Оценка кальций-фосфорного обмена и ремоделирования костной ткани у женщин при физиологической беременности тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.01, кандидат медицинских наук Судаков, Дмитрий Сергеевич

• Судаков, Дмитрий Сергеевич
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Судаков, Дмитрий Сергеевич

Список сокращений.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1 СОВРЕМЕННОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ОБ ОСОБЕННОСТЯХ ФОСФОРНО-КАЛЬЦИЕВОГО ОБМЕНА И РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ

I КОСТНОЙ ТКАНИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ.

1.1 Гормональная регуляция фосфорно-кальциевого обмена и ремоделирования костной ткани при беременности.

1.2.1 Клинические проявления нарушений кальций-фосфорного обмена и ремоделирования костной ткани при беременности.

1.3 Оценка нарушений фосфорно-кальциевого обмена и ремоделирования костной ткани при беременности.

1.3.1 Оценка биохимических маркеров фосфорно-кальциевого и костного обменов.

1.3.2 Измерение минеральной плотности костной ткани при беременности.

1.4 Медикаментозные методы коррекции нарушений кальций-фосфорного обмена и ремоделирования костной ткани при беременности.

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Материалы исследования.

2.1.1 Характеристика обследованных основной группы.

2.1.2 Характеристика обследованных группы сравнения.

2.2 Оценка суточного потребления кальция и витамина Т).

2.3 Методы исследования.

2.3.1 Оценка гормональных показателей.

2.3.2 Определение показателей минерального обмена.

2.3.3 Определение биохимических маркеров ремоделирования костной ткани.

2.3.4 Рентгеновская денситометрия.

2.5 Статистическая обработка полученных результатов.

ГЛАВА 3 РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1 Оценка показателей минерального обмена на протяжении Беременности.

3.1.1 Оценка показателей кальциевого обмена.

3.1.2 Оценка показателей обмена фосфора.

3.1.3 Оценка показателей обмена магния.

3.2 Оценка изменения на протяжении беременности гормональных показателей, влияющих на минеральный обмен и ремоделирование костной ткани при беременности.

3.2.1 Оценка изменений ПТГ при физиологической беременности.

3.2.2 Оценка изменения уровня эстрадиола на протяжении физиологической беременности.

3.2.3 Оценка изменения уровня пролактина на протяжении физиологической беременности.

3.2.4 Оценка изменений 25-ОН-В3 на протяжении физиологической беременности.

3.2.4 Оценка изменений ИФР-1 на протяжении физиологической беременности.

3.3 Оценка изменения биохимических показателей ремоделирования костной ткани при беременности.

3.3.1 Оценка изменения КЩФ на протяжении физиологической беременности.

3.3.2 Оценка изменения концентрации ОК на протяжении физиологической беременности.

3.3.3 Оценка изменения концентрации Р-СТТК на протяжении физиологической беременности.

3.5 Оценка МПК по данным остеоденситометрии в основной группе и группе сравнения.

3.6.2 Результаты измерения МПК у женщин в послеродовом периоде.

3.6.2 Результаты измерения МПК у женщин репродуктивного возраста.

3.6.3 Результаты сравнения МПК в группах обследованных.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оценка кальций-фосфорного обмена и ремоделирования костной ткани у женщин при физиологической беременности»

Актуальность темы. Современные представления о состоянии фосфорно-кальциевого обмена при беременности указывают на наличие приспособительных реакций в материнском организме, направленных на поддержание гомеостаза в условиях повышенной потребности в микроэлементах [1,9,20,22,53,86-88,89-91]. В ряде случаев эти механизмы могут оказаться недостаточными, следствием чего является мобилизация кальция из костного депо и снижение минеральной плотности костной ткани (МПК), которое приводит к увеличению риска переломов.

Одно из первых описаний нарушений структуры костной ткани у женщин при беременности можно встретить в «Руководстве по акушерству» Эрнста Бумма, 1922 г [3]. Среди последующих публикаций, описывающих изменения ремоделирования костной ткани у беременных женщин, следует отметить работу 1948 г. F. Albright и Е.С. Reifenstein, в которой описаны 2 случая развития остеопороза во время беременности [36]. С 70-х годов 20 в. изменились инструментальные методы оценки МПК. В клиническую практику пришли методы количественного определения МПК при помощи костной ультрасонометрии (КУС) и двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДЭРА). Ряд авторов на основании проведенных в последнее время исследований МПК у беременных и родильниц вводят такое понятие, как остеопороз беременных [1,5,15-17,20,26-30,32,46,53,54,70,72,8587,89-91]. По результатам КУС частота остеопении в послеродовом периоде варьируется от 26,1% до 39,4% случаев [2,5,15-17,20,28-30,85-87,95,114,142]. Однако возможность применения КУС для диагностики снижения МПК широко обсуждается, так как чувствительность, специфичность и воспроизводимость данного метода значительно ниже, чем ДЭРА [2,18,25,46,53,54,95,114]. По результатам ДЭРА ряд авторов выявили снижение МПК в поясничном отделе позвоночника во время беременности на 3,5-9,2% [31,54,85-87,114,134]. По данным других авторов, снижения МПК в поясничном отделе позвоночника при беременности не было выявлено [33]. На основании анализа данных литературы, складывается представление о том, что беременность приводит к повышению вероятности развития остеопении у женщин репродуктивного возраста. Однако остается неясным, является ли физиологическая беременность фактором риска развития этого состояния, или оно связано с наличием осложнений в течение беременности, а возможно, первоначальными особенностями костного метаболизма у женщины молодого возраста.

Денситометрия является «фотографией» содержания минералов в костной ткани. Иначе говоря, она отражает преимущественно степень минерализации органического матрикса. Только выполнение ДЭРА с интервалом 12 месяцев может показать динамику изменений МПК и степень ее снижения. Поэтому в последнее время с целью оценки динамики ремоделирования костной ткани внедряется использование биохимических маркеров костного обмена. Работы, посвященные оценке биохимических маркеров костного метаболизма при беременности, не многочисленны. Многие авторы указывают на усиление резорбции костной ткани, которые могут приводить к формированию переломов. Другие авторы отмечают замедление обменных процессов в костной ткани во II триместре беременности и их усиление в III [4,28-30,41,56]. Отличия в дизайне этих исследований, применение биохимических маркеров, отражающих разные составляющие ремоделирования костной ткани, не позволяют составить единое мнение о направленности изменений костного метаболизма при беременности.

Таким образом, до настоящего времени нет четкого представления, о динамике изменений ремоделирования костной ткани при физиологической беременности, а так же о том какие факторы приводят к развитию остеопении или остеопорозу в послеродовом периоде [32]. Дискутируется вопрос о влиянии количества потребляемого при беременности кальция и витамина Б (с пищей или в виде медикаментозных препаратов) на процессы костного обмена во время физиологической беременности. Поступающий с пищей кальций является самостоятельным фактором регуляции ремоделирования костной ткани. Во время беременности увеличивается потребность материнского организма в этом микроэлементе [1,20,22]. В настоящее время нет патогенетического обоснования дозозависимого эффекта применяемого кальция на сбалансированность процессов остеорезорбции и остеосинтеза при физиологической беременности.

Цель исследования. Оценить риски развития остеопении у женщин после физиологической беременности. Задачи исследования

1. Провести измерение минеральной плотности костной ткани у родильниц в центральном и периферическом скелете и сравнить со значениями минеральной плотности костной ткани у здоровых женщин репродуктивного возраста.

2. Оценить влияние стандартных факторов риска замедленного формирования «пика» костной массы на частоту развития остеопении при беременности.

3. Исследовать уровни общего и ионизированного кальция, фосфора и магния сыворотки крови, экскреции кальция, фосфора и магния в суточной моче в I, II и III триместрах физиологической беременности и сравнить их с показателями вне беременности у женщин репродуктивного возраста.

4. Оценить изменения биохимических маркеров ремоделирования костной ткани (остеокальцин, костный изофермент щелочной фосфатазы и Р-изомера С-терминального телопептида коллагена I типа) в I, II и III триместрах физиологической беременности и сравнить их с показателями вне беременности у женщин репродуктивного возраста.

5. Определить концентрации гормонов, влияющих на кальций-фосфорный обмен и ремоделирование костной ткани (эстрадиол, паратиреоидный гормон, пролактин, инсулиноподобный фактор роста-1) и кальцифедиола в I, II и III триместрах физиологической беременности.

6. Оценить дозозависимый эффект количества потребляемого во время беременности кальция на параметры кальций-фосфорного обмена, ремоделирования костной ткани и уровень минеральной плотности костной ткани после родов.

Научная новизна и теоретическая значимость работы

Впервые проведена комплексная оценка изменений маркеров кальций-фосфорного обмена и ремоделирования костной ткани в динамике на протяжении физиологической беременности.

Впервые в России изучена частота возникновения остеопении у родильниц на 4-6 сутки послеродового периода методом ДЭРА, проведено сравнение показателей МПК у родильниц и здоровых небеременных женщин репродуктивного возраста.

Установлены биохимические и гормональные маркеры, уровень которых во II триместре коррелирует с риском развития остеопении при беременности.

Впервые изучен дозозависимый эффект количества употребляемого с пищей кальция на показатели кальций-фосфорного обмена и ремоделирования костной ткани и риск развития остеопении при физиологической беременности.

Практическая значимость работы

Предложенное анкетирование в I триместре беременности позволяет выявить пациенток с риском развития остеопении.

Разработан индивидуальный подход к дозам употребления кальция с пищей на протяжении беременности.

Разработан лабораторный скрининг, проведение которого при сроке беременности 22-24 недели позволяет прогнозировать вероятность развития остеопении.

Обосновано выполнение ДЭРА в послеродовом периоде у родильниц с анамнестическими, клиническими и лабораторными факторами риска развития остеопении в результате беременности.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У родильниц остеопения встречается в поясничном отделе в 2,3 раза чаще, а в дистальном отделе предплечья в 1,5 раза чаще, чем у небеременных женщин репродуктивного возраста.

2. Изменения показателей кальций-фосфорного обмена и ремоделирования костной ткани при физиологической беременности демонстрируют усиление костного метаболизма с преобладанием остеорезорбции.

3. Оценка показателей ремоделирования костной ткани - костного изофермента щелочной фосфатазы и остеокальцина при сроке 22-24 недели беременности позволяет определить вероятность развития остеопении в послеродовом периоде.

4. Выявлен дозозависимый эффект приема кальция на ремоделирование костной ткани при физиологической беременности. Установлено, что потребление менее 800 мг кальция в сутки увеличивает риск развития остеопении у родильниц.

Апробация и внедрение результатов исследования в практику Результаты работы доложены и обсуждены на IV Российском конгрессе по остеопорозу (Санкт-Петербург, 2010) и на научно-образовательном форуме «Современные лабораторные тесты: новые технологии и клиническая значимость» (Ростов-на-Дону, 2010).

Рекомендации для выявления беременных группы риска по развитию остеопении при беременности, своевременной диагностике нарушений ремоделирования костной ткани и их профилактике внедрены и применяются в клинике кафедры акушерства и гинекологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. Материалы исследования используются при обучении студентов, интернов и клинических ординаторов кафедры акушерства и гинекологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе, 4 -в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, трех глав, обсуждений, выводов, практических рекомендаций, 4 приложений и списка литературы, включающего 31 отечественный и 115 иностранных источников. Работа изложена на 131 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 таблицами, 19 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Судаков, Дмитрий Сергеевич

ВЫВОДЫ:

1. Частота встречаемости остеопеиии у родилышц в 1,7 раза выше, чем у небеременных женщин репродуктивного возраста. В поясничном отделе позвоночника в послеродовом периоде остеопения встречается в 2,3 раза чаще, а в дистальном отделе предплечья в 1,5 раза чаще, чем в группе сравнения. У родильниц с остеопенией установлен равномерный тип снижения минеральной плотности костной ткани по регионам скелета.

2. Факторами риска развития остеопении в послеродовом периоде являются: несбалансированное питание с недостаточным содержанием в диете молочных продуктов, что соответствует потреблению менее 800 мг кальция в сутки, и низкая масса тела (ИМТ<20) до наступления беременности.

3. На протяжении физиологической беременности показатели кальций-фосфорного обмена сохраняются в пределах нормальных значений. Выявлена динамика изменения концентрации общего и ионизированного кальция, фосфора в сыворотке крови, суточной экскреции кальция и фосфора с мочой во II и III триместрах по сравнению с I триместром беременности и небеременными женщинами репродуктивного возраста, что отражает усиление костного обмена с увеличением срока беременности.

4. Уровень маркера остеорезорбции ß-изомера С-терминального телопептида коллагена I типа в III триместре превышает в 1,4 раза его значения в I триместре и у небеременных женщин репродуктивного возраста. Маркеры остеосинтеза (костный изофермент щелочной фосфатазы и остеокальцин) также имеют тенденцию к увеличению. Это свидетельствует об усилении костного метаболизма с преобладанием остеорезорбции.

5. Концентрация костного изофермента щелочной фосфатазы более 6,0 ЕД/л и остеокальцина более 9,0 нг/мл при сроке беременности 22-24 недели коррелирует с риском развития остеопении в поясничном отделе позвоночника и в дистальном отделе предплечья в послеродовом периоде.

6. Установлена отрицательная корреляционная связь между концентрацией инсулиноподобного фактора роста I типа во II триместре беременности и риском развития остеопении дистального отдела предплечья. Уровень инсулиноподобного фактора роста I типа при сроке беременности 22-24 недели, превышающий 250 нг/мл, является предиктором развития остеопении при беременности.

7. Выявлен дозозависимый эффект количества потребляемого кальция на процессы ремоделирования костной ткани при беременности. В подгруппе женщин, употреблявших во время беременности менее 800 мг кальция в сутки, остеопения встречается в поясничном отделе позвоночника и в дистальном отделе предплечья в 2,5 и 3,5 раза чаще, чем при употреблении более 800 мг кальция.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Судаков, Дмитрий Сергеевич, 2011 год

1. Абрамченко, В.В. Профилактика и лечение нарушений обмена кальция в акушерстве, гинекологии и перинатологии / Абрамченко В.В. — СПб.: ЭЛБИ , 2006. — 240 с.

2. Амро, И.Г. Ультразвуковая денситометрия в диагностике остеопенического синдрома при беременности / Амро И.Г., Грищенко О.В., Грищенко Н.Г. // Вюник Харювського нацюнального ушверситету 1м. В.Н. Каразша. 2006. - Вип.720. - С.10-14.

3. Бумм, Э Руководство по акушерству / Бумм Э.; пер. с нем. С.И. Розенфельд. М.:МИА, 2007. —600 с.

4. Воскресенский, С.Л. Содержание кальция и фосфора в моче во время неосложненной беременности / Воскресенский С.Л., Федорков А.Ч., Мирон В.Н // Журнал акушерства и женских болезней. — 2007. — Спецвып. — С. 15-16

5. Григорьева, Д.В. Нарушения костно-минерального обмена и их коррекция у беременных с остеопенией: автореф. дис. канд. мед. наук / Григорьева Д.В. — М., 2008.

6. Долгов, В.В. Основные компоненты костной ткани / Долгов В.В., Ермакова И.П. // Остеопороз и остеопатии. — 2000. — №2. — С.29-39.

7. Ермакова, И.П. Лабораторная диагностика обмена минеральных веществ / Ермакова И.П. // Остеопороз и остеопатии. — 2000. — №2.1. С.41-48.

8. Ермакова, И.П. Роль биохимических маркеров костного метаболизма в диагностике и мониторинге терапии различных форм остеопороза / Ермакова И.П., Пронченко И.А. // Матер. Росс. Конгресса по остеопорозу. М., 2003. -С. 71-73.

9. Жабченко, И.А. Состояние кальций-фосфорного обмена и коррекция его нарушений при нормально протекающей и осложненной беременности / Жабченко И.А. // Здоровье женщины. — 2005. — № 3.1. С. 34—38.

10. Избранные лекции по клинической фармакологии: учеб. пособие / Амелин А.В., Зайцев А.А., Звартау Э.Э. и др.; ред. Ю.Д. Игнатов. — СПб.: Изд-во СПбГМУ, 2005. — 304 с.

11. П.Кеттайл, В.М. Патофизиология эндокринной системы: пер. с англ. / Кеггайл В.М., Арки Р.А. —М.: БИНОМ, 2007. — 336 с.

12. Коротаев, Н.В. Характеристика остеопенического синдрома у женщин фертильного возраста: автореф. дис. канд. мед. наук/ Коротаев Н.В. -Ярославль, 2006.

13. Лекарственная терапия в период беременности и лактации: пер. с нем. / К.Шефер, Х.Шпильман, К.Феттер; ред. Б.К.Романов. М.: Логосфера, 2010. - 768 с.

14. Лесняк, О.М. Медикаментозные методы лечения остеопороза. / Лесняк О.М. // Consilium medicum. — 2005. — N 2. — С.112-118

15. Нарушение минерального обмена и его коррекция препаратом «Кальций-Бз Никомед» у беременных с остеопенией / Гаспарян Н.Д., Логутова Л.С., Демина Е.Б. и др. // Российский вестник акушера-гинеколога. 2007 - Т.7, №4. - С.57-61.

16. Особенности костно-минерального метаболизма в первом триместре беременности / Гаспарян Н.Д. , Демина Е.Б., Григорьева Д.В. и др. // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2006. Т.6, №4. - С.4-6.

17. Современные представления о синдроме Элерса-Данлоса / Курникова М.А., Блинникова О.Е., Мутовин Г.Р. и др. // Медицинская генетика.2004. —Т.3,№10. — С.10-17.

18. Соколова, М.Ю. Дефицит кальция во время беременности / Соколова М.Ю. // Гинекология. — 2004. — № 5. — С.268-270.

19. Состояние фетоплацентарного комплекса по данным эхографии при применении препаратов кальция во время беременности / Торчинов A.M., Доронин Г.Л., Мазуркевич М.В. и др. // Гинекология 2006 -Том 8, №1. — С.7-11.

20. Структура и характер распределения МПКТ у здоровых женщин репродуктивного возраста, проживающих в Санкт-Петербурге / Зазерская И.Е., Кузнецова Л.В., Чурсина Р.К. и др. // Остеопороз и остеопатии. 2003. - № 1. - С. 2-7.

21. Танаков, А.И. Обмен кальция во время беременности / Танаков А.И., Айламазян Э.К. // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. — 1996. — №4. — С.31-37.

22. Чернова, Т.О. Методы неинвазивной количественной оценки минеральной плотности костной ткани (МПКТ) / Чернова Т.О. // Остеопороз и остеопатии. — 2002. — №2. — С.31-37.

23. Чернова, Т.О. Визуализация и количественный анализ при остеопорозе и остеомаляции/ Чернова Т.О. // Медицинская визуализация. 2005. -№1. - С.111-121.

24. Чечурин, Р. Е. Сравнительная оценка рентгеновской денситометрии осевого скелета и ультразвуковой денситометрии пяточной кости / Чечурин Р. Е., Аметов А. С., Рубин М. П. // Остеопороз и остеопатии. — 1999. — № 4. — С.7 10.

25. Шехтман, М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных / Шехтман М.М. — 3-е изд. — М.: Триада, 2005. — 816 с.

26. Шилин, Д.Е. Применение кальция в первичной профилактике гестоза (с позиции доказательной медицины) / Шилин Д.Е. // РМЖ. — 2008. — Т.16,№ 25. — С. 1689-1694.

27. Щербавская, Э.А. Обмен кальция и метаболизм костной ткани при беременности / Щербавская Э.А., Гельцер Б.И. // Остеопороз и остеопатии. — 2002. — №2. — С. 27-30.

28. Щербавская, Э.А. «Кальций-03 никомед» в профилактике остеопенических осложнений у беременных с гестозами / Щербавская Э.А., Кочеткова Е.А., Гельцер Б.И. // Гинекология. — 2002. — Том 4, №1. — С.12-15.

29. Щербавская, Э.А. Состояние костной ткани в динамике неосложненной беременности / Щербавская Э.А., Гельцер Б.И. // Акушерство и гинекология. — 2003. — №4. — С. 14-17.

30. A detailed assessment of alterations in bone turnover, calcium homeostasis, and bone density in normal pregnancy / Black A.J., Topping J., Durham B. et al. // J. Bone. Miner. Res. — 2000. — Vol.15. — R557-563.

31. A longitudinal study of calcium homeostasis during human pregnancy and lactation and after resumption of menses / Ritchie L.D., Fung E.B., Halloran B.P. et al. // Am. J. Clin. Nutrition. — 1998. — Vol.67. — R 693-701.

32. A prospective evaluation of bone mineral change in pregnancy / Sowers M., Crutchfield M., Jannausch M.L. et al. // Obstet. Gynecol. — 1991. — Vol.77. —P.841-845.

33. Acute metabolic effects and half-lives of intravenously administered insulinlike growth factors I and II in normal and hypophysectomized rats / Zapf J., Hauri C., Waldvogel M. et al.. // Clin. Invest. — 1986. — Vol.77. — P.1768-1775.

34. Aitken, M. Measurement of bone mass and turnover, in Osteoporosis in Clinical Practise / Aitken M. — Bristol: John Wright, 1984.

35. Albright, F. Parathyroid Glands and Metabolic Bone Disease / Albright F., Reifenstein E.C. — Baltimore: Williams Wilkins, 1948

36. Baxter, R.C. High molecular weight insulin-like growth factor binding protein complex / Baxter R.C., Martin J.L., Beniac V.A. // J. Biol. Chem. — 1989. — Vol. 264. — P.l 1843-11848.

37. Berkane, N. The use of supplements in pregnancy / Berkane N.„ Uzan S. //J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. — 2004. — Vol.33. — P. S33-36.

38. Bilateral non-traumatic acetabular and femoral neck fractures due to pregnancy-associated osteoporosis / Aynaci O., Kerimoglu S., Ozturk C. et al. //Arch. Orthop. Trauma Surg. — 2008. — Vol.128. — P.313-316.

39. Biochemical indices of bone turnover and the assessment of fracture probability / Johnell O., Oden A. De Laet C. et al. //Osteoporos. Int. — 2002. — Vol 13, № 7. — P.523-526.

40. Biochemical markers of bone turnover during pregnancy: a longitudinal study / Hellmeyer L., Ziller V., Andrerer G. et al. // Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes. — 2006. — Vol. 114, N 9. — P.506-510.

41. Blanch, J. Pregnancy-associated osteoporosis: report of two cases with long-term bone density follow-up / Blanch J., Pacifici R., Chines A. // British Journal of Rheumatology. — 1994. — Vol.33. — P.269-272.

42. Bodansky, M. Regulation of the level of calcium in the serum during pregnancy / Bodansky M., Duff V.B. // JAMA. — 1939. — Vol.112. — P.223-229.

43. Bone Loss in Adolescent and Adult Pregnant Women / Sowers M. F., Scholl T., Harris L. et al. // Obstetrics Gynecology. — 2000. — Vol. 96.1. P.189-193

44. Bone mineral density of the spine and femur in healthy Saudi females: relation to vitamin D status, pregnancy, and lactation / Ghannam N.N., Hammami M.M., Bakheet S.M. et al. // Calcif .Tissue Int. — 1999. — Vol.65. —P.23-28.

45. Bone turnover from early pregnancy to postweaning / Akesson A., Vahter M., Berglund M. et a I. // Acta Obstet. Gynecol. Scand. — 2004 . — Vol.83.1. P.1049-1055.

46. Brown, J.P. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada / Brown J.P., Josse R.G. // CMAJ. — 2002. — Vol. 167. —P. S1-S34.

47. Calcitropic gene expression suggests a role for the intraplacental yolk sac in maternal-fetal calcium exchange / Kovac C.S., Chafe L.L., Woodland M.L. et al. // Am. J. Physiol. Endocrinol. Metab. — 2002. — Vol. 282. — P. E 721-E732.

48. Calcium // Human Vitamin and Mineral Requirements. Report of a Joint FAO/WHO Expert Consultation. — Rome: FAO, 2002. — P.151-171.

49. Calcium absorption is significantly higher in adolescents during pregnancy than in early postpartum period / O Brien K.O., Nathanson M.S., Mancini J. et al. // Am. J. Clin. Nutrition. — 2003. — Vol. 78, N 6. — P.1188S-1193S.

50. Calcium homeostasis during pregnancy and lactation in Brazilian women with low calcium intakes: a longitudinal study / Vargas Zapata C. L, Donangelo C. M, Woodhouse L. R. et al. // Am. J. Clinical Nutrition. — 2004. — Vol.80, N 2. — P.417-422.

51. Carranza-Lira, S. Influence of number of pregnancies and total breastfeeding time on bone mineral density / Carranza-Lira S., Mera J.P. // Int. J. Fértil. Womens Med. — 2002. — Vol. 47. — P.169-171.

52. Changes in bone density and biochemical markers of bone turnover in pregnancy-associated osteoporosis / Khastgir G., Studd J.W.W., King H. et al.// Br. J. of Obst. Gynecol. —1996. — Vol. 103. — P.716-718.

53. Changes in bone mineral density and markers of bone remodeling during lactation and postweaning in women consuming high amounts of calcium / Cross N.A., Hillman L.S., Allen S.H. et al. // J. Bone Miner. Res. — 1995. — Vol.10. — P.1312-1320.

54. Changes in bone mineral status and bone size during pregnancy, and the influences of body weight and calcium intake / Olausson H., Laskey M.A., Goldberg G.R. et al. // Am. J. Clin. Nutr. — 2008. — Vol.88. — P.1032-1039.

55. Changes in serum markers of bone turnover during normal pregnancy / Kraur M., Godber I.M., Lawson N. et al. // Annals of Clinical Biochemistry. — 2003. — Vol. 40. — P.508-513

56. Compston, J.E. Sex steroids and bone / Compston J.E. // Physiological reviews. — 2001. — Vol.81, N 1. — P.419-447.

57. Cross, N.A. Calcium homeostasis and bone metabolism during pregnancy, lactation, and postweaning: a longitudinal study / Cross N.A., Hillman L.S., Allen S.H. // Am. J. Clin. Nutr. — 1995. — Vol.61, N 3. — P.514-523.

58. Cumming, R.G. Calcium for prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women / Cumming R.G., Nevitt M.C. // J. Bone Miner. Res. — 1997. — Vol.12. — P.1321-1329.

59. Daughaday, E. Insulin like growth factors I and II. Peptide, messenger ribonucleic acid and gene structures, serum and tissue concentrations / Daughaday E., Rotwein P. // Endocrin. Rev. — 1989. — Vol.10. — P.68-91.

60. Department of Health. Dietary reference values for food energy and nutrients for the United Kingdom. Report on Health and Social Subjects. No. 41. — London: Her Majesty's Stationery Office, 1991.

61. Drinkwater, B. L. Bone density changes during pregnancy and lactation in active women: a longitudinal study / Drinkwater B. L., Chesnut C. H. // Bone Miner. — 1991. — Vol.14. — P. 153-160.

62. Drozdovska, B. Quantitative Ultrasound in Diagnosis of Metabolic Bone Diseases / Drozdovska B., Pluskiewicz W. // Current Medical Imaging Reviews. — 2005. — N I. — P. 67-74.

63. Efficacy of insulin-like growth factor I levels in predicting the response to provocative growth hormone testing / Lee P.D.K., Wilson D.M., Rountree L. et al. // Pediatr. Res. — 1990. — Vol.27. — P.45-51.

64. Ensom, M.H. Effect of pregnancy on bone mineral density in healthy women / Ensom M.H., Liu P.Y., Stephenson M.D. // Obstet. Gynecol. Surv.2002. — Vol.57. — P.99-111.

65. Funk, J.L. Transient osteoporosis of the hip in pregnancy: natural history of changes in bone mineral density / Funk J.L., Shoback D.M., Genant H.K. // Clinical Endocrinology. — 1995. — Vol.43. — P.373-382.

66. Grischke. E.M. Nutrition during pregnancy—current aspects / Grischke E.M. // MMW. Fortschr. Med. — 2004. — Vol.146. — P. 29-30.

67. Heaney, R.P. Calcium, dairy products and osteoporosis / Heaney R.P. // J. Am. Coll. Nutr. — 2000. — Vol.19. — P.83S-99S.

68. Hip fracture during pregancy in a woman with transient osteoporosis / San Juan Alvarez M., Marquez Garrido G., Rodriguez Bertos C. et al. // Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. — 2010. — Vol.57, N 5. — P.319-320.

69. Holmberg-Marttila, D. Changes in bone mineral density during pregnancy and postpartum: prospective data on five women./ Holmberg-Marttila D., Sievanen H., Tuimala R. // Osteoporos Int. — 1999. — Vol.10. — P.41-46.

70. Idiopathic osteoporosis during pregnancy / Rillo O.L., DiStefano C.A., Bermudes J. et al. // Clinical rheumatology. — 1994. — Vol.13, №2. — P.299-304.

71. Influence of parity on bone mineral density and peripheral fracture risk in Moroccan postmenopausal women / Allali F., Maaroufi H., Aichaoui S.E. et al. // Maturitas. — 2007. — Vol. 57. — P.392-398.

72. Influence of parity and lactation on hip fracture risk / Michaelsson K., Baron J. A., Farahmand B.Y. et al. // Am. J. Epidemiol. — 2001. — Vol.153. — P.1166-1172.

73. Influence of pregnancy and breast-feeding on quantitative ultrasonometry of bone in postmenopausal women / Hadji P., Ziller V., Kalder M. et al. // Climacteric. — 2002. — Vol.5. — P.277-285.

74. Insulin-like growth factors I and II in evaluation of growth retardation / Rosenfeld R.G., Wilson D.M., Lee P.D.K. et al. // J. Pediatr. — 1986. — Vol.109.—P.428-433.

75. Interest of biochemical markers of bone turnover for long-term prediction of new vertebral fracture in postmenopausal osteoporotic women / Bniyere O., Collette J. Delmas P. et al. // Maturitas. — 2003. — Vol. 44, №4. — P.259-264.

76. Jones, G. Maternal diet during pregnancy is associated with bone mineral density in children: a longitudinal study / Jones G., Riley M.D., Dwyer T. // Eur. J. Clin. Nutr. — 2000. — Vol.54. -749-775.

77. Kabi, F. Pregnancy-associated osteoporosis. A new case / Kabi F., Mkinsi O., Zrigui J. // Rev. Med. Interne. — 2006. — Vol.27, N 7. — P.558-560.

78. Kalkwarf, HJ. Bone mineral changes during pregnancy and lactation / Kalkwarf H.J., Specker B.L. // Endocrine. — 2002. — Vol.17. — P.49-53.

79. Karlsson, C. Pregnancy and lactation confer reversible bone loss in humans / Karlsson C, Obrant K J, Karlsson M. // Osteoporos Int. — 2001. — Vol.12.—P. 828-834.

80. Karlsson, M.K. Maternity and bone mineral density / Karlsson M.K., Ahlborg H.G., Karlsson C. // Acta Orthopaedica. — 2005. — Vol.76, N 1.1. P.2-13.

81. Karlsson, M.K. Pregnancy and lactation are not risk factors for osteoporosis or fractures / Karlsson M.K., Ahlborg H.G., Karlsson C. // Lakartidningen.2005. — Vol.102. — P.290-293.

82. Koo, W.W.K. Case report: effect of pregnancy on idiopathic juvenile osteoporosis / Koo W.W.K, Chesney R.W., Mitchell N. // Am. J.of the Med. Sci. — 1995. — Vol.309., N 4. — P.223-225.

83. Kovac, C.S. Maternal-fetal calcium and bone metabolism during pregnancy, puerperium, and lactation / Kovac C.S., Kronenberg H.M. // Endocr. Rev. —1997. — Vol.18, N 6. — P.832-872.

84. Kovac, C.S. Calcium and bone disorders during pregnancy and lactation / Kovac C.S., Fuleihan G. // Endocrinol. Metab. Clin. N. A. — 2006. — Vol.35. — P.21-51.

85. Kovac, C.S. Calcium and bone metabolism in pregnancy and lactation / Kovac C.S. // J Clin. Endocrinol. Metabol. — 2001. — Vol 86, N 6. — P.2344 2348.

86. Lee, P.D.K Clinical utility of insulin-like growth factor assays / Lee P.D.K., Rosenfeld R.G. // Pediatrician. — 1987. — Vol.14. — P.154-161.

87. Lumbar bone mineral density changes during pregnancy and lactation / Honda A., Kurabayashi T., Yahata T. et al. // Int. J. Gynaecol. Obstet. — 1998. — Vol.63. — P.253-258.

88. Maternal ultrasound bone density in normal pregnancy / Paparella P., Giorgino R., Maglione A. et al. // Clin. Exp. Obstet. Gynecol. — 1995. — Vol.22, N 4. — P.268-278.

89. Maternal vitamin D stastus during pregnancy and childhood bone mass at age 9 years: longitudinal study / Javaid M.K., Crozier S.R., Harvey N.C. et al. // Lancet. — 2006. — Vol.367. — P.36-43.

90. Mineral and bone mass changes during pregnancy and lactation / Oliveri B., Parisi M.S., Zeni S. et al. // Nutrition. — 2004. — Vol.20. — P.235-240

91. Mohan, S. Bone growth factors / Mohan S., Baylink D.J. // Clin Orthop. — 1991. — Vol.63. — P.30-48

92. Nordin, B.E.C. Calcium and osteoporosis / Nordin B.E.C. // Nutrition. — 1997. — Vol 13, N 7/8. — P.664-686.

93. Nutritional value of the diet in healthy pregnant women. Results of a nutrition survey of pregnant women / Tries Rocamora J.A., Iglesias Bravo E.M., Aviles Meiias S. et al. // Nutr. Hosp. —2004. — Vol.19. — P. 121122.

94. Ofluoglu, O. A case report: pregnancy-induced severe osteoporosis with eight vertebral fractures / Ofluoglu O., Ofluoglu D. // Rheumatol. Int. — 2008. — Vol. 29, N 2. — P. 197-201.

95. Osteoporose und mehrlingsgraviditatein erfahrungsbericht mit positivem ausgang / Hurch I.A., Hubner R.H., Hahn E.G. et al. // Med. Klin. — 200. — Vol.96. — P.402-407.

96. Osteoporosis in pregnancy and lactation / Sferrazza S. et al.// Acta Medica Mediterranea. — 2005. — Vol. 21. — P. 115.

97. Osteoporosis of pregnancy: long-term follow-up of patients and their offspring / Carbone L.D., Palmieri G.M.A., Graves S.C. et al. // Obstetrics Gynecology. — 1995. — Vol.86, №4, pat.2. — P.664-666.

98. Osteoporosis with vertebral fractures associated with pregnancy and lactation / Di Gregorio S., Danilowicz K., Rubin Z. et al. // Nutrition. — 2000. — Vol.16, N 11-12. — P.1052-1055.

99. Osteoporotic fractures in pregnancy conjunction of factors? / Silvia L., Sampaio L., Pinto J. et al. // Acta Reumatol. Port. — 2009. — Vol.34, N4. — P.641-645.

100. Ott, S.M. Reproductive Hormones and Skeletal Health in Young Women / Ott S.M. // J.Clin. Endocrinol. Metab. — 2008. — Vol.93, N 4. — P. 1175-1177

101. Parathyroid hormone-related peptide (PTHrP) regulates fetal-placental calcium transport through a receptor distinct from the PTH/PTHrP receptor / Kovac C.S., Lanske B., Hunzmelman J.L. et al. // PNAS. — 1996. — Vol.93, N 26. — P.15233 15238.

102. Phillips, A.J. Pregnancy-associated osteoporosis: does the skeleton recover? / Phillips A.J., Ostlere S.J., Smith R. // Osteoporos Int. — 2000. — Vol.11. —P. 449-454.

103. Postpartum osteoporosis associated with proximal tibial stress fracture / Clemetson I.A., Popp A., Lippuner K. et al. // Skeletal. Radiol. — 2004. — Vol.33. — P.96-98.

104. Post-pregnancy osteoporosis associated with hypocalcaemia / Raid R., Wattie D.J., Evans M.C. et al. // Clinical Endocrinology. — 1992. — Vol.37. —P. 298-303.

105. Pregnancy associated osteoporosis / Dunne F., Walters B., Marshall T. et al. // Clin. Endocrinol. —1993. — Vol.39, N 4. — P.487-490.

106. Pregnancy-associated changes in bone density and bone turnover in the physiological state: prospective date on sixteen women / Fiore C.E., Pennisi P., DiStefano C.A. et al. // Horm. Metab. Res. 2003. — Vol.35, N5.-P. 313-318.

107. Pregnancy-associated osteoporosis / Smith R., Athanasou N.A., Ostlere S.J. et al. // QJM. — 1995. — Vol.88. — P.865-878.

108. Pregnancy-associated osteoporosis with elevated levels of circulating parathyroid hormone-related protein: a report of two cases / Anai T., Tomiyasu T., Arima K. et al. // J. Obstet. Gynaecol. Res. — 1999. — Vol. 25, N 1. —P.63-77.

109. Pregnancy-associated osteoporosis with vertebral fractures and scoliosis / Sarikaya S., Ozdolap S., Agikgoz G. et al. // Joint Bone Spine.2004. — Vol.71, N 1. — P.84-85.

110. Prentice, A. Uncritical use of bone mineral density in absorptiometry may lead to size-related artifacts in the identification of bone mineral determinants / Prentice A., Parsons T.J. , Cole T.J. // Am. J. Clin. Nutr. — 1994. — Vol.60. — P.837-842.

111. Prentice, A. Maternal calcium metabolism and bone mineral status / Prentice A. // Am. J. Clin. Nutrition. — 2000. — Vol. 71, N. 5, suppl. — P.1312S-1316S.

112. Prentice, A. Maternal calcium requiremants during pregnancy and lactation / Prentice A. // Am. J. Clin. Nutrition. — 1994. — Vol. 59, supp.1. P. 477S-483S.

113. Prentice, A. Micronutrients and the bone mineral contents of the mother, fetus and newborn / Prentice A. // J. Nutr. 2003. — Vol.133, N 5, suppl.2. — P. 1693S-1699S.

114. Quantitative ultrasonometry of the phalanges during pregnancy: a longitudinal study / Hellmeyer L., Ossendorf A., Ziller V. et al. // Climacteric. — 2006. — Vol.9. — P.446-451.

115. Raman, L. Effect of calcium supplementation to undernourished mothers during pregnancy on the bone density of the neonates / Raman L., Railakshmi K. // Am. J. Clin. Nutrition. — 1978. — Vol.31. — P.466 469.

116. Rechler, M. Insulin-like growth factor binding proteins / Rechler M. // Vit. Horm. — 1993. — Vol.47. — P. 1-114,

117. Recommended dietary allowances around the world. A report by Committee 1/5 of the International Union of Nutritional Sciences 1982 / Truswell A.S., Irwin T., Beaton G.H. et al. // Nutr. Abs. Rev. — 1983. — Vol.53.—P.939- 1119.

118. Repke, J.T. Calcium homeostasis in pregnancy / Repke J.T. // Clinical obstetrics gynecology. — 1994. — Vol. 37, №1. — P.59-65.

119. Ritchi, L.D. Dietary calcium and pregnancy-induced hypertension: is there a relation? / Ritchi L.D., King J.C. // Am. J. Clin. Nutrition. — 2000. — Vol. 71, №5. — P.1371-1374.

120. Robbins, J. Nulliparity and osteoporotic fracture risk / Robbins J., Schott A., Meunier P. // J. Bone Miner. Res. — 2004. — Vol.19. — P. 338.

121. Singht, H.J. Serum calcium and parathormone during normal pregnancy in Malay women / Singht H.J., Mohammad N.H., Nila A. // J. Maternal-fetal Medicine. — 1999. —Vol. 8. — P 95-100.

122. Somatomedins in pregnancy: a cross-sectional of insulin-like growth factors I and II and somatomedin peptide content in normal human pregnancy / Wilson D.M., Benett A., Adamson G.T. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1982. — Vol.55. — P.858-861.

123. Specker, B. High parity is associated with increased bone size and strength / Specker B., Binkley T. // Osteoporos Int. — 2005. — Vol.16. — P. 1969-1974.

124. Specker, B.L. Do North American women need supplemental vitamin D during pregnancy or lactation? / Specker B.L. // Am. J. Clin. Nutrition. — 1994. — Vol. 59, suppl. — P.484S-91S.

125. The effect of pregnancy on bone density and bone turnover / Naylor K.E., Iqbal P., Fledelius C. et al. // J Bone Miner Res. — 2000. — Vol.15.1. P.129-137.

126. The effects of pregnancy and lactation on bone mineral density / More C., Bettembuk P., Bhattoa H. P. et al. // Osteoporos Int. — 2001. — Vol. 12. —P. 732-737.

127. The effects of standardization and reference values on patient classification for spine and femur dual-energy X-ray absorptiometry / Simmons A., Simpson D.E. et al. // Osteoporosis Int. 1997. - Vol. 7. - P. 200-206.

128. The use of biochemical markers of bone turnover in osteoporosis. Committee of Scientific Adviser of the International Osteoporosis Foundation / DeLmas P.O., Fustell R., Garnero P. et al. // Osteoporos. Int.2000. — Vol. II, suppl. 6. — P.2-7.

129. To, W.W.K. Back Pain Symptoms and Bone Mineral Density Changes in Pregnancy as Measured by Quantitative Ultrasound / To W.W.K., Wong M.W.N. // Gynecol. Obstet. Invest. — 2009. — Vol.67. — P.36-41.

130. Tran, H. A. Pregnancy-associated osteoporosis with hypercalcaemia / Tran H. A., Petrovsky N. // International Medicine J. — 2002. — Vol. 32.1. P 481- 485.

131. Trichopoulou, A. Recommended dietary intakes in the European community member states: an overview / Trichopoulou A., Vassilakou T. // Eur. J. Clin. Nutr. — 1990. — Vol.44, N 5, suppl 2. — P. 1-126.

132. Ultrasonographic bone velocity in pregnancy: a longitudinal study / Aguado F., Revilla M., Hern E.et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1998/

133. Vol. 178, N 5/ — P.1016-1021.

134. Ward, K.A. Bone status during adolescence, pregnancy and lactation / Ward K.A., Adams J.E., Mughal M.Z. // Curr Opin Obstet Gynecol. — 2005. — Vol. 17, N 4. — P.435-439.

135. WHO Study Group Assesment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis: Technical Report Series. — Geneva: WHO, 1994. - Vol. 843. - 129 p.

136. Williams Obstetrics / eds.By Cunningham F.G., MacDonald P.C., Gant N.F. et al. — 20th ed. — New York, Appleton & Lange, 1997.

137. World Health Organization randomized trial of calcium supplementation among low calcium intake pregnant women / Villar J., Abdel-Aleem H., Merialdi M. et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2006. — Vol.194. —P.639-649.