Особенности противоинфекционного иммунного контроля к микробным антигенам при вторичном пиелонефрите у больных пневмониями тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 03.02.03, кандидат медицинских наук Федоренко, Маргарита Григорьевна

• Федоренко, Маргарита Григорьевна
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Федоренко, Маргарита Григорьевна

СОДЕРЖАНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1 .ПНЕВМОНИИ КАК ПРИЧИНА ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕЩОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

• Влияние инфекционно-воспалительных заболеваний органов

дыхания на возникновение пиелонефрита

1.2. Роль пневмонии в развитии почечной патологии

1.3. Значение иммунного статуса макроорганизма в возникновении инфекционно - воспалительных заболеваний

1.4. Современные представления об этиологии пневмонии и пиелонефрита

1.5. Поражение почек при сахарном диабете

1.6. Поражение почек при алкогольной болезни

1.7. Поражение почек при гипертонической болезни 36 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика клинических наблюдений

2.2. Клинико-лабораторные и инструментальные методы диагностики патологии органов дыхания

2.2.1. Рентгенография органов грудной клетки

2.2.2. Бактериологические методы исследования мокроты

2.2.3. Бактериологические методы исследования мочи

2.2.4. Методыопределения уровня ß-2 микроглобулина в сыворотке крови и моче

2.2.5. Методы определения степени бактериальной обсемененности биоматериала

2.2.6. Методы определения чувствительности микрофлоры биоматериала кантибактериальным и антисептическим препаратам

22.1. Определение иммуноглобулинов А, М, в

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

3.1. Роль сопутствующих заболеваний в развитии пиелонефрита у больных пневмониями

3.2. Характера поражения почек у больных внебольничными пневмониями

3.2.1. Выявление характера поражения почек у больных внебольничными пневмониями с сопутствующим сахарным диабетом

3.2.2. Характера поражения почек у больных внебольничными пневмониями с сопутствующей гипертонической болезнью

3.2.3. Характера поражения почек у больных внебольничными пневмониями с сопутствующей хронической алкогольной интоксикацией

3.2.4. Характера поражения почек у больных внебольничными пневмониями без сопутствующей патологии

3.3. Особенности гуморального и клеточного иммунитета убольных

внебольничными пневмониями, осложненными пиелонефритом

3.3.1. Показатели клеточного иммунитета у больных пневмониями, осложненными пиелонефритом, с сопутствующим сахарным диабетом

3.3.2. Показатели клеточного иммунитета у больных пневмониями, осложненными пиелонефритом, с сопутствующей артериальной гипертензией

3.3.3. Показатели клеточного иммунитета у больных пневмониями, осложненными пиелонефритом, с сопутствующей хронической алкогольной интоксикацией

3.3.4. Показатели клеточного иммунитета у больных пневмониями, осложненными пиелонефритом, без сопутствующей патологии

3.3.5. Показатели гуморального иммунитета у больных пневмониями, осложненными пиелонефритом, с сопутствующим сахарным диабетом

3.3.6. Показатели гуморального иммунитета у больных пневмониями, осложненными пиелонефритом, с сопутствующей артериальной гипертензией

3.3.7. Показатели гуморального иммунитета у больных пневмониями, осложненными пиелонефритом, с сопутствующей хронической алкогольной интоксикацией

3.3.8. Показатели гуморального иммунитета у больных пневмониями, осложненными пиелонефритом, без сопутствующей патологии

3.4. Показатели СБЗ+СБ4+ лимфоцитов у больных пневмониями, осложненными пиелонефритом

3.5. Этиологический профиль уроинфекции у больных внебольничными пневмониями, осложненными пиелонефритом Возбудители пиелонефрита у пациентов 1-ой, 2-ой, 3-ей и 4-ой

3.5.1. групп

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

ДН - дыхательная недостаточность

ИФА - иммуноферментный анализ

ЛГ - лёгочная гипертензия

ОПН - острая почечная недостаточность

СД - сахарный диабет

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХАИ - хроническая алкогольная интоксикация

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЭКГ - электрокардиография

(32-МГ- бета2-микроглобулин

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Особенности противоинфекционного иммунного контроля к микробным антигенам при вторичном пиелонефрите у больных пневмониями»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

В последние десятилетия инфекционно-воспалительные заболевания органов дыхания, несмотря на современные принципы антибактериальной терапии, неуклонно растут. По-прежнему в структуре заболеваемости огранов дыхания ведущую роль играют пневмонии.

Инфекционно-воспалительные заболевания нередко осложняются почечной патологией. Пневмонии, являясь инфекционно-воспалительными заболеваниями органов дыхания могут оказывать влияние на развитие почечной патологии [Короткова О.В. и соавт. 2008]. По мнению ряда авторов, присоединение почечной патологии к основному заболеванию утяжеляет его течение [Шавырин A.A. 1999, Тришина В.В. 2011].

Сопутствующие заболевания играют не последнюю роль в развитии поражения почек у больных инфекционно-воспалительными заболеваниями, в частности, пневмонией. Среди сопутствующих заболевания, ослабляющих резервные возможности организма, приоритетное значение имеют сахарный диабет, хроническая алкогольная интоксикация, эндокринная патология, септические процессы и другие. Их влияние на возникновение различных осложнений у больных пневмониями до конца не изучены.

Пиелонефрит до настоящего времени остается одним из частых заболеваний мочеполовой системы. Заболеваемость пиелонефритом заметно возросла, что связано с возросшей вирулентностью микроорганизмов, повышением их устойчивости к антибиотикам и другим противомикробным препаратам; важную роль в этом играет состояние иммунной системы макроорганизма [Бычкова Л.В. 2011, Политидис P.P. 2012].

Снижение иммунной реактивности в современных условиях связывают с

ухудшением экологической обстановки, урбанизацией, повышением

аллергопатологии, бесконтрольным приемом лекарственных препаратов.

7

Сопутствующие заболевания, снижение защитных механизмов организма приводят к частым осложнениям со стороны органов мочевыделения у больных инфекционно-воспалительными заболеваниями органов дыхания[\Уои1ег8Е.Р. йаП. 2005].

В настоящее время до конца не изучены и не разработаны критерии раннего выявления патологии почек у больных с пневмониями, не найдена зависимость течения пиелонефрита у данной категории больных от состояния защитных сил макроорганизма. До настоящего времени до конца не изучена зависимость тяжести почечной патологии от микробного агента.

Цель исследования

Изучить влияние микробного антигена на иммунное состояние макроорганизма при вторичном пиелонефрите у больных пневмониями.

Задачи исследования

1 .Выявить группы риска по развитию пиелонефрита у больных пневмониями.

2. Оценить значение гуморального и клеточного иммунитета в развитии пиелонефрита у больных пневмониями.

3. Установить зависимость между микробным антигеном и степенью тяжестипоражения почек у больных пневмониями.

4.Провести корреляционную взаимосвязь между количественным значением микробного антигена и степенью нарушения гуморального и клеточного иммунитета у больных пневмониями, осложненными пиелонефритом.

5.Выявить наиболее распространенный этиофактор у больных невмониями, осложненными пиелонефритом.

6. Разработать рекомендации по диспансерному наблюдению за больными пневмониями, осложненными поражением почек.

Научная новизна

Впервые у больных пневмониями, осложненными поражением почек, выявлена взаимосвязь между количественным значением микробного антигена и степенью нарушения гуморального иммунитета.

Впервые у больных пневмониями, осложненными поражением почек, выявлена взаимосвязь между количественным значением микробного антигена и степенью нарушения клеточного иммунитета.

Выявлены группы больных пневмониями, нуждающихся в диспансерном наблюдении.

Практическая значимость

1.Впервые проведен анализ состояния иммунной системы у больных внебольничной пневмонией, и определена необходимость назначения иммунокоррегирующих препаратов.

2.Выявлен наиболее распространенный этиофактор пневмонии и пиелонефрита, и определен, в соответствии с ним, оптимальный выбор антибактериального препарата.

3.Впервые найдена взаимосвязь между этиологическим фактором внебольничных пневмоний и уровнем снижения защитных сил организма.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Больным, поступившим в стационар с внебольничнымипневмониями с сопутствующим сахарным диабетом, гипертонической болезнью, алкогольной интоксикацией необходимо проводить обследование на предмет выявления мочевой инфекции.

2. Изучение состояния гуморального и клеточного иммунитета позволяет определить необходимость назначения иммуномодуляторов .

3. Больным внебольничной пневмонией с сопутствующим сахарным диабетом, гипертонической болезнью, хронической алкогольной интоксикацией необходимо диспансерное наблюдение у уролога в течение года после выписки из стационара.

4. Наиболее выраженное снижение защитных сил организма отмечается у пациентов, когда возбудителем заболевания являются хламидия и эшерихия коли.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 106 страницах машинописного текста и включает введение, 3 главы (обзор литературы, описание материалов и методов исследования и их обсуждение), заключение, выводы, научно-практические рекомендации и список литературы, включающий 164 (104 отечественных и 58 зарубежных) источников. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами, 5 рисунками.

ГЛАВА 1. ПНЕВМОНИИ КАК ПРИЧИНА ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Влияние инфекционно-воспалительных заболеваний органов дыхания на возникновение пиелонефрита

Несмотря на прогресс в диагностике и совершенствование методов лечения, пиелонефрит на сегодняшний день остается одним из самых распространенных заболеваний. Многие аспекты этиологии, патогенеза, патоморфологии остаются невыясненными, а некоторые положения, считавшиеся бесспорными, оказываются несостоятельными.

На этом фоне все большую значимость приобретает выяснение и уточнение причин его развития, выявление предрасполагающих факторов, источников инфекционного процесса.

Инфекционно-воспалительные заболевания влияют на возникновение и течение почечной патологии несколькими путями [11,21,22]. С одной стороны, поражение органов дыхательной системы сопровождается гипоксией и ацидозом , а как указывает в своих работ ряд авторов [12,13] в развитии пиелонефрита одну из наиболее важных ролей играет нарушение почечного кровообращения и лимфообращения. Особенности строения , крово- и лимфообращения почек (неодинаковые защитные возможности коркового и мозгового слоев, обусловленные различной интенсивностью кровообращения) только усугубляют указанные выше системные нарушения и способствуют распространению инфекционного процесса. Нарушение локальньх ферментных систем , разобщение метаболических цепочек, длительное воздействие эндогенной интоксикации влияют на возникновение и течение пиелонефрита [22,37,99].

Атония мочевыводящих путей, возникающая при лихорадочных состояниях, также является фактором способствующим развитию патологии, может быть индуцирована токсинами некоторых микроорганизмов на [70,124,128,130].

Основными путями проникновения инфекционных агентов в почку являются восходящий, лимфогенный и гематогенный. Инфекционно-воспалительные заболевания органов дыхания представляют большой интерес как потенциальный источник гематогенной диссеминации инфекционных агентов с вовлечением в патологический процесс почек [10, 18,35].

В современных условиях все большую значимость приобретает выяснение причин воспалительного процесса в почках, выяснение предрасполагающих факторов по развитию пиелонефрита, уточнение источников инфекционного процесса. К настоящему времени накоплено много данных о развитии пиелонефрита на фоне инфекционно-воспалительных заболеваний [15, 105, 106, 23].

Многочисленными экспериментальными исследованиями была доказана возможность возникновения острого пиелонефрита в интактных почках после внутривенного ведения животным патогенных высоковирулентных штаммов стафилококка обладавшего

плазмокоагулирующими свойствами .Эти исследования указывают на важную роль инфекционных очагов в организме [51].

АсапоЫ., YoshiokaK.,Matsui К., Такешига Т., (1991) сообщили о развитии массивной протеинурии у ребёнка после перенесённой микоплазменной пневмонии. Прижизненная биопсия показала наличие липоидного нефроза.

Кущь и Клинбер (1972) показали, что из 65 детей, страдающих пиелонефритом, у 31 ребенка источниками инфекции были хронический тонзиллит и гайморит.

Самсыгина и соавт. (1977) у 10 из 113 детей, страдающих пиелонефритом, установила предшествующие ему воспалительные заболевания различной локализации (в т.ч. респираторную инфекцию, пневмонию).

Томилова (1972), наблюдая 30 больных с сепсисом, пришла к заключению о возможности возникновения межуточного нефрита под воздействием септико-токсической реакции с последующим его инфицированием.

Поражение почек может развиваться при туберкулезе, сифилисе, малярии, лепре, боррелиозе, шистоматозе, а также при хронических воспалительных заболеваниях костей, печени, легких [92, 93, 149,150].

Ряд авторов по результатам длительного наблюдения большой группы больных ХНЗЛ констатировали различного вида изменения в почечной ткани, подтвержденные биопсией [12, 62, 75, 63, 40].

Имеется немало сведений о вторичном поражении почек у больных с хроническим и острым бронхитом [15, 85,105, 106].

О.Оре1г ( 1997) по материалам наблюдений 1040 реципиентов после трансплантации почки установил, что в течение первого года жизни после операции среди всех фатальных осложнений наиболее значимыми были инфекции, их частота составляла 36%.

Шулутко Б.И. и соавт. (1987; 2002) считали, что развитие острого пиелонефрита, возникающего при наличии воспалительного очага в организме (хронический тонзиллит, пневмония и др.), обусловлено снижением резистентности почечной ткани к инфекции, причины которой недостаточно ясны [101, 36, 76, 77, 121 ].

А.М. Борейко (1972) сообщает о развитии клинико-лабораторных показателей пиелонефрита у 69 пациентов на фоне острой пневмонии (общее число наблюдавшихся - 214 ).

Таким образом, появилось достаточно данных подтверждающих

взаимосвязь инфекционно-воспалительных заболеваний с возникновением пиелонефрита , однако, эти причинно-следственные отношения требуют дальнейшего изучения и исследования.

12 Роль пневмонии в развитии почечной патологии.

Как было показано выше, заболевания органов дыхания играют важную роль в возникновении патологии почек. Роль пневмонии в поражении почек недостаточно изучена и требует дальнейшего изучения . Особая роль пневмоний в возникновении поражения почек обусловлена несколькими факторами:

широким спектром возбудителей пневмоний, которые путем гематогенногодиссеминирования проникают в почечную ткань;

- достаточно длительным сроком течения заболевания, за который в организме происходят катаболические и анаболические изменения

- нарушениями в системе иммунитета [43, 145].

Несмотря на видимый прогресс в методах диагностики, лечения на протяжении последних десятилетий сохраняется достаточно высокий уровень заболеваемости пневмонией и с нередким развитием тяжелых, осложненных форм [65, 147, 155, 163] .

Большое количество исследователей приводит данные о взаимосвязи пиелонефрита и предшествующей ему пневмонии. Т. Ф. Рябинская (1972) наблюдали 85 детей больных пневмонией, у которых был диагностирован пиелонефрит. У 56 пациентов обнаружена бактериурия, а у 23-х флора мочи и мокроты была идентичной (патогенный стафилококк). Авторы предполагают гематогенный путь распространения инфекции, в результате чего стафилококк, обладающий плазмокоагулирующими свойствами, оседал в капиллярах коркового и

мозгового слоев почки с последующим развитием комплекса патоморфологических изменений характерных для пиелонефрита. М.Н. Якушенко среди группы пациентов , страдающих пневмонией , изменения со стороны почек выявила в 13.2 %.случаев. Изменения, характерные для пиелонефрита, были выявлены 55.1% больных.

Несмотря на разнообразие этиологических факторов, вызывающих острую пневмонию, основным на сегодняшний день является бактериальный. Развитие фармацевтической индустрии, постоянное введение в медицинскую практику новых антибактериальных препаратов вносит изменения в состав и спектр микрофлоры , трансформирует вирулентность и патогенность.

Стафилококковые пневмонии составляют менее 10 % среди бактериальных пневмоний. На основании многочисленных исследований в г. Москве наиболее частыми возбудителями острых пневмоний являются пневмококки, стрептококки, гемофильная палочка (Александров, Чучалин 1991). Таким образом, в настоящее время нет единой точки зрения на преобладание какого-либо вида микроорганизмов в этиологии пневмоний. Спектр возбудителей пневмоний постоянно изменяется, уменьшается роль пневмококка и возрастает значение других грамположительных, а в ряде случаев и грамотрицательных микроорганизмов [135,151, 120]. Развитие пиелонефрита при острой пневмонии описывается рядом авторов, так Сенькина В.А. и Щур СШ.(1980)] диагностировали пиелонефрит в исходах крупозной пневмонии; Шулутко Б.И., Пушкова Э.С., Зусь Б.А. (1983) описывают развитие необструктивных пиелонефритов у больных пневмонией.Исмагиловой А.Ш. (1982) проведен ретроспективный анализ летальных исходов у 102 детей с различными формами пневмоний, у 11 причиной смерти был пиелонефрит. Блинцовская Р. А. (1973) , изучая причины возникновения

пиелонефрита у 65 новорожденных детей, установила, что наиболее часто воспалительный процесс в почках (у 36 детей) возникал на фоне пневмоний. Из 209 больных, поступивших в клинику кафедры госпитальной терапии РУДН по поводу острой пневмонии пиелонефрит был диагностирован у 42 больных (20,1%). Причем, при острой пневмонии, осложненной сепсисом, сахарным диабетом, алкоголизмом и гипертонической болезнью, а также у лиц пожилого возраста острый пиелонефрит диагностируется гораздо чаще , чем у остальных больных (3,2%) [46].

Шулутко Б.И. и соавт. (1983) считает, что развитие острого пиелонефрита, возникающего при наличии воспалительного очага в организме (хронический тонзиллит, пневмония и др.) обусловлено снижением резистентности почечной ткани к инфекции, причины которой недостаточно ясны. По мнению Василенко В.Х. с соавт. (1982) , острый пиелонефрит возникает вследствие распространения инфекции из почечной лоханки на почечную ткань при остром пиелите или в результате попадания инфекции в почку и ее лоханку гематогенным путем.

Острая пневмония, особенно тяжелого течения, закономерно сопровождается нарушением показателей гомеостаза, в регуляции которых непосредственное участие принимает почка. Это не может оставить этот орган функционально интактным и должно привести, как минимум, к компенсаторным изменениям его функции. Кроме этого, значительные явления интоксикации неизбежно скажутся и на состоянии самого клубочко-канальцевого аппарата [110, 112,153,162, 164].

Сотрер Т.Н., \Уагшс1с О., ВошшкГопез М., МсЬау А., Таскзоп В. (1991) отмечали развитие быстропрогрессирующего нефрита с развитием нефротического синдрома после перенесенной микоплазменной пневмонии.

Асапо К, УозЫокя К., Ма1зш К., Та1сетига Т (1991) сообщили о развитии массивной протеинурии у ребенка после перенесенной

микоплазменной пневмонии. Прижизненная биопсия показала наличие липоидного нефроза.

У больных пневмонией нередко наблюдаются различные осложнения. Часто в патологический процесс при воспалении в легких вовлекаются почки, на что указывают обычные исследования мочи (протеинурия, цилиндрурия, макрогематурия, лейкоцитурия), повышение остаточного азота мочи [95, 162].

Многие авторы свидетельствуют о развитии пиелонефрита нередко в детском возрасте, чаще у девочек, после типичной атаки острого пиелонефрита, во время или после перенесенных острых инфекционных и вирусных заболеваний (грипп, ангина, пневмония, отит, энтероколит и др.) Нередко пиелонефрит протекает под « маской » пневмонии,оставаясь незамеченным и переходя в хроническую форму [77, 146, 161].

Пиелонефрит - воспалительное заболевание почек и почечных лоханок. Обычно оба этих заболевания бывают одновременно (нефрит - воспаление почечной ткани, пиелит - воспаление лоханки). В настоящее время термин «пиелит » не используется. Пиелонефрит может возникнуть самостоятельно на фоне различных инфекционных заболеваний (напр. пневмонии, сепсиса ), а также при наличии препятствий оттоку мочи у больных с инфекционно-воспалительными заболеваниями органов дыхания [108, 148, 152].

Пиелонефрит считается достаточно опасным заболеванием, так как он нередко протекает бессимптомно, ничем не нарушая обычного самочувствия человека .Пиелонефритомможет заболеть человек любого возраста, но чаще им болеют:

• дети до 7 лет, у которых заболевание связано с анатомическими особенностями развития;

• девушки и женщины 18-30 лет, у которых появление пиелонефрита связано с началом половой жизни, сбеременностью или родами;

• пожилые мужчины, страдающие аденомой предстательной железы. Кроме перечисленного, одной из наиболее частых причин пиелонефрита является мочекаменная болезнь и частые приступы почечной колики.

• При всех этих заболеваниях и состояниях нарушается отток мочи из почки, что дает возможность размножаться в ней микроорганизмам. При инфекционно-воспалительных заболеваниях органов дыхания пиелонефрит развивается чаще у пациентов с проблемами оттока мочи [82, 83,93,98, 111].

К настоящему времени накоплено много данных, свидетельствующих о развитии пиелонефрита на фоне пневмонии, однако нет сведений о частоте возникновения пиелонефрита, прогнозе, нет сведений о предрасполагающих факторах вторичного пиелонефрита у больных пневмониями.

1.3. Значение иммунного статуса макроорганизма в возникновении инфекционно - воспалительных заболеваний.

Иммунная система органов дыхания позволяет эффективно противостоять бактериям, вирусам, грибам, микоплазме и другим повреждающим факторам. По иммунологической активности легкие не уступают таким признанным иммунным органам, как лимфатические узлы, лимфатические фолликулы тонкой кишки, селезенка [117, 126, 156].

Иммунологические нарушения лежат в основе многих заболеваний дыхательной системы: бронхиальной астмы, различных форм пневмоний, легочных васкулитов, синдрома Хамена - Рича, синдрома Гудпасчера [131, 132, 144. 154].

Инфекционно-воспалительные заболевания органов дыхания могут являться причиной нарушения системы иммунитета, что, несомненно, является фактором, способствующим возникновению и прогрессированию патологического процесса в почках . В работах ряда авторов приводятся данные о снижении суммарной комплементарной активности у больных пневмониями и пиелонефритом. [103, 87, 94, 103].

Высокая протеазная активность и свободнорадикальное окисление вызывают повреждение ткани лёгких [137]. Большое влияние на протеазно-антипротеазный баланс и перекисное окисление липидов оказывают также бактериальные продукты. Так, Streptococcus pneumoniae активирует металлопротеиназы, а Pseudomonas aeruginosa активирует эластазу макрофагов, инактивирует ингибиторы протеаз и усиливает оксидативный метаболизм нейтрофилов [1,3, 136].

Бактериальная инфекция приводит к снижению иммунной толерантности, способствуя развитию иммунного ответа против собственных антигенов. Такие механизмы могут играть роль, как при инициации воспалительного ответа, так и в дальнейшем, при развитии заболевания, например, пневмонии [2, 4, 5, 79, 119].

При пневмониях инфекция проникает в организм аэрогенным путем. Предрасполагающими факторами возникновения пневмоний служат переохлаждение, переутомление, дистрофия, тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, снижение защитных сил организма [61, 62, 162, 73].

Супрессия клеточного иммунитета, усугубляющаяся с течением пиелонефрита на фоне предшествующей патологии ( в т.ч. органов дыхания) показана в работах целого ряда авторов [32, 96]. Также способствуют развитию пиелонефрита такие факторы, как снижение общего иммунитета организма, сахарный диабет, хронические воспалительные заболевания [81, 114, 159].

Коллектив авторов во главе с Самохиным (2002) констатировали иммунодефицитное состояния у больных пиелонефритом с угнетением как клеточного так и гуморального звеньев иммунитета [9, 66].

Инфекционно-воспалительные заболевания органов дыхания могут ослаблять защитные силы макроорганизма, что, несомненно, является фактором способствующим возникновению и прогрессированию патологического процесса в почках [67, 7, 64 ].

Многочисленные данные подтверждают участие иммунной системы в нарушении процессов репарации в лёгких, приводящей к апоптозу и амплификации иммунных дефектов в ткани лёгких [ 23, 120].

Исследования, проведенные Мусалимовой Г.Г. (2003) показали, что общими чертами в иммунном статусе больных пневмониями, вызванными как атипичными, так и бактериальными возбудителями, являются снижение относительного числа Т-лимфоцитов, Т-хелперов и депрессия иммунорегуляторного индекса, свидетельствующие о расстройстве Т-клеточногозвена иммунитета. Однако у больных микоплазменной и хламидийной пневмониями помимо этого наблюдается снижение абсолютного числа Т-лимфоцитов и Т-хелперов, т.е. имелось более выраженное угнетение Т-клеточного звена иммунитета. Выявленные расстройства клеточно-опосредованного иммунитета усугубляются снижением абсолютного количества цитотоксических Т-лимфоцитов и угнетением функциональной активности Т-лимфоцитов.

При тяжелых формах пневмонии: смешанной, вирусной или вирусно-микоплазменной этиологии наблюдается низкое содержание в сыворотке крови иммуноглобулинов класса О и А и заметное подавление клеточного иммунитета. Установлены особенности реакций неспецифической защиты и иммунологической реактивности у больных пневмонией в зависимости от возраста и преморбидного фона: у детей первых месяцев жизни, а также

20

страдающих рахитом, гипотрофией, анемией, при осложнении острых респираторных заболеваний показатели неспецифической защиты не повышаются. У больных пневмонией, родившихся недоношенными, перенесших внутричерепную родовую травму, установлено угнетение Т-системыиммунитета.

Таким образом, острая пневмония у детей не ограничивается поражением бронхолегочной системы. В патологический процесс вовлекается нервная, сердечно-сосудистая система, почки, страдает функция пищеварительной системы. Нарушается обмен веществ, снижается иммунологическая реактивность [125, 141].

Проблемой состояния защитных сил организма, необходимостью применения иммуномодулирующих препаратов постоянно занимаются педиатры. Патогенная флора у детей с иммунодефицитным состоянием зависит от его типа: при нарушении клеточного иммунитета процесс в лёгких может быть обусловлен не только обычными, но и условно-патогенными возбудителями (Pneumocystis carinii, Candida albicans,), а также вирусами. При нарушении гуморального иммунитета первичные пневмонии чаще вызывают пневмококки, стафилококки и грамотрицательные энтеробактерии [17, 24, 69, 119].

Внебольничные пневмонии нередко являются осложнением гриппа и чаще поражают детей младше двух лет, взрослых старше 65 лет и людей с ослабленной иммунной системой (например, больных сахарным диабетом, алкоголизмом и др.). Существует множество видов пневмонии, которые отличаются по степени тяжести от лёгких до тяжелых, а иногда даже смертельных форм [25, 140, 160].

Пневмонией заражаются воздушно-капельным путем при контакте с кашляющими и чихающими людьми. Верхние дыхательные пути являются основной преградой на пути вирусов и бактерий. При слабом иммунитете,

высокой активности микроорганизмов, загрязненности вдыхаемого воздуха инфекционный процесс не ограничивается поражением верхних дыхательных путей, а распространяется дальше [26, 27, 139]. Заболевание может ограничиться поражением слизистой оболочки бронхов - бронхитом. Но довольно часто происходит поражение самой легочной ткани -пневмония. Факторы риска, повышающие вероятность развития пневмонии:

1).Заболевания внутренних органов, в первую очередь, почек, сердца,

легких, в стадии декомпенсации.

2) Иммунодефицит.

3) Онкологические заболевания.

4) Проведение искусственной вентиляции легких.

5) Заболевания центральной нервной системы, в том числе эпилепсия.

6) Возраст старше 60 лет.

7) Проведение общего наркоза

Состояние иммунитета макроорганизма играет не последнюю роль в возникновении почечной патологии при пневмониях различной этиологии.. Неуклонный рост иммунопатологических состояний оказывает влияние на возможность возникновения патологии почек у больных инфекционно -воспалительными заболеваниями органов дыхания.. Изучение состояния иммунитета у этих пациентов с данным позволяет выявить группы больных с высоким риском развития почечной патологии.

Раннее выявление скрытых иммунологических нарушений (донозологическая диагностика) позволяет определить нарушения иммунного статуса под влиянием различных иммунотропных факторов: химической, биологической и физической природы у практически здоровых людей.

1.4 Современные представления об этиологии пневмонии и пиелонефрита

Описано более 100 микроорганизмов, способных вызывать ВП, почти все они были хотя бы однократно выделены при биопсии легочной ткани. Однако в рутинной практике для установления этиологического диагноза опираются на микробиологические исследования крови, мокроты или плевральной жидкости и результаты серологических исследований. Этиологический подход в постановке диагноза пневмонии крайне важен. Практическому врачу почти всегда приходится назначать антибактериальную терапию больному не только при отсутствии верификации возбудителя в первые дни, но и вообще без перспектив на получение микробиологических данных о возбудителе [30, 74, 102, 113]. Современные отечественные и международные руководства по лечению пневмоний подчеркивают необходимость установления этиологического диагноза для обоснования этиотропной терапии. Однако ни один из микробиологических методов ввиду существенных ограничений не способен идентифицировать всех потенциальных возбудителей бронхолегочной инфекции, поэтому у 30-50% больных этиологию инфекционного процесса установить не удается, а назначение антимикробных препаратов как в начале, так и на всем протяжении заболевания осуществляется эмпирически. В этой связи важно на первоначальном этапе лечения правильно выбрать лекарственное средство для подавления инфекции с учетом современных представлений об этиологии пневмоний в разных группах больных и фармакологических характеристик химиопрепаратов [86, 129, 138].

Этиологию пневмонии более чем в 50% случаев не удается установить. Причины чаще всего следующие:

- отсутствие микробного исследования;

- неправильный сбор материала;

- возбудитель неизвестен;

- предшествующее лечение антибиотиками (до взятия материала);

- неопределенное клиническое значение выделенного возбудителя;

- использование неадекватного метода лечения

Эпидемиологическая ситуация 80-90-х г.г. в России характеризуется возросшей этиологической значимостью таких возбудителей, как микоплазма, легионеллы, хламидии, микобактерии, пневмоцисты и значительным ростом резистентности стафилококков, пневмококков, стрептококков, гемофильных палочек, моракселлы к наиболее широко применявшимся антибиотикам [42, 116, 132, 133].

Исследования, проведенные в Москве (2000г.), показали, что наиболее частыми (до 60%) бактериальными возбудителями внебольничных пневмоний являются пневмококки, стрептококки и гемофильные палочки. Реже - стафилококк, клебсиелла, энтеробактер, легионелла. У лиц молодого возраста пневмонии чаще вызываются монокультурой возбудителя (обычно пневмококк), а у пожилых - ассоциацией бактерий. Важно отметить, что 3/4 этих ассоциаций представленысочетанием грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Частота микоплазменных и хламидийных пневмоний изменяется в зависимости от эпидемиологической ситуации. Микоплазменной и хламидийной инфекциям более подвержены молодые люди [6, 44, 50, 131, 157].

На практике широко используется термин «атипичные пневмонии», под ним в 40-е годы понимали интерстициальное или сегментарное поражение более легкого течения, чем типичная пневмококковая долевая пневмония. Позднее атипичными стали считать пневмонии с необычными клиническими проявлениями. Они могут протекать как в стертой форме (растянутое во времени начало с симптомами вирусной продромы, недомогание, артралгия, боли в горле, субфебрилитет), так и с выраженной интоксикацией, кашлем с минимальным отделением мокроты в течение 3 суток или более скудной аускультативной картиной, отсутствием или слабо выраженным лейкоцитозом.

Самым частым возбудителем внебольиичной пневмонии, не менее, чем в 30% случаев, является пневмококк (Streptococcuspneumoniae). В 5-18% случаев причиной пневмонии является гемофильная палочка (Hemophilusinfluenzae), чаще в весеннее и осеннее время года, у курильщиков, у лиц страдающих хроническим бронхитом. В настоящее время уделяется большое внимание атипичным возбудителям пневмонии, которые локализуются внутриклеточно и требуют особых методов диагностики. Это микоплазма (Micoplasmapneumoniae), которая вызывает заболевание в весенний и осенний периоды, иногда в виде эпидемических вспышек, обычно у молодых людей, являясь причиной пневмонии в 20-30% случаев. От 2 до 8% случаев возбудителем является хламидия (Chlamidiapneumoniae), от2 до 10% -легионелла (Legionellapneumophila). Легионеллезная пневмония возникает чаще в летнее время, может быть в виде эпизодических вспышек. Легионелла находится в грунтовых водах, водоемах, влажной почве, попадает в систему кондиционеров, поэтому в диагностике этой пневмонии может иметь значение соответствующий эпидемиологический анамнез. Считается, что бессимптомная колонизация атипичными возбудителями верхних дыхательных путей маловероятна [80, 90].

Близкие данные по спектру возбудителей пневмоний прводят и другие авторы: основными возбудителями ВП являются Str. pneumoniae (30—50 %), Mycoplasma pneumoniae (2—30 %), Chlamydophila pneumoniae (2—20 %), Haemophilus influenzae (2—18 %). Более скромную роль в этиологии ВП играют Moraxella catarrhalis (1—10 %), Staph, aureus (2—10 %), Legionella pneumophila (2—10 %), грамотрицательные микроорганизмы (Klebsiella pneumoniae, E. coli, Pseudomonas aeruginosa — до 5 %), анаэробы.Роль вирусов может рассматриваться как фактор, способствующий бактериальной суперинфекции, однако не исключается возможность «чистых» вирусных пневмоний [ 89, 126, 134, 135, 142, 143].

Принято выделять ряд клинических ситуаций, в которых пневмония чаще вызывается определенными агентами. У лиц молодого возраста, не отягощенных сопутствующими заболеваниями, пневмонии часто обусловлены пневмококками, микоплазмой, хламидией. У людей старше 60 лет при пневмониях из мокроты обычно выделяются пневмококки и гемофильные палочки. При предшествующих легочно-сердечных заболеваниях, особенно у страдающих хронической обструктивной болезнью легких, вероятными патогенами являются пневмококки, гемофильные палочки, моракселла. Развитие пневмонии в условиях семейной вспышки ОРВИ настораживает в отношении не только вирусной природы заболевания, но и таких агентов, как микоплазма и хламидия. При контактах с птицами высока вероятность хламидийной инфекции. Наличие верхнедолевой пневмонии требует уточнения возможных контактов с больными туберкулезом и исключения этой специфической инфекции. При аспирационном синдроме причиной пневмонии нередко являются анаэробы. У алкоголиков часто развиваются пневмонии, вызванные клебсиеллой и другими грамотрицательными палочками. У наркоманов отмечаются случаи туберкулеза легких, стафилококковых и анаэробных пневмоний. Для ВИЧ-инфицированных характерны пневмоцистные пневмонии и микобактериозы. У длительно обездвиженных пациентов (инсульты, переломы шейки бедра) пневмонии часто обусловлены стрептококками, стафилококками, грамотрицательными палочками [76, 77].

Доминирующими возбудителями нозокомиальных пневмоний являются грамотрицательные микроорганизмы (Ps. aeruginosa, Е. coli, К. pneumoniae, Proteus mirabilis, Acinetobacter spp.), a также Staph. aureus и анаэробы. Особенность возбудителей — высокая устойчивость ко многим антибактериальным препаратам.

Аспирационные пневмонии почти всегда вызваны анаэробной и/или грамотрицательной микрофлорой. В этиологии пневмоний у лиц с иммунодефицитами помимо стандартной внутригоспитальной флоры (грамотрицательных бактерий и стафилококков) велика роль сравнительно малопатогенных микроорганизмов — стрептококков группы Viridans, грибов {Candida spp., Aspergillus spp.) и др.

Для некоторых возбудителей пневмонии выявлены сезонные колебания заболеваемости. Так, большинство случаев пневмонии, вызванной легионеллой, приходится на летние и осенние месяцы, а инфекция, обусловленная М. pneumoniae, подвержена цикличности с периодом от 3 до 5 лет [104, 122, 123].

Большинство известных руководств подробно рассматривает вопросы этиологии внебольничных пневмоний, напрямую связывая успехи в лечении с возможностями определения возбудителей пневмонии[ 133 ]/ Привнебольничныхпневмонияхнаиболеечастымивозбудителямиявляются: Streptococcuspneumoniae 20-60%

Mycoplazmapneumoniae 1-6%

Hemophilusinfluenzae 3-10%

Influenzavirus 2-15%

Chlamidiapneumoniae 4-6%

Legionellaspp.2-8%

Staphylococcus aureus 3-5%

Грамотрицательная флора 3-10%

В 20-30% наблюдений этиология пневмоний не устанавливается. О значимости пневмококка говорят данные о его распространенности при пневмониях:

Великобритания 34%

Швеция 46%

Испания 14%

США 15%

Канада 8%

Касаясь вопроса об этиологии пневмоний, нельзя не обратить внимания на данные о вирулентности микроорганизмов и их влиянии на тяжесть заболевания и смертность. Наблюдается следующая смертность при первичных пневмониях в зависимости от возбудителя: от 51% при пневмонии, вызванной синегнойной палочкой, 35,7% - клебсиеллой, 35,3% -кишечной палочкой, 31,8% золотистым стафилококком и так далее до 0,0% при пситаккозе.

Доля микст-инфекций среди всех обследованных больных пневмониями составила 24,1%, а среди этиологически расшифрованных случаев - 35,3%. При большинстве микст-инфекций выделяли Staph. pneumoniae. Он обнаруживался в 74 (87,1%) из 85 случаев, обусловленных двумя возбудителями, и во всех 6 случаях, при которых было выявлено сразу 3 этиологических агента. Наиболее часто выявлялись ассоциации пневмококков и гемофильной палочки (57,1%), а также пневмококков и хламидий (19,8%). Ассоциации пневмококков с вирусами выявлены в 7 (7,7% микстов) случаев, с микоплазмами - в 5 (5,5% микстов), с другими бактериями - в 4 (4,4% случаев смешанного инфицирования) - Э.М.Ходош, 2011г [20, 29, 74].

Результаты лечения ВП зависят от определения этиологии заболевания и

чувствительности возбудителей пневмонии к применяемым

антибактериальным препаратам. Наиболее частой причиной ВП является

Streptococcus pneumoniae (30-50%) и Haemophilus influenzae (1-3%) .

Традиционно применяемые для лечения ВП, вызванной этими

микроорганизмами, пенициллин, амоксициллин и цефалоспорины I-III

поколения и в настоящее время являются средством выбора терапии. Наряду

с этим в последние годы большое значение в этиологии ВП имеют так

28

называемые атипичные микроорганизмы, к которым, в частности, относятся Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae, на долю которых приходится от 8 до 25% случаев заболевания [59].

Этиологическая расшифровка микоплазменной пневмонии проведена в 60-х годах. Ее доля в структуре ВП варьирует в пределах 5-50% . Наиболее часто микоплазменная пневмония диагностируется у детей старше 5 лет и лиц молодого возраста (до 25 лет), достигает среди указанных контингентов 2030% от числа всех этиологически верифицированных ВП . В старших возрастных группах микоплазменная пневмония диагностируется значительно реже (1-3%) . Наблюдаются эпидемиологические подъемы заболеваемости, которые длятся по нескольку месяцев и повторяются каждые 3-5 лет. Эпидемиологические вспышки характерны для изолированных и полуизолированных групп населения (военнослужащие, студенты, школьники и др.). Часто описываются семейные вспышки . Признается наличие сезонных колебаний, а именно большая распространенность инфекции в осенне-зимний период [ 45, 49 ].

Возбудителями пиелонефрита в основном (65%) являются микроорганизмы группы энтеробактерий (кишечная палочка, клебсиелла, протей) и энтерококк (23%). У беременных в посевах мочи чаще отмечается рост кишечной палочки, тогда как у родильниц возбудителем пиелонефрита является, как правило, энтерококк. Реже встречаются стафилококк, синегнойная палочка и др. При первой вспышке пиелонефрита обычно в моче определяется один возбудитель, при длительно существующем процессе их может быть несколько. У ряда больных микрофлора полости матки и мочи бывает идентичной.

Примерно в 20% случаев пиелонефрита наблюдаются микробные

ассоциации, особенно у больных в стационаре и с постоянным катетером. В

течение болезни часто наблюдается смена возбудителя инфекции,

появляются, как правило, полирезистентные формы микроорганизмов,

29

особенно при бесконтрольном и бессистемном применении антибиотиков. Следует отметить, что собственная мочевая флора больного при поступлении в стационар очень быстро (в течение 2—3 суток) замещается на внутрибольничные штаммы бактерий.

В этиологии пиелонефритов основным является бактериальный фактор. Не бактериальную природу заболевания связывают с вирусами и микоплазмами. Ведущая роль в возникновении пиелонефрита принадлежит аутоинфекции с преобладанием флоры кишечной группы, реже — гноеродной кокковой флоры из близлежащих или отдаленных воспалительных очагов. Наиболее частыми возбудителями являются бактерии, относящиеся к облигатной микрофлоре кишечника человека. Прежде всего, это кишечная палочка (86%) и энтерококк.

Несколько реже у больных пиелонефритом высеваются факультативные возбудители — протей, клебсиелла, золотистый стафилококк, синегнойная палочка, которые проявляют свои патогенные свойства при определенных условиях, когда защитные свойства организма снижены (тяжелые интеркурентные заболевания, сахарный диабет, состояние после операции, старческий возраст и т.д.) [56, 57].

Несмотря на то, что практически все из перечисленных возбудителей могут вызвать воспалительное заболевание почек, определенный интерес представляют исследования, в которых делаются попытки определения корреляционных взаимосвязей между клиническим вариантом пиелонефрита и характером микроорганизма:

— например , протей (роль которого значительно возросла в антибактериальную эру, что обусловлено его природной нечувствительностью к антибиотикам),наиболее частот высевается у больных с калькулезным пиелонефритом и считается камнеобразующим микробом. Этот микроорганизм вызывает некротические поражения

почечного эпителия, разложение мочевины и бродильные процессы в почках, что приводит к ложной фосфатурии и щелочной реакции мочи [66, 67].

Пиелонефрит является наиболее частой почечной патологией у беременных. Это связано с функциональными особенностями организма беременной. Ослабление иммунитета ведёт к активации хронических очагов инфекции, прогестерон снижает тонус мочеточников, которые в свою очередь сдавливаются растущей маткой. Возникающее при этом нарушении пассажа мочи обуславливает развитие заболевания.

Чаще всего пиеолнефрит у беременных вызывает условно-патогенная флора. До 88% всех случаев заболевания вызваны кишечной палочкой. Протей продуктами своего метаболизма приводит к повреждению почечного эпителия и служит причиной пиелонефрита в 5-20% случаев. Кроме того, пиелонефрит у беременных могут вызывать клебсиеллы, энтерококки, грибы, уреаплазмы, микоплазмы, трихомонады [143, 71].

Пиелонефрит наиболее часто вызывается кишечной палочкой, стафилококком, протеем, стрептококком и энтерококком. В возникновении «абактериальных» форм пиелонефрита придается значение лептоспирам, вирусам, грибам и Ь-формам бактерий (М. Я. Студеникин и соавт., 1976). Ь-формы представляют собой бактерии (гемолитический стрептококк, протей и др.), которые полностью или частично утратили клеточную оболочку в результате воздействия антибактериальных средств [47]. Кроме бактериемии необходимы предрасполагающие факторы (нарушение уродинамики мочевыводящих путей). Микроорганизмы, осевшие в сосудистых петлях почечных клубочков, вызывают дегенеративные изменения эндотелия с нарушением проницаемости, вплоть до полного его разрушения, и проникают в просвет канальцев, а затем выводятся с мочой. В последующие дни вокруг бактериальных тромбов развивается воспалительный процесс с образованием лейкоцитарных инфильтратов в межуточной ткани.

В возникновении и развитии пиелонефрита важное значение имеют снижение иммунной защиты макроорганизма; наличие экстра- или интраренальной обструкции мочевых путей, способствующей стазу мочи; изменение реактивности почечной паренхимы, ведущей к снижению ее резистентности к мочевой инфекции; патогенность микробных возбудителей, в частности адгезивные и ферментативные свойства, и их устойчивость к антибактериальным препаратам; обменные заболевания: сахарный диабет, цистинурия, гипокалиемия и др.; наличие экстраренальных очагов инфекции, вульвовагиниты, дегидратация, септицемия, дефекты при катетеризации мочевых путей и пр.; дисбактериоз кишечника с повышением количества условно-патогенной микрофлоры и транслокацией микроорганизмов из кишечника в мочевые органы. Каждый из перечисленных факторов может иметь самостоятельное значение в возникновении пиелонефрита, однако чаще заболевание развивается присочетанием воздействии некоторых из них.

1.5. Поражение почек при сахарном диабете

Самые ранние функциональные нарушения работы почек при сахарном диабете обнаруживаются уже в дебюте болезни. Эти изменения характеризуются развитием так называемой гиперфильтрации, т. е. повышением скорости клубочковой фильтрации выше нормальных значений и гиперперфузией, т. е. увеличенным почечным кровотоком. Постепенно почечная ткань начинает претерпевать первые структурные изменения. Утолщение базальной мембраны клубочков (БМК) можно обнаружить уже через 2 года от начала сахарного диабета. При этом БМК становится рыхлой и порозной. Постепенно вследствие нарушения синтеза гепарансульфата -основного протеогликана в составе БМК, несущего отрицательный заряд, мембрана начинает терять свою зарядоселективность, что впоследствии приводит к микроальбуминурии. Увеличение объёма мезангиального

матрикса обнаруживается через 3-5 лет от начала сахарного диабета. В мезангиальном матриксе накапливаются глыбки КАБ-положительного вещества, коллаген IV типа, ламинин, фибронектин. Этот процесс впоследствии приводит к окклюзии капилляров [72]. По мнению Я. С^егЬу именно структурные изменения мезангиального матрикса играют ведущую роль в прогрессировании гломерулосклероза при сахарном диабете [88]. Повышенная фильтрация белков сопровождается высокой реабсорбционной нагрузкой, выпадающей на долю проксимальных канальцев. Интенсивная работа клеток канальцев по реабсорбции и метаболизации профильтровавшихся белков провоцирует высокий выброс лизосомальных и цитотоксических ферментов в клетки, что и приводит к их гибели и развитию воспалительного процесса в интерстициальной ткани почек. Кроме того, найдена прямая взаимосвязь между повышенной реабсорбцией белков канальцами и синтезом эндотелинов, цитокинов и аммония, являющихся мощными "медиаторами" прогрессирования почечной патологии. При сахарном диабете нарушается структура всех компонентов почек: клубочков, канальцев и артериол [97, 98].

Пусковой причиной, по мнению многих авторов, вызывающей поражение почек при сахарном диабете, является гипергликемия [4]. Гипергликемия активирует действие факторов прогрессирования-патологических состояний почек (внутриклубочковой гипертензии, системной гипертензии, гиперлипидемии и др.), которые вызывают повреждение почек на уровне клетки посредством "медиаторов" прогрессирования, таких как факторы роста, вазоактивные факторы, цитокины и др. Взаимодействие всех перечисленных факторов происходит под "генетическим" контролем, определяющим большую или меньшую чувствительность почек к воздействию патологических агентов[4]. Повреждающее воздействие гипергликемии на сосуды клубочков связывают с активацией некоторых биохимических процессов, протекающих в условиях

гипергликемии. К этим процессам относятся неферментное гликозилирование белков почечной ткани ипрямая глюкотоксичность.

Гликозилирование структурных белков базальной мембраны клубочков и мезангия, приводит к нарушению их конфигурации, потере зарядо- и разме-роселективности базальной мембраны клубочков и другим структурным изменениям. Установлено, что продукты необратимого гликозилирования реагируют с эндотелиальными и макрофагальными клетками, вызывая их повреждение. Макрофагальные клетки участвуют в захвате и поглощении продуктов гликозилирования, при этом, выбрасывают в ткани цитокины, которые в свою очередь провоцируют склеротические изменения тканей [100, 101]. В ряде исследований было показано, что при диабете происходит гликозилирование не только структурных белков, но и Тамм-Хорсфалл протеина. У людей, страдающих сахарным диабетом, ТХП содержал значительно больше глюкозы, чем у здоровых, а уровень Ы-ацетилнейраминовой кислоты, наоборот, снижался, одновременно с потерей заряда на поверхности ТХП, что было обнаружено при полиэлектролитном титровании. Тамм-Хорсфалл протеин проникает в кровь и завязывает аутоиммунный процесс [28].

Активация фермента протеинкиназы С (ПК-С) приводит к повышению проницаемости сосудистых стенок, ускорению процессов склерозирования тканей, нарушению внутрипочечной гемодинамики [4].

На современном этапе диагностировать диабетическую нефропатию возможно только на стадии микроальбуминурии, поскольку первые две доклинические стадии не могут быть обнаружены при рутинном обследовании.

Только первые три стадии диабетической нефропатии могут быть обратимыми при тщательной и рано начатой коррекции гипергликемии. Появление же протеинурии свидетельствует о том, что уже около 50% клубочков склерозированы и процесс в почках принял необратимый

характер.

При сахарном диабете 2-го типа прослеживается такая же, как при сахарном диабете 1-го типа зависимость частоты развития диабетической нефропатии от длительности заболевания, составляющая 7-10% у больных с длительностью диабета не более 5 лет, 20-35% - у пациентов, страдающих диабетом в течение 20-25 лет, и 50-57% - при более длительных сроках заболевания [73].

На современном этапе сахарный диабет можно рассматривать как фактор, обеспечивающий доступ секвестрированного почечного антигена -каким является Тамм-Хорсфалл протеин, и включение его в патогенез аутоиммунных реакций.

1.6. Поражение почек при алкогольной болезни

Поражение почек при алкогольной болезни развивается вследствие нефротоксического действия алкоголя, а также гемодинамических, иммунных и других механизмов [52]. Всего в мире, по крайней мере, 80-90% людей употребляют спиртные напитки в тех или иных количествах, поэтому алкогольная болезнь является одной из основных проблем современной клиники внутренних болезней. Характер и тяжесть нефропатии определяется формой висцерального алкоголизма, длительностью злоупотребления алкоголем, тяжестью поражения внутренних органов (печени, поджелудочной железы,скелетных мышц, системы иммунитета и кроветворения), что позволяет рассматривать поражение почек при алкоголизме в рамках алкогольной болезни [54, 68]. Нефротоксичными являются суррогаты алкоголя, алкоголь, ацетальдегид, бактериальный эндотоксин, лактат и другие метаболиты, накапливающиеся в крови в результате обменных нарушений, свойственных алкоголизму. Поражение почек при алкогольной болезни проявляется дизурией, олигурией с гематурией, быстро переходящей в анурию [39, 55, 84]. Характерна

выраженная гиперуримия, опережающая темпы нарастания креатинина крови. При инструментальном обследовании часто обнаруживаются уратные конкременты.

Алкогольный цирроз печени - одна из наиболее частых причин полиорганной недостаточности, которой свойственно сочетание ОПН с дыхательной, сердечной, печеночной, надпочечниковой недостаточностью [WardleE.N.,1994]. Полиорганная недостаточность связана с накоплением в крови эндотоксина грамотрицательных бактерий (Е. coli), поступающего из ЖКТ в условиях высокой портальной гипертензии, нарушений детоксицирующей функции печени и снижения иммунитета.

Большая часть поступающего в организм алкоголя разрушается в печени под действием алкогольдегидрогеназы, микросомальных оксидаз и каталазы. В результате окисления алкоголя образуется ацетальдегид, который окисляется до уксусной кислоты под влиянием ацетальдегидцегидрогеназы. Оба фермента экспрессируются в основном в печени, а также в других тканях. Полиморфизм генов (высокая конкордантность признака у монозигот по сравнению с дизиготами), кодирующих эти ферменты, может влиять на метаболизм алкоголя и способствовать поражению внутренних органов, в частности печени [34, 160]. Высоким остается риск развития алкоголизма у детей алкоголиков, даже если они сразу после рождения воспитываются в нормальном окружении. Алкоголь и его метаболиты оказывают прямое или опосредованное действие на все органы и ткани, которое усугубляется вследствие нарушения питания и дефицита витаминов. На обмен алкоголя влияют некоторые лекарственные вещества, которые могут усилить его повреждающее действие. Определенную роль в развитии алкогольного поражения печени играют иммунные нарушения, обусловленные образованием в цитоплазме гепатоцитов алкогольного гиалина - белка, который вызывает клеточные и гуморальные реакции, сопровождающиеся

выделением лимфокинов, сенсибилизацией лимфоцитов и образованием иммунных комплексов.

Основным вариантом алкогольного поражения почек является латентный гломерулонефрит с микрогематурией. Непосредственно после употребления алкоголя могут наблюдаться эпизоды макрогематурии. Протеинурия обычно невысокая, а нефротический синдром развивается редко. При биопсии почек обнаруживают мезангиопролиферативный нефрит с депозитами Характерен выраженный тубулоинтерстициальный

компонент. Алкогольный нефрит может прогрессировать с развитием хронической почечной недостаточности.

1.7 Поражение почек при гипертонической болезни

Поражение почек вследствие артериальной гипертензии или, точнее, в результате патологических изменений в почечных артериях мелкого калибра, называют первичным нефросклерозом, в отличие от вторичного нефросклероза, развивающегося вследствие заболеваний почек, таких как гломерулонефрит, поликистоз,обструктивные заболевания и др. Структурные изменения в почках, характерные для первичного нефросклероза, заключаются в развитии фиброза паренхимы, поражении сосудов (преимущественно прегломерулярных мелких артерий и артериол) в виде их гиалиноза, фиброплазии интимы. В поздней стадии клубочки склерозируются, канальцы атрофируются. Почки уменьшаются в размерах, сморщиваются, их поверхность становится зернистой. Похожие, хотя и менее выраженные, изменения в почках происходят в процессе физиологического старения у людей с нормальным АД. Частота вовлечения почек в патологический процесс при АГ с развитием явных клинических проявлений, таких как протеинурия и/или повышение уровня креатинина, зависит от многих факторов - возраста, наследственности, течения АГ, наличия или отсутствия терапии. Поражение почек является отличительной

особенностью злокачественной гипертензии и значительно реже наблюдается при ее «доброкачественном» течении. Уремия - основная причина смерти больных со злокачественной АГ. В странах Европы АГ является третьей по частоте причиной (после гломерулонефрита и диабета) поступления больных в центры гемодиализа. Относительно ранними указаниями на вовлечение почек в патологический процесс при эссенциальной гипертензии являются: микроальбуминурия, повышение экскреции с мочой (32-микроглобулина, Ы-ацетилглюкозаминидазы, увеличение содержания мочевой кислоты в плазме крови.

Значение микроальбуминурии при эссенциальной гипертензии до конца не ясно, однако полагают, что ее наличие указывает на начальное поражение почек и/или на риск прогрессирующего нарушения функции почек в будущем. Есть данные о том, что микроальбуминурия отражает нарушенную способность почек адекватно реагировать на избыточное поступление белка с пищей. Полагают также, что она является маркером дисфункции эндотелия почечных сосудов [160].

Экскреция [32-микроглобулина повышается преимущественно у больных с тяжелой гипертензией. Повышение его содержания в моче у больных с эссенциальной гипертензией указывает на вовлечение почек в патологический процесс; антигипертензивная терапия уменьшает уровень [32-микроглобулина. К поздним проявлениям патологии почек относят протеинурию и/или повышение содержания креатинина в плазме крови. Последний признак появляется при снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) примерно вдвое по сравнению с нормой, т. е. тогда, когда потеряна половина функционирующих нефронов. Морфологические признаки пораженияпочек при всех типах гипертонии активно изучались в течение последних 125 лет [58]. При незлокачественной гипертоническойболезни были описаны два основных типа поражений внутрипочечных сосудов, их распространение зависело как от степени

гипертонии, так и от возраста больного. Основным изменением внутридольковых артерий является гиперпластический эластический атеросклероз. В афферентных артериолах можно наблюдать смесь напоминающего гиперплазию наложения гладких мышечных клеток и гиалиновых склеротических изменений. Эти поражения представляют собой неоднородно распределенную структуру и сопровождаются нарастающей потерей клубочков. Было точно определено, что такие поврежденные клубочки составляют лишь незначительную субпопуляцию; большинство нефронов выглядят нормально васкуляризированными [53]. В патогенезе гломерулярных поражений при гипертоническойболезни участвуют многие факторы. Согласно классической концепции, гломерулярное поражение является прямым следствием ишемии, вызванной сужением афферентных артериол [41]. Кроме того, как считается в настоящее время, остающиеся интактные нефроны могут подвергаться усиленному системному давлению, и вследствие этого проявлять склонность к гломерулярному застою, гипертензии и гиперфильтрации, а также повреждаться в результате перегрузки. Однако соотношение ишемического и гипертонического механизмов гломерулярного повреждения остается все ещё невыясненным.

Частота случаев явного повреждения почек у людей с гипертонической болезнью невысока. В связи с этим представляет интерес расхождение между результатами ретроспективных эпидемиологических исследований и проспективных испытаний. В то время как с ретроспективной точки зрения гипертония представляется явным "виновником" развития конечной стадии заболевания почек, особенно у пожилых людей , выраженное повреждение почек при слабой и умеренной форме гипертонии наблюдается гораздо реже других сердечно-сосудистых осложнений [19].

Таким образом, связь между состоянием почек и гипертонической болезнью сложна и образует порочный круг, в котором почки являются одновременно и причиной АГ и органом-мишенью.

Проведённый анализ литературы позволяет заключить, что, несмотря на многочисленные данные о влиянии пневмоний на развитие почечной патологии, многие вопросы еще требуют ответа и дальнейшего изучения данной проблемы.

Заключение диссертации по теме «Микробиология», Федоренко, Маргарита Григорьевна

выводы

1. Клеточный иммунитет более глубоко страдает у больных внебольничными пневмониями, осложненными пиелонефритом, с сопутствующим сахарным диабетом, гипертонической болезнью, хронической алкогольной интоксикацией (71,4%; 66,7%; 44% соответственно).

2. Гуморальный иммунитет более глубоко страдает у больных внебольничными пневмониями, осложненными пиелонефритом, с сопутствующим сахарным диабетом, гипертонической болезнью, хронической алкогольной интоксикацией (35,7%; 46,7%; 31,2% соответственно).

3. Степень нарушения гуморального и клеточного иммунитета у больных внебольничными пневмониями, осложненными пиелонефритом, выше, где возбудителем пиелонефрита является Е.соН.

4. Наиболее распространенным этиофактором вторичного пиелонефрита у больных внебольничными пневмониями является Е.соН (41,0%) как в монокультуре (23,3%), так и в ассоциации с другими возбудителями.

5. Больные, перенесшие внебольничную пневмонию, осложненную пиелонефритом, с сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, хроническая алкогольная интоксикация) нуждаются в наблюдении врача-иммунолога в течение полугода после выписки.

6. У пациентов внебольничной пневмонией вторичный пиелонефрит присоединяется в 60,9% случаев с сопутствующим сахарным диабетом,в 48,3% случаев с сопутствующей гипертонической болезнью, в 66,7% -хронической алкогольной интоксикацией и в 13,8% случаев без сопутствующей патологии

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При поступлении в стационар всем больнымпневмониями, осложненными пиелонефритом, при наличии у них сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, хроническая алкогольная интоксикация) необходимо проводить прицельное обследование мочевыделительной системы на предмет выявления пиелонефрита.

2. Пациентам внебольничными пневмониями, осложненными пиелонефритом, необходимо в течение года диспансерное наблюдение у уролога.

3. Пациентам внебольничными пневмониями, осложненными пиелонефритом, необходимо в течение года диспансерное наблюдение у врача-иммунолога.

4. Антибактериальную терапию вторичного пиелонефрита следует начинать с антибактериальных препаратов, к которым чувствительна E.coli.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Федоренко, Маргарита Григорьевна, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Авдеев С.Н. Хроническая обструктивная болезнь лёгких. / Руководство для практических врачей. / М.: Издательство «Атмосфера» - 2006, С.-120

2. Авдеев С.Н., Баймаканова Г.Е. Какую информацию дает С-реактивный белок у больных ХОБЛ / Пульмонология и аллергология №3'2007 - С. -11-14

3. Авдеев С.Н., Баймаканова Г.Е. С-реактивный белок - новый или старый маркер бронхолёгочных инфекций? / Пульмонология и аллергология №4'2008 - С. - 26-32

4. Авдеев С.Н., Борисов И.А., Гордеев A.B. Поражение почек у больных сахарным диабетом пожилого возраста / Тер. Архив №6'2001 - С. - 1012.

5. Авдеев С.Н., Борисов И.А., Гордеев A.B. Поражение почек у больных сахарным диабетом пожилого возраста / Тер.арх. -№ 3'2001. - С. 18-20.

6. Александрова М.Р., Ефремовцева М. А. Принципы терапии пиелонефрита у больных туберкулезом легких. / Вестник РУДН. № 5'2005 - С. - 93-96.

7. Алёшкин В.А., Новикова Л.И. Значение определения С-реактивного белка для диагностики и мониторинга острых и хронических инфекций. / Медицинские новости №5'1996 - С. - 7-12

8. Амбулиев K.M. Комплексное лечение острого обструктивного пиелонефрита. / Дисс. канд. мед.наук. М. - 2000.

9. Андреева И.В., Стецюк О.У. Инфекции дыхательных путей: новый взгляд на старые проблемы. / Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия Том 11 №2'2009 - С.- 1-8

10. Антонкина В.Ф., Горбачев А.Г., Смирнов B.C., Кузьмин И.В. Иммунное состояние у больных. первичным и вторичным хроническим

пиелонефритом / Урология и нефрология № 3 -2000 =С. - 17-20

11. Байбулатова С. Р. Прогнозирование возникновения,ранняя диагностика и особенности поражения почек у больных острыми пневмониями./ Дисс. канд. мед.наук. - 2002.

12. Батюшин М.М. Нефрология.Ключи к трудному диагнозу./ Элиста.ЗАО НЛП « Джангар» - 2007. -С. - 168

13. Батюшин М.М., Мартисов В.Ю. Протоколы диагностики и лечения в нефрологии. Методические указания для врачей под редакцией д.м.н., профессора Шлыка С.В./2004, С.- 46 -58

14. Батюшин М.М., Терентьев В.П., Сычев H.H. Инфекции мочевых путей. Методическое пособие/2003, С. - 97 - 106

15. Белевский A.C., Новиков Ю.К. Хронический бронхит в клинической практике. / Лечебное дело , № 172008 - С.- 32 - 37

16. Белялова Ф.И. Сочетанные заболевания внутренних органов в терапевтической практике. / Сборник материалов II межрегиональной конференции. / Иркутск - 2008, 101 с.

17. Бойкова Н.Э. Инфекции верхних дыхательных путей и их лечение с использованием Фромилида Уно. / Русский медицинский журнал / Клинические рекомендации и алгоритмы для практикующих врачей Том 17, №23' 2009- 1543

18. Бокарев И. Н., Козлова Т.В., Шило В.Ю. Мочевой синдром: дифференциальная диагностика и лечение. Учебное пособие. М.: ООО « Медицинское информационное агенство» - 2009, С.200 -208

19. Бондарь И.А., Климонтов В.В. Ранние маркеры диабетической нефропатии./ Клиническая нефрология -№ 2- 2010- С. 60-63

20. Бочкарев Е.Г. Лабораторная диагностика хламидийной инфекции //Иммунопатология, аллергология, инфектология. 2000. № 4. С. 65-72.

21. Бычкова Л.В. , Александрова М.Р., Короткова О.В. Аспекты комплексного обследования почек у больных пневмониями./ Материалы

научно-практической конференции ГКБ № 53 - 2005 -С.-48-50

22. Бычкова Л.В. Ранняя диагностика и принципы рациональной антибактериальной терапии пиелонефрита у больных острыми пневмониями./ Дисс. канд. мед.наук. - 1992.

23. Возианов А.И.,Дранник Г.К. Новое об иммуногенезе и иммунотерапии острого пиелонефрита. /Медицина - Материалы 4-го Всесоюзного съезда- 1990 , С. - 308 -310

24. Возианов А. Ф., Дранник Г. К. Новое об иммуногенезе и иммунотерапии острого пиелонефрита. / Медицина - Материалы 4-го Всесоюзного съезда - 1990 - С. - 222-284.

25. Войнов А.И., Лобанов A.A. Эпидемиология хронических обструктивных заболеваний легких. Медицина труда и пром. экология 2003; 4: С. - 2325.

26. Воронкова О.О. Состояние системы провоспалительных цитокинов и неспецифических маркеров воспаления у больных ХОБЛ и динамика их на фоне лечения бронхолитическими средствами./ Дисс. канд. мед.наук.-2006

27. Галенко Т. И., Коваленко В. В., и др. Особенности влияния миелопида на иммунную систему больных острым пиелонефритом. / Медицина -Материалы 4-го Всесоюзного съезда - 1990 , С.210 - 216.

28. Гордеев А. В., Состояние внутрипочечной гемодинамики, активности гормональной системы почек и вводно-электролитного обмена при старческом пиелонефрите с нефрогенной артериальной гипертензией. // Дисс. канд. мед.наук. - 1991.

29. Гранитов В.М. Хламидиозы. М., 2000, С.44 - 48 с.

30. Гучев И.А., Сидоренко C.B. Инфекционное обострение хронической обструктивной болезни лёгких. / Внебольничные инфекции./ Консилиум медикум. Том 05, №6'2003, С.- 29 -34

31. ГЭОТАР-Медиа, 2007-С.-415-428

32. Давидовская Е.И. Коморбидность при хронической обструктивной болезни лёгких. / Минск - 2009, С.-13.

33. ДеЧерни А.Х., Натан Л., Акушерство и гинекология: диагностика и лечение. / МЕДпресс-информ. 2009 - С. - 370 - 382

34. Дмитриев Ю. К., Особенности течения диагностики и лечения внебольничной пневмонии, сочетанной с висцеральной патологией, у пожилых пациентов // Дисс. канд. мед.наук. - 2006.

35. Донсков В.В. Диагностика и лечение острого гнойного пиелонефрита./ /Дисс. канд. мед.наук. - 2004

36. Дуков Л.Г., Ворохов А.И. Диагностические и лечебно-тактические ошибки в пульмонологии. М.: Медицина, 1988 - С.36 - 39

37. Ефремовцева М.А., Бычкова Л.В., Байбулатова С. Р. Выявление почечной патологии на ранних этапах с помощью низкомолекулярных белков./ М.: Издательство «РУДН». /Вестник РУДН № 2-2002-С.- 83 -84

38. Ж.Д.Кобалава. Современные проблемы артериальной гипертонии./Solvaypharma - 2001 - С. -15-17

39. Задионченко B.C., Погонченкова И.В., Адашева Т.В. Артериальная гипертония при хронической обструктивной болезни лёгких. / Монография./ М.: «Анахарсис» - 2005, С.240 - 243 с.

40. Зайцев A.A., Синельникова А.И. Алгоритм ведения пациентов с внебольничной пневмонией в амбулаторной практике. // Consiliummedicum - 2009 - Т. 11, № 11, С.- 8 -12

41. Закирова А.Н., Карамова И.М., Валеев А.Г. Регресс артериальной гипертензии, обусловленной двусторонней фибромускулярной дисплазией почечных артерий, ранее интерпретировавшейся как хронический пиелонефрит, после чрескожной транслюминальной ангиопластики./Клиническая нефрология -№ 1- 2010- С. 60-64

42. Зубков М.Н. Алгоритм терапии острых и хронических инфекций верхних и нижних дыхательных путей. / Русский медицинский журнал /

Антибиотики. Болезни дыхательных путей Том 17, № 2'2009 - С. - 123

43. Кароли Н.А. Системное воспаление у больных ХОБЛ. / Н.А. Кароли, А.П. Ребров /16-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - Санкт-Петербург, 2006. - С. 222.

44. Клестер Е.Б. Хроническая обструктивная болезнь лёгких в ассоциации с сопутствующими болезнями системы кровообращения, органов пищеварения, мочеполовой системы. Особенности клиники, течения, оптимизация комплексного лечения./ Автореферат дисс. канд. мед.наук.-2009

45. Козлов С.Н., Рачина С.А. Роль макролидов в лечении инфекций нижних дыхательных путей // CONSILIUM medicum. 2003. Т. 5, № 4. С. 197-204.

46. Короткова О.В. Тамм-Хорсфалл протеин как маркер поражения почек убольных пожилого и старческого возраста с внебольничными пневмониями./ Дисс. канд. мед.наук. - 2008

47. Кравцов Э. Г., Далин М. В., Короткова О. В. Изучение роли Тамм-Хорсфалл протеина в патогенезе восходящей уроинфекции, вызванной Е. coli. / Вестник РУДН № 2(34) '2006 - С. - 32-36.

48. Лазебник Л.Б., Михайлова З.Ф. Хроническая обструктивная болезнь лёгких у пожилых. / Справочник поликлинического врача Том 04, № 2'2006, С.- 57 -65

49. Лещенко И.В., Эсаулова Н.А. Основные положения международных клинических рекомендаций по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни лёгких. / Пульмонология 3'2005 - С. -101-111

50. Лопаткин Н. А., Деревянко Н. И. Неосложненные и осложненные инфекции мочеполовых путей. Принципы антибактериальной терапии. /РМЖ№5'(24) 1997-С. - 1579-1588.

51. Мартынов А.И., Мухин Н. А., Моисеев В. С., Галявич А.С. Внутренние болезни / Том 2. М.: Издательская группа « ГЭОТАР - МЕДИА» - 2004, С.-648

52. Марущак О.С. Качество жизни пациентов с различными стадиями ХОБЛ./ Автореферат дисс. канд. мед.наук.-2009

53. Маслова О.В., Сунцов Ю.И., Шестакова М.В. Распространенность диабетической нефропатии и хронической болезни почек при сахарном диабете в Российской Федерации./Клиничнская нефрология - № 3 -2010, С.- 45-49

54. Моисеев B.C., Шелепин A.A. Алкоголь и болезни сердца. / Руководство М.: ГЭОТАР - Медиа, 2009, С.- 168

55. Моисеев C.B. Маркёры алкогольной интоксикации/ Нов.мед. журнал-№3-4'1996 - С.- 24-27

56. Мухин H.A., Козловская Л.В., Шилов Е.М. Рациональная фармакотерапия в нефрологии. / Руководство для врачей / М.: Литтера -2006, С. 98-106

57. Мухин H.A., Тареева И.Е., Шилов Е.М., Козловская Л.В. Диагностика и лечение болезней почек. / Руководство для врачей./М.:ГЭОТАР - Медиа, 2008, С.-384

58. H.A. Мухин. Е.М.Тареев и проблемы артериальной гипертензии./Фарматека - № 12 -2010-С. 12-18

59. Навашин С.М., Чучалин А.Г., Белоусов Ю.Б. и др. Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых // Клин.фармакол. тер. 1999. Т. 1, № 8. С.-41-50.

60. Новиков Ю.К. Госпитальные пневмонии. / Русский медицинский журнал - 2000 - Т.8 - № 12 - С.- 501 -504

61. Новиков Ю.К. Госпитальные пневмонии. / Русский медицинский журнал - 2004 - Т. 12 - № 2 - С.- 59 - 64

62. Ноников В.Е. Пневмонии в пожилом и старческом возрасте. // Геронтология - 1995 - № 1 - С.-9 -19

63. Ноников В.Е. Пневмонии: выбор антибактериальной терапии // Consiliummedicum - 2002 - Т. 4, № 1 -С. 4-10

64. Овчаренко С.И., Капустина В.А. Особенности хронической обструктивной болезни лёгких у женщин. / Консилиум медикум Том 11 №3'2009-С.-5-13

65. Осадчук М.А., Усик С.Ф., Осадчук A.M., Мишина Е.А. Нефрология. Учебное пособие / М.: Издательство «Медицинское информационное агенство»' 2010 - 168 с

66. Петричко М. И., Старостина И.С. Показатели гуморального иммунитета и неспецифических факторов иммунорезистентности в диагностике гнойных форм пиелонефрита у больных. / - 1990 - С. - 221-223.

67. Петричко М. И., Старостина И.С. Показатели гуморального иммунитета и неспецифических факторов иммунорезистентности в диагностике гнойных форм пиелонефрита у больных. / - 1990 - С. - 238-239.

68. Пилясова О.В. Кардиоренальные взаимоотношения и качество жизни у больных артериальной гипертонии с сопутствующей ХОБЛ/ Автореферат дисс. канд. мед.наук.-2009

69. Прозоровский C.B., Раковская И.В., Вульфович Ю.В. Микоплазмы и микоплазменные инфекции человека // Клин.мед. 1992. Т. 10, № 9. С.-14-19.

70. Пытель Ю. А., Золотарев И.И. Основные принципы лечения больных хроническим пиелонефритом . / Терапевтический архив - 1983, № 6 . М.: Медицина -С.-67 - 70

71. Радзинский В.Е. Руководство к практическим занятиям по акушерству /2001-С. 44-47

72. Свищенко Е.П. Артериальная гипертензия и патология почек. / 1998 - С. - 15.

73. Серов В.Н., Краснопольский В.И., Делекторский В.В. Хламидиоз. Клиника, диагностика, лечение: Метод.рекомендации. М., 1997, С.-12-14 с.

74. Серов В.Н., Краснопольский В.И., Делекторский В.В. Хламидиоз. Клиника, диагностика, лечение: Метод.рекомендации. М., 1997, С.- 23

75. Сильверстов В.П. Пневмонии на современном этапе ( спорные и нерешенные вопросы) // Пульмонология - 1997 -Приложение. - С. - 25 -29

76. Синопальников А. И., Зайцев A.A. Что скрывается за синдромом «затяжной пневмонии» ? / Атмосфера. Пульмонология и аллергология. -2010 -№ 9-С. - 11 -15

77. Синопальников А.И. Внебольничные пневмонии у взрослых: практические рекомендации по диагонстике, лечению и профилактике ( пособие для врачей ) /Клин, микроб, антимикроб.химиотер. - 2003, № 3 -С.- 198-224

78. Синопальникова А.И., Зайцева А. А. Что скрывается за синдромом «затяжной пневмонии» ? /Атмосфера. Пульмонология и аллергология.-2010.-№9-С.-31-35.

79. Справочник по иммунотерапии для практического врача / Под ред. A.C. Симбирцева. СПб.: Диалог, 2002, С.- 480

80. Сухарев А. Е., Ермолаева Т. Н., Беда Н. А., Мамаева С.А. Иммунохимическое исследование бронхиального секрета в оценке степени эндобронхита. / Фундаментальные исследования №2'2004 - С. -27-34

81. Tamm I., Horsfall J. Charakterization and separation of an inhibitor of viral hemagglutination present in urine. Proc. Soc.Exp.Biol.Med., 1950, 74, C.-108- 114.

82. Тареева И. E. Почки и артериальная гипертензия.// Нефрология - 2000,-С.-164.

83. Тареева И.Е. Нефрология. / Руководство для врачей. / М.: Медицина -2000, С. - 688 с.

84. Титова Е.А. Особенности течения и лечения ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом./ Автореферат дисс. канд. мед.наук.-2008

85. Тришина В.В. Рання диагностика характера поражения почек у больных хронической обструктивной болезнью легких с использованием Тамм -Хорсфалл протеина . /Дисс. канд. мед. наук. - 2011

86. Хамитов Р.Ф., Пальмова Л.Ю. Mycoplazma pneumoniae- и Chlamydophila pneumoniae- инфекции в пульмонологии: Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. Казань, 2001, С.- 64

87. Цветкова О.А., Воронкова О.О. Состояние системы провоспалительных цитокинов у больных хронической обструктивной болезнью лёгких. / Пульмонология №3'2005 - С. - 96-100

88. Чеботарев Д. Ф., Маньковский Н. Б.// Справочник по гериатрии. Медицина-1977, С. 77 -81

89. Черняев А.Л., Самсонова М.В. Воспаление при хронической обструктивной болезни лёгких; молекулярные основы патогенеза. / Консилиум медикум Том 10 №10'2008 - С. - 57-63

90. Черняев А.Л., Самсонова М.В. Воспаление при хронической обструктивной болезни лёгких; молекулярные основы патогенеза. / Консилиум медикум Том 10 №10'2008 - С. - 57-63

91. Чучалин А. Г., Ноников В. И. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии. / Consiliummedicum № 6'2002, С.- 157-164.

92. Чучалин А.Г., Белевский, А.С., Овчаренко С.И., Королева И.А. Улучшение качества жизни и предотвращение обострений - реально достижимые цели терапии ХОБЛ (результаты национального исследования ИКАР&ХОБЛ). / Пульмонология и аллергология №2'2006, С.-48-51

93. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., Романовских А.Г., Рачина С.А. Проект/ Инфекционное обострение ХОБЛ: Практические

рекомендации по диагностике лечению и профилактике. / Пособие для врачей. / М. - 2005, 37 с.

94. Чучалин А.Г., Цой А.Н., Архипов В.В. Диагностика и лечение пневмоний с позиций медицины доказательств // CONSILIUM medicum. 2001. Т. 4, № 12.

95. Шавырин А.А. Функциональное состояние почек у больных острыми пневмониями../ Дисс. канд. мед. наук. - 1999.

96. Шепеленко А.Ф. Внебольничная пневмония, сочетанная с кардиальной патологией: особенности клиники, диагностика и лечение. / Пульмонология - 2010 - № 1, С. - 100 -143

97. Шестакова М. Ф. /Под ред. Дедова И. И. Диабетическая нефропатия: механизмы развития, клиника, диагностика, лечение. / М. - 2003, С. - 7374.

98. Шестакова М. Ф. /Под ред. Дедова И. И. Диабетическая нефропатия: механизмы развития, клиника, диагностика, лечение. М.,2003, С. - 67-70.

99. Шилов Е.М. Нефрология. / Учебное пособие для послевузовского образования./М.: Издательская группа « ГЭОТАР - МЕДИА» _ 2007, С. -688 с.

100. Шулутко Б.И. Нефрология 2002. Современное состояние проблемы. / СПб., 2002, С.- 780 с.

101. Шулутко Б.И., Пушкова Э.С., Зусь Б.А. Поражение почек при хронических, неспецифических заболеваниях легких.// Врач. Дело -1983.- №6, С.-46-49.

102. Шумская И.Ю., Ловачева О.В. Роль Chlamydophila pneumonia-инфекции в патологии органов дыхания // Пробл. туберкулеза. 2002. № 10. С. 3640.

103. Якимова С.С. Внебольничная пневмония: современная антимикробная терапия. / Consiliummedicum.. - 2009 - Т. 11, № 11, С.-8 -12

104. Яковлев С.В. Внебольничная пневмония у пожилых: особенности этиологии, клинического течения и антибактериальной терапии./РМЖ -2003 - № 16, Т. 7, С. - 763 -768

105. Яковлев С.В. Пиелонефрит./Справочник поликлинического врача./ Consiliummedicum. Урология. - 2002 - Т. 1, № 1, С. - 45 -56

106. Яковлев С.В., Дворецкий Л.И., Суворова М.П. Бактериальныеуроинфекции в амбулаторной практике. / Справочник поликлинического врача. / Consiliummedicum. Урология. - 2003 - Т. 3, № 5, С.-38-43

107. Adrian Gillissen (Hrsg.): Die chronisch-obstruktive Lungenerkrankung. 3. Auflage. UNI-MED Verlag, Bremen 2006.

108. Adrian Gillissen (Hrsg.): Die chronisch-obstruktive Lungenerkrankung.

109. Akiyama A., Stein P., Houshiar A., Parsons L. Urothelial cytoprotective activity of Tamm-Horsfall protein isolated from the urine of healthy subjects and patients with interstitial cystitis. Int.j. of urology, 2000,7, 176-183, 448452.

110. Akiyama A., Stein P., Houshiar A., Parsons L. Urothelial cytoprotective activity of Tamm-Horsfall protein isolated from the urine of healthy subjects and patients with interstitial cystitis. Int.j. of urology, 2000,7, 176-183.

111. Alien F., Tisher C.C. Morphology of the ascending thick limb of Henle Kidney Int, 1976, 9, 8-22

112. American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy and prevention. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001; 163:1730-1754.

113. Arbo M.D., Snydman D. R. Influence of blood culture result on antibioik choise in the treatment of bacteremia / Arch. Intern. Med. 1994; 154: 2641 -45

114. Auflage, UNI-MED Verlag, Bremen 2006, S. 121-123.

115. Bail D., Hammar S. // Pulmonary Pathology. — 2nd ed. — S.-V., New York, 1994.-P. 305-308.

116. Bail D., Hammar S. // Pulmonary Pathology. — 2nd ed. — S.-V., New York, 1994. - P. 351-490.

117. Bartlett J.C., Mundy L.M. Community-acquired pneumonia. N. Eng. J. Med. 1995; 333: 1618-1624.

118. Bartlett J.G., Dowell S.F., Mandell L.A. et al. Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin. Infect. Dis. 2000; 31: 347382.

119. Biedermann, T. Köhnlein: Alpha-1-Antitrypsin-Mangel - eine versteckte Ursache der COPD: Überblick über Pathogenese, Diagnostik, Klinik und Therapie. Deutsches Ärzteblatt 103, Ausgabe 26 vom 30. Juni 2006, Seite A-1828 /B-1569 / C-1518

120. Braden GL, et al: Tubulointerstitial Diseases; American Journal of Kidney Diseases 2005 09 Vol. 46, Issue 3 Joss N., et al: Granulomatous Interstitial Nephritis; Clin J Am Soc Nephrol 2007 2: 222-230

121. Braden GL, et al: Tubulointerstitial Diseases; American Journal of Kidney Diseases 2005 09 Vol. 46, Issue 3 Joss N., et al: Granulomatous Interstitial Nephritis; Clin J Am Soc Nephrol 2007 2: 122-123.

122. Cuchna B.A. Pneumonia in the elderly. Clin. Microbiol. Infect. 2001; 7: 581— 588.

123. Deitch E.A. Bacterial translocation: the influence of dietary variables. Gut.,1994 Jan., 35, 23 - 27

124. Fasth A., Jodal U. Progr. Allergy, 1983 , 33, 247 -258

125. Fasth A., Jodal U. Progr. Allergy?1983, 33, 260-265

126. File T.M.Jr. Etiology and incidence of community-acquired pneumonia. Infect. Dis. Clin. Pract. 1996; 5: S127-S135.

127. Fräser R. et al. // Diagnosis of Diseases of the chest. — 3rd ed.- Saunders

Company, 1989. -V. III. - P. 767-769.

128. Fraser R. et al. // Diagnosis of Diseases of the chest. — 3rd ed.- Saunders Company, 1989. -V. III. - P. 774-1176.

129. Groenewegen K.H. et. al. /Chest. 2008. V. 133. P. 350

130. Hauksdottir G., Jonsson T., Sigurdardottir V. et al. Seroepidemiology of Mycoplasma pneumoniae infections in Iceland 1987-96. Scand. J. Infect. Dis. 1998; 30: 2: 177-180.

131. Hurst J.R. .et. al. /Amer. J. Respir. Grit/ Care Med.2006. V. 173. P. 71

132. Karetzky M. et al. // The Phneumonias. - S.-V., 1993, 67 - 70

133. Karetzky M. et al. // The Phneumonias. - S.-V., 1993, 74 -78

134. Karetzky M. et al. // The Phneumonias. - S.-V., 1993, 54 -56

135. Keutel H.J. Localisation of uromucoid in human kidneys and In sections of human kidney stone with fluorescent antibody technique. J. Histochem. Cytochein. 1965, v 13, p 155.

136. Keutel HJ., King J.5., Boyce W.H. Further studies of uromucoid in normal and stone urine. Urologia Int., 1964, 17, 324-341

137. Khan M. // Cardiac and Pulmonary Management.— London, 1993. - Pt II: Respiratory system. — P. 533—942.

138. Kronemyer B. Drowing blood from site results in lower contamination rates. Inf. Dis. in Children 2003; April: 60-63.

139. Liberman D., Schlaeffer F., Lieberman D. et al. Mycoplasma pneumoniae community-acquired pneumonia: a review of 101 hospitalized adult patients. Respiration 1966; 63: 5: 261-266.

140. Lipschik G.Y. Improved diagnosis of Pneumocystis carinii infection by polymerase chain reaction on induced sputum and blood. Lancet 1992; 340: 203-206.

141. M. Woodhead, F.Blasi, S.Ewig, G.Huchon, M.Ieven, A.Ortqvist, T.Schaberg, A.Torres, G. van der Heijden, T.J.M.Verheij Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections / OnyöJiHKOBaHOB Eur. Respir. J.

2005; 26: 1138-1180 / Пульмонология №3'2006 -С.- 14-61

142. Macfarlane J. An overview of community-acquired pneumonia with lessons seamed from the British Thoracic Society. Semin. Respir. Infect. 1994; 9: 153—

143. Mainous M.R. et al. Studies of the route, magnitude, and time course of bacterial translocation in a model of systemic inflammation. Arch. Surg. 1991, Jan., 126(1), 33-37.

144. Mainous M.R. et al. Studies of the route, magnitude, and time course of bacterial translocation in a model of systemic inflammation. Arch. Surg. 1991, Jan., 126(1), 33-37.

145. Mandell L.A., Marrie T.J., Grossman R.E. et al. Canadian guidelines for the initial management of community-acquired pneumonia: en evidence-based update by the Canadian Infectious Diseases Society and the Canadian Thoracic Society. Clin. Infect. Dis. 2000; 31: 383^121.

146. Manfred Dietel et al (Hrsg.): Harrisons Innere Medizin. 15. Auflage. ABW, Berlin 2003, ISBN 3-936072-10-8

147. MeterskyM.L., Ma A., HouckP.M., Antibiotics for bacteremic pneumonia improved outcomes with makrolidesbut notfluoroqvinolones/ | Chest 2007$ 131:46 -73

148. Nonoyama ML, Brooks D, Lacasse Y, Guyatt GH, Goldstein RS. Oxygen therapy during exercise training in chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2. Art. No.: CD005372. DOI: 10.1002/14651858.CD005372.pub2.

149. Oudijk E.D. et al. / Eur. Respir J. 2003. V. 22. P. 5s.

150. Parkkinen J., Virkola R., Korhonen T. Identification of factors in human urine that inhhibit the binding of E. coli adhesins. Inf and Imm., 1988, oct. 26232630.

151.Pena V.S., Miravitlles M., Gabriel R. et al. Geographic variations in prevalence and underdiagnosis of COPD: results of the IBERPOC multicentre

epidemiological study. Chest 2000; 118: 981-989.

152. R. Varraso, R. Jiang, RG Barr, WC Willett, CA Camargo Jr: Prospective study of cured meats consumption and risk of chronic obstructive pulmonary disease in men. Am J Epidemiol. 2007 Dec 15; 166(12): 1438-45. Epub 2007 Sep 4. PMID 17785711

153. Schmidt A.W. Urologische problem der Pyelonefritis inder Schwangerschaft. 2007

154. Sin D.D. et al. / Amer. J. Respir. Crit. Care Med. 2008. Article in Press. doi:10.1164 /rccm. 200709-13560C

155. Stratchounski L., Kozlov R., Ednie L. et al. Antipneumococcal activity of telithromycin compared with 7 other drugs in Russia. Proceedings of the 41st Interscience Conference on Antimocrobial Agents and Chemotherapy; 2001 Dec 16-19; Chicago, USA. P. 189.

156. The World Health Report 2004. World Health Organization http:/www.who.int/whr/2004/en

157. Tuazon S., Murrey H. // Respiratory Infections / Ed. by J. Pennington. — New York: Raven Press, 1989. — P. 324—327.

158. Tuazon S., Murrey H. // Respiratory Infections / Ed. by J. Pennington. — New York: Raven Press, 1989. — P. 341—363.

159. Wickham J.E., Matrix and the infective renal calculus. /Brit.J. Urol. - 1975 -Vol. 47 (7) - P. 727 - 732

160. Woodhead M., Welch K., Harrison D. et al. Community- acquired pneumonia on the intensive care unit: secondary analysis of 17869 cases/ Crit. Care. -2006- 10-2-P. 1 -9

161. Work J., Andriole V.T. Yale J. Biol. Med. 1980, 53,3 3. 133 - 148

162. Work J., Andriole V. T. Yale J/ Biol. Med. 1980, 53, 33. 170 - 172

163. Wouters E.F.M. et al. / Thorax. 2005. V. 60. P. 480. Ridker P.M. et al. / N. Engl. J. Med. 2005. V. 352. P. 20

164. Zimmerhacki L.B., Rotasy K., Wiegele G., Rasenack A. et al. Tamm-Horsfall

protein as a marker of tubular maturation. Pediatr. Nephrol., 1996, aug., 10(4), 448-452