Применение дозированного растяжения тканей и микрохирургической техники в лечении последствий травм нервных стволов тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.22, кандидат медицинских наук Мещерягина, Иванна Александровна

• Мещерягина, Иванна Александровна
• кандидат медицинских наук
• 2002

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Мещерягина, Иванна Александровна

Введение

ОГЛАВЛЕНИЕ

Глава 1. Проблема лечения дефектов нервных стволов

Обзор литературы

Глава 2. Материал, методика эксперимента, методы исследования

2.1. Материал и методики эксперимента

2.2. Методы исследования

2.2.1. Методика экспериментально-клинического исследования

2.2.2. Методика электрофизиологического исследования

2.2.3. Методика морфологического исследования

Глава 3. Морфо-функциональная характеристика регенерации ствола при различных вариантах нейрорафии

3.1. Характеристика регенерации седалищного нерва при эпи-периневральной нейрорафии

3.1.1. Динамика денервационно-реиннервационного синдрома после эпи-периневрального шва

3.1.2. Морфологические признаки регенерации в экспериментах с эпи-периневральной нейрорафией и их сопоставление с особенностями операции

3.2. Характеристика регенерации седалищного нерва при нейрорафии одним межпучковым трансневральным швом

3.2.1 .Морфо-функциональные признаки восстановления функции седалищного нерва

3.3. Результаты морфо-функционального исследования регенерации нерва после микрохирургической нейрорафии

3.3.1. Динамика денервационно-реиннервационного синдрома и морфологических изменений после эпиневрального шва

3.3.2. Сравнительная морфометрическая оценка регенерации нервных волокон после эпи-периневрального и эпиневрального шва

3.4. Разработка и апробация способа обработки концов пересечённого нерва ультразвуковым микрохирургическим скальпелем

3.4.1. Изучение особенностей регенерации нерва в этих условиях

Глава 4. Экспериментально-клиническая апробация способа возмещения сегментарных дефектов нервных стволов с применением дозированной управляемой дистракции и микрохирургической техники

4.1. Сравнительная характеристика денервационно-реиннервационного синдрома в зависимости от техники нейрорафии в опытах с аппаратной иммобилизацией сустава

4.2. Сравнительная характеристика электрофизиологических показателей при эпиневральной и эпи-периневральной нейрорафии в опытах с возмещением дефектов нервных стволов конечностей

4.3. Характеристики репарации нерва после сегментарного дефекта в опытах с аппаратной иммобилизацией и дозированным разгибанием сустава

4.4. Результаты гистологического исследования случая из практики

4.5. Анализ собственного клинического исследования

Глава 5. Анализ и обсуждение результатов

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Применение дозированного растяжения тканей и микрохирургической техники в лечении последствий травм нервных стволов»

Проблема хирургического лечения травматических поражений периферических нервов остается недостаточно изученной, в то время как актуальность и значимость ее велика, поскольку поражения периферических нервов встречаются чаще в трудоспособном возрасте. Более 60% пострадавших с данными повреждениями становятся инвалидами II-III групп.

Частота повреждений периферических нервов составляет от 1,5 до 10% от всех травм [69]. При закрытых травмах конечностей - от 1,5 до 7,6%, при открытых - от 10,6 до 35,6% [29].

Оперативные вмешательства с целью восстановления поврежденных нервов относятся к наиболее трудным разделам хирургии. Это обусловлено сложностью анатомического строения нервного ствола, а также недостаточной разработкой эффективных методов активизации процессов регенерации нервной ткани и замещения дефектов нерва трансплантатами [12].

Результаты шва нерва зависят от сохранения возможности регенерации, степени последующего рубцевания, натяжения зоны анастомоза, точности сопоставления пучков [33].

В последние десятилетия при травмах периферических нервов значительно улучшены результаты восстановления функции конечностей. Было расширено применение средств фармакотерапии и разнообразных методов реабилитации [72,80].

Широко внедрена микрохирургическая техника, преимущества которой очевидны и в настоящее время не требуют доказательств [7, 48]. Однако до сих пор, несмотря на обширный клинический опыт её применения и многочисленные экспериментальные исследования, недостаточно изучен вопрос об оптимальных приёмах микрохирургической нейрорафии, которые обеспечивают точность сопоставления структур нерва при минимальном их травмировании [3, 29, 95, 122]. Не разработаны щадящие по отношению к нервной ткани и эффективные приёмы остановки кровотечения из концов пересечённого нерва.

Особую проблему представляют ретракционные диастазы и сегментарные дефекты периферических нервов [22, 46].

Использование сверхтонкого шовного материала исключает шов нерва с натяжением, отсутствие последнего считают важным фактором обеспечения хорошей реиннервации дистального отрезка нерва [29].

Классический хирургический подход - применение вынужденного положения в суставах в сочетании с широкой мобилизацией - используется в практике до сих пор [57], однако ещё в 70-е годы многие авторы указывали на его недостатки [140, 141, 163], такие как расхождение швов и фиброзное перерождение отрезков нерва вследствие ишемического некроза.

При гипсовании неконтролируемые движения конечности и повреждения нерва, восстановленного с применением микрохирургической техники, возникают уже на операционном столе [5].

Аутопластика с применением микрохирургической техники [141], в том числе васкуляризованными трансплантатами [32, 177], обеспечивает лучшие результаты в сравнении со швом в условиях натяжения [76], но существенно уступает эффективности адекватного соединения нерва конец в конец [5, 11, 170]. Однако взятие донорских нервов является для пациента далеко не безвредной процедурой, некоторые больные болезненно переносят нарушение чувствительности и неприятные ощущения, возникающие вследствие иссечения кожного нерва [8,28,165].

На протяжении многих десятилетий разрабатываются способы антигенной инактивации аллотрансплантатов [44], а также различные варианты искусственных нейрэтрансплантатов, изготовленных с применением тканевой инженерии, но клиническая эффективность этих методов до сих пор не подтверждена [34, 77, 87, 113,119, 146, 175].

В РНЦ "ВТО" имени академика Г.А. Илизарова с 1979 года проводятся экспериментально-морфологические исследования по разработке различных способов возмещения дефектов нервных стволов конечностей, основанных на принципе управляемой дистракции по Илизарову, включающие, в том числе иммобилизацию суставов аппаратом внешней фиксации и последующее дозированное восстановление объёма движений.

Апробация этого подхода в клинике [67] выявила его преимущества по сравнению с традиционным методом этапных гипсовых лонгет. Однако не было изучено применение ультратонкого материала при сегментарных дефектах поврежденного нерва.

Цель исследования - разработать и провести экспериментально-клиническую апробацию рациональных приёмов нейрорафии и гемостаза при возмещении сегментарных дефектов нервных стволов конечностей без трансплантации, основанных на сочетании микрохирургической техники и метода дозированного растяжения тканей.

Задачи исследования:

1. Апробировать в эксперименте и клинике способ сопоставления концов нерва трансневральным межпучковым швом, изучить его влияние на регенерацию нервных волокон, обосновать показания для его применения.

2. Провести экспериментально-морфологическое обоснование предложенного способа эпи-периневральной нейрорафии, изучить особенности регенерации и дифференцировки нервных волокон в сравнении со стандартной техникой эпиневрального микрохирургического шва.

3. Разработать и экспериментально-морфологически обосновать различные варианты обработки концов нерва ультразвуковым микрохирургическим скальпелем, обеспечивающие гемостаз из эпиневральных сосудов и оптимальные условия коаптации срезов при выполнении шва нерва.

4. По данным экспериментально-клинических, электрофизиологических и морфологических исследований изучить особенности регенерации нерва при возмещении сегментарного дефекта дозированным изменением положения в суставе.

5. Провести клиническую апробацию способа возмещения сегментарного дефекта нерва конечности дозированным изменением положения в суставе после выполнения шва ультратонким материалом.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Коагуляционный разрез наружного эпиневрия ультразвуковым микрохирургическим скальпелем и трансневральный межпучковый шов дают возможность сопоставить гистогенетически однородные структуры нерва, препятствуют выбуханию интраневрального содержимого, решают проблему гемостаза и могут быть использованы при выполнении нейрорафии поврежденного нерва.

2. Стабильная фиксация сустава аппаратом Илизарова позволяет осуществить адекватную нейрорафию при анатомических перерывах и сегментарных дефектах нервных стволов до 7,0 см, оптимальный режим возмещения дефекта нервного ствола исключает возможность фиброзного перерождения зоны анастомоза и обеспечивает раннюю реиннервацию конечности.

Научная новизна работы

Разработанные и апробированные в эксперименте технические приемы позволили получить новые знания об особенностях регенерации нерва. Впервые на достаточном экспериментальном и клиническом материале апробирован и научно обоснован способ возмещения сегментарного дефекта нервного ствола, основанный на сочетании сопоставления однородных тканевых структур, метода дозированного растяжения тканей и новых приёмов микрохирургической техники. Изучены типы коаптации пучков нервных волокон при разных вариантах микрохирургического шва и внутриствольного строения нерва. Разработаны оригинальные и простые оперативные приёмы, обеспечивающие эффективный гемостаз при кровотечении из концов нерва и облегчающие достижение идеального сопоставления эпи-периневрия и основных пучков нервных волокон.

Новизна подтверждается заявкой на патент РФ и рационализаторским предложением.

Практическая значимость работы

Разработанные и научно обоснованные приёмы подготовки концов нерва к нейрорафии с применением ультразвукового микрохирургического скальпеля. Простая и рациональная техника сопоставления эпи-периневрия и пучков нервных волокон при ретракционных диастазах и сегментарных дефектах, основанная на сочетании микрохирургической техники и метода дозированного растяжения тканей, может быть рекомендована для применения в специализированных учреждениях травматологического и нейрохирургического профиля, так как позволяет существенно улучшить результаты лечения пациентов с повреждениями нервов конечностей.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на четырех конференциях:

- III фестивале-конкурсе научно-исследовательского, технического и прикладного творчества молодежи Курганской области "Молодежь

Зауралья - третьему тысячелетию" (г. Курган, 2000);

- Международной научно-практической конференции "Новые технологии в медицине" (г. Курган, 2000);

- Международной конференции молодых ученых "Медицина в XXI веке: эстафета поколений", (г. Курган, 2001); научно-практической конференции, посвященной 60-летию Курганского областного госпиталя ветеранов войн, (г. Курган, 2001). По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в нейрохирургическом отделении, отделении открытой травмы РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова в г. Кургане, в научно-исследовательском центре Татарстана «ВТО» г. Казани.

Объем работы

Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, списка литературы и приложения; содержит 161 страницу текста, 53 рисунка, 6 таблиц. Список литературы включает 185 источников, из них отечественных 86, зарубежных 99.

Заключение диссертации по теме «Травматология и ортопедия», Мещерягина, Иванна Александровна

129 ВЫВОДЫ

1. Оптимальным приёмом сближения и сопоставления концов поврежденного нерва является сочетание трансневрального шва и эпи-периневральной нейрорафии, исключающее формирование диастаза, заполненного фиброзной тканью, и обеспечивающее более благоприятные условия для регенерирующих аксонов по сравнению с эпиневральным микрохирургическим швом.

2. Качество выполнения микрохирургической нейрорафии, существенно улучшается предварительной обработкой эпиневрия ультразвуковым скальпелем, которая позволяет уменьшить кровотечение из концов нерва, смещение эпиневрия, грибовидные выпячивания нервных волокон.

3. При неустранимых ретракционных диастазах и сегментарных дефектах нервных стволов конечностей показано применение аппарата Илизарова для иммобилизации соответствующих суставов и последующего дозированного восстановления объёма движений.

4. Оптимальный срок начала разгибания в суставе при эпиневральной нейрорафии - 21 день после операции; при достижении эффективного гемостаза, точного сопоставления основных пучковых групп и герметизации эпиневрия ультратонкими швами более раннее удлинение нерва происходит без ущерба для его регенерации.

5. Фиксация аппаратом Илизарова и постепенное дозированное удлинение нерва после микрохирургического шва, осуществляемое за счёт изменения положения в суставах с помощью шарнирно-резьбовых систем аппарата, являются факторами, стимулирующими регенерацию нервных волокон, что подтверждается признаками раннего и эффективного морфо-функционального восстановления в эксперименте и в клинике.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью обеспечения оптимальных условий репарации и последующего восстановления функции целесообразно использование ультразвукового микрохирургического скальпеля с целью профилактики кровотечения из концов нерва перед их "освежающими" срезами при подготовке к нейрорафии.

2. При магистральном типе эпиневрального кровоснабжения рационально выполнение селективных ультразвуковых разрезов эпиневрия в участках залегания его магистральных артерий и вен, при рассыпном типе эпиневрального кровоснабжения следует выполнить его циркулярный разрез в режиме среднечастотных колебаний короткими касаниями скальпеля под обязательным визуальным контролем с использованием 1216-кратного оптического увеличения операционного микроскопа.

3. Для сопоставления концов поврежденных нервов на уровне плеча оптимально выполнение трансневрального межпучкового провизорного шва круглой иглой нитью 6/0-7/0, на уровне предплечья - нитью 7/0-8/0. При экстренных операциях по поводу повреждений, сопровождающихся размозжением тканей, если нет уверенности в отчётливом определении оптимального уровня "освежающего" среза, необходимо использование указанного шва в качестве ситуационного.

4. При наличии неустранимого диастаза или сегментарного дефекта нерва до 7,0 см в нижней трети плеча или предплечья целесообразно и эффективно использование "разгрузочного" положения в суставах, для надёжного предотвращения расхождения швов и фиброзно-ишемического перерождения отрезков нерва необходимо применение аппарата Илизарова в качестве средства иммобилизации и дозированного изменения положения в суставах.

5. Иммобилизацию сустава аппаратом Илизарова необходимо -обеспечить до выполнения нейрорафии, сближение концов нерва и наложение эпи-периневральных швов осуществлять в положении максимального сгибания сустава, возмещение сегментарного дефекта осуществлять по принципу дозированной дистракции по Илизарову в соответствии с разработанными в РНЦ "ВТО" методиками.

132

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Мещерягина, Иванна Александровна, 2002 год

1. Аллопластика нервов криоконсервированным трансплантатом, подвергнутым тотальной эпиневрэктомии (экспериментально-клиническое исследование) / Ю.Б. Чайковский, С.П. Галич, В.П. Яценко, Н.Ф. Дрюк // Вопросы нейрохир. 1987. - № 3. - С. 45-48.

2. Байкушев С.Т. и др. Стимуляционная электромиография и электронейрография в клинике нервных болезней / С.Т. Байкушев, Э.Х. Манович, В.П. Новиков. М.: Медицина, 1974. - 336 С.

3. Белоусов А.Е. О технике микрохирургического восстановления периферических нервных стволов // Вопросы нейрохир. 1982. - № 1. - С. 44-47.

4. Белоусов А.Е., Митюряев В.А. О показаниях к восстановлению нервов кисти и пальцев // Ортопед, травматол. 1981. - № 11. - С. 17-20.

5. Белоусов А.Е., Ткаченко С.С. Микрохирургия в травматологии и ортопедии. Д.: Медицина, 1988. - 224 с.

6. Берснев В.П. Диагностика и хирургическое лечение повреждений нервов конечностей: Дис. д-ра мед. наук. Л., 1986. - 471 с.

7. Берснев В.П. и др. Хирургия позвоночника, спинного мозга и периферических нервов / В.П. Берснев, Е.А. Давыдов, Е.Н. Кондаков. -СПб.: "Специальная Литература", 1998. 368 с.

8. Берснев В.П. Шевелев И.Н. Нейротравматология: Справочник. -2-е изд. Ростов н/Д.: Изд-во "Феникс", 1999. - 576 с.

9. Берснев В.П., Говенько Ф.С. Повреждения нервов нижней конечности у детей и возможности их хирургического лечения // Вопросы нейрохир. 1990. - № 5. - С. 26-28.

10. Бирючков Ю.В., Бирючков М.Ю. Микрохирургия при травматическом повреждении нервов конечностей // Диагностика илечение политравм: Матер. IV плен. Росс, ассоц. ортопед.-травматол. -Ленинск-Кузнецкий, 1999. С. 222.

11. Борода Ю.И. Хирургия дефектов нервных стволов конечностей (тактика, техника операции, исходы): Автореф. дис. д-ра мед. наук. -СПб., 2000.-41 с.

12. Буланов Г.А., Овсяников В.Я. Оперативная хирургия повреждений нервных стволов конечностей. Нижний Новгород: ИНГМИ, 1993. - 56 с.

13. Волкова A.M. К вопросу о возможности удлинения периферических нервов предплечья // Материалы 32-33-й научных сессий. Свердловск, 1970. - С. 478-488.

14. Волкова A.M. Способ замещения дефекта периферических нервных стволов на предплечье // Изобретения и рационализация в травматологии. Л., 1983. - С. 15-16.

15. Волкова A.M. Хирургия кисти. Екатеринбург: Сред.-Урал. кн. изд-во, 1991.- 304 с.

16. Гайдышев И.П. Анализ и обработка данных: специальный справочник. СПб.: Питер, 2001. - 752 с.

17. Гемомикроциркуляторное русло аллотрансплантага седалищного нерва, консервированного при низкой температуре / А.К. Коломийцев, В.П. Яценко, Ю.Б. Чайковский, С.В. Комиссаренко // Вопросы нейрохир. 1982. - № 1. - С. 47-51.

18. Герасимова Е.А. Эффективный метод реабилитации больных после операции шва нервов на предплечье // Паллиат. медицина и реабилитация. 2000. - № 1-2. - С. 142.

19. Говенько Ф.С. Аутопластика при повреждении нервов у детей // Ьестник хирур. 1988. - Т. 140, № 2. - С. 77-81.

20. Говенько Ф.С. Микрохирургия при частичных повреждениях периферических нервов // Ортопед, травматол. 1985. - № 5. - С. 12-16.

21. Говенько Ф.С. Результаты реконструкции нервов при больших дефектах нервного ствола у детей // Современные аспекты чрескостного остеосинтеза по Илизарову: Материалы науч. конф. Казань, 1991. - С. 105-106.

22. Говенько Ф.С. Эпиневральный шов срединного и локтевого нервов у детей // Вопросы нейрохир. 1984. - № 2. - С. 35-38.

23. Говенько Ф.С., Морозов И.С. Хирургическое лечение частичных повреждений периферических нервов // Вопросы нейрохир. 1986. - № 3. -С. 44-48.

24. Горелова Ю.В., Абдулкина Н.Г., Левицкий Е.Ф. Хронофизиотерапия в лечении больных с травмами периферических нервов. // Паллиат. медицина и реабилитация. 2000. - № 1-2. - С. 139.

25. Горелова Ю.В., Левицкий Е.Ф., Стрелис Л.П. Магнитостимуляция в комплексной реабилитации больных с травмами периферических нервов конечностей // Актуальные проблемы здравоохранения Сибири: Материалы всеросс. конф. Ленинск-Кузнецкий, 1998.-С. 81-82.

26. Григорович К.А., Говенько Ф.С., Зайцев Е.И. К технике шва поврежденных периферических нервов // Вопросы нейрохир. 1996. - № 4. - С. 25-28.

27. Григорович К.А. Некоторые выводы по поводу успехов аутотрансплантации нервов человека // Вопросы нейрохир. 1989. - № 6. -С. 19-23.

28. Григорович К.А. Хирургическое лечение повреждений нервов. -Л.: Медицина, 1981.-302 с.

29. Гришин И.Г., Дегтярева С.И., Гончаренко И.В. Принципы лечения повреждений нервов кисти и пальцев в поздние сроки после травмы // Ортопед, травматол. 1979. - № 4. - С. 5-10.

30. Гришин И.Г., Ширяева Г.Н., Полотнянко В.Н. Сухожильно-мышечная транспозиция при лечении последствий травм срединного, локтевого и лучевого нервов // Вестник травматол. ортопед. 1998. - № 4. -С. 23-26.

31. Дольницкий О.В., Данилов А.А. Лечение повреждений срединного и локтевого нервов у детей // Ортопед, травматол. 1983. - № 10. - С. 34-38.

32. Дольницкий О.В., Дольницкий Ю.О. Атлас микрохирургических операций на периферических нервах. Киев: Выща школа, 1991. - 182 с.

33. Жук О.Н., Калюнов В.Н. Влияние фактора роста нервов на регенерацию периферических нервов // Онтогенез. 1992. - Т. 23, № 3. - С. 297.

34. Зайцев В.И. Внутреннее строение, дегенерация и регенерация нервов // Хирургия нервов. Л.: Медицина, 1969. - С. 27-65.

35. Зайцев Р.З. Лечение травм нервных стволов конечностей. Л.: Медицина, 1976. - 134 с.

36. Золотник Э.И., Короткевич Е.А. Некоторые вопросы аутотрансплантации при травме периферических нервов конечностей // Вопр. нейрохирургии. 1986. - № 1. - С. 52-58.

37. Карчикян С.И. Травматические поражения периферических нервов. Л.: Медгиз, 1962. - 215 с.

38. Кованов В.В., Аникина Т.И. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. М.: Медицина, 1978. - 416 с.

39. Кокин Г.С., Иванников Б.Н., Морозов И.С. Поздние операции на поврежденных нервах конечностей // Вопросы нейрохир. 1985. - № 1. - С. 51-54.

40. Корнилов Н.В. Способ коррекции когтеобразной деформации кисти // Ортопед, травматол. 1983. - № 1. - С. 55-56.

41. Короткевич Е.А. Микрохирургическая техника операций при травме нервов конечностей // Периферическая нервная система. Минск, 1986.-Вып. 9.-С. 156-163.

42. Короткевич Е.А. Некоторые актуальные проблемы трансплантации нервов // Диагностика и лечение опухолей и сосудистых заболеваний головного мозга: Сб. науч. работ АМН СССР. М., 1983. - С. 30-31.

43. Лазарев А.А., Толмачева В.В. Фибролипома срединного нерва // Ортопед, травматол. 1980. - № 12. - С. 53-56.

44. Лечение повреждений периферических нервов / А.А. Богов, Н.А. Латыпова, С.В. Плаксин, М.В. Малеев // Современные аспекты чрескостного остеосинтеза по Илизарову: Материалы науч. конф. Казань, 1991.-С. 107-108.

45. Микрохирургические реконструктивно-восстановительные операции при травматических повреждениях нервов / М.А. Алиев, К.К. Ахметов, В.И. Ченезов, О.В. Горгац // Вопросы нейрохир. 1989. - № 6. -С.15-16.

46. Микрохирургический шов периферических нервов в эксперименте / А.Е. Белоусов, Ф.Н. Макаров, JI.B. Даниленкова и др. // Вопросы нейрохир. 1983. - № 5. - С. 51-55.

47. Мусаев А.Э., Гусейнова С.Г. Применение различных видов электростимуляции в реабилитации больных огнестрельными ранениями и боевыми травмами периферической нервной системы // Паллиат. медицина и реабилитация. 1998. - № 4-5 - С. 30-31.

48. Нейрорафия корешков конского хвоста при осложненной травме поясничного отдела позвоночника / Г.С. Юмашев, Ю.В. Румянцев, А.Г. Аганесов, Н.М. Курбанов // Ортопед, травматол. 1982. - № 8. - С. 57-60.

49. О'Брайен Б. Микрососудистая восстановительная хирургия. Пер. с англ. М.: Медицина, 1981. - 422 с.

50. Оглезнев К.Я. Современные проблемы травматологических поражений периферических нервов, плечевого и шейного сплетений // Вопросы нейрохир. 1989. - № 6. - С. 3-6.

51. Оглезнев К.Я., Славин К.В. Использование лазера в хирургии периферических нервов // Вопросы нейрохир. 1991. - № 2 - С. 31-32.

52. Оглезнев К.Я., Халиков В.А. Обоснование микрохирургической пластики поврежденных периферических нервов с использованием аллотрансплантатов (экспериментально-клиническое исследование) // Вопросы нейрохир. 1990. - № 6. - С. 8-10.

53. Орлов А.Ю., Короткевич М.М. Тактика комплексного лечения больных с застарелыми сочетанными повреждениями нервов и сухожилий

54. Тезисы докладов Второй городской конференции молодых ученых травматологов-ортопедов. СПб., 1999. - С. 53.

55. Парадокс удлинения сшитого нерва // Г.А. Илизаров, Н.А. Щудло, А.Б. Кузнецова, М.М. Щудло // Современные аспекты чрескостного остеосинтеза по Илизарову: Материалы науч.-практ. конф. -Казань, 1991.-С. 103-104.

56. Поляков В.А. Избранные лекции по травматологии. М.: Медицина, 1980. - 270 с.

57. Попович М.И. Гематомы периферических нервов при тракционной травме // Воен.-мед. журнал. 1989. - № 6. - С. 22-24.

58. Попович М.И. Изменения периферических нервов при их тракционной травме // Вопросы нейрохир. 1988. - № 1. - С. 39-45.

59. Прикладное значение анатомических образований верхней конечности: Метод, рекомендации / Сост.: Г.А. Буланов, В.Я. Овсяников. -Нижний Новгород, 1991. 31с.

60. Развитие и новое направление микрохирургии в отечественной травматологии и ортопедии / В.В. Азолов, С.В. Петров, Н.М. Александров и др. // Вестник травматол. ортопед. 1998. - № 4. - С. 8-11.

61. Регенерация седалищного нерва кролика после перерезки и применения различных хирургических методов / Г.Н. Акоев, Г.С. Кокин, Е.И. Чумасов и др. // Вопросы нейрохир. 1988. - № 6. - С. 32-37.

62. Результаты интерфасцикулярной аутотрансплантации в лечении травматических повреждений срединного и локтевого нервов / И.Н. Шевелев, Н.Я. Васин, В.А. Лошаков и др. // Вопросы нейрохир. 1983. - № 5.-С. 45-51.

63. Результаты лечения больных с переломами плечевой кости, осложненные повреждением лучевого нерва / Р.П. Филиппова, Е.И. Лоцова, В.Р. Руке и др. // Ортопед, травматол. 1978. - № 8. - С. 11-14.

64. Саматов Н.Х., Крылов В.Е., Алексеев А.Г. Хирургическое лечение методом Илизарова травм периферических нервов конечностей //

65. Современные аспекты чрескостного остеосинтеза по Илизарову: Материалы науч.-практ. конф. Казань, 1991. - С. 109-110.

66. Самотокин Б.А., Соломин А.Н. Анализ врачебных ошибок в диагностике и лечении повреждений нервов конечностей // Вопросы нейрохир. 1989. - № 6. - С. 17-19.

67. Свистов Д.В. Военная нейрохирургия: Учебник / Под ред. Гайдара Б.В. -СПб, 1998. 352 с.

68. Скударнова З.А., Пугачев В.Ф. Об использовании танталовых проводников при наложении раннего отсроченного шва нерва // Периферическая нервная система. Вып. 2. Минск: «Наука и техника», 1979.-С. 183-187.

69. Смеянович А.Ф., Павловец М.В., Столкорц И.З. Межпучковый шов поврежденных нервов конечностей // Периферическая нервная система: Сб. тр. Бел. НИИ неврол., нейрохир. и физиотер. Вып. 9. Минск, 1986.-С. 185-189.

70. Современное представление о патогенезе, диагностике и лечении травматических поражений нервных стволов конечностей / Г.А. Акимов, М.М. Одинак, С.А. Живолупов и др. // Журнал невропатол. психиатр. 1989. - Т. 89, № 5 - С. 126-132.

71. Сотников О.С. Функциональная морфология живого мякотного нервного волокна. J1.: Наука, 1976. - 99 с.

72. Татаринцев П.П., Галкина М.С., Губарева H.JI. Морфологическая оценка способов хирургической обработки инфицированных черепно-мозговых ран в эксперименте // Вестник Приднестр. Ун-та. 1997. - № 1. - С. 14-16.

73. Трубников В.Ф., Попов И.Ф. Восстановительное лечение больных с диафизарными переломами плечевой кости, осложненные повреждением лучевого нерва // Ортопед, травматол. 1982. - № 7. - С. 1720.

74. Урманов И.Ф., Югай Д.Ф., Мумннов A.M. Микрохирургия при восстановительных операциях на периферических нервах // Мед. журнал Узбекистана. 1986. - № 12. - С. 41-43.

75. Фактор роста нервов. Нейротрофины. Структура и функции / М.В. Мягких, В.Ю. Катуков, Г.А. Посыпанова и др. // Нейрохимия. 1998. -Т. 15,№2.-С.99-116.

76. Филиппова Р.П. Особенности регенерации нерва в зависимости от степени натяжения его после шва // Ортопед, травматол. 1974. - № 3. -С. 36-40.

77. Чайковский Ю.Б. Регенерационная неврома // Морфология. -1999.-Т. 15,№1,-С. 55-67.

78. Шрамко В.И., Полищук Н.Е., Гайдук А.В. Особенности диагностики и хирургическая тактика при лечении сочетанных повреждений нервов конечностей в остром периоде // Клин, хирургия. -1992.-№ 12.-С. 26-28.

79. Шукри А.А. Клиника и лечение повреждений нервов при переломах верхних конечностей: Автореф. дис. канд. мед. наук. СПб, 1999.-20 с.

80. Щудло М.М. Реактивные свойства тканевых компонентов периферического гематоневрального барьера и их роль в репаративной регенерации нервных стволов: Дис. д-ра мед. наук. Курган, 1999. - 208 с.

81. Щудло М.М., Щудло Н.А. Метод дозированного растяжения тканей в проблеме возмещения дефектов нервных стволов (результаты экспериментальных исследований, нерешенные проблемы и перспективы) // Гений ортопедии. 1998. - № 4. - С. 52-58.

82. Экспериментально-морфологическое обоснование возможности удлинения сшитого нервного ствола / М.М. Щудло, Н.А. Щудло, М.С. Сайфутдинов, Т.В. Сизова // Травматол. ортопед. России. 1995. - № 5. - С. 56-60.

83. A signaling endosome hypothesis to explain NGF actions: Potential implications for neurodegeneration / E.C. Beattie, J. Zhou, M.L. Grimes et al. // Cold Spring Harbor Symp. Quant. Biol. 1996. - Vol. 61. - P. 389-406.

84. Adverse effect of drying on nerve regeneration / L.B. Dahlin, Q. Zhao, M. Karje, G. Lundborg // J. Reconstr. Microsurg. 1994. - Vol. 10, N 2. -P. 128.

85. Affanassieff A., Duval G. Organ bank with Cialit. Practical realization // Presse med. 1967. - Vol. 75, N 7. - P. 349-350.

86. Alvine F.G., Schurrer M.E. Postoperative ulnar-nerve palsy. Are there predisposing factors? // J. Bone Jt. Surg. 1987. - Vol. 69-A, N 2. - P. 255259.

87. Ascher P.W. Status quo and new horizons of laser therapy in neurosurgery // Lasers Surg. Med. 1985. - Vol. 5, N 5. - P. 499-506.

88. Barnes D.M. A new in vitro model of seizure activity // Science. -1985.-Vol. 230, N4731.-P. 1261.

89. Barnes D.M. What makes nerves regenerate? // Science. 1985. -Vol. 230, N 4729. - P. 1024-1025.

90. Bisby M.A. Enhancement of the conditioning lesion effect in rat sciatic motor axons after superimposition of conditioning and test lesions // Exp. Neurol. 1985. - Vol. 90, N 2. - P. 385-394.

91. Braun R.M. Epineural Nerve Suture // Clin. Orthop. 1983. - Vol. 163, N3.- P. 50-56.

92. Brunetti O., Carobi C., Pazzaglia U. Influence of atrophy on the efficiency of muscle reinnervation // Exp. Neurol. 1987. - Vol. 96, N 2. - P. 248-252.

93. Brushart T.M. Epineural vs perineural repair // J. Reconstr. Microsurg. 1994. - Vol. 10, N 2. -P. 128.

94. Brushart Th.M., Tarlov E.C., Mesulam M.M. Specificity of muscle reinnervation after epineural and individual fascicular suture of the rat sciatic nerve // J. Hand Surg. 1983. - Vol. 8-A, N 3. - P. 248-253.

95. Campbell A.S. Hand injuries at leisure // J. Hand Surg. 1985. -Vol. 10-B, N 3. - P. 300-302.

96. Carpal tunnel syndrome: role of carpal canal size / M.L. Bleecker, M. Bohlman, R. Moreland, A. Tipton // Neurology. 1985. - Vol. 35, N 11. - P. 1599-1604.

97. Castellanos A.M., Glass J.P., Yung W.K. Regional nerve injury after intra-arterial chemotherapy // Neurology. 1987. - Vol. 37, N 5. - P. 834-837.

98. Clayburgh R.H., Bechenbaugh R.D., Dobyns J.H. Carpal tunnel release in patients with diffuse peripheral neuropathy // J. Hand Surg. 1987. -Vol. 12-A, N 3. - P. 380-383.

99. Comportamento dei nervi sottoposti ad alluungamento / B. Battiston, P. Buffoli, A. Vigasio et al. // Giorn. Ital. Ortop. Traumatol. 1992. - Vol. 18. -P. 81-88.

100. Corcoran J., Maden M. Nerve growth factor acts via retinoic acid synthesis to stimulate neurite outgrowth // Nat. Neurosci. 1999. - Vol. 2, N 4. -C. 307-308.

101. Dahlin L.B., Nordborg С., Lundborg G. Morphologic changes in nerve cell bodies induced by experimental graded nerve compression // Exp. Neurol. 1987. - Vol. 95, N 3. - P. 611-621.

102. De Medinaceli L., al Khoury R.A., Merle M. Large amounts of polylactic acid in contact with divided nerve sheaths have no adverse effects on regeneration // J. Reconstr. Microsurg. 1995. - Vol.11, N 1. - P.43-49.

103. De Medinacelli L. Freeze trim repair // J. Reconstr. Microsurg. -1994.-Vol. 10,N2.-P. 127.

104. Eather T.F., Pollock M. Collagen synthesis in axotomized peripheral nerve: evidence against Schwann cell involvement // Exp. Neurol. 1987. - Vol. 96, N1.-P. 214-218.

105. Eather T.F., Pollock M., Myers D.B. Proximal and distal changes in collagen content of peripheral nerve that follow transection and crush lesions // Exp. Neurol. 1986. - Vol. 92, N 2. - P. 299-310.

106. Enhancement of neuromuscular recovery after nerve repair in primates / M.A. Badalamente, L.C. Hurst, S.B. Paul, A. Stracher // J. Hand Surg. 1987. - Vol. 12-B, N 2. - P. 211-217.

107. Frostick S.P., Yin Q., Kemp G.J. Schwann cells, neurotrophic factor, and peripheral nerve regeneration // Microsurgery. 1998. - Vol. 18, N 7. - P. 397-405

108. GDNF-related factor persephin is widely distributed throughout the nervous system / J. Jaszai, L. Farkas, D. Gaiter et al // J. Neurosci. Res. 1998. -Vol. 53, N4. P. 494-501.

109. Gelmers H. Primary carpal tunnel stenosis as a cause of entrapment of the median nerve // Acta Neurochir. (Wien). 1981. - Vol. 55, N 3-4. - P. 317-320.

110. Greulich M. Extent of the irregular zone between two stumps, depending on the accuracy of coaptation // J. Reconstr. Microsurg. 1994.- Vol. 10, N2.- P. 127.

111. Hass H.G. Reinforcing ribbons in a nerve repair: a suture method to reduce tension at the suture site // J. Reconstr. Microsurg. 1994. - Vol. 10, N 2. -P. 129.

112. Heppner F. Neurosurgery: the state of the art // Lasers Surg. Med. -1986.-Vol. 6, N4.-P. 415-422.

113. Histological studies of experimental interfascicular graft repairs / A.R. Hudson, D. Hunter, D.G. Kline, B.R. Bratton // J. Neurosurg. 1979. -Vol. 51, N3.-P. 333-340.

114. Hyaluronic acid enhances peripheral nerve regeneration in vivo / K.K. Wang, I.R. Nemeth, B. Seckel et al. // Microsurgery. 1998. - Vol. 18, N4. P. 270-275.

115. In vivo guidance of regenerating nerve by laminin-coated filaments /

116. Yoshii, T. Yamamuro, S. Ito, M. Hayashi // Exp. Neurol. 1987. - Vol. 96, N 2. - P. 469-473.

117. Ito Т., Ishikawa F. Experimental study of funicular suture of the peripheral nerve injuries // Orthop. Surg. 1964. - Vol. 15. - P. 821-826.

118. Jabaley M.E. Technical aspects of peripheral nerve repair // J. Hand Surg. 1984. - Vol. 9-B, N 1. - P.14-19.

119. Jackson P.C., Diamond J. Regenerating axons reclaim sensory targets from collateral nerve sprouts // Science. 1981. - Vol. 214, N 4523. - P. 926-928.

120. Joshimoto H. An experimental study of peripheral nerve elongation in limb lengthening // J. Orthop. Assoc. 1992. - Vol. 66, N 8. - P. 1462-1464.

121. Kafritsas D., Ennerst E., Richter H.P. End-to-end nerve suturing using PDS microbands // J. Reconstr. Microsurg. 1994. - Vol. 10, N 2. - P. 129.

122. Kinnman E. Collateral sprouting of sensory axons in the hairy skin of the trunk: a morphological study in adult rats // Brain Res. 1987. - Vol. 414, N 2. - P. 385-389.

123. Kretschmer H. Traumatologie der peripheren Nerven. Berlin: Springer Verlag, 1984.

124. Kurze Т. Microtechniques in neurological surgery 11 Clin. Neurosurg.- 1964. Vol. 11.-P. 128-137.

125. Kus H. Reconstruction of nerve continuity with relaxation of epineural and microsurgical fascicular sutures // J. Reconstr. Microsurg. 1994.- Vol.10, N 2.-P 124

126. Laser-activated solid protein bands for peripheral nerve repair: an vivo study / A. Lauto, R. Trickett, Malik et al. // Lasers Surg. Med. 1997. -Vol. 21, N2.-P. 134-141.

127. Lieberman A.R. The axon reaction: a review of the principal features of perikaryal responses to axon injury // Int Rev. Neurobiol. 1971. - Vol. 14. -P. 49-124.

128. Long term results of peripheral nerve repair in children / D. Eberhard, R. Koller, R. Rath, H. Millesi // Microsurgery. 1996. - Vol. 17, N 2. -P. 60-61.

129. Long-term results of nerve grafts greater than 10 centimeters / G. Brunelli, A. Vigasio, B. Battiston, F. Di Rosa // J. Reconstr. Microsurg. 1994. -Vol. 10.-P. 213.

130. Long-term results of transplantations to repair median, ulnar, and radial nerve lesions by a microsurgical interfascicular autogenous cable graft technique / R. Singh, K. Mechelse, W.C. Hop, R. Braakman // Surg. Neurol. -1992.-Vol. 37, N6.-P. 425-431.

131. Ludolph A.C., Hugon Y., Spencer R.S. Non-invasive assessment of the pyramidal tract and motor pathway of primates // Electroencephalogr. Clin. Neurophysiol. 1987. - Vol. 67, N 1. - P. 63-67.

132. Lundborg G. Nerve regeneration and repair. A review //Acta Orthop. Scand. 1987. Vol. 58, N 2. - P. 145-169.

133. Lundborg G., Londo F.M., Varon S. Nerve regeneration model and trophic factors in vivo // Brain Res. 1982. - Vol. 232, N 1. - P. 157-161.

134. Merle M. Introduction: Coaptation: Symposium "Peripheral Nerve Surgery Today", Vienna, November 1991. Part 2 // J. Reconstr. Microsurg. -1994.-Vol. 10, N2.-P. 125.

135. Michon J., Masse P. Le moment optimum de la suture nerveuse dans les plaies du membre superieur // Rev. Chir. Opthop. 1964. - Vol, 50. - P. 205-212.

136. Millesi H. Microsurgery of peripheral nerve // Hand. 1973. - Vol.5, N 2.- P.157-160.

137. Millesi H., Meissl G., Berger A. The interfascicular nerve grafting of median and ulnar nerves // J. Bone Jt. Surg. 1972. - Vol. 54-A, N 4. - P. 727750.

138. Morphofunctional evaluation of fibrin glue versus microsuture nerve repairs / H. Maragh, B.S. Meyer, D. Davenport et al. // J. Reconstr. Microsurg. -1990.-Vol. 4, N6.-P. 331-337.

139. Motor nerve sprouting induced by ganglioside treatment. Possible implications for gangliosides on neuronal growth / A. Gorio, G. Carmignoto, L. Facci, M. Finesso // Brain Res. 1980. - Vol. 197, N 1. - P. 236-241.

140. Muller H., Williams L.R., Varon S. Nerve regeneration chamber: evaluation of exogenous agents applied by multiple injections // Brain Res. -1987. Vol. 413, N 2. - P. 320-326.

141. Narakas A. Introduction: Coaptation: Symposium "Peripheral Nerve Surgery Today". Vienna, November, 1991. Part 2. // J. Reconstr. Microsurg. -1994.-Vol. 10, N2.- P. 126.

142. Nerve growth factor induced hyperalgesia in the rat hind paw is dependent on circulating neutrophils / G. Bennett, S. al-Rashed, J.R.S. Hoult, S.D. Brain // Pain. 1998. - Vol. 77, N 3. - P. 315-322.

143. Neurite-promoting factors and extracellular matrix components accumulating in vivo within nerve regeneration chambers / F.M. Longo, E.G. Hayman, C.E. Davis et al. // Brain Res. 1984. - Vol. 309, N 1. - P. 105-117.

144. O'Neill J.H., Gilliatt R.W. Adaptation of the myelin sheath during axonal atrophy 11 Acta Neuropathol. 1987. - Vol. 74, N 1. - P. 62-66.

145. Ochi M., Osedo M., Ikuta Y. An experimental study of nerve repair using carbon dioxide laser // J. Reconstr. Microsurg. 1994. - Vol. 10, N 2. - P. 127.

146. Palazzi S., Vila-Torres J., Lorenzo J.C. Fibrin glue is a sealant and not a nerve barrier // J. Reconstr. Microsurg. 1995. - Vol. 11, N 2. - P. 135-139.

147. Permanent axotomy, a model of axonal atrophy and secondary segmental demyelination and remyelination / P.J. Dyck, A.C. Lais, J.L. Karnes et al. // Ann. Neurol. -1981. Vol. 9, N 6. - P. 575-583.

148. Pomeranz В., Mullen M., Marcus H. Effect of applied electrical fields on sprouting of intact saphenous nerve in adult rat // Brain Res. 1984. -Vol. 303,N2.-P. 331-336.

149. Reduction of postischemic edema with hyperbaric oxygen / G. Nylander, D. Lewis, H. Nordstrom, J. Larsson // Plast. Reconstr. Surg. 1985. -Vol. 76,N4.-P. 596-603.

150. Regeneration through long nerve grafts in the swine model / A. Atchabahian, E.M. Genden, S.E. MacKinnon et al. // Microsurgery. 1998. -Vol. 18,N6.-P. 379-382.

151. Review of tissue welding applications in neurosurgery / J.E. Bailes, M.R. Quigley, L.J. Cerullo, H.C. Kwaan // Microsurgery. 1987. - Vol. 8, N 4. -P. 242-244.

152. Salonen V., Roytta M., Peltonen J. The effects of nerve transection on the endoneurial collagen fibril sheaths // Acta Neuropathol. 1987. - Vol. 74, N. l.-P. 13-21.

153. Scaravilli F. The influence of distal environment on peripheral nerve regeneration across a gap // J. Neurocytol. 1984. - Vol. 13, N 6. - P. 10271041.

154. Sebille A., Bondoux-Jahan M. Effects of elects stimulation and previous nerve injury on motor function recovery in rats // Brain Res. 1980. -Vol. 193,N2.-P. 562-565.

155. Seddon H. J. Peripheral Nerve Injuries, Special Report series for Medical Research Council, No 282. London: H.M.S.O., 1954.

156. Sladky J.T., Greenberg J.H., Brown M.J. Regional perfusion in normal and ischemic rat sciatic nerves // Ann. Neurol. 1985. - Vol. 17, N 2. - P. 191-195.

157. Smith J.W. Microsurgery of peripheral nerves // Plast. Reconstr. Surg. 1964. - Vol. 33. - P. 317-329.

158. Sondell M., Lundborg G., Kanje M. Regeneration of the rat sciatic nerve into allografts made acellular through chemical extraction // Brain Res. -1998. Vol. 795, N 1-2. - P. 44-54.

159. Staniforth P., Fisher T.R. The effect of sural nerve excision in autogenous nerve grafting // Hand. 1978. - Vol. 10, N 2. - P. 187-190.

160. Stellar S., Polanyi T.G., Bredemeier H.C. Experimental studies with the carbon dioxide laser as a neurosurgical instrument // Med. Biol. Eng. 1970. - Vol. 8, N 6. - P. 549-558.

161. Sullivan D.J. Results of digital neurorrhaphy in adults // J. Hand. Surg. 1985. - Vol. 10-B, N 1. - P. 41-44.

162. Sunderland S. Funicular suture and funicular exclusion in the repair of severed nerves // Br. J. Surg. 1953. - Vol. 40. - P. 580-587.

163. Sunderland S. Nerve repair // J. Hand Surg. 1984.- Vol. 9-A, N 1.1. P. 1-4.

164. Sunderland S. Nerves and nerve injuries. Second ed. Edinburgh; London; New York: Churchill Livigstone, 1978.

165. Sunderland S. The intraneural topography of the radial, median and ulnar nerves // Brain. 1945. - Vol. 68, N 4. - P. 243-299.

166. Tang J.B. Vein conduits with interposition of nerve tissue for peripheral nerve defects // J. Reconstr. Microsurg. 1995. - Vol. 11, N 1. - P. 2126.

167. Terzis J.K. Nerve rapair using the C02 laser // J. Reconstr. Microsurg. 1994.- Vol. 10, N 2. - P. 128.

168. The use of the laser in neurological surgery / M.L. Saunders, H.F. Young, D.P. Becker et al. // Surg. Neurol. 1980. - Vol. 14, N 1. - P. 1-10.

169. Thoenen H., Edgar D. Neurotrophic factors // Science. 1985. - Vol. 229, N4710.-P. 238-242.

170. Tissue engineered nerve conduits: Their use in peripheral nerve surgery / G.R.D. Evans, K. Brandt, M. Widmer et al. // Ann. Biomed. Eng. -1997.-Vol. 25.-P. 41.

171. Townsend P. L. G., Taylor G.I. Vascularised nerve grafts using composite arterialised neuro-venous system // Brit. J. Plast. Surg. 1984. - Vol. 37, N 1. - P. 1-17.

172. Treatment of carpal tunnel syndrome by members of the American Society for Surgery of the Hand: results of a questionnaire / K.H. Duncan, R. C. Lewis Jr., K. A. Foreman, M.D. Nordyke // J. Hand Surg. 1987. - Vol. 12-A, N 3.-P. 384-391.

173. Trophism, tropism and specificity in nerve regeneration / G. Lundborg, L. Dahlin, N. Danielsen, Q. Zhao // J. Reconstr. Microsurg. 1994. -Vol. 10,N5.-P. 345-353.

174. Vorenkamp S.E., Nelson T.L. Ulnar nerve entrapment due to heterotopic bone formation after a severe burn // J. Hand Surg. 1987. - Vol. 12-A,N3.-P.-378-380.

175. Wall P. D., Devor M. The effect of peripheral nerve injury on dorsal root potentials and on transmission of afferent signals into the spinal cord // Brain Res. -1981. Vol. 209, N 1. - P. 95 -111.

176. Walter G.F., Ascher P.W., Ingolitsch E. The effects of carbon dioxide- and neodymium-YAG lasers on the central and peripheral nervous systems, and cerebral blood vessels // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr. 1984. -Vol. 47, N 7. - P. 745-749.

177. Weeks P.M., Wray R.C. A biological approach. Saint Louis: C.V. Mosby company, 1978. - 468 p.

178. Yamano Y. Experimental study of interfascicular grafts in the peroneal nerve of the rabbit // Arch. Orthop. Traumatol. Surg. 1981. - Vol. 97. -P. 97-103.

179. Zalewski A.A., Silvers W.K., Gulati A.K. Failure of host axons to regenerate through at once successful but later rejected long nerve allograft. // J. Сотр. Neurol. 1982. - Vol. 209, N 4. - P. 347-351.151