Физические природные курортные факторы как ингредиент восстановительного лечения постоянных жителей Сочи, страдающих хронической ишемией мозга тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.51, кандидат медицинских наук Мельников, Василий Сергеевич

• Мельников, Василий Сергеевич
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Мельников, Василий Сергеевич

Оглавление. стр. 2

Введение. стр. 4

Глава 1. Динамика методических и методологических подходов к задействованию лечебных курортных факторов в комплексном санаторном лечении (как этапе диспансеризации) пациентов с цереброваскулярными болезнями (обзор отечественных и зарубежных литературных источников). стр. 11

Глава 2. Организация работы: клинико-статистические материалы наблюдения, методы исследования и лечения. стр. 32

2.1. Предмет и объект исследования. стр. 32

2.2. Базы исследования и единицы наблюдения. стр. 35

2.3. Методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования. стр. 40

2.4. Методы лечения изучаемого контингента больных. стр. 63-

Глава 3. Дисперсионный, кластерный и ранговый анализ природно-экологических, медико-экономических и иных причин, определяющих социальную потребность дополнительного использования физических природных курортных факторов в комплексном восстановительном лечении постоянных жителей Сочи, страдающих хронической ишемией мозга (I 67.8 по МКБ-Х). стр. 67-96 3.1 Научное обоснование методологии (периодичность, кратность, последовательность, сезонность, совместимость) врачебных назначений климатобальнеопроцедур в комплексном восстановительном лечении названного контингента пациентов. стр. 67-86 3.2. Постоянные и переменные составляющие процесса санаторной реабилитации постоянных жителей Сочи, состоящих под диспансерным наблюдением в муниципальных учреждениях здравоохранения по поводу хронической ишемии мозга. стр. 86-

Глава 4. Динамика основных клинико-функциональных характеристик, а также показателей биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса (включая данные катамнеза) постоянных жителей Сочи, страдающих хронической ишемией мозга (I 67.8 по МКБ-Х) и проходивших санаторно-курортную реабилитацию на территории стр. 97-113 названной рекреационной зоны в период 2001-2005 годов.

Глава 5. Критерии эффективности и непосредственные результаты реализации авторских схем восстановительного лечения в здравницах российского Причерноморья постоянных жителей Сочи, находящихся под диспансерным наблюдением по поводу хронической ишемии мозга. стр. 113-116 Заключение. стр. 116-129 Выводы. стр. 129-133 Рекомендации. стр. 133 Список литературы. стр. 134-153 Приложения. стр. 154-158 Документы, подтверждающие внедрение результатов исследования в практику деятельности курортной больницы и здравниц российского Причерноморья. стр. 159

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Физические природные курортные факторы как ингредиент восстановительного лечения постоянных жителей Сочи, страдающих хронической ишемией мозга»

Актуальность проблемы. Термин «хроническая ишемия мозга» (ХИМ) введен в действующую Международную классификацию болезней Десятого пересмотра вместо используемого ранее термина "дисцир-куляторная энцефалопатия". Разнообразные нозологические формы патологии сосудистой системы мозга, сопряженные с ХИМ, в МКБ-Х руб-рифицированы следующим образом: закупорка и стеноз прецеребраль-ных (I 65) и церебральных (I 66) артерий, не приводящие к инфаркту мозга, другие цереброваскулярные болезни (I 67), атеросклеротическая энцефалопатия (I 67.2), гипертензивная энцефалопатия (I 67.4), ишемия церебральная хроническая генерализованная (I 67.8), последствия це-реброваскулярных болезней (I 69). За последние 5-7 лет видные отечественные и зарубежные исследователи (Н.Н.Яхно, И.В.Дамулин, В.В.Захаров, 1998;Б.С.Виленский, 1999; М.А.Лобов, С.В.Котов, 2002; В.И.Сквор-цова, И.Е.Чазова, Л.В.Стаховская, 2002; Е.И.Чуканова, 2002; Е.И.Гусев, Ю.Б.Белоусов,А.Н.Бойко,2003;М.В.Путилина,2005; M.Zumkeller, H.Heis-sler, H.Dietz, 1997; M.Dikova, M.Nikolova, R.Nikolov, 1999; L.A.Hershey, W.A.Olszewski, 2000; S.Hoyer, 2003; et al.) неоднократно подчеркивали понятийную характеристику хронической ишемии мозга, определяя её как особую разновидность сосудистой церебральной патологии, обусловленную медленно прогрессирующей диффузной недостаточностью кровоснабжения головного мозга с постепенно нарастающими мульти-вариантными регрессными проявлениями (дефектами) его функционирования. Одновременно Н.С.Алексеева и соавт.(2000), С.А.Румянцева (2001), В.А.Парфёнов (2004), Н.Н.Белявский и др. (2005) указывают, что подобная мультисистемность поражений при хронической ишемии мозга кроется в многокомпонентности патогенеза цереброваскулярных болезней (I 60 - I 69 по МКБ-Х), что находится в прямой корреляционной зависимости с развитием транзиторных ишемических атак (ТИА), когда у 30-40% больных, перенесших подобные атаки развивается в течении последующих 5 лет инсульт, причем более 20% этих инсультов наступает в первый месяц, а почти половина - в период года после ТИА. Более того, главный кардиолог Южного федерального округа Л.И.Кательниц-кая (2005), указывая на существенный рост статистических показателей болезненности и смертности в Краснодарском крае (на территории которого проводилось настоящее исследование), называет диссеминацию хронической ишемии мозга ведущей в общей структуре цереброваску-лярных заболеваний (36,66 случаев на 1 тыс. населения названного субъекта РФ по сравнению со среднестатистическим аналогичным показателем 30,95 случаев в 2005 году по России в целом). Вместе с тем, известные курортологи (А.Н.Разумов,2002; И.П.Бобровницкий,2002; Е.Ф. Левицкий, 2003; С.Н.Мамишев, 2004) в своих публикациях на федеральном уровне констатируют, что имеющийся позитивный опыт санаторной реабилитации в рекреационных зонах российского Причерноморья пациентов с цереброваскулярными болезнями (А.Н.Бицадзе,А.Ю.Тишаков, А.И.Голованов, А.В.Черный, В.А.Авершин, 2001-2004) не в полной мере охватывает спектр потенциального использования физических природных факторов Сочи для восстановительного лечения местных жителей, состоящих под диспансерным наблюдением в муниципальных учреждениях здравоохранения по поводу хронической ишемии мозга. Вышеизложенное обусловило потребность в планировании и реализации дополнительных научных исследований по изучаемой проблеме.

Целью настоящего исследования являлся научный анализ, моделирование и реализация на базе здравниц Сочи авторской системы задействования физических природных курортных факторов как ингредиента восстановительного лечения местных жителей, состоящих под диспансерным наблюдением в муниципальных учреждениях здравоохранения названной рекреационной зоны по поводу хронической ишемии мозга. Поставленная цель определила решение следующих задач:

- при контент-анализе как отечественных, так и зарубежных литературных и официальных источников выявить динамику современных методических и методологических подходов к задействованию лечебных курортных факторов в комплексном санаторном лечении (как этапе диспансеризации) больных хронической ишемией мозга;

- провести дисперсионный, кластерный и ранговый анализ природно-экологических, медико-экономических и иных причин, определяющих социальную потребность дополнительного использования физических природных курортных факторов в комплексном восстановительном лечении постоянных жителей Сочи, страдающих хронической ишемией мозга (I 67:8 по МКБ-Х);

- дать научное обоснование методологии (периодичность, кратность, последовательность, сезонность, совместимость) врачебных назначений климатобальнеопроцедур в комплексном восстановительном лечении названного контингента пациентов;

- выявить постоянные и переменные составляющие процесса санаторной реабилитации постоянных жителей Сочи, состоящих под диспансерным наблюдением в муниципальных учреждениях здравоохранения по поводу хронической ишемии мозга;

- на статистически достоверном уровне наблюдений определить динамику основных клинико-функциональных характеристик, а также показателей биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса (включая данные катамнеза) постоянных жителей Сочи, страдающих хронической ишемией мозга (I 67.8 по МКБ-Х) и проходивших по авторским методикам санаторною реабилитацию на территории названного курорта в период 2001-2005 годов;

- сформировать критерии эффективности и получить достоверные результаты реализации авторских схем восстановительного лечения в здравницах российского Причерноморья постоянных жителей Сочи, находящихся под диспансерным наблюдением по поводу хронической ишемии мозга.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования.

В рамках представленного исследования впервые на статистически достоверном уровне наблюдений (п=556, р<0,05) было проведено научное прогнозирование социальной востребованности (на основании дисперсионного, кластерного и рангового анализа медико-экономических, природно-экологических и иных причин) дополнительного использования физических природных курортных факторов в комплексном восстановительном лечении постоянных жителей Сочи, страдающих хронической ишемией мозга (I 67.8 по МКБ-Х). Теоретической значимостью для специальности 14.00.51 обладает проведенное автором в период 20012005 годов научное обоснование методологии (периодичность, кратность, последовательность, сезонность, совместимость) врачебных назначений климатобальнеопроцедур в ходе диспансеризации названного контингента пациентов.

Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов работы требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам).

Основной практической значимостью для специальности 14.00.51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия является разработанный и внедренный автором исследования в 2001-2005 годах на базе здравниц и Научно-исследовательского Центра (г. Сочи) Черноморского зонального управления специализированных санаториев Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию алгоритм тактики врача муниципального учреждения здравоохранения по использованию физических природных лечебных факторов Сочи на этапе диспансеризации местных жителей, страдающих хронической ишемией мозга. Кроме этого соответствие результатов исследования требованиям паспорта названной специальности определяется полученной на статистически достоверном уровне динамикой основных клинико-функциональных характеристик, а также показателей биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса (включая данные катамнеза) постоянных жителей Сочи, страдающих хронической ишемией мозга (I 67.8 по МКБ-Х) и проходивших санаторную реабилитацию в здравницах названного федерального курорта в период 2001-2005 годов.

Личный вклад автора определяется тем, что на правах заведующего неврологическим отделением МУЗ «Сочинская городская больница №4» он осуществлял за пятилетний период проведения настоящего исследования: а) научное моделирование постоянных и переменных составляющих процесса санаторной реабилитации постоянных жителей Сочи, состоящих под диспансерным наблюдением в муниципальных учреждениях здравоохранения по поводу хронической ишемии мозга; б) кластерификацию и ранжирование причин, определяющих социальную потребность дополнительного использования физических природных курортных факторов при диспансеризации указанного контингента пациентов; в) разработку критериев эффективности, анализируя (с составлением простых и сложных таблиц, графиков, схем и диаграмм) непосредственные результаты реализации авторских схем сочетанного восстановительного лечения в местных муниципальных учреждениях здравоохранения и здравницах российского Причерноморья постоянных жителей Сочи, находящихся под диспансерным наблюдением по поводу хронической ишемии мозга. Ряд клинико-статистических исследований проводился автором работы совместно со специалистами здравниц и Научно-исследовательского Центра Черноморского зонального управления специализированных санаториев Росздрава, за что автор выражает им глубокую благодарность. На выполненные совместные исследования имеются ссылки в диссертации. Доля автора в накоплении информации

80%, а в обобщении и анализе материала - до 100%.

Апробация работы. Результаты исследования докладывались на: XI ежегодной научной сессии Сочинского муниципального института здоровья семьи (2001); I и II ежегодных научных сессиях Сочинского филиала государственного учреждения «Краснодарский научный центр РАМН» (2002, 2003); на Международном Форуме «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии в Южном федеральном округе РФ» (Дагомыс, 2004); на VIII научной конференции аспирантов, соискателей и профессорско-преподавательского состава Сочинского НИЦ курортологии и реабилитации (2005).

Публикации. По теме исследования опубликовано 7 печатных работ, включая монографию (5,8 п.л.) и статью в научном журнале, утвержденном ВАК Минобразования и науки в Перечне ведущих рецензируемых журналов, выпускаемых в РФ.

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследований; заключения, выводов, предложений, указателя литературы (126 отечественных и 69 зарубежных источников), приложений, в т.ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику здравниц Черноморского зонального управления специализированных санаториев Росздрава. Текст диссертации изложен на 150 страницах стандартного машинописного текста, включающего 43 иллюстрации (в т.ч. 37 таблиц, рисунки, схемы и диаграммы).

Заключение диссертации по теме «Восстановительная медицина, спортивная медицина, курортология и физиотерапия», Мельников, Василий Сергеевич

Выводы.

1. Контент-анализ литературных и официальных источников по изучаемой проблеме позволяет констатировать возрастающий интерес отечественных и зарубежных исследователей к задействованию в индивидуальных схемах восстановительного лечения больных, проходящих диспансеризацию по поводу хронической ишемии мозга, таких физических природных факторов, как талассопроцедуры и общие минеральные ванны из источников, богатых соединениями одновалентных галогенов (Br, I) или по газовому составу насыщенных S02.

2. Приемы дисперсионного, рангового и кластерного анализа позволили достоверно (р<0,05) установить невысокую эффективность традиционных методик диспансеризации постоянных жителей

Сочи, страдающих хронической ишемией мозга, что обусловило социальную потребность включения в обновленный алгоритм врачебных назначений при восстановительном лечении на санаторном этапе диспансерного наблюдения указанного контингента больных ряда ведущих физических природных бальнеоклиматических факторов названного федерального курорта.

3. Постоянные и переменные составляющие процесса санаторной реабилитации постоянных жителей Сочи, состоящих под диспансерным наблюдением в муниципальных учреждениях здравоохранения по поводу хронической ишемии мозга, были представлены в авторской схеме их восстановительного лечения следующими ингредиентами: талассопроцедуры (модифицированная система аэротерапии, щадящая методика назначения гелиопроцедур, морские купания в виде свободного и дозированного плавания); бальнеотерапия (общие сероводородные или йодобромные ванны с использованием минеральных вод Мацестинского, а также Кудепстинского месторождений); физиотерапия (трансцеребральная амплипульс-терапия); ЛФК и т.д.

4. Эффективность вышеназванных физических природных лечебных курортных факторов возрастала на 28,6-29,2% у основной группы наблюдения (п=278, р<0,05) при сочетанном использовании в их комплексном восстановительном лечении на этапе диспансеризации процедур эфферентной терапии (прерывистого лечебного плаз-мафереза по методике П.А.Воробьева и экстракорпорального метода ультрафиолетового облучения крови по схеме Л.И.Дворецкого).

5. Под влиянием предложенной авторской методики восстановительного лечения у больных основной группы наблюдения достоверно (п=278, р<0,05) оптимизированы такие клинико-функциональные проявления хронической ишемии мозга, как диффузная головная боль, головокружения (с 73,74% при поступлении до 4,31% при выписке из баз исследования), шум или звон в голове, тошнота (с 98,5% при поступлении до 5,39-6,47%) при выписке) на фоне улучшения качества выполнения кинетических двигательных проб для верхних конечностей, а также показателей умственной работоспособности (проба Шульте).

6. Названные параметры объективного состояния здоровья больных основной группы наблюдения находились в прямой корреляционной зависимости с оптимизацией ведущих характеристик транскраниальной допплерографии (систолическая, диастолическая и средняя линейная скорость кровотока, пульсационный индекс Гос-линга, индекс вазомоторной реактивности, оценка вазодилатацион-ного резерва по пробе с задержкой дыхания и вазоконстрикторного резерва по пробе с гипервентиляцией), которые у пациентов контрольной группы наблюдения (лечившихся по традиционным, преимущественно, медикаментозным схемам в период диспансеризации) не претерпели сколько-нибудь существенной позитивной динамики за этот же период.

7. Системные климатобальнеопроцедуры, используемые автором в период 2001-2005 годов в индивидуальных схемах восстановительного лечения больных хронической ишемией мозга, позволили нормализовать у пациентов основной группы наблюдения исходно имевшие место атерогенные негативные сдвиги показателей липидного обмена, кислотно-основного состояния (КОС) и газового состава крови, когда изначально повышенные показатели S02 (до 99,5% при N=94-98%), tC02- объема (до 29,4% при N=21-27%) или НС03 (27,9 ммоль/л при N=22-26 ммоль/л) возвращались после реабилитации больных ХИМ в здравницах-базах исследования к нормальным параметрам на фоне стабилизации значений липидного обмена (холестерин ЛПВП, холестерин ЛПНП, холестерин ЛПОНП, триглицериды и т.д.).

8. Исходно измененные у больных хронической ишемией мозга показатели фибринолитической активности (ФА), а также индекс фиб-ринолиза (ИФ) нормализовались у подавляющего числа пациентов из основной группы наблюдения, тогда как достоверно (р<0,05) установлена их стагнация (до и после предложенного восстановительного лечения) у пациентов контрольной группы наблюдения.

9. Динамика показателей иммунного статуса основной и контрольной групп больных хронической ишемией мозга обусловлена у первой их них нормализацией (после авторской схемы восстановительного лечения в муниципальных учреждениях здравоохранения и здравницах Сочи) уровня субпопуляций HLA-DR+ CD4+ и HLA-DR+ CD8+ на фоне общего увеличения Т-клеток, профилактирующих экспрессию HLA-DR молекул, обусловливающих снижение содержания активированных Т-лимфоцитов. Таким образом, получает подтверждение тот факт, что предложенные схемы восстановительного лечения (с обязательным использованием физических природных факторов курорта Сочи) профилактируют развитие иммунодефицита у больных хронической ишемией мозга.

10. Предложенные в ходе исследования критерии эффективности обусловили непосредственные результаты реализации авторских схем восстановительного лечения в здравницах российского Причерноморья постоянных жителей Сочи, находящихся под диспансерным наблюдением по поводу хронической ишемии мозга, когда удалось на статистически достоверном уровне наблюдений (р<0,05) не только добиться снятия с диспансерного учета за 5-летний срок наблюдения 11,88% больных с хронической ишемией мозга из основной группы наблюдения, но и выписать из баз исследования со значительным улучшением объективных показателей здоровья 14,38%, а с улучшением - 73,02% наблюдаемых в этой группе диспансерных больных. Одновременно в контрольной группе наблюдения за этот же период были сняты с диспансерного наблюдения лишь 1,08% пациентов и со значительным улучшением были выписаны 6,83% больных с аналогичным диагнозом, проходившие диспансеризацию по традиционным методикам (опираясь на стандартные схемы медикаментозного лечения).

Рекомендации.

Рекомендуем информировать соответствующие департаменты, отделы и управления Минздравсоцразвития РФ, что реализованные в рамках настоящего научного исследования системные лечебно-профилактические и медико-организационные мероприятия, базирующиеся на преимущественном сочетанном использовании климатобальнеофакто-ров курорта Сочи для больных хронической ишемией мозга (I 67.8 по МКБ-Х), просты для освоения медперсоналом муниципальных учреждений здравоохранения и здравниц, достаточно универсальны и могут успешно применяться не только на территории городов-курортов российского Причерноморья, но и в населенных пунктах любых других лечебных зон и оздоровительных местностей Российской Федерации.

Заключение.

Термин «хроническая ишемия мозга» введен в действующую Международную классификацию болезней Десятого пересмотра вместо используемого ранее термина "дисциркуляторная энцефалопатия". За последние 5-7 лет видные отечественные и зарубежные исследователи неоднократно конкретизировали понятийную характеристику хронической ишемии мозга, определяя её как особую разновидность сосудистой церебральной патологии, обусловленную медленно прогрессирующей диффузной недостаточностью кровоснабжения головного мозга с постепенно нарастающими мультивариантными регрессными проявлениями (дефектами) его функционирования. Подобная мультисистемность поражений при хронической ишемии мозга кроется в многокомпонентно-сти патогенеза цереброваскулярных болезней, что находится в прямой корреляционной зависимости с развитием транзиторных ишемических атак, когда у 30-40% больных, перенесших подобные атаки развивается в течении последующих 5 лет инсульт, причем более 20% этих инсультов наступает в первый месяц. Более того, главный кардиолог Южного федерального округа Л.И.Кательницкая, указывая на существенный рост статистических показателей болезненности и смертности в Краснодарском крае (на территории которого проводилось настоящее исследование), называет диссеминацию хронической ишемии мозга ведущей в общей структуре цереброваскулярных заболеваний. Вместе с тем, известные отечественные курортологи в своих публикациях на федеральном уровне констатируют, что имеющийся позитивный опыт санаторной реабилитации в рекреационных зонах российского Причерноморья пациентов с цереброваскулярными болезнями не в полной мере охватывает спектр потенциального использования физических природных факторов Сочи для восстановительного лечения местных жителей, состоящих под диспансерным наблюдением в муниципальных учреждениях здравоохранения по поводу хронической ишемии мозга. Вышеизложенное обусловило потребность в планировании и реализации дополнительных научных исследований по изучаемой проблеме. Целью настоящего исследования являлся научный анализ, моделирование и реализация на базе здравниц Сочи авторской системы задействования физических природных курортных факторов как ингредиента восстановительного лечения местных жителей, состоящих под диспансерным наблюдением в муниципальных учреждениях здравоохранения названной рекреационной зоны по поводу хронической ишемии мозга. Поставленная цель определила решение следующих задач:

- провести дисперсионный, кластерный и ранговый анализ природно-экологических, медико-экономических и иных причин, определяющих социальную потребность дополнительного использования физических природных курортных факторов в комплексном восстановительном лечении постоянных жителей Сочи, страдающих хронической ишемией мозга;

- дать научное обоснование методологии (периодичность, кратность, последовательность, сезонность, совместимость) врачебных назначений климатобальнеопроцедур в комплексном восстановительном лечении названного контингента пациентов;

- сформировать критерии эффективности и получить достоверные результаты реализации авторских схем восстановительного лечения в здравницах российского Причерноморья постоянных жителей Сочи, находящихся под диспансерным наблюдением в местных учреждениях здравоохранения по поводу хронической ишемии мозга.

Материалы и методы исследования.

Предмет исследования составили современные научные воззрения на методологию реализации системных мероприятий восстановительного лечения на курортах пациентов с цереброваскулярными болезнями.

Объектом исследования в рамках настоящей работы является непосредственный процесс проведения активного восстановительного лечения в муниципальных учреждениях здравоохранения и здравницах (базах исследования) постоянных жителей Сочи, страдающих хронической ишемией мозга, в условиях использования местных физических природных курортных факторов, как превалирующего ингредиента комплексной санаторной реабилитации на диспансерном этапе наблюдения изучаемого контингента больных. Базами исследования являлись неврологическое отделение муниципального учреждения здравоохранения «Сочинская городская больница №4» и две крупные здравницы Центрального района вышеназванного федерального курорта: санаторий «Сочи» Медицинского Центра Управления делами Президента РФ и санаторий «Ставрополье» Министерства сельского хозяйства Российской Федерации. Единицами наблюдения в рамках настоящей работы с использованием метода непреднамеренного отбора пациентов, проходивших восстановительное лечение по авторстт методикам на базах исследования в 2001 - 2005 годах, были определены 278 больных хронической ишемией мозга (I 67.8 по МКБ-Х). Одновременно контрольной группой наблюдения была определена группа больных (п=278) с идентичной патологией сосудистой системы мозга, которые проходили диспансеризацию в аналогичных МУЗ Сочи (и в те же сроки) по традиционным, т.е. утвержденным соответствующим Реестром Росздрав-надзора, методикам. Сводная характеристика единиц наблюдения настоящего исследования представлена в таблице 3.

В рамках исследования во всех группах наблюдения с равной частотой определяли признаки статической и динамической атаксии, пирамидной недостаточности, симптом Горнера, нистагм, рефлексы орального автоматизма, гипестезии и парестезии, дизартрию и брадикинезию. При оценке неврологического статуса учитывали выраженность субъективных симптомов хронической ишемии мозга — головной боли, головокружения, шума или звона в ушах, нарушений сна, утомляемости и степень снижения памяти. Для этого использовали шаговые рейтинговые шкалы со стандартизированными критериями оценки выраженности каждого субъективного симптома, а также пробу Шульте на умственную работоспособность с использованием 5 стандартных таблиц. В качестве кинетических проб использовали: а) время трех переборов - I пальцем руки пациент поочередно дотрагивается до II, III, IV и V пальцев этой же руки, а затем перебирает их в обратном порядке, начиная с V пальца, причем фиксируется время, за которое он успевает осуществить три полных перебора; б) число сжатий кисти за 10 сек. для каждой руки. Названную оценку неврологического и психофизиологического статуса больных хронической ишемией мозга дополняли показателями церебрального кровотока по магистральным артериям головы на основании данных ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) с использованием отечественного компьютеризированного эхоэнцефалодопплерографа ЭхЭДГ-Комплекс-М и транскраниальной допплерографии (ТКД), которую проводили по стандартной методике (Б.В. Гайдар и соавт., 1994) с локацией сонных артерий на шее, средних, передних, задних мозговых артерий, позвоночных и основной артерий. Оценивали систолическую, диастолическую и среднюю линейную скорость кровотока. Рассчитывали показатель периферического сопротивления - пульсационный индекс Гослинга (PI). Для оценки вазодилатационного резерва (Кр+) использовали пробу с задержкой дыхания, вазоконстрикторного (Кр-) - пробу с гипервентиляцией. Рассчитывали индекс вазомоторной реактивности (ИВМР), являющийся интегральным показателем цереброваскулярной реактивности. Для верификации сосудистого повреждения головного мозга пациентам была проведена МРТ на аппарате Somaton Emotion фирмы "Siemens" с напряженностью поля 0,2 Тл. Оценивали наличие очаговых и диффузных изменений головного мозга. При морфометрии определяли ширину III желудочка на уровне отверстия Монро, боковых желудочков на уровне передних рогов в трансвизарной и корональной плоскостях, ширину сильвиевых борозд. Для оценки плазменного гемостаза анализировали показатели протромбинового, активированного парциального тромбопластинового, тромбинового времени и фибриногена. При изучении динамики показателей тромбоцитарного гомеостаза исследовали спонтанную агрегацию и агрегацию при воздействии индукторов разных концентраций — АДФ (5; 2,5; 1,25; 0,625 мкмоль), адреналина (5; 2,5 мкмоль), коллагена. Состояние реологических свойств крови оценивалось по следующим показателям: 1) вязкости крови (ВК), определявшейся на капиллярном и ротационном (АРК-2) вискозиметрах (единицы измерения ВК - Спз - сантипуазейль); 2) гематокрита (ГТ) по модифицированной А.Г. Аминтаевой и соавт. методике; 3) содержания фибриногена (ФГ), которое исследовалось суховоздушным методом по Р.А. Рутберг; 4) показателей агрегации тромбоцитов, определявшихся по методу G.Born, усовершенствованному J.O'Brien при воздействии АДФ и адреналина; 5) величины протромбинового индекса; 6) фибрино-литической активности (ФА) крови по методике E.Bidwell, рассчитывался также индекс фибринолиза (ИФ). Иммунологические исследования включали определение клеток, несущих молекулы CD3, CD4, CD8, CD 16, CD20, а также HLA-DR, на CD4+, CD8+ и моноцитах методом проточной цитофлюорометрии с использованием моноклональных антител "МедБиоСлектр" и "Сорбент" (Москва). Уровень экспрессии HLA-DR на моноцитах определяли как частное от деления количества высо-коэкспрессирующих моноцитов на общий процент HLA-DR+ моноцитов. Содержание иммуноглобулинов A, G и М в сыворотке крови исследовали методом радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини. Оценка пролиферативной активности мононуклеарных клеток включала определение спонтанной и стимулированной пролиферативной активности в реакции бласттрансформации лимфоцитов. Для стимуляции пролифера-тивного ответа использовали Т-клеточный митоген КонА ("Serva Pharmacia") в рабочей концентрации 10 мкг/мл. Так же (по методикам В. В. Меньшикова) изучалась динамика показателей липопротеидного обмена (ХС, ЛПНП, ЛПВП, фосфолипиды, триглицериды и т.д.). Коэффициент атерогенности (КА) рассчитывали по формуле А.Н. Климова: КА=(об-щий ХС-ХС ЛПВП) : (ХС ЛПВП). При статистической обработке данных применяли пакеты программ Excel, SPSS и Epi-Info с использованием возможностей параметрического и непараметрического сравнения.

Методы лечения.

Пациентам основной группы наблюдения в рамках настоящего исследования назначался шестиступенчатый санаторный этап диспансеризации, что представлено на схеме 2. Указанные ступени включали: та-лассопроцедуры; бальнеотерапию; прогрессивные методы эфферентной терапии; аппаратную физиотерапию, массаж и ЛФК; психотерапию (групповую и индивидуальную) в сочетании с диетотерапией; низкодо-зовую медикаментозную терапию как средство первичной и вторичной профилактики потенциальных осложнений течения ХИМ. На поликлиническом и санаторно-курортном этапах особая роль отводилась клима-то- и бальнеолечению. При этом активно использовались бальнеолечеб-ницы здравниц - баз исследования на курорте Сочи и ванные корпуса БФО «Мацеста» для отпуска природных сероводородных общих ванн Мацестинского месторождения (50-100-150 мг/л, 6-8-10-12-15 минут, t° 36° С, № 8-10 через день на курс лечения) или общих йодобромных ванн Кудепстинских природных минеральных источников. Гелиотерапия (одномоментные и прерывистые, а также общие и местные естественные солнечные ванны или искусственное УФО), а также модифицированные методики назначения теплых, индифферентных, прохладных воздушных ванн (сухих, влажных, сырых), включая слабо-, средне- и сильнодинамичные, назначались пациентам основной группы наблюдения вместе с морскими процедурами (обтирания морской водой, обливания, окунания и дозированные морские купания). На фоне описанных форм климато-бальнеотерапии больным основной группы наблюдения использовался определенный спектр аппаратной физиотерапии, среди которых следует выделить процедуры с использованием метода СМТ-электросна (трансцеребральная амплипульстерапия на аппарате «Амплипульс-4» по глаз нично-затылочной методике в модификации Э.М. Ореховой). Из иных реабилитационных мероприятий пациентам основной группы наблюдения применялись методы экстракорпоральной терапии, ведущими из которых были прерывистый лечебный плазмаферез и эфферентное ультрафиолетовое облучение крови. Для проведения процедур плазмафереза использовали рефрижераторную центрифугу фирмы Bekman (со встроенным хладоагрегатом), системой контейнеров «гемакон». Чаще всего практиковалась стандартная схема (П.А.Воробьев, 1998) проведения прерывистого плазмафереза этим больным, которая включала 3-5-7 подобных процедур (при удалении на каждой процедуре по 500-800 мл плазмы) через 1-2-3 дня. Экстракорпоральный метод воздействия на кровь у изучаемого контингента больных проводился с использованием методики ультрафиолетового облучения крови (П.А. Воробьев, Л.И. Дворецкий, 1992). При этом применялся типовой отечественный медицинский аппарат - ультрафиолетовый облучатель крови МД 73М «Изольда». Одновременно пациентам основной группы наблюдения в ходе системной восстановительной терапии на изучаемых этапах диспансерной реабилитации индивидуально планировались: 1) нагрузки ЛФК (дозированная ходьба, лечебная гребля, ближний туризм и т.д.) в сочетании с персонально рассчитываемыми схемами калоража при трех основных направлениях диетотерапии (гиполипидемического, гипотензивного, гипогликемического); 2) комплексная психотерапия по методике Б.Д. Карвасарского (психологическая разгрузка, рациональная и суггестивная психотерапия, методики саморегуляции психического состояния, включая аутогенную тренировку, пассивную нервно-мышечную релаксацию, самоконтроль в стрессонасыщенных ситуациях, в т.ч. рационально-интуитивный метод разрешения конфликта и приемы преодоления чувства раздражения); 3) современные медикаментозные схемы, направленные на коррекцию дислипидемии (статины, фибраты или никотиновая кислота с постепенным наращиванием суточной дозы до Зг.); терапию антиагрегатами (пентоксифиллин); терапию церебральными вазодилататорами (циннаризин); нейропротективную терапию (препараты ноотропного действия); профилактику потенциальных осложнений хронической ишемии мозга средствами с комбинированным эффектом (мемоплант).

Системное использование авторской схемы восстановительного лечения на санаторно-курортном этапе диспансеризации позволило достоверно проанализировать динамику клинико-функциональных характеристик у основной и контрольной групп больных хронической ишемией мозга (таблица 30). При этом такие проявления, как головокружение, диффузная головная боль (ночью и утром), раздражительность, дефекты полей зрения или его «затуманенность», проявляющиеся до лечения массово (73,98%) как в основной, так и в контрольной группах наблюдения, существенно нивелировались по завершению курса восстановительных процедур с использованием физических природных лечебных факторов курорта Сочи, представленных на схеме 2 ранее. Однако такие клинические проявления, как шум, звон в голове, нарушения слуха (исходно выявлявшиеся в 98,20-98,56% случаев) снизились в основной группе наблюдения по завершению санаторного этапа диспансеризации до 6,47%, тогда как в контрольной группе, где восстановительное лечение назначалось без климато-, бальнео- и физиопроцедур, подобные негативные клинико-функциональные характеристики сохранились у более 45% пациентов. Более того, у больных основной группы наблюдения такие выраженные изначально характерные симптомы хронической ишемии мозга, как пошатывание при ходьбе, общая слабость, бессонница, оказывались в 8-10 раз менее диагностированными, чем в контрольной группе, где превалировали традиционные (в основном, медикаментозные) схемы лечения на поликлиническом этапе диспансеризации.

Вышеуказанное состоит в прямой корреляционной зависимости с показателями транскраниальной допплерографии (данные таблицы 31), когда у пациентов основной группы наблюдения под влиянием модифицированных автором схем восстановительного лечения наблюдалась существенная оптимизация линейной скорости кровотока. При этом средние показатели пробы Шульте стабилизировались в основной группе наблюдения до значений 37,7±0,7, тогда как изначально составляли 50,2±1,1 сек. Одновременно с 54% (до лечения) до 69% возрастал достоверно (р<0,05) индекс вазомоторной реактивности, а также допплеров-ские оценки вазодилатационного или вазоконстрикторного резерва у аналогичного контингента больных, тогда как в контрольной группе наблюдения при использовании стандартных методик диспансеризации подобные показатели существенно не менялись. К тому же, рассматир-вая параметры магнитно-резонансной томографии головного мозга следует подчеркнуть, что системное использование физических природных курортных факторов (талассопроцедуры, бальнеотерапия с задействованием минеральных вод Мацестинского или Кудепстинского месторождений на фоне транскраниальной амплипульстерапии) позволяло вместе с низкодозовой прогрессивной технологией медикаментозного лечения препятствовать у больных ХИМ расширению желудочковой системы и сильвиевых борозд головного мозга, которые (без этих процедур) закономерно прогрессировали в форме заместительной гидроцефалии, развившейся вследствие атрофических изменений мозга, связанных с его хронической ишемией. Динамика размеров ликворных пространств, представленная в таблице 32,позволяет доказательно заявлять о преимуществах системного использования природных физических курортных факторов в восстановительном лечении больных хронической ишемией мозга в длительный (пятилетний) период их диспансеризации. Избранные нами схемы восстановительного лечения благотворно влияли на динамику показателей липидного обмена и газового состава крови у названного контингента пациентов, что представлено в таблице 33.

Анализируя данные таблицы 33 следует указать, что в ходе восстановительного лечения на санаторном этапе диспансеризации основной группы больных получены достоверные (р<0,05) подтверждения целесообразности включения климатобальнеопроцедур, ЛФК, диетотерапии и аппаратного физиолечения в реабилитационные схемы больных хронической ишемией мозга, поскольку у пациентов основной группы наблюдения нормализовались исходно имевшие место атерогенные негативные сдвиги показателей липидного обмена, кислотно-основного состояния (КОС) и газового состава крови, когда изначально повышенные показатели S02 (до 99,5% при N=94-98%), tC02- объема (до 29,4% при N=21-27%) или НСОз (27,9 ммоль/л при N=22-26 ммоль/л) возвращались после реабилитации больных ХИМ в здравницах-базах исследования к нормальным параметрам на фоне стабилизации значений липидного обмена (холестерин ЛПВП, холестерин ЛПНП, холестерин ЛПОНП, триглицериды и т.д.). Одновременно следует подчеркнуть, что при анализе исходных реологических показателей у больных ХИМ при поступлении в базы исследования была выявлена стойкая тенденция к повышению средних значений вязкости крови, концентрации фибриногена на фоне повышенной агрегации тромбоцитов при воздействии АДФ и адреналина. При этом исходно деформированные показатели фибри-нолитической активности (ФА), а также индекс фибринолиза (ИФ) нормализовались у подавляющего числа пациентов из основной группы наблюдения, тогда как достоверно (р<0,05) установлена их стагнация у пациентов контрольной группы наблюдения, что отражено в таблице 34.

Динамика показателей иммунного статуса основной и контрольной групп больных хронической ишемией мозга представлена в таблице 35.Анализируя данные таблицы 35 следует подчеркнуть, что экспрессия маркёра HLA-DR отражает существенную напряженность в моноцитар-ном звене иммунной системы больных хронической ишемией мозга. Именно поэтому уровень субпопуляций HLA-DR+ CD4+ и HLA-DR+ CD8+ на фоне общего уменьшения Т-клеток, коэкспрессирующих HLA-DR молекулы, сказывается на снижении содержания активированных Т-лимфоцитов. Таким образом, получает подтверждение тот факт, что в основе развития иммунодефицита у больных хронической ишемией мозга может рассматриваться механизм перераспределения и фиксации лимфоцитов в лимфоидных органах или задержка выхода предшественников непосредственно из костного мозга, индуцированная опосредованными влияниями ишемии головного мозга. Снижение относительного количества CD20+ до лечения и нормализация указанного маркёра у пациентов основной группы наблюдения свидетельствует об активации гуморального звена иммунной системы больных хронической ишемией мозга при использовании авторской схемы восстановительного лечения с обязательным включением природных физических лечебных факторов курорта Сочи, обозначенных ранее на схеме 2. Вышеуказанные реабилитационные мероприятия позволили получить позитивные результаты реализации авторских схем восстановительного лечения на базах исследования изучаемого контингента пациентов, что представлено в главе 5 настоящей работы.

В рамках представленной научной работы на основании полученных данных кластерного и рангового анализа, изложенных в главе 3, были определены критерии эффективности разработанных и внедренных нами схем восстановительного лечения больных хронической ишемией мозга, что представлено в таблице 36.

В основу критериев лечебно-профилактической эффективности был положен классический принцип, распространенный в здравоохранении и в отечественной курортологии, для определения стандартов эффективности амбулаторного и санаторно-курортного лечения при выписке из муниципальных учреждений здравоохранения и здравниц, т.е. реализация процесса выписки больных, завершивших полный курс восстановительного лечения со следующими параметрами объективного состояния и субъективного самочувствия: со значительным улучшением, с улучшением, без улучшения, с ухудшением. Критерии, изложенные в таблице 36, послужили основой для проведения анализа лечебно-профилактической эффективности реализованных авторских схем восстановительного лечения больных хронической ишемией мозга, что представлено в таблице 37.

Анализируя данные таблицы 37 следует подчеркнуть, что авторские схемы системного восстановительного лечения, предусматривающие обязательное использование теплых, индифферентных (аэростатических, слабо- и среднединамических) сухих или влажных воздушных ванн и морских процедур по оригинальной методике, изложенной в специальных подразделах 2.4 и 3.2 настоящей работы, позволили (в сочетании с сероводородными или йодобромными общими минеральными ваннами Мацестинского или Кудепстинского источников, транскраниальной амплипульстерапией, процедурами УФО крови и прерывистого лечебного плазмафереза) на статистически достоверном уровне наблюдений (р<0,05) добиться снятия с диспансерного учета за 5-летний срок наблюдения 11,88% больных хронической ишемией мозга из основной группы наблюдения. Одновременно с этим у 14,38% наблюдаемых в основной группе диспансерных больных было отмечено значительное улучшение объективных показателей здоровья и субъективного самочувствия при выписке в этот же период из баз исследования, где они принимали системное восстановительное лечение по авторским технологиям. Следует отметить, что в контрольной группе наблюдения за этот же период были сняты с диспансерного наблюдения лишь

1,08% пациентов и со значительным улучшением были выписаны 6,83% больных с аналогичным диагнозом, проходивших диспансеризацию по традиционным методикам (опираясь на стандартные схемы медикаментозного лечения). В качестве доказательств эффективности предложенных нами схем восстановительного лечения следует привести тот факт, что без улучшения объективных показателей здоровья из числа пациентов основной группы наблюдения были выписаны из баз исследования в период 2001-2005 годов 0,72% больных (п=2, р<0,05), тогда как в контрольной группе наблюдения число выписавшихся без улучшения объективных показателей здоровья и субъективного самочувствия составило 20,87% (п=58, р<0,05). Таким образом, становится ясной социальная значимость включения в процесс восстановительного лечения постоянных жителей Сочи, состоящих под диспансерным наблюдением в муниципальных учреждениях здравоохранения по поводу хронической ишемии мозга, авторских схем использования физических природных лечебных факторов указанного федерального курорта России.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Мельников, Василий Сергеевич, 2006 год

1. 17-й Всемирный конгресс неврологов. Лондон (17—21—06—01).-Новости с конгрессов.-2002.-№1.

2. Александровский Ю.А., Покровский М.Ю., Незнамов Г.Г. и др. Пере-кисное окисление липидов при эмоциональном напряжении и невротических расстройствах.- Журн.невропатол. и психиат.- 1988.-№11.-С. 91-101.

3. Алексеева Н.С. Недостаточность кровообращения в вертебрально-базилярной системе и периферические кохлеовестибулярные синдромы. Нервные болезни.- 2005.-№ 1.-С. 20—24.

4. Алексеева Н.С., Камчатнов П.В., Гордеева Т.Н. и др. Состояние церебральной гемодинамики у больных с синдромом вертебрально-базилярной недостаточности.- Журн. неврол. и психиат,- 2000.- № 6.-С. 46-51.

5. Амелин А.В., Скоромец А.Л., Гончар М.А. и др. Сравнительная эффективность бетасерка и циннаризина при лечении головокружения у пациентов с мигренью.- Журн. неврол. и психиат.-2003.-№5.-С. 43-48.

6. Архипов В.В. Практические рекомендации по уходу за больными, перенесшими ОНМК. -Сестринское дело.- 2001.-№ 1.-С.12—14.

7. Афанасьева С.А., Горбачева Ф.Е., Натяжкина Г.М. Изолированное системное головокружение: патогенез и эффективность бетагистина (бетасерка).- Неврол. журн.- 2003.- №4.-С. 38—41.

8. Баев А.А., Спорыш В.И., Фоменков С.А. Отечественный магнитный резонансный томограф Эллипс.-Медицинская визуализация.-1998.3.-С.43-49.

9. Бело усов Ю.Б., Намсараев Ж.Н. Эндотелиальная дисфункция как причина атеросклеротического поражения артерий при артериальной гипертензии:методы коррекции.- Фарматека, 2004.- №6.-С.62-72.

10. Боголепов Н.Н. Ультарструктура мозга при гипоксии.-М.: Медицина, 1979.-88 с.

11. Н.Боголюбов В.М., Пономаренко Г. Н.Общая физиотерапия. —СПб., 1996.-220 с.

12. Бойко А.Н., Сидоренко Т.В., Кабанов А.А. Хроническая ишемия мозга.// Вестник неврологии.-2005.-№4.-С. 19-23.

13. Болезни нервной системы. Руководство для врачей // Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана.- М., 2001, T.I.-350 с.

14. Бреус Т.К., Конрадов А.А. Эффекты ритмов солнечной активности. Атлас временных вариаций природных, антропогенных и социальных процессов. Природные и социальные сферы как части окружающей среды и как объект воздействий.- М.: Янус-К, 2002.-С.516-524.

15. Бююль А., Цёфелъ П. SPSS: искусство обработки информации. Анализ статистических данных и восстановление скрытых закономерностей: Пер. с нем.- Санкт-Петербург, 2002.-250 с.

16. Василенко Ф.И. Осложненный инсульт — концептуальная проблема современной ангионеврологии.// Всероссийский съезд неврологов: тезисы докладов. -Казань, 2001.- 209с.

17. Василенко Ф.И., Вельская Г.Н., Равелин Э.Э., Печоркин В.Ф. Клинические особенности осложненных форм церебрального инсульта.// Новые технологии в медицине: Материалы конференции.- М., 1996.-С. 21-23.

18. Вейн А. М. Заболевания вегетативной нервной системы. — М. 1991. -236 с.

19. Вейс Г. Головокружение. В кн.: Неврология. Под ред. М. Самуэльс.-М.: Практика, 1997.-С. 94—120.

20. Великанов И.И. и соавт. Перспективы развития второго неврологического профиля кисловодского курорта.- Акт. пробл. восст. медицины, курортол. и физиотер.: Материалы всеросс. форума «Здравни-ца».-СПб.,2004.-С.66-67.

21. Верещагин И. В., Моргунов В.А., Гулевская Т. С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии.- М.: Медицина, 1997.-287с.

22. Верещагин Н. В., Борисенко В. В., Власенко А. Г. Мозговое кровообращение. Современные методы исследования в клинической неврологии. — М., 1993.— 312 с.

23. Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я. Регистры инсульта в России: результаты и методологические аспекты проблемы. Инсульт (приложение к Журн. неврол. и психиат.).- 2001.-№ 1.-С.34—40.

24. Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. М.:Медицина, 1997.-287с.

25. Верещагин Н.В., Пирадов М.А., Суслина З.А. Инсульт. Принципы диагностики, лечения и профилактики.- М.: Интермедиа,2002.-286 с.

26. Виберс Д.О., Фейгин B.JL, Браун Р.Д. // Руководство по цереброва-скулярным заболеваниям. Пер. с англ.- М., 1999. 672 с.

27. Виленский Б.С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение.-Санкт-Петербург: Фолиант, 2002.-319 с.

28. Виленский Б.С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение. -Санкт-Петербург, 1999.-220 с.

29. Владимиров Ю.А., Азизова О.А., Деев A.M. и др. Свободные радикалы в живых системах. Итоги науки и техники.- Биофизика.- 1992.-№3.-С.250.

30. Владимирский Б.М., Темуръянц Н.А. Влияние солнечной активности на биосферу.- М.: МНЭПУ, 2000.-374 с.

31. Гаврилов В.Б., Гаврилова А.Р., Мажуль Л.М. Анализ методов определения продуктов перекисного окисления липидов в сыворотке крови по тесту с тиобарбитуровой кислотой.- Вопр. мед. химии.-1997.-№1.-С.118-122.

32. Гайдар Б.В., Дуданов И.П., Парфенов В.Е., Свистов Д.В. Ультразвуковые методы исследования в диагностике поражений ветвей дуги аорты.-Петрозаводск, 1994.-215 с.

33. Гайдар Б.В., Парфенов В.Е., Свистов Д.В. Ультразвуковая доплеровекая диагностика сосудистых заболеваний.-М.:Видар, 1998.-С.241-248.

34. Ганнушкина И.В. Аспекты дизрегуляции в патогенезе нарушений мозгового кровообращения. В кн.: Дизрегуляционная патология: руководство для врачей и биологов. Под ред. Г.Н. Крыжановского.- М.: Медицина, 2002.-С. 260—293

35. Ганнушкина И.В., Баранникова М.В. и др. Некоторые прогностически значимые показатели биоэнергетического метаболизма мозга при его ишемии в эксперименте (ЯМР-спектроскопическое исследование).-Журн.невропатол.и психиат.-1989.-№1.-С. 27-31.

36. Гафаров В.В. и др. Эпидемиология и профилактика хронических неинфекционных заболеваний в течение 2 десятилетий и в период социально-экономического кризиса в России.- Новосибирск, 2000.-200с.

37. Гафаров В.В., Громова Е.А., Гагулин И.В. и др. Изучение факторов риска возникновения инсульта по программе ВОЗ.// Журн.неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова.-2005.-№13.-С.36-41.

38. Гафаров В.В., Пак В.А., Гагулин И.В., Гафарова А.В. Психология здоровья населения России.- Новосибирск, 2002.-118 с.

39. Гехт А.Б. Лечение больных инсультом в восстановительном периоде. Вестник ОКБ-1 часть II "Неврологическая клиника".-С. 12-14.

40. Гланц С. Медико-биологическая статистика.- М., 1998.-250 с.

41. Горбань А.Н., Дудин-Барковский В.Л., Кирдин А.Н. и др. Нейроин-форматика.-Новосибирск:Наука, 1998.-172 с.

42. Горбань А.Н., Россиев Д.А. Нейронные сети на персональном ком-пьютере.-Новосибирск:Наука, 1998.-184 с.

43. Горбачева Ф.Е., Матвеева JI.A., Чучин М.Ю. О шейном головокружении. -Рус. мед.журн.- 2004.-№12.-С. 10.

44. Гурович И .Я., Сторожакова Я.А. Психосоциальная реабилитация в психиатрии.- Соц. и клин, психиат. -2001.- №1.-С.5—13.

45. Гурфинкель Ю.И., Митрофанова Е.В. и соавт.Влияние геомагнитных возмущений на острую сердечно-сосудистую патологию.//Международная Крымская конференция "Космос и биосфера": Тезисы докладов,- Партенит (Крым) Украина, 2003.-С.22-28.

46. Гусев Е.И. Ишемическая болезнь мозга. Актовая речь. М.: РГМУ, 1992.-118 с.

47. Гусев Е.И., Белоусов Ю.Б., Бойко А.Н. и др. Общие принципы проведения фармакоэкономических исследований в неврологии: Методические рекомендации №32/33.-Департамент здравоохранения Правительства Москвы. -М., 2003.-38 с.

48. Гусев Е.И., Верещагин И.В., Скворцова В.И. и др. Регистр инсульта: Методические рекомендации по проведению исследования НАБИ.-М.,2001.-27 с.

49. Гусев Е.И., Никонов А.А., Скворцова В.И. и др. Лечение головокружений препаратом бетасерк у больных с сосудистыми травматическими поражениями головного мозга. -Журн. неврол. и психиат. -1998.- №11.-С. 19-21.

50. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. М., 2001. — 218 с.

51. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В. и др. Эпидемиология инсульта в России.- Consilium medicum,2003.-№5.-C.7—10.

52. Густов А.В., Антипенко Е.А., Мемоплант в лечении хронической це-реброваскулярной недостаточности: Тезисы докладов VI Российскогонационального конгресса "Человек и лекарство".- Москва, 1999.-С.8.

53. Дамулин И.В.Сосудистая деменция.-Неврол.журн.-1999.-№4.-С.4- 11.

54. Джибладзе Д.Н., Лунев Д.К., Глазунова Т.И. и др. Катамнез больных со стенозом внутренней сонной артерии, подвергавшихся каротидной эндартерэктомии и неоперированных больных.-Журн. неврол. и психиат.- 1995.-№1.-С.8-10.

55. Джурич Д., Стефанович Е., Тасич Н. и др. Применение тестов реактивности плечевой артерии при оценке дисфункции эндотелия в процессе старения.-Кардиология, 2001.-№11.-С.24-27.

56. Диденко А.Л. Опыт лечения больных с дисциркулярной энцефалопатией на Кисловодском курорте.-Акт.пробл.восст.медицины, курортол. и физиотер.: Материалы всеросс.форума «Здравница».-М., 2005.-С.85.

57. Дривотинов Б.В., Гарустович Т.К., Сайрам Н. Клинико-математичес-кое прогнозирование возникновения и ранняя диагностика осложнений мозгового инсульта.- Здравоохр. Беларуси.- 1994.-№ 7.-С. 12—17.

58. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных // Ч.П. Вар-лоу, М.С. Деннис, Ж. ван Гейн и др. Пер.с англ.-СПб,1998. 629 с.

59. Ионова В.Г., Лобкова Т.Н., Хоанг В.Т. Реологические свойства крови при нарушениях мозгового кровообращения ишемического характе-ра.-Журн.невропатол. и психиат.-1982.-№ 12.-С.49—53.

60. Ионова В.Г., Суслина З.А. Реологические свойства крови при ишеми-ческих нарушениях мозгового кровообращения.-Неврол.журн.- 2002.-№ 3.-С.4-10.

61. Исмагилов М.Ф., Волков Ю.В. Вестибулярные головокружения у больных с вегетативными кризами. -Журн. неврол. и психиат,- 1998.-№ 10.-С. 4-7.

62. Ишемический инсульт. Профилактика и лечение: Рекомендации. EUSI 2003.

63. Кабанов М.М. Психосоциальная реабилитация и социальная психиатрия. Санкт-Петербург, 1998.—318 с.

64. Кадыков А. С., Шахпаронова Н.В. Хронические прогрессирующие заболевания головного мозга и деменция.- Consilium medicum.- 2002.-№2.-С.71-78.

65. Калинин А.П., Котов С.В., Рудакова И.Г. Неврологические расстройства при эндокринных заболеваниях.-М.:Медицина, 2001.-С. 174-188.

66. Кательницкая Л.И. Состояние и перспективы развития кардиологической службы ЮФО РФ// Совершенствование муниципальных систем здравоохранения: Материалы VI ежегодн.научн.-практ.конф.-Рос-тов/н-Дону: Изд-во ФЕНИКС, 2005.-С.65-77.

67. Козинец Г.М., Макаров В.А. Исследования системы крови в клинической практике.- М.: Триада-Х, 1997.-189 с.

68. Комаров Ф.И., Бреус Т.К., Рапопорт С.И. и др. Медико-биологические эффекты солнечной активности.-Вести РАМН,1994.-№11.-С.37-53.

69. Конорова И.Л., Ганнушкина И.В. Возможность использования полимеров, снижающих гидродинамическое сопротивление крови, для предупреждения и лечения церебральной ишемии.- Ангиол. и сосуд, хир.-2002.-№ 2.-С. 12—18

70. Копина О.С., Суслова Е.А., Заикин Е.В. Популяционные исследования психосоциального стресса как фактора риска сердечнососудистых заболеваний.- Кардиология.- 1996.-№ З.-С. 53—56.

71. Котов С.В., Исакова Е.В., Рябцева А.А. и др. Комплексная терапия хронической ишемии мозга. Под ред. В.Я.Неретина.- М.,2001.-С.5-32.

72. Котов С.В., Лобов М.А., Исакова Е.В., Рябцева А.А. Эффективность терапии хронической ишемии мозга с использованием препарата «Вазонит»// Вестник практической неврологии.-2004.-№7.-С.36-39.

73. Кочетков А.В., Горбунов Ф.Е. Гемодинамические эффекты трансцеребральной электро- и электромагнитотерапии больных инсультом.-Вопросы курортол., физиотер. и ЛФК.-1999.-№4.-С. 17-21.

74. Ланкин В.З., Тихазе А.К., Беленков Ю.Н. Свободнорадикальные процессы в норме и при патологических состояниях: Пособие для врачей. -М.:РКНПК МЗ РФ, 2001.

75. Манвелов Л.С., Смирнов В.Е. Курение и нарушения мозгового кровообращения.- Лечащий врач.- 1998.-№6.—С.22-26.

76. Медико-демографические показатели Российской Федерации в 2003г.: Статистические материалы.- М.,2004.-172 с.

77. Меерсон Ф.З., Пшенникова М.Г. Адаптация к стрессорным ситуациям и физическим нагрузкам.-М.: Медицина, 1988.-146 с.

78. Мисюк Н.С., Аносова Н.И. Таблица для прогнозирования мозговых инсультов.- Журн. невропатол. и психиат.- 1982.-№ 12.-С. 18-25.

79. Мусаев А.В. и соавт. Лечебное действие электрофореза кавинтона при цереброваскулярных заболеваниях.-Вопросы курортол., физио-тер. и ЛФК.-1998.-№3.-С. 19-22.

80. Неретин В.Я., Котов С.В., Абакумова Л.Я., Кузнецов А.В. Раннее прогнозирование исхода инсульта.- Сов. мед.- 1991.-№ 1.-С. 71—73.

81. Никитин Ю.М. Ультразвуковая допплерография в диагностике поражений магистральных артерий головы и основания мозга.-М.,1995.-112 с.

82. Парфёнов В.А. Транзиторные ишемические атаки// Русский медицинский журнал.-2004.-№6.-С.78-82.

83. Петрищев Н.Н., Власов Т.Д. Физиология и патофизиология эндотелия. В сб.: Дисфункция эндотелия. Причины, механизмы, фармакологическая коррекция.-Ст.-Петербург: СПГМУ, 2003.-С.4-38.

84. Подоляко В.А., Макарчик А.В. Применение электромагнитных полей крайне высокой частоты при ишемическом инсульте.-Вопросы курортол., физиотер. и ЛФК.-2001.-№6.-С.21-23.

85. Путилина М.В. Хроническая ишемия мозга.// Лечащий врач,-2005.-№6.-С.28-30.

86. Роуз Дж. и др. Эпидемиологические методы изучения сердечнососудистых заболеваний.-ВОЗ: Женева, 1984.-225 с.

87. Румянцева С.А. Нейропротективная терапия ишемии мозга /С.А. Румянцева// Лечение ишемии мозга: Материалы II Междунар. конф. неврологов.-М.:Русский медицинский журнал.-2001.-№2.-С.84-89.

88. Скворцова В.И. Качество жизни.- Медицинская и социальная значимость проблемы инсульта.- 2004.-№4.-С.10—12.

89. Скворцова В.И., Чазова И.Е., Стаховская Л.В. Вторичная профилактика инсульта.- М.: ПАГРИ, 2002.-150 с.

90. Скворцова В.И., Шерстнев В.В., Грудень М.А. и др. Роль аутоиммунных процессов в повреждающем действии церебральной ишемии.- Журн. неврол. и психиат. (приложение «Инсульт»).- 2001.-№1.-С. 46-54.

91. Смертность населения Российской Федерации, 2002 (статистические материалы). М.: Минздрав РФ, 2003.-107 с.

92. Сорокоумов В.А. и др. Методические рекомендации по организации неврологической помощи больным с инсультами в Санкт-Петербурге. -Санкт-Петербург,2002.-186 с.

93. Столярова Л.Г., Кадыков А. С., Голланд Э.Б. Принципы организации восстановительного лечения неврологических больных. Вопросы организации восстановительного лечения больных и инвалидов,-М.Д982.-С.14-20.

94. Стрелкова Н И. Физические методы лечения в неврологии. — 2-е изд. -М., 1991.-309 с.

95. Судаков К.В. Индивидуальная чувствительность к эмоциональному стрессу.- М., 1998.-112 с.

96. Судаков К.В. Психоэмоциональный стресс: профилактика и реабилитация.- Тер. арх.- 1997.-№ 1.-С. 70—74.

97. Танашян М.М., Суслина З.А., Ионова В.Г. и др. Гемореология и гемостаз у больных с ишемическим инсультом при различной степени поражения магистральных артерий головы.- Неврол. журн.-2001.-№ 6.-С. 17-21.

98. Федин A.M., Румянцева С.А. Избранные вопросы базисной интенсивной терапии нарушений мозгового кровообращения: Метод, указания. -М.,2002.-28 с.

99. Федин А.И., Сурская Е.В. Нейрореабилитация больных с последствиями инсульта в условиях санатория «Валуево».-Акт. пробл. восст. медицины, курортол. и физиотер.: Материалы всеросс. форума «Здравница».-СПб.,2004.-С.285.

100. Федорова Т.Н., Болдырев А.А., Ганнушкина И.В. Перекисное окисление липидов при экспериментальной ишемии мозга.- Биохимия,- 1999.-№ 64 (1).-С. 94-98.

101. Флетчер Ф., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины.-М.: Медасфера, 1998.-200 с.

102. Чуканова Е.И. Фармакоэкономические аспекты лечения больных с хронической церебральной сосудистой недостаточностью кавинто-ном, танаканом и инстеноном.- Качественная клиническая практика.2002.-№ З.-С. 68—75.

103. Шерстнев В.В., Грудень М.А., Скворцова В.И., Таболин В.А. Ней-ротрофические факторы и аутоантитела к ним как молекулярные предикторы нарушений функций мозга.- Вести РАМН.- 2002.-№ З.-С. 48-52.

104. Шмидт Е.В. Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга //Журн. невропатол. и психиатр.-1985.-№9.-С.1281-1288.

105. ШтокВ.Н.Фармакология в неврологии.-М.Медицина, 1995. 223с.

106. Юматов Е.А., Певцова Е.И., Мезенцева JI.A. Физиологически адекватная экспериментальная модель агрессии и эмоционального стресса.- Журн. высш. нерв.деят.-1988.-№38.-С. 350—354.

107. Яхно Н.Н., Дамулин И.В., Захаров В.В. и др. Применение танакана при начальных стадиях сосудистой мозговой недостаточности: результаты открытого многоцентрового исследования.- Неврол. журн.-1998.-№ 6.-С. 18-22.

108. Aasild R. Transcraniak Doppler diagnosis. Ultrasonic diagnosis of cerebrovascular disease. New York, 1997.-№9.-P.227.

109. Abbott R.D., Yin Yin M.A., Reed D.M. et al. Risk of stroke in male si-garrete smokers. N Engl J Med.-1996.-№7.-P.315

110. Abei H. Catalise in vitro.Methods. Enzymol 1994.-№12.-P.673.

111. Adams R.M., Victor M., Ropper A.H. // Principles of Neurology. New York. 1997, P.777-873.

112. Andre-Petersson L., Engstrom G., Hagberg B. et al. Adaptive behavior in stressful situations and stroke incidence in hypertensive men: results from prospective cohort study «men born in 1914» in Malms, Sweden. Stroke 2001;32:1712-1720.

113. Barnes R.W., Nix M.L., Nichols B.T., Wingo J.P. Recurent versus residual carotid stenosis: incidence detected by Doppler ultrasound. Ann Surg 1987.-№ 203.-P. 652-660.

114. Barnett H.J.M., Meldrum H.E. Carotid Endarterectomy Neurotherapeutic Advance. Arch Neuol.- 2000.- 57:1:.-P. 40—45.

115. Benavente O., Moher D., Pham B. Carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis: a meta-analisis. BMJ 1998 317;7171; 1477— 1480.

116. Born G. Hemorheological influenc on platelet therombogenesis. Eur Neurol 1983; 22; Suppl 1: 30-34.

117. Carrol D., Smith G.D., Sheffield D., et al. Pressor reactions to psychological stress and prediction of future blood pressure: data from the Whitehall II Study. BMJ 1995:310:771-776.

118. Castillo-Richmond A., Schneider R.H., Alexander C.N. et al. Effects :stress reduction on carotid atherosclerosis in hypertensive African Americans. Stroke 2000;31:568-573.

119. Chalmers J., MacMahon S., Anderson C. et al. Clinicians manual on blood pressure and stroke prevention. Second ed. London, 2000. - 1291. P

120. Dembroski T.M., MacDougall J.M., Costa P.T. et al. Components of hostility as predictors of sudden death and myocardial infarction in the multiple risk factor intervention trial. Psychosom Med 1989:51:514-522.

121. Dennis M., Bamford J., Sandercock P., Warlow C. Prognosis of transient ischemic attacs in the Oxfordshire Community Stroke. Stroke 1990; 21: 843-853.

122. Dikova M., Nikolova M., Nikolov R. Assessment of local cerebral blood flow by the hydrogen clearance method. Eksp Med Morfol 1999; 28: 3640.

123. Drachman D.A. A 69-year old man with chronic dizziness. JAMA, 1998 290: 24:2111-2118.

124. Ernst E., Kening A., Matra B. et al. Blood rheology in healthy cigarette . smoker. Results from the MONICA Project. Ausburg. J Vase Biol Thromb 1998.-№4.-P.380-386.

125. Everson S., Kaplan G., Goldberg D. et al. Anger expression and incident stroke prospective evmdence from the kuopio ischemic heart disease study. Stroke 1999;30:523-528. ^

126. Everson S., Roberts R., Goldberg D. et a/. Depressive symptoms and increased risk of stroke mortality over a 29-year period. Arch Intern Vied 1998; 158:1133-1138.

127. Freund H. J., Sabel В., Witte O. Brain Plasticity. — Philadelphia, 1997.407 p.

128. Fried R Enzymatic and non-enzymatic assay of superoxide dismutase. Biochemie 1995.-№5.-P.657-660.

129. Guilemany J.M., Martinez P., Prades E. et al. A.Clinical and epidemiological study of vertigo at an outpatient clinic. Acta Otolaryngc 2004: 124: 1:49-52.

130. Gutteriadge J.M.C., Ticner T.R. The characterisation of thiobarbituric acid reactivity in human plasma and urine. Anal Biochem 1998.-№9.-P.250-257.

131. Haran Auw. Транзиторная ишемическая атака M03ra//Annals of Neu-rology.-2005 ,-№4.-P. 102-109.

132. Harmsen P.Rosengren A., Tsipogianni A. et al. Risk factors for stroke aged men in Goteborg, Sweden. Stroke 1990;21:223—229.

133. Harriett P., Spence J., Manuck S. et al. Psychological stress and the progression of carotid artery disease. J Hypertens 1997; 15:49—55.

134. Hershey L.A., Olszewski W.A. Ischemic vascular dementia. In: Handbook of Demented Illnesses. Ed. J.C. Morris. New York etc: Marcel Dekker Inc 2000 335-351.

135. House A., Dennis M. Mogridge L. et al. Life events and difficulties pre-seding stroke. Neurol Neurosurg Psychiat 1990:53:1024—1028.

136. Hoyer S. Memory function and brain glucose metabolism. Pharmacopsychiatry 2003; 36: Suppl 1: S62—67.

137. Imbesi S.G., Kerber C.W. Why do ulcerated atherosclerotic carotid artery plaques embolize? A flow dynamics study. Am J Neuroradiol 1998; 19:4: 761-766.

138. Jacob S., Clancy de, Schiemann A.-L. et al. Verbesserung der glucose verwertung bei patient mit typ-II-diabetes mellitus unter a-liponsaure (thioctsaure) // Diabetes und Stoffwechsel. 1996.-Vol.5.-Supplement-helf 3. - P.64-70.

139. Kattapong V.J., Eaton O.M., Becker T.M. Stroke risk factor knowledge in university students. J Am Coll Health 1996;44:236-238.

140. Kawachi L, Sparrow D., Spiro A. et al. A prospective study of anger andcoronary heart disease: The mormative aging study. Circulation 1996;94:2090-2095.

141. Kothari R., Sauerbeck L., Jauch E. et al. Patients' awareness of stroke signs, symptoms, and risk factors. Stroke 1997;28:1871 — 1975.

142. Krantz D.S., Manuck S.B. Acute psychophysilogic reactivity and ra4 of cardiovascular disease: a review and methodologic critique. Psychol Bull 1984;96:435-464.

143. Le Bars P. A placebo-controlled, double-blind, randomized trial of an extract of Ginkgo for dementia.// JAMA-1997-V.278.-P. 1327-1332.

144. Lee Kum-Tatt, Tan It-Koon A new colorimetric method for the determination of glutathione in erythrocytes. Clin Chim Acta 1994.-№2.-P.158-163.

145. Light K.C. Cardiovascular responses to effortful active coping implications for the roles of stress in hypertension development Psychophysiol-ogy 1981; 18:216-225.

146. Linden W., Chambers L., Maurice J. et al. Sex differences in social support, self-deception, hostility, and ambulatory cardiovascular reactivity. Health Psycho! 1993; 12:376-380.

147. Lowe G.D.O. Blood reology and arterial disease. Clin Sci 1985;68:419-425.

148. Lynch J. W., Everson S.A., Kaplan G.A. et al. Does low socioeconomic status potentiate the effecrts of heightened cardiovascular responses to stress on the progression of carotid atherosclerosis? Am J Pitt Health 1998;88:389-394.

149. Mailer J., Hallqvist J., Diderichsen F. Do epidodes of anger (rigger myocardial infarction? Psychosom Med 1999;61:842-849.

150. Mead T.W., Ruddock V., Stirling G. et al. Fibrionitic activity, clotting factors and Long-term incidence of ischemic heart disease in the Nort-wick Park Heart Study. Lancet 1993; 342: 1076-1079.

151. Modan В., Wagener O.K. Some epidemiological aspects of stroke: mortality/morbidity trends, age, sex, race, socio-economic status. Stroke 1992;23:1230-1236.

152. Musante L., Treiher F.A., Davis H. el al. Hostility: relationship lifestyle behaviors and psysical risk factors. Behav Med 1992; 18:21—26.

153. Musselman D.L., Evans D.L., NemeroffC.B. Связь депрессии с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Эпидемиология, биология и лечение. JAMA (Россия) 2000.-№3.-С.6-7.

154. Nwaorgu О. G., Onakaoya P.A., Usman М.А. Cervical vertigo and cervical spondylosis a need for adequate evaluation. Neurol Sci 2004; 25: 3: Suppl 1: 24-25.

155. Pancioli A.M., Broderick J., Kothari R. et al. Public perception of stroke warning signs and knowledge of potential risk factors. JAMA 1998;279:1288-1292.

156. Pick A., Keisari Y. Superoxide anion and hydrogen peroxide production chemically elicited peritoneal macrophages. Cell Immunol 1991.-№59.-P.301-308.

157. Schneck M.J. Is psychological stress a risk factor for cerebrovascular disease? Neuroepidemiology 1997;16:174-179.

158. Schneider R.H., Egan B.M., Johnson E.H. et al. Anger and anxiety in borderline hypertension. Psychosom Med 1986;48:242—248.

159. Shinton R., Beevers G. Meta-analys of relation between sigarrete smoking and stroke. BMJ 1999.-№ 9.-P.298-302.

160. Simons L., McCallum J. Risk factors for ischemic stroke. Stroke I998;29:l:341-346.

161. Smith T.W. Hostility and health: current status of a psychosomatic hypothesis. Health Psychol 1992;! 1:139-150.

162. Sug Y.S., Heller R.F., Levi C. et al. Knowledge of stroke risk factors, warning symptoms, and treatment among an Australian urban population. Stroke 2001 ;32:1926—1930.

163. The INDIANA project collaborators // Stroke, 1997, V. 28, P. 25572562.

164. Toole J. F., Good D. Imaging in Neurologic Rehabilitation. — New York, 1996.-308 p.

165. Truelsen Т., Nielsen В., Boysen G., GrOnbak M. Self-reported stress and risk of stroke the Copenhagen city heart study. Stroke 2003;34:856.

166. Von C. Morgenstern, Von C., Biermann E. Tinitus-Langzeittherapie mit Ginkgo-Spezialextrakt Egb 761, Fortschritte der Medizin 115. Jg. 1997, Nr.29

167. Whisnant J.P., Homer D., Ingall T.J. et al. Durqtion of cigarette smoking is the strongest predictor of severe exstracranial carotid artery atherosclerosis. Stroke 1990.-№5.-P.207-214.

168. WHO. World Health Report 2001. Geneva 2002.

169. Widgren B.R., Wikstrand J., Berglund G., Andersson O.K. Increased response to physical and mental stress in men with hypertenshr parents.

170. Hypertension 1992;20:606-611.

171. Wolf P., D'Agostino R.B., Kannel W.B. et al. Cigarette smoking as a risk factor for stroke: the Framinghame Stroke Study. JAMA 1998.-№259.-P.1025-1029.

172. Yoon S.S., Byles J. Perceptions of stroke in the general public and patients with stroke: a qualitative study. BMJ 2002;324:1065.

173. Zalewski P., Konopka W., Pietkievicz. Analysis of vascular vertigo due to cervical spondylosis and vertebro-basilar insufficiency based on sex and age in clinical materials. Otolaryngol pol 2004; 58: 1; 97-100.

174. Zumkeller M., Heissler H.E., Dietz H. On the effect of calcium antagonists on cerebral blood flow in rats. A comparison of nimodipine and flunarizine. Neurosurg Rev 1997; 20: 259—268.