Отдаленные результаты и оптимизация тактики лечения полипов эндометрия в постменопаузе тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.01, кандидат медицинских наук Хитрых, Оксана Владимировна

• Хитрых, Оксана Владимировна
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Хитрых, Оксана Владимировна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОБЛЕМЫ ПОЛИПОВ ЭНДОМЕТРИЯ В ПОСТМЕНОПАУЗЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Этиология, патогенез, диагностика полипов эндометрия в постменопаузе.

1.2. Методы лечения больных диагнозом полип эндометрия в постменопаузе.!.

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика обследованных больных.

2.2. Методы исследования.

2.3. Методы лечения

2.4. Статистическая обработка результатов исследования.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ.

3.1. Результаты анализа структуры внутриматочной патологии в постменопаузе.

3.2. Клинико-анамнестические данные.

3.3. Результаты обследования и хирургического лечения больных с полипами эндометрия в постменопаузе.

3.4. Отдаленные результаты хирургического лечения полипов эндометрия в постменопаузе.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Отдаленные результаты и оптимизация тактики лечения полипов эндометрия в постменопаузе»

В. последние годы проявляется значительный интерес к проблемам постменопаузального периода в связи с тенденцией к старению населения, неблагоприятной экологической обстановкой, увеличением частоты хронических соматических заболеваний и снижением иммунитета, что приводит к увеличению числа женщин с ГПЭ (5-25% гинекологических больных) [4, 21, 62, 100, 130, 132, 146].

Среди внутриматочной патологии у пациенток пожилого возраста ПЭ занимают первое место (39,2-69,3%). В большинстве случаев они протекают бессимптомно и являются диагностической находкой при УЗИ органов малого таза, но в то же время они преобладают среди причин маточных кровотечений в постменопаузе. Преобладающим морфологическим вариантом в постменопаузе считают ЖФ ПЭ на фоне атрофичного эндометрия [15, 18, 24, 35, 50, 62, 120].

Внимание к этой проблеме не ослабевает в связи с возможностью малигнизации доброкачественных изменений слизистой тела матки и увеличением роста заболеваемости РЭ во всех экономически развитых странах. Известно, что фоном для развития РТМ в период пери- и постменопаузы могут стать существующие в течение длительного времени и часто рецидивирующие ГПЭ, в частности и ПЭ, что в свою очередь в течение многих десятилетий представляет важную медико-социальную проблему [9, 13, 16, 32, 51, 60, 76, 86, 127].

Доказано, что у здоровых женщин в постменопаузе продолжается функциональная активность яичников, но на более низком- уровне по сравнению с репродуктивном периодом. На фоне физиологических проявлений постменопаузы могут возникать и органические заболевания в матке и яичниках.

Методами лечения пролиферативных процессов эндометрия являются либо гормональная терапия, либо оперативное лечение. Длительная гормонотерапия, учитывая её побочные эффекты, для многих пациенток данной возрастной группы мало* приемлема, особенно при наличии у них эндокринно-обменных нарушений, заболеваний сердечно-сосудистой, гепатобилиарной систем, а гистерэктомия у женщин пожилого возраста с выраженной сопутствующей экстрагенитальной патологией сопряжена^ с высоким риском для жизни.

Многие авторы считают, что хирургического удаления ПЭ' достаточно. Другие полагают, что после удаления Ж ПЭ и ЖФ ПЭ целесообразно назначение гормональной' терапии, направленной на предупреждение их рецидивирования. К сожалению, достаточно большая часть практикующих гинекологов в настоящее время продолжают проводить при выявлении ГПЭ традиционное РДВ без гистероскопического контроля и эмпирически назначать в последующем гормональные препараты с учетом своего личного опыта и предпочтений.

Вид гормональной терапии и длительность лечения зависят от возраста пациентки, морфологического строения полипа, характера сопутствующей патологии.

Многолетний опыт и большое количество исследований позволило сделать вывод, что методом выбора инвазивной диагностики всех видов внутриматочной патологии, в частности ПЭ в период постменопаузы, является визуальный осмотр полости матки, то есть проведение ГС с последующим РДВ и гистологическим исследованием соскобов. ГС на сегодняшний день стала большим, чем просто внутриматочное исследование; это доступ к органосохраняющим операциям [12, 51, 59, 62, 88, 106, 120, 123, 130].

С появлением эндоскопии диагностика и лечение гинекологических заболеваний получили новый стимул для своего развития. Основным методом лечения больных с ПЭ является прицельная полипэктомия. Полноценное удаление полипа с базальным слоем эндометрия в месте его локализации возможно только при использовании гистероскопического оборудования. Для полипэктомии могут использоваться как механические эндоскопические инструменты, так и электрохирургическая технология (ГРС). Электрохирургическое иссечение ПЭ при ГС рекомендуется при Ф ПЭ, пристеночных и рецидивирующих эндометриальных полипах. У пациенток периода перименопаузы и постменопаузы, по данным литературы, гистероскопическую полипэктомию целесообразно сочетать с АЭ [3, 31, 49, 52, 59, 120].

Приоритет гистероскопического вмешательства с позиций миниинвазивной хирургии очевиден даже по отношению к операциям, выполняемым лапароскопическим доступом. Однако основные преимущества гистероскопической хирургии ' (щадящий трансцервикальный доступ и сохранение органа) не должны уменьшать радикальность и эффективность хирургического лечения внутриматочной патологии и делать его более опасным для пациентки, чем лапароскопическое и лапаротомическое вмешательства [26, 52, 59, 88].

Несмотря на большое количество работ по АЭ (резекции) и накопленный большой опыт этих операций, до настоящего времени показания к проведению данной операции продолжают обсуждаться, а многие вопросы остаются спорными [152].

Многие аспекты гистерорезектоскопического лечения ПЭ остаются до сих пор нерешенными, что связано с кратким периодом клинического применения этого нового метода. Результаты лечения, представленные в большинстве литературных источников, основаны на малом числе непродолжительных наблюдений.

Для обеспечения дальнейшего развития малоинвазивного хирургического лечения больных с внутриматочной патологией актуальным и необходимым является проведение исследований по анализу отдаленных результатов, а также определение роли и места внутриматочной хирургии как перспективного органосохраняющего лечебного мероприятия в современной гинекологии в период постменопаузы.

Цель исследования. Оптимизация лечения ПЭ в постменопаузе на основании изучения отдаленных результатов хирургического лечения.

Задачи исследования.

1. Определить частоту ПЭ у больных в постменопаузе с подозрением на внутриматочную патологию.

2. Изучить морфологические варианты выявляемых эндометриальных полипов в постменопаузе и состояние эндометрия у данных пациенток.

3. Определить частоту выявления РЭ у больных в постменопаузе с подозрением на наличие внутриматочной патологии.

4. Дать сравнительную оценку эффективности различных методов диагностики ПЭ в постменопаузе.

5. Изучить частоту и причины рецидивов ПЭ в постменопаузе после проведенного хирургического лечения.

Научная новизна исследования. Впервые в литературе на основании изучения отдаленных результатов лечения в течение продолжительного периода времени (до 7 лет), на достаточно большом количестве пациенток проведен анализ эффективности различных методов хирургического лечения ПЭ в постменопаузе.

Объяснены причины недостаточной эффективности лечения эндометриальных полипов в постменопаузе с использованием гистероскопических микроинструментов при проведении РДВ под контролем ГС, невозможность полного удаления плотного фиброзного основания полипа. Полученные данные позволяют считать электрохирургическую деструкцию наиболее оптимальным методом лечения ПЭ в постменопаузальном периоде. Выявлено, что причиной маточных кровотечений после АЭ является сохранение дефекта слизистой оболочки матки (недостаточная коагуляция) в области перешейка и/или трубных углов при тотальной ГР ПЭ и окружающего их эндометрия на фоне гипоплазии эндометрия, кистозной атрофии эндометрия и простой ГЭ. В работе показано отсутствие воспалительного генеза эндометриальных полипов.

Практическая < значимость работы. На основании оценки отдаленных результатов показана эффективность различных хирургических методов удаления ПЭ в постменопаузе. Даны рекомендации по выбору оптимального метода лечения в зависимости от фона, на котором развился эндометриальный полип.

Полученные данные позволяют улучшить результаты лечения ПЭ в постменопаузе, добиться сокращения числа рецидивов данной патологии, минимизировать число и продолжительность хирургических вмешательств у соматически отягощённых пациенток, своевременно предупредить развитие злокачественных процессов эндометрия, возникающих на фоне ПЭ в постменопаузальном периоде. Обосновано, что при единичных ПЭ на фоне атрофии эндометрия вместо АЭ достаточно проведения только гистерорезектоскопического локального удаления полипа. Показано, что гистерорезектоскопическое лечение ПЭ (локальную ГР эндометриальных полипов и/или АЭ) можно производить как единственный этап лечения при условии получении полноценного биопсийного материала (как удаленного полипа, так и соскобов из полости матки и ц/к) с последующим решением вопроса, после получения данных гистологического исследования, о радикальности проведенного метода лечения.

Внедрение результатов исследования в практику. Полученные результаты внедрены в практическую работу гинекологических отделений ГКБ им. С.П. Боткина, а также отделения гинекологии ФГУ «Объединенная Больница с Поликлиникой» УДП РФ.

Основные материалы доложены и обсуждены на: 8 и 9-м

Всероссийских научных форумах «Мать и дитя» в 2006 и 2007 гг.

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Хитрых, Оксана Владимировна

ВЫВОДЫ.

1. Ведущее место среди виутриматочной патологии на фоне постменопаузы занимают полипы эндометрия (52,2%), а частота данной патологии из года в год не имеет тенденции.к снижению.

2. Основным морфологическим вариантом эндометриальных полипов в постменопаузальном периоде являются железисто-фиброзные полипы, которые были обнаружены у 252 (82,6%) пациенток, среди других форм отмечены: фиброзные полипы - у 28 (9,2%), железистые - у 15 (4,9%) и аденоматозные полипы - у 10 (3,3%), женщин. Преобладание в морфологии полипов эндометрия железисто-фиброзного варианта строения может свидетельствовать о сохранении гормонального влияния на постменопаузальный эндометрий.

3. В большинстве случаев (96,1%) полипы эндометрия в постменопаузе развиваются' на фоне атрофии эндометрия, то есть морфологическая характеристика эндометрия в постменопаузе не совпадает с морфологией полипов. По нашим данным признаки хронического эндометрита отмечены только у 26 (8,5%) больных, что вызывает сомнение в значении воспалительного генеза полипов эндометрия в постменопаузе.

4. Рак эндометрия в постменопаузальном периоде по частоте занимает второе место (10,3%) среди внутриматочной патологии, а фоном для его развития достаточно часто (в,26,3% случаев) являются полипы эндометрия, которые, в свою очередь, по данным гистероскопии нередко (в 31,3% случаев) ошибочно расцениваются как доброкачественные эндометриальные полипы.

5. Оптимальной тактикой диагностики полипов эндометрия в постменопаузальном периоде является применение в качестве скрининг-метода двухмерного трансвагинального ультразвукового сканирования органов малого таза в сочетании с допплерометрией с последующим проведением диагностической' гистероскопии, прицельным удалением полипов и/или- в сочетании с тотальным кюретажем эндометрия и морфологическим исследованием. Эффективность эхографической диагностики полипов эндометрия составляет 95,7%, диагностической гистероскопии -96,1%, а в сочетании с гистологическим исследованием -100%.

6. Полное удаление полипа эндометрия при раздельном диагностическом выскабливании стенок полости матки и» цервикального канала под контролем гистероскопии и применении эндохирургических гистероскопических инструментов! возможно только у трети пациенток (34,4%). При этом у данных пациенток в первые 3 года отмечается повторный рост полипов (у 8 (9,5%) пациенток из 84 оцененных случаев), что можно объяснить неполным удалением их основания.

7. При гистерорезектоскопическом лечении: аблации эндометрия и/или локальной гистерорезекции полипа эндометрия рецидивов роста полипов отмечено не было. Причиной рецидивирующих маточных кровотечений (у 9 (8,1%) пациенток из 111 оцененных случаев) после проведенной аблации эндометрия по поводу полипов эндометрия в постменопаузе является недостаточная деструкция слизистой оболочки матки в области перешейка и/или трубных углов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При обнаружении ПЭ в постменопаузе при УЗИ органов малого таза нецелесообразно проведение гормональной терапии и динамического наблюдения за данными пациентками. Во избежание развития злокачественных процессов на фоне ПЭ в постменопаузе, необходимо проводить их своевременное полное удаление.

2. Наиболее эффективным способом полного удаления ПЭ в постменопаузальном периоде является проведение гистерорезектоскопических малоинвазивных оперативных вмешательств.

3. При обнаружении единичных полипов на фоне атрофии эндометрия, при наличии кровяных выделений и подтверждении при проведении ГС, что источником кровотечения является непосредственно сам ПЭ (наличие признаков простой атрофии эндометрия, расширенных сосудов непосредственно в ПЭ) показана локальная ГР ПЭ или его основания.

4. При обнаружении множественных и рецидивирующих ПЭ, выявлении полипов в постменопаузе на фоне гипоплазии эндометрия, кистозной атрофии эндометрия или простой ГЭ, либо наличия источников кровотечения из эндометрия при проведении ГС (наличия расширенных кровеносных сосудов), оптимальным методом лечения является АЭ в режиме коагуляции шариковым электродом.

5. При больших размерах полипа (более 1,5-2 см) АЭ необходимо производить в сочетании с ГР ПЭ петлевым электродом, при небольших размерах - сразу же обработку эндометрия шариковым электродом, начиная с более тщательной обработки места расположения основания полипа. При? необходимости, чаще при ПЭ на широком основании, использовать метод; вапоризации места локализации ножки полипа. В' случае высокого риска, осложнений при локализации ПЭ в области трубных углов, следует производить их удаление механическими» эндохирургическими инструментами, с последующим применением шарикового электрода для обработки места; расположения полипа. При сочетании ПЭ и субмукозной ММ 1 или 2 типа, производилась ГР как миоматозных узлов, так и полипов в один или два этапа, в зависимости от уровня интравазации, при необходимости - в сочетании с АЭ.

6. Пациенткам- с рецидивирующим кровотечением в постменопаузе после проведенной; АЭ по поводу Г1Э, при подтверждении; отсутствия развития злокачественных процессов; в эндометрии1 по данным? гистологического исследования; необходимо проведение; повторной АЭ. Наиболее тщательной; но в то же время неглубокой обработке необходимо подвергнуть область перешейка и трубных углов, которые являются источником рецидивирующего кровотечения.

7. Гистерорезектоскопическое лечение ПЭ: локальную ГР Г1Э и/или АЭ можно производить как единственный этап лечения (без проведения на

• первом этапе юоретажа под контролем ГС), но при условии получения полноценного биопсийного материала (как удаленного ПЭ, так и соскобов из? полости матки и ц/к) с последующим решением вопроса, после получения данных гистологического исследования, о радикальности проведенного метода: лечения. При получении данных морфологического исследования после локальной ГР ПЭ, подтверждающих доброкачественный пролиферативный процесс в эндометрии: (наличие кистозной атрофии эндометрия, гипоплазии эндометрия, простой ГЭ), возможно проведение второго этапа лечения в виде АЭ.

8. Применение гистерорезектоскопического лечения при сочетании ПЭ и сложной (атипической) ГЭ либо злокачественной трансформации только в полипе и/или в эндометрии в постменопаузальном периоде неэффективно и является показанием для проведения гистерэктомии.

9. Для достижения максимальной эффективности при проведении гистерорезектоскопического лечения ПЭ в постменопаузе необходимо приобретение практикующими гинекологами соответствующих навыков и соблюдение правил его выполнения.

10. После проведения гистерорезектоскопического лечения по поводу ПЭ в постменопаузе определяющиеся при УЗИ органов малого таза на фоне отсутствия жалоб включения в структуре М-эха повышенной эхоплотности в большинстве случаев являются внутриматочными синехиями, складками атрофичного эндометрия, участками фиброза или скопления слизи в виде комочков. Данные пациентки нуждаются в дальнейшем динамическом наблюдении, заборе аспирата из полости матки и не нуждаются на данном этапе в повторном хирургическом вмешательстве.

11. После проведенного, хирургического лечения по поводу ПЭ должно проводиться динамическое наблюдение за данными больными с проведением двухмерного трансвагинального УЗИ (при необходимости - в сочетании с допплерометрией) не реже одного раза в год при отсутствии жалоб.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Хитрых, Оксана Владимировна, 2009 год

1. Адамян JI.B., Кулаков В.И., Муратов К.Д., Макаренко В.Н. Спиральная компьютерная томография в гинекологии. М.: Антидор, 2001. - 288 с.

2. Адамян JI.В. Минимально инвазивная хирургия в гинекологической практике // Акуш. и гин. 2006. - № 1. - Приложение. - С. 11-17.

3. Азиева А.А., Кучукова М.Ю. Лечение патологических маточных кровотечений в пре- и постменопаузе // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний / Под ред. Кулакова В.И., Адамян Л.В. М.: ПАНТОРИ, 2004. - С. 180-181.

4. Акулинина И.Н. Клинико-морфологическое обоснование выбора метода лечения больных с гиперпластическими процессами эндометрия: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. ОМСК, 2002. - 22 с.

5. Ампилогова Э.Р., Солопова А.Г., Табакман Ю.Ю. и др. Возможности цветового допплеровского картирования в диагностике рака эндометрия // Мат. VIII Всерос. науч. форума «Мать и дитя». М., 2006. - С. 316-317.

6. Ахметова Е.С. Роль цитокинов в патогенезе и диагностике гиперпластических процессов и рака эндометрия: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Иркутск, 2008. - 22 с.

7. Ашрафян Л.А. Микроинвазивный рак эндометрия // Мат. V Всерос. съезда онкологов «Высокие технологии в онкологии». Казань, 2000. - Т. 2. - С. 367-368.

8. Ашрафян Л.А., Харченко Н.В., Огрызкова В.Л. Современные принципы первичной и уточняющей диагностика рака эндометрия // Практическаяонкология. 2004. - № 17 (Российский онкологический сервер -http://www.rosoncoweb.ru).

9. Багдасарян А.Р. Роль амбулаторной гистероскопии в диагностике внутриматочной патологии: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 2002. -24 с.

10. Бахвалова А.А., Ищенко А.И. Риск регенерации слизистой оболочки тела матки после аблации эндометрия у больных с рецидивирующими гиперпластическими процессами в эндометрии // Вест. Рос. Ассоц. акуш.-гинекол. 2000. - № 1. - С. 95-99.

11. Белоцерковцева Л.Д., Панкратов В.В., Коваленко Л.В. и др. Клиническое значение малоинвазивной хирургии в комплексной терапии гиперпластических процессов эндометрия // Сборник мат. Всерос. науч.-практ. конф. Секция 4-7. Сургут, 2000. - Ч. 2. - С. 19-22.

12. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. Спб.: ООО Фолиант, 2002. ? - 540 с.

13. Бреусенко В.Г. Патология эндометрия в период постменопаузы (патогенез, клиника, диагностика, терапия): Автореф. дисс. . докт. мед. наук. М., 1988.-50 с.

14. Бреусенко В.Г., Голова Ю.А., Каппушева J1.M. и др. Современный подход к лечению пролиферативных процессов эндометрия в постменопаузе // Клиническая гинекология / Под ред. В.Н. Прилепской. М.: МЕДпресс-информ, 2007. - С. 315-323.

15. Вихляева Е.М. Руководство по эндокринной гинекологии. М.: Мед. информ. агентство, 2002. - 768 с.

16. Голова Ю.А. Лапароскопическая аднексэктомия у пациенток с патологией эндометрия в постменопаузе: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 1999. -31 с.

17. Голова Ю.А., Каппушева Л.М., Бреусенко В.Г. и др. Современные подходы в диагностике и лечении внутриматочной патологии в постменопаузе // Акт. вопр. акуш. и гин. 2001-2002. - Т. 1. - Выпуск 1. - С. 43.

18. Грищенко Я.В. Отдаленные результаты гистерорезектоскопической аблации эндометрия при гиперпластических процессах слизистой оболочки тела матки: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 2005. - 24 с.

19. Давыдов А.И., Стрижаков М.А., Вороной С.В. Возможности трансвагинальной эхографии в диагностике патологии эндометрия // Мат. VII Всерос. науч. форума «Мать и дитя». М., 2005. - С. 366.

20. Давыдов А.И., Стрижаков М.А., Пашков В.М. и др. Клиническая оценка цветного допплеровского картирования в диагностике патологии в эндометрии // Мат. VIII Всерос. науч. форума «Мать и дитя». М., 2006. -С. 368.

21. Демидов В.Н., Гус А.И. Эхография органов малого таза у женщин. Патология полости матки и эндометрия. ВМК: Практическое пособие. -Вып. 3. М.: РАМН, 2001. - 138 с.

22. Железнов Б.И. Клиника, диагностика и лечение полипов эндометрия // Акуш. и гин. 1988. - № 11. - С. 73-77.

23. Жукова Т.В. Система обследования и тактика лечения больных с кровотечением в постменопаузе: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 2000. - 29 с.

24. Заболотнов С.В. Эхография полости матки и прилегающего миометрия после гистерорезектоскопических операций // Эхография. 2002. - Т. 3, № 3. - С. 256-260.

25. Каппушева Л.М. Полипы эндометрия (диагностика, тактика, лечение) // Эндоскопия в гинекологии: руководство для врачей / Под ред. Кулакова В.И., Адамян Л.В. М.: Медицина, 1999. - С. 594.

26. Каппушева Л.М. Гистероскопия; в диагностике и лечении внутриматочной патологии: Автореф. дисс. . докт. мед. наук. М., 2001. - 36 с.

27. Куковенко Е.М. Диагностика и эндохирургическое лечение полипов цервикального канала: Автореф.,дисс. . канд. мед. наук. М., 2003. - 25 с.

28. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Мынбаев О.А. Оперативная Гинекология -хирургические энергии. М.: Медицина, Антидор, 2000. - 860 с.

29. Кулова Ф.Т. Некоторые аспекты патогенеза; диагностики и ведения больных с железистой гиперплазией; эндометрия; в период пери- и постменопаузы: Автореф: дисс. . канд. мед. наук. М:, 2001. - 23 с.

30. Лебедев В.А. Клинико-патогенетические, варианты полипов эндометрия и современные подходы к их лечению? // Итоги и достижения науч.исследовании в гинекологии;-Мц 1988:- С. 167-172.

31. Лейтис Н.А. Возможности использования эхографии и допплерометрии в качестве скрининшвых методов исследования при патологии эндометрия у. ' Vженщин в менопаузе: Автореф. дисс. . канд. мед. наук.- Томск, 2005. 20 с. ■ .

32. Митьков В.В., Медведев М.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. М.: Видар, 1997. - Т. 3. - 320 с.

33. Насырова Д.М. Совершенствование диагностики патологии эндометрия: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 2004. - 24 с.

34. Новикова Е.Г., Чулкова О.В. Роль гистероскопии в диагностике и мониторинге за больными раком эндометрия // Мат. Междунар. конгр. с курсом эндоскопии «Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки». М.: ИЦ-Гарант, 1997. - Т. 2. - С. 114-115.

35. Огрызкова B.JI. Диагностическая тактика при аномальных маточных кровотечениях в пери- и постменопаузе: Автореф. дисс. . докт. мед. йаук. -М., 1996.-22 с.

36. Попов А.А., Чечнева М.А., Чаусова Н.А. и др. Аблация эндометрия по технологии Thermachoice в лечение гиперпластических процессов эндометрия // Мат. VIII Всерос. науч. форума «Мать и дитя». М., 2006. -С. 487-488.

37. Попов Э.Н. Оценка состояния полости матки у женщин пре- и постменопаузального возраста после электродеструкции эндометрия // Мат. II Всерос. науч. форума «Мать и дитя». М., 2000. - С. 271-272.

38. Пронин С.М. Гистерорезектоскопическая аблация в лечении предрака и начального рака эндометрия: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 2003. -31 с.

39. Проскурякова О.В. Эхографический и допплерографический мониторинг бессимптомного течения постменопаузы: Автореф. дисс. . докт. мед. наук. М., 2002. - 34 с.

40. Рудакова Е.Б., Летучих А.А. Криодеетрукция в лечении гиперпластических процессов эндометрия в перименопаузальном периоде и в постменопаузе // Проблемы пери- и постменопаузального периода: мат. симпозиума. М., 1996. - С. 59.

41. Рудакова Е.Б. Клинико-морфологические параллели между рецепторным статусом полипов эндометрия и частотой возникновения рецидивов после применения гормонального лечения // Гинекология. 2001. - Т. 3, № 6. - С. 231-234.

42. Рыков В.А. Морфология полипов эндометрия (формы и прогноз) // Медицина на рубеже веков: сб. тр., посвящ. 70-лет. юбилею муницип. клинич. б-цы № 2 г. Новокузнецка / Под,ред. И.Р: Шмидт. Новокузнецк, 1999.-С. 129-131.

43. Савельева Г.М., Серов В.Н. Предрак эндометрия. М.: Медицина. - 1980. -168 с.

44. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Каппушева Л.М. Гистероскопия: высокие технологии в медицине. М.: Изд. дом «ГЭОТАР-мед», 2001. - 172 с.

45. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Голова Ю.А. и др. Современные технологии в диагностике и лечении заболеваний матки // Рос. мед. журнал. 2006. - № 5. - С. 22-25.

46. Саркисов С.Э., Карамышев В.К., Багдасарян А.Р. и др. Тактика ведения больных с полипами эндометрия в постменопаузе // Мат. III Рос. науч. форума «Акт. проблемы акуш., гин. и перинатологии». М., 2001. - С. 255.

47. Саркисов С.Э., Куковенко Е.М., Литвинцева Н.Г. Хирургические осложнения гистероскопии и гистерорезектоскопии // Мат. VIII Всерос. науч. форума «Мать и дитя». М'., 2006. - С. 509-511.

48. Сафронов А.В. Оценка сонографии и гистероскопии в диагностике опухолей гениталий у женщин с постменопаузальными кровотечениями: Автореф. дисс. канд. мед. наук. СПб., 2004. - 24 с.

49. Сепиашвили Ш.И. Клинико-морфо-гистохимические особенности полипов эндометрия и их роль в развитии рака: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. -Краснодар, 1981.-21 с.

50. Стрижова Н.В., Сергеев П.В., Лысенко О.Н. и др. Роль половых гормонов и их рецепторного аппарата при выборе методов' лечения у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия в сочетании с миомой матки // Акуш. и<тин. 1998. - № 3. - С. 30-33.

51. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д. Малоинвазивная хирургия в гинекологии. М.: Медицина, 2001'. - 221 с.

52. Табакман Ю.Ю1 Современные возможности улучшения диагностики рака и предрака эндометрия // Мат. II Всерос. науч. форума «Мать и дитя». М., 2000. - С. 306-308.

53. Терегулова Л.Е. Трансвагинальная эхография и допплерография в диагностике патологии эндометрия в постменопаузальном периоде: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Казань, 2000. - 23 с.

54. Ткаченко Э.Р. Современные подходы к хирургическому лечению внутриматочной патологии: Автореф. дисс. . докт. мед. наук. М., 2002. -46 с.

55. Топчиева О.И., Прянишников В.А., Жемкова З.П. Биопсия эндометрия. -М.: Медицина, 1978. С. 102-105, 115.

56. Уланкина О.Г., Хужокова И.Н., Азиева А.А. Особенности гинекологической патологии у пациенток старшей возрастной группы // Мат. V Всерос. науч. форума «Мать и дитя». М., 2003. - С. 600.

57. Умаханова М.М., Исаев А.К., Фидарова Т.В. и др. Метод диагностики гиперпластических процессов и рака эндометрия на основании изучения интерфазного хроматина ядер клеток слизистой матки // Методические рекомендации. М., 2000. - 10 с.

58. Фидарова Т.В. Патогенетическое обоснование тактики ведения больных с полипами эндометрия в период пери- и постменопаузы: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 2003. - 26 с. .

59. Хайт Б.М. Диагностика предрака эндометрия // Акуш. и гин. 1988. - № 11. - С. 30-33.

60. Хайт Б.М. Гистероскопическая картина при полипах эндометрия у женщин в постменопаузе // Акуш. и гин. 1989. - № 7. - С. 24-26.

61. Хашукоева А.З., Отдельнова О.Б., Рассказова Т.В. и др. Деструкция эндометрия методом фотодинамической терапии // Мат. VIII Всерос. науч. форума «Мать и дитя». М., 2006. - С. 487-488.

62. Хмельницкий O.K. Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний шейки и тела матки: теория и практика: Руководство. СПб.: Сотис, 2000. 333 с.

63. Хохлова И.Д. Полипы эндометрия, особенности внутриматочного кровотока по данным цветового допплеровского картирования и допплерометрии // Ультразвуковая и функцион. диагностика. 2001. - № 1. -С. 24-31.

64. Хужокова И.Н. Диагностическая и лечебная тактика при полипах эндометрия в постменопаузе: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. -М., 2001.-24 с.

65. Чепик О.Ф. Морфогенез гиперпластических процессов эндометрия // Практическая онкология. 2004. - Т. 5, № 1. - С. 9-15.

66. Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х. Первично-множественные злокачественные опухоли: руководство для врачей. М.: Медицина, 2000. - 336 с.

67. Штода А.А. Дифференциальная диагностика гиперпластических процессов и рака эндометрия на основании эндоскопических и лабораторных методов исследования: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Барнаул, 2004'. - 25 с.

68. Щербакова Р. Ф. Гидросонография как метод ультразвуковой диагностики внутриматочной патологии // Акуш. и гин. 2000. - № 6. - С. 30-34.

69. Adducci Е., De Cosmo G. Gas embolism during hysteroscopy. A case report // Minerva Anestesiol. 2001. - Vol. 67, № 11. - P. 815-818.

70. Agostini A., Cravello L., Desbriere R. et al. Hemorrhage risk during operative hysteroscopy // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2002. - Vol. 81, № 9. - P. 878881.

71. Altaner S., Gucer F., Tokatli F. et al. Expression of Bcl-2 and Ki-67 in tamoxifen-associated endometrial polyps: comparison with postmenopausal polyps // Oncology. 2006. - Vol. 29, № 8-9. - P. 376-380.

72. Bafna U.D., Shashikala P., Nagarathna D.S. Correlation of endometrial ultrasonography and?endometrial'histopathology in patients with postmenopausal bleeding // J; Indian; Med. Assoc.,- 2006. Vol: 104, № 11. - P. 627-629.

73. Boujida V.H., Philipsen Т., Pelle J. et al. Five-year follow-up of endometrial ablation: endometrial, coagulation versus endometrial5 resection // Obstet. Gynecol. 2002. - Vol. 99, № 6. - P. 988-992.

74. Bren L. Alternatives to hysterectomy. New technologies, more optionsc// FDA Consum. 2001. - Vol. 35, № 6. - P. 23-28.

75. Busund В., Erno L.E., Gronmark A. et al. Endometrial ablation with Nova Sure GE A, a pilot study // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2003. -Vol. 82, № 1. - P. 65-68.

76. Chen J.S.C., Cox C.W.F.M. A> case of pelvic and hepatic abscesses following rollerball endometrial ablation // Gynaecol. Endoscopy. 1999. - Vol. 8; № 3. -P. 183-185.

77. Cooper J.M., Erickson M.L. Global endometrial ablation technologies // Obstet. Gynecol. Clin. North Am. 2000. - Vol. 27, № 2. - P. 385-396.

78. Corson S.L., Brill A.I., Brooks P.G. et al. One-year results of the vesta system for endometrial ablation // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 2000. - Vol. 7, № 4. - P. 489-497.

79. Daniell J.F. Аблация эндометрия, как альтернатива гистерэктомии // Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки / Под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. М., 1997. - Т. 1. - С. 83-92.

80. David М.В., Aharoni A., Rosenberg R. et al. Hysteroscopic endometrial polyp. Is it a true polyp? // Gynaecol. Endoscopy. 2000. - Vol. 9, №. 1. - P. 41.

81. Davidson K.G., Dubinsky T J. Ultrasonographic evaluation of the endometrium in postmenopausal vaginal bleeding // Radiol. Clin. North. Am. 2003. - Vol. 41, № 4. - P. 769-780.

82. Davis J.R., Maynard K.K., Brainard C.P. et al. Effects of thermal endometrial ablation. Clinicopathologic correlations // Am. J. Clin. Pathol. 1998. - Vol. 109, № l.-P. 96-100.

83. Dobak J.D., Willems J., Howard R. et al. Endometrial? cryoablation with ultrasound visualization; im women undergoing hysterectomy // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 2000. - Vol. 7, № 1. - P. 89-93;

84. Epstein E., Ramirez A., Skoog L. et al. Transvaginal sonography, saline contrast sonohysterography and hysteroscopy for the investigation of women with postmenopausal bleeding and endometrium > 5 mm // Ultrasound* Obstet.

85. Gynecol-2001:- Vol: Щ№ 2. -Р. 157-1621

86. Eskandar M.A., Vilos G.A., Aletebi F.A. et al: Hysteroscopic endometrial ablation is an effective alternative to hysterectomy in women with menorrhagia and large uteri // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 2000. - Vol. 7,№3. - P. 339-345.

87. Garry R., Fountain J., Brown J. et all Evaluate hysterectomy trial: a multicentre randomised trial comparing abdominal^ vaginal and laparoscopic methods of hysterectomy// Health Technol. Assess. 2004. - Vol. 8, № 26. - P. 1-154.

88. Grasel R.P., Outwater E.K., Siegelman E.S. et al. Endometrial polyps: MR imaging features and distinction from endometrial carcinoma // Radiology. -2000. t Vol. 214, № l. p. 47-52.

89. Guven M. A., Bese Т., Demirkiran F. Comparison of hydrosonography and transvaginal ultrasonography in the detection of intracavitary pathologies in women with abnormal uterine bleeding // Int. J. of Gynecol. Cancer. 2004. -Vol. 14, №1.- P. 57-63.

90. Hassa H., Tekin В., Senses T. et al. Are the site, diameter, and number of endometrial polyps related with symptomatology? // Am. J. Obstet. Gynecol. -2006. Vol. 194, № 3. - P. 718-721.

91. Heppard M., Coddington C., Duleba A. et al. Preliminary data from multi-center study using cryogen first option uterine cryoblation therapy in women with abnormal uterine bleeding // Obstet. Gynecol. 2000. - Vol. 95, № 4. - P. 28.

92. Herman P., Gaspard U., Foidart J.M. Surgical hysteroscopy or hysterectomy in the treatment of benign uterine lesions. What to choose in 1998? // Rev. Med. Liege. 1998. - Vol. 53, № 12. - P. 756-761. @

93. Hoist J, Koskela O, von Schoultz B. Endometrial findings following curettage in 2018 women according to age and indications // Ann. Chir. Gynaecol. -1983. Vol. 72, № 5. - P. 274-277.

94. Inceboz U.S., Nese N., Uyar Y. et al. Hormone receptor expressions and proliferation markers in postmenopausal endometrial polyps // Gynecol. Obstet. Invest. 2006. - Vol. 61, № 1. - P. 24-28.

95. Kamel H.S., Darwish A.M., Mohamed S.A. Comparison of transvaginal ultrasonography and vaginal sonohysterography in the detection of endometrial polyps//Acta Obstet. Gynecol. Scand. -2000. Vol. 79, № 1. - P. 60-64.

96. Leone F.P., Lanzani C., Ferrazzi E. et al. Asymptomatic endometrial polyps in postmenopausal women: are they an indication for surgical removal? // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2001. - Vol. 18, № si. - P. 33.

97. Letterie G.S., Hibbert M.L., Britton B.A. Endometrial Histology after electrocoagulation using different power, settings // Fertil. Steril. 1993. . — Vol. 60, № 4. - P. 647.

98. Lev-Sagie A., Hamani Y., Imbar T. et al. The significance of intrauterine lesions , detected by ultrasound: in asymptomatic postmenopausalpatients// BJOG: Int. Ji. Obstet. Gynaecol: 2005: - Vol. 1'12, № 31 - P. 379-381.

99. Lieng Mi,. Qvigstad E., Sandvik L. et al: Hysteroscopic resection, of symptomatic and asymptomatic endometrial polyps // J. Minim Invasive Gynecol. 2007. - Vol. 14, № 2.- P. 189-194.

100. Marsh F.A., Rogerson L.J., Duffy S.R. A randomised controlled trial comparing outpatient versus daycase endometrial; polypectomy // BJOG: Int. J. Obstet. Gynaecol. 2006. - Vol. 113, № 8. - P. 896-901. .

101. Mencaglia L., Hamou J.E. Manual of Gynecological Hysteroscopy. Diagnosis and Surgery//Endopress Tuttlingen, 2000. Vol. 24.

102. Mettler L., Wendland E.M., Patel P. et al. Hysteroscopy: an analysis of 2-years' experience7/ JSLS: J. Society laparoendos. Surg. 2002. - Vol. 6, № 3. - P. 195197.

103. Narayansingh G.V., Parkin D.E., Dillon P. Gross bilateral haematosalpinges presenting 5 years following endometrial resection// Gynaecol: Endoscopy. 1999. - №8:-P: 55-57.

104. Neuwirth R.S., Loffer F.D., Trenhaile T. et al. The incidence of endometrial cancer after endometrial ablation in a low-risk population // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 2004. - Vol. 11, № 4. - P. 492-494.

105. Orvieto R., Bar-Hava I., Dicker D. et al. Endometrial polyps during menopause: characterization and significance // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2000. - Vol. 79, № 10.-P. 902.

106. Papadia A., Gerbaldo D., Fulcheri E. et al. The risk of premalignant and malignant pathology in endomentrial polyps: should every polyp be resected? // Minerva Ginecol. 2007. - Vol. 59, № 2. - P. 117-124.

107. Paschopoulos M., Polyzos N.P, Lavasidis L.G. et al. Safety issues of hysteroscopic surgery // Ann. N. Y. Acad. Sci. 2006. - Vol. 1092. - P. 229-234.

108. Perez-Medina Т., Martinez O., Folgueira G. et al. Which endometrial polyps should be resected? // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 1999. - Vol. 6, № 1. -P. 71-74.

109. Pinheiro W., Barbosa С P., Pereira A.K.C. et al. Endometrial polips diagnosis by hysteroscopy // Gynaecol. Endoscopy. - 2000. - Vol. 9, № 1. - P. 52.

110. Pisal N., Sindos M., O'Riordan J. et al. Use of spinal needle for transcervical saline infusion sonohysterography in presence of cervical stenosis // Acta. Obstet. Gynecol. Scand. 2005. - Vol. 84, № 10. - P. 1019-1020.

111. Reslova Т., Tosner J., Resl M. et al. Endometrial Polyps. A clinical study of 245 cases // Arch. Gynecol. Obstet. 1999. - Vol. 262, № 3-4. - P. 133-139.

112. Sagiv R., Ben-Shem E., Condrea A. et al. Endometrial carcinoma after endometrial resection for dysfunctional uterine bleeding // Obstet. Gynecol. 2005. - Vol. 106, № 5. -Pt. 2.-P. 1174-1176.

113. Scrimin F., Mangino F.P., Wiesenfeld U. et al. Is resectoscopic treatment of atypical endometrial polyps a safe option? // Am. J. Obstet. Gynecol. 2006. -Vol. 195, № 5. - P. 1328-1330.

114. Seidman D.S., Bitman G., Mashiach S. et al. The effect of increasing age on the outcome of hysteroscopic endometrial resection for management of dysfunctional uterine bleeding // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 2000. -Vol. 7,№ l.-P. 115-119.

115. Shushan A., Revel A., Rojansky N. How often are endometrial polyps malignant? // Gynecol. Obstet. Invest. 2004. - Vol. 58, № 4. - P. 212-215.

116. Soares S.R., Barbosa dos Reis M.M., Camargos A.F. Diagnostic accuracy of sonohysterography, transvaginal sonography, and hysterosalpingography in patients with uterine cavity diseases // Fertil. Steril. 2000. - Vol. 73, № 2. - P. 406-411.

117. Sowter M.C. New surgical treatments for menorrhagia // Lancet. 2003. - Vol. 361, №9367.-P. 1456-1458.

118. Starczewski A., Brodowska A., Strojny K. et al. The value of ultrasonography in diagnosis of atypical endometrial hyperplasia in postmenopausal women // Przegl. Lek. 2005. - Vol. 62, № 4. - P. 227-229.

119. Tapper A.M., Heinonen P.K. Comparison of hysteroscopic endometrial resection and laparoscopic assisted vaginal hysterectomy for the treatment of menorrhagia // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1998. - Vol. 77, № 1. - P. 78-82.

120. Taskin O., Onoglu A., Inal M. et al. Long-term histopathologic and morphologic changes after thermal endometrial ablation // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. -2002. Vol. 9, № 2. - P. 186-190.

121. Theodore A. Panoskaltsis, Paul A. Bassett, Jonathan M. Frappell. Transcervical endometrial resection in 197 women. Hysterectomy rate and associated riskfactors after a 5-8-year follow-up period // Gynaecol. Endoscopy. 2002. - Vol. 11, №2-3.-P. 99-106.

122. Toth O., Kuzel D., Fucikova Z. et al. Personal experience with thermoablation of the endometrium with the Thermachoice balloon catheter // Ceska Gynekol. -2000. Vol. 65, № 2. - P. 91-93.

123. Trope C.G., Marth C., Scheistroen M. et al. Endometrial hyperplasia diagnosis and treatment // Tidsskr. Nor. Laegeforen. - 1999. - Vol. 119, № 14. - P. 20302034.

124. Valle R.F. Rollerball endometrial ablation // Bailliere's Clinical Obstet. and Gynaecol. 1995. - Vol. 9, № 2. - P. 299-316.

125. Varol N., Maher P., Vancaillie T. et al. A literature review and update on the prevention and management of fluid overload in endometrial resection and hysteroscopic surgery // Gynaecol. Endoscopy. 2002. - Vol. 11, № 1. - P. 1926.

126. Vilorde L.C., Bertat R., Petters R. et al. Cervical polyp as risk factor for hysteroscopically diagnosed endometrial polyps // Gynecol. Obstet. Invest. 1997. -Vol. 44, №3.-P. 191-195.

127. Vilos G., Brown S., Graham G. et al. Genital tract electrical burns during hysteroscopic endometrial ablation: reports of 13 cases in the United States and Canada//J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 2000. - Vol. 7, № 1. - P. 141-147.

128. Vilos G.A., Aletebi F.A., Eskandar M.A. Endometrial thermal balloon ablation with the ThermaChoice system: effect of intrauterine pressure and duration of treatment // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 2000. - Vol. 7, № 3. - P. 325329.

129. Vilos G.A., Harding P.G., Sugimoto A.K. et al. Hysteroscopic endomyometrial resection of three uterine sarcomas // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 2001. -Vol. 8, №4.-P. 545-551.

130. Wamsteker K. Complications of hysteroscopy // Gynaecol. Endoscopy. 2000. -Vol. 9, № 1. - P. 17.

131. Weisberg M., Goldrath M., Berman J. et al. Hysteroscopic endometrial ablation using free heated saline for the treatment of menorrhagia // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 2000. - Vol. 7, № 3. - P. 3 11 - 316.

132. Zupi E., Zullo F., Marconi D. et al. Hysteroscopic endometrial resection versus laparoscopic supracervical hysterectomy for menorrhagia: a prospective randomized trial // Am. J. Obstet. Gynecol. 2003. - Vol. 188, № 1. - P. 7-12.