Анатомо-электрофизиологические особенности и результаты эндоваскулярного лечения наджелудочковых аритмий с парагисиальной локализацией субстрата тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Суладзе Владимир Георгиевич

• Суладзе Владимир Георгиевич
• кандидат наук
• 2022

Оглавление диссертации кандидат наук Суладзе Владимир Георгиевич

Список сокращений

Введение

Глава I. Современное состояние проблемы диагностики и интервенционного лечения пациентов с эктопическими предсердными тахикардиями и синдромом предвозбуждения желудочков (литературный обзор)

1.1. Эпидемиология

1.2. Дизэмбриогенетические особенности предсердно-венозного комплекса формирующие предпосылки к развитию наджелудочковых аритмии

1.3. Механизмы развития и особенности диагностического поиска локализации критического участка исследуемых суправентрикулярных аритмий

1.4. Медикаментозная терапия

1.5. Радиочастотная аблация субстратов аритмии

1.6. Анатомия корня аорты

1.7. Осложнения радиочатсотной аблации в некоронарном синусе Вальсальвы

1.8. Хирургические методы лечения наджелудочковых тахиаритмий

Глава II. Материал и методы исследования

11.1. Клиническая характеристика больных

11.2. Клиническое исследование

11.3. Методы исследования

11.4.Инвазивное электрофизиологическое исследование сердца

11.5.Методы диагностики сопутствующих заболеваний сердца

П.б.Радиочастотная аблация субстратов наджелудочковых аритмий с

парагисиальной локализацией

11.7.Эндокардиальное картирование и РЧ-аблация

11.8.Оценка средне-отдаленных результатов хирургического лечения

II.9. Статистический анализ

Глава III. Результаты

ШЛ.Непосредственные результаты

III.2. Средне-отдаленные (итоговые) результаты

III. З.Псевдорандомизация

Глава IV. Обсуждение полученных результатов

IV.1. Эпидемиология

IV.2. Морфология дельта- и Р-волн на поверхностной ЭКГ

^.З.Картирование и РЧ-аблация субстратов аритмий

ГУ.4.Возможные осложнения РЧ-аблации в НСВ

ГУ.5.Выбор аблационного катетера для РЧ-воздействий в области

НСВ

Глава V. Заключение

V.1.Основное содержание работы

V.2. Результаты электрофизиологического исследования и

радиочастотной аблации

V. З.Средне-отдаленные (итоговые) результаты

V. 4.Псевдорандомизация

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

Список сокращений, встречающихся в тексте

А - потенциал предсердий на электрограмме V - потенциал желудочков на электрограмме Н - потенциал пучка Гиса на электрограмме АН, HV, VA - интервалы электрограммы WPW (ВПУ) - синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта ААП - антиаритмические препараты ААТ - антиаритмическая терапия АВРТ - атриовентрикулярная тахикардия АВУ - атриовентрикулярный узел

ВВФСУ - время восстановления функции синусового узла

ДПЖС - дополнительное предсердно - желудочковое соединение

КС - коронарный синус

НСВ - некоронарный синус Вальсальвы

НЖТ - наджелудочковая тахикардия

ОРТ - ортодромная риентри тахикардия

ПЖ - правый желудочек

ПП - правое предсердие

РЧА - радиочастотная аблация

ЭГ - электрограмма

ЭКГ - электрокардиография

ЭКС - электрокардиостимулятор

ЭПТ - эктопическая предсердная тахикардия

ЭРП - эффективный рефрактерный период

ЭФИ - электрофизиологическое исследование

ЭхоКГ - Эхокардиогрфия

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Анатомо-электрофизиологические особенности и результаты эндоваскулярного лечения наджелудочковых аритмий с парагисиальной локализацией субстрата»

Введение

Из числа всех нарушений ритма сердца - суправентрикулярные тахикардии составляют порядка 80%. Примерно 1,1 % всех госпитализируемых пациентов страдают от различных разновидностей наджелудочковых тахикардий (НЖТ). Эктопические (очаговые) предсердные тахикардии (ЭПТ) - группа суправентрикулярных тахикардий, устойчивых к консервативной терапии для которых характерно наличие специализированных очагов, самопроизвольно генерирующих электрический импульс, с последующей активацией близлежащего миокард предсердий [1,86]. Изначально, ЭПТ расценивались как довольно доброкачественное нарушение ритма, однако последние исследования доказали неблагоприятный прогноз течения данных аритмий, приводящих к развитию кардиомиопатии, а также фибрилляции предсердий [2].

Другая довольно распространенная группа суправентрикулярных нарушений ритма - атрио-вентрикулярная реципрокная тахикардия (АВРТ), которая обусловлена персистированием дополнительных предсердно-желудочковых соединений (ДПЖС), формирующих шунтирующее проведение импульса с миокарда предсердий в желудочки, минуя АВ-узел. При этом, следует отметить, что одним из наиболее известных синдромов формирующихся при персистировании ДПЖС является синдром Вольфа Паркинсона Уайта (ВПУ). В зависимости от свойств ДПЖС, которые могут проводить импульс как антеградно, ретроградно, так и двунаправленно в электрофизиологической практике выделяют несколько клинических форм синдрома ВПУ: манифестирующий, интермиттирующий, латентый, скрытый, а также феномен [3].

На сегодняшний день радиочастотная аблация (РЧА) суправентрикулярных аритмий резистентных к медикаментозной терапии является методом выбора [4]. Суть данного метода хирургического лечения нарушений ритма заключается в воздействии РЧ-энергией на субстрат аритмии. РЧА подвергаются субстраты аритмий различной локализации. При этом успех терапии во многом зависит от локализации самого субстрата, которая является крайне вариативной. В данном исследовании на примере двух вышеописанных нозологий нами рассмотрены варианты парагисиальной локализации субстратов, как одни из наиболее трудных в электрофизиологической практике. На сегодняшний день по данным ряда исследовании верифицированы места наиболее характерной локализации фокусов ЭПТ, так называемые переходные к которым относятся: область АВ клапанов, устье коронарного синуса, основание ушек правого и левого предсердий, зона впадения легочных вен в левое предсердие, а также зона АВ узла. Следует отметить, что за последние 10 лет увеличивается число публикаций об успешных РЧ-аблациях эктопий, локализованных в области пучка Гиса и в самом некоронарном синусе Вальсальвы (НСВ) доступом через корень аорты. При этом серия РЧ воздействий в правом и левом предсердиях рутинным доступом оказывается безуспешной, либо угрожающей в плане формирования осложнений [1].

Анализируя данные мировой литературы по поводу локализации ДПЖС, в контексте исследуемой темы представляют интерес септальная и передне-септальная локализации дополнительных предсердно-желудочковых соединений, ввиду опять-таки близкого расположения данных субстратов аритмий к естественным проводящим путям сердца.

РЧ-аблация субстратов парагисиальной локализации является спорным моментом в современной электрофизиологической практике ввиду близкого расположения проводящей системы сердца. Рч-воздействие в данной области сопровождается частыми рецидивами, а также развитием осложнений. Одним

из альтернативных доступов для хирургической терапии наджелудочковых тахикардий с субстратами парагисиальной локализации, является некоронарный синус Вальсальвы [5].

Следует отметить, что актуальность использования аортального доступа, в частности доступа через некоронарный синус Вальсальвы для купирования наджелудочковых аритмий только растет. Вместе с этим остаются нерешенными вопросы, касающиеся как выявления особенностей топической диагностики аритмий с парагисиальной локализацией субстрата, так и четких показаний, при которых необходимо проводить радиочастотную аблацию доступом через некоронарный синус Вальсальвы.

Национальный Медицинский Исследовательский Центр сердечнососудистой хирургии обладает значительным опытом по данной проблеме. С 2016 по 2019 гг. на базе отделения хирургического лечения тахиаритмий методом РЧ-воздействия было прооперировано 48 пациентов с эктопическими предсердными тахикардиями, а также с персистированием ДПЖС с парагисиальной локализацией субстрата.

Учитывая накопленный значительный клинический опыт по настоящей проблеме, необходимо обозначить и обосновать особенности использования трансаортального доступа через некоронарный синус Вальсальвы в сравнении с чреспредсердным доступом с целью электрофизиологической диагностики и интервенционного лечения наджелудочковых аритмий с парагисиальной локализацией субстрата, а также оценить непосредственные и средне-отдаленные результаты РЧ-аблации субстратов данных нозологий.

Цель исследования

Изучить эффективность хирургического лечения наджелудочковых нарушений ритма сердца с парагисиальной локализацией субстрата на примере эктопических предсердных тахикардий, а также атрио-вентрикулярных

реципрокных тахикардий с использованием трансвенозного и трансартериального доступов.

Для выполнения указанной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Выявить особенности электрофизиологической диагностики наджелудочковых аритмий с парагисиальной локализацией субстратов и обосновать использование доступа из некоронарного синуса Вальсальвы.

2. Изучить электрофизиологические особенности предсердных тахикардий подлежащих хирургическому лечению доступом из некоронарного синуса Вальсальвы и определить показания к хирургическому устранению данных аритмий.

3. На основании анализа непосредственных и отдаленных клинических результатов хирургического лечения наджелудочковых тахикардий провести сравнение артериального и венозного доступов, а также дать заключение об эффективности и безопасности применения трасаортального доступа.

Предлагаемая работа является частью целевой исследовательской программы «Топическая диагностика и нефармакологическое лечение различных форм тахикардий после проведения хирургических вмешательств на открытом сердце» государственный регистрационный знак №АААА-А20-12003239000752 и результатом исследований в области диагностики и хирургического лечения эктопических предсердных тахикардий и синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта с парагисиальной локализацией субстрата специалистами отделения хирургического лечения тахиаритмий (руководитель - д.м.н. Сергуладзе С.Ю.).

Глава I. Современное состояние проблемы диагностики и интервенционного лечения пациентов с эктопическими предсердными тахикардиями и синдромом предвозбуждения желудочков (литературный

обзор) 1.1 Эпидемиология

Исходя из последних данных Американского кардиологического общества, в структуре всех суправентрикулярных тахикардий эктопические предсердные тахикардии составляют от 3-17 % [4]. При этом отмечена тенденция к «омоложению» данной нозологии ввиду увеличивающейся частоты диагностирования данных нарушений ритма сердца у детей раннего возраста. Также отмечена зависимость между возрастом пациента и персистированием эктопии. В ходе анализа работ зарубежных авторов нами была выявлена обратно-пропорциональная корреляция распространенности эктопий и возраста пациента. При этом отмечено, что реальная распространенность ЭПТ является значительной большей ввиду того, что учету подвергаются только устойчивые симптоматические аритмии, в то время как асимптомные и пароксизмальные формы в статистический анализ не вошли [1]. Забегая вперед и говоря об эктопических предсердных тахикардиях с парагисиальной локализацией субстрата следует отметить исследования ряда авторов, которые показали, что от 4,1 до 8,8 % всех ЭПТ подвергаются РЧ-аблации доступом из некоронарного синуса Вальсальвы [4,5].

Распространенность ДПЖС в популяции по данным ряда авторов составляет от 0,1% до 0,3 % [6]. Говоря о распространенности ВПУ следует отметить, что в последних популяционных исследованиях, включающих исследования как детей, так и взрослых, отмечено персистирование ВПУ синдрома у 1-3 % исследуемых. При этом в данную статистику попали только симптоматические случаи, при этом асимптомное персистирование ДПЖС учтено не было. Также отмечен пик манифестации АВРТ на возраст от 20 до 24

лет [7,8]. Одной из самых распространенных форм тахикардии при персистировании ДПЖС, является ортодромная форма атрио-вентрикулярной реципрокной тахикардии (АВРТ), которая, по данным Американской Ассоциации кардиологов (ЛИЛ), встречается в 90-95 % случаев всех АВРТ. Ортодромная тахикардия формируется при физиологичном проведении импульса на желудочки по АВ узлу и ретроградном проведении на предсердия по ДПЖС. Другая разновидность АВРТ - антидромная тахикардия, составляющая всего 5% случаев персистирования ДПЖС, формируется при проведении импульса с предсердий на желудочки по средствам ДПЖС и ретрограно на предсердия через АВ структуры [1].

1.2 Дизэмбриогенетические особенности предсердно-венозного комплекса формирующие предпосылки к развитию наджелудочковых аритмии

Вестибюль предсердия как правого, так и левого представляет собой гладкую мышечную стенку, подходящая к АВ -клапану. В ходе онтогенеза он формируется из первичной мышечной ткани атрио-вентрикулярного канала. Вестибюль правого предсердия является изолированным от венозного синуса по средствам гребенчатых мышц ушка. При этом в левом предсердии вестибюль не изолирован и продолжается легочными венами и гребенчатыми мышцами, локально располагающимися в области устья ушка левого предсердия. Перегородка в свою очередь сформирована из фиброзной ткани овальной ямки, являющейся местом межпредсердного сообщения в ходе онтогенеза [1].

Миокард предсердий в большей части представлен неспецифическими кардиомиоцитами, зафиксированными в специфической матрице из фиброзной ткани. При этом расположение кардиомиоцитов строго

параллельно, что обусловлено необходимостью проведения импульса по направлению продольной оси клетки. Однако на ряду с неспецифическими кардиомиоцитами в толще предсердной стенки существуют участки специализированного миокарда, проявляющего особые свойства. Исторически предположение о существовании таких специфических участков миокарда было вынесено рядом независимых авторов, которые допустили наличие гистологических отличий данных очагов. Впоследствии одним из этих участков стал, сино-атриальный узел, являющийся водителем ритма 1 го порядка. Вскоре был открыт и отнесен к данным участка атрио -вентрикулярный узел, а также специфические волокна проводящей системы сердца [1,9].

На сегодняшний день, говоря об очагах специализированного миокарда, следует упомянуть теорию, согласно которой, возможно наличие иных не физиологичных очагов, способствующих формированию эктопического предсердного автоматизма. Для выявления данных очагов в ходе гистологического исследования используются специальные гистологические критерии. Данные критерии были созданы немецкими патологоанатомами L. Aschoff и J.C. МопскеЬе^, которые в свою очередь были вдохновлены работой японского патолога и физиолога S. Tawara, посвященной исследованию особенностей атриовентрикулярной проводимости, опубликованной в 1906 г. в Марбурге. В своей монографии S. Tawara подробно описал морфологию атрио-вентрикулярной зоны, а также обосновал функции данной области опираясь на морфологические особенности строения [1,9]. Изучая данное исследование, L. Aschoff и J.C. МопскеЬе^ вывели критерии, которым по мнению авторов должны отвечать очаги специализированного миокарда. К данным критериям относятся: гистологическое отличие кардиомиоцитов от близлежащих неспециализированных клеток, изоляция данных клеток фиброзной оболочкой, сохранение всех вышеперечисленных особенностей при гистологическом исследовании миокарда техникой серийных срезов.

Продолжая данное исследование и опираясь на свои критерии, данные авторы не смогли обнаружить ни одного участка миокарда, отвечающего требованиям всех поставленных критериев. Однако, следует отметить, что наличие всех трех критериев зачастую крайне редкое явление. Так сино-атриальноы и атрио-вентрикулярноы узлы, несомненно, являющиеся производными специализированного миокарда, отвечают лишь двум критериям из трех. В частности, специфические кардиомиоциты данных соединений не являются полностью изолированными от близлежащего миокарда [1]. Таким образом, суммируя все вышеперечисленное, становится очевидным, что для верификации специализированного миокарда достаточно выявление двух критериев. Опираясь на данный тезис, ряд авторов выявили участки специализированного миокарда различной локализации: в области фиброзных колец АВ-клапанов, в области устьев ушек предсердий, а также устья легочных вен. Персистирование переходной зоны в которых приводит к развитию эктопической формы фибрилляции предсердий. Jais et al, Haissaguerre et al. впервые описали пароксизмальную форму фибрилляции предсердий, индуцируемую очагом эктопии, расположенным в легочных венах [10,11]. Вскоре ряд анатомо-электрофизиологических исследований показал, что устья легочных вен зачастую в своей структуре имеют включения предсердного миокарда [12,13]. Ввиду электрофизиологических особенностей миокарда предсердий становится очевидной электрическая активность данной зоны и ее способность к генерации и распространению импульса, а как следствие, к формированию ЭПТ, ДПЖС, либо эктопической формы ФП. Кроме того, такие залпы эктопии приводят к дезорганизации предсердно-венозного сообщения и растяжению последнего, что также создает благоприятные условия для развития ФП [14]. Кроме того, ряд авторов отметил в данной ситуации формирование порочного круга. Растяжение предсердно-венозного соустья приводит к локальному изменению свойств миокарда, что создает предпосылки к формированию новых очагов эктопии с триггерным механизмом [15,16]. Говоря о

переходных зонах, следует указать на теорию дизэмбриогенетических предпосылок формирования данных зон. Согласно данной теории, данные зоны являются остатками первичного миокарда, участвующего в ходе онтогенеза в формировании предсердий и подвергающегося в дальнейшем апоптозу. Однако ввиду определенных дизэмбриогенетических нарушений, наблюдается персистирование данного миокарда и в дальнейшем формирование субстратов различных наджелудочковых аритмий. [17]. Схематическое изображение места локализации остатков данного миокарда представлено на рисунке п..

Рисунок I.1. Схематическое изображение места расположение первичного миокарда в ходе онтогенеза. Вид сверху, предсердия удалены. Пунктиром выделено место формирования первичного миокарда по периметру фиброзных колец АВ-клапанов. (адаптировано по Wilcox's Surgical Anatomy of the Heart Anderson R.H, Spicer D.E., et al. 2015)

Наличие данного миокарда тесно связано с онтогенетическими особенностями формирования сердца у млекопитающих и птиц. На исходных этапах формирования сердечной трубки как у рыб, так и птиц и млекопитающих отсутствуют какие-либо морфологические и гистологические отличия, включая вышеописанные критерии предложенные

L. Aschoff и J.C. Mönckeberg, позволяющие верифицировать тип миокарда. На данном этапе кардиомиоцит трубки является полипотентным, обладает свойствами спецефического и неспецифического характера, а также слабо контактирует с соседними клетками. Миокард сердечной трубки, состоящий из данных кардиомиоцитов и является первичным [17]. При этом с постепенным развитием гистологических и клеточных технологий, было выявлено отсутствие возможности достоверно верифицировать данного вида кардиомиоциты и соответственно первичный миокард классическим гистологическим анализом. Ввиду данной диагностической проблемы были введены специфические методики для верификации кардиомиоцитов такие как иммуноферментный и радио-иммунный анализы. Однако при использовании данных методик встал вопрос об отсутствии специфического маркера, позволяющего достоверно подтверждать кардиомиоцит первичного миокарда. Было предложено использовать в качестве данного маркера коннексины. Коннексин является мономером гексамерного образования под названием коннексон. В свою очередь два коннексона по средствам объединения и создания ионного канала участвую в формировании так называемого gap-соединения, тесного контакта между кардиомиоцитами, создающего условие для переноса импульса и, таким образом, проведение возбуждения. На сегодняшний день известно о наличии порядка 20 генетических последовательностей, участвующих в кодировании различных коннексинов. При этом, по данным литературы, существует ряд маркеров характерных для кардиомиоцитов проводящей ткани сердца и, как следствие, часть из них - для первичного миокарда. Анализируя коннексины проводящей системы и сопоставляя с маркерами первичного миокарда, было выявлено три совпадения: Сх40, Сх43, Сх45. В одной экспериментальной работе, проведенной на мышах под руководством J.A. Jansen и соавторов. на примере оценки функции синоатриального узла было исследовано значение вышеописанных разновидностей коннексинов для кардиомиоцита путем

поочередного отключения каждой формы [18, 86]. Коллегия авторов описала следующие результаты: в случае отключения изоформ Сх43 и Сх45 отдельно или одномоментно, нарушений ритма у мышей выявлено не было, при этом, при отключении Сх40 значительно увеличивалась длительность зубца Р и, соответственно замедлялось внутри предсердное проведение. Данные результаты нашли свой отклик в иной работе, в ходе которой коллегия авторов также в эксперименте отметила статистически достоверное увеличение числа суправентрикулярных аритмий при отключении [19]. S. Kirchhoff и соавторы в своей обзорной статье провели корреляцию между снижением экспрессии генов, кодирующих Сх40 с развитием различных врожденных аномалий сердца таких как общий атриовентрикулярный канал, а также гипертрофическая кардиомиопатия [20]. Следует также отметить, что ряд авторов проводит корреляцию между развитием субстратной фибрилляции предсердий и снижение изоформы Сх40. [21]. Таким образом резюмируя все вышесказанное, следует отметить несомненную роль изоформы коннексина Сх40 как маркера проводящей системы сердца, первичного миокарда, а также его участие в проведении импульса по миокарду предсердий. Однако в современной литературе существует и иное мнение по поводу роли данной изоформы в развитии аритмий. Так описано, что повышенная экспрессия Сх40 ведет к гетерогенному электрическому соединению кардиомиоцитов, что в свою очередь создает предпосылки к формированию НЖТ [21]. Анализируя полученные данные, встает вопрос о регулировании экспресии и его нарушении приводящему к недостаточному или наоборот чрезмерному распространению данного коннексина в миокарде предсердий. Одним из основных регуляторных генов экспрессии Сх40 является ТЬх5. По средствам данного гена синтезируется специфический транскрипционный фактор - Т-Box 5. Экспрессия гена по каудо-краниальному градиенту вдоль сердечной трубки позволяет ему принимать непосредственное участие в развитии предсердных и желудочковых

комплексов, а также проводящей системы сердца [1,22]. Отсюда становится понятным вышеописанные результаты коллегии зарубежных авторов, связывающих снижение экспрессии Сх40, с различными врожденными аномалиями сердца. Так, даже частичная поломка в экспрессии Tbx5. приводит к дефектам перегородки, а также к нарушениям проводимости. В свою очередь транскрипционный фактор T-Box 5 опосредованно участвует в синтезе натрийуретического пептида и Сх40. При случае угнетения Т -Box 5 снижает выработка как натрийуретического пептида, также нарушается экспрессия Сх40 [22].

Необходимо описать иную изоформу коннексина, представляющую интерес в контексте данного исследования, это Сх45. Коннексин 45 является одной из самых ранних изоформ, ряд авторов отмечают верификацию данного коннексина уже на 8 ой день развития сердца млекопитающих. Впоследствии данный коннексин верифицируется во всех отделах проводящей системы сердца, включая сино-атриальный и атрио-вентрикулярный узлы, а также в области выводного отдела правого желудочка. По результатам работы коллегии авторов данная изоформа коннексина является основным предиктором персистирования первичного миокарда в проводящей системе сердца, а также в ряде смежных областей [23].

Резюмируя все вышесказанное, следует отметить, что вопрос о выборе наиболее достоверного марке первичного миокарда не решен по сей день. При этом одними из наиболее интересных изоформ являются Сх40 и Сх45. Таким образом, открытие в дальнейшем наиболее универсального и специфичекого маркера первичного миокарда позволит иначе взглянуть на эмбрио-и патогенез нарушений ритма сердца.

Первые упоминания о персистировании ДПЖС следует относить к началу 1930 х годов, когда тремя авторами Wolf, Parkinson и White была опубликована работа, посвященная описанию молодых пациентов с

укороченным интервалом Р^, широким комплексом QRS, а также наличию пароксизмальной тахикардии. Данные критерии легли в основу формирования классического ВПУ синдрома [24].

Далее дискуссия по поводу причины развития данного синдрома развернулась на 10 лет, пока в 1943 году не была опубликована работа посвященная гистологическому исследованию ДПЖС. В данной работе был описан 16-летний мальчик, погибший от внезапной сердечной смерти после физической активности и индукции тахикардии до 150 уд. в мин. Было проведено гистологическое исследование сердца. Сделано около 1000 сагитальных срезов, на которых и был выявлен мышечный тяж соединяющий ушко правого предсердия с боковой стенкой правого желудочка [25,26].

Существует два пути, по которым наличие ДПЖС может привести к развитию приступов аритмии. Первый заключается в том, что ДПЖС запускает и поддерживает аритмию, второй - в проведении раннее существующей аритмии на обширные участки миокарда. Для первого пути характерно формирование круга риентри между ДПЖС и нормальной проводящей системой сердца с формированием АВРТ как ортодромной, так и антидромной. Второй путь, заключающийся в проведении аритмии, можно рассмотреть на примере одной из самых опасных ситуации, часто приводящих к внезапной сердечной смерти, ситуации, когда фибрилляция предсердий проводится по ДПЖС на желудочки и приводит к фибрилляции желудочков с последующей остановкой сердца [27,28].

Эмбриологические предпосылки формирования ДПЖС на сегодняшний день также остаются малоизученными. Рядом авторов установлено, что персистирование ДПЖС является результатом дизэмбриогенетических отклонений в формировании АВ-фиброзного кольца как было описано выше [29]. Однако, следует отметить определенные дизэмбриогенетические особенности формирования ДПЖС. Так, в ходе эмбриогенеза в области АВ соединения формируется так называемый АВ-канал, формирующий задержку

между сокращениями предсердий и желудочков, для адекватно синхронизированной работы формирующегося сердца. Данный канал функционирует до полного формирования АВ фиброзного кольца. При этом остатки миокарда данного канала отмечаются и в перинатальном периоде, однако они подвергаются апоптозу с течением времени [30]. При этом следует отметить, что остатки данного АВ канала сохраняют свои декрементные свойства и как правило не приводят к формированию преэкзитации. Более того миокард данного типа в последующего формирует физиологическое декрементное АВ проведение. Наличие поломок в формировании данного канала приводит к шунтирующим проведениям, персистированию ДПЖС, а также снижению декрементных свойств АВ узла [31].

Специализированный белок Бшр2 экспрессируется в сердечной трубке на ранних стадиях развития и стимулируется экспрессию гена Т-Ьох 2 [32]. Т-Ьох фактор продуцируемый данным геном, в свою очередь отвечает за формирование АВ канала. Данный ген в комбинации с ТЬох 3 Мзх 2 обеспечивают полноценное формирование АВ канала с его декрементными свойствами проведения [33,34,35]. В своем исследовании Wim Т.Л. Aanhaanen и соавт. провели инактивацию Т-Ьох 2 в ходе онтогенеза у мышей с целью детального изучения влияния данного гена на формирование АВ кольца. В ходе эксперимента оценивались как гомозиготы так и гетерозиготы по отсутствию Т-Ьох 2. При этом в той или иной степени была отмечена экспрессия коннекстина Сх 40 на поверхности эпикардиально расположенных клеток в области левой АВ борозды, а как было описано выше, именно Сх 40 является одним из основных маркеров проводящей системы сердца. Кроме того, ряд мышей оказался нежизнеспособным ввиду дефектов АВ кольца. Группа авторов пришла к заключению, что дефект формирования гена Т-Ьох 2 приводит к формированию ДПЖС в левой АВ-борозде, а также дефектам развития АВ кольца [35].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Суладзе Владимир Георгиевич, 2022 год

Список литературы

1. Сергуладзе С.Ю., Темботова Ж.Х., Суладзе В.Г. Дизэмбриогенетические предпосылки развития эктопических предсердных тахикардий. Анналы аритмологии. 2019; 16(1): 47-57.

2. Taha, Ahmed and Mäkynen, Heikki et al. Successful ablation of frequent atrial premature beats from non-coronary aortic cusp with remote magnetic navigation. Indian Pacing and Electrophysiology Journal. 2015; 15. 10: 1016-18

3. Wellens H.J. Should catheter ablation be performed in asymptomatic patients with Wolff-Parkinson-White syndrome? When to perform catheter ablation in asymptomatic patients with a Wolff-Parkinson-White electrocardiogram. Circulation. 2005;112: 2201-7

4. Page R.L., Joglar J.A., Caldwell M.A., et al. 2015 ACC/AHA/HRS guideline for the management of adult patients with supraventricular tachycardia: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Heart Rhythm. 2016;13(4): 136-221.

5. Xu G., Liu T., Liu E., et al. Radiofrequency catheter ablation at the non-coronary cusp for the treatment of para-hisian accessory pathways. Europace. 2015; 17 (6):962-8.

6. Munger T.M., Packer D.L., Hammill S.C., et al. A population study of the natural history of Wolff-Parkinson-White syndrome in Olmsted County, Minnesota, 19531989. Circulation. 1993; 87: 866-73.

7. Kobza R., Toggweiler S., Dillier R., et al. Prevalence of preexcitation in a young population of male Swiss conscripts. Pacing Clin Electrophysiol. 2011;34(8): 949-53.

8. Krahn A.D., Manfreda J., Tate R.B., et al. The natural history of electrocardiographic preexcitation in men. The Manitoba Follow-up Study. Ann. Intern. Med. 1992;116(6): 456-60

9. Tawara S. Das Reizleitungssystem des Säugetierherzens. Eine anatomisch-histologische Studie über das Atrioventrikularbündel und die Purkinjeschen Fäden. Fischer: Jena; 1906.

10. Jais P., Haissaguerre M., Shah D.C., et al. A focal source of atrial fibrillation treated by discrete radiofrequency ablation. Circulation. 1997; 95: 572-576.

11. Haissaguerre M., Jais P., Shah D.C., et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N Engl J Med. 1998; 339: 659-666

12. Nathan H., Eliakim M. The junction between the left atrium and the pulmonary veins: an anatomic study of human hearts. Circulation. 1966; 34: 412- 422.

13. Cheung D.W. Electrical activity of the pulmonary vein and its interaction with the right atrium in the guinea pig. J Physiol. 1980; 314:445- 456.

14. Tai C.T., Hsieh M. H., Tsai C.F., et al. Pulmonary vein morphology in patients with paroxysmal atrial fibrillation initiated by ectopic beats originating from the pulmonary veins: implications for catheter ablation. Circulation. 2000: 1274-81 .

15. Satoh T., Zipes D.P. Unequal atrial stretch in dogs increases dispersion of refractoriness conductive to developing atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol. 1996; 7: 833- 842

16. Chen Y.J., Chen S.A., Tai C.T., et al. Role of atrial electrophysiology and autonomic nervous system in patients with supraventricular tachycardia and paroxysmal atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. 1998; 32: 732-738.

17. Anderson R.H., Yanni J., Boyett M.R., et al. The anatomy of the cardiac conduction system. Clin. Anat. 2009; 22 (1): 99-113.

18. Jansen J.A., van Veen T.A., de Bakker J.M., et al. Cardiac connexins and impulse propagation. J. Mol. Cell. Cardiol. 2010; 48 (1): 76-82.

19. Verheule S., Kaese S. Connexin diversity in the heart: insights from transgenic mouse models. Front. Pharmacol. 2013; 4: 81.

20. Kirchhoff S., Kim J.S., Hagendorff A., T et al. Abnormal cardiac con- duction and morphogenesis in connexin40 and connexin43 double-deficient mice. Circ. Res. 2000; 87 (5): 399-405.

21. Gemel J., Levy A.E., Simon A.R., et al. Connexin40 abnormalities and atrial fibrillation in the human heart. J. Mol. Cell. Cardiol. 2014; 76: 159-68.

22. Boogerd C.J., Evans S.M. TBX5 and NuRD divide the heart. Dev. Cell. 2016; 36

(3): 242-4.

23. Проничева И.В., Ревишвили А.Ш. Роль коннексинов и на- триевого канала Nav1.5, кодируемого геном SCN5A, в на- рушениях проведения электрического импульса в миокар- де. Вестник аритмологии. 2012; 67: 59-62.

24. Wolf L., Parkinson J., White P. Bundle Branch Block with short P-R interval in healty young people prone to paroxysmal tachycardia, Am. Heart J. 1930; 5: 685,

25. Wood, F. C., Wolferth, C. C., Geckeler G. D. Histologic demonstration of accessory muscular connections between auricle and ventricle in a case of short P-R interval and prolonged QRS complex. American Heart Journal. 1930; 25(4): 454-462.

26. Wilson FN. A case in which the vagus influenced the form of the ventricular complex of the electrocardiogram. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2002; 7(2): 153-73.

27. Mirzoyev S., McLeod C.J., Asirvatham S.J. Embryology of the conduction system for the electrophysiologist. Indian Pacing Electrophysiol J. 2010; 10(8): 329-38

28. Bhatia A., Sra J., Akhtar M. Preexcitation Syndromes. Curr Probl Cardiol. 2016; 41(3): 99-137

29. Nahurij N.D., Gittenberger-De Groot A.C., Kolditz D.P., et al. Accessory atrioventricular myocardial connections in the developing human heart: relevance for perinatal supraventricular tachycardias. Circulation. 2008; 117(22): 2850-8.

30. Tallini Y.N., Ohkura M., Choi B.R., et al. Imaging cellular signals in the heart in vivo: Cardiac expression of the high-signal Ca2+ indicator GCaMP2. Proc Natl Acad Sci U S A. 2006; 103(12): 4753-8.

31. Kolditz D.P., Wijffels M.C., Blom N.A. et al. Epicardium-derived cells in development of annulus fibrosis and persistence of accessory pathways. Circulation. 2008; 117(12): 1508-1517

32. Ma L., Lu M.F., Schwartz R.J., et al. Bmp2 is essential for cardiac cushion epithelial-mesenchymal transition and myocardial patterning. Development. 2005; 132(24): 5601-5611

33. Kokubo H., Tomita-Miyagawa S., Hamada Y., et al. Hesr1 and Hesr2 regulate atrioventricular boundary formation in the developing heart through the repression of Tbx2. Development. 2007;134(4): 747-55.

34. Rutenberg J.B., Fischer A., Jia H., et al. Developmental patterning of the cardiac atrioventricular canal by Notch and Hairy-related transcription factors. Development. 2006; 133(21): 4381-4390

35. Wim T.J., Coronel R., Vincent M. et al. Defective Tbx2-dependent patterning of the atrioventricular canal myocardium causes accessory pathway formation in mice J Clin Invest. 2011; 121(2): 534-544.

36. Morton J.B., Sanders P., Das A., et al. Focal atrial tachycardia arising from the tricuspid annulus: electrophysiological and electrocardiographical characteristics. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2001; 12 (6): 653-9.

37. Wang J., Zhao Z., Li X., et al. Electrophysiological characteristics of atrial tachycardia originating from the coronary sinus. OJIM. 2011; 1: 56-9.

38. Kistler P.M., Sanders P., Fynn S.P., et al. Electrophysiological and electrocardiographic characteristics of focal atrial tachycardia originating from the pulmonary veins: acute and long-term outcomes of radiofre- quency ablation. Circulation. 2003; 108 (16): 1968-75.

39. Wang Y., Li D., Zhang J., et al. Focal atrial tachycardia originating from the septal mitral annulus: electrocardiographic and electrophysiological characteristics and radiofrequency ablation. Europace. 2016; 18 (7): 1061-8.

40. Wang Z., Ouyang J., Liang Y., et al. Focal atrial tachycardia surrounding the anterior septum: strategy for mapping and catheter ablation. Circ. Arrhythm. Electrophysiol. 2015; 8 (3): 575-82.

41. Wang Y.L., Li X.B., Quan X., et al. Focal atrial tachycardia originating from the distal portion of the left atrial appendage: characterization and long-term outcomes of radiofrequency ablation. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2007; 18 (5): 459-64.

42. Dong J., Schreieck J., Ndrepepa G., et al. Ectopic tachycardia originating from the superior vena cava. J Cardiovasc Electrophysiol 2002; 13: 620 - 624.

43. Iesaka Y., Takahashi A., Goya M., et al. Adenosine-sensitive atrial reentrant tachycardia originating from the atrioventricular nodal transitional area. J Cardiovasc Electrophysiol. 1997; 8: 854-864.

44. Lai L.P., Lin J.L., Chen T.F., et al. Clinical, electrophysiological characteristics,

and radiofrequency catheter ablation of atrial tachycardia near the apex of Koch's triangle. Pacing Clin Electrophysiol. 1998; 21: 367-374.

45. Iwai S., Badhwar N., Markowitz S.M., et al. Electrophysiologic properties of para-Hisian atrial tachycardia. Heart Rhythm. 2011; 8(8): 1245-53.

46. Taylor C.M., Samardhi H., Haqqani H.M. Atrial tachycardias arising from the atrial appendages and aortic sinus of valsalva. Curr. Cardiol. Rev. 2015; 11 (2): 118-26.

47. Babbs C.F. A potential new technique to estimate the origins of focal atrial tachycardias from 12-lead electrocardiograms. J. Hypertens. Cardiol. 2016; 2 (1): 1722.

48. Patel A., Markowitz S.M. Atrial tachycardia: mechanisms and management. Expert. Rev. Cardiovasc. Ther. 2008; 6 (6): 811-22.

49. Josephson, Mark E. Clinical Cardiac Electrophysiology: Techniques and Interpretations. 2002

50. Jamal S.Z., Zaidi K.A., Sheikh S.A., et al. Localization Of Accessory Pathways In Wolff Parkinson White Syndrome Using R/S Ratios On Surface Ecgs. Journal of Ayub Medical College, Abbottabad. 2019; 31 2: 146-150.

51. Wang Xi., Ouyang Fe., Antz M., et al. Catheter ablation of anteroseptal accessory pathway in the non-coronary aortic sinus He Huang. Europace. 2006; 8:1041-1044

52. Liu C.F., Cheung J.W., Ip J.E., et al. Unifying algorithm for mechanistic diagnosis of atrial tachycardia. Circ. Arrhythm. Electrophysiol. 2016; 9 (8)

53. Markowitz S.M., Nemirovksy D., Stein K.M., et al. Adenosine-insensitive focal atrial tachycardia evidence for de novo micro-reentry in the human atrium. J. Am. Coll. Cardiol. 2007; 49 (12): 1324-33.

54. Bardy G.H., Packer D.L., German L.D., et al. Preexcited reciprocating tachycardia in patients with Wolff-Parkinson-White syndrome: incidence and mechanisms. Circulation. 1984;70(3): 377- 91.

55. Akhtar M., Lehmann M.H., Denker S.T., et al. Electrophysiologic mechanisms of orthodromic tachycardia initiation during ventricular pacing in the Wolff-Parkinson-White syndrome. J. Am. Coll. Cardiol. 1987; 9(1) :89-100

56. Bibas L., Levi M., Essebag V. Diagnosis and management of supraventricular

tachycardias. CMAJ. 2016; 188: 17-18

57. Ge H., Li X., Liu H., et al. Predictors of pharmacological therapy of ectopic atrial tachycardia in children. Pediatr. Cardiol. 2017; 38 (2): 289-95.

58. Neumar R.W., Otto C.W., Link M.S., et al. Part 8: adult advanced cardiovascular life support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010 ;122 18 Suppl 3: S729-67.

59. Lim S.H., Anantharaman V., Teo W.S., et al. Comparison of treatment of supraventricular tachycardia by Valsalva maneuver and carotid sinus massage. Ann Emerg Med. 1998 ;31(1):30-5.

60. DiMarco J.P., Miles W., Akhtar M., et al. Adenosine for paroxysmal supraventricular tachycardia: dose ranging and comparison with verapamil. Assessment in placebo controlled, multicenter trials. The Adenosine for PSVT Study Group. Ann. Intern. Med. 1990 15; 113(2): 104-10.

61. Sung R.J., Elser B., McAllister R.G. Intravenous verapamil for termination of reentrant supraventricular tachycardias: intracardiac studies correlated with plasma verapamil concentrations. Ann. Intern. Med. 1980; 93(5): 682-9.

62. Mandel W.J., Laks M.M., Obayashi K., et al. The Wolff-Parkinson-White syndrome: pharmacologic effects of procaine amide. Am. Heart J. 1975; 90(6): 744-54;

63. Marinchak R.A. Electrophysiology of beta blockers in supraventricular arrhythmias. Am. J. Cardiol. 1987 31; 60(6): 32D-38D.;

64. Kim S.S., Lal R., Ruffy R. Treatment of paroxysmal reentrant supraventricular tachycardia with flecainide acetate. Am. J. Cardiol. 1986; 58(1): 80-5.

65. Muresan, L., Cismaru G., Martins R. P., et al. Recommendations for the use of Electrophysiological Study: Update 2018. Hellenic Journal of Cardiology. 2019

66. Guidelines for Clinical Intracardiac Electrophysiological and Catheter Ablation Procedures. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines. (Committee on Clinical Intracardiac Electrophysiologic and Catheter Ablation Procedures). Developed in collaboration with the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Circulation. 1995; 92(3):

673-91.

67. Maruyama M., Yamamoto T. Electrophysiologic Testing and Cardiac Mapping. In: Kibos A., Knight B., Essebag V., Fishberger S., Slevin M., Tintoiu I. (eds) Cardiac Arrhythmias. Springer, London. 2014

68. Jackman W. M., Wang X., Friday K. J., et al. Catheter Ablation of Accessory Atrioventricular Pathways (Wolff-Parkinson-White Syndrome) by Radiofrequency Current. New England Journal of Medicine. 1991; 324(23): 1605-1611.

69. Knight B.P., Ebinger M., Oral H., et al. Diagnostic value of tachycardia features and pacing maneuvers during paroxysmal supraventricular tachycardia. J Am Coll Cardiol. 2000; 36(2): 574- 582.

70. Бокерия Л.А., Филатов А.Г., Тарашвили Э.Г. Случай успешной радиочастотной аблации очагов эктопических предсердных тахикардий левого предсердия и аблации левого заднебокового дополнительного предсердно -желудочкового соединения. Анналы аритмологии. 2017; 14 (3): 165-70.

71. Balla C., Foresti S., Ali H., et al. Long-term follow-up after radiofrequency ablation of ectopic atrial tachycardia in young patients. J Arrhythm. 2019; 35(2): 290-295.

72. Lyan E., Toniolo M., Tsyganov A., et al. Comparison of strategies for catheter ablation of focal atrial tachycardia originating near the His bundle region. Heart Rhythm. 2017; 14(7): 998- 1005.

73. Tada H., Naito S., Miyazaki A., et al. Successful catheter ablation of atrial tachycardia originating near the atrioventricular node from the noncoronary sinus of Valsalva. Pacing Clin Electrophysiol. 2004; 27 (10): 1440- 1443.

74. Xu G., Liu T., Liu E., et al. Radiofrequency catheter ablation at the non-coronary cusp for the treatment of para-hisian accessory pathways. Europace, 2015; 17 (6): 962-8.

75. Liang M., Wang Z., Liang Y., et al. Different approaches for catheter ablation of para-hisian accessory pathways. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2017;10(6): 48-82.

76. Beukema R.J, Smit J.J., Adiyaman A., et al. Ablation of focal atrial tachycardia from the non-coronary aortic cusp: case series and review of the literature. Europace. 2015; 17 (6): 953-961.

77. Wang Z., Liu T., Shehata M., et al. Electrophysiological characteristics of focal

atrial tachycardia surrounding the aortic coronary cusps. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2011; 4(6): 902-8.

78. Yang J.D., Sun Q., Guo X., et al. Focal atrial tachycardias from the para-hisian region: strategies for mapping and catheter ablation. 2017; 14 (9): 1344-1350.

79. Anderson R.H. Clinical anatomy of the aortic root. Heart. 2000;84(6):670- 673.

80. Gami A.S., Venkatachalam K.L., Friedman P.A., et al. Successful ablation of atrial tachycardia in the right coronary cusp of the aortic valve in a patient with atrial fibrillation: what is the substrate? J Cardiovasc Electrophysiol. 2008; 19(9): 982- 986.

81. Rillig A., Meyerfeldt U., Birkemeyer R., et al. Ablation within the sinus of Valsalva for treatment of supraventricular and ventricular tachycardias: what is known so far? Europace. 2009; 11(9): 1142- 1150.

82. d'Avila A., Thiagalingam A., Holmvang G., et al. What is the most appropriate energy source for aortic cusp ablation? A comparison of standard RF, cooled-tip RF and cryothermal ablation. J Interv Card Electrophysiol. 2006; 16(1): 31- 38.

83. Бокерия Л.А. Тахиаритмии: диагностика и хирургическое лечение. Л.: Медицина; 1989.

84. Kohari M., Pap R. Atrial tachycardias occurring late after open heart surgery. Curr. Cardiol. Rev. 2015; 11 (2): 134-40.

85. Busch S., Forkmann M., Kuck K.H., et al. Acute and long-term outcome of focal atrial tachycardia ablation in the real world: results of the german ablation registry. Clin. Res. Cardiol. 2018; 107 (5): 430-6.

86. Lee J.M., Fynn S.P. P wave morphology in guiding the ablation strategy of focal atrial tachycardias and atrial flutter. Curr. Cardiol. Rev. 2015; 11 (2): 103-10.

87. Ge H., Li X., Liu H., et al. Predictors of Pharmacological Therapy of Ectopic Atrial Tachycardia in Children. Pediatr Cardiol. 2017; 38(2): 289-295.

88. Ouyang F., Ma J., Ho S.Y., et al. Focal atrial tachycardia originating from the noncoronary aortic sinus. J Am Coll Cardiol 2006; 48: 122-31.

89. Park J., Wi J., Joung B., et al. Prevalence, risk, and benefits of radiofrequency catheter ablation at the aortic cusp for the treatment of mid to anteroseptal supraventricular tachyarrhythmias. Int J Cardiol 2013; 167: 981-6.

90. Sorbo M.D., Buja G.F., Miorelli M., et al. The prevalence of the Wolff-Parkinson-White syndrome in a population of 116,542 young males. G Ital Cardiol. 1995; 25(6): 681-7.

91. Wang Z., Liu T., Shehata M., et al. Electrophysiological characteristics of focal atrial tachycardia surrounding the aortic coronary cusps. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2011; 4: 902-8.

92. Chen C.C., Tai C.T., Chiang C.E., et al. Atrial tachycardias originating from the atrial septum: electrophysiologic characteristics and radiofrequency ablation. J Cardiovasc Electrophysiol. 2000; 11: 744-9.

93. Das S., Neuzil P., Albert C.M., et al. Catheter ablation of peri-AV nodal atrial tachycardia from the noncoronary cusp of the aortic valve. J Cardiovasc Electrophysiol. 2008; 19: 231-7

94. Kistler P.M., Roberts-Thomson K.C., Haqqani H.M., et al. P-wave morphology in focal atrial tachycardia: development of an algorithm to predict the anatomic site of origin. J Am Coll Cardiol. 2006 5; 48(5): 1010-7.

95. Arruda M.S., McClelland J.H., Wang X., et al. Development and validation of an ECG algorithm for identifying accessory pathway ablation site in Wolff- Parkinson White syndrome. J Cardiovasc Electrophysiol. 1998; 9(1): 2-12.

96. Fitzpatrick A.P., Gonzales R.P., Lesh M.D., et al. New algorithm for the localization of accessory atrioventricular connections using a baseline electrocardiogram. J Am Coll Cardiol. 1994; 23(1): 107-16.

97. Taguchi N., Yoshida N., Inden Y., et al. A simple algorithm for localizing accessory pathways in patients with Wolff-Parkinson-White syndrome using only the R/S ratio. J Arrhythmia. 2014; 30(6): 439-43.

98. Iwai S., Badhwar N., Markowitz S.M., et al. Electrophysiologic properties of para-Hisian atrial tachycardia. Heart Rhythm. 2011; 8: 1245-53.

99. Freeman R.V., Otto C.M. Spectrum of calcific valve disease. Pathogenesis, disease progression, and treatment strategies. Circulation 2005; 111: 3316-26.

100. Lamberti F., Calo L., Pandozi C., et al. Radiofrequency catheter ablation of idiopathic left ventricular outflow tract tachycardia: utility of intracardiac echocardiography. J Cardiovasc Electrophysiol 2001; 12: 529-35.