Природные физические лечебные факторы курорта Сочи как системообразующей компонент преемственного восстановительного лечения больных с патологией гепатобилиарной системы тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.03.11, кандидат медицинских наук Альшрафи, Абдалсатар

• Альшрафи, Абдалсатар
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Альшрафи, Абдалсатар

Введение стр.

Глава 1. Современные научно-методологические подходы к проблеме послеоперационной реабилитации больных желчнокаменной болезнью. обзор отечественных и зарубежных литературных источников) стр.

1.1. Аспекты этиопатогенеза и динамика методологии комплексного лечения клинического течения желчнокаменной болезни и сопутствующей патологии органов гепатодуоденопанкреатической зоны. стр.

1.2. Особенности и недостатки различных методов консервативного и хирургического лечения желчнокаменной болезни, определяющих степень риска развития и клинику постхолецистэктомического синдрома. стр.

1.3. Консервативные методы послеоперационного восстановительного лечения больных с патологией органов гепатодуоденопанкреатической зоны. стр.

Глава 2. Организация работы: клинико-статистические материалы наблюдения, методы исследования и лечения. стр.

2.1. Предмет и объекты исследования. стр.

2.2. Базы исследования и единицы наблюдения. стр.

2.3. Методы исследования. стр.

2.4. Методы лечения. стр. 50 Г л а в а 3. Спектр постоянных и переменных составляющих послеоперационной медицинской реабилитации больных, перенесших оперативное лечение при желчнокаменной болезни. стр.

3.1. Общеклиническая характеристика и исходное состояние основных гомеостатических показателей у больных, находящихся под диспансерным наблюдением после перенесенного хирургического лечения желчнокаменной болезни. стр.

3.2. Научное обоснование методологии этапного преемственного применения местных природных физических лечебных факторов курорта Сочи при восстановительном лечении в раннем и отсроченном послеоперационных периодах больных, перенесших хирургическое лечение желчнокаменной болезни. стр.

Глава 4. Лечебно-профилактическая эффективность применения постоянных и переменных составляющих комплекса послеоперационных медицинских реабилитационных мероприятий после холецистэктомии. стр.

4.1. Динамика общеклинического состояния и основных гомеостатических показателей после раннего курса (стационарный и амбулаторный этапы) медицинской реабилитации. стр.

4.2. Динамика общеклинического состояния и комплекса показателей лабораторных и инструментальных исследований после отсроченного курса (санаторно-курортный этап) медицинской реабилитации. стр.

4.3. Лечебно-профилактическая и медико-экономическая эффективность применения авторских схем этапной послеоперационной реабилитации больных, перенесших хирургическое лечение желчнокаменной болезни. стр. 106 Заключение. стр.

Выводы. стр.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Природные физические лечебные факторы курорта Сочи как системообразующей компонент преемственного восстановительного лечения больных с патологией гепатобилиарной системы»

Актуальность проблемы. Среди болезней органов пищеварения желчнокаменная болезнь (ЖКБ) встречается крайне часто: у четверти населения старше 60 лет и трети старше 70 лет определяется холелитиаз (Устинов Г.Г., Шойхет Я.Н.,1997; Майстренко Н.А., Нечай А.И., 1999; Ивашкин В.Т., 2005; Gutman Н. et al., 1987). В среднем по различным регионам России заболеваемость данной патологией составляет 222 человека на 100 000 населения, а распространенность - 2985 человек на 100 000 населения (Бурков С.Г., Гре-бенев А.Л., 1994; Ветшев П.С., Ногтев П.В., 2005; Ивашкин В.Т., 2005). Ежегодно выполняемые холецистэктомии занимают второе место среди всех операций, проводимых населению, и уступают лишь числу аппендэктомий. Ежегодно в мире выполняется более 1,5 млн. холецистэктомий, в России -более 110 тысяч операций, а в США - около 600 тысяч. (Галимов О.В. с со-авт.,1995; Репин В.Н. с соавт.,1995; Суздальцев И.В., 2003).

В настоящее время основным видом операции при ЖКБ является лапароскопическая холецистэктомия, что позволяет значительно снизить частоту осложнений (Нестеренко Ю.А. с соавт., 2003; Ермолов А.С. с соавт., 2004; Мас-лагин А.С. с соавт., 2005; Луцевич О.Е. с соавт., 2007; Soper N.J. et al., 1992; Hardy К J. et al., 1994). Однако хирургическое вмешательство не всегда обеспечивает полное излечение: у 15^40% пациентов сохраняются клинические симптомы, развиваются различного рода изменения органов пищеварения, объединяемые термином "постхолецистэктомический синдром", который является собирательным понятием, подразумевающим заболевания, связанные прямо или косвенно с самой операцией, а также заболевания, прогрессирующие в результате операции.

Степень разработанности проблемы. Отечественные курортологи (В. М. Боголюбов, 1998; А. Н. Разумов и др., 2001, 2003; Г. Н. Пономаренко, 2001; Л. Н. Шведунова, 2003) указывают на отсутствие до настоящего времени сколько-нибудь полных сведений об использовании физических природных факторов курорта Сочи (талассопроцедуры, бальнеолечение, включая питьевые минеральные воды, пелоидотерапия) в целом при восстановительном лечении заболеваний органов пищеварения, и в частности в индивидуальных схемах послеоперационной медицинской реабилитации постоянных жителей городов-курортов, перенесших хирургическое лечение ЖКБ, (при наличии у них хронических болезней органов гепатодуоденопанкреатической зоны) на внегоспитальном этапе диспансеризации. Между тем, именно эта категория больных (вследствие их адаптированности к климатическим особенностям курортных регионов, как к среде постоянного проживания) требует изучения совместимости, продолжительности, сезонности, последовательности, дозирования, кратности при назначении аэро-, гелио-, морских процедур, пелоидотерапии, природных минеральных питьевых вод одновременно с традиционными медико-реабилитационными мероприятиями в ходе планового диспансерного наблюдения, что обусловило актуальность проведения дополнительных научных разработок по избранной проблеме.

Цели и задачи исследования. Целью настоящего исследования являлось научное обоснование, разработка и внедрение мероприятий по комплексному использованию природных физических лечебных факторов курорта Сочи в сочетании с современными методами аппаратной физиотерапии в период диспансерного наблюдения постоянных жителей курорта Сочи, перенесших хирургическое лечение ЖКБ.

Поставленная цель определила решение следующих задач: на основании критического анализа современных отечественных и зарубежных научных данных уточнить аспекты этиопатогенеза и клинического течения желчнокаменной болезни и сопутствующей патологии органов гепатодуоденопанкреатической зоны, особенности и недостатки различных методов их консервативного и хирургического лечения, определяющих степень риска развития и клинику постхолецистэктомического синдрома; изучить опыт совместной деятельности ЛПУ и здравниц курорта Сочи по использованию различных схем восстановительного лечения, основанных на применении природных и преформированных лечебных физических факторов, в ходе плановой диспансеризации постоянных жителей названного региона, перенесших хирургическое лечение желчнокаменной болезни; дать научное обоснование методологии (продолжительность, последовательность, дозирование, сезонность, кратность, совместимость) этапного применения природных лечебных физических факторов сочинского курорта (та-лассо-, бальнео- и пелоидотерапии), современных методов аппаратной физиотерапии (транскраниальная электронейростимуляция, озоно- и лазеротерапия), а также традиционных составляющих системы амбулаторного восстановительного лечения постоянных жителей курорта Сочи, состоящих под диспансерным наблюдением после хирургического лечения ЖКБ; разработать и внедрить в практику баз исследования (ЛПУ и здравниц) основные составляющие комплекса этапного преемственного восстановительного лечения постоянных жителей курорта Сочи в ходе их диспансеризации в связи с наличием хронических заболеваний органов гепатодуоденопанкреати-ческой зоны; исследовать динамику клинико-функциональных характеристик, а также показателей биохимического, иммунного и психо-вегетативного статусов изучаемого контингента больных под влиянием разработанного комплекса восстановительного лечения; оценить уровень лечебно-профилактической эффективности предложенной системы послеоперационной немедикаментозной профилактики постхо-лецистэктомического синдрома, основанной на комбинированном этапном применении природных лечебных физических факторов сочинского курорта и других составляющих амбулаторного восстановительного лечения при плановой диспансеризации постоянных жителей курорта Сочи, перенесших хирургическое лечение ЖКБ.

Методологическая, теоретическая и эмпирическая база исследования.

Цель и задачи настоящего исследования определили комплекс методических и методологических подходов в настоящей работе, основными из которых стали следующие научные приемы: традиционные клинические методы исследования пациентов в ЛПУ и здравницах; методы диагностики психовегетативного статуса; инструментальные методы исследования, в том числе ультразвуковое исследование органов брюшной полости, кардиоинтервало-графия, дуоденальное зондирование электрокардиография, рентгенография легких и пр.); лабораторные (клинические, биохимические и иммунологические) методы исследования; аналитический метод; метод монографического описания; библиографический метод.

Теоретической базой исследования явились многочисленные научные исследования отечественных и зарубежных авторов, посвященных как этиопато-генезу патологии органов гастродуоденопанкреатической зоны, так и методологии послеоперационной реабилитации после ряда хирургических вмешательств (Бурков С.Г., Гребенев A.JL, 1994;; Нестеренко Ю.А. с соавт., 2003; Ермолов А.С. с соавт., 2004; Маслагин А.С. с соавт., 2005; Ветшев П.С., Ног-тев П.В., 2005; Луцевич О.Е. с соавт., 2007; Ивашкин В.Т., 2005 и пр.). Результаты многолетних наблюдений и научно-прикладных исследователей как ведущих отечественных курортологов (В. М. Боголюбов, 1998; А. Н. Разумов и др., 2001, 2003; Г. Н. Пономаренко, 2001; и др.), так и сотрудников Сочинского НИЦ КиР (С.Н. Мамишев и соавт., 2003; О.Ш. Куртаев, В.П. Утехина и соавт., 2003 ;и др.) явились основанием для формирования нижеследующей гипотезы исследования:

- пролонгированное, преемственное, этапное применение природных физических лечебных факторов (аэро-, гелио-, морских процедур, пелоидотерапии, природных минеральных питьевых вод), а также современных методов аппаратной физиотерапии может явиться эффективным путем демедикализа-ции комплексного восстановительного лечения в послеоперационном периоде у больных с патологией органов гастродуоденопанкреатической зоны, которые постоянно проживают в регионах России, обладающих мощным курортным потенциалом. Данная гипотеза базируется на факте адаптированности этого контингента больных к местным курортным факторам, широком спектре, высокой лечебно-профилактической эффективности и круглогодичной доступности к дифференцированному применению природных и преформиро-ванных физических лечебных факторов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Научно обоснована и апробирована методология (продолжительность, последовательность, дозирование, сезонность, кратность, совместимость) этапного применения природных лечебных физических факторов сочинского курорта (талассо-, бальнео- и пелоидотерапии), современных методов аппаратной физиотерапии (озонотерапия и лазеротерапия), а также традиционных составляющих системы амбулаторного восстановительного лечения постоянных жителей курорта Сочи, состоящих под диспансерным наблюдением после1, хирургического лечения ЖКБ.

2. Доказано на статистически достоверном уровне наблюдений, что мест-, ные минеральные воды Чвижепсинского нарзана, обогащенные сероводородом адлерские иловые лечебные грязи, комплексная талассотерапия, в связи с их физико-химическими свойствами и особенностями механизма лечебного воздействия, могут выступать в качестве системообразующего ядра этапного преемственного восстановительного лечения постоянных жителей курорта Сочи в ходе их диспансеризации в связи с наличием хронических заболеваний органов гепатодуоденопанкреатической зоны.

3. Установлено, что на фоне этапного преемственного применения природных и преформированных лечебных факторов отмечается благоприятная динамика клинико-функциональных характеристик, а также показателей биохимического, иммунного и психо-вегетативного статусов изучаемого контингента больных, что заключается в том, что у 80,4% пациентов отмечается нормализация субъективных оценок самочувствия, активности и настроения, у 38,3% оптимизируются показатели кардиоинтервалографии, снижается концентрация первичных и окончательных продуктов ПОЛ , отмечается нормализация уровня лейкоцитов, Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов, а также статистически достоверное снижение (при р<0,05) ранее повышенных уровней IgA, IgG, IgM на фоне оптимизации показателей Т-хелперов и Т-супрессоров. 4. Выявлен высокий уровень лечебно-профилактической эффективности предложенной системы послеоперационной немедикаментозной профилактики постхолецистэктомического синдрома, основанной на комбинированном этапном применении природных лечебных физических факторов сочинского курорта и других составляющих амбулаторного восстановительного лечения при плановой диспансеризации постоянных жителей курорта Сочи, перенесших хирургическое лечение ЖКБ, что было доказано фактом сокращения сроков стабилизации клинического состояния в 2,7 раза и снижением частоты обострений заболевания в 3,7 раза, что в целом обеспечило стойкую ремиссию хронических заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны.

Научная новизна результатов исследования.

1. Впервые для постоянных жителей Сочи, состоящих под диспансерным наблюдением в местных ЛПУ, после хирургического лечения ЖКБ, разработана система немедикаментозной профилактики постхолецистэктомического синдрома, включающая использование местных лечебных минеральных вод и обогащенных сероводородом Адлерских лечебных грязей Имеретинского месторождения. В ходе разработки методологии и апробации этапного преемственного применения авторской комбинации природных физических лечебных факторов и современных методов аппаратной физиотерапии были научно обоснованы их дозирование, кратность, продолжительность, последовательность применения и совместимость в индивидуальных схемах восстановительного лечения указанных диспансерных больных.

2. Впервые на статистически достоверном уровне наблюдений (п= 280, р< 0,05) доказан более высокий уровень лечебно-профилактической эффективности (по сравнению с традиционными схемами диспансеризации) преемственного этапного применения модифицированных режимов климатотерапии, питьевых режимов применения местных лечебных минеральных вод, пелоидотерапии, а также транскраниальной электронейростимуляции, лазеро- и озонотерапии в ходе реализации системы профилактики постхолецистэктоми-ческого синдрома у изучаемого контингента диспансерных больных, после хирургического лечения ЖКБ.

Существенность отличительных признаков полученных результатов от разработанных другими авторами методик заключается в более выраженной лечебно-профилактической эффективности разработанной и апробированной схемы послеоперационной медицинской реабилитации, что подтверждается нижеследующими фактами:

- применение разработанной лечебной схемы позволило достоверно снизить уровень фармакологической нагрузки в период послеоперационной реабилитации вышеназванного контингента больных;

- в связи с присущими им особенностями механизма лечебного воздействия природные физические факторы оказывали системное благоприятное воздействие на широкий спектр гомеостатических показателей, в отличие от медикаментозных средств, обладающих четким органоориентированным действием и рядом противопоказаний или побочных эффектов

- за трехлетний срок наблюдения было снято с диспансерного учета 48,6% от общего количества больных (п=280), получавших авторский вариант послеоперационной реабилитации, что более чем в 2 раза превосходит результаты, достигнутые при стандартном послеоперационном лечении у больных контрольной группы наблюдения.

Личный вклад автора. За период проведения научного исследования (20042009) автор исследования лично осуществлял: непосредственное восстановительное лечение постоперационных больных в стационаре, клиническое ведение и консультирование диспансерных больных с вышеназванной патологией в поликлинике; разработку, моделирование и реализацию системных мероприятий по комбинированному использованию природных питьевых минеральных вод, пелоидотерапии на основе обогащенных сероводородом Адлерских лечебных грязей Имеретинского месторождения, климатопроцедур, дифференцированных видов физиотерапии (на базе местных здравниц) и традиционных видов восстановительного лечения на базе районных ЛПУ с целью профилактики постхолецитэктомического синдрома у изучаемого диспансерного контингента пациентов; расчет критериев лечебно-профилактической эффективности предложенной модификации схем восстановительного лечения в ходе послеоперационной диспансеризации жителей курорта Сочи, перенесших хирургическое лечение ЖКБ. При этом автором производилась разработка простых и сложных таблиц, составление диаграмм и схем, а также моделировались и реализовывались на практике основные составляющие комплекса профилактического восстановительного лечения указанного контингента диспансерных больных.

Теоретическая и практическая значимость работы.

Теоретически значимым является убедительное доказательство возможности успешного применения местных минеральных вод Чвижепсинского нарзана, обогащенных сероводородом адлерских иловых лечебных грязей, комплексной талассотерапии в качестве системообразующих компонентов восстановительного лечения постоянных жителей курорта Сочи в ходе их диспансеризации в связи с наличием хронических заболеваний органов гепа-тодуоденопанкреатической зоны. Внедрение в практическую деятельность баз исследования (двух ЛПУ Центрального района и ряда здравниц курорта Сочи) разработанной автором системы профилактики постхолецитэктомического синдрома (климатопроцедуры, питьевые минеральные воды, пелоидотерапия, транскраниальная электронейростимуляция, лазеро- и озонотерапия, традиционная диетотерапия), реализованного в 2004-2009 годах в ходе диспансерного наблюдения постоянных жителей Сочи, страдающих хроническими болезнями органов гепатодуоденопанкреатической зоны, позволило на статистически достоверном уровне наблюдений (п=280, р<0,05) добиться более выраженной (по сравнению с традиционно применяющимися в ЛПУ схемами послеоперационного наблюдения на диспансерном этапе у аналогичного контингента больных) позитивной динамики ряда клинико-функциональных характеристик, показателей биохимического, иммунного, психо-вегетативного статуса. Практически значимым также являлось то, что у изучаемых больных, принимавших восстановительное лечение в период диспансеризации по разработанным автором методикам, были существенно сужены спектр применявшихся медикаментозных средств, длительность их приема, что позитивно сказалось на стоимости лечения и позволило предотвратить случаи полифармакопрогно-зии, а также отмечался более низкий процент случаев временной нетрудоспособности, чем у больных из контрольных групп наблюдения, проходивших в этот же период диспансеризацию по традиционным схемам в том же ЛПУ -базе исследования.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Вышеназванные результаты и положения данного диссертационного исследования соответствуют пункту 3 Паспорта указанной специальности 14.03.11, а именно: разработке новых диагностических, профилактических и лечебно-восстановительных технологий, то есть лечебных физических факторов, средств лечебной физкультуры, факторов традиционной терапии в целях активного сохранения и восстановления здоровья при действии факторов внешней среды.

Апробация и реализация результатов диссертации. Результаты исследования докладывались и обсуждались на всероссийских научных форумах и конференциях: Международном медицинском конгрессе «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии «Здрав-ница-2009» (Москва, 2009); IV Международном Форуме «Интегративная ме-дицина-2009» (Москва, 2009); VII Международном Конгрессе «Традиционная медицина» (Москва, 2009); Научно-практическая конференция «Санаторию Чемитоквадже 50 лет» (Сочи, 2009). Работа прошла апробацию на заседании клинического отдела и научно-методической комиссии ФГУ «НИЦ курортологии и реабилитации ФМБА России».

Результаты работы внедрены в практику санаторно-курортных учреждений и муниципальных учреждений здравоохранения г. Сочи: ОАО «Мацеста-Холдинг» (354000, Россия, г.Сочи, ул. Аллея Челтенхема, д.24; акт № 2 от 5.02.2010г.); ФГУ «Центральный клинический санаторий им. Ф.Э.Дзержинского» (354010, Россия, г.Сочи, ул. Виноградная, д.35; акт № 7 от 19.03.2010г.); МУЗ «Городская больница № 2» (354008, Россия, Краснодарский край, г.Сочи, ул. Виноградная, д.43/2; акт № 3 от 17.02.2010г.); МУЗ г.Сочи «Центральная поликлиника № 1» (354000, Россия, г.Сочи, ул. Конституции, д.24; акт № 4 от 16.03.2010г.).

Публикации. По теме исследования опубликовано 9 печатных работ, включая монографию (5,8 п.л.) и 2 статьи в научном журнале («Вестник Кубанского медицинского университета»), утвержденном ВАК Минобразования и науки в Перечне ведущих рецензируемых журналов, выпускаемых в РФ.

Структура и объем работы. Текст диссертации изложен на 148 страницах стандартного машинописного текста, включающего 35 иллюстраций, в т.ч. 34 таблицы, указатель литературы включает 151 отечественный и 68 зарубежных источников.

Заключение диссертации по теме «Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия», Альшрафи, Абдалсатар

ВЫВОДЫ.

1. По данным Управления здравоохранения Администрации г.Сочи в среднем ежегодно производится около 800 операций на желчном пузыре и желчевыводящих протоках, преимущественно лапароскопическим способом, на фоне острого холецистита 67,4+1,34%, в плановом порядке - 32,6+1,75% случаев, при этом количество лиц, своевременно становящихся на диспансерный учет составляет только 54,3%. Утвержденные стандарты послеоперационного наблюдения данной группы пациентов не предусматривают этапной преемственной послеоперационной реабилитации вышеназванных пациентов, дифференцированных режимов применения природных и преформи-рованных физических факторов, а используемые практические рекомендации не включают санаторно-курортный этап лечения в спектр медицинских мероприятий при диспансерном наблюдении больных, перенесших хирургическое лечение желчнокаменной болезни.

2. По своим физико-хмическим показателям местные минеральные воды Чвижепсинского нарзана и обогащенные сероводородом адлерские иловые лечебные грязи соответствуют аналогичным по своей лечебно-профилактической направленности и клинической эффективности при практическом применении природным физическим лечебным факторам других рекреационных зон России, которые рекомендованы к применению при комплексном лечении и послеоперационной медицинской реабилитации больных заболеваниями органов гепатодуоденопанкреатической зоны и перенесших операции на желчном пузыре и желчевыводящих протоках. При этом имеющиеся результаты научно-практических исследований указывают на их хорошую совместимость и синергетическое влияние при применении в комплексе как с другими природными физическими факторами курорта Сочи (аэро-, гелио- и талассотерапия), так и современными методами аппаратной физиотерапии, что научно обосновывает медико-социальную востребованность их применения у постоянных жителей курорта Сочи, состоящих под диспансерным наблюдением после хирургического лечения ЖКБ.

3. К преимуществам разработанной и внедренной в ЛПУ и здравницах курорта Сочи - базах исследования системы этапной преемственной медицинской реабилитации больных, перенесших оперативное лечение по поводу желчнокаменной болезни (ранее не применявшейся в плановой диспансеризации названного контингента больных - постоянных жителей Сочи) основанной на комбинированном применении климатотерапии, ЛФК, диетотерапии, местных лечебных грязей Имеретинского месторождения и природной минеральной питьевой воды «Чвижепсе» курорта Сочи, а также таких современных преформированных физических факторов, как лазеро- и озоно-терапия, по сравнению с традиционными схемами диспансеризации (симптоматическая фармакотерапия, ординарные физиопроцедуры) следует отнести высокий уровень лечебно-профилактической эффективности, обусловленной тем, что за трехлетний срок наблюдения было снято с диспансерного учета 48,6% от общего количества больных (п=280), получавших авторский вариант послеоперационной реабилитации, из оставшихся на учете 144 больных (51,4%) с хроническими заболеваниями органов гепатодуоденопанкреа-тической зоны постхолецистэктомический синдром развился только в 41 случае (14,6%), и при этом отмечались легкие формы его клинического течения.

4. Под воздействием дифференцированного, в зависимости от варианта послеоперационной дискинезии желчевыводящих протоков и уровня желудочной секреции, применения вышеуказанных компонентов при комплексной этапной преемственной послеоперационной реабилитации больных, перенесших оперативное лечение по поводу желчнокаменной болезни, отмечалась позитивная динамика основных клинико-лабораторных показателей: на фоне редукции объективных жалоб на различные диспепсические расстройства и боли, количество случаев с компенсированным психоэмоциональным состоянием при проведении тестов по методике САН было отмечено у 80,4% пациентов основной группы наблюдения при р<0,01 (по сравнению с исходными аналогичными данными до лечения 28,0% больных). Данные кардиоинтервалографии указывали на снижение количества пациентов с преобладанием парасимпатической активности ВНС с исходных 82,5% до 44,2% к завершению отсроченного этапавосстановительного лечения.

5. По завершению отсроченного этапа послеоперационной реабилитации наблюдалась существенная позитивная динамика показателей интенсивности ПОЛ и ответных реакций в системе антиоксидантной защиты, включая нормализацию измененных до лечения диеновых конъюгатов (с 4,46±0,15 отн. ед. до лечения; 2,25±0,47 отн. ед. после лечения), МДА эритроцитов (с 66,3±3,4 нмоль/л до лечения; 44,2±1,1 нмоль/л после лечения), а также их иммунологического статуса, в т.ч. на статистически достоверном уровне наблюдений (р<0,001) отмечалась нормализация лейкоцитов, Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов, а также статистически достоверное снижение (при р<0,05) ранее повышенных уровней IgA, IgG, IgM на фоне оптимизации показателей Т-хелперов и Т-супрессоров. Одновременно традиционная схема диспансеризации обеспечила позитивную тенденцию вышеназванных показателей у 64,3% больных контрольной группы наблюдения (п=278, р<0,05).

6. В результате реализации разработанной системы этапной преемственной послеоперационной реабилитации у вышеназванного контингента больных происходит компенсаторная перестройка моторно-эвакуаторной функции билиарного тракта, обеспечивается безопасный уровень секреции желчи, корректируется работа гепатопанкреатодуоденального комплекса, что обеспечивает более чем в 2,4 раза высокую лечебно-профилактическую эффективность по сравнению с традиционными схемами послеоперационного наблюдения. При диспансерном наблюдении сроки стабилизации объективного состояния сокращаются в 2,7 раза, при этом в 3,7 раза снижается частота обострений заболевания, что обеспечивает стойкую ремиссию хронических заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, надежную профилактику развития постхолецистэктомического синдрома.

7. Высокая лечебно-профилактическая эффективность комбинированного этапного преемственного применения составляющих системы послеоперационной реабилитации больных, перенесших оперативное лечение по поводу желчнокаменной болезни, основанной на применении аэро-, гелио-, морских процедур, дифференцированных режимов ЛФК, местных природных лечебных грязей и минеральных вод, озоно- и лазеротерапии, апробированного в период диспансерного наблюдения изучаемого контингента больных - постоянных жителей курорта Сочи, определяется не только позитивной корреляцией объективных показателей состояния здоровья и качества жизни после лечения (значительное улучшение: п=46 (16,4% от общего числа наблюдений; улучшение: п=197 или 70,4% от общего числа наблюдений, р<0,05-0,01), но и медико-экономической эффективностью внедренного комплекса восстановительного лечения, которые позволяли почти в 3,7 раза сократить (по сравнению с традиционными схемами диспансеризации) не только количество случаев временной нетрудоспособности у основной группы наблюдения диспансерных больных, но и в среднем на 30,6+2,1% снизить у них среднюю продолжительность (в днях) 1 случая нетрудоспособности при обострении изучаемых хронических заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Рекомендуется довести до сведения главных врачей ЛПУ и руководителей органов управления здравоохранением администраций субъектов РФ, имеющих на подведомственных территориях как федеральные, так и местные курорты, данные о высокой лечебно-профилактической и медико-экономической эффективности научно обоснованного, разработанного и апробированного комплекса послеоперационного восстановительного лечения диспансерных больных, перенесших оперативное лечение желчнокаменной болезни.

Целесообразно усиления медицинского контроля за прооперированными больными с целью повышения процента их постановки на диспансерный учет в поликлиники по месту жительства.

Особое значение разработанная система послеоперационной реабилитации больных после холецистэктомии и профилактики постхолецистэктомического синдрома у контингента диспансерных больных с хроническим заболеваниями органов пищеварительной системы имеет для постоянных жителей курортных местностей, располагающих спектром природных лечебных физических факторов, так как использование местных курортных ресурсов расширяет объем оказываемой медико-профилактической помощи на этапе диспансерного наблюдения в послеоперационном периоде и обусловливает существенный медико-экономический эффект послеоперационной медицинской реабилитации.

Полученные в ходе настоящего исследования результаты позволяют рекомендовать нижеследующий алгоритм проведения этапной преемственной медицинской реабилитации больных, перенесших хирургической лечение желчнокаменной болезни.

1 этап восстановительного лечения. Комплекс ранней послеоперационной реабилитации включал нижеследующие составляющие. Лечебная физкультура рекомендовалась, начиная с раннего послеоперационного периода (10-14 день после холецистэктомии) в соответствии с методическими рекомендациями Куршина М.А. и соавт. (2000) в щадящем режиме с целью восстановления моторики желчных протоков, достижения тонизирующего эффекта на центральную нервную систему, повышения газообмена в легких, улучшения клеточного метаболизма, стимуляции перистальтику кишечника. Методика ЛФК включала 4 комплекса упражнений: 1 - лежа на спине (поднятие выпрямленной ноги, поочередное подтягивание колен к животу, отведение ноги в сторону, поднятие вперед обеих ног, сгибание обеих ног с подтягиванием колен к животу, движение ног, воспроизводящее езду на велосипеде, диафрагмальное дыхание); 2 - лежа на боку (поднятие ноги в сторону, отведение ноги назад - сгибание вперед, с подтягиванием колена к животу, встречные маховые движения рукой и ногой); 3 - сидя на стуле (повороты туловища в стороны, наклоны туловища в стороны, поочередное сгибание и подтягивание ноги к животу, подтягивание обеих ног к животу, полное и диафрагмальное дыхание, наклоны вперед на выдохе с предварительным отведением локтей назад на вдохе); 4 - стоя (обычная шаговая ходьба с последующим переходом на ходьбу с поднятием колен, маховые движения ногами вперед, назад и в стороны у опоры).

Всем больным на протяжении курса диспансерного наблюдения назначалась диетотерапия (диета № 5 по Певзнеру).

Медикаментозная терапия в раннем послеоперационном периоде проводилась по стандартным методикам, в отсроченном периоде применялась у части пациентов основной группы в виде приема гепатопротекторов, витаминов и полиферментных препаратов. В контрольной группе использовались цизаприд или домперидон 10 мг 3-4 раза в день, или дебридат 100-200 мг 3-4 раза в день в течение 2 нед., эритромицин 0,25 г 4 раза в день в течение 7 дней, маалокс или ремагель, или гастерин-гель, или фосфалюгель по 15 мл 4 раза в день через 1,5—2 часа после еды в течение 4 нед. При наличии показаний антибактериальная терапия у них могла проводить неоднократно, применялись полиферментные препаратыв (креон, панцитрат, фестал, диге-стал и др.).

Озонотерапии проводилась на раннем этапе послеоперационной реабилитации в виде внутривенных инфузий, малой аутогемотерапии. Стерильный физиологический раствор в стандартных флаконах объемом 200 или 400 мл. предварительно озонировался, путем пропускания через него озоно-кислородной смеси до достижения концентрации озона в жидкости 2,4 мкг/мл, после чего его медленно вводят внутривенно капельно.

Бальнеотерапия проводится в виде питьевых режимов приема местных минеральных вод, начиная с максимально раннего времени после операции, то есть уже в стационаре. Возможно использование природной минеральной питьевой воды «Чвижепсе», которая относится к углекислым, мышьяковистым, фтористым слабокислым холодным природным минеральным водам, применение которых разрешено как для ванн, так и лечебного питья (ГОСТ 13273-73), или аналогичных по физико-химическим параметрам других минеральных вод. Методика ее применения в подогретом виде до 35-40°С индивидуально дифференцировалась в зависимости от вариантов секреторной функции желудка:

- при пониженной секреторной функции желудка рекомендовался прием названной минеральной воды по 150 мл. 3 раза в день за 15 минут до еды в течение 20-дневного курса лечения;

- при нормальной секреции желудка - по 200 мл. 3 раза в день за 40 минут до еды в течение 20-дневного курса лечения;

- при повышенной секреторной функции желудка - по 250 мл. 3 раза в день за 1,5 часа до приема пищи в течение 20-дневного курса лечения.

При пониженной секреции желудочного сока чвижепсинский нарзан рекомендовалось пить медленно, небольшими глотками; при повышенной секретной функции желудка рекомендовалось пить его быстро, чтобы обеспечить быстрый переход указанной лечебной природной минеральной воды в кишечник.

Учитывая что в данный период времени пациенты уже могут активно передвигаться, заниматься лечебной физкультурой, то в этот период времени уже целесообразно начинать климатотерапию, сначала по I, а затем по II режиму, в виде процедур талассотерапии, аэро- и гелиотерапии.

2 этап восстановительного лечения. Отсроченная послеоперационная медицинская реабилитация больным с хроническими заболеваниями гепато-дуоденопанкреатической зоны может проводиться уже с 3-4 месяца после холецистэктомии, на фоне продолжающихся соблюдений требований лечебной диеты № 5з питьевого приема минеральной воды в дифференцированном режиме и индивидуальных занятий ЛФК. Организация комплекса системных медико-реабилитационных мероприятий возможна на базе местных здравниц, что в периоды межсезонья может повысить их коечную загрузку, тем самым привнося дополнительные факторы медико-экономической эффективности предлагаемой системы реабилитации вышеназванного контингента диспансерных больных.

Составляющие 2 этапа реабилитации представлены ниже.

Климатотерапия проводится всем больным по II - III режиму (с учетом сопутствующей соматической патологии, в особенности состояния показателей сердечно-сосудистой системы у лиц старшего и пожилого возраста) в виде дифференцированных вариантов морских процедур, аэро- и гелиотерапии.

Транскраниальная электроиейростимуляция (ТЭС) головного мозга проводится при помощи электростимулятора транскраниального импульсного биполярного «Трансаир-01», силой тока до 2мА, по 30 мин. на сеанс, на курс 5 вводных процедур, после которых назначается комплекс процедур ла-зеро- и пелоидотерапии.

Лазеротерапию назначают дифференцированно: при продолжительности хронических заболеваний гепатодуодено-панкреатической зоны менее 7 лет на отсроченном этапе послеоперационной медицинской реабилитации i возможно ежедневное проведение лазерорефлексотерапии контактно, курсом 10 процедур. Длина волны 1,3 мкм, мощность излучения 1 мВт, частота модуляции 2,4 Гц. На точки V19, F14, VC12, VB24 воздействовали ежедневно. Воздействие на точки G14, Е36, Е25 симметрично чередовали через день с воздействием на точки МС6 и RP6 симметрично. При продолжительности вышеназванных заболеваний пищеварительной системы более 7 лет проводится внутривенное лазерное облучение крови длиной волны 0,63 мкм, мощностью излучения на торце световода 1,5-2,0 мВт. Продолжительность процедуры - 20 минут. Курс лечения 7 процедур.

Пелоидотерапия проводится в дифференцированном режиме в виде двух вариантов лечения с использованием местных обогащенных сероводородом адлерских иловых лечебных грязей Имеретинского месторождения (Адлерский район г.Сочи) или других лечебных грязей, близких к ним по физико-химическим параметрам:

- при преобладании гипермоторных расстройств назначают аппликации пелоида на область "широкого пояса", включающего правое, левое подреберья, эпигастрий, спину на уровне Д4-Д12 при температуре 36-37°С, экспозиции 20-25 минут, чередуя через день с аппликациями при температуре 40-42°С и той же экспозиции, на курс 10-11 процедур;

- при преобладании гипомоторных растройств аппликации пелоида, используя чередования температур пелоида и положений больного: 1,4,7 и 10 процедуры грязевых аппликаций проводят в положении больного "на правом боку" при Т40-42°С с предварительным приемом внутрь 40 мл 25% раствора сернокислой магнезии и последующим проведением чистки кишечника в виде кишечных орошении, а 2,3,5,6,8 и 9 процедуры пелоидотерапии проводят в положении больного "на спине" при температуре пелоида 36-37°С, всего на курс 10-11 процедур.

При прохождении 2 этапа реабилитации в местных санаторно-курортных учреждениях в режиме стационарного пребывания в них (минимальный срок пребывания - 21 день) дополнительно могут назначаться и другие бальнео- и физиопроцедуры, в соответствии с сопутствующей соматической патологией.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Альшрафи, Абдалсатар, 2010 год

1. Агаджанян Н.А. Здоровье и перспективы цивилизации в XXI столетии //Современные технологии восстановительной медицины: Материалы IV ме-ждунар. конф. по восстановительной медицине, курортологии и физиотерапии. Сочи, 2001.-С. 2-7.

2. Амирханов М.М. и др. Природные рекреационные ресурсы, состояние окружающей среды и экономико-правовой статус прибрежных курортов.// М.: Финансы и статистика, 1997.-96с.

3. Андреев С.В. Возрождение курорта // Вопросы курорт.,физиотер. и ле-чеб. физ-ры.- 1993.- N 6.- С. 63-67.

4. Ашмарин И.П, Васильев Н.Н., Амбросов В.А. Быстрые методы статистической обработки и планирование экспериментов.-Л.: ЛГУ, 1991.-77 с.

5. Бабов К.Д., Лобасюк Б.А, Алексеенко Н.А и др. Классификация слабоминерализованных лечебных вод по биологическому ответу функций желче-и мочеотделения с применением многомерного оценивания /Медицинская реабилитация, курортология, физиотерапия.- 1995.

6. Баевский P.M., Кириллов О.И., Клецкин С.З. Математический анализизменений сердечного ритма при стрессе. М: Наука, 1984. 221 с.

7. Балабан И.Э. Питьевое лечение больных хроническим гастритом минеральной водой «Новотерская». /Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии: Материалы всероссийского форума «Здравница-2004».

8. Бельмер С.В., Т.В. Гасилина, П.А., Завалин, А.А. Коваленко.// Экзок-ринная недостаточность поджелудочной железы: методы диагностики и кор-рекции.//Методические аспекты. //М., 2001.

9. Беляков Н.А. Энтеросорбция. Ленинград, 1991. - 327 с.

10. Бобровницкий И.П. Эффективность работы санаторно-курортных учреждений // Курорт, и физиотер.-1998.- N 2.С.8-10.

11. Бобровницкий И.П., Еделев Д.А. Метаболические эффекты физических факторов в условиях клинического эксперимента. Акт. проблемы восст. мед., курорт, и физиотер.: Материалы всерос. форума «Здравница-2005».-М.,2005.-С. 53-54.

12. Боголюбов В.М. Минеральные воды для питьевого лечения: Ку рорто-логия и физиотерапия; Руководство для врачей. М.: Медицина, 1985.

13. Боголюбов В.М. Медицинская реабилитация. В 3-х т. М.; Пермь: ПК «Звезда», 1998. 1950 с.

14. Боголюбов В. М. Питьевые минеральные воды. 1 Медицинская реабилитация. М., 1998.

15. Бурков С.Г., Гребнев A.JI. Факторы риска развития желчнокаменной болезни. Статистические данные. // Клиническая медицина. 1994. - Том 72. -N3. - С.59-62.

16. Васин В.Н. Перспективы развития Кавказских Минеральных Вод.-Пятигорск: НИИ КиФ, 1998.- 26 с.

17. Винокуров Б.Л. Стратегия медико-экономического развития курортных регионов в системе обеспечения здоровья населения Российской Федерации. СПб.: ГУЭиФ, 1998. - 241 с.

18. Винокуров Б.Л. Экономика и управление современной системой обеспечения здоровья населения России.- СПб.: Изд-во СПбГУЭФ, 1997.-С. 228.

19. Владимиров Ю.А., Арчаков А.И. Перекисное окисление липидов в биологических мембранах. М.: Медицина, 1992. -141 с.

20. Владимирский Е.В., Фроленков Е.Н., Морозов В.Г. Концептуальные подходы к организации курортного дела в регионах // Сб. матер, межд. конгресса орг. курорт. дела.-1998.- С. 107-109.

21. Власов В.В. Эффективность диагностических исследований. М: Медицина, 1988. - 256 с.

22. Волчегорский И.А., Львовская Е.И., Глузмин М.И. и др. Изменения антиокислительной активности сыворотки крови при воспалительной патологии. Вопр. мед. химии. -1997. - N 4. - С. 233-238.

23. Воротынцева, Н.С. Санаторно-курортное лечение постхолецистэктоми-ческого синдрома / Н.С. Воротынцева, И.В. Митихина // Вопросы курортологии физиотерапии и лечебной физической культуры. 2007. - № 4. - С. 38 — ■ 40.

24. Выгоднер Е. Б. Физические факторы в гастроэнтерологии.- Москва, 1987.

25. Вялков А.И. О формировании системы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью // Экономика здравоохранения.-1998.-КЗ.-С. 5-10.

26. Вялков А.И. Политика охраны здоровья населения Российской Федерации, становление, состояние, перспективы // Реформирование социальной сферы в условиях перехода к рыночной экономике: Учебное пособие/Под ред. Н.С. Слепцова.-М., 1998.-С.213-237.

27. Вялков А.И. Реформирование социальной сферы в условиях перехода к рыночной экономике: Учебное пособие.- М.,1998.-145с.

28. Гальперин Э.И., Волкова Н.В.Заболевания желчных путей после холе-цистэктомии. "Медицина".М.,1988.

29. Гасилин Р.С. Предпочтительный выбор видов санаторно-курортного лечения пациентов местных курортов // Российский курортный журнал.-N 2,-1999.-С. 18-21.

30. Гичев Ю.Ю., Гичев Ю.П. Руководство по биологически активным пищевым добавкам М.: Триада-Х, 2001. - 232 с.

31. Голочевская B.C., Геня Л.П. Консервативное лечение больных желче-каменной болезнью препаратами хенодезоксихолевой и урсодезоксихолевой кислот// Клин. мед. 1992 т.70 № 7/8 с. 60-63.

32. Григорьев Д.С., Винокуров Б.Л., Кадушев В.Э., Белкин А. В. Использование минеральной воды «Пластунская» В реабилитации больных хроническим гастродуоденитом. /Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2002.

33. Григорьева ПЯ., Яковенко Э. Л. Диагностика и лечение болезней органов пищеварения. М.: Медицина, 1996.

34. Гриневич В. Б., Успенский IO. П. Эрозивные состояния гастро дуоденальной области./Рус. мед. жури. 1998.

35. Гриневич В. Б., УспенскиП 10. П., Ласый В. П. и др. Кислотозависимые заболевания органов пищеварения, ассоциированные с метаболическим синдромом./ Гедеон Рихтер в СНГ. 2001.

36. Гулак П.В.,. Дудченко A.M., Зайцев В.В. и др, Гепатоцит: функционально-метаболические свойства. //М.: Наука. 1985. - 268с.

37. Гуляева С.Ф., Помаскина Т.В. и др. Эффективность сульфатной кальциевой минеральной воды при нарушении моторно-эвакуаторной функции желудка и желчного пузыря. /Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. -2004.

38. Гуляева С.Ф., Шулятьев Г.Ф., Гуляев П.В. Лечебные воды Вятского региона, их внутреннее применение с целью лечения заболеваний и сохранения здоровья. Киров, 2000.

39. Гурвич М.М. Диета для здоровья. М.: Легпромбытиздат, 1995 - 210 с.'

40. Данилов М.В., В.Д.Федоров.// Хирургия поджелудочной железы.// М.,1995.

41. Дедерер Ю.М., Устинов Г.Г. Ожирение, гиперлипидемия и желчнокаменная болезнь. //Клиническая медицина. 1984. - N 10. - С.14-17.

42. Дмитриев А.И., Маринченко А.Л. Лечебная физкультура при операциях на органах пищеварения.- М.:Ленинград, 1990.

43. Златкина А Р. Фармакотерапия хронических болезней органов пищеварения. М.: Медицина, 1998.

44. Зубовский Г.А, Васильченко С.А.// Клиническая медицина, 1982, том 60, №9, с.56-60.

45. Ивашкин В. Т. и др. Состояние и перспективы развития гастроэн терологии. 1 Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.- 2001.

46. Иванов А.Э. Дистанционная литотрепсия и малоинвазивные эндоскомпические вмешательства в лечении больных с холедохолитиазом. Канд. дисс. М.,

47. Ивашкин В. Т. Проблемы отечественной гастроэнтерологии решать нам. // Рос. мед. вестн. -1999.

48. Ивашкин И. Т., Нечаев Н. М. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта./ Болезни органов пищеварения. 2000.

49. Иосифова Е.В., Головин Ф.И., Довжанский С.И. Минеральные воды и лечебные грязи Кубани. Краснодар: Кн. изд-во, 1978.

50. Кабак Г.В. Экономические перспективы развития санаторно-курортной помощи.- Сочи: Изд-во "Вита", 1996.- 148 с.

51. Какорина Е.Л. Социально-гигиенические особенности состояния здоровья населения в современных условиях // Проблемы соц. гиг. и ист. мед,-2000.-N2.- С. 12-15.

52. Каратаев С. Д. и др. Озонотерапия язвенной болезни гастродуоденальной зоны. " Акт. вопр. восст. мед., курортол. и физиотер.: Материалы Межд. Конгр. «Здравница 2001 ».

53. Карвасарский Б.Д. Рациональная психотерапия в общем реабилитационном процессе.- Томск: SST, 2003. 656 с.

54. Ким Дж.О., Мюллер Ч.У., Клекка У.Р. и др. Факторный, дис-криминантный и кластерный анализ. Пер. с англ. Под ред. И.С. Енюкова. -М.: Финансы и статистика, 1999. 326 с.

55. Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в РФ // Медицинская газета.-1997.- N 39.

56. Короленко Е.С., Солдатченко С.С., Ярош A.M., Ястреб Н.И. Роль и задачи курортной медицины в современных социально-экономических условиях // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры.- 1996.-N 5.- С. 3-6.

57. Комаров Ф. И., Галкин В. А., Иванов А И., Максимов В. А Сочетанные заболевания органов дуоденохоледохо-панкреатической зоны. М.: Медицина, 1983.

58. Комаров Ф. И., Гребнев A JI. и др. Руководство по гастроэнтерологии. -М.: Медицина, 1995.

59. Креймер А.Ф. К проблеме оптимизации санаторно-курортного лечения // Вопросы курортологии.-1993.- N 1.С. 63-65.

60. Кришкопайтис М. И. Унификация классификации моторных нарушений билиарного тракта и нарушение тонусов его сфинктеров. В Кн.: Физиология и патология сфинктеров аппарата пищеварительной системы: Сборник трудов. Томск, 1989.

61. Крошнин С. М. Восстановление здоровья населения России -приоритетная задача государственной социальной политики. Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2003.

62. Крысюк О.Б., Обрезан А.Г., Костин Н.А. Оптимизация лазеротерапии у больных с патологией кровообращения и нарушениями метаболизма. -Акт. проблемы восст. мед., курорт, и физиотер.: Материалы всерос. форума «Здравница-2005». М., 2005. - С. 127.

63. Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей. М.: ГЭОТАР Медицина, 2001. - 264 с.

64. Лемешко ЗА, Пиманов С.И. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Под ред. В.В. Митькова. М., 1997.

65. Лея Ю. Я. рН-метрия желудка. Л.: Медицина, 1987.

66. Лидский А.Т. Хирургические заболевания печени и желчевыводящей системы. Медгиз. М.,1963, стр. 430 444.

67. Лим В.И. Действие Шмаковской минеральной воды на желчевыдели-тельную функцию печени и эффективность лечения данной водой больных хроническим холециститом на курорте "Шмаковка". Дис.канд. мед. наук. -Хабаровск, 1971 - 15 с.

68. Лисицын Ю.Л. Здоровье населения и современные теории медицины.-М.,-2001.

69. Логинов АС., Царегородцева Т.М., Зотина М.М. Иммунная система и болезни органов пищеварения. М.: Медицина, 1996.

70. Логинов АС. Царегородцева Т.М. Иммунный статус при болезнях органов пищеварения. М.: Медицина, 1998.

71. Логинов А.С., ПарфеновА. И.// Болезни кишечника. Руководство для врачей.//М. Медицина. 2000. - 631с.

72. Лопатинский В.В. Концепция факторов риска и образа жизни. // Здравоохранение Рос. Федерации.-1998.- N 3.- С.42-43.

73. Лучкевич B.C., Анисимова Р.Л., Серова Л.С., Пивоварова Г.М. Основы медицинской демографии: Учебное пособие. Спб: СПбГМА, 2003.-54 с.

74. Лютикова Л.Н., Салтыкова М.М., Рябыкина Г.В., Мареев В.Ю. Методика анализа суточной вариабельности ритма сердца. Кардиология. - 1995. - N 1. - С. 45-59.

75. Мак-Мюррей У. Обмен веществ у человека.// Пер. с англ., Москва, "Мир", 1980, с. 280.

76. Малле-Ги П. и Кестенс П.Ж. Синдром после холецистэктомиию "Медицина", М., 1973.

77. Магомедов А.Г., Омаров К.Х. Хирургическое лечение хронического нарушения дуоденальной проходимости в профилактике постхолецистэкто-мического синдрома. // Анналы хирургии, 2007. -№5. С.46-50.

78. Магомедов А.Г., Омаров К.Х. Хирургическая коррекция ХДН в целях профилактики ПХЭС. // Доклад на Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвященной 85-летию Р.П. Аскерханова. Махачкала, 2005. -С. 155:

79. Мансуров Х.Х. О ведущих механизмах развития и прогрессирования холестеринового холелитиаза. // Клиническая медицина. 1991. - N 9. - С. 1721.

80. Мансуров Х.Х., Мансурова Ф.Х., Молчагина Р.П. О роли липопротеи-дов и триглицеридов в холестериновом холелитиазе. // Клиническая медицина. 1994.-N 5. - С.31-33.

81. Мансуров Х.Х.// О роли желчного пузыря в развитии холестеринового холелитиаза.// Здравоохранение Таджикистана.- 1983.- N 2.- с. 14-20.

82. Мамишев С. Н., Винокуров Б. JI. Управление системой реабилитации пациентов на курортах и ее медикоэкономическая эффективность. Майкоп: Респ. изд. полиграф, пред. «Адыгея», 1999. -115 с. 71.

83. Мамишев С. Н., Утехина В. П. и др. Новое направление в развитии курорта Сочи: использование питьевых минеральных вод в курортной реабилитации больных с различными хроническими заболеваниями. / Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2002.

84. Меерсон Ф.З. Адаптационная медицина: механизмы и защитные эффекты адаптации. М., 1993. - 280 с. Минушкин О.Н., Бурдина Е.Г. Формирование групп риска по желчнокаменной болезни. // Клинич. вестник. - 1995. - N 3. - С.15-17.

85. Меньшиков В.В. Лабораторные методы исследования в клинике. М.: Медицина, 1987. - 368 с.

86. Митин Ю.С. Сравнительные данные о заболеваемости и болезненности населения Сочи Краснодарского края. Сочи,2005.-107 с.

87. Нечипуренко О.Н. Характеристика и применение минеральных вод в комплексном лечении больных с патологией органов пищеварения.-Киев: Здоров'я, 2004.

88. Образцова Т.Н. и др. Новые способы применения питьевой минеральной воды «Усть-Качкинская» при ряде заболеваний. 1 Актуальныепроблемы восстановительной медицины, курортологиии физиотерапии: Материалы всероссийского Форума «Здравница-2004».

89. Омаров Х.М., Омаров К.Х., Ахмедов А.А. Причины, диагностика и хирургическая коррекция постхолецистэктомического синдрома. // Современные проблемы хирургии. Сборник трудов научно-практической конференции. Санкт-Петербург, 2007. -С. 142-145.

90. Онищенко Г. Г. О санитарно-эпидемиологической обстановке в Рос-сии./1 Рос. мед. вестн. -1997.

91. Орел В.И., Грандилевская O.JI. и др. Экологические факторы и их влияние на состояние здоровья населения 11 Материалы 111 Всероссийского конгресса "Экология и здоровье детей основа устойчивого развития обще-ства".СПб.,2004.- С. 174-175.

92. Орехова Э.М. Научное обоснование применения местных курортных факторов //Курорт, и физиотер,-1999.-С. 15-17.

93. Полушина Н.И. Роль минеральных вод в профилактике заболеваний //Медицинская газета. 2002. - N 54. - С. 12.

94. Пономаренко Г. Н. Пути развития физиотерапии и курортологии в XXI веке / Труды IV межд. конф. «Современ. технологии восстановит, медицины». Сочи, 2001.

95. Попов АВ., Смирнова Е.Н. и др. Результаты ранней реабилитации после холецистэктомии на курорте Усть-Качка. "Вопросы курортологии, физиотерапии и лФк. 2004.

96. Постановление Правительства РФ "Об утверждении Положения о признании территорий лечебнооздоровительными местностями и курортами федерального значения" от 17 декабря 1996 года N 1426//Собрание законодательства РФ.-1996.- N 51.- С. 57-94.

97. Разумов А.Н., Пономаренко В.И., Пискунов В.Н. Здоровье здорового человека. Основы восстановительной медицины. М.: Медицина, 1996.

98. Разумов А.Н. Концептуальные вопросы развития курортного дела в России // Сб. материалов международного конгресса организации курорт, дела.- 1998.- С. 55-61.

99. Разумов А. Н., Яшина Е. Р., Семенов Б. Н., Лагуточкин С. А., Куртаев О. Ш., Сарян Л. А Новые подходы к организации внедрения научно-методических разработок по восстановительной и курортной медицине./ Вопр. курортол., физиотер. и лфк. 2001.

100. Разумов А. Н., Ромашин О. В. Оздоровительная физкультура в восстановительной медицине. М: ВУЗ и школа, 2002.

101. Разумов А.Н. О концепции государственной политики развития курортного дела в Российской Федерации.//Актуальные вопросы организации санаторнокурортной помощи: Материалы научн.-практ. конф. «Здравница -2003». Железноводск: МЗ РФ, 2003 .-142с.

102. Разумов АН., Лимонов В.И., Семенов Б.Н. Основные аспекты государственного регулирования санаторно-курортного рынка./Вопр. курортол. физиотер. и лечебной физической культуры.- 2003.

103. Разумов А.Н. Основы государственного регулирования в сфере развития восстановительной и курортной медицины //Медицинская газета. М., 2001. -N 85. - С.10.

104. Разумов А.Н., Пономаренко В., Пискунов В. Здоровье здорового человека. Основы восстановительной медицины. М.: Медицина, 1996. - 413 с.

105. Руководство по гастроэнтерологии / Под ред. Ф.И.Комарова, А.И.Гребнева, А.И.Хазанова. Том 2. - М.: Медицина, 1995. - 324 с.

106. Ручка С.И. Санаторно-курортная реабилитация пациентов и динамика показателей общественного здоровья. СПб.: Изд-во СПБГУЭФ, 2001. 263 с.

107. Рыбинская М.Г. Значение санаторно-курортного этапа лечения в системе медицинской реабилитации больных // Вопросы курортол., физиотер. и лечебн. Физфакульт.-1995.N 6.- С. 47-48.

108. Рыжков Н.Т., Бехтерев В.Н., Кабина ЕА и др. Оценка качества и перспективы изучения минеральных вод Краснодарского края и Ростовской области. / Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2004.

109. Рысс Е. С. Заболевания органов пищеварения. СПб., 1995.

110. Салихов Н.Н. Эндовидеохирургия в лечении холецистохоледохолитиа-за // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины. Сб. тез. к научн.-практ. конф. молодых ученых. СПб., - 2007. - С. 272 - 273.

111. Салихов Н.Н. Лечение холедохолитиаза (обзор литературы) // Проблемы гастроэнтерологии. 2007. - №3 (32). - С. 43 - 47.

112. Сапа И.В. Паспортные данные минеральных вод России.-Журнал Ассоциации бальнеологов в РОССИИ.-2005.

113. Саркисов Д.С., Пальцев М.А., Хитров М.А.Общая патология человека. М., 1995г.

114. Серебрина Л.А. Немедикаментозное лечение в клинике внутренних болезней. Киев:Здоровья, 1995. - 525 с.

115. Ситенко В.М., Нечай А.И. Постхолецистэктомический синдром и повторные операции на желчных путях. "Медицина", М., 1972.

116. Сорокина Е.И. К вопросу о применении курортного лечения для оптимизации здоровья //Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. М., 2001. - С. 180.

117. Сырмолотов В.И., Винокуров Б.Л. и др. Медико-архитектурная концепция развития курортных регионов // Сочи: СМИЗС,-1993.-21 Ос. Тальман И. М. Хирургия желчного пузыря и желчных протоков. Медгиз. Л., 1963, стр.377 402.

118. Торицын В.А. Обоснование хирургической тактики при остром холецистите. Автореф. . канд. дисс., Тюмень, 1972.- 24 с.

119. Торицын В.А. Холецистогенный холангиогепатит и его влияние на результаты хирургического лечения острого холецистита. Автореф. . докт. дисс., Тюмень, 1982. 39 с.

120. Федоров С.П. Желчные камни и хирургия желчных путей. Медгиз. М. -Л., 1934, стр. 357-370.

121. Франке В.Д. и соавт. Особенности кристаллогенезиса и фазовой диагностики в поликомпонентных системах на основе желчи // Науки о земле и. образование. Материалы II Международной конференции. СПб., - 2006. -С. 198-200.

122. Хазанов А. И., Джанашия Е. А., Некрасова Н. Н. всероссийского Показатели смертности при заболеваниях органов пищеварения в России и странах Европы (По данным Всемирной организации здравоохранения)./Рос. мед. вестн. 1998.

123. Хальфин Р.А., Оганов Р.Г. Проблемы медицинской профилактики неинфекционных заболеваний в современных условиях / Пробл. управ, здраво-охр. 2002.

124. Хутиев Т.В., Стернинсон Л.З., Артемьев В.И. и др. Рекомендации по организации лечебного процесса и оценке эффективности санаторно-курортного лечения больных. Сочи: Санаторий им С.Орджоникидзе, 1999.42 с.

125. Шендеров Б.А . //Медицинская микробная экология и функциональное питание.// Т.1 и 2. Москва, Грант, 1988.

126. Шмаков М.В. Курорты и профсоюзы. " Сб. материалов межд. конгресса организации курорт, дела.- 1998.- С. 46-47.

127. Шугаев А.И. и соавт. Медико-кристаллогенетические методы исследования желчных конкрементов // Анналы хирургической гепатологии. 2006. -Т. 11.-ЖЗ.-С. 238-239.

128. Шугаев А.И., Салихов Н.Н. Диагностика и лечение желчнокаменной болезни в зависимости от вида холелитиаза // Здравоохранение Таджикистана. 2007.- № 4. - С. 43 - 46.

129. Шустов Л.П. Экстракты иловой сульфидной грязи и их лечебное применение. Томск: Изд-во ТПУ, 1996. - 182 с.

130. Щепин АВ.Л., Филатов В.Б., Нечаев B.C. и др. Парадигма как методологический подход к анализу здравоохранения России //Вестник Российской Академии медицинских наук.-1998.- N 10.

131. Яковлев Н. В., Караманян Э. А., Ильиных О. И. Питьевые минеральные воды курорта Сочи. / Проблемы и перспективы санаторно-курортного лечения и реабилитации в здравницах России: Материалы 111 научн.-практ. конф. Сочи, 2002.

132. Яковенко Э. П. Ферментные препараты в клинической практике // Клин. фарм. и терапия. 1998№1 стр. 17-20.

133. Яковенко Э.П., Агафонова Н.А., Кальнов С.Б. Одестон в терапии заболеваний билиарного тракта // Практ. врач. Гастроэнтерология. 2001. - Вып. 4,№ 19.-С. 33-35.

134. Achenbaem A. R. Marketing Testing: Using the Marketplace as Laboratory. Journal of Marketing 26 (N 4, 2002). - P. 237.

135. Arima K, Nagasawa M, Вас M. Microbal transformation of sterols. Decomposition of choles-terol by microorganisms // Agric. Biol. Chem 1969 v 33

136. Barbara L., Sama C., Morselli Eabate A.M. et al. A population study on the prevalence of gallstones disease: the Sirmione study // Hepatology. 1987. - Vol. 7.-P. 913-917.

137. Bar-Meir S., Halpern Z., Bardan E. et al. Frequency of papillary dysfunction among cholecystec-tomized patients // Hepatology. 1984. - Vol. 4. - P. 328-330.

138. Benninger J.// The piezoelectric lithotripsy of gallctones. The acute-and long-term results.// Dtsch. Med.Wochenschr.- 1992.- Vol.117(36).- p.1350-1354.

139. Blomar J.-P. The history and principles of resorts recorver. Paris: Health Affairs 12, 1993.-P. 49-53.

140. Brada M., Dal Cin S., De Franchis R., Malesci A., Di Carlo V. Past-operative management of patients with total exocrine pancreatic insufficiency. Br. J. Surg., 1990; 77: 669-672

141. Braga M., Cristallo M., De Franchis R. Pancreatic enzyme replacement therapy in postpan-createctomy patients. Jnt.J.Pancreatol.1989; 5: 37-44.

142. Brown M, Goldstein J. Lipoprotein metabolism in macrophage: implication for cholesterol deposition in atherosclerosis// Ann Rev Biochem 1983 v 52 p 223261.

143. Bruno MG, Borm JJ, Hoek FJ. Gastric transit and pharmacodynamics of a two-millimeter enteric-coated pancreatin microsphere preparation in patients with chronic pancreatitis //Dig Dis Sci 1998 Jan 43:203-13.

144. Byrne P., Hunter G.J., Vallon A. Cholecystokinin cholecystography: a three year prospective trial // Clin. Radiol. 1985. - Vol. 36. - P. 499-502.

145. Cavallini G., Rigo L., Bovo P. et al. Abnormal US response of main pancreatic duct after secretin stimulation in patients with acute pancreatitis of different etiology//J. Clin. Gastroenterol. 1994. - Vol. 18. - P. 298-303.

146. Cervero F., Laird J.M. From acute to chronic pain: mechanisms and hypothesis // Progress in Brain Res. 1996. - Vol. 110. - P. 3-15.

147. Chey W., Shay H., Nielson О.// JAMA -1967-Aug.- p.347 -350.

148. Chey William Y. et al. //Pancreatic elastasel.// Textbook of Gastroenterology 3rd Edition (1999), Editor: Yamada// Tdataka Chapter 132- p.2933-2934.

149. Cohen G.,. Davion Т., Capron D. et al. Le statut estro-androgenigue n"est pas modifie chez les hommes atteints de lithiase biliaire. // Gastroenterol. Clin. Biol. 1992. - Vol.16. - P. 299-301.

150. Corazziari E., Shaffer E.A., Hogan W.J. et al. Functional Disorders of the Biliary Tract and the Pancreas // Rome II. The Functional Gastrointestinal Disorders. Diagnosis, Pathophysiology and Treatment, Second Edition, 1999 P. 433-481.

151. Descovich G.G. et al.// Multicentre study of soybean protein diet for outpatient hypercholes-terolaemic patients.// Lancet,-1980.-Vol.ii.-P.709.712.

152. Dixon M., Neville P., Mapsfone N. ef al. Bile reflux gastritis and Barrett's esophagus: Further evidence of a role for duodenogastroesophageal ref lus? / GUT 2001, 49:359-363.

153. Di Luzio N, Riggi S. Participation of hepatic parenchymal and Kupfer cells in chylomicron and cholesterol metabolism// Adv. Exper biol med 1967 vl p382-403.

154. Drummond M.F., О Brien B. et al. Methods for the economic evaluation of bealtb care pro-grams. Oxford Universiti Press, 1977.

155. Ebbehoj N., Borly L., Bulow J. Evalution of pancreatic tissue fluid pressure and pain in chronic pancreatitis A longitudinal study. Scand.Gastroenterology., 1990; 25: 462-466.

156. Eugene JR, Abdallah M. Carotid occlusive disease: primary care of patients with or without symptoms //Geriatrics 1999 May 54:4 24-6 p29-30, 33.

157. Fiorkermeier V. Cholestatic Liver Diesease, Dr Falk Pharma GmbH, 2001, 118 p.

158. Flancbaum-L; Wilson-GA; Choban-PS // The significance of a positive test of morphine cholescintigraphy in hospitalized patients. Surg-Gynecol-Obstet. 1993 Sep; 177(3): p. 227-230.

159. Friess H., Bohm J., Ebert M.Enzyme treatment after gastrointestinal surgery. Digestion, 1993, 54 (suppl.2). 48-53.

160. Fukushima K., Shindp K., Yamazaki R. Et al. Jejunal bacterial flora and de-conugation of bile acids. // J. Germfree, v. 5, №1.

161. Getz G.S., Vesselinovitch D., Wissler R.W. // A dynamic pathology of ae-therosclerosis.// Am. J. Med. 1969, vol 46, p. 657-673.

162. Geenen J.E., Hogan W.T., Dodds WJ. Sphincter of Oddi // Gastroenterological Endoscopy. Philadelphia: Saunders, 1987. - P. 735.

163. Geenen J.E. The efficacy of endoscopic sphincterotomy after cholecystectomy in patients with sphincter of Oddi dysfunction // New Engl. J. Med. 1989. -Vol. 320. - P. 82-87.

164. Grodstein F., Colditz G.A., Hunter D.J. et al. A prospective study of symptomatic gall-stones in women: relation with oral contraceptives and other risk factors. // Obstet Gynecol. 1994. - Vol. 84. - P. 207-214.

165. Gullo L, Ventrucci M, Tomassetti P. et al.// Dig Dis Sci. 1999 - Jan. 44:1 -p.210-213.

166. Gullo L. Judication for pancreatic enzyme treatment ih non-pancreatic digestive diseases // Digestion, 1993; 54:43-47.

167. Gullo L., Ventrucci M, Pezzilli R.// Br.J.Surg. 1987 - Jan. 74 (1) - p.44-47.

168. Guelrud M., Siegel J.H. Hypertensive pancreatic duct sphincter as a cause of pancreatitis: success-fill treatment with hydrostatic balloon dilatation // Dig. Dis. Sci. 1984. - Vol. 29. - P. 225-231.

169. Halm U, Loser C, Lohr M. A double-blind, randomized, multicentre, crossover study to provide equivalence of pancreatin minimicrospheres versus microspheres in exocrine pancreatic insufficiency// Aliment Pharmacol Ther 1999 Jul 13:951-7.

170. Hamwi A, Veitl M, Maenner G. et al.// Wein Klin Wochenschr. 2000 - Jan. - p.32-35.

171. Hardt P.D., Bretz L., Kraus A. Impaired exocrine pancreatic function in chplelithiasis. // XXXIX Meeting, London, UK Jul 9-12? 1997? EPC 58/S2/97.

172. Hardt P.D., Bretz L., Kraus A. Pathological exocrine pancreatic function and duct morphol-ogy in patients with cholelithiasis. // Dig Dis Sci 2001 Mar;46(3):536-9.

173. Imondi A., Stradley R., Wolgemuth R. // Gut. 1972.- Sep. - p.726-731.

174. Jorgensen BB, Pedersen NT, Worning H. // Gastroenterol. 1991 - Mar. 26:3 -p.321-326.

175. Jhee I., R. Andersson, J. Axelson. Pancreatic pain: Is there a medical alternative to surgery? Digestion, 1993; 54 (suppl 2): 30-34.

176. Kataoka K, Hosoda M, Yasuda H. Assessment of exocrine pancreatic dysfunction in chronic pancreatitis//Digestion 1999 60 Suppl 1 86-92.

177. Klor HU, Hardt PD. Biliary microlithiasis: a common cause of chronic pancreatitis and dia-betis melitus (type 3c) //Chron Pancreat 2000; Berne Swtz (2000).

178. Lankisch P.G., M. Buchler, J. Mosser et al.// A Primer of Pancreatitis. //Springer. Berlin, 1997.

179. Lankisch P.G.// Digestion 1987 - 37 (Suppl 1) - p.47-55.

180. Layer P, Groger G. Fate of pancreatic enzymes in human intestinal lumen in health and pan-creatic insufficiency// Digestion 1993 54 Suppl 2 10-4.

181. Littlewood J.M., Littlewood A.E., Walters M.P. et al.// Fecal pancreatic elas-tase 1 in cystic fibrosis: a useful non-invasive measure of pancreatic function.// 21st European custic fibrosis Conference (EW6CF), Davos (Switzerland), June 16, 1997.

182. Lee K.T., P.-Ching Sheen. Effct of Gallstones on Pancreatic Acinar Cells. Eur., Surg.,Res/,1988; 20:341-351.

183. Magomedov A.G., Omarov K.H., Ahmedov I.G. Surgical treatment of duodenal obstruction in preventive maintenance of postcholecystectomy syndrome. //Abstracts of IX euroasian congress of surgery and gastroenterology. 15-18 may, Baku, 2006.- P. 23-24.

184. Mc Mahon M.J. Acute pancreatitis: When is enzyme treatment inducated. Digestion, 1993; 54 (suppl2): 40-42.

185. Neuberger J. Immune effects of ursodeoxycholic acid In: Berg P., Lohse A., Tiegs G., Wendel A. Autoimmune Liver Disease. Kluwer Academic Publishers, Dordrecht, Boston, London, 1997, P. 93-103.

186. Pannwitz H., Berndt H., Nurnberg D. Pravalenz der Cholelithiasis in Abhan-gigkeit von der Einnahme hormonaler Kontrazeptiva. // Gastroenterol. J. 1990. -Vol. 50.-P. 78-81.

187. Rome Group for Epidemiology and Prevention of Cholelithiasis (GREPCO). Prevalence of gall-stone disease in an Italian adult female population // Amer. J. Epidemiol. 1984. - Vol. 119. - P. 79-85.

188. Sfendal C. Practical guide to gastrointestinal function testing Medtronic Synectics, 1997, 280 p.

189. Sherman S., Troiano F.P., Hawes R.H. et al. Frequency of abnormal sphincter of Oddi manometry compared with the clinical suspicion of sphincter of Oddi dysfunction//Amer. J. Gastroenterol. 1991. - Vol. 86. - P. 586-590.

190. Smith M.T. Нарушение функции сфинктера Одди // Секреты гастроэнтерологии: Пер. с англ. М.; СПб: БИНОМ, Невский диалект, 1998. - С. 357372.

191. Stefaniwsky A. ef al. Ursodeoxycholic acid treatment of bile reflux gastritis. Gastroenterol. 89. 1000-1004, 1985.

192. Sylwestrowicz T.A., Shaffer E.A. Gallbladder function during gallstone dissolution: the effect of bile acid therapy in patients with gallstones // Gastroenterology. 1988. - Vol. 95. - P. 740-748.

193. Toouli J., di Francesco V., Saccone G. et al. Division of the sphincter of Oddi for treatment ot dys-function associated with recurrent pancreatitis // Brit. J. Surg. 1996. - Vol. 83. - P. 1205-1210.

194. Tuouli J., Roberts-Thomson I.C., Dent I. et al. Sphincter of Oddi motility disorders in patients with idiopathic recurrent pancreatitis // Brit. J. Surg. 1985. -Vol. 72. - 859-863.

195. Valdivieso V., Covarrubias C., Siegel F. et al. Pregnancy and cholelithiasis: pathogenesis and natural course of gallstones diagosed in early puerperium. // He-patology. 1993. - Vol. 17. - P. 1-4.1. Q /0-у

196. Ventura P. ef al. A double-blind controlled trial of the efficacy and safety of taurohyodeoxycholic acid in the treatment of dyspeptic disturbances associated with gallstones or other hepatic disoders // Clin. Drug Invest. 11:77- 83, 1996.