Системное восстановительное лечение с использованием природных минеральных питьевых вод адлерского района при диспансеризации постоянных жителей курорта Сочи, страдающих хроническими болезнями органов тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.51, кандидат медицинских наук Грачева, Галина Александровна

• Грачева, Галина Александровна
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Грачева, Галина Александровна

Оглавление. стр. 2

Введение. стр. 4

Глава 1. Современная динамика методических и методологических подходов к восстановительному лечению (с использованием физических лечебных курортных факторов) диспансерных больных, страдающих хроническими заболеваниями органов пищеварения (обзор открытых литературных источников). стр. 11-

Глава 2. Организация работы: клинико-статистические материалы наблюдения, методы исследования и лечения. стр. 45

2.1. Предмет и объект исследования. стр.

2.2. Базы исследования и единицы наблюдения. стр. 45

2.3. Методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования. стр. 61

2.4. Методы лечения изучаемого контингента больных. стр. 77-

Глава 3. Научное обоснование методологии сочетанного использования питьевых природных минеральных вод Адлерского района, талассопроцедур и иных ингредиентов современной системы амбулаторного восстановительного лечения постоянных жителей курорта Сочи, состоящих под диспансерным наблюдением по поводу хронических заболеваний органов пищеварения. стр. 86-108 3.1. Кластерный и ранговый анализ факторов и причин, определяющих доказательность преимуществ сочетанного включения питьевых природных минеральных вод Адлерского района, аэро-, гелио-, морских процедур в индивидуальные схемы восстановительного лечения (вне госпитального этапа) изучаемого контингента диспансерных больных. стр. 88

3.2 Основные составляющие комплекса активного амбулаторного восстановительного лечения постоянных жителей Адлерского района в ходе их диспансеризации в связи с наличием хронических болезней органов пищеварения. стр. 99-

Глава 4. Позитивная динамика клинико-функциональных характеристик, а также показателей биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса изучаемого контингента больных (постоянных жителей курорта Сочи) под влиянием модифицированного комплекса индивидуальных восстановительных процедур на этапе амбулаторного диспансерного наблюдения. стр. 108-

Глава 5. Критерии лечебно-профилактической и медико-экономической эффективности, а также результаты внедрения предложенной системы сочетанного использования питьевых природных минеральных вод Адлерского района, талассопроцедур и других составляющих амбулаторного восстановительного лечения при плановой диспансеризации постоянных жителей курорта Сочи, страдающих хроническими болезнями органов пищеварения. стр. 118-131 Заключение. стр. 131-143 Выводы и рекомендации. стр. 143-149 Список литературы. стр. 150-170 Приложения. стр. 171-175 Документы, подтверждающие внедрение результатов исследования в практику деятельности здравниц и ЛПУ. стр. 176

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Системное восстановительное лечение с использованием природных минеральных питьевых вод адлерского района при диспансеризации постоянных жителей курорта Сочи, страдающих хроническими болезнями органов»

Актуальность проблемы.

Контент-анализ источников официальной статистики (документы к проведению ежегодных Коллегий Министерства здравоохранения РФ на протяжении 1998-2003 годов; отчеты бюро медицинской статистики департамента по здравоохранению Администрации Краснодарского края и управления здравоохранения Администрации города Сочи) свидетельствует о сохранении на достаточно высоком уровне показателей заболеваемости и болезненности населения (как в целом по России, так, в частности, по Кубани и городу Сочи) болезнями органов пищеварения. Видные отечественные и зарубежные гастроэнтерологи, а также организаторы здравоохранения (В. И. Стародубов, 1999, 2002; В. Т. Ивашкин, 2001; В. А. Черешнев, Я. С. Циммерман, А. А. Морова, 2001; С. Н. Ма-мишев, 2003; D. R. Cave, 1997; M. J. Blaser, 1998; W. G. Thompson, G. F. Longstreth, 1999; C. A. Fallone, A. N. Barcum, 2000; L. Lain et al., 2001) в своих публикациях не только констатируют рост количества больных с изучаемой патологией (в т.ч. состоящих под диспансерным наблюдением), но и настаивают на более интенсивном научном поиске новых методов лечения пациентов, страдающих хроническими болезнями органов пищеварения. Вместе с тем видные курортологи (В. М. Боголюбов, 1998; А. Н. Разумов и др., 2001, 2003; Г. Н. Пономаренко, 2001; Л. Н. Шведу-нова, 2003) указывают на отсутствие до настоящего времени сколько-нибудь полных сведений об использовании физических природных факторов (талассопроцедуры, бальнеолечение, включая питьевые минеральные воды) в индивидуальных схемах восстановительного лечения на внегоспитальном этапе диспансеризации постоянных жителей городов-курортов (при наличии у них хронических болезней органов пищеварения). Между тем, именно эта категория больных (вследствие их адапти-рованности к климатическим особенностям курортных регионов, как к среде постоянного проживания) требует изучения совместимости, продолжительности, сезонности, последовательности, дозирования, кратности при назначении аэро-, гелио-, морских процедур, природных минеральных питьевых вод одновременно с традиционными медико-реабилитационными мероприятиями в ходе планового диспансерного наблюдения, что обусловило актуальность проведения дополнительных научных разработок по избранной проблеме.

Цель и задачи исследования.

Целью настоящего исследования являлось научное обоснование, разработка и внедрение мероприятий по комплексному использованию природных минеральных питьевых вод Адлерского района вкупе с другими физическими природными лечебными факторами (аэро-, гелио-, морские процедуры) и современными методами восстановительной терапии при диспансеризации постоянных жителей курорта Сочи, страдающих хроническими болезнями органов пищеварения.

Поставленная цель определила решение следующих задач: изучить и обобщить опыт совместной деятельности ЛПУ и здравниц Адлерского района по использованию различных форм бальнео- и талассотерапии в ходе плановой диспансеризации постоянных жителей названного региона, страдающих хроническими болезнями органов пищеварения; дать научное обоснование методологии (продолжительность, последовательность, дозирование, сезонность, кратность, совместимость) сочетанного использования питьевых природных минеральных вод Адлерского района, талассопроцедур и иных ингредиентов современной системы амбулаторного восстановительного лечения постоянных жителей курорта Сочи, состоящих под диспансерным наблюдением по поводу хронических заболеваний органов пищеварения; провести кластерный и ранговый анализ факторов и причин, определяющих доказательность преимуществ сочетанного включения питьевых природных минеральных вод Адлерского района, аэро-, гелио-, морских процедур в индивидуальные схемы восстановительного лечения (вне госпитального этапа) изучаемого контингента диспансерных больных; разработать и внедрить в практику баз исследования (ЛПУ и здравниц курорта Сочи) основные составляющие комплекса активного амбулаторного восстановительного лечения постоянных жителей Адлерского района в ходе их диспансеризации в связи с наличием хронических болезней органов пищеварения; исследовать динамику клинико-функциональных характеристик, а также показателей биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса изучаемого контингента больных под влиянием модифицированного комплекса индивидуальных восстановительных процедур на этапе диспансерного наблюдения; разработать и внедрить в практику деятельности баз исследования критерии лечебно-профилактической и медико-экономической эффективности предложенной системы сочетанного использования питьевых природных минеральных вод Адлерского района, талассопроцедур и других составляющих амбулаторного восстановительного лечения при плановой диспансеризации постоянных жителей курорта Сочи, страдающих хроническими болезнями органов пищеварения.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования.

Впервые для качественно иного контингента пациентов, чем эпизодически прибывающие на лечение в санатории рекреанты, т.е. для постоянных жителей Сочи, состоящих под диспансерным наблюдением в местных ЛПУ по поводу хронических болезней органов пищеварения, научно обоснованы: дозирование, кратность, продолжительность, последовательность, сезонность, совместимость сочетанного использования природных минеральных питьевых вод Адлерского района, талассотерапии и ряда современных методов терапии в индивидуальных схемах восстановительного лечения указанных диспансерных больных. При этом на статистически достоверном уровне наблюдений (п= 838, р< 0,05) впервые теоретически обосновано доказательство преимуществ (по сравнению с традиционными схемами диспансеризации) задействования обозначенных природных физических курортных факторов в ходе реализации модифицированной системы восстановительного лечения (вне госпитального этапа) изучаемого контингента диспансерных больных.

Личный вклад автора.

Являясь с марта 1988 года заведующей терапевтическим отделением поликлиники Адлерского района (в настоящий период - муниципальное учреждение здравоохранения Сочи «Городская поликлиника №2») автор исследования осуществляла: непосредственное ведение и консультирование диспансерных больных с указанной патологией; разработку, моделирование и реализацию системных мероприятий по сочетанному использованию природных питьевых минеральных вод Адлерского района, талассопроцедур (на базе местных здравниц) и ординарного лечения на базе районных ЛПУ для изучаемого диспансерного контингента пациентов; расчет критериев лечебно-профилактической и медико-экономической эффективности предложенной модификации схем восстановительного лечения в ходе диспансеризации населения курорта Сочи по поводу наличия хронических болезней органов пищеварения. При этом автором производилась разработка простых и сложных таблиц, составление графиков, диаграмм, схем, а также моделировались и реализовывались на практике основные составляющие комплекса активного амбулаторного восстановительного лечения указанного контингента диспансерных больных.

Практическая значимость и реализация результатов работы.

Внедрение в практику деятельности баз исследования (2-х здравниц и 1-го ЛПУ Адлерского района) разработанной автором системы модифицированного комплекса восстановительного лечения (талассопроцедуры, питьевые минеральные воды вкупе с иными современными методами терапии), реализованного в 1998-2003 годах в ходе диспансерного наблюдения постоянных жителей Сочи, страдающих хроническими болезнями органов пищеварения, позволило на статистически достоверном уровне наблюдений (п=838, р<0,05) добиться более выраженной (по сравнению с применявшимися ранее в этом же ЛПУ традиционных схем диспансеризации аналогичного контингента больных) позитивной динамики ряда клинико-функциональных характеристик, показателей биохимического, иммунного, психоэмоционального статуса. Практически значимым также являлось то, что среди изучаемых рандомизированных групп диспансерных больных, принимавших восстановительное лечение в период диспансеризации по разработанным нами методикам, отмечался более низкий процент временной нетрудоспособности и случаев перехода на инвалидность по основному заболеванию, чем у больных из контрольных групп наблюдения, проходивших в этот же период диспансеризацию по традиционным схемам в том же ЛПУ - базе исследования. Результаты исследования внедрены в деятельность ряда поликлиник и здравниц курорта Сочи, что подтверждается соответствующе оформленными актами внедрения (представленными в качестве приложений к тексту диссертации), а также используются в учебно-педагогическом процессе при последипломной подготовке врачей в НИЦ курортологии и реабилитации ЧЗУСС Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации,

Публикации. По теме исследования опубликовано 8 печатных работ, включая монографию и статьи в реферируемых научных изданиях.

Апробация работы. Исследование выполнялось в рамках плановой совместной НИР СМИЗС и НИЦ курортологии и реабилитации (г. Сочи) ЧЗУСС МЗ РФ. Результаты исследования докладывались и обсуждались на международных научных конференциях, заседаниях научных обществ, региональных совещаниях руководителей ЛПУ и здравниц, в т.ч.: на IX и X ежегодных научных сессиях Сочинского муниципального института здоровья семьи и Черноморского регионального Центра страховой медицины (1999, 2000); на I научно-практической конференции Сочинского филиала государственного учреждения «Краснодарский научный центр РАМН» (Сочи, 2002); на VII научно-медицинском форуме Ассоциации городов Юга России (Астрахань, 2003); и др.

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, предложений, указателя литературы (135 отечественных и 55 зарубежных источников), приложений, а также документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику деятельности ЛПУ и здравниц Адлерского района курорта Сочи. Основной текст диссертации изложен на 149 страницах стандартного машинописного текста, включающего 37 иллюстраций (32 таблицы, 3 диаграммы, 2 схемы).

Заключение диссертации по теме «Восстановительная медицина, спортивная медицина, курортология и физиотерапия», Грачева, Галина Александровна

Выводы.

1. В ходе медико-социологического опроса (гг=1000) постоянных жителей Адлерского района курорта Сочи, состоявших в 1998 году под диспансерным наблюдением в местных ЛПУ по поводу хронических болезней органов пищеварения, получено подтверждение необходимости изыскания новых методологических подходов к проблеме восстановительного лечения этих больных, поскольку полностью были удовлетворены ранее (до настоящего исследования) амбулаторным лечением в ходе диспансеризации по традиционным методикам (симптоматическая фармакотерапия, ординарные физиопроцедуры и т.д.) только 11,4 -14,6% респондентов (в зависимости от нозологической формы заболевания). Одновременно 40,9-48,5%» от числа респондентов в изучаемых группах диспансерных больных указали на неудовлетворенность подобными схемами диспансеризации, а другие 40,1-46,9% респондентов сообщили, что они лишь частично удовлетворены традиционными методиками их диспансеризации как больных, страдающих хроническими поражениями органов пищеварения.

2. Вышеприведенные статистические значения явились побудительным моментом для многомерной кластерификации и ранговой корреляции различных групп факторов (природно-экологических, социально-экономических, правовых, геополитических, медико-организационных и т.д.), которые исключительно (факторы I ранга) или динамично (факторы II ранга) определяли характер (кластер признаков А), интенсивность (кластер признаков В) или степень (кластер признаков С) влияния на процесс получения объективных доказательств, определяющих преимущества сочетанного включения питьевых природных минеральных вод Адлерского района, а также аэро-, гелио-, морских процедур и иных ингредиентов современной терапии в индивидуальные схемы восстановительного лечения (вне госпитального этапа) изучаемого контингента диспансерных больных.

3. К подобным преимуществам следует отнести тот факт, что предложенные в рамках исследования (ранее не применявшиеся в плановой диспансеризации названного контингента больных - постоянных жителей Сочи) схемы восстановительного лечения, базирующиеся на сочетанном использовании природных минеральных питьевых вод Адлерского района, иных местных физических курортных факторов с прогрессивными схемами применения иммуномодуляторов и препаратов антихеликобактерной терапии, обладают более выраженной по сравнению с традиционными схемами диспансеризации (симптоматическая фармакотерапия, ординарные физиопроцедуры) лечебно-профилактической эффективностью, позволившей снять за пятилетний срок наблюдения с диспансерного учета 8,2% от общего количества наблюдаемых больных (п=838) с хронической язвой желудка или язвенной болезнью 12-перстной кишки без кровотечения и прободения (К 25.7; К 26.7 по МКБ-Х), 10,3% больных с различными нозологическими формами хронического гастрита или дуоденита (К 29.3; К 29.4; К 29.7; К 29.8; К 29.9 по МКБ-Х), 8,6% больных с хронической формой калькулезного или некалькулезного холецистита (К 81.8; К 81.9 по МКБ-Х).

4. Использование вышеприведенной методики кластерного и рангового анализа позволило дать научное обоснование методологии (последовательность, продолжительность, сезонность, дозирование, кратность, совместимость) сочетанного использования на статистически достоверном уровне наблюдений диспансерных больных (п=838, р<0,05), страдающих изучаемыми нозологическими формами болезней органов пищеварения, различных питьевых режимов врачебных назначений угле-кисло-мышьяковистого нарзана месторождения Чвижепсе - Красная Поляна (скважина №7); интранозалыюго или перорального использования ультразвукового (высокодисперсного) омагниченного аэрозоля этого нарзана; сухих, влажных, сырых воздушных ванн; гелиотерапии; морских процедур: обтираний, обливаний морской водой, морских купаний (свободное или дозированное плавание); аппликаций из Адлерской иловой грязи Имеретинской бухты (при лечении хронических некалькулез-ных холециститов); ЛФК (дозированная ходьба, лечебная гребля); глубокого рефлекторно-мышечного массажа; персоналистической психотерапии; озонотерапии с использованием отечественной установки УОТА-60-01 «МедОзон»; КВЧ- или СВЧ-терапии на фоне приема (по индивидуальным показаниям) иммуномодуляторов и препаратов антихелико-бактерной терапии.

5. Вышеназванные ингредиенты предложенного нами системного восстановительного лечения (вне госпитального этапа диспансеризации) обеспечили позитивную динамику основных клинико-функциональных проявлений хронических болезней органов пищеварения у наблюдаемого контингента диспансерных больных, когда средний срок исчезновения локальной-пал ьпаторной и перкуторной болезненности (14,4±0,3 — 20,8±0,2 дней), а также средний срок купирования диспепсических проявлений - тошноты, отрыжки воздухом или пищей, ощущения горечи во рту и т.д. (12,6±0,2 - 14,2±0,1 дней) среди пациентов основной группы наблюдения (п=838) были в 1,9-2,1 раза меньше, чем такие же показатели у пациентов контрольной группы (п=300 с аналогичной патологией), принимавших в отличие от больных основной группы только симтома-тическое медикаментозное лечение и ординарные физиопроцедуры (по традиционным методикам диспансеризации).

6. Предложенная модифицированная схема восстановительного лечения изучаемого контингента диспансерных больных позитивно влияла в основной группе наблюдения на число больных с проявлениями клинико-эндоскопической ремиссии (или зарубцевавшейся язвой). Так, к 12 месяцу наблюдения у 20,1% больных хронической язвой желудка и 24,2% больных хронической язвой 12-перстной кишки (К 25.7; К 26.7 по МКБ-Х, при р<0,001) отмечалась полная нормализация микроге-моциркуляции (восстановление сосудистого компонента, в т.ч. прямолинейного хода микрососудов и нормализация артериоловенулярного соотношения), а доля ранее резко выраженных ее изменений в указанной основной подгруппе наблюдения (п=279) достоверно сократилась с 64,3% до 20,3% (р<0,001). Одновременно с этим в контрольной группе наблюдения доля умеренно и резко выраженных изменений микрогемо-циркуляции сохранилась практически без изменений (после лечения) у 39,4 - 40,5% (р<0,05) наблюдаемых больных, проходивших диспансеризацию по старым схемам.

7. У 79,3% изучаемых диспансерных больных - постоянных жителей Сочи из подгруппы основного наблюдения (п=838) по завершению этапа активной амбулаторной диспансеризации наблюдалась существенная позитивная динамика показателей интенсивности ПОЛ и ответных реакций в системе антиоксидантной защиты, включая нормализацию измененных до лечения диеновых конъюгатов (с 3,32±0,33 -3,51±0,3 до лечения и с 4,20±0,22 - 4,27±0,28 отн. ед. после лечения), среднемолекулярных пептидов (с 0,325±0,01 - 0,355±0,01 до лечения и с 0,289±0,02 - 0,290±0,01 усл. ед. после лечения), МДА эритроцитов (с 46,6±1,4 - 49,9±2,2 до лечения и с 44,1±2,0 - 44,3±3,1 нмоль/л после лечения), а также их иммунологического статуса, в т.ч. на статистически-достоверном уровне наблюдений (р<0,001) отмечалась нормализация лейкоцитов, Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов, а также статистически достоверное снижение (при р<0,05) ранее повышенных уровней на фоне оптимизации показателей Т-хелперов и Т-супрессоров. Одновременно традиционная схема диспансеризации привела 86,4% больных контрольной группы наблюдения (п=300, р<0,05) по завершению курса лечения к незначительным позитивным изменениям этих же показателей.

8. У изучаемого контингента диспансерных больных с хроническими болезнями органов пищеварения (п=838) после восстановительного лечения (вне госпитального этапа диспансеризации) по предложенным модифицированным схемам диспансеризации количество позитивных тестов по ¡методике САН (самочувствие, активность, настроение) было отмечено у 86,4-89,5% пациентов основной группы наблюдения при р<0,001 (по сравнению с исходными аналогичными данными до лечения 17,9-18,0% больных). Одновременно нормальные значения уровня трудоспособности у этой же группы диспансерных больных (определение скорости сенсомоторной реакции на свет различной цветовой гаммы; определение уровня внимания и пространственной ориентировки; определение критической частоты слияния тестовых мельканий) возросли после полученной модифицированной схемы восстановительного лечения с 20,9-23,8% до 86,8-87,5%. Вместе с этим нормализация показателей уровня трудоспособности у больных с аналогичной патологией из контрольной группы, принимавших лечение в период диспансеризации по тривиальным схемам (симптоматическая фармакотерапия и ординарные методики физиотерапевтического лечения, например, йод-бром электрофорез по Вермелю), наблюдалась только в 38,9% при р<0,05.

9. Доказательность преимуществ сочетанного включения питьевых природных минеральных вод Адлерского района, аэро-, гелио-, морских процедур и иных вышеназванных ингредиентов современной терапии в индивидуальные схемы восстановительного лечения (вне госпитального этапа) изучаемого контингента диспансерных больных - постоянных жителей курорта Сочи, страдающих хроническими болезнями органов пищеварения, определяется в целом не только позитивной корреляцией объективных показателей состояния здоровья и качества жизни после лечения (значительное улучшение: п=116 или 13,8% от общего числа наблюдений при р<0,05; улучшение: п=712 или 84,9% от общего числа наблюдений при р<0,001), но и медико-экономи-ческой эффективностью реализованного системного комплекса восстановительных процедур, которые (по сравнению с традиционными схемами диспансеризации) позволяли почти в 2 раза сократить не только количество случаев временной нетрудоспособности у основной группы наблюдения диспансерных больных, но и снизить у них на 29,3-30,6% среднюю продолжительность (в днях) 1 случая нетрудоспособности при обострении изучаемых хронических заболеваний органов пищеварения.

Рекомендации.

Рекомендуется довести до сведения главных врачей ЛПУ и руководителей органов управления здравоохранением администраций субъектов РФ, имеющих на подведомственных территориях как федеральные, так и местные курорты, о высокой лечебно-профилактической и медико-экономической эффективности научно обоснованного, разработанного и реализованного в 1998-2003 годах системного комплекса восстановительного лечения диспансерных больных, страдающих хроническими болезнями органов пищеварения. Информировать соответствующие департаменты, отделы и управления Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, что реализованные в рамках настоящего научного исследования системные лечебно-профилактические и медико-организационные мероприятия при диспансеризации постоянно проживающих в городах-курортах лиц, страдающих хроническими болезнями органов пищеварения, просты для освоения медперсоналом ЛПУ и местных здравниц (вне зависимости от их организационно-правовой формы собственности), достаточно универсальны и могут успешно применяться не только на территории Причерноморья, но и в населенных пунктах любых других лечебных зон России.

Заключение.

Проведенный анализ открытых литературных источников указывает на отсутствие до настоящего времени сколько-нибудь полных сведений об использовании физических природных факторов (талассопроцедуры, бальнеолечение, включая питьевые минеральные воды) в индивидуальных схемах восстановительного лечения на внегоспитальном этапе диспансеризации постоянных жителей городов-курортов (при наличии у них хронических болезней органов пищеварения). Между тем, именно эта категория больных (вследствие их адаптированности к климатическим особенностям курортных регионов, как к среде постоянного проживания) требует изучения совместимости, продолжительности, сезонности, последовательности, дозирования, кратности при назначении аэро-, гелио-, морских процедур, природных минеральных питьевых вод одновременно с традиционными медико-реабилита-ционными мероприятиями в ходе планового диспансерного наблюдения, что обусловило актуальность проведения дополнительных научных разработок по избранной проблеме.

Целью настоящего исследования являлось научное обоснование, разработка и внедрение мероприятий по комплексному использованию природных минеральных питьевых вод Адлерского района вкупе с другими физическими природными лечебными факторами (аэро-, гелио-, морские процедуры) и современными методами восстановительной терапии при диспансеризации постоянных жителей курорта Сочи, страдающих хроническими болезнями органов пищеварения.

Поставленная цель определила решение следующих основных задач: провести кластерный и ранговый анализ факторов и причин, определяющих доказательность преимуществ сочетанного включения питьевых природных минеральных вод Адлерского района, аэро-, гелио-, морских процедур в индивидуальные схемы восстановительного лечения (вне госпитального этапа) изучаемого контингента диспансерных больных; разработать и внедрить в практику баз исследования (ЛПУ и здравниц курорта Сочи) основные составляющие комплекса активного амбулаторного восстановительного лечения постоянных жителей Адлерского района в ходе их диспансеризации в связи с наличием хронических болезней органов пищеварения; исследовать динамику клинико-функциональных характеристик, а также показателей биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса изучаемого контингента больных под влиянием разработанного модифицированного комплекса индивидуальных восстановительных процедур на этапе диспансерного наблюдения.

Предмет исследования составили современные научные воззрения на методологию проведения диспансерного наблюдения пациентов, страдающих хроническими болезнями органов пищеварения, включая ординарные схемы диспансеризации, традиционно используемые ЛПУ различных территориальных уровней, и модифицированные формы активного диспансерного наблюдения, предусматривающего реализацию изучаемому контингенту больных (вне госпитального этапа) системного комплекса современной восстановительной терапии на базе не только учреждений здравоохранения, но и местных здравниц.

Объектом исследования в рамках настоящей работы являлся непосредственный процесс проведения активного диспансерного наблюдения за амбулаторным лечением постоянных жителей курорта Сочи, страдающих хроническими болезнями органов пищеварения, при использовании природных минеральных питьевых вод Адлерского района, аэро-, гелио-, морских процедур и иных ингредиентов эффективной восстановительной терапии изучаемого контингента больных (вне госпитального этапа).

Базами исследования были определены муниципальное учреждение здравоохранения Сочи «Городская поликлиника №2» (Адлерский район), а также адлерские санатории «Южное взморье» и «Адлер».

Для проведения указанного комплекса восстановительных процедур наблюдаемыми больными использовались не столько положенные им трудовые отпуска, сколько межсезонье на курорте Сочи, позволяющее слабозагруженным поздней осенью, зимой или ранней весной здравницам отпускать бальнео-, физиотерапевтические и иные процедуры, предписанные наблюдаемым диспансерным больным. К тому же реализация предложенного нами курса восстановительного лечения не потребовала дополнительного выделения бюджетных средств из городского бюджета по статье «Здравоохранение», т.к. согласно постановлений Главы администрации Сочи, Глав районных администраций, ряда решений депутатского корпуса и иных постановляющих документов, принятых местными органами самоуправления в период 1990-2000 годов, руководители региональных здравниц изучаемого федерального курорта были обязаны (за счет недозагрузки коечной емкости санаториев и пансионатов) принимать на определенные виды лечения постоянных жителей курорта Сочи - диспансерных больных (по соответствующим направлениям полномочных представителей местных органов здравоохранения). В этих случаях расходы, понесенные здравницами, зачитывались этим организациям в счет уплаченным сумм по соответствующим статьям местных налогов, включая снижение уплаты (на процент понесенных затрат) по земельному налогу, являющемуся прерогативой местных органов самоуправления.

Единицами наблюдения в рамках настоящей работы с использованием метода непреднамеренного отбора больных (п=838), находившихся под диспансерным наблюдением в ЛПУ Адлерского района курорта Сочи в 1998-2003 годах по поводу хронических болезней органов пищеварения, были определены:

- постоянные жители Адлерского района (п= 279), состоящие под диспансерным наблюдением по поводу хронической язвы желудка без прободения и кровотечения (К25.7 по МКБ-Х, п= 140) и хронической язвенной болезни 12-перстной кишки без кровотечения и прободения (К26.7 по МКБ-Х, п=139);

- группа диспансерных больных (п=280), постоянно проживающих в Адлерском районе курорта Сочи и страдающих различными формами хронического гастрита и дуоденита, в т.ч. (К29.3 по МКБ-Х) хроническим поверхностным гастритом с сохраненной секреторной функцией (п=56); (К29.4 по МКБ-Х) хроническим атрофическим гастритом с секреторной недостаточностью (п=52); (К29.7 по МКБ-Х) хроническим гастритом с повышенной секреторной функцией (п=60); (К29.8 по МКБ-Х) хроническим дуоденитом (п=48); (К29.9 по МКБ-X) хроническим гастродуоденитом (п=64);

- группа постоянных жителей Адлерского района (п=279), состоящих под диспансерным наблюдением по поводу хронического холецистита (К 81.1 по МКБ-Х), в т.ч. (К 81.8 по МКБ-Х, п=126) некалькулез-ного хронического холецистита и (К 81.9 по МКБ-Х, п=153) хронического калькулезного холецистита.

Для объективизации динамики клинико-функциональных характеристик изучаемого контингента диспансерных больных эндоскопическое исследование проводили у них перед началом терапии и после проведенного лечения. У этих же больных осуществлена прицельная биопсия из слизистой оболочки антрального отдела желудка для изучения мазков-отпечатков на наличие Нр и проведения биохимического контрольного теста на присутствие Нр.

Морфологическую структуру слизистой оболочки оценивали по степени лимфоплазмоцитарной инфильтрации, интенсивности образования нейтральных мукополисахаридов, степени кровенаполнения и изменения эпителия. Кислотность желудочного сока изучали у больных методом внутрижелудочной рН-метрии с использованием трехканальных pH-зондов конструкции Е. Ю. Ленара.

Функциональную активность моноцитов определяли при помощи интегрального теста с нитросиним тетразолием (HCT), позволяющего оценить как фагоцитарную, так и метаболическую активность мононук-леарных фагоцитов периферической крови по восстановленному HCT в гранулах формазана. Определяли процент фагоцитирующих моноцитов (ПФМ), отражающий интенсивность фагоцитоза и его завершенность за счет активизации оксидаз фагосом; коэффициент активности фагоцитоза в моноцитах (КАФМ), характеризующий завершенность процессов фагоцитоза; процент функционально активных клеток (ПФАК), отражающий активность дегидрогеназ цитоплазмы, а также коэффициент функциональной активности (КФА), характеризующий соотношение метаболической и фагоцитарной активности моноцитов.

Параллельно количественно определяли концентрацию специфичных к Н. pylori антител класса IgG в сыворотке крови методом твердофазного иммуноферментного анализа. Кроме этого для оценки функционального состояния гепатобилиарной системы у диспансерных больных, страдающих хроническим холециститом (К 81.1 по МКБ-Х, п=279), использовали фракционное минутированное дуоденальное зондирование (ФМДЗ) с последующим микроскопическим и биохимическим исследованием пузырной порции желчи. Определяли концентрацию основных билиарных липидов: желчных кислот (ЖК) и холестерина, билирубина по Berg, общих липидов и фосфолипидов (ФЛ) по модифицированным методикам О. А. Поддубной, Е. Ф. Левицкого, 1999. Рассчитывались индексы литогенности желчи: холатохолестериновый коэффициент (ХХК), индекс Thomas-Hofmann, индекс Рубенса. Проводили ультразвуковое исследование печени и желчевыводящих путей с последующим расчетом объема желчного пузыря по формуле Е. 3. Поляк, реографическое исследование печени. Секреторную функцию желудка изучали методом топографической экспресс-рН-метрии на аппарате ИЮК-2 путем определения уровня пристеночного рН в 30 точках, 5 секреторных полях на всем протяжении СОЖ, а также величины зоны максимальной кислотности и двух интермедиарных зон. Моторную функцию желудка исследовали с помощью электрогастрографа (ЭГС-4м) с вычислением преобладающей частоты моторных осцилляций (F), средней величины их амплитуды (Аср.), суммарной мощности биопотенциалов желудка (ХМ) и построением вариационных кривых амплитуд (по методике Я. С. Циммермана, 2000).

Оценку состояния ПОЛ и ответных реакций в системе анти-оксидантной защиты (АОЗ) проводили, исходя из концентрации общих липидов; уровня малонового диальдегида; показателей диеновых конъ-югатов, церулоплазмина; а также уровня каталазы и среднемолекуляр-ных пептидов.

Определение динамики психоэмоционального статуса (до и после восстановительного лечения) проводили по методике САН (самочувствие, активность, настроение), а регенерацию показателей качества жизни оценивали с помощью опросника Nottingham Health Profile.

Одним из основных ингредиентов предложенной системы восстановительного лечения наблюдаемых постоянных жителей курорта Сочи, страдающих хроническими болезнями органов пищеварения, в ходе их диспансеризации (п=838) являлось использование природных минеральных питьевых вод Адлерского района, в т.ч. их разведанных запасов на Красной Поляне.

Указанный нарзан Чвижепсинского месторождения (курорт Сочи, Красная Поляна) по современной классификации относится к тем же типам питьевых природных лечебных вод, что и нарзан Кисловодска. Это углекислые нарзаны, бьющие самоизливом из скважин, пробуренных в санитарной зоне в 15 километрах от высокогорного поселка Красная Поляна. Из биологически-активных компонентов, найденных в Чвижепсин-ском нарзане, следует назвать мышьяк, железо, фтор, бром, йод и мета-борную кислоту. В частности, концентрация фтора в промышленной скважине Чвижепсинского месторождения достигает 2,7мг/л, а закис-ного железа до 10 мг/л. В соответствии с действующим современным стандартом ГОСТ 13273-73 нарзан Чвижепсе относится к углекислым, мышьяковистым, фтористым слабокислым холодным водам, применение которых разрешено как для ванн, так и лечебного питья.

Указанная мышьяковистая минеральная вода доставлялась от скважин природных месторождений автотранспортом военного санатория «Адлер» и назначалась изучаемым группам диспансерных больных по следующей методике:

- при пониженной секреторной функции желудка - по 150 мл. названной минеральной воды в подогретом виде (до 35-40°С) 3 раза в день за 15 минут до еды в течение 20-дневного курса лечения;

- при нормальной секреции желудка по 200 мл. названной минеральной воды в подогретом виде (до 35-40°С) 3 раза в день за 40 минут до еды в течение 20-дневного курса лечения;

- при повышенной секреторной функции желудка по 250 мл. названной минеральной воды (до 35-40°С) 3 раза в день за 1,5 часа до приема пищи в течение 20-дневного курса лечения.

При пониженной секреции желудочного сока чвижепсинский нарзан рекомендовалось пить медленно, небольшими глотками. Больным же указанного контингента, страдающим повышенной секретной функцией жедудка, рекомендовалось пить чвижепсинский нарзан быстро, чтобы обеспечить быстрый переход указанной лечебной природной минеральной воды в кишечник.

Одновременно с этим проводилось использование таких ингредиентов современной восстановительной терапии, как ультразвуковой (высокодисперсный) омагниченный аэрозоль для интранозольного и перо-рального вдыхания распыленного Чвижепсинского нарзана; глубокий рефлекторно-мышечный массаж; лазер- и КВЧ-терапия, что подробно представлено в подразделе 3.2 настоящей работы. Кроме этого изучаемой группе диспансерных больных хроническим гастритом и дуоденитом (К 29 по МКБ-Х, п= 280), хронической язвенной болезнью желудка (К 25.7 по МКБ-Х, п= 140) и хронической язвенной болезнью 12-перстной кишки (К 26.7 по МКБ-Х, п= 139) на фоне названных природных физических курортных факторов или физиотерапевтических методик использовали иммуномодулирующие средства, которые применяли в 2 этапа: с 1-го дня после установления диагноза (назначение Т-активина) и на этапе диспансерного наблюдения (назначение левамизола в осенне-зимний или зимне-весенний сезоны). Учитывали также характер сопутствующих заболеваний, приводящих (в свою очередь) к развитию вторичных иммунодефицитов. В зависимости от возраста больного, характера сопутствующих заболеваний и риска возникновения новообразований ( при наличии факторов, приводящих к развитию приобретенных иммунодефицитов) в течение года 1-2 раза повторяли курс приема левамизола. Сразу после завершения лечения левамизолом с профилактической целью назначали де-нол в сочетании с одним из антибиотиков. Т-активин вводили подкожно 1 раз в день (на ночь) в дозе 40 мкг/м2 в течение 5 дней. При замене Т-активина тималином последний вводили внутримышечно в дозе 20 мг сухого препарата, растворенного в стерильном физиологическом растворе №С1. Всего производили

3 инъекции по схеме 1-3-5-й день, т.е. через день. Левамизол назначали по следующей схеме: первые 3 дня - по 25 мг 1 раз в день; на 4-й день -перерыв; на 5-7-й день - также по 25 мг 1 раз в день по описанной схеме, предложенной В. М. Арутюнян и соавт., 2000. Такая лечебная тактика позволила нам значительно снизить частоту роста хеликобактерий в отдельные сроки диспансерного наблюдения, удлинить ремиссию и предупредить развитие рецидивов заболевания.

На базе исследования - в военном санатории «Адлер» по нашему направлению в ходе активной диспансеризации пелоидотерапию больных хроническим некалькулезным холециститом (К 81.8 по МКБ-Х) проводили по сегментарно-рефлекторной методике (Пономаренко Г.Н., 1998). Больным выполняли грязевые аппликации (адлерские иловые лечебные грязи Имеретинской бухты) на правое подреберье и эпигаст-ральную проекцию. Площадь аппликаций составляла 500-600 см2, толщина слоя 3 см, температура грязи 39-40° С. Подвергнутый воздействию лечебной грязи участок тела последовательно укутывали брезентовой простыней, клеенкой и одеялом. Во время проведения процедуры медицинская сестра периодически контролировала пульс и дыхание больного. После окончания процедуры больного раскутывали и снимали с него поверхностный слой грязи. Затем больной обмывался под душем (температура 36-38° С), одевался и отдыхал 30-40 мин. Продолжительность проводимых через день процедур составляла 20-25 мин. Курс лечения включал 9-10 процедур. Переносимость процедур всеми больными (К 81.8 по МКБ-Х, п=126 при р<0,05) была хорошей.

В ходе активной диспансеризации изучаемых больных из основной группы наблюдения (п=838) использовался такой методологический прием оптимизации психоэмоционального статуса пациента, как персо-налистическая психотерапия, которая выполнялась психотерапевтами баз исследования по назначению автора работы как лечащего врача или консультанта.

Персоналитическая психотерапия проводилась в форме индивидуальных бесед с помощью разъяснения, убеждения, внушения. Курс лечения 10-12 занятий продолжительностью от 30 мин до 1 часа.

Применяемые на курорте Сочи традиционные схемы талассолече-ния для изучаемого контингента пациентов модифицировались следующим образом: экспозиция сухих, влажных или сырых (теплых, индифферентных, прохладных, умеренно холодных с учетом ЭЭТ) воздушных ванн, а также морских процедур (обливания, обтирания морской водой, окунания, дозированное и свободное плавание) индивидуально корректироаалась в сторону увеличения продолжительности, поскольку изучаемые диспансерные больные являлись постоянными жителями Сочи, т.е. в течение многих лет были адаптированы к конкретным климатическим условиям как к естественной среде постоянного обитания. Назначение солнечных ванн обосновывалось особенностями течения изучаемых заболеваний у конкретного пациента при индивидуальном определении эритемной дозы биодозиметром Далфельда-Горбачева с параллельной регистрацией напряжения солнечной радиации (по пиранометру) и ее интенсивности (по автоматическому УФ-дозиметру на основе серийного спектрофотометра ОФД-1).

При этом использование метода ранговой корреляции названных факторов позволило не только дать научное обоснование методологии (периодичность, кратность, последовательность, дозирование, сезонность, совместимость) сочетанного использования названных методов терапии на статистически достоверном уровне наблюдений (п=838, р<0,05), но и выявить те факторы, которые исключительно (факторы I ранга) или динамично (факторы II ранга) определяли характер (кластер признаков А), интенсивность (кластер признаков В) или степень (кластер признаков С) влияния предложенных индивидуальных схем восстановительного лечения в здравницах-базах исследования изучаемого контингента больных на позитивную динамику у них основных клинико-физиологических характеристик, показателей биохимического, иммунного, психоэмоционального статуса и качества жизни.

Лечебно-профилактической эффективностью предложенных комплексных методик системного восстановительного лечения диспансерных больных, страдающих хроническими болезнями органов пищеварения , следует признать тот факт, что за период 1998-2003 годов снято с учета 9% больных из основных групп наблюдения, т.к. в течение 3 лет после регулярного восстановительного лечения по вышеописанным модифицированным нами методикам у них наступила стойкая ремиссия тогда как в контрольной группе наблюдения, где диспансеризация проводилась по традиционным схемам, включающим только симптоматическую фармакотерапию и ординарные физиотерапевтические методики (например, йод-бром электрофорез по Вермелю), аналогичный показатель снятия с диспансерного учета в связи со стойкой ремиссией был ниже более чем в 3 раза и составил 2,3% от общего количества больных в контрольных группах наблюдения.

Вместе с тем более 70% наблюдаемых больных, прошедших активное восстановительное лечение по нашим схемам, в течение следующих 2-3 лет отмечали улучшение показателей здоровья и качества жизни, а от 8 до 10% больных основных групп наблюдения отмечали даже значительное улучшение названных показателей. При этом в контрольной группе наблюдения 32,3% (п=97,р<0,05) наблюдаемых диспансерных больных, которым применялись вышеназванные традиционные схемы диспансеризации, завершили их без улучшения объективных показателей здоровья и субъективного самочувствия.

Медико-экономическая эффективность предложенного нами комплекса восстановительного лечения базируется как на отсутствии случаев временной нетрудоспособности по основному заболеванию в течение 3 лет у постоянных жителей Адлерского района, которые после регулярного восстановительного лечения по предложенным нами схемам были сняты с диспансерного учета по поводу хронических болезней органов пищеварения, так и подтверждается тем фактом, что удалось добиться достоверного снижения количества случаев обострений, а также средней продолжительности 1 случая нетрудоспособности у той части диспансерных больных с хроническими болезнями органов пищеварения, которые в 1998-2003 годах прошли предлагаемую нами схему восстановительного лечения в период диспансеризации с использованием природных местных минеральных питьевых вод месторождения Чвижепсе, та-лассопроцедур и иных названных методов восстановительной терапии.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Грачева, Галина Александровна, 2004 год

1. Аксенов О. С., Молчанов В. В., Хибин J1. С. Эрадикационная терапия Н. pylori при язвенной болезни и ее влияние на структурное состояние слизистой оболочки желудка.// Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2000 - №10 - С. 17-19.

2. Андреева О.В., Исакова J1.E. Инструменты повышения эффективности деятельности медицинских учреждений.// Пробл. управ, здраво-охр. 2002. - №1 - 2. - С. 79—83.

3. Аруин Л. И., Капуллер J1. Л., Исаков В. А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. М.: ПОИСК, 1998. -108 с.

4. Барагинская Е. К. Синдром раздраженного кишечника: диагностика и лечение.// Consilium medicum. 2000. - №2 (7). - С. 287 - 292.

5. Барановский А. Ю., Кондрашина Э. А. Дисбактериоз (дисбиоз) кишечника. СПб.: МЕДПРЕСС, 2000. - 125 с.

6. Баранская Е. К. Язвенная болезнь и инфекция Helicobacter pylori.// Рус. мед. журн. 2000. - №1 .-С. 8-14.

7. Белоусов Ю. Б., Асецкая И. Л. Фармакотерапия язвенной болезни.// Клин, фармакол. и тер. 1993. - №2. - С. 54—57.

8. Богачев Р. С. Зависимость клинического течения и исходов хронического дуоденита от некоторых особенностей патогенеза.// Клин, мед. 1998. - №3. - С. 44 - 45.

9. Боголюбов В. М. Питьевые минеральные воды. // Медицинская реабилитация. М., 1998.-т. 1.-С. 148-165.

10. Буянов В. М., Янгиев А. X., Ашурова М. Р., Даутов С. Б. Микрофлора желудочно-кишечного тракта при хирургическом лечении язвенной болезни. М., 1989. - С. 45-46.

11. Валенкевич Л. Н., Яхонтова О. И. Клиническая энтерология. СПб, 2001.-350 с.

12. Верткин А. Л., Артамонов В. Е., Багатурия И. Ф. и др. Дисбакте-риоз кишечника, как побочный эффект антихеликобактерной терапии и новый способ его коррекции // Мед. картотека МИРа. 1998. -№ 10, — С. 26-27.

13. Вялков А.И. Современные проблемы состояния здоровья населения Российской Федерации.// Пробл. управ, здравоохр. 2002. - № 1-2. -С. 10-13.

14. Горшков В. А. Мнимые и действительные преимущества рН-метрии желудка.//Клин. мед. 1988. - №10. - С. 135—139.

15. Григорьев А. С., Винокуров Б. Л., Кадушев В. Э., Белкин А. В. Использование минеральной воды «Пластунская» в реабилитации больных хроническим гастродуоденитом. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2002. - № 1 (регион, вып.). - С. 6 - 8.

16. Гриневич В. Б., Успенский Ю. П. Эрозивные состояния гастродуо-денальной области.// Рус. мед. журн. 1998. - №3. - С. 149— 153.

17. Гриневич В. Б., Успенский Ю. П., Ласый В. П. и др. Ки-слотозависимые заболевания органов пищеварения, ассоциированные с метаболическим синдромом.// Гедеон Рихтер в. СНГ. 2001. -№1.- С. 34—66.

18. Джулай Г. С., Чернин В. В. Качество жизни и отношение к болезни у пациентов с хроническим гастритом. // Клиническая медицина. -2002. №7.-С. 32-38.

19. Джумбаев X. Д. Диагностика хронической дуоденальной непроходимости при сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. // Тер. арх. 1998. - № 2. - С. 20—23.

20. Дифференциальная терапия вторичными факторами и вторичная физиопрофилактика заболеваний в условиях санатория и диспансерного наблюдения: Метод, рекомендации / Зарипова Т. Н., Реше-това Г. Г., Сереброва М. А. и др. — Томск, 1999. 45 с.

21. Зверков И. В. Клинико-морфологические варианты язвенной болезни (диагностика, патогенез, лечение): Дис. . д-ра мед. наук. М., 1994.

22. Иванченкова P. Jl., Измайлова Т. Ф., Мелькина О. Е. и др. Липопро-теиды сыворотки крови и желчи при холестерозе желчного пузыря.// Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1994. - №4.- С. 53—57.

23. Ивашкин В. Г., Лапина Т. Л. Инфекция Helicobacter pylori: современное состояние проблемы // Рус. мед. журн. — 1996. Т. 4, № 4. -С. 149-150.

24. Ивашкин В. Т. Helicobacter pylori: биологические характеристики, патогенез, перспективы эрадикации.// Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1997. - №7 (1). - С. 21—23.

25. Ивашкин В. Т. и др. Состояние и перспективы развития гастроэнтерологии.// Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. -2001.- №6. С. 7-13.

26. Ивашкин В. Т. Проблемы отечественной гастроэнтерологии решать нам.// Рос. мед. вестн. 1999. - №2. - С. 5—12.

27. Ивашкин В. Т. Синдром раздраженной кишки: Практическое руководство для врачей. М.: РГА; 1999. - 28 с.

28. Ивашкин В. Т. Эрадикация инфекции Hclicobactcr pylori и ремиссия язвенной болезни. Однозначны ли эти состояния?// Росс, журнал гастроэнтерологии, гепатол. и колопроктол. 1999. - №3. - С. 71-76.

29. Ивашкин В. Т., Мегро Ф., Лапина Т. Л. Helicobacter pylori: революция в гастроэнтерологии. М.: Триада-Х; 1999. - 86 с.

30. Ивашкин В. Т., Хазанов А. И., Ивлев А. С. и др. Вирусы гепатитов В и С. Эпидемиологическая роль в патогенезе острых, и хронических заболеваний печени.// Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1994. - №5. - С. 6—11.

31. Ивашкин И. Т., Нечаев Н. М. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта.// Болезни органов пищеварения. 2000. -№ 2. - С. 20—22.

32. Ильченко А. А., Коршунов В. М., Арунн JI. И. и др. Микрофлора кишечника и кислотообразующая функция желудка у больных язвенной болезнью с пилорическим хеликобактериозом // Журн. мик-робиол. — 1991.—№ 10, —С. 17-19.

33. Калинин А. В. Достижения в лечении хронических заболеваний печени с применением эссенциальных фосфолипидов.// Рос. журн. га-строэнтерол., гепатол., колопроктол. 1998. - №8(2). - С. 89-92.

34. Каратаев С. Д. и др. Озонотерапия язвенной болезни гастродуоде-нальной зоны. // Акт. вопр. восст. мед., курортол. и физиотер.: Материалы Межд. конгр. «Здравница 2001». - М., 2001. - С. 84.

35. Комаров Ф. И. И др. Хронобиология и хрономедицина: Руководство. М.: Медицина, 1989.- 415 с.

36. Комаров Ф. И., Галкин В. А., Иванов А. И., Максимов В. А. Соче-танные заболевания органов дуоденохоледохо-панкреатической зоны. М.: Медицина, 1983. - 215 с.

37. Комаров Ф. И., Гребнев А. J1. и др. Руководство по гастроэнтерологии. М.: Медицина, 1995; т. I. — 202 с.

38. Комаров Ф. И., Раппопорт С. И. Хронобиологические аспекты язвенной болезни.//Тер. арх. 1985. - №10. - С. 131 — 134.

39. Комаров Ф. И., Шептулин А. А. Боли в животе.// Клин. мед. 2000. № 1.-С. 46-50.

40. Коничева Е. Р. Применение электромагнитного поля СВЧ (460 мГц) в комплексе с препаратом трибимол для лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1994.

41. Конорев М. Р. Хеликобактерный дуоденит. Витебск: ВГМУ, 2002. - 106 с.

42. Конорев М. Р., Литвяков А. М., Козлов Л. М., Янченко Т. А. Этиология, патогенез, классификация, клиника и диагностика дуоденита.//Клин. мед. 1998. -№76 (4).-С. 12—16.

43. Кришкопайтис М. И. Унификация классификации моторных нарушений билиарного тракта и нарушение тонусов его сфинктеров. В кн.: Физиология и патология сфинктеров аппарата пищеварительной системы: Сборник трудов. Томск, 1989. - С. 66-67.

44. Крошнин С. М. Восстановление здоровья населения России приоритетная задача государственной социальной политики. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 2003. - №4. - С. 3-9.

45. Крюков Н. Н., Романчук П. И., Дровянникова Л. П. и др. Критерии рационального сочетания медикаментозной терапии при язвенной болезни. В кн.: Язвенная болезнь желудка. // Краснодар, Анапа; 1996.-С. 88—90.

46. Куклина М. А. Клинико-диагностическое значение желудочной секреции.// Лаб. Дело. 1989. - №12. - С. 76—79.

47. Куликов А. Г. , Максимов В. А., Зеленцов С. Н. Влияние физических факторов на микроциркуляцию в слизистой желудка и 12-перстной кишки при гастродуоденальной патологии. // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. 2001. - №3. - С. 24-27.

48. Курыгин А. А., Матросова Е. И. Методы исследования кислотообразующей функции желудка у человека. JL: Наука, 1986. - 215 с.

49. Кучеренко В.З., Яковлев Е.П. Стратегия клинического менеджмента как основа повышения качества медицинской помощи и ресурсосбережения.// Пробл. управ, здравоохр. 2002; №2-3. С. 5—24.

50. Ленар Е. 10. Кислотообразовательная функция желудка в норме и патологии. Рига, 1998.— 317 с.

51. Лея Ю. Я. рН-метрия желудка. Л.: Медицина, 1987. -406 с.

52. Лисицын Ю.П., Акопян А. С. Программа охраны здоровья. Реструктуризация медицинской помощи и неразрешенные вопросы приватизации в здравоохранении. М.: Медицина, 1998. - 287 с.

53. Лисицын Ю.П., Стародубов В.И. Медицинское страхование в России.// Рос. мед. журн. 1995. -№ 1. С. 9—10.

54. Лисицын Ю.П., Стародубов В.И., Савельева E.H. Медицинское страхование. М: Медицина, 1995. - 143 с.

55. Логинов А. С., Мараховский Ю. X., Чебанов С. М. Везикулярный транспорт холестерина в желчи и формирование желчных камней. В кн.: Цирроз печени (клиника, диагностика, лечение). М.: ЦНИИГ, 1990.-С. 121-132.

56. Логинов А. С., Парфенов А. И. Болезни кишечника: Руководство. -М.: Медицина, 2000. 256 с.

57. Логинов А. С., Парфенов А. И., Ручкина И. Н., Екисенина Н. И. Эо-зинофильный гастроэнтерит. Тер. арх. - 1998. - № 70 (2). - С. 7779.

58. Максимов В. А., Чернышев А. Л., Тарасов К. М. Дуоденальное исследование. М., 1998.

59. Мамишев С. Н. Опыт работы Черноморского зонального управления специализированных санаториев МЗ РФ в реабилитации больных (детей и взрослых). // Акт. вопр. орган, сан.-кур. помощи: Матер. научн.-практ. конф. МЗ РФ. Железноводск, 2003. - С. 32-38.

60. Мамишев С. Н., Винокуров Б. Л. Управление системой реабилитации пациентов на курортах и ее медико-экономическая эффективность. Майкоп: Респ. изд. полиграф, пред. «Адыгея», 1999. - 1 15 с.

61. Мансуров X. X. Кардинальные вопросы терапии язвенной болезни с использованием группы антагонистов Щ-рецепторов.// Пробл. гаст-роэнтерол. 1998. - №1 - 2. - С. 3 - 9.

62. Медведев В. И., Инберг Л. М., Овечкина Л. В. Клиническое значение исследования интрагастральной рН при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.// Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., ко-лопроктол. 1998 - №8 (2). - С. 66.

63. Медведев В. Н., Ивкова И. А., Инберг Л. М., Овечкина Л. В. Ингибиторы АПФ в лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. В кн.: VI Российский национальный конгресс "Человек и лекарство". М, 1999. - С. 202.

64. Межуева П. Р. Клинико-морфологическое обоснование оптимизации курортного лечения больных хроническим гастритом: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Пятигорск, 1993.

65. Минушкин О. Н. Синдром раздраженного кишечника.// Тер. арх. -2000.-№ 1.-С. 71-72.

66. Минушкин О. Н., Зверков И. В. Критерии прогноза впервые выявленной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. // Тер. арх. -1998.- №2. -С. 24-26.

67. Мосиянц Л. А. и др. Теория обострений язвенной болезни 12-перстной кишки. — Ставрополь, 2001. — 226 с.

68. Мыш В. Г. Секреторная функция желудка и язвенная болезнь. Новосибирск: Наука, 1987- 186 с.

69. Онищенко Г. Г. О санитарно-эпидемиологической обстановке в России.// Рос. мед. вестн. 1997. - № 3. - С. 34—42.

70. Орлов В. А., Шамхалов 3. М. Влияние блокаторов кальциевых каналов на функционально-морфологическое состояние желудка и двенадцатиперстной кишки.// Клин. мед. 1989. - №2. - С. 48-50.

71. Осадчук М. А., Пахомова А. Л., Кветной И. М. Хронический гастрит с синдромом функциональной диспепсии. Докл. АВН. 2002. №2.-С. 35-38.

72. Охлобыстин А. В. Внутрижелудочная рН-метрия в оценке эффективности ингибиторов секреции НС1 у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки: Дис. канд. мед. наук. М., 1996.

73. Паникин Г. А., Хачатрян Г. С., Багдасарян Э. Г., Григорян Г. А.

74. Компьютерная оценка некоторых признаков язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.// Клин. мед. 1992. -№ 11-12.-С. 46-48.

75. Петракова В. С. Возможность назначения интенсивной пелоидотерапии больным язвенной болезнью 12-перстной кишки. // Вопросы курортол., физиотер. и ЛФК. -2001. №5. с. 20-23.

76. Полушина Н. Д. Прошлое, настоящее и будущее минеральных питьевых вод. // Акт. вопр. восст. мед., курортол. и физиотер.: Материалы Межд. конгр. «Здравница-2001». -М., 2001.-С. 155.

77. Полушина Н. Д., Хинчагов Б. П., Лунченкова Г. В. Эффекты ингаляционной терапии больных дуоденальной язвой. // Акт. вопр. восст. мед., курортол. и физиотер.: Материалы Межд. конгр. «Здравница 2001 ». - М., 2001. - С. 209.

78. Пономаренко Г. Н. Пути развития физиотерапии и курортологии в XXI веке / Труды IV межд. конф. «Современ. технологии восстановит. медицины». Сочи, 2001. - С. 25-28.

79. Разумов А. Н. О концепции государственной политики развития курортного дела в Российской Федерации. // Акт. вопр. орган, сан.-кур. помощи: Матер, научн.-практ. конф. МЗ РФ. — Железноводск, 2003.-С. 10-18.

80. Разумов А. Н., Ромашин О. В. Оздоровительная физкультура в восстановительной медицине. М: ВУЗ и школа, 2002. №1. - С. 167.

81. Разумов А.Н., Пономаренко В.И., Пискунов В.Н. Здоровье здорового человека. Основы восстановительной медицины. М.: Медицина, 1996.-413 с.

82. Разумов Л.Н. Основы государственного регулирования в сфере развития восстановительной и курортной медицины.//Медицинская газета: М., 2001 .-N 85.-С.10.

83. Разумов А.Н., Корюкина И.П., ТуевА.В., ГоловскаяЛ.А., Сидоров Д.В. Семейная реабилитация на курорте Усть-Качка. Пермь: Звезда 2001.-315 с.

84. Разумов А.Н., Лимонов В.И., Семенов Б.Н. Основные аспекты государственного регулирования санаторно-курортного рынка.// Вопр. курортол. физиотер. и лечебной физической культуры. 2003. - № 1.-С. 4-9.

85. Рысс Е. С. Заболевания органов пищеварения. — СПб.,1995.-ч. 1. -212с.

86. Рысс Е. С. Современная тактика антихеликобактерной терапии язвенной болезни / Клин. мед. 1998. - № 10. - С. 7—11.

87. Саркисов Д. С. Следует, наконец, отказаться от понятий "функциональная болезнь", "функциональная патология". // Клин. мед. -1998.-№3.-С. 64-66.

88. Семенов В.Ю. Проблемы управления здравоохранением в Московской области на современном этапе.// Пробл. управ, здравоохр. -2001.-№ 1,-С. 47-50.

89. Стародубов В. И. Введение медицинского страхования в России. Бюллетень НИИ им. H.A. Семашко. 1993. - № 2. - С. 5—10.

90. Стародубов В. И., Соболева Н. П. Стратегия профилактики заболеваний в условиях реформирования здравоохранения. // Экономика здравоохранения. 2002. - № 1(60). - С. 5 - 11.

91. Стародубов В.И., Савельева E.H. Особенности медицинского страхования в современной России.// Рос. мед. журн. 1996. - ЛГ»> 1. - С. 8-11.

92. Старостин Б. Д. Выбор антихеликобактерного режима при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированных с Helicobacter pylori.// Тер. архив. 1999. - № 2. - С. 46—50.

93. Старостин Б. Д. Ингибиторы протонной помпы в гастроэнтерологии.//Рус. мед. журн. 1998. -№ 6 (19).-С. 1271-1280.

94. Старостин В. Лечение HP-ассоциированных заболеваний органов пищеварения. // Врач. 1999. - № 3. - С. 36—38.

95. Ступаков И.К. Управление изменениями в медицинских учреждениях: современный подход.// Здравоохранение. 2002. - № 3. - С. 25.

96. Товбушенко М. П. // Роль курортной терапии в реабилитации больных с хронической патологией: Материалы науч.-практ. конф. — Краинка, 1991. — С. 90—92.

97. Ю9.Хазанов А. И., Джанашия Е. А., Некрасова Н. Н. Показатели смертности при заболеваниях органов пищеварения в России и странах Европы (По данным Всемирной организации здравоохранения).// Рос. мед. вестн. 1998. - № 2. - С. 17-24.

98. ПО.Хальфин Р.А., Оганов Р.Г. Проблемы медицинской профилактики неинфекционных заболеваний в современных условиях.// Пробл. управ, здравоохр. 2002. - № 1- 2. - С. 26—32.

99. Циммерман Л. С., Будник Ю. Б. Интрагастральная рН-метрия: новые критерии, повышающие ее информативность.// Рос. журн. га-строэнтерол. гепатол. и колопроктол. 1998. - №> 4. С. 18-23.

100. Циммерман Я. С., Зиннатуллин М. Р. Концепция взаимоотношенийорганизма человека и Helicobacter pylori.// Клин. мед. 1999. - № 2. -С. 52-56.

101. ИЗ. Циммерман Я. С., Кунстман Т. Г., Телянер И. И. Крайне высокочастотная терапия и возможности ее применения в гастроэнтерологии (обзор). Перм. мед. журн. 1995. - № 1 - 2. - С. 62-68.

102. Циммерман Я. С., Телянер И. И. Концепция патогенеза язвенной болезни и перспективы ее излечения.// Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. 1998. - № 3. - С. 35 - 41.

103. Циммерман Я. С. "Западноевропеизмы" и их место в современной русской медицинской терминологии, другие спорные терминологические проблемы.// Рос. журн. гастроэнтерол. 2000. - № 1. - С. 59 -63.

104. Циммерман Я. С. Актуальные проблемы гастроэнтерологии в нашей стране. // Клиническая медицина. 2003. - №4. - С. 4-11.

105. Циммерман Я. С. Гастродуоденальная патология и Helicobacter pylori: точка зрения.// Клин, фармакол. и тер. 1999. - № 2. - С. 37-40.

106. Циммерман Я. С. Концепция патогенеза язвенной болезни (обоснование). // Клин. мед. 1994. - № 4. - С. 65—67.

107. Циммерман Я. С. О сущности понятия "дисбактериоз (дисбиоз) кишечника" и правомерности использования этого термина.// Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2000. - № 1. - С. 8184.

108. Циммерман Я. С. Простой метод объективизации анализа электро-гастрограмм и его диагностические возможности. В кн.: Современные вопросы электрогастрографии. -Новосибирск, 1975.-С. 233-235.

109. Циммерман Я. С. Хронический гастрит и язвенная болезнь. Пермь; 2000.-216 с.

110. Циммерман Я. С. Человек и Helicobacter pylori: концепция взаимоотношений.// Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. 1998. - № 5 (прил. 5).-С. 64—65.

111. Черешнев В. А., Морова А. А., Рямзина И. П. Биологические законы и жизнеспособность человека (метод многофункциональной восстановительной биотерапии). М.: Медицина, 2000. - 326 с.

112. Черешнев В. А., Циммерман Я. С, Морова А. А. Причины и последствия разрушения природной экологической системы "макроорганизм эндосимбионтные бактерии", вырабатанной в процессе эволюции и естественного отбора.// Клин. мед. - 2001. - № 9. - С. 4-8.

113. Шаробаро В. И. Клинические особенности заболевания, психологические изменения личности и активность антиоксидантной системы у больных язвенной болезнью.// Клин. мед. 2001. - № 5. - С. 39-40.

114. Шведунова Л. Н. и др. Реабилитация детей с дискинезией желчевы-водящих путей на железноводском курорте. // Акт. вопр. организ. сан.-кур. помощи: Материалы научн.-практ. конф. Железноводск, 2003.-С. 62-63.

115. Шептулин А. А. Диспепсические расстройства у больных хрониче- . ским гастритом: механизмы их возникновения и современные принципы лечения. // Клин. мед. 1999. - № 9. - С. 40 - 44.

116. Шептулин А. А. Синдром раздраженной кишки: современное представление о патогенезе, клинике, диагностике, лечении.// Рос. журн. гаетроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1997. - № 5. - С. 88-90.

117. Шерлок Ш. Болезни печени и билиарной системы: Пер. с англ. 9-е изд. М.; 1999.-384 с.

118. Школенко Р. Л., Липецкий В. В., НагоевХ. Н. // Физические факторы в комплексном лечении заболеваний органов пищеварения и обмена веществ. — Пятигорск, 1995. —С. 27-35.

119. Эльштейн Н. В. Множественность заболеваний как одна из ключевых проблем современной гастроэнтерологии.// Гастробюллетень. -2001.-№2—3.-С. 99.

120. Яковенко А. В. Суточное мониторирование интрагастральной кислотности при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки как обоснование выбора антисекреторных препаратов: Дис. . канд. мед. наук. М.; 1993.

121. Яковлев Н. В., Караманян Э. А., Ильиных О. И. Питьевые минеральные воды курорта Сочи. // Проблемы и перспективы санаторно-курортного лечения и реабилитации в здравницах России: Материалы III научн.-практ. конф. Сочи, 2002. - С. 77.

122. Яхонтова О. И., Валенкевич JI. Н., Шепп Э. Э. и др. Функционально-морфологические изменения в двенадцатиперстной кишке при хроническом панкреатите. // Врач. дело. 1992.-№ 8.-С. 33-36.

123. Ballard D., Fennerty М. В. Absence of benefit of eradicating Helicobacter pylori infection in patients with non-ulcer dyspepsia. Ibid. 1999; 341: 1106-1111.

124. Blaser M. J. Costofcommensalism (state of the art lecture). In: 6-th United European Gastroenterology Week. 1997; Abstracts on disk.

125. Blaser M. J. Ecology of Helicobacter pylori in the human stomach. J. Clin. Invest. 1997; 100: 759—762. 31.

126. Blaser M. J. Helicobacter pylori; Balance and imbalance. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 1998; 10 (suppl. 1): 15—18.

127. Blaser M. J. Hypothesis: The changing relationships of Helicobacter pylori and humans: Implications for health and disease. J. Infect. Dis. 1999; 179 (6): 1523-1530.

128. Blum A. L., Tallye N. J., O'Morain C. et al. Lack of effect of treating Helicobacter pylori infection in patients with non-ulcer dyspepsia. N. Engl. J. Med. 1998; 339: 1875-1881.

129. Boixeda D., Martin De-Argila C, Canton R. et al. Prevalence of Helicobacter pylori infection in symptomatic adults. Rev. Esp. Enferm. Dig. 1994; 86 (2): 569—576.

130. Boyd H. K., Zaterka S., Eisig J. N. et al. Helicobacter pylori and refractory duodenal ulcers: cross-over comparison of continued Cimetidine with Cimetidine plus antimicrobials. Am. J. Gastroenterol. 1994; 89 (9): 1505-1510.

131. Bytzer P., Teglbjaerg T. Danish Ulcer Study Group. Helicobacter pylori negative duodenal ulcers; Prevalence, clinica characteristics and prognosis: Results from a randomized trial with 2-year follow-up. Am. J. Gastroenterol. 2001; 96: 1409— 1416.

132. Caselli M., Gaudio M., Chiamenti C. M. et al. Histologic findings and Helicobacter pylori in duodenal biopsies. J. Clin. Gastroenterol. 1998; 26(1): 74-80.

133. Cave D. R. How is the Helicobacter pylori infection transmitted? Gastroenterology 1997; 113: S 9—S 14.

134. Chang C, Pan S., Lien Gi. et al. Investigation of the extent of gastric metaplasia in the duodenal bulb by using methylene blue staining. J. Gastroenterol. Hepatol. 2001; 16 (7): 729—739.

135. Cheli R., Aste H. Duodenitis, 1st ed., Stuttgart: Georg Thieme; 1976.

136. Cheli R., Nicolo G., Bovero E. et al. Epidemiology and etiology of "autonomous" nonspecific duodenitis. J. Clin. Gastroenterol. 1994; 18 (3): 200-205.

137. Classen M. Endoscopic des oberen Verdauungstraktes / Per-spectivvvender Gastroenterologie: Fakten, Entwicklungen, Erwartungen. München; 1994:9- 14.

138. Dajani E. Z., Agrawal N. M. Selective COX-2 inhibitors and gastrointestinal mucosal injury: pharmacological and therapeutic considerations. J. Assoc. Acad. Minor. Phys. 2000; 11 (2— 3): 28-31.

139. Davies N. M., Saleh J. Y., Skjodt N. M. Detection and prevention of NSAID-induced enteropathy. J. Pharm. Pharm. Sei. 2000; 3 (1): 137155.

140. Dore M. P., Lcandro G., Realdi G. et al. Effect of pretreatment antibiotic resistence to metronidazole and clarithromycin on outcome of Helicobacter pylori therapy: A meta-analytical approach. Dig. Dis. Sei. 2000; 45: 68—76.

141. Dunn B. E., Cohen H., Blaser M. J. Helicobacter pylori. Clin. Microbiol. Rev. 1997; 10(4): 720-741.

142. Fallonc C. A., Barcura A. N., Friedman G. et al. Is Helicobacter pylori eradication associated with gastroesophageal reflux disease. Am. J. Gastroenterol. 2000; 95: 914—920.

143. Glupczynski Y. Antimicrobial resistance in Helicobacter pylori: A global overview. Acta Gastoenterol. Belg. 1998; 61 (3): 357 366.

144. Hamada H., Haruma K., Mihara M. et al. High incidence of reflux esophagitis after eradication therapy for Helicobacter pylori impacts of hiatal and corpus gastritis. Aliment. Pharmacol. Then 2000; 14: 729-735.

145. Hawkey C. J., Tulassay Z., Szczepanski L. et al. Helicobacter pylori eradication efficacy in patients using NSAJD. Lancet 199S; 352: /0161021.

146. Hogan F., Dobson C, Haynie B. et el. Physical Medicine and Rehabilitation Workforce Study: the supply of and demand for physiatrists. Arch Phys Med Rehabil 1996; 77: 11: 95—99.

147. Honma J., Mitomi H., Murakami K. et al. Nodular duodenitis involving

148. CD8 + cell infiltration in patients with ulcerative colitis. Hepatogastroen-terology 2001; 48 (42): 1604—1610.

149. Hsu C. T., Yeh C, Cheng H. H. Helicobacter pylori, gastritis and duodenitis in the healing process of duodenal ulcer. J. For-mos. Med. Assoc. 1992; 91 (1): 81-84.

150. Khan I. Molecular basis of altered contractility in experimental colitis: expression of L-type calcium channel. Dig. Dis. Sci. 1999; 44 (8): 15251530

151. Labenz J., Blum A., Bayerdorfler E. et al. Curing Helicobacter pylori infection in patients with duodenal ulcer may provoke reflux esophagitis. Gastroenterology, 1997; 112(5): 1442—1447.

152. Laine L., Hopskins R., Garardi L. Has the impact of Helicobacter pylori on ulcer recurrence in the United States been overstated? — A metaanalysis of rigorously designate trials. Am. J. Gastroenterol. 1998; 93 (9): 1409—1415.

153. Laine L., Schocnfeld P., Fcnncrty M. B. Therapy for Helicobacter pylori in patients with non-ulcer dyspepsia: A meta-analysis of randomized, controlled trials. Ann. Intern. Med. 2001; 134: 361-369.

154. Lavanson-Millcr S., Ponder R. E. The effect of fasting on 24-hour intragastric acidity and plasma gastrin concentration. Am. J. Gastroenterol. 1991; 86 (2).

155. Magni G., Dimario F., Trinciarelli G. Personality factors in I chronic gastric and duodenal ulcers: A controlled study. Gas- I troenterol. Clin. Biol. 19$8; 12: 926-930.

156. Meucci G., di Battista R., Abbiati C. et al. Prevalence and risk factors of Helicobacter pylori-negative peptic ulcer: A multi center study. J. Clin. Gastroenterol. 2000; 31: 42-47.

157. Misiewicz J. J., Tytgat G. N. Y., Goodwin C S. et al. The Sydney sys tern: A new classification of gastritis. In: Congress of Gas-troenterology,9.th: Working party reports. Melburne, 1990.

158. Moayyedi P., Feltbower R., Brown J. et al. Effect of population screening and treatment for Helicobacter pylori on dyspepsia and quality of life in the community: A randomized controlled trial. Lancet 2000; 355: 1665-1669.

159. Nieves M., Sulbaran J., Gaona C. et al. Gastroduodenitis and Helicobacter pylori in uremic patients. G. E. N. 1992; 46 (2): 113-120.

160. Rollan A., Gianoaspero R., Fuster F. et al. The long-term reinfection rate and course of duodenal ulcer disease after eradication of Helicobacter pylori in a developing country. Am. J. Gastroenterol. 2000; 95: 50—56.

161. Salvati V. M., MacDonald T. T., Bajaj-Elliott M. et al. Inter-leukin 18 and associated markers of T helper cell type 1 activity in coeliac disease. Gut 2002; 50(2): 186-190.

162. Shah A. A., Thjodleifsson B., Murray F. E. et al. Selective inhibition of COX-2 in humans is associated with less gastrointestinal injury: a comparison of nimesulide and naproxen. Ibid 2001; 48 (3): 339—-346.

163. Stephens J. C, Stevart J. A. D., Forwell A. M., Rothbonc B. J. CagA-status and VacA-genotype Helicobacter pylori and peptic ulcer disease. Eur. J., Gastroenterol. Hepatol. 1998; 10: 381-384.

164. Takahashi M. A study on the fine mucosal pattern in the duodenal bulb. Nippon Ika-daigaku Zasshi 1994; 61 (5): 405—421.

165. Talley N. J., Stranghelini V., Heading R. C. et al. Functional gastroduo-denal disorders — Rome II: A multinational consensus Document on functional gastrointestinal disorders. In: The functional gastrointestinal disorders. Boston; 1994: 71 — 113.

166. Terashima S., Hoshino Y., Kanzaki N. et al. Ulcerative duodenitis accompanying ulcerative colitis. J. Clin. Gastroenterol. 2001; 32 (2): 172175.

167. Thompson W. G., Longstreth G. F., Drossman D. A. et al. Functional bowel disorders and functional abdominal pain — Rome II: A multinational consensus Document on functional gastrointestinal disorders. Gut 1999; 45 (suppl. 2): 1143—1148.

168. Thoreson A.-C. E., Nosseini N., Svcnnerholm A.-M., Bolin I. Different Helicobacter pylori strains colonize the antral and duodenal mucosa of duodenal ulcer patients. Helicobacter 2000; 5: 69-78.

169. Triadafilopoulos G. Clinical and pathologic features of the nodular duodenum. Am. J. Gastroenterol. 1993; 88(7): 1058-1064.

170. Tytgat G. N. T. The Sydney system: Endoscopic division. En-doscopic appearances in gastritis/duodenitis. J. Gastroenterol. Hepatol. 1991; 6: 223-234.

171. Tytgat C. M. Treatment of peptic ulcer. Digestion 1998; 59: 446-452. V/20. Stendal Ch. Practical guide to gastrointestinal function testing. Medtronic: 1999.

172. Urakami Y., Kimura M., Seki H. Gastric metaplasia and Helicobacter pylori. Am. J. Gastroenterol. 1997; 92: 795—799.

173. Urakami Y., Sano T. Endoscopic duodenitis, gastric metaplasia and Helicobacter pylori. J. Gastroenterol. Hepatol. 2001; 16 (5): 513-523.

174. Vaezi M. F., Falk G. W., Peek R. M. et al. CagA-positive strains of Helicobacter pylori may protect against Barrett's esophagus. Am. J. Gastroenterol. 2000; 95: 2206—2211.

175. Van Dora L. J., Figueiredo C, Sanna R. et al. Clinical relevance of the cagA-, vacA- and iceA-status of Helicobacter pylori. Gastroenterology1998; 155: 58—66.

176. Weston A. P., Badr A. S., Topalovski M. et al. Prospective evaluation of the prelevance of gastric Helicobacter pylori in fection in patients with GERD, Barrett's dysplasia and Barrett's adenocarcinoma. Ibid. 387—394.

177. Wyatt J. I., Rathbone B. J., Sobala G. M. et al. Gastric epithelium in the duodenum: its association with Helicobacter pylori and inflammation. J. Clin. Pathol. 1990; 43: 981-986.