Научное обоснование работы отделения анестезиологии и реанимации городской Многопрофильной больницы в современных условиях тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.33, кандидат медицинских наук Брацлавский, Владимир Борисович

• Брацлавский, Владимир Борисович
• кандидат медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Брацлавский, Владимир Борисович

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I ИСТОРИЯ СТАНОВЛЕНИЯ И ПРОБЛЕМЫ

ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГО -РЕАНИМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ.

1.1 История развития анестезиологии.

1.2 Некоторые проблемы оказания анестезиологической помощи на современном этапе.

1.3 Реаниматология как наука и область клинической медицины.

1.4 Проблема оценки и обеспечения качества помощи в анестезиологии и реаниматологии.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Научное обоснование работы отделения анестезиологии и реанимации городской Многопрофильной больницы в современных условиях»

Актуальность исследования. В настоящее время отечественное здравоохранение находится на этапе сложного многогранного реформирования, которое захватывает как амбулаторно - поликлиническую, так и стационарную помощь (Хальфин Р.А, Сенцов В.Г., 2000; Архипов В.В., 2004). Применительно к последней первоочередным направлением реформирования является реструктуризация коечного фонда, его дифференциация по степени интенсивности лечения и ухода (Стародубов В.И. и соавт., 1999; Емельянов О.В., 2006). В свою очередь пересмотр функционального назначения тех или иных стационаров требует изменения структуры и организации их работы. Особенно актуальна эта проблема для городских многопрофильных стационаров, предназначенных для оказания экстренной помощи и интенсивного лечения, где сконцентрированы наиболее тяжелые больные, госпитализированные по экстренным показаниям. Особую роль в таких стационарах играют отделения анестезиологии и реанимации, объем работы которых в новых условиях функционирования существенно увеличивается (Железняк Е.С. и соавт.,2006; Попов A.C.,2006).

При этом важно отметить, что нормативно - правовая база функционирования этих отделений не менялась с 1986г., когда был издан Приказ МЗ СССР "О дальнейшем совершенствовании анестезиолого — реанимационной помощи населению". »

Указанное диктует необходимость пересмотра ряда положений, определяющих функционирование анестезиолого — реанимационной службы, которая должна соответствовать современным медицинским и организационным технологиям, обеспечивая в первую очередь, безопасность и эффективность данного вида медицинской помощи (Неговский В.А., Мороз В.В., 2000; Маневич A.B., Плоха А.Д., 2002; Baidock G.e.a., 2001; Henneman Е. е.а., 2001).

Имеющиеся в настоящее время исследования преимущественно носят клинико-организационный характер и касаются таких аспектов проблем, как введение стандартов диагностики, оценки состояния, лечения больных, профилактики постреанимационных осложнений, введения новых методик обследования и лечения больных (Золотокрылина Е.С., 2000; Гурьянов В.А., 2003; Звягин A.A. и соавт., 2003 и др.). Иностранные же исследования преимущественно посвящены вопросам экономичности и безопасности данного вида помощи (Marco В. Е.а., 2001; Pedersen Т.е.а., 2002; Zbinden А., 2002). Лишь единичные отечественные работы последних лет (Сливин O.A., 2006) посвящены вопросам анализа работы отделений анестезиологии и реанимации на современном этапе, что обусловливает актуальность темы данного исследования.

Цель работы: разработка системы мероприятий по улучшению организации функционирования отделения анестезиологии — реанимации крупной многопрофильной больницы.

Основные задачи исследования:

- проанализировать структуру больных, лечившихся в отделении;

- изучить объем и характер диагностической и лечебной помощи, оказанной в отделении, разным контингентам больных;

- охарактеризовать структуру трудозатрат врача анестезиолога — реаниматолога;

- оценить качество оказания медицинской помощи, оказанной больным;

- разработка мероприятий по улучшению оказания анестезиолого — реанимационной помощи больным в условиях крупной многопрофильной больницы.

Научная новизна исследования заключается в том, что в нем впервые проанализирована деятельность отделения анестезиологии и реанимации крупной многопрофильной больницы (работающей в режиме стационара экстренной медицинской помощи) на современном этапе, в т.ч. изучен контингент лечившихся больных, характер и объем оказанной им помощи, сроки и исходы лечения, качество лечения (по данным экспертных оценок и результатов социологического опроса), характер и структура врача анестезиолога - реаниматолога трудозатрат.

Практическая значимость работы состоит в том, что полученные в ней данные могут быть взяты за основу при подготовке отвечающих современным требованиям нормативно — правовых документов, регламентирующих организацию работы отделения анестезиологии — реанимации крупных многопрофильных стационаров. Разработанные первичные учетные документы (в т.ч. "карты экспертной оценки") могут быть внедрены в деятельность отделений данного профиля во всех стационарах города. Данные об объеме оказанной помощи могут быть использованы при разработке алгоритмов лечения разных контингентов больных, находящихся на лечении в отделениях анестезиологии - реанимации. Результаты работы используются Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, в деятельности городских многопрофильных больниц Санкт-Петербурга (№26, №36).

Ряд положений работы используется в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения СПГУ им. акад. И.П. Павлова.

Апробация работы. Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на:

- Всероссийской научно-практической конференции "Гуманитарные методы исследований в медицине: состояние и перспективы" (Саратов, март 2007 г.);

10-й Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и здоровье» (СПб., апрель 2007 г.);

- Научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (СПб., май 2007 г.)

- заседаниях проблемной комиссии "Гигиена и организация здравоохранения" и кафедры общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского государственного университета им. акад. И.П. Павлова (сентябрь 2006г., май 2007г.)

Личный вклад автора. Автором лично разработаны план и программа исследования, первичные учетные документы, сбор первичного материала. Степень участия в его обработке - 80%. Анализ полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций осуществлены лично автором. В целом вклад автора 90%.

Положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Данные о структуре больных, находящихся на лечении в отделении анестезиологии и реанимации городской многопрофильной больницы.

2. Объем и характер диагностических и лечебных процедур, проводимых в отделении анестезиологии — реанимации.

3. Характеристика трудозатрат врача анестезиолога - реаниматолога.

4. Предложения по оптимизации работы отделения анестезиологии — реанимации городской больницы.

Заключение диссертации по теме «Общественное здоровье и здравоохранение», Брацлавский, Владимир Борисович

ВЫВОДЫ

1. Существующая система планирования числа коек отделений анестезиологии - реанимации (в зависимости от коечного фонда стационара) и штатов отделения не соответствуют современной потребности больных, находящихся на лечении в крупных многопрофильных стационарах (особенно работающих в условиях оказания экстренной медицинской помощи). Рост этой потребности (за последние десятилетия) обусловлен увеличением потока больных, существенным увеличением доли лиц, поступающих по экстренным показаниям, в состоянии различной степени тяжести, с наличием осложнений, сопутствующей (в т.ч. множественной) патологии, ростом числа оперативных вмешательств.

2. Структура пациентов, находящихся на лечении в отделении анестезиологии и реанимации представлена следующим образом. Большую (57,5%) часть лечившихся составляют женщины. Возрастной состав больных сравнительно молодой: 12,8% составляют лица моложе 30 лет; 49,6% - 30-59 лет; 36,8%) - 60 лет и старше. Подавляющее большинство (92,8%) пациентов поступили по экстренным показаниям; 50,3% - из приемного покоя, а 18,7% -минуя приемный покой (31% были переведены из других отделений); 74,1% - в первые сутки госпитализации. В нозологической структуре преобладают больные с острыми заболеваниями органов брюшной полости (34,5%), травмами (30,3%, в т.ч. 17,7% - с черепно-мозговыми); острым нарушением мозгового кровообращения (12,3%). Процент полного совпадения диагнозов при поступлении с клиническим не высок (48,9%). У большинства пациентов (78,9%) имеется сопутствующая патология (в т.ч. 31% - три и более заболеваний). Более половины (57,5%) лечившихся составили прооперированные больные. При поступлении 38,5% пациентов находились в крайне тяжелом состоянии; 48,1% - в тяжелом; 13,5% - в состоянии средней степени тяжести.

3. В отделении пациентам проводится значительный объем диагностических и лечебных мероприятий. Среднее число проведенных лабораторных исследований составило 13,9 + 0,7; инструментальных — 4,0 + 0,2; консультаций специалистов - 2,4 + 0,2. Среднее число проводимых направлений терапии - 5,6 + 0,2. Наиболее часто пациентам проводилось специфическое (с учетом диагноза), антибиотикотерапия, терапия направленная на улучшение микроциркуляции и коррекцию водно-электролитного баланса. Подавляющему большинству (90,2%) лечившихся проводится катетеризация центральной вены; большинству (65,4%>) искусственная вентиляция легких. Средняя длительность пребывания в отделении составляет 2,89 + 0,1 дн. При разных заболеваниях она колеблется от 2,2 до 4,1 дн.

4. Рабочий день врача анестезиолога — реаниматолога отличается значительной загруженностью. Незанятое время составляет лишь 23,1 + 2,7 мин. в течение смены. На ведение одного пациента, находящегося на лечении в отделении, тратится в среднем 51,5 + 1,4 мин. (при этом наибольшие временные затраты связаны с ведением медицинской документации — 16,9 мин и проведение лечебных манипуляций - 14,1 мин.); на консультирование больных а других отделениях - 67,8 + 6,7 мин. (в т.ч. на проведение манипуляций - 19,3 мин.; заполнение медицинской документации - 18,1 мин; осмотр - 18,0 мин.); на проведение анестезиологических пособий — 83,8 + 5,7 мин. Невелики в течение дня (20,2 + 2,3 мин.) затраты времени на беседы с родственниками.

В среднем в течение смены врач анестезиолог — реаниматолог наблюдает 7,6 больных непосредственно в отделении, консультирует 1,6 пациентов других отделений; осуществляет 1 анестезиологическое пособие.

5. В отделении анестезиологии — реанимации наибольшие временные затраты связаны с ведением больных, находящихся в коматозном состоянии, с сочетанными травмами, панкреатитом; при проведении консультаций в других отделениях — пациенты с острым нарушением мозгового кровообращения; при проведении анестезиологических пособий - больные с черепно-мозговой травмой.

6. Среди умерших в отделении анестезиологии и реанимации преобладают (составляя 60,5%) мужчины; более половины (51,2%) составляют лица моложе 60 лет. Основными причинами смерти здесь является острое нарушение мозгового кровообращения (32,5%), травмы (11,2%), острые заболевания органов пищеварения (16,2%). Большинство случаев смерти приходится на первые трое суток пребывания в отделении (48,4%) - в первые сутки; 17,8%) - на 2 — 3 сутки).

7. Согласно данным экспертной оценки качество ведения больных в отделении является достаточно высоким. Средний балл качества диагностических мероприятий составил 4,59 + 0,51 (клинической диагностики - 4,6; лабораторной — 4,77; инструментальной - 4,67; мониторинга — 4,3); лечебных мероприятий 4,39 + 0,15 (по набору препаратов — 4,22; их дозировкам — 4,68; совместимости - 4,46); уровня предоперационной подготовки - 4,0 + 0,05; качества проведения анестезиологических пособий — 4,48 + 0,12.

8. Высоко оценивают организацию работы отделения родственники пациентов, лечившихся в нем. Среди причин неудовлетворенности и проблем, требующих своего решения, респонденты указывают недостаточность информации о здоровье родственников, получаемой от лечащих врачей, необходимость обеспечения больных донорской кровью, приобретение дорогостоящих препаратов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для унификации подходов к определению тяжести состояния больных, стандартизации в ведении документации в отделении анестезиологии и реанимации, сокращения времени на ее ведение и упрощения возможности статистического анализа целесообразно введение в отделении разработанной "карты наблюдения за пациентом ОАРИТ", а для унификации подходов к экспертизе качества лечения — "Карты экспертной оценки".

2. Необходимо введение протоколов лечения больных с основными синдромами (диагнозами), включающие объем диагностических, лечебных (медикаментозных и немедикаментозных) процедур, консультативной помощи, с соответствующим объемом финансирования (за основу могут быть взяты полученные на основании разработанных и апробированных в базовом стационаре соответствующих протоколов данные). В указанные протоколы должны быть включены методы эфферентной терапии, фотогемокоррекции, показания и необходимые для трансфузии объемы крови и ее компонентов.

3. Органам управления здравоохранения целесообразно пересмотреть (с учетом региональных особенностей и специфики стационаров) нормативы планирования службы анестезиологии и реанимации (число коек и штатные нормативы). С учетом структуры трудозатрат и нормативов рабочего времени в среднем один врач отделения должен наблюдать не более 5 больных (дополнительно проводить одну консультацию и одну анестезию в течение дня). Коечный фонд отделения может определяться в зависимости от числа нуждающихся в данном виде помощи (поступивших в тяжелом, крайне тяжелом состоянии, прооперированные) и средней длительности пребывания в отделении.

4. В систему критериальных оценок качества работы ОАРИТ должны быть включены результаты экспертных оценок, клинико-анатомических сопоставлений, показатели летальности и частота осложнений. При этом должна быть реализована система мониторинга данных критериев. Результаты мониторинга могут быть учтены при определении уровня оплаты труда (в ненормированной ее части).

5. Для оптимизации ведения пациентов с сопутствующей психиатрической (психосоматической) патологией целесообразно выделение в составе отделения специализированной бригады из специалистов, имеющих соответствующую подготовку.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Брацлавский, Владимир Борисович, 2007 год

1. Айткенхед А. Поддержание стандартов лечения и ответственность анестезиологов / Пер. с англ. //Курс лекций. Вып. 4 Архангельск — Тропа, 1997.- с. 17-24.

2. Актуальные проблемы и перспективы развития современной реаниматологии: Мат.межд. симпозиума. М., 1994. - 180 с.

3. Алексеева Г.В.Клиника и терапия постгипоксической энцефалопатии. Методические рекомендации.- М., 1996.- 92 с.

4. Алексеева Г.В. Особенности клинического течения постгипоксических энцефалопатий // Анестезиология и реаниматология.- 2000. №6.- с.15-20.

5. Алиев М.А., Храпов A.B., Кургузкин А.П. и др. Адекватность общей анестезии Алма-Ата, 1992. - 150 с.

6. Амандос Т.И. Работа старшей медицинской сестры отделения реанимации // Медицинская помощь. -1992.- №2.-с. 38-39.

7. Анестезиология и реаниматология / Под ред. O.A. Долина. — М.: Медицина, 1998. -544 с.

8. Архипов В.В. Отечественное здравоохранение на рубеже веков. СПб.: ООО «Стикс», 2004. - 255 с.

9. Белобородое В.Б. Инфекции, связанные с катетеризацией сосудов //Клиническая антибиотикотерапия. 2001. - №2. - с. 49.

10. О.Боттаев H.A. Профилактика и коррекция пароксизмальных состояний у больных с постгипоксической энцефалопатией / Автореф. дисс. . канд. мед. наук.-М., 1999.-16с.

11. Воробьев К.П. Клинико-физиологический анализ категорий интенсивной терапии // Вестник интенсивной терапии. - 2002. - №2. -с. 3-5.

12. Воробьев К.П. Клинико-физиологический анализ категорий функционального состояния организма и интенсивная терапия // ВестникIинтенсивной терапии.- 2001. №2. -с.3-9.

13. Гайдаров Г.М., Курьянов A.A. К вопросу об оптимизации деятельности анестезиолого-реанимационной службы в лечебно-профилактическом учреждении // Актуальные вопросы интенсивной терапии: Сб. науч. тр. — Иркутск, 1997. с. 5-7.

14. Гедымин М.Ю., Соколов Д.К., Кандор И.С. Об интегральной оценке функционального состояния организма // Физиология человека.- 1988.-№6,- с. 95-97.

15. ЖГельфанд В.Р., Гологорский В.А., Лапшина И.Ю. и др. Нозокомиальная инфекция в интенсивной терапии. // Анестезиология и реаниматология.1997.-№3.- с.4-7.

16. Глянцев С. Об этимологии термина «реанимация» // Врач.- 1997.- №3.-с.45.

17. Городецкий В.М., Шулутко Е.М., Галетян Г.М. Реанимация в гематологической клинике насущная необходимость // Терапевтический архив.- 2002.- 74, №7.- с.5-10.

18. Гурьянов В.А. Единая концепция совершенствования принципов оценки операционно-анестезиологического риска, структуризациипредоперационной подготовки и компонентности анестезии // Вестник интенсивной терапии.- 2003.- №2.- С.-9-15.

19. Дарбинян Т.М. Анестезиология // БМЭ.- т.1.- М.,1974.- с.526-527.

20. Дарбинян Т.М. Отечественная анестезиология-реаниматология на современном этапе // Сов. медицина.- 1969.- №7.- с.3-7.

21. Демидов В., Аугустинова 3. Частная анестезиологическая практика — экономика, экономия, безопасность // Terra medica.- 1996.- Спец.выпуск.-с.6-8.

22. Ерюхин И.А., Шляпников С.А. Экстремальное состояние. СПб.: Эскулап, 1997.- 222с.

23. Жидков К.П., Клечиков В.З., Богатырь М.Н. Опыт лечения тяжелых форм сепсиса методами экстракорпоральной терапии и гипербарооксигенации // Анестезиология и реаниматология.- 1997.- №3.-с. 49-52.

24. Звягин A.A., Жуков А.О. Парентеральное и энтеральное питание у больных с тяжелым течением хирургической инфекции // Вестник интенсивной терапии.- 2001.- №3.- с.27-29.

25. Звягин A.A., Светухин A.M., Слепнев С.Ю. и др. Разработка системы объективной оценки тяжести состояния больных с хирургической инфекцией. // Вестник интенсивной терапии.- 2003.- №2.- с.34-38.

26. Звягин A.A., Слепнев С.Ю., Курочкина А.И. Оценка тяжести состояния больных с хирургической инфекцией // Анестезиология и реаниматология.- 2002.- №3.- с.64-67.

27. ЗО.Зильбер А.П. Медицина критических состояний. Петрозаводск: Изд-во Петрозаводского Университета,- 1995.- 358 с.

28. ЗЗ.Золотокрылина Е.С. Постреанимационная болезнь // Анестезиология и реаниматология.- 2000.- №6.- с.63-73.

29. З^.Золотокрылина Е.С., Василенко Н.И. Простейшие методы контроля за состоянием больного в отделении реанимации и интенсивной терапии // Анестезиология и реаниматология.- 1996.- №5.- с.81-82.

30. Золотокрыл ина Е.С., Гридин И.Е. Влияние низкомолекулярных гепаринов на профилактику и лечение постреанимационной болезни // Анестезиология и реаниматология.- 2000.- №6,- с.34-37.

31. Интегральная оценка и профилактика в экстренной медицине: Мат. науч. практ. конф., посвященной 70 летию со дня рождения проф. Ю.Н. Цыбина. СПб.: СПбНИИСП, 2001.- 88 с.

32. Интенсивная терапия / Под ред. проф. В.Д. Малышева.: Руководство для врачей. М.: Медицина, 2002.- 584 с.

33. З&Карли Фр. Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии // Сб. науч. тр. / Под ред. Э.В. Недашковского. Архангельск.- Трома, 1997.-с.31-34.

34. Карманный справочник анестезиолога / Под ред. В.А.Гологорского, В.П. Гельфанда.- М.: Астра Фарм. Сервис, 1998.- 248 с.

35. Кассиль B.J1. Реанимационное отделение // БМЭ.- Т.22.- М.- 1984.- с.58-59.4/.Кожура B.J1. Патофизиология и реаниматология // Реаниматология, интенсивная терапия, анестезиология.- 2002.- №2.- с.37-38.

36. Кожура В. JI., Соловьева Ж.В., Новодеркина И.С. и др. Нейрохимические, молекулярные и ультраструктурные механизмы формирования скрытой постреанимационной энцефалопатии // Анестезиология и реаниматология.- 1996.- №5.- с.52-56.

37. Костомарова Л.Г., Стажадзе Л.М., Спиридонова Е.А. и др. Актуальные вопросы стационарного этапа ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций в Москве // Вестник интенсивной терапии.- 2005.- №1.- с.3-10.

38. Кочорова Л.В., Сухин В.В. Взаимодействие приемных отделений стационаров со службой скорой помощи // Проблемы городского здравоохранения: Сб. науч. тр. /Под ред. проф. Н.И.Вишнякова. — СПб., 2003.- Вып.8.- с.418-421.

39. Краснов С.Ю. Современные тенденции в развитии консультативно-лечебной психиатрической помощи // Проблемы городского здравоохранения. Вып.9: Сб. науч. тр. / Под ред. проф. Н.И. Вишнякова.-СПб.,2004.- с.155-160.

40. Кузнецова О.Ю., Данилевич Е.Л., Беркович А.Н. Стандарты оказания помощи при внезапной остановке сердца // Terra medica.- 1996.- Спец. выпуск.- с. 16.

41. Кучеренко В.З., Недашковский Э.В. Управление реанимационной деятельностью многопрофильной больницы. // Проблемы соц. гигиены и управления здравоохранением.- 1994.- №4.- с. 25-33.

42. Р.Левшанков А.И. Проблемы подготовки, условия и аккредитация кадров по специальности «Анестезиология и реаниматология» // Terra medica.-1996.- Спец. выпуск,- с. 8-11.

43. Леонов А.Н. Гипербарическая оксигенация как метод интенсивной терапии // Анестезиология и реаниматология.-1996.- №5.- с. 17-20.5/.Малнычева Е.В., Окунская Т.В. Сестринский процесс при терминальных состояниях // Медицинская помощь.- 1998.- №5.- с. 9-11.

44. Маневич А.З., Плохой А.Д. Интенсивная терапия, реаниматология, анестезиология.- М.: Триада-Х, 2002.- 379 с.

45. Марютин П.В., Михайлович Д.В. Клинический мониторинг и его компьютерная интеграция // Terra medica.- 1996.- Спец.выпуск.- с. 48-51.

46. Михайлова А.П., Ивашев М.Д. Критерии определения степени сложности анестезиологического пособия у детей и их клиническое значение // Клинико-диагностические и организационные проблемы: Сб. науч. тр./ Под ред. В.И. Пуриня.- СПб., 1998,- с. 188-190.

47. Молчанов И.В., Ершов В.В., Гутова Е.В. Правовое регулирование труда персонала анестезиолого-реанимационной службы // Вестник интенсивной терапии.- 2000.- №3.- с.3-7.

48. Молчанова Л.В., Яковлева И.И., Шишкина Е.В. Динамика активности креатинкиназы плазмы крови как прогностический показатель у больных в критических состояниях. // Анестезиология и реаниматология. 2000.-№6,- с. 43-45.

49. Морган Д.Э., Михало М.С. Клиническая анестезиология / Пер. с англ. — М.: Бином: СПб., Нев. Диалект, 2000.- 395 с.

50. Мороз В.В. Пути коррекции гипоксии при критических состояниях: Дисс. докт. мед. наук в виде науч. доклада.- М., 1994.- 64 с.

51. Найговзина Н.Б., Сайткулов К.П., Улумбекова Г.Э. Стандарты медицинской помощи. Характеристики, сравнительный анализ, целевые функции. // Проблемы управления здравоохраненем.- 2004.- №2 (15).-с.70-74.

52. Неговский В.А. Интенсивная терапия // БМЭ.- т.-9.- М., 1978.- сЛ 83284.

53. Неговский В.А. Реаниматология // БМЭ.- т.22.- М.,1984.- с. 51-52.

54. Неговский В.А.Реаниматология как неврологическая наука // Анестезиология и реаниматология.- 1993.- №3.- с.62-69.

55. Недашковский Э.В. Экспертное заключение на случай смерти мозга // Вестник интенсивной терапии.- 2004.- №2.- с. 82-84.

56. Недашковский Э.В., Феликсов В.Ф. Системный анализ анестезиологической деятельности в многопрофильной больнице // Анестезиология и реаниматология.- 1992.- №4.- с.68-75.

57. Недашковский Э.В., Феликсов В.Ф., Заволожин С.А. Системный анализ деятельности отделений интенсивной терапии и реанимации многопрофильной больницы // Анестезиология и реаниматология.- 1993.-№2.- с. 65-69.

58. Никитин A.A. Необходимость стандартизации в нейроанестезиологии и нейрореаниматологии //Terra medica 1996.- Спец. выпуск.- с.84.

59. Парфенов А. Д., Амчеславский В.Г., Демчук М.Л. Эндогенная интоксикация и ее лечение с применением гипохлорида натрия у нейрореанимационных больных // Анестезиология и реаниматология.-1997.-№3.-с. 62-63.

60. Пеннигтон Д.Е. Внутрибольничная пневмония //В кн.: Внутрибольничные инфекции.- М.,1990,- с. 212-233.

61. Реаниматология / Руководство/ Под ред. Л.Н. Цыбуляка. М.:Медицина, 1975.- 260 с.

62. Ройтман Е.В., Дементьева И.И., Котов Ю.В. и др. Прогнозирование исходов критических состояний на основе мониторинга лабораторных показателей // Клиническая лабораторная диагностика.- 2000.- №10.- с. 10-11.

63. Руксин В.В. Принципы разработки и применения стандартов неотложной кардиологической помощи // Terra medica.- 1996.-Спец.выпуск.- е.- 19-20.

64. Рябов Г.А. Логика развития интенсивной терапии критических состояний // Анестезиология и реаниматология.- 1999.- №1.- с. 10-13.

65. Садчиков Д.В., Лушников A.B. Четырехэтапная система анестезиолого-реаниматологической службы // Здравоохранение РФ.- 1999.- №6.- с. 1214.

66. Сафонов А.Г. Больница. // БМЭ.- т.З. М., 1976.- с.304

67. Семенов В.Д. Реанимация // БМЭ.- т.22. М., 1984.- с. 59-66.

68. Семченко В.В., Степанов С.С., Алексеев Г.В. Постгипоксическаяэнцефалопатия.- Омск, 1999.- 212 с.

69. Смирнов A.B., Криворучко Б.И. Гипоксия и ее фармакологическая коррекция одна из ключевых проблем анестезиологии и интенсивной терапии // Анестезиология и реаниматология.- 1997.- №3.- с. 97-98.

70. Современные проблемы анестезиологии, интенсивной терапии и реабилитации: Сб. мат. науч. практ. конф.- Пенза: Приволжский Дом Знаний, 2001.- 302 с.

71. Соколовский B.C., Слепушкин В.Д., Михайловичев Ю.И. Организация работы отделений анестезиологии-реанимации лечебных учреждений в период внедрения медицинского страхования населения РФ // Вестник интенсивной терапии.- 2002.- №2.- с. 12-16.

72. Спасова А.П. 38й ежегодный Петрозаводский семинар «Актуальные проблемы медицины критических состояний» // Реаниматология. Интенсивная терапия. Анестезиология,- 2001.- № 4,- с.36-38.

73. Старченко A.A., Фуркалюк М.Ю., Комарец С.А. и др. Проблемы юридической ответственности анестезиологов-реаниматологов за профессиональные правонарушения // Анестезиология и реаниматология,- 2003.- №3.- с. 3-9.

74. Судаков К.В. О путях развития физиологии в 21 веке: размышления и прогноз // Вестник РАМН,- 1998,- №9,- с. 54-56.

75. Уваров Б.С., Полушин Ю.С. Анестезиологическое обеспечение операций: достижения и проблемы (к 150-летию со времени открытия наркоза) // Terra medica.- 1996.- Спец. выпуск.- с. 24-28.

76. Фоломеев В.Н., Ежова Е.Г. Постинтубационные стенозы гортани и трахеи, их диагностика и лечение // Вестник отоларингологии.- 2001.-№3.- с. 42-45.

77. РЗ.Хальфин Р.А, Сенцов В.Г., Ножкина Н.В. Неотложная медицинская специализированная помощь как один из приоритетов развития государственного здравоохранения // Медицина и здравоохранение в дни войны и мира: Мат.науч.практ. конф.- М., 2000.- с. 214-216.

78. Центральная нервная система и постреанимационная патология организма: Мат. межд. симпозиума, посвященного 80-летию акад. АМН СССР В.А. Неговского.- М, 1989.- 206 с.

79. Р5.Цибин Ю.Н. Многофакторная оценка тяжести травматического шока // Вестник хирургии.- 1980.- №9.- с. 62-65.

80. Черняховский Ф.Р. Организация отделения анестезиологии и реаниматологии.- М.: Медицина. 1992.- 192 с.

81. Р7.Шикунова Л.Г. О международном симпозиуме « Теоретические и клинические проблемы современной реаниматологии» // Анестезиология и реаниматология.- 2000.- №2.- с.75-76.

82. Р&Шикунова Л.Г. Реаниматология на рубеже XXI века ( информация о международном симпозиуме) // Анестезиология и реаниматология.-1997.- №3.- с. 100-101.

83. РР. Шифрин Г.А. Фундаментальные основы анестезиологии-реаниматологии ч1. Методология концепции // Клиническая хирургия.- 2001,- №3.- с. 4649.

84. Шифрин А.Г., Шифрин Г.А. Научные основы интегративной медицины / Руководство.- Запорожье: Дикое поле, 1999.- 200 с.

85. Шишкина Е.В. Гипоксические нарушения и их коррекция у больных с тупой травмой груди / Автореф. дисс. . канд. мед. наук.-М.,1999.- 17 с.

86. Шулутко Е.М. Галстян Г.М. и др. Катетер ассоциированные тромбозы (КАТ) центральных вен // Пробл. гематологии и переливания крови.- 2000.- №4.- с.61-62.

87. Экспериментальные, клинические и организационные проблемы общей реаниматологии: Сб. тр. НИИ общей реаниматологии РАМН / Под ред. В.А. Неговского.- М.,1996,- 196 с.

88. Яковлева Е.В. Особенности организации ухода и наблюдения за пациентами в отделении общей реанимации // Медицинская помощь.-1997.-№6.- с.26-27.

89. Яковлева И.И. Постоянная гемофильтрация в комплексном лечении больных с полиорганной недостаточностью / Автореф. дисс. . канд. мед. наук.- М., 1997.- 16 с.

90. Яковлева Н.Е., Ляпина Л.А., Новодержкина И.С. и др. Уровень эндогенного гепарина как прогностический показатель нарушений свертывания крови после клинической смерти // Анестезиология и реаниматология.- 2000.- №6.- с.37-39.

91. Aqouridaktis P., Michaluodis D. Mortality in in emergency medical practice is it preventable // Curr. Anaesth. and Crit. Care. - 1999.- vol. 10.-p. 105-110.

92. Artusio J.F, Mazzia V.D. Praktical anasthesiology.- St.Louis, 1962.- 450 P

93. Baldock G., Joley P., Brett S. The Impact of Organisational Change on Outcome in an intensive care unit in the United Kingdom // Intensive Care Med.- 2001.- vol. 27.- p. 865-872.

94. Beil D., Ostryzniuk T. A city wide analysis of the utilization of Common Laboratory tests and Imaging procedures in IMS // Chest.- 1997.- vol.3.- p. 1030-1038.

95. Berenholtz S., Pronovost P., Lipsett P. e.a. Assessing the Effectiveness of critical pathways on reducing resource utilization in surgical intensive care unit// Intensive care Med.- 2001.- vol.27.- p. 1029-1036.

96. Birnbaum M. Cost containment in critical care // Intensive care medicine.- Boston.- 1992.- p. 1977-1997.

97. Brennan T.A., Leape L.L., Lard N.M. e.a. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients // N.Engl J. Med.-1991.- vol. 324,- p. 370-376.

98. Caplan R.A. The ASA dosed project lessons learned // ASA 48. Ann. Refresher course lectures.- 1997.- vol.242.- p. 1-7.

99. Desmonts J.M., Duncan P. G. A perspective of studies of anaesthesia morbidity and mortality //Eur. J. Anaesth.- 1993.- №10 (suppl).- p.3-41.

100. Dragsted L., Qvist J. Epidemiology of intensive care // Int. J.Technol.-1992.- vol.-8.- p.-395-407.

101. Durand-Zaleski I. Estimmating the cost of intensive care // Intensive Care Med.- 1994.- vol-20.- p. 538-539.

102. Eggimann P., Pittet D. Sepsis in intensive care units: overview and update // Curr. Anaesth. and crit care.- 1999.- vol.10.- p. 14-20.

103. Epstein R., Dexter F.Uncertainly in Knowing the operating rooms in which cases were performed has little effect on operating room allocations or efficiency // Anaesth. Analg.- 2002,- vol.95.- p.1726-1730.

104. Flabouris A., Seppelt I. Optimal Interhospital Transport System for the Critically // In: Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine / Ed by J.L. Vincent Springer Verlag. - Berlin. 2001.- p. 647-661.

105. Gemke R., Bonsel G., van Vught A. Effectiveness and efficiency of a Dutch pediatric intensive care unit // Crit. Care Med.-1994.- vol.22.- p. 14771484.

106. Gilles C., Derek A.G., Stefen D.M.e.a. Predicting hospital mortality for patients in the intensive care unit: A comparison of artificial neural networks wish logistic regression models // Crit. Care Med.- 2001.- vol. 29, №2.- p.291-296.

107. Griffin J.J., Meduri G.U. New Approaches in the diagnosis of nosocomial pneumonia // Med. Clin. North. Am.- 1994.- vol. 78.- p. 10911112.

108. Henneman E., Kathleen D., Tomas G. e.a. Effect of a collaborative weaning plan on patient outcome in the critical care setting // Crit. Care Med.2001.- vol.29, №2.- p.297-303.

109. Heyland D., Konopad E., Noseworth T. Is it worthwhile to continue treating patients with prolonged stay in the ICU // Chest.- 1998.- vol.114.-p.192-198.

110. Hillman K.M., Bristow P.J., Chey T. e.a. Antecedents to hospital Death // Intern. Med.J.- 2001.- vol.31, №6.- p.343-348.

111. Jaisson Hot I., Haond C., Reverdy M.E. e.a. Infections nosocomiales en reanimation // F.Med, et malad. Infec.- 2000.- vol.30.- №8.- p.520-527.

112. Kelnan S., Dodek P., Chan K. e.a. Intensive care Unit Admission has impact a long term mortality // Crit. Care. Med.- 2002.- vol.30. №3.- p.501-507.

113. Khuri I Quality, advocacy, policy and the surgeon // Ann. Thorac. Surg.2002.- vol. 74.- p.641-649.

114. Knaus W., Douglas P., Wagner D. e.a. The APACHE 3: Prognostic system: Risk Prediction of Hospital Mortality for Critically Hospitalized Adults // Chest. 1991.- vol. 100.-p. 1619-1636.

115. Kretzschmar M. Unerwuschte wechselwirkurgen von Anaethhetika mit anderen Pharmaka Arzneistoff interaktionen in der Anasthesie // Anasthesiol. and Intensiv. med.- 2001.- vol. 42, №5.- s.276-294.

116. Kvale R., Flaatten H. Changes in Intensive care from 1987 to 1997 — has outcome improved. A single centre study // Intensive Care Med. — 2002.- vol. 28.- p.l 110-1116.

117. Le Gall J., Lemeshow S., Saulnier F. A new Simplified Acute Physiology Score ( SAPS 11) based on a European / North American multicenter study // JAMA. 1993.- vol. 270.- p.2957-2963.

118. Marco B., Luca G., Oreste G. e.a. Early postoperative enteral nutrition improves gut oxygenation and reduces costs compared with total parenteral nutrition // Crit. Care Med. 2001.- vol.29, №2.- p.242-248.

119. Marie P., Varon J. Do we Need More ICUs? // The Internet J. of Emergency and Intensive Care Medicine. 1997.- vol.1, №3.- p. 125-130.

120. Mc lean R., larshis J., Mazer D. e.a. Death in two Canadian intensive care units // Crit. Care Med.- 2000.- vol.28.- p. 100-103.

121. Morgan Jr. G.E., Mikhail M.S. Клиническая анестезиология. Кн. 2 / Пер. с англ.- М.- СПб., 2000.- 375 с.

122. Muller L., Lefrant J.Y., M.La Coussaye J.G. Remplissage vasculaire aux urgenies. Quoi de neuf en 2000? // Rev. SAMU.- 2001.- vol.23.- p.7-17.

123. Norris C., Jacobs P., Rapoport J. e.a. ICU and non-ICU cost per day // Can. J. Anaest. 1995.- vol. 42.- p. 192-196.

124. Orlando R. Quality of life in intensive care unit survivors: A place for outcomes research in critical care // Crit. Care Med.-2000.- vol.28, №11.- p. 3755-3756.

125. Oscar-M., Miquel S., Blanca C-V. e.a. Indicatores de calidad en urgencies: comportamiento en relacion on la presion asistencal // Med. Clin.-2001.- vol.116, №3.- s.92-97.

126. Pedersen Т., Moller A., Cracknell J. The vision of the Cochrane Anaesthesia Revien Group: preparing and disseminating systematic Review of the effect of health care in anaesthesiology // Anaesth. Analg.-2002.- vol.95.-p.l 012-1018.

127. Pham L.H., Brun.- Buisson, c. Legrand R. e.a. Diagnosis of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients. Comparison of a plugged telescoping catheter with the protected specimen brush // Am. Rev. Respir. Dis.-1991.- vol. 143.- p.1055-1061.

128. Pronovost P., Derek A.C. Economics of end of life care in the intersiv care unit. // Crit. Care Med. 2001.- vol. 29.- p.46-51.

129. Pronovost P., Morlock L., Dorman T. Creating and Maintaining safe systems of ICU care // In: Yearbook of Intensive care and Emergency Medicine / Ed. By J-L. Vincent. Springer.- Verlag. Berlin, 2001.- p.695-707.

130. Ridles S. Organ disfunction scores 11 Brit. J. Intens. 1992.- vol. 9.-p. 178-184.

131. Ridley S., Biggam M., Ston P. A cost benefit analysis of intensive therapy // Anaesthesia.-1993.- vol.48.- p. 14-19.

132. Ridley S., Chrispin P., Scotton H. e.a. Changes in guality of life after intensive care // Anaesthesia. 1997.- vol.52.- p. 195-202.

133. Rosenberg A., Zimmerman J., Akzola C. e.a. Intensive care unit length of stay // Crit. Care Med.- 2000.- vol.28.- p. 100-1003.

134. Rue M.,Quirtane S., Alvanes M. e.a. Daily assessment of severity of illness and mortality prediction for individual patients // Crit.Care Med.-2001 .vol.29, №1.- p.45-50.

135. Ryan T., Rady M.,Bashour C. Predictors of outcome in eardiae surgical patients with prolonged intensive care stay // Chest. 1992.- vol.112.- p. 10351042.

136. Schonhofer B., Euteneuer S., Nava S. e.a. Survival of mechanically ventilated patients admitted to a specialized weaning centre // Intensive Care Med.-2002.- vol.28.- p. 908-916.

137. Silver P. Teaching physicians about end of life issues: We need to do a better job // Crit. Care Med.- 2000.- vol.28, №11.- p.3769-3770.

138. Stenhouse C.W., Bion J.F. Outreach: A Hospital-wide Approach to Critical Illness // In: Yearbook of Intensive care and emergency Medicine / Ed. By J.L.Vincent Springer Verlag. - Berlin, 2001.- p.661-675.

139. Understanding Costs and Cost Effectiveness in Critical carre. Report from the Second American Thoracic Society // Am. J. Respir. Crit. Care Med.-2002.- vol.165, №4.- p. 540-550.

140. Weissman C. Factors influencing changes in surgical intensive care unit utilization // Crit. Care Med.-2000.-vol.28.- p. 1766-1771.

141. Williamson J.A., Webb R.K., Sellen A. e.a. Human failure and analysis of 2000 incident sports // Anaesth. and Int. Care.- 1993.- vol. 21.- p.678-683.

142. Wilson R.M., Runciman W.B., Gibberd R.W., e.a. The Quality in Australian Health Care Study // Med. S. Aust.- 1995.- vol-163.- p. 458-471.

143. Zbinden A. Introducing a balanced scorecard management system in a University Anaesthesiology Deparment // Anaest. Analg.-2002.- p.95.-p.1731-1738.