Клинико- иммунологическая характеристика внебольничной пневмонии у больных пожилого и старческого возраста. тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.05, кандидат медицинских наук Панева, Марина Александровна

• Панева, Марина Александровна
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Панева, Марина Александровна

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА.

1.1. Эпидемиология.

1.2. Основные патогенетические факторы, способствующие развитию пневмонии в пожилом и старческом возрасте.

1.3. Роль возрастных иммунологических нарушений в патогенезе внебольничной пневмонии в пожилом и старческом возрасте. Цитокиновый статус при внебольничной пневмонии у пожилых больных.

1.4. Значение свободнорадикальных процессов в патогенезе внебольничной пневмонии у пожилых больных.

1.5. Этиология внебольничной пневмонии у больных пожилого и старческого возраста.

1.6. Клинические особенности внебольничной пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста.

1.7. Медленно разрешающаяся (затяжная) внебольничная пневмония у больных пожилого и старческого возраста: причины, возможности прогнозирования.

1.8. Принципы лечения внебольничной пневмонии у пожилых пациентов.

1.9. Иммунотерапия.

1.10. Профилактика.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Отбор больных для исследования.

2.2. Общая характеристика обследованных больных.

2.3. Характеристика контрольной группы.

2.4. Методы исследования.

2.5. Математические методы анализа и оценка результатов исследования.

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА.

3.1. Характеристика клинических проявлений внебольничной пневмонии у пациентов пожилого и старческого возраста.

3.2. Влияние сопутствующей патологии на течение и исходы внебольничной пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста.

3.3. Сравнительная характеристика клинических проявлений внебольничной пневмонии у больных пожилого и старческого возраста с обычным и затяжным течением заболевания.

ГЛАВА 4. СОСТОЯНИЕ ИММУНИТЕТА, УРОВЕНЬ ПРОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЦИТОКИНОВ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ

ПНЕВМОНИЕЙ.

4.1. Общая характеристика иммунологических показателей у пациентов с внебольничной пневмонией пожилого и старческого возраста.

4.2. Сравнительная характеристика клеточно-гуморальных факторов иммунитета у пациентов пожилого и старческого возраста с обычным и затяжным течением внебольничной пневмонии.

4.3. Состояние процессов свободнорадикального окисления у пациентов пожилого и старческого возраста при обычном и затяжном течении внебольничной пневмонии.

4.4. Уровень провоспалительных цитокинов (TNF-a и IL-8) при обычном и затяжном течении внебольничной пневмонии у больных пожилого и старческого возраста.

4.5. Характер изменения показателей системы иммунитета, уровня провоспалительных цитокинов у пациентов старше 60 лет при обычном и затяжном течении ВБП в зависимости от распространенности поражения легочной ткани.

4.6. Нарушение взаимосвязей показателей системы иммунитета при внебольничной пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико- иммунологическая характеристика внебольничной пневмонии у больных пожилого и старческого возраста.»

Актуальность проблемы

Во всем мире, особенно в развитых странах, увеличивается абсолютное количество и пропорция людей пожилого (старше 60 лет) и старческого (старше 75 лет) возраста. Так, в 1950 г. пропорция пожилых людей составляла 8%, в 2000 г. она составила 10%, а к 2050 г., по прогнозам, достигнет 25% [12, 107].

В России в настоящее время доля лиц старших возрастов составляет около 21%. По прогнозам демографов и социологов постарение населения будет продолжаться, и к 2025 г. число лиц в возрасте 60 лет и старше увеличится в 5 раз, а 80 лет и старше в 7 раз по сравнению с 1950 г. [12]

Старение - мультифакторный процесс, в основе которого лежат возрастные изменения иммунного статуса, проявляющиеся двумя основными типами: возрастными иммунодефицитными состояниями и аутоиммунными заболеваниями [35, 68]. С подобными особенностями иммунитета у пожилых больных связан повышенный риск развития инфекционных заболеваний.

Среди инфекций респираторного тракта у лиц пожилого возраста серьезную проблему представляет внебольничная пневмония (ВБП). Это связано с тем, что пневмонии у данной категории больных широко распространены, отличаются тяжелым течением, трудностями в диагностике и высокой летальностью [34, 70, 107, 130].

Распространенность пневмонии среди взрослого населения России составляет 5-8 случаев на 1000 человек в год [66, 67]. В возрастной группе старше 60 лет этот показатель возрастает до 20- 40 случаев на 1000 населения в год, а среди пожилых, находящихся в домах инвалидов, составляет 68-114 на 1000 человек в год [3, 130].

В последние годы отмечается тенденция к увеличению смертности от пневмонии [52, 53, 67]. Пневмония занимает 1 место среди причин летальности от инфекционных болезней и 6-е место среди всех причин смерти [2, 78, 105]. У пожилых больных в общей структуре смертности она выходит на 4-е место после сердечно-сосудистых заболеваний, злокачественных новообразований, травм и отравлений [2, 53, 56, 130]. Смертность среди пожилых пациентов от пневмонии в 10 раз выше, чем в других возрастных группах, и составляет, от 10 до 26-33% и выше [53, 56, 66, 133].

Клиническими особенностями внебольничной пневмонии у пожилых больных являются склонность к затяжному течению заболевания, развитию осложнений [16, 24, 70]. Это обусловлено инволютивными процессами и многочисленными сопутствующими заболеваниями.

Старение организма сопровождается существенными изменениями, происходящими в иммунной системе. При этом иммунологические изменения у пожилых затрагивают все основные звенья иммунной цепи (клеточный и гуморальный иммунитет, иммунитет слизистых, систему комплемента, неспецифические факторы защиты, систему медиаторов межклеточных взаимодействий - цитокинов и др.) [46, 47, 48]. Известно, что клинические проявления возрастного иммунодефицита связаны прежде всего с возрастной инволюцией тимуса, количественными и функциональными нарушениями в субпопуляциях Т- лимфоцитов, при отсутствии существенных изменений числа В- лимфоцитов, фагоцитарного звена, повышением продукции провоспалительных цитокинов [47, 71].

В иммунном статусе больных пневмонией также отмечаются признаки вторичной иммунной недостаточности. Пневмония сопровождается закономерными изменениями цитокинового статуса [57, 67]. Цитокины запускают последовательную цепь реакций, характерных для пневмонии, что выражается в нарушении микроциркуляции, возникновении тканевой гипоксии, альвеолярного и интерстициального отека, повреждении метаболической функции легких [66]. Динамика изменений цитокинов имеет несомненное прогностическое значение, что важно для оценки степени тяжести, прогноза течения и исхода пневмонии [9, 66].

Воздействие инфекционного, токсического фактора, гипоксии создает условия для усиления свободнорадикального окисления липидов клеточных мембран, активации эндогенных фосфолипаз, ингибирования антиоксидантных ферментов защиты. Это ведет к накоплению в тканях токсических продуктов: перекисей, гидроперекисей, жирных кислот, лизоформ фосфолипидов, повреждающих структуру и функцию мембран клеток [44, 54]. Изучение процессов СРО у пациентов с пневмонией имеет важное прогностическое значение [54].

Рассматриваемая проблема привлекала внимание многих исследователей. Накоплены работы по изучению эпидемиологии, клиники, разработке результатов лечения ВБП у пожилых больных, однако эти проблемы не всегда до конца решаемы. Недостаточно изучен характер течения заболевания в зависимости от коморбидного фона, состояния иммунной системы, уровня провоспалительных цитокинов. Не изучено состояние процессов свободнорадикального окисления у пожилых больных с внебольничной пневмонией.

В связи с этим, нами поставлена следующая цель исследования: на основании изучения клинико-рентгенологических и иммунологических особенностей внебольничной пневмонии у больных пожилого и старческого возраста выявить факторы прогнозирования её течения.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические проявления и характер течения ВБП у больных пожилого и старческого возраста.

2. Изучить состояние иммунитета, показателей свободнорадикального окисления при обычном и затяжном течении ВБП у пациентов пожилого и старческого возраста.

3. Оценить характер корреляционных связей между показателями иммунной системы при обычном и затяжном течении ВБП у лиц пожилого и старческого возраста.

4. Изучить содержание провоспалительных цитокинов (TNF-a и IL-8) в крови и бронхоальвеолярной лаважной жидкости пациентов пожилого и старческого возраста при обычном и затяжном течении ВБП в динамике заболевания.

5. Определить прогностические факторы, способствующие затяжному течению ВБП у лиц пожилого и старческого возраста.

Научная новизна

В проведенном исследовании установлено, что затяжная ВБП у лиц пожилого и старческого возраста протекает с явлениями иммунного дисбаланса, характеризующегося выраженной депрессией Т-клеточного звена иммунитета, неспецифических факторов защиты, дисиммуноглобулинемией с гиперпродукцией иммуноглобулинов класса М, повышением циркулирующих иммунных комплексов, снижением показателей свободнорадикального окисления в процессе заболевания и свидетельствующего о неспособности иммунной системы развивать адекватный иммунный ответ в отношении патогенных микроорганизмов. Впервые проведено исследование уровня, провоспалительных цитокинов в крови и БАЛЖ у больных пожилого и старческого возраста с внебольничной пневмонией и установлена их прогностическая роль в оценке течения и исходов заболевания. Выявлено, что чрезмерное преобладание уровней IL-8 в БАЛЖ на фоне увеличения концентрации провоспалительных цитокинов в крови в динамике заболевания позволяют прогнозировать затяжной характер течения пневмонии у данных больных.

В проведенном исследовании дана характеристика состоянию иммунной системы, уровню провоспалительных цитокинов (TNF-a и IL-8) у больных с обычным и затяжным течением ВБП в зависимости от объема поражения легочной ткани. Показано, что наиболее выраженные изменения иммунитета отмечаются при затяжной полисегментарной пневмонии.

Научно-практическая значимость

Выявленные изменения, отражающие клинические проявления заболевания, состояние иммунной системы, интенсивность свободнорадикального окисления, уровень и динамику провоспалительных цитокинов (TNF-a и IL-8) позволяют прогнозировать затяжное течение внебольничной пневмонии у пациентов пожилого и старческого возраста. При оценке характера течения воспалительного процесса в легких целесообразным является сопоставление содержания провоспалительных цитокинов в крови и БАЛЖ. Предложенные прогностические критерии, внедренные в клиническую практику, дают возможность своевременно выявлять затяжные формы заболевания, что способствует оптимизации лечения ВБП у больных пожилого и старческого возраста.

Положения, выносимые на защиту

1. Особенностью клинического течения внебольничной пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста является развитие затяжных форм заболевания у 35,8% больных. Клинически затяжная пневмония у лиц старших возрастных групп характеризуется выраженной дыхательной недостаточностью, нормальной или субфебрильной температурной реакцией, значительным увеличением СОЭ без тенденции к снижению в динамике заболевания, часто имеет стафилококковую этиологию, протекает на фоне отягощенного преморбидного фона, рентгенологически преобладают полисегментарные, деструктивные изменения, плевральная реакция.

2. Иммунологическими маркерами затяжного течения внебольничной пневмонии являются: снижение содержания CD3+ лимфоцитов, фагоцитактивных нейтрофилов, гипериммуноглобулинемия за счет IgM, повышение уровня ЦИК, снижение показателей свободнорадикального окисления в процессе заболевания, нарушение характера корреляционных и взаимосвязей системы иммунитета. Высокий уровень IL-8 в БАЛЖ на фоне увеличения концентрации провоспалительных цитокинов в крови в динамике заболевания позволяют прогнозировать затяжной характер течения пневмонии у больных пожилого и старческого возраста.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 работ, в т.ч. 2 в медицинских журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией.

Апробация результатов работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на ежегодной Областной пульмонологической конференции (Омск, 2007 г.), общетерапевтических конференциях в Омской областной клинической больнице (2006-2008 гг.), а также на XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007 г.), межрегиональной научно-практической конференции «Дни иммунологии в Сибири» (Омск, 2007 г.), II межрегиональной конференции «Сочетанные заболевания внутренних органов в терапевтической практике» (Иркутск, 2008 г.), объединенном иммунологическом форуме (Санкт- Петербург, 2008 г.), научной конференции с международным участием «Дни иммунологии в Сибири- 2008» (Томск, 2008 г.), Российской научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека» (Санкт- Петербург, 2008 г.), X международном конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (Казань, 2009 г.), межрегиональной научно-практической конференции «Инновационные технологии диагностики и лечения в здравоохранении» (Омск, 2009 г.).

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенного исследования внедрены в практическую работу пульмонологического отделения Омской областной клинической больницы, а также используются в учебном процессе при преподавании внутренних болезней у студентов 4, 5 и 6 курсов медико-профилактического и лечебного факультетов на кафедрах госпитальной терапии и факультетской терапии Омской государственной медицинской академии. Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 24 рисунками. Библиографический указатель включает 71 отечественных и 81 иностранных источников.

Заключение диссертации по теме «Внутренние болезни», Панева, Марина Александровна

ВЫВОДЫ

1. У больных пожилого и старческого возраста в 35,8% случаев наблюдается затяжное течение внебольничной пневмонии. Клиническими особенностями затяжной пневмонии являются: выраженная дыхательная недостаточность, нормальная или слабовыраженная температурная реакция, увеличение СОЭ без тенденции к снижению в динамике заболевания, полисегментарные изменения на рентгенограммах, плевральный выпот, абсцедирование, отягощенный коморбидный фон (ХОБЛ, сахарный диабет 2 типа, хроническая сердечно-сосудистая недостаточность), стафилококковая этиология воспаления в легких.

2. Факторами риска медленно разрешающейся пневмонии у лиц старших возрастов являются: лимфопения, снижение CD3+ популяции лимфоцитов, фагоцитактивных нейтрофилов, гиперпродукция IgM, повышение уровня ЦИК, что указывает на вовлечение в патологический процесс клеточного, гуморального и неспецифического звеньев иммунной системы.

3. Изменение интенсивности свободнорадикальных процессов в динамике внебольничной пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста (увеличение при обычном течении и снижение при затяжном процессе) может служить дополнительным ориентиром в дифференциации характера течения заболевания.

4. Нарушение характера взаимосвязей иммунологических показателей: уменьшение количества и утрата части связей, изменение структуры корреляционных плеяд при затяжном течении ВБП у лиц пожилого и старческого возраста свидетельствует о формировании иммунного дисбаланса, что приводит к нарушению адекватной реакции на внедрение патогенного возбудителя и пролонгированию легочного воспаления.

5. Дисбаланс провоспалительных цитокинов (TNF-a и IL-8), характеризующийся преобладанием уровня IL-8 над уровнем TNF-a в БАЛЖ при увеличении провоспалительных цитокинов в крови, позволяет прогнозировать затяжной характер течения пневмонии у пациентов пожилого и старческого возраста.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам пожилого и старческого возраста, предъявляющим жалобы бронхолегочного характера, несмотря на отсутствие воспалительных изменений в периферической крови, необходимо проведение рентгенологического обследования для исключения внебольничной пневмонии.

2. В целях прогнозирования течения внебольничной пневмонии, оценки эффективности проводимой терапии у больных старше 60 лет следует проводить иммунологическое обследование с определением содержания основных субпопуляций лимфоцитов, иммуноглобулинов, неспецифических факторов, уровня провоспалительных цитокинов в крови и БАЛЖ, а также определять интенсивность свободнорадикального окисления с помощью реакции хемилюминесценции плазмы в динамике заболевания.

3. При выявлении клинико-лабораторных признаков вторичной иммунной недостаточности у лиц пожилого и старческого возраста с внебольничной пневмонией необходима консультация иммунолога для решения вопроса о назначении иммуномодулирующих препаратов.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Панева, Марина Александровна, 2009 год

1. Авдеев С.Н. Тяжелая внебольничная пневмония / С.Н. Авдеев, А.Г. Чучалин // РМЖ. 2001. - Т. 9, № 5. - С. 1 - 11.

2. Алексанян Л.А. Принципы антибактериальной терапии пневмонии / Л.А. Алексанян, А.В. Вёрткин, М.М. Шамуилова // Лечащий врач. 2001. - № 1. - С. 20 - 24.

3. Алексанян Л.А. Основы антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у больных пожилого возраста / Л.А. Алексанян, М.М. Шамуилова // Лечащий врач. 2001. - № 2. - С. 21 - 24.

4. Барков В.А. Течение и исходы пневмонии у пожилых лиц с сопутствующими хроническими заболеваниями: 13-й национальный конгресс по болезням органов дыхания / В.А. Барков, Т.Г. Хренова, А.О. Ледин // Пульмонология. 2003. - Прил. - Публ. № 1.

5. Белоусов Ю.Б. Выбор антибактериальной терапии при лечении инфекций у лиц пожилого возраста / Ю.Б. Белоусов, В.П. Комарова, О.В. Ефременкова // Антибиотики и химиотерапия. 1998. - № 43 (10). - С. 19-23.

6. Борисов А.Г. К вопросу о классификации нарушений функционального состояния иммунной системы / А.Г. Борисов, А.А. Савченко, С.В. Смирнова // Сибирский медицинский журнал. 2008. - Т. 23, №3, вып. 1. - С. 13-18.

7. Владимиров Ю.А. Перекисное окисление липидов в биологических мембранах / Ю.А. Владимиров, А.И. Арчаков. М.: Наука, 1972. - 252 с.

8. Владимиров Ю.А. Свободные радикалы и антиоксиданты / Ю.А. Владимиров // Вестник РАМН. 1998. - № 7. - С. 43-51.

9. Влияние факторов воспаления на течение внебольничной пневмонии / В.В: Агаджанян, И.М. Устьянцева, М.А. Скопинцев, О.В. Петухова // Цитокины и воспаление. 2006. - Т.5, № 3. - С. 16-20.

10. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению, профилактике / А.Г. Чучалин и др. // М., ООО «Издательский дом «М-Вести», 2006. 76 с.

11. Возрастные особенности иммунологической реактивности у лиц пожилого возраста / Е.В. Сергеева и др. // Росс, аллергологический журнал. -2009. №3, вып. 1. - С. 162-163.

12. Волкова Л.И. Основы клинической гериатрии / Л.И. Волкова, Ю.Н. Штейнгардт. Томск : Сиб. гос. мед. унив.- т, 2006. — 192 с.

13. Галкина О.В. Количественное определение секреторного иммуноглобулина А в биологических жидкостях с помощью моноклональных антител / О.В. Галкина, И.В. Грязева, В.Б. Самойлович // Медицинская иммунология. 2000. - Т. 2. - № 2. - С. 155.

14. Дворецкий Л.И. Внебольничные пневмонии у пожилых. Стратегия и тактика антибактериальной терапии / Л.И. Дворецкий // Пульмонология. 2001. -№ 4.-С. 91-97.

15. Дворецкий Л.И. Рациональная антибактериальная терапия пневмоний // Лечащий врач. 2002. - № 10 WWW документ. URL http://www.osp.rii/doctore/2002/10/026.htm.

16. Дворецкий Л.И. Пневмонии. Диагностика, лечение, геронтологические аспекты / Л.И. Дворецкий // РМЖ. 2000. - Т.4, № 11. - С. 861 - 873.

17. Досуточная летальность в стационаре при внебольничной пневмонии / А.Л. Вёрткин и др. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2003. - Т. 5, № 4. - С. 380-388.

18. Дроздов И.В. Особенности этиологии внебольничных пневмоний разных возрастных групп / И.В. Дроздов, Т.Д. Гончарова, В.Н. Антонов // Пульмонология. Прил. - 2000. - С.210.

19. Земсков A.M. Комбинированная иммунокоррекция / A.M. Земсков, А.В. Караулов, В.М. Земсков. М. : Наука, 1994. - 260 с.

20. Зубков М.Н. Практическое руководство по клинической микробиологии и антимикробной терапии / М.Н. Зубков. М. : Изд-во МГУП, 2002. - 272 с.

21. Иммунокоррекция в пульмонологии / Под ред. А.Г. Чучалина. М. : Медицина, 1989. - 256 с.

22. Иммуносупрессивное действие герпесвирсиой инфекции на течение внебольничной пневмонии у пожилых пациентов / И.А. Кудряшева, О.С. Полунина, Х.М. Галимзянов // Росс, иммунологический журнал. 2008. - Т. 2, №2-3. -С. 330.

23. Караулов А. В. Направленная иммунотерапия в профилактике и лечении заболеваний человека / А.В. Караулов, С.И. Сокуренко и др. // Иммунология, аллергология, инфектология. — 2000. — № 1. С. 7-13.

24. Ковалева Л.И. Вторичные пневмонии у лиц пожилого возраста: 13-й национальный конгресс по болезням органов дыхания / Л.И. Ковалева, И.Н. Ковалева, Е.В. Самойленко // Пульмонология. 2003. - Прил. - Публ. №11.

25. Коган А.Х.Фагоцитзависимые кислородные-свободнорадикальные механизмы аутоагрессии в патогенезе внутренних болезней / А.Х. Коган // Вестник РАМН. 1999. - № 2. - С. 3-10.

26. Кузнецов В. П. Лейкиферон механизм терапевтического действия и тактика иммунокоррекции / В.П. Кузнецов, А.В. Караулов // Int. J. Immunorehabilitation. - 1998. - № 10. - С. 66-75.

27. Магомедов А.З. Особенности течения пневмонии у лиц пожилого возраста: 12-й национальный конгресс по болезням органов дыхания / А.З. Магомедов, Н.К. Казанбиев, М.Р. Эзиляева // Пульмонология. 2002. - Прил. -Публ. № 9.

28. Малахова М.Я. Эндогенная интоксикация как отражение компенсаторной перестройки обменных процессов в организме / М.Я. Малахова // Эфферентная терапия. 2000. - Т. 6. - № 4. - С. 3-14.

29. Маркелова Е.В. Система цитокинов у больных с острыми повреждениями легких и клинико- иммунологическое обоснование терапии лейкинфероном : Автореферат дисс. . докт. мед. наук / Е.В. Маркелова. Владивосток, 2000. — 49 с.

30. Масцев К.А. Этиологический мониторинг возбудителей пневмоний у больных пожилого и старческого возраста: 13-й национальный конгресс поболезням органов дыхания / К.А. Масцев, С.Ш. Сулейманов, И.Б. Ибрагимова II Пульмонология. 2003. - Прил. - Публ. № 15.

31. Маянский А.Н. Лекции по иммунологии / А.Н. Маянский. Ниж. Новгород : изд-во Нижегородской гос. мед. академии, 2005. — 272 с.

32. Михайленко А.А. Роль корреляционных взаимосвязей в оценке функциональных возможностей иммунной системы / А.А. Михайленко, Т.А. Федотова // Иммунология. 2000. - №6. - С. 59-61.

33. Навашин С.М. Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых : Учебно-методическое пособие для врачей / С.М. Навашин, А.Г. Чучалин, Ю.Б. Белоусов и др.. М. : «РМ-Вести», 1998. - 28 с.

34. Ноников В.Е. Пневмонии в пожилом и старческом возрасте: диагностика и лечение / В.Е. Ноников // Consilium Med. 2001. - №3(3). - С. 138-141.

35. Оптимизация эмпирической терапии внебольничной пневмонии у больных пожилого и старческого возраста / А.В. Вёрткин и др. . // Рус. Мед. журн. 2002. - № 10 (16). - С. 708.

36. Останин А. А. Роль активировано индуцированного апоптоза Т- клеток в развитии вторичного иммунодефицита у больных с гнойно-хирургической патологией / А.А. Останин, М.Н. Норкин и др. // Мед. иммунология. - 1999. -№ 1. - С. 3-4.

37. Пасечник И.Н. Окислительный стресс и критические состояния у хирургических больных / И.Н. Пасечник // Вестник интенсивной терапии. — 2004.-№3.-С. 27-31.

38. Петри А. Наглядная статистика в медицине / А. Петри, К. Сэбин. М. : ГЭОТАР - медицина, 2003. - 143 с.

39. Петров Р. В. Оценка иммунного статуса человека в норме и при патологии / Р.В. Петров, P.M. Хаитов, Б.В. Пинегин // Иммунология. 1994. -N. 6.-С. 6-7.

40. Потапнев М.П. Апоптоз клеток иммунной системы и его регуляция цитокинами / М.П. Потапнев // Иммунология. 2002. - № 4. — С. 237-243.

41. Раков А. Л. Местный клеточный и гуморальный иммунитет у больных с пневмонией / А.Л. Раков, Д.Н. Панфилов, Б.И. Гельцер // Клиническая медицина. 2000. - Т. 78. - N. 10. - С. 32-35.

42. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ «STATISTICA» / О.Ю. Реброва. М. : Медиа Сфера, 2002.-305 с.

43. Роль свободных радикалов азота и кислорода в патогенезе ЛПС-индуцированной эидотоксемии / Т.В. Саникидзе и др. // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. -2006. Т. 141. — № 2. - С. 172-176.

44. Руководство по клинической иммунологии, аллергологии, иммуногенетике и иммунофармакологии / Под ред. В.И. Покровского. — Тверь : ООО «Изд-во «Триада», 2005. Т. 1. - 512 с.

45. Санникова Т.Е. Старение системы иммунитета и динамика смертности. Анализ роли антигенной нагрузки / Т.Е. Санникова, Г.И. Марчук, А.А. Романюха, А.И. Яшин // Успехи геронтологии. 2003. - Вып. 12. - С. 91-98.

46. Семенков В.Ф. Иммуногеронтология / В.Ф. Семенков, В.И. Карандашов, Л.В. Ковальчук. М. : ОАО Изд-во « Медицина », 2005. - 280 с.

47. Сизякина Л.П. Справочник по клинической иммунологии / Л.П. Сизякина, И.И. Андреева. Ростов н/Д. : Феникс, 2005. — 448 с.

48. Сильвестров В. П. Влияние различных иммуномодуляторов на субпопуляции иммунокомпетентных клеток. Иммуномодулирующая терапия заболеваний органов дыхания / В.П. Сильвестров и др. // Тер. архив. — 1985. — № 1.-С.70-75.

49. Сильвестров В.П. Затяжные пневмонии / В.П. Сильвестров. JI. : Медицина, 1981.-288 с.

50. Сильвестров В. П. Иммунологическая недостаточность при заболеваниях органов дыхания / В.П. Сильвестров, А.В. Караулов // Тер. архив. 1985. - № 3. -С. 3-9.

51. Сильвестров В.П. История изучения пневмонии / В.П. Сильвестров. -Тер. архив. 2000. - № 3. - С. 32-35.

52. Сильвестров В.П. Пневмония: исторические аспекты и современность / В.П. Сильвестров. Тер. архив. - 2003. - № 9. - С. 63-69.

53. Сильвестров В.П. Пневмония / В.П.Сильвестров, П.И. Федотов. М. : Медицина, 1987. - 248 с.

54. Симбирцев А.С. Цитокины: классификация и биологические функции / А.С. Симбирцев // Цитокины и воспаление. 2004. - Т.З, № 2. - С. 16-22.

55. Синопальников А.И. Внебольничная пневмония у лиц старших возрастных групп // Лечащий врач. 2003. - № 8 WWW документ. URL http://www.osp.ru/doctore/2003/08/016.htm.

56. Система цитокинов и болезни органов дыхания / Б.И. Гельцер, Е.В. Маркелова, Е.В. Просекова, Е.А. Кочеткова // Тер. архив. 2002. ->№11. - С. 94-99.

57. Состояние иммунной системы человека пожилого возраста / Л.В. Сергеева и др. // Росс, иммунологический журнал. — 2008. Т. 2, № 2-3. — С. 332.

58. Титов В.Н. Регуляция перекисного окисления in vivo как этапа воспаления. Олеиновая кислота, захватчики активных форм кислорода и антиоксиданты / В.Н. Титов, Д.М. Лисицын // Клиническая и лабораторная диагностика. — 2005. № 6. - С. 3-11.

59. Тотолян А.А. Клетки иммунной системы / А.А. Тотолян, И.С. Фрейдлин. СПб. : Наука, 2000. - 231 с.

60. Тюрин И.Е. Лучевая диагностика внебольничной пневмонии / И.Е. Тюрин // Клинические рекомендации. Внеболышчная пневмония у взрослых / Под ред. А.Г. Чучалина. — М. : Изд-во «Атмосфера», 2005. 200 с.

61. Фархутдинов P.P. Хемшпоминесценгные методы исследования свободнорадикального окисления в биологии и медицине / P.P. Фархутдинов, В.А. Лиховских. Уфа, 1998. - 90 с.

62. Флетчер Р. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины: пер. с англ. / Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер. — М., 1998. 286 с.

63. Хаитов P.M. Вторичные иммунодефицита: клиника, диагностика, лечение / P.M. Хаитов, Б.В. Пипегин // Иммунология. 1999. - № 1. — С. 51-54.

64. Хаитов P.M. Иммунология / P.M. Хаитов, Г.А. Игнатьева, И.Г. Сидорович. М. : Медицина, 2002. - 536 с.

65. Чучалин А.Г. Пневмония / А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников, Н.Е. Чернеховская. М. : Экономика и информатика, 2002. - 480 с.

66. Чучалин А.Г. Пневмония / А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников, Л.С. Страчунский. М. : ООО «МИА», 2006. - 464 с.

67. Шамуилова М.М. Оптимизация эмпирической терапии внебольничной пневмонии у больных пожилого и старческого возраста: Автореферат дисс. . канд. мед. наук / М.М. Шамуилова. М., 2002.

68. Щукина Т.В. Затяжные пневмонии: особенности современного течения и терапии в условиях стационара: Автореферат дисс. . канд. мед. наук / Т.В. Щукина. -СПб, 2004.

69. Яковлев С.В. Внебольничные пневмонии у пожилых: особенности этиологии, клинического течения и антибактериальной терапии / С.В. Яковлев // Рус. мед. журн. 1999. - № 7 (16). - С. 763-768.'

70. Ярплин А.А. Возрастные изменения тимуса и Т-лимфоцитов / А.А. Ярилин // Иммунология. 2003. - № 2. - С. 117-128.

71. Aging and proinflammatory cytokines / H. Bruunsgaard et al. // Curr. Opin. Hematol.-2001.-Vol. 8, №3.-P. 131-136.

72. Ahlcee S. Community-acquired pneumonia in the elderly: association of mortality with lack of fever and leukocytosis / S. Ahkee, L. Srinath, J. Ramirez // Southern Med. J. 1997.

73. Aleva R.M. Guideline 'Diagnosis and treatment of community-acquired pneumonia' from the Dutch Thoracic Society / R.M. Aleva, W.G. Boersma, The Dutch Thoracic Society // Ned. Tijdschr. Geneeskd. 2005. - Vol. 149, № 45. - P. 2501-2507.

74. Ambulatory management of community acquired pneumonia in the elderly / P. Moore et al.//Rev. Med. Chil. 2006. - Vol. 134, №12.-P. 1568-1575.

75. Analysis of factors affecting prolonged hospitalizations in elderly patients with community-acquired pneumonia / M.T. Tanaka et al. // Nippon Ronen lgakkai Zasshi. 2004. - Vol. 41, № 6. - P. 666-669.

76. Bartlett J.G. Practice guidelines for the management of community- acquired pneumonia in adults / J.G. Bartlett, S.F. Dowell, L.A. Mandell // Clin. Infect. Dis. -2000. -№31.-P. 347-382.

77. Betterige D.J. What is oxidative stress? / D.J. Betterige // Metabolism. 2000. -Vol. 49.- Suppl. 1.-P.3-8.

78. British Thoracic Society Guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults // Thorax. 2001. - № 56(suppl.4). — P. 1-64.

79. Bruunsgaard H. Elderly humans show prolonged in vivo inflammatory activity during pneumococcal infections / H. Bruunsgaard, P. Skinhoy, J. Qvist et al. // J. Infect. Dis. 1999. - Vol. 180. - P. 551-554.

80. Cassiere H.A. Community- acquired pneumonia / H.A. Cassiere, M.S. Niederman // Dis. Mon. 1998. - № 44 (11). - P. 613-675.

81. Circulating cytokines as markers of systemic inflammatory response in severe community-acquired pneumonia / A.A. Igonin et al. // Clin. Biochem. 2004. — Vol. 37, №3.- P. 204-209.

82. Community-acquired pneumonia among the elderly: differences between patients living at home and in nursing homes / E. Martinez-Moragon et al. // Arch. Bronconeumol. 2004. - Vol. 40, № 12. - P. 547-552.

83. Community-acquired pneumonia in a central hospital comparison between a group of elderly and a non-elderly patients / S. Moreira et al. // Rev. Port. Pneumon. - 2003. - Vol. 9, № 5. - P. 7-8.

84. Community-acquired pneumonia in the elderly: Spanish multicentre study / R. Zalacain, A. Torres et al. // Eur. Respir. J. 2003. - Vol. 21. - P. 294-302.

85. Community-Acquired Pneumonia Recovery in the Elderly (CAPRJE): efficacy and safety of moxifloxacin therapy versus that of levofloxacin therapy / A. Anzueto et al. Clin. Infect. Dis. 2006. - Vol. 42, № 1. - P. 73-81.

86. Cytokine expression in severe pneumonia: a bronchoalveolar lavage study / C. Monton et al. // Crit. Care Med. 1999. - Vol. 27, № 9. - P. 1745-1753.

87. Cytokine profiles in alveolar macrophages of patients with ILD, COPD and acute pneumonia / T.Welte et al. // Eur. Respir. J. 1998. - Vol. 12, № 28. - P. 2088.

88. Determinants of short and long term functional recovery after hospitalization for community-acquired pneumonia in the elderly: role of inflammatory markers / A. El Solh et al. // BMC Geriatr. 2006. - Vol. 6. - P. 12.

89. Epidemiology of community- acquired pneumonia in older adults: a population based study / A. Vila-Corcoles et al. // Respir. Medicine. - 2009. - Vol. 103.-P. 309-316.

90. Ertapenem therapy for community-acquired pneumonia in the elderly / G.L. Woods et al. // J. Am. Geriatr. Soc.-2003. Vol. 51, № 11.-P. 1526-1532.

91. Etiology and outcome of community-acquired pneumonia in pa tients with diabetes mellitus / M. Falguera et al. // CHEST. 2005. - Vol. 128. - P. 3233-3239.

92. Etiology and outcome of community-acquired pneumonia in relation to age and severity in hospitalized adult patients / N. Takayanagi et al. // Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi. 2006. - Vol. 44, № 12. - P. 906-915.

93. Ewig S. Community-acquired pneumonia. Epidemiology, risk, and prognosis / S. Ewig // Eur. Respir. Mon. 1997. - Vol. 3.-P. 13-35.

94. Ewig S. Assessment of pneumonia severity: a European perspective / S. Ewig, A. Torres, M. Woodhead // Eur. Respir. J. 2006. - № 27. - P. 6-8.

95. FaiT B.M. Predicting death in patients hospitalized for community-acquired pneumonia / B.M. Farr, A.J. Sloman, M.J. Fisch // Ann. Intern. Med. 1991. - № 115.-P. 428-436.

96. Fein A.M. The approach to nonresolving pneumonia in the elderly / A.M. Fein, S.H. Feinsilver // Semin. Respir. Infect. 1993. - № 8. - P. 59-72.

97. Fernandez- Sabe W. Community-acquired pneumonia in very elderly patients: causative organisms, clinical characteristics, and outcomes / W. Fernandez-Sabe, J. Carratala, B. Roson et al. // Medicine (Baltimore). 2003. - № 82 (3). - P. 159-169.

98. Fine M.J. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia / M.J. Fine, Т.Е. Auble, D.M. Yealy et al. // N. Engl. J. Med. 1997. - № 336. - P. 243-250.

99. Fine M.J. Prognosis and outcome of patients with community-acquired pneumonia: a meta-analysis / M.J. Fine, M.A. Smith, C.A. Carson et al. // JAMA. -1996. Vol. 275. - P. 134-141.

100. Grimble R.F. Inflammatory response in the elderly / R.F. Grimble // Cum Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. 2003. - Vol. 6, № 1. - P. 21-29.

101. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections / M.A. Woodhead et al. // Eur. Respir. J. 2005. - Vol. 26. - P. 1138-1180.

102. Guthrie R. Community-acquired lower respiratory tract infections. Etiology and treatment / R. Guthrie // Chest. 2001. - № 120. - P. 2021-2034.

103. Gutteridge J.M. Free radicals and antioxidants in the year 2000. A historical look to the future / J.M. Gutteridge, B. Halliwell // Ann. N.Y. Acad. Sci. -2000.-Vol. 899.-P. 136-147.

104. Hugh A. Severe pneumonia in the elderly: risks, treatment, and prevention / A. Hugh // Medscape Respir. Care. 1998. - № 2(2).

105. Is azithromycin the first-choice macrolide for treatment of community-acquired pneumonia? / F. Sanchez et al. // Clin. Infect. Dis. — 2003. Vol. 36. - P. 1239-1245.

106. Johnson J.L. Slowly resolving and nonresolving pneumonia. Questions lo ask when response is delayed / J.L. Johnson // Postgrad. Med. 2000: — Vol. 108. -P. 113-123.

107. Kaplan V. Hospitalized community-acquired pneumonia in the elderly / V. Kaplan, W.T. Linde-Zwirble et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002. -Vol. 165, №6.-P. 766-772.

108. Keeley D. Guidelines for managing community-acquired pneumonia in adults / D. Keeley // BMJ. 2002. - Vol. 324. - P. 436-437.

109. Kemp K. Pneumococcal infections in humans are associated with increased apoptosis and trafficking of type 1 cytokine- producing T cells / K. Kemp, H. Bruunsgaard et al. // Infect. Immun. 2002. - Vol. 70, № 9. - P. 5019-5025.

110. Kirtland S.H. Slowly resolving, chronic and recurrent pneumonia / S.H Kirtland, R.H. Winterbauer // Clin. Chest Med. 1991. - Vol. 12. - P. 303-318.

111. Koivula I. Risk factors for pneumonia in the elderly / I. Koivula, M. Sten, P/H. Makela // Am. J. Med. 1994. - Vol. 96, № 4. - P. 313-320.

112. Krabbe K.S. Ageing is associated with prolonged fever response in human endotoxemia / K.S. Krabbe, H. Bruunsgaard et al. // Clin. Diagn. Lab. Immunol. 2001. - Vol. 8, № 2. - P. 333-338.

113. Kuru T. Nonresolving or slowly resolving pneumonia / T. Kuru, J.P. Lynch // Clin. Chest Med. 1999. - Vol. 20, № 3. - P. 623-651.

114. Lim W-S. A prospective comparison of nursing home acquired pneumonia with community- acquired pneumonia / W-S. Lim, J.T. Macfarlane // Eur. Respir. J. 2001. - Vol. 18. - P. 362-368.

115. Lim W-S. Defining prognostic factors in the elderly with community-acquired pneumonia: a case controlled study of patients aged > 75 yrs / W-S. Lim, J.T. Macfarlane // Eur. Respir. J. 2001. - Vol. 17. - P. 200-205.

116. Lim W-S. Study of community- acquired pneumonia aetiology (SCAPA) in adults admitted to hospital: implications for management guidelines / W-S. Lim, J.T. Macfarlane, T.C. Boswell et al. // Thorax. 2001. - Vol. 56, № 4. - P. 296301.

117. Marik P.E. Aspiration pneumonia and dysphagia in the elderly / P.E. Marik, D. Kaplan // Chest. 2003. - Vol. 124. - P. 328-336.

118. Marrie T.J. Community-acquired pneumonia in the elderly / T.J. Marrie // Clin. Infect. Dis. 2000. - Vol. 31, № 4. - P. 1066-78.

119. Meehan T.P. Quality of care, process and outcomes in elderly patients with pneumonia / T.P. Meehan // JAMA. 1997. - Vol. 278. - P. 2080-2084.

120. Menendez R. Evaluation of nonresolving and progressive pneumonia / R. Menendez, M. Perpina, A. Torres // Semin. Respir. Infect. 2003. - Vol. 18 № 2. -P. 103-111.

121. Metlay J.P. Testing strategies in the initial management of patient with community- acquired pneumonia / J.P. Metlay, M.J. Fine // Ann. Intern. Med. -2003.-Vol. 138.-P. 109-118.

122. Ortqvist A. Treatment of community-acquired lower respiratory tract infections in adults / A. Ortqvist // Eur. Respir. J. 2002. - Vol. 20. - P. 40-53.

123. Outcome predictors of pneumonia in elderly patients: importance of functional assessment / O.H. Torres et al. // J. Am. Geriatr. Soc. 2004. - Vol. 52, № 10.-P. 1603-1609.

124. Pneumonia in the elderly / C. Feldman // MD Consult. J. 2001. - Vol. 85, № 6.

125. Preinfection systemic inflammatory markers and risk of hospitalization due to pneumonia / S. Yende // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2005. - Vol. 172. -P. 1440-1446.

126. Prognosis of inpatients with community-acquired pneumonia: Importance of predisposing factors and diagnostic procedures / S. Pereira et al. // Rev. Port. Pneumon. 2006. - Vol. 12, № 6. - P. 19-20.

127. Prognostic factors for serious morbidity and mortality from community-acquired lower respiratory tract infections among the elderly in primary care / E. Halt et al. // Fam. Pract. 2005. - Vol. 22, № 4. - P. 375-380.

128. Puren A.J. Patterns of cytokine expression in community- acquired pneumonia / A.J. Puren, C. Feldman, N. Savage, P.J. Becker, C. Smith // Chest. -1995. -№ 107.-P. 1342-1349.

129. Quagliarello V. Modifiable risk factors for nursing home-acquired pneumonia / V. Quagliarello, S. Ginter, L. Han et al. // Clin. Infect. Dis. 2005. -Vol. 40, № l.-P. 1-6.

130. Radiographic resolution of community-acquired bacterial pneumonia in the elderly / A.A. El Solh // J. Am. Geriatr. Soc. 2004. - Vol. 52, № 2. - P. 224229.

131. Radiographic resolution of community-acquired pneumonia / R.L. Mittl et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1994. - Vol. 149. - P. 630-635.

132. Rello J. Severe community-acquired pneumonia in the elderly: epidemiology and prognosis / J. Rello, R. Rodriguez, P. Jubert et al., and the Study Group for Severe Community -Acquired Pneumonia // Clin. Infect. Dis. 1996. -Vol. 23, №4.-P. 723-728.

133. Restrepo M. The role of new therapies for severe community-acquired pneumonia / M. Restrepo, A. Anzueto // Inf. Dis. 2006. - Vol. 19, № 6. - P. 557564.

134. Riquelme R. Community-acquired pneumonia in the elderly / R. Riquelme, A. Torres, M. El- Ebiary et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1997. -Vol. 156, №6. -P. 1908-1914.

135. Rome L. Nonresolving pneumonia and mimics of pneumonia / L. Rome, G. Murali, M. Lippmann // Med. Clin. North Am. 2001. - Vol. 85. - P. 1511-1530.

136. Schmidt-Ioanas M. Treatment of pneumonia in elderly patients / M. Schmidt-loanas, H. Lode // Expert Opin. Pharmacother. — 2006. Vol. 7, № 5. - P. 499-507.

137. Slater T.F. Free-radical mechanisms in tissue injury / T.F. Slater // Biochem. J. 1984. - Vol. 222. - P. 1-15.

138. Socan M. Microbial aetiology of community- acquired pneumonia in hospitalized patients / M. Socan, N. Marinic-Fiser, A. Kraigher et al. // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 1999. - Vol. 18, № 11. - P. 777-782.

139. Systemic cytokine levels in community- acquired pneumonia and their association with disease severity / G. Antunes, S. A. Evans, J.L. Lordan, A.J. Frew // Eur. Respir. J. 2002. - Vol. 20. - P. 990-995.

140. The influence of age and gender on the population-based incidence of community-acquired pneumonia caused by different microbial pathogens / F. Gutierrez et al. // J. Infect. 2006. - Vol. 53, № 3. - P. 166-174.

141. Trends in hospitalizations for pneumonia among persons aged 65 years or older in the United States, 1988-2002 / A.M. Fry et al. // JAMA. 2005. - Vol. 294, №21.-P. 2712-2719.

142. Validation of predictive rules and indices of severity for community acquired pneumonia / S. Ewig et al. // Thorax. 2004. - Vol. 59, № 5. - P. 421427.

143. Weyers C.M. Nonresolving pneumonia / C.M. Weyers, K.V. Leeper // Clin. Chest Med.-2005. Vol. 26, № 1. - P. 143-158.

144. Woodhead M. Community-acquired pneumonia in the elderly people: addition of erythromycin is not currently justified / M. Woodhead // BMJ. 1998. -Vol. 317.-P. 1594.

145. Wort S.S. Community-acquired pneumonia in elderly people / S.S. Wort, T.R.Rogers//BMJ. 1998.-Vol. 316.-P. 1690.