Послеоперационная медицинская реабилитация больных наружным генитальным эндометриозом в здравницах Южного федерального округа тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.03.11, кандидат медицинских наук Макаренко, Лидия Викторовна

• Макаренко, Лидия Викторовна
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Макаренко, Лидия Викторовна

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение

Глава 1. (Литобзор) Наружный генитальный эндометриоз:

медико-биологические аспекты, возможности комплексного

лечения и послеоперационной реабилитации

1.1. Медико-биологические аспекты этиопатогенеза и клинического течения наружного генитального эндометриоза

1.2. Современные концептуальные подходы и методология организации лечебно-диагностических мероприятий у

больных с эндометриозом: достижения и недостатки

1.3. Природные и преформированные факторы в послеоперационной медицинской реабилитации больных

наружным генитальным эндометриозом

Глава 2. Материалы и методы исследования и лечения

2.1. Объект исследования

2.2. Предмет исследования

2.3. Базы исследования и единицы наблюдения

2.4. Методы исследования и лечения

Глава 3. Научное обоснование дифференцированного подхода к применению природных и преформированных физических

факторов в послеоперационной медицинской реабилитации больных наружным генитальным эндометриозом

в здравницах ЮФО

3.1. Исходное состояние больных, перенесших оперативное

лечение наружного генитального эндометриоза

3.2. Алгоритм формирования спектра медицинских мероприятий по послеоперационной реабилитации больных с осложненным течением наружного генитального

эндометриоза

Глава 4. Анализ динамики основных гомеостатических показателей на фоне применения технологий восстановительной медицины на санаторно-

курортном этапе медицинской реабилитации

4.1. Динамика данных клинического и инструментального обследования у больных контрольной группы под воздействием гормонотерапии

4.2. Динамика основных гомеостатических показателей на фоне применения эндоэкологической реабилитации, дифференцированных режимов бальнеотерапии и аппаратной физиотерапии в ходе медицинской реабилитации

4.3. Зависимость динамики основных изучаемых показателей от срока, прошедшего после

оперативного лечения НГЭ

Глава 5. Сравнительный анализ лечебно-профилактической эффективности послеоперационной медицинской реабилитации больных наружным генитальным эндометриозом на федеральных курортах Юга России

5.1. Непосредственные результаты применения технологий восстановительной медицины в процессе послеоперационной реабилитации больных с осложненным течением наружного генитального эндометриоза

5.2. Отдаленные результаты этапной персонифицированной медицинской реабилитации больных наружным

генитальным эндометриозом

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список использованной литературы

А-ГнРГ БАГК КГМУ

ВРТ

ГС

Е2

ИППП

КТР

ЛС

НГЭ

П

ПРЛ РДВ

спкя скл ттг тз

Т4

тэс цдк цмв

ЭКО и пэ

ЮФО

17-ОП

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

- агонист гонадотропин-рилизинг-гормона

- Базовая акушерско-гинекологическая клиника Кубанского государственного медицинского университета

- вспомогательные репродуктивные технологии

- гистероскопия

- эстрадиол

- инфекции, передаваемые половым путем

- компьютерная томография

- лапароскопия

- наружный генитальный эндометриоз

- прогестерон

- пролактин

- раздельное диагностическое выскабливание

- синдром поликистозных яичников

- санаторно-курортное лечение

- тиреотропный гормон

- трийодтиронин

- тироксин

- транскраниальная электронейростимуляция

- цветовое допплеровское картирование

- цитомегаловирусная инфекция

- экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона

- Южный Федеральный округ

- 17-оксипрогестерон

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Послеоперационная медицинская реабилитация больных наружным генитальным эндометриозом в здравницах Южного федерального округа»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Женское бесплодие остается одним из ведущих негативных факторов, обостряющих демографическую ситуацию в России, и не имеет тенденции к снижению частоты в популяции (Кулаков В.И., Овсянникова Т.В., 1997; Краснопольский В.И., Савельева И.С., Белохвостова Ю.Б., 1998; Кулаков В.И., Маргиани Ф.А., Назаренко Т.А. и др., 2001; Адамян Л.В., 2006). Поиск современных методов сохранения и восстановления фертильности у женщин репродуктивного возраста обусловил широкое внедрение в практику органосохраняющих и реконструктивно-пластических операций на органах малого таза при различной гинекологической патологии. Среди данной группы гинекологических заболеваний лидирует наружный генитальный эндометриоз, являющийся причиной бесплодия по данным разных авторов в 35-57% случаев (Старцева Н.В., 1997; Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., 2003; Сухих Г. Т., Чернуха, Г. Е., Сметник В. П. и др., 2005; Марченко Л.А., 2008; Адамян Л.В., 2012). Вопросам комплексного лечения и послеоперационного клинического ведения данного заболевания посвящено огромное количество отечественных и зарубежных научных исследований, результаты которых убедительно доказывают необходимость проведения коррекции гормонального статуса в послеоперационном периоде (Гаспарян С.А., 2003; Кудрина Е.А., 2007; Адамян Л.В. и соавт., 2012). Однако однозначного мнения в подходах к данному медикаментозному лечению нет, широко обсуждаются побочные эффекты и осложнения гормональной терапии, перманентно разрабатываются и апробируются новые схемы лечения, основанные на применении комбинированных оральных контрацептивов, чистых гестагенов, агонистов гонадотропин-рилизинг-гормонов и антиэстрогенов. Наибольшие опасения среди спектра осложнений на фоне применения данных фармпрапаратов вызывают неблагоприятные метаболические эффекты в виде нарушения углеводного и липидного

обменов, нарушения реологических свойств крови и повышение частоты тромбозов, снижение плотности костной ткани, разнообразные психовегетативные синдромы. В связи с этим актуальным направлением исследований в данной области является направление, связанное со снижением доз и продолжительности приема препаратов, относящихся к данным группам лекарственных средств. Однако при этом научных исследований, проведенных на достаточно информативном статистическом материале, посвященных возможностям негормональных и немедикаментозных методов лечения, а также применению природных и преформированных физических лечебных факторов при проведении восстановительного лечения данной группы гинекологических больных крайне недостаточно.

Важно, что и сами по себе оперативные вмешательства на органах малого таза, являются фактором риска обострения сопутствующих воспалительных процессов внутренних гениталий в раннем послеоперационном периоде, а в отсроченном - причиной развития спаечного процесса, нарушения функциональной активности яичников, что безусловно усугубляет клиническое течение основного заболевания и обусловливает высокую частоту бесплодия у названной категории больных. Хотя оперативное вмешательство и является одним из важных элементов комплексного лечения, направленного на восстановление фертильности, послеоперационная реабилитация способна оказать существенное позитивное влияние на клиническое течение гинекологической и экстрагенитальной патологии, частоту и сроки наступления беременности, ее исходы, повысить качество жизни и уровень социальной адаптации пациенток (Кулаков В.И., Адамян Л.В., Стругацкий В.М., 1998; Теунова З.Н., 2008). Очевидно, что методики комбинированного этапного применения гормонотерапии и технологий восстановительной медицины при лечении данной группы гинекологических больных окончательно не отработаны, в то время как патогенетическая направленность имеющихся природных

физических лечебных факторов курортов Юга России, в частности лечебно-рекреационных зон Черноморского побережья и Северного Кавказа, при патологии репродуктивной системы и сопутствующих экстрагенитальных заболеваниях очевидна.

Среди природных физических лечебных факторов при лечении эндометриоза заслуженным уважением пользуется радонотерапия (Албасова A.B., 2000; Затона Б.Ф., Терёшин А.Т., 2004; Овсиенко А.Б., 2004). Большой вклад в изучение различных механизмов воздействия радоновой бальнеотерапии на организм человека сделан учеными Пятигорского НИИ курортологии, успешно доказавшим высокую лечебно-профилактическую эффективность данной группы технологий восстановительной медицины в том числе и при гормонозависимой патологии репродуктивной системы (Луговая Л.П., 2001; Гаспарян С.А., 2003; Теунова З.Н., 2008; Купцова Т.М., 2011). Однако применение радоновых минеральных вод имеет и ряд противопоказаний, что обусловливает актуальность и других методов бальнеотерапии, в том числе и йодобромной минеральной воды, источники которой широко распространены в Краснодарском крае. Повышает эффективность бальнеолечения комбинация с современными методами аппаратной физиотерапии, среди которых особое внимание привлекает КВЧ-терапия, обладающая широким спектром системных эффектов на ведущие звенья гомеостаза и нашедшая широкое применение в курортной гинекологии (Мельникова Т.В. и соавт., 1999; Дикке Г.Б., Гриднева Т.Д., 2000; Диамант, И.И., 2004).

Результатами исследований сотрудников гинекологической клиники Сочинского Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации и Томского НИИ курортологии и физиотерапии на большом статистическом материале убедительно доказано, что комбинированное применение природных физических лечебных факторов и современных физиотерапевтических технологий в отсроченном послеоперационном периоде при различных гинекологических заболеваниях оказывает

выраженное противовоспалительное, фибринолитическое,

иммуномодулирующее воздействие, способствует восстановлению нейро-эндокринной регуляции репродуктивной системы, коррекции клинического течения сопутствующей экстрагенитальной патологии (Евсеева М.М., 2006; Рябцева М.В., 2009).

Вышеизложенное предопределяет необходимость продолжения поиска способов снижения частоты побочных эффектов и осложнений гормонотерапии, как с помощью негормональных медикаментозных средств, так и с привлечением разнообразных технологий восстановительной медицины, в том числе включающих и модифицированные методы применения природных физических лечебных факторов. Этому способствует и тенденции развития отечественного здравоохранения в аспектах профилактического направления и санаторно-курортного лечения. В связи с этим представляется актуальным сравнительное изучение лечебно-профилактической эффективности комбинированного применения радоновой или йодбромной бальнеотерапии в комбинации с КВЧ-терапией и другими методами аппаратной физиотерапии при послеоперационной клинической реабилитации больных с наружным генитальным эндометриозом в здравницах Юга России.

Степень разработанности проблемы характеризуется спектром научных исследований (Ищенко А.И., Кудрина Е.А. 2002; Э.К. Айламазян и соавт., 2006; О.В. Шикова, 2007; Т.В. Мельникова, К.В. Гордон и соавт., 2008; И.Б. Гатаова, 2008), в ходе которых были разработаны концептуальные подходы и методология восстановительного лечения и клинической реабилитации гинекологических больных с дисгормональными заболеваниями репродуктивной системы, определены актуальные направления и дифференцированные способы санаторно-курортного лечения различных форм генитального эндометриоза и профилактики его осложнений, оценены возможности применения при этом природных и

преформированных физических лечебных факторов в условиях различных лечебно-рекреационных зон Российской Федерации.

Гипотеза исследования: дифференцированное этапное применение современных методов аппаратной физиотерапии и природных лечебных физических факторов федеральных курортов ЮФО на этапе послеоперационной медицинской реабилитации повышает лечебно-профилактическую эффективность комплексного лечения наружного эндометриоза у женщин репродуктивного возраста, что проявляется: стойкой ремиссией основного заболевания и благоприятным клиническим течением сопутствующей экстрагенитальной патологии; возможностью снижения дозы и продолжительности проведения гормонотерапии, минимизацией ее побочных эффектов и успешной профилактикой осложнений; сохранением достаточного уровня фертильности и более благоприятным течением гестационного периода у данной группы гинекологических больных.

Цель исследования: научное обоснование и практическая разработка дифференцированных методов отсроченной послеоперационной медицинской реабилитации больных наружным генитальным эндометриозом в здравницах Южного федерального округа Российской Федерации.

Цель и гипотеза исследования потребовали решения следующих задач: уточнить особенности клинического состояния больных, прооперированных по поводу наружного генитального эндометриоза, результаты комплексного изучения показателей психо-вегетативного, гормонального, биохимического и иммунного статуса, данных инструментальных и эндоскопических исследований на фоне проведения дифференцированного медикаментозного лечения в раннем и отсроченном послеоперационном периоде;

- на основании критического анализа результатов современных отечественных и зарубежных научных источников оценить возможности дифференцированного применения элементов курортного потенциала

лечебно-рекреационных местностей ЮФО РФ при комплексном лечении и послеоперационной реабилитации больных с наружным генитальным эндометриозом;

- научно обосновать и апробировать дифференцированные режимы применения технологий восстановительной медицины, основанные на применении современных методов аппаратной физиотерапии и природных физических лечебных факторов лечебно-рекреационных местностей ЮФО РФ, при проведении отсроченной послеоперационной медицинской реабилитации больных наружным генитальным эндометриозом;

- провести сравнительный анализ динамики клинического течения основного гинекологического и сопутствующих экстрагенитальных заболеваний, динамики показателей психо-вегетативного, гормонального, биохимического и иммунного статуса, данных инструментальных и эндоскопических исследований под комбинированным воздействием низкодозовой фармакотерапии и дифференцированного применения климатотерапии, йодобромной и радоновой бальнеотерапии, а также современных методов аппаратной физиотерапии (ТЭС, КВЧ- и магнитотерапии);

- на основании анализа лечебно-профилактической эффективности апробированных комплексов санаторно-курортного лечения оценить непосредственные и отдаленные результаты комбинированного этапного преемственного применения низкодозовой фармакотерапии и избранных технологий восстановительной медицины;

- разработать алгоритм тактики персонифицированного назначения и выявить наиболее оптимальные сроки проведения послеоперационной медицинской реабилитации у данного контингента гинекологических больных в здравницах ЮФО РФ.

Теоретической и методологической основой исследования являются внедренные в медицинскую практику результаты научных исследований сотрудников Российского научного Центра акушерства, гинекологии и

перинатологии, Российского научного Центра восстановительной медицины и курортологии, Пятигорского государственного научно-исследовательского института курортологии, Сочинского Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации, Томского НИИ курортологии и физиотерапии, посвященные разработке новых медицинских технологий и анализа лечебно-профилактической эффективности санаторно-курортного лечения гинекологических больных. Концепция исследования базировалась на результатах научных исследований (1980-2010 годы) ведущих отечественных акушеров-гинекологов, физиотерапевтов и курортологов: В.П. Баскакова, В.М. Стругацкого, В.И. Кулакова, В.Н. Серова, А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.В. Адамян, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой, Н.И. Волкова, В.М. Боголюбова и др.

Научная новизна исследования обусловлена тем, что автору в период 2008-2011 годов успешно удалось на основании сравнительного анализа динамики проявлений наружного генитального эндометриоза и сопутствующих экстрагенитальных заболеваний, динамики показателей психо-вегетативного, гормонального, биохимического и иммунного статуса, данных инструментальных и эндоскопических исследований под комбинированным воздействием низкодозовой фармакотерапии, комплексного климатолечения, йодобромной и радоновой бальнеотерапии, а также современных методов аппаратной физиотерапии (КВЧ- и магнитотерапии) разработать алгоритм послеоперационной клинической реабилитации, предопределяющий этапное персонифицированное проведение коррекции гормонального статуса, эндоэкологической реабилитации, направленной на предупреждение побочных эффектов и осложнений гормонотерапии, дифференцированное в зависимости от гинекологического статуса и сопутствующих экстрагенитальных заболеваний назначение методик йодобромной или радоновой бальнеотерапии в комбинации с методами аппаратной физиотерапии.

Впервые в комплексном послеоперационном лечении больных наружным генитальным эндометриозом использована модифицированная методика эндоэкологической реабилитации.

Изучено влияние низкочастотных шумовых режимов модуляции электромагнитных волн КВЧ, в комбинации с природными физическими факторами Сочинского курорта на основные звенья гомеостаза больных с нарушениями репродуктивной функции после органосохраняющих операций на женских тазовых органах по поводу гормонозависимых заболеваний, а также впервые проведена сравнительная оценка практических аспектов применения лечебной минеральной йодобромной воды Кудепстинского месторождения (г.Сочи), искусственных и натуральных радоновых минеральных вод курортной зоны г. Пятигорска.

Выявлены факторы, способствующие повышению лечебно-профилактической эффективности послеоперационной реабилитации и уровня фертильности вышеназванного контингента гинекологических больных, уточнены показания и противопоказания для их направления в различные лечебно-рекреационные зоны Юга России.

Существенность отличий (от результатов, полученных другими авторами) заключается в выявлении особенностей лечебно-профилактического воздействия йдобромной и радоновой бальнеотерапии в комбинации с современными методами аппаратной физиотерапии на основные гомеостатические показатели больных наружным генитальным эндометриозом в послеоперационном периоде, а также модернизации алгоритма этапного лечения этих пациенток за счет дифференцированного включения низкодозовой негормональной фармакотерапии в виде методик эндоэкологической реабилитации на фоне применения естественных и преформированных лечебных физических факторов в ходе их послеоперационной медицинской реабилитации и восстановительной коррекции специфических функций женского организма.

Теоретическая значимость научного исследования для специальности 14.03.11 определяется тем, что автором был проведен дифференциальный анализ особенностей и лечебно-профилактической эффективности практического использования климато-бальнеологических ресурсов ведущих лечебных местностей Юга России ( г.Сочи, Краснодарского края и г.Пятигорск, Ставропольского края) в аспектах послеоперационной медицинской реабилитации больных наружным генитальным

эндометриозом и научно обоснована методика этапного

дифференцированного сочетанного использования естетственных физических лечебных факторов основных курортов ЮФО РФ и современных методов аппаратной физиотерапии с целью восстановления репродуктивного здоровья и повышения уровня фертильности вышеназванной группы гинекологических больных.

Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям паспорта специальности ВАК (по медицинским наукам). Практическая значимость данной научной работы для специальности 14.03.11 определяется тем, что в рамках настоящего исследования на статистически достоверном уровне наблюдений (р<0,01) были разработаны и успешно апробированы методы послеоперационной клинической реабилитации больных наружным генитальным эндометриозом, а также была доказана более высокая лечебно-профилактическая эффективность дифференцированного этапного применения технологий восстановительной медицины на федеральных курортах Юга России. Эти положения соответствуют пункту 5 Паспорта указанной специальности, изложенного и утвержденного ВАК в следующей формулировке: «Разработка теории и практики организации и оптимизации санаторно-курортного обеспечения, оздоровления и медицинской реабилитации на базе современных оздоровительных, профилактических и лечебно-восстановительных технологий».

Внедрение. Результаты работы внедрены в практическую деятельность ряда ЛПУ и здравниц Краснодарского края: ФГУ «Базовая акушерско-гинекологическая клиника Кубанского государственного медицинского университета» (350072, Россия, Краснодарский край, ул. Зиповская, д. 4/1; акт внедрения № 47 от 14.01.2013); МБУЗ «Центр восстановительной медицины и реабилитации» (350000, Краснодарский край, г. Краснодар, ул. Захарова, 61; акт внедрения № 18 от 22.01.2013); ЛПУП «Пятигорская бальнеогрязелечебница» (357500, Ставропольский край, г.Пятигорск, ул.Красноармейская, 16; акт внедрения № 43 от 19.12.2012). Результаты исследования используются в циклах последипломной подготовки специалистов на базе НИЦ курортологии и реабилитации ФМБА РФ (354024, Россия, г.Сочи, Дорога на Большой Ахун, д. 14; акт внедрения № 201 от 16.01.2013).

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследований; заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (94 отечественных и 63 зарубежных источников), приложений, в т.ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику деятельности санаториев и учреждений здравоохранения г. Краснодара и г. Сочи. Текст диссертации изложен на 143 страницах стандартного машинописного текста, включающего 36 иллюстраций, в т.ч. 31 таблицы и 5 рисунков.

Первая глава диссертации представляет критический научный обзор, посвященный этиопатогенезу и методологии комплексного лечения наружного генитального эндометриоза, дискуссионным вопросам фармакотерапии и восстановления репродуктивной функции, а также спорным вопросам послеоперационной медицинской реабилитации и восстановительного лечения данной группы гинекологических больных. Вторая глава посвящена характеристике материалов и методов клинико-

лабораторного и инструментального исследования, а также алгоритмизации схем персонифицированного лечения изучаемого контингента больных. Третья глава включает характеристику обследованных больных, сравнительная оценка используемых бальнеофакторов, обусловливающая научное обоснование дифференцированного комбинированного применения йодобромных и радоновых минеральных вод в ходе послеоперационной медицинской реабилитации и восстановительного лечения больных наружным генитальным эндометриозом. Четвертая глава посвящена описанию позитивной динамики результатов клинико-функциональных и инструментально-лабораторных исследований. Пятая глава посвящена тактике организации послеоперационной реабилитации. Она включает подробное описание лечебно-профилактической эффективности применения избранных автором технологий восстановительной медицины на фоне послеоперационной медицинской реабилитации больных с бесплодием, ассоциированным с наружным генитальным эндометриозом. Заключение посвящено обсуждению результатов диссертационного исследования, из которых следуют представленные выводы диссертации и практические рекомендации.

Личный вклад автора. За период проведения научного исследования (2008-2012) автор исследования, в качестве научного сотрудника ФБГУ «БАГК КубГМУ» непосредственно проводила комплексное лечение больных с наружным генитальным эндометриозом, разрабатывала, апробировала и проводила сравнительный анализ лечебно-профилактической эффективности персонифицированных схем этапного применения гормонотерапии, эндоэкологической реабилитации, естественных физических лечебных факторов и современных методов аппаратной физиотерапии в ходе проведения послеоперационной медицинской реабилитации с целью восстановления у них репродуктивной функции, а также восстановительной коррекции клинического течения сопутствующих заболеваний, что позволило ей сформировать новые подходы к организации спектра

медицинских реабилитационных мероприятий, обеспечивающих восстановление фертильности у данного контингента гинекологических больных.

Публикации. По теме исследования опубликовано 11 печатных работ, включая монографию (5,8 п.л.) и 5 статей в ведущих рецензируемых научных журналах («Вестник Российского университета Дружбы народов», «Вестник Сочинского государственного университета», «Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК», «Аппаратная реабилитация», «Кубанский научный медицинский вестник»), утвержденных ВАК Минобразования и науки.

Апробация работы. Результаты исследования докладывались и обсуждались в ходе научных сессий: Всероссийского научного Форума «Проблемы и перспективы санаторно-курортного лечения и реабилитации в здравницах России» (Сочи, 2012); VIII научно-практической конференции «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» (Москва, 2012; Сочи, 2012); научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: аспекты реабилитации и восстановительного лечения» (Пятигорск 2012); 6 международного научного конгресса «Оперативная гинекология - новые технологии» (Сант-Петербург, 2012); международного научного конгресса «Мать и дитя» (Москва, 2012). Результаты исследования были обсуждены на заседании клинического отдела ФБГУ «НИЦ курортологии и реабилитации» ФМБА России.

Положения и результаты диссертационного исследования, выносимые на защиту.

- сохранение в послеоперационном периоде у больных с НГЭ неблагоприятных показателей психо-вегетативного, гормонального, биохимического и иммунного статусов, обусловливают необходимость расширения спектра реабилитационных медицинских мероприятий, что может быть осуществлено за счет включения в него методов эндоэкологической реабилитации, с целью снижения выраженности побочных эффектов гормонотерапии, а также - персонифицированных схем

применения комплексов природных и преформированных физических лечебных факторов;

- лечебно-рекреационные зоны ЮФО РФ обладают достаточным курортным (климато-бальнеологическим) потенциалом для эффективной послеоперационной реабилитации больных с наружным генитальным эндометриозом, что предопределяет необходимость их более широкого использования в комплексном лечении патологии репродуктивной системы у женщин репродуктивного возраста;

целесообразно дифференцированное включение природных физических лечебных факторов (натуральных йодобромных и радоновых минеральных вод) лечебно-рекреационных местностей ЮФО РФ в лечебные комплексы послеоперационной медицинской реабилитации вышеназванного контингента гинекологических больных;

применение дифференцированных режимов НИЗКОДОЗОВОЙ фармакотерапии, климатотерапии, йодобромной и радоновой

бальнеотерапии, а также современных методов аппаратной физиотерапии (ТЭС, КВЧ- и магнитотерапии) на этапе послеоперационной реабилитации обеспечивает позитивную динамику основных гомеостатических показателей и нормализацию специфических функций женского организма у женщин репродуктивного возраста, перенесших оперативное лечение наружного генитального эндометриоза;

- лечебно-профилактическая эффективность избранных технологий восстановительной медицины (по сравнению с традиционно применяемыми методами лечения) подтверждается более высокой частотой: снижения выраженности болевого синдрома, нормализации показателей овариально-менструального цикла, восстановления репродуктивной функции и повышением качества жизни у данной группы гинекологических больных;

алгоритм тактики персонифицированной послеоперационной медицинской реабилитации после хирургического лечения наружного генитального эндометриоза предусматривает особенности климато-

бальнеологических ресурсов конкретных лечебно-рекреационных зон в которых планируется проведение санаторно-курортного этапа лечения; может включать применение эндоэкологической реабилитации, климатотерапии, натуральных лечебных йодобромных и радоновых минеральных вод, транскраниальной электронейростимуляции, КВЧ- и магнитотерапии, а также должен учитывать экстрагенитальный статус больных и сроки проведения комплекса реабилитационных мероприятий после операции.

ГЛАВА 1 (Литобзор). Наружный генитальный эндометриоз: медико-биологические аспекты, возможности комплексного лечения и послеоперационной реабилитации.

1.1. Медико-биологические аспекты этиопатогенеза и клинического течения наружного генитального эндометриоза.

Нарушение репродуктивной функции человека широко распространено в современном мире. Среди заболеваний, влияющих на состояние репродуктивной функции женщины, особо выделяют эндометриоз: в настоящее время в структуре гинекологических заболеваний он занимает третье место после воспалительных заболеваний половых органов и мимы матки, при этом наиболее часто данная патология обнаруживается у женщин детородного возраста, где частота этого заболевания колеблется в пределах 17-80% (Кулаков В.И., Овсянникова Т.В., 1997; Краснопольский В.И., Савельева И.С., Белохвостова Ю.Б., 1998; Кулаков В.И., Маргиани Ф.А., Назаренко Т.А. и др., 2001; Адамян Л.В., 2006). Актуальность данной проблемы акушерства и гинекологии обусловлена резким и продолжительным снижением качества жизни женщин, так как хронический болевой синдром, нарушения менструального цикла и бесплодие, как наиболее частые проявления эндометриоза, не позволяют этим пациенткам полноценно наладить межличностные отношения, обрести полную семью, обеспечить высокую умственную и физическую работоспособность, приводят к изменению эмоциональной сферы больных (Старцева Н.В., 1997; Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., 2003; Сухих Г. Т., Чернуха, Г. Е., Сметник В. П. и др., 2005; Марченко Л.А., 2008; Адамян Л.В., 2012).

Эндометриоз (эндометриоидная болезнь) - дисгормональное иммунозависимое и генетически обусловленное заболевание, характеризующееся доброкачественным разрастанием ткани сходной по морфологическому строению и функции с эндометрием, но находящимся за пределами полости матки (Баскаков В.П.,1990; Стрижаков А.Н., 1996;

Адамян JI.B. и соавт., 1998). Современные представления об этиологии заболевания неоднозначны и противоречивы настолько, что эндометриоз трактуется как новая болезнь цивилизаций (Баскаков В.П. и соавт., 2002). На протяжении всего XX столетия проблема эндометриоза широко обсуждалась в отечественной и зарубежной медицинской литературе, на специальных конгрессах и симпозиумах, что было связано с неудержимым ростом и широким распространением этого заболевания: по данным Управления медицинских проблем материнства и детства МЗ РФ за период с 1996-2000 годы отмечался рост показателей заболеваемости эндометриозом на ЮОтыс. женщин в 1.5раза (со 151.2 до 234.2), что в последующий с 2001 года период не имело тенденции к уменьшению (Баскаков В.П., 2002; Радзинский В.Е., 2010). По современным представлениям эндометриоидная болезнь признается одним из самых частых гинекологических заболеваний, занимает 3 место после воспалительных процессов и миомы матки. Видные отечественные и зарубежные исследователи JI.B. Адамян, E.H. Андреева, В.П. Баскаков и соавт 2001, Shaw R. W., 1995 и другие указывают, что несмотря на определенные успехи в исследовании отдельных сторон патогенеза, диагностики и лечения эндометриоза различной локализации эта проблема не утратила своей актуальности. Эндометриоз продолжает привлекать все большее внимание не только акушеров-гинекологов, но и врачей других специальностей. Частота эндометриоза широко варьирует от 2% до 53% случаев у различных категорий больных репродуктивного возраста, тогда как среди пациентов страдающих бесплодием, его частота может достигать 30-80% случаев. Такие различия показателя частоты встречаемости по мнению JI.B. Адамян и В.И.Кулакова (1998) объясняются, в основном, различными критериями, используемыми патологоанатомами для постановки диагноза.

Как и другие гормонозависимые заболевания репродуктивной системы эндометриоз приводит к системным изменениям гомеостаза. Один из зарубежных исследователей данной патологии P.R. Koninckx (1994),

учитывая многоликость этого заболевания, предложил термином эндометриоз обозначать только анатомический субстрат, а заболевание возникающее в результате этого субстрата «эндометриоидной болезнью».

В аспектах демографической проблемы особую важность приобретают осложнения эндометриоза в виде бесплодия. Связь между эндометриозом и бесплодием хорошо известна: частота бесплодия при эндометриоидной болезни по сведениям различных авторов колеблется от 30 до 80% (Баскаков В.П. и соавт., 2002) Среди разнообразных причин первичного и вторичного бесплодия эндометриоз занимает одно из ведущих мест, уступая лищь воспалительным процессам гениталий. К тому же определенная часть хронических периодически обостряющихся аднекситов, зачастую обусловлена именно гениатальным эндометриозом, а не инфекцией (Волков Н.И., 2010).

В соответствии с современной концепцией о природе генитального эндометриоза, в патогенезе заболевания рассматривается участие разнообразных факторов: наследственность, феномен ретроградной менструации, целомическая метаплазия, дефекты клеточного и гуморального иммунитета, роль избыточной экспрессии энзима ароматазы и развитие в связи с этим феномена локальной гиперэстрогенемии, ауто - и паракринные влияния (факторы роста), оксидативный стресс, ятрогенные влияния, воздействие токсикантов внешней среды.

В настоящее время предпринимаются попытки рассматривать эндометриоз с новых позиций. Уточняется характер нарушений функции системы гипоталамус - гипофиз - яичники, изучается возможная роль иммунных нарушений, генетических факторов и онкоантигенов в развитии этого заболевания (Куценко И.И., 1995; Кулаков В.И., 2003).

С момента выявления эндометриоза этиология заболевания остается предметом научных споров. Исследователями были предложены и сегодня существуют многочисленные гипотезы этиопатогенеза эндометриоза, но ни одна из них не является окончательной и общепризнанной. Pio van der Linden

(1997) выделил среди них 3 основные концепции: формирование эндометриоза т ски из зародышевого материала; перенос жизнеспособных клеток эндометрия с менструальными выделениями в брюшную полость, имплантация на брюшине с последующим ростом, распространение лимфогенным путем; индуцированная метаплазия.

Эмбриональные и дизонтогенетические гипотезы заслуживают внимания в связи с увеличением частоты эндометриоза в молодом возрасте. Их сущность заключается в том, что эндометриоз развивается из участков зародышевого материала, из которых в процессе эмбриогенеза формируются половые органы женщины, и, в частности эндометрий ( Б. ЯеЫ^Ьаизеп, 1996). При изучении эндометриоза и пороков развития внутренних половых органов Л.В. Адамян и В.И. Кулаков обнаружили, что у 42,8% женщин с пороками развития матки и влагалища был выявлен аденомиоз. Обнаружение клинически активного эндометриоза в молодом возрасте, начиная с 11-14 лет, т.е. в период становления менструаций, частое сочетание эндометриоза с аномалиями гениталий, органов мочеполовой системы, желудочно-кишечного тракта подтверждают справедливость эмбриональной и генетической концепции происхождения эндометриоза. Повышенное внимание к обследованию пациенток детского, подросткового и молодого возраста, страдающих тяжелой альгодименореей, не поддающихся стандартному лечению, с использованием лапароскопии по мнению Л.В. Адамян, В.И. Кулакова (1998), В.П. Баскакова (2002) позволяет раньше выявить врожденный эндометриоз и своевременно начать лечения, не дожидаясь развития осложнений ( бесплодия, врастание в соседние органы с нарушением их функции).

Метапластическая концепция происхождения эндометриоза, основоположником которой является Н.С. Иванов (1997) имела много сторонников, но в последнее время утратила свою актуальность. Согласно этой гипотезе, эндометриоз развивается в следствии метаплазии

эмбриональной брюшины или целомического эпителия под влиянием гормональных нарушений, хронических воспалений, механической травмы.

Транспортные теории происхождение эндометриоза предполагают, что эндометриоз возникает в результате переноса клеток эндометрия через маточные трубы в брюшную полость, а также гематогенным и лимфогенным путями механического переноса в органы и ткани. Данная гипотеза в настоящее время является самой популярной и позволяет объяснить возникновение эндометриоза различной локализации, чему посвящены результаты исследований Я.В. Костина и Я.В. Бохмана (1965), A.Bardos (1973). Установлено, что ретроградный заброс менструальной крови в брюшную полость - физиологический процесс, характерный для всех женщин. Доказано, что менструальные выделения содержат жизнеспособные клетки эндометрия с высоким пролиферативным потенциалом. Экспериментально доказана возможность прикрепления клеток эндометрия с последующей их имплантацией и пролиферацией.

Под воздействием социальных факторов женщины в настоящее время менструируют в среднем в 10 раз больше по сравнению с древними предками и как следствие - с отсрочкой возраста первых родов и коротким периодом лактации. Заброс клеток эндометрия в брюшную полость в течении длительного времени может повышать риск развития эндометриоза. Таким образом, физиологический по своей сущности феномен менструации при чрезмерно длительном его повторении может превратиться в патологический фактор, приводящий к запуску механизмов, способствующих возникновению эндометриоза (Сухих Г.Т., Назаренко H.A., 2010).

В соответствии с современной концепцией о природе генитального эндометриоза, в патогенезе заболевания рассматривается участие разнообразных факторов: наследственность, феномен ретроградной менструации, целомическая метаплазия, дефекты клеточного и гуморального иммунитета, роль избыточной экспрессии энзима ароматазы и развитие в связи с этим феномена локальной гипергормонемии, ауто - и

паракринные влияния (факторы роста), оксидативный стресс, ятрогенные влияния, воздействие токсикантов внешней среды.

Основную роль в развитии эндометриозав настоящее время приписывают изменениям функции иммунной системы, возможно, генетически обусловленной. Известно, основной задачей иммунной системы-распознавание и уничтожение чужеродной ткани. При эндометриозе индуцируются процессы, вызывающие активизацию иммунных механизмов защиты: ретроградный заброс менструального содержимого в брюшную полость и контакт клеток эндометрия с фагоцитирующими клетками. Эти процессы вызывают активацию иммунной системы аутогенами. В результате длительной экспозиции компонентов менструального содержимого происходит активация местного иммунитета приводящая в дальнейшем ( у женщин генетически предрасположенных к расстройству клеточного звена иммунитета) к постоянному увеличению Е и изменению гомеостаза в брюшной полости. Эндометриоидные гетеротопии - постоянные раздражители для сенсибилизированных базофилов и тем самым возникает порочный круг, приводящий к увеличению вероятности приживления все новых и новых частиц эндометрия в нетипичных местах. Одновременно отмечается снижение способности базофильных лейкоцитов реагировать на физиологические неспецифические стимулы( в том числе и на ЛГ) , что приводит к нарушению процесса овуляции, учащая феномен неовулирующего фолликула. В свою очередь повышенная концентрация прогестерона во время менструации, создает благоприятные условия для выживания клеток эндометрия (Волков Н.И., 2010).

Результаты исследований У.Такеїапі (1989), Р.Я.Копіпскх (1998), Б.З.ОозІегІупск еі аі. (1996; 1999) выявили, что у пациенток с эндометриозом, страдающих бесплодием, в обе фазы менструального цикла объем перитонеальной жидкости больше, чем у женщин, страдающих бесплодием без эндометриоза. При этом перитонеальная жидкость является именно той средой, где происходит окончательное созревание ооцита, она играет роль

своеобразного динамического депо половых гормонов, и имеет важное значение в обеспечении функционирования эндометриоидных гетеротопий (Е.Сопйпо, Ь.Наг1ош, 1990; Е.Ого1 & а1., 1996; Р.К.Кошпскх, 1996; W.Kupker е1 а1., 1998; С.ВшБе, A.Bergqvist, 1998). Остается недостаточно ясным значение гормональных параметров перитонеальной жидкости в имплантации желез эндометрия. Её изучение у больных НГЭ позволило обнаружить повышение в ней числа функционально активных макрофагов. Система моноциты - макрофаги способствует удалению эритроцитов, фрагментов поврежденных тканей и по-видимому клеток эндометрия (Баскаков В.П., Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф., 2002).

Развитие эндометриоза связывают и с активностью в перитониальной жидкости натуральных киллеров (ЫК-клеток), которые могут лизировать эктопированный эндометрий или способствовать повышению его инвазии (Горбушин С.М., 1998).

В ряде исследований показано, что на развитие заболевания значительное влияние могут оказывать генетические факторы (Н.Вагапоуа е1 а1., 1997; Адамян Л.В. и соавт., 1998; Баранов Б.С. и соавт., 2000). В исследованих Э.К.Айламазяна и соавт. (2007) А.И.Ищенко и соавт. (2007); \¥.О.Роз1ег е1 а1. (2002); 8.Шег е1 а1. (2003) в последние десятилетия выдвигаются гипотезы о влиянии неблагоприятной экологической обстановки на распространение эндометриоза. Одним из факторов, увеличивающим риск заболевания генитальным эндометриозом, по мнению Э.К.Айламазяна и соавт. (2007) является наследственность. Результаты исследования В.С.Баранова и соавт. (2004) доказали, что НГЭ характеризуется преимущественно аутосомно-доминантным типом наследования.

Сегодня уже можно считать доказанной гипотезу о том, что эндометрий (особенно функциональный слой) у женщин с эндометриозом имеет повышенную способность к пролиферации, имплантации и росту в брюшной полости, что, очевидно, связано с возрастающим ангиогенезом в

эутопическом эндометрии, считают Г.А.Савицкий и соавт (1997; 1999) и ГМ.МаПаНогаЫБ е1 а1. (2003). Очаги НГЭ являются производными функционального слоя эндометрия, сосуды которого изменяются под воздействием стероидных гормонов и крайне чувствительны к изменению концентраций факторов роста (Чернуха Г.Е., 2000; 8.К.8тШ1, 1998).

А.И.Ищенко, Е.А.Кудрина (2002) полагают, что одним из факторов развития НГЭ является нарушение баланса между процессами пролиферации и апоптоза, инициирующие автономный рост патологического субстрата. Им представляется актуальным поиск новых антиапоптотических и апоптотических маркеров НГЭ. Одним из регуляторов апоптоза, действующим на уровне целостного организма, являются гормоны. Реализация функции гормонов на клеточном уровне осуществляется через вовлечение множества полипептидных ростовых факторов, среди которых особая роль отводится лимфогемопоэтическим цитокинам, продуцируемым иммунокомпетентными клетками (У.МасЬе1оп е1 а1., 1997; Ь.А1-НагЫ е1 а1., 2000; З-Я-Воп^ет ег а1., 2004).

Ряд таких авторов, как 8.Е.Ви1ип, К^екоип е1 а1. (1999), ГКкохуакл (2002) обнаружили чрезмерную выработку ароматазы в эндометриоидных гетеротопиях, в то время как другие такого факта не наблюдали (А.В.ЕЬег!, в.ВаЛку, 2003). В научной литературе подчеркивается особое значение эпидермального фактора роста, являющегося важнейшим регулятором нормального ангиогенеза и патологической неоваскуляризации (1.Ь.8Ы&еп е1 а1., 1996; Ь.Р.КеупоШБ е1 а1., 2002), а также других возможных активаторов пролиферативных процессов фибробластов и эпителиальных клеток и их влияния на развитие спаечного процесса в послеоперационном периоде (Сотникова Н.Ю. и соавт., 2001; Ищенко А.И. и соавт., 2002).

В последние годы большое внимание уделяется роли цитокинов в патогенезе перитонеального эндометриоза: имеются данные о повышении уровней ФНО-а, ИЛ-1, ИЛ-6 и ИЛ-8 в перитонеальной жидкости у больных эндометриозом (Сельков С.А., Ярмолинская М.И. и соавт., 2002; К.К.КЬаи е1

al., 2005), при этом, по данным авторов, экспрессия молекул адгезии значительно превышала показатели контрольной группы, тогда как между степенью эндометриоза и уровнем молекул адгезии корреляции не было найдено (Сонова М.М. и соавт., 2008). Учитывая, что взаимодействие FAS (CD95)-FASL является главным источником сигналов к апоптозу активированных периферических Т-лимфоцитов, P.H.Krammer (1999), Q.Chen, T.Yano et al. (2005) сочли значимым факт выявления подавления оксидом азота FASL - зависимого апоптоза с последующей атрезией фолликулов у больных с эндометриозом.

В.А. Бурлев и соавт. (2004) провели исследование и получили результаты, которые свидетельствуют о наличии изменении уровня апоптоза в эндометрии в секреторную фазу менструального цикла при наружном генитальном эндометриозе (НГЭ) по сравнению с нормальным эндометрием и указывают на изменения уровня апоптоза в качестве существенного фактора патогенеза наружно - генитального эндометриоза.

Современные медицинские технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний, представленные в сборнике научных трудов под редакцией В.И. Кулакова и J1.B. Адамян (2004), позволили дать новые представления о патогенезе и лечении ЭМ. Так, в работе Т.Ю. Гаврилова и соавт. (2004) показали роль протеолитических ферментов в патогенезе аденомиоза (AM), И.С. Сидорова и соавт. (2004) определили значение молекулярно - биологических особенностей в патогенезе эндометриозе яичников; эти же авторы считают, что по-новому необходимо рассматривать патогенез патологических кровотечений на его фоне, которые обусловлены следующими факторами: усилением неоангиогенеза в эндометрии, под действием факторов роста, с образованием «патологических» сосудов; связыванием гепарина факторами роста (фактор роста фибробластов - FGF, эпидермоидный фактор роста - EGF).

На важнную роль участия свободных радикалов, в том числе NO-, в патогенезе различных нарушений репродуктивной функции, а также при

генитальном эндометриозе, указывают ряд зарубежных исследователей (Dong М. et al., 2001; Polak G. et al., 2001; Osborn B.H. et al., 2002; Szczepanska M. et al., 2003; Wu Y. et al., 2003; Kim K.H. et al., 2004; Kao S.H. et al., 2005). При этом авторы исходят из того, что окислительный стресс, сопровождаясь выбросом провоспалительных факторов, приводит к ограниченной воспалительной реакции, в результате чего повышается концентрация цитокинов, факторов роста и других биологически активных субстанций ( Адамян Л.В. и соавт., 2008; Liu Y. et al., 2001; Polak G et al., 2001; Jackson L.W. et al., 2005). При этом свободные радикалы активируют арилкарбоновые рецепторы эндометрия, которые вызывают активацию фермента ароматазы в цитохроме Р450, что индуцирует локальную гиперэстрогенемию (Адамян Л.В. и соавт., 2008; 2009).

Огромное число проведенных зарубежных и отечественных исследований касается роли гормонов в развитии эндометриоидной болезни. Абсолютная или относительная гиперэстрогения по мнению В.И.Краснопольского и соавт., (1994), Е.И.Абашовой (1999), G.M.B.Louis, J.M.Weiner et al., (2004) является одним из основных факторов, способствующих развитию эндометриоза, особенно на фоне измененной рецепторной функции эндометрия. Эстрогены (эстрадно л) являются медиаторами факторов роста и оказывают стимулирующее действие на их синтез, считаю К.В. Войташевский и соавт., (200) и Н.И.Кондриков и соавт. (2004). Этой гипотезой объяснялись подходы к лечению заболевания, основанные на назначении антиэстрогенов или гетагенов. Однако в последнее время роль гестагенов в этиопатогенезе эндометриоза также пересматривается, поскольку рядом исследований была доказана возможность стимуляции ими роста как эндометриоидных очагов, так и миоматозных узлов.

В ходе многолетних наблюдений установлено, что 30-40% больных эндометриозом женщин страдают бесплодием, а у 6-25% женщин с бесплодием выявляется эндометриоз (Адамян Л.В., 1997; Баскаков В.П. и

соавт., 2006). Однако, несмотря на многочисленные исследования все ещё не уточнены причинно-следственные взаимоотношения эндометриоза и бесплодия. Однозначно, что развитие различных форм эндометриоза происходит на фоне сложных и взаимосвязанных иммунологических, молекулярно-биологических и обменно-метаболических нарушений, сопровождаясь или же индуцируя нарушения функционирования гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы что в свою очередь к нарушению процессов овуляции, обусловливая бесплодие (Абанова Е.И., 1999; Адамян Л.В., 2006).

Таким образом, данные литературы, касающиеся механизмов формирования наружного генитального эндометриоза (НГЭ),

немногочисленны и порой противоречивы, что диктует необходимость дальнейшего изучения этой проблемы. Многочисленные исследования в области генетики, эндокринологии, иммунологии, морфологии эндометриоза пока не позволяют по мнению В.П.Баскакова, Ю.В.Цвелева, Е.Ф.Кира (2002) однозначно обосновать кардинально новые или исключительно оптимальные подходы к диагностике, лечению и мониторингу заболевания.

1.2. Современные концептуальные подходы и методология организации лечебно-диагностических мероприятий у больных с эндометриозом: достижения и недостатки.

Лечение наружного генитального эндометриоза, ассоциированного с бесплодием, относится к одной из сложных и нерешенных медицинских проблем. В клинике женского бесплодия исходя из эмпирических данных, а также теоретических предпосылок о патогенезе НГЭ и бесплодия при этом заболевании, наиболее эффективным считают комбинированный метод лечения, состоящий из двух этапов. ( Л.В. Адамян, В.И.Кулаков, Г.Т.Сухих, 2004). Первый этап - хирургическая деструкция очагов эндометриоза, выступающих пусковым механизмом для развития феноменов приводящих к снижению генеративной функции. Разрушение эндометриоидных

гетеротопий позволяет разорвать поддерживающий ими порочный круг. Второй этап заключается в приведении в неактивное состояние эутопического эндометрия, являющегося постоянным источником образования эндометриоидных гетеротопий и провоцирующие механизмы, приводящие к бесплодию. Лечебное воздействие направлено на прекращение поступления и функционирования жизнеспособных клеток эндометрия в брюшной полости в течение периода времени, достаточного для ликвидации или уменьшения нарушения иммунного статуса как основного механизма возникновения и развития НГЭ ( Г.Т. Сухих, Т.А. Назаренко 2010). Видные отечественные ученые В.И. Кулаков, Л.В. Адамян и другие после выполнения у женщин с эндометриозом при бесплодии щадящих операций считают необходимым проводить гормональную терапию в послеоперационном периоде, направленную на лечение сопутствующих эндометриозу фактров бесплодия. Эта позиция совпадает и с данными М.С. Горбушина (1999) доказавшего, что одним из ведущих компонентов патогенеза бесплодия при перитониальном эндометриозе может быть хроническая овариальная недостаточность, приводящая к нарушениям морфофункционального состояния эпителиоцитов эндометрия.

Медикаменозное лечение следует начинать сразу после проведенного хирургического этапа лечения, наиболее целесообразный курс лечения на протяжении 6 месяце. После окончания лечения и восстановлении менструального цикла беременность, по данным ряда авторов, наступает в 52-73% случаев. Анализ динамики частоты наступления беременности показывает, что подавляющее большинство беременностей наступает в течении года после окончания лечения, наиболее часто в первые 6-8 месяцев. Через 12-16 месяцев после окончания лечения при отсутствии беременности более чем у 90% больных наступает рецидив НГЭ.

Использование ультрасовременных и высокотехнологичных методов диагностики привело, с одной стороны, к глубокому пониманию некоторых аспектов эндометриоза, с другой стороны - к увеличению ряда

дискутабельных вопросов (Кулаков В.И., Адамян JI.B., 1998 - 2000). Основными методами диагностики эндометриоза на сегодняшний день являются УЗИ, KT, MPT, гистеро-лапароскопия. Однако даже с применением новейших и наиболее дорогостоящих методов исследования в большинстве случаев диагностика эндометриоза остается недостаточно точной. Завершающим этапом обследования, обязательным для окончательного установления диагноза и определения дальнейшей тактики ведения пациентки, продолжает оставаться лапароскопия - уникальный метод, сочетающий в опытных руках непревзойденные диагностические возможности с мощным лечебным потенциалом (Кулаков В.И., Адамян Л.В., 2000).

Согласно рекомендациям ВОЗ лапароскопия как обязательный компонент введена в алгоритм обследования и лечения женщин с бесплодием (Кулаков В.И., Овсянникова Т.В., 1999-2001). В связи с широким внедрением лапароскопии в гинекологическую практику представилась возможность визуального изучения наружного генитального эндометриоза (Манухин И.Б., Геворкян М.А. и соавт., 2002). НГЭ диагностируется у 44,3% пациенток. Среди всех локализаций, характеризующих проявления эндометриоза, поражение яичников занимает второе место и первое при НГЭ (32%- 65,4%) (Баскаков В.П.и соавт., 2002; Гатаулина Р.Г., 2003).

При лапароскопических операциях эндометриоз обнаруживается у 20-40% больных бесплодием, в то время как у фертильных женщин эндометриоз встречается только в 6-7% случаев (I. Brosens, 1994). До оперативного вмешательства поставить диагноз эндометриоза бывает практически невозможно, в связи с отсутствием его клинических проявлений у 35% больных (Хомасуридзе А.Г., Гвенитадзе A.M., 1999).

Вследствие отсутствия обоснованных возможностей воздействовать на этиопатогенетические механизмы эндометриоза нехирургическими путями основным методом лечения заболевания является максимальное удаление или уничтожение эндометриоидных очагов. Этот метод показан при всех

формах эндометриоза, особенно кистах яичников, бесплодии, считают В.И. Кулаков и JI.B. Адамян ( 2003). Оперативное удаление очагов эндометриоза или уничтожение его с помощью одного из видов энергии (лазеро-, электро-, криовоздействие) - единственный метод ликвидации эндометриоза. Они направлены на максимальное удаление эндометриоидных очагов. Следует учитывать частое сочетание эндометриоза со спаечным процессом в полости малого таза, особенно у пациентов репродуктивного возраста. Существует множество теорий патогенеза генитального эндометриоза, согласно которым он тесно связан с образованием спаек. Данные о связи этой патологии со спаечным процессом, представленные некоторыми исследователями, основаны на результатах анализа микроскопических и гистологических находок (Russet W. W., 1999; Acosta A.A., Brosens I.A, 1996. и др.). При этом во всех клинических описаниях эндометриоз рассматривается в комплексе с сопутствующим спаечным процессом: в 3950% случаев R.P.S. Jansen и Р. Russell (1986), D Martin и соавт (1989) под спайками обнаруживали очаги эндометриоза.

Хотя хирургическое лечение данной патологии остается единственным методом, позволяющим радикально удалить морфологический субстрат эндометриоза, возможность оставления микроскопически

невизуализирующихся гетеротопий обусловливает необходимость последующей гормональной терапии (Адамян Л.В., Андреева E.H., 1997; D. В. Redwine, 1992). Частота восстановления фертильности у этих больных после эндоскопического лечения по данным этих авторов, составляет до 30,1%, то при сочетании с гормонотерапией может увеличиваться до 32.9% (M. Bucassa, 2001). Авторы отмечают их достаточно высокую эффективность, но указывают на необходимость продолжения лечебных мероприятий в послеоперационном периоде.

Авторы, занимающиеся проблемой эндометриоза, установили, что непроходимость маточных труб, обуславливаемая основным заболеванием и являющаяся также фактором женского бесплодия, встречается в 11,3-15,6%

наблюдений. Кроме того, они отметили, что существующие поражения труб именно эндометриоидной природы далеко не всегда распознаются при проведении визуального осмотра при лапароскопии. Имеются сообщения, что при тщательном повторном гистологическом исследовании МТ, удаленных по поводу поствоспалительных гидросальпингсов, в 30,0% случаев в них обнаруживаются эндометриоидные гетеротопии.

В аспекте хирургической практики важно, что по данным В.П. Баскакова (1995), А.Н. Стрижакова и соавт. (1995), эндометриоз выявляется у 27,6 - 27,4% гинекологических больных, подвергшихся чревосечению, и у 14-17,0% оперированных женщин, у которых производится гистологическое исследование по другим поводам. Поскольку одной из характерных особенностей данного гинекологического заболевания является отсутствие вокруг его патологического очага соединительнотканной капсулы и способность к инфильтрирующему проникающему росту в окружающие органы и ткани с деструкцией последних, метастазирование и рецидивирование достигает 30-50,0% случаев после нерадикального удаления гетеротопий, что сближает НГЭ в патогенетических аспектах с опухолевым процессом.

С.М. Горбушин (1999), изучая клинико-морфологические параллели, при перитонеальном эндометриозе у женщин с бесплодием, установил что частота бесплодия у больных с изолированным эндометриоидным поражением брюшины составляет 91,4% случаев, частота самопроизвольных выкидышей - 30,2% случаев.

При поражении эндометриозом любого из детородных органов (матки, маточных труб, яичников) может развиваться бесплодие, причем бесплодие возникает как при внутреннем, так и при наружном эндометриозе, поскольку его прямым следствием могут быть как нарушение созревания яйцеклетки (ановуляция, неполноценная функция желтого тела и соответственно -измененная секреторная фаза), так и спаечный процесс в малом тазу

(периоофорит, нарушение проходимости маточных труб) (Адамян JI.B., Андреева E.H., 1997).

Безусловное требование продолжения комплексного лечения в послеоперационном периоде обусловило необходимость разработки консервативных медикаментозных методов коррекции состояния данной группы гинекологических больных, среди которых на первом месте сегодня стоят дифференцированные методики гормонального лечения.

Основным направлением консервативной терапии больных эндометриоидной болезнью является восстановление нарушенного гормонального и иммунного статусов. Патогенетической основой назначения гормональной терапии является уменьшение секреции эстрадиола и блокирование овуляции вследствие временного угнетения циклической функции яичников, приводящей к регрессу эндометриоидных очагов. В настоящее время гормональное лечение больных эндометриоидной болезнью с помощью антиэстрагенных лекарственных средств базируется на применении таких гормономодулирующих препаратов, как прогестагены, антигонадотропины, агонисты ГнРГ, комбинированные эстроген-прогестагеновые препараты. Эти препараты практически одинаково эффективны с точки зрения снижения тяжести заболевания, подтверждаемого как при хирургическом контроле, так и самооценкой больного. ( Баскаков В.Я., Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф., 2002).

Выбор гормонального препарата, доза и длительность лечения требует дифференцированного подхода к каждой пациентке и определяется многими факторами: возрастом больной, локализацией и распространенностью эндометриоза, клиническими проявлениями заболевания, состоянием органов мишеней (молочная железа, костной ткани), переносимостью и наличием побочных эффектов препаратов. Лечебная тактика, кроме того зависит от репродуктивных планов, особенностей хирургического лечения, состоянием внутренних органов, свертывающей системы крови, центральной нервной системы. Наибольшей эффективностью при лечении эндометриоза

обладают агонисты гонадотропин-релизинг гормона. Механизм их лечебного действия основан на подавлении функции гипофизарно-яичниковой системы, и соответственно, блокаде эндогенных стимуляторов роста, контролирующего клеточную пролиферацию в опухолевых тканях (Ярмолинсая М.И., Тарасова М.А., Сельков С.А., 2010). Воздействие агонистов ГнРг на систему гипофиз-яичники-эндометрий проявляется формированием «медикаментозной псевдоменопаузы», что обусловливает большое количество побочных эффектов. Состояние гипоэстрогении вызывает: приливы, сухость во влагалище, повышенную потливость, головные боли, нарушение сна, различные проявления депрессии, уменьшение размеров молочных желез, прибавка массы тела. С особой осторожностью препараты этой групп назначаются пациенткам с гипертонической болезнью, так как они усугубляют ее течение. Кроме того развиваются аллергические реакции: сыпь, зуд, покраснение, припухлость в месте инъекции. Особого внимания заслуживает влияние агонистов ГнРг на костную систему: при их приеме наблюдается потеря кальция с мочой, как это обычно наблюдается у женщин в постменопаузальном периоде, что приводит к патологическим изменениям костной ткани, а в некоторых случаях и остеопорозу ^е^окё К.А. дХ .а11,1987). Зарубежные исследования показали, что в зависимости от длительности лечения до 6 месяцев потеря плотности костной ткани может составлять от 2% до 7% (Fogelman 1, 1992). Процесс может быть не обратимым, так как уже имеющийся дефицит кальция на фоне искусственной менопаузы усугубляется, что приводит к артрозам, болям в позвоночнике, костях и переломам.

Даназол, являющийся производным 17-этинилтестостерона с преимущественным антигонадотропным действием, относится к антигонадотропным средствам, обладает одновременно андрогенным, прогестагенным, антипрогестероновым и антиэстрогеновым действием. Побочные эффекты данной группы препаратов достаточно выражены: более чем у 75% пациенток получавших антигонадотропины (даназол),

наблюдались осложнения и побочные эффекты - прибавка массы тела от 2 до 10 кг., отеки, увеличение мышц, нарушения менструального цикла (ВагЫеп ЯХ. е!:. а1., 1982). При этом андрогенное действие препарата проявляется в изменении тембра голоса, уменьшении размеров молочных желез, появлением угревой сыпи, пигментации кожи, себореи кожи головы, а антиэстрогеновый эффект вызывает приливы, вагиниты, раздражительность, депрессии. Также лекарственные средства данной группы могут вызывать головную боль, желудочно-кишечные расстройства, судроги. Поскольку даназол метаболизируется в печени, при его назначении могут повышаться трансаминазы сыворотки крови. Так как данный препарат обладает холестатическим эффектом и способствует камнеобразованию, применение его при печеночной дисфункции должно быть резко ограничено. Отмечено неблагоприятное воздействие даназола на липидный профиль сыворотки крови: он снижает уровень липопротеидов высокой плотности и повышает уровень липопротеидов низкой плотности, повышает свёртывающую активность крови, в результате увеличивается риск развития тромбоэмболических нарушений, усугубляется течение гипертонической болезни. Антигонадотропные средства следует применять с осторожностью при мигрени, а поскольку эти препараты вызывают задержку жидкости в организме, их не стоит назначать у пациенток с гипертензией, сердечной недостаточностью и почечными нарушениями.

Ведущая проблема «эндометриоидной болезни» состоит в том, что заболевание имеет выраженную тенденцию к рецидивированию, в тех случаях если пациентке не была выполнена радикальная операция. По мнению ЯХ. ВагЫеп и соав. (1982), после курса лечения даназолом возврат симптомов и физического дискомфорта наблюдается у 20% больных с ограниченными разрастаниями эндометриоидной ткани. Даназол так же обладает иммуносупресивными свойствами, подавляет пролиферацию лимфоцитов и образование антител. Особого внимания заслуживает влияние антигонадотропных средств на костную систему: при их приеме

наблюдается потеря кальция с мочой, как это обычно наблюдается у женщин в постменопаузальном периоде, что приводит к изменениям костной ткани -остеопорозу, в связи с чем возникают боли в позвоночнике и суставах, нарушение подвижности суставов, а также и спонтанные переломы.

Термины «прогестагены», «гестагены», «прогестины» являются синонимами и применяются в клинической практике для всех стероидов, которые используются в клинической практике с целью замещения эндогенного прогестерона. Механизм лечебного действия прогестагенов при эндометриозе обусловлен снижением пролиферативной активности эндометриоидной ткани. Производные прогестерона также не лишены побочных эффектов - на их фоне наблюдаются: нагрубание молочных желез, снижение либидо, сухость во влагалище, дисфория, слабость, утомляемость, тошнота, прибавка массы тела, «прорывные» маточные кровотечения. Длительное применение прогестагенов приводит к гипоэстогении и формированию гипергестагенового состояния, что в свою очередь, вызывает дуцидуализацию ткани эндометрия, что может осложниться выраженным кровотечением, которое может потребовать дополнительных хирургических вмешательств и только затем ее атрофии. При назначении высоких доз прогестагеновых препаратов по окончании эндокринной терапии отмечается задержка нормализации циклов с признаками аменореи и ановуляции, что составляет основной недостаток подобного лечения, если его главной целью является индукция беременности. Прогестагены также метаболизируются в печени. В связи с этим при его назначении могут повышаться трансаминазы, биллирубин сыворотки крови, поэтому применение его при печеночной дисфункции должно быть ограничено. Для производных 19-норстероидов характерны следующие побочные эффекты: аллергические реакции, увеличение массы тела, отеки, изменение либидо, тошнота, рвота, диарея, головная боль, нагрубание молочных желез, повышение трансаминаз плазмы крови, повышение свертываемости крови, усугубление тяжести гипертонической болезни, повышение вязкости и нарушение пассажа желчи.

Самым частым побочным эффектом применения прогестагенов является нарушение менструального цикла, проявляющиеся нерегулярными, различными по длительности и обильными кровянистыми выделениями. В связи с указанным выше назначение 19-норстероидов категорически противопоказано при: поливалентной аллергии, хроническом тромбофлебите, гиперкоагуляционном синдроме, варикозной болезни, заболевании печени, (острый и хронический гепатит, цирроз, холестатическая желтуха), сахарный диабет, гипертоническая болезнь, глаукома, органические заболевания ЦНС и маниакально-депрессивные состояния.

В последнее время наиболее широко для лечения эндометриоза применяются комбинированные эстроген-прогестагеновые контрацептивы в циклическом контрацептивном или трехцикловом режиме. Однако и при применении КОК могут наблюдаться различные осложнения: они увеличивают риск возникновения тромбоэмболических осложнений и повышения артериального давления, могут наблюдаться диспептические явления (тошнота, рвота), нервно-вегетативные расстройств (головные боли, приступы мигрени, депрессии, нарушение углеводного, липидного обмена (повышение уровня триглицеридов, высокомолекулярных липопротеидов и фосфолипидов, холестерина), прибавление массы тела, расстройства функции щитовидной железы, снижение либидо, возникновение спонтанных маточных кровотечений, нарушение функции печени, образование желчных камней и развитие холестатической желтухи, снижение содержания в крови рибофлавина и пиридоксина, а также аскорбиновой кислоты. Эстрогеновый компонент содержащийся в КОК увеличивает риск развития гиперплатических процессов молочной железы. Абсолютными противопоказаниями к назначению КОК являются: наследственная тромбофилия, нарушения артериального и венозного кровообращения, флебиты, острые и хронические гепатиты, цирроз печени, энзимопатии,

серповидно-клеточная анемия, семейная и алиментарная гиперлипидемия, неврозы, психозы, психопатии, гипертоническая болезнь.

Недостатками гормонотерапии эндометриоза при бесплодии являются отсроченные аменорея или олигоменорея и ановуляция, что нежелательно в случаях, когда необходима индукция беременности. С этих позиций обосновано применение прогестагена дюфастона, который обладает рядом преимуществ: не снижает эффектов гонадотропинов и не тормозит овуляцию, не оказывает неблагоприятного влияния на секреторно-трансформированный эндометрий, не препятствует оплодотворению и имплантации, не обладает андрогенными и минералокортикоидными эффектами и может использоваться для лечения самопроизвольного выкидыша.

Однако, несмотря на перечисленные преимущества, частота наступления беременности у женщин с бесплодием, больных эндометриозом, после проведения курса лечения не превышает 30-33,0%, что требует поиска решений, направленных на повышение эффективности лечения. При этом Н.В. Стрижова и соавт. (1998) считают, что одной из причин невысокой эффективности гормонотерапии эндометриоза является недостаточное влияние на патологические очаги из-за различий в экспрессии рецепторов половых стероидных гормонов в очагах эндометриоза и собственно в эндометрии, что обусловливает автономность циклических изменений в гетеротопиях. Менее 50,0% гетеротопий реагируют на гормонотерапию так же, как эндометрий.

В связи с этим О.С. Филиппов и соавт. (2004) использовали наряду с гормонотерапией препарат, оказывающий действие на регуляцию экспрессии рецепторов половых стероидов - реаферон-ЕС. Наиболее восприимчивыми к терапии были женщины с «малыми формами» эндометриоза: беременность наступила у 32,2% пациенток основной группы и у 21,6% больных в контроле. У женщин с эндометриоидными кистами наступление беременности отмечено в 19,3% случаев в основной и в 8,3% случаев в

контрольной группе, что указывает на меньшую результативность лечения у данного контингента больных. Авторы полагают, что усиление действия дюфастона достигается за счет влияния реаферона на экспрессию рецепторов половых стероидных гормонов и ингибицию ангиогенеза, а также за счет его антипролиферативного действия.

Таким образом, необходимость оперативного лечения и гормонотерапии в лечении бесплодия вызванного НГЭ является неотъемлемой в терапии данного заболевания. Однако осуществление этих этапов в связи с возможными осложнениями и побочными эффектами в рамках вышеописанных медицинских технологий не может в полной мере нивелировать развившиеся неблагоприятные морфофункциональные нарушения внутренних половых органов, ликвидировать сложившуюся патологическую систему вегетативной регуляции репродуктивной функции, нормализовать гормональный фон, иммунный статус, восстановить уровень фертильности и качество жизни пациенток.

1.3. Природные и преформированные факторы в послеоперационной медицинской реабилитации больных наружным генитальным эндометриозом.

Применение технологий восстановительной медицины является важным резервом повышения лечебно-профилактических мероприятий, направленных на повышение и восстановление уровня фертильности у женщин, перенесших операцию на органах малого таза по поводу гинекологических заболеваний. Послеоперационная реабилитация способна оказать существенное влияние на клиническое течение гинекологической и экстрагенитальной патологии, частоту и сроки наступления беременности, ее исход, повысит качества жизни и уровень социальной адаптации пациенток гинекологического профиля, на что убедительно указывают результаты научных исследований В.М. Стругацкого с соав. (2003), О.В. Ярустовской и

соавт. (2005), К.В. Гордона и соавт., (2008), Т.В. Мельниковой и соавт. (2011).

Существенный способ повысить эффективность послеоперационной реабилитации гинекологических больных заключается в практическом применении системного подхода к восстановительной коррекции показателей состояния репродуктивной системы в частности и гомеостаза в целом. Все это является основанием для разработки и внедрения в практику восстановительной медицины методов послеоперационной реабилитации гинекологических больных активного репродуктивного возраста. С позиций современной науки спектр данных методов должны отличать системность воздействия на человеческий организм, простота и удобство в практическом применении, высокая лечебно-профилактическая и медико-экономическая эффективность. К таким методам реабилитации в послеоперационном периоде при бесплодии вызванном НГЭ можно по праву отнести дифференцированные методы климато- и бальнеотерапии.

Климатотерапия оказывает системное воздействие на организм человека, нормализуя показатели психо-вегетативного статуса, улучшая все обменные процессы, обеспечивая при этом иммуно- и гормономодулирующие эффекты. На эффекты. На фоне аэротерапии у больных интенсифицируется фосфорно-кальциевый обмен и активность ферментативных процессов организма (М.Н. Воронин, 1981) Тренировка механизмов долговременной адаптации и реактивности организма под воздействием климатических факторов происходит посредством стимуляции симпато-адреналовой, иммунокомпетентной и вегетативной систем гомеостаза (В.Г. Бокша, Б.В. Богуцкий, 1980; А.Н. Обросов, 2005). Результаты многочисленных исследований указывают на то, что находящиеся в воздухе аэроионы, эфирные масла, терпены и озон повышают окислительный потенциал поглощаемого кровью кислорода, оптимизируют гормональные механизмы термоадаптации, активизируют симпато-адреналовую систему, нормализуют окислительно-восстановительные процессы в различных тканях (В.Г. Бокша,

1989). К лечебным эффектам аэротерапии относят: вентиляционно -перфузионный, тонизирующий, актопротекторный,

нейромиостимулирующий, вазоактивный (В.М. Боголюбов, Г.Н. Пономаренко,1997). Воздействие климатотерапии направлено на различные стороны патогенеза соматических заболеваний, в том числе, и патологии репродуктивной системы (Л.Я. Блуштейн, Л.П. Луговая, A.M. Климник, М.П. Кешокова, 1987; В.Д. Боровская, Т.В. Мельникова, 1997; К.В. Гордон и др., 2004).

Однако среди природных физических лечебных факторов на первом месте по востребованности при санаторно-курортном лечении гинекологических больных стоит применение минеральных лечебных вод. Традиционно у больных с гиперпластическими гинекологическими заболеваниями применяются радоновые и йодобромные минеральные воды.

Научные исследования показывают, что радонотерапия оказывает выраженные клинические эффекты: анальгизирующий,

противовоспалительный, седативный, способствует нормализации менструальной функции, улучшается центральное и регионарное кровообращение, нормализуются рефлекторны сосудистые реакции шейки матки, повышается порог болевой чувствительности. Благоприятные эффекты воздействия радонотерапии на женский организм связывают с нормализацией процессов нейрогуморальной регуляции за счет восстановления адекватных гипоталамо-гипофизарно-яичниковых связей (Луговая Л.П., 1980 - 2008; Олиференко В.Т., 1986).

Комплексная радонотерапия гинекологических больных включает в себя радоновые ванн, радоновые гинекологические орошения, радоновые микроклизмы с концентрацией радона от 40 до 120 нКю/л. Кроме общих и местных водных радоновых ванн, применяются и другие виды радоновых процедур: «сухие» или воздушно-радоновые ванны, ингаляции, питье радоновых вод.

Радонотерапия с успехом применяется при лечении как воспалительных, так и гормонозависимых гиперпластических гинекологических заболеваний. При хронических неспецифических сальпингоофоритах комбинированное применение радоно- и интерференцтерапии было апробировано Шиковой О.В. (2007), автор отмечает нормализацию психо-эмоционального состояния у 65% пролеченных пациенток, купирование болевого синдрома у 85%, улучшение церебрального и регионарного кровообращения в 70% случаев, снижение частоты рецидивов заболевания в 1,5-2 раза.

При дисгормональных заболеваниях молочной железы на санаторно-курортном этапе лечения радонотерапия была применена Ермолаевым О.Ю. (2001), который отметил на фоне позитивной динамики состояния тканей молочных желез и редукции алгического синдрома системный эффект лечения с использованием комплекса общих ванн и влагалищных орошений радоновой водой концентрации 1,5 кБк/л, который выражался в нормализации индекса ЛГ/ФСГ, снижением концентраций пролактина, эстрадиола, кортизола и повышением прогестерона, что в целом обеспечивало ремиссию заболевания до 9-12 месяцев.

Иодо-бромные воды выявляются практически на всей территории Краснодарского края. Для месторождений курорта Сочи, характерны минеральные вода, которые содержат больше брома (от 36 до 100 мг/дм ), чем йода (от 13 до 30 мг/дм3), высоко минерализованные (общая

о

минерализация колеблется от 6,2 до 26 г/дм ). Кроме йода и брома они содержат и другие микроэлементы - фтор, бор, кальций, магний, железо, метан, углекислоту, хлористый натрий. В здравницах Сочи для лечебных целей используются йодо-бромные воды Кудепстинского и Лазаревского месторождения.

Йодо-бромные хлоридно-натриевые воды Кудепстинского месторождения - термальные. Они по своему составу напоминают источники Усть-Качки, Нальчика и ряда зарубежных курортов. Благодаря щадящему воздействию на сердечно-сосудистую и нервную системы, йодо-бромные

ванны хорошо переносятся больными и имеют широкие показания и малые ограничения по сравнению с сероводородными ваннами. Они оказывают седативное действие, нормализуют процессы возбуждения и торможения в коре головного мозга, улучшают сон, регулируют сосудистый тонус, нерезко снижают артериальное давление, активизируют основной обмен, повышают сопротивляемость организма (В.М. Боголюбов, Г.Н. Пономаренко, 1997).

Комбинированноум применению йодобромной бальнеотерапии и современных технологий аппаратной физиотерапии (КВЧ-терапия, магнито-лазерная терапия, электросон и др.) были посвящены исследования сотрудников гинекологической клиники НИЦ курортологии и реабилитации Т.В. Мельниковой, К.В. Гордона, А.Ю. Бабайцевой и др. (1999-2004), в которых они даказали высокую лечебно-профилактичекую эффективность применения данных природных и преформированных физических факторов при ХВЗОТ, отягощенных бесплодием и экстрагенитальной патологией.

Йодобромная бальнеотерапия также нашла свое место в комплексном лечении больных с гиперпластическим гинекологическими заболеваниями. У больных с аденомиозом комбинированная бальнеотерапия в виде общих ванн и влагалищных орошений в сочетании с воздействием синусоидальными модулированными токами было применено И.Б. Гатаовой (2008). Автор отмечает выраженное анальгезирующее, гемостатическое, вегетотропное действие данной методики, которая также обеспечила нормализацию кровообращения в бассейне малого таза, снижение уровня кортизола и повышение концентрации прогестерона в сыворотке крови, что в целом обеспечило ремиссию заболевания до 6-12 месяцев у 50% обследованных. По данным Л.П. Луговой, З.Н. Теуновой, А.Б. Овсиенко и др. (2007), A.B. Албасова, Н.П. Градиль, Е.Ю. Андреева и др. (2008) сочетание гормонотерапии с йодобромной бальнеотерапией обеспечивает благоприятную динамику клинического течения внутреннего эндометриоза, обеспечивая в 82% случаев снижение выраженности болевого синдрома, уменьшению размеров эндометриоидных очагов на 24%.

Завершая анализ вышеприведенных научных данных приходится констатировать, что научных исследований, касающихся комбинации радонотерапии с современными преформированными физическими факторами не так много. Исследования эффективности послеоперационной реабилитации данной группы гинекологических больных, не включали аспекты организации дифференцированной медицинской реабилитации для пациенток с различными сочетаниями эндометриоза и экстрагенитальных заболеваний, мало внимания уделяли состоянию этой проблемы именно в здравницах Юга России, не рассматривали медико-составляющие данной проблемы в рамках направления на данные виды лечения больных, постоянно проживающих на территории ЮФО РФ и близлежащих регионов. Вышеназванное явилось побудительным мотивом для проведения исследования, посвященного сравнительной оценке лечебно-профилактической эффективности санаторно-курортного этапа послеоперационной медицинской реабилитации больных, страдающих наружным генитальным эндометриозом в сочетании с бесплодием и рядом экстрагенитальных заболеваний, в федеральных здравницах Северного Кавказа ( г. Пятигорск) и Черноморского побережья Кавказа (г.Сочи).

Заключение диссертации по теме «Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия», Макаренко, Лидия Викторовна

ВЫВОДЫ

1. Анализ современных литературных данных и результатов собственного исследования указывает на актуальность практического применения системного подхода к послеоперационному лечению гинекологических больных, имевших в анамнезе наружный генитальный эндометриоз, ассоциированный с бесплодием, что обусловливает необходимость модернизации организационно-методических подходов к проведению послеоперационной медицинской реабилитации за счет активного внедрения в практику работы лечебно-профилактических учреждений гинекологического профиля современных технологий восстановительной медицины: эндоэкологической реабилитации, а также модифицированных режимов применения природных и преформированных физических лечебных факторов.

2. Южный Федеральный округ Российской Федерации располагает широким спектром курортных местностей, богатых разнообразными природными лечебными факторами, что предопределяет их активное использование в комбинациях с современными методами аппаратной физиотерапии в ходе послеоперационной реабилитации вышеназванного контингента больных.

3. Модифицированные режимы послеоперационной медицинской реабилитации гинекологических больных с наружным генитальным эндометриозом могут включать методы эндоэкологической реабилитации, климатолечение, лечебную физкультуру в нарастающих режимах интенсивности, радоновую или йодобромную бальнеотерапию в виде общих ванн и влагалищных орошений, персонифицированное применение аппаратной физиотерапии в виде транскраниальной электронейростимуляции, воздействия электромагнитных волн крайне высокой частоты на биологически активные точки акупунктуры и магнитотерапии.

4. Комплексное воздействие использованного спектра природных и преформированных физических лечебных факторов обеспечило благоприятные изменения психо-вегетативного статуса: результаты теста САН возросли с 154,2+26,4 до 193,0+10,5 баллов (р<0,01), снизилось количество неполноценных адаптационных реакций с 70,3 до 28,8% случаев, была зарегестрирована оптимизация индивидуальных показателей кардиоинтервалографии, характеризовавшаяся снижением мощности быстрых волн с 563,3+12,5 до 474,5+9,3, на фоне роста мощности медленных с 211,3+15,2 до 266,5+10,4 и очень медленных с 428,0+15,4 до 537,4+12,4 (р<0,05).

5. Применение авторской методики послеоперационной медицинской реабилитации обеспечило коррекцию иммуннологических и биохимических показателей, что подтверждалось тем фактом, что: отмечалась нормализация абсолютных и относительных уровней Т- и В-лимфоцитов, а также соотношения их субпопуляций; статистически достоверно снижалась выраженность диспротеинемии (р<0,05) за счет нормализации концентраций острофазных белков в сыворотке крови, что сопровождалось восстановлением альбумин-глобулинового коэффициента: у пациенток с его повышенными значениями он снижался в среднем с 1,53+0,12 до1,32±0,73, а при его исходном снижении до 1,20±0,17 он повышался до 1,29±0,42 (р<0,01); отмечалась статистически достоверная динамика снижения уровней каталазы с 46,2± 11,2 до 39,9+13,7 мккат/л, начальных (диеновых коньюгат с 3,8±0,47 до 2,86+0,73 относ.ед) и конечных (МДА эритроцитов в пределах 43,4+0,8 нмоль/мл эр.массы) продуктов ПОЛ на фоне повышения уровня церулоплазмина в сыворотке крови с 0,263± 0,02 до 0,324+0,03 г\л (р<0,05), что в целом свидетельствовало о гормонизации процессов в системе перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты.

6. Анализ лечебно-профилактической эффективности послеоперационной медицинской реабилитации больных с наружным генитальным эндометриозом, ассоциированным с бесплодием, указывает на то, что наиболее предпочтительными сроками прохождения послеоперационной медицинской реабилитации является период от 3 до 5 месяцев после хирургического вмешательства, что в свою очередь подтверждается тем, что среди пролеченных в это время больных со значительным улучшением и улучшением было выписано 99,3% пациентокиз из основной группы, против 34,8% сходных случаев в контрольной, при этом беременность наступила соответственно в 21,9% и 12,6% случаев, а показатели качества жизни в отсроченном послеоперационном периоде у пролеченных по авторским схемам пациенток в 3,4 раза превосходили результаты, отмеченные в контрольной группе больных.

7. При формировании персонифицированных схем послеоперационной медицинской реабилитации у больных, страдающих наружным генитальным эндометриозом, ассоциированным с бесплодием, необходимо принимать во внимание индивидуальные клинические аспекты как основного заболевания, так и сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии, являющихся факторами риска рецидивирования эндометриоза; климато-бальнеологические особенности лечебно-рекреационных местностей; характер сочетанного биовоздействия избираемых естественных и преформированных физических лечебных факторов.

Практические рекомендации.

Представляется целесообразным информировать руководство ЛПУ и департаментов здравоохранения субъектов ЮФО о высокой лечебно-профилактической эффективности применения природных физических лечебных факторов в комплексном послеоперационном лечении больных с наружным генитальным эндометриозом, как о факторе обусловливающем необходимость расширения спектра показаний для направления на санаторно-курортное лечение в здравницы Юга России гинекологических больных, постоянно проживающих на подведомственных территориях.

Применение радоновой бальнеотерапии в здравницах Северного Кавказа и йодобромной бальнеотерапии в санаториях Черноморского побережья Кавказа в комплексе с такими современными методами аппаратной физиотерапии, обладающими системным воздействием на организм человека, как транскраниальная электронейростимуляция, КВЧ- и магнитотерапия, обеспечивают существенное повышение уровня лечебно-профилактических мероприятий, более полное восстановление показателей репродуктивной системы женщины, рост частоты наступления беременностей. Включение методов эндоэкологической реабилитации в комплексное медикаментозное лечение на ранних этапах реабилитации позволяет нивелировать побочные действия и предупредить осложнения традиционно проводимой гормонотерапии.

Наибольшую эффективность показали лечебные схемы, включавшие после проведения в течение 3-6 месяцев лечения агонистом гонадотропин-релизинг-гормоном «Бусерелином» назначение на фоне климатотерапии и ЛФК в щадящее-тренирующих режимах комплексов радоновой бальнеотерапии в виде общих ванн и влагалищных орошений в сочетании с транскраниальной электронейростимуляцией и КВЧ-терапией на БАТ акупунктуры, а также йодобромной бальнеотерапии в виде общих ванн и влагалищных орошений в комбинации с КВЧ-терапией на БАТ акупунктуры.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Макаренко, Лидия Викторовна, 2013 год

Список использованной литературы.

1. Адамян JI.B., Кулаков В.И. Эндометриозы. - М.: Медицина, 1998.-320 с.

2. Адамян, JI.B. Генитальный эндометриоз: этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение.: методическое пособие для врачей. / JI.B. Адамян, E.H. Андреева-М.: Медицина, 2001.-35 с.

3. Адамян J1.B. Значение системы антиоксидантной защиты в патогенезе и лечении больных с генитальным эндометриозом / JI.B. Адамян, E.H. Бугрова, М.М. Сонова // Российский вестник акушера-гинеколога. -2008.-Т. 8, №6. -С. 20-23.

4. Адамян JI.B. Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. - М.: Медицина, 2007. - 634 с.

5. Адамян JI.B. Эндометриозы: Руководство для врачей / JI.B. Адамян, В.Н. Кулаков, E.H. Андреева.- М.: Медицина, 2006. - 416 с.

6. Александрова, Н.В. Современные подходы к оценке овариального резерва у женщин с преждевременной недостаточностью яичников (обзор литературы) / Н.В. Александрова, JI.A Марченко // Проблемы репродукции. -2007.-Т. 13, №2.-С. 22-29.

7. Албасова A.B. Сочетанное применение радоновых вод и акупунктуры у больных генитальным эндометриозом с синдромом альгоменореи: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Пятигорск, 2000. -24 с.

8. Аничков Н. М., Печеникова В.А. Сочетание аденомиоза и лейомиомы матки //Архив патологии. - 2005. - Т. 67, № 3. - С. 31-34.

9. Анциферова Ю.С. Роль иммунных факторов в формировании эндометриоидных гетеротопий различной локализации у женщин с генитальным эндометриозом / Ю.С. Анциферова, Н.Ю. Согникова, Д.В. Посисеева, A.JI. Шор // Акушерство и гинекология. -2003. - №2. - С. 41-44.

10. Анциферова Ю.С., Сотникова Н.Ю., Посисеева JI.B. Роль цитокинов перитонеальной жидкости в развитии наружного генитального эндометриоза

и бесплодия, ассоциированного с эндометриозом / Анциферова Ю. С. // Акушерство и гинекология.- 2003. - №5. - С. 41-44.

11. Бабков К. В., Лаврентьева И. А., Акмаев Р. И., Дамиров M. М., Шабанов A.M., Слюсарь H.H. Морфобиохимическая концепция патогенеза аденомиоза // Рос. вестник акушера гинеколога.- 2002. -Т.2., №3. - С. 15-17.

12. Баранов А.Н. Возможность прогнозирования генитального эндометриоза. // Акушерство и гинекология. -1992. - №2. - С.64-66.

13. Баскаков В.П. Диагностика и лечение эндометриоза на современном этапе. / В.П. Баскаков, Ю.В. Цвелев, Е.В. Кира // Пособие для врачей. - СПб., 1998. - 452 с.

14. Баскаков В.П. Эндометриоидная болезнь. / В.П. Баскаков, Ю.В. Цвелев, Е.В. Кира.- СПб., 2002.- С. 136-141.

15. Баскаков В.П. Клиника и лечение эндометриоза.- М.: Медицина. - 1990. -238 с.

16. Бессчетнова А. И. Гипербарическая оксигенация в комплексном лечении больных эндометриозом //Мат. науч. конф. «Состояние и пути совершенствования акушерско-гинекологической помощи». - Л, 1987.-С.70.

17. Бескровный C.B. Комплексное ведение больных с эндометриоидной болезнью // Вест. Рос. воен.-мед. акад. - 2009. - № 2. - С. 41-44.

18. Болдырев A.A. Окислительный стресс и мозг //Соросовский образовательный журнал. - 2001. -Т.7., № 4. - С. 21-28.

19. Боровиков В.М. STATISTIKA: искусство анализа данных на компьютере. - СПб.: Питер, 2001. - 656 с.

20. Борисенко Н. В. Клинико-биохимические показатели при лечении эндометриоза (аденомиоза и эндометриоза яичников): автореф. дис. ... канд. мед. наук: М, 2002.- 22 с.

21. Борисова Е.А., Коган Е.А., Сидорова И.С., Унанян А.Л., Дуглас Н.И. Аденомиоз в сочетании с миомой матки (молекулярные особенности патогенеза) // Якутский медицинский журнал. -2005. - №1 (9). - С. 58-60.

22. Боровкова, JI.В. Репродуктивная функция у больных с генитальным эндометриозом: автореф. дис.. д-ра мед. наук: Москва, 2004. - 34 с.

23. Боярский, К.Ю. Факторы, определяющие овариальный резерв // Журнал акушерства и женских болезней. - 2009.- № 2.- С. 65-71.

24. Бурлев В. А. Клинико-диагностическое значение сосудисто-эндотелиального фактора роста при ретроцервикальном эндометриозе. / В.А. Бурлев, С.А. Гаспаров, C.B. Павлович // Проблемы репродукции. -2002.- № 8 (6). - С. 44-47.

25. Бурлев В. А. Дополнительные критерии оценки стадии распространения аденомиоза. / В.А. Бурлев, H.A. Ильясова, Т.Ю. Гаврилов // Проблемы репродукции. - 2006 - № 3. - С. 47-52.

26. Бурлев В. А. Современные принципы патогенетического лечения эндометриоза / Бурлев В.А., Шорохова М.А., Самойлова Т.Е // Comsilium medicum. 2007. - Т.9, №6. - С. 18-22.

27. Вартанян, Э.В. Причины неудач ЭКО / И.В. Айзикович, А.Р. Антонов // Пробл. репродукции. 2010. - Т. 16, №3. - С. 57-61.

28. Варданян Л.Х., Пшеничникова Т.Я., Волков Н.И. Иммунологические аспекты наружного генитального эндометриоза. // Акуш. и гин. -1992 - №2 - С.6-9.

29. Вихляева Е.М. Руководство по эндокринной гинекологии - М.: Медицинское информационное агентство. - 2002. - 768 с.

30. Восстановление фертильности после оперативной лапароскопии у женщин с синдромом поликистозных яичников / М.А. Геворкян и др. // Проблемы репродукции.- 2000. - Т.6, №2. - С 26-30.

31. Гаспарян С.А. Инфильтративная форма генитального эндометриоза: патогенез, диагностика, лечение, методы реабилитации, отдаленные результаты): Автореф. дис. .докт.мед.наук. М., 2002. - 52 с.

32. Герасимов, A.M. Причины бесплодия при наружном эндометриозе // Проблемы репродукции. - 2007 - №3.- С. 66-70.

33. Герасимов, A.M. Причины бесплодия при наружном эндометриозе // Пробл. репрод. 2007. - №3. - С. 66-69.

34. Герасимов, A.M. Причины бесплодия при наружном генитальном // Росс, вестн. акуш. гинек. 2008. - Т. 8, №1. - С. 24-28.

35. Гус А.И. Ультразвуковые критерии синдрома поликистозных яичников: состояние стромы и внутрияичникового кровотока / А.И. Гус, Т.А Назаренко, A.A. Смирнова // Журнал Акушерство и гинекология. - 2005. - №4.- С. 28-32.

36. Давыдов А.И. Генитальный эндометриоз: нерешенные вопросы. / А.И. Давыдов, В.М. Пашков //Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2003.-№2(4).-С. 53-60.

37. Дамиров М.М. Аденомиоз.- М., Бионом-Пресс, 2004. - 320 с

38. Дамиров М.М., Шабанов A.M., Слюсарь H.H. и др. Морфобиохимическая концепция патогенеза аденомиоза //Российский вестник акушера-гинеколога. -№3.-2002.-С. 15-18

39. Дедов, И.И. Синдром поликистозных яичников: Руководство для врачей / И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко. - М.:МИА.- 2007. - 361с.

40. Ингибин В как маркер овариального резерва у женщин с различными формами бесплодия / Т.А. Назаренко и др. // Проблемы репродукции. - 2005. - № 3. - С. 15-20.

41. Инсулинрезистентность у пациенток с синдромом поликистозных яичников / Бурлев В.А и др. // Проблемы репродукции. -2000. Т.6,№2.-С. 5-10.

42. Ищенко А.И., Кудрина Е.А. Эндометриоз: диагностика и лечение.-М.ГЭОТАР-МЕД, 2002.- 104 с.

43. Йен C.C.K. Репродуктивная эндокринология. / C.C.K. Йен, Р.Б.Джаффе.-М.: Медицина - 1998. - 168 с.

44. Коновалов В.И., Орлов Е.Ю., Мазур А.Е. Оценка гормонального статуса больных эндометриозом без лечения и после гормональной терапии. //Гинекология.-2001.-3,4.- С. 144-147.

45. Коган Е.А., Сидорова И.С., Унанян A.JI., Леваков С.А. Патогенетически обоснованная негормональная терапия аденомиоза // Мат. Росс. Мед. форума «Фундаментальная наука и практика». - М., 2006.- С. 125-126.

46. Коган Е.А., Игнатьева H.H., Карасева Н.В., Сидорова И.С., Унанян A.JL, Оздоева М.С. Апоптоз и пролиферация при сочетании аденомиоза с миомой матки: перспективы патогенетически обоснованной терапии // Врач. - 2007. -№4. - С. 56-61

47. Количественный анализ состава фолликулов при эндометриозе. / Л.Ф. Курило и др. // Проблемы репродукции.- 2006. - №3. - С. 53-59.

48. Кондриков Н.И. Концепция метапластического происхождения эндометриоза: современные аспекты // Акуш. и гин. -1999.-№4.-С. 10-13.

49. Коновалова В.И. Орлов Е.Ю., Мазур А.Е. Оценка гормонального статуса больных эндометриозом без лечения и после гормональной терапии // Гинекология. - 2001. - Том 3, №4. - с. 144-150.

50. Корсак B.C. Эндометриоз и ВРТ // Проблемы репродукции. - 2006. - №3-С. 41-46.

51. Кудрина Е.А. Генитальный эндометриоз / Кудрина Е.А. // Гинекология.-2007. - Т.9, №3. - С. 37-42.

52. Кузнецова И.В. Эндометриоз: патофизиология и выбор лечебной тактики. // Гинекология. - 2008. - Т. 10, № 5. - С. 74-79.

53. Кудрина В.Г. Медицинская информатика.- СПб.: Российская медицинская академия последипломного образования, 1999. - 180 с.

54. Кулаков В.И. Структура женского бесплодия и прогноз восстановления репродуктивной функции при использовании современных эндоскопических методов. / В.И. Кулаков и др. // Акушерство и гинекология. -2001. -№3. -С. 33-39.

55. Кулаков В.И. Лечение женского и мужского бесплодия. / Под ред. В.И. Кулакова, Б.В. Леонова, Л.Н. Кузьмичева - М.: Медицинское информационное агенство, 2005.- 592 с.

56. Кулаков В.И. Бесплодный брак / Руководство для врачей. Под редакцией В.И Кулакова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. - 188с.

57. Кулаков В.И. Экстракорпоральное оплодотворение и его новые направления в лечении женского и мужского бесплодия: руководство для врачей / В.И. Кулаков, Б.В Леонов. - М.: МИА, 2004.-782 с.

58. Куценко Н.И. Гудков Г.В., Томина О.В. Процессы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты при различной активности аденомиоза // Российский вестник акушера гинеколога. - 2003. - Т.З, №5.- С. 13-16.

59. Манухин И.Б. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии./ И.Б. Манухин, Л.Г. Тумилович, М.А. Геворкян.- М: МИА, 2005.-240 с.

60. Марченко Л.А. Современные тенденции в лечении эндометриоза / Марченко Л.А // Гинекология. 2008. - Т. 10, №6. - С. 29-32.

61. Молочные железы и гинекологические болезни /Под ред. В.Е. Радзинского.- М., 2010.-304 с.

62. Назаренко, Т.А. Овариальный резерв: определение, диагностика и значение при стимуляции функции яичников // Стимуляция функции яичников. / Т.А. Назаренко. - М., 2009.- С. 35-43.

63. Назаренко, Т.А. Роль AMT В оценке овариального резерва Текст. / Т.А. Назаренко, Н.Г. Мишиева, Н.Д. Фанченко // Проблемы репродукции.- 2005. -№6.-С26-31.

64. Назаренко, Т.А. Синдром поликистозных яичников: современные подходы к диагностике и лечению бесплодия. / Т.А. Назаренко М.: МЕДпресс-информ, 2005.- 208 с.

65. Никитин, А.И. Факторы неудач в программах вспомогательной репродукции // Пробл. репрод. -1995. -№ 2. - С.36-42.

66. Никитин А.И. Вредные факторы среды и репродуктивная система человека (ответственность перед будущими поколениями).- СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2008.-240 с.

67. Обоснование дифференцированного подхода к индукции овуляции при лечении бесплодия у больных с поликистозными яичниками / Т.А. Назаренко и др. //Проблемы репродукции. -2002.- Т.8, №3.- С. 52-56.

68. Оптимизация лечения бесплодия у больных с синдромом поликистозных яичников / Мишиева Н.Г и др.//Врач. 2008. - №5. - С. 71-75.

69. Оценка оварнального резерва у женщин репродуктивного возраста и его значение в прогнозировании успеха лечения бесплодия. / Т.А. Назаренко и др. // Журнал российского обществаакушеров-шнекологов. -2005. -№ 1.-С. 36-39.

70. Пересада O.A. Клиника, диагностика и лечение эндометриоза (учебное пособие).- Минск, 2001.- 274 с.

71. Повышение эффективности лечения бесплодия у пациенток с малыми формами наружного генитального эндометриоза. / И.Б. Манухин и др. // Проблемы репродукции. 2008. - №4. - С. 39.

72. Повышение эффективности лечения бесплодия у пациенток с синдромом поликистозных яичников. / Манухин И.Б. и др. // Проблемы репродукции.-2007.-Т. 13, №5. - С.74 -76.

73. Радзинский В.Е., Ордиянц И.М. Комплексный подход к диагностике и лечению гинекологических и маммологических заболеваний и нарушений // Гинекология.-2003 .-Т.5 .,№ 4,- С. 144-147.

74. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ Statistica. - М: Медиа Сфера, 2002. - 312 с.

75. Роль локальных иммунных факторов в развитии бесплодия у женщин с наружным генитальным эндометриозом. / JI.B. Посисеева и др. // Тезисы Первого Международного конгресса по репродуктивной медицине. - М.: МИА, 2006.- 85 с.

76. Савицкий Г. А., Горбушин С. М. Перитонеальный эндометриоз и бесплодие: (клинико-морфол. исслед.). - СПб: Элби-СПб., 2002. - С. 171.

77. Сельков С.А., Солодовникова Н.Г., Павлов О.В. и др. Особенности локальной продукции интерлейкинов и ростовых факторов при наружном генитальном эндометриозе // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2005. - Т. 139., №4. - С. 439-442.

78. Серов В.Н. Гинекологическая эндокринология. / В.Н. Серов, В.Н. Прилепская, Т.В. Овсянникова М.: МЕДпрессинформ, 2004. - 528 с.

79. Сидорова И.С. Новый взгляд на природу эндометриоза (аденомиоза) / И.С. Сидорова, Е.А. Коган, О.В. Зайратьянц // Акушерство и гинекология.-2002.-№3.-С. 32-38.

80. Старцева Н.В. Эндометриоз как новая болезнь цивилизации. - Пермь, 1997.-180 с.

81. Сметник, В.П. Применение сибутрамина (Меридиа) у больных с ожирением и нарушением функции яичников / В.П. Сметник, Г.Е. Чернуха, Л.Г. Валуева // Проблемы репродукции. - 2002. -Т.8, №1. - С. 18- 23.

82. Сметник В.П. Неоперативная гинекология. / В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович М.: Мед. информ. изд-во. - 2000. - 592 с.

83. Сметник В.П, Фармакотерапия генитального эндометриоза. / В.П. Сметник // Consilium medicum, 2002. -№ 4, Т. 10. - С. 8-12.

84. Смольникова, В.Ю., Финогенова Е.Я. Схемы стимуляции суперовуляции в программе ЭКО и ПЭ // Экстракорпоральное оплодотворение и его новые направления в лечении женского бесплодия. / В.И. Кулаков -М.:МИА, 2000. -С.91 - 135.

85. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Эндометриоз: спорное и нерешенное. // Врач,- 2006. - №9. - С.35-38.

86. Сухих Г. Т., Чернуха, Г. Е., Сметник В. П., Жданов А.В.„ Давыдова М. П., Слукина Т. В. Пролиферативная активность и апоптоз в гиперплазированном эндометрии //Акушерство и гинекология.- 2005. -№ 5. - С. 25-29.

87. Унанян А.Л, Сидорова И.С, Коган Е.А. Клинико-патогенетические варианты развития аденомиоза перспективы таргетной терапии //Эффективная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. - 2007.-№3-С. 3841.

88. Унанян А.Л., Сидорова И.С., Леваков С.А., Гуриев Т.Д., Игнатьева Н.Н. Особенности таргетной терапии аденомиоза // Матер. XIV Росс.нац. конгр. «Человек и лекарство».- Москва, 2007.- С. 231.

89. Филонова Л.В., Александрова Н.Н., Брусницина В.Ю., Чистякова Г.Н., Мазуров А.Д. Способ доклинической диагностики генитального эндометриоза // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2003. - №1 - С.69 - 72.

90. Финогенова, Е.Я. Принципы индивидуального подбора существующих схем стимуляции суперовуляции в программе ЭКО и ПЭ // Практическая гинекология / В.И. Кулаков. - М.: МЕДпресс-информ, 2001. - С.401-409.

91. Фолликулогенез при некоторых формах эндометриоза. / JI.B. Адамян и др. // Проблемы репродукции. - 2009. - №1. - С. 78-85.

92. Цвелев Ю.В. Современная диагностика и терапия эндометриоидной болезни / Цвелев Ю.В., Абашин В.Г. - СПб., 2007. - 63с.

93. Шинкарева Л.Ф. Восстановительное лечение больных генитальным эндометриозом / Л.Ф. Шинкарева, М.И. Сабсай, К.Г. Серебрянникова. -Иркутск: Изд-во Иркут. ун-та., 1989. - 152 с.

94. Эндометриоз / В.Е. Радзинский, А.И. Гус, С.М. Семятов, Л.Б. Бутарева // Учебно-методическое пособие. - М.: Изд-во РУДН- 2001. - 64 с.

95. Ailawadi R.K. Treatment of endometriosis and chronic pelvic pain with letrozole and norethindrone acetate: a pilot study / Ailawadi R.K. et al. // Fertil. Steril. - 2004. - Vol.8. - P. 290-296.

96. Anderson F.D. A multicenter, randomized study of an extended cycle oral contraceptive / Anderson F.D., Hait H. A // Contraception. - 2003 - Vol. 68, №2. -P. 89-96.

97. Arnold L.L., Ascher S.M., Simon J.A. Familian adenomyosis a case repor//Fertil. Steril. - 1994. - Vol. 61, N6. - P. 1165-1167.

98. Attar E., Bulun S.E. Aromatase and other steroidogenic genes in endometriosis: translational aspects // HumReprod.Update.-2006-Vol. 12-P.49-56.

99. Ballouk F., Ross J.S, Wolf B.C. Ovarian endometriotic cysts. An analysis of cytologic atypian and DNA ploidy patterns //Amer. J. Clin. Pathol. - 1994. - Vol. 102, N 4. - P.415-419.

100. Barbati A., Cosmi E. V. Spaziani R. Serum and peritoneal fluid CA 125 levels in patients with endometriosis / /Fertl. Steril. - 1994. - Vol. 61 , N 3. - P. 438-442.

101. Barbieri R.L. Etiology and epidemiology of endometriosis. / R.L. Barbieri // Am. J. Obstetr. Gynecology 2000. - Vol. 162 (Suppl. 2). - P. 565-567.

102. Barbieri R.L. Gonadotropin-releasing hormone agonists and

estrogenprogestogen replacement therapy/ Arner. J. Obstet. Gynecol. - 1990. -Vol. 162,N2.-P. 593-595.

103. Barlow D.H, Fernandez-Shaw S. Immune System //Endometriosis. Current Undertauding and Management /Ed. R.W.Shaw. Or.Bit.- 1995. - P. 75-96.

104. Beretta P., Franchi M., Zanaboni F. et al. Fulness of CA 125 in endometriosis //Int. J. Gynaec. Obstet. - 1994. -Vol.4 6. - P.5.

105. Bergqvist A. Steroid receptors in endometriosis //Thomas E., Rock J. (eds.) Modem Approaches to endometriosis. - Kluwer Academic Publishers, 1991.-P. 33-55.

106. Bergqvist A. The relationship between endometriotic lesions and the disease endometriosis //Hum. reprod. - 1994. - N 9. - P. 11-12.

107. Bouten A.., Dehoux M., Edelman P. et at. 1LG and acute phase plasma proteins in peritoneal fluid of women with endometriosis //Chin. Acta. - 1992. - N 210.-P. 187-195.

108. Brosens J.A. Classification of endometriosis revisited //Lancet. - 1993. - Vol. 341.-P.630.

109. Brosens J.A. New principles in the management of endometriosis // Acta Obstet. Gynecol. Scand. - 1994. -Suppl. 159. - P. 18-21.

110. Bulun S.E., Zeitoun K. M., Takayama K., Sasano H. Estrogen biosynthesis in endometriosis: molecular basis and clinical relevance //Journal of Molecular Endocrinology. - 2000. - Vol. 25. - P.3512.

111. Cahill DJ. Pituitary-ovarian dysfunction as a cause for endometriosis-associated and unexplained infertility. / Cahill D.J. et al. // Hum. Reprod. - 1995. -Vol. 10 (Suppl. 12). - P. 3142-3146.

112. Chatman D.L. Modern diagnosis of endometriosis //Syllabus Postgraduate Course VIII, AAGL 22nd Annual Meeting. - 1993. - P. 153-164.

113. Circulating lipid and lipoprotein concentration during danazol and high-dose medroxyprogesteron acetate therapy of endometriosis. / S. Telimaa et al. // Fertility and Sterility. -1989. - Vol. 52. - P. 31-35.

114. Cornillie F.J., Oosterlynk D,. Lauweryns J.M., Koninckx P.R. Deeply infiltrating pelvic endometriosis: histology and clinical significance //Fertil. Steril.- 1990.- Vol. 53.P978-983.

115. Cytproterone acetate versus a continuous monophasic oral contraceptives in the treatment of recurrent pelvic pain after concervative surgery for symptomatic endometriosis. / P. Varcellini et al. // Fertility and Sterility. -2002. Vol. 77.-P. 52-61.

116. Damario M.A. Goserelin (Zoladex) versus danazol for endometriosis: the Noth. Amer.Experience //Brit. J. Obstet. Gyn. - 1994. - Vol. 101, N 19. - P. 13-18.

117. Daugel A., Medchill M. T., Davis G. et al. Cytogenetic studies in endometriosis tissue //Cancer Genet.Cytogenet.-1994. - Vol. 78, N 2. - P. 172-174.

118. Dmowski W.P. Endometriosis: medical therapy - rationale, agents and results // Syllabus Postgraduate Course VIII, AAGL 22nd Annual Meeting.- 1993.-P.43-54.

119. Dmowski W.P. Etiology and histogenesis of endometriosis. //Ann. N.G. Acad. Sei.- 1991.-V 622.-P.236-241.

120. Donnez J., Niisolle M., Clerckx F. Evaluation of preoperative use of danazol, gestrinone, Iynestrenol. buserelin spray and buserelin implant in the treatment of endometriosis associated infenility// Candha D.R., Buttam v.c. Jr. (eds.). Current Consepts in Endometriosis. - New York: Alan R. Liss, 1990. - P. 357-382.

121. Donnez J., Nisolle M., Clerckx F. et al. Advanced endoscopic techniques used in dysfunctional bleeding, fibroids and endometriosis, and the role of gonadotropin-releasing hormone agonist treatment //Brit.J. Obstet. Gynaecol.-1994.- Vol. 101, Suppl. 10,- P. 2-9.

122. Evers J.L.H Endometriosis does not exist: all women have endometriosis//Hum. reprod.- 1994. - Vol. 9. ; N 12. - P. 2206-2207.

123. Effect of long-term treatment with low-dose mifepristone on the endometrium. / D.T. Baird et al. // Hum. Reprod 2003. - Vol. 18 (Suppl. 1).-P. 61-68.

124. Endometriosis: novel etiopathogenetic concept and clinical perspectives. / V. Vignali et al. // Fertility and Sterility. 2002. - Vol. 78 (Suppl. 4).-P. 665.

125. Fatemi H.M. Successful treatment of aggressive recurrent postmenopausal endometriosis with an aromatase inhibitor. / H.M. Fatemi, Al-Tutri, Papani Kolaon Egetal. // Reprod. Biomed. Online 2005. - Vol. 11 (Suppl. 4). - P. 455-457.

126. Ferrero S. Future perspectives in the medical treatment of endometriosis. / S. Ferrero et al. // Obstetrical and Gynecological survey.- 2005. -Vol. 60 (Suppl. 12). -P. 817-826.

127. Garcia Velasco JA., Quea G. Medical treatment of endometriosis // Minerva Gynecol. - 2005. - Vol. 57, №3. - P. 249-255.

128. Hammond M.G., Sung- Tack Oh.. Anners J. et at. The effect of growth factors on the proliferation' of human endometrial stromal cells in culture //Amer. J. Obstet. Gynec. - 1993.-Vol. 168.-P. 1131-1138.

129. Hirata J., Kikuchi Y,. lmaizumi E. et at. Endometriotic tissues produce immunosuppressive factor //Gyn. Obstet. Invest. - 1994. - Vol. 37, N I. - P. 43-47.

130. Huang J.C., Yeh J. Quantitativ e analysis of epidermal growth factor receptor gene expression in endometriosis // J. Clin. Endocrinol. Metab.- 1994.- Vol. 79, N 4.-P. 1097-1101.

131. Jakobs I.J. The role of tumor makers in screening for ovarian cancer // Int. J. Gynaec. Obstet. - 1994. - Vol. 46, N 3. - P. 35.

132/ Jakobs I.J., Jevarajah A.R., Fehg-Zi X. et al. Combinations of markers in screening for ovarian cancer //Int. J. Gynaec. Obstet -1994. - Vol. 46, N 2. - P. 83.

133. Kennedy S, Moen M., Mardon H, Barlow D. The Oxford endometriosis genestudy //Int.J. Gynaec. Obstet. - 1994. - Vol. 46, N 2. - P. 114.

134. Kennedy SH., Mardon H.J., Barlow D.H. Familial endometriosis //J. Assist. Reprod. Genet. - 1995. - N 72. - P. 32-34.

135. Koninckx Ph.R. Deeply infiltrating endometriosis: Syllabus Postgraduate Course VIII Surgical approaches to endometriosis //The Proceeding of the Intern. Congress of Gynecologic Endoscopy, AAGL 23nd. Annual meeting. - New York, Hilton, 1994. - P. 43-56.

136. Koninckx Ph.R. The growth and development of endometriosis//Growth and differentiation in reproductive organs, Genazzani et al. (ed.). CIC Edizioni

Internazionali, 1994.- P. 272-279.

137. Koninckx Ph.R., Martin D. Treatment of deeply infiltrating endometriosis//Curr. Opin. Obstet. Gynecol. - 1994. - Vol. 6, N3. - P. 231-241.

138. Mais K., Guerriero S., Ajossa S. et al. The efficiency of transvaginal ultrasonography in the diagnosis of endometrioma // Fertil. Steril. - 1993. - N 60. -P. 776-780.

139. Martin D.C. Atlas of endometriosis.- London: Gower Medical publishing, 1993.-P. 95.

140. Metzger D.A. Infertility and endometriosis //Syllabus Postgraduate Course VIII «Surgical approaches to endometriosis", AAGL 23rd Ann. Meeting.- New York, 1994.- P. 7-26.

141. Moen MH. Endometriosis in monozygotic twins //Acta Obst. Gynecol. Scand.- 1994.- Vol. 73, N 1. - P. 59-62.

142. Valle R.F. Endometriosis: current concepts and therapy. / R.F. Valle // International Journal of Gynecol. Obstetric.- 2002. - Vol. 78. - P. 107-119.

143. Olive DL. The role of add-back therapy in the United States. / D.L. Olive // Drugs Today. -2005. - Vol.41 (Suppl. A). - P. 23-26.

144. Oral contraceptives and the risk of breast cancer. / P. A. Marchbanks et al. // N Engl. J. Med.- 2002. - Vol. 346. - P. 2025-2032.

145. Oosterlynck D.J., Meuleman C., Waer M. et al. Immunosuppressive activity of peritoneal fluid in women with endometriosis //Obstet. Gynecol. - 1993. - N82. -P. 206-212.

146. Oosterlynck D.J., Lacquet F.A., Waer M. et al. Lymphokine-activated killer activity in women with endometriosis //Gyn. Obstet. Invest. - 1994. - Vol. 37, N 3. -P. 185-190.

147. Phillips T.J. Hormonal effects on skin aging. / T.J. Phillips, Z. Demircay, M. Sahu // Clin. Geriatric Med. 2001. - Vol. 17 (Suppl. 4). - P. 661-672.

148. Progestogens of varying androgenecity and cardiovascular risk factors in postmenopausal women receiving oestrogen replacement therapy. / S. Kwok et al. // Clin.Endocrinology.- 2004. - Vol. 61. - P.760-767.

149. Prolonged use of oral contraception before a planned pregnancy is associated with a decreased risk of delayed conception. / A. Xarrow et al. // Hum. Reprod. -2002. Vol. 10.-P. 2754-2761.

150. Redwine D.B. Surgical therapy - rationale and results//Syllabus Postgraduate Course VIII, AAGL 22nd Annual Meeting, 1993. - P. 55-68.

151. Rock J.A., Montos D.M. Endometriosis: the present and the future - an overview of treatment options//Brit. J. Obstet. Gynaecol.- 1992.- Vol. 99, Suppl. 7.- P. 1-4.

152. Valle R.F. Endometriosis: current concepts and therapy. / R.F. Valle // International Journal of Gynecology Obstetric.- 2002. - Vol. 78. - P. 107-119.

153. Vercellini P., Piccioloni L., Vendola N. et al. Peritoneal endometriosis:

morphologic pearance in women with chronic pelvic pain//J. Reprod. Med.- 1991.-Vol. 36.- P. 533-536.

154. Wu, M.Y. The role of cytokines in endometriosis / M.Y. Wu, H.N. Ho // Am. J. Reprod. Immunol. 2003. - Vol. 49, № 5. - P. 285-297.

155. Wingfield M., Healy D.L. Endometriosis: medical therapy // Baillieres Clin. Obstet, Gynecol. 1993. - Vol. 7. - P. 813-838.

156. Wu M.Y. The role of cytokines in endometriosis / M.Y. Wu, H.N. Ho // Am. J. Reprod. Immunol. 2003. - Vol. 49, № 5. - P. 285-297.

157. Zeiva M.C., Hasty Z.A., Zyttly C.R. Inflammatory changes of the endometrium in patient with minimal-to-moderate endometriosis // Fertil. Steril. -1994. Vol. 62, No. 5. - P. 967-972.