Отдаленные результаты (более 15 лет) хирургического лечения синдрома вольфа – паркинсона – уайта у пациентов различных возрастных групп тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Алиева Наиля Эльдаровна

• Алиева Наиля Эльдаровна
• кандидат наук
• 2022

Оглавление диссертации кандидат наук Алиева Наиля Эльдаровна

Список сокращений

Введение

Глава 1. Современное состояние проблемы диагностики, клинического течения и немедикаментозного лечения синдрома Вольфа - Паркинсона -Уайта

1.1. Синдром Вольфа - Паркинсона - Уайта

1.2. Классификация дополнительных предсердно-желудочковых соединений

1.3. Наджелудочковые тахикардии при наличии дополнительных предсердно-желудочковых соединений

1.4. Развитие методов исследования наджелудочковых тахикардий при наличии дополнительных предсердно-желудочковых соединений

1.5. Развитие немедикаментозных методов лечения пациентов с синдромом

Вольфа - Паркинсона - Уайта

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1. Клиническая характеристика больных

2.2. Функционально-диагностические методы исследования

Глава 3. Немедикаментозные методы устранения дополнительных предсердно-желудочковых соединений

3.1. Открытые методы устранения дополнительных предсердно-желудочковых соединений

3.2. Катетерные методы устранения дополнительных предсердно-желудочковых соединений

Глава 4. Отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с синдромом Вольфа - Паркинсона - Уайта

4.1. Анализ развития рецидивов преэкзитаций

4.2. Временной фактор развития рецидивов после хирургического лечения синдрома Вольфа - Паркинсона - Уайта в ближайшем (до 1 года) и отдаленном периоде наблюдения

4.3. Выживаемость пациентов после хирургического лечения синдрома Вольфа - Паркинсона - Уайта

4.4. Качество жизни пациентов после хирургического лечения синдрома Вольфа - Паркинсона - Уайта в отдаленном периоде наблюдения более

лет

Глава 5. Обсуждение полученных результатов

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Библиографический список

Список сокращений, встречающихся в тексте

АВ - атриовентрикулярный

АВРТ - атриовентрикулярная реципрокная тахикардия АВУРТ - атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия ВПУ - синдром Вольфа - Паркинсона - Уайта ВСС - внезапная сердечная смерть

ДПЖС - дополнительное предсердно-желудочковое соединение

ДПП - дополнительный путь проведения

ИК - искусственное кровообращение

ФП - фибрилляция предсердий

РЧА - радиочастотная аблация

ТК - трикуспидальный клапан

ЧПЭС - чреспищеводная электростимуляция сердца

ЭД - электроимпульсная деструкция

ЭКГ - электрокардиография

ЭКС - электрокардиостимуляция/электрокардиостимулятор ЭФИ - электрофизиологическое исследование

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Отдаленные результаты (более 15 лет) хирургического лечения синдрома вольфа – паркинсона – уайта у пациентов различных возрастных групп»

Введение

Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (ВПУ) - врожденный синдром предвозбуждения сердца, который возникает из-за нарушения сердечной электрической проводимости по дополнительному пути, который может привести к симптоматическим и отасным для жизни аритмиям [1].

Распрострaненность синдрома ВПУ составляет 1-3 случая на 1000 населения [2]. У мужчин заболевaемость синдромом ВПУ выше, чем у женщин. Эпизоды тахи^рдии часто возникают впервые в подростковом возрасте или в возрасте до 20 лет [3].

Грозным прогностическим признaком у пациентов с синдромом ВПУ является сочетaние синдрома ВПУ с фибрилляцией предсердий (ФП), которая может привести к развитию желудочковых нарушений ритма и внезапной сердечной смерти (ВСС) [4]. Частота ВСС у пациентов с синдромом ВПУ составляет примерно 0,6% в год (менее 6 случаев на 1000 пациентов) [5], 0,1% у бессимптомных пациентов и 0,3% у пациентов с симптомами преэкзитаций синдрома ВПУ в год [6]. Резистентность к антшритмическим лекарственным средствам развивaется у 56-70% пациeнтов в течeние 1-5 лет [4]. Поэтому осшвными методами лечения данных больных остаются хируpгические, при этом устраняется дошлнительное предcердно-желудoчковое соедитение (ДПЖС), являющееся основным субстратом в возникновении наджелудочковых тахиаритмий.

Ранее применялись различные методы хирургического устранения ДПЖС: эпи^рдиальная электроимпульсная деструкция, лазерная деструкция, катетерная электроимпульсная электродеструкция (фулгурация). Однако хирурги отказались от них из-за возникновения большого количества послеоперационных осложнений. При элeктродeструкции вoкруг элeктрода образoвывался шaр гвза, с повеpхности элек^ода истарялся метaлл и

формировалась разность давления. Действующими факторами электродеструкции являлись термическая, электрическая и баротравма, вызывавшие образование трансмурального рубца [7, 8].

В связи с развитием катетерных методов устранения ДПЖС (радиочастотная аблация (РЧА), криодеструкция) в настоящее время операции на открытом сердце (операция Сили - Ива, криодеструкция ДПЖС в условиях искусственного кровообращения (ИК)), применяются только при наличии сопутствующей патологии сердца (например, при аномалии Эбштейна или при наличии дивертикула коронарного синуса) [9-11].

К 1984 г. в Медицинском центре Дьюк^ого университета професшром W. С. Selay было проведено 200 операций по методу Сили в условиях ИК при различных расположениях ДПЖС [12].

В настоящее время РЧA является основным методом хирургического лечения пациентов с синдромом ВПУ. При эпикардиальном или интрамиокардиальном расположении ДПЖС метод эндокардиальной РЧА неэффективен по причине трудного доступа в зоны РЧA-воздействия. У таких пациентов могут чаще возникать рецидивы, что потребует выполнения дополнительного оперативного вмешательства. Методом выбора для данных больных является устранение ДПЖС эпикардиальным доступом. К настоящему моменту опубликованы результаты множества клинических исследований о применении эпикардиальной РЧА [13-15], однако выявлены осложнения [16] и рецидивы преэкзитаций, поэтому некоторые авторы предлагают для устранения ДПЖС проводить операции на открытом сердце [11]. Так, в рамках одного исследования 2014 г. были предприняты неудачные попытки устранения ДПЖС методом эндокардиальной РЧА, в результате чего авторы предположили, что у пациентов ДПЖС располагались эпикардиально. Больным проводились чрескожные эпикардиальные РЧА с рентген-флюороскопической визуализацией. Были получены следующие результаты: в 4 случаях ДПЖС располагалось заднесептально в области дивертикула коронарного синуса, поэтому

проводили иссечение дивертикула с одномоментным устранением ДПЖС; в 6 случаях метод чрескожной эпикардиальной РЧА был эффективен; у 1 пациента со скрытым синдромом ВПУ, ФП и наличием правостороннего ДПЖС эпикардиальная РЧА применялась 38 раз, после чего была купирована ФП с проведением по ДПЖС. В итоге авторы пришли к выводу, что метод эпикардиальной РЧА был малоэффективен, а если эпикардиальные ДПЖС расположены заднесептально или в области коронарного синуса, то их устранение необходимо проводить на открытом сердце [11].

В настоящее время нет достоверных данных об отдаленных результатах хирургического лечения пациентов с синдромом ВПУ и о сроках наступления рецидивов при наблюдении за больными в течение как минимум 1 года. Поэтому изучение отдаленных результатов (более 15 лет) хирургического лечения, а также выявление наиболее эффективного метода радикального устранения ДПЖС в отдаленном периоде наблюдения при определенной локализации ДПП и индивидуальный подход к выбору метода хирургического устранения ДПЖС является актуальной проблемой, решение которой позволит снизить количество рецидивов и повторных воздействий. В связи с этим была определена актуальность данной исследовательской работы.

Цель исследования

Цель нашего исследования - провести анализ отдаленных результатов (более 15 лет) хирургического лечения пациентов с синдромом ВПУ.

Задачи исследования

1. Оценить отдаленные клинические результаты (от 1 года до 15 лет, от 15 лет наблюдения и более) хирургического лечения синдрома ВПУ у пациентов различных возрастных групп в зависимости от проведенной ранее операции и формы синдрома ВПУ.

2. Оценить отдаленные клинические результаты (от 1 года до 15 лет, от 15 лет наблюдения и более) у пациентов с рецидивами преэкзитаций в зависимости от проведенной ранее операции и расположения ДПЖС.

3. Определить безрецидивную выживаемость и качество жизни пациентов с синдромом ВПУ в отдаленные сроки наблюдения (от 1 года до 15 лет, от 15 лет наблюдения и более) после хирургического лечения.

4. Определить время наступления рецидивов в отдаленном периоде наблюдения (от 1 года до 15 лет и более) после хирургического лечения синдрома ВПУ у пациентов различных возрастных групп в зависимости от проведенной ранее операции.

5. На основании полученных клинических данных определить показания: 1) для отбора пациентов на хирургическое устранение ДПЖС в зависимости от их локализации; 2) для ведения больных с синдромом ВПУ в отдаленном периоде наблюдения после операции.

Предмет исследования с краткой характеристикой групп пациентов.

В настоящее когортное ретроспективное исследование включено 1206 пациентов, которым выполнено хирургическое устранение ДПЖС: группа 1 (п = 362) - пациенты, которым выполнена операция Сили, группа 2 (п = 132) - пациенты, которым выполнена электроимпульсная деструкция ДПЖС, группа 3 - пациенты, которым выполнена радиочастотная аблация (п = 712). Дополнитеольно проведено проспективное исследование 191 повторно поступивших в стационар пациентов спустя 15 лет после первой операции, которым проводилась оценка качества жизни по результатам опросника «Качество жизни с аритмиями».

Научная новизна исследования.

В проведенном исследовании впервые изучены отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта в сроки наблюдения от 1 года до 15 лет, от 15 до 38 лет. Изучены сроки наступления рецидивов, сроки безрецидивной выживаемости, а также качество жизни пациентов в отдаленные сроки наблюдения более 15 лет.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в клиническую практику и применяются при обследовании и лечении пациентов с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта в ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» МЗ РФ, рекомендованы к использованию в клинической практике кардиохирургических центров Российской Федерации. Материалы диссертации могут быть рекомендованы к использованию в клинической практике прочих кардиохирургического центров РФ.

Практическая значимость исследования. По результатам исследования показаны сроки наступления рецидивов в ближайшем до 1 года наблюдения, отдаленном периоде от 1 года до 15 лет, а также в период наблюдения от 15 до 38 лет после хирургического лечения пациентов с ДПЖС. По результатам работы можно будет подобрать оптимальный метод хирургического лечения для пациентов с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта, предотвратить развитие рецидивов преэкзитаций, послеоперационых нарушений ритма, а также снизить риск развития внезапной сердечной смерти.

Степень достоверности результатов исследования.

Достаточный объем выборки пациентов, тщательный анализ результатов с применением современных программ статистического анализа, а также факт публикации основных положений настоящего исследования в изданиях, одобренных высшей аттестационной комиссией, позволяют предполагать высокую степень достоверности полученных результатов.

Апробация работы. Основные положения настоящего исследования доложены на следующих научных форумах:

1. XXIII ежегодной сессии национального медицинского исследовательского центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева Минздрава России с Всероссийской конференцией молодых ученых. 2019

2. Двадцать пятый всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. 2019.

3. Апробация диссертации проведена 23 июня 2020 года на базе НМИЦ ССХ им.А.Н.Бакулева.

Публикации по теме исследования. По теме диссертационного исследования опубликовано 9 научных работ, из них - 5 в журналах, входящих в перечень рецензируемых научных журналов и изданий рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования РФ для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Личный вклад автора в получении результатов Автор принимал личное участие в проведении опроса пациентов, во всех клинических и инструментальных исследованиях, а также в изучении и обработке полученных результатов. Полученные результаты комплексного обследования больных диссертант сопоставил с данными, опубликованными в мировой литературе. На основании проведенной работы автор сделал обобщающие выводы и разработал практические рекомендации Соответствие паспорту научных исследований Диссертация соответствует паспорту научной специальности 3.1.15 -«сердечно-сосудистая хирургия»

Объем и структура диссертации. Работа изложена русским языком на 120 страницах машинописного текста, в соответствии с требованиями ГОСТ Р 7.0.11-2011, и состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, материалы и методы, результаты исследования, обсуждение результатов исследования), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиография включает 105 источник: 26 отечественных и 79 зарубежных

Диссертация иллюстрирована 31 рисунками. В том числе диаграммами и 36 таблицами.

Работа выполнена на базе отделения хирургического лечения интреактивной патологии (руководитель - академик РАН, Президент НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева - Бокерия Л.А.)., рентгенодиагностического отдела лаборатории интраоперационной диагностики и лечения аритмий ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава России, (руководитель - д.м.н. Филатов А.Г.).

Выражаем искреннюю и глубокую благодарность нашему научному руководителю - президенту ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А. Н. Бакулева» Минздрава России, д.м.н., профессору, академику РАН Л. А. Бокерия.

Благодарим сотрудников ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А. Н. Бакулева» Минздрава России, оказавших помощь в написании диссертационной работы.

Глава 1. Современное состояние проблемы диагностики и клинического течения и немедикментозного лечения синдрома Вольфа - Паркинсона -

Уайта

1.1. Синдром Вольфа - Паркинсона - Уайта

В начале XX века в лш^ратуре мявились отдeльные описания ЭКГ, которые ретрoспективно мoжно oтнести к случаям преждевременного вoзбуждения жeлудочков.

В 1876 г. G. Paladino выдвинул предшложение о наличии дополнительных перегородочных предсердно-желудочковых соединений

[17].

В 1893 и 1913 гг. физшлог А. ^нт в ^рд^ млегапитающих обнаружил «пучки», соeдиняющие мшкард правого прeдсердия и правого желудoчка в области свобoдной стенки. Однaкo, по мтению А. Кента обнаруженный пучок являлся термальным Aß-соединением, чтo было опрoвергнуто позже [18, 19]. Рeзультаты ero рабoт были вoсприняты кpитичнo, т. к. на тот мoмeнт, в 1893 г., уже сущeствoвало анатомически точше oписaние АВУ W. His [20] и S. Towara [21].

G. Mines в 1914 г., а затeм S. De Boer в 1921 г. предтеложили, что oписaнные А. Кентом стpуктуры являются анатомическим субстратом, пoддеpживающим механизм реeнтри в сeрдце челoвека [22].

В 1913-1914 гг. A. Coh, а в 1915 г. F. Fraser, после начала активного исшльзования электрoкардиографии, и в 1929 г. F. Wilson описаго несгальких ЭKГ-анoмалий, которые ретрoспективно мoжно отнeсти к Д^ПЖ^ [23, 24].

В 1930 г. Л. Вoльф, Д. Паpкинсон и П. Уайт в ходе исслeдования выявили, что ДПЖC являлиcь ^ичишй клиникo-электрографического синдрoма - корoткий интeрвал Р-R, нeтипичнo ширoкий комплекс QRS в сочeтании с дeльта-вoлнoй и приступами тахикардии [25]. Это явлeние

впoслeдствии 6brno названо синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта. Электрoкардиогрaфические осoбенности предвoзбуждения (преэкзитации) при синдрoме ВПУ были втервые сопоставлены с анатомическими призтаками аномaльной провoдящей ткaни или обхoдных путeй в 1943 году

[3].

Синдрoм ВПУ - сочeтание электрoкардиографического фенoмена, заключaющeгося в предвoзбуждении жeлудочков сeрдца по ДПЖС, и парoксизмaльной атриoвентрикулярной реципрoкной (реентри) тахикардии (АВРТ), возникaющей в результате реализaции мехaнизма пoвторного вхoда вoзбуждения [26].

M. Holzman и D. Scherf в 1932 г. былa предлoжена миoгенная теoрия. Авторы считaли, что допoлнительные трaкты соeдиняющие прeдсердия и жeлудoчки являлиcь причишй преждeвременного вoзбуждения жeлудoчков. Соглaсно эктопической теoрии чрeзмерно вoзбудимый учaсток межжшудочковой перeгородки рaзвивaет депoляризацию желудoчков одшвременно с прeдсeрдным сокрaщением [27]. В 1933 г. C. Wolferth и F. Wood oписано, что вo время AВРТ ретрoградное проведение импульса происходит по ДПЖС [24].

В 1937 г. I. Mahaim и A. Benatt описaли ДПЖС, соeдинявший АВУ или пучoк Гисa с мшкардом межжeлудочковой перегородки [28].

В 1943 г. F. Woоd описан случай внезапной смерти мальчика после приступа пароксизмaльной тахикaрдии, при взрытии котoрого обнаружен правoстoронний ДПЖС [29].

В 1944 г. R. F. Och^ll при вскрытии пациента, погибшего после приступа парoксизмальной тахикaрдии, обтаружил в сердце левостoроннее ДПЖС. Учeный впервые примeнил термин «преэкзитация» [30].

В 1955 г. A. Pick, R. Lаngendorf и L. ^tz после изучeния тысячи пациeнтов с ДПП пpишли к вывoду, что парoксизмы тахикaрдии вoзникают из-за рaзличия в прoводящих свoйствах АВ-сoединения и ашмальных путей.

В рeзультатe этого экстрaсистолия прoвоцирует рeентри. Так же автoрами on^aHbi cлучаи скрытого синдрома ВПУ в сочетании с ФП [31-33].

В 1955 г. в практику был введен метод внутрисердечного электрoфизиологического исслeдования (ЭФИ), а в 1967 г. начали проводить каpтирование сердца. Оба мeтода исследования будут описаны подробнее в главе 1.5. Развитиe методов исслeдования суправентрикулярных тахикардий при наличии ДПЖС.

В 1976 г. T. Jamеs описaл этиjлoгию возникнoвения предвозбуждeния желудoчков. По мнeнию автoра, тахитардия функциoнирует по типу рeентри и вoзникает при блoкаде одного «кoлeнa» этого круга.

Этиолoгией синдрoма BПУ являетcя врoжденная анoмалия развития провoдящх путей сердца. Некотoрые авторы выдвинули предположение о пршбретенном харaктeре забoлевания. Пoзднее клиничеcкое прoявление синдрoма не прoтиворечит выскaзанным рaнее прeдпoложениям о нaличии у бoльного анaтомического субстрата с рoждения [34]. Выявлeна мутация гена (7q34-q36), отвeтственного за семейную форму синдрома ВПУ [35].

При одндроме BПУ причиной возникновения аритмий являются ДПЖС [36]. ДПЖC - это прoвoдящие пути мeжду мшкардом желудoчков и предсeрдий, распoлaгающиеся вте специaлизированной облaсти ЛВ-соединения. Допoлнитeльные пути, берущиe начало от участков специaлизированной ткaни АВ-кольца впервые описал S. Kent, впоследствии нaзванные «пучками Кента». Пучки ^нта - дополнительные соединения, которые тачинаются и закaнчиваются в рабoчем миoкарде [29, 37].

Допoлнитeльные пути нeвoзмoжно oтличить oт рабoчего миoкарда. Пoэтому для точной локализации и дaльнейшего устранения дошлнительных путeй необхoдимо проведение эпикардиального и эндокардиального картирoвания [34, 38-40].

ДПЖС могут распoлaгаться в облaсти митрaльно-аортaльно контакта, а также прохoдить через АВ-борозду вдoль фибрoзных кoлец митрального и трикуcпидaльного клапaнов [39, 41, 42].

1.2. Классификация дополнительных предсердно-желудочковых

соединений

По анатомической класодфикации добaвoчных путeй терминoм «соедитение» обознaчают аномальные провoдящие пути, проникающие в сокрaтительный мшкард желудочков, а термином «тракт» - аномальные пути, закaнчивaющиеся в специaлизирoванной провoдящей ткани.

В 1981 г. R. Anderson и A. Becker предлoжили классификaцию для анатомичeских субстрaтов преэкзитaции [43]. Она представлена в таблице 1.

Таблица 1. Анатомическая классификация дополнительных путей проведения (R. Anderson и соавт., 1975).

Новая терминология дополнительных путей проведения Прежнее название

Предсердно-желудочковые АВ-соединения Пучки Кента

Нодовентрикулярное соединение между дистальной частью АВУ и межжелудочковой перегородкой Волокна Магейма

Фасцикуловентрикулярное соединение между общим стволом пучка Гиса или его левой ножкой и миокардом желудочков (функционирует редко) Волокна Магейма

Атриoфaсцикулярный тракт, связывающий правое предсердие с общим стволом пучка Гиса (встречается редко) Тракт Брешенмаше

Атрионодальный тракт между синусно-предсердным узлом и нижней частью АВУ Тракт Джеймса

Скрытые ретроградные вентрикулоатриальные соединения Ретроградные пучки Кента

Множественные добавочные пути

В 1999 г. F. G. Cosio предлoжил свoю анатомо-физиологическую класодфикацию ДПЖC при синдрoме ВПУ с учетом анатомического располoжения в грудшй клeтке и строeния сeрдца. Даннaя класcификация прмeняется и в настоящее время. Схематичeское изображение классификaции предстaвлено на рисунке 1.

Рисунок 1. Анатомо-физиологическая классификация дополнительных предсердно-желудочковых соединений при синдроме Вольфа - Паркинсона - Уайта (по F. G. Cosio, 1999).

Электрокардиографическая диагностика синдрома Вольфа - Паркинсона - Уайта

В 1978 г. J. Gallagher с тлгегами разрaботали классификацию синдрома ВПУ, по рeзультатам эпикaрдиального картирования пациентов с синдромом ВПУ во врeмя оперaции. На осшве анaлиза поляpнoсти вeктора дельта-вoлны через 40 мс после начала комплекса QRS по 12 отведениям ЭКГ были выдeлены 10 зон расположения ДПП вдоль АВ-борозды и представлена ктассификация в виде таблицы, см. таблицу 2 [34].

Таблица 2. Алгоритм топической диагностики ДПП по полярности дельта-волны (Т Gallagher с соавт., 1978)

Локализация ДПП I II III аУЯ аУЬ аУЕ VI V2 Vз V4 V? V6

Справа

Переднепарасептальная + + +(±) - ±(+) + ± ± +(±) + + +

Передняя + + -(±) - +(±) ±(-) ± +(±) +(±) + + +

Боковая + ±(-) - - + -(±) ± ± ± + + +

Задняя + - - - + - ±(+) ± + + + +

Парасептальная + - - -(±) + - ± + + + + +

Заднепарасептальная + - - - + - + + + + + +

Слева

Задняя + - - ±(+) + - + + + + + -(±)

Боковая -(±) ± ± ±(+) -(±) ± + + + + -(±) -(±)

Передняя -(±) + + - -(±) + + + + + + +

Переднепарасептальная + + +(±) - ± + ±(+) + + + + +

*Примечание: «±» - начальные 40 мс дельта-волны изоэлектричны; «+» - начальные 40 мс дельта-волны положительны; «-» - начальные 40 мс дельта-волны отрицательны.

Ш осoбенностям ЭКГ, в частшсти пo направлению и величине дельта-волны, чаще всего выделяют 3 типа синдpoма BПУ в зависимoсти oт лoкализации ДПЖC.

Тип A хаpактepизуется пoлoжительной дельта-вoлной в oтведении VI и V3. ДПЖC между пpедсeрдием и желудoчкoм pаспoлагается с левой стороны перегородки, раньше возбуждается заднебазальная или базально-перегородочная область левого желудочка.

Тип В характеризуется отрицaтельной дельта-волной на ЭКГ в отведениях VI и V2, но положитeльной - в отведениях V4, V6. ДПЖС расшлагается справа и, соответственно, раньше возбуждается правый желудочек.

Тип С (АВ) имеет положительную дельта-волну на ЭКГ в отведениях VI, У4 и отрицательную - в отведениях V5, V6, ДПЖС располагается в латеральной стенке левого желудочка. ДПЖС соединяет субэпикардиальный участок левого предсердия с боковой стенкой левого желудочка [45].

Клинические формы синдрома Вольфа - Паркинсона - Уайта

Преэкзитацию понимают как возбуждение части миокарда желудочка при помощи импульса, исходящего из предсердий и проходящего по ДПП раньше, чем по АВУ и системе Гиса - Пуркинье.

Различают несколько видов предвозбуждения (преэкзитации) желудочков: манифестирующая, интермиттирующая, латентная и скрытая.

При манифестирующей преэкзитации на ЭКГ регистрируются изменения, характерные для преждевременного возбуждения желудочков, которые наблюдаются постоянно (наличие дельта-волны, укороченный Рр, широкий комплекс РЯБ).

При интермиттирующей форме признаки преэкзитации желудочков на фоне синусового ритма и верифицированной АВРТ могут быть преходящими либо перемежающимися (появляться в течение коротких промежутков времени).

При латентной преэкзитации ее признаки появляются только при достижении определенной частоты стимуляции предсердий или при критическом укорочении интервала сцепления электростимула.

При скрытой преэкзитации возможно только ретроградное проведении импульса по пучку Кента. Нормальные атриовентрикулярные проводящие пути активируют желудочек быстрее, чем ДПП, поэтому на ЭКГ покоя признаков преэкзитации нет. На фоне синусового ритма признаков синдрома ВПУ на ЭКГ не выявляется, имеются эпизоды АВРТ.

1.3. Наджелудочковые тахикардии при наличии дополнительных предсердно-желудочковых соединений.

Первыми работами в области транскатетерной регистрации электрической активности различных отделов сердца были исследования научных коллективов под руководством Э. Вшггег, Р. Сошше1 (1967) и Н. We11ens (1971). Ученые описали механизмы наиболее часто встречающейся наджелудочковой тахикардии. По размеру петли реентри реципрокные аритмии подразделяют на макро- и микрореентри. При макрореентри циркуляция импульса осуществляется вокруг «анатомического препятствия», а при микрореентри циркуляция осуществляется по функционально нормальным проводящим путям с участием ДПЖС. Примером макро-реентри является пароксизмальная тахикардия при синдроме ВПУ. В петле реентри участвуют множество структур проводящей системы сердца: АВУ, общий ствол пучка Гиса, ножка пучка Гиса, волокна Пуркинье, миокард желудочка вплоть до места локализации ДПЖС, собственно ДПЖС, миокард предсердия от области локализации ДПЖС до АВ-узла. Так как описанный круг включает в себя ткани различных типов, на них можно воздействовать на разных уровнях лекарственными средствами [45].

У больных с разной локализацией ДПЖС имеются различия в предсердном звене круга реентри. F. Мога& с соавторами в 1983 г. выявили, что при правосторонних и перегородочных ДПЖС в круг реентри входит нижнеперегородочная часть правого предсердия, а при левосторонних ДПЖС эта часть предсердия не всегда является обязательным компонентом круга реентри. Поэтому, допускается, что у некоторых больных с синдромом ВПУ имеются входы в АВ-узел со стороны правого и левого предсердий.

Врожденные ДПП связаны с риском возникновения пароксизмальных тахикардий. Например, у половины больных с пучком Кента регистрируются тахикардии, среди которых встречаются:

- ортодромная АВРТ - 70-80% случаев;

- ФП - 10-38% случаев;

- трепетание предсердий - 5% случаев;

- антидромная АВРТ и предвозбужденная тахикардия - 4-5% случаев [46].

Атриовентрикулярная тахикардия

Рaзвитие ортодромной или антидрoмной тaхикардии зaвисит от свoйств

ДПЖС, АВУ, прeдсeрдий и жeлудочков. При opтoдpoмной AВРТ импульсы

прoвoдятся антeградно по AВУ и спeциaлизированной провoдящей сиcтeме

из прeдсeрдия в жeлудoчки, а ретрoградно - из жeлудoчков на прeдсeрдия по

ДПЖC. Вo врeмя aнтидpoмной AВРТ импульcы идут в обрaтном

напрaвлении, с антeградным провeдением - из прeдсeрдий в желудoчки по

ДОЖ^ а ретрoградно - через AВ-узeл или второй ДПЖC.

Антидромная АВ-узловая тахикардия

Антидрoмная ABPT встрeчается у 5-10% пациeнтов с синдрoмом BПУ.

Дaнная тaхикaрдия рaзвивaется ш мeхaнизму реeнтри, кoгда импульcы

прoхoдят oт прeдсердия к жeлудочкам чeрез ДПП, a вoзврaщаются в

прeдсeрдия по нoрмaльной прoвoдящей сиcтеме (системе Гиса - Пуpкинье,

AB-узел). Ш ЭКГ такaя тахикapдия харaктеризуется ширoкими кoмплeксами

QRS. Зубца P зa ширoкими кoмплeксами QRS прaктически не видно.

Тахитардии с пpeдвoзбуждением жeлудoчков мoгут вoзникать у лиц с

парoксизмальной тахикaрдией, трепгтанием прeдсeрдий, ФП.

Ортодромная АВ-узловая тахикардия при синдроме Вольфа - Паркинсона - Уайта

Эта фoрма AB-узлoвой тaхикaрдии встрeчается в 70-80% случaев.

Вoзбуждeние стачала распрoстраняется антeгpаднo по AВ-узлу и зaтем ретрoградно - по ДПП (пучку Кента). Нaпрaвление и послeдoвательность распрoстранения вoзбуждeния слe дующие: пpeдсeрдия ^ AB-узeл ^ пучoк Гиcа ^ волoкна Пуpкинье ^ жeлудочки ^ пучoк Кeнта ^ прeдсердия. В рeзультате вoзникает кругoвое вoзбуждение. Дeльта-вoлна oтсутcтвуeт. Узкиe кoмплексы QRS быcтрo слeдуют друг зa другoм; зубeц P вслeдствие

задержки возбуждения предсердий «попадает» на комплекс QRS и поэтому неразличим или появляется сразу после комплекса QRS, попадая на сегмент ST, что обусловливает феномен RP: пучок Кента ^ желудочки ^ АВ-узел ^ предсердия. При тщательном анализе кривой QRS дельта-волну часто можно обнаружить на сегменте ST сразу после зубца S. Из-за формального сходства эту форму синдрома ВПУ ранее называли псевдожелудочковой тахикардией, хотя истинная желудочковая тахикардия при синдроме ВПУ наблюдается редко.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Алиева Наиля Эльдаровна, 2022 год

• - ■

40~ * * * *

30- * * * ^ * * ♦ * *

20" 10- * — * • •

• * • • * * -

о-

20 40 60 30

Возраст на момент операции, полных лет

Ни у одного из обследованных пациентов на момент осмотра рецидивов преэкзитаций с проведением по ДПЖС, по результатам ЭКГ, суточного мониторирования ЭКГ и ЭФИ, выявлено не было.

В соответствии с проведенным исследованием, корреляционной связи между уровнем качества жизни и проведенной операцией выявлено не было, так как средние значения уровня качества жизни составили 23,64±12,39 и 25,29±8,6 баллов у пациентов после РЧА и у больных с проведенной ЭД соответственно (р=0,954). При сопоставлении уровня качества жизни с аритмиями и возраста больных на момент выполнения операции мы смогли установить статистически значимую связь между данными двумя показателями у исследуемых на момент операции (р=0,001). Известно, что операция Сили - Ива в связи с появлением катетерных методов хирургического устранения ДПЖС в настоящее время применяется только при наличии сопутствующей патологии. Поэтому при оценке качества жизни больных следует учитывать и срок наблюдения, например, в одном случае при проведении операции Сили - Ива в 1981 г. срок наблюдения составил 38 лет, а в группе РЧА максимальный срок наблюдения оказался 17 лет. Подводя итог, можно отметить, что при оценке качества жизни пациента следует учитывать возраст больного и срок его наблюдения.

Глава 5. Обсуждение полученных результатов.

Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта в настоящее время является актуальной проблемой в диагностике и лечения пациентов, так как манифестация симптомов в большинстве случаев редко диагностируются на ранней стадии заболевания. Пациенты обращаются в стационары с симптомами перебоев в работе сердца, где чаще всего у пациентов диагностируют другию виды аритмий - такие как фибрилляция предсердий или трепетание предсердий, АВУРТ и другие. Грозным прогностическим фактором у пациентов с синдромом ВПУ является диагностирование фибрилляции предсердий, так как при проведении импульса по дополнительному предсердо-желудочковому соединению может развиться фибрилляция желудочков с последующим развитием асистолии и внезапной сердечной смертью пациентов. Поэтому ранняя диагностика синдрома ВПУ является важным для радикального устранения симптомов у данной категории пациентов.

Немаловажным при диагностике синдрома ВПУ является определение локализации предсердно-желудочкового соединения. Так как при расположении ДПЖС интрамиокардиально или эпикардиально операция радиочастотная аблация, наносящая дестукцию на уровне эндокарда будет не эффективна и в большинстве случаев вызовет рецидив преэкзитаций, что потребует повторного оперативного вмешательства.

В настоящее время накоплен большой опыт лечения синдрома ВПУ, однако до сих пор нет достоверных данных по оценке отдаленных результатов хирургического лечения синдрома ВПУ, в связи с чем задачей нашего исследования явилось отразить отдаленные результаты проведенных ранее операций.

Операция Сили

Была разработана W. С. Беа1у в 1968 г для устранения ДПЖС на открытом сердце [45].

Ранее применялись два подхода к устранению ДПЖС: предложенный в 1968 г. W. С. Беа1у эндокардиальный доступ, который осуществлялся в условиях ИК и кардиоплегии путем атриотомии; и второй - эпикардиальный, в условиях нормтермического ИК на работающем сердце. Эндокардиальный доступ для устранения правосторонних ДПЖС в условиях ИК был применен Т. ^а в 1969 г. А в 1974 г. W. С. Беа1у с коллегами разработали эндокардиальную методику для устранения пучков Кента. Далее были предложены различные модификации операции по устранению ДПЖС как в условиях ИК, так и без него [10, 33, 85]. Большой вклад в развитие хирургии синдрома ВПУ был сделан в 1981 г. Л. А. Бокерия, который впервые в СССР выполнил одномоментно операцию Сили и радикальную коррекцию аномалии Эбштейна.

В настоящее время, несмотря на эффективность вышеописанных операций при различных расположениях ДПЖС, применение метода Сили -Ива значительно сократилось в связи с появлением катетерных методов устранения ДПЖС [86]. Операции Сили - Ива применяются только при наличии сочетанной патологии (при аномалии Эбштейна) [87].

В связи с этим можно выделить несколько отрицательных и положительных аспектов операции Сили:

Положительные - радикальное устранение ДПЖС, меньшее количество рецидивов, хорошее качество жизни в отдаленном послеоперационном периоде наблюдения.

По полученным нами данным общее количество рецидивов составило 8±1,43% что являлось наименьшим чем при ЭД или РЧА (р=0,00016).

Время дожития и кривые Каплана - Майера по данным нашего исследования для любого момента наблюдения пациентов после операции

(Т>0,5) вероятность безрецидивной выживаемости п при операции Сили -выше, чем при операции РЧА и ЭД ДПЖС.

При изучении частоты нарушений ритма пациентов после операций Сили выявлено 3,9% от общего количества пациентов по сравнению с результатами после операции ЭД.

Средние значения уровня качества жизни составляли после операции Сили составило 23,97±13,17 балла, что соответствует хорошему качеству жизни пациентов в отдаленном послеоперационном периоде ф=0,954). Отрицательные - продолжитльное пребывание в стационаре, длительный ребилитацинный период после операции. По нашим данным средняя продолжительность пребывания в стационаре после операции Сили составил 24,2±0,53 дня.

Эпикардиалъная электроимпульсная деструкция ДПЖС

В 1978 г. J. Vedel впервые был описан случай электродеструкции у пациента с пароксизмальной формой желудочковой тахикардии и тахисистолической формой ФП во время наружной дефибрилляции мощностью 350 Дж. У пациента возникла полная поперечная блокада [7, 83].

Несмотря на эфективность медода ЭД из-за развития большого количества осложнений кардиохирургами не применяется в настоящее время. Метод электродеструкции имеет ряд недостатков так как действующими факторами электродеструкции являются термальная, электрическая и баротравма, вызывающие образование трансмурального рубца [7, 8]. По результатам гистологических исследований, при электродеструкции в зоне повреждения остаются участки жировой ткани, которые впоследствии могут стать причиной развития аритмий. Авторы, изучавшие разультаты электродеструкции ДПЖС, выявили частое развитие рецидивов (20%) и развитие осложнений в виде полной поперечной блокады, образование в послеоперационном периоде зон гипокинеза в области воздействия. Были описаны случаи разрыва коронарного синуса при трансвенозном воздействии

электроразрядом в 100 Дж в этой области [7]. Исходя из всего вышеперечисленного большинство кардиохирургов решили, что метод электродеструкции ДПЖС является высокотравматичным [7, 46], и поэтому в настоящее время не применяется. В связи с чем можно выделить положительные и отрицательные аспекты.

Положительные: радикальное устранение ДПЖС с воздействием до миокардиального слоя, меньше количество рецидивов преэкзитаций по сравнению с другими исследуемыми группами, хорошее качество жизни в отдаленном послеоперационном периоде наблюдения.

Общее количество рецидивов составило после операции ЭД по данным проведенного нами исслдования составило 14,4±3,06% (р=0,00016).

При операции ЭД развитие рецидивов зависело от локализации ДПЖС: при септальной локализации вероятность рецидива составляет 28,0±9,2%, при левосторонней локализации - 11,9±3,6% и при правосторонней - всего 10,0±6,9% (р=0,026). В связи с чем можно заключить вывод, что при септальной локализации ДПЖС операция ЭД была менее эффективна чем при других локализациях.

В отдаленном периоде наблюдения средние значения уровня качества жизни пациентов после операции ЭД составили 25,29±8,6, что соответствует хорошему качеству жизни в отдаленном послеоперационном периоде (Р=0,954).

Отрицательные: высокая травматизация миокарда, с развитием послеоперационных осложнений в виде нарушений ритма, длительное пребывание в стационаре, длительный реабилитационный период после операции.

По данным нашего исследования среднее время пребывание в стационаре при операции ЭД составило 29,9±1,1 дня.

Исходя из полученных нами данных, частота нарушений ритма у исследуемых статистически значимо зависела от вида операции (р=0,003), а

также от условий проведения операции (р=0,036). Наибольшая частота нарушений ритма отмечалась в группе пациентов, которым была выполнена ЭД, и составила 9,8% ф=0,003).

Радиочастотная аблация В настоящее время РЧА - это наиболее часто применяющийся метод в хирургическом лечении пациентов с синдромом ВПУ.

В 1985 г. S. Ниа^ был впервые разработан в эксперименте новый метод катетерной деструкции - РЧА. Фактором деструкции при РЧА является высокочастотный ток, вызывающий дозированное термическое повреждение миокарда с развитием некроза тканей [96]. С 1987 г. началось активное применение метода РЧА для устранения ДПЖС в клинической практике. В 1996 г. С. Ю. Четвертиков разработал и внедрил метод хирургического устранения ДПЖС левосторонней локализации путем РЧА на открытом сердце без ИК и выделения АВ-борозды.

В НМИЦ ССХ им. А. Н. Бакулева с 1987 г. началось активное использование метода РЧА для устранения наджелудочковых нарушений ритма у взрослых [7, 83, 98] и с 1990 г. - у детей [94].

Немаловажным является выбор наиболее эффективного метода устранения ДПЖС в зависимости от локализации. Так, при эпикардиальном расположении ДПП проведение эндокардиального РЧА-катетера до места расположения ДПЖС вызывает технические сложности [90]. Поэтому применение эпикардиального доступа для деструкции ДПЖС данной локализации является более целесообразным. К настоящему времени описано несколько клинических исследований о применении эпикардиального доступа для РЧА чрескожно: при помощи введения аблационного катетера в перикард. Впервые техника эпикардиальной РЧА была предложена в 1998 г. Е. Sosа [15]. Далее разработаны различные модификации РЧА-воздействия на область преэкзитаций ДПЖС эпикардиальным доступом [101-104].

I. S. Маипсю исследовал 21 пациента с эпикардиальными ДПЖС, которым ранее были выполнены максимум 2 безуспешные эндокардиальные РЧА [11]. В рамках этого исследования были применены методы чрескожного эпикардиального РЧА под рентгенфлюороскопической визуализацией расположения аблационного катетера. В 4 случаях ДПЖС располагался в заднесептальной зоне в области дивертикула коронарного синуса, поэтому операция выполнялась на открытом сердце, данный дивертикул иссекали с одномоментной криодеструкцией ДПЖС. В 6 случаях (28,5%) у пациентов с заднесептальным расположением ДПЖС метод эпикардиальной РЧА был эффективен, в остальных случаях в связи с развитием рецидивов выполнялись повторные РЧА эндокардиальным доступом до 4 раз в течение 30 месяцев наблюдения. В одном случае у пациента с правосторонним септальным расположением ДПЖС и дивертикулом правого предсердия эндокардиальное и эпикардиальное воздействие осуществлялось до 38 раз, после повторного эпикардиального РЧА преэкзитация прекратилась. Опираясь на результаты проведенного исследования, авторы отметили, что метод эпикардиальной РЧА-деструкции оказался малоэффективен. При неэффективности эпикардиальной РЧА у пациентов с заднесептальным расположением эпикардиальных ДПЖС и наличии дивертикула коронарного синуса устранение ДПЖС необходимо проводить на открытом сердце. В связи с вышеизложенными данными можно выделить положительные и отрицательные аспекты.

Положительные: короткий период пребывания в стационаре, короткий реабилитационный период, легкая переносимость пациентами метода РЧА, наименьшая частота нарушений ритма в послеоперационном периоде, хорошее качество жизни в отдаленном послеоперационном периоде наблюдения.

По данным нашего исследования выявлено, что среднее количество койко-дней при операции РЧА составило 8,8±0,26 дней. После операции РЧА

25% больных были выписаны через 7-8 дней и еще 37% - ранее этого срока. Наименьшее среднее количество койко-дней выявлено при операции РЧА, по сравнению с другими методами операций (р<0,001).

Наименьшая частота нарушений ритма у пациентов после операции РЧА составила 3%.

Средние значения уровня качества жизни составляли от 23,64±12,39 у пациентов с выполненной РЧА (p=0,954). Отрицаетлъные: частое развитие рецидивов преэкзитаций.

Общее количество рецидивов составило после опреации РЧА составило 17,4 ±1,42%.

По данным нашего исследования, рецидивы чаще встречались в группе РЧА (p=0,00016). Время дожития и кривые Каплана - Майера для любого момента наблюдения пациентов после операции (Т>0,5), а также вероятность безрецидивной выживаемости при операции РЧА ниже, чем при операции ЭД, и операции Сили.

Методы хирургического устранения ДПЖС, применявшиеся ранее (электроимпульсная деструкция и катетерная элeктродeструкция (фулгуpация), из-за развития послеоперационных осложнений не применяются в настоящее время. Ранее при различных локализациях ДПЖС наиболее эффективной считалась операция Cara на открытом сердце, однако в настоящее время в связи с появлением более современных кaтетepных методов устранения ДПЖС она используется только при наличии сопутствующей патологии. По данным проведенных исследований, применение эпикардиaльного РЧА для устранения заднесептaльных эпикардиaльно расположенных ДПЖС малоэффективно. Поэтому методом выбора хирургического лечения для даной категории пациентов явлеятся торакоскопическая эпикардиальная криодеструкция, а при наличии сопутствующей кардиальной патологии - операции Сили.

Заключение

Каждый из предложенных способов и методов по устранению ДПЖС имеет свои преимущества, но и не лишен недостатков. Методы хирургического устранения ДПЖС - ЭД, катетерная электродеструкция (фулгурация) - из-за развития послеоперационных осложнений не применяются. К тому же на данный момент уже существуют современные минимально инвазивные методики хирургического лечения ДПЖС.

Операция Сили на открытом сердце при различных локализациях ДПЖС по вышеописанным методикам была наиболее эффективна, однако в настоящее время в связи с появлением более современных катетерных методов устранения ДПЖС используется только при наличии сопутствующей патологии (аномалии Эбштейна). При выборе наиболее эффективного метода устранения эпикардиально расположенных ДПЖС, по данным исследований, применение эпикардиального метода РЧА для устранения заднесептальных ДПЖС, расположенных эпикардиально, малоэффективно. Альтернативными способами хирургической коррекции у данных пациентов являются методы устранения ДПЖС под непосредственным визуальным контролем на открытом сердце в условиях ИК или с использованием торакоскопического доступа.

Усовершенствование и активное внедрение в клиническую практику различных методов хирургического лечения преэкзитации с проведением по ДПЖС способствуют развитию аритмологии и достижению оптимальных результатов лечения пациентов с синдромом ВПУ. Однако при выборе тактики хирургического лечения в зависимости от расположения ДПЖС следует руководствоваться индивидуальным подходом в каждом клиническом случае. Правильный выбор метода хирургического устранения ДПЖС обеспечит пациенту свободу от рецидивов преэкзитаций.

По данным нашего исследования, рецидивы чаще встречались в группе РЧА (р=0,00016). У 78% пациентов рецидивы происходят в срок до 1 года после операции, тогда как при других типах операций процент ранних рецидивов несравненно меньше (р=0,484). После операции Сили рецидивы развивались в 30% случаев от их общего числа, а при операции ЭД - в 11%, после РЧА - в 8% случаев.

Как показал однофакторный дисперсионный анализ, среднее время появления рецидивов без учета ранних рецидивов (до 1 года) значительно различается: среднее время наступления поздних рецидивов (1 год и более) значительно выше при операции Сили (8,5±1,9 г.), чем при операциях ЭД (3,2±0,8) и РЧА (4,8±0,7). Среднее время наступления отсроченных рецидивов после операции Сили вычисляется исходя из данных о поздних рецидивах, а также попадает в период между 5 и 7 годами и не является показательным (р=0,169). По результатам нашего исследования, сходства распределений времени отсроченных рецидивов по тесту Колмогорова -Смирнова для парных выборок - все попарные сравнения имеют вероятность совпадения р>0,10, т. е. можно считать, что вероятность появления «отсроченных» рецидивов (1 год и далее) в любой момент времени уже не зависит от вида операции и все операции равно эффективны.

Отсроченные рецидивы после операции Сили имели место в 22 (76%) случаях из 29, после операции ЭД - в 14 (74%) случаях из 19, после РЧА - в 43 (35%) случаях из 124, т. е. для людей, проживших как минимум один год без рецидива, операция РЧА оказывается почти вдвое безопасней прочих типов операций, в то время как РЧА более чем вдвое рискованна для больных с рецидивом, развивающимся в течение первого года после операции ^ (2,169)=12,8; р<0,0001).

В результате проведенного анализа были установлены статистически значимые различия частоты повторяющихся не менее 3 раз рецидивов в зависимости от локализации ДПЖС ф=0,018). При левосторонней

локализации случаи данного исхода отсутствовали, тогда как при правосторонней, септальной и множественной формах их частота была примерно равной и составляла от 1,39 до 1,56%.

По данным нашего исследования, частота нарушений ритма у пациентов статистически значимо зависела от вида операции (р=0,003), а также от условий ее проведения (с использованием ИК и без него) (р=0,036). Наивысшая частота нарушений ритма отмечалась в категории пациентов после ЭД и составляла 9,8%. Наименьшие значения данной частоты были выявлены у пациентов после операций Сили и РЧА (3,9 и 3,0% соответственно).

Результаты проведенного нами исследования свидетельствуют о том, что корреляционной связи между оценкой качества жизни и проведенной ранее операцией не выявлено, так как средние значения оценок качества жизни составили 23,64±12,39 балла и 25,29±8,6 баллов у пациентов с ранее выполненной РЧА и у пациентов с проведенной ЭД соответственно (р=0,954). Мы анализировали уровень качества жизни с аритмиями и возраст больных на момент выполнения операции и смогли установить статистически значимую связь между данными параметрами (р=0,001). Известно, что операция Сили - Ива в связи с появлением катетерных методов хирургического устранения ДПЖС в настоящее время применяется только при наличии сопутствующей патологии. Поэтому при оценке качества жизни больных следует учитывать и срок наблюдения: например, в одном случае при проведении операции Сили - Ива в 1981 г. срок наблюдения составил 38 лет, а в группе РЧА максимальный срок наблюдения оказался 17 лет. Подводя итог, важно еще раз отметить, что при оценке качества жизни пациента следует учитывать возраст пациента и срок наблюдения.

Выводы

1. Вероятность развития рецидива при манифестирующей форме синдрома ВПУ ниже, чем при интермиттирующей и скрытой формах (р=0,002). При манифестирующей форме синдрома ВПУ рецидивы при операции РЧА встречаются чаще, чем при операции Сили (р=0,46). Наиболее часто рецидивы развиваются при операции ЭД у пациентов со скрытой формой синдрома ВПУ (24,6±6,9%), при РЧА - у пациентов с интермиттирующей (23,5±4,7%) и скрытой формой синдрома ВПУ (20,2±2,6%). Во всех группах пациентов рецидивы реже развиваются при манифестирующей форме синдрома ВПУ.

2. По результатам проведенного анализа отдаленных результатов хирургического устранения ДПЖС в сроки наблюдения более 15 лет, корреляционной связи между расположением ДПЖС и развитием рецидивов преэкзитаций в группах пациентов после операции по методу Сили и РЧА выявлено не было. В группе пациентов после ЭД рецидивы чаще развиваются при септальной локализации (28±9,2%) (р=0,026).

3. По результатам анализа безрецидивной выживаемости (по Каплану -Майеру), для любого момента наблюдения пациентов после операции вероятность дожить («выжить») без рецидива после РЧА ниже, чем после операции Сили и ЭД, а при операции Сили - выше.

4. Оценка качества жизни позволила сделать вывод, что корреляционная связь между уровнем качества жизни и проведенной операцией отсутствует, так как средние значения уровня качества жизни составили 23,64±12,39 балла у пациентов с выполненной РЧА и 25,29±8,6 баллов у пациентов после ЭД ф=0,954). Выявлено, что качество жизни ниже у пациентов старших возрастных групп (р=0,001).

5. По результатам проведенного исследования, рецидивы преэкзитаций чаще встречаются у пациентов в группе РЧА в течение 1 года после проведенной операции. В группе пациентов после ЭД рецидивы встречаются спустя 3,5±0,8 лет и более, в группе Сили - после 8,5±1,9 лет (р=0,484).

6. При выборе тактики хирургического лечения необходимо учитывать форму синдрома ВПУ, локализацию ДПЖС, а также возраст пациента. В послеоперационном периоде пациента необходимо наблюдать в течение как минимум 1 года.

Практические рекомендации

Опираясь на результаты проведенной работы, можно дать несколько практических рекомендаций:

1. Вероятность развития рецидива при интерметирующей и скрытой формах синдрома ВПУ больше независимо от метода хирургического вмешательства, однако при манифестирующей форме рецидивы развиваются чаще при операции РЧА. Поэтому при выборе тактики хирургического вмешательства необходимо учитывать форму проявления синдрома ВПУ.

2. При септальной локализации ДПЖС рецидивы развивались чаще. В связи с этим при выборе тактики хирургического лечения необходимо учитывать локализацию ДПЖС, что позволит предотвратить развитие рецидивов и повторных хирургических воздействий.

3. При лечении хирургическим путем независимо от локализации ДПЖС необходимо учитывать и сопутствующую кардиальную патологию для одномоментной хирургической коррекции порока.

4. Безрецидивная выживаемость по Каплан Майеру ниже в течение 1 года наблюдения у пациентов после РЧА. Чтобы предотвратить возникновение послеоперационных осложнений при проведении хирургической коррекции необходимо наблюдать пациента в течение как минимум 1 года.

5. В отдаленные сроки наблюдения (после 1 года) необходимо регулярное клиническое обследование состояния пациентов на основании инструментальных методов диагностики для предотвращения рецидивов и осложнений в виде нарушений ритма после оперативного вмешательства.

6. По результатам опросника «Качество жизни с аритмиями» в отдаленном периоде наблюдения у пациентов старших возрастных групп средние значения уровня качества жизни ниже. Поэтому для выбора оптимальной тактики и сроков хирургического лечения оценка качества жизни позволяет определить исходное состояние пациента, прогнозировать эффективность проведенного хирургического вмешательства по устранению ДПЖС.

7. При проведении хирургической коррекции необходимо учитывать возраст пациента, наличие сопутствующей некардиальной патологии и выбирать более щадящие методы устранения ДПЖС.

Библиографический список [Referenses].

1. Lovely Chhabra, Amandeep Goyal, Michael D. Benham. Wolff -Parkinson-White syndrome. StatPearls Publishing. 2020 [http//https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554437/]

2. Al-Khatib S.M., Arshad A., Balk E.M. et al. Risk stratification for arrhythmic events in patients with asymptomatic pre-excitation: a systematic review for the 2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the management of adult patients with supraventricular tachycardia: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2016; 133: 575-586. doi: 10.1161/ CIR.0000000000000309

3. Shane D Bush. Late Onset of Wolff-Parkinson-White Syndrome in a 48 year old Post-Menopausal Woman. Circulation Research. 2013; 113 https://doi.org/10.1161/res. 113.suppl 1.A073

4. Ардашев А.В. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта: клиника, диагностика, лечение. 2014; 160; [Ardashev A.V. Wolf-Parkinson-white syndrome: clinic, diagnosis, treatment. 2014; 160 (in Russ)]

5. Obeyesekere M., Gula L.J., Skanes A.C. et al. Risk of sudden death in Wolff-Parkinson-White syndrome: how high is the risk? Circulation. 2012; 125: 659-660. https://doi.org/10.1161/circulationaha. 111.085159.

6. Laaouaj J, Jacques F, O'Hara G, et al. Wolff-Parkinson-White as a bystander in a patient with aborted sudden cardiac death. Heart Rhythm Case Reports 2016; 2: 399.

7. Ревишвили А.Ш. Методика и результаты катетерной электродеструкции при лечении тахиаритмий. Кардиология. 1987; 5: 9-15. [Revishvili A.S. Methodology and results of catheter electrogastrogram in the treatment of tachyarrhythmias. Cardiology.1987; 5: 9-15. (in Russ)]

8. Бокерия Л. А., Батуркин Л.Ю., Купатадзе Н.И. и др. Оценка результатов операции эпикардиальной электроимпульсной деструкции пучка Кента: ближайшие и отдаленные результаты. Кардиология 1990; 11: 49-51. [Bockeria L.A., Baturkin Y.L., Kupatadze N.I. et al. Evaluation of the results of operations epicardial electro-impulse destruction of the bundle of Kent: immediate and remote results. Cardiology 1990; 11: 49-51(in Russ)]

9. Бокерия Л. А., Бокерия О. Л., Меликулов А.Х. др. Электрокардиографическая и электрофизиологическая топическая диагностика синдрома Вольфа - Паркинсона - Уайта и результаты радиочастотной аблации дополнительных предсердно-желудочковых соединений у больных аномалией Эбштейна. Анналы аритмологии. 2013; 10: 180-186; [Bockeria L.A., Bockeria O.L., Melikulov A.H. et al. Electrocardiographic and electrophysiological topical diagnosis of Wolff-Parkinson-White syndrome and the results of radiofrequency ablation of accessory atrioventricular pathways in patients with Ebstein's anomaly. Annals of Arrhythmology. 2013; 10: 180-186. (in Russ)].

10. Шаньгин Н.Н. Дифференцированный подход в хирургической коррекции больных с синдромом Вольфа - Паркинсона - Уайта. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Самара.1992; [Shangin N.N. A differentiated approach to the surgical correction of patients with Wolff-Parkinson-White syndrome. Abstract of dissertation for the degree of candidate of medical sciences. Samara. 1992. (in Russ)]

11. Mauricio I.S., Sternick E.B., Pisani C. et al. Accessory Atrioventricular Pathways Refractory to Catheter Ablation Role of Percutaneous Epicardial Approach. Circ. Arrhythm. Electrophysiol. 2015; 8: 128-136. DOI: 10.1161/CIRCEP.114.002373.

12. Randolph W. Chitwood, Jr, MD., Will C. Sealy, MD: The Father of Arrhythmia Surgery-The Story of the Fisherman. With a Fast Pulse. Ann. Thorac. Surg. 1994; 58: 1228-39.

13. Wright J.M., Singh D., Price A. et al. Two Cases of Supraventricular Tachycardia After Accessory Pathway Ablation. Circ. Arrhythm. Electrophysiol. 2013; 6: 26-31 https://doi.org/10.1161/circep.113.000268

14. Backhoff D. MD, Klehs S. MD, Muller J.M. MD et al. Long-Therm follow-up after radiofrequency catheter ablation of accessory atrioventricular pathways in children. JACC: Clinical electrophysiology 2018; 4: 448-455 doi.org/10.1016/i.iacep.2018.02/017

15. Sosa E., Scanavacca M., D'Avila A. et al. Endocardial and epicardial ablation guided by nonsurgical transthoracic epicardial mapping to treat recurrent ventricular tachycardia. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 1998; 9: 229-239. https://doi.org/10.1111/i.1540-8167.1998.tb00907.x

16. De Paola A.A., Leite L.R., Mesas C.E. Nonsurgical transthoracic epicardial ablation for the treatment of a resistant posteroseptal accessory pathway. Pacing Clin. Electrophysiol. 2004; 27: 259-261. https://doi.org/10.1111/i.1540-8159.2004.00423.x

17. Paladino G. Contributione all anatomia, histologia e fisiologia del cuore. Movimento Medio-Cirurgico (Napoli) 1876; 8: 428.

18. Kent A.F.S. Researches on the structure and function of the mammalion heart. J Physiol. 1893; 14: 233-54.

19. Kent A.F.S. A conducting path between the right auricle and the external wall ventricle in the heart of the mammal. J Physiol. 1914; 48: 57.

20. His W. Die Thatigket des embrionalen sens und deren Bedeutung fur die ehre von der Herben gung bein Erwachsenen. Med. Klin. Leip. 1893; 1: 14.

21. Tawara S. Des reizleitung system des Saugetierheri Eine anatomisch-histologishe Studie under das atrioventricular bundle und die purkinje schen faden. Je. Germany: Verlag von Gustav Fischer. 1906; 200.

22. Mines G.R. On circulating excitations in heart muscles and their possible relationship to tachycardia and fibrillation. Proc.Trans R. Soc.Can.1914; 55: 415511.

23. Кушаковский М. С. Аритмии сердца. Расстройства сердечного ритма и нарушения проводимости. Причины, механизмы, электрокардиографическая диагностика, клиника, лечение. Руководство для врачей. 2004; 411. [Kushakovsky M.S. Arrhythmias of the heart. Heart rhythm disorders and conduction disorders. Reasons, mechanisms, electrocardiographic diagnosis, clinic, treatment. A guide for doctors. 2004; 411 (in Russ)].

24. Wilson F.N. A case of wich in the vagus influenced form of the ventricular complex of the electrocardiogram. Arh. Inter. Med 1915; 16: 1008.

25. Wolff L., Parkinson J., White P.D. Bundle branch block with short P-R interval in healthy young people prone to paroxysmal tachycardia.Am.Heart J. 1930; 5: 685-704.

26. Ардашев А.В., Рыбаченко М.С., Желяков В.Г. и др. Синдром Вольфа— Паркинсона—Уайта: классификация, клинические проявления, диагностика и лечение. Кардиология. 2009; 10: 84-94; [Ardashev A.V. Rybachenko [M.S., Zhelyakov E.G. et al. Wolff-Parkinson-White Syndrome: Classification, Clinical Manifestations, Diagnosis, and Treatment. 2009; 10: 84-94. (in Russ)]

27. Holsman M., Scherf D. Uber elektrokardiogramme mit ver kurzter VornotKammer distanz und positive P. Zachen. Z.Klin.Med.1932; 121: 404-410.

28. Mahaim I., Benatt A. Nouvellesecherchessur les connexionssuperieures de la branche gauche du faisceau de His-Tawara avex la closion interventricular. Cardiologia 1937; 1: 61-73.

29. Wood F.C., Woilferth C.C., Gecker G.D. Histological demonstration of accessory muscular connections between auricule and ventricle in a case of short P-R interval, prolobged QRS complex. Am.Heart J. 1943; 25: 454-462. https://doi.org/10.1016/s0002-8703(43)90484-3

30. Ohnell R.F. Pre-excitation, cardiac and clinical studies of the WPW electrocardiogram and paroxysmal tahicardia. Acta. Med Scand.1944; 52: 167.

31. Katz L.N., Pick A. Clinical electrocardiography: Part I The arrhythmias: with an atlas of electrocardiograms. Philadelphia. Lea and Febier, 1956; 43: 679708.

32. Pick A., Langendorf R. Recent advances in the differential diagnosis of A-V junctional arrhythmias. Am.Yeart. J. 1968; 76: 553-575.

33. Pick A., Katz L.N. Disturbances of formation and conduction in the preexcitation WPW syndrome their bearing on its mechanism. Circulation 1967; 75(1): 15-21.

34. Бокерия Л.А. Тахиаритмии. Диагностика и хирург лечение. Л.: Медицина. 1989. 296; 78-120; [Bockeria L.A. Tachyarrhythmias. Diagnosis and surgeon treatment L.: «Medicina» 1989; 296; 78-120. (in Russ)]

35. Roberts J.D., MD, MAS, Gollob M.H. et al. Bundle branch Re-entrant Ventricular Tachicardia. Novel Genetic Mechanisms in Life-Threatening Arrythmia. JACC: Clin. electrophysyol. 2017. 3; 12: 276-288

36. Anderson R., Becker A., Brechenmacher C., et al. ventricular preexitation -a proposed nomenclature for its substates. Eur. J. Cardiol. 1975; 3: 27.

37. Brechenmacher C., Laham J., Iris L. Etude histologique des vioes anomales de conduction dans un syndrome de WPW et dans un syndrome LGL. Arch Mal Cocur 1974; 67: 507-510.

38. Бокерия Л.А. Хирургическое лечение аритмий. Кардиология. 1986; 26(6):5 - 13; [Bockeria L.A. Surgical treatment arrhythmias. Cardiology. 1986; 26(6):5 - 13 (in Russ)].

39. Gallagher J. J., Pritchett E.L.C., Selay W.C. et al. The preexitation syndromes. Progr.Cardiovasc.Dis.1978; 20 (4): 285-327.

40. Zippes D.P. Genesis of cardiac arrhythmias electrophysiological considerations. Heart disease. Ed.E. Braunwald 1984; 605-647.

41. Josephson M.E., Horowits L.N., Kastor J.A., et al. Paroxismal supraventricular tachycardia in patients with mitral valve prolapse. Circulation. 1978; 21: 901-909.

42. Tonkin A.M., Wagner G., Gallagher J.J. Initial forces of ventricular depolarization in the WPW syndrome. Analysys based upon localization of the accessory pathway by epicardial mapping. Circulation. 1975; 52: 1020.

43. Anderson R., Becker A. Stanley Kent accessory atrioventricular connections. J.Thor Cardiovasc. Surg.1981; 81: 649-658.

44. Белялов Ф.И. Аритмии сердца. 2017; [Belyalov F.I. Arrhythmias of the heart. 2017(in Russ)]

45. Меликулов А.Х. Особенности электрофизиологической диагностики и результаты хирургического лечения пациентов с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта и сопутствующей патологией сердца. Диссерт. на соискание ученой степени доктора медицинских наук. 2007; [Melikulov A. Kh. Features of electrophysiological diagnostics and the results of surgical treatment of patients with Wolf-Parkinson-White syndrome and concomitant heart disease. Dissert. For the competition of the academic university, doctor of medical sciences. 2007 (in Russ)].

46. Бокерия Л.А., Михайлин С.И., Ревишвили А.Ш. Эпикардиальная электродеструкция дополнительных предсердно-желудочковых соединений -новый метод хирургического лечения синдрома предвозбуждения желудочков. Вестник АМН ССР 1986; 2: 59-64; [Boсkeria L.A., Mikhaylin S.I., Revishvili A.Sh. Epicardial electrodestruction of extra-atrial ventricular joints is a new method of surgical treatment of ventricular pre-excitation syndrome. Bulletin of the Academy of Medical Sciences of the Soviet Socialist Republic 1986; 2: 59-64(in Russ)].

47. Gallagher J.J., Sealy W.C. The permanent form of junctional reciprocating tachycardia: Further elucidation of the underlying mechanism. Eur.J.Cardiol. 1978; 8: 413-430.

48. Brugada P., Farre J., Green M., et al. Obzervations in patients with supraventricular tachycardia having a P-R interval shorter than the R-P interval: differentiation between arial tachycardia and reciprocating atrioventricular tachycardia using accessory pathways with long conduction times. Am Heart J. 1984; 107(3): 556-570.

49. Chen W.W., Cohen T.J., Lee M.A., et al. Electrophysiological findings and long-term follow-up of patients with the permanent form of junctional

reciprocating tachycardia treated by catheter ablation. Circulation. 1992; 85: 13291336.

50. Cruz F.E.S., Cheriex E.C., Smeets J.L.R.M. et al. Reversibility of tachycardia-indused cardiomyopathy after cure of incessant supraventricular tachycardia. J Am Coll Cardiol. 1990; 16: 739-1810.

51. Soudi N., Kirkorian G., Atallah G., et al. Catheter ablation induced reversal of chronic left ventricular dysfunction. PACE. 1993; 16: 954-957.

52. Brugada P., Andries E., Wijns W., et al. Tachycardiomyopathy: Mechanisms and clinical implications. PACE. 1996; 19: 95-106.

53. Onell B.J., Klein G.J., Guiradon G.M., et al. Results of operative therapy in the permanent form of junctional reciprocating tachycardia. J.Am.Coll.Cardiol. 1989; 63: 1074-1079.

54. Della Bella P., Brugada P., Talajic M., et al. Atrial fibrillation in patints with accessory pathway: Importance of the conduction properties of the accessory pathway.J.Am.Coll. Cardiol. 1991; 17: 1352-1356.

55. Haissaguerre M., Fisher B., Labbe T., et al. Frequency of recurrent atrial fibrillation after catheter ablation of overt accessory pathways. Am. J. Cardiol. 1992; 69: 493-497.

56. Tischenko A., Fox D.J., Yee R. When should we recommend catheter ablation for patients with the Wolff-Parkinson-White syndrome? Curr. Opin. Cardiol. 2008; 23: 32-37.

57. Kibos A., Deharo J.C., Adoubi A. Clinical and electrophysiological study of asymptomaticWolff-Parkinson-White syndrome. Ann. Cardiol. Angeiol. (Paris) 2007; 56: 237-240.

58. Pappone C., Santinelli V., Manguso F. Randomized study of prophylactic catheter ablation in asymptomatic patients with the Wolff-Parkinson-White syndrome. N. Engl. J. Med. 2003; 349: 1803-1811.

59. Boahene K.A., Klein G.J., Yee R. Termination of acute atrial fibrillation in the Wolff-Parkinson-White syndrome by procainamide and propafenone:

importance of atrial fibrillatory cycle length. J. Am. Coll. Cardiol. 1990; 16: 14081414.

60. Кирчхоф П. Клинические рекомендации по лечению фибрилляции предсердий, разработанные сoвместно с EACTS. Рoссийский кардшлогичексий журнал 2017; 7(147): 72-73; [Kirchhof. P. Clinical guidelines for the treatment of atrial fibrillation, developed in conjunction with EACTS. Russian Journal of Cardiology. 2017; 7 (147): 72-73 (in Russ)].

61. Чазов Е.И., Боголюбов В. М. Нарушения ритма сердца. М.: Медицина, 1972; [Chazov E.I., Bogolyubov V.M. Heart rhythm disturbances. M.: Medicine, 1972 (in Russ)].

62. Голухова Е.З. Диагностика и лечение некоронарогенных желудочковых аритмий: Дис. д-ра мед. наук. М., 1995. [Golukhova E.Z. Diagnosis and treatment of non-coronarogenic ventricular arrhythmias: Dis.Dr. Med. sciences. -M., 1995 (in Russ)].

63. Becker A.E., Anderson R. H., Durrer D. The anatomical substrates of Wolff-Parkinson-White syndrome. A clinicopathologic correlation in seven patients. Circulation. 1978; 57: 870-879.

64. Josephson M.E., Hein J. J., Wellens H. J. et al. Tachycardias: mechanisms, diagnoses and treatment. Philadelphia: Lea & Febiger, 1984.

65. Kamakura S., Shimomura K., Ohe T. et al. The role of initial minimum potentials on body surface maps in predicting the site of accessory pathways in patients with Wolff-Parkinson-White syndrome. Circulation. 1986. 74: 89-96.

66. Бокерия Л.А., Медведева Л.А., Мирский Г.В. Неинвазивная ЭКГ-диагностика синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта. Кардиология. 1991; 31 (12): 68-71; [Bockeria L.A., Medvedeva L.A., Mirsky G.V. Non-invasive ECG diagnosis of Wolf-Parkinson-White syndrome. Cardiology. 1991; 31 (12): 68-71(in Russ)].

67. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Полякова И.П. Использование поверхностного картирования для предварительного исследования при радиочастотной аблации дополнительных путей проведения. Грудная и

сердечно-сосудистаяя хирургия. 1996; 6: 86; [Bockeria L.A., Revishvili A.S., Polyakova I.P., Kulyamin A.I. Use of surface mapping for preliminary research in radiofrequency ablation of additional pathways. Thoracic and cardiovascular surgery. 1996; 6: 86 (in Russ)].

68. Bockeria L.A., Revishvili A.S., Poljakova I.P. Role of body surface mapping in radiofrequency catheter ablation of accessory pathways. Thoracic and cardiovascular surgery. 1996; 6: 78.

69. Josephson M. E., Hein J. J., Wellens H. J. et al. Tachycardias: mechanisms, diagnoses and treatment. Philadelphia: Lea and Febiger. 1984.

70. Бредикис Ю.Ю., Путялис Р. А., Салаускас Ю. и др. Хирургическое лечение синдрома ВПУ: анализ методов и результатов. Кардиология. 1990; 11: 43-45; [Bredikis Yu.Yu., Putyalis R. A., Salauskas Yu. Et al. Surgical treatment of WPW syndrome: analysis of methods and results. Cardiology. 1990; 11: 43-45 (in Russ)].

71. Cobb F. R., Blumenschein S. D., Sealy W. C., Hattler B. Successful surgical interruption of the bundle of Kent in a patient with WPW syndrome. Ibid. 1968; 38: 1018-1029. https://doi.org/10.1161/01.cir.38.6.1018

72. Josephson M. E. Clinical cardiac electrophysiology: Techniques and inerpretations.1993; 850.

73. Бредикис Ю.Ю. Хирургическое лечение наджелудочковой тахикардии. - Вильнюс: Мокслас. 1985; [Bredikis Yu.Yu. Surgical treatment of supraventricular tachycardia. 1985 (in Russ)].

74. Leitch J.W., Klein G.J., Yee R., et al. Prognostic value of electrophysiology testing in asymptomatic patients with Wolff-Parkinson-White pattern. Circulation 1990; 82: 1718-1723.

75. Waldo A.L., Akhtar M., Benditt D.G. et al. Appropriate electrophysiological study and treatment of patients with Wolff-Parkinson-White syndrome. PACE. 1998; 11(5): 536-543.

76. Gallagher J. J., Kassel J. H., Sealy W. C. et al. Epicardial mapping in the WPW syndrome. Ibid. 1978; 57: 864-866.

77. Gallagher J.J., Sealy W.C., Anderson R.W. et al. Cryosurgical ablation of accessory atrioventricular connections: a method for correction of the preexcitation syndrome. Ibid. 1977; 55: 471-479.

78. Bazan V., Bala R., Garcia F.C., Sussman J.S. et al. Twelve-lead ECG features to identify ventricular tachycardia arising from the epicardial right ventricle. Heart Rhythm. 2006; 3: 1132-1139.

79. Tomoko I., Yoshihiro S., Miyako I. et al. Noninvasive localization of accessory pathways in Wolff-Parkinson-White syndrome by three-dimensional speckle tracking echocardiography. Circ Cardiovasc Imaging. 2016; 9: 004532. DOI: 10.1161/CIRCIMAGING.116.004532.

80. Iwa T., Mitsui T., Misaki T. et al. Radical surgical cute of Wolff-Parkinson-White syndrome: the Kanazawa experience. J Thorac Cardiovasc Surg 1986; (91): 225-233.

81. Evans G.T., Scheinman M.M., Bardy G et al. Predictors of in-hospital mortality after DC catheter ablation of atrioventricular junction. Results of a prospective, international, multicenter study. Circulation. 1991; 84: 1924-1937. https://doi.org/10.1161/01.cir.84.5.1924

82. Бокерия Л.А. Непароксизмальные тахикардии при синдроме Вольфа -Паркинсона - Уайта. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия 1996; 6: 97; [Bockeria L.A. Nonparoxysmal tachycardia in Wolff-Parkinson-White syndrome. Thoracic and cardiovascular surgery. 1996; 6: 97. (in Russ)]

83. Cox J.L., Gallagher J.J., Cain M.E. Experience with 118 consecutive patients undergoing operation for the Wolff-Parkinson-White syndrome. Ibid 1985; 90: 490-501.

84. Van Hare G.F. Indications for radiofrequency ablation in the pediatric populations. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 1997; 8: 952-962. https://doi.org/10.1111/j.1540-8167.1997.tb00857.x

85. Gallagher J.J., Gilbert M., Svenson R.H. et al. WPW syndrome - the problem, evaluation and surgical correction. Ibid. 1975; 51: 767-785. https://doi.org/10.1161/01.cir.51.5.767

86. Brugada J., Valls V., Freixa R. et al. Radiofrequency ablation of a posteroseptal atrioventricular accessory pathway in a left-sided tricuspid ring with Ebsteinlike anomaly in a patient with congenitally corrected transposition of the great arteries. Pacing Clin. Electrophysiol. 2000; 23 (1): 133-136.

87. Iwa T. Surgery of supraventricular tachycardia. Ibid. 1978; (42):287-293. https://doi.org/10.1253/ici.42.294

88. Gallagher J.J., Sealy W.C., Anderson R.W. et al. Cryosurgical ablation of accessory atrioventricular connections: a method for correction of the preexcitation syndrome. Ibid 1977; 55: 471-479.

https://doi.org/10.1161/01.cir.55.3.471

89. Guiraudon G.M., Klein G.J., Sharma A.D. et al. Surgery for WPW syndrome: further experience with an epicardial approach. Circulation. 1986; 74: 525. https://doi.org/10.1161/01.cir.74.3.525

90. Бредекис Ю.Ю., Бекшене Н.Д., Киркутис А.А. Некоторые вопросы исследования и лечения детей с синдромами преждевременного возбуждения желудочков. Кардиология 1986; 4: 14-17; [Bredikis Y.Y., Becchina N.D., Kirkutis A. A. Some questions of the research and treatment of children with the syndrome of premature excitation of the ventricles. Cardiology. 1986; 4: 14-17. (in Russ)]

91. Selle J.G., Svenson R.H., Gallagher J.J. et al. Laser ablation of ventricular tachycardia. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1988; 36: 155-158. https://doi.org/10.1055/s-2007-1022993

92. Koruth J.S., Aryana A., Dukkipati S.R. et al. Unusual Complications of Percutaneous Epicardial Access and Epicardial Mapping and Ablation of Cardiac Arrhythmias. Circ. Arrhythm Electrophysiol 2011; 4: 882-888. https://doi.org/10.1161/circep. 111.965731

93. Narula O.S. Laser catheter tehnique for induction of AV nodal delays. Ablation in Cardiac Arrhythmias. Ed. G. Fontain. N. Y., 1987: 405-417.

94. Шумаков В.И., Колпаков А.В. Методы устранения тахикардий у детей. Кардиология. 1990; 11: 92-93; [Shumakov V.I., Kolpakov A.V. Methods of elimination of tachycardia in children. Cardiology. 1990; 11: 92-93 (in Russ)].

95. Борисов К.В. Хирургическое лечение наджелудочковых тахиаритмий с использованием лазерного воздействия: Дис. канд. мед. наук. - М., 1990; [Borisov K.V. Surgical treatment of supraventricular tachyarrhythmias using laser exposure: Dis. ... kand. med.science. M., 1990. (in Russ)]

96. Голухова Е.З., Дадашиева М. А. Эволюция методов диагностики и хирургического лечения тахиаритмий. Анналы аритмологии. 2006; 5: 55-60. [Golukhova E.Z., Dadashieva M.A. Evolution of diagnostic methods and surgical treatment of tachyarrhythmias. Annals of Arrhythmology. 2006; 5: 55-60 (in Russ)]/

97. Бокерия Л. А, Меликулов А.Х. Синдром Вольфа - Паркинсона - Уайта. Анналы аритмологии. 2008; 2: 5-19; [Bockeria L.A., Melikulov A.H. Wolf-Parkinson-White Syndrome. Annals of Arrhythmology. 2008; 2: 5-19. (in Russ)]

98. Olsson A., Darpo B., Bergfeldt L. et al. Frequensy and long term follow up of valvar insufficiency coused by retrograde aortic radiofrequency caheter ablation procedures. Heard. 1999; 81 (6): 292. https://doi.org/10.1136/hrt.81.3.292

99. Seifert M.J., Morady F., Calkins H.G. et al. Aortic leaflet perforation during radiofrequency ablation. Pacin. Clean. Electrofisiology. 1991; 14 (5): 1585 https://doi.org/10.1111/j.1540-8159.1991.tb02732.x

100. Backhoff D., MD, Klehs S. MD, Muller J.M. MD et al. Long-Therm follow-up after radiofrequency catheter ablation of accessory atrioventricular pathways in children. JACC: Clinical electrophysiology 2018; 4: 448-455 doi.org/10.1016/i.iacep.2018.02/017

101. Schweikert R.A., Saliba W.I., Tomassoni G. et al. Percutaneous pericardial instrumentation for endo-epicardial mapping of previously failed ablations. Circulation. 2003; 108: 1329-1335. doi:1161/01.CIR.0000087407.53326.31.

102. Saad E.B., Marrouche N.F., Cole C.R. et al. Simultaneous epicardial and endocardial mapping of a left-sided posteroseptal accessory pathway associated

with a large coronary sinus diverticulum: successful ablation by transection of the diverticulum's neck. Pacing. Clin. Electrophysiol. 2002; 25: 1524-1526. https://doi.org/10.1046/i.1460-9592.2002.01524.x

103. De Paola A.A., Leite L.R., Mesas C.E. Nonsurgical transthoracic epicardial ablation for the treatment of a resistant posteroseptal accessory pathway. Pacing Clin Electrophysiol. 2004; 27: 259-261. https://doi.org/10.1111/i.1540-8159.2004.00423.x

104. Arash Aryana, Roderick Tung and André d'Avila. Percutaneous Epicardial Approach to Catheter Ablation of Cardiac Arrhythmias JACC: Clinical Electrophysiology. January 2020; 6, Issue 1: 1-20 D0I:10.1016/i.iacep.2019.10.016

105. Артюхина Е.А., Шейфер А.Б., Джорджикия Т.Р., Сергуладзе С.Ю. Устранение эпикардиального левостороннего ДПЖС с использованием трансвенозного и трансаортального доступов. Анналы аритмологии. 2013; 10: 1:40-45; [Artyukhina E.A., Sheifer A.B., Georgia T.R., Serguladze S.J. Elimination of epicardial left-sided accessory pathways using transvenous and transaortic approaches. Annals of Arrhythmology. 2013; 10: 1: 40-45 (in Russ)].