Оценка сонографии и гистероскопии в диагностике опухолей гениталий у женщин с постменопаузальными кровотечениями тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.14, кандидат медицинских наук Сафронов, Артем Валентинович

• Сафронов, Артем Валентинович
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Сафронов, Артем Валентинович

Содержание С.

Оглавление.

Список сокращений.

Введение.

Глава I. Обзор литературы.

1.1 Причины кровомазанья в постменопаузе.

1.2.Сонография, как метод диагностики опухолей гениталий у женщин с постменопаузальными кровотечениями.

1.2.1 Патология эндометрия.

1.2.1.1 Рак эндометрия.

1.2.1.2 Полипы эндометрия.

1.2.1.3 Гиперплазия эндометрия.

1.2.2 Патология миометрия.

1.2.2.1 Миома матки.

1.2.2.2 Саркома матки.

1.2.3 Патология яичников.

1.2.3.1 Злокачественные опухоли яичника.

1.2.3.2 Доброкачественные опухоли яичника.

1.3. Гистероскопия, как метод диагностики опухолей тела матки и шеечного канала.

1.3.1 Патология эндометрия.

1.3.1. Шолипы эндометрия.

1.3.1.2 Гиперплазия эндометрия.

1.3.1.3 Рак эндометрия.

1.3.2 Патология миометрия.

1.3.2.1 Миома матки.

1.3.2.2 Саркома матки.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оценка сонографии и гистероскопии в диагностике опухолей гениталий у женщин с постменопаузальными кровотечениями»

Отчетливо проявившаяся во второй половине XX столетия тенденция к увеличению продолжительности жизни послужила причиной того, что современная популяция женщин проводит одну треть жизни в состоянии постменопаузы - в переходном и старческом возрасте (Балан В.Е. и др., 1996).

В современном мире все большую актуальность приобретают медико-социальные проблемы, связанные с менопаузой. И это неслучайно, так как за последние 30 лет доля населения в возрасте 60 лет и старше возросла с 11,6 до 15%. Пятьдесят - шестьдесят лет назад только 28% женщин доживали до возраста менопаузы и лишь 5% - до 75. За последние 20 лет улучшение социально-экономических условий жизни привело к увеличению ее продолжительности и более позднему наступлению менопаузы, средний возраст наступления которой в Европе составляет 52 года (Балан В.Е. и соавт., 1996; Сметник В.П., 1996). Сегодня 90% женщин в мире переступают рубеж менопаузы и 55% достигают возраста 75 лет (Bair et al., 1988). В этом возрасте выявляется различного рода патология гениталий, и в первую очередь злокачественные новообразования (Демина JI.H. и соавт., 1999).

Рак эндометрия в настоящее время среди злокачественных опухолей репродуктивной системы женщин занимает третье место после рака молочной железы, рака шейки матки, что составляет 5 % от всех онкологических заболеваний у женщин.

В последнее десятилетие отмечено значительное увеличение заболеваний раком эндометрия. По данным В.И.Чиссова (2000г.) ежегодно в России более 14 тысяч женщин заболевают раком эндометрия. Число заболевших зкенщин до сорока лет не превышает 5 %. В большинстве случаев (у 75%), рак эндометрия развивается в постменопаузальном периоде. Рак тела матки чаще встречается у женщин, пребывающих в состоянии пре- и постменопаузы (75% женщин в возрасте старше 50 лет) (Баринов В.В., 1999; Вишневская Е.Е., 1994; Kudelka, 1993).

Результаты лечения женщин больных раком эндометрия зависят от своевременной диагностики, включающей определение гистотипа опухоли и распространенность ракового процесса (Бохман Я.В., 1995).

До сегодняшнего дня в гинекологии не удается радикально изменить онкоэпидемиологическую ситуацию и разработать стратегию, которая позволила бы решить проблему ранней диагностики и эффективного лечения рака эндометрия - опухоли, уносящей ежегодно более 5 тыс. жизней. Период перименопаузы остается еще недостаточно изученным по совокупности оценки нейрогуморальных процессов, происходящих в организме женщины и проявляющихся в органах-мишенях, одним из которых является матка и собственно эндометрий. До настоящего времени рутинным методом диагностики рака эндометрия являлось раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и стенок полости матки, однако информативность этого метода не превышала 75%. Скрининговые методики рака эндометрия отсутствуют. Единственным симптомом, для данного заболевания, в постменопаузе является кровомазанье (Антонова И. Б., Ашрафян Л. А., 1999).

На сегодняшний день интересным представляется исследование эндометрия и слизистой цервикального канала при помощи гистероскопа, позволяющее визуально определить характер патологического очага, произвести прицельную биопсию. Данный метод имеет ограничения, связанные с опасностью осложнений при оказании анестезиологического пособия и трудностями прохождения цервикального канала, обусловленные совокупностью возрастной соматической патологии и инволютивными процессами гениталий. Роль сонографии (неинвазивный диагностический метод) в диагностике онкологической патологии эндометрия и цервикального канала не изучена, но при этом ультразвуковая диагностика позволяет определить топику процесса, его распространенность в доступных для данного метода пределах (Шарова JI.E. и соавт., 2001).

Для оценки диагностических возможностей этих методов и выполнена работа, направленная на достижение максимальной точности в определении характера патологии гениталий у женщин с постменопаузальными кровотечениями.

Цель и задачи исследования Целью работы явилась оценка роли сонографии и гистероскопии в выявлении опухолей гениталий у женщин с постменопаузальными кровотечениями и разработка дифференциально - диагностического алгоритма обследования на основе современных методов диагностики.

Для реализации поставленной цели было предусмотрено решение следующих практических задач:

1. Провести сравнительную оценку эффективности сонографии и гистероскопии в выявлении патологии гениталий у женщин, страдающих постменопаузальными кровотечениями.

2. Разработать показания и обосновать объем диагностических мероприятий у пациенток с постменопаузальными кровотечениями с целью уточнения диагноза.

3. Определить нозологическую структуру постменопаузальных кровотечений у женщин.

4. Сформировать схему обследования и динамического наблюдения, больных постменопаузальными кровотечения на основе современных малоинвазивных методов.

Научная новизна исследования.

В процессе выполнения работы была впервые проведена сравнительная оценка информативности гистероскопии и сонографии в обследовании женщин с постменопаузальными кровотечениями.

Практическая значимость полученных результатов. Предложен и внедрен в клиническую практику алгоритм обследования женщин с кровомазаньем в постменопаузе.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Проблема быстрой и эффективной диагностики причин кровомазанья в постменопаузальном периоде с использованием неинвазивных и малоинвазивных методов диагностики является актуальной в современной онкологии.

2. Гистероскопия является высокоинформативным методом диагностики внутриматочной патологии в постменопаузе. Данный метод позволяет визуально оценить состояние слизистой полости матки и цервикального канала, при подозрении на злокачественный процесс выполнить прицельную биопсию. В случае доброкачественного процесса и при наличии возможности - полностью удалить патологический очаг.

3. Сонография является высокоинформативным методом исследования, позволяющим выявить или исключить патологию эндометрия при постменопаузальных кровотечениях, диагностировать новообразования яичников.

4. Обследование женщин с кровянистыми выделениями из половых путей в постменопаузальном периоде после исключения рака шейки матки должно бьггь комплексным и должно включать оба метода диагностики - сонографию и гистероскопию как дополняющие друг друга с целью достижения максимальной эффективности в диагностике рака эндометрия и рака яичника.

Апробация работы и публикации.

Работа выполнена на кафедре онкологии с курсом клинической радиологии Санкт-Петербургской Государственной Медицинской Академии Последипломного Образования, (ректор - Беляков Н.В.), на базе Городского Клинического Онкологического Диспансера (главный врач - Манихас Г.М.). Данные работы были доложены на обществе акушеров и гинекологов 2 февраля 2004 года и на научно-практической конференции, посвященной 85 - летаю со дня основания ДНИРРИ 8-10 октября 2003 года.

Реализация работы.

Результаты, полученные при выполнении работы, используются в учебной и лечебно-диагностической деятельности кафедры онкологии с курсом клинической радиологии Санкт-Петербургской Медицинской Академии Последипломного Образования, в практической деятельности онкогинекологического отделения Санкт-Петербургского Городского Онкологического Диспансера.

Заключение диссертации по теме «Онкология», Сафронов, Артем Валентинович

Выводы.

1. Основными причинами кровомазанья в постменопаузе после исключения патологии шейки матки являются полипы эндометрия различной морфологической структуры (41,3%), атрофия эндометрия (18,8%), злокачественные процессы (16,1%), основная доля которых приходилась на рак эндометрия (14,0%).

2. С увеличением длительности постменопаузального периода резко возрастает частота злокачественных новообразований (до 3 лет постменопаузы - 2,5%, более 10 лет постменопаузы - 44,7%), атрофии эндометрия (до 3 лет постменопаузы - 18,8%, более 10 лет постменопаузы - 31,9 %).

3. Для достижения оптимального результата в диагностике необходимо использовать сонографию (чувствительность 99,1%, специфичность - 97,3%) в комплексе с гистероскопией и прицельной биопсией эндометрия (специфичность и чувствительность 98,2%).

4. Сонография позволяет диагностировать патологию матки и придатков у пожилых женщин, определить инвазию рака эндометрия в мышечный слой матки, определить вторичное поражение регионарных лимфатических узлов.

5. Гистероскопия при выявлении злокачественного процесса позволяет определить локализацию, объём патологического очага, что позволяет выбрать адекватную тактику лечения. Дооперационная гистероскопия у больных раком эндометрия не способствует диссеминации опухолевых клеток в брюшную полость (в группе с выполненной гистероскопией только в 5,4% выявлена диссеминация опухолевых клеток в брюшную полость, в группе без гистероскопии - в 8,9% случаев). Исключение злокачественного процесса у пациенток с постменопаузальными кровотечениями позволяет во многих случаях отказаться от выполнения полостных операций, которые могут сопровождаться значительным операционным риском у данной категории пожилых женщин с выраженной соматической патологией.

Практические рекомендации

1. Рекомендуем использовать сонографию в сочетании с гистероскопией и прицельной биопсией патологического очага в обследовании женщин с постменопаузальными кровотечениями с целью выявления рака эндометрия на ранних стадиях.

2. Обследование женщины с постменопаузальными кровотечениями после исключения патологии шейки матки начинать с сонографии с последующей обязательной гистероскопией и прицельной биопсией патологического очага.

3. Использование сонографии в диагностике постменопаузальных кровотечений позволяет выявить патологию яичников, которая может явиться первопричиной кровотечений.

Предложенный нами алгоритм обследования женщин с постменопаузальными кровотечениями, позволяет избежать неоправданных многочисленных диагностических выскабливаний цервикального канала и стенок полости матки в диагностике причин постменопаузальных кровотечений.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Сафронов, Артем Валентинович, 2004 год

1. Адамян Л.В., Белоглазова С.Е., Диагностика и лечение патологии матки // Тезисы международного конгресса "Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки", 1997. С. 63 - 69.

2. Адамян Л.В., Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки // Тезисы докладов II Российской научно-практической конференции гинекологов эндоскопистов, М., 1995. - С. 95-96.

3. Адамян Л.В., Муратов К.Д., Международный конгресс по эндометриозу. М., 1996. - С. 190-191.

4. Аксель Е.М., Двойрин В.В., Трапезников Н.Н., Заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований населения России и некоторых других стран СНГ в 1992 году // М., 1994. С 249.

5. Алексеева М.Н., Фанченко Н.Д., Новиков Е.А., Маргиани Ф.Р. , Акушерство и гинекология. -1995, № 4. С. 35-37.

6. Антонова И. Б., Л. А. Ашрафян, В. А. Титова, ж. «Лечащий врач», №10, 1999

7. Ашрафян Л.А., Н.В. Харченко, И.Б. Антонова, А.Ю. Огоев, Т.А. Пачулия, О.М. Нос, Возможности профилактики и ранней диагностики рака тела матки // V Российская онкологическая конференция, 27 29 ноября 2001 года г. Москва.

8. Ашрафян Л.А., Новикова Е.Г., Гинекологические аспекты в тенденциях заболеваемости и смертности от рака органоврепродуктивной системы // Журн. акуш. и женских бол. 2001, Вып. 1. С. 27-33.

9. АшрафянЛ.А., Стандартизованная диагностика рака эндометрия // Дис. д-ра мед. наук М, 1989.

10. АпграфянЛА, Те С А., ОгрызковаВЛ. и др., Возможности современных ультразвуковых технологий в уточняющей диагностике рака эндометрия // Мед. визуал. 2003. - №4. - С. 96102.

11. АшрафянЛ.А, Харченко Н.В., Огрызкова ВЛ. и др. Современные возможности сонографии в первичной и уточняющей диагностике рака эндометрия // Вопр. онкол. 1999. - Т. 45, №1. - с. 87-92.

12. Балан В.Е., Вихляева Е.М., Зайдиева Я.З., Кулаков В.И., Прилепская В.Н. ,Сметник В.П., Е.М. Вихляева , Менопаузальный синдром. Клиника, диагностика, профилактика и заместительная гормональная терапия // Москва, Novo Nordisk, 1996,

13. Белоглазова С.Е., Зурабиани З.Р., Джабрагоюва С.Ш., Хирургическое лечение образований яичников лапароскопическим доступом // Акушерство и гинекология 1995; № 5, С. 7 12.

14. Бохман Я.В., Руководство по онкогинекологии // Л.: Медицина. -1989.

15. Бохман Я.В. и др., Новые подходы к лечению гинекологического рака // СПб., 1993.

16. Богинская JI.H., В.Г.Бреусенко, Г.В.Жшпшн, Ю.МКорнилов, Г.М.Савельева «Эндоскопия в гинекологии» // Медицина, Москва, 1983.

17. Богинская Л.Н., Соломатина А.А., Татулов Э.Б. Опухоли яичников // Сборник научных трудов Всесоюзной конференции гинекологов и онкологов. Иркутск, 1990. - С. 83-90.

18. Винокуров В.Л., Вопр. онкол. // 1986. - Т. 32, № 3. - С. 44-49.

19. Винокуров В.Л., Рак яичников (закономерность метастазирования и выбор адекватного лечения больных) // СПб, Фолиант, 2004, С. 336.

20. Вихляева Е.М., Железнов Б.И., Запорожан В.Н. Руководство по эндокринной гинекологии // М.: Медицинское информационное агентство. -1997. - С. 768.

21. Видман В.И., Ю.Л. Перов, Методические рекомендации по организации и проведению диспансерного обследования взрослого контингента, активного наблюдения за больными и лицами с факторами повышенного риска заболевания // М., 1999. - С. 56.

22. Водяник Н.Д., Значение гистероскопии в диагностике внутриматочной патологии // Труды 2 МОЛГМИ. 1976. - Т. 51. -серия "Хирургия". - Вып. 12. - С. 36 - 39.

23. Ганиева Г.Ю., Алгоритмы дифференциальной диагностики тубовариальных образований // Дис. канд. мед. наук. Уфа, 1996.

24. Демидов В.Н., Б.И. Зыкин, Ультразвуковая диагностика в гинекологии// Москва «Медицина» 1990, С. 221- 223

25. Демина JI.H., Голова Ю.А., Бреусенко В.Г. Опухоли яичников у женщин постменопаузального периода // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии, Том 1. Выпуск 1., Раздел (II), (И-043).

26. Демидов В.Н., Красикова С.П., Гус А.И. , Клиническое значение ультразвукового определения срединного маточного эха // Акуш. и гин., 1987, №9., С. 23 25.

27. Железнов Б.И., Гиперпластические процессы и предрак эндометрия в клинико-морфологическом аспекте // Вопросы патологической анатомии предопухолевых процессов. Краснодар. 1973. С. 35 - 38.

28. Ильеш А.П., Применение гистероскопии в онкологии // Кишинев. Здравоохранение, 1975, С. 39-41.

29. Каппушева JI.M., Морфофункциональные особенности яичников у пациенток с пролиферативными процессами эндометрия периода пери- и постменопаузы // Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1991. С.-25.

30. Кузнецова Т.А., Е.А.Маркова, В.Е.Усольцева, Г.Г.Хамидулина, Вестник Российской Ассоциации Акушеров Гинекологов, №2, 1998.

31. Кулаков В.И., Адамян JI.B. Гистероскопия в диагностике рака эндометрия // Тезисы трудов конгресса "Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки". 1997, С. 13 - 15.

32. Кулаков В.И., Адамян JI.B., Белоглазова С.Е. Диагностика опухолей яичника // «Акушерство и гинекология», 1993г., №4, С. 55-59.

33. Максимов С.Я. Минимальный рак эндометрия // СПб., 1994.

34. Нечаева И.Д., Опухоли яичников // Л.: Медицина, 1987. С. -215.

35. Новикова Е.Г., Чиссов В.И., Чулкова О.В. // Органосохраняющее лечение в онкогинекологии. М., 2000. С. -105.

36. Огрызкова ВЛ., Диагностическая тактика при аномальных маточных кровотечениях в пери- и постменопаузе // Дис. канд. мед. наук М., 1996.

37. Проханова Н.В. Рецидивы серозного рака яичников (факторы прогноза и диагностика) // Дис. канд. мед. наук. М., 1999.

38. Ременник Л.В., Новикова Е.Г., Мокина В.Д., Злокачественные новообразования женских половых органов в России // Российский онкологический журнал, 1997, № 6, С. 4-8

39. Савельева Г.М., В.Г.Бреусенко, Л.М. Каппушева, «Гистероскопия» // Москва, Гэотар Медицина, 1999г.

40. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Умаханова М.М., Проблемы эндокринологии в акушерстве и гинекологии // Материалы 2-го съезда Росс, ассоц. акуш.-гин., 1997. С. 271-272

41. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Крюченкова М.Е., Проблемы эндокринологии в акушерстве и гинекологии // Материалы 2-го съезда Росс, ассоц. акуш. гин., 1997. С. 269-270

42. Серов В.Н., Кудрявцева Л.И., Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников // Триада; М., 1999. С. 13 -15.

43. Соломатина А.А., Степанов К.И. Значение допплерографии при яичниковых образованиях // Материалы международного конгресса «Эндоскопия в гинекологии». М., 1999. С. 241.

44. Сметник В.П., Климактерические расстройства и принципы заместительной гормонотерапии // М.: Materia Medika (Фармарус Принт"), 1996. С. 163-169.

45. Стрижаков А.Н., А.И.Давыдов // Клиническая трансвагинальная эхография, М., Медицина, 1997. С. 34 37.

46. Судома И.А., Гистероскопия // Киев, «ТМК», 2001.

47. Трапезников Н.Н., Аксель Е.Н., Бармина Н.М., Состояние онкологической помощи населению стран СНГ в 1997 году // М., 1998. С. - 193.

48. Троик Е.Б. и др., Значение ультразвуковой диагностики у больныхопухолями яичника ранних стадий // Материалы Российского симпозиума «Скрининг и новые подходы к лечению начального гинекологического рака», (г. Новгород, 1994).-СПб., 1994.С. 53

49. Тюляндин С.А. Рак яичников // М., 1996. С. - 60.

50. Урманчеева А.Ф. и др., Диагностика и лечение сарком тела матки // Сборник научных трудов «Диагностика и лечение опухолей». -СПб., 1997. С. 109-113.

51. Ферманян А.Х. Диагностика субмукозных узлов и крупных полипов с помощью гистероскопии и гистерографии // Журнал экспериментальной и клинической медицины. 1974. - № 2. - С. 42 -46.

52. Харитонова Т.В. Гиперплазия эндометрия // «Современная онкология», том 2, №2, 2000г.

53. Харченко Н.В., Возможности сонографии в первичной и уточняющей диагностике рака эндометрия // Дис. канд. мед. наук. М., 1995.

54. Шарова JI.E. Новые подходы к скринингу, диагностике и лечению опухолей яичников // Тезисы научно-практической конференции онкологов. Великий Новгород, 2001, С. 61 64.

55. Шеховцова И.В., Дифференциальная ультразвуковая диагностика заболеваний яичников // Международный семинар «Клинические аспекты ультразвуковых сканирующих допплеровских систем». Ташкент, 1991. С. 45 - 47.

56. Шеховцова И. В., Дифференциальная ультразвуковаядиагностика опухолей яичников // Всесоюзная научная конференция «Актуальные проблемы организации и повышения качества ультразвуковой диагностики опухолей». М., 1990. - С. 95-96.

57. Чиссов В.И, В.В.Старинский, Л.В. Ременник, Злокачественные новообразования в России в 2002 г. (заболеваемость и смертность) // М., 2004. С. 284.

58. Agostini A, Cravello L, Bretelle F, Demaisonneuve AS, Roger V, Blanc B. , J Am Assoc Gynecol Laparosc; 8(4):533-5 2001 UI: 11677332

59. Arikan G, Reich O, Weiss U, Hahn T, Reinisch S, Tamussino K, Pickel H, Desoye G., Gynecol Oncol; 83(2):221-6 2001 UI: 11606075 (Department of Obstetrics & Gynecology, University of Graz, Auenbruggerplatz 14, Graz, 8036, Austria).

60. AzizH., Rotman F., Hassain G., Poor Survival of Black Patients in Carcinoma of the Endometrium // Rad. Oncol. Biol. Phys. 1993. - Vol.27, N2. - P.293-303.

61. Australian Institute of Health and Welfare and the Australian Association of Cancer Registries. Cancer in Australia 1999 // Canberra: AIHW and Australian Association of Cancer Registries, 2002.

62. Bair D, Beisher NA, Bygdeman M, Monaghan GM, Symonds EM. , Clinical obstetrics and gynaecology // 1988;2

63. Bedner R, Rzepka-Gorska I., Ginekol Pol; 72(12A): 1423-8 2001 UI: 11883290, (Katedry i Kliniki Ginekologii Operacyjnej i Onkologii Ginekologicznej Doroslych i Dziewczat Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie.)

64. BronzL. Ospedale Regionale San Giovanni, Bellinzona, Switzerland , Contrib Gynecol Obstet 2000;20:51-9.

65. Bronz L. Hysteroscopy in the assessment of postmenopausal bleeding // Contrib Gynecol Obstet 2000; 20:51-9., РМШ: 11791285.

66. B.Y. van Herendael, Instrumentation in Histeroscopi // Тезисы конгресса "Лапароскопия и гистероскопия в диагностике и лечении гинекологических заболеваний". М. - 1998. С. 93 - 100

67. Bartkowiak R, Kaminski Р, Wielgos М, Marianowski L., Accuracy of transvaginal sonography, sonohysterography and hysteroscopy in diagnosis of intrauterine pathology// Ginekol Pol. 2003 Mar; 74(3):203-9.

68. B.Y. van Herendael , Instrumentation in Histeroscopi // Тезисы конгресса "Лапароскопия и гистероскопия в диагностике и лечении гинекологических заболеваний". М. - 1998. -С. 93 - 100.

69. Baykal С, Tulunay G, Bulbul D, Boran N, Kose MF, Primary choriocarcinoma of the uterine cervix in a postmenopausal patient: a case report// Gynecol. Oncol. 2003 Sep; 90(3):667-9.

70. Canavan TP, Doshi NR., Endometrial cancer // Am Fam Physician. 1999 Jun; 59(11):3069-77, РМШ: 10392590.

71. Castillo G, Alcazar JL, Jurado M., Natural history of sonographically detected simple unilocular adnexal cysts in asymptomatic postmenopausal women // Gynecol Oncol. 2004 Mar; 92(3):965-9.

72. Carlos RC, Bree RL, Abrahamse PH, Fendrick AM. , Department of Radiology, University of Michigan, Ann Arbor 48109-0030, USA., Acad Radiol 2001 Sep;8(9):835-44.

73. Castelo-Branco C, Mallofre C, Torne A, Gratacos E, Iglesias Guiu X., Primary adenocarcinoma of the endometrium associated with genital tuberculosis. A case report // J Reprod Med. 1995 Sep; 40(9):673-5.

74. Canis M., Surgical management of adnexal tumors // Ann. Chir. 1998. V. 52. №3. P. 234-248.

75. Cusido M.T., Ovarian germ cell tumors // Eur. J. Gynecol. Oncol. 1998. V. 19. №2.P. 130-134.

76. Crum CP, Hornstein MD, Nucci MR, Mutter GL., Hertig and beyond: a systematic and practical approach to the endometrial biopsy // Adv Anat Pathol. 2003 Nov; 10(6):301-18.

77. Cohen I, Azaria R, Bernheim J, Tepper R, Sharony R, Beyth Y. Comparison of endometrial pathologies collected by hysteroscopy andhysterectomy in postmenopausal breast cancer tamoxifen-treated patients // Eur J Gynaecol Oncol. 2000; 21(4):418-22.

78. Davidson KG, Dubinsky TJ., Ultrasonographic evaluation of the endometrium in postmenopausal vaginal bleeding // Radiol Clin North Am. 2003 Jul;41(4):769-80.

79. Descamps P., Is ultrasound screening for ovarian cancer possible in 1998 // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. 1998. V. 27. № 5. P. 476481.

80. Dudiak KM., Hysterosonography: a key to what is inside the uterus // Ultrasound Q. 2001 Jun; 17(2):73-86.

81. De Kroon CD, de Bock GH, Dieben SW, Jansen FW., Saline contrast hysterosonography in abnormal uterine bleeding: a systematic review and meta-analysis // BJOG. 2003 Oct; 110(10):938-47.

82. De Kroon CD, Jansen FW, Trimbos JB., Efficiency of saline contrast hysterosonography for evaluating the uterine cavity, Ned Tijdschr Geneeskd. 2003 Aug 9; 147(32): 1539-44.

83. Dijkhuizen FP, Mol BW, Brolmann HA, Heintz AP., Cost-effectiveness of the use of transvaginal sonography in the evaluation of postmenopausal bleeding // Maturitas. 2003 Aug 20;45(4):275-82.

84. Develioglu OH, Bilgin T, Yalcin ОТ, Ozalp S., Transvaginal ultrasonography and uterine artery Doppler in diagnosing endometrial pathologies and carcinoma in postmenopausal bleeding // Arch Gynecol Obstet. 2003 Aug;268(3): 175-80. Epub 2002 Dec 21.

85. Deckardt R, Lueken RP, Gallinat A, Moller CP, Busche D, Nugent W, Salfelder A, Dohnke H, Hoffmeister U, Dewitt E, Hennefrund J, Hasskamp T, Krichbaum M, Maucher A, Auweiler U, Brokelmann J,

86. Saks M, Fuger T. Transvaginal ultrasonography // J Am Assoc Gynecol1.parosc 2002 Aug;9(3):273-8)

87. De Leo V., Morgante G., Uterine fibromas and the hormonal pattern: the therapeutic considerations // Minerva Ginecol. 1996. - Vol. 48. -№ 12. - P. 533 - 538.

88. Epstein E., Management of postmenopausal bleeding in Sweden: a need for increased use of hydrosonography and hysteroscopy // Acta Obstet Gynecol Scand. 2004 Jan; 83(l):89-95.

89. Epstein E., Ramirez A., Skoog L., Valentin L. Hydrosonography and-------hysteroscopy // Department of Obstetrics and Gynecology, Universityof Lund, University Hospital, Malmo, Sweden., Acta Obstet Gynecol Scand 2001 Dec;80(12):1131-6.

90. Epstein E, Ramirez A, Skoog L, Valentin L. , Department of Obstetrics and Gynecology, University Hospital Malmo, University of Lund, 205 02 Malmo, Sweden. Ultrasound Obstet Gynecol 2001 Aug; 18(2): 157-62).

91. Exacoustos C., Cbiaretti M, Cangi B. et al., Screening for endometrial cancer: transvaginal color doppler sonographic findings in postmenopausal women // Ultrasound Obstet. Gynecol. -1994. Vol. 4, Supp. 1. - 132 p.

92. Fedele L.,Bianchi S, Bocciolone L. et al. , Relief of dismenorrhea associated wuth septate uteri after abdominal or hysteroscopic metroplasty//Acta Obstet. Gynecol. Scand.,1994.

93. Farghaly S.A., Screening for ovarian cancer 1995. Were do we stand ? // 9th International Meeting of Gynaecological Oncology. Abstract book. Knokke, 1995. P. 155.

94. Fung Kee Fung M, Burnett M, Faught W. Does persistent postmenopausal bleeding justify hysterectomy? // Eur J Gynaecol Oncol. 1997; 18(l):26-8.

95. Fung MF, Reid A, Faught W, Le T, Chenier C, Verma S, Brydon E, Fung KF. Prospective longitudinal study of ultrasound screening for endometrial abnormalities in women with breast cancer receiving tamoxifen//Gynecol Oncol. 2003 Oct; 91(1): 154-9.

96. Fleischer AC, Wheeler JE, Lindsay I, et al. , An assessment of the value of ultrasonographic screening for endometrial disease in postmenopausal women without symptoms // Am J Obstet Gynecol 2001; 184: 70-75.

97. Fleischer A., Campbell S., Rao В., et al. Assessment of ovarian tumor vascularitywith transvaginal color Doppler sonography // J Ultrasound Med 1991; 10: 563 8.

98. Ferrazzi E, Torn V, Trio D, et al., Sonographic endometrial thickness: a useful test to predict atrophy in patients with postmenopausal bleeding // Ultrasound Obstet Gynecol, 1996; 7: 315321.

99. F Wong К L Luk A Y К Wong L С H Tang S., Findings in women with postmenopausal bleeding investigated with hysteroscopy // J Obstet Gynaecol. 2001;21(4):392-395.

100. Fukunaga M. Mucinous endometrial adenocarcinoma simulating microglandular hyperplasia of the cervix // Pathol Int. 2000 Jul;50(7):541-5.

101. Guida M, Bramante S, Acunzo G, Lavitola G, Sparice S, Cerrota G, Nappi C. Evaluation of endometrial carcinoma using hysteroscopy and transvaginal echography // Tumori. 2003 Jul-Aug;89(4 Suppl):253-4.

102. Garuti G; Sambruni I; Colonnelli M; Luerti M., Department of Obstetrics and Gynecology, Hospital of Lodi, via Savoia no. 1, Lodi 26900, Italy (J Am Assoc Gynecol. Laparosc. 2001 May;8(2):207-13 (ISSN: 1074-3804))

103. Gao X, Wu Y, Department of Obstetrics and Gynecology, Second Affiliated Hospital, WCUMS, Chengdu, 610041, Hua Xi Yi Ke Da Xue Xue Bao 1999 Dec;30(4):446-8).

104. Gebauer G, Ha&er A, Siebzehnrubl E, Lang N. , Department of Obstetrics and Gynecology, University of Erlangen-Nuremberg, Germany. Am J Obstet Gynecol 2001 Jan;184(2):59-63).

105. Gerber B, Krause A, Muller H, et al., Ultrasonographic detection of asymptomatic endometrial cancer in postmenopausal patients offers no prognostic advantage over symptomatic disease discovered by uterine bleeding // Eur J Cancer 2001; 37: 64-71.

106. Good AE., Diagnostic options for assessment of postmenopausal bleeding // Mayo Clin. Proc. 1997 Apr;72(4):345-9, PMID: 9121182

107. Gao X, Wu Y., The diagnostic value of hysteroscopy on postmenopausal bleeding // 1999 Dec;30(4):446-8.

108. Gredmark T, Kvint S, Havel G, Mattsson LA. Histopathological findings in women with postmenopausal bleeding // Br J Obstet Gynaecol. 1995 Feb; 102(2): 133-6.

109. Hann LE, Kim CM, Gonen M, Barakat R, Choi PH, Bach AM, Sonohysterography compared with endometrial biopsy for evaluation of the endometrium in tamoxifen-treated women // J Ultrasound Med. 2003 Nov; 22(11): 1173-9.

110. Kurjak A., Kupesic S , The value of transvaginal color Doppler in preoperative assessment of ovarian tumors of borderline malignancy // Ultrasound ObstetGynecol 1994; 4(1): 51

111. Kurjak A, Kupesic S, Sparac V, Bekavac I. Findings in women with postmenopausal bleeding // J Ultrasound Med; 20(8):829-40 2001 UI: 11503919 ( Department of Obstetrics and Gynecology, Medical School, University of Zagreb, Sveti Duh Hospital, Croatia).

112. Kudela M, Pilka R, Dzvincuk P, Lubusky D, Duskova M. , Ceska Gynekol; 67(2):74-8 2002 UI: 11987573 (Gynekologicko-porodnicka klinika, UP LF a FN Olomouc).

113. Karlsson В, Granberg S, Wikland M. Transvaginal ultrasonography of the endometrium in women with postmenopausal bleeding a Nordic multicenter study // Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 14881494.

114. Lazarov L, Mang'rova S, Lazarov N., Akush Ginekol (Sofiia); 41 SuppI 4:25-7 2001 UI: 11519319

115. Loverro G, Bettocchi S, Cormio G, Nicolardi V, Greco P, Vimercati A, Selvaggi L, Transvaginal sonography and hysteroscopy in postmenopausal uterine bleeding II Maturitas. 1999 Oct 24; 33(2): 13944.

116. Lo KW, Cheung TH, Yim SF, Chung TK, Gynecol Oncol; 84(3):394-8 2002 UI: 11855876, (Address: Division of Gynecologic Oncology, Chinese University of Hong Kong, Hong Kong)

117. Loverro G; Bettocchi S; Cormio G; Nicolardi V; Porreca MR; Pansini N; Selvaggi Maturitas L. Diagnostic accuracy of hysteroscopy inendometrial hyperplasia // Gynecol Oncol; 84(3):394-8, 1996 Nov, 25:3, 187-91

118. Lo KW, Yuen PM., The role of outpatient diagnostic hysteroscopy in identifying anatomic pathology and histopathology in the endometrial cavity // J Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 2000 Aug; 7(3):381-5., PMID: 10924633.

119. Langer RD, Pierce JJ, O'Hanlan KA ,. Transvaginal ultrasonography compared with endometrial biopsy for the detection of endometrialdisease: Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions Trial // Engl. J Med 1997; 337: 1792-1798.

120. Mardon H. Histeroscopy. Diagnosis of uterine pathologi // Тезисы конгресса "Лапароскопия и гистероскопия в диагностике и лечении гинекологических заболеваний". М. - 1998. С. 101 - 103

121. Nardo LG, Kroon ND, Reginald PW, Persistent unilocular ovarian cysts in a general population of postmenopausal women: is there a place for expectant management? // Obstet Gynecol., 2003 Sep;102(3):589-93

122. Nikolov B, P.Sazdanovic, Климактерий и постменопауза, 2000, N4, C.29, Second Amsterdam Menopause Symposium, 16-18 Apr 2000.

123. Newman C, Finan MA, Hysterectomy in women with cervical stenosis // Surgical indications and pathology., J Reprod Med. 2003 Sep;48(9):672-6.

124. Oehler MK, MacKenzie I, Kehoe S, Rees MC, Assessment of abnormal bleeding in menopausal women: an update // J Br Menopause Soc. 2003 Sep; 9(3):117-20, 121.

125. O'Neill MJ, Sonohysterography., Radiol Clin North Am. 2003 Jul;41(4):781-97.

126. Parkin D.M, Death from cervical cancer // Lancet. 1999. - №8484. -p. 797.

127. Pasrija S, Trivedi SS, Narula MK, Prospective study of saline infusion sonohysterography in evaluation of perimenopausal and postmenopausal women with abnormal uterine bleeding // J Obstet Gynaecol Res. 2004 Feb; 30(l):27-33.

128. Roger V, Cravello L, Stolla V, d'Ercole C, Blanc В , Role of diagnostic hysteroscopy in the exploration of postmenopausal metrorrhagia // Presse Med. 1998 Sep 5; 27(25): 1294-5, РМШ: 9765653.

129. Rocconi R, Huh WK, Chiang S , Postmenopausal uterine inversion associated with endometrial polyps // Obstet Gynecol. 2003 Sep;102(3):521-3.

130. Rajaram S, Dev G, Panikar N, Singh КС, Goel N. Postmenopausal bleeding: squamous cell carcinoma of cervix with coexisting endometrial tuberculosis. // Arch Gynecol Obstet. 2003 Oct 17

131. Jahoorahmad PZ, Yatindra K, Jitendra VJ. Adenomatous polyp -cause of postmenopausal bleeding in a breast cancer patient treated with tamoxifen // Singapore Med J. 2003 Jul; 44(7):359.

132. Valentin N., Ultrasound in obstet ginecol. 1996. - Vol. 8, Suppl. 1. -157 p

133. Vaillt R.F., Sciaira Y.Y. Diagnostic and operative hysteroscopy // Minn. Med. 1977. - Vol. 57. - № 11. - P. 892 - 896.

134. Velebil P., Wingo P.A., Xia Z, Rate of hospitalization for gynecologic disorders among reproductive-age women in the United States // Obset. Gynecol. 1995. - Vol. 86. - № 5. - P. 764 - 769

135. Vasen HF, Wijnen JT, Menko FH , Cancer risk in families with hereditary non-polyposis colo-rectal cancer diagnosed by mutation analysis//Gastroenterology 1996; 110: 1020-1027.

136. Schmidt АР, Glitz CL, Passos EP, Arbo E, Cunha-Filho JS, Hysteroscopy and three-dimensional ultrasonography in uterine diverticulum diagnosis: A case report // Am J Obstet Gynecol. 2004 Feb; 190(2):561-2.

137. Sheng J, Chen Y, Pan J , Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi, Hysteroscopy // 36(6):341-3 2001 UI: 11783131 ( Department of Gynecology, Beijing Obstetric and Gynecology Hospital, Affiliated to Medical Science of Capital University, Beijing 100006, China.)

138. Schmidt T, Romer T. Sonography and hysteroscopy for endometrial carcinoma and its precursors // Zentralbl Gynakol. 2002 Jan;124(l):20-6, PMID: 11873310.

139. TwuNF, Chen SS , Five-year follow-up of patients with recurrent postmenopausal bleeding I I Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei). 2000 Aug; 63(8):628-33.

140. Tortolero-Luna Guillermo, Mitchell Michele Follen. Cytohistologic correlation in patients with clinical symptoms of postmenopausal bleeding. // J. Cell. Biochem. 1995. - Suppl. - P. 200-207.

141. Timor-Tritsch IE, Rottem S , Transvaginal sonography // New -York, 1991.

142. Wikland M., Granberg S., Karlsson В., Ultrasound Quartery. 1992. -Vol. 10, № 1. - P. 15-27.

143. Webster SD, Cason Z, Lemos LB, Benghuzzi H, Cytohistologic correlation in patients with clinical symptoms of postmenopausal bleeding // Biomed Sci Instrum. 2000; 36:367-72.

144. Weiderpass E. Hormonal risk factors of cancer in humars points of cancer epidemiologist // International conference. Hormonal carcinogenesis. SPb. -2000. - P. 22-23.