Состояние и пути развития кадрового потенциала врачей анестезиологов-реаниматологов тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.02.03, кандидат наук Кожин Сергей Алексеевич

• Кожин Сергей Алексеевич
• кандидат наук
• 2022

Оглавление диссертации кандидат наук Кожин Сергей Алексеевич

Введение

Глава

Состояние и пути развития кадрового потенциала врачей анестезиологов-реаниматологов (обзор литературы)

1.1. История развития анестезиологии

1.2. Организация анестезиологической и реаниматологической службы. Основные направления оптимизации структуры анестезиологической и реаниматологической службы

1.3. Кадровый потенциал анестезиологической и реаниматологической службы. Численность кадров анестезиологической и

реаниматологической службы................................................ ^

1.4. Психологические особенности анестезиологической и

реаниматологической службы

Заключение

Глава

Методология и база исследования

Глава

Деятельность анестезиолого-реаниматологической службы в крупном городе

3.1. Характеристика условий оказания медицинской помощи по анестезиологии и реаниматологии

3.2. Коечный фонд реанимации и интенсивной терапии и его использование

3.3. Объемы и структура анестезиологических и реанимационных

пособий

Глава

Состояние и динамика кадрового потенциала врачей анестезиологов-

реаниматологов

4.1. Динамика развития анестезиолого-реаниматологической службы

4.2. Профессиональная характеристика врачей анестезиологов-реаниматологов

4.3. Мотивационные установки врачей анестезиологов-

реаниматологов

Глава

Перспективы развития кадровых врачебных ресурсов анестезиолого-реаниматологической службы

5.1. Результаты оценки профессиональных намерений выпускников медицинского университета

5.2. Результаты оценки профессиональных установок клинических ординаторов по специальности «анестезиология и реаниматология»

5.3. Влияние на профессиональные установки врачей анестезиологов-реаниматологов необходимости их участия в оказании медицинской помощи пациентам с коронавирусной инфекцией

5.4. Подходы к совершенствованию кадровой обеспеченности врачами анестезиологами-реаниматологами в современных условиях

5.4.1. Оптимизация подходов к восполнению кадрового дефицита врачей анестезиологов-реаниматологов

5.4.2. Оптимизация условий трудовой деятельности врачей анестезиологов-реаниматологов

5.4.3. Совершенствование подходов к профессиональной подготовке

врачей анестезиологов-реаниматологов

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

Приложение А. Сведения о деятельности стационара

Приложение Б. Карта изучения структуры анестезиологических

пособий

Приложение В. Сведения из анестезиологической карты

Приложение Г. Карта изучения структуры реанимационных пособий .. 210 Приложение Д. Сведения о коечном фонде реанимации и интенсивной

терапии и его использовании

Приложение Е. Сведения о кадровом обеспечении службы

анестезиологии и реаниматологии медицинской организации

Приложение Ж. Анкета врача анестезиолога-реаниматолога

Приложение И. Анкета изучения профессиональных намерений

выпускников медицинского университета

Приложение К. Анкета опроса клинических ординаторов

по специальности анестезиология-реаниматология

Приложение Л. Анкета врача анестезиолога-реаниматолога

оказывающего медицинскую помощь больным СОУГО-19

Приложение М. Анкета оценки результатов организационного эксперимента

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Состояние и пути развития кадрового потенциала врачей анестезиологов-реаниматологов»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования. Стремительное развитие медицинских технологий на современном этапе позволяет эффективно лечить наиболее сложные заболевания и травмы, которые еще недавно считались не совместимыми с жизнью. Широкое внедрение в практику здравоохранения передовых медицинских технологий неотъемлемо сопровождается увеличением числа медицинских манипуляций, требующих анестезиологического или реанимационного пособия [25, 133, 78, 79, 4].

При этом, в сфере здравоохранения в Российской Федерации (РФ) сложился многолетний дефицит кадровых ресурсов, в том числе врачей анестезиологов-реаниматологов, что ограничивает эффективность её функционирования [144, 119]. Кадровые ресурсы занимают ведущее место в обеспечении результативности деятельности отрасли в целом, в том числе в повышении качества и доступности медицинской помощи населению [129, 26, 180, 203].

В настоящее время в РФ осуществляется качественное развитие медицинской отрасли, включающее поиск оптимальных путей планирования обеспеченности медицинских организаций (МО) врачебными кадрами, что имеет важное социально-экономическое значение, в том числе для достижения целей региональных проектов «Обеспечение медицинских организаций системы здравоохранения квалифицированными кадрами» в рамках реализации указа Президента Российской Федерации от 07.05.2018 № 204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года».

В настоящее время, учитывая «солидный» возраст многих врачей, необходимость работы в условиях постоянно развивающихся медицинских технологий, повышения квалификационных требований к специалистам со

стороны практического здравоохранения, проблема кадрового дефицита сохраняет свою актуальность [29, 32, 72, 69, 76, 50, 106]

Результаты многочисленных исследований [15, 134, 110, 28] свидетельствуют, что материальное стимулирование в значительной мере влияет на мотивацию медицинских работников, однако не является единственным методом успешной кадровой политики в сфере здравоохранения. Врачи анестезиологи-реаниматологи, будучи на передовой спасения жизни больного и параллельно подвергаясь строжайшему контролю и оценке своей деятельности, испытывают экстремальную эмоциональную нагрузку [9, 51, 61, 108, 188, 197].

Кроме того, вопросы эффективности использования кадровых ресурсов в здравоохранении предстали в новом свете в период пандемии новой коронавирусной инфекции, когда гибкость структур здравоохранения, возможность оперативной перестройки работы, применения врачами универсальных лечебных навыков вышли на ведущие места в сфере организации здравоохранения [45, 24].

Степень разработанности темы исследования. Учитывая актуальность обеспечения отрасли здравоохранения кадровыми ресурсами С.И. Шляфер, (2017 г.) [145], Семенова Т.В., (2019 г.) [119] , в том числе врачей анестезиологов-реаниматологов, эти вопросы находятся в поле зрения ведущих организаторов здравоохранения (О.А. Сливин, (2007 г.) [124], Е.С. Нетесин, (2010 г.) [71], (2015 г.) [72], Р.Р. Алимов, (2017 г.) [65], Ю.С. Полушин, (2019 г.) [79]). Однако, решение данной проблемы нельзя назвать всесторонне проработанным, как в теории, так и на уровне разработки и реализации практических предложений по совершенствованию кадровой политики в деятельности службы АиР.

Одними из основных направлений современных исследований в области совершенствования работы службы АиР являются психологические аспекты, вопросы профилактики высоких эмоциональных нагрузок (А.Н. Мамась, (2010 г.) [62], Л.А. Мальцева, (2015 г.) [61], А.В. Решетников, (2015 г.) [114], В.В. Соловьёв, (2015 г) [128], О.А. Струк, (2018 г.) [108], A. Misiolek, (2017 г.)

[198], R.P. Owen, (2014 г.) [208], F.S. Jungerman, (2012 г.) [150], J.D. Katz, (2004 г.) [187] ), правовые аспекты, ответственность медицинских работников (О.А. Быховская, (2002 г.) [8] , Г.Б. Дерягин, (2004 г.) [22] , В.П. Шадрин, (2006 г.) [143] ; В.И. Гордеев, (2012 г.) [18] , А.А. Старченко, (2016 г.) [129] , А.В. Щедривый, (2018 г.) [146], А.Л. Линденбратен, (2020 г.) [64], экономические аспекты, вопросы совершенствования оплаты труда медицинского персонала (А.А. Сыстерова, (2008 г.) [134], Л.П. Пчела, (2010 г.) [110], Ф.Н. Кадыров, (2014 г.) [28] , А.В. Храпов, (2018 г.) [142].

Вместе с тем, отдельные проблемы обеспечения службы АиР квалифицированными кадрами, вопросы сохранения имеющегося врачебного кадрового потенциала, как фундамента службы не решены: не изучены вопросы мотивации врачей анестезиологов-реаниматологов и их кадрового резерва к осуществлению своей профессиональной деятельности; отсутствуют единые подходы к планированию кадрового обеспечения региональных служб АиР, включающие все этапы подготовки специалистов, начиная с этапа получения высшего медицинского образования; не проработаны организационные подходы к сохранению кадрового потенциала врачей анестезиологов-реаниматологов на уровне МО, в том силе с учетом современных особенностей работы системы здравоохранения в условиях неблагоприятной эпидемиологической обстановки.

Таким образом, комплексного всестороннего исследования проблем кадрового обеспечения службы АиР до настоящего времени не проводилось. Особую актуальность комплексного подхода к совершенствованию кадровой политики в сфере здравоохранения следует отметить в свете реализации положений Указа Президента Российской Федерации «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года» от 07.05.2019 № 204, в том числе федерального проекта «Обеспечение здравоохранения квалифицированными специалистами».

Цель исследования: на основе комплексного анализа предоставления медицинской помощи по анестезиологии и реаниматологии, оценки ресурсов и

деятельности специалистов этого профиля, разработать научно обоснованные меры по оптимизации планирования и повышению обеспеченности ими медицинских организаций.

Для реализации поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:

1. Проанализировать в динамике за 10 лет условия деятельности службы анестезиологии и реаниматологии при оказании пациентам специализированной медицинской помощи;

2. Провести динамическую оценку используемого врачами анестезиологами-реаниматологами коечного фонда за последние 5 лет;

3. Выявить особенности динамики развития кадрового потенциала службы анестезиологии и реаниматологии за последние 7 лет;

4. Проанализировать мотивационные установки врачей анестезиологов-реаниматологов в регионах Российской Федерации и их кадрового резерва к осуществлению трудовых функций;

5. Проанализировать особенности реализации профессиональных функций врачами анестезиологами-реаниматологами в условиях оказания медицинской помощи пациентам с СОУГО-19;

6. Разработать и научно обосновать комплекс мер, направленных на обеспечение медицинских организаций врачами анестезиологами-реаниматологами.

Научная новизна результатов и выводов исследования состоит в решении проблемы научного обоснования комплекса мер организационно-управленческого характера в целях планомерного устранения кадрового дефицита врачей анестезиологов-реаниматологов.

В ходе исследования:

- доказано, что рост хирургической активности стационаров и объема экстренных госпитализаций с 2010 по 2019 год происходили на фоне увеличения штатной численности врачей анестезиологов-реаниматологов (р = + 0,6, р < 0,05), однако, не сопровождались ростом численности физических лиц врачей анестезиологов-реаниматологов;

- подтверждено, что рост численности пациентов, пролеченных на койках реанимации и интенсивной терапии за последние 5 лет на 13,8 %, а также увеличение объемов реанимационных и анестезиологических пособий на 9,4 % и 14,8 % соответственно, потребовало увеличения затрат здравоохранения на их проведение на 38,6 % по реанимационным и на 54,0 % по анестезиологическим пособиям;

- доказано, что основной причиной повышенной нагрузки врачей анестезиологов-реаниматологов являются снижающиеся в течение последних 7 лет показатели по укомплектованности их штатов занятыми ставками (снижение на 10,8 %) и физическими лицами (снижение на 15,9 %). Это вынуждает врачей работать более чем на 1 ставку - 66,4 % в Санкт-Петербурге и 81,0 % в регионах СЗФО;

- впервые разработана «шкала удовлетворенности», на основе которой сформирован рейтинг мотивирующих и демотивирующих факторов трудовой активности врачей в Санкт-Петербурге и регионах СЗФО;

- сформирован рейтинг негативных последствий профессиональной деятельности врача анестезиолога-реаниматолога в Санкт-Петербурге и регионах РФ при оказании медицинской помощи пациентам с СОУГО-19;

- произведен расчет дефицита врачей анестезиологов-реаниматологов в медицинских организациях различных типов, который для Санкт-Петербурга составил 822 врача, в том числе 78,4 % - дефицит в городских медицинских организациях и 21,6 % в федеральных, что в целом превышает в 9 раз плановые показатели по устранению кадрового дефицита по этой специальности;

- разработаны и апробированы подходы к организации работы «Кабинета психологической разгрузки врача», направленные на урегулирование психоэмоционального состояния врачей анестезиологов-реаниматологов, нивелирование демотивирующих факторов их трудовой активности;

- обоснованы, разработаны и апробированы подходы к повышению компетенций врачей анестезиологов-реаниматологов по правовым и биоэтическим проблемам оказания медицинской помощи.

Теоретическая и практическая значимость работы заключается в том, что на основе оценки работы медицинских организаций за 10 лет выявлены тенденции развития анестезиолого-реаниматологической службы, доказывающие планомерный рост объемов ее деятельности, значительно опережающий темп обеспеченности врачами этой специальности, что свидетельствует об их работе в условиях повышенной нагрузки, снижает привлекательность специальности для молодых кадров и является основанием для принятия неотложных мер по насыщению службы анестезиологии и реаниматологии врачами.

Анализ результатов проведенного анкетирования врачей анестезиологов-реаниматологов во всех регионах Северо-Западного федерального округа, клинических ординаторов по этой специальности и студентов-выпускников позволил разработать методику ранжирования мотивирующих и демотивирующих факторов их трудовой деятельности; доказано, что управление выделенными приоритетными мотивационными факторами, определяющими приверженность к трудовой активности, позволит сохранить в специальности врачей со стажем и привлечь молодые кадры.

Анализ выявленных демотивирующих факторов трудовой активности врачей анестезиологов-реаниматологов, в том числе проведенный на основе их деятельности в условиях оказания медицинской помощи пациентам с новой коронавирусной инфекцией СОУГО-19 в различных регионах Российской Федерации, позволил разработать и обосновать подходы к нивелированию психастенических состояний специалистов, их перенапряжения и усталости,

обусловленных повышенной нагрузкой, путем организации работы «Кабинета психологической разгрузки врача», эффективность внедрения которого доказана по результатам проведенного организационного эксперимента.

Разработаны и научно обоснованы предложения по расчету мониторингового показателя потребности во врачах анестезиологах-реаниматологах для включения в региональные проекты по обеспечению медицинских организаций квалифицированными кадрами, реализуемые в рамках национального проекта в сфере здравоохранения.

Предложен комплекс мероприятий по региональному перспективному планированию целевой подготовки специалистов сферы анестезиологии и реаниматологии на пятилетний период, направленный на покрытие дефицита специалистов этой сферы в амбулаторных и стационарных медицинских организациях регионального и федерального уровней.

Сформированы практические предложения по углубленному обучению врачей анестезиологов-реаниматологов правовым вопросам и биоэтики (Свидетельство о регистрации электронного информационного ресурса № 0527 от 21.01.2021), компетентность в которых повышает их удовлетворенность осуществлением профессиональной деятельности, что доказано в ходе апробации предложенных подходов в МО.

Результаты работы внедрены в учебный процесс ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России (Акт о внедрении результатов от «29» декабря 2021 г.) и используются в практической деятельности Комитета по здравоохранению Ленинградской области (Акт о внедрении результатов б\н от «10» мая 2021 г.), СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница» (4 акта о внедрении результатов б\н от «14» июля 2020 г.), ГБУЗ ЛО «Киришская клиническая межрайонная больница» (Акт о внедрении результатов №643 от «18» марта 2021 г.).

Методология и методы исследования. В целях реализации настоящего исследования была разработана комплексная методика, учитывающая

теоретические и методологические положения фундаментальных и прикладных работ ведущих специалистов в сфере организации здравоохранения, экономики здравоохранения, анестезиологии-реаниматологии. Методика исследования включала разносторонние методы анализа: историко-аналитический, статистический, социологический, организационного эксперимента. Эмпирические данные были собраны и обработаны с учетом современных подходов к статистическому анализу, применены параметрические и непараметрические методы исследования, такие как: методы описательной статистики, расчет экстенсивных и интенсивных показателей, оценка достоверности разности показателей (критерий Стьюдента), расчет средних величин и их средней ошибки, оценка показателей динамического ряда, корреляционный анализ (по методу Пирсона). Эмпирические данные собраны с использованием сплошного и выборочного методов наблюдения. Общее количество изученных единиц наблюдения - 6283.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Показатели работы медицинских организаций по хирургической активности и предоставлению специализированной медицинской помощи в экстренной форме свидетельствуют о возрастающей потребности населения в получении медицинской помощи по профилю «анестезиология и реаниматология», не обеспеченной в полной мере ресурсами врачей-специалистов этого профиля, поскольку планомерный рост численности штатных должностей врачей этой специальности значительно превышает возможности системы здравоохранения по обеспечению их физическими лицами.

2. Ранжирование в соответствии с разработанной «шкалой удовлетворенности» положительных и отрицательных факторов трудовой активности врачей анестезиологов-реаниматологов является основанием для управления мотивационной составляющей их профессиональной деятельности для создания условий обеспечения ими медицинских организаций, в том числе на этапе подготовки специалистов в этой области.

3. Врачи анестезиологи-реаниматологи, длительно работающие по специальности, нуждаются в создании условий, препятствующих их профессиональному выгоранию, включающих программы их психологической поддержки, а также тренинги по правовым и биоэтическим проблемам здравоохранения в целях предупреждения неправомерных и конфликтных ситуаций, что особенно значимо при их работе в современных условиях оказания медицинской помощи пациентам с СОУГО-19 сопровождается повышенной физической и психоэмоциональной нагрузкой.

4. Восполнение кадрового дефицита врачей анестезиологов-реаниматологов путем обучения в целевой клинической ординатуре должно проводится под контролем органов исполнительной власти в сфере здравоохранения в объеме расчетной ежегодной потребности в их обучении для обеспечения нужд медицинских организаций различных типов.

Апробация результатов исследования. Результаты исследования обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Никифоровские чтения - 2019: передовые медицинские технологии» 12 сентября 2019 года, международной научной конференции, посвященной 85-летию Курского государственного медицинского университета «Университетская наука: взгляд в будущее» 7 февраля 2020 года, международной научно-практической конференции «Инновационные идеи молодых исследователей» 14 января 2020 года, международной научно-практической конференции «Академическая наука в современных условиях» 10-11 февраля 2020 года, Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Скорая медицинская помощь - 2020» 28-29 мая 2020 года, межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «VII Санкт-Петербургский септический форум - 2020» и межрегиональной научно-практической конференции «Джанелидзевские чтения» 8-11 сентября 2020 года.

Личный вклад автора. При ведущем участии автора осуществлено планирование и дизайн исследования, составлена его программа, разработана методика, реализована статистическая обработка и анализ результатов. Автор принял непосредственное участие в реализации всех этапов исследования: постановке цели и задач, их достижении, представлении результатов в научных публикациях, конференциях, конгрессах, форумах, внедрении их в практическое здравоохранение. При непосредственном участии автора проведен анализ объемов и структуры предоставления пациентам анестезиологической и реанимационной медицинской помощи, динамики показателей использования коечного анестезиологии и реаниматологии, кадрового обеспечения службы анестезиологии и реаниматологии, социологические опросы, реализация и мониторинг результатов организационных экспериментов. Личный вклад автора в накопление эмпирических данных, ставших основой для обоснования выдвинутых теоретических предположений и гипотез составил более 85%; в теоретическую часть работы, включающую обобщение и анализ данных исследования - 100 %.

По теме диссертационного исследования опубликовано 13 научных печатных работ в виде статей, из которых 4 в рецензируемых журналах, входящих в перечень рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Минобрнауки России для публикации основных научных результатов диссертаций.

Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 224 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, приложений, списка литературы, включающего 231 источник, из них 147 источников отечественной литературы и 84 - зарубежной. Работа иллюстрирована 12 рисунками, 36 таблицами и 1 1 приложениями.

ГЛАВА 1

СОСТОЯНИЕ И ПУТИ РАЗВИТИЯ КАДРОВОГО ПОТЕНЦИАЛА ВРАЧЕЙ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ-РЕАНИМАТОЛОГОВ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Врач анестезиолог-реаниматолог - крайне важная и востребованная профессия, требующая ответственности, хорошей психологической устойчивости, стрессоустойчивости, умения быстро принимать решения, качественных знаний из разных областей медицины [15, 59, 20, 55]. Роль анестезиолога-реаниматолога заключается в постоянном мониторинге пациента, помощи критически больным, поддержке жизненных функций организма [32].

К сожалению, до сих пор в этой профессии существует определенный кадровый дефицит, вызванный и тяжестью (особенно психологической) работы, и не самой высокой зарплатой. Немаловажную роль в этом также играют и быстро развивающийся у анестезиологов-реаниматологов синдром профессионального выгорания от 25 до 60% анестезиологов испытывают разные этапы этого синдрома [193], и самый высокий среди врачей уровень алкоголизма, суицидных попыток и ранней смертности [15, 160].

1.1 История развития анестезиологии

Само название специальности - анестезиология - было придумано американским врачом Мэтью Сейфертом (Mathias J. (Joseph) Seifert) в начале 20 века (в 1902 году), хотя термин «anaesthesia» встречался еще в трудах древнегреческих авторов [183].

Официально история анестезиологии начинается в середине 19 века. Разумеется, и раньше делались попытки проведения обезболивания пациентов,

например, в 13 веке врачи при хирургических операциях пытались использовать губки со снотворным. В 1540 году Валерий Корд (Valerius Cordis), известный немецкий врач и ботаник, автор труда по фармакологии Dispensatorium, sive Pharmacorum conficiendorum Ratio разработал и описал метод получения эфира, который состоял в добавлении серной кислоты к эфирному спирту [196]. Джозеф Пристли (Joseph Priestley) идентифицировал и описал действие новых газов, а также их возможное применение при хирургическом лечении заболеваний [231]. Хэмфри Дэви (Humphry Davy) предложил использовать оксид азота в хирургии в 1799 году, однако в качестве анестезирующего средства этот препарат продемонстрировали лишь в 1846 году.

Первую публичную операцию под эфирным наркозом провел в 1846 году У. Мортон, который был всего лишь дантистом. В 1847 году англичанин Дж. Симпсон впервые использовал для наркоза хлороформ. [27].

Непосредственно в данный период анестезиологи воспринимались как технический персонал, и мало занимались научными исследованиями в тот период [McGoldrick K.E., 2009]. Такое положение начало меняться в конце 19 -начале 20 века, когда в медицинских школах появились звания профессора анестезиологии, а госпиталях стали назначать руководителей анестезиологических отделений.

В начале 20 века конкурентом наркоза стало местное обезболивание при помощи новокаина, который высоко ценил А.В. Вишневский [27].

В России первым использовал эфирный наркоз Ф.И. Иноземцев - 7 февраля 1847 года, а уже 14 февраля 1847 года первую свою операцию под эфирным наркозом провел Н.И. Пирогов, чью ведущую роль в развитии российской и мировой анестезиологии сложно переоценить [71]. Помимо эфира, Н.И. Пирогов пользовался во время операций также хлороформом, открытым Дж.Я. Симпсоном в 1847 году.

Дальнейшее развитие анестезиологии в нашей стране связано с именами А.Н. Бакулева, Е.Н. Мешалкина, В.П. Смольникова, которые были уверены, что

без разработки новых современных, адекватных и безопасных для больного методов обезболивания существование хирургии невозможно.

В середине 50-х годов прошлого века академик А.Н Бакулев создал первую в нашей стране лабораторию анестезиологии, руководителем которой стал В.П. Смольников [3].

Тогда же, в 50-х годах, анестезиология была законодательно выделена в отдельную дисциплину. Появился приказ «Об утверждении положения об анестезиологах». В нем говорилось, что «современная анестезиология выделилась в самостоятельный раздел теоретической и практической медицины. Современные методы обезболивания могут проводиться только специально подготовленным врачом-анестезиологом» [82].

В России впервые в мире создана нормативно-правовая база для применения ксенона в клинической практике.

В 2018 году Министерство труда и социальной защиты утвердило Приказ о профессиональном стандарте врача анестезиолога-реаниматолога. Основная трудовая функция, согласно этому Приказу, состоит в «оказании специализированной медицинской помощи по профилю «анестезиология и реаниматология» в стационарах и вне медицинских организаций» [97].

Работа врача анестезиолога-реаниматолога очень сильно зависит от качественного оборудования, квалификации хирургов и других специалистов [117]. Кроме того, следует принимать во внимание современные тенденции в развитии анестезиологии, прежде всего, развитие стационар-замещающих технологий, приводящее к сокращению пред- и особенно послеоперационного периода, что увеличивает нагрузку на врача [173]. Сложно переоценить и важность вопросов безопасности пациента во время операций, разработки наиболее щадящих методов анестезии [25].

1.2 Организация анестезиологической и реаниматологической службы.

Основные направления оптимизации структуры анестезиологической

и реаниматологической службы

Как и любое другое направление медицины, анестезиологическая и реаниматологическая служба нуждается в оптимизации и реорганизации своей работы. Связано это с появлением новых высокотехнологичных методов работы и более современных медикаментов; с изменениями эпидемиологии заболеваний и характеристик пациентов; с ужесточением медико-экономических норм [21].

Важное значение для улучшения качества работы любого медицинского подразделения, в том числе анестезиолого-реаниматологической службы, имеет правильная организация рабочего времени и рабочих мест врачей и медсестер. Для уменьшения стресса необходимо по возможности обеспечить комфортное существование во время работы - наличие оборудованных комнат психологической разгрузки, возможность получать горячее питание, принять душ и т.д. Желательно также, чтобы в штат медицинского учреждения входили психологи/психотерапевты [126].

Для оптимизации работы анестезиолого-реаниматологической службы важен также вопрос безопасности труда врачей и среднего медицинского персонала, снижение уровня травматизма и заболеваемости. Профессиональные вредности включают в себя: возможность заражения инфекционными болезнями; воздействие химических веществ, биологических факторов, лекарственных средств (наркотических анальгетиков, пропанолов), ионизирующего излучения [51]; напряженность трудового процесса [76].

1.3 Кадровый потенциал анестезиологической и реаниматологической службы. Численность кадров анестезиологической и реаниматологической службы

Штатное расписание отделений анестезиологии и реаниматологии указано в Приказе Минздрава РФ о порядке оказания анестезиологической помощи [80]. На три места преднаркозной палаты, три места палаты пробуждения, 2 места в операционной, манипуляционной, диагностическом кабинете по штату должно быть 4 врача анестезиолога-реаниматолога, 4 медсестры-анестезиолога, 2 медсестры по уходу за больными, 1 старшая медсестра и 1 санитар.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Кожин Сергей Алексеевич, 2022 год

использование

Для углубленного анализа деятельности врачей анестезиологов-реаниматологов, работающих в медицинских учреждениях Санкт-Петербурга, был изучен коечный фонд реанимации и интенсивной терапии в динамике за последние 5 лет.

В целом в Санкт-Петербурге в 2019 году, было развернуто 1939 коек для реанимации и интенсивной терапии (среднегодовое количество), что составило 5,1 % от общего среднегодового коечного фонда учреждений здравоохранения. В структуре коек указанного профиля было выделено в числе коек соответствующего профиля 87 коек (4,5 %) для интенсивной терапии пациентов кардиологического профиля, 146 (7,5 %) коек для интенсивной терапии неврологических больных и 261 койка для новорожденных (13,5 % в общем объеме коек реанимации и интенсивной терапии). Динамика доли коек реанимации и интенсивной терапии представлена на Рисунке 3.1.

6,1

4,9

5,1

5,0

2015 2016 2017 2018 2019

Рисунок 3.1 - Динамика доли коек реанимации и интенсивной терапии в общем коечном фонде стационаров Санкт-Петербурга в период 2015-2019 годов, в

процентах

Таблица 3.5 - Динамика среднегодового коечного фонда реанимации и интенсивной терапии в Санкт-Петербурге в период

2015 - 2019 годов

Среднегодовое количество коек Период/Значение показателя

2015 2016 2017 2018 2019

абс. абс. пок-ль наглядности к 2015 году, % абс. пок-ль наглядности к 2015 году, % абс. пок-ль наглядности к 2015 году, % абс. пок-ль наглядности к 2015 году, %

Реанимации и интенсивной терапии 1645 1697 103,2 1683 102,3 1684 102,4 1706 103,7

Кардиологические и неврологические интенсивной терапии 149 238 159,7 344 230,8 240 161,1 233 156,4

Всего 1794 1935 107,8 2027 112,9 1924 107,2 1939 108,1

Несмотря на существенное увеличение проведения хирургических операций, наблюдающееся в последние годы в медицинских учреждениях, оказывающих специализированную медицинскую помощь в Санкт-Петербурге, доля коечного фонда реанимации и интенсивной терапии в структуре общего среднегодового коечного фонда стационаров Санкт-Петербурга в динамике не увеличилась, и если в 2015 году она составляла 4,5 %, то в 2019 году - 5,1 %, что не является статистически значимым увеличением показателя (1 < 2).

Отчетливый рост коечного фонда анестезиологии и реаниматологии наблюдался только в период с 2015 по 2017 год: показатель наглядности в 2017 году к уровню 2015 года составил 112,9 %. В последующие годы изучаемого периода произошло некоторое снижение объема коечного фонда: на 4,3 % с 2017 по 2019 год, что, однако, не является статистически значимым (1 < 2). При этом стоит обратить внимание, что указанное снижение, в основном, происходило за счет коек интенсивной терапии кардиологического и неврологического профилей (Таблица 3.5). В период с 2017 по 2019 год - на 32,3 %.

Таким образом, в динамике количество коек реанимации и интенсивной терапии не соответствовало приросту количества пациентов, требующих участия в оказании медицинской помощи врачей анестезиологов-реаниматологов. Проведенный корреляционный анализ позволил установить умеренную обратную корреляционную связь между объемом проведенных пациентам в динамике за последние 5 лет хирургических вмешательств и показателями коечного фонда отделений реанимации и интенсивной терапии (р = - 0,5, р < 0,05), что является дополнительным аргументом, свидетельствующим о работе врачей в области анестезиологии и реаниматологии в условиях повышенной нагрузки [44].

Обеспеченность койками реанимации и интенсивной терапии составила в 2019 году в Санкт-Петербурге 36 на 100 000 населения. Следует указать, что показатель обеспеченности населения Санкт-Петербурга койками реанимации и интенсивной терапии в изучаемый период не претерпел существенных изменений. Значение показателя колебалось от 34,5 на 100 тыс. населения в 2015 году до 36,0 на 100 тыс. населения в 2019 году (1 < 2). Максимальное значение

показателя было зафиксировано в 2017 году - 43,9 на 100 тыс. населения. Однако, указанная тенденция к росту в последующие годы не сохранилась, несмотря на рост хирургической активности и числа пациентов, поступающих в стационары по экстренным показаниям. При этом следует отметить, что обеспеченность населения койками реанимации и интенсивной терапии оставалась в изучаемый период достаточно стабильной на фоне падения обеспеченности населения стационарными койками в целом. Сведения об обеспеченности населения койками в учреждениях здравоохранения Санкт-Петербурга представлены в Таблице 3.6. Обеспеченность койками всех профилей составила в 2015 году 775,7 на 100 тыс. населения, тогда как в 2019 году только 706,9 на 100 тыс. населения 0 = 4,0, р < 0,05).

Таблица 3.6 - Динамика обеспеченности населения Санкт-Петербурга койками реанимации и интенсивной терапии, на 100 тыс. населения

Период Обеспеченность населения Санкт-Петербурга койками

реанимации и интенсивной терапии все койки

2015 34,6 775,7

2016 37,0 753,3

2017 43,9 724,1

2018 35,9 714,0

2019 36,0 706,9

Проведенный нами анализ показал, что имеющиеся койки реанимации и интенсивной терапии активно используются для оказания медицинской помощи пациентам, нуждающимся в соответствующей помощи. Сведения о пациентах, проходивших лечение на койках реанимации и интенсивной терапии, представлены в Таблице 3.7.

Таблица 3.7 - Динамика численности больных на койках реанимации интенсивной терапии в Санкт-Петербурге в период

2015 - 2019 годов

Период Численность больных, поступивших на койки реанимации и интенсивной терапии

всего в т.ч. лиц в возрасте 0-17 лет в т.ч. лиц старше трудоспособного возраста показатель на 100 000 жителей

абс. показатель наглядности, % абс. % показатель наглядности, % абс. % показатель наглядности, %

2015 72 030 - 9076 12,6 - 31915 44,3 - 1387

2016 74 977 104,1 11040 14,7 121,6 38701 51,6 121,3 1435

2017 94 159 130,7 11703 12,4 128,9 49533 52,6 155,2 1783

2018 82 488 114,5 11588 14,0 127,6 43270 52,5 135,6 1541

2019 82 032 113,8 11422 13,9 125,8 44345 54,1 138,9 1524

В динамике за последние 5 лет койки реанимации и интенсивной терапии в Санкт-Петербурге, несмотря на их относительно стабильное количество, позволяют обеспечить оказание профильной медицинской помощи все большему числу пациентов. Так, если в 2015 году на указанных койках было пролечено только 72030 пациентов, то в 2019 году уже 82032 пациента, что выше показателя 2015 года на 13,8 %. При этом следует обратить внимание, что прирост был обеспечен за счет всех возрастных групп пациентов: показатель роста пролеченного детского населения на койках реанимации и интенсивной терапии составил 25,8 % в указанный период, а численность взрослого населения, получившего профильную медицинскую помощь, увеличилась на 38,9 %.

Увеличение численности пролеченных на койках анестезиологии и реанимации пациентов при этом не связано с ростом числа населения крупного города, а обусловлено планомерно возрастающей потребности в медицинской помощи соответствующего профиля. Показатель получения населением Санкт-Петербурга анестезиолого-реаниматологической специализированной медицинской помощи в изучаемый период существенно возрос, и если в 2015 году он составлял только 1387 на 100 тыс. населения, то в 2019 году уже 1524 на 100 тыс. населения (1 = 4,0, р < 0,05).

Интересно отметить, что на фоне общего снижения среднего койко-дня, проводимого пациентами стационаров на койках всех профилей (Таблица 3.9), тяжесть состояния пациентов, требующих проведения интенсивной терапии, не позволяет существенно интенсифицировать их лечение (Таблица 3.8).

Согласно полученным нами данным, средняя длительность пребывания на койке (все профили) в стационарах Санкт-Петербурга в период с 2015 по 2019 год существенно снизилась, с 12,4 ± 1,0 до 9,7 ± 1,7 дней (1 = 4,0, р < 0,05). Несмотря на это, средняя длительность пребывания больных на койке реанимации и интенсивной терапии в указанный период существенно не изменилась и составила в 2015 году 6,1 ± 0,7 дней, а в 2019 году 5,7 ± 0,7 дней.

Таблица 3.8 - Динамика средней длительности пребывания больного на койке реанимации и интенсивной терапии, 2015 - 2019 годы

Период Средняя длительность пребывания больного на койке

реанимации и интенсивной терапии все койки

2015 6,1 ± 0,7 12,4 ± 1,0

2016 6,4 ± 0,8 11,3 ± 1,4

2017 5,7 ± 0,7 10,7 ± 1,0

2018 5,7 ± 1,0 10,2 ± 1,5

2019 5,7 ± 0,7 9,7 ± 1,7

Проведенный анализ позволяет утверждать, что наиболее продолжительно в среднем используются реанимационные койки для новорожденных (средняя длительность пребывания 10,0 ± 1,1 день), что обусловлено в основном все большим совершенствованием подходов к выхаживанию недоношенных маловесных новорожденных детей, требующих особых условий пребывания и подходов.

Таблица 3.9 - Средняя длительность пребывания больного на койке реанимации и интенсивной терапии различного профиля в Санкт-Петербурге в 2019 году

Профиль коек реанимации и интенсивной терапии Средняя длительность пребывания больного на койке

Все койки реанимации и интенсивной терапии 5,7 ± 0,7

Реанимационные койки всего, в том числе: 6,7 ± 1,2

реанимационные для новорожденных 10,0 ± 1,1

интенсивной терапии 5,3 ± 0,7

интенсивной терапии для новорожденных 6,0 ± 1,0

Кардиологические интенсивной терапии 2,7 ± 0,5

Неврологические интенсивной терапии 3,4 ± 0,7

Также значительная продолжительность лечения пациентов отмечается на койках интенсивной терапии общего профиля для взрослых (средняя длительность пребывания 5,3 ± 0,7 дней), а также на койках интенсивной терапии для новорожденных (6,0 ± 1,0 день). Значительно в меньшей интенсивности используются койки интенсивной терапии, выделенные в рамках профильных отделений кардиологии и неврологии (2,7 ± 0,5 дней и 3,4 ± 0,7 дней соответственно), что обусловлено высокой степенью преемственности оказания медицинской помощи пациентам с кардиологической и неврологической патологией в рамках соответствующих отделений.

С учетом достаточно непродолжительного пребывания пациентов, нуждающихся в реанимации и интенсивной терапии на койках, среднее число дней занятости коек реанимации и интенсивной терапии, безусловно, существенно ниже значения соответствующих показателей, характеризующих в целом работу стационаров. Сведения о занятости коек реанимации и интенсивной терапии в медицинских учреждениях Санкт-Петербурга в динамике за последние 5 лет представлены в Таблице 3.10. В 2019 году койка реанимации и интенсивной терапии использовалась в среднем 241 ± 5,5 дней в год, а в целом койки медицинских организаций - 334 ± 6,7 дней (1 = 4,7, р < 0,05).

Таблица 3.10 - Динамика занятости коек реанимации и интенсивной терапии в Санкт-Петербурге в период 2015-2019 годов

Период Среднее число дней занятости койки в году

реанимации и интенсивной терапии все койки

2015 245 ± 5,0 326 ± 6,4

2016 247 ± 4,7 333 ± 6,1

2017 230 ± 5,9 336 ± 6,6

2018 245 ± 6,2 334 ± 6,5

2019 241 ± 5,5 334 ± 6,7

Проведенный нами анализ показал, что, несмотря на имеющиеся основания для выводов о достаточно интенсивной работе службы анестезиологии и реаниматологии, имеющийся коечный фонд соответствующего профиля не используется в полной мере, кроме того, показатели его использования существенно отстают от показателей, характеризующих в целом оказание специализированной медицинской помощи в медицинских учреждениях Санкт-Петербурга [44]. Кроме того, следует отметить, в течение последних 5 лет на фоне, как уже было показано, достаточно стабильного объема коечного фонда подразделений реанимации и интенсивной терапии и увеличивающейся потребности населения в койках, тенденций к увеличению занятости имеющихся коек нами установлено не было. Если в 2015 году среднее число дней занятости койки в году составляло 245 ± 4,8 дней в году, то в 2019 году - 241± 5,5 дней, что не является статистически значимым различием (1 < 2).

Вместе с тем, проведенное нами исследование показало, что особенности течения патологий оказывают влияние на активность использования коек реанимации и интенсивной терапии (Таблица 3.11).

Таблица 3.11 - Занятость коек реанимации и интенсивной терапии различных профилей в Санкт-Петербурге в 2019 году

Профиль коек реанимации и интенсивной терапии Среднее число дней занятости койки в году

Все койки реанимации и интенсивной терапии 241 ± 5,5

Реанимационные койки всего, в том числе: 233 ± 5,2

реанимационные для новорожденных 238 ± 4,4

интенсивной терапии 169 ± 5,5

интенсивной терапии для новорожденных 188 ± 6,2

Кардиологические интенсивной терапии 271 ± 6,6

Неврологические интенсивной терапии 323 ± 7,1

Наибольшая занятость коек наблюдается при их использовании для оказания медицинской помощи профильным пациентам кардиологических и неврологических отделений. Среднее число дней занятости коек в этих случаях составляет 271 ± 6,6 дней в году и 323 ± 7,1 день соответственно. При этом, несмотря на наибольшее значение средней продолжительности пребывания на койке (Таблица 3.9), недостаточно активно используются реанимационные койки для новорожденных (238 ± 4,4 дня в году) и койки интенсивной терапии новорожденных (188 ± 6,2 дней в году). Простои имеющихся коек интенсивной терапии характерны также и для выделенных мест для взрослого населения. Среднее число занятости коек в этих случаях составляет только 169 ± 5,5 дней.

Вместе с тем, следует обратить внимание, что широкий диапазон варьирования показателя числа дней занятости реанимационной койки в году, вызванный особенностями оказания экстренной и неотложной медицинской помощи в различных стационарах (стационары экстренной медицинской помощи, осуществляющие госпитализации пациентов в режиме 24/7, федеральные стационары, оказывающие преимущественно плановую медицинскую помощь и пр.), не позволяет считать данный показатель достаточно информативным и однозначно рассматривать его как характеристику, свидетельствующую о недостаточности использования коек реанимации и интенсивной терапии.

Для оценки деятельности службы анестезиологии-реаниматологии стационара интересен коэффициент обеспеченности стационаров койками реанимации и интенсивной терапии в отношении коечного фонда стационаров иных профилей. Исследование показало в целом положительную динамику (Рисунок 3.1) доли коечного фонда реанимации и интенсивной терапии в последние пять лет. Сведения, полученные в результате исследования по обеспеченности коечного фонда стационаров койками реанимации и интенсивной терапии, представлены в Таблице 3.12.

Таблица 3.12 - Динамика обеспеченности коечного фонда стационаров койками реанимации и интенсивной терапии в Санкт-Петербурге, 2015 - 2019 годы

Период Коечный фонд реанимации и интенсивной терапии Коечный фонд стационаров иных профилей Коэффициент обеспеченности (количество коек коечного фонда стационара иных профилей на 1 койку реанимации и интенсивной терапии)

2015 1794 38478 21,45

2016 1935 37430 19,34

2017 2027 36216 17,87

2018 1924 36288 18,86

2019 1939 36118 18,63

В целом, прослеживается положительная динамика обеспеченности стационарных коек иных профилей койками реанимации и интенсивной терапии. Так, если в 2015 году коэффициент соотношения количества коек иных профилей, приходящихся на 1 койку реанимации и интенсивной терапии, составлял 21,45, то в 2019 году значение указанного коэффициента составило 18,63 (1 = 3,9, р < 0,05). Выявленная тенденция свидетельствует о возрастающей обеспеченности коек различного профиля койками реанимации и интенсивной терапии, что, несомненно, должно оказывать положительное влияние на один из основных показателей деятельности стационара - больничную летальность. Сведения о летальности в стационарах Санкт-Петербурга представлены в Таблице 3.13.

В течение изученного пятилетнего периода общая больничная летальность снизилась в целом на 8,3 % (с 2,54 % в 2015 году до 2,33 % в 2019 году).

Анализ с использованием метода корреляции Пирсона показал, что увеличение коэффициента обеспеченности коечного фонда стационаров койками реанимации и интенсивной терапии с высокой степенью статистической значимости влияет на снижение больничной летальности в целом, как в отдельные годы, так и в целом за весь изученный период (р = - 0,7, р < 0,05).

Таблица 3.13 - Динамика летальности больных в стационарах Санкт-Петербурга, 2015 - 2019 годы

Период Численность больных, умерших на койках реанимации и интенсивной терапии Летальность в стационарах, всего (% от числа поступивших больных)

Всего лица старше трудоспособного возраста

абс. % от числа поступивших абс. % от числа поступивших

2015 16491 22,9 12135 38,0 2,54

2016 17675 23,6 12337 31,8 2,48

2017 20949 22,3 14966 30,2 2,49

2018 18866 22,9 14240 32,9 2,46

2019 19132 23,3 14879 33,5 2,33

Вместе с тем следует обратить внимание, что уровень летальности больных на койках реанимации и интенсивной терапии увеличился в 2019 году по сравнению с 2015 годом только на 1,7 %, с 22,9 % в 2015 году до 23,3 % в 2019 году, что не является статистически значимым различием (1 < 2). При этом проведенный корреляционный анализ взаимосвязи количества коек реанимации и интенсивной терапии и уровня летальности больных на этих койках не позволил выявить статистически значимый результат (р = - 0,5, р < 0,05). Таким образом, можно утверждать о достаточно стабильной эффективности работы койки реанимации и интенсивной терапии.

Вместе с тем, выявлены некоторые отличия в уровне летальности пациентов на койках реанимации и интенсивной терапии различных профилей (Таблица 3.14).

Наибольший уровень летальности наблюдался в 2019 году на реанимационных койках общего профиля (27,8 %), а также на койках интенсивной терапии общего профиля (21,4 %). Уровень летальности кардиологических и неврологических больных, проходивших лечение на специализированных койках интенсивной терапии, наблюдался существенно

ниже (8,6 % и 13,2 % соответственно). Стоит также обратить внимание, что на койках интенсивной терапии для новорожденных в 2019 году летальности отмечено не было, а на реанимационных койках для новорожденных детей этот показатель был минимальным - 3,8 %, что свидетельствует о высоком уровне качества медицинской помощи, оказываемой пациентам этой группы врачами анестезиологами-реаниматологами.

Таблица 3.14 - Летальность больных на койках реанимации и интенсивной терапии различных профилей в Санкт-Петербурге в 2019 году

Профиль коек реанимации и интенсивной терапии Летальность, % от числа поступивших

Все койки реанимации и интенсивной терапии 23,3

Реанимационные койки всего, в том числе: 27,8

реанимационные для новорожденных 3,8

интенсивной терапии 21,4

интенсивной терапии для новорожденных 0,0

Кардиологические интенсивной терапии 8,6

Неврологические интенсивной терапии 13,2

3.3 Объемы и структура анестезиологических и реанимационных пособий

Увеличение нагрузки на службу анестезиологии и реаниматологии, происходящее в последние годы, подтверждается в Санкт-Петербурге наряду с увеличением количества пациентов, получивших медицинскую помощь этого профиля, неуклонным увеличением объема оказанных в медицинских учреждениях реанимационных и анестезиологических пособий. Сведения о динамике объемов медицинской помощи по профилю «анестезиология и реаниматология» в части оказанных пациентам реанимационных и анестезиологический пособий в Санкт-Петербурге представлены в Таблице 3.15.

Таблица 3.15 - Динамика объемов медицинской помощи по профилям реаниматология и анестезиология в Санкт-Петербурге в период 2015 - 2019 годов

Количество оказанных пособий

реанимационные пособия анестезиологические пособия

Период Показатель % от общего Показатель % от общего

наглядности объема наглядности объема

абс. к уровню медицинской абс. к уровню медицинской

2015 года, помощи по 2015 года, помощи по

% ОМС % ОМС

2015 145 902 - 0,16 240 764 - 0,29

2016 149 659 102,5 0,17 258 545 107,4 0,29

2017 149 694 102,6 0,16 259 653 107,8 0,27

2018 154 802 106,1 0,15 274 526 114,0 0,26

2019 159 639 109,4 0,15 276 212 114,8 0,25

Объем реанимационных пособий в последние 5 лет, в период с 2015 по 2019 год увеличился на 9,4 %, а количество оказанных при оперативных вмешательствах различного уровня анестезиологических пособий возросло на 14,8 %. При этом следует отметить, что указанное увеличение в целом пропорционально увеличивающимся объемам оказываемой гражданам медицинской помощи, поскольку доля объемов медицинской помощи в общем объеме предоставленной пациентам медицинской помощи в течение изучаемого периода оставалась стабильной: от 0,15 % до 0,17 % (1 < 2) по реанимационным пособиям, и от 0,25 % до 0,29 % (1 < 2) по анестезиологическим пособиям [42].

Значительные объемы проведения реанимационных пособий, безусловно, приводят к значительным расходам системы здравоохранения на их предоставление пациентам. Кроме того, стоимость оказанных услуг ежегодно повышается ввиду применения более дорогостоящих расходных материалов и технологий.

В 2019 году общие затраты сферы обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге на оказание реанимационных и анестезиологических пособий составили 6 581 291 271 руб. (4 763 741 076 руб. и 1 817 550 194,43 руб. соответственно). В общей структуре финансовых затрат в сфере обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге за 2019 год затраты на медицинскую помощь, оказанную по профилям «анестезиология и реаниматология» составили 7,39 %, в том числе на оказание реанимационных пособий 5,35 %, на оказание анестезиологических пособий - 2,04 %.

Сведения о динамике финансовых затрат на оказание медицинской помощи в Санкт-Петербурге по профилю «анестезиология и реаниматология» в период 2015 - 2019 годов представлены в Таблице 3.16.

Следует обратить внимание, что темп роста финансовых затрат при оказании медицинской помощи по профилю «анестезиология и реаниматология» существенно превышает темп роста соответствующих объемов оказания медицинской помощи, что свидетельствует о ежегодном удорожании оказываемых пациентам медицинских услуг.

Так, темп роста финансовых затрат возрос в изучаемый период в части предоставления реанимационных пособий составил 38,6 %, тогда как объем помощи увеличился только на 9,4 %.

Таблица 3.16 - Динамика финансовых затрат на оказание медицинской помощи по профилю «анестезиология и реаниматология» в Санкт-Петербурге в период 2015 - 2019 годов

Финансовые затраты на оказание медицинской помощи

реанимационные пособия анестезиологические пособия

Период Показатель наглядности % от общих Показатель наглядности к % от общих

Сумма, руб. к уровню затрат в Сумма, руб. уровню 2015 затрат в

2015 года,в сфере года, сфере

% ОМС в % ОМС

2015 3 437 168 078,19 - 5,91 1 180258736,34 - 2,03

Продолжение таблицы 3.16

Финансовые затраты на оказание медицинской помощи

реанимационные пособия анестезиологические пособия

Период Показатель наглядности % от общих Показатель наглядности к % от общих

Сумма, руб. к уровню затрат в Сумма, руб. уровню 2015 затрат в

2015 года,в сфере года, сфере

% ОМС в % ОМС

2016 3 486 919 218,87 101,4 5,83 1 260 006 273,72 106,8 2,11

2017 3 969 325 865,53 115,5 6,27 1 519 263 345,05 128,7 2,40

2018 4 694 222 041,17 136,6 5,95 1 777 398 385,49 150,6 2,25

2019 4 763 741 076,91 138,6 5,35 1 817 550 194,43 154,0 2,04

Объем финансовых затрат системы здравоохранения в части оказания анестезиологических пособий увеличился в период с 2015 по 2019 год почти в 1,5 раза - рост на 53,9 %, тогда как объем указанных пособий возрос только на 14,8 % (Таблицы 3.15, 3.16). Однако, ежегодно, в общей структуре затрат на оказание медицинской помощи расходы по ее предоставлению специалистами в области анестезиологии и реаниматологии остаются стабильными и составляют от 2,03 % до 2,40 % (1 < 2), что свидетельствует о пропорциональных расходах системы здравоохранения на предоставление медицинской помощи по профилю «анестезиология и реаниматология»: значительное увеличение стоимости финансовых затрат на предоставления услуг по специальности «анестезиология и реаниматология» в Санкт-Петербурге коррелирует с ростом общей стоимости предоставления пациентам медицинской помощи (р = + 0,77, р < 0,01).

Сведения о структуре реанимационных пособий, предоставляемых в медицинских учреждениях Санкт-Петербурга пациентам, содержатся в Таблице 3.17. Среди всех реанимационных пособий, проводимых в сфере здравоохранения крупного города, существенную долю занимает проведение реанимации новорожденных детей - 26,12 % всех проведенных реанимационных манипуляций приходится на указанную категорию пациентов.

Среди пособий, в котором нуждается взрослое население, проходящее лечение в медицинских учреждениях, наиболее востребованными оказываются: реанимация 1-ой категории сложности (до 24 часов включительно) - 39,64 % в структуре всех реанимационных мероприятий, а также реанимация 2-ой категории сложности - 21,84 % среди всех реанимационных пособий.

Отрадно, что более трудоемкие реанимационные мероприятия требуются к проведению у значительно более меньшей доли пациентов: в 5,84 % случаях необходимо проведение реанимации 3-ей категории сложности (4 - 5 суток), в 3,69 % - реанимации 4-ой категории сложности (6-9 суток), в 2,81 % -реанимации 5-ой категории сложности (до 10 суток). Проведение реанимации для пациентов с осложненными формами гриппа (до 14 суток), требовалось только в 0,01 % случаев.

Таблица 3.17 - Структура реанимационных пособий, выполненных в 2019 году в стационарах Санкт-Петербурга

Вид реанимационного пособия возрастная группа абс. доля в %

Реанимационное пособие с проведением дифференциальной диагностики критических состояний головного мозга всего (взрослые) 74 0,05

Реанимация 1 -ой категории сложности (до 24 часов включительно) взрослые 60 424 37,85

дети 2 859 1,79

всего 63 283 39,64

Реанимация 2-ой категории сложности (от 25 до 72 часов включительно) взрослые 32 957 20,64

дети 1 906 1,19

всего 34 863 21,84

Реанимация 3 -ей категории сложности (от 4 до 5 суток включительно) взрослые 8 752 5,48

дети 577 0,36

всего 9 329 5,84

Реанимация 4-ой категории сложности (от 6 до 9 суток включительно) взрослые 5 533 3,47

дети 364 0,23

всего 5 897 3,69

Продолжение таблицы 3.17

Вид реанимационного пособия возрастная группа абс. доля в %

Реанимация 5-ой категории сложности (от 10 суток) взрослые 4 128 2,59

дети 360 0,23

всего 4 488 2,81

Реанимация для пациентов с тяжелыми осложненными формами гриппа (от 14 суток) взрослые 18 0,01

дети 1 0,00

всего 19 0,01

Реанимация новорожденных, 1 койко-день всего 41 686 26,12

Все реанимационные пособия 159 639 100,00

В структуре финансовых затрат на оплату медицинской помощи в части оказания медицинских услуг по анестезиологии и реаниматологии наибольшую долю занимают проведение реанимации 1 -ой категории сложности (до 24 часов) -21,12 % и реанимация 2-ой категории сложности (от 25 до 72 часов) - 24,93 %. Значительные объемы финансовых затрат занимают также: реанимация новорожденных - 17,66 % в общей структуре финансовых затрат. Сведения о структуре финансовых затрат на реанимационные пособия, выполненные в 2019 году в стационарах Санкт-Петербурга представлены в Таблице 3.18.

Таблица 3.18 - Структура финансовых затрат на реанимационные пособия, выполненные в 2019 году в стационарах Санкт-Петербурга

Вид реанимационного пособия возрастная группа абс. доля в %

Реанимационное пособие с проведением дифференциальной диагностики критических состояний головного мозга всего (взрослые) 4 180 610,3 0,09

Реанимация 1-ой категории сложности (до 24 часов включительно) взрослые 905 519 928,1 19,01

дети 100 576 153,6 2,11

всего 1 006 096 081,7 21,12

Реанимация 2-ой категории сложности (от 25 до 72 часов включительно) взрослые 1 046 868 092,2 21,98

дети 140 671 702,2 2,95

всего 1 187 539 794,4 24,93

Продолжение таблицы 3.18

Вид реанимационного пособия возрастная группа абс. доля в %

Реанимация 3-ей категории сложности (от 4 до 5 суток включительно) взрослые 471 048 578,7 9,89

дети 74 594 534,3 1,57

всего 545 643 113,0 11,45

Реанимация 4-ой категории сложности (от 6 до 9 суток включительно) взрослые 434 612 684,9 9,12

дети 70 676 585,2 1,48

всего 505 289 270,2 10,61

Реанимация 5-ой категории сложности (от 10 суток) взрослые 554 333 578,7 11,64

дети 115 589 258,4 2,43

всего 669 922 837,1 14,06

Реанимация для пациентов с тяжелыми осложненными формами гриппа (от 14 суток) взрослые 3 266 418,9 0,07

дети 449 890,7 0,01

всего 3 716 309,6 0,08

Реанимация новорожденных, 1 койко-день всего 841 353 060,7 17,66

Все реанимационные пособия 4 763 741 076,91 100,0%

На современном этапе развития оказания медицинской помощи населению активно расширяется применение высокотехнологичных методов диагностики и лечения, увеличиваются объемы хирургических вмешательств, что неизбежно сопровождается увеличением числа процедур, требующих анестезиологического пособия.

В изученный пятилетний период с 2015 по 2019 год количество анестезиологических пособий, оказанных пациентам в стационарах Санкт-Петербурга, возросло на 14,7 % (Таблица 3.15). При этом в структуре проводимых пациентам анестезиологических пособий наряду с внутривенными анестезиями, которые составляют в 2019 году 37,1 % от всех манипуляций такого рода, значительную долю занимают достаточно трудоемкие анестезиологические пособия. Так, доля общих комбинированных анестезий в структуре всех анестезиологических пособий, проводимых в стационарах Санкт-Петербурга, составляет 32,5 %, а сочетанных и ингаляционных анестезий - 13,5 % и 7,2 % соответственно.

Иные анестезиологические пособия в общей их структуре занимают значительно более меньшие доли. Сведения о структуре применяемых видов анестезиологических пособий в медицинских организациях Санкт-Петербурга в 2019 году представлены в Таблице 3.19.

Таблица 3.19 - Структура применяемых видов анестезиологических пособий в Санкт-Петербурге в 2019 году, в % к итогу

Вид анестезиологического пособия Количество оказанных анестезиологических пособий

абс. доля в %

Внутривенная анестезия 102 400 37,1

Общая комбинированная анестезия 89 803 32,5

Сочетанная анестезия 37 356 13,5

Ингаляционная анестезия 19 920 7,2

Спинальная анестезия 15 196 5,5

Эпидуральная анестезия 8 450 3,1

Проводниковая (стволовая) и плексусная анестезия 1 801 0,7

Спинально-эпидуральная анестезия 1 286 0,5

В динамике за последние 5 лет отмечается некоторое изменение приоритетных методов оказания анестезиологических пособий. В структуре применяемых видов анестезиологических пособий в 2015 году преобладали общая комбинированная анестезия (37,0%), внутривенная анестезия (31,6%) и сочетанная анестезия (13,6%). Другие виды анестезий (ингаляционная, проводниковая, спинальная и эпидуральная) применялись только в 17,8% случаев. Интересно отметить, что объем трудозатрат врача-анестезиолога, выражаемый в финансовых затратах системы здравоохранения на оплату произведенных им манипуляций свидетельствует, что внутривенная анестезия, занимающая наибольший объем предоставляемых пациентам анестезиологических пособий, не требует наибольшего объема финансовых затрат. Оплата этого вида

анестезиологических пособий в структуре финансовых затрат на анестезиологические пособия занимает только 21,4 %.

Наибольшая доля в структуре затрат среди всех анестезиологических пособий приходится на проведение общей комбинированной анестезии - 53,1 %. По иным видам анестезиологических пособий размер финансовых затрат в целом соответствует их объемам (р = + 0,64; р < 0,01). Сведения о структуре финансовых затрат системы здравоохранения на анестезиологические пособия в медицинских организациях Санкт-Петербурга в 2019 году представлены на Рисунке 3.2.

■ Общая комбинированная

■ Внутривенная

■ Сочетанная

■ Ингаляционная

■ Спинальная

■ Эпидуральная

■ Спинально-эпидуральная

■ Проводниковая (стволовая) и плексусная

Рисунок 3.2 - Структура финансовых затрат на анестезиологические пособия в Санкт-Петербурге в 2019 году, в процентах к итогу

В ходе более чем трети проводимых анестезиологических пособий в 2019 году (97 361, 35,3%) дополнительно требовалось применение респираторной поддержки с инвазивной искусственной вентиляцией легких. При этом, затраты на проведение анестезиологических пособий с применением инвазивной искусственной вентиляции легких составили в 2019 году 1 100 141 300 руб. (60,5 % от общих затрат). Доля анестезиологических пособий, проводимых с применением инвазивной искусственной вентиляции легких, в 2019 году

несколько возросла в сравнении с 2015 годом (35,3 % и 37,4 % соответственно, 1 = 2,2, р < 0,05).

Развитие и внедрение новых технологий диагностики и лечения пациентов влечет за собой нарастание объемов оказания анестезиологической медицинской помощи, практика применения различных видов анестезиологических пособий претерпела в последние годы незначительные структурные изменения. Нарастающая общая «объемная» нагрузка врачей анестезиологов сопровождается факторами, в значительной степени осложняющими условия их работы. Так, только треть (34,9 %) выполненных анестезиологических пособий в 2019 году были плановыми, а 47,4 % экстренными и 17,7 % неотложными.

Средняя длительность анестезиологического пособия составила в 2019 году 75 ± 15 минут. Доля пациентов, требующих последующего наблюдения в отделении реанимации и интенсивной терапии составила не менее 24,7 %.

Нарастающая нагрузка на службу реанимации и интенсивной терапии в Санкт-Петербурге при положительной динамике обеспеченности стационаров и пациентов койками реанимации и интенсивной терапии обусловлена прежде всего возрастающей нагрузкой на врачебный персонал (Таблица 3.20).

Проведенный нами анализ показал, что нагрузка врачей анестезиологов-реаниматологов, обусловленная количеством обслуживаемых ими коек реанимации и интенсивной терапии, в течение изучаемого пятилетнего периода оставалась относительно стабильной: в 2015 году она составила 1,32 койки на 1 занятую должность соответствующих специалистов, а в 2019 году - 1,31 койку (1 < 2). Вместе с тем, количество проводимых специалистами анестезиологических и реанимационных пособий существенно возросло. Так, в 2015 году 1 специалистом в среднем проводилось 101,4 анестезиологическое пособие, а в 2019 году уже 109,1 пособие (1 = 3,7, р < 0,05). Коэффициент реанимационной нагрузки также возрос и составил в 2015 году 61,43, а в 2019 году - 63,06 (1 = 4,5, р < 0,05).

Таким образом, в ходе проведенного нами исследования установлено, что в последние годы нагрузка на врачей анестезиологов-реаниматологов неуклонно

возрастает, что обусловлено как планомерно увеличивающимся количеством пациентов, нуждающихся в их помощи, в том числе пациентов, поступающих в стационары по экстренным показаниям, нуждающихся в проведении оперативных вмешательств, так и увеличивающейся потребностью системы здравоохранения в проведении анестезиологических и реанимационных пособий. Указанные обстоятельства должны быть учтены при оценке проведения мероприятий по совершенствованию организации труда врачей анестезиологов-реаниматологов.

Таблица 3.20 - Динамика нагрузки врачей анестезиологов-реаниматологов стационаров Санкт-Петербурга в период с 2015

- по 2019 год

Коэффициент коечной Коэффициент Коэффициент реанимационной

нагрузки анестезиологической нагрузки нагрузки

Год Число занятых должностей врачей Число среднегодов. коек реанимации и интенсивной Число коек на одну должность врача Число анестезиолог. пособий на одну должность врача Число реанимацион. пособий на одну должность врача

терапии

2015 2375,0 1794 1,32 240 764 101,4 145 902 61,43

2016 2438,5 1935 1,26 258 545 106,0 149 659 61,37

2017 2456,25 2027 1,21 259 653 105,7 149 694 60,94

2018 2441,0 1924 1,27 274 526 112,5 154 802 63,42

2019 2531,5 1939 1,31 276 212 109,1 159 639 63,06

ГЛАВА 4

СОСТОЯНИЕ И ДИНАМИКА КАДРОВОГО ПОТЕНЦИАЛА ВРАЧЕЙ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ-РЕАНИМАТОЛОГОВ

4.1 Динамики нормативного регулирования развития анестезиологической и реаниматологической службы

В течение более, чем последние полвека, организация анестезиологической и реаниматологической службы претерпела значительные изменения.

Впервые системные решения по организации деятельности службы были отражены в приказе Министерства здравоохранения СССР от 19.08.1969 № 605 «Об улучшении анестезиолого-реанимационной службы в стране» [88]. Отмечена необходимость создания специализированных отделений этого профиля, в которых должны быть сконцентрированы профильные кадры.

Совершенствование требований к профессиональным характеристикам врачей анестезиологов-реаниматологов были установлены приказом Министра здравоохранения СССР от 27.06.1970, однако, они не были достаточно конкретизированы, предусматривали возможность применения различных подходов к квалификации специалистов, в том числе допускалась возможность прохождения врачом специальной подготовки по анестезиологии-реаниматологии после зачисления на эту должность. Это позволило привлечь дополнительные кадры в специальность.

Последующие изменения в организации работы службы и ее кадровом обеспечении были регламентированы приказом Министерства здравоохранения СССР от 11.06.1986 № 841 «О дальнейшем совершенствовании анестезиолого-реанимационной помощи населению» [89], в соответствии с которым служба анестезиологии и реаниматологии была выделена в самостоятельное структурное

подразделение медицинской организации с выделенным количеством штатных должностей врачей анестезиологов-реаниматологов.

Введение Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [139] потребовало, чтобы любая медицинская помощь оказывалась в соответствии с порядками и стандартами. Порядок оказания анестезиолого-реанимационной помощи взрослому населению был установлен приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 13.04.2011 № 315н [90], а в последующем - Порядком оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология», утвержденным приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 919н [81]. Порядок оказания медицинской помощи детскому населению по профилю «анестезиология и реаниматология» введен в практику здравоохранения приказом от 12.11.2012 № 909н [91].

Согласно требованиям приказа № 919н, оказание медицинской помощи по профилю «анестезиология и реаниматология» может осуществляться в следующих формах [80]: группа анестезиологии-реанимации для взрослого населения, отделение анестезиологии-реанимации с палатами реанимации и интенсивной терапии для взрослого населения, отделение реанимации и интенсивной терапии для взрослого населения, центр анестезиологии-реанимации для взрослого населения, дистанционный консультативный центр анестезиологии-реаниматологии. Порядком определены подходы к формированию штатного расписания службы, в зависимости от организационно-функционального предназначения формы ее деятельности. Аналогичны построены в настоящее время и принципы организации службы при оказании медицинской помощи детскому населению.

Указанные требования к работе Службы могут быть скорректированы в зависимости от возникающей потребности населения. Так, в условиях пандемии, вызванной новой коронавирусной инфекцией, разработаны Минимальные требования к осуществлению медицинской деятельности, направленной на профилактику, диагностику и лечение новой коронавирусной инфекции СОУГО-

19, утвержденные приказом Минздрава России от 19.03.2020 № 198н [94]. Согласно указанным требованиям для оказания специализированной медицинской помощи пациентам с новой коронавирусной инфекцией СОУГО-19 в условиях противоэпидемического режима в условиях стационара, в медицинских организациях создаются специально выделенные структурные подразделения. Структура и штатная численность структурного подразделения медицинской организации для лечения СОУГО-19 устанавливаются руководителем медицинской организации, исходя из объемов оказываемой медицинской помощи на основе разработки временного штатного расписания и перераспределения функциональных обязанностей медицинских работников. При этом одна из ведущих ролей в оказании медицинской помощи в этих структурных подразделениях отводится врачам анестезиологам-реаниматологам.

В рамках настоящего исследования нами проведен ретроспективный анализ динамики развития кадрового потенциала анестезиологической и реаниматологической службы за семь лет: с 2012 по 2018 год.

Установлено, что в 2018 году общая численность штатных должностей врачей-клиницистов во всех государственных учреждениях здравоохранения в Санкт-Петербурге составила 27 076. Укомплектованность врачебных должностей занятыми ставками в целом по региону составила 85,0 %, а укомплектованность занятых врачебных должностей физическими лицами врачей-клиницистов составила в медицинских организациях Санкт-Петербурга 83,0 %.

При этом, по сравнению с укомплектованностью штатами врачей-клиницистов в целом, укомплектованность врачами-анестезиологами-реаниматологами нельзя считать удовлетворительной. Общая численность врачей-анестезиологов-реаниматологов в Санкт-Петербурге составляет 1884. Укомплектованность врачебных должностей анестезиологов-реаниматологов занятыми ставками составляет только 80,1%, что значимо ниже аналогичного показателя по всем клиническим врачебным специальностям в Санкт-Петербурге (1 = 4,2, р < 0,05). Укомплектованность занятых врачебных должностей анестезиологов-реаниматологов физическими лицами также существенно ниже,

чем по всем клиническим специальностям и составляет только 72,0 % (1 = 3,8, р < 0,05).

При этом следует отметить, что среди врачей всех специальностей врачи анестезиологи-реаниматологи занимают весомую долю. Штатные должности врачей анестезиологов-реаниматологов в общей структуре штатной численности врачей клинических специальностей в медицинских организациях Санкт-Петербурга составляют 12,0 %, а доля физических лиц врачей анестезиологов-реаниматологов в общей численности физических лиц врачей клинических специальностей составляет 9,0 %.

В динамике, в последние 7 лет наблюдается рост как штатных должностей врачей анестезиологов-реаниматологов с 2276,3 в 2012 году до 3249,5 в 2018 году (показатель наглядности - 142,0 %, темп прироста - 42,0 %), в том числе занятых должностей с 2043,0 до 2604,3 (показатель наглядности 127,0 %, темп прироста -27,0 %), так и физических лиц работающих врачей с 1570 человек в 2012 году до 1884 человек в 2018 году (показатель наглядности - 120,0 %, темп прироста -20,0 %). Сведения о динамике кадрового потенциала службы анестезиологии и реанимации в Санкт-Петербурге представлены в Таблице 4.1.

Анализ показателей, представленных в Таблице 4.1, свидетельствует, что несмотря на в целом очевидный экстенсивный рост кадрового потенциала службы, динамика роста штатных единиц врачей анестезиологов-реаниматологов в течение последних 7 лет (на 42,8 %) существенно опережает динамику роста по занятым должностям (на 27,5 %) и, что наиболее важно, динамику роста по физическим лицам - только на 20,0 % в изучаемый период. Это свидетельствует о явном дефиците врачей-анестезиологов-реаниматологов, несмотря на созданные для этих специалистов рабочие места [35].

Таблица 4.1 - Динамика кадрового потенциала службы анестезиологии-реаниматологии в Санкт-Петербурге

Период Показатель наглядности роста числа должностей и физических лиц врачей анестезиологов-реаниматологов (в % к 2012 году)

Штатных Занятых Физических лиц

2012 100,0 100,0 100,0

2013 108,4 107,3 101,5

2014 121,4 117,2 101,9

2015 126,7 118,6 106,2

2016 132,0 125,8 115,2

2017 138,6 127,0 118,2

2018 142,8 127,5 120,0

Вместе с тем, обеспеченность населения врачами анестезиологами-реаниматологами в Санкт-Петербурге растет и в 2018 году составила 3,52 на 10 тыс. населения, что значительно выше, чем по Российской Федерации в целом (аналогичный показатель составил 2,18 на 10 тыс. населения).

■ Санкт-Петербург 3,15 3,14 3,1 3,19 ,88

□ Росиийская Федерация 3,44 3,47 3,52

2,01

2,02

2,05

2,1

2,14

2,18

2012 2013

2014

2015 2016

2017

2018

Рисунок 4.1 - Динамика обеспеченности населения кадрами врачей анестезиологов-реаниматологов в период 2012 - 2018 годов в Санкт-Петербурге и в Российской Федерации, на 10 тыс. населения

Подробнее об особенностях динамики кадрового потенциала службы анестезиологии-реанимации в Санкт-Петербурге можно судить по результатам оценки ежегодного темпа прироста численности должностей и физических лиц врачей анестезиологов-реаниматологов (Таблица 4.2).

Проведенный анализ темпов прироста показателей, характеризующих кадровый потенциал службы анестезиологии и реанимации, позволяет указать, что, несмотря на выраженный их рост в период с 2012 по 2018 год, нельзя сделать однозначный вывод об успешном развитии службы в этом направлении.

Таблица 4.2 - Ежегодный темп прироста кадрового потенциала службы анестезиологии и реанимации в Санкт-Петербурге

Период Штатные должности Занятые должности Физические лица

Абс. значение Темп прироста, % Абс. значение Темп прироста, % Абс. значение Темп прироста, %

2012 2276,25 - 2043,00 - 1570 -

2013 2468,50 8,4 2192,50 7,3 1593 1,5

2014 2762,50 11,2 2393,75 9,2 1600 0,4

2015 2884,25 4,4 2422,25 1,2 1667 4,2

2016 3005,00 4,2 2570,25 6,1 1808 8,5

2017 3155,50 5,0 2594,50 0,9 1856 2,7

2018 3249,50 2,9 2604,25 0,4 1884 1,5

Так, при оценке динамики численности штатных должностей специалистов службы следует указать, что наибольший прирост наблюдался в период с 2012 по 2013 год и с 2013 по 2014 год - на 8,4 % и 11,2 % соответственно. В дальнейшем темп прироста существенно снизился и составил в период с 2017 по 2018 год только 2,9 %. В отношении оценки динамики показателя по занятым должностям наибольший темп прироста наблюдался в период с 2013 по 2014 год - 9,2 %. В дальнейшем наблюдалось существенное снижение такого темпа, который

составил в период с 2014 по 2015 год составил только 1,2 %. Однако, в период с 2015 по 2016 год вновь отмечался значительный рост показателя на 6,1 %, который, однако, в последующие периоды претерпел снижение.

Значение показателя обеспеченности физическими лицами врачей анестезиологов-реаниматологов также колебалось неравномерно в изучаемый период. При этом интересно отметить, что существенный рост должностей специалистов в период с 2012 по 2013 год (на 8,4 %) не повлек за собой значительного привлечения к работе новых физических лиц (темп прироста составил только 1,5 %), однако, сопровождался значительным ростом показателя по занятым должностям (9,2 % в указанный период). Это свидетельствует о высокой степени совместительства уже работающих специалистов на вновь открытых штатных должностях. В дальнейшие периоды эта тенденция в целом была сохранена: темп прироста физических лиц специалистов заметно отставал от темпа прироста штатных должностей и в период с 2016 по 2017 год, а также с

2017 по 2018 год он существенно замедлился (2,7 % и 1,5 % соответственно).

Следует отметить, что период с 2012 года можно считать благоприятным

для развития кадрового потенциала как системы здравоохранения в целом, так и анестезиологической и реаниматологической службы в частности. Это связано, прежде всего, с изданием 07.05.2012 Указа Президента Российской Федерации № 597 «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики» [145], одним из основных положений которого стало существенное повышение к

2018 году средней заработной платы врачей.

В период реализации данного указа следовало обоснованно ожидать положительной динамики показателей укомплектованности врачебных должностей занятыми ставками и физическими лицами, а также снижения коэффициента совместительства. Однако, представленный анализ показателей, характеризующих кадровый потенциал службы анестезиологии и реанимации, не подтверждает этого. То есть, увеличение заработной платы не является однозначным основанием для создания благоприятных условий трудовой деятельности врача анестезиолога-реаниматолога и привлечения в отрасль новых

специалистов. Требуется проработка дополнительных мотивационных мер для привлечения кадров, что становится особенно сложной задачей в условиях интенсификации службы, расширения ее многогранных задач, в том числе в условиях организации медицинской помощи пациентам в периоды эпидемий, вызванных распространением острых респираторных вирусных инфекций, осложненных двусторонними пневмониями, такими как новая коронавирусная инфекция.

Как уже было указано, экстенсивный рост показателей, характеризующих кадры службы анестезиологии и реанимации, не позволяет сделать однозначный вывод об успешном развитии ее кадрового потенциала. Это подтверждается также и результатами углубленного анализа показателей укомплектованности штатов. Укомплектованность штатных врачебных должностей врачей анестезиологов-реаниматологов занятыми ставками, а также физическими лицами врачей в изученный семилетний период снизились по укомплектованности врачебных должностей занятыми ставками на 10,8 %, а по укомплектованности физическими лицами - на 15,9 % (Таблица 4.3).

При этом коэффициент совместительства врачей анестезиологов-реаниматологов оставался достаточно напряженным: 1,30 - 1,50 в изучаемый период.

Оценка особенностей динамики показателей укомплектованности проведена на основании расчета темпа их убыли (прироста). Темп убыли значения показателя укомплектованности врачебных должностей занятыми ставками оставался достаточно стабилен и составил 2 - 3 % в год. Темп роста коэффициента совместительства врачей анестезиологов-реаниматологов до 2014 года ежегодно увеличивался. В последующий период снижение значения коэффициента совместительства врачей анестезиологов-реаниматологов происходило со снижающимся темпом, при этом достоверных различий в показателях коэффициента совместительства в период с 2015 по 2018 год не установлено ^ < 2), что не позволяет подтвердить тенденцию к выравниванию сложившейся ситуации.

Таблица 4.3 - Динамика показателей укомплектованности кадров службы анестезиологии и реаниматологии в Санкт-Петербурге

Год Укомплектованность врачебных должностей,% Коэффициент совместительства врачей анестезиологов-реаниматологов

занятыми ставками физическими лицами

Укомпл-ть Темп убыли (прироста) Укомпл-ть Темп убыли (прироста Коэфф. Темп убыли (прироста)

2012 89,8% - 69,0% - 1,30 -

2013 88,8% -1,1% 64,5% -6,5% 1,38 6,2%

2014 86,7% -2,4% 57,9% -10,2% 1,50 8,7%

2015 84,0% -3,1% 57,8% -0,2% 1,45 -3,3%

2016 85,5% 1,8% 60,2% 4,5% 1,42 -2,1%

2017 82,2% -3,9% 58,8% -2,3% 1,40 -1,4%

2018 80,1% -2,6% 58,0% -1,4% 1,38 -1,4%

4.2 Профессиональная характеристика врачей анестезиологов-

реаниматологов

Планомерное развитие законодательно установленных требований к осуществлению врачебной деятельности в настоящее время позволило сформировать достаточно четкие требования к уровню и формам профессиональной подготовки, которые должен иметь врач-специалист для допуска к осуществлению профессиональной деятельности.

В соответствии со статьей 69 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [1 39] право на осуществление медицинской деятельности имеют лица, получившие медицинское

или иное образование в Российской Федерации в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами и имеющие свидетельство об аккредитации специалиста, то есть прошедшие процедуру определения соответствия требованиям к осуществлению медицинской деятельности по определенной специальности (по окончании освоения профессиональных образовательных программ или далее не реже одного раза в пять лет).

Согласно положениям Номенклатуры специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 07.10.2015 № 700н [95], «анестезиология-реаниматология» является отдельной самостоятельной специальностью.

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2012 № 1183н «Об утверждении номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников» [96] врач-анестезиолог-реаниматолог относится к категории врачей-специалистов с высшим профессиональным (медицинским) образованием. Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития от 23.07.2010 № 541н [97], в соответствии с которыми врач анестезиолог-реаниматолог должен соответствовать следующим требованиям к квалификации: высшее профессиональное образование по одной из специальностей «Лечебное дело», «Педиатрия» и послевузовское профессиональное образование (интернатура и (или) ординатура) по специальности «Анестезиология-реаниматология» или профессиональная переподготовка по специальности «Анестезиология-реаниматология» при наличии послевузовского профессионального образования по одной из специальностей: «Неонатология» или «Нефрология», без предъявления требований к стажу работы. Также указанным нормативным документом достаточно подробно разъяснены должностные обязанности врача анестезиолога-реаниматолога.

Квалификационные требования к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки», утвержденные приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 08.10.2015 № 707н, также устанавливают, что для осуществления деятельности по специальности «анестезиология-реаниматология» является необходимым наличие: высшего профессионального образования по одной из специальностей «Лечебное дело, «Педиатрия», подготовка в интернатуре/ординатуре по специальности «анестезиология-реаниматология», либо дополнительное профессиональное образование по специальности «анестезиология-реаниматология» при наличии подготовки в интернатуре/ординатуре по специальности «Неонатология» или «Нефрология», а также повышение квалификации не реже одного раза в 5 лет в течение всей трудовой деятельности.

Более подробно трудовые функции и связанные с ними профессиональные компетенции также устанавливаются Профессиональным стандартом «Врач анестезиолог-реаниматолог», утвержденным приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 27.08.2018 № 554н [98]. Кроме того, этим документом предусматривается, что допуск к осуществлению профессиональной деятельности получают специалисты, прошедшие обязательный предварительный (при поступлении на работу) и периодический медицинский осмотр (обследований), по результатам которых не выявлено ограничений на занятие профессиональной деятельностью.

Повышение квалификации врачей анестезиологов-реаниматологов должно проводиться каждые 5 лет в соответствии с требованиями Порядка и сроков совершенствования медицинскими работниками и фармацевтическими работниками профессиональных знаний и навыков путем обучения по дополнительным профессиональным образовательным программам в образовательных и научных организациях, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 03.08.2012 № 66н [99]. Документом, подтверждающим достижение его обладателем уровня

теоретических знаний, практических навыков и умений, достаточных для самостоятельной профессиональной медицинской деятельности, является сертификат специалиста, действующий пять лет, положения о чем установлены приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.11.2012 № 982н.

Следует обратить внимание, что согласно статье 100 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [139], до 01.01.2026 года право на осуществление медицинской деятельности имеют лица, получившие высшее медицинское образование в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами и имеющие сертификат специалиста. При этом поэтапно в период с 01.01.2016 по 31.12.2025 должен быть осуществлен переход к процедуре аккредитации. Однако, сертификаты специалиста, выданные медицинским работникам до 01.01.2021, будут действовать до истечения указанного в них срока.

В рамках поэтапного перехода на систему аккредитации специалистов и по окончании переходного периода специалисты, работающие по специальности «анестезиология-реаниматология» обязаны участвовать в системе непрерывного медицинского образования в соответствии с положениями Концепции развития непрерывного медицинского и фармацевтического образования, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.11.2017 № 926, а также проходить аккредитацию в соответствии с Положением об аккредитации специалистов, утвержденным приказом Минздрава России от 02.06.2016 № 334н [100], в соответствии с ее утвержденными сроками и этапами для категорий лиц, подлежащих аккредитации специалистов, установленными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 22.12.2017 № 1043н [101].

Для оценки профессиональных характеристик врачей-анестезиологов-реаниматологов в Северо-Западном Федеральном круге, в том числе в Санкт-Петербурге, нами в 2019 году проведено углубленное исследование по этому вопросу путем анкетирования врачей соответствующего профиля (Глава 2).

Установлено, что по специальности «анестезиология-реаниматология» осуществляют трудовую деятельность, как лица мужского пола, так и женского. Однако, с учетом особенностей специальности, обусловленных необходимостью устранения критических состояний, а также круглосуточной работы с достаточно весомыми нагрузками, доля мужчин, отдающих ей предпочтение, оказалась более значительной. В целом, в регионах Северо-Западного Федерального округа 55,2 % всех врачей-анестезиологов-реаниматологов - это лица мужского пола, а 44,8 % -женщины. Средний возраст врачей анестезиологов-реаниматологов составил 39,4 ± 5 лет (женщины - 35,8 ± 3,5 лет, мужчины - 40,3 ± 5,5 лет).

Возрастно-половая структура специалистов анестезиологов-реаниматологов в Санкт-Петербурге несколько отличается от таковой в Северо-Западном Федеральном округе. В Санкт-Петербурге большинство врачей анестезиологов-реаниматологов также составляют мужчины, однако их доля еще более велика -63,9 %, а 36,1 % - женщины. Интересно отметить, что в Санкт-Петербурге работают специалисты более молодого возраста, чем в Северо-Западном Федеральном округе в целом (1 = 3,6, р < 0,05). Средний возраст врачей анестезиологов-реаниматологов в Санкт-Петербурге составил 38,1 ± 5 лет, при этом женщины оказались несколько моложе (средний возраст 35,8 ± 3,5 лет), чем мужчины (средний возраст 39,3 ± 5,5 лет).

Врачи анестезиологи-реаниматологи, работающие в медицинских учреждениях регионов Северо-Западного Федерального округа, в том числе Санкт-Петербурга, имеют достаточно большой опыт работы, как в здравоохранении, так и по своей специальности. Несмотря на повышенную эмоциональную и физическую нагрузку, риск профессионального выгорания, врачи анестезиологи-реаниматологи демонстрируют яркую приверженность к своей специальности. Об этом позволяют говорить данные о стаже работы, свидетельствующие, что свою специальность врачи выбирали осознанно, получив специализированную подготовку сразу после окончания медицинского ВУЗа. При этом показатели, характеризующие стаж работы врачей анестезиологов-реаниматологов (Таблица 4.4), достоверно не отличаются в регионах Северо-

Западного Федерального округа и в Санкт-Петербурге (1 < 2) и подтверждают «стабильный» профессиональный статус врачей анестезиологов-реаниматологов [36].

Таблица 4.4 - Показатели опыта работы врачей анестезиологов-реаниматологов

Показатель Среднее кол-во лет

Санкт-Петербург Иные регионы СЗФО

Средний стаж работы в здравоохранении 15,8 ± 3,4 16,2 ± 3,8

Средний стаж работы на врачебной должности 15,1 ± 2,7 13,5 ± 3,0

Средний стаж работы по специальности анестезиология-реаниматология 12,8 ± 4,5 13,3 ± 3,1

Средний стаж работы в данном медицинском учреждении 9,6 ± 2,2 10,6 ± 2,4

Установлено, что средний стаж работы врачей анестезиологов-реаниматологов в регионах Северо-Западного Федерального округа составляет 16,2 ± 3,8 лет, в Санкт-Петербурге - 15,8 ± 3,4 лет. Средний стаж работы по специальности «анестезиология и реаниматология» составляет в регионах 13,3 ± 3,1 лет, а в Санкт-Петербурге 12,8 ± 4,5 лет, что, как уже указывалось, не является достоверно значимыми различиями (1 < 2). При этом достаточно длительный период, в среднем около 10 лет, врачи работают на одном рабочем месте. В регионах Северо-Западного Федерального округа - 10,6 ± 2,4 лет, в Санкт-Петербурге 9,6 ± 2,2 (1 < 2).

Значительный стаж работы врачей анестезиологов-реаниматологов обуславливает то, что получать специальность они могли в соответствии с требованиями законодательства, действующими в период окончания ими медицинского ВУЗа, как в форме ординатуры, так и в форме интернатуры. Кроме того, в случае выбора специальности как альтернативной после окончания

интернатуры или ординатуры по иной специальности, получение квалификации по анестезиологии и реаниматологии могло происходить и в форме профессиональной переподготовки.

Проведенное нами исследование показало осознанный выбор врачами осуществления профессиональной деятельности именно в направлении «анестезиология и реаниматология». Это подтверждается данными о структуре форм профессиональной подготовки врачей анестезиологов-реаниматологов. В Санкт-Петербурге 86,1 % из них получили специальную подготовку в ординатуре и интернатуре (44,4 % и 41,7 % соответственно). Только 13,9 % врачей получали специальность «анестезиология и реаниматология» в последующем, в форме профессиональной переподготовки (Рисунок 4.2).

■ профпереподготовка ординатура я интернатура

13,9

41,7

Рг. '

44,4

Рисунок 4. 2 - Структура форм профессиональной подготовки врачей анестезиологов-реаниматологов в Санкт-Петербурге, в процентах к итогу

В регионах Северо-Западного Федерального округа также большинство специалистов (86,3 %) получили специальную подготовку в ординатуре и интернатуре (36,2 % и 50,1% соответственно), 13,7 % врачей обучались специальности «анестезиология и реаниматология» позднее, при профессиональной переподготовке (Рисунок 4.3).

профпереподготовка л ординатура

13,7

интернатура

50,1

• .» , • ,. -, * ■

36,2

Рисунок 4.3 - Структура форм профессиональной подготовки врачей анестезиологов-реаниматологов в регионах Северо-Западного Федерального округа (исключая Санкт-Петербург), в процентах к итогу

Соблюдая требования законодательства о необходимости непрерывного профессионального образования каждого врача, врачи анестезиологи-реаниматологи планомерно повышают свою квалификацию на протяжении осуществления профессиональной деятельности. Нами в процессе исследования были уточнены пути повышения их квалификации. Оказалось, что основным способом повышения квалификации врачей анестезиологов-реаниматологов является прохождение ими периодических обязательных учебных мероприятий, необходимых для подтверждения квалификации и получения допуска к работе. Несмотря на равные возможности в выборе форм последипломного образования, оказалось, что врачи в Санкт-Петербурге в большей части готовы выбирать современные подходы к обучению. Так, обучаются на традиционных циклах повышения квалификации 54,7 % специалистов в Санкт-Петербурге и 65,5 % специалистов в иных регионах Северо-Западного Федерального округа (1 = 4,5, р < 0,05). Интегрированы в современную систему «Непрерывного медицинского образования» и участвуют в различных образовательных мероприятиях, набирая соответствующие баллы (кредиты) 40,3 % врачей анестезиологов-реаниматологов в Санкт-Петербурге и 29,3 % специалистов в иных регионах Северо-Западного

Федерального округа (t = 3,8, p < 0,05). При этом стоит отметить, что 5,0 % врачей изучаемой специальности в Санкт-Петербурге и 5,2 % в регионах при проведении опроса указали, что не намерены подтверждать свою врачебную квалификацию в дальнейшем. Почти половина (44,3 %) врачей анестезиологов-реаниматологов Санкт-Петербурга и 48,9 % врачей в регионах Северо-Западного Федерального округа повышали свою профессиональную квалификацию путем участия в специализированных программах обучения в течение последнего года [37, 39].

Иные, не установленные нормативными документами как обязательные, источники профессионального роста врачей анестезиологов-реаниматологов используются ими не столь активно. Так, в целом во всех регионах СевероЗападного Федерального округа, возможность участия в обучающих семинарах, конференциях отметили только 38,2 % врачей анестезиологов-реаниматологов, в том числе в Санкт-Петербурге - 43,6 %. При этом, среднее количество подобных мероприятий, которые врачам удается посетить в течение года составляет 3 ± 1,4, в основном на территории иных регионов Российской Федерации, а не по месту осуществления специалистами трудовой деятельности. В единичных случаях специалисты также принимают участие в конференциях вне территории Российской Федерации. Также следует обратить внимание, что, несмотря на активное внедрение современных форм обучения и повышения квалификации, стажировки, тренинги в симуляционных центрах, дистанционное обучение, практически не доступны для врачей. Занимаются научной деятельностью, в том числе проведением исследований, преподаванием, только 19,5 % респондентов [37].

Наиболее доступные источники повышения квалификации, такие как специализированная, в том числе периодическая литература, информационные ресурсы в сети «Интернет» достаточно активно используются врачами анестезиологами-реаниматологами. Подавляющее большинство врачей, как в Санкт-Петербурге (85,4 %), так и в иных регионах Северо-Западного федерального округа (69,7 %) следят за публикациями в 2 - 3

специализированных журналах, а также еженедельно посещают до 3 - 5 сайтов в сети «Интернет», посвященных профессиональным вопросам их деятельности.

Достаточно уверенные квалификационные характеристики специалистов в области анестезиологии и реаниматологии, стремление большинства из них к постоянному повышению квалификации, а также весьма продолжительный опыт работы, к сожалению, не в полной мере нашли отражение в квалификационной структуре специалистов этого профиля. Так, по итогам 2018 года в Санкт-Петербурге только 36,1 % специалистов-анестезиологов-реаниматологов имели высшую квалификационную категорию и 11,2 % - первую. При этом еще 7,1 % по данным аттестации была присвоена вторая квалификационная категория, но, однако, почти половина специалистов - 45,6 % квалификационной категории не имели (Рисунок 4.4).

Оценка динамики квалификационной структуры специалистов в области анестезиологии и реаниматологии за последние 7 лет свидетельствует об увеличении доли врачей, не имеющих квалификационной категории или имеющих первую квалификационную категорию, что, в том числе, характеризует недостаточную активность врачей этой специальности в прохождении аттестации, однако, косвенно свидетельствует о притоке в анестезиологическую и реаниматологическую службу молодых кадров, не имеющих достаточного опыта работы для получения более высокой степени квалификации. Так, в период с 2012 по 2018 год доля врачей в Санкт-Петербурге, имеющих высшую квалификационную категорию снизилась с 40,6 % до 36,1 % (t = 4,0, p < 0,05), а доля врачей, не имеющих квалификационной категории по итогам аттестации, увеличилась с 37,2 % до 45,6 % (t = 3,8, p < 0,05). Доля специалистов, имеющих первую и вторую квалификационные категории, в изучаемый период значимо не изменилась (t < 2). [39].

высшая категория вторая категория

■ первая категория

■ нет категории

37,2

41,8 42,1 41,9 41,4 43,0 45,6

7,7

6,7 7,0 6,6 8,6 8,0

13,5 13,4 13,1 12,8 12,2

14,5

7,1 11,2

40,6 38,0 37,5 38,4 37,3 36,7 36,1