Прогнозирование течения рассеянного склероза: значение клинико-анамнестических и инструментально-диагностических данных тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.13, кандидат медицинских наук Базий, Николай Игоревич

• Базий, Николай Игоревич
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Базий, Николай Игоревич

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА ЭТИОЛОГИЮ, ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ, ТЕЧЕНИЕ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Эпидемиологические особенности.

1.2. Этиологические факторы.

1.3. Представления о патогенезе заболевания.

1.4. Особенности течения заболевания.

1.5. Клинические проявления заболевания.

1.6 Методы исследования.

1.6.1 Магнитно-резонансная томография.

1.6.2 Компьютерная томография.

1.6.3.Электроэнцефалография.

1.6.4. Вызванные потенциалы.

ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУПП БОЛЬНЫХ,

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ.

2.1. Характеристика больных и методы клинических исследований

2.2. Исследования методом магнитно-резонансной томографии.

2.3. Исследования методом компьютерной томографии.

2.4. Электрофизиологические методы исследования.

2.4.1. Исследования вызванных слуховых потенциалов мозгового ствола.

2.4.2. Электроэнцефалографическое исследование.

2.5. Статистический анализ.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1. Частота типичных клинических проявлений по данным анамнеза и неврологического осмотра.

3.1.1. Частота различных клинических проявлений поражения пирамидного тракта.

3.1.2. Симптомы поражения черепных нервов и ствола головного мозга.

3.1. Зрительные нарушения.

3.1.4. Нарушение координации.

3.1.5. Нарушения чувствительности.

3.1.6. Болевой синдром.

3.1.7. Нарушение функции тазовых органов.

3.2. Особенности клинических характеристик у пациентов с различными типами течения заболевания.

3.2.1. Зависимость скорости прогрессирования заболевания от клинических проявлений дебюта.

3.2.2 Зависимость скорости прогрессирования рассеянного склероза от клинико-анамнестических особенностей течения заболевания.

3.2.3. Изменения при магнитно-резонансной томографии -исследовании на ранних стадиях заболевания.

3.2.4 Сравнительная характеристика диагностической ценности компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии.

3.2.5. Изменения при исследовании слуховых вызванных потенциалов.

3.2.6. Электроэнцефалографические исследования.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Прогнозирование течения рассеянного склероза: значение клинико-анамнестических и инструментально-диагностических данных»

Актуальность темы Рассеянный склероз - прогрессирующее хроническое заболевание центральной нервной системы, поражающее преимущественно лиц молодого, трудоспособного возраста и приводящее к быстрому развитию стойкой нетрудоспособности (Гусев Е.И., 1997).

Отсутствие полного представления об этиологии и патогенезе заболевания (Акимов Г.А. и соавт., 1987; Henriksson F. и соавт., 2001) трудности лечения, а также большие экономические затраты в оказании помощи таким больным делают проблему терапии рассеянного склероза актуальной во всех странах мира. Для назначения адекватного лечения необходима правильная диагностика различных типов течения этого заболевания (Одинак М.М. и соавт., 2001; Rudick R.A., Goodkin D.E., 2000).

Применение компьютерной томографии, нейрофункциональных исследований (Верещагин Н.В.,1986; Татаринова М.Ю., Демина Т.Л., 1995) оказывает существенную помощь в диагностике рассеянного склероза.

Внедрение в клинико-диагностическую практику магнитно-резонансной томографии (МРТ) изменило представление о рассеянном склерозе как об эпизодической болезни, регистрируя новые патологические очаги значительно чаще, чем возникают обострения (Hein J., Castelijns J., 1996). Однако, по мнению С. Poser (1997), ни один из существующих лабораторных и инструментальных методов не позволяет с абсолютной достоверностью подтвердить диагноз рассеянного склероза. Поэтому представляется актуальным определение сочетаний наиболее значимых клинических симптомов и результатов инструментальных исследований в разные периоды течения заболевания.

Применение в последние годы для лечения рассеянного склероза рекомбинантных бета- и альфа-интерферонов (Завалишин И.А., Жученко Т.Д.,

1996; Polman С., 1999), копаксона (Жученко Т.Д., Шмидт Т.Е., 1998; Gran В.,

2000), высокодозной химиотерапии с последующей трансплантацией периферических гемопоэтических клеток (Одинак М.М. и соавт., 2001) показывает возможные перспективы положительного влияния на течение болезни. Однако нет четко определенных показаний и нет достаточного опыта продолжительного применения каждого из этих методов лечения. Ожидаемый эффект от применяемой терапии напрямую зависит от характера течения заболевания (Rudick R., Goodkin D.E, 2000).

При использовании в лечении рассеянного склероза дорогостоящих иммуномодуляторов необходимо представлять, насколько обосновано их назначение при разных типах течения заболевания. Так, при доброкачественном течении вмешательство в составляющие иммунного статуса может привести к прогрессированию болезни. И, наоборот, при прогрессирующем течении болезни существует реальная возможность предупредить или отсрочить наступление инвалидности (Comi G., Colombo В., 2000; Blumhardt L., 2000).

Большинство исследователей в своих работах, анализируя влияние отдельных показателей на клинический прогноз, недостаточно внимания уделяют результатам исследования в разные периоды заболевания (магнитно-резонансной томографии, вызванным слуховым потенциалам и т. д.) и их прогностической значимости.

Социально-экономическое значение рассеянного склероза определяет необходимость внедрения в практику комплексных методов прогнозирования течения заболевания, основанных на анализе результатов клинического, анамнестического и инструментального исследований.

Цель исследования

Изучение клинико-анамнестических данных и параметров инструментальных методов диагностики для установления наиболее важных прогностических признаков прогрессирования рассеянного склероза.

Задачи исследования

1. Провести частотный анализ встречаемости различных клинических симптомов при рассеянном склерозе и их диагностическую значимость.

2. Определить взаимосвязь между клиническими проявлениями дебюта заболевания и прогнозом инвалидизации при рассеянном склерозе.

3. Установить зависимость скорости прогрессирования рассеянного склероза от анамнестических характеристик заболевания (продолжительности первого обострения, длительности ремиссии после первого обострения, степени восстановления неврологического дефицита после первого обострения).

4. Определить сравнительную диагностическую значимость методов инструментальных исследований (магнитно-резонансной томографии, компьютерной томографии, электроэнцефалографии, вызванных слуховых потенциалов, офтальмоскопии) и их прогностическую ценность в отношении развития инвалидизации.

Научная новизна исследования

Определена структура, частота встречаемости и диагностическая значимость различных клинических проявлений при рассеянном склерозе. Установлена динамика зрительных нарушений у пациентов в разные стадии заболевания. Выявлена структура болевого синдрома при PC в зависимости от ведущего патофизиологического механизма.

Установлена взаимосвязь между клиническими проявлениями дебюта рассеянного склероза и скоростью последующего прогрессирования заболевания.

Определены анамнестические критерии (длительность первого обострения, продолжительность первой ремиссии и степень восстановления неврологических функций после первого обострения), определяющие скорость прогрессирования заболевания.

Выявлена сравнительная диагностическая значимость и прогностическая ценность инструментальных методов исследования (магнитно-резонансной томографии, компьютерной томографии, электроэнцефалографии, вызванных слуховых потенциалов, офтальмоскопии) в отношении развития инвалидизации.

Проведена сравнительная оценка информативности магнитно-резонансной томографии и компьютерной томографии в диагностике рассеянного склероза.

Практическая значимость работы

Выявлены клинико-анамнестические признаки, характерные для быстро прогрессирующего течения заболевания: начало с двигательных и координаторных нарушений, длительность первого обострения более 3 мес, продолжительность первой ремиссии менее одного года.

Установлены клинико-анамнестические признаки, позволяющие предполагать благоприятное течение заболевания: дебют с нарушения чувствительности или зрения, длительность первого обострения менее 3 мес, длительность первой ремиссии более одного года.

Определена диагностическая и прогностическая ценность инструментальных методов в различные периоды течения заболевания. Раннее выявление гипоинтенсивных очагов в Т1-взвешенном изображении при МРТ и грубые изменения на ЭЭГ в начале заболевания свидетельствуют о возможности быстрого прогрессирования рассеянного склероза.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Наиболее часто встречающимися клиническими проявлениями PC являются поражение пирамидного тракта, симптомы «горячей ванны», непостоянства клинических появлений, нарушение координации, чувствительные нарушения, симптомы клинической диссоциации. К наименее характерным клиническим проявлениям PC относятся афазии, эпилептические приступы, мышечные атрофии.

2. Неблагоприятными клинико-анамнестическими признаками течения PC являются начало заболевания с двигательных и (или) координаторных нарушений, длительность первого обострения более 3 мес, длительность первой ремиссии менее одного года.

3. Благоприятные признаки течения рассеянного склероза - дебют заболевания с нарушением чувствительности, длительность первого обострения менее 3 мес., полное восстановление неврологического дефицита после первого обострения, длительность первой ремиссии более одного года.

4. Неблагоприятными инструментальными прогностическими признаками течения PC являются обнаруженные на ранних этапах заболевания гипоинтенсивные очаги в Т1-взвешенном изображении при МРТ и грубые изменения на электроэнцефалограмме в начале заболевания.

Реализация результатов работы

Результаты проведенных исследований используются в лечебно-диагностической практике в Главном военном клиническом госпитале им. акад. Н.Н. Бурденко, 9 и 52 лечебно-диагностических центрах МО РФ, Центральной поликлинике № 2 МО РФ.

Апробация результатов исследования

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко "Возможности и перспективы совершенствования диагностики и лечения в клинической практике" (Москва, 2004), на кафедральном совещании Военно-медицинской академии (18.10.2004г.) По теме диссертации опубликовано 7 научных работ и методические рекомендации.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст изложен на 123 страницах, иллюстрирован 24 рисунками и 20 таблицами. Список литературы содержит 134 источника, из них 54 иностранных авторов.

Заключение диссертации по теме «Нервные болезни», Базий, Николай Игоревич

ВЫВОДЫ

1. Наиболее часто в клинической картине рассеянного склероза встречаются симптомы поражения пирамидного тракта (98,2%), нарушения координации (95,5%), чувствительные нарушения (67,9%), болевой синдром (55,4%), нарушение функции тазовых органов (60,7%), зрительные нарушения (55,4%). Редкими клиническими проявлениями рассеянного склероза являются мышечные атрофии и гипотрофии (4,5%), афазии (0,9%), эпилептические приступы (2,7%>). Наиболее часто при PC выявляются тесты «горячей ванны» (95,5%), синдром «непостоянства клинических симптомов» (92,9%), синдром «клинической диссоциации» (88,4%).

2. Компьютерная томография головного мозга из-за низкой информативности не играет существенной роли в диагностике и прогнозировании течения рассеянного склероза, однако может применяться при невозможности проведения МРТ и с целью дифференциальной диагностики.

3. Электроэнцефалография не обладает достаточной специфичной информативностью для диагностики рассеянного склероза. Тем не менее, изменения на ЭЭГ в виде тета- и дельта-волн на ранних этапах заболевания у пациентов с быстро прогрессирующим типом течения позволяют использовать данный метод при прогнозировании течения рассеянного склероза.

4. Исследование слуховых вызванных потенциалов ствола мозга позволяет в 50,7% случаев обнаружить клинически «немые» очаги. Слуховые вызванные потенциалы ствола мозга вследствие своей относительно высокой чувствительности могут служить дополнительным методом, подтверждающим диагноз рассеянного склероза; однако они не коррелируют с симптомами заболевания, анамнестическими данными и не могут использоваться в качестве критерия для прогнозирования течения заболевания.

5. Исследование глазного дна с целью подтверждения диагноза наиболее информативно в стадии регресса неврологической симптоматики и менее информативно в стадии выраженных клинических проявлений.

6. Для неблагоприятного течения рассеянного склероза характерно: начало заболевания с двигательных и (или) координаторных нарушений, длительность первого обострения более 3 мес, продолжительность первой ремиссии менее 1 года, обнаружение при МРТ на Т1-взвешенных изображениях гипоинтенсивных очагов, наличие на ЭЭГ тета- и дельта-волн и (или) пароксизмальной активности. О благоприятном течении рассеянного склероза свидетельствуют: длительность первого обострения менее 3 мес, продолжительность первой ремиссии более 1 года, дебют заболевания с чувствительных нарушений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для подтверждения и уточнения диагноза рассеянного склероза необходимо обращать внимание на следующие клинические проявления, характерные для этого заболевания: высокая частота встречаемости "теста горячей ванны", синдрома "клинической диссоциации" и синдрома "непостоянства клинических симптомов". При поражении пирамидного тракта при рассеянном склерозе наиболее информативными являются не только гиперрефлексия и патологические симптомы, но и диссоциация рефлексов по вертикали.

2. Редкими симптомами, не характерными для PC, являются афатические нарушения, амиотрофии. Их присутствие должно вызывать сомнения в диагнозе рассеянного склероза.

3. При наличии зрительных нарушений целесообразно исследовать глазное дно у пациентов не только в острый период заболевания, но и в период восстановления функции. Важным свидетельством поражения зрительного нерва являются симптом Утгоффа и симптом Маркуса Гунна, который часто выявляется в стадии ремиссии заболевания и может свидетельствовать о ранее перенесенном поражении зрительного нерва даже при отсутствии выраженных клинических проявлений заболевания.

4. Наиболее информативным нейровизуализационным методом исследования при рассеянном склерозе является МРТ. Применение КТ головного мозга с целью диагностики PC не целесообразно из-за низкой частоты определения очагов патологической плотности.

5. Отсутствует взаимосвязь СВПСМ с симптомами заболевания и скоростью прогрессирования рассеянного склероза. Однако они могут использоваться в качестве дополнительного критерия для диагностики рассеянного склероза.

6. Быстро прогрессирующему течению рассеянного склероза соответствуют: дебют с двигательных или координаторных нарушений, длительность первого обострения более 3 мес, продолжительность первой ремиссии заболевания менее 1 года, наличие на МРТ-исследовании «черных дыр», выявление на ранних этапах заболевания тета- и дельта-волн на ЭЭГ.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Базий, Николай Игоревич, 2004 год

1. Акимов Г.А., Головкин В.И. Мультифакториальность патогненеза и иммуноэндокринная модуляция рассеянного склероза //Журн. неврол. и психиатр. 1987. - № 2 . - С. 199-203.

2. Алаев Б.А. Особенности клинического проявления и распространения рассеянного склероза в южных широтах: Автореф. дис. д-ра мед. наук. М, 1986. - С. 24.

3. Бадалян Л. О. Малышина Н.А. Нестабильность хромосом при рассеянном склерозе //Журн. неврол. и психиатр. 1987.-№ 2 - С. 205-208.

4. Базий Н.И., Коваленко П.А. Основные направления терапии рассеянного склероза в период обострения //Тезисы докладов научно-практической конференции. М, 2000. - С.89.

5. Базий Н.И., Коваленко П.А, Курбангалиев Р.И. Основные методы лечения больных рассеянным склерозом в период ремиссии и стабилизации заболевания //Тезисы докладов научно-практической конференции.- М., 2000.-С. 91.

6. Боголепов Н.К. Рассеянный склероз: Клинические лекции по неврологии.- М.: Медицина, 1971.- С. 282-294.

7. Бойко А.Н., Быкова О.В. Клинико-прогностические характеристики рассеянного склероза с началом в детском возрасте // Нейроиммунология. СПб, 2000.-№5. С. 13-14.

8. Бойко А. Н, Волкова Е. Ю, Петрухин А. С. Первый российский опыт использования бета-интерферонов для лечения рассеянного склероза у детей // Матер. Всеросс. съезда невр. Казань, 2001. - С. 55.

9. Бойко А.Н, Фаворова О.О. Иммуногенетика рассеянного склероза: Вопросы диагностики и лечения демиелинизирующих заболеваний нервной системы // Тезисы докладов научно-практической конференции.- Ступино, 1999 -С. 4-10.

10. Боровиков В.П. Statistical исскуство анализа данных на компьютере. Для профессионалов. СПБ.: Питер, 2001.-668 с.

11. Вейн A.M., Смирнов Ю.К. Патогенетическая терапия рассеянного склероза//Журн. неврол. и психиатр. 1983.- №2. — С. 166—170.

12. Вейс Г. Головокружение. — Неврология / Ред. М. Самюэльс. — М.: Практика, 1997. — С. 90—120.

13. Верещагин Н.В., Брагина JI.K. Компьютерная томография мозга -М.: Медицина, 1986.-С. 256.

14. Гнездинский В.В. Обратная задача ЭЭГ и клиническая электроэнцефалография (картирование и локализация источников электрической ативности мозга). Таганрог: изд-во ТРТУ,2000,- С. 520

15. Головкин В.И. Рассеянный склероз в практике военного невролога: Учебно-методическое пособие для курсантов и слушателей Военно-медицинской академии. СПб., 1991.

16. Грибачева И.А. Неврит зрительного нерва как дебют рассеянного склероза на юге Западной Сибири: Автореф. дис. .канд. мед наук,-Новосибирск, 1987.

17. Гусев Е.И., Аристова Р.А. Клинико-электрофизиологические, иммунологические и биологические исследования больных рассеянным склерозом // Журн. неврол. и психиатр. 1983.- №2 . С. 174—-180.

18. Гусев Е. И., Демина Т. JL, Бойко А. Н. Рассеянный склероз. — М.: Нефть и газ, 1997.

19. Гусев Е. И., Бойко А. Н. Кулагина Н.Ю. Методологические аспекты изучения эпидемиологии рассеянного склероза-. VII Всероссийский съезд неврологов (тезисы докладов) Н. Новгород ,1995.- С. 101.

20. Гусев Е.И., Бойко А.Н. Рассеянный склероз от новых знаний к новым методам лечения // Российский медицинский журнал. 2001.- № 1. -С.4-10.

21. Гусев Е. И., Бойко А. Н. Современные подходы к использованию бета-интерферонов в лечении рассеянного склероза// Журн. неврол. и психиатр.-2000,- №11. -С. 54-59.

22. Гусев Е. И., Бойко А. Н Демилинизирующие заболевания центральной нервной системы // Consilium medicum.- 2000.,- № 2. С. 84-86.

23. Гусев Е. И., Бойко А. Н. Рассеянный склероз: от изучения иммуно-патогенеза к новым методам лечения. — ООО "Губернская медицина", 2001.

24. Гусев Е.И., Демина Т.Л. Роль монокинов в патогенезе рассеянного склероза //Иммунология . 1995.- № 4. - С. 58-63.

25. Гусев Е.И., Дубровская М.К. Поражение периферической нервной системы при рассеянном склерозе //Материалы областной научно-практической конференции по заболеваниям периферической нервной системы.- Кострома, 1988.-С. 7-9.

26. Гусев. Е.И., Салмаси Ж.М., Порядин Г.В. Использование иммунологических параметров для мониторинга активности патологического процесса при рассеянном склерозе. М., 1999. - С. 226-238.

27. Гусева М.Е. Клинико-параклинические критерии демиелинизи-рующих заболеваний у детей: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1994.

28. Жученко Т. Д., Завалишин И. А. Лечение рассеянного склероза: Обзор// Неврол. журн. — 1996. — №1. — С. 37—43.

29. Жученко Т. Д., Шмидт Т. Е. Копаксон — новое средство для лечения рассеянного склероза// Вести практ. невр. — 1998. — №4. — С. 194-196.

30. Завалишин И.А., Головкин В.И. Рассеянный склероз: Избранные вопросы теории и практики. М., 2000.

31. Завалишин И.А., Невская О.М. Антигены гистосовместимости при ретробульбарном неврите и рассеянном склерозе //Журн. неврол. и психиатр.-1989.-№4.- С. 55-58.

32. Завалишин И. А., Яхно Н. Н., Жученко Т. Д., Ниязбекова А. С. Бетаферон — первый опыт использования в России для лечения рассеянного склероза// Журн. невропат, и психиатр. 1997. - №2. - С. 24-27.

33. Завалишин И.А. Рассеянный склероз: итоги и перспективы изучения // Журн. невропат, и психиатр. 1982. - №2. - С. 161-167.

34. Завалишин И.А. О патогенезе ретробульбарного неврита // Журн. невропат, и психиатр. -1992. №2. - С. 3-5.

35. Завалишин И.А. Современные представления об этиологии рассеянного склероза // Журн. невропат, и психиатр.- 1990. №2. - С.3-8.

36. Зенков Л.П. Ронкин М.А. Патогенетическая интерпретация изменений вызванных потенциалов головного мозга при рассеянном склерозе. М.: Медицина, 1990. - С. 45 - 49.

37. Зенков Л.П. Ронкин М.А. Функциональная диагностика нервных болезней. М.: Медицина, 1991. - С. 115-125.

38. Иерусалимский А.П. Рассеянный склероз эпидемиология, новые методы диагностики. Новосибирск, 1985.

39. Карлов В.А., Макаров В.А. К клинике и лечению рассеянного склероза // Журн. невропат, и психиатр. 1983. - №2. - С. 18-21.

40. Клюжев В.М., Коваленко П.А., Базий Н.И. Применение высоко-дозной химиотерапии с трансплантацией аутологичных периферических гемо-поэтических клеток при рассеянном склерозе //Военно-медицинский журнал.-2002.-№8, 2002г.-С 41-43.

41. Коваленко П.А., Рукавицын О.А., Базий Н.И. Современные методы лечения рассеянного склероза. // Военно медицинский журнал.- 2001. - №10. -С 45-51.

42. Коваленко П.А., Базий Н. И. Основные направления терапии острых демиелинизирующих заболеваний //Тезисы докладов научно-практической конференции. Москва, 1998. - С. 197.

43. Коваленко П.А., Базий Н.И. Применение бетагистина дигидро-хлорида в симптоматической терапии рассеянного склероза //Материалы научно- практической конференции. Казань, 2002. - С. 203.

44. Коровин A.M., Костомарова М.С. Прогностическая ценность первых симптомов у больных рассеянным склерозом в Опоченском районе Псковской области // Тезисы докладов на IV Всероссийском съезде невропатологов и психиатров. Уфа, 1980.- Т.З - С. 420-422.

45. Леонович А.Л. и соавт. Клинико-экспериментальное обоснование патогенетической терапии рассеянного склероза. Минск: Наука, 1982.

46. Маргулис М.С., Соловьев В.Д. Демиелинизирующие энцефало-миелиты. М.: Изд. АМН СССР, 1947.

47. Маргулис М.С. и соавт. Острый рассеянный энцефаломиелит и множественный склероз. М.: Медгиз, 1959.

48. Марков Д.А, Леонович А.Л. Рассеянный склероз. М.: Медицина,1976.

49. Матвеева Т.В, Сергеева Р.Г. Методический подход к изучению рассеянного склероза //Актуальные вопросы неврологии. Патогенез, клиника, терапия рассеянного склероза Йошкар-Ола, 1984.

50. Мельникова Т.В, Кабановский О.А. Рассеянный склероз в Нижегородской области.// Материалы Пленума Правления Российского общества неврологов.- Иркутск, 1992. С. 293-294.

51. Неретин В.Я, Ганнушкина И.В. и др. Динамика иммунологических показателей при лечении больных рассеянным склерозом // Журн. невропат, и психиатр. 1988. - № 2. - С. 17-21.

52. Оглезнев К.Я, Шестериков С.А. Слуховые вызванные потенциалы в диагностике заболеваний нервной системы // Методические рекомендации. -М.: Центральный институт усовершенствования врачей, 1985г.

53. Подушкина Н. Р., Шмидт Т. Е., Яхно Н. Н. Случай сочетания постинсультного полуторного синдрома, отставленной дистонии и центральной боли //Неврол. журн. 1997. - №3. - С. 29-34.

54. Рассеянный склероз: клиника, диагностика, лечение. Методические рекомендации. /М. М. Одинак, П.А. Коваленко, Н.И. Базий, Г.Н. Бисага, К.А. -М.: ГВКГ им. Бурденко, 2001.

55. Скоромец А.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы: Руководство для врачей. СПб.: Медицина, 1996.

56. Судомоина М.А. Исследование полиморфизма гена DPB1 главного комплекса гистосовместимости у больных рассеянным склерозом в русской популяции // Иммунология. 1999.- №5.- С.45-48.

57. Судомоина М.А. Связь рассеянного склероза в русской популяции с аллелями гена DPB1 главного комплекса гистосовместимости // Молекулярная биология., 1998.-№32. С. 291-296.

58. Татаринова М.Ю., Демина Т.Л. Корреляция между клиническими формами и изменениями вызванных потенциалов у больных рассеянным склерозом // Тезисы докладов VII Всероссийского съезда неврологов. Нижний Новгород, 1995. - С. 145.

59. Хайдаров Б.Т. Генетическая детерминированность при рассеянном склерозе и ретробульбарном неврите // Тезисы докладов VII Всеросийского съезда неврологов.- Нижний Новгород, 1995.

60. Хачатурова Н.К. К патогенезу невритов зрительного нерва // Вестник офтальмологии.- 1972. №3. - С.76-78.

61. Хачатурова Н.К. Об офтальмологической симптоматики рассеянного склероза // Журн. невропат, и психиатр. 1978 . - №2. - С.70- 76.

62. Ходос Х.Г., Кожова И.И. Рассеянный склероз. Иркутск: ВосточноСибирское книжное издательство, 1980.

63. Ходос Х.Г., Кожова И.И. Клинико-морфологические параллели при рассеянном склерозе //Вестник АМН СССР.- 1974.- №3. -С. 53-59.

64. Ходос Х.Г., Кожова И.И. К вопросу об эпидемиологии рассеянного склероза по материалам Иркутской клиники нервных болезней за последние 5 лет //Эпидемиологические исследования в неврологии и психиатрии. М.: 1982.-Т 1.-С. 77-81.

65. Хондкариан О. А., Завалишин И. А., Невская О. М. Рассеянный склероз. М.: Медицина, 1987.

66. Хондкариан О.А. Тананов А.Т. Рассеянный склероз и система гисто-совместимости (HLA) //Журн. невропат, и психиатр. 1982 . - №2. - С. 167- 171.

67. Хохлов А.П., Савченко Ю.Н. Миелинопатии и демиелинизирующие заболевания. М: Медицина, 1990.

68. Холин А.В. Магнитно резонансная томография при заболеваниях центральной нервной системы. - СПб, 2000.

69. Чекнев С.Б. Патогенез рассеянного склероза: иммуностимуляция или иммунодефицит //Иммунология, 1994. №2,- С. 9-17.

70. Ширалиева Р.Д. Диагностика и патогенетические механизмы рассеянного склероза: Автореф. дисс. . докт. мед. наук. Баку, 1995.

71. Шварц Г. Я. Фармакоэкономическое обоснование применения лекарственных препаратов превентивного ряда в лечении больных рассеянным склерозом //Неврологический журнал. 2001. - Т. 6, № 1. - С. 43-47.

72. Шмидт Е.В., Хондкариан О.А. Организация эпидемиологических исследований и клинические критерии диагноза рассеянного склероза //Журн. невропат, и психиатр. 1980 . - №2. - С.161 -165.

73. Шмидт Т. Е. Лечение рассеянного склероза //Русский медицинский журнал. —2001. —Т. 9, № 7-8. С. 322-328.

74. Шмидт Т.Е. Летняя школа по рассеянному склерозу // Неврологический журнал. 1998.-№6. - С. 57-62.

75. Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н. Рассеянный склероз. М.: Медицина , 2003.

76. Штулъман Д. Р, Преображенская И. С. К дифференциальной диагностике острейшего дебюта рассеянного склероза// Неврологический журнал. 1996. - № 1. - С. 32-36.

77. Шульга А.И. Неврологическая, висцеральная симптоматика и лечение рассеянного склероза. Автореф. дис. . докт. мед. наук. Киев, 1973.

78. Яхно Н. Н, Дамулин И. В, Мхитарян Э. А. и др. Случай ауто-сомно-доминантной спонгиоформной лейкодистрофии у взрослого// Неврологический журнал. 2001. - № 5. - С. 25—33.

79. Яхно Н. Н, Штульман Д. Р. Болезни нервной системы. — 2-е изд. Т. 1,2. — М.: Медицина, 2001.

80. Bazy N. Application of Betahistine Dihydrochloride for treatment of incoordination in Multiple Sclerosis //J. Neurological Sciences. 2001. - P. 994.

81. Barkhof F, Filippi M, Miller M. et al. Comparison of MR imaging criteria at first presantation to predict conversion to clinically definite multiple sclerosis// Brain. 1997. - Vol. 120. - P. 2059-2069.

82. Beer S., Kesselring J. Die Multiple Sklerose Kant on Bern Fortschr// Neurol. Psychiat. -1998. Vol. 56. - P. 390-397.

83. Bumhardt L. D. Interferon beta-la. In Principles of treatment in multiple sclerosis //Eds Hawkins С. P, Wolinski J. S. 2000. - P. 38-70.

84. CHofflon M. Recombinant human interferon beta in relapsing-remit-ting MS// Europ. J. Neurol. 2000. - Vol. 7. - P. 369-380.

85. Comi G., Colombo B. Starting disease-modifying treatment in MS// The international MS journal. 2000. - Vol. 7, №2. - P. 55- 59.

86. Davison C, Goodhart S. P, Bander J. MS and amyotrophies // Ann. Neurol. 1934. - Vol. 31. - P. 270-289.

87. Fazekas P, Offenbacher H, Fuchs S. et al. Criteria for an increased specificity of MRI interpretation in elderly subjects with suspected multiple sclerosis//Neurology. 1988. -Vol. 38. - P. 1822-1825.

88. Fazekas F., Strasser-Fuchs S., Soremen P. S. Intravenous immunoglobulin trials in multiple sclerosis. The international MS journal. 1999. - Vol.6, №.1. -P. 15-21.

89. Feinstein A., Kartsounis L., Miller D. et al. Clinicalli isoleted lesions of the type seen in multiple sclerosis followed up: a cognitive, psychiatric and MRI study// J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1992. - Vol. 55. - P. 869-876.

90. Freeman J. A., Thompson A. J. Inpatient rehabilitation in MS // The international MS journal. 1998. - Vol. 5, №.1. — P. 17-23.

91. Frohman E. M., Solomon D., Zee D. S. Vestibular dysfunction and nystagmus in MS// The inernational MS journal. 1997. - Vol. 3, №.3. - P. 87-99.

92. Frontoni M., Giubilei F. Autonomic dysfunction in MS//The international MS journal. 2000. - Vol. 6, №. 3. - P. 79-87.

93. Gasperini C. Differential diagnosis in multiple sclerosis// The international MS journal 1997. - Vol. 4, № 1. - P. 13—25.

94. Goodkin D. E. et al. Low dose oral methotrexate reduces the rate of progression in chronic progressive multiple sclerosis// Ann. neurol. — 1995. -Vol.37. P. 30-40.

95. Gran В., Tranquill L. R., Chen M. et al. Mechanisms of immuno-modulation by glatiramer acetate // Neurology. — 2000. — Vol. 55. P. 17041714.

96. Quo Y., Gao S. Concentric sclerosis// Chin. Med. J.(EngL). — 1982. Vol. 95.—P. 884-890.

97. Hauser S. L., Dawson D. M., Lehrich J. R. Intensive immunosup-ressive in progressive multiple sclerosis//N. Engl. J. Med. 1983. - Vol. 308. -P. 173-180.

98. Hein J., Castelijns J., Barkhof F. Magnetization transfer imaging in MS// The international MS journal. 1996. - Vol. 3, №.2. - P. 47-57.

99. Henriksson F., Fredrikson S., Masterman Т., Jonsson B. Costs, quality of life and disease severity in MS// Europ.J. Neurol. 2001. - Vol. 8, №.1. - P. 27-36.

100. Hutchinson M. Pregnancy in MS// The international MS journal. -1997. -Vol. 3,№3. P. 81-84.

101. Johnson K. P., Lavin P., Whetsell W. 0. Fulminant monophasic multiple sclerosis, Marburg's type// J. Neurol., Neurosurg., Psych. 1990. - Vol. 53. -P. 918-921.

102. Johnson K. P., Brooks B. R., Cohen J. A. et al. Extended use of Copaxone is well tolerated and maintains its clinical effect on MS relapse rate and degree of disability//Neurology. 1998. - Vol. 50. - P. 701-708.

103. Kalimo H., Lundberg P. O., Olsson Y. Familial subacute necrotizing encephalomyelopathy of the adult form (adult Leigh syndrome)// Ann.Neurol. -1979.-Vol. 6. P.200 - 206.

104. Kesselring J. Multiple sclerosis. — Cambridge, 1997.- 148c.105. .Krupp L. Fatigue in multiple sclerosis// The international MS journal. 1996. - Vol. 3, № 1. - P.9-17.

105. Kurtzke J. F. A new scale for evaluating disability in multiple sclerosis//Neurology. 1955. - Vol. 5. - P.580-583.

106. Lassmann H., Bodka H., Schnaberth G. Inflammatory demyelinating polyradiculitis in a patient with MS//Arch. Neurol. 1981. - Vol. 38. - P.99-102.

107. Li D. К. В., Paty D. W. et al. Magnetic resonance imaging results of the PRISMS trial // Ann. Neurol. 1999. - Vol. 46. - P. 197-206.

108. Liu C., Blumhardt L. D. Benefits jf glatiramer acetate on disability in relapsing-remitting MS//J. Neurological Sciences 2000.-Vol. 181. - P.33-37.

109. Lycklama G. J., Castelijns J., Barkhof F. Magnetic resonance imagingtof spinal cord in MS // The international MS journal. 1997. - Vol. 4, №.2. - P. 6371.

110. McDonald W., Comston A., Edan G. Recommended Diagnostic Criteria for Multiple Sclerosis: Guidelines from the International Panel on the Diagnosis of Multiple Sclerosis//Ann. Neurol.- 2000. Vol. 50. - P. 121-127.

111. McDonald W, Thompson A. Diagnosis of multiple sclerosis// The international MS journal. 2003. - Vol. 4, № 1. - P. 17-23.

112. Molyneux P. D, Kappos L, Polman C. et al. The effect of interferon beta- lb treatment on MRI measures of cerebral atrophy in secondary progressive MS// Brain. 2000. - Vol. 123. - P. 2256-2263.

113. Mood changes in people with MS // MS Forum. Rome, 1995. - P. 2-8.

114. Moore G. R. W, Neumann P. E, Suzuki K. et al. Bale's concentric sclerosis new observations on lesion development// Ann. Neurol. - 1985. - Vol. 17. - P. 604-611.

115. Moulin D. E. Pain assessment and management in MS// The international MS journal. 1996. - Vol. 3, №.2. - P.59 - 63.

116. Paty D, Ebers G. S. Multiple sclerosis. Philadelphia, 1998.

117. Perry V. H, Woolley S. T, Anthony D. C. The role of axonal pathology in MS disability// The international MS journal. 1999. - Vol. 6, №.1. - P. 7-13.

118. Polman С. H. Interferon beta-lb and secondary- progressive MS// The international MS journal. 1999. - Vol. 5, № 2. - P. 40- 43.

119. Poser С. M, Paty D. W, Scheinberg L. et al. New diagnostic criteria for MS. Guidellines for research protocols//Ann. Neurol. 1983. - Vol. 13. -P. 227-231.

120. Rudick R. A, Goodkin D. E. Multiple sclerosis therapeutics. London,2000.

121. Rudick R. A, Simonian N. A, Alam J. A. Incidence and signifycance of neutralising antibodies to interferon beta-lb in MS// Neuorology. 1998. - Vol. 50. -P.1266-1272.

122. Sadovnik A.D. Epidemiology of multaple sclerosis / J. Neurology Sci.-1993.-Vol. 20.-P. 17-29.

123. Schapiro R. T. Symptom management in multiple sclerosis. New York, 1998.-P. 204.

124. Seze J., Stoikovic Т., Gauvrit J.-I. Autonomic dysfunction in multiple sclerosis, cervical cord atrophy correlates// J. Neurol.- 2001. Vol. 248. - P. 297-303.

125. Shields S. A., Franklin R. J. M., Blakemore W. F. Remyelination strategies in MS// The international MS journal. 1999. - Vol. 6, № 2. - P. 63-71.

126. Simon J. H. From enhancing lesions to brain atrophy in relapsing MS// J. Neuroimmunolog. 1999. - Vol. 98. - P. 7-15.

127. Spatt J., Chaix R., Mamoli B. Epileptic and nonepileptic seizures in multiple sclerosis// J. Neurol. 2001. - Vol. 248, № 1. - P. 2 - 10.

128. Steck B. The psychosocial impact of multiple sclerosis on families and children// The international MS journal. 2000. - Vol. 7, №2- P. 63-70.

129. Thompson A. J., Polman Ch., Hohlfeld R. Multiple Sclerosis: Clinical challenges and controversies. London, 1997. - 56 c.

130. Woodroofe M. The differential diagnosis of MS. MS Forum. -Berlin, 1993. P.20-24.

131. Woodroofe M. The multiple sclerosis study group. Efficacy and toxicity of cyclosporine in progressive multiple sclerosis// Ann. Neurol. 1996. -Vol.27. - P.591-605.

132. Walther E. U., Hohlfeld R. Side effects of interferon beta therapy and their management//Neurology. 1999. - Vol. 53. - P. 1622 - 1627.

133. Yudkin P. L. et al. Overview of azathioprine treatment in multiple sclerosis//Lancet. 1991. - Vol. 338. - P. 1051-1055.