Патогенетические аспекты формирования системного воспалительного ответа у больных внебольничной пневмонией тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.16, кандидат медицинских наук Скопинцев, Максим Анатольевич

• Скопинцев, Максим Анатольевич
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Скопинцев, Максим Анатольевич

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. СИСТЕМНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ И В НЕБОЛЬ НИЧНАЯ

ПНЕВМОНИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1 Л. Патогенетические аспекты развития внебольничной пневмонии.

1 Л.1. Возбудители внебольничной пневмонии (этиология заболевания).

1 Л.2. Факторы риска возникновения пневмоний.

1.1.3. Местная реакция бронхолегочной системы.

1.1.4. Общая реакция организма на микробную агрессию синдром системного воспалительного ответа).

1.2. Оценка тяжести течения внебольничной пневмонии.

1.3. Современные представления о лечении и профилактике внебольничной пневмонии.

1.3.1. Эмпирическая антибактериальная терапия.

1.3.2. Иммунокоррекция.

1.3.3. Патогенетическая терапия.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Характеристика материала исследования.

2.2. Общая характеристика клинического материала.

2.3. Методы исследования.

2.4. Методы статистического анализа.

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ БРОНХО-ЛЕГОЧНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

3.1. Клиническая характеристика групп.

3.2. Рентгенологическая характеристика групп.

3.3. Динамика показателей ФВД.

ГЛАВА 4. ЦИТОКИНОВЫЙ ПРОФИЛЬ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КЛИНИЧЕСКОГО ВАРИАНТА ТЕЧЕНИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ.

4.1. ЛПС-СП сыворотки крови при формировании системного воспалительного ответа.

4.2. Цитокиновый профиль в зависимости от клинического варианта течения внебольничной пневмонии.

ГЛАВА 5. БЕЛКИ ОСТРОЙ ФАЗЫ ВОСПАЛЕНИЯ ПРИ ФОРМИРОВАНИИ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА У БОЛЬНЫХ

ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ.

5.1 Белки острой фазы воспаления при формировании системного воспалительного ответа.

5.2. Взаимосвязь клинических появлений заболевания и медиаторов воспаления у больных внебольничной пневмонией.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Патогенетические аспекты формирования системного воспалительного ответа у больных внебольничной пневмонией»

Актуальность работы. Несмотря на достижения в изучении патогенеза и терапии пневмоний, до настоящего времени не удалось достигнуть существенных изменений в уровнях заболеваемости и смертности.

Эпидемиология пневмоний на современном этапе характеризуется возникшей с конца 80-х годов тенденцией к росту заболеваемости и летальности как у нас в стране, так и во всем мире [34]. В развитых странах заболеваемость пневмониями составляет от 3,6 до 16 на 1000 человек. В настоящее время во всем мире пневмонии занимают 4-5-е место в структуре причин смерти после сердечно-сосудистой патологии, онкологических заболеваний, цереброваску-лярной патологии и хронических обструктивных заболеваний легких, а среди инфекционных болезней - 1-е место [48]. Летальность среди госпитализируемых больных среднетяжелой и тяжелой пневмонией превышает 10% [89, 90].

Внебольничная пневмония (ВП) остается одним из наиболее распространенных и вместе с тем тяжелых заболеваний в любом возрасте. В связи с тяжестью клинического течения, частотой осложнений и возможной хрониза-цией воспалительного процесса возникает необходимость в более глубоком изучении и постоянном усовершенствовании методов, позволяющих судить об активности воспалительного процесса.

В свете новых воззрений на механизм воспалительного ответа, провозглашенных в 1992 г. на согласительной конференции пульмонологов и реаниматологов (ACCP/SCCM) по предложению Bone и соавт., и принятых к использованию более чем в 40 странах мира, наметились новые пути в формировании патогенетически обоснованных лечебных мероприятий у больных пневмонией.

По современным представлениям на неблагоприятное течение пневмонии указывает синдром системного воспалительного ответа (ССВО). В развитии системного воспаления центральное место принадлежит цитокинам. Синтез этих полипептидов при инфекционном процессе происходит как реакция на внешний стимул. Среди факторов повреждения, ведущих к запуску ССВО, одно из главных мест отводится эндотоксину, или липополисахариду (ЛПС), источником которого являются грамотрицательные бактерии. На начальных этапах образование цитокинов (преимущественно моноцитарно-макрафагальной системой) носит локальный характер и ограничивается первичным инфекционным очагом [144, 152]. При генерализации процесса возрастает концентрация цитокинов в системном кровотоке, усугубляющая пато-иммунологический каскад и приводящая к цитокинопосредованному повреждению легких. Однако к настоящему времени имеются лишь фрагментарные исследования о патогенетической роли системы цитокинов при пневмонии [41]. При этом целый ряд вопросов, касающихся содержания первичных и вторичных медиаторов воспаления с различными биологическими свойствами, их соотношения между собой, а также с клиническими и метаболическими показателями активности патологического процесса при внебольничных пневмониях, нуждается в уточнении и требует дальнейших исследований.

Цель работы: установить общие закономерности и патогенетическую значимость изменений соотношения про- и противовоспалительных цитокинов, липополисахаридсвязывающего протеина и белков острой фазы воспаления при формировании системного воспалительного ответа у больных вне-больничной пневмонией.

Задачи исследования:

1. Оценить в сравнительном аспекте особенности клинических проявлений и функционального состояния бронхо-легочной системы у больных со среднетяжелой и тяжелой внебольничной пневмонией.

2. Установить общие закономерности и патогенетическую значимость изменений содержания липополисахаридсвязывающего протеина в сыворотке крови больных внебольничной пневмонией.

3. Установить общие закономерности, патогенетическую и клинико-диагностическую значимость изменений соотношения про- (ФНО-а, RJI-2R, ИЛ-6, ИЛ-8) и противовоспалительных цитокинов (ИЛ-10) в сыворотке крови больных внебольничной пневмонией.

4. Оценить в сравнительном аспекте изменения содержания белков острой фазы воспаления (С-РБ, al-, a2-, у-глобулинов, фибриногена) в сыворотке крови больных внебольничной пневмонией в зависимости от тяжести течения заболевания.

5. Оценить клинико-патогенетическую значимость первичных и вторичных медиаторов воспаления в формировании системного воспалительного ответа у больных внебольничной пневмонией.

Научная новизна. Впервые проведена сравнительная комплексная оценка клинических данных, соотношения про- и противовоспалительных цитокинов, содержания липополисахаридсвязывающего протеина (ЛПС-СП) и белков острой фазы воспаления (С-РБ, al-, a2-, у-глобулинов, фибриногена) у больных внебольничной пневмонией различной тяжести. Показано, что формирование системного воспалительного ответа и клинического варианта течения заболевания определяется гиперпродукцией ЛПС-СП. Изменения соотношения про- и противовоспалительных цитокинов являются одним из патогенетических звеньев внебольничной пневмонии и определяют клинический вариант течения заболевания. Развитие внебольничной пневмонии сопровождается значительным увеличением продукции провоспалительных цитокинов (ИЛ-2R, ИЛ-6, ИЛ-8), активацией синтеза белков острой фазы воспаления (С-РБ, al-, a2- и у-глобулинов) и отсутствием изменений содержания противовоспалительных цитокинов, в частности ИЛ-10, что указывает на разную степень выраженности системного воспалительного ответа организма на фоне одинаковой стимуляции активности факторов естественной защиты.

Установлена патогенетическая значимость изменений концентрации первичных и вторичных медиаторов воспаления (ФНО-a, HJI-2R, ИЛ-6, ИЛ-8,

ИЛ-10, С-РБ, ЛПС-СП) в развитии системного воспалительного ответа организма и формировании клинических проявлений внебольничной пневмонии. Количественные (содержание) и качественные (соотношение) изменения первичных и вторичных медиаторов воспаления определяют клинический вариант течения внебольничной пневмонии.

Теоретическая и практическая значимость. Полученные данные создают представление об общих закономерностях системного воспалительного ответа в течение внебольничной пневмонии.

Показана возможность использования определения уровня ЛПС-СП в сыворотке крови пациентов с ВП для повышения объективности оценки выраженности системного воспалительного ответа и степени тяжести заболевания.

Определены информативные показатели - первичные (ФНО-а, HJI-2R, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10) и вторичные (С-РБ, а1-, а2- и у-глобулины) медиаторы воспаления, позволяющие повысить объективность оценки клинического варианта течения внебольничной пневмонии и эффективности проводимой терапии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Гиперпродукция ЛПС-СП является одним из патогенетических факторов системного воспалительного ответа и определяет клинический вариант течения внебольничной пневмонии.

2. Изменения соотношения про- и противовоспалительных цитокинов находятся в тесной зависимости от клинического варианта течения внебольничной пневмонии. Тяжелое течение внебольничной пневмонии, в отличие от среднетяжелого, сопровождается значительным увеличением продукции про-воспалительных цитокинов и отсутствием повышения уровня противовоспалительных цитокинов, что указывает на разную степень выраженности системного воспалительного ответа организма.

3. Выраженная активация синтеза белков острой фазы воспаления (С-РБ, al- a2- и у-глобулинов) свидетельствует об увеличении активности системного воспалительного ответа и характеризует развитие тяжелой формы внеболь-ничной пневмонии.

4. Выраженность системного воспалительного ответа организма и формирование клинических вариантов течения внебольничной пневмонии характеризуется наличием прямой взаимосвязи между концентрацией медиаторов воспаления (ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, С-РБ) с ЧД, ЧСС и обратной корреляционной зависимости между концентрацией медиаторов воспаления (ФНО-а, ИЛ-2Я, ЛПС-СП) с уровнем артериального давления и показателями функции внешнего дыхания (ФЖЕЛ, ОФВ1).

Апробация материалов диссертации. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 10-летию ФГЛПУ "НКЦОЗШ" "Многопрофильная больница: проблемы и решения" (Ленинск-Кузнецкий, 2003); на 10-й областной научно-практической конференции "Современные вопросы пульмонологии" (Кемерово, 2004); на третьем Российском конгрессе по патофизиологии (Москва, 2004); на 2-ой Всероссийской научно-практической конференции "Интенсивная помощь: проблемы и решения" (Ленинск-Кузнецкий, 2004); на Всероссийской научно-практической конференции "Дни иммунологии в Сибири" (Красноярск, 2005); на 11-й областной научно-практической конференции "Современные вопросы пульмонологии" (Кемерово, 2005).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения и выводов. В списке литературы приведены 103 отечественных и 53 иностранных источника. Диссертация иллюстрирована 18 рисунками и 10 таблицами.

Заключение диссертации по теме «Патологическая физиология», Скопинцев, Максим Анатольевич

ВЫВОДЫ

1. Тяжелое течение внебольничной пневмонии, в отличие от среднетя-желого, характеризуется более выраженными клиническими проявлениями — увеличением частоты дыхания в 1,6 раза, частоты сердечных сокращений в 1,3 раза, уменьшением артериального давления на 10-15% и более поздней нормализацией температуры тела - на 17-е сутки. Значительнее снижается ОФВ1 и чаще развиваются осложнения - на 19% и 28,6%, соответственно, по сравнению с больными со среднетяжелым течением пневмонии.

2. Развитие внебольничной пневмонии сопровождается гиперпродукцией липополисахаридсвязывающего протеина, что определяет формирование системного воспалительного ответа и клинического варианта течения ВП. При тяжелом течении внебольничной пневмонии содержание ЛПС-СП в сыворотке крови увеличивается в среднем в 1,8 раза больше, чем при среднетяжелом течении.

3. Изменения соотношения про- и противовоспалительных цитокинов являются одним из патогенетических звеньев развития внебольничной пневмонии и определяют клинический вариант заболевания. Тяжелое течение пневмонии сопровождается более значительным увеличением продукции провоспалительных цитокинов ИЛ-2Я, ИЛ-6, ИЛ-8 (в 2,9; 13 и 18,4 раза, соответственно, по сравнению со среднетяжелым течением) и отсутствием повышения уровня противовоспалительных цитокинов (ИЛ-10), что отражает разную степень выраженности системного воспалительного ответа организма на фоне одинаковой стимуляции активности факторов естественной защиты.

4. Развитие тяжелой формы внебольничной пневмонии сопровождается более выраженной активацией синтеза белков острой фазы воспаления: содержание С-РБ, al-, a2- и у-глобулинов в сыворотке крови превышает таковое у больных со среднетяжелой формой в среднем в 4,8; 1,3; 1,2 и 1,4 раза. При этом в большей степени уменьшается содержание альбумина, холестерина и увеличивается активность ЛДГ, что свидетельствует о выраженности системного воспалительного ответа.

5. Наличие прямой корреляционной связи между концентрацией медиаторов воспаления (ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, С-РБ), частотой дыхания и частотой сердечных сокращений и обратной корреляционной связи между концентрацией медиаторов воспаления (ФНО-а, ИЛ-211, ЛПС-СП), уровнем артериального давления и показателями функции внешнего дыхания (ФЖЕЛ, ОФВ1) отражает патогенетическую значимость первичных и вторичных медиаторов воспаления в формировании системного воспалительного ответа и клинического варианта течения внебольничной пневмонии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью повышения объективности оценки выраженности системного воспалительного ответа и степени тяжести внебольничной пневмонии целесообразно определение концентрации ЛПС-СП в сыворотке крови. Увеличение уровня ЛПС-СП в сыворотке крови позволяет оценить действия бактериальных агентов, стимулирующих продукцию ключевых медиаторов, определяющих как местные, так и системные воспалительные реакции.

2. Для повышения объективности оценки патогенетического варианта течения внебольничной пневмонии и эффективности проводимой терапии целесообразно определять содержание первичных (ФНО-а, ИЛ-2Я, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10) и вторичных медиаторов (С-РБ, al-, a2- и у-глобулинов) воспаления в крови. Характер изменения количественных (концентрация медиаторов) и качественных (соотношение медиаторов) показателей позволяет оценить интенсивность системного воспалительного ответа и прогнозировать его дальнейшее развитие.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Скопинцев, Максим Анатольевич, 2006 год

1. Авдеев, М.Г. Патогенетические механизмы инициации синдрома системного воспалительного ответа/ М.Г. Авдеев, М.Г. шубич // Лабораторная диагностика. 2003. - № 6. - С. 3-9.

2. Айнабекова, Б.А. Сравнительная оценка различных схем антиок-сидантной терапии у больных пневмонией пожилого возраста/ Б.А. Айнабекова, К.М. Аскарова // Клиническая геронтология. 2001. - № 7. - С. 15-17.

3. Аляви, А.Л. Применение экстракта солодки голой при коррекции некоторых показателей местной неспецифической защиты легких у больных с затяжной пневмонией/ А.Л. Аляви, М.М. Каримов // Пульмонология. 2003. -№4.-С. 48-51.

4. Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых/ С.М. Нова-шин, А.Г. Чучалин, Ю.Б. Белоусов и др. // Клин, фармакология и терапия. —1999.-№8.-С. 41-50.

5. Ариэль, Б.М. Методология изучения пневмонии (опыт двух столетий)/ Б.М. Ариэль, Ю.А. Барштейн // Пульмонология. 1991. - № 1. - С. 56-58.

6. Балакина, Т.А. Нарушения в системе гемостаза при острой крово-потере и массивных трансфузиях гомологичной крови: автореф. дис. . канд. мед. наук/ Т.А. Балакина. М., 1976. - 20с.

7. Баркаган, З.С. Связь эффективности лечения воспалительно-деструктивных заболеваний с деблокадой микроциркуляции в пораженных органах/ З.С. Баркаган, Я.Н. Шойхет, М.М. Бобоходжаев // Вестник РАМН.2000. -№ 11.-С. 25-29.

8. Бондарева, Н.С. Международный контроль за возбудителями инфекций нижних дыхательных путей/ Н.С. Бондарева // Антибиотики и химиотерапия. 1997. - № 10. - С. 46-48.

9. Викторов, А.В. Связывание ЛПС и комплексов ЛПС с ЛПНП с ге-патоцитами крыс/ А.В. Викторов, В.А. Юркив // Иммунология и микробиология. 2005. - № 4. - С. 436-438.

10. Влияние рецепторного антагониста IL-1 на развитие оксидативно-го стресса в легких/ Л.Н. Данилов, Е.С. Лебедева, И.В. Двораковская и др. // Цитокины и воспаление. 2003. - №4. - С. 14-19.

11. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике/ А.Г. Чучалин, А.И. Синопаль-ников, С.В. Яковлев и др. // Новые мед. технологии. 2005. - № 4. - С. 23-49.

12. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике/ А.Г. Чучалин, А.И. Синопаль-ников, С.В. Яковлев и др. // Пособие для врачей. М., 2003. - 53с.

13. Гельцер, Б.И. Клиническая оценка эффективности применения прогностических правил у пациентов с внебольничной пневмонией/ Б.И. Гельцер, Л.В. Куколь // Клиническая медицина. 2003. - № 11. - С. 62-66.

14. Гельцер, Б.И. Оценка эффективности правил принятия решений при внебольничной пневмонии/ Б.И. Гельцер, Л.В. Куколь, А.В. Пупышев // Вестник новых мед. технологий. 2004. - № 4. — С. 131-132.

15. Гордеев, М.Н. Особенности течения пневмоний у больных хроническим алкоголизмом/ М.Н. Гордеев // Клиническая медицина. 2002. - № 2. -С. 17-19.

16. Гучев, И.А. Оптимизация терапии сепсиса/ И.А. Гучев, О.И. Клочков // Военно-медицинский журнал. 2003. - № 9. - С. 23-30.

17. Дворецкий, Л.И. Внебольничная пневмония тяжелого течения. Современные возможности антибактериальной терапии/ Л.И. Дворецкий // Пульмонология. 2003. - № 2. - С. 123-127.

18. Дворецкий, Л.И. Внебольничные пневмонии у пожилых. Стратегия и тактика антибактериальной терапии/ Л.И. Дворецкий // Пульмонология. -2001.-№4.-С. 91-97.

19. Дворецкий, Л.И. Пневмонии. Диагностика, лечение, геронтологи-ческие аспекты (1 часть)/ Л.И. Дворецкий // Рус. мед. журн. 1996. - № 11. - С. 684-694.

20. Дворецкий, Л.И. Рациональная антибактериальная терапия пневмоний/ Л.И. Дворецкий // Лечащий врач. 2002. - № 10. - С. 26-34.

21. Диагностика и лечение тяжелой внебольничной пневмонии у военнослужащих/ А.Л. Раков, П.М. Сапроненков, Э.А. Антух и др. // Военно-медицинский журнал. 2001. - № 4. - С. 36-39.

22. Долгов, В.В. Лабораторная диагностика нарушений обмена белков/ В.В. Долгов, О.П. Шевченко. М., 1997. - 67с.

23. Ерохин, В.В. Функциональная морфология легких/ В.В. Ерохин. -М., 1987.-272с.

24. Зубков, М.Н. Этиология и патогенез внебольничных пневмоний у взрослых/ М.Н. Зубков // Пульмонология. 2005. - № 5. - С. 53-60.

25. Иммунорегулирующее действие лимфоцитов больных пневмонией на функции фибробластов/ В.Г. Новоженов, Н.К. Горлина, Н.М. Коломоец и др. //Пульмонология. 1995. -№3.-С. 84-88.

26. Иммунорегуляторные механизмы в патогенезе пневмонии у пожилых больных/ А.Л. Верткин, З.И. Савченко, Н.И. Некрасов и др. // Клиническая геронтология. 2001. - № 8. - С. 20.

27. Исследование уровня ИЛ-4, TNFa и IgE у больных внебольничной пневмонией и хронических обструктивных болезней легких пневмококковой этиологии/ Т.Е. Тальченкова, В.В. Дубинина, Е.И. Маркелова и др. // Медицинская иммунология. 2005. - № 2-3. - С. 268.

28. Камышников, B.C. Справочник по клинико-биохимической лабораторной диагностике/ B.C. Камышников. Минск, 2000. - 495с.

29. Катанаев, В.Л. Внутриклеточная передача сигнала при хемотаксисе нейтрофилов (Обзор)/ В.Л. Катанаев // Биохимия. 2001. - № 4. - С. 437456.

30. Кетлинский, С.А. Эндогенные иммуномодуляторы/ С.А. Кетлинский, А.С. Симбирцев, А.А. Воробьев. СПб., 1992. - С. 256.

31. Клиническая и фармакоэкономическая оценка эффективности эмпирической терапии внебольничной пневмонии в условиях стационара/ А.Н. Цой, В.В. Архипова, Ю.А. Антоновский и др. // Клин, медицина. 2002. - № 11.-С. 37-40.

32. Коррекция микроциркуляторных нарушений в комплексном лечении больных с острой эмпиемой плевры и пиопневмотораксом/ Е.А. Цеймах, Я.Н. Шойхет, И.П. Рощев и др. // Пульмонология. 2002. - № 3. - С. 44-47.

33. Коррекция функций фагоцитов у больных острыми абсцессами и гангреной легких/ Я.Н. Шойхет, С.В. Заремба, Е.А. Цеймах и др. // Пульмонология. 2002. - № 3. - С. 36-40.

34. Крылов, А.А. Анализ летальных исходов и пути улучшения диагностики и лечения острых пневмоний/ А.А. Крылов, Е.Г. Шацкая // Клиническая медицина. 1995. - № 2. - С. 26-29.

35. Кузнецов, В.П. Дисбаланс цитокинов как фактор патогенеза гнойно-септических заболеваний и иммунокоррегирующие эффекты лейкинферо-на/ В.П. Кузнецов //Мед. иммунология. 2002. - № 1. - С. 11-20.

36. Кукес, Н.В. Критерии синдрома системного воспалительного ответа у больных тяжелой пневмонией/ Н.В. Кукес, А.А. Игонин // Пульмонология. -2003. -№4.-С. 15-21.

37. Ландышев, С.Ю. Факторы риска и молекулярно-клеточные механизмы затяжного течения пневмонии/ С.Ю. Ландышев // Тер. архив. 1998. -№3.-С. 41-44.

38. Лебедев, В.В. Лептоспироз/ В.В. Лебедев, В.И. Лучшев // Рос. мед. журн. 1999. - № 4. - С. 47-52.

39. Лиходеев, В.Г. Роль эндотоксина грамотрицательных бактерий в инфекционной и неинфекционной патологии/ В.Г. Лиходеев, Н.Д. Ющук, М.Ю. Яковлев // Архив патологии. 1996. - № 2. - С. 8-13.

40. Лысикова, М. Механизмы воспалительной реакции и воздействие на них с помощью протеолитических энзимов/ М. Лысикова, М. Вальд, 3. Ма-синовски // Цитокины и воспаление. 2004. - № 3. - С. 48-53.

41. Маркелова, Е.В. Неинвазивные методы оценки состояния иммунитета при заболеваниях легких/ Е.В. Маркелова // Медицинская иммунология. -2005. № 2-3. - С. 261-262.

42. Маянский, А.Н. Клинические аспекты фагоцитоза/ А.Н. Маянский, О.И. Пикуза. Казань, 1993. - 192с.

43. Маянский, Д.Н. Лекции по клинической патологии/ Д.Н. Маянский, И.Г Урсов. Новосибирск, 1997. - 249с.

44. Маянский, Д.Н. Острое воспаление: ключевые события и новые проблемы/ Д.Н. Маянский // Пат. физиология и эксперим. терапия. 1989. - № 2.-С. 80-85.

45. Мороз, В.В. О механизмах защиты легких/ В.В. Мороз, Л.М. Тучина, Г.Г. Порошенко // Общая реаниматология. 2005. - № 5. - С. 69-77.

46. Назаренко, Г.И. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии (анализ литературы и собственных данных, клиническая эффективность рекомендаций)/ Г.И. Назаренко, А.Н. Антипин, Ю.К. Новиков // Пульмонология. 2004. - № 4. - С. 60-66.

47. Назаров, П.Г. Реактанты острой фазы воспаления/ П.Г. Назаров. — СПб., 2001.-423с.

48. Никонова, Е.В. Пневмонии: эпидемиология, классификация, клинико-диагностические аспекты/ Е.В. Никонова, А.Г. Чучалин, А.Л. Черняев // Рус. мед. журн. 1997. - № 17. - С. 1095-1099.

49. Новиков, Ю.К. Алгоритм выбора антибактериальной терапии при внебольничных пневмониях/ Ю.К. Новиков // Рус. мед. журн. 2000. - № 4. -С. 174-178.

50. Ноников, В.Е. Антибактериальная химиотерапия в пульмонологии/ В.Е. Ноников // Врач. 2000. - № 10. - С. 12-14.

51. Ноников, В.Е. Диагностика и лечение атипичных пневмоний/ В.Е. Ноников // Consilium medicum. 2001. - № 3. - С. 138-141.

52. Ноников, В.Е. Диагностика и лечение внебольничных пневмоний/ В.Е. Ноников // Леч. врач. 2001. - № 8. - С. 8-13.

53. Ноников, В.Е. Пневмонии: этиология и терапия/ В.Е. Ноников // Врач. 2001. - № 11. - С. 8-10.

54. О диагнозе и современных классификациях пневмонии/ В.П. Сильвестров, О.В. Коровина, О.В. Александров и др. // Рос. мед. журн. 2004. -№ 5.-С. 40-43.

55. Оптимизация эмпирической терапии внебольничной пневмонии у больных пожилого и старческого возраста/ А.Л. Верткин, Е.А. Прохорович, Л.С. Намазова и др. // Рус. мед. журнал. 2002. - № 16. - С. 708-712.

56. Особенности клинических проявлений внебольничной пневмонии у лиц пожилого возраста/ В.Я. Иванов, М.Л. Гинзбург, Л.В. Писаренко и др. // Клиническая геронтология. 2001. - № 8. - С. 21.

57. Оценка цитокинового профиля у больных с тяжелым сепсисом методом проточной флюориметрии (Bio-Plex-аналина)/ А.А. Останин, О.Ю. Леп-лина, Е.Я. Шевела и др. // Цитокины и воспаление. 2004. - № 1. - С. 20-27.

58. Пневмонии внебольничного происхождения амбулаторное лечение больных в возрасте 16 лет и старше/ Кевин X. Комадина, Маргарет Джилл, Мэри Энн Киш и др. // Международный мед. журн. - 2000. - № 6. - С. 531-536.

59. Покровский, В.И. Иммунология инфекционного процесса/ В.И. Покровский, С.П. Гордиенко, В.И. Литвинова // Руководство для врачей. М., 1994.-306с.

60. Путов, Н.В. Клинические и экспериментальные аспекты пульмонологии/ Н.В. Путов, С.А. Симбирцев // Вестн. РАМН. 1998. - № 1. - С. 3438.

61. Разработка программы эмпирической антибактериальной терапии внебольничной пневмонии/ М.П. Суворова, С.В. Яковлев, Т.В. Шахова и др. // Антибиотики и химиотерапия. 1998. - № 7. - С. 31-35.

62. Раков, A.JI. Местный клеточный и гуморальный иммунитет у больных пневмонией/ A.JI. Раков, Д.Н. Панфилов, Б.И. Гельцер // Клин, медицина. 2000.-№ 10. - С. 32-36.

63. Раков, A.JI. Цилиарная активность мерцательного эпителия у больных с инфекцией нижних дыхательных путей (пневмонией и острым бронхитом)/ A.JI. Раков, Д.Н. Панфилов, Б.И. Гельцер // Пульмонология. -2000.-№ 1.-С. 57-62.

64. Родионов, В.Н. Внутрипеченочная и почечная гемодинамика при шоке и в постшоковом периоде/ В.Н. Родионов, А.В. Бугаев. В кн.: Травматический шок. - Л., 1976. - С. 82-83.

65. Руднов, В.А. Сепсис: современный взгляд на проблему/ В.А. Рид-нов // Рус. мед. журн. 2000. - № 1. - С. 4-10.

66. Северин, Е.С. Биохимические основы патологических процессов/ Е.С. Северин. М., 2000. - 304с.

67. Серов, В.В. Воспаление. Руководство для врачей/ В.В. Серов, B.C. Пауков. М., 1995. - 640с.

68. Сильвестров, В.П. История изучения пневмонии/ В.П. Сильвестров // Тер. архив. 2000. - № 3. - С. 32-35.

69. Сильвествов, В.П. Об эволюционном развитии учения о пневмонии/ В.П. Сильвестров // Рос. мед. журн. 2000. - № 4. - С. 37-40.

70. Сильвестров, В.П. Острые бактериальные пневмонии/ В.П. Сильвестров // Рос. мед. журн. 2001. - № 5. - С. 27-30.

71. Симбирцев, А.С. Интерлейкин-8 и другие хемокины/ А.С. Сим-бирцев // Иммунология. 1999. - № 4. - С. 9-15.

72. Симбирцев, А.С. Интерлейкин-2 и рецепторный комплекс интер-лейкина-2 в регуляции иммунитета/ А.С. Симбирцев // Иммунология. 1998. -№ 6. - С. 3-9.

73. Симбирцев, А.С. Клиническое применение препаратов цитокинов/ А.С. Симбирцев // Иммунология. 2004. - № 4. - С. 247-251.

74. Синопальников, А.И. Атипичная пневмония: диагностика и лечение/ А.И. Синопальников // Рос. мед. вести. 2000. - № 1. - С. 12-17.

75. Синопальников, А.И. Внебольничная пневмония: стандарты эмпирической антибактериальной терапии/ А.И. Синопальников, С.В. Сидоренко // Антибиотики и химиотерапия. 1999. - № 5. - С. 22-28.

76. Система цитокинов при нозокомиальных пневмониях/ Б.И. Гельцер, Е.В. Маркелова, Е.В. Сильч и др. // Пульмонология. 2003. - №4. - С. 3035.

77. Старикова, Э.А. Особенности цитокиновой регуляции секреции эндотелиальными клетками хемокина IL-8/ Э.А. Старикова, И.С. Фрейдлин // Медицинская иммунология. 2005. - № 2-3. - С . 123-124.

78. Стартовая антибактериальная химиотерапия внебольничной пневмонии: комплексная клинико-инструментальная оценка адекватности выбора/ М.М. Кириллов, О.А. Лищенюк, Д.В. Соснюк и др. // Вестн. новых мед. технологий. 2004. № 4. - С. 93-95.

79. Страчунский, Л.С. Эмпирическая антибактериальная терапия вне-больничных пневмоний/ Л.С. Страчунский // Тер. архив. 2001. - № 3. - С. 616.

80. Теодореску-Эксарку, И. Общая хирургическая агрессология/ И. Теодореску-Эксарку. Бухарест, 1972. - 573с.

81. Титов, В.Н. Роль макрофагов в становлении воспаления, действие интерлейкина-1, интерлейкина-6 и активность гипоталамо-гипофизарной системы/ В.Н. Титов // Клиническая лабораторная диагностика. 2003. - № 12. — С. 3-10.

82. Фрейдлин, И.С. Паракр'инные и аутокринные механизмы цитоки-новой иммунорегуляции/ И.С. Фрейдлин // Иммунология. 2001. - № 5. - С. 47.

83. Хаитов, P.M. Современные представления о защите организма от инфекции/ P.M. Хаитов, Б.В. Пинегин // Иммунология. 2000. - № 1. - С. 6164.

84. Христолюбова, Е.И. Ошибки в диагностике внебольничных пневмоний на догоспитальном этапе/ Е.И. Христолюбова, Л.И. Волков // Тер. архив. 2005. - № 3. - С. 33-36.

85. Худайберенов, Г.С. Об изменениях некоторых показателей белкового обмена в раннем постшоковом периоде травматической болезни/ Г.С. Худайберенов // Вестн. хирургии. — 1981. №1. - С. 131-135.

86. Черешнев, В.А. Иммунология воспаления: роль цитокинов/ В.А. Черешнев, Е.Ю. Гусев // Мед. иммунология. 2001. - №3. - С. 361-368.

87. Чучалин, А.Г. Актуальные вопросы диагноза в пульмонологии/ А.Г. Чучалин // Тер. архив. 2001. - № 8. - С. 28-33.

88. Чучалин, А.Г. Актуальные вопросы пульмонологии/ А.Г. Чучалин // Рус. мед. журн. 2000. - № 17. - С. 727-728.

89. Чучалин, А.Г. Диагностика и лечение пневмонии с позиций медицины доказательств/ А.Г. Чучалин, А.Н. Цой, В.В. Архипов // Consilium medi-cum. 2002. - № 12. - С. 620-644.

90. Чучалин, А.Г. Пневмония актуальная проблема медицины/ А.Г. Чучалин // Тер. арх. - 1995. - №3. - С. 3-7.

91. Чучалин, А.Г. Пульмонология в России и пути ее развития/ А.Г. Чучалин // Пульмонология. 1998. - №4. - С. 6-22.

92. Чучалин, А.Г. Пути диагностики и дифференциальной терапии иммунодефицитных состояний у больных с патологией органов дыхания/ А.Г. Чучалин, Б .И. Шмушкович // Тер. архив. 1980. - № 3. - С. 139-147.

93. Шевченко, О.П. Белки острой фазы воспаления/ О.П. Шевченко // Лаборатория. 1996. - №1. - С. 16-18.

94. Ширинкин, С.В. Микроэлементы и их роль в патогенезе пневмонии/ С.В. Ширинкин // Пульмонология. 2003. - № 4. - С. 104-108.

95. Шубич, М.Г. Адгезивные межклеточные взаимодействия/ М.Г. Шубич, М.Г. Авдеева, А.Д. Вакуленко // Архив патологии. 1997. - № 6. - С. 3-9.

96. Шубич, М.Г. Медиаторные аспекты воспалительного процесса/ М.Г. Шубич, М.Г. Авдеева // Архив патологии. 1997. - № 2. - С. 3-8.

97. Щерба, Ю.В. Новые этиологические, эпидемиологические и клинические характеристики современной внебольничной пневмонии/ Ю.В. Щерба, И.В. Гончарова // Поликлиника. 2005. - № 2. - С. 8-12.

98. Эффективность применения рибомунила при лечении хронической пневмонии/ Д.А. Мусаходжаева, Ф.М. Шамсиев, Н.Х. Мирсалихова и др. // Медицинская иммунолгия. 2005. - № 2-3. - С. 314.

99. Юсупова, М.А. Особенности цитокинового звена иммунитета у беременных с острой внебольничной пневмонией (ОВП) в зависимости от тяжести течения/ М.А. Юсупова // Мед. иммунология. 2005. - №2-3. - С. 333334.

100. Яковлев, С.В. Моксифлоксацин при тяжелой внебольничной пневмонии: первая возможность монотерапии/ С.В. Яковлев // Пульмонология. — 2002.-№3.-С. 123-128.

101. Ярилин, А.А. Апоптоз и его местно в иммунных процессах/ А.А. Ярилин //Иммунология. 1996. - №6. - С. 10-23.

102. Abraham, E. Physiologic stress and cellular ischemia: Relationship to immunosuppression and susceptibility to infection/ E. Abraham // Crit. Care Med. -1991.-Vol. 19.-P. 613-618.

103. Anti-inflammatory cytokine profile and mortality in febrile patients/ J.T. van Dissel, P. van Langevelde, R.G.J. Westendorp et al. // Lancet. 1998. -Vol. 351.-P. 950-953.

104. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia/ M.J. Fine, Т.Е. Auble, D.M. Yealy et al. // N. Engl. J. Med. 1997. -Vol. 336.-P. 243-250.

105. Berczi, I. Neuroimmunoregulation and natural immunity/ I. Berczi, D.A. Chow, E.R. Sabbadini // Domest. Anim. Endocrinol. 1998. - Vol. 15. - P. 273-281.

106. Biologic activity of low dosage IL-2 treatment in vivo molecular assessment of cytokine network interaction/ F. Hladik, J.A. Tratkiewicz, H. Tilg et al. // J. Immunol. - 1994. - Vol. 153, N 4. - P. 1449-1454.

107. Bone, R.C. Immunologic dissonance: a continuing evolution in our understanding of the SIRS and the MODS/ R.C. Bone // Arm. Intern. Med. 1996. -Vol. 125.-P. 680-687.

108. Bronchoalveolar and systemic cytokine profiles in patients with ARDS, severe pneumonia and cardiogenic pulmonary edema/ M. Shutte, J. Lohmeyer, S. Rosseau et al. // Eur. Respir. J. 1996. - Vol. 9. - P. 1858-1867.

109. Busund, R. Tumor necrosis factor and interleukin-1 appearance in experimental Gram-negative septic shock/ R. Busund, R.O. Lindsetmo, I.T. Rasmus-sen//J. Lab. Clin. Med.-1990.-Vol. 116.-P. 100-105.

110. Callard, R. The Cytokine Facts Book/ R. Callard, A. Gearing // London. 1994. - 235p.

111. Compartmentalized cytokine production within the human lung in unilateral pneumonia/ M.S. Dehoux, A. Boutten, J. Ostinelli et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1994.-Vol. 150.-P. 710-716.

112. Creasey, A.A. Endotoxin and cytokine profile in plasma baboons challenged with lethal and sublethal Escherichia coli/ A.A. Creasey, P. Stevens, J. Kenney//Circ. Shock. 1991. - Vol. 33.-P. 84-91.

113. Cytokine expression in severe pneumonia: a bronchoalveolar lavage study/ C. Monton, A. Torres, M. El-Ebiary et al. // Crit Care Med. 1999. - Vol. 27. -P. 1745-1753.

114. Diagnostic and prognostic value of interleukin-6 and C-reactive protein in community-acquired pneumonia/ A. Ortqvist, J. Hedlund, B. Wretlind et al. // Scand. J. Infect. Dis. 1995. - Vol. 27. - P. 457-462.

115. Diagnostic value of blood cytokine concentrations in acute pneumonia/ P. ICragsbjerg, I. Jones, T. Vikerfors et al. // Thorax. 1999. - Vol. 50. - P. 12531257.

116. Diagnostic value of serum IL-6 level in monoclonal gammopathias/ L. Duvillard, M. Guiguet, R.O. Casasnovas et al. // Brit. J. Haematol. 1995. - Vol. 89,N2.-P. 243-249.

117. Doseresponse relationship to inhaled endotoxin in normal subjects/ O. Michel, A.M. Nagy, M. Schroeven et al. // Amer. J. Resp. Critical Care Medicine. -1997.-Vol. 156, Pt l.-P. 1157-1164.

118. Frevert, C.W. Functional characterization of the rat chemokine КС and its importance in neutrophil recruitment in a rat model of pulmonary inflammation/ C.W. Frevert, S. Huang // J Immunol. 1995. - Vol. 154. - P. 335-344.

119. Glynn, P. Circulating IL-6 and IL-10 in CAP/ P. Glynn, R. Coakleu // Thorax. 1999.-Vol. 54.-P. 51-55.

120. GRO alpha and interleukin-8 in Pneumocysis carinii or bacterial pneumonia and adult respiratory distress syndrome/ J. Villard, F. Dayer-Pastore, J. Hamacher et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1995. - Vol. 152. - P. 15491554.

121. Hemodynamic, respiratory, and metabolic effects of laparoscopic cholecystectomy/ J.G. Goodale, D.S. Beebe, M.P. McNevin et al. // Amer J. Sugr. -1993. Vol. 166, N 5. - P. 533-537.

122. Hospital-acquired pneumonia: attributable mortality and morbidity/ H.S. Leu, D.L. Kaiser, M. Mori et al. // Am. J. Epidemiol. 1989. - Vol. 129. - P. 1258-1267.

123. Hurlock, E.C. Interferons: potential roles in affect/ E.C. Hurlock // Med. Hypothes. 2001. - Vol. 56, N 5. - P. 558-566.

124. Identification of an IL-6 response element in the human LCAT promoter/ H.A. Feister, B.J. Auerbach, L.A. Cole et al. // J. Lipid. Res. 2002. - Vol. 42.-N6.-P. 960-970.

125. IL-10 production is enhanced in human T cell by IL-12 and IL-6 and in monocytes by tumor necrosis factor-а/ P.M. Daftarian, A. Kumar, M. Kryworuchko et al. //J. Immunol.- 1996.-Vol. 157, N1.-P. 12-20.

126. Inflammatory cytokine concentrations are acutely increased by hyperglycemia in humans: role of oxidative stress/ K. Esposito, F. Nappo, R. Marfeela et al. //Circulation. —2002. Vol. 106, N 16. - P. 2067-2072.

127. In humans, serum polyunsaturated fatty acid levels predict the response of proinflammatory cytokines to psychologic stress/ M. Maes, A. Christophe, E. Bos-mans et al. //Biol. Psychiatry. 2000. - Vol. 47, N 10. - P. 910-920.

128. Interleukin-б (IL-6) as an anti-inflammatory cytokine: induction of circulating IL-1 receptor antagonist and soluble tumor necrosis factor receptor р55/ H. Tilg, E. Trehu, N.B. Atkins et al. // Blood. 1994. - Vol. 83. - P. 113-117.

129. Kassiotis, G. TNF and receptors in organ-specific autoimmune disease: multi-layered functioning mirrored in animal models/ G. Kassiotis, G. Kollias // J. Clin. Invest. 2001. - Vol. 107, N 12. - P. 1507-1508.

130. Lefer, A.M. Cytokines and growth factors in endothelial dysfunction/ A.M. Lefer, X.L. Ma // Crit. Care Med. 1993. - Vol. 21. - P. 9-14.

131. Leucocyte response and anti-inflammatory cytokines in community acquired pneumonia/ U.K. Kollinga, F. Hansena, J. Brauna et al. // Thorax. 2001. -Vol. 56.-P. 121-125.

132. Liao, J.K. Isoprenoids as mediators of the biological effects of statins/ J.K. Liao//J. Clin. Invest. 2002. - Vol. 110, N3.-P. 285-288.

133. Lung-specific transgenic expression of КС enhances resistance to Klebsiella pneumoniae in mice/ W.C. Tsai, R.M. Strieter, J.M. Wilkowski et al. // J Immunol. 1998.-Vol. 161.-P. 2435-2440.

134. Modulation of autoimmunity to beta-cell antigens by proteases/ B.O. Roep, N.K. Engel, A.G.S. Halteren et al. // Diabetologia. 2002. - Vol. 45. - P. 686-692.

135. Modulation of C-reactive protein-mediated monocyte chemoattractant protein-1 induction in human endothelial cells by anti-atherosclerosis drugs/ V. Pas-ceri, J. Chang, J.T. Wiierson et al. // Circulation. 2001. - Vol. 103, N 21. - P. 2531-2537.

136. Monitoring of endotoxin, interleukin-6 and C-reactive protein serum concentration in neutropenic patients with fever/ P. Engervall, M. Granstrom, B. Andersson et al. // Eur. J. Haematol. 1995. - Vol. 54, N 4. - P. 226-234.

137. Monocyte anergy in septic shock is associated with spontaneous and activation induced appoptodid/ A. Williams Mare, S. Withington, C. Newlamd Adrian et al.//Brit. J. Haematol. 1998.-Vol. 101.-P. 61.

138. Nosocomial pneumonia in ventilated patients: a cohort study evaluating attributable mortality and hospital stay/ J.Y. Fagon, J. Chastre, A.J. Hance et al. // Am. J. Med. 1993. - Vol. 94. - P. 281-288.

139. Park, D.R. IL-10 enhances the growth of Legionella pneumophila in human mononuclear phagocytes and reverses the protective effect of IFN-у/ D.R. Park, S.J. Skerrett // J. Immunol. 1996. - Vol. 157. - P. 2528-2538.

140. Pathophysiology of pneumonia/ S. Nelson, C.M. Mason, J. Kolls et al. // Clin Chest Med. 1995. - Vol. 16. - P. 1-12.

141. Phagocyte function and cytokine production in community-acquired pneumonia/ K. Moussa, H.J. Michie, I.A. Cree et al. // Thorax. 1994. - Vol. 49. -P. 107-111.

142. Pulmonary and systemic inflammatory responses in rabbits with Gram-negative pneumonia/ R. Fox-Dewhurst, M. Alberts, O. Kajilcawa et al. // Am J Res-pir Crit Care Med. 1997. - Vol. 155. - P. 2030-2040.

143. Recombinant human growth-regulated oncogen-a induces T lymphocyte chemotaxis. A process regulated via IL-8 receptors by IFN-y, TNF-a, IL-4, IL-10, and IL-13/ T. Jinquan, J. Frydenberg, N. Mukaida et al. // J. Immunol. 1995. -Vol. 155.-P. 5359-5368.

144. Shoemaker, W. Pathophysiology, Monitoring, Outcome Prediction and Therapy of Shock States: Scientific Foundation of Anaesthesia/ W. Shoemaker, H.B. Kram // Oxford, 1990. Vol. 35. - P. 5-25.

145. Sloane, P.J. A multicenter registry of patients with acute respiratory distress syndrome/ P.J. Sloane, M.H. Gee, J.E. Gotlieb // Am Rev Respir Dis. -1992. Vol. 146. - P. 419-426.

146. Standiford, T.J. Role of chemokines in antibacterial host defense/ T.J. Standiford, S.L. Kunlcel, R.M. Strieter // Methods Enzymol. 1997. - Vol. 288. - P. 220-241.

147. The Association between Mortality Rates and Decreased Concentrations of Interleukin-10 and Interleukin-1 Receptor Antagonist in the Lung Fluids of

148. Patients with the Adult Respiratofy-^Distress Syndrome/ S.C. Donnelly, R.M. Strieter, P.T. Reid et al. I I Thorax. 1996. - Vol. 125 (3). - P. 191-196.

149. The regional production of cytokines and lactate in sepsis-related multiple organ failure/ E. Douzinas, P.D. Tsidemiadou, M.T. Piratidis et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1997. - Vol. 155. - P. 53-59.

150. The Systemic Inflammatory Response in the Development of Ventilator-Associated Pneumonia/ M.J.M. Bonten, A.H.M. Froon, C.A. Gaillard et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1997.-Vol. 156.-P. 1105-1113.

151. Thomson A. The cytokine handbook/ A. Thomson // London: Acad. Press. 1992.-615p.

152. Tumor necrosis factor is involved in the appearance of interleukin-1 receptor antagonist in endotoxinemia/ T. van der Poll, S.J. van Deventer, H. ten Cate et al. // J. Infect. Dis. 1994. - Vol. 169. - P. 665-667.

153. Two types of murine helper T cell clon. I. Definition according to profiles of lymphokine activities and secreted proteins/ T. Mosmann, H. Cherwinski, M. Bond et al. // J. Immunol. 1986. - Vol. 136, N 7. - P. 2348-2357.