Применение общих скипидарных ванн в восстановительном лечении больных хронической обструктивной болезнью легких тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.51, кандидат медицинских наук Поликанова, Елена Борисовна

• Поликанова, Елена Борисовна
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Поликанова, Елена Борисовна

ВВЕДЕНИЕ стр.

Актуальность проблемы.4

Цель исследования.

Задачи исследования.7

Научная новизна.8

Практическая значимость.

Реализация результатов исследования.

I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1.Современные представления об этиологии и патогенезе хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).10

I.2.0боснование применения общих скипидарных ванн в лечение больных ХОБЛ.20

II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. МЕТОДИКИ ЛЕЧЕНИЯ.

2.1. Клиническая характеристика больных.39

2.2. Методы исследования.48

2.3.Методика лечения.51

III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1.Динамика показателей активности воспалительного процесса под влиянием общих скипидарных ванн у больных ХОБЛ.53

3.2. Влияние общих скипидарных ванн на иммунную систему у больных ХОБЛ.58

3.3. Изменение кардиогемодинамики у больных ХОБЛ.64

3.4. Влияние общих скипидарных ванн на функцию внешнего дыхания у больных ХОБЛ.68

3.5. Оценка физической работоспособности (ВЭМ-проба) у больных ХОБЛ.71

3.6.Результаты применения лечебного комплекса (желтые скипидарные ванны и ингаляции атровента) у больных ХОБЛ.75

ЗЛ.Оценка клинической эффективности лечебных методов у больных ХОБЛ.89

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Применение общих скипидарных ванн в восстановительном лечении больных хронической обструктивной болезнью легких»

Актуальность проблемы

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) представляет чрезвычайно важную медико-социальную проблему и относится к числу наиболее распространенных заболевании. В структуре заболеваемости она входит в число лидирующих по числу дней нетрудоспособности, причинам инвалидности и занимает четвертое место среди причин смертности. ХОБЛ наносит значительный экономический ущерб, связанный с временной и стойкой утратой трудоспособности самой активной части населения (Чучалин А.Г.,1998; GOLD, 2003; Федеральная программа, 2004). По данным Всемирной Организации Здравоохранения и Всемирного банка (2000г.), к 2020г. ХОБЛ будут занимать пятое место по заболеваемости и третье место в структуре смертности среди всех болезней.

Ключевым элементом патогенеза ХОБЛ является хроническое воспаление с преимущественным поражением дистального отдела дыхательных путей. С одной стороны, хроническое воспаление -универсальная реакция на воздействие факторов риска, с другой - главная причина функциональных и морфологических проявлений ХОБЛ (Шмелёв Е.И.,2000; Чучалин А.Г.,2002; Овчарснко С.И., Голикова Е.П.,2003).

Комплекс механизмов воспаления приводит к формированию бронхиальной обструкции, которая служит универсальным источником всех последующих патологических событий и складывается из двух компонентов: обратимого и необратимого. В основе обратимого компонента лежат воспалительный отёк слизистой бронхов, гиперсекреция слизи, спазм гладкой мускулатуры бронхов, возникающих под влиянием большого спектра провоспалительных медиаторов. В процессе прогрессирования патологического процесса обратимый компонент обструкции постепенно утрачивается и течение заболевания определяется, главным образом, необратимыми механизмами - эмфиземой, пернбронхиальным фиброзом, экспираторным коллапсом мелких бронхов (Ансанов А.Р., Кокосов А.Н., Овчаренко С.И. и др., 2001; Чучалин А.Г., 2002).

Целью лечения больных ХОБЛ является снижение темпов прогрессирования диффузного повреждения бронхов, ведущего к нарастанию бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточности, уменьшение частоты и продолжительности обострений, повышение толерантности к физической нагрузке и улучшение качества жизни (Чучалин А.Г.,1998; Шмелёв Е.И., 2000; Овчаренко С.И.,2001).

В соответствие с современными представлениями о сущности ХОБЛ, рекомендациями ведущих пульмонологических обществ, и принятыми стандартами лечения, основу базисной терапии должны составлять средства и методы, оказывающие противовоспалительное и бронхолитическое действие (GOLD, 2003; Федеральная программа, 2004; Чучалин А.Г., 2004). В качестве бронхолитическнх средств первого ряда рекомендовано использование препаратов с антнхолинергической активностью. Это объясняется тем, что механизмы обратимой бронхиальной обструкции контролируются парасимпатическим отделом вегетативной нервной системы, тонус которой при ХОБЛ закономерно повышен (Barnes Р., 1997). Несмотря на насущную потребность в применении эффективных и безопасных противовоспалительных средств, констатировано практическое их отсутствие и поиск таковых определен в качестве приоритетного направления исследований (GOLD,2003; Белевский А.С., 2003; Овчаренко С.И., Голикова Е.П.,2003). В настоящее время в случае настоятельной необходимости назначают стероидные и реже, нестероидные противовоспалительные средства. Однако частое развитие серьёзных побочных реакций и осложнений ограничивает их использование и обосновывает важность изыскания эффективных методов неспецифической терапии.

Среди немедикаментозных способов восстановительного лечения наиболее адекватными являются методы физической терапии с патогенетической направленностью действия, которые базируются на активации защитных сил организма и его физиологических резервов (Боголюбов В.М.,.Улащик B.C., 1985; Клячкин Л.М., 1994; Самойлов В.О., Пономоренко Г.Н., 1997; ;Айрапетова Н.С., 2000). Наше внимание привлекли общие скипидарные ванны, действие которых опосредуется выраженным усилением микроциркуляции, периферической гемодинамики. Это приводит к стимуляции обменных процессов, улучшению состояния соединительной ткани, увеличению кислородного обеспечения тканей и, таким образом, к выраженному противовоспалительному действию, в реализации которого придают значение и бактерицидному, действию фактора, способности его улучшать дренажную функцию бронхов (Модестова Н.В., 1953; Залманов А.С., 1966; Алтымышев А.В., 1976; Машковский М.Д., 1986).

Несмотря на наличие теоретических предпосылок к использованию метода в пульмонологической практике, мы встретили лишь одну клиническую работу, посвященную комплексному применению белых скипидарных ванн и индуктотермин у больных хронической пневмонией (Косилова Т.В., Саркнсова Н.Г., Шеина А.Н., 1974). В ней сообщается об улучшении дренажной и вентиляционной функции легких, уменьшении воспалительного потенциала при использовании комплексного лечения. Принимая во внимание приведенные аргументы, представляется важным изучение механизма лечебного действия скипидарных ванн у больных ХОБЛ и определение его особенностей в зависимости от вида ванн (с белой эмульсией, желтым раствором и смешанных) для решения вопроса о целесообразности использования для реабилитации такого рода больных.

Давно замечено, 1гго для достижения высоких клинических результатов недостаточно применения одного физического фактора. Наиболее высокую терапевтическую активность следует ожидать от комплексного использования методов, действующих на основные ключевые звенья заболевания, что считают одним из важнейших принципов физиотерапии (Комарова J1.A., Терентьева JI.A., Егорова Г.И., 1986; Улащик B.C., 1994; Кубалова М.Н., Миненков А.А., Слепушкина Т.Г., 1998). Для повышения результатов реабилитации, с учетом рекомендаций ведущих пульмонологических обществ и принятых стандартов лечения, мы посчитали обоснованным разработку лечебного комплекса, включающего скипидарные ванны и ингаляции атровента (бронхолитического средства, обладающего антихолинергической активностью). Определение механизма действия лечебного комплекса, разработка показаний к использованию в зависимости от клинического течения заболевания и сопутствующей патологии, выявление противопоказаний к назначению позволят повысить эффективность восстановительного лечения, увеличить длительность ремиссии, улучшить качество жизни больных ХОБЛ.

Цель исследования:

Научно обосновать целесообразность применение скипидарных ванн и их комплекса с ингаляциями атровента в восстановительном лечении больных хронической обструктивной болезнью легких.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние скипидарных ванн с белой эмульсией, желтым раствором и смешанных на активность воспалительного процесса, состояние иммунокомпетентной системы больных ХОБЛ.

2. Установить действие разных видов скипидарных ванн (белых, желтых, смешанных) на функцию внешнего дыхания, легочную кардиогемодинамику и общую физическую работоспособность у данного контингента больных.

3. Оценить результаты комплектного применения скипидарных ванн и ингаляций атровента на клиннко-функциональное состояние больных ХОБЛ.

4. Определить клиническую эффективность разных видов скипидарных ванн и лечебного комплекса по данным непосредственных и отдаленных результатов лечения больных ХОБЛ.

5. Разработать показания и противопоказания к назначению скипидарных ванн и лечебного комплекса у больных ХОБЛ.

Научная ношпиа

Настоящая работа является первым исследованием, в котором определена целесообразность применения скипидарных ванн при хронической обструктивной болезни легких. Впервые в сравнительном t аспекте изучено влияние разных видов скипидарных ванн (белых, желтых, смешанных) на клиническую картину заболевания и функциональные параметры такого рода больных и установлены более высокие результаты при применении ванн с желтым раствором. Доказано, что в основе клинического эффекта водолечебного метода лежат противовоспалительное, иммуно-корригирующее действие, улучшение функции внешнего дыхания, гемодинамики малого круга кровообращения, сократительной способности миокарда правого желудочка и физической работоспособности больных ХОБЛ. Впервые разработан лечебный комплекс, включающий желтые скипидарные ванны (продемонстрировавшие преимущество лечебного действия) и ингаляции атровента. Установлено, что курсовое использование лечебного комплекса потенцирует эффекты скипидарных ванн на состояние исполнительных систем организма, вызывает генерализованное снижение бронхиальной обструкции, в том числе на уровне дистальных отделов дыхательных путей и уменьшение легочной гипертензии. .Это приводит к достоверному повышению непосредственных результатов лечения и определяет их устойчивость.

Практическая значимость

Разработанные методы применения общих скипидарных ванн и их комплекса с ингаляциями атровента расширяют спектр лечебных мероприятий в восстановительном лечении больных ХОБЛ. Обоснованность и высокая эффективность методов позволяет рекомендовать их использование в лечебно-профилактических и санаторно - курортных учреждениях.

Внедрение результатов в практику

По результатам диссертационной работы опубликовано 9 печатных работ. Материалы научного исследования используются в образовательном Учебно-методического Центра при ФГУ РНЦ ВМ и К Росздрава.

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на международном конгрессе «Здравница2002», Москва-2002; « Здравница-2003»-Москва-2003; на 12-м и 13-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания-2002,2003.

Подана заявка на изобретение « Способ лечения больных хронической обструктивной болезнью легких».

I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ и.Совремеииые представления об этиологи» и патогенезе хпоннческои обструктнвнон болезни легких (ХОКЛ)

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) относится к наиболее распространенным болезням человека и представляет серьёзную медицинскую и социальную проблему.

Термин ХОБЛ появился около 30 лет назад и был предложен для обозначения медленно прогрессирующей и необратимой обструкции дыхательных путей, как правило, у курящих людей. Причинами такой обструкции служат сужение бронхов за счет воспаления, склероза (бронхит) и потеря эластического каркаса легких в результате деструкции периферических воздухоносных пространств (эмфизема). Однако в большинстве случаев бывает практически невозможно оценить удельный вес бронхита и эмфиземы в развитии обструкции у конкретного индивида . Терминологическая неопределенность и обусловленная ею невозможность получения истинных эпидемиологических данных., разночтения по вопросам определения, диагностики и лечения ХОБЛ побудили международное сообщество врачей-пульмонологов к проведению серии дискуссий, которые разгорелись в 90-е годы в связи с накоплением новой научной информации. В разных странах стали создаваться национальные и международные соглашения по основным вопросам определения, эпидемиологии, диагностики и лечения ХОБЛ (Канада, 1992; США, 1995; Европейское Респираторное Общество, 1997; Россия, 1999). В 2001г. ученые Всемирной Организации Здравоохранения и Национального Института Сердца, Легких и Крови (США) разработали программу «Глобальная стратегия: диагностика, лечение и профилактика хронической обструктивной болезни легких» (в английской аббревиатуре -GOLD). В 2003г. состоялся пересмотр программы, были внесены дополнения с учетом новых данных по различным аспектам проблемы. В 2004г. рабочая группа под руководством академика РАМН

А.Г.Чучалина закончила работу над вторым изданием Федеральной программы «Хроническая обструктивная болезнь легких». В новой редакции Федеральной программы нашли отражение основные положения программы «GOLD» и международные достижения по проблеме ХОБЛ в соответствии с принципами доказательной медицины.

Одной из главных проблем, подчеркнутой в стандартах и программах разных стран, является своевременная диагностика ХОБЛ. По статистическим данным Европейского респираторного общества только около 25% случаев заболевания диагностируются своевременно. В России, согласно неофициальным статистическим данным, около 11 миллионов больных ХОБЛ. Однако по официальной медицинской статистике их число составляет около 1 млн., т.е. налицо диагностика в более поздних стадиях заболевания, когда самые современные лечебные и реабилитационные программы не в состоянии затормозить неуклонное прогрессирование болезни. (Дворецкий Л.И., 2001; Хронические обструктивные болезни легких / Федеральная программа, 1999; Чучалин А.Г., 2000; Шмелев Е.И., 2000).

Распространенность ХОБЛ стремительно увеличивается во всем мире. Только за период с 1990 по 1997гг. заболеваемость возросла на 25% у мужчин и 69% у женщин (Чучалин А.Г., 2004).

Велико социально-экономическое значение ХОБЛ: на её долю приходится немалая часть как прямых, так и непрямых расходов общества, связанных с временной утратой трудоспособности и инвалидностью; экономические потери от заболевания составляют 2/3 трудопотерь при хронических неспецифических заболеваниях легких. Существенное значение они оказывают на качество и продолжительность жизни больных. Социальная проблема заключается и в высокой степени дезадаптации пациентов вследствие тяжелой одышки, измененных ментальных характеристик. Прогрессирование заболевания сокращает продолжительность жизни больных приблизительно на 8 лет. В то время как за последние 10-15 лет смертность от всех заболеваний снизилась на 22%, а от сердечно-сосудистых- на 23%, смертность от ХОБЛ выросла на 28% (Чучалин А.Г., 1997; Авдеев Н.А., Чучалин А.Г., 1997; Кривенко Л.Е., Гельцер Б.И., 1998; Хамитов Ф.Ю., Пальмова Л.Ю., 2002; Белевский А.С., 2003; Фенелли К.П., Стулбарг М.С., 1994).

Согласно определению, ХОБЛ - экологически опосредованное воспалительное заболевание с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей, характеризуется необратимой или частично-обратимой (под влиянием лечения) обструкцией бронхиального дерева , ведущей к прогрессирующему нарушению вентиляции и газообмена легких но обструктивному типу с формированием центриацинарной или панацинарной эмфиземы легких, легочной гипертензии и хронического легочного сердца, что проявляется неуклонно нарастающей дыхательной и легочно-сердечной недостаточностью.

Основным критерием бронхиальной обструкции является хроническое ограничение воздушного потока, определяемое с помощью регистрации объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) и расчета соотношения этих показателей ОФВ1/ ФЖЕЛ (методом спирографии). ОФВ] обладает высокой степенью воспроизводимости, позволяет документально зарегистрировать у пациента наличие обструкции и её вариабельность, оценить степень тяжести заболевания. Бронхиальная обструкция считается хронической, если она регистрируется как минимум 3 раза в течение одного года, несмотря на проводимую терапию. Классификация ХОБЛ предусматривает разделение её по стадиям в зависимости от степени ограничения воздушного потока, определяется с помощью постдилятационных значений спирометрических параметров. Стадия 0- повышенный риск - проявляется хроническим кашлем, продукцией мокроты при сохранении нормальных показателей спирометрии. Стадия 1-легкое течение - манифестирует легкими обструктивными изменениями (С)ФВ1>80% от должных величин - ДВ) и обычно, но не всегда, хроническим кашлем и продукцией мокроты; стадия 2-среднетяжелое течение- характеризуется более выраженными нарушениями бронхиальной проходимости (50% <0<№i<80% от ДВ) и прогрессированием клинической симптоматики с развитием одышки при физической нагрузке; стадия 3-тяжелое течение - проявляется значительным ограничением воздушного потока (30% <ОФВ1<50% от ДВ) и наличием клинических симптомов; стадия 4- крайне тяжелое течение - ОФВ1< 30% или 0<t>Bi<50% в сочетании с правожелудочковой недостаточностью. Снижение показателя ОФВ1/ФЖЕЛ <70% характерно для всех стадий заболевания и является ранним признаком ограничения воздушного потока даже при сохранении ОФВ1>80% от должных величин. Кроме того, у больных с тяжелым и крайне тяжелым течением заболевания на основании клинических проявлений различают эмфизематозную и бронхитическую форму ХОБЛ.

Хроническая обструкция дыхательных путей развивается постепенно на протяжении многих лет, под влиянием различных неблагоприятных факторов (факторов риска). Среди них главную роль играет ингаляция табачного дыма при курении или вдыхание дыма других курильщиков («пассивное курение»). (Антонов Н.С., Стулова О.Ю., Зайцева О.Ю., 1998; Чучалин А.Г., Сахарова Г.М., Новиков Ю.К., 2002; Burney Р., 1993; JarvisMJ., 1997.)

В возникновении хронической обструктивной болезни легких существенное значение принадлежит загрязнению воздушной среды, особенно в крупных городах и промышленных центрах, длительному воздействию профессиональных раздражителей (пыль, химические вещества и др.).

К факторам риска относят также генетическую предрасположенность. В настоящее время единственной хорошо изученной генетической патологией, предрасполагающей к развитию эмфиземы, ХОБЛ и формированию бронхоэктазов является дефицит альфа 1-антитрипсина-Ai-АТ.

Останавливаясь на роли микрофлоры в генезе ХОБЛ, следует отметить, что вирусная (вирус гриппа, аденовирус, риносинцитиальный вирус) н микоплазменная инфекции имеют первостепенное значение в развитии болезни, а бактериальные агенты (пневмококк, гемофильная палочка, моракселла и др.) - в обострении заболевания. Из всех видов воспаления, обусловленного инфекционными агентами, «вирусное» воспаление наиболее разнообразно в своих проявлениях. Вирусы вызывают разрушение эпителия и оказывают раздражающее действие на парасимпатические нервные окончания, что приводит к повышению тонуса блуждающего нерва и, как следствие, к развитию бронхообструкции. Кроме того, стимуляция Н1-гистаминовых рецепторов посредством выброса медиаторов воспаления, способствует формированию гнперрективности и гиперчувствителыюсти бронхов, что также проявляется бронхоспазмом. (Синопалышков А.И., Клячкина И.Л., 2003; Roffel A.F. Meurs Н„ Zaagsma J., 1997).

Патогенные факторы оказывают раздражающее или повреждающее действие на слизистую оболочку бронхов, что приводит к изменению деятельности секреторного аппарата слизистой оболочки бронхов, повышению продукции слизи, изменению ее реологических свойств, колонизации микроорганизмов, развитию обструкции бронхов. (Пинсарская Т.И., Гофинкель A.M., Котихина Л.Н. 1997; Никитина Н.А., Биличенко Т.Б., Чучалин А.Г., 1998; Дворецкий Л.И., 2001). Нарушение эвакуаторной функции бронхов и мукостаз обусловлены также нарушением мукоцилиарного транспорта - важнейшего компонента нормального функционирования воздухоносных путей: нарушается движение ресничек вплоть до полной остановки, развивается метаплазия эпителия с утратой клеток реснитчатого эпителия. Редукция серозных желез и увеличение числа бокаловидных клеток приводят к количественному и качественному изменению состава бронхиального секрета, что нарушает движение значительно поредевших ресничек (Синопалышков А.И., Клячкина И.Л., 1998; Раков А.Л., Панфилов Д.Н., Гельцер Б.И., 2000; Овчаренко С.И. 2002.).

Наряду с этим, при воздействии агрессивных агентов на респираторную систему, происходит подавление факторов местного иммунитета, обеспечивающих противоинфекционную защиту - секреторного иммуноглобулина А, лизоцнма, интерферона, лактоферрина и др. Важность этого определяется тем, что секреторный иммуноглобулин А препятствует адгезии микроорганизмов к эпителию слизистых оболочек, репродукции вирусов в клетках эпителия, опсонирует микробные клетки, усиливая фагоцитоз, способствует активации комплемента (Черняев А.Л., 1997; Новиков Д.К., Генералов И.И., Железняк Н.В., Окулич В.К,1998). Дефицит лизоцима проявляется снижением активности иммунокомпетентных клеток, фагоцитоза, муколитического и бактерицидного действия (Кузнецов О.Д., 1989). Большая роль отводится альвеолярным макрофагам, которые секретируют широкий спектр биологически активных субстанций, участвуют в процессах индукции и регуляции иммунного ответа, вырабатывают хемотаксические факторы для пейтрофнлов, обеспечивая их приток из кровяного русла в очаг воспаления и активацию (Маянский Д.Л.,1997; Суховская О.А., Походзей И.В., 1997).

Изменение местных иммунных реакций, частые рецидивы воспалительного процесса, приводят к нарушению системного иммунитета с формированием вторичного иммунодефицита (ВИД) - приобретенного клиннко-иммунологического синдрома, характеризующегося снижением активности эффекторпых звеньев иммунной системы, неспецифических факторов защиты, ведущим клиническим проявлением которого является инфекционный синдром - частые инфекции с затяжным или хроническим течением (Макаревич А.П., Данилов И.П., Мурзенок А.В. ,1990; Борисова A.M., 1991). На начальных этапах болезни обычно наблюдается напряжение иммунитета: повышение общего числа Т-лимфоцитов, в основном за счет Т-хелперов, стимулирующих пролиферацию В- клеток и продукцию антител. Для этих больных характерен повышенный уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) н высокая активность фагоцитирующих нейтрофилов. Это физиологическая реакция организма на инфекцию. По мере стихания инфекционного воспаления в бронхах увеличивается число и функциональная активность Т-супрессоров, контролирующих адекватность иммунного ответа, резко усиливается поглотительная активность моноцитов и нейтрофилов периферической крови, обеспечивающих элиминацию возбудителей, снижается уровень ЦИК (Шаталов И.И., Кудрявнцкий А.И., Смирнова В.М., 1989; Лесков В.Р., Гущин И.С., 1993; Шипинский B.C., Сенникова Ю.А., 1993).При частых рецидивах воспалительного процесса происходит снижение уровня и функциональной активности эффекторных Ти В-лимфоцитов, моноцитов/макрофагов, неспецифических факторов защиты (Макаревич А.П., Данилов И.П., 1990; Шипинский B.C., Сенннкова Ю.А., 1993; Новиков Д.К., Генералов И.И., Железняк Н.В., Окулич В.К. ,1998). При недостаточной фагоцитарной активности макрофагов нарушается элиминация ЦИК, они откладываются периваскулярно и субэндотелиалыю, оказывая непосредственное повреждающее воздействие на ткани и индуцируют иммунокомплексные воспалительно-аллергические реакции (Борисова A.M., 1991; Борута С.А., Лутай А.В., Юдаева З.А., 1997; Новиков Д.К., Новикова В.И., 1998). Кроме того, медиаторы воспаления, цитокнны, продуцируемые макрофагами, нейтрофилами и Т-лимфоцитами, также способны оказывать повреждающее действие и поддерживать воспаление. Создается порочный круг и высокая инфицированность сохраняется даже и в периоде ремиссии. Все это приводит к прогрессированию воспалительного процесса в бронхиальном дереве, который является одной из главных причин всех функциональных и морфологических изменении при ХОБЛ (Авдеев С.Н., Чучалин А.Г., 2000; Дворецкий Л.И. ,2001; Овчаренко С.И. 2002 ;Pucelle Е,1997).

Основными эффекторными клетками бактериального воспаления являются нейтрофилы. Миграция этих профессиональных фагоцитов из кровотока в легочную ткань и просвет бронхов связана с действием химокинов, выделяемых в очаге воспаления, в том числе и активированными T-KncncaMiiCHallsworth M.P.,Soh С.Р., Lane J.P. at all ,1994;Virchow J.C., Walker C„ Hafner D. ,1995).

Активация нейтрофилов сопровождается продукцией свободных радикалов, нейтрофильиых протеаз, разрушающих эластическую строму альвеол. Доминирующее значение принадлежит дисбалансу в системах «оксиданты-антиоксиданты». Происходит перестройка окислительного метаболизма, изменяется электронная структура кислорода (образуются свободные радикалы), развивается «оксидативный» стресс (Даниляк И.Г., Коган А.Х., Сумароков А.В. ,1995; Болевич С.,1998; Величковский Б.Т. 2000; Абдарахманова Л.М., Фархутдинов У.З., Фархутдинов P.P. 2001). Оксиданты повреждают фибробласты, нарушают функции ресничек, усиливают эндотелнальную проницаемость. При максимальной активации фагоцитов кислородные радикалы «запускают» процесс перекисного окисления липидов (ПОЛ), приводящего к повреждению структурной целостности, ферментативной активности, рецепторной функции и ионного транспорта. Процесс пероксидации служит одним из ведущих факторов повреждения в патогенезе ХОБЛ (Науменко Ж.К., Александров О.В., Винницкая Р.С.и др., 1996;Котенко Т.В.,Лукьян В.С.,Походзей И.В.,1997; Adler К.В.,1990; Meyer К.С.,Zimmerman J,1993; Feldman С., 1994).Одновременно вследствие оксидативного стресса происходит истощение ингибиторов протеаз. В условиях высокой концентрации нейтрофилов в легких нарушается баланс протеазы-антипротеазы, 1гго приводит к разрушению структурных элементов альвеол; развивается эмфизема, экспираторный коллапс бронхиол.

Перечисленные механизмы служат основой формирования необратимой обструкции.

По мерс прогрессирования патологического процесса в гладких мышечных волокнах дыхательных путей сначала происходит гипертрофия, способствующая сужению дыхательных путей, затем развивается атрофия и склероз, избыточное развитие соединительной ткани- пневмофнброза, который формируется вследствие изменения структуры и свойств коллагена и увеличения его синтеза (Сыромятникова Н.В. ,1988; Федосеев Г.Б. ,1995; Нефедов В.Б.ДПергина Е.А.,2000; Чучалин А.Г. ,2001; Barnes P.J. ,1989; Mazzarella G., Gzella E., Peluso G.,1993; Pare P.D.,1997). Перибонхиальный фиброз наряду с эмфиземой участвует в становлении необратимого компонента обструкции.

Развитие фиброза служит естественным следствием воспалительного процесса в бронхиолах и распространяется на прилегающее легочные артерии; периартериальный фиброз повышает резистентность легочных сосудов и, таким образом, способствует развитию и прогрессированию легочной гипертензии (Andoh Y. et al.,1992).

И все же, первопричиной, вызывающей изменения легочной гемодинамики, следует считать альвеолярную гипоксию и гипоксемию вследствие нарушения бронхиальной проходимости, равномерности вентиляции, диффузионной и газообменной функций. Уменьшение содержания в альвеолярном воздухе кислорода приводит к генеализованному повышению тонуса и спазму мелких артерий и артериол легких - рефлекс Эйлера-Лшшестранда, развивается легочная артериальная гипертензия.(Мухарлямов Н.М.,1973;Чучалин А.Г., 1999г.)

В становлении легочной гипертензии имеют значение также гемореологические нарушения. Компенсаторный эрнтроцитоз, полицитемия, повышение вязкости крови, увеличение объема циркулирующей крови, минутного объема, возникающие в ответ на гипоксемию, часто сочетаются со структурными и функциональными изменениями, которые претерпевают клеточные элементы крови (тромбоциты, эритроциты). Наблюдаются набухание и дегрануляцня тромбоцитов с высвобождением биологически активных и, в частности, вазоактивных веществ, способствующих повышению давления в малом круге кровообращения. Под влиянием гипоксемии происходит расширение и дистония венулярного отдела; развивается склероз и запустеваиие лимфатических терминалей. Все эти изменения, в свою очередь, способствуют развитию венозного застоя, роста сосудистого сопротивления и повышению давления в системе легочной артерии, формированию легочного сердца (Федорова Т.А., 1998; Чазов И.Е., 2000).

В условиях хронической гипоксии, при наличии комплекса респираторных и нравожелудочковых расстройств, страдает функциональное состояние и левого желудочка. У большинства больных ХОБЛ выявлены нарушения цешралыюй, периферической и внутрисердечной гемодинамики, сократительной функции миокарда левого желудочка, уменьшение толерантности к физическим нагрузкам. По мнению многих авторов, гемодинамические нарушения при ХОБЛ определяют тяжесть течения и прогноз заболевания (Волынский Ю.Д., 1988; Палесв Н.Р., Чирейская Н.К., 1997; Кривенко Л.Е., Гельцер Б.И, 1998; Парлей В.Е., Купирина Е.А., 1999; Offenstand G., Guidet В., Dubic С., 1986).

Расстройства вентиляции и газообмена на первых порах могут компенсироваться усиленной работой дыхательной мускулатуры. При больших легочных объемах и гипервоздушности легких экспираторные мышцы подвергаются большему растяжению во время релаксации, что должно привести к повышению сократительной силы. Кроме того, мышцы выдоха не достигают предела своей сократимости из-за экспираторного коллапса дыхательных путей. Инспираторные мышцы, напротив, осуществляют свою работу в неблагоприятных условиях. Для поддержания адекватной вентиляции им приходится испытывать большую нагрузку по преодолению высокого сопротивления дыхательных путей и легочной ткани. Низкое стояние купола диафрагмы при обструктивной эмфиземе приводит к уменьшению амплитуды ее движений, снижению сократительной силы. На вентиляцию тратится огромная энергия при сниженном энергоснабжении мышц - повышается «кислородная цена» дыхания. Всё это приводит к утомлению дыхательной мускулатуры, снижению ее сократительной силы, развитию гипервентиляционного синдрома, нарастанию гипоксии и гиперкапнии. Формируется порочный круг, обусловливающий усталость дыхательных мышц и прогрессирующую дыхательную недостаточность (Бичев А.А., Чучалнн А.Г., 1992; Есипова И.К., Алексеевских Ю.Г., 1994; Абросимов В.Н., Поряднн В.Г., 1994; Дровянникова Л.П., 1997; Нечаев В.И., 1999; Morrison W., Gibson J., Scrimgeour С., Rennie M., 1988).

Таким образом, в становлении, прогрессировании и исходах ХОБЛ принимает участие большой спектр этнопатогенстическнх факторов.

Учитывая определяющее значение патогенетических механизмов в прогрессировании и исходах заболевания, лечебные и реабилитационные мероприятия должны быть направлены на устранение различных компонентов бронхиальной обструкции, улучшение легочной гемодинамики, регресс воспалительного процесса, коррекцию нарушений иммуногенеза, повышение физической работоспособности.

1.2. Обоснование применения скипидарных пппи влечении хронической обструктпвпон болезни легких (ХОБЛ).

Современные схемы лечения ХОБЛ недостаточно эффективно устраняют симптомы заболевания. Это свидетельствует о необходимости разработки новых, патогенетически обоснованных подходов к лечению заболевания, целыо которых является снижение темпов прогрессировать диффузного повреждения бронхов и легочной паренхимы, ведущего к нарастанию бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточности, уменьшение частоты и продолжительности обострений, повышение толерантности к физической нагрузке и улучшение качества жизни. (Шмелев Е.И., 2000; Овчаренко С.И., Голикова Е.Ю.,2003).

Учитывая бесперспективность лечебных мероприятий при формировании необратимых структурных изменений, прогноз и качество жизни пациентов определяются возможно ранним воздействием на обратимые компоненты бронхиальной обструкции: воспалительную инфильтрацию, секреторные нарушения, спазм гладкой мускулатуры бронхов. Необходимыми условиями служит коррекция иммунологических нарушений, снижение легочной гипертензин, повышение физической работоспособности. В соответствии с рекомендациями GOLD и ведущих пульмонологических обществ, основу базисной терапии ХОБЛ составляет бронхолитическая терапия, преимущественно антихолинергической направленности. Фундамент базисного лечения, должна составить также противовоспалительная терапия, поскольку в основе прогрессирующего течения ХОБЛ лежит воспалительный процесс (Федеральная программа, 2003; Овчаренко С.И., 2003; Белевский А.С., 2003). Необходимо подчеркнуть, что возможности классической противовоспалительной терапии ХОБЛ ограничены; при необходимости назначают глюкокортикоидные гормоны или, реже, нестероидные противовоспалительные средства. Однако, частое развитие серьёзных побочных реакций при их применении препятствует практическому использованию. Этим объясняется актуальность разработки эффективных немедикаментозных методов лечения, способных вызвать регресс воспаления.

В этом плане заслуживает внимания водолечебные методы, обладающие патогенетической направленностью действия.

Применение воды с лечебной целью имеет давнюю историю - первые сведения о водолечении содержатся в индусской книге Риг-Веда (1500 лет до н.э.), о нём упоминается в трудах Авиценны. С течением времени водолечение переживало различные периоды- от бурного расцвета до полного забвения. Со второй половины 17-века оно стало постоянно применяться в ряде стран Европы, однако даже к концу 19-века носило эмпирический характер. В настоящее время проводятся всесторонние исследования для научного обоснования лечебного использования методов гидробальнеотерапии.

Знакомство с результатами научных исследований, посвященных изучению физико-химических, биологических и лечебных эффектов скипидарных ванн позволяет считать перспективными их применение у больных ХОБЛ.

Скипидарные вапны - водолечебный метод, который оказывает на организм многоплановое лечебное действие, обусловленное сочетанием различных по силе температурного, механического и химического раздражителей, воспринимаемых кожей. (Залманов А.С., 1966; Васильева З.А., Ухова О.П., 1972 ; Мельницкая З.С., Олиференко В.Т., Виноградова И.М., 1978; Арнаудов Г.Д., 1982).

Скипидар (иначе - терпентинное масло)-основной действующий фактор ванн представляет собой органическое вещество, относящееся к фитонцидам (Лазарев Н.В.,1976; Терновой К.С., Гейхман Л.З., 1978). Самый ценный сорт скипидара получают из живицы хвойных деревьев, которые выделяют множество эфирных масел, но основное биологическое действие оказывает именно скипидар ( Терновой К.С.,Гейхман Л.З.,1978;.Сгопт Е., 1979). Он имеет вид желтоватой или красноватой жидкости с характерным сосновым запахом, легче воды и нерастворим в ней, хорошо растворим в органических растворителях и сам является отличным растворителем; кипит при температуре 153-170 °С; легко окисляется на воздухе и, теряя летучие составляющие, густеет. Под влиянием паров скипидара происходит ионизация воздуха (Зефиров Н.С.,1995). Согласно литературным сведениям действие скипидара опосредуется главными его компонентами - пиненами. Проникая через кожу альфа и бетта-пинены оказывают влияние на ферментативные процессы, интенсивность поглощения кислорода тканями, стимулируют аэробный и угнетают анаэробный обмены (Эпштейн М.М., 1962,1964 ; Терновой К.С., Гейхман Л.3.,1974).

При попадании на кожу, скипидар вызывает раздражение, а при достаточно длительном воздействии - развитие дерматитов и экзем (Андрианов Л.П.,1965; Hellerstrom S., 1939; Pirila V. et al., 1969; Darcy D., 1970; Oleffe J., 1973; Lear J.T. et al., 1996). Раздражающее действие скипидара связывают с липотропностью его основного компонента- альфа-пинена, благодаря чему он проникает через эпидермис и возбуждает рецепторы кожи, стимулирует деятельность ее ретикуло-эндотелиальных элементов (Алексеев Ф.Н.,1940; Аничков С.В.,Беленький М.Л.,1968; Машковский М.Д, 1986). Под влиянием скипидара в коже освобождаются углекислота, стимулирующая дыхательный центр и биологически активные вещества, в частности, гистамин, вызывающие раскрытие и расширение капилляров (Машковский М.Д.,1986). Кожа является сложным многофункциональным образованием, в котором разыгрываются первичные реакции на воздействия, трансформирующиеся затем в реакции многих систем организма, прежде всего терморегуляторной, вегетативной нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной, иммунной. При длительном применении фактора эти реакции закрепляются, что приводит к стойкому изменению функционирования организма (Боголюбов В.М.,1999).

Скипидар, как любое эфирное масло, чрезвычайно летуч, может проникать в кровь через легкие. (Российский Д.М.,1942; Astrand J, Kibbn A'vrum P.E.,1975). Воздействие его на слизистую оболочку дыхательных путей и раздражение бронхиальных желез сопровождается усилением их секреторной деятельности, увеличением гиперосмолярности за счет трансэпителиальной секреции жидкости, что в сочетание с повышением активности мерцательного эпителия приводит к улучшению дренажной функции бронхов и проявлению противовоспалительного действия (Косилова Т.В.,Саркисова Н.Г.ДИеина А.Н.,1974; Лазарев Н.П.,1976; Astrand J, Kibbn A,vrum P.E.,1975);. Указанные свойства скипидара послужили основой для синтезирования терпенгндрата-препарата, обладающего отхаркивающим действием (Машковский М.Д., 1986).

Доказано антисептическое, бактерицидное действие скипидара, связанное с монотерпенами, содержание которых достигает 74 % (Колесникова Р.Д., Латыш В.Г., Тагильцев Ю.Г.,1986). Еще в прошлом столетии великий русский хирург Н. И. Пирогов говорил о благотворном влиянии терпентина при лечении длительно незаживающих ран. В 1924 г. на XVI съезде российских хирургов В. И, Никифоров доложил о позитивном действии терпентинного масла (скипидара) при лечении ран, инфицированных анаэробами. В 1939-1940 гг. П. А. Якимов обнаружил, 1гго живица сибирской пихты после соответствующей химико-технической переработки оказывает сильное антимикробное действие, близкое к действию перуанского бальзама. Бактерицидное действие 20% скипидара наблюдали при подкожном и внутримышечном применении у больных септицемией, рожей, фурункулезом, абсцессом больших потовых желез. Испарения эссенции скипидара вызывали задержку развития туберкулезных палочек Коха в эксперименте. О применении эфирных масел хвойных пород деревьев русскими хирургами для дезинфицирования кетгута сообщал Токин Б.П. Действие скипидарной эссенции, использованной для обработки рук хирургов, не уступало по силе действию сулемы.

Свойства скипидара - дезинфицирующее, отхаркивающее, противовоспалительное- учитываются при проведении ингаляций препаратов из сосновых почек при заболеваниях дыхательных путеГ1.(Шретер А.И., Муравьева Д.А., Пакали Д.А., Ефимова Ф.В.,1979; Алтымышев А. ,1976).

При применении скипидара в виде ванн, эффекты терпенов на кожу усиливаются действием водной процедуры. Поскольку скипидар нерастворим в воде и образует пленку на поверхности, раздражая рецепторы кожи, в 1966 году А.С. Залмаиов предложил рецепт эмульгирования скипидара, позволяющий использовать его терапевтические свойства в сочетании с воздействием общей пресной ванны. Автором была разработана методика приготовления белой эмульсии и желтого раствора из живичного скипидара. В первом случае эмульгаторами служат салициловая кислота и детское мыло, во втором- едкий натр, олеиновая кислота и касторовое масло. Желтый раствор содержит несколько больше скипидара, чем белая эмульсия (49,5% и 46,2% соответственно). В зависимости от способа приготовления выделяют белые, желтые и смешанные скипидарные ванны, получаемые в результате смешивания белой эмульсии и желтого раствора в разных соотношениях.

Оценивая влияние скипидарных ванн на организм, надо учитывать не только действие скипидара, но и других химических компонентов скипидарных эмульсий и растворов. Так, при применении скипидарных ванн с белой эмульсией больше выражено раздражающее действие в связи с наличием в её составе салициловой кислоты, а детское мыло разрыхляет эпидермис и, тем самым, усиливает действие скипидара н салициловой кислоты, подавляет потоотделение и оказывает антисептическое действие. (Аничков С.В., Беленький М.Л., 1968).

Содержащиеся в желтом растворе касторовое масло и жирная ненасыщенная олеиновая кислота, смягчают раздражающее действие скипидара, а едкий натр, взаимодействуя с белковыми веществами кожи, образует рыхлые альбуминаты, что способствует более глубокому проникновению скипидара во внутренние слои кожи. Трнглицеридыосновная составная часть касторового масла- расщепляются на глицерин и ретиноловую кислоту, создавая пленку на поверхности кожи и уменьшая местное раздражение. Кроме того, слой, состоящий из касторового масла, олеина и едкого натра покрывает всю поверхность воды и препятствует испарению, в связи с чем, происходит накопление тепла в воде и повышение внутренней температуры тела. (Васильева З.А., Пухова О.П.,1972; Арнаудов Г.Д.,1978).

Результаты многолетних клинических наблюдений, свидетельствующих о высокой эффективности скипидарных ванн (белых, желтых, смешанных) при широком спектре заболеваний внутренних органов, опорно-двигательного аппарата, нервной системы и др., были изложены А.С.Залмановым (1961г.), а затем и его последователями (Акимочкин Р.Т., Пеннер Г.Т.,1970; Алферова И.Н., Сперанская М.С., 1973; Козырева Р.А, 1973). По мнению А.С.Залманова, механизм лечебного действия скипидарных ванн заключается в том, что они, открывая закрытые капилляры, восстанавливают снабжение кровью тканей, обеспечивая приток к ним кислорода и дренаж для удаления метаболитов. Функционирование тканей и клеток восстанавливается, осуществляется профилактика микротромбозов и капиллярных стазов, улучшается микроциркуляция. Эффективность скипидарных ванн автор объясняет стимуляцией общих защитных механизмов организма на уровне капиллярного кровотока, воздействием на обменные процессы, происходящие на этом уровне сосудистой системы. А.С.Залманов назвал лечение скипидарными ваннами капилляротсрапией, подчеркивая значимость функционального состояния микроциркуляторного русла в патогенезе заболеваний.

Представленные в монографиях сведения способствовали проведению научных исследований с целью изучения механизма лечебного действия метода и определения целесообразности его использования в различных областях клинической медицины. Клинико-экспериментальными исследованиями (Меньшиков П.Г.,1937; Попов П.И., 1939, 1941; Парфенов А.П., 1968; Нефедов В.М.,1969; Невструев В.Н.,1970) было подтверждено, что белые и желтые скипидарные ванны вызывают выраженное улучшение микроциркуляции за счет увеличения числа функционирующих капилляров и их расширения, ускорения тока крови, а также улучшение проницаемости эндотелия для выделения метаболитов и шлаков. Установлено, что они обладают бактерицидным и анальгезирующим действием, повышают основной обмен, стимулируют дыхательный центр (Меньшиков П.Г.,1937; Залманов А.С.,1966). Показано, что повышение внутренней температуры тела при приеме скипидарных ванн, сопровождается повышением подвижности и функциональной деятельности клеток-санитаров-фагоцитов, лейкоцитов, увеличением уровня антител, повышением активности ферментов, детоксицирующей функции печени, что свидетельствует об улучшении состояния иммунной системы и неспецифической сопротивляемости организма.

Наряду с целым рядом общих физиологических эффектов, свойственных скипидарным ваннам, выявлены некоторые особенности, касающиеся действия ванн с белой эмульсией и желтым раствором. Так, отличием в действии ванн из белой эмульсии служит то, что они вызывают отчетливое ритмическое изменение просвета капилляров кожи (гимнастика капилляров), способствуют повышению артериального давления, увеличивают активность нервно-мышечного аппарата, стимулируют обменные и трофические процессы ( Марюха Н.П., Паскаль Н.А.,1976). Это обосновывает использование метода при гипотрофических и атрофических изменениях в тканях, при заболеваниях периферических артерий и гипотонических состояниях (Чопчик Д.И., 1972; Николаева В.В., 1974; Савельева Е.В., Олиференко В.Т., 1975; Пономаренко Г.Н., 1998; Касьянова И.М., 1998; Карпухин И.В., Ли А.А., Богомольный В.А., 1999; Карпухин И.В., Ли А.А., Гусев М.Е., 2000).

Особенностью физиологического действия ванн с желтым раствором служит более активное расширение капилляров, стимуляция потоотделения, удаление через кожные покровы хлорида натрия и мочевины, распад токсинов в очагах воспаления и крови, повышение секреции гормонов. Применение желтых скипидарных ванн сопровождается нормализацией артериального давления, уменьшением тахикардии, метаболических нарушений в миокарде и нормализацией сердечного ритма (Джугелн М.С., 1978; Олиферснко В.Т. и др. 1979; Амиров Р.З., Жильцова М.Н., 1979; Щепина Т.П.,1983; Кирова Е.И., 1992).

Характеризуя клинические аспекты проблемы следует указать, что в литературных источниках встречаются сообщения об успешном применении скипидарных ванн при ишемической болезни сердца (Царенок А.С.,Чончик Д.И.,Голдрайз JI.H.,1974), гипертонической болезни (Тивикова О.П.,1974), артериальной и венозной недостаточности нижних конечностей (Олиферснко В.Т., Савельева Е.В., 1975,1978; Николаева В.В., 1976;Акулова Р.Ф.,1977), атеросклерозе периферических артерий (Савельева Е.В.,1973; Олиферснко В.Т., Акулова Р.Ф.,1974;Акулова Р.Ф.,Паращук Т.А.,1977;Савельева Е.В.,1979).

Отмечается нормализующее влияние белых и смешанных скипидарных ванн на показатели минутного объема крови, мощности левого желудочка сердца, периферического сопротивления и кровенаполнения сосудов нижних конечностей. Однако, отмечены н отрицательные эффекты ванн из белой эмульсии: аллергические реакции, раздражение кожи, некоторое повышение уровня холестерина.(Белагина Р.Т., 1973; Тивикова О.П.,1974;Лазарев Н.П.,1976;Разуваева И.А.,Гигинейшвили Г.Р., Кирова Е.И.,1989).

В исследовании, посвященном изучению механизма действия ванн из белой эмульсии скипидара у пациентов с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей наблюдался выраженный сосудорасширяющий эффект. Многократное увеличение (в 3-5 раз) исходно сниженного периферического объемного пульса коррелировало с ростом объемной скорости кровотока, при отсутствии существенных изменений пульсового давления, что свидетельствовало о расширении мелких артерий и артериол кожи. Этот эффект сохранялся до 12 часов после процедуры, нарастал по мере увеличения концентрации скипидарной эмульсии в ванне и сопровождался улучшением регионарного венозного оттока. На протяжении курса лечения наблюдалось расширение сосудов не только поверхностных тканей, но и скелетных мышц, улучшение кровоснабжения которых способствовало быстрому ослаблению симптома перемежающей хромоты. По мнению авторов, это явилось следствием увеличения венозного возврата к сердцу благодаря улучшению упруго-вязких свойств венозной стенки. Следствием явилось повышение кровенаполнения полостей сердца во время диастолы, возрастание сердечного выброса и усиление регионарного кровотока, в том числе мышечного, коронарного, мозгового, почечного. (Мельницкая З.С., Олиференко В.Т., Акулова Р.Ф.,1977).

В то же время, в работе В.Т.Олифсренко и Е.В.Савельевой (1975), выполненной у больных с хронической артериальной недостаточностью ног наряду с улучшением периферического кровообращения, с помощью реографии и реоэлектроэнцефалогафии было установлено, что через 30 мин после приема белой скипидарной ванны наблюдается снижение кровенаполнения мозга, легких, печени с возвращением к исходному уровню через 60 мин.

В исследовании, посвященном применению скипидарных ванн из белой эмульсии при той же патологии (Котов В.М., Паращук Т.А., Савельева Е.В., 1972; Олефиренко В.Т., Савельева Е.В., 1975; Николаева В.В., 1976) наблюдалось расширение артериол кожи и улучшение периферического кровообращения. Это позволило автору рекомендовать использование метода для лечения больных с артериальной недостаточность нижних конечностей в стадии компенсации или субкомпенсацни периферического кровообращения. При этом подчеркивается, что метод не оказал влияния на состояние центральной гемодинамики (по данным изучения ЭКГ, фазовой структуры систолы сердца).

Е.В.Савельева (1973; 1976) изучала эффективность лечения скипидарными ваннами из белой эмульсии больных с заболеваниями периферических сосудов. С помощью метода окклюзнонной плетизмографии установлено, что белые скипидарные ванны, в отличие от пресных, обладают избирательным действием на артериолы с расширением их просвета. По мнению исследователя, ванны с белой эмульсией противопоказаны больным с выраженным коронарокардиосклекрозом, поскольку склерозированные артерии неспособны к расширению, соответствующему тем требованиям, которые предъявляет к миокарду интенсивная перестройка гемодинамики под влиянием ванн.

Активирующее влияние скипидарных ванн на кровоснабжение тканей, а следовательно, на обменно-трофические процессы в них, было успешно использовано при терапии больных хроническими заболеваниями опорно-двигательного аппарата, в частности, ревматоидным артритом, деформирующим остеоартрозом. Под влиянием лечения достигались выраженный противовоспалительный и обезболивающий эффекты. (Белагина Р.Т., 1973 МарюхаН.П., Паскаль Н.А., 1976; Рыбалкина Е.П., Хнсамутинова Ф.М., Зуев А.И., 1980).

При проведении научных исследований у больных ревматоидным артритом, получавших белые скипидарные ванны, по данным капилляроскопии и осцилографии выявлено отчетливое сосудорасширяющее действие, о чём свидетельствовало увеличение числа функционирующих капилляров и ускорение капиллярного кровотока. Под влиянием курсового лечения проявилось противовоспалительное и болеутоляющее действие метода. Для лечения вегетативных полинейропатий применялись белые скипидарные ванны с постепенным увеличением содержания эмульсии скипидара в течении курса с 30-70мл на 200 л воды и повышением температуры до 40°С. Отмечено выраженное гипотензивное действие ванн. (Козырева Р. А., 1973).

Положительные клинические результаты получены при применении белых скипидарных ванн у больных с половыми дисфункциями (Карпухин И.В., Ли А.А., Гусев М.Е., 2000). После курса лечения констатирована ликвидация воспалительного процесса, исчезновение инфильтратов, что исследователи объясняют стимуляцией лнмфо-кровообращения и улучшением обменных процессов.

При анализе научных источников по применению скипидарных ванн с белой эмульсией, обращает на себя внимание частое упоминание о развитии аллергических реакций, раздражения кожных покровов в процессе лечения.(Андрианов Л.П.,1965; Лазарев Н.П., 1976; Пушкарева А.А., 1978; Pirila V. et al., 1969, D.Darcy, 1970, J.Olefle 1973; Cronin E., 1979; Brehler R, Hellvveg B, 1995; J.T.Lear, 1996; C.Vente and T.Fuchs, 1997). По мнению ученых, развитию аллергических дерматитов способствует наличие в белой скипидарной эмульсии салициловой кислоты, которая потенцирует раздражающее действие скипидара на рецепторы кожи. Тем более заслуживает внимания работа, посвященная лечебному применению скипидарных ванн с белой и желтой эмульсией в дерматологической практике (Студницын А.А. ,1977). В результате курсового лечения у больных с псориазом, нейродермитом, склеродермией наблюдалась отчетливая позитивная динамика при всех указанных нозологических формах. Следует отметить, что скипидарные ванны назначали больным только при условии отрицательной пробы на переносимость скипидара.

Немало работ посвящено изучению действия желтых скипидарных ванн, в том числе на состояние гемоциркуляции. Так, у больных с венозной недостаточностью нижних конечностей, однократная процедура приводила к значительному увеличению объемного кровотока, причем, если в начале курса лечения увеличение объемного пульса было выражено четко, то в конце - менее заметно, что очевидно, связано с адаптацией организма пациента к фактору. Выявлено, что значительная активизация кровообращения на уровне капилляров, артерий и мелких сосудов кожи сочеталась с меньшим увеличением объемного пульса сосудов мышечного типа. Умеренное снижение венозного тонуса кожных сосудов после однократных процедур и в процессе лечения, по мнению авторов, может быть поводом для ограничения применения желтых скипидарных ванн у больных с выраженной венозной недостаточностью. Снижением тонуса вен объясняют и меньший обезболивающий эффект желтых скипидарных ванн, по сравнению с белыми - за счет венозного застоя (Мельницкая З.С., Олиференко В.Т., Стрелкова Н.И., Крикорова С.А., 1978).

В другой работе представлены результаты применения ванн из желтого раствора больным облитерирующим эндартериитом с высокими цифрами артериального давления (Финогенов С.Ю.,1969). После лечения наблюдалось улучшение капиллярного кровообращения, снижение артериального давления, нормализация терморегуляторных процессов.

У больных атеросклеротическими окклюзиямн артерий нижних конечностей после лечения желтыми скипидарными ваннами, помимо улучшения периферического кровообращения были отмечены положительные сдвиги показателей системной гемодинамики. Так, у пациентов с нормокинезией миокарда выявлено увеличение периферического и центрального кровообращения с увеличением мощности левого желудочка и снижением расхода энергии, а у больных с гиперкинетическим типом наблюдалось улучшение взаимоотношений центрального и периферического звеньев кровообращения при экономнзации сердечной деятельности. При гипокинезии зарегистрированы отрицательные изменения: значительное снижение сократительной функции миокарда и увеличение периферического сосудистого сопротивления, что определило противопоказания к назначению ванн. (Амиров Р.З., Жильцова М.Н., 1979).

Щадящую методику использовала С.А. Крикорова (1984) при лечении больных вегетативным полиневритом желтыми скипидарными ваннами. Назначали ванны с меньшими параметрами содержания эмульсии (от 20 до 40 мл на 200 л воды) и температуры (37-38°С). С помощью реовазографии, окклюзионной плетизмографии, электротермометрии, капилляроскопии было показано, что желтые скипидарные ванны значительно расширяют артерии кожи и скелетной мускулатуры конечностей при умеренном снижении тонуса вен. Это сопровождалось уменьшением вегетативно-трофических расстройств, вазомоторных реакций, чувствительности и свидетельствовало о восстановлении функции вегетативной нервной системы. Кроме того, прослеживалась положительная динамика показателей симпатоадреналовой системы, содержания серотонина и липидов в сыворотке крови.

Представляют интерес работы Е.И. Кировой (1992) и Г.Р.Гигинейшвили и др.(1991), посвященные изучению действия разных видов скипидарных ванн на функциональное состояние кардио-респираторной системы и адаптацию к физическим нагрузкам у практически здоровых людей- спортсменов высокой квалификации. Показано, что скипидарные ванны как желтые, так и белые, оказывают положительное влияние на аэробные механизмы энергообеспечения, являющиеся более экономичными по сравнению с анаэробными. Из материалов работы следует, что скипвдарные ванны, в большей степени желтые, улучшают функциональное состояние сердечно-сосудистой системы: урежение частоты сердечных сокращений, нормализацию артериального давления, улучшение метаболизма в миокарде, повышение сократительной способности миокарда способствуют переводу деятельности кардио-респираторнон системы на более экономичный уровень. Наряду с улучшением центральной гемодинамики, по данным реовазографии выявлено улучшение кровенаполнения голеней и тенденция к ускорению венозного оттока от нижних конечностей у всех обследованных, но в большей степени у тех, кто принимал желтые скипидарные ванны. Авторы на основании результатов работы рекомендуют использовать ванны с желтым раствором у спортсменов в случае перенапряжения и перетренировки.

В то же время белые скипидарные ванны в большей степени, чем желтые, оказали положительное влияние на деятельность системы внешнего дыхания. Урежение частоты дыхательных движений, снижение легочной вентиляции и потребления кислорода, способствовали снижению показателей газообмена в состоянии покоя. В связи с уменьшением расхода энергии на работу дыхательной мускулатуры функционирование системы внешнего дыхания переводится на более экономичный уровень. Результатом улучшения функционирования кардио-респираторной системы служило повышение общей физической работоспособности. Полученные результаты обосновывают использование ванн с белой эмульсией в период значительных физических нагрузок.

Работы, посвященные изучению действия желтых скипидарных ванн у больных диабетической ангиопатией (Головач А.В., 1999) и полинейропатией (Сичинава Н.В, 2000) доказывают наличие гнпогликемизирующего эффекта ванн, что способствует повышению чувствительности рецепторов к экзо- и энгдогепнпому инсулину и нормализующему действию на липидный баланс. У больных с инсулнизависимым сахарным диабетом желтые скипидарные ванн снижают вязкость цельной крови, гематокрит и агрегации тромбоцитов (Головач А.В., 1999). Под влиянием желтых скипидарных ванн у больных с дистальными диабетическими полиневропатиями снижается выраженность вегетативных компонентов боли, кожно-трофических проявлений, улучшается вибрационная чувствительность (Сичинава Н.В., 2000). Согласно исследованиям, противопоказанием для применения процедуры служит выраженная дистальная полинейропатия и симптомы нарушения венозного оттока от нижних конечностей.

Таким образом, результаты научных исследований, касающиеся изучения механизмов реализации лечебных эффектов скипидарных ванн, свидетельствуют о способности их оказывать влияние на центральную, периферическую, регионарную гемодинамику, функциональное состояние бронхолегочной системы, воспалительный процесс, центральную и вегетативную нервную систему, нервно-мышечный аппарат, иммунокомпентентную и эндокринную системы, что обосновывает их применение в пульмонологической практике. Тем не менее, мы встретили лишь одну клиническую работу, посвященную применению метода при патологии бронхолегочной системы (Косилова Т.В., Саркисова Н.Г., ШеинаА.Н., 1974). В ней сообщается об успешном использовании белых скипидарных ванн в комплексе с индуктотермией у больных хронической пневмонией. Результатом комплексного лечения было улучшение дренажной и вентиляционной функции бронхов, уменьшение воспалительного процесса в легких, активация кровообращения.

Нам представляется целесообразным проведение научных исследований для изучения действия различных видов скипидарных ванн (белых, желтых, смешанных) на функциональное состояние основных исполнительных систем, участвующих в становлении и прогрессировании заболевания, выявления особенностей их лечебного действия, определения показаний к назначению.

Анализ данных клинико-экспериментальных исследований убеждает, что при назначении гидропроцедуры больным ХОБЛ, можно рассчитывать на достижение противовоспалительного эффекта и улучшение дренажной функции бронхов. Вместе с тем, в главе, посвященной этио-патогенезу заболевания подчеркивается важная роль всех обратимых компонентов бронхиальной обструкции в прогрессировании и прогнозе ХОБЛ.

Обратимый компонент обструкции представлен, как известно, воспалительным отеком слизистой оболочки дыхательных путей, аккумуляции клеток воспаления, слизи и плазмы в просвете бронхов, спазмом гладкой мускулатуры. При этом отек слизистой оболочки бронхов, гиперплазия подслизистых желез и бокаловидных клеток, гиперпродукция слизи контролируются парасимпатическим отделом вегетативной нервной системы, тонус которой при ХОБЛ значительно повышен (Barnes Р., 1997). Поскольку холииергическая иннервация является доминирующим нейрогенным механизмом бронхообструкции, то, очевидно, антихолинергические средства следует рассматривать как нриорететные при бронхолитической терапии ХОБЛ. (Gross N.J, 1993).

Холинергические преганглионарные волокна берут начало от nucleus ambiquous и дорзальных ядер в стволе головного мозга и в составе блуждающего нерва доходят до периферических парасимпатических ганглиев, локализирующихся в стенке бронхов, а далее короткие гюстганглионарные волокна достигают гладкомышечных клеток бронхов и подслизистых желез. Стимуляция n.vagus при экспозиции повреждающих частиц, газов, табачного дыма, вирусной инфекции, медиаторов воспаления приводит к высвобождению ацетилхолина, который активирует мускарнновые рецепторы гладкомышечных клеток, вызывая бронхоконстрикцию и гиперсекрецию слизи; наибольшее скопление мускариновых рецепторов отмечено в крупных и средних бронхах.(Barnes P.J., 1993; SorknessR., GloughJ.J., Cartleman W.L., Lemanske R.F.J. ,1994).

Бронходилятаторы наряду с противовоспалительными средствами, представляют основу симптоматического лечения обратимого компоне1гга бронхиальной обструкции при любой стадии ХОБЛ. Их применение рекомендовано ведущими пульмонологическими обществами, а также GOLD. (American Thoracic Society Standarts for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease, 1995; National COPD Awareness Panel (NCAP), 2002; Global initative for chronic obstructive lung deasease, 2003; National Institutes of Heltli, National Heart, Lang and Blood Institute, 2003).

Предпочтительность ингаляционного пути введения лекарственных средств объясняется возможностью непосредственной доставки препаратов к органу-мишени, быстрым достижением лечебного эффекта, минимальным числом и выраженностью побочных системных явлений. Антихолинергические препараты являются конкурентными антагонистами ацетилхолина, блокируют мускариновые рецепторы и, тем самым, устраняют эффекты парасимпатикотонии на постсинаптические рецепторы гладкой мускулатуры и слизеобразующие элементы бронхов. Атровент- препарат первого выбора при ХОБЛ, хорошо переносится, эффективен и безопасен при длительном применении, не вызывает развития тахифилаксии, кардиотоксического действия. Важно, что чувствительность М-холинорецепторов с возрастом не уменьшается, так как ХОБЛ закономерно чаще выявляется у лиц старших возрастных групп. Исследователи отмечают также, что при использовании антихолинергнческих препаратов мукоцилиарный клиренс остается интактным, секреция бронхиальной слизи может уменьшатся. Препараты этой группы не оказывают существенного влияния на тонус легочных сосудов и поэтому не приводят к падению парциального напряжения кислорода в артериальной крови (Авдеев С.Н., 2001; Овчаренко С.И., 2001; Синопальников А.И., 2003).

Немаловажным обстоятельством служит указание, что препарат практически не абсорбируется через слизистую ротоглотки и дыхательных путей и характеризуется незначительной оральной биодоступностью, чрезвычайно низкой гастроинтестинальной абсорбцией. Это объясняет отсутствие или минимальную частоту и выраженность системных антихолинергических эффектов при ингаляционной терапии (Синопальников А.И., 2003; Овчаренко С.И., Голикова Е.П., 2003).

Учитывая приведенные данные, для повышения эффективности восстановительного лечения больных ХОБЛ, мы посчитали важным изучить комплексное применение скипидарных ванн и ингаляций атровента.

II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

МЕТОДИКИ ЛЕЧЕНИЯ.

Заключение диссертации по теме «Восстановительная медицина, спортивная медицина, курортология и физиотерапия», Поликанова, Елена Борисовна

V. выводы

1. Общие скипидарные ванны с белой эмульсией, желтым раствором и смешанные оказывают положительное действие на течение ХОБЛ; при этом непосредственные клинические результаты составляют 74,2%, 80%, 66,7% и сохраняются до года у 16,1%, 23,3%, 6,7% соответственно.

2. Курсовое применение скипидарных ванн сопровождается выраженным противовоспалительным действием, особенно значимым при использовании ванн с желтым раствором. Ванны с белой эмульсией способны вызывать у больных с аллергическими заболеваниями кожи и верхних дыхательных путей активацию аллергического воспаления.

3. Скипидарные ванны оказывают положительное действие на состояние иммуннокомпетентной системы больных ХОБЛ. При этом ванны с белой эмульсией в большей степени способствуют стимуляции клеточно-опосредованных реакций в виде повышения количественного содержания и пролиферативной способности Т-лимфоцитов, уменьшения диспропорции нммунорегуляторных субпопуляций. Ванны с желтым раствором преимущественное влияние оказывают на гуморальное звено иммунитета, что проявляется супрессией эффекторной функции В-клеток, уменьшением содержания антител и циркулирующих иммунных комплексов, поддерживающих антителозависимые цитолитические и иммукомплексные воспалительные реакции. Смешанные скипидарные ванны оказывают менее значимое влияние на константы иммунной системы.

4. Применение скипидарных ванн обусловливает благоприятную перестройку легочной кардиогемодинамики у больных ХОБЛ. Ванны с желтым раствором вызывают наиболее выраженное спазмолитическое действие, уменьшение артериолярного сопротивления, активацию венозного оттока. Белые скипидарные ванны основное действие оказывают на сократительную функцию миокарда правого желудочка, способствуют увеличению его ударного выброса и пульсового кровенаполнения легких. Под влиянием смешанных скипидарных ванн наблюдаются умеренные позитивные изменения гемодинамических параметров и фазовой структуры систолы правого желудочка.

5. Курсовое применение скипидарных ванн способствует уменьшению бронхиальной обструкции и увеличению жизненной емкости легких больных ХОБЛ. Ванны с белой эмульсией вызывают значительное повышение проходимости крупных бронхов за счет выраженной экспекторации бронхиального секрета. Применение ванн с желтым раствором сопровождается улучшением проходимости центральных, средних и периферических дыхательных путей, связанным с более отчетливым уменьшением воспалительной отечности слизистой оболочки бронхов. Смешанные скипидарные ванны оказывают умеренное бронхолитическое действие.

6. Использование скипидарных ванн способствует увеличению физической работоспособности, росту миокардиальных резервов и экономизации сердечной деятельности больных ХОБЛ. Менее выраженное влияние на изменение толерантности к физической нагрузке оказывают смешанные скипидарные ванны.

7. Комплексное применение желтых скипидарных ванн и ингаляций атровента- оказывает наиболее благоприятное действие на клиническое течение заболевания и достоверно повышает непосредственные (93,1%) и отдаленные (отсутствие обострений в течение года у 41,4% лиц) результаты лечения. Курсовое применение лечебного комплекса у больных ХОБЛ сопровождается выраженным противовоспалительным действием, способствует повышению адекватной деятельности гуморального звена иммунитета, вызывает снижение легочной гипертензии и повышение сократительной функции миокарда правого желудочка. Следствием служит генерализованное снижение бронхиальной обструкции и значимое повышение толерантности к физической нагрузке.

VI. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Назначение общих скипидарных ванн с белой эмульсией, желтым раствором и смешанных показано больным ХОБЛ легкого и среднетяжелого течения в фазе полной или неполной ремиссии с дыхательной недостаточность I и II ст.

Основанием для выбора в качестве лечебного метода желтых скипидарных ванн служит наличие бронхиальной обструкции, связанной с текущим воспалительным процессом в респираторной системе на фоне гиперфункции гуморального иммунитета, гемодинамических нарушений в системе малого круга кровообращения.

Использование белых скипидарных ванн предпочтительно при преобладании проксимальной обструкции дыхательных путей, обусловленной дискриническими и эвакуаторными нарушениями, снижением функции миокарда правого и левого желудочков сердца, супрессией клеточного звена иммунной системы.

Смешанные скипидарные ванны можно назначать больным ХОБЛ с легким течением заболевания и при сопутствующей патологии, при которой целесообразно назначение этого фактора.

Показанием к применению лечебного комплекса, включающего желтые скипидарные ванны и ингаляции атровента, служит бронхиальная обструкция на различных уровнях респираторного тракта, в том числе генерализованная, наличие вялотекущего воспалительного процесса, нарушение гемодинамики с формированием легочной гипертензии, нарушение сократительной способности сердца, дисфункция системного иммунитета.

Малоэффективно использование физических методов при превалировании необратимых морфологических изменений в бронхолегочной системе.

Противопоказано назначение скипидарных ванн у больных с индивидуальной непереносимость скипидара, аллергическими заболеваниями верхних дыхательных путей и кожных покровов, сопутствующими заболеваниями мочевыделительной системы воспалительного генеза.

Скипидарные ванны проводят в ванной установке объёмом 200 л с начальной концентрацией белой эмульсии, желтого раствора или смешанного-20 мл на 200 л пресной воды с постепенным увеличением концентрации раствора на 5 мл на каждую последующую процедуру, доводя конечную концентрацию до 65-70 мл скипидара. При проведении смешанных скипидарных ванн белую эмульсию и желтый раствор смешивают в равных пропорциях (по 10 мл). Процедуры назначают ежедневно (5 раз в неделю) при температуре воды 38-39 °С, экспозиции 10-15 минут; на курс 10-12 ванн.

Ингаляции атровента осуществляют с помощью небулайзера «PARY BOY» фирмы «KRAFT» . В камеру небулайзера наливают 2-3 мл физиологического раствора и добавляют 1мл (250 мкг) стандартизированного раствора атровента производства «Boehringer Ingelheim». Ингаляции длительностью 10-15 минут назначают ежедневно-2 раза в день при легком и, 3 раза в день- при среднетяжелом течении ХОБЛ с интервалом 5-6 часов; на курс 24-36 процедур.

При комплексном применении методов сначала проводят ингаляцию атровента, затем через 30-60 минут желтые скипидарные ванны.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Поликанова, Елена Борисовна, 2005 год

1. Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. роль бактериальной инфекции и выбор антибиотиков при обострении хронического бронхита. Consilium medicum.-2000.-№2.-C.418-426.

2. Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Одышка: механизмы развития, оценка и лечение. Пособие для врачей. М., 2002:С.1-25.

3. Авдеев С.Н. Обострение ХОБЛ: значение инфекционного фактора и антибактериальная терапия // Русс.мед.журн.-2003-т.11-№ 22 (194)-С. 1205-1212.

4. Авдеев С.Н. Хроническая дыхательная недостаточность// Consilium medicum.-2004-t.06-№4, С.5-8.

5. Айрапетова Н.С. Физическая терапия больных хроническим обструктивным бронхитом / Автореф.дисс. док.мед.наук.-Москва.-2000.-34с.

6. Айсанов З.Р.Кокосов А.Н., Овчаренко С.И. и др. Хронические обструктивные болезни легких: Федеральная программа// Русск. мед. журн.-2001 1 .-С.9-34.

7. Айсанов З.Р. Исследование респираторной функции // В кн: Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких .Под ред. Чучалина А.Г.// Изд. « Атмосфера»-2003.-С.28-33.

8. Акимочкина Р.Т., Пеннер Г.Т. Скипидарные ванны в терапии больных дерматозами. // Здравоохранение Казахстана.-1970-№ 10-С.60-61

9. Акулова Р.Ф., Паращук Т.А., Николаева В.В. Йодобромные и скипидарные ванны в лечении больных атеросклеротическими окклюзиями магистральных артерий и брюшной аорты.// Вопросыкурортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры.-1977.- №1-С.51-55.

10. Ю.Акулова Р.Ф. Влияние ванн различного физико-химического состава на больных атеросклеротическими окклюзиями магистральных артерий брюшной аорты.// Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры.-1977 .-Т.35-С.93-95.

11. П.Алексеев Ф.Н. Лечение экземы скипидаром. // Советская медицина.-1940.-С.20, 28-29.

12. Александрова Р.А., Немцов В.И. Адаптагенное действие немедикаментозных методов лечения // Национальный конгресс по болезням органов дыхания-7-й.-Москва-1997.-№7 71-С.211

13. Алтымышев А. Лекарственные богатства Киргизии.-Изд. « Кыргызстан».-Фрунзе-1976-С. 181-182.

14. Н.Алферова И.Н., Сперанская М.С. Некоторые данные о применении скипидарных ванн больным вибрационной болезнью. // Современные методы клинико-лабораторных исследований в диагностике профессиональных заболеваний . -М.,1973.-С.73-76.

15. Амиров Р.З., Жильцова М.Н. особенности действия скипидарных и углекислых ванн на гемодинамику у больных атеросклерозом различной локализациню//Труды ЦНИИК иФ.-1979 .-т. 42-С.55-60.

16. Андрианов Л.П. К судебно-медицинской диагностике смертельных отравлений скипидаром.// Труды Пермского медицинского института.-1965.-t.70-C. 123-132.

17. Антонов Н.С., Стулова О.Ю. Зайцева O.IO. Эпидемиология, факторы риска, профилактика // В кн. « Хронические обструктивные болезни легких» под ред.А.Г. Чучалина.-М.ЗАО «БИНОМ».-СПб.: Невский диалект».-!998.-С.66-81.

18. Аронов Д.М., Лупанов В.П.Пробы с физической нагрузкой: максимальная и субмаксимальная. В кн: Функциональные пробы в кардиологии-Москва-2003.~изд. «МЕДпресс-информ»-С. 104-113.

19. Белагина Р.Т. Влияние скипидарных ванн из белой эмульсии различной концентрации на клинико-физиологические показатели больных деформирующим остеоартрозом./ Дисс.к.м.н.-Москва-1973.-С.202.

20. Белагина Р.Т. Влияние скипидарных ванн на некоторые показатели гемодинамики и липидного обмена у больных деформирующим остеоартрозом.// Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры.-1973 .-№4-С.357-360.

21. Белов А.А., Лакшина Н.А. Оценка функции внешнего дыхания. // Методические подходы и диагностическое значение Москва-2002-С.48-55.

22. Бичев А.В., Чучалин А.Г. Механизмы утомления дыхательной мускулатуры // Пульмонология.-1992.-№4.-С.82-89.

23. Болевич С. // Свободнорадикальные процессы и заболевания легких.-Москва,-1998-С.76.

24. Борисова A.M. Новые подходы к изучению иммунодефицитных состояний // Тер.архив.1991.-№10.-С.4-14.

25. Бримкулов Н.Н. Ранняя диагностика гемодинамических нарушений у больных бронхиальной астмой // Легочная гипертензия при хрон.неспециф.заболеваниях легких / Сб.научных трудов под ред.Н.И. Егурнова, Ю.Ф.Некласова.-Лешшград.-1988.-С.54-59.

26. Величковский Б.Т.Молекулярные и клеточные основы экологической патологии // Пульмонология.-2000.-№3.-С. 10-19.

27. Великовский Б.Т. Патогенез и патогенетическая терапия профессиональных заболеваний легких от воздействия фиброгенной пыли // Проблемы терапевт, и хирург.пульмонологии / Сб.мат.-СП6.-1997.-С.244-245.

28. Волынский Ю.Д. Анализ взаимоотношений между легочным и системным кровообращением в пульмонологии // Легочн. гипертензия при хр.неспецнф.заболев.легких / Сб.научных трудов.-Под ред.Н.И. Егурнова, Ю.Ф.Некласова.-Л.-1988-С.94-99.

29. Владимиров Ю.А.Свободные радикалы и антиоксиданты // Вест. РАМН.-1998.-Ж7-С.6-19

30. Гигинейшвили Г.Р., Разуваева И. А., Кирова Е.И. Влияние скипидарных ванн на функциональное состояние кардиореспираторной системы у спортсменов. // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК.-1991-№6-С.15-18.

31. Горохова Ф.М. Опыт лечения скипидарными ваннами больных с обострением пояснично-крестцового радикулита.// Труды МОНИКИ им.Н.Ф.Владимирского-1971 .-С.5, 177-181.

32. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких / Пер. с англ. Под ред.Чучалина А.Г.: Атмосфера-2003.

33. Гучев И.А., Сидоренко С.В. Инфекционное обострение хронической обструктивной болезни легких( обзор литературы) // Журн. « Инфекции и антимикробная терапия»-2002.-т.5-№5-6-С.1-3.

34. Дворецкий Л.И. Инфекция и хроническая обструктивная болезнь легких// Consilium medicum.-2001.-т.З.-№12.-С.587-594.

35. Дворецкий Л.И. Антибактериальная терапия хронического бронхита // Русскм. мед.журн.-2002.-т.10.-№3 (147) -С. 108-114.

36. Дворецкий Л.И., Дубровская Н.В. Антибактериальная терапия обострений хронического бронхита // Справочник поликлинического врача.- № 03.-2004.

37. Дровянникова Л.П. Пути восстановления нарушенной функции дыхательной мускулатуры у больных, длительно страдающих обструктивнымн заболеваниями легких// Нац.конгресс по болезням орг.дых.-7-й ( Сборник резюме).-Москва-1997.-№ 786.С.215.

38. Емельянов А.В., Федосеев Г.Б., Гончарова В.А. и др. Роль гистамина в формировании гиперреактивности бронхов у больных бронхиальной астмой // Нац.конгресс по болезням орг.дых.-7-й-Москва-1997-№180 С.283.

39. Еременко А.Е. Иммунорегуляторная активность летучих фракций эфирных масел при экспериментальных иммунодефицитах. // Вестник физиотерапии и курортологии,-1997.-№1-С.23-25,

40. Емельянов А.В., Федосеев Г.Б., Гончарова В.А. и др. Роль гнстамина в формировании гиперреактивности бронхов у больных бронхиальной астмой // Нац.конгресс по болезням орг.дых.-7-l.-M.-1997.-№180.-С.53.

41. Есипова И.К., Алесксеевский Ю.Г. Структурно-функциональные особенности крупных и мелких бронхов и различия возникающих в них воспалительных реакций // Архив патологии-1994-№4-с.6-9.

42. Журавлева Т.А., Клячкин JI.M., Орлова Г.Г. О необходимости оптимизировать реабилитацию больных неспецифическими заболеваниями легких // Пульмонология.-1999.-№1.-С.36-38.

43. Залманов А.С. Тайная мудрость человеческого организма.-М.1966 г. 192с.

44. Заволовская Л.И. Ремоделирование системы кровообращения и дыхания у больных хроническим обструктивным бронхитом // Автореф. дис. докг.мед.наук.-М.-1996.С.38.

45. Заволовская Л.И., Орлов В.А. Современный взгляд на патогенез легочной гипертонии, формирование легочного сердца и некоторые аспекты терапии // Пульмонология.-1996.-№1.-С.62-68.

46. Зильбер А.П. В кн.: «Дыхательная недостаточность». М.: Медицина, 1989.

47. Зильбер Э.К. Реабилитация больных с дыхательной недостаточностью: выбор методов и режимов // Пульмонология-2000.-№4-С.83-88.

48. Зотов Д.Д., Гротова А.В.Электрокардиографические нагрузочные тесты// В кн: Современные методы функциональной диагностики в кардиологии. Под ред.Ковалева Ю.Р.-Санкт-Петербург-2002.-С.50-56.

49. Зуга М.В., Невзорова В.А., Гельцер Б.И. Тучные клетки и их значение в физиологии и патологии легких (обзор) // Тер.архив.-1999.-ЖЗ.-С.76-80.

50. Ивчик Т.В., Кокосов А.Н., Разоренов Г.И. и др. Прогнозирование развития обструктивного синдрома у больных хроническим бронхитом с учетом наследственных факторов// Тер.архив.-2001-№3-С.33-37.

51. Илькович М.М., Игнатьев В.А., Шкляркевич Н.А. и др. Болезни органов дыхания в СПб: характеристика проблемы и организация специализированной медицинской помощи // Новые Санкт-Петербургские врачебн. новости.-2001-№4.-С.10-12.

52. Карпухин В.Т., Нестеров Н.И. Лечение скипидарными ваннами из белой эмульсии больных хроническим простатитом, осложненным хроническим орхоэпидимитом. // Биологическое действие и лечебное применение физических факторов.-Москва-1981.-С.76-78

53. Касьянова И.М. Водолечение ( гидротерапия) // В кн.: Мед. реабилитация / Под ред. В.М.Боголюбова-Москва-Пермь-1998.-т.1-С. 135-136.

54. Кирова Е.И. Влияние скипидарных ванн на функциональное состояние кардиореспираторной системы и адаптацию к физическим нагрузкам у спортсменов-гребцов.// Дисс. .к.м. н.Москва-1992.-С. 120.

55. Кириллов М.М., Присяжшок И.В., Шаповалова Т.Г. Влияние медикаментозной терапии бронхиальной астмы на систему микроциркуляции и гемостаз// Пульмонология.-2002.-№2.-С. 17-22.

56. Кпячкин Л.М. В кн.: « Хронические обструктивные болезни легких» под ред. А.Г. Чучалина. М.; СПб.; ЗАО "Изд-во БИНОМ", "Невский Диалект", 1998; С.291-308.

57. Княжеская Н.П.Комбннированная терапия ингаляционными стероидами и Рг-агонистами хронической обструктивной болезни легких.//Журн. «Трудный пациент»-2004-т.2.-№7-8.-С.13.

58. Кобылянский В.И. Методы исследования мукоцилиарной системы: возможности и перспективы // Тер.архив.-2001.-№3.-С.73-76.

59. Ковганич З.Г. Новый подход к методике лечения скипидарными ваннами из белой эмульсии.- // Актуальные вопросы лечебно-профилактической помощи ученым.-Киев-1980 .-С.166-169.

60. Коган А.Х., Даниляк И.Г., Стремоухов А.А. Реакция генерации активных форм кислорода лейкоцитами на гистамин при различных формах и тяжести обострения бронхиальной астмы // Пульмонология.-1995.-№1-.С.25-27.

61. Козырева Р.А. Применение скипидарных ванн при лечении больных ревматоидным полиартритом.// Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры.-1973.№1-С.74-75.

62. Козырева Р.А. Применение скипидарных ванн при лечении больных ревматоидным полиартритом.-// Вопросы курортологии-1973 .-I -С.74-75.

63. Котенко Т.В., Лукьян B.C., Походзей И.В. Роль оксидантно-антиоксидантной системы в патогенезе острого бронхита // Проблемы терапевт, и хирургич. пульмонологии / Сб.матер.-Спб.-1997.-С. 199-200.

64. Кривенко Л.Е., Гельцер Б.И. Адаптивные реакции кардиореспиратороной системы при хроническом бронхите и его преморбидных формах // Тер.архив.-1998.-№3.-с.32-36.

65. Крикорова С.А. Влияние скипидарных ванн из желтой эмульсии на показатели периферической гемодинамики у больных вегетативными полиневритами. // Тезисы юбилейной научной конференции молодых ученых.- Москва-1977.-С.57-59.

66. Крикорова С.А. Местные вихревые и общие скипидарные ванны из желтого раствора в лечении вегетативных полинейропатий. Дисс.кан.мед.наук.-Москва-1984 .-С. 150.

67. Кузнецов П.О. Иммуностимулирующая терапия хронических неспецифических заболеваний легких ( обзор) // Тер.архив.-1989.-№10.-С.125-130.

68. Куликова Р.С., Стрелкова Н.И., Пушкарева А.А. Скипидарные ванны в лечении больных вегетативной формой полиневрита.-Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК-1977 .-№ 6-С. 18-21.

69. Куценко М.А., Новиков Ю.К. Лечение хронического бронхита Н Русск.мед.журн.-2001.-т.9.-№5.-С. 173-176.

70. Лазарев Н.П. Вредные вещества в промышленности.-Москва-1976 г.-т.Н-С.549-580

71. Лебедева К.А., Понякина И.Д. Физиологические принципы коррекции работы иммунной системы при воспалительных процессах // Физиология человека.-1997.-№>2.-С.124-131.

72. Лешукович Ю.В. Эпидемиология неспецифических заболеваний легких: Автореф. дисс.докт.мед.наук.СПб.,1996-С.38.

73. Макаревич А.Э., Данилов И.П., Мурзенок П.П. Иммунололгические нарушения при хроническом бронхите // Клин.мед.-1990.-№10.-С.44-47.

74. Макарьянц Н.Н., Шмелев Е.И., Эргешов А.Э. Легочная гипертензия и возможности ее коррекции у больных с тяжелой формой бронхиальной астмы // Пульмонология.-1997.-№3.-С.57-60.

75. Маянский Д.П. Клеточные основы воспалительной патологии легких // Проблемы терапевт, и хирург, пульмонологии / Сб.матер.-СП6.-1997.-С.ЗЗ-34.

76. Модестова Н.В. Материалы по изучению бактериостатических и бактерицидных свойств живиц хвойных деревьев.// Автореферат дисс.к.м.н.-1953.-С.47

77. Морозова Н.Н. Саакян Ж.Н., Иванова Е.П. Ароматерапия и проблемы репродукции и иммунологии.// IV Международный форум «Стратегия здоровья ». Тезисы до кладов.-1997.-С. 124-127.

78. Нсвструева B.C. Влияние желтых и белых скипидарных ванн на некоторые физиологические реакции организма.-Москва-Медицина-1970г.-С.201.

79. Нефедов В.М. Изменение функционального состояния рецепторов кожи крыс под влиянием однократных скипидарных ванн ( желтая эмульсия).// Материалы 2-ой Всесоюзной конференции по экспериментальной курортологии и физиотерапии -Япта-1970 ,-С.-166-169.

80. Николаевский В.В., Крикорова С.А., Либусь O.K. Актуальные вопросы биорегулирующего действия эфирных растительных масел. // IV Международный форум « Стратегия здоровья». Тезисы докладов.-1997 -.С. 120-123.

81. Нефедов В.Б., Шергина Е.А. Роль бронхоспазма в развитии бронхиальной обструкции при хроническом бронхите // Тер.архив.-2000.-№11.-С.57-59.

82. Нечаев В.И. Эмфизема легких: системные проявления болезни // Пульмонология,-1999.-№ 1 -.С.54-58.

83. Николаева В.В. Влияние скипидарных ванн из белой скипидарной эмульсии на состояние симпатоадреналовой системы больных периферическим атеросклерозом ( по данным экспериментальной патологии).-Труды ЦНИИК иФ-1976.-т.32-С.93-95.

84. Новиков В.Е. Хроничсекая обструктивная болезнь легких: современные подходы к терапии // Consilium medicum.-2001-т.З-№23, С.584-587.

85. Новиков Д.К., Генералов И.И., Железняк Н.В., Окулич В.К. Медицинская иммунология.- Витебск.-1998.-С.147.

86. Новиков Д.К., Новикова В.И. Кн.: «Оценка иммунного статуса». -Москва-Витебск.-1996.-С.281.

87. Обросов А.Н., Френкель И.Д. Влияние физических факторов на гуморальные механизмы адаптации.// В книге: Адаптация организма при физических воздействиях Вильнюс-1969.-С.2-11.

88. Овчаренко С.И. Муколитические ( мукорегуляторные) препараты в лечении хронической обструктивной болезни легких // Русск.мед.журн.-2002.-т. 10.-№4.-С. 153-156.

89. Олейниченко Е.В. Побочные биологические эффекты антибактериальной терапии у пульмонологических больных и пути коррекции дисбактериоза кишечника / Автореф. дис.кан. мед. наук. Москва.-1997.-С.22.

90. Олефиренко В.Т. Водотеплолечение.// Москва-Медицина-1986 -с.267.

91. Олефиренко В.Т., Пушкарева А.А., Савельева Е.В. Клинико-физиологическое обоснование лечебного использования скипидарных ванн.// Вопросы экспериментальной и клинической курортологии и физиотерапии. Труды института.-1976-с. 32 , 90-93.

92. Олефиренко В.Т., Савельева Е.В. Некоторые вопросы обоснования применения ванн из белой скипидарной эмульсии больным хронической артериальной недостаточностью ног.// Труды ЦНИИКиФ-1975 .-XXIX-C. 125-128.

93. Олефиренко В.Т., Савельева Е.В., Крикорова С.А., Пушкарева А.А. Клинико-физиологическое обоснование лечебного использования желтых скипидарных ванн.// Труды ЦНИИКиФ-1979.Т.42-С.52-55.

94. Олефиренко В.Т. Влияние скипидарных ванн на больных с хронической артериальной недостаточностью ног. // Вопросы курортологии-1978 .-№6-С.490-496.

95. Палеев Н.Р., Чирейская Н.К. Функция левого желудочка сердца при хроническом обструктивном бронхите // Проблемы терапевт, и хирург, пульмонологии / Сб. мат.-1997.-С. 163-164.

96. Петров Р.В., Хаитов P.M., Манько В.М., Михайлова А.А. Кн.: «Контроль и регуляция иммунного ответа» J1.-1981., С.56-72.

97. Пономоренко Г.Н., Самойлов В.О. Физические факторы в лечении хронических осбтруктивных заболеваний легких // Нац.конгресс по болезням орг.дых.-7-й / Сб.резюме.-Москва.-1997.-№822.-С.224.

98. Попов П.И. К методике исследования действия лекарственных веществ на кровеносные сосуды и моторику кишечника теплокровных животных. -/ Ученые записки КГВИ-1941.-т.53-С.1

99. Прорехин А.В. Лечебные ароматизированные соли,опыт их применения и результаты.// IV Международный форум « Стратегия здоровья».Тезисы докладов.-1997 .-С.123-124.

100. Пушкарева А.А. Применение скипидарных ванн больным пояснично-крестцовым радикулитом. / Методические рекомендации.- // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной гимнастики.-1978 .-№3-С.81-82.

101. Разумович М.Б., Марголин В.Н. О физиологическом действии фитанцидов.// Научный доклад высшей школы. Биологические науки.-1960.-№2.-С.78-83.

102. Раков A.JL, Панфилов Д.Н., Гельцер Б.И. Цилиарная активность мерцательного эпителия у больных с инфекцией нижних дыхательных путей (пневмонией и хроническим бронхитом) // Пульмонология.-2000.-№1.-С.57-62

103. Российский Д.М. Экспериментально-клинические наблюдения над действием эфирных масел на организм.-Бюллютень экспериментальной биологии и медицины.-1942 .t-14-C.33-35.

104. Рыбалкина Е.П., Хисамутдинова Ф.М.,Зуева А.И. Скипидарные ванны в комплексном лечении ревматоидного артрита. / Диагностика и лечение ревматических заболеваний.-Ярославский медицинский институт.-1980 .-Вып.З-С.110-113.

105. Савельева Е.В. Влияние ванн из белой скипидарной эмульсии на кровоснабжение ног больных периферических атеросклерозом. //Труды ЦНИИКиФ-1973 .-т.ХХУ-С. 137-140.

106. Сенкевич Н.Ю. Качество жизни при хронической обструктивной болезни легких // В кн: Хронические обструктивные болезни легких.Под ред.Чучалина А.Г.-1998. Москва -.ЗАО « Издательство БИНОМ» - С. 171; 178-189.

107. Синопальников А.И. Тиотропиум бромид новый антихолинергический препарат длительного действия // Русск.мед.журн.-2003-т. 11- №22 (194) - С.1256-1263.

108. Синопалышков А.И., Клячкина И.Л. Антихолинергические препараты.// В кн: Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких .Под ред.Чучалина А.Г.// Изд. « Атмосфера»-2003 С-. 94-99

109. Суховская О.А., Походзей И.В., Булычев А.Г. и др. Иммунные механизмы развития хронического бронхита // Проблемы терапевт, и хирург.пульмонологии / Сб.матер.-СПб.-1997.-е .44-45.

110. Терновой К.С., Гейхман Л.З. Сердечный больной и лес.-Киев: Наукова Думка-1978.-С.62-83.

111. Тивикова О.П. Применение белых скипидарных ванн при лечении больных артериальной гипотонией. // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК.-1972.-№1- С.44.

112. Токин Б.П. Что такое фитонциды// В кн.: Фитонциды.-Киев-1975 .-С.5-8.

113. Финогенов С.Н., Спасокукоцкая Е.В., Игнатьева Е.В. Влияние скипидарных ванн на течение облитерирующего эндоартериита по данным тепловой пробы.// в кн.: Физиотерапия,физиопрофилактика сердечно-сосудистых и нервных заболеваний.-Киев-1969 .-С.97-98.

114. Финогенов С.Н.,Чончик Д.И. Скипидарные и сероводородне ванны в комплексном лечении вторичных пояснично-крестцовых радикулитов.// Врачебное дело.-1972 .-№2- С.115-118.

115. Фёдорова Т.А. Хроническое легочное сердце.// В кн.: Хронические обструктивные болезни легких.Под ред.Чучалина

116. А.Г.-1998 .-Москва-.ЗАО « Издательство БИНОМ»-с.195-198; 208209.

117. Хамитов Р.Ф., Пальмова Л.Ю. Антибактериальная терапия хронического обструктивного бронхита // Русск.мед.жур.-2002-т.10.-№23 (167).-С. 1086-1089.

118. Харченко В.П., Котляров П.М. Рентгеновские методы в диагностике хронической обструктивной болезни легких. // В кн.: Хронические обструктивные болезни легких.Под ред.Чучалина А.Г.-1998 .-Москва ЗАО « Издательство БИНОМ»- С.145-160.

119. Химическая энцикпопедия.под редакцией Зефирова Н.С.//Москва-1995 .-т.З- С.361-362

120. Хронические обструктивные болезни легких. Федеральная программа.- М-.2003.

121. Хмелькова Н.Г. Небулайзерная терапия при ХОБЛ.// В кн: Хронический бронхит и обструктивная болезнь легких. Под ред. Кокосова А.Н. -2002-Санкт-Петербург-с.210-228.

122. Хронические обструктивные болезни легких / Федеральная программа Москва.-1999.-с.40.

123. Чазов И.Е.Современные подходы к лечению легочного сердца // Русс.мед.журн.-2000.-т.8.-№2.-с.83-86.

124. Чернеховская Н.Е., Ярума И.В., Шишло В.К. Функциональная морфология дыхательной системы // Хрон. обструкт. заболев, легких. Москва.-1998.-С.5-33.

125. Черняев А.Л., Самсонова М.В. Патогенез и патологическая анатомия легких// В Кн: Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких. Под ред.Чучалина А.Г.// Изд. « Атмосфера»-2003.-С.22-28.

126. Чучалин А.Г. Актуальные вопросы диагноза в пульмонологии // Пульмонология.-2001.-№1- С.6-12.

127. Чучалин А.Г. Механизмы утомления респираторной мускулатуры // Пульмонология.- 1992.-№4.-с.82-89.

128. Шварц ГЛ., Цой А.Н. Антихолинергические средства в лечении больных хронической обструктивной болезнью легких.// В кн.: Хронические обструктивные болезни легких. Под ред. Чучалина А.Г.- Москва-ЗАО « Издательство БИНОМ»,-1999.-С.234-247.

129. Шретер А.И., Муравьева Д.А., Пакали Д.А., Ефимова Ф.В. Лекарственная фармакология Кавказа. М.-Медицина.-1979.-с.264-265.

130. Шустов С.Б., Куренков И.Г., Лысый Ю.С. и др. Характер нарушений ритма сердца у больных с хроническим легочным сердцем бропхолегочного генеза. // Нац. конгресс по бол.орг.дых.-7-й / Сб.резюме.-М.-1997.-№671 .-с. 183.

131. Эпштейн М.М. Биохимический механизм действия некоторых фитонцидов на организм.// Автореферат дисс.д.м.н.-Киев-1962 г.

132. Эпштейн М.М. Влияние терпенов на биохимические процессы в живом организме.// В кн.: Синтетические продукты из канифоли и скипидара. Мннск-1964.

133. Adams R.M. Occupational skin diaseas.2end edition.Philadelphia/Toronto,Tokyo: W В Saunders Company, 1990: 426462/

134. American Thoracic Society. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: S77-S120.

135. American Thoracic Society. Dyspnea: mechanisms, assessment, and management: A Consensus Statement. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:321—40.

136. Andon Y., Shimura S., Aikawa Т., et al Perivascular fibrosis of muscular pulmonary arteries in chronic obstructive pulmonary disease/ / Chest. -1992. V.102, N26. -P.1645-1650

137. Anthonisen N.R.,Connet J.E.,Kiley J.P. et al/Effekt of smocing intervention and the use of an inhaled anticholinergic bronchodilatator on rate of decline of FEVL The Lung Health Stady// JAMA-1994-V.272.p/1497-1505.

138. Barnes P J. New concepts in the pathogenesis of bronchial responsiveness and asthma// J.Allergy Clin.Immunol. -1989. -№83. -P.l 013-1026.

139. Berry M.J. et all. Efercise rehabilitation and chronic obstructive pulmonary disease. Am J.Respir Crit Care Med 1999 ; 160:1248-53.

140. Brehler R.,.Hellweg В/ Beureteilung von Epikutantestreaktionen nach Empfehlungen Kontaktallergeien Gruppe ( DKG). Dt Derm, 1995:43:688-690.

141. Buist A.S. Risk factors for COPD// Gur.Respir.Rev. -1996. -v.39, №6.-p.253-258.

142. Buraczynska M., Schott D., Henzlik A.J. et al Alpha 1-antitrypsin gene polymorphism related to respiratory system disease/ / Klin. Woschr .-1987. B.65.-8.538-541.

143. Barry P., O'Callaghan C. Therapeutic aerosols. Medicine (London) 1995; 23: 270- 273.

144. Burge P.S. Occupation and chronic obstructive pulmonary disease (COPD)//Eur.Respir. 1. -1994. -v7. -p.1032-1034.

145. Burney P. Epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease and asthma.-In: Anticholinergic therapy in obstructive airway disease/Ed.by Gross N.J. London, 1993. p. 18,32.

146. Bauer K.,Garbe D.,Surburg H. Flavors and fragrances// Ullmann's Encyclopedia of Industrial Chemistry. Weinheim, Germany : VCH Verlagsgessellschart mbH,1988: 5 : 141-250

147. Cardell L.O., Edvinsson L. Characterization of the histamine -receptors in the guinea-pig lung-evidence for relaxant histamine H-3 receptors in the trachea//Вг. 1.Pharmacol. -1994. -v.5, №2. -p.445-454.

148. Chanez P. Remodelling of the airways in chronic obstructive disease//Eur.Resp.Rev. 1997. -v.7, №43. -p.142-145

149. Cox N.J., Hendriks J., Binkhorst R.A., van Herwaarden C.L. Pulmonary rehabilitation program for patients with asthma and mild chronic obstructive disease (CORD)// Lung. -1993. -v.I71, № 4. -p.235-244.

150. Elliott MW. In: Hills NS (ed). Long-term mechanical ventilation. New York : Dekker;2000:151-75.

151. Dail D.H.,Hammer S.P., Pulmonary Patology.2nd ed.N.Y.;Budapest: Springer-Verlag, 1993 .

152. Davidson C, Treacher D. Respiratory Critical Care. London, Arnold, 2002.

153. De Groot A.C., Frosch P.J. Advers reactions to fragrances. A clinicfl review. Contact Dermatitis 1997:36:57-86.

154. Dessanges J.F. Nebuliseurs. La Lettre du Pneumologue 1999; ii: I-II.

155. Fagon J.-Y., Chastre 1., Tronillet Y.-L. et al. Characterization of distal bronchial microflora during acute exacerbation of chronic bronchitis// Amer.Rev Respir.Dis. -1990. -v.l42,№5. -p.1004-1008.

156. Feihl F, Perret C. Am J Resp Crit Care Med 1994; 150: 1722-37.

157. Jaakonmaki P.I., Knox K.L., Horning E.C., Horning M.G: The characterization by gas-liquid chromatography of ethyl p-D-glucosiduronic acid as a metabolite of ethanol in rat and man, Eur. J.1. Pharmacol 1:63, 1967.

158. Jones A.T., Evans TW. NO : COPD and beyond.' Thorax 1997;52 Suppl3:S 16-21.

159. Jones P. Personal communication. 10th European Respiratory Society Annual Conference (ERS), Florence, Italy, 30 August-3 September 2000. www.medscape.com/ConferenceSearchAHl.ctm/

160. Hallsworth M.P., Soh C.P., Lane J.P. et al. Selective production of GM-CSF,TNF-alpha, 12-1, beta and 12-8 production by monocytes and macrophages of asthmatic subjects subjects//Eur.Respir.l. -1994. -v. 7, №6. -p. 1096-1102.

161. Harvey D.J., Glazener L., Stratton C., Jonhson D.B., Hill R.M., Horning E.C., Horning M.: Detection of epoxides of allyl-substituted barbiturates in rat urine, Res. Commun. Chem. Pathol. Pharmacol., 2:247-260,1972.

162. Hiorth N., Fregert S., Magnusson B. Einige Berufe und ihre Kontaktallergenene. Allergoljgie 1979: 6 :296-297.

163. Hill R.M. et all. An investigation of recurrent oil poisoning in an ifant by use of gas chromatographic-mass spectrometric methodos/ J. Pediatrics.vol.87,№l ,p.l 15-118.

164. Carone M, Bertolotti G, Cerveri I et al. Monaldi Arch Chest Dis 2002;57:1,25-9.

165. Gaddoni G.,Baldassari L.,Francesconi E., Motolese AJ Contact dermatitis among decorators and enemellers in hand-made ceramic decorations. / Contact Dermatitis 1993:28: 127-128.

166. Geddes D. and all. Effect of lung-volume-redaction surgery in patients with sever emphysema. N Engl.J.Med 2000; 342 239-45.

167. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: NHLBI/ WHO Workshop. -2001. -19p.

168. Global Initiativ for Chronic Obstructiv Lung Disease.Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Executiv summary.Updated 2003.

169. Goh S.K.,Jobal A., Cheong Т.Н. A prospective study of infections with atypical pneumonia organisms in acute exacerbations of chronic bronchitis // Ann. Acad. Med. Singapore. -1999. -№28. -p. 476-478.

170. Hamilton A., Obminski G., Summers E. et al. Endurance capacity and symptom limitation during extreme excursion//lbid. -1994. -v. 149, №4. -pt.II. p.A 776.

171. Harlid R. Respiratory tract colonization and infection in patients with chronic tracheostomy //Amer.J.Respir.Crit.Care Med. -1996. -v. 154. -p.124-129.

172. Heck L.W., Darby W.L., Hunter F.A. et al. Isolation, characterization, amino-terminal aminoacid sequence analysis of human neutrophil elastase from nonnal donors//Anal.Biocliem. -1985. -v. 149. -p.153-162.

173. Higenbottan Т., Rodrigenez-Roisin R. Highlights on pulmonary hypertension:a commentary//Eur.Respir.J. -1993. -v.6, N7. -p.932-934.

174. Higgins M.W., Thorn T. Incidence, prevalence, and mortality: intra-and intercountry differences. -In: Clinical Epidemiology of Chronic Obstructive Pulmonary Disease/Ed. by Hensley M.J., Saunders W.A. -New York, 1990. p.22-43.

175. Hodgkin J.E. Pulmonary rehabilitation//Clin.Chest. Med. -1990. p.447-460.

176. HofTord J ., Milakofsky L., Vogel W. et al. The nutritional status in advances emphysema associated with chronic bronchitis// Amer .Rev .Respir Dis. -1990. v. 141, N4. -p.902- 908.

177. Hogg J.C. Latent adenoviral infections in the pathogenesis of COPD//Eur.Respir.Rev. -1997. -v.7, N45. -p.216-220.

178. Hoshi H., Olino J., Honma M. et al. J 5-8 and GM-CSF immunostaining of sputum cells in bronchial asthma and chronic bronchitis// Clin.Exp.Allergy. 1995. -v.25, N8.-p.720- 728.

179. Lawrence R.A., Haggerty R.J: Household agents and their potential toxicity, Mod Treat 8:511, 1971.

180. Lear J.T., Heagerty M., Tan D.D., Smith A.G., English J.S.C/ Trasient re-emergence of oil of turpentine allergy in pottery industry. Contact Dermatitis 1996:35: 169-172.

181. Мак V.H, Bugler JR, Roberts CM, Spiro SG. Thorax 1993; 48: 3338.

182. Maurer J.R., Frost A.E., Estenne M., Higenbottam T. International guidelines for the selection of lung transplantant candidates. The International Society for Heart and lung transplantantion Thoracic Society. Transplantantion 1998; 66: 95 1-6.

183. Mazzarella G., Gzella E., Peluso G. et al. Phenotypic features and alveolar macrophages in atopic asthmatic patients/ /Europ.Respir .1. -1993. -v .6, Suppl.17.-p.0784.

184. Meyer K.C., Zimmerman 1. Neuthrophil mediators, Pseudomonas and pulmonary disfunction in cystic fibrosis//l.Lab.Clin.Med. -1993. -v.121,-№5,-p.654-661.

185. Monso E. Bacterial infection m chronic obstructive pulmonary disease//Amer. 1 .Respir.Crit.Care Med. -1995. -v.152. -p.1316-1320.

186. Morrison W., Gibson 1., Scrimgeour C., Rennie M. Muscle wasting in emphysema/ /Ciin.Sci. -1988. -v. 75, .№4. -p.415-520.

187. Murphy T.J., Sethi S. Bacterial infection in chronic obstructive pulmonary disease//Amer.Rev.Respir.Dis. -1992. -v. 146. -p. 1067-1083.

188. Muers M.F. Overview of nebulizer treatment. Thorax 1997; 52 (Suppi.2): S25- S30.

189. Niedermann M.S., Henderson C., Fein A.M. et al. Benefits of amultidisciplinary pulmonary rehabilitation program improvement are independent of lung function//Chest. -1991. -v .99. -p. 798-804.

190. Nikander K. Drug delivery systems. J.Acrosol. Med. 1994; 7(Suppl 1): S19- 24.

191. O'Callaghan C., Barry P. The science of nebulized drug delivery. Thorax 1997; 52(Supl.2): S31- S44.

192. O'Connor G.T., Sparrow D., Weiss S.T. The role of allergy and nonspecific airway hyperresponsiveness in the pathogenesis of chronic obstructive pulmonary disease//Amer.Rev.Respir.Dis. -1989. -v. 140, .№ 1. -p.27.

193. Offenstadt G., Guidet В., Dubic C. Hypertension arterielle pulm bronchopneumopathie chronique obstructive//Rev.Pneumol.Clin. -1986. -v.42, .№2. -p.90-97.

194. Pare P .D. Pathophysiological process m chronic obstructive pulmonary disease. -In: The role of anticholinergics in COPD and chronic asthma. London, 1997. -p. 19-30.

195. Pauli G., Kopferichmitt M.,Ch., Spirlet F., Charpin D. Air pollutants ana allergic sensitization. -In: Genetics to Quality of Life. Proc. of XV World Congr. of Asthmology, Montpellier, Apr.24-27, 1996/Ed. by Chanez P.et al.Montpellier, 1996. -p.80-90.

196. Postma D.S. Epidemiology of COPD: risk factors. In COPD: diagnosis and treatment / /Excerpta Medica. -1996. -p. 7.

197. Puchelle E. Airway epithelium injury and repair//Europ.Respir. Rev. -1997-v.7, NQ43. -p.136-141.

198. Rennard S. Pathophysiological mechanisms of COPD//Europ.Respir. Rev.-1997.-v.91, Suppl.A.-p.2-8.

199. Repine J.E., Bast A., Lankhorst J. Oxidative stress in chronic obstructi pulmonary disease//Amer.J.Respir.Crit.Care Med. -1997. -v .156. -p.341-357

200. Rilise G.S. Bacterial colonization in chronic bronchitis and COPD// P.News 1997. -№1. -p. 13-15.

201. Sandford A.J., Weiz T.D., Pare P.D. Genetic risk factors obstructive pulmonary disease//Europ.Respir.J. -1997. -v.10. -p.1380-1391.

202. Siegel S.C. Corticosteroid agents overview of corticosteroid therapy J.Allergy. -1995. -v.76, №2. -pt.2. -p.312-320.

203. Stockley R.A. New perspectives on the Europ.Respir.Rev. -1997. -v.7, N43. -p.128-130.

204. Van Alphen L. Virulence factors in the colonization and persistence ofbacteria in the airways//Amer.J.Respir.Crit.Care Med. -1995. -v.151. -p.2094-2100.

205. Van de Louw A, Cracco C, Cerf С et al. Intensive Care Med 2001; 27: 1606-13.24a.

206. Viegas CA, Ferrer A, Montserrat JM, et al. Ventilation-perfiision responses after fenoterol in hypoxemic patients with COPD. Chest 1996; 110:71-7.

207. Van Noord J.A., Bantje Th., Eland M.E., Korducki L., Cornelissen P.J.G. (Belgian / Dutch Study Group). A randomized controlled comparison of tiotropium and ipratropium in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2000; 55:289-294.

208. Wagner PD, Rodriguez-Roisin R. Am Rev RespirDis 1991; 143: 883-88.

209. Weitzenblum E, Chaouat A, Kessler R et al. In: W.A. Whitelaw, T. Similowski, J.-P. Derenne (Eds). Clinical management of chronic obstructive pulmonary disease. Marcel Dekker, Inc. New York, 2002: 781-812.

210. Wilson R. The role of infection in COPD. Chest 1998; 113:242S-8S.

211. Wijkstra P.J. and all. Quality of life in hatients wich chronic obstructive pulmonare diseas improves after rehabilitation at home. Eur / Respir J/1994 ; 7: 269-73.