Снижение минеральной плотности костной ткани при системных заболеваниях соединительной ткани (СЗСТ) у детей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.09, доктор медицинских наук Голованова, Наталья Юрьевна

• Голованова, Наталья Юрьевна
• доктор медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Голованова, Наталья Юрьевна

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

II. 1. Общая характеристика больных с СЗСТ.

II.2.1. Клиническая характеристика основного заболевания.

II.2.2.Методы параклинического обследования больных с СЗСТ.

II.2.3.Патогенетическая терапия основного заболевания.

11.3.1. Диагностика снижения МПКТ при СЗСТ у детей.

11.3.2. Методы лечения и профилактики ОП у детей с СЗСТ.

II. 4. Статистическая обработка.

ГЛАВА III. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ОП ПРИ СЗСТ У ДЕТЕЙ

ПО РЕЗУЛЬТАТАМ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

III. 1. Клинические и инструментальные изменения при ОП у детей с СЗСТ.

III. 2. Оценка лабораторных изменений при снижении МПКТ у детей с СЗСТ.

ГЛАВА IV. ПРИЧИНЫ СНИЖЕНИЯ МПКТ ПРИ СЗСТ

ПО РЕЗУЛЬТАТАМ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ IV. 1. Роль основного заболевания в формировании ОП.

Влияние продолжительности, активности, форм основного заболевания на МПКТ при СЗСТ у детей.

IV. 2. Влияние поражения внутренних органов на МПКТ.

IV. 3. Скорость развития ОП при различных СЗСТ у детей.

IV. 4. МПКТ у больных СЗСТ и кальцинозом мягких тканей.

IV. 5. Значение наследственного анамнеза в развитии ОП.

IV. 6.1.Значение иммуносупрессивной терапии основного заболевания в развитии ОП.

IV. 6.2. Роль глюкокортикоидов в развитии ОП у детей с СЗСТ.

IV.7.Состояние МПКТ у детей с СЗСТ, не получавших терапию глюкокортикоидами.

ГЛАВА V. ВОЗМОЖНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ СНИЖЕНИЯ МПКТ ПРИ СЗСТ У ДЕТЕЙ

V. 1. Эффективность .кальцитонина при лечении ОП у детей.

V. 2.Сравнительная эффективность альфакальцидола, карбоната кальция, этидроната при лечении ОП при СЗСТ у детей.

V. 3. Профилактика снижения МПКТ у детей с СЗСТ.

ОБСУЖДЕНИЕ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Снижение минеральной плотности костной ткани при системных заболеваниях соединительной ткани (СЗСТ) у детей»

Последние достижения в детской ревматологии позволили увеличить выживаемость больных, улучшить качество их жизни. Однако на первый план после наступления ремиссии стали выходить лекарственные осложнения, частым и тяжёлым из которых является стероидный остеопороз, вплоть до образования компрессионных переломов позвонков.

Установлено, что у взрослых пациентов при ревматичесих заболеваниях снижение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) может возникать и вне применения глюкокортикостероидных (ГК) препаратов. Серьёзность проблемы усугубляется отсутствием параллелизма между выраженностью инструментальных изменений при ОП и скудностью его клинической симптоматики.

По степени значимости проблема ОП, по данным ВОЗ, занимает одно из ведущих мест среди неинфекционных заболеваний человека.

В последние годы появились сведения о том, что истоки ОП взрослых нередко лежат в детском и подростковом возрасте. Недостаточная минерализация костной ткани в детстве приводит к высокой частоте переломов костей у рзрослого человека в критические периоды жизни, как патологические, так и физиологические. Оптимистичными представляются литературные сведения о возможности контролирования минерализации кости взрослого человека, корректируя его образ жизни и диетические привычки в детстве.

Несмотря на обширные сведения относительно вероятных генетических маркёров ОП, их применение в широкой практике ограничивается малодоступностью и дороговизной. В связи с этим представляется важным поиск более доступных генетических методов, позволяющих выявить предрасположенность к развитию ОП у конкретного пациента.

В педиатрической практике имеется ряд нерешённых проблем, касающихся МПКТ, таких, как поиск факторов риска развития ОП у ребёнка, оптимальных методов диагностики ОП и разработка показаний к ним; определение частоты и тяжести ОП при различных заболеваниях, в том числе при системных заболеваниях соединительной ткани (СЗСТ) у детей.

Много неясного относительно негативного влияния глюкокортикоидов на костную ткань ребёнка. Не определены минимальная «повреждающая» доза ГК; не найдена так называемая «безопасная доза» ГК относительно влияния на костную ткань в детском возрасте. Малочисленны и не очень убедительны работы, посвященные взаимосвязи сниженной МПКТ и ежедневной, кумулятивной дозой ГК у детей.

В единичных статьях публикуется материал, посвящённый особенностям минерального обмена, состоянию МПКТ при кальцинозе мягких тканей. В детском возрасте эти вопросы почти не освещаются.

Большое количество противоостеопорозных лекарственных средств не может предотвратить потери костной ткани при многих заболеваниях, в том числе и при ревматической патологии у детей. Причины снижения эффективности современных препаратов почти не анализируются, особенно при использовании их в детском возрасте.

Не разработаны унифицированные показания к этим препаратам для лечения и профилактики ОП у детей.

В связи с этим нам представляется важным и актуальным исследование проблемы снижения МПКТ у детей с СЗСТ, оценка частоты ОП при различных нозологических формах, степени его тяжести, зависимости от различных факторов.

Цель исследования: разработать программу диагностики, лечения и профилактики остеопороза у детей при системных заболеваниях соединительной ткани (СЗСТ).

Задачи исследования:

1. Выявить частоту, определить степень, охарактеризовать клинические проявления остеопороза (ОП); определить факторы риска снижения минеральной плотности костной ткани (МГЖТ) у детей с СЗСТ (СКВ, ЮДМ, СД).

2. Оценить' наследственный анамнез больных с СЗСТ с учётом его возможного влияния на развитие ОП.

3. Оценить информативность различных инструментальных методов диагностики ОП, уточнить показания для их применения у детей с СЗСТ. Определить роль различных лабораторных методов для диагностики и мониторинга ОП у детей с СЗСТ.

4. Определить влияние основного заболевания, а также иммунодепрессивной терапии на частоту и тяжесть ОП.

5. Определить зависимость частоты и тяжести ОП от ежедневной, кумулятивной доз ГК, уточнить минимальную дозу стероидных гормонов, вызывающую снижение МПКТ у детей при СЗСТ.

6. Оценить эффективность и безопасность лекарственных средств (препаратов кальция, кальцитонина, альфакальцидола, этидроната) для лечения и профилактики ОП у детей.

Научная новизна

Впервые в детской ревматологии определена частота и степень тяжести остеопороза при различных нозологических формах СЗСТ на основании анализа результатов клинического наблюдения, специальных инструментальных и лабораторных исследований репрезентативной группы. Показано, что наиболее частое и значительное снижение МПКТ возникает при ЮДМ, реже всего - при локальной форме склеродермии. Впервые выявлено, что факторы риска снижения МПКТ при СЗСТ у детей зависят от степени активности основного заболевания, поражения почек, сопутствующего антифосфолипидного синдрома (АФС), отягощенной по ОП наследственности, клинических особенностей заболеваний, темпов полового развития.

Впервые определена взаимосвязь сниженной МПКТ поясничного отдела позвоночника с неадекватностью иммуносупрессивной терапии основного заболевания из группы СЗСТ у детей. Выявлена обратная корреляция ежедневной дозы ГК и степени снижения МПКТ.

Определена минимальная доза ГК, равная 7,5 мг/сут. (по преднизолону), которая вызывает снижение МПКТ при приёме в течение нескольких месяцев. Показано неравнозначное негативное влияние на кость данной минимальной дозы в разные возрастные периоды (дошкольный и подростковый).

Впервые у детей с СЗСТ в зависимости от скорости потери костной массы снижение МПКТ разделено на 2 вида (ОП «быстрый» и «медленный»). Подтверждео значение биохимических маркёров ОП, отражающих преобладание разных механизмов костного ремоделирования.

Впервые проведён сравнительный анализ информативности двух денситометрических методов разных областей - костей предплечья и поясничного отдела позвоночника у детей с СЗСТ; подтверждена необходимость комплексного использования рентгенографии и денситометрии позвоночника при СЗСТ у детей.

Впервые у детей с СЗСТ оценена информативность некоторых лабораторных показателей минерального обмена в диагностике и мониторинге ОП. Установлены дополнительные показания для определения специфических биохимических костных маркёров - остеокальцина и дезоксипиридинолина, гормона дегидроэпиандростерона-сульфата.

Впервые проведено сравнение МПКТ поясничного отдела позвоночника у детей с ЮДМ и ССД, имеющих и не имеющих кальциноз мягких тканей; показано, что у пациентов с кальцинозом ОП развивается достоверно чаще.

Проведён анализ эффективности и безопасности противоостеопорозных препаратов кальцитонина (в инъекционной и назальной формах), этидроната; альфакальцидола в сочетании с карбонатом кальция+микродозой витамина ДЗ или в виде монотерапии. Это позволило разработать конкретные показания для лечения и профилактики ОП данными препаратами в зависимости от степени снижения МПКТ, вида ОП («быстрый», «медленный»), наличия факторов риска по ОП при СЗСТ у детей.

Впервые проанализированы причины недостаточной эффективности кальцитонина у некоторых больных СЗСТ у детей. Показано, что препарат в назальной форме не увеличивает МПКТ у больных, имеющих сочетание факторов: отягощенную по ОП наследственность, активность основного заболевания III степени, сопутствующий АФС, низкий исходный уровень остеокальцина крови; непрерывное применение кальцитонина в течение 12 и более месяцев.

Теоретическая значимость

Установление комплекса факторов риска развития ОП при СЗСТ у детей позволит прогнозировать вероятность и степень потери костной массы.

Результаты сравнительного анализа методов денситометрии разных участков костных областей (костей предплечья и поясничного отдела позвоночника) позволили дать обоснование для использования того или иного диагностического метода.

Выделение при СЗСТ у детей двух типов ОП в зависимости от нарушения в костном ремоделировании процессов остеогенеза («медленный ОП) или костной резорбции («быстрый ОП») диктует необходимость дифференцированного назначения антиостеопорозных препаратов: с целью стимулирования образования кости или торможения её рассасывания.

Доказано, что кальциноз мягких тканей при ЮДМ и ССД является своеобразным маркёром сниженной МПКТ, что предполагает необходимость назначения минимальной антиостеопорозной терапии даже до проведения денситометрического исследования. Последнее необходимо для уточнения степени потери костной массы у детей с кальцинозом при СЗСТ.

Практическая значимость

Назначение своевременной и адекватной иммуносупрессивной терапии основного заболевания из группы СЗСТ у детей позволит уменьшить потерю костной массы, несмотря на негативное влияние ГК на МПКТ.

Определение зависимости снижения МПКТ от ежедневной дозы ГК, уточнение минимальной дозы ГК, инициирующей потерю костной массы даст возможность принимать своевременные профилактические или лечебные меры относительно ОП при СЗСТ у детей.

Предложенная схема проведения денситометрии позвоночника детям, леченным ГК, позволит диагностировать остеопению на ранних сроках, а соответственно своевременно проводить необходимые профилактические и лечебные мероприятия.

Проведённая оценка рутинных и специальных лабораторных показателей фосфорно-кальциевого обмена позволит практическому врачу выбирать адекватные способы контроля ОП при СЗСТ у детей; использовать традиционные лабораторные методы только для исключения гипо- и гиперкальциемии при лечении различными противоостеопорозыми препаратами; определять специфические маркёры костного метаболизма (остеокальцин крови, дезоксипиридинолин мочи) для уточнения скорости развития деминерализации кости, прогнозирования эффективности кальцитонина.

Впервые в детской практике представлены конкретные медикаментозные рекомендации по предотвращению потери костной массы при СЗСТ у детей. Разработан алгоритм дифференцированного подхода к тактике ведения пациентов со сниженной МПКТ в зависимости от степени тяжести ОП, наличия факторов риска по ОП, активности основного заболевания, иммуносупрессивной терапии, внедрение которого позволит рационально лечить пациентов с потерей костной массы.

Уточнены показания к назначению у детей с СЗСТ препаратов «первой линии» - кальцитонина лосося в двух лекарственных формах, альфакальцидола в сочетании с карбонатом кальция и без него и предложена схема их использования. Выявленные причины недостаточной эффективности назального кальцитонина позволят предвидеть эту возможность и оптимизировать лечение ОП путём комбинации кальцитонина с альфакальцидолом.

Предложенная схема профилактики ОП, включающая дифференцированный подход, учитывающая выявленные факторы риска, позволяет минимизировать костные потери у детей с СЗСТ, как леченных костьнегативными препаратами (ГК), так и не получавших их.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Дети с СКВ, ЮДМ, СД имеют реальную опасность снижения минеральной плотности костной ткани. Риск развития ОП и степень его тяжести повышаются при наличии у больных одного или несколько факторов:

- высокой степени активности основного заболевания при СКВ и ЮДМ; наиболее тяжёлого (акросклеротического) варианта СД; нефрита при СКВ; антифосфолипидного синдрома при СКВ, ЮДМ;

- замедления темпов полового развития, подтверждённого лабораторно у девочек при СКВ;

- сочетания низкой массы тела с периферическим синдромом Рейно у детей со СД, не леченных ГК;

- кальциноза мягких тканей при ЮДМ, СД;

- отягощённой по ОП наследственности.

2. В значительной степени частота и выраженность деминерализации костной ткани у 'детей с СКВ, ЮДМ, СД зависят от использования в лечении ГК, ежедневной дозы ГК и соответствия иммуносупрессивной терапии основному заболеванию. Минимальная доза преднизолона, вызывающая уменьшение костной массы у детей с СЗСТ, составляет 7,5 мг/сут. при длительности терапии ГК не менее 3-х месяцев. Степень негативного воздействия на кость данной дозы зависит от возраста пациентов.

3. Патогенез уменьшения костной массы у детей с СКВ, ЮДМ, СД может протекать по двум вариантам: «быстрому» и «медленному». Для «быстрого» варианта характерно развитие ОП в первые полгода применения ГК в высокой дозе. При «медленном» варианте основой ОП, в большей степени, является снижение интенсивности процессов остеогенеза; нарушение МПКТ развивается обычно у детей с хроническим течением основного заболевания при использовании средних, низких доз ГК или без них.

4. Специальные инструментальные и лабораторные методы позволяют осуществлять непосредственный и косвенный контроль за состоянием МПКТ у детей с СЗСТ. Денситометрия позвоночника является чувствительным методом определения потери костной ткани, поэтому она должна быть включена в перечень обязательных обследований детей с СЗСТ. Всем детям с СЗСТ необходимо исследование МПКТ в динамике. Лабораторный контроль должен включать в себя как рутинные показатели фосфорно-кальциевого обмена, так и определение специальных биохимических маркёров костного метаболизма (остеокальцин крови и дезоксипиридинолин мочи).

5. Сниженная МПКТ у детей с СЗСТ требует обязательного назначения антиостеопорозных препаратов с учётом выявленных факторов риска развития ОП,' степени снижения минеральной плотности кости. Препараты кальцитонин, альфакальцидол являются эффективными и безопасными средствами лечения ОП у детей с СЗСТ. Дифференцированное профилактическое применение альфакальцидола, назальной формы кальцитонина или их комбинации в сочетании с карбонатом кальция, назначение адекватной иммуносупрессивной терапии позволяют минимизировать костные потери.

Внедрение

Основные научные положения, выводы и рекомендации настоящего исследования используются в научной и клинической работе кафедры детских болезней; лаборатории по иммунопатологии и системным заболеваниям соединительной ткани у детей НИЦ ММА им. И.М. Сеченова; отделения системных заболеваний соединительной ткани у детей.

Результаты представляемой работы включены в педагогическую программу кафедры детских болезней ММА им. И.М.Сеченова в виде докладов на элективах для студентов, на практических семинарах для клинических ординаторов, врачей, преподавателей, проходящих цикл усовершенствования на кафедре.

Публикации

По проблеме диссертации опбликовано 28 печатных работ, в том числе 6 работ в виде статей в центральной отечественной печати; в сборниках научных трудов, в виде тезисов в материалах отечественных и зарубежных конгрессов, съездов, конференций и симпозиумов.

Результаты данных исследований неоднократно представлялись в виде устных и постерных докладов на заседаниях педиатрического и детского кардиоревматологического обществ г. Москвы, конгрессах «Человек и лекарство», Всероссийских ревматологических и педиатрических съездах, Конгрессах, посвященных остеопорозу, Международной педиатрической ревматологической конференции (Германия).

Структура и объём работы

Диссертация изложена на 208 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных наблюдений, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель литературы включает 100 отечественные и 153 зарубежные научные работы. Диссертация иллюстрирована 53 таблицами и 15 рисунками, содержит 5 клинических примеров.

Заключение диссертации по теме «Педиатрия», Голованова, Наталья Юрьевна

ВЫВОДЫ

1. Результаты динамического наблюдения и комплексного клинико-лабораторного обследования 205 детей с СЗСТ свидетельствуют о высокой частоте развития ОП (в 84% случаев - при ЮДМ, в 64% -при СКВ, в 57% - при СД, из них - в 30% при СД, не леченной ГК). Степень снижения МПКТ и частота ОП связаны, прежде всего, с тяжестью основного заболевания, а также адекватностью его иммуносупрессивной терапии. Клинические проявления ОП у детей с СЗСТ встречаются в 37,5% случаев и не всегда соответствуют степени снижения МПКТ.

2. Диагностика ОП и мониторинг его течения у детей с СЗСТ должны быть основаны, прежде всего, на показателях денситометрии костей, позволяющих объективно количественно оценить МПКТ в динамике. Для качественной диагностики деформаций, компрессионных изменений позвонков, для решения вопроса об ортопедической помощи, по-прежнему, остаётся важным традиционное рентгенографическое исследование позвоночника.

3. Лабораторный контроль ОП целесообразен в виде определения специфических биохимических костных маркёров - остеокальцина, дезоксипнридинолина, свидетельствующих о нарушении процессов резорбции или остеогенеза в костном ремоделировании. Значение рутинных показателей фосфорно-кальциевого обмена и некоторых влияющих на них гормонов (парат-гормон, кальцитонин) у детей с СЗСТ незначительно.

4. У детей с СЗСТ в зависимости от преобладания в костном ремоделировании типов патологического процесса можно выделить два вида снижения МПКТ - «быстрое» и «медленное». «Быстрый» ОП обусловлен значительным усилением костной резорбции. «Медленный» ОП зависит в большей степени от снижения интнсивности процессов остеогенеза. Степень деминерализации костной ткани при «быстром» ОП достоверно выше, чем при «медленном». Определение вида снижения костной плотности важно при лечении ОП для выбора противоостеопорозных лекарственных препаратов, которые по преобладающему механизму действия могут тормозить резорбцию кости (кальцитонин) или в бОльшей степени стимулировать её образование (альфакальцидол).

5. Результаты корреляционного анализа позволили определить взаимоотношение различных видов доз ГК и степени снижения МПКТ. Выявлено, что «безопасной» дозы ГК относительно влияния на костную ткань в терапии детей с СКВ, ЮДМ, СД не существует. Минимальная доза ГК, вызывающая снижение МПКТ у детей с СЗСТ, составляет 7,5 мг/сут. Негативное действие на кость данной дозы ГК возрастает с уменьшением возраста ребёнка. Найдена отрицательная корреляция ежедневной дозы ГК и степени снижения МПКТ позвоночника (чем выше ежедневная доза ГК, тем ниже минеральная плотность кости). Кумулятивная доза ГК не оказывает достоверного влияния на костную плотность у детей с СЗСТ, как и продолжительность основного заболевания.

6. Негативное воздействие ГК на костный обмен и развитие ОП у детей с СЗСТ усиливается при наличии следующих факторов риска:

• отягощённого по ОП наследственного анамнеза;

• третьей степени активности или кризового состояния при СКВ, ЮДМ;

• акросклеротического варианта СД;

• поражения почек;

• сопутствующего АФС;

• замедления темпов полового развития у девочек с СКВ, подтверждённого клинически и лабораторно (определением сниженного уровня гормона ДГЭА-С в крови);

• сочетания низкой массы тела с периферическим синдромом Рейно у детей со СД, не получавших ГК;

• кальциноза мягких тканей при ЮДМ, СД.

7. При использовании ГК у детей с СЗСТ применение препаратов кальция без противоостеопорозных средств (кальцитонин, альфакальцидол) не предотвращает снижение МПКТ и не способствует её повышению. Положительное действие препаратов кальция при терапии ОП у детей с СЗСТ выражено в потенциировании лечебного эффекта альфакальцидола

8. Противоостеопорозные препараты (кальцитонин, альфакальцидол) являются эффективными и безопасными средствами для лечения ОП у детей с СЗСТ. Причиной снижения эффективности кальцитоиина могут являться его непрерывное (свыше 3 мес.) и длительное (свыше 12 мес.) применение. Прогнозировать вероятную малую эффективность кальцитоиина у детей с СЗСТ позволяет выявление низкого уровня остеокальцина крови. Этидронат при использовании в течение 1 года лечения ОП не оказывает положительного влияния на МПКТ.

9. Одновременное с ГК назначение противоостеопорозных препаратов позволяет уменьшить костные потери у детей с СЗСТ. Для повышения эффективности лечения и профилактики ОП у детей с СЗСТ необходим дифференцированный подход в выборе тактики терапии ОП с учётом факторов риска по ОП, скорости его развития.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Определение значительной частоты ОП при СЗСТ у детей (более, чем в 50%) должно настраивать детского ревматолога на большую вероятность потери костной массы у данных пациентов.

В план обследования детей с СЗСТ обязательно включение определения МПКТ позвоночника. Ежегодная денситометрия позвоночника должна проводиться не только для диагностики ОП, но и для контроля за терапией ОП.

У больных локальной формой СД хронического течения, леченных низкими дозами ГК, допустимо использование денситометрии костей предплечья, а не позвоночника. При болевом синдроме в 3 балла у детей с СКВ, ЮДМ денситометрию позвоночника рекомендуется дополнять рентгенографией данной костной области.

Сбор традиционного анамнеза у детей с СЗСТ рекомендуется дополнить информацией о возможной предрасположенности ребёнка к ОП. Вопросы должны быть строго регламентированы:

- необходимо задавать вопрос о переломах костей у данного пациента в анамнезе;

- связь родственника, имевшего перелом, с пациентом должна быть только 1 или 2 степени родства (сибсы, родители, бабушки, дедушки);

- учитывать переломы у родственников, возникавшие только при падении с высоты своего роста без ускорения, в любом возрастном периоде;

- учитывать заметное на глаз уменьшение роста, появившееся с возрастом у пожилых родственников.

Лечение ОП

Своевременное назначение адекватной иммуносупрессивной терапии позволит уменьшить костные потери у детей с СЗСТ.

При сочетании у ребёнка с СЗСТ нескольких факторов риска развития тяжёлого ОП из следующих :

- высокая степень активности основного заболевания;

- поражение почек, ЦНС;

- наличие АФС;

- высокая доза ГК в данный момент;

- неадекватная иммуносупрессивная терапия в анамнезе; -замедление темпов полового развития у девочек с СКВ, подтверждённого клинически и лабораторно;

- отягощенный по ОП анамнез, рекомендуется использовать лечебную тактику относительно вероятного ОП в максимальном объёме, включающим кальцитоиин-спрей, карбонат кальция, возможно в комбинации с альфакальцидолом, без предварительного определения МПКТ, которое может быть затруднено ввиду тяжести состояния больного или отсутствия специальной аппаратуры.

Акросклеротический вариант системной склеродермии, кальциноз мягких тканей при СД и ЮДМ, сочетание низкой массы тела с периферическим синдромом Рейно у детей со СД, не леченных ГК, можно рассматривать как маркёры сниженной МПКТ. Допустимо начинать терапию вероятной остеопении до определения минеральной плотности альфакальцидолом в минимальной дозе (0,25 мкг/сут.). Денситометрия необходима для уточнения степени снижения МПКТ и последующей коррекции противоостсопорозной терапии.

Показаниями к применению кальцитонина-спрея у детей с СЗСТ являются:

- снижение МПКТ позвоночника более, чем на -2,5 стандартных отклонения в сочетании с болевым синдром в области спины в пределах 1-П баллов.

Показаниями для инъекционного кальцитонина являются:

- снижение МПКТ позвоночника более, чем на -2,5 стандартных отклонения в сочетании с болевым синдромом в III балла;

- признаки компрессионного перелома позвонков на рнтгенограмме грудного и поясничного отдела позвоночника в сочетании с болевым синдромом.

Показаниями для назначения альфакальцидола у детей с СЗСТ являются: снижение ПКТ позвоночника в пределах показателя стандартного отклонения денситометрии 2-8соге от -1 до -2,4.

При снижении МПКТ более, чем на -2,5 сигмальных отклонения и отсутствии болевого синдрома при выборе препарата для лечения ОП рекомендуется оценивать вид остеопороза («быстрый», «медленный»), для чего следует определить остеокальцин крови и дезоксипиридинолин мочи. При «быстром» ОП (высокие уровни остеокальцина, дезоксипиридинолина), высокой дозе ГК рекомендовано назначение кальцитонина-спрея. При «медленном» ОП (нормальный или сниженный уровень остеокальцина) в сочетании с низкой дозой ГК или без них можно прогнозировать незначительную эффективность кальцитонина.

Альфакалыдидол допустимо назначать в виде монотерапии при содержании солей кальция в пищевом рационе не менее 1500 мг\сут. Добавление карбоната кальция увеличивает эффективность альфакальцидола.

Для контроля за возможным побочным действием кальцитонина (гипокальциемия) и альфакальцидола (гиперкальциемия) целесообразно ежемесячное определение в сыворотке крови детей с СЗСТ ионизированного кальция.

Противопоказаниями для дополнительного назначения карбоната кальция с альфакальцидолом являются: кальциноз мягких тканей у детей с

ЮДМ и СД, почечно, желчнокаменная болезнь у пациента; отягощённый семейный анамнез по данной патологии.

Профилактика ОП

Медикаментозную профилактику ОП необходимо проводить, если больной с СЗСТ получает ГК в любой дозе и имеет нормальные показатели денситометрии позвоночника.

Препараты кальция не предотвращают потерю костной ткани.

При терапии ГК в дозе =или <0,5 мг\сут. ребёнка с СЗСТ рекомендуется назначение альфакальцидола в том же режиме, что и для лечения ОП (доза, длительность - 0,25 мкг не менее 1 года; сочетание с карбонатом кальция).

При терапии ГК в дозе 1мг\кг рекомендуется назначение кальцитонина-назального спрея в сочетании с карбонатом кальция в течение 3 месяцев.

При терапии ГК в дозе 1 мг\кг и выше при наличии факторов риска развития ОП необходимо комбинировать кальцитонин и карбонат кальция с альфакальцидолом. Длительность применения кальцитонина - 3 мес. (возможны повторные курсы), альфакальцидола - не менее 1 года.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Голованова, Наталья Юрьевна, 2006 год

1. Авруиин A.C., Корнилов Н.В., Суханов A.B. и соавт. Формирование остсопоретических сдвигов в структурк костной ткани. Санкт-Петербург. - 1998. - 64 с.

2. Антелова O.A., Смирнов A.B., Дёмин Н.В. и соавт. Минеральная плотность костной ткани при идиопатической воспалительной миопатии/УКлнническая медицина. — 2003;81(2);57-61.

3. Баженов А.Н. Кальцийтропные препараты в профилактике остеопороза при ревматоидном артрите. Тезисы. - 111 Росс. Симпозиум по остеопорозу. - Санк1-петербкрг. - 2000. - с.31.

4. Баканова Т.Д.//Особенности роста, полового развития, состояния костной ткани у подростков с конституциональной задержкой роста и пубертата. Автореферат на соискание к. м. н. - 2002. - 21 стр.

5. Баранов A.A., Щеплягина J1.A., Баканов М.И. и соавт. Возрастные особенности изменения биохимических маркёров костного ремоделирования у детей. Росс. Пед. Журнал. - 2002. - №3. - с.7-12.

6. Батышева Т.Т. Изучение влияния альфакальцидола на болевой синдром при остеопениях у женщин в постменопаузе. Остоепороз и остеопатии. - 2000. - №3. - 16-19.

7. Беневоленская Л.И. Генетика остеопороза. Ocieonopo3 и остеопатии. -1999а. №2. - с.23-25.

8. Беневоленская Л.И. Генетика остеопороза. Остеопороз и остеопатии. — 19996. -jYO3.-C.2-25.

9. Беневоленская Л.И., Марова Е.И., Рожинская Л.Я., Михайлов Е.Е. Остеопороз: эпидемиология, диагностика. Кальцитонин в лечении остеопороза //Методические рекомендации для врачей. Москва. -1997.-32 с.

10. Ю.Беневоленская Jl.И. Патогенез остеопороза//Остеопороз и остеопатии. Приложение. Российский Конгресс по остеопорозу. Москва. Тезисы. 2003. С. 26.

11. П.Беневоленская Л.И. Руководство по остеопорозу. М. - 2003. - 524 с.

12. Беневоленская Л.И., Михайлов Е.Е., Короткова Т.А., Демин Н.В. Денситометрическая характеристика костной ткани у подростков//Тезисы докл. Российский Конгресс по остеопорозу. 2003. Москва. С.91.

13. Вартанян К.Ф., Доскина Е.В. Влияние паратиреоидного гормона на метаболизм костной ткани/Юстеопороз и остеопатии. Приложение. Тезисы. Российский Конгресс по остеопорозу. 2003. С. 142-143.

14. М.Гайко О.Г., Крысь-Пугач А.П., Кинчая-Полищук Т.А. Роль денситометрии в дифференциальной диагностике остеопении и остеопороза у детей//Третий Российский Симпозиум по остеопорозу. Тезисы. 2000. С. 121.

15. Гербель М.Н., Гербель В.В., Кокурочникова Г.Н., Бакулина И.В. Состояние минеральной плотности костной ткани у детей с ревматоидным артритом. //Остеопороз и остеопатии. Приложение. Тезисы. Российский Конгресс по остеопорозу. 2003. С. 96.

16. Голованова Н.Ю., Лыскина Г.А.//Лечение стероидного остеопороза у детей с системными заболеваниями соединительной ткани. -Педиатрическая фармакология. -2003. -Т. 1. -№3. -С. 42-43.

17. Гукасян Д. А. Влияние альфакальцидола на МПКТ у больных ревматоидным артритом. Тезисы. - 111 Росс. Симпозиум по остеопорозу. - Санкт-Петербург. - 2000. - с. 134.

18. Дамбахер М.А., Шахт Е. Остеопороз и активные метаболиты витамина Д: Мысли, которые приходят в голову. EULAR Publishers. Basle, 1996. - 140 с.

19. Дедов И.И., Чернова Т.О., Григорян O.JL, Игнатков В.Я. Костная денситометрия в диагностике и мониторинге остеопатий./Юстеопороз и остеопатии. 2000. №3. С. 16-19.

20. Денисов-Никольский Ю.И. Структура и функция костной ткани в норме//Третий Российский симпозиум по остеопорозу.2000.Тезисы.С. 36.

21. Долгов A.A., Ермакова И.П. Лабораторная диагностика обмена костной ткани/Юстеопороз и остеопатии. 2000. №4. С. 29-39.

22. Ермакова Е.П.//Лабораторная диагностика обмена минеральных веществ. Остеопороз и остеопатии. - 2000. - N2. - Стр. 47.

23. Ермакова И.П., Пронченко H.A. сывороточные биохимические маркёры в диагностике остеопороза. Остеопороз и остеопатии. -1998. -№1.-с.24-26.

24. Ермоленко В.М. Фосфорно-кальциевый обмен и почки. -Нефрология.Руководство для врачей. Под ред. Тареевой И.Е. — М. — 2000. - с.62-65.

25. Ершова О.Б., Михайлова Е.Е., Аникин С.Б. и др. Факторы, влияющие на развитие системного остеопороза и его осложнений/Юстеопороз и остеопатии. Приложение. Тезисы. Российский Конгресс по остеопорозу. 2003. С. 45.

26. ЗО.Зоткин Е.Г. Остеопенический синдром при ревматоидном артрите и системной красной волчанке/Юстеопороз и остеопатии. Приложение. Тезисы. Российский Конгресс по остеопорозу. 2003. С. 100-102.

27. Ивонина И.И./Юсобенности метаболизма костной ткани у детей с гемобластозами в периоде ремиссии. Автореферат на соискание к. м. н.- 2003. -23 стр.

28. Кельцев В.А., Просвиров Е.Ю., Рязанова В.В., Баранова A.A. Альфадол кальция и миакальцик в лечении остеопороза и остеопении детей, больных ЮРА и ЮХА//Остеопороз и остеопатии. Приложение. Тезисы. Российский Конгресс по остеопорозу. 2003. С. 94.

29. Кинчая-Полищук Т.А., Крысь-Пугач А.П. Профилактика остеопении и остеопороза у детей//Третий Российский Симпозиум по остеопорозу. Тезисы. 2000. С. 122.

30. Корнилов Н.В., Михайлов С.А., Малинин B.JT. Возрастная динамика минеральной плотности костной ткани подростков и юношей Санкт-Петербурга и Ленинградской области. // Тезисы докл. Российский Конгресс по остеопорозу. 2003. Москва. С. 90-91.

31. Коровина H.A., Захарова H.H. Современные подходы к профилактике и лечению нарушений фосфорно-кальциевого обмена у детей. -Пособие для врачей. М. - 2000. - 52 с.

32. Коровина H.A., Творогова Т.М., Гаврюшова Л.П., Захарова И.Н.//Остеопороз у детей. Пособие для врачей. — Москва. - 2005. - 50 стр.

33. Котова С.М. Формирование скелета у детей и подростков в норме и патологии. Пособие для врачей. - Санкт-Петербург. - 2002. - 58 с.

34. Котова С.М., Чихун Е.В., Санькова Т.П. и соавт. Особенности метаболизма костной ткани у пациентов с отягощенной по остеопорозу наследственностью/Юстеопороз и остеопатии. Приложение. Тезисы. Российский Конгресс по остеопорозу. 2003. С. 38.

35. Крылов М.Ю., Греченко A.B., Мякоткин В.А., Беневоленская Л.И. Полиморфизм гена рецептора витамина Д у женщин в менопаузе с первичным остеопорозом/Юстеопороз и остеопатии. Приложение. Тезисы. Российский Конгресс по остеопорозу. 2003. С. 39.

36. Крысъ-1Тугач А.П., Кипчая-Полищук Т.А. Остеопения и остеопороз у детей и подростков//Третий Российский Симпозиум по остеопорозу. Тезисы. 2000. С. 120-121.

37. Кудрявцев П.С. Методы и аппаратура для ультразвуковой денситометрии. Остеопороз и остеопатии. - 1999. - №2. - с.44-47.

38. Кузьмина H.H., Шох Б.П., Никишина И.П. Современный взгляд на системную глюкокортикоидную терапию при ювенильпом ревматоидном артрите. Научно-практическая ревматология. - М. -2000. - №2. - с.56-62.

39. Лазебник Л.Б., Назаренко И.В., Насонов Е.Л. и соавт.//Эпидемиология, профилактика, ваианты клинического течения, лечение остеопороза и его осложнения. Методическое пособие. - Москва. - 2004. - 48 стр.

40. Лесняк О.М. Социально-экономическое обоснование и принципы организации профилактики остеопороза/Юстеопороз и остеопатии. Приложение. Тезисы. Российский Конгресс по' остеопорозу. 2003. С. 48-49.

41. Лесняк Ю.Ф. Анализ затрат при профилактике перелома проксимального отдела бедра, ассоциированного с остеопорозом. -Остеопороз и остеопатии. 2003. - -№3. - с.2-5.

42. Маймулов В.Г., Лучкевич B.C., Румянцев А.П., Семёнова В.В. //Основы научно-литературной работы в медицине. 1996. - Санкт-Петербург. - «Специальная литература». - 125 стр.

43. Марова Е.И. Классификация остеопороза. остеопороз и остеопении. -1998. -№1.-с.8-12.

44. Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И., Аникин С.Г. и соавт. Частота переломов проксимального отдела бедра и дистального отдела предплечья среди городского населения России. Остеопороз и остеопатии. - 1999. - №3. - с.2-6.

45. Моисеева Т.Ю. Особенности минерализации костной ткани растущего организма. Автореф. Дисс.док.м.н. 2005. - 49с.

46. Мылов Н.М. Рентгенологическая диагностика остеопороза/Юстеопороз и остеопатии. 1998. №3. С.7-8.

47. Мякоткин В.А. Генетика остеопороза/Юстеопороз и остеопатии. Приложение. Российский Конгресс по остеопорозу. Москва. Тезисы. 2003. С. 27-29.

48. Насонов Е.Л. Дефицит кальция и витамин Д. Новые факты и гипотезы. Остеопороз и остеопатии. - 1998. - №3. - с.42-47.

49. Насонов Е.Л.//Профилактика и лечение глюкокортикоидного остеопороза: новый взгляд на «старую» проблему. Русский медицинский журнал. - 1999. - Т. 7. - №19. - Стр. 907-912.

50. Насонов E.J1. Применение альфакальцидола для профилактики и лечения остеопороза (обзор литературы). Тер.Архив. - 2000. - №11. — с.71-73.

51. Насонов E.J1. Остеопороз: стандарты диагностики и лечения. Консилиум, 2001,3:416-21.

52. Насонов E.JI. Глюкокортикоидный остеопороз: современные рекомендации //CONSILIUM MEDICUM. 2002. -№8. - С. 403-408.

53. Насонов E.JL, Скрипникова И.А., Насонова В.А. Проблема остеопороза в ревматологии. М. - «Стоин». -1997. - с. 11-35.

54. Насонов Е.Л., Чичасова Н.В., Ковалёв В.Ю. Глюкокортикостероиды в ревматологии. М. - 1998. - 220 с.

55. Насонова В.А., Бунчук Н.В. Руководство по внутренним болезням. Ревматические болезни. - М. - «Медицина». - 1997. - 476 с.

56. Новиков П.В. Рахит и рахитоподобные заболевания у детеё: профилактика, превентивная терапия. М. - 1998. — 198 с.

57. Органов B.C. Костное моделирование и ремоделирование//Третий Российский симпозиум по остеопорозу. 2000. Тезисы. С. 37.

58. Подчерняева Н.С. Системная красная волчанка у детей: клинические варианты, особенности эндокрипноготстатуса. Лечение и прогноз. Автореферат докт. дисс. 1999. 49 стр.

59. Рахманов A.C., Бакулин A.B. Костная денситометрия в диагностике остеопении. Остеопороз и остеопении. - 1998. - №1. - с.44-45.

60. Ревел П.А. Патология кости. Перевод с анл. - М. -1993. - 342 с.

61. Регистр лекарственных средств России «Доктор». Ежегодный сборник. 2005. №8. С. 760.

62. Риггз Б.Л., Мелтон Л.Дж. Остеопороз. Пер. с англ. - Издательство «Бином»-. - 2000. - 560 с.

63. Ринг Дж. Д. Кальций, витамин Д и его метаболиты в лечении остеопороза, связанного с длительным применением глюкокортикоидов/ТРусский медицинский журнал. Ревматология. 2002. Т.10. №22. С.1022-1025.

64. Родионова С.С., Швец В.Н. Гистоморфометрическая оценка влияния различных фармпрепаратов на течение остеопороза//Остеопороз и остеопатии. 1998. №1. С. 33-35.

65. Рожинская Л.Я., Родионова С.С., Марова Е.И. Роль активных метаболитов витамина Д в патогенезе и лечении метаболических остеопатий //Методическое пособие для врачей. Москва. - 1997. - 38 с.

66. Рожинская Л.Я. Системный остеопороз //Практическое руководство для врачей. Москва. -2000. - С. 121-175.

67. Рубин М.П., Чечурин Р.Е. К вопросу о диагностической достоверности результатов денситометрии скелета/Юстеопороз и остеопатии. Приложение. Тезисы. Российский Конгресс по остеопорозу. 2003. С. 71.

68. Руденко • Э.В. Остеопороз, дмагностика, лечение, профилактика. -Минск.-2001.- 153 с.

69. Сапранов Б.Н.,Чигвинцев Г.И. Традиционная рентгендиагностика остеопороза/Юстеопороз и остеопатии. Приложение. Тезисы. Российский Конгресс по остеопорозу. 2003. С. 85.

70. Скрипникова И.А. Бифосфонаты в лечении остеопороза//Третий Российский симпозиум по остеопорозу. 2000. Тезисы. С. 52-53.

71. Смирнов A.B. Минеральная плотность костной ткани при ревматических заболеваниях/Юстеопороз и остеопатии. Приложение. Тезисы. Российский Конгресс по остеопорозу. 2003. С. 134.

72. Спиричев В.Б. Роль витаминов и минеральных веществ в остеогенезе и профилактике остеопатии у детей. //Вопросы детской диетологии. -2003. -№1.~ С. 40-49.

73. Стентон Гланц//Медико-биологическая статистика. Москва. - 1999. -459 стр. '

74. Струков В.И.,. Долгушкина Г.В., Астафьева А.Н. Галеева Р.Т. Остеопороз при нефротической форме гломерулонефрита у детей/Юстеопороз и остеопатии. Приложение. Тезисы. Российский Конгресс по остеопорозу. 2003. С. 98.

75. Тороповцова Н.В., Беневоленская Л.И. Остеопороз: современные подходы в профилактике остеопороза и переломов // Русский медицинский журнал. Ревматология. 2003. - 37. -С. 398-401.

76. Тороповцова Н.В., Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И. Проблема остеопороза в современном мире. Русский медицинский журнал. -2005. - Т. 13. - №24. -С. 1582-1586.

77. Франке Ю., Рунге Г. Остеопороз. М.Медицина. 1995. - 392 с.

78. Чернова Т.О. Методы неинвазивной количественной оценки МПКТ. -Остеопороз и остеопатии. 2002. - №2. - с.31-37.

79. Чечурин P.E., Аметов A.C. Сахарный диабет 1 типа и остеопороз. -Остеопороз и остеопатии. 1999. - №1. - с.2-5.

80. Чумакова О.В., Картамышева H.H. Современные методы лечения остеопении у детей //Педиатрическая фармакология. 2003. - 1(1):50-3.

81. Шварц Г.Я. Фармакотерапия остеопороза. М., 2002. - 132 с.

82. Шварц Г.Я. Остеотропные цитокины семейства TNF и создание нового поколения лекарственных средств для лечения остеопороза. -Цитокины и воспаление. 2004. - Т.З - №3. - с.3-9.

83. Шварц Г.Я. Витамин Д и Д-гормон. М. - 2005. - 138 с.

84. Шевченко С.Д., Ермак Т.А. Остеопенический синдром у детей и подростков, больныз сколиозом. Российский педиатрический журнал. -2005. -№1.-с.21-24.

85. Щеплягина Л.А., Марченкова О.Н., Моисеева Т.Ю. и соавт. Остеокальцин у практически здоровых детей раннего и дошкольного возраста. Российский педиатрический журнал. - 2005. - №1. - с.48.

86. Щеплягина Л.А., Моисеева Т.Ю. Снижение МПКТ у детей: взгляд педиатра. Лечащий врач. - 2002. - №9. - с.26-30.

87. Щеплягина Л.А., Моисеева Т.Ю. Проблемы остеопороза в педиатрии: возможности профилактики //Русский медицинский журнал. Педиатрия. 2003. - №27. - С. 1554- 1556.

88. Щеплягина Л.А., Моисеева Т.Ю., Богатырёва А.О. и др. Возрастные особенности минеральной плотности костной ткани в детском возрасте// Тезисы докл. Российский Конгресс по остеопорозу. 2003. Москва. С. 90.

89. Щеплягина Л.А., Моисеева Т.Ю., Коваленко Т.В. и соавт./Юстеопения у детей. Пособие для врачей. - Москва. - 2005. - 40 стр.

90. Щеплягина Л.А., Моисеева Т.Ю, Круглова И.В. и соавт. Снижение минерализации костной ткани: факторы риска, диагностики и профилактики. Проблемы подросткового возраста. - Под ред.Баранова А-.А., Щеплягиной Л.А. - М. - 2003. - с.290-324.

91. Якушин С.С., Архипова Е.П., Филоненко С.П. Образовательная программа по остеопорозу для пациентов, родителей и воспитателей/Юстеопороз и остеопатии. Приложение. Тезисы. Российский Конгресс по остеопорозу. 2003. С. 67.

92. Adachi ID, Bensen WG, Bell MJ, et al. Salmon calcitonin nasal spray in the prevention of corticosteroid-induced osteoporosis. Br J Rheumatol. 1997 Feb;36(2):255-9.

93. Adachi JD, Saag KG, Delmas PD. et al. Artritis Rheum 2001; 44:20211.

94. Allgrove J. Use of biphosphonates in children and adolescents. J Pediatr Endocrinol Metab. 2002;15 Suppl 3:921-8.Review.

95. Akesson K. New approaches to pharmacological treatment of osteoporosis. Bull World Health Organ. 2003;81(9):657-64.

96. American College of Rheumatology and Hoc committee on glucocorticoid-induced osteoporosis. Recommendation for the prevention of glucocorticoid-induced osteoporosis. Artritis Rheum 2001; 44:1496-503.

97. Anonymous. Recommendation for the prevention and treatment of glucocorticoid induced osteoporosis, 2001 update. Arthritis Rheum. 2001;44:1496-503.

98. Arkachaisri T, Lehman TJ. SLE and related disorders of childhood. Curr Opin Rheumatol. 1999 Sep;ll(5):384-92.

99. Audi L. Genetic determinants of bone mass. -Horm Res. 1999. -v.52. - N3. -p.105-123.

100. Baran DT, Faulkner KG, Genant HK и соавт. Диагностика и лечение остеопороза: принципы использования костной денситометрии// Остеопороз и остеопатии. 1998. №3. С. 10-16.

101. Bardare М, Grassi A, Dell'Era L, et al. Alendronate in the treatment of osteoporosis in rheumatic diseases of childhood. Ann Rheum Dis. 2000;59:740-1.

102. Becker A, Fisher R, Scherbaum WA, Schneider M. Osteoporosis screening in SLE: impact of disease duration and organ damage. Lupus. 2001;10(11):809-14.

103. Bhattoa HP, Bettembuk P, Balogh A. et al. Assessment in women with SLE. Clin Rheumatol 2002 May;21(2):135-41.

104. Bischoff-Ferrari H.AVit.D receptors Expression in human muscle tissue decreaases with age. Bone Min Res/ - 2004/ -v.19. -p.265-269.

105. Boling EP. Secondary osteoporosis: underlying disease and the risk for the glucocorticosteroid-induced osteoporosis. Clin Ther. 2004 Jan;26(l):l-14.

106. Boyanov M, Robeva R, Popivanov P. Bone mineral density in women with SLE. Clin Rheumatol 2003 Oct,22(4-5):318-23.

107. Bowman A.R. Drug and hormone effects on Vit D3 metabolism. -Vitamin D. San-Diego. -1997. -p-797-829.

108. Branca F., Vatuena S., Calcium,physicccal activity and bone mass -building bones for a stronger future. -Public Yealth Nutr. -2001. v4. - Nla. -p.117-123.

109. Brown JP, Josse RG. Scientific Advisory Counsil of the Osteoporosis Society of Canada "2002 clinical guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada. CMAJ. 2002 Nov 12;167(10 Suppl):Sl-34.

110. Buckley LM, Hillner BE. A cost effectiveness analysis of calcium and vitamin D supplementation, etidronat, and alendronate in the prevention of vertebral fractures in women treated with glucocorticoids. J Rheumatol. 2003 Jan;30(l):132-8.

111. Burckhardt P. Vitamin D and its metaboletes in the treatment of osteoporosis. Osteoporosis Int. -1998. -v.4. -suppl.2. -p. -40-44.

112. Carrie Fassler A.L., Bonjour L.P. Osteoporosis as pediatric problem. PediatricClin North Am/ 1995/ - v.43. -N4. -p.811-824.

113. Cassidy J T. Osteopenia and osteoporosis in children. -Clin Exp Rhtumat. -1999. -v. 17. -N2. -p.245-50.

114. Castro TC, Terreri MT, Szeinfield VL. et.al. Bone mineral density in juvenile SLE. Braz Med Biol Res. 2002 0ct;35(10): 1159-63.

115. Cervera R, Khamashta MA, Sebastiani GD. et al. Morbidity and mortality in SLE during 10-year period: a comparison of early and late manifestation in a cohort of 1000 patients. Medicine (Baltimore). 2003 Sep;82(5):299-308.

116. Chan GY, Bishop NJ. Clinical management of childhood osteoporosis. Int J Clin Pract. 2002 May;56(4):280-6.

117. Chapuy MC, Arlot ME, Duboeuf F, et al. Vitamin D3 and calcium to prevent hip fractures in elderly women. N Engl J Med. 1992;327:1637-1642.

118. Chapuy MC, Pammmphile R., Paris E. et all. Combined calcium and Vitamin D3 supplementation in elderly women. -Osteoporosis Int. -2002. -v.13. -p.257-254.

119. Chesnut CH III, McClung MR, Ensrud KE, et al. Alendronate treatment of the postmenopausal osteoporotic woman: effect of multiple dosages on bone mass and bone remodeling. Am J Med. 1995;99:144-152.

120. Chin CM, Gutierrez M, Still JG, Kosutic G. Pharmacokinetics of modified oral calcitonin product in healthy volunteers. Pharmacotherapy. 2004 Aug;24(8):994-1001.

121. Christodoulou C, Cooper C. What is osteoporosis? Postgrad Med J. 2003 Mar;79(929): 133-8.

122. Coimbra IB, Costalat LT. Bone mineral density in SLE and its relation to age at disease onset, plasmatic estradiol and immunosuppressive therapy. Joint Bone Spine 2003 Feb;70(l):40-5.

123. Compston J. Glucocorticosteroid-induced osteoporosis. Home Res. 2003;60 Suppl 3:77-9.

124. Consensus development conference. Diagnosis, prophylaxis and treatment of osteoporosis. Am J Med. 1991;90:170-210.

125. Consensus development conference: diagnosis, prophylaxis, and treatment of osteoporosis. Am J Med. 1993;94:646-50.

126. Cortet B, Hachulla E, Barton I, et al. Evaluation of the efficacy of etidronat therapy in preventing glucocorticosteroid-induced bone loss in patients with inflammatory rheumatic diseases. A randomized study. Rev Rheum Engl Ed.' 1999 Apr;66(4):214-9.

127. Cranney A., Welch V., Adasbi JD. et al. The Cochrane Library. Issue 2. Oxford (UK): Update Software; 2000.

128. Cranney A, Welch V, Adachi JD. et al. Etidronate for treating and preventing postmenopausal osteoporosis. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software.

129. Davidson MR. Pharmacotherapeutics for osteoporosis prevention and treatment. JMidewifery Womens Health. 2003 Jan-Feb;48(l):39-52.

130. Dawson-Hughes B, Harris SS, Krall EA, Dallal GE. Effect of calcium and vitamin D supplementation on bone, density in men and women 65 years of age or older. N Engl J Med. 1997;337:670-676.

131. Deluca HF. Overreview of general physiological features and function of vit. D. Am J Clin Nutr. 2004 dec; 80 (6 Suppl):1689S-96S.

132. Devogelaer JP. Treatment of bone diseases with biphosphonates, excluding osteoporosis. Curr Opin Rheumatol. 2000 Jul;12(4):331-5.Review.

133. Devogelaer JP, Broil H, Correa-Rotter R, et al. Oral alendronate induces progressive increases in bone mass of the spine, hip, and total body over 3 years in postmenopausal women with osteoporosis. Bone. 1996;18:141-150.

134. Di Munno 0,Mazzantini M, Massli P. et al. Reduced bone mass and Normal Calcium metabolism in systemic sclerosis with and without calcinosis. Clin Rheumatol. 1995 Jul;1494):407-12.

135. Drinka PJ, DeSmet AA, Bauwens SF. et al. The effect of overlying calcification on lumbar bone densitometry. Calcif Tissue Int. 1992 Jun;50(6):507-10.

136. Emery H. Pediatric scleroderma. Semin Cutan Med Surg. 1998 Mar;17(l):41-7.

137. Emery H. Pediatric rheumatology: what does the future hold? Arch Phys Med Rehabil. 2004 Aug;85(8): 1382-4.

138. Emery HM, Bowyer SL, Sisung CE. Rehabilitation of the child with a rheumatic diseases. Pediatr Clin North Am. 1995 Oct;42(5): 1263-83.

139. Emkey R, Delmas PD, Golmaere S, et al. Changes in bone mineral density, following discontinuation or continuation of alendronate therapy in glucocorticosteroid-treated patients. Arthritis Rheum. 2003 Apr;48(4):1102-8.

140. Falcini F, Bindi G, Galluzzi F. Bone density evaluation with calcaneal ultrasound in children with chronic rheumatic diseases: a 2 year follow up study. Ann Rheum Dis. 2000;59:740-6.

141. Falcini F, Tropani S, Ermini M, et al. Intravenous administration of alendronate counteracts the in vivo effect of glucocorticoids on bone remodeling. Calcif Tissue Int. 1996 Mar;58(3): 166-9.

142. Fogelman I., Ryan P. Measurement of bone mass. Bone. -1992. -v.l3.-p.23-29.

143. Frediani B, Baldi F, Falsetti P. et al. Clinical determinants of bone mass and bone ultrasonometry in patients with systemic sclerosis. Clin Exp Rheumatol. 2004 May-Jun;22(3):313-8.

144. Gattinara M, Pontikaki I, Gerloni V, Fantini F. Use of cyclic etidronat in patients with juvenile rheumatic diseases receiving long term treatment with steroids. Ann Rheum Dis. 2000;59:741-2.

145. Godbjorasson B, Juliusson I, Godbjornsson FV. Prevalence of long term steroid treatment and the frequency of decision making to prevent steroid-induced osteoporosis in daily clinical practice. Ann Rheum Dis. 2002 Jan;61(l):l-3.

146. Gilboe IM, Kvien TK, Haungeberg G, Husby G. Bone mineral density in SLE: -comparison with rheumatoid arthritis and healthy controls. Ann Rheum Dis. 2000 Feb;59(2): 110-5.

147. Hartcamp A, Greenen R, Godaert GL, et al. The effect of dehydroepiandrosterone on lumbar spine bone mineral density with quiescent SLE. Arthritis Rheum. 2004 Nov,50(11):3591-5.

148. Ishido Y, Kawai S. Comparative efficacy of hormone replacement therapy, etidronat, calcitonin, alpha-calcidol and vitamin K in postmenopausal women with osteoporosis. Am J Med. 2004 Oct 15;117(8):549-55.

149. Kanis JA, Black D, Cooper C, et al. A new approach to the development of assessment guidelines for osteoporosis. Osteoporosis Int. 2002;13:527-36.

150. Kañis JA, Delmas P, Burckhard P. et al. Guidelines for diagnosis and management of osteoporosis. Osteoporosis Int., 1997; 7: 390-406.

151. Kinuta K, Seino Y. Prevention of osteoporosis in childhood and adolescence. Clin Calcium. 2004 Nov; 14(11):1709:13.

152. Kipen Y, Buchbinder K, Forbes A. et al. Prevalence of reduced bone mineral density, in SLE and the role of steroids. J Rheumatol. 1997 0ct;24(10): 1922-9.

153. Kirchgatterer A, Aschl G, Hinterreiter M, et al. Risk of osteoporosis in steroid therapy. When and how to counter the risk. MMW Fortschr Med. 2001 Jun 21;143(25):37-9.

154. Kone Paut I, Gennari JM, Retomaz K, et al. Biphosphonates in children: present and future. ArchPediatr. 2002 Aug;9(8):836-42.

155. Kumar R. Glucocorticosteroid-induced osteoporosis. Cur Opin Nephrol Hypertens. 2001 Sep;10(15):589-95.

156. Lakatos P, Nagy Z, Kiss L, et al. Prevention of corticosteroid-induced osteoporosis by alphacalcidol. ZRlieumatol. 2000;59 Suppl 11:48-52.

157. Laksminarayanan S, Walgh S, Mohanraj M, Rothfield N. Factors, associated with law bone mineral density in female patients with SLE. J Rheumatol 2001, Jan;28(l): 102-8.

158. Lambrinoudaki I, Chan DT, Lan CS, et al. Effect of calcitriol on bone mineral density in premenopausal Chinese women taking chronic steroid therapy. J Rheumatol 2000 Jul;27(7):1759-65.

159. La Montagna G, Vatti M, Valentini G. et al. Osteopenia in systemic sclerosis. Clin Rheumatol. 1991 Mar;10(l):18-22.

160. Leonard MB, Zemel BS. Current concepts in pediatric bone disease. Pediatr Clin North Am. 2002 Feb;49(l): 143-72.

161. Lespessailles E, Poupon S, Adriambelosoa N. Glucocorticoid induced osteoporosis: in the bone density decrease the only explanation? Joint Bone Spine. 2000;67(2): 119-26.

162. Liberman UA, Weiss SR, Broil J, et al. Effect of oral alendronate on bone mineral density and the incidence of fractures in postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med. 1995;333:1437-1443.

163. Lippuner K. Medical treatment of vertebral osteoporosis. Eur Spine J. 2003 Oct; 12 Suppl 2:S132-41.

164. Loddenkeinper K, Grauer A, Burmester GR, et al. Calcium, vitamin D and etidronat for the prevention and treatment of corticosteroid-induced osteoporosis in patients with rheumatic diseases. Clin Exp Rheumatol. 2003 Jan-Feb ;21(1): 19-26.

165. Lo Cascio V., Bonucci E. et al. Bone loss after glucocorticoid therapy. Calcif. Tissue Int. - 1984. - Vol. 36. -P. 435-438.

166. Lorence R S .Pediatric aspects of osteoporosis. Pediatr Pol. -1996. -v.71. -N2. - p.83-92.

167. Loucks J, Popel JS. Osteoporosis in scleroderma. Semin Arthritis Rheum. 2005 Feb;34(4):678-82.

168. Lucasey B. Corticosteroid-induced osteoporosis. Nurs Clin North Am. 2001 Sep;36(3):455-66.

169. Luengo M, Pons F, Martinez de Osaba MJ, et al. Prevention of further bone loss by nasal calcitonin on long term glucocorticosteroid therapy for asthma: a two year follow up study. Thorax. 1994 Nov;49(l 1): 1099-102.

170. Lukert B.P. and Rais L.G.Glucocorticoid induced osteoporosis; pathogenesis and management. Ann. Intern. Med. -1990. - Vol.112. P.353-364.

171. Lyritis GP, Tsakalakos N, Magiasis B, Karachalios T, Yiatzides A, Tsekoura M. Analgesic effect of salmon calcitonin in osteoporotic vertebral fractures: A double-blind placebo-controlled clinical study. Calcif Tissue Int. 1991;49:369-372.

172. Makitie O, Sochett E, Dunkel L. Osteoporosis a new challenge for pediatricians. Duodecim 2003;119(17):1607-8.

173. Matkovic V, Ilich JZ. Calcium requirement for growth: Are recommendations adequate? Nutr Rev 1993; 51:6; 171-180.

174. Mecca P, Araldi A, Villa M, et al. Bone complications of renal transplantation. How to identify and prevent them? G Ital Nefrol. 2004 Jul-Aug;21(4):331-42.

175. Mellwain HH. Glucocorticosteroid-induced osteoporosis: diagnosis and management. PrevMed. 2003 Feb;36(2):243-9.

176. Meunier PJ, Sebert J-L, Reginster J-L. et al. Fluoride salt are not better at preventing new vertebral fractures than calcium-vitamin D in postmenopausal osteoporosis: the FAVO Study. Osteoporosis Int. 1998;8:4-12.

177. Melton LJ, Atkinson EJ, O'Fallon WM, et al. Long-term fracture prediction by bone mineral density assessed at different skeletal sites. J Bone Miner Res. 1993.8:1227-33.

178. Munro JE, Murray KJ. Advances in pediatric rheumatology: beyond NSAIDs and joint replacement. J Pediatr Child Health. 2004 Apr;40(4):161-9.

179. Neer RM, Arnaud CD, Zanchetta JR, et al. Effect of parathyroid hormone (1-34) on fractures and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med. 2001;344:1434-1441.

180. Nishioka T, Kurayama H, Yasuda T, et al. Nasal administration of salmon calcitonin for prevention of glucocorticosteroid-induced osteoporosis in child with nephrosis. J Pediatr. 1991 May;118(5):703-7.

181. Noguera A, Ros JB, Pavia C, et al. Biphosphonates, a new treatment for the glucocorticosteroid-induced osteoporosis in children. J Pediatr Endocrinol Metab. 2003 Apr-May, 16(4):529-36.

182. Oliveri MB, Palermo R, Mautalen C, Hubscher O. Regression of calcinosis during diltiazem treatment in juvenile dermatomyositis. J Rheumatol. 1996 Dec;23(12):2152-5.

183. Orwoll ES, McClung MR, Oviatt SK, et al. Histomorphometric effects of calcium or calcium plus 25-hydroxyvitamin D3 therapy in senile osteoporosis. J Bone Miner Res. 1989;4:81-88.

184. Osteoporosis prevention, diagnosis and therapy. NIH consensus statements 2000;17(l):l-45.

185. Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. JAMA 2001;285:785-795.

186. Ozaki D, Shirai Y, Nakayama Y, et al. Multiple fish vertebra deformity in child with SLE: a case report. J Nippon Med Sch 2000 Aug;67(4):271-4.

187. Peiche P, Riatelon B, Kumpan W, et al. Increase of axial and appendicular trabecular and cortical bone density in established osteoporosis with intermittent nasal salmon calcitonin therapy. Gynecol Endocrinol. 1999 Feb;13(l):7-14.

188. Pineau CA, Urowitz MB, Fortin PJ. et al. Osteoporosis in SLE: factors associated with refferal for bone mineral density studies, prevalence of osteoporosis and factors associated with reduced bone density. Lupus. 2004;13(6):436-41.

189. Pocokc N.A., Eisman J.A., Dunstan C.R., et al. Recovery from steroid induced osteoporosis. Ann Inter Med. 1987. Vol. 107. P. 319-323.

190. Rackoff PJ, Rosen CJ. Pathogenesis and treatment of glucocorticosteroid-induced osteoporosis. Drug Aging. 1998;12:477-84.

191. Recommendations for the prevention and treatment of glucocorticosteroid-induced osteoporosis. Osteoporosis: 2001 update. American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on

192. Glucocorticosteroid-induced osteoporosis. Arthritis Rheum. 2001 Jul;44(7): 1496-503.

193. Reginster JY, Denis D, Albert A, et al. 1-year controlled randomized trial of prevention of early postmenopausal bone loss by intranasal calcitonin. Lancet. 1987 Dec 26;2(8574):1481-3.

194. Reginster JY, Kuntz D, Verdikt W, et al. Prophylactic use of alphacalcidol in corticosteroid-induced osteoporosis. Osteoporosis Int. 1999;9(1):75-81.

195. Reid I.R. Pathogenesis and treatment of steroid osteoporosis. Clin. Endocrinol. - 1989. - Vol. 30. P. 83-103.

196. Reid DM, Hughes RA, Laan RF. Et al. J Bone Miner Res 2000; 15:1006-20.

197. Ringe GD,Dorst A, Faber H, et al. Superiority of alphacalcidol over pain vitamin D in the treatment of the glucocorticosteroid-induced osteoporosis. Rheumatol Int. 2004 Mar;24(2):63-70.

198. Rizzoli R, Bonjour I, Ferrary S 1. Osteoporosis, genetic and hormones. J of Molecular Endoc. -2001. -N26. -p.79-94.

199. Robinzon B., Cutolo M.//Should dehidroepiandrosterone replacement therapy be provide with glucocorticoids. Rheumatology. - 1999; 38: 48895.

200. Rosen CJ, Black DM, Greenspan SL. Vignettes in osteoporosis: a road map to successful therapeutics. J Bone Miner Res. 2004 Jan;19(l):3-10.

201. Sambrook PN. J Bone Miner Res. 2000; 15:1645-9.

202. Sambrook PN. Glucocorticoid osteoporosis. Cuit Pharm Des. 2002;8(21): 1877-87.

203. Sambrook PN. How to prevent steroid induced osteoporosis. Ann of the Rheum Dis. 2005 Feb;2:176-8.

204. Sambrook P, Birmingham J, Kelly P, et al. Prevention of corticosteroid-induced osteoporosis. A comparison of Calcium, calcitriol, and calcitonin. N Engl J Med. 1993 Jul 17;328(24): 1747-52.

205. Sambrook PN, Kotowier M, Nash P. et al. Prevention and treatment of glucocorticoid osteoporosis: comparison of calcitriol, vitamin D plus calcium, and alendronate plus calcium. J Bone Miner Res. 2003 May; 18(5):919-24.

206. Sandler RB, Slemenda C. et al. Postmenopausal bone density and milk consumption in childhood and adolescence. Am J Clin Nutr 1985; 42:270274.

207. Sato S, Ohosone Y, Suwa A. Effect of intermittent cyclical etidronat therapy on corticosteroid-induced osteoporosis in Japanese patients with connective tissue disease: 3 year follow up. J Rheumatol. 2003 Dec;30(12):2673-9.

208. Schnitzer -T, Bone HG, Crepaldi G, et al. Therapeutic equivalence of alendronate 70 mg once-weekly and alendronate 10 mg daily in the treatment of osteoporosis. Alendronate Once-Weekly Study Group. Aging (Milano). 2000;12:1-12

209. Sen D, Keen RW. Osteoporosis in SLE: prevention and treatment. Lupus. 2001;10(3):227-32.

210. Shaw NJ. Management of childhood osteoporosis. Arch Dis Child. 2002 Aug;87(2): 168-9.

211. Shea B, Wells G, Cranney A, et al. Meta-analysis of calcium supplementation- for the prevention of postmenopausal osteoporosis. Endocr Rev. 2002;23:552-559.

212. Silverman SL. Calcitonin. Rheum Dis Clin North Am. 2001 Feb;27(l): 187-96.

213. Smith JA, Vento JA, Spencer RP, Tendler BE. Aortic Calcification Contributing to Bone Densitometry Measurement. J of Clin Dens. 1999.V2.N2.P. 181-5.

214. Steelman J, Zeitler P. Osteoporosis in pediatrics. Pediatr Rev. 2001 Feb;22(2):56-65.Review.

215. Steven T. Harris, MD, FACP. New Consideration in the Selection of Current Therapies to Prevent and Treat Osteoporosis. CME. 2002 DEC 30.

216. Stewart WA, Acott PD, Salisbury SR, Lang BA. Bone mineral density in juvenile dermatomyositis: assessment using dual x-ray absorptiometry. Arthritis Rheum. 2003 Aug;48(8):2294-8.

217. Srivastava T, Alon US. The role of biphosphonates in childhood. Eur J Pediatr. 2003 Nov;162(ll):735-51.

218. Strays A, Snelder AA, Mulder H. Cyclical etidronat reverses bone loss of the spine and proximal femur in patients with established corticosteroid-induced osteoporosis. Am J Med. 1995 Sep;99(3):235-42.

219. Tascioglu F, Colak O, Armagan O. et al. The treatment of osteoporosis in patients with rheumatoid arthritis receiving glucocorticoids: a comparison of alendronate and intranasal salmon calcitonin. Rheumatol Int. 2005 Feb,2: Epub ahead a print.

220. Trapani S, Givinini R, Ermini M. et al. Osteoporosis in juvenili SLE: a longitudinal study on the effect of steroids on bone mineral density. Rheumatol Int. 1998;18(2):45-9.

221. Trovas GP, Lyritis GP, Galonos A, et al. A randomized trial of nasal spray salmon calcitonin in men with idiopathic osteoporosis: effect of bone mineral density and bone markers. J Bone Miner Res. 2002 Mar;17(3):521-7.

222. Uaratanawong S, Deesomchoke U, Lertmaharit S.et al. Bone mineral density in premenopausae women with SLE. J Rheumatol. 2003 Nov;30(ll):2365-8.

223. Uebelhart B, Rizzoli R. Prevention and treatment of corticosteroid-induced osteoporosis. Rev Med Suisse Romande. 2000 0ct;120(10):781-91.

224. Umland EM, Boyce EG. Risedronate: a new oral bisphosphonate. Clin Ther. 2001 Sep;23(9): 1409-21.

225. Varney LF, Parker RA, Vincelette A, et al. Classification of osteoporosis and osteopenia in postmenopausal women is dependent on sitespecific analysis. J Clin Densitom. 1999;2:275-83.

226. Wade JP. Rheumatology. 15. Osteoporosis. CMAJ. 2001 Jul 10;165(l):45-50.

227. Warady BD, Lindsley CB, Robinson RG, et al. Effects of nutritional supplementation on bone mineral status of children with rheumatic diseases receiving corticosteroid therapy. J Rheumatol. 1994;21:530-5.

228. Watts NB. Comparison of risedronate to alendronate and calcitonin for early reduction of non vertebral fractures risk. J Manag Cove Pharm. 2004 Mar-Apr; 10(2): 142-51.

229. WHO Study Group. 1994 Assessment of fracture risk and its application to postmenopausal osteoporosis. World Health Organisation Technical Report Series No. 843.

230. Wold Health Organisation. Assesment of fracture risk and application to screening for postmenopausal osteoporosis. Technical report series 843. Geneva: WHO, 1994.

231. Yasuda S, Kogawa M, Wada S. Glucocorticoid-induced osteoporosis. Nippoa Rinsho. 2003 Feb;61(2):280-6.

232. Zadik Z, Sinai T, Borondukov E. et al. Longitudinal monitoring of bone accretion measured by quantitative multi-site ultrasound of bones in patients with delayed puberty (pilot study). Osteoporosis Int. 2004 Dec 23; Epub ahead of print.