Особенности консервативной терапии и ее роль в комплексном лечении хронической ишемии нижних конечностей у геронтологических больных тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Баженов, Максим Сергеевич

• Баженов, Максим Сергеевич
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Баженов, Максим Сергеевич

ВВЕДЕНИЕ.4

ГЛАВА I. Методы консервативной терапии облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей обзор литературы).10

ГЛАВА II. Клинические наблюдения и методы исследования.37

ГЛАВА III. Принципы, методы и результаты консервативной терапии .61

ГЛАВА ГУ. Ближайшие и отдаленные результаты консервативного лечения хронической артериальной ишемии.85

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Особенности консервативной терапии и ее роль в комплексном лечении хронической ишемии нижних конечностей у геронтологических больных»

Облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей страдают 2-3% общего количества населения и 35-50% лиц старше 65 лет

Савельев-B.C., Кошкин В.М.,2005). Долгосрочный прогноз у большинства пожилых пациентов не вызывает оптимизма из-за частоты и тяжести f сопутствующей патологии. У лиц старше 60 лет при детальном обследовании у 60% отмечается поражение коронарных и у 40% сосудов головного мозга. Консервативная терапия при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей является основной и неотъемлемой частью комплексной терапии. При критической ишемии (III-IV стадии по Фонтену-Покровскому) реально спасти конечности можно путем выполнения реконструктивных операций на артериях нижних конечностей. Но даже после блестяще выполненной и эффективной реконструктивной операции, больные нуждаются в регулярном проведении противорецидивной консервативной терапии (Покровский A.B. с соавт., 2006, Затевахин И.И., 2007).

По данным большинства хирургов (B.C. Савельев, В.М. Кошкин, 1997 И.И. Дуданов, 2007) у лиц старше 70 лет реконструктивная операция показана 50% больным, но выполнить ее из-за противопоказаний возможно только у 25%. Таким образом, у 75% больных старше 70 лет проводится исключительно консервативная терапия, а у остальных оперированных 25% также необходимо проводить регулярную противорецидивную терапию.

Стойкая инвалидизация пациентов с данной патологией, которым невозможно выполнить оперативное лечение возникает у 40-50%. В случае прогрессирования заболевания и критической ишемии количество ампутаций достигает до 50-60% случаев. При этом необходимость ампутаций не зависит от длительности ишемии, а зависит от ее степени и скорости нарастания (Bowlin S.J., 2004., Sandison A.J., 2006).

Сочетанное атеросклеротическое поражение сосудов нижних конечностей и других бассейнов у пожилых больных является основной причиной развития тяжелых осложнений заболевания и инвалидизации. Подобные исходы особенно неблагоприятны для пациентов' пожилого возраста в связи с резким снижением качества жизни и быстрым развитием социальной неполноценности. (Казанчан П.О;, 2006)

Хронические расстройства периферического артериального кровообращения распознаются обычно тогда, когда возникают тяжелые проявления ишемии: боли в покое, трофические нарушения кожи нижних конечностей и гангренозные осложнения. За последние годы, благодаря совершенствованию диагностики и: методов лечения сосудистых поражений, возможность лечения расстройств; кровообращения в ранних стадиях создают благоприятные условия для проведения эффективного консервативного лечения.

Основной целью как хирургического, так и терапевтического лечения является улучшение периферической макро - и микроциркуляции. (Казаков, Ю.И., 2005, Кошкин В.М., 2007., Покровский А.В;, 2007, Philips M J., 2005).

У лиц пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией адекватный выбор лекарственной терапии в зависимости от стадии ишемии в виде самостоятельного лечения или- для длительного подкрепления; хирургических способов лечения является; довольно трудным вопросом. Это связано с необходимостью назначения значительного количества лекарственных препаратов.- Наличие у лиц пожилого и старческого возраста, нескольких сопутствующих заболеваний и сочетанных поражений различных сосудистых бассейнов создают реальные;возможности развитию синдрома «обкрадывания» в системе мозгового, коронарного и висцерального кровообращения. Указанные факторы диктуют необходимость поиска новых, эффективных и безопасных методов лекарственной терапии хронической ишемии нижних конечностей у лиц пожилого и старческого возраста.

Установлено, что у лиц пожилого и старческого возраста с органическими изменениями артерий широко применять спазмолитики невозможно т.к. возникает непропорциональный переток (перераспределение) крови из более пораженных артерий в артериальное русло, с меньшим поражением атеросклеротическим процессом, т.е. развивать «синдром обкрадывания». В литературе этот синдром широко известен как «Still Syndrome», при котором часто возникали симптомы цереброваскулярной, коронарной, мезентериальной недостаточности. В некоторых случаях при этом возникали ишемический инсульт, инфаркт миокарда, гангрена кишечника (Спиридонов A.A., Абдулгасанов P.A. 2005).

Этих отрицательных сторон лишены и в тоже время эффективны препараты центрального миорелаксирующего действия: (сирдалуд, мидокалм), а также препараты, улучшающие микроциркуляцию и реологические свойства крови (вазопростан, малые дозы препаратов никотиновой кислоты и антикоагулянты, пентоксифиллин)

В связи с тем, что в медицинской практике нет общепринятых научно-доказанных исследований по эффективности и безопасности консервативной терапии у геронтологических больных в зависимости от степени ишемии и тяжести сопутствующей патологии с включением в комплекс лечения эффективных и безопасных препаратов возникла необходимость проведения настоящего исследования.

Цель исследования. Улучшить результаты консервативной терапии при хронической артериальной недостаточности нижних конечностей у геронтологических больных, путем разработки оптимальных схем лечения в зависимости от степени ишемии.

Задачи исследования.

1.Определить показания и разработать наиболее оптимальную схему консервативного лечения хронической артериальной недостаточности в зависимости от стадии ишемии и сопутствующей патологии.

2. Изучить влияние разработанной схемы консервативной терапии, центральную гемодинамику, мозговой кровоток, реологические свойства крови макро и микроциркуляцию в конечностях.

3. Определить эффективность консервативного лечения в зависимости от стадии ишемии.

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты консервативного лечения больных основной и контрольной групп.

Научная новизна работы:

- установлено, что препараты центрального миорелаксирующего действия (мидокалм, сирдалуд) в сочетании и препаратами никотиновой кислоты являются эффективными препаратами при лечении геронтологических больных с облитерирующими заболеваниями артерий конечностей.

- доказана безопасность применения разработанной схемы лечения у больных пожилого возраста при наличии любой сопутствующей патологии.

- с целью улучшения результатов консервативного лечения данной категории больных, а также с целью предотвращения нежелательных побочных эффектов разработаны методы введения, длительность и дозировка лекарственных средств. Установлено, что данная схема лечения не вызывает «синдром обкрадывания».

Практическая значимость работы.

Широкое использование методов комплексной консервативной терапии с препаратами никотиновой кислоты и миореласантами центрального действия сирдалуд и (мидокалм) у пожилых больных позволяет значительно повысить безопасность и эффективность проводимой консервативной терапии.

Разработанная и обоснованная безопасная методика эффективного сочетания применения этих препаратов для регулярного противорецидивного и поддерживающего лечения больных пожилого и старческого возраста с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей. Разработанная схема лечения приводит к повышению реологических свойств крови, регионарного кровотока, микроциркуляции и улучшению клинических данных без симптомов «обкрадывания».

Определены критерии эффективности длительного применения эти препаратов в комплексном лечении атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста в зависимости от стадий ишемии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Применение миорелаксантов центрального действия (сирдалуд, мидокалм) в сочетании с препаратами никотиновой кислоты у пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей, является безопасной терапией и позволяет улучшить прогноз заболевания и избежать развития «синдрома обкр адыв ания».

2. Применение центральных миорелаксантов с препаратами никотиновой кислоты приводят к улучшению регионарной гемодинамики и микроциркуляции за счет снятия ангиоспазма, снижения мышечного тонуса и вязкости крови.

3. При необходимости у пациентов с III - IV степенью ишемии к базовой терапии можно безопасно подключить вазопростан и антикоагулянты прямого и непрямого действия.

4. У больных I и II А степенями ишемии эффективно введение препаратов перорально и внутримышечно. При II Б и III степени ишемии внутривенно, при IV степени - внутривенно или внутриартериально, в комплексе с другими методами консервативной терапии.

Реализация работы.

Разработанные на основе проведенного исследования рекомендации по диагностике и лечению окклюзионных поражений артерий нижних конечностей у геронтологических больных внедрены в лечебную практику ГВВ №1 и ГКБ № 81 Департамента здравоохранения г. Москвы. Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на:

- ХП съезде сердечно-сосудистых хирургов России г. Москвы 2006 году;

Всероссийской научно-практической конференции 2006 г., Новокузнецк;

- XI научной сессии сердечно-сосудистых хирургов России. Москва,

2006;

- Всероссийской конференции хирургов, Астрахань, 2006;

- Пленуме правления Всероссийского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Ростов-на-Дону, 2006;

- 7-й Всероссийской конференции с международным участием Москва,

2006;

- 5-й Московской ассамблее «Здоровья столицы», Москва, 2006;

- Научно-практических конференциях, посвященных 70-летию ГКБ 81;

-70-летию кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ, Москва, 2007.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 18 научных работ из которых 5 - в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Баженов, Максим Сергеевич

выводы

1. Показаниями к консервативной терапии при хронической артериальной недостаточности нижних конечностей у геронтологических больных являются: I, IIA и ПБ стадии ишемии и неоперабельные из-за риска общесоматических заболеваний (44%) и анатомических особенностей (36%) поражения артерий с III и IV стадиями ишемии. Оперативное лечение у геронтологических больных можно выполнить только у 20%.

2. Разработаны и внедрены 3 схемы лечения при I-II, III и IV стадиях ишемии, базовый состав, которых составляют миорелаксанты центрального действия, препараты никотиновой кислоты, антикоагулянты вазопростан и иммуномодуляторы.

3. Определена эффективность разработанной схемы лечения у геронтологических больных в зависимости от стадии ишемии и отмечено, что у основной группы больных отмечается отчетливое улучшение регионарной макро и микроциркуляции, центральной гемодинамики, снижение периферического сопротивления по сравнению с контрольной группой.

4. При сравнительной оценке результатов выявлено, что в контрольной группе больных, синдром обкрадывания развился у 16%, а в основной группе у 1,6%, т.е. в 10 раз меньше.

5. Ампутации конечности в IV стадии ишемии в ближайшие сроки выполнены в контрольной группе у 7(5,6%) и у 4(3,2%) - основной, что 1,75 раз меньше.

6. В отдаленном периоде через год умерло 9,7%основной и 13% контрольной группах, ампутация на бедре выполнена у 13 и 15% соответственно, что является свидетельством эффективности разработанной и апробированной схемы лечения облитерирующих заболеваний у геронтологических больных.

Практические рекомендации.

1. При I и II стадиях ишемии у геронтологических больных наиболее оптимальным методом лечения является регулярное пероральное внутримышечное применение миорелаксантов центрального действия (мидокалма сирдалуд, ксантинола никотинат и трентала на фоне гиполипидемического, физиотерапевтического и симптоматического лечения сопутствующей патологии.

2. При III стадии ишемии эти же препараты в этой же дозировке следует вводить в/в капельно на 500 мл физ. раствора в течение 15-20 суток. При гиперкоагуляции подкожно следует вводить фраксипарин или клексан с последующим назначение тромбо-АСС-50-100 мг, текло, плавекса и их варфарина.

3. При IV стадии ишемии к лечению необходимо добавить вазопростан 20 мкг в/в № 15-20.

4. При длительной критической ишемии и трофических нарушениях целесообразно добавить в комплекс лечения иммуномодуляторы: иммунофан, полиоксидоний, галавит, ликопид и др.

5. При критической ишемии целесообразно стационарное лечение через каждые 3-4 месяца. Наличие 1-й и II А стадий ишемии является в основном показанием к амбулаторному и санаторно-курортному лечению. При наличии II Б стадии ишемии больные нуждаются в стационарном лечении 1-2 раза в год и постоянной амбулаторно-стационарной реабилитации. t

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Баженов, Максим Сергеевич, 2008 год

1.Антонов Г.И. Стандарты диагностики и лечения стенозирующей и окклюзирующей патологии магистральных артерий головы. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Москва, 2007, стр. 119.

2. Аракелян B.C., Цахнакия Т.М., Тутов Е.Г., Шумилина М.В. Показатели гемодинамику у пациентов, повторно оперированных на грудной аорте. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва, 2007, стр.92.

3. Аронов H.H., Перова Н.В., Ахмеджанов Н.М. Диагностика и лечение атерогенных дислипидемий: Метод. Побие. — М., 1996.

4. Аронов H.H., Перова Н.В., Ахмеджанов Н.М. Диагностика и лечение атерогенных дислипидемий: Метод. Побие. -М., 1996.

5. Афонин A.A. // Прогноз и оптимизация хирургического лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в стадии критической ишемии. // Дисс. канд. мед. наук. — Ростов-на-Дону. 2004. - 170 с.

6. Бухвальцев В.И. Дисфункция эндотелия как новая концепция профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Международный медицинский журнал 2001.-№ 3.

7. Баранов А.П., Кириченко A.A., Бузин А.Г., Эффективность высоких доз курантила при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей. // Ангиология и сос. хир. 1999. - Т.5. № - С. 93 - 98.

8. Баркаган З.С., Деркач Е.В. Критическая ишемия нижних конечностей возможности Вазапростана. // Клиническая геронтология. - 2000. - № 11 - 12. - С. 27 - 32.

9. БурлеваЕ.П. Значение клинико-эпидемиологического и экономического анализа артериальной недостаточностью нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 2002. - том 8. - № 4. -С. 15-20.

10. Бурлева Е.П., Смирнов O.A. Размышления по поводу хронической критической ишемии конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 1999. -5.-№ 1.-С. 17-21.

11. Белов Ю.В., Чарчян Э.Р., Степаненко А.Б., Гене А.П. Технология защиты внутренних органов при реконструкции дуги аорты. Российского Научного Центра Хирургии им. Б.В. Петровского РАМН, Москва, 2007, стр. 93.

12. И.Брискин Б.С., Сакунова Т.И., Якобишвили Я.И. Роль препарата мидокалм в комплексном лечении больных синдромом «диабетическая стопа», нейропатическая форма поражения. Хирургия. 2000. - №5. - с. 34 - 37.

13. Бузин А.Г., Баранов А.П., Обухов A.A., и соавторы.

14. Опыт применения триметазидина в лечении пациентов с хроническойишемией нижних конечностей, обусловленной облитерирующимотеросклерозом. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Москва,2007, стр. 121.

15. Вавилов В.Н., Токаревич К.К., ВалиеваО.А., КрейльВ.А., Лапина В.М. Проблемы хирургического лечения больных с атеросклеротическим стенозом одной и окклюзией другой внутренней сонной артерией. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва, 2007, стр.94.

16. Вавилов В.Н., Токаревич К.К., Баталии И.В., Кобак А.Е., Сперанская A.A. Редкие осложнения атеросклеротического поражения сонных артерий. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.1. Москва, 2007, стр. 109.

17. Васькина Е.А., Пустоветова М.Г. Влияние эналоприла на эндотелии сосудов у женщин с эссенциальной артериальной гипертензией в постменопаузе. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Москва, 2007, стр. 122.

18. Васькина Е.А., Пустоветова М.Г., Морозова A.A., Викторова М.В. Влияние антагонистов кальция на функцию сократимости миокарда женщин с эссенциальной артериальной гипертензией. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Москва, 2007, стр. 122.

19. ВиктороваМ.В., Пустоветова М.Г., Васькина Е.А., Морозова A.A. Состояние внутрисердечной гемодинамики у женщин с артериальной гипертензией в постменопаузе на фоне лечения. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Москва, 2007, стр. 123.

20. Гавриленко A.B., Скрылев С.И.//Хирургическое лечение больных с критической ишемией нижних конечностей при поражениях артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента.

21. Хирургия. 2004. - №8. - С. 22 - 26.

22. Гавриленко A.B., Скрылев С.И. // Хирургическое лечение больных с критической ишемией нижних конечностей.1. М,-2005.- 176 с.

23. Гавриленко A.B., Авксентьева М.В., Воробьев П.А.,

24. Баркаган З.С., ДеркачЕ.В., ФисенкоВ.П. Фармакэкономика Вазапростана при КИНК // Ангиология и сосудистая хирургия. 2001.-№3.-с. 22-28.

25. Гавриленко A.B., Скрылев С.А. О преимуществах бедренно-подколенного шунтирования по методике «IN SITU». Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Москва, 2007, стр. 95.

26. Государственный доклад о состоянии здоровья населения РФ в 2000 году // Здравоохранение РФ. 2002. -№ 5. -С. 5 - 37.

27. Дибиров М.Д. Хроническая артериальная недостаточность в пожилом и старческом возрасте. Медицинская газета. -2001. -№ 59.

28. Дибиров М.Д., Терещенко С.А., РамазановаЮ.И., Дибиров A.A., Соболева С.Р., ЧельдиеваК. Тактика хирургического лечения многоэтажных окклюзий аорты и ее ветвей у лиц с высоким риском. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Москва, 2007, стр.96.

29. Ерофеев A.A., Хубулаева Г.Г., Сазонова А.Б., Китачев К.В.,

30. Власенко C.B., Кулига В.А., Никитин C.B. Гибридные операции вхирургии облитерирующего атеросклероза нижних конечностей. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Москва, 2007, стр. 98.

31. Ерофеев A.A., Сазонов А.Б., Яковлев H.H., Макаров A.A., Китачев К.В., Юрченко Д.Л., Хобулава Г.Г. Результаты шунтирующих операций у больных пожилого и старческого возраста при ХИНК. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.1. Москва, 2007, стр. 127.

32. Москва, 2007, стр. 110. 35.3атевахин И.И., Комраков В.Е.//Инфекция в сосудистой хирургии.

33. Иванов C.B., Кудряшов В.Э., Кириченко A.A., Оценка фармакологической терапии периферической артериальной недостаточности с помощью многоступенчатого тредмил теста. Ангиология и сосудистая хирургия. 1996. - №2. - С. 62 -66.

34. Ивченко O.A., Непомняшая О.В., Франц В.А. Сравнительная характеристика методов лечения больных с ишемией нижних конечностей по данным МСЭ. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Москва, 2007, стр. 129.

35. Игнатьев Е.И. Ангиоспастическая артериальная ишемия нижних конечностей центрального генеза. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Москва, 2007, стр. 354.

36. Казаков Ю.И, Ситкин С.И., Андриянова Г.Н., Соколова И.В. -Особенности лечения больных с распространенным атеросклерозом. // Ангиология и сосудистая хирургия. 1995.2, С. 58.

37. Каримов 3.3., Нурмухамедов М.Р., Масудов A.M., Лихачева Т.И. Толерантность головного мозга к ишемии у больных поражениями ветвей дуги аорты и других сосудистых бассейнов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Москва, 2007, стр. 131.

38. Квитко А.Ф., ЧуриловаИ. Положительное воздействие рексода на некоторые иммунологические показатели крови больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Москва, 2007, стр. 131.

39. Кудлай O.A., Самсонова Е.М., Васькина Е.А., Пустоветова М.Г., Чернявский М.А. Особенности нарушения липидного обмена у лиц пожилого возраста с эссенциальной артериальной гипертензией. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.1. Москва, 2007, стр. 133.

40. Кудлай O.A., Самсонова Е.М., Васькина Е.А., Пустоветова М.Г., Чернявский М.А. Применение комбинации эналаприла и амлодипина при артериальной гипертензии с гиперхолестеринемией. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Москва, 2007, стр. 133.

41. Крупаткин А.И., Рогаткин Д.А., Сидоров В.В. Диагностические показатели при комплексном исследовании микрогемодинамики и транспорта кислорода в системе микроцеркуляции крови. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Москва, 2007, стр. 347.

42. Кошкин В.М., Сергеев H.A., Каралкин A.B., Петухов Е.Б., Макарова Л.Д., Эдлина О.В., Тарковский A.A. Критическая ишемия нижних конечностей: диагностика и лечебный подход. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.1996.-№ 6.-с. 319-320.

43. Кошкин В.М., Богданец Л.И., Седов В.П., Морозова Ю.А. с соавт. -Танакан новое средство для лечения хронических облитирующих заболеваний артерий конечностей. // Ангиология и сосудистая хирургия 1998., 2, с. 22 - 27.

44. Кошкин В.М. Фармокотерапия нарушений микроциркуляции у ангиологических больных. // Тезисы II Международной конференции «микроциркуляция и гемотология» Ярославль Москва. 1999.С.8.

45. Кошкин В.М., ПехувЕ.Б., Сергеева H.A. и др. Проблемы дифференциальной диагностики заболеваний артерий нижних конечностей и некоторые вопросы терапии. // Тез. Докл VIII

46. Всесоюзн. конф. По клинической ангиологии. // «Неспецифический аорто-артериит» М., 1984. С. 66 - 68.

47. Киртадзе Д.Г., Типикин И.С. «Принципы хирургии больных пожилого и старческого возраста». // Актуальные проблемы хирургии. Москва, 2000, с. 213-215.

48. Комаров A.JL, Панченко E.JL, Деев А.Д., и др. // Течение перемежающейся хромоты и прогноз больных атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей. Анализ результатов проспективного наблюдения. // Ангиол. и сосуд, хир. — 2000. №2. -С. 9-18.

49. Леонтьева Н.В., Злотницкая В.П. Лазеротерапия в комплексном лечении облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей // Актуальные проблемы лазерной медицины: Сб. научных трудов.-СПб, 2001. С. 34 - 43.

50. Липницкий Е.М., Морозов K.M. Лечение облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей посредством низходящей ритмической пневмокопрессией. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Москва, 2007, стр. 355.

51. Луцевич Э.В., Зусманович Ф.Н., Чепеленко Г.В. Методы стимуляции коллатерального кровотока при облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей.1. Москва 1999,- 194 с.

52. Максимов A.B., Чугунов A.M., Хузасаитов И.Р., Плотников М.В. Интраоперационные осложнения и причины конверсии при мининвазивных реконструкциях аортобедренного сегмента. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.1. Москва, 2007, стр. 99.

53. Малахов Ю.С., Марчик В.В., Аверьянов Д.А., Иванов A.B. Этапность хирургического лечение больных с ишемической гангреной нижних конечностей. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Москва, 2007, стр. 112.

54. Макаревич Д.В. Состояние системы микроциркуляции у больных с дистальными формами поражения. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Москва, 2007, стр. 355.

55. Морозов K.M. Влияние низкомолекуляных гепаринов на микроциркуляцию, состояние активности эндотелия и тонуса сосудов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.1. Москва, 2007, стр. 356.

56. Морозов K.M., Мась О.М. Влияние БАД на состояние макро-и микроциркуляции. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва, 2007, стр. 356.

57. Морозов K.M., Оганесян Г.К., Пузенко Д.В. Варианты микроциркуляции у больных с трафичискими расстройствами. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.1. Москва, 2007, стр. 356.

58. Мартемьянов C.B., Уваров Е.А., Сафонов О.В. // Оценка качества жизни больных в отделенном периоде после реконструктивной операции на артериях нижних конечностей. //Ангиология и сосудистая хирургия. 2004. - Том 10. - №2. - С. 129 - 135.

59. Магамедов М.Г. Комплексное лечение облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей. Автореферат дисс. на соискание ученой степени канд. мед. наук Махачкала,1995.-24 с.

60. Мешков В.М., Пономарев A.B., Алексеенко A.A., Борисов М.А. Микроциркуляция при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей после лазеротерапии по данным лазерной доплерографии: Сборник статей. М., 1994. - 52 с

61. Наумов C.B. Причины и хирургическое лечение рецидива ишемии нижних конечностей при поздней непроходимости сосудистого трансплантата в аорто-подвздошно-бедренном сегменте. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.1. Москва, 2007, стр. 101.

62. Покровский A.B. //Клиническая ангиология: руководство в двух томах. Том 2. //М.: «Издательство» «Медицина». 2004. - 888 с.

63. Патофизиология реологических свойств крови и системы гемостаза. Методические разработки под ред. ПорядинаГ.В.1. Москва, 1995.-55 с.

64. Покровский A.B., Зотиков А.Е., Шубин A.A., Сунцов Д.С., Головюк А.Л. Роль статинов в лечении сосудистых боьных. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Москва, 2007, стр. 138.73.73.

65. Покровский A.B., Дан В.Н., Чупин A.B., Ташматов A.A. Вазапростан (простагландин El) в комплексном лечении критической ишемии нижних конечностей при атеросклеротическом поражений артерии. Ангиология и сосудистая хирургия. 1996. - № 1. - с. 63 - 70.

66. Покровский A.B. Зотиков А.Е. Перспективы и действительность в лечении атеросклеротических поражений аорты.-М.: ИПС,1996.- 189 с.

67. Покровский A.B.; Кошкин В.М., Кириченко A.A. Вазапростан (простагландин El) в лечении тяжелых стадий артериальной недостаточности нижних конечностей: Пособие для врачей. М., 1999.- 16 с.

68. Покровский A.B., Дан В.Н., Чупин A.B., Ташматов A.A. Вазапростан (простагландин El) в комплексном лечении критической ишемиинижних конечностей при атеросклеротическом поражений артерии. Ангиология и сосудистая хирургия. 1996. - № 1. - с. 63 - 70.

69. Покровский A.B. Зотиков А.Е. Перспективы и действительность в лечении атеросклеротических поражений аорты. -М.: ИПС, 1996.-189 с.

70. Покровский A.B., Кошкин В.М., Кириченко A.A. Вазапростан (простагландин El) в лечении тяжелых стадий артериальной недостаточности нижних конечностей: Пособие для врачей. М., 1999. 16 с.

71. Попов В.А., Сотников П.Г., Козорин М.Г., Казаков А.Ю. Состояние коронарно-миокордиального резерва у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Москва, 2007, стр. 103.

72. Пшеничный В.Н., Штутин A.A., Иваненко A.A., Ковальчук О.Н. Гемодинамическое прогнозирование тромботических осложнений у больных с критической ишемией нижних конечностей. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Москва, 2007, стр. 103.

73. Петрищев H.H., Меншутина М.А. Механизмы системных изменений микроциркуляции. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Москва, 2007, стр. 348.

74. Петров C.B., Азизов Г.А., Баранов В.В., КаракаН.Н. Капилляроскопческая параметризация микро циркуляции нижних конечностей. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Москва, 2007, стр. 348.

75. Петухов Е.Б., Кошкин В.М., Вагнер Т.Е. Квантовая гемотерапия при поздних стадиях хронической артериальной недостаточности конечности // Клин. Хир. 1985. - № 7. - с. 43-45.

76. Парфенов A.C. Гемореалогия атеросклероза. Дисс. В виде научного доклада (докт. мед. наук) М. 1998.

77. Петровский Б.В. Эциклопедический словарь медицинских терминов. Москва, 1982.-с. 217.

78. Рекомендуемые стандарты для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей: Российский консенсус под рук. акад. Покровского A.B. -М., 2001.

79. Российский консенсус: Диагностика и лечение пациентов с критической ишемией нижних конечностей. // Документ совещания экспертов рабочей группы по преде. Покровского A.B. -М., 2002.

80. Рудуш В.Э. Хирургическое лечение мультифокального атеросклероза// Ангиология и сосудистая хирургия. 1998. - том 4. -№2.-С. 110-114.

81. Российский консенсус. Диагностика и лечение пациентов с критической ишемией нижних конечностей.// Москва. 2002. -40 с.

82. Репин B.C. Клеточные механизмы атеросклероза. //Российский медицинский журнал., №9. - 1998. - С. 34 - 38.

83. Савельев B.C., Кузнецов М.Р., Вирганский А.О., Москаленко Е.П., Евграфов А.И. Физиологические аспекты диагностики пропускной способности микроциркуляторного русла нижних конечностей // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2002. - № 1. - с. 31 - 37.

84. Савельев B.C., Кошкин В.М. Критическая ишемия нижних конечностей. // Москва. 1997. с. 159.

85. Савельев B.C., Кошкин В.М., Боданец В.И. О роли и принципах терапии больных с облитрирующими заболеваниями нижних конечностей.//Груд. И серд.-сосуд. Хирургия.- 1990.12.-С. 45-51.

86. Сафонов В.А., Ганичев А.Ф., Худашов В.Г., Яковлев Д.О. Бедренно-дистаьноподколенные реконструкции с использованием сосудистых биопротезов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Москва, 2007, стр. 104.

87. Ситников В.А., Киршин A.A., Жуйков В.И., Стерхов A.B., Киршин Ан.Ан. Лечебные возможности внутриартериальной оксигенотерапии в комплексном лечении критической ишемии конечности. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Москва, 2007, стр. 139.

88. Ташматов A.A. Вазапростан (простагландин Е 1) в комплексном лечении критической ишемии нижних конечностей при атеросклеротическом поражений дистального артериального русла. Дисс. на соискание ученой степени канд. мед. наук-М., 1997.

89. Тахиров K.M. Оценка факторов риска у больных, оперируемых по поводу заболеваний дистального сосудистого русла. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Москва, 2007, стр. 358.

90. Харченко В.И., КупбергЕ.Б., Осипов Н.И. //Нужен ли ангиолог в системе практического здравоохранения? // Ангиология и сосуд, хир. 1996. - №1. - С 125 - 128.

91. Фокин A.A., РифельА.В., РуденкоА.В., Лаптев К.В. Хирургическая коррекция мультифокальных проявлений атеросклероза у пациентов перенесших ранее высокую ампутацию нижней конечности. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Москва, 2007, стр. 141.

92. Чекалина С.И., Гусева Л.И. Дополнительное полезное терапевтическое свойство мидокалма. // Венгерская фармакотерапия. 1988. -№3.- С 101-105.

93. Чугунов А.Н., Максимов A.B., Фейсханов А.К. Оценка травматичности аортобедренных реконструкций с различным объемом трансабдоминального доступа. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Москва, 2007, стр. 116.

94. ЮЗ.Швальб П.Г., Калинин Р.Е., Никифоров А.А. Изменение функционального состояния эндотелия у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей при различных методах лечения. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Москва, 2007, стр. 144.

95. Щуров В.А., Щуров И.В., СозоноваН.В. Оценка возрастной динамики кровоснабжения голени при использовании различных методик исследования. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Москва, 2007, стр. 349.

96. Эльсман Б.Х., Энкельбаум Б.К., Легемейт Д.А., Цветное дуплексное сканирование при заболеваниях артерий нижних конечностей. Ангиол. и серд.-сосуд. Хирургия. 1996, №1, С. 20-31.

97. Bura-Riviere A., Julia P., Sapoval М. // Management of a patient with critical limb ischemia. Rev. Prat. - 2005. - Vol. 55. - № 11.1. P." 1198- 1200.

98. Burger D.H., Kappetein A.P., Van Bockel J.H. et al.// A prospective randomized trial comparing vein with polytetrafluoro ethylene in above-knee femoropopliteal bypass grafting. // J. Vase. Surg. 2000. - Vol. 32. -№2.-P. 278 -283.

99. GiswoldM.E., Gentile A.T., Moneta G.L.//Vascular laboratory evaluation of lower extremity arterial occlusive disease. In.: Hallett Jr. J.W., ed. Comprehesive vascular and endovascular surgery. // Mosby. -2004.-P. 55 -63.

100. Santilli J.D., Santilli S.M.//Chronic critical limb ischaemia: diagnosis, treatment and prognosis. // Am. Fam. Physician. 1999. - Apr. — Vol. 59. -№7.-P. 1899- 1908.

101. Zhang W.W., Harris L.M., Shenoy S.S. et al.//Outcomes of patients with atherosclerotic upper extremity tissue loss. // Vase. Endovascular. Surg. 2005. - Vol. 39. - № 1. - P. 33 - 38.

102. Bailey С. M. H., Saha S., Magee T.R., Galland R. В. A 1 Year Prospctive Study of Management and Outcome of Patients Presenting with Critical Lower Limb Ischaemia//Eur. J.Vase. Endovasc. Surg.-2003. -Vol. 25. — P.131 134.

103. Battinelli E., Loscalzo J. Nitric oxide induces apoptosis in megakaryocyte cell lines // Blood. 2000. - № 95. - P. 3451 - 3459/

104. Biancari F., AlbackA., KantonenL, Luther M., LepantaloM. Predictive factors for adverse outcome of pedal bypasses. // Eur. J. Vase. Endovas. Surg.-1999.-Vol. 18(2).-P. 138- 143.

105. BiancariF., AlbackA., KantonenL, LutherM., LepantaloM., Matzke S. Limits of infrapoplitel bypass surgery for critical leg ischemia: when not to reconstruct. // World. J. Surg. 2000. - Vol. 24(6). - P. 727 - 733.

106. Bismuth J., KlitfodL., SillesenH. The Lack of Cardiovascular Rick Factor Management in Patients with Critical Limb Ishaemia // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. -2001.-Vol. 21.-P. 143- 146.

107. Champion H.C., Bivalcqua T.J., DSouzaF.M., Ortiz L.A. et al. Gene transfer of endothelial nitric oxide synthase to the lung of the mouse in vivo. // Circ. Rec. 1999. - V.84. - p. 1422 - 1432.

108. DawsonD.L., Hagino R.T. Critical limb ischaemia//2001.-Vol. 3. № 3. -p. 237-249.

109. Hepp W., Ebert Ch. Early and late results of aortofemoral bifurcation grafts. //Ангиология и сосудистая хирургия. 1996. - №3. - С. 74 — 83.

110. Hernandez-OsmaE., Cairols М.А., Marti X., BarjauE., Riera S. Impact of Treatment on the Quality of Life in Patients with Critical Limb Ischaemia. // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 2002. - Vol. 23. - P. 491 - 494.

111. Huntington F. M., PrentisF., Hildreth A.J., YoldsworthJ. Lower Limb Occlusive Arterial Disease in the North of England: Workload and Development of Management Guidelines // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. -2000. Vol. 20. - P. 260 - 267.

112. Intravenous pentoxifylline for the treatment of chronic critical limb ischaemia. The European Study Group. // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. -1995.-Vol. 9.- P. 426-436.

113. Kolpakov V., Gordon D., Kulik T.J., Nitric oxide-generating compounds inhibit total protein and collagen synthesis in cultured vascular smooth cells. // Circul. Res. 1995. - №76. - P. 305 - 309.

114. Kornitzer M., Dramaix M., Sobolski J., Degre S., De Backer G. Ankle/arm pressure index in asymptomatic middle-aged males: an independent predictor of ten-year coronary heart disease mortality. // Angiology. 1995. - Vol. 46(3). - P. 211 - 219.

115. Largiader J. // Langenbecks. Arch. Chir. 1998. - Suppl. 1. - Vol. 115 - P. 538-543.

116. Management of Peripheral Arterial Disease. Trans Atlantic Inter-Society Consensus. // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 2000. - Vol. 19 (Suppl. A).

117. Matzke S., Pitkanen J., Lepantalo M. Does Saphenous vein arterialisation prevent major amputation in critical leg ischaemia? A comparative study. // J. Cardiovasc. Surg. (Torino). 1999 - Vol. 40(6). -P.845 - 847.

118. Prostanoids for chronic critical leg ischtmia. A randomized, controlled, open-label trial with prostaglandin El. The ICAI Study Group. Ishemia Cronica degli Arti Inferiori. // Ann. Intern. Med. 1999. - Vol. 130(5)-P. 412-421.

119. RosenL. Analytic decision-making inpatients with CLI.//Ann. Cric. Gynaecol. 1998. - 87. - 2. - p. 145 - 148.

120. Rutheford R.B., Baker J.D., Ernst C., Jonhston K.W., Porter J.M., Ahn S., Lones D.N. REcommtnded standarts for reports dealing with lower extremity ischemia: Revised version. // J. Vase. Surg/ 1997. - Vol.26 - P. 516-538.

121. Sarkar R., Meinberg E.G., Stanley J.C. et al. Nitric oxide reverse,ility inhibits the migration of cultured vascular smooth muscle cells. // Circ. Res. 1996. - 78. - P.225 - 230.

122. Scheffer A., RiegerH. Topographical evaluation of skin perfusion patterns in peripheral arterial occlusive disease by means of computerassisted fluorescein perfusography // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 1995. -10.-P. 60-68.

123. Shah P.K. New insights in the pathogenesis and prevention of acute coronary symptoms. // Amer. J. Cardiol. 1997. - 79.-P. 17-23.

124. Stoltz J.F., Boisseau M., Muller S. et al. Hemorheology and vascular endothelial cells. // J. Mai. Vase. 1999. - №24(2). - P. 99 -109.

125. Vanhoutte P.M., Mombouli J.V. Vascular endothelium: vasoactive mediators. // Prog. Cardiovasc. Dis. 1996. - №39. - P. 229 - 238.

126. Vaughan D.E. Endothelial Function, fibrinolysis and angiotensyn-converting enzyme inhibition. // Clin. Cardiology. 1997. - 20 (SII). - P.II -34-11-37.

127. Vladimirov Yu.A., Gorbatenkova E.A., Paramonov N.V., AzizovaO.A. Photoreactivation of superoxide dismutase by intensive red (laser) Light. // Free Rad. Biol. Med. 1998. - V.5(5-6).-P. 219 -229.

128. Vural K.M., Bayazit M. No: Implications for Vascular and Endovascular Surgery. / Ebr. J. Vase. Endovasc. Surg. 2001. - Vol. 22. - P. 285 - 292.

129. Wolin M.S. Interactions of oxidants with vascular signaling systems. // Arterioscler. Thromb. Vase. Biol. 2000. - №20. - P. 1430 - 1442.

130. A1-Zahruni H, Lowe GDO, Douglas JT, Cuschieri R, Pollock JG, Smith WCS. Increased fibrin turnover in peripheral disease: Comparison with a population study.//Clin Hemorheol 1992:12:867-72/

131. Bowlin S.J., Medalie J.H., Floke S.A., et al. Intermittent Claudication in 8343 men and 21-year specific mortality follow-up // Ann/ Epidemiology. 1997. - apr. - 7. - 3 .P. 180 -187.

132. Bowlin S.J., Medalie J.H., Floke S.A., et al. Epidemiology of intermittent claudication in middle-aged men. Am. J. Epidemiol. 1994:140(1):P.418 612.

133. BreslowJ.L.,//Nature Medicine. 1997.-Vol 3. P.600 - 612.

134. Crea F., Beasucci L., BuffonA., et al. // Amer. J. of Cardiol., 1997,-Vol 80. Suppl 5A.-P. 10-16.

135. Dawbar T.R. The Framingham Study. The epidemiology of atherosclerotic disease. // Cambridge; Harvard University Press. 2000.P -257.

136. Davies A.N., Horrocks M.//Vascular assessment and the ishaemic foot. Foot 1992.-2-№ l-P.1-2.

137. Debakey M.E. // Ann. Surg. 26. 850 (1967)

138. Esmon C. defects in natural anticoagulant pathways as potential rise factors for myocardial infarction.//Circulation. 1997;96.P.9-11.

139. FricM., KozakP., MartinekJ. Arterio-venous disorders influenced centrally with Mydocalm. // Therapia Hungaria 22 (3) P 108 - 111,1974.

140. GawazM., Neumann FJ, OttI, SchiesslerA, SchomingA. Platelet function in acute myocardial infarction treated with direct angioplasty. // Circulation 1996:93.

141. ItohT, Nakai K, OnoM, Hiramori K. Can the risk for acute cardiac events in acute coronary syndrome be indicated by platelet membrane activation marker P-selectin?//Coron Artery Dis 1995:6.-P. 645 - 650.

142. Markovitz JH. Roubin GS, Parks JM, BittnerV. Platelet activation and stenosis after coronaiv stenting: Flow cytometric detection of wound-induced platelet activation. //Coron Artery Dis 1996:7:675-65.

143. Phillips M.J., Cowan A.R., Johnson C.D. Intermittent claudication should not be treated by surgery.//Ann. Coll. Surg. Engl. 1997; Jul 79:4:264 267.