Особенности диагностики и лечения гнойной хирургической инфекции у больных опийной наркоманией тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Куляскин, Олег Валентинович

• Куляскин, Олег Валентинович
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Куляскин, Олег Валентинович

вввдние.

ГЛАВА I Об10рЛГТфП)ры. ГкюЛИйЯ ч ^ргкчееии «ифенюу болиде oiiftnti

I I [ нфневаапшосщ и мц* и в Fooaifanfi <It,h.-puiuui

12. Хвдрппюпе прабкш тркдаеиии. .

1J, Мсешос лечение гнойной xiq^rpiif-iecitrfi инфсидас тучвме и нерешншеклросы.^----------------------——

W Мотогемссгагамивлечаинран. ■

15 Обшашйл oursiKi товет ооспинн белым; с пюГвюй ящлтнй ннфекдай.„„„.„—.

ГЛАВА 2. Мшервш и истоды нселедомм.

Ц. О&шямдофистакпнмвсюамблцэамй.

ГЛАВА 3. (Xwa a«vm кпмвгкеких фввтЙ гнойной MqftjxiMcaoafi мЦиаим

ГЛАВА 4, OlpewenwcTewfliTraecm пюйнелхчз-урги-инзй шфхщну

КфНЯШПЛМШ .„.„„„.„„ .„„„., ,„.„,„,— (й

ГЛАВА 5. Ftaj лышы примснми губи ■лшпичкхой с геншмишвкм иГпааэп» и }cipeficiHi для формирования штлрн «крыши put лнпэк itiu'i и

5.I kuuupttxj*. циппипиосгая н бакгермхнпнккн юроктертвлига

52. Оцепа эффежпшноспг фШЕЖММ (Говнв» с повшиА ланштлшей «шинны . м—

53. Игучыие результатов гфюмешп jtipoftcrwjuw фармфоююн щш

ГфН ii>qi.niin цШ мят UK ТЮНСЙ%

ГЛАВА* ОБСУЖДЕНИЕГОЛУЧЕНЬЬЕХ РЕЗУЛЬТАТОВ . ICO

ВЫВОДЫ.*-------i пр.лкпявааврекомендации,.-.-.- ил

ЕЙЬ'БКДРД'МЯЕСтаЙМСЛЗАТЁЛЬ.-.-.

ПЯНЮОКШНЯ.—.„„.14»

Пришивали 1 К^ойжшшмбммюсо.,„.„„„„,„.|4#

ЦмамямеЗ Кзрга цпмапмааго кслеянинк

ПрилОСННеЗ Карга ихлсктм кшнчсстт микробных id.

ПрШЯ«Я1Ие4 БОХ1ШЫГ B-UHKHIH ШЫ&ХКС XPIHVUK ЦЧ1ВИНЖ

ГЦаиивкние? Зннишпь лреяшш ылдем j«m;ei to фиприю Фишер! прицшикб Tpa}»iK™nttfitii3fliB*spi&oiiMTnirti:<teilKuiei------------------------J5*i

Цртдош 7 OSuiHll нщ 1пй.иты flpwpuMH МеттеоЙ ЕвдеЗ itfiipfine

4ава|1вл^1и>к^1М1»|р>1Т11что®<1и1|фейВ1»1 IS

СПИСОК PAim 1ЛЛИЗАТ0ККИХ ПРЕДЛОЖЕНИЙ.(

ВВЕДЕН IIR Актуальность npotwwu

По данным ВОЗ. в настоящее время в мире насчитывается сныти | млрд. человек. регулярно употребляющих психоактивные вещества; 50 млн из лих -наркоманы В Европе зарегистрировано около 16 млн. наркоманок Нес пни. о основном, молодые люди J 8-25 лет, а каждый пятый - жеимина. Сейчас жители планет трлтят ил незаконное приобретение наркотикой денежных средств больше, чем на питание, жилит, одежд)1! образование и медицинское обслуживание вместе витых (Cbembirt С.Е-. Brou n J., 2002)

Современная пггуоиня d России в ci|>epc немконного потребления наркотиков представляет серьезную угрозу здоровью населения, экономике страны, правопорядку, a также бсьопасткти государства (Гвякик Р А. и СОавт,, 1998; Беребиикий С Я. и соавг, 1999; Литвин пси С В , 2002; Столяров Е.А. и соавг. 2004)

По данным Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков, если их регулярно употребляет одни процент населения. то можно утверждать об эпидемии наркомании России давно перешагнула этот рубеж: в настоящее время число потребителей наркотиков в стране достигло 6 миллионов человек (Черкесов ВВ. 2006).

Основным поставщиком наркотиков опийной труппы на нелегальный рынок России яйлястся Афганистан Через территорию РФ проходят магистральные пути транспортировки афганского героина в Европу, в том числе и через Самарскую область (Осипов ВВ., 1998; Черкесов В.В., 2006).

В 2000 г среди всех регионов России по числу больных наркоманией, находящихся под наблюдением, Самарская область нннмала первое место, ho составило 515,6 чел на 100 гые. населения (по РФ и целом * 185,8 чел) В 2002 году число зарентстрнроаанны* наркоманов стало еще больше, а данное с<ю I ношение возросло соответственно до 624.8 и 225,3 чел (Ноеачёп ГН и соавт, 2002. Гусаром Г,И, 2003).

Одной 1» серьезных проблем практического здравоохранении надютек необходимость оказания Наркоманам алсквягной хирургической iiomouih и с пяти с многочисленными инфекционными осложнениями, обусловленными парентеральным применением суррогатов наркотиков, что приобрело актуальность дм РФ п начале 90-х rr, прошлого веха и сохранится таковой до настоящего времени Эти осложнения разнообразны от ннфильтрагов и абсиессов мягких тканей до нагноения ложных артериальных аневртм и развитии анпюкнного сеиенса (Алукаиян О-Я и соакг. 1998; Куликова Л,И,. 2000; Лоссл и Стоит . 2000; Столярок Е-А. н садит . 2000; Авдеева Т В. н еоавт. 2001; Акбаралнев И.Р. 2001. Барлнович С.Ю. и соавг, 2001, Oraiigio G.R. et al, I9S4; Biderman P. ct ill, Дгота S, et al., 2001, АЫЫат К flal 2002).

Число таких пациентов в отделениях хирургической инфекции в конце XX -начале XXI пека достигало 15% от всех больных, что в абсолютном выражении составляло 250-300 человек та год (Замятин В В . Бохлнн А Л , 2000, Бубнсчм НА. н соавт, Z001 >

ГноЛмия хирургическая инфекция у бол mi их наркоманией протекает на фоне нммунолспрессш, обзпего истощения. реткого снижения репаративиых процессов с высокой степенью интоксикации и склонное гью к распространению гнойного процесса (Вырупаев КВ„ 2000; Плогкни ЛЛ, 2006), вплоть до сепсиса и летального нехолл, возникающего, по данным Л Н Куликовой (2000), у 5.5-14% больных. В В.Смнрнникнй н ААБоклмн (2000) считают, что частота сепсиса при постиньсишонных осложнениях у парко зависимых больных составляет от № ЛО 25*

Орглннзаиня лечения тахнх больных представляет существенные трудности in-за эпидемиологической опасности сражения медицинского персонала гемоконтактнымн инфекциями (гепатиты В и С. ВИЧ*инфскиия) и. нередко вонцигающего у медработников психологического барьера, обусловленного основным заболеванием пациентов (Мельниченко НИ. н соалт. 2402;

Bautitpofcs ДК. H ftsanr-, 2«М, Столяров Е-А- и соавт. 2004. Shepherd S.M et aJ-. 2002),

Многие вопросы оказания хирургической помоши при гнойных осложнениях у больных наркоманией до коней не решены. До настоящего времсяи не выявлены наиболее распространенные формы хирургической инфекции Недостаточно изучены особенности клинических проявлений инфекции, отсутствуют доступные способы оценки тяжсстн ее течения, »к* стандартизированы метопы хирургического пособия Требуете* лечебно* шипнештий алгоритм, уанммчщцй степень тяжести инфекционного пронесся Необходимо продолжить изучение эффективности различных способов н методов честною лечения гнойных ран с позиций доказательной мелим ии (Котельников ГЛ. 2000).

Цели исследовании

Улучшение результатов лечении гнойной хирургической инфекции у Сольны* опийной наркоманией путем разработки оптимального лечебно-лиэгностнческого алгоритма и прогнозировании исхода заболевайня Зяллчн исследовании:

I. Изучить структуру возбудителей тиоПиой Хирургической инфекции. кпннкшеЙ и результате парентерального введения опиатов.

2 Выявить особенности клинических проявления гнойной хирургической инфекции у наркозавненмых пациентов

3. Разработать и внедрить способ оценки степени тяжсстн н прогнозирования 1геходп rw Oft НО И хирурпЕческоЙ инфекции у больных опийной наркоманией.

4, Оценить результаты применения губки антисептической с гентамициио*, «Гсмасепт» и разработанного устройства дли фирмнроваиия шва при закрытии ран мягких тканей в местном лечении очагов гнойной инфекции у наркозамкн чых больных.

5. Обосновать ле'ьебиО'Диагиостический алгоритм хирургической помощи больным наркоманией и определить его клиническую эффективность с позиций доклзатсд медицины

HiyniiM miMiiiiii

Получены новые данные а микробном cncvtpc гнойных очюов у больных опийной наркоманией, Выявлен высокий удельный вес ассоциаций возбудителей. Установлены особенности местных признаков воспаления н синдрома еиетсмиой воспалительной реакции у больных с гнойной инокиней на фоне наркомании

Доказана необходимость выделен)» степеней тяжести гнойной инфекции н вариантов исхода заболевания. Впервые сомаин математическая модель пропширомни течения пюйной хирургической инфекции у наркозавненммх пациентов

Изучено течение раневого процесса н динамика микробной обсеменённое!и гнойных тагов на фоне применения губки гемосгатическоЛ с тентамицином «Гемаселт». Впервые разработано и внедрено устройство дтя формирования шва при закрытии ран мягких тканей

Обоснован лечебно-диагностический алгоритм оказания помоши iipi. гнойной инфекции у больных опийной наркоманией.

Практическая шачнмость Разграничение нарииависимых больны* с гнойной хирургической инфекцией по четырем степеням тяжести в соответствии с предлагаемым способом позволяет дифференцированно подходить к их лечению в первые дни пребывания в хирургическом стационаре. Применение лечебно-диагностического алгоритма в ходе оказания х»фургичсскоЙ помощи больным с гнойной хирургической инфекцией на фоне опийной наркомании позволяет улучшить ее результаты м счет уменьшения частоты тяж&пых форм инфекции.

Местное лечение больных наркоманией с гнойной хирургической инфекцией. предусматривающее ежедневное применение губки антисептической е ге игам ни миом «Гемвсепт» в фазе воспаления и ранних вторичных iiinoa по разработанной нами методике в фазе регенерации обеспечивает сокращение сроков иживлеиш ран.

Вквдрсий* fK4y.ii.iu | он paforu

Резулыаты исследования внедрены и практическую деятельность отделений хирургической инфекции ММУ «Городская больница №8» и ММУ «Городская климгчеекая больница .V] им Н-И.Г1ироюва ■ г.Самары, клннихн военно-полевой хирургии Самарского KWMII©' м едшн некого института, л также отделений неотложной н гнойной хирургии 549 военного госпиталя (г. Мирны и Архангельской области) и подтверждены актами внедрения. Материалы диссертационного исслсшвания используются в учебном процессе на кафедрат. хирургии, военно-полевой хирургии и амбулаторио-полнклниической помощи Самарского военно-медиЕшнсиих» института.

Апробации результатов исследования Материалы работы доложены и обсуждены на S31-м и 833-м заседаниях научного хирургического общества Самарской области (Самара, 2006), итоговых научно-практических конференциях научио-педагогического состава Самарского военно-медицинскою института (Самара, 2005 . 2006}. V Юбилейной Всеармейской Международной конференции «Современные проблемы терапии хирургических инфекции (Москва, 2 005), VI Межрегиональной научно-практической конференции врачей Приволжско-УркмСкОГО военного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (Оренбург, 2005), XXXVI научно-практической конференции врачей -60 лет ш страже здароит.*. 5 ЦВКТ ВВС» (Москва, 2006).

Публикации

Основные положения диссертации изложены в 9 опубликованных научных рорботти. ИТ ник 2 в центрально» печати Имеется 4 удчктоверсния на ршиюиз-пгюторские предложения.

Обьем и структура работы Диссертация изложена на 159 страницах и состоит ил введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практическая рекомендаций, Библиографический указатель содержит 334 источника, иэ них 247 - отечественных it 87 -иностранных Диссертация иллюстрирована 39 таблицами, 22 рисунками Положения* иы носимые и» mm и ту

1. Хирургическая штфекиия у больных опийной наркоманией хврактертуется редким и замедленным развитием местных признаков воспаления и синдрома системной воспалительной реакции

2. Степень тяжести гмоЯмоД хирургической инфекции у нарковдвисимых пациентов при поступлении в хирургический стационар определяется на основании комплекса анамнестических, клинических и лабораторных данных.

3. Разграничение гнойной хирургической инфекции у больных наркоманией по четырем степеням тяжести позволяет реализовать принлнг л ифференцирован 1юго лечения, начиная с цервы* суток пребывания паниентои в стационаре,

J Применение губки гсмостатической с гентамицнном «Гсмаеепт» и ранних вторичных швов по paipnfKMтченой методике у пациентов с опийной наркоманией способствует улучшению результатов местного .сечения гнойных

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. ГНОЙНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ

ИНФЕКЦИЯ У БОЛЬНЫХ ОПИЙНОЙ НАРКОМАНИЕЙ

1,1, Провичи миркомвиснмосш в чире и и Российской Федерации

В Докладах экономического и социального советов ООН по наркотическим средствам (2004) отражена ситуашя ПО распространению психоактивных веиксти в мире и чалок наркомания и токезгкоманий Отмечен общий рост производства незаконных наркотиков, 'гго расширило их рынки сбыта и сделало доступными ;пя новых групп населения (Петров В М„ 1907; Bickley L.K, с» al., 198S) Распространение инъекционных форм потребления наркотиков способствует заболеваемости СПИДом (Leonard MX, et aU2002, МвлекеНет S « al., 2004)

Четхо прослеживается рост абсолютного чнела больных наркоманией, л также случаев первичного злоупотребления героином и амфетаминами (Шабанов НД. 2002; fiiudice Del Р е(иГ.2Й0«>

В нашей стране наиболее распространены кустарно изготовленные наркотики «л группы опиатов и каннзбнюидов (Мороки Г В и соавт, 1984; Ивансц Н.Н, 2001) Однако в последнее время стали чаше использовать, героин, психостимуляторы и галлюциногены (в частности, «экстазна), инПШЖгты (Гофман А.Г., 2003). Многие нлркоташкимые применяют эфедронопые наркотики, которые ЮГПШШЮ1 к*, летарсти, содержащих эфеарНИ, а среди наиболее обеспеченных слоев населения появляются н кокэнномоны (Бслогуров С Б , 1997; Гавснко ВЛ и соавт-, 2003) В поеждине годы но всем мире происходит «омояажиряиве» мшпмтт наркоманов (Носаче» Г.Н, и соавт. [95>8;CaLza L, el 2003).

По данным Государственного таможенного комитета, более тюловины всех нилмэемых наркотических средств в России имеют зарубежное происхождение (Юннова ЕМ. 1996)

Опийная наркомания аоммжг прн неупотреблении отитами -наркотическими МШКППВМ, получаемыми и J снотворного чакл, а таюк« синтетическим путем. Имеется окаю 20 алкалоидов, содержащихся в макс (Пятницкая И,H.199S).

К опийным наркотиком относятся: u) натуральные препараты (огий-сыреи, млечный сок снотворного мака, маковая соломка, омвопон, чистые алкалоиды опия - морфин, кодеин б) сннтсгнческнс вешеетва (промедол. мегадои, лндодь в) нолусинтстнческие средства (Пфонн) (фрндмям Л.С, IW8; Вежюккм МП и соавт. 2002)

В настоящее время неоспоримо доказано, что практически все виды наркомания и токсикомании сопровождаются тяжелим вторичным иммунодефицитом. Особое значение имеют наркомании, обусловленные парентеральным введением наркотиков, при которых чрезвычайно возрастает риск заражения гепаззпачн и ЕНОДмфенцкЯ, лрннмшдмн к дальнейшему усугублению иммунодефицита (Сиволап ЮЛ и соавт., IW, Вырупаев КВ., 2ООО, Годочвастова ЕЛ 2001, Покровский В-В- и «шит, 2001; Сеннов 3 Г и стешт,, 2001; Ссмнкоп Т.Е. 2000. Смирнов В,С. и соавт, 2D00, Jimenez L М Leon cl al., 2001).

Сейчас уже ни у кого не ишышст сомнения тот факт, что проблема наркотиков в Российской Федерации стала обпдоосудцюпкпнеЙ и представляет угрозу не только здоровью нации, но н безопасности страны (Лнлшщм С,В,. 2002>, Нсблагопркатаой тенденцией шляется то. что в число потребителей вяркотиков все шире вовлекаются томе КОКТКНтгш, как шииымисм. студенты, ввеннослуждтне (Куликов В,В и соавт. 2002)

В 2003 году в России ил учете в связи с потреблением наркотиков состояло 49JM7 человек, 1*1 них болызы наркоманией 342719 человек (Цслниский Б.П ч соавт., 2ООО) Однако, по мнению мношх специалистов, глубоко изучающих эти вопросы, официальная спгпгстикя но наркологической заболеваемости существенно занижена (Галкин Р.А, И соавт,, 1998)

За последние три года в России утроилось число лиц. состоящих на учете по поводу наркомании Распространснноеп, этого заболевания среди подростков н 2.5 раза выше, чем среди взрослого населения. Число граждан, освобожденных. oi призыва на военную службу в сити с наркоманией. увеличилось в 1,7 раза с 4.7 tirfc. человек в 2002 г. до К ™с в 2005 г. В результате зтого в Вооруженных Силах ежегодно лыя-мяегся 300-400 больных наркоманией, а оспенном in числа военнослужащих, проходящих службу по призыву (Будко А-А.» соаш . 2002)

1а последние пять лет число граждан, освобожденных от призыва на поенную службу в связи с наркоманией выросло более чем в грн раза - с 4.7 тис.челевек в 2000г. до 20 тс,человек it 2005 г {Kapneu А В., 2001), Огаечаете* резко, возрастание числа лин. употребляющих наркогики, происходящее в период ш первичной их постановки на военный учет .к» лрюмва на военную службу {Волжанин В.М. 2004) Taut, если в 1999 г. при постановке на воинский учет выявлялось двое потрсб|гтелей ипркотиков из 1000 освидетельствованных, то при призыве уже 12.

В 1997 г в нашей стране принята Федеральна* программа по борьбе с наркоманией, предусматривающая выделение из бюджета на зги нужды более 3 млрд.рублей в течение петн лет. а также Закон о наркотических СрСДС ГОиХ н психотропных веществах. Основными руководящими докуметгтямн для peUiL'HIll згой проблемы в Вооруженных Силах являются прокат МО РФ от 28 сентября 1098 г. Хч 440 и директиве МО РФ Jfr Д-32 от 2000 г, В 1999 г МО РФ была принята Комплексная «poipowwa, цюнграпь а выполнением которой осуществляет начальник Генерального штаба ВС hi1, а непосредственное управление ходом ее реализации возложено на Управление службы войск и безопасности Генерального вляба.

Вместе с тем. несмотря ш проводимые мероприятия по недопущению призыва и ВС лиц, июутюгребляюших наркотическими средствами, и армию и на флот все же поступают граждане, имеющие опыт потребления наркотиков (Унгурян Г.А. и соавг , 2001). В -001 г- их число составило Н,б% от всего поступившего пополнения а воПскв. в 2002 г,-16,3%. в 2003 г.-18,1%, a в 2004 г - возросло до 20% (Мельниченко П.И. и соавт, 2002).

Своеобразие географических особенностей г.Самора - нахождение на пересечении «каряпаниых» путей транспортировки наркотикой и большое количество среди нзеелення дни. отбывших наказание в местах лишения свободы ставят его на о.щр из первых мест я области lio числу наркоманов (Гмрии А.Ф.

ОСИПОВ В,В., 1998; Пресняков А В. 1998; Корякин С.АМ 2000) Количество потребителей изрштиков в Самарской области в 2004 году было наибольшим в Приволжском федеральном округе и «ставило 1001 ил F00 тыс. населения (п дгбишх округа от 51 до 413 на 100 тыс,). а число зарлпетриришмых за тегг же период наркопреступленнй (4304) - втрое превышало средине по округу данные {15191 (Основные показатели состояния здоровы населении и деятельности учреждений здравоохранения Приволжскою Федерального Округа за 2003-2004 гг.) В 2003 голу в Самарской полости утверждена целевая программа мер ио противодействию мшенному обороту наркотических средств, профилактике наркомании, лечению и реабилитации наркозавненмой части носелсния Самарской области на 2003-2004 гг.

Быстрые 1см1ш роста наркомании породили новый крут сапаниых с ней хирургических проблем, что преда ааляег это заболевание в совершенно ином свете(Алуханян О.А. и со,лиг. 1998), 1,2. Хирургические проблемы наркомании

По Сведениям D.B.Louria et al. (1967) и S.W.Cheng <я nt. ((992). первое упоминание о роли опиатов в развит и инфекционного процесса относится к XVI веку и принадлежит перу известного ирофеесора-анатома средневековья FaJlopeus Как указывает M.HouTseau ctiL (I98S), T.Whiphnin в 1875 г опиеад случай развития плевропневмонии у пациента-наркомана с летальным исходом, указав ил взаимосвязь между употреблением наркотиков и развитием этого инфекционного осложнения. S.Arora и MA. Weber et al. (2001) свидетеле кую г. что » IA87 Г. То mas Ое Quincev опубликовал свой труд "Confessions of English Opium-Eater", одна in глав которого была посвящена изучению инфекционных осложнений, возникших от употребления опия I" Bidcnnan ее al, (1987) и K.AWIslam ci al, (2002) говорят о том. что двадцатый век стал периодом широкого употребления наркотиков, в том числе и препаратов опия, с использованием внутривенного пути их введения, что привело к знячитсЯМЮМу росту инфекционных осложнении жрноммин. По данным R A Ambros el al

1987) и A Bdiera el al. С00.1 j, a настоящее время гнойио-некротнчеекне поражения рпличимк ТЩШеП Н областей составляют Наибольшую Группу хирургических осложнений, СНМкнных с ттим заболеванием. G.R.Orangio el nl (J достоверно доказан мноюфахторную взаимосвязь между употреблением опиатных наркотиков к развитием ннфехцнн.

Од1а hi проблем наркомании - оказание вдпоагиоя хирургической ttcMOIllll пациентам, ныеюишм осложнения, связанные с парентеральным применением СуррОСЗТОН Н!ф«ОТИКОН i™ ОСЛОЖНЕНИЯ рЭТ)(ООбраЗНЫ: or lllh^lkulktpmtub j абецессов мягких тканей до повреждении ишппрших сосудов н развития ангиогенного сепсиса (Ьеребнцкнй СЛ. и соавт. 1999; Герасимов В.Г к еоавг. 1998; Кузин МИ,. 1991. Пырнык А.В. и соавт. 2004; B«U D, el aL 1994; L*oiwl« F. el aJ. £992; SlockerE, rt nl, 1994; Tiscman B et al., 1964; Yicngpruksauaii A rt al., 19S6; BaisN L « al- 1986, French MX ci al., 1996; Fah F. ei al,2O02),

В xitpypi-ии ТГВ проблем» ia последние 15 лет стола приобретать угрожающие масштабы, так как больные, находясь под воздействием наркотических средств, неспособны адекватно оиеинюгь свое состояние здоровья и либо совсем не обращаются и медицинской помощью, либо попадают в хирургические стационары чере) длительные сроки от начала йСю.зевання н в крайни тяжелом состоянии, когда предугадать дальнейшее течение раневого процесса трудно, а порой и невозможно (Кдмдев А А . 1931. Мальцев ДА. и соавт, 1999; Столяров Е.А и соаят-. 2000; Hemingway D.M. ei al., 1992; Bcnrtez P.R. el al. 1986; Bergstein J.M. ci al„ 1995; Gonzalez M.H. el al., 1993. al Zahmiti H A , 1997. Khanna D. « al, 2001; Gatti M.ci al, 2002)

Спектр патологии широк, все се проявления ciuttutu с инфекционными и гравматн'искнмв осложнениями от подкожных, внутривенных, внутримышечных и внутривргериалъных пгмшиЛ наркотиков (Авдеева Т,В. и соавт, 2001 Бараиовмч С Ю. и соавт, 2001, Коиыч» А.В. и соавт., 1997; Bosshftidl Ti. ct al., 1996; Cberabm С Е., 1967, Hetiriksen B.M et a], 1994). В.В.СмирнникнА П А.А-Боклнн (2000) отмечаюз, что частота сепсиса при поелтъекщоиных

ОСЛОКНемши у больных наркоманией за период от начата до конца 90-х голое резко выросла - с 10% до 18%.

Л Г Акннчиц. ИАБубиива и соавт. (I99S, 2001) евадезсдьсгвуют, -по н пгайно-септическом отделении больницы Святою Великомученика Георгия в Смист-Пстерйурт* ежегодно лкчиткя окойо 2.5 тысяч бодъиьи В swycre 2001 г млело госпитплшнрованных в Стационар, раесчи г-лнныП на 6S юоек, достигало более 100 человек. Наркокшкимьк пациенты среди «к состаквдлн (2-15%. Их возрос: or 18 до 35 лег Число мужчин преобладало над числом жешшш, что равнялось

Среди больных наркоманией, поступающих в хиру-ргичесжие стационары, высок Уровень летальности (Егоров В-Ф и «ягг. J994; Дятлов Р.В. 2001. 2002: Капохин В Н. н соавт., 2002; Саломатнн И В , 2003i Levi-Maztoum N.D, et в!. 1495: Marschall М.А. « al, 149 J) Ток, по данным Г. А .Блувигтейна и соанг. (2000). in 220 больных, леченных ним по поводу гнойных постнкъекционных осложнений мягких тканей, о также иной гнойной патологии опорно-двигательного аппарата на фоне наркомании, умерло 12 человек, что составило 5,5%.

Авторы, изучающие гнойную хирургическую инфекцию у нарюиаансимых (АкбаралневИР и соавт. 2001. Акничии Л Г. и «авт., 1998: Беребиикнй СЛ. и cam . 2001, Бурлева Е-П. и сопит., 2002; Бухарин ОЗ. и соавт. 1997, Замятин В В. и соавт. 2001; СчирМИииД В В и БОКЛИМ А.А., 20QO; Столяров 1LA. If ОООНТ, 2004: Ге.зьфанд БР. и соавт. 1992; Clark D„ 1970; Dunne J.H. cl ol.t 1975; EscamilEa R et at. 1995} констатируют, что основной причиной ее разыгтня является несоблюдение больными злемезпарных правил асептики и антисептики при кустарном изготовлении онийсодержшцих отваров и экстрактов, а также при парентеральном их ввелеюш. Инъекции нестершьлчмо онийсодержашето наркотика непосредственно в сосудистое русло (в вены или в артерии} «иджегся серьелгаЛ предпосылкой развития септического эндокардита и лнгиогеиног» сепсиса (Шевченко Ю.Л. и соавт,ч 1996; Francois M P. et aJ., 1994; Shepherd S.M. ct al. 1990).

Среди другнк причин выделяют изменение реактивности микроорганизма нврниависимых больных и биатоприских свойств микроорганизмо«, ip )tnAHi№ni к антибиотикам. Многие in -таких пациентов - люди 6et определенного места жительства, больные алкоголизмом, ВИЧ-инфицированные (Фадеев СЛ., 1998, 2001; Плоткнн ЛД, 2006).

Подробно обслеловая 34 гшоееитов-наркомвиов, у которых при поступлении в стационар были обнаружены очаги гнойной х)«рургнческой инфекции, 1М Bernstein et а). (1995) отметили, что наиболее частыми возбудителями были Siapliylococcua а иге и» н Streptococcus B-bcmolyiicos, составившие почти половину всех выделенных культур, НсСКОЛЫЮ реже встретились япцшрме грамнеплннтле взробы и орофариигсальная флора Энтеробактерии-анаэробь были выделены а единичных случаях У 20 (58,8%) пациентов микрофлора находилась в ассоциациях, у 10 (29.4%) - в монокультуре и у четырех (11,8%) бальных посевы били стерильными

Изучив микробиологическую структуру очагов гнойной хирургическом нифскнин в 145 клинических наблюдениях м бальными наркоманией. C.E.HinchllfTe et al, ((987) у пановали, что в 53,0% пациентов возбудители пребывали в ассоциациях, в 18,0% ■ в монокультуре, а в 9,0% посевы были стерильными Наиболее часто выделяли Streptococcus spp с преобладанием орофарингеадьных бактерий, Staphylococcus aureus и анаэробы, особемн Bactcroidcs spp Типичные знтеробахтерин были редкими

ИД Гера гч ()9%.) установил, что спектр возбудителей гнойной хирургической ннфскнии. изученный им у 133 пвыиеиюмиркоианоа, носил полимикробиый характер и включал широкий диапазон микрофлоры. среди которых доминировали Клигеи» (38,»%), SejMdermidis (243%) н Р nurabilti (8J%) В структуре возбудителей превалировали аэробные бшкрнн (96,2%), в т.ч. в монокультуре (87,7%) и микробных ассоциациях (8,5%).

Этот же ученый приводит ориппнльнузо трактовку причин и условий развитии гнойной хирургической инфекции у иаркозавмci*чых, шн его в другом труде. На основании личного опыта, приобретенного при -течении 300 пвдийпов v каин ной каторги, ом утверждает. ч» данный вид шфешт хприктертуетс* тенью эгиомлгепетичеспи, клинических, аилтамо^физиалогпчесмк и бактериологических особенностей, которые а большинстве наблюдений выходят за рамки традиционных представлений о механизмах возникновения и формах клинической манифестации гнойных процессов.как таковых (Герич ИД, 200I V

Все возбудители характеризовались высоким уровнем антибиотике-резистентности, что обусловлено низкой их чувствительностью или лаже абсолютной стойкостью к преобладающему числу общепринятых антибиотиков Наибольшая эффективность гю отношению к бактериальной флоре очагав гнойной хирургической инфекции у иаркоыиисимых выяялена у гентамнцина, иефамгнин it рнфампицина (Герягч ИД, 1995; Васина Т.А., 2000, Бурлела ЕЛ. и «вит., 2002).

Очага инфекционного поражения у больных наркоманией АА.Боклин и В В.Замятии (200!) предложили рвздедал но локальные и распространенные К локальным формам они отнесли абсцессы, небольшие флегмоны, занимающие одну анатомическую область или сегмент конечности, поверхностные тромбофлебиты, нагноившиеся раны, рожистое воспаление. В число распространенных форм были включены обширные флегмоны, парапмльные флегмоны. нагноившиеся ложные аневризмы после многократных внутрнартер «алыiwx инъекций, сепсис. По мнению авторе*, такое разделение способствует адекватному выбору хирургической тактики

Кроме увеличения числа обычных форм гиойно-септичссхнх заболеваний v наркоманов регулярно возникают специфические постинъекциоиные осложнения, связанные с частым инутрисосудистым юклянкы кустарно изготовленных наркотиков (Ееребицкнй СЛ. и соавт. 1999). Обычно сначала пациенты используют для инъекций подкожные вены, однако, уже через несколько месяцев регулярно*О употребления наркотиков подкожные носы рубцуются, Партийки начинают вводить в глубокие вены (Боклин А.А. и Замятин В В - 2001), В рету льготе регулярных инъекций в типичных местах формирую гея своеобразные язвы (Лосев Р 3, 2000). Вначале доминирует внутривенный пуп, ипеденнк, затем он изменяется, становится более инвазнвным и агрессивным Периферические веип облтпернруются, быстрого и легкого способа введении препаратов нет, щрмопвнамыП человек в отчаянии вводит нарютки внутримышечно, оиутривртсриалию, что нередко приводит к формированию ложных аневрн-м. артсриовснозиых свишсй (Benjamin М.Ё. et al, 1999; Parhiscar A. el al. 2001: Walker PJ.dal., 1992; Welch G.H-elal, 1990)

V нарковвнеимых со стажем крайне редко наблюдаются традиционные «наркотические дорожки» по полу вен верхних конечностей, тк мпервениия илркотнка происходит а магистральные сосуды паховых областей, бедер к даже luetHFalco F, et al., 1994, Levi N- et al., 1997; Schomkirf J- el al. 2000; Ting A C ct al-. 1997). Ila коже whs областей в результате постоянных инъекций образую»;» гнперемнровашвж очаги овальной формы диаметром ло 1.0 см Ут участки вплотную подтянуты к магистральным сосудам (по тератнолопш наркоза висичы'ч - «пробойник», ешыхта», «колодезь») (Миико АН и соавт, 2003у Нсленаправасииое введение наркотика в крупные сосуды крайне опасно: m приводит к образованию аневризм, их разрыву, формированию пульсирующих гематом Щкчкнков А.А- и соавг, 1997, Памфилов С-Д и соавт, 1997; Lin D. et al, 2004, Mflfcgi P etal., 1995; Strnmen HP. rt al. 1995).

Как правило, эрозии сосудов происходят на фоне обширных люйно-некротических процессов в подкожной и забрюшшшой клетчатке, мгжмышечиых пространствах Звягин А А. м соавт, 1999, Fullanon G.M et al., 1983; Smith D.J. et al. 1989; Sofianoti D rt a). 2004). CyweerneiBlWc трудности возникаю! и при жчении интервенционного {анпюгенного> сепсиса у наркозависнмых (Пиипулак Г-Е- и соавт, I99S; Jhirad R. ci al, 1998).

Паравазалыюе введение наркотиков приводит к развитию флегмон, которые проявляются антично. Воспаление протекает сначала как псе ггп счес кое, поскольку содержащиеся в наркотикак оргшшческие растворители, нспсиилусмые при изготовлении кустарных опиатов (уксусный «нгклрмд), димедрол и другие добавки, торчопт рювнтае инфекшш {Смирнов Г,Г и coast., 20СЮ-. Talboil J.F et а), 2001) Длительное время на месте иммвЩИИ сохраняется малоболезнекныЙ инфильтрат, который постепенно увеличиваете* Лихорадка может отсутствовать. Как правило. несмотря на явные признаки развития осложнений, больные не обра шлются за медишиккой помощью и продолжают прием наркотиков (Столяров Е. Л. н соавт. 2000».

ГноАная ннфеккнн у нармианисимык Долинах наиболее част гтредетввлезга тромбофлебитами. флегмонами области бедреизюго треугольника, зюдмышечиой итидииы. межпальцевых промежутков (Столяров Е.А. и соавт , 200-1V

А Н.Куликовой (2000) отмечено, что у 69% больных наркоманией с moflnof. хирургической инфекцией дмаззюспфуюзся поешиьеииюнные сосудистые осложнения различного характера. Из них у 58*3% наш к итог» это пенознля патология (флебнты, тромбофлебиты, флебозромбозы, ранения вен, «ложные.» венозные аневризмы), у 41,7% обследованных - патология артерий (ранение с продолжающимся кровотечением, с образованием пульсирующей или нагноившейся гематомы, артериальные тромбозы. инфицированные «ложные» аневризмы),

По данным ВВ.Счириишотго н А,А Боклзпза (2000). нагноившиеся ложные аневризмы у наркоманов чаше встречаются на нижних конечностях Объем оперший при такой аневризме в сочетании с нарававезьмой или ззбрюшшпюй флегмоной заключатся в перевязке сосуда на протяжении. Желательно в пределах здоровы* тканей для избежания повторных аррозивных кровотечений. Нередко финалом такзга опермптй яапястся гангрена кем веч! «ости и ее ампутация. В тех случаях, когда гнойный процесс распространяется в забрюшинном пространстве и переходит иа капсулу таюбелрстийго сустава, развивается гнойный КОКСИТ, чате и виде флегмоиы, что требует выпо.икння резекции тазобедренного сустава или экзартнкуляции конечноеззт в тазобедренном суттвве (Zainol A.A. ct al, 1998! 1-Еередки случаи метастатической змпнемы казенного илн тазобедренного суставов посте виутриартсриолыюто введения нлрнттзиса (Webb О. et а)., 1979).

В условиях возрастали* доли постззтскнионнмх осложнезшй у больных наркоманией все более актуальной становится проблема биологической защищенности медицинского персонала от гемоконгактных инфекций (Шкарнн

В В II яМВТ„ 1999; Гусарова Г.И., 2003; Glickel SZ-, I9S«; Stone M.H. el al, 1990. Whiuker L.A. ct aL 1973). ij Местное .lt'irMitc i ионнон хирургической инфекции: изученные и нерешенные «опросы

В настоящее время общепринято, что при ЛЯЯМН очагов гнойной хирургической инфекции необходимо решить две взаимосвязанные задачи поллвнть активность микробных возбу дителей инфекции и создать благоприятные условия ала иживдения раневого дефекта (Кучм М И. н court-, J990')- Однако эти возможно тодмсо при сочетании хирурпиесиге н консернтнншх приемов ле'кния (Стручков ВИ, 1991).

Основным лечебным приемом следует считать операцию хирургической обработки. во время которой хирург производил радикальную санашпо раны. те, наиболее полное очищение ее от некротического субстрата и гнойного экссудата, что приводит х умеиыисшпо микробной обсемеиснности тканей и диссеминации инфекционного areirra Идеальным вариантом операции является иссечение пюйиой раны или очага в пределах здоровых тканей (ДолншннЛ В Н., 2000; Гостищев В К, 2003; Кузин МИ, 1995) Однако такой подход не всегда воиюжен из-за риска чрммериолэ увеличения раненого дефекта и повреждения важнейших аивтоызпесик образований (Федоров ДА. н Светухин А.Д. 2004). Возникающие до ходу операции сложности е определением границ жизнеспособных тканей и patиростршгснiи очага нижнюю воспаления довольно часто обусловливают необходимость повторных вмешательств, некрэхзомий Такие операции не следует сЧ1пать ошибкой. поскольку при лечении гнойных ран они скорее являются правилом, 'вч исключением (Лещенко И.Г., Галкин Р.А., 2003)

После операции у большинства больных рану оставляют открытой и ведут под помижоб, а и последующем закрывают с помощью вторичных швов, лнбе нрибепиог к пластическим приемам (Камаев М.ВН 1970). В отдельных случаях при условии достаточного опыта хирурга, радикально njxweленной обработки, хорошей подвижности раневых кржв, отсутствии выраженной воспалительной инфильтрации тканей допустимо ушить рану. При згом строго обязательно налаживание проточно-промывного дренирования (Рати ер ГЛ. а соавт , 1977; Гллшке СЛ., 1995).

Местное лечение при открытом велении раны ipefyci применение влажновысыхаюших повязок (Свегухни А.М и соавт^ 1990), Препараты, используемые для .течения свежих и гнойных ран в первой фазе раневого процесса (воспаления), должны об.'ыдя п. гидрофильное гыо и оказывать на рану многонаправлетюе действие • «тнмверобмое, допицигирукицее, некролитнческое. Противовоспалительное и обезболивающее (Столяров L А и соавт., 2000). Пзтогенетичсски обоснованным и эффективным методом лечен и > prui является вулыкросорбиия (Добыт СВ. 1999) В первой фазе раневого процесса показано применение сорбентов» фиксирующих белковые молекулы при контакте с поверхностью раны. Обеспечивая отток биологически активных вешсств и микробных токсинов. ад которыми следует тканевая жилзеость, они уменьшают восппнтсльиую реакцию и отек в окружности раны, способствуя появлению Грануляций 4Миронов А А. 2004) Вознихаккций npti этом ток тканевой жидкости изнутри наружу создает временный барьер ("подпор"), препятствующий проникновению во «будитс.ий во внутреннюю среду организма (Новакиинов В С . 1992)

С} щестлснныи прогрессом в хирургическом лечении гнойных ран явилось создание мазей на водорастворимой основе, благодаря которым стало возможным местное применение апнбюлин* и других лекаретве4п1ых средств о первую фазу раневого процесса. Особо перспективными в качестве основы, 1» утверждению Б.М.Ддиеико н соавг (I995X Ю-Н,Юсупова и соавт. (2000) «вились полизтзпеноксиды (Безуглвя Е.П. « Соавт . 1995). В Настоящее время в хирургии широк» используют такие мази на водорасгвор«1мой основе, как левомеколь. л сноски, леганренм, диокеитояь, сульфамиит. Поданным А.А.Адлмянл (1995». Ю.К.Абаеив с соавт- (1999), Л.А-Едатузи (1998), использование в первой фа*, многокомпонентных средств на ГИДОфнпыМЙ ооюве (ле воли коль, лсвосин, днокеисоль) позволяет добиться очищение ран от микрофлоры в течение 4-9 суток.

Использование хтсчичоскнх некролитнческих средств определяется избирательностью во «действия их на омертвевшие ткани, что обусловлена специфическим спектром действия протсиняз (Гостите в В К. и соавт., 1997). В последнее лжкпиктае при дечеинк пюАнмк ран применяют иммобипнзданные протеолнлические ферменты ■ далыккстрнппш, лннсорб, енпралин, трнпцеллии, тсральгим, профезнм (Девяшв В. А,1998)

Использование имэюбилцзованных на дегидратирующей основе протеаз оказывает юбирптельный пекролитнчссхиП зффект. а в сочетании с антибактериальным воздействием обеспечивает также дренирующие свойства повязки, тс адекватное сочетание биологической и физический антисептики Иммобилизованные препараты на ПЛОТНЫХ носителях отличаются Простотой исиольювания. экономичностью, агравмхтичностью перевязок (Вачев All п соавт, 1996)

Лечебные мероприятия № второй фазе раневого процесса {релягераиин) должны обеспеч1Гть покой тканей, способствовать течению репаротивных процессов, устранению микрофлоры раны и возможно быстром)' её закрыл», авшиошейея входными воротами для других возбудителей Медикаментозные средства должны быть, как правило, на мазевой основе и содержать вещества, стимулирующие пластические npcxteccu (Волом Л,Т., Колсзнов А.В. и соавг, 2004). We рекомендуется применять препараты, оюпываюшне погрежллюшее действие иг шиш (Водна* настойка, раствор перекиси водорода, иекраиггическне средства) Одним из принципов местного применения лекарственных препаратов должна быть их частая смена (Брюсов П.Г. н соавт, 1997). Это предотвращает развитие сеисибидиицин в результате образования комплексов с собственными белками организма В згой фазе раневого процесса лффектмвны сорбенты, сущрствещмм обр» юм не оипываюшне влияние на тканевые процессы, обладающие тплрофилыюетыо. хорошо впитывающие раненой экссудат Обязательны* косяюнетоы лечения в обеих фазах должна быть ПШМОЦСИММ ичмобнлитния поврежденного сегмента (Войно-Ясенецкий В.Ф, 1956).

Гогоше ледреткинме формы в виде раневых повязок также могут применяться Л» Лечения гранулирующих ран Повязки «БраиоЯИНД» и «Атрауман* не прилипают к ране, содержат ййЩун основу, эффективно Впитывают раневое отделяемое. Повязкв «Гшросорб» защищает грануляшюннуто ткань от высыхания, препятствует вторичному инфицированию раны Благодаря голевой консистенции они прозрачна, что позволяет следить » состоянием раны без частых мрлгнк Поит «ГнДрОКОЛШ» сначала прилипает к роле, татем поглошает раневое отделяемое и по мере насыщения жидкостью образует пузырь, который отклеивается от раненой поверхности.

Кроме перечисленных препаратов лая местного лечения гранулирую швгх ран применяют любые другие маяг на индифферентной жировой основе (вазелин, ланолин), содержащие антисептики и антибиотики (офишиштьные мази, геитамициновля» тетраинкганювая, эртромштновая н пр.). В Самарском государственном медицинском университете разработана н запатентована даль «Бушлай» на ланолиновой основе, содержащая хииоШ и стрептомицин (Бунин П.И, 1989).

В последнее десятилетие выполнено множество исследований, отмечающих ломяоггелмые результаты воздействия на гнойные раны различных физических факторов - пульсирующей струн жидкости, низкочастотного ультразвука, вакуума, управляемой абвктериалыюй среды. тпербаричсской окситснацнн, крново1действ1«. постоянных токов низкого напряжения (электрофоре i,' модулированных токов (пекгростимуляцня), низкочастотной магнитотсранин. постоянного магнитного поля, .лазерного и ультрафиолетового излучений и др. (Ратиер ГЛ., 1974, Костюченок Б,М- и соавт., 1966; Сямыкина Т.Д., (986; Кузнм М И и соавт. 1990; Корымасов ЕА. и соавт., 1991; Рожков А -С. 1992; Епифанов M B и соавт., «994; МадаЙ ДЮ. 1997; Б.татун Л-А- и соавт., I99S. Девятое В.А. и соавт., 1998; Добыш СВ.» 1999; Столяров £ А. и соавт,, 2000. 2003: Липатов К В. н соавт., 2002; Хачатрян Н.Н. н соавт., 2002: Колсанов А,В., 2003V

Наряду с яш. несмотря на определенные успехи, связанные с расширением i

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Особенности диагностики и лечения гнойной хирургической инфекции у больных опийной наркоманией»

Актуальность проблемы По данным ВОЗ, в настоящее время в мире насчитывается свыше I млрд человек, регулярно употребляющих психоактивные вещества; 50 млн. из них наркоманы. В Европе зарегистрировано около 16 млн. наркоманов. Все они. в основном, молодые люди 18-25 лет, а каждый пятый - женщина. Сейчас жители планеты тратят на незаконное приобретение наркотиков денежных средств больше, чем на питание, жилье, одежду, образование и медицинское обслуживание вместе взятых (Cherubin Е., Brown J., 2002).Современная ситуация в России в сфере незаконного потребления наркотиков представляет серьезную угрозу здоровью населения, экономике страны, правопорядку, а также безопасности государства (Галкин Р.А. И соавт., 1998; Беребпцкий Я. и соавт., 1999; Литвинцев СВ., 2002; Столяров Е.А. и соавт., 2004).По данным Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков, если их регулярно употребляет один процент населения, то можно утверждать об эпидемии наркомании. Россия давно перешагнула этот рубеж: в настоящее время число потребителей наркотиков в стране достигло 6 миллионов человек (Черкесов В.В., 2006).Основным поставщиком наркотиков опийной группы на нелегальный рынок России является Афганистан. Через территорию РФ проходят магистральные пути транспортировки афганского героина в Европу, в том числе и через Самарскую область (Осипов ВВ., 1998; Черкесов В.В., 2006).В 2000 г. среди всех регионов России по числу больных наркоманией, находящихся под наблюдением. Самарская область занимала первое место. Это составило 515,6 чел на 100 тыс. населения (по РФ в целом - 185,8 чел). В 2002 году число зарегистрированных наркоманов стало еще больше, а данное соотношение возросло соответственно до 624,8 и 225,3 чел (Носачёв Г.Н. и соавт.. 2002; Гусарова Г.И., 2003).Одной из серьезных проблем практического здравоохранения является необходимость оказания наркоманам адекватной хирургической помощи в связи с многочисленными инфекционными осложнениями, обусловленными парентеральным применением суррогатов наркотиков, что приобрело акт>альность для РФ в начале 90-х гг. прошлого века и сохраняется таковой до настоящего времени. Эти осложнения разнообразны: от инфильтратов и абсцессов мягких тканей до нагноения ложных артериальных аневризм и развитая ангиогенного сепсиса (Алуханян О.Я. и соавт., 1998; Куликова АН..2000; Лосев Р.З. и соавт., 2000; Столяров Е.А. и соавт., 2000; Авдеева Т.В. и соавт., 2001; Акбаралиев И.Р., 2001; Баранович СЮ. и соавт.. 2001; Orangio G.R. et al., 1984; Biderman P. et al., 19S7; Arora S. et al., 2001; Abdlslam K. et aL, 2002).Число таких пациентов в отделениях хирургической инфекции в конце XX начале XXI века достигало 15% от всех больных, что в абсолютном выражении составляло 250-300 человек за год (Замятин В.В., Боклин А.А., 2000; Бубнова Н.А. и соавт., 2001).Гнойная хирургическая инфекция у больных наркоманией протекает на фоне иммунодепрессии, общего истощения, резкого снижения репаративныч процессов с высокой степенью интоксикации и склонностью к распространению гнойного процесса (Вырупаев К.В., 2000: Плоткин Л.Л..2006), вплоть до сепсиса и летального исхода, возникающего, по данным А.Н.Куликовой (2000), у 5,5-14% больных. В.В.Смирницкий и А.А.Боклин (2000) считают, что частота сепсиса при постинъекционных осложнениях v наркозависимых больных составляет от 8% до 25%.Организация лечения таких больных представляет существенные трудности из-за эпидемиологической опасности заражения медицинского персонала гемоконтактными инфекциями (гепатиты В и С, ВМЧ-инфекция) и, нередко возникающего у медработников психологического барьера, обусловленного основным заболеванием пациентов (Мельниченко П.И. и соавт.. 2002: I Баширова Д.К. и соавт., 2004; Столяров Е-А. и соавт, 2004; Shepherd S.M. el ai., 2002).Многие вопросы оказания хирургической помощи при гнойных осложнениях у больных наркоманией до конца не решены. До настоящего времени не выявлены наиболее распространенные формы хирургической инфекции. Недостаточно изучены особенности клинических проявлений инфекции, отсутствуют доступные способы оценки тяжести ее течения, ив стандартизированы методы хирургического пособия. Требуется лечебнодиагностический алгоритм, учитывающий степень тяжести инфекционного процесса. Необходимо продолжить изучение эффективности различных способов и методов местного лечения гнойных ран с позиций доказательной медицины (Котельников Т.П., 2000).Цель исследования Улучшение результатов лечения гнойной хирургической инфекции у больных опийной наркоманией путем разработки оптимального лечебнодиагностического алгоритма и прогнозирования исхода заболевания.Задачи исследования: 1. Изучить структуру возбудителей гнойной хирургической инфекции, возникшей в результата парентерального введения опиатов.2. Выявить особенности клинических проявлений гнойной хирургической инфекции у наркозависимых пациентов.3. Разработать и внедрить способ оценки степени тяжести и прогнозирования исхода гнойной хирургической инфекции у больных опийной наркоманией. !4. Оценить результаты применения губки антисептической с гентамицином «Гемасепт» и разработанного устройства для формирования шва при закрытии наркозависимых больных.5. Обосновать лечебно-диагностический алгоритм хирургической помощи больным наркоманией и определить его клиническую эффективность с позиций доказательной медицины.Научная новизна Получены новые данные о микробном спектре гнойных очагов у больных опийной наркоманией. Выявлен высокий удельный вес ассоциаций возбудителей. Установлены особенности местных признаков воспаления и синдрома системной воспалительной реакции у больных с гнойной инфекцией на фоне наркомании.Доказана необходимость выделения степеней тяжести гнойной инфекции и вариантов исхода заболевания Впервые создана математическая модель прогнозирования течения гнойной хирургической инфекции у наркозависимыч пациентов.Изучено течение раневого процесса и динамика микробной обсеменённости гнойных очагов на фоне применения губки гемостатической с гентамицином «Гемасепт» Впервые разработано и внедрено устройство для формирования шва при закрытии ран мягких тканей.Обоснован лечебно-диагностический алгоритм оказания помощи при гнойной инфекции у больных опийной наркоманией.Практическая значимость Разграничение наркозависимых больных с гнойной хирургической инфекцией по четырем степеням тяжести в соответствии с предлагаемым способом позволяет дифференцированно подходить к их лечению в первые дни пребывания в хирургическом стационаре. Применение лечебнодиагностического алгоритма в ходе оказания хирургической помощи больным с гнойной хирургической инфекцией на фоне опийной наркомании позволяет улучшить ее результаты за счет уменьшения частоты тяжёлых форм инфекции Местное лечение больных наркоманией с гнойной хирургической инфекцией. предусматривающее ежедневное применение губки антисептической с гентамицином «Гемасепт» в фазе воспаления и ранних вторичных швов по разработанной нами методике в фазе регенерации обеспечивает сокращение сроков заживления ран.Внедрение результатов работы Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделений хирургической инфекции ММУ «.Городская больница №8» и ММУ «Городская клиническая больница №1 им.Н.И Пирогова» г.Самары, клиники военнополевой хирургии Самарского военно-медицинского института, а также отделений неотложной и гнойной хирургии 549 военного госпиталя (г.Мирный Архангельской области) и подтверждены актами внедрения. Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедрах хирургии, военно-полевом хирургии и амбуллторно-поликлиничеекой помощи Самарского военно-медицинского института.Апробации результатов исследования Материалы работы доложены Я обсуждены на 831-м и 833-м заседаниях научного хирургического общества Самарской области (Самара. 2006). итоговых научно-практических конференциях научно-педагогического состава Самарского воен но-медицинского института (Самара. 2005. 2006). V Юбилейной Всеармейской Международной конференции «Современные проблемы терапии хирургических инфекций» (Москва. 2005). VI Межрегиональной научно практической конференции врачей ПриволжскоУральского военного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (Оренбург. 2005). XXXVI научно-практической конференции врачей .'60 лет на страже здоровья. 5 ЦВКГ ВВС» (Москва. 2006).Публикаиии Основные положения диссертации изложены в 9 опубликованных научных работах, из них 2 в центральной печати. Имеется 4 удостоверения на рацпонализаторскиепредложения.Объем и структура работы Диссертация изложена на 159 страницах и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследовании, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций Библиографический указатель содержит 334 источника, из них 247 - отечественных и 87 иностранных. Диссертация иллюстрирована 39 таблицами, 22 рисунками.Положения, выносимые на защиту 1. Хирургическая инфекция у больных опийной наркоманией характеризуется редким и замедленным развитием местных признаков иосиалеиня и синдрома cue гели юн носпалитсльноп реакции.2. Степень тяжести гнойной хирургической инфекции у наркозависимых пациентов при поступлении в хирургический стационар определяется на основании комплекса анамнестических, клинических и лабораторных данных.3. Разграничение гнойной хирургической инфекции у больных наркоманией по четырем степеням тяжести позволяет реализовать принцип дифференцированного лечения, начиная с первых суток пребывания пациентов в стационаре 4. Применение губки гемоеташческш? с гентамнцнном «Гемасепт» и ранних вторичных швов но разработанной методике у пациентов с опийной наркоманией способствует улучшению результатов местного лечения гнойных ран. I

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Куляскин, Олег Валентинович

выводы

I Микрофлора пювНЫХ очагов у больных опийной наркомоиией характеризуется наличием ассоциаций микробов в 24,2% наблюдений Веду шее место в структуре возбудителей занимают грамотрицательиые микроорганизмы.

2, Особенностями течения ГНОЙНОЙ хирургической инфекции у 11оркозав)«симых пациентов являются увеличение частоты распространённых форм н сепснеа. снижение в 1,2-1,9 раза частоты регистрации местных симптомов воспаления и в 1,4-2,2 раза - признаков синдрома системной воспалительной реакции, а также увеличением в 3,8 раза частоты осложнений раневого процесса после первичной хирургической обработки.

3 Разработанный с помощью математического моделирования способ определения степени тяжести и прогнозирования исхода гнойной хирургической инфекции у больных опийной наркоманией предусматривает выделение четырех степеней тяжести и четырех вариантов исхода. Прогностическая значимость способа составляет 71,1%.

4. При местном применении губки антисептической с гектамицнном яГенассптм для раиевого процесса характерны регенеративно-воспалительные и регенеративные типы цитограмм, ускоренное снижение микробной обсемен^ниости. что свидетели гну ет о более раннем наступлении фазы регенерации. Применение «Гемкетгга* и разработашюго устройства ДЛ5 закрытия ран мягких тканей прн наложении вторичных швов позволяет сократить сроки заживления ран с 23,2±2.8 до 18.1*1 J суток и сопровождается повышением относительной пользы на 55,6%. повышением абсолютной пользы на 22.7%.

5. Предложенный лечебно-диагностический алгоритм оказания помошн при гнойной инфекции нл фоне опийной наркомании, базирующийся на оценке степени тяжести инфекции и прогнозировании исхода, позволяет снизить относительный риск на 300,5%, абсолютный риск на 52,6%: обладает высокой клинической эффективностью: бяпгorpinтний исход заболевании отмечен у 90,4% пациентов.

IIРАКТИЧЕСКМЕ РЕКОМ К11ДАЦИ и

1, При обследовании и лечении пациентов с наркоманией следует учитывать слабую тАрлжениость местных признаков воспалении р нивелирование синдрома системной воспалительной реакции

2, Степень тяжести и исход гнойной хирургической инфекции необходимо определять в соответствии с разработанным способом, учитывая балльные и числовые значения 2! признаку, выявляемого у иаркозавнеимого нациста в день поступления в хирургический стационар.

3, Для выявления степени тяжести гнойной хирургической инфекции у больных опийной наркоманией целесообразно использовать разработанный нами способ расчета интегрального показателя- При его значении до 1,5 усл. ед. течение гнойной инфекции следует расценивать как легкое, от 1,6 ДО 2,5 уел' ед. - как средней тяжести; от 2,6 до 3*5 усл. ед - как тяжелое, свыше 3,6 усл. ед. - как крайне тяжелое.

4, Для сокращения фазы воспаления после первичной хирургической обработки гнойного очага у нвркозавкснмых пациентов рекомендуется ежедневно честно применять препарат HiTeMOceim* - не менее 7 суток.

5, Ранние вторичные швы после очищения ран следует накладывать по разработанной методике, с использованием устройства для формирования шва при закрытии ран мягких тканей.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Куляскин, Олег Валентинович, 2006 год

1., Адврченко А А. Мнгтшмпвпяыв псревя-МШК средства в лечении гнойных ран // Хирургия,-1999.-№ Ю.-С,69-?1

2. Авдеева Т В. Боклин А А , Пугаем А И, Некоторые хирургические аспекты наркомании // Актуальные вопросы хирургии / Межобластная конференция хирургов, Бугуруслан. 22 декабря 2000г: Тезисы докидав- -Казаны ЗАО "Новое знание". 20DI--C.4S-47.

3. Адамян А А, Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств Н Перевязочные средства / Вторая международная конференция. материал ы конференции • М. I995.-C2I-23.

4. Акиичнн Л Г, Бубнова Н А » Внсмоит В Г . Закревскоя А.В. Особенности течения сепсиса у наркомазюв Н 60 лет содружества СПЙГМУ им.акад. И. П Павлова и Больницы Святого Великомученика Георгия: Сб,иауч,работ.-СПб,. 1998,-С.30-31.

5. Апешукина А.В Медицинская микробиология: Учебное пособие. М: Медицина, 2003--I09 е.

6. Алухаиян О,А., Стрсбков В Н., Мамедов Ю.И. Сосудистые и гнойно-септические осложнения у наркоманов// Ангнол.сосуд.хир.-!998.-№ 2 -С,87-90.

7. Аииенкова В.З., Платонова АЛ*., Коиоичук Г,М, Исследование гемостатичес-»еоП aKTHBJtocni полимера фсракрила'/Хим.-фармац жури.-1982 -Т I6.-C.66-69

8. Антибактериальная химиотерапия Практическое руководство Под ред. Л.С.Страчуисхого, 10 Б Белоусова. С. НКозлова-М .,-2002.-38 J с.

9. И, Афифи А-. Эйзен С. Статистический анализ: Подходе использованием ЭВМ:

10. Пер. с англ. Под ред. Г,П. Вошарина М, Мир, 1982,-143 с,

11. Валиков В Д .Цыбуляк Г,П., Мнннулнн И П. Аитибнотикопрофилактика хирургических инфекций Г! Вестник хирурлiи.-2002.-Т. 161. 4 -С95-101

12. Березнегонский Н И. Применение высокой температуры для остановки кровотечения и) печени И Сиб Врач, ■ 913, С.8-9

13. Зь.Бучин И И, Лешекко И Г., Новокшенов В С, Серпокрылова П К. Актуальные вопросы микробиологии анаэробной иеклоетридндльчой инфекции / Куйбышевскому медицинскому институту 70: Материалы юбилейной научной сессии- - Куйбышев. 1989, - С- 38 - 40,

14. Вагнер ЕЛ . Блинов С.А-, Зарнвчлцкий М-Ф- Губка желатиновая антисептическая с гентамииииоч препарат для честного лечения гнойных ран // Раны и раневая инфекция ' Международная конференция: Тезисы докладов. - М , 199.». • C7I -72.

15. Васина Т-А Место вминогликозндов в терапии гнойно-септических заболеваний и осложнений в неотложной хирургии // Клиническая микробиология и антибактериальная химиотерапия- 2000 -Т-2--№1-С39-42

16. Вачев А Н , Михайлов М,С„ Слуикер Г-Е. Социально ориентированная тактикау больных с хронической критической ишемией конечности. //Самарский медицинский архив. 1996, №1. - С. 49 - 50.

17. Верни к С.Д. Применение лейкоцитарного индекса интоксикации для оценки эффективное™лечен»* инфшзмрагол,1',' Хирургии. 1972. - J&9. - С-84 • 87.

18. Веселовская НВ-. Коваленко Л.Е., Иаиазов НП, Галузнн К.А., Москаль И-В. Шибанова IIИ Наркотики- свойства, действие, фармакокшкгтика, метаболизм М. Нарконет. 2002- - 232 с.

19. ВИЧ'СППД'Инфекция. Двадцать лет спустя после начала эпидемии- Руководство для врачей / Под ред. В.В.Шхарнна, С Н.Сорннсона Н.-Новгород: Изд. НГМЛ, 1999 - С.28 - 29.

20. ВИЧ-ннфекиия. Указания по клинике, диагностике и профилактике в Вооруженных Силах РФ М ГВМУ МО РФ, 2000- ■ 57 с.

21. Власова КВ. К вопросу о политике применения атибнотиков а хирургии •'•' Клиническая микробиология и антимикробная терапия. 2003. Т.5. - №4 -CJ89-392.45ВоЙио-ЯсенсцкнЙ В.Ф. Очерки гнойной хирургии. Л. Медицина, 1956 - С.21 -24.

22. Волжанин В М. Бопехан ВН. Знгаленко Д Г~, Харчснко ВН. Паршин МЖ Эпидемиологическая значимость иболсмемостн военнослужащих ВИЧ-инфекцией Н Воснио-меднциискнй журнал 2004. - № 1. - C.S7 - 62,

23. Воробьев А В. Мнкробиодогня: учебник для студентов- М Медицина, 2003 -125 е.

24. Выренков Ю.Е. Диагностика и комплексное лечение гнойно-септических осложнений и сосудистых наряжений у больных парентеральной опновдиой наркоманией: учеб.-мсгод. пособие. М.: МсдиаМедика, 2005. - С. 36 - 37.

25. Вырунаев K B Особенности иммунитете н гемостаза у больных опийной наркоманией: Авторсфднсс. канд,мед. наук. Чита. 2000. - 24 с.

26. SIJattNXO В.А. Самардакова Г.А , Кожина А Н , Коростий ВН., Демина О.О Наркология. Ростов-на-Дону, Изд «Феникс», 2003 - 288с

27. Галкин Р-А-, Леоккно И Г, Шебуев М.Г. Хирургический больной. • Самара, ГТ1 «Перспектива». 1998, 256 с.

28. Галузнн А Ф Антинаркотическое законодательство, Некоторые вопросы ею реализации в Самарской области //Проблемы профилактики и реабилитации наркомании / Всероссийская научно-практическая конференция: Сборник док ЯМЮв. Самара. 190S . - С. IJ - 23,

29. Герасимов ВТ., Попов С,В., Веденеев А А. Интервенционные люйно-септнчес-кие поражения сосудов у больных хронической опийной наркоманией N Антн-ол сосул хнр, -1998 ■ Hi 2. C.9S ■ 96.

30. Герпч IД Базгтерюлопчна характеристика вюгннш гзпйноТ xipyprinitoi щфекцп, зумоаЛвио! иарентеральним вживаниям наркотиюв '/Acta Merfica Leopoliensia. 1996. -М L-С. 13-15.

31. Гиппократ Избранные книги: пер с греч. М,: Биомедгиз, 1936, -T.I. - С,88.

32. Глянцев С П Требования к современным лечебным повязкам и их практическое значение/1' Перевязочные средства/ Вторая международная конференцияматериалы конференции. М , 1995. -С.28 • 30.

33. Гнойнвя хирургически* инфекция Мультимедийное руководство под ред академика В.Д.Феаороы, проф А.М.Свстухниа. М., • 200 L

34. Г«юияетн!а С.Л. Клиника нлечение ВИЧ-инфекцик// Ливший врач. 200! -№ I. -С.17-21

35. W) Готьс С В. Экспериментальное обоснование и клиническое применение способа клеевой пломбировки при операциях на печени : Литареф, дне. канд. мед наук. -М, 1976.-Э с.

36. Григорьев С-Г-, Перфилов А-М . Лсваидовсигй В.В, Юнкеров В.И. Пакет прикладных программ STATGRAFICS на персональном компьютере. СПб.: Б.к. 1992. ■ 104 с,

37. Гринев М В . Громов М.Н. Сепсис. Полемические аспекты проблемы."

38. Вести,хирургии- -1997 №4, - CM- J9

39. Губдер ЕВ. Вычислительные методы анализа и распознавания патово) ических процессов. ~ Л.; Медицина, 1978.- 156 с,

40. Гулукян ЭЛ. Лалаев к'.В Методика остазювкн кровотечения препаратом ачи. фер (калрофер): Метод, Рекомендации .г М-во здравоохранения Арм. ССР, Укр, лечеб, профилзкт, Помощи - Ереван; Б, ич 1982 - 8 с

41. Девятое В-А- Опенка динамики раненого процесса // Хирургия. 1998 -№11,. С.46-48.

42. Дембо М ,А, Губка антисептическая с пятталицином И Регистрационный но-мер91('19415, Патент Российской Федерации 2033149. - СПб, 1991

43. SO Дбмии А А , Дробышева ВЛ. Велътер О.Ю Антимикробная терапия инфекцн-о мною эндокардита инъекционных наркоманов Н Клиническая мнзфобзюлогня и аитибакзтриольная химиотерапия^ Т.4. - 2002. - № i9. -С.18 - 20.

44. SI.Добыт С,В Разработка и изучение новою поколения иере1Язочных средств на основе моднфицнровнлных полимерных материалов: Автореф лисе доктлел.иаук. ■ М , 1999- 20 с,

45. Дюжиков А.А, Чудннов Г В , Сергеев В.А. Опыт лечения осложнений хронической сосудистой травмы у наркоманов it Всероссийский съезд аипгологов

46. Генки докладам. М„ 1997. - C.I 39-140.$6.ДюрШ1 Б. Оделл П Кластерный анализ: Пер. с англ- М.: Статистика, 1977. -128 с.

47. Дятлов РВ Клиническая помощь больным 31IIII1 (ВИЧ и иаркозлвнеимые» а русский журнал ВИЧСПИД 2001. -Т.5. - № 1. - С, 107 111.

48. Егоров В Ф. Кошкина Е.А. Смертность среди наркоманов, плодящих наркотики внутривенно. в г,Москве ft Вопр наркол. 1994. - St 4, - С.80 ■ 85,

49. Епифанов М В. Юсупов Ю.Н., Ивануся С. Я . Литвинов О.А. Современные методы фи зической и медикаментозной санации ГНОЙНЫХ ран И Труды Воен-мсд. Лид 1994. - Т, 240. - С. 140 - 166.

50. Ерюхнн И Л, Протоколы диагностики н лечения сепсиса и анаэробной инфекции. СПб., 2000. 'tie.

51. Звягин А л . Слепней С Ю Интенсивная терапия хирургического сепсиса tt Хирургия -1999.10.-С. 16-20.

52. Избранный курс лекций по гнойной хирургии I Под рел- ААФслорова и А.А.Светукздм- • Москве, Изд. «Ми клоп», 2(КМ. 365 с.

53. Игменение St I к ГОСТу 7-1 • 84II Вестник ВАК. 2000, -M2.-C.t3- 15.100, Иоффе B it. Вопросы методологии клинихо-иммунологическаго нсизецокании в связи с прогнозированием течения болезни .'/Вестник АМН СССР. 1979. - №2.-03-1 L

54. Иоффе ВН, Ноаинесян-Зверкова Е И Общая иммунологическая реактивность орпинпма. Л.; Медицина, 1979, - 184 с.

55. Кальф-Кадиф Я Я О лейкоцитарном индексе интоксикации и его практическом значении // Врачебное дело 1941. • Jfc I, - CJI - 33,

56. Камке А,А. Морфинизм; Соииадыю-бытовое и Клнинко пе и я. и а трнчес кос исследование. - Самара. 1931. - 71 с.

57. Кем лев MB. Инфицированная рана и ее лечение, М, Медицина, 1970. - 124 с,

58. Караднуроо ЕС, Островский А.Г-Г Лунина Е В, Методы определения степени интоксикации // Врачебное дело, -1988. № 7. - С.47 - 49

59. Карпец А.В. Эпидемиология злоупотребления наркотиками и другими ПАВ в г.Оренбурге: тенденции 1994-2000 г г ; данные 2000г. (ежегодный отчет), -Оренбург. «Агентство «Пресса». 2001 С.29 - 31

60. Клемент АЛ. Использование гетерогенной гемостатической губки в хирургии И Акт вопросы переливании крови. 1954. - 2-ой вып. - С- 18-21,

61. Клиническое значение СМКГМЛЮЙ палочки при госпитальной инфекций ВМедА, Санкт-Петербург И Клиническая микробиология и антибактериальная химиотерапия, 2002. - Т.4. - Jfc 9, -С. 14- 16.

62. Колсанов А В. Комплексное лечение раневых дефектов кожи it мягких тканей различной этнологии с применением клеточных культур и биопокрытий: Аетореф ли«, . докт.медлаух- Самара, 2003. -C.I6,25 • 26.

63. Конычсв А В. Спесивцев Ю Д , Бетишев О Б , Кокорин К В Особенности клиники ностиньекииоиных флегмон у наркоманов ft Вопр.практ.мея СПб, . 1997.-С.124- 125.

64. Короток A.M. Так победим?. {Взгляд микробиолога на проблему хирургической инфекции) И Вестник хирургии. 1998. - Лй 5. - С. 148 -153

65. Котельников ГГ1, Яковлев О.Г„ Захарова И.О. Геронтология и гериатрия Учебник. М. - 1997. - С 4%.

66. Кои»елсвВ.К,ЧадикЮВ, Применение ллчериото скальпеля в хирургии селезенки // Хирургия. -1991. -7. C.78-SI.

67. Ш. Кузин М И, Особенности работы хирурга с ВИЧ-инфицированными больными Н Хирургия 1991. - St 10. - С.6 - 10.

68. Кузин М И., Колкер И И , Костючемж Б.М. Количественный контроль микрофлоры гнойных ран U Хирургия. 1980. - № II.- С.З - 7.

69. Кути М И, Коетюченок Б.М. Карлов В,Л . Колкер И-И-, Белоцкнй С М. Свстухин A M,, бдвтун П.А. и др. Обшие принципы лечения гнойных ран: Me тодическне рекомендации. ■ М,- Медицина, 1995. 134 с

70. Куликов П В., Яячук В.Н., Биркин А.А,, Работкин О.С , Черной О-Э, Использование новых технологий в оценке психического состояния призывников в во енио-врачебной гжепертизе N Вопросы наркологии. 2002, - №2. - С.68 ■ 70,

71. Куликов В.В ,Ядчук В Н. 1'аботкин О.С. Иалвтов CJO. Выявлшше лиц прн-зымюго оозраста. злоупотребляющих психоактивными веществами И Вопросы наркологии • 2002- Jfe 2. - С-66 - 68,

72. Куликова А Н. Хирургическое лечешее гнойных осложнений и повреждений сосудов у больных опийной наркоманией: Днсс клнд медиаук, Саратов, 2000,-С.Ю-166

73. Курлаев П П, Бухарин О,В., Чернова О,Д., Матюшина С,6. Прогиотрование течения ностииъекцнонных абсцессов с использованием математической модели // Хирурли -1999. № 7 - С46 - 48.

74. Лебедев Н.В. Климов AiL Системы оценок тяжести сепсиса и эндогенной интоксикации И Хирургия. 2006. -St 5. - С, 53 - 56.

75. Лекции по наркологии / Под ред. Н Н.Иванцп -М : Мед,практика, 2001 -260 с.13.1, ятню И г Пропюлиродашис, течение и лечение гнойной инфекции прнхирургических заболеваниях и тяжелых травмах: Аиторефдисс докт мед наук- Куйбышев, 1983 - Т.1,- 315 с.

76. Лещеико ИГ. Раневая инфекция: Методическое пособие. Куйбышев. 19Й9. •77 с,

77. ЛснзснКоИ-Г-, Галкин I'.A Гнойная хирургическая инфекция. Самара, ГП «Перспектива». 2003. - 326 с.

78. Лсщс-лко Ц.Г., Новокшенов В.С- Нов» проблема хирургии ■ анаэробная ие-КШрЩйШШ ннфекцм. Самара: СМИ, 1993- -108 с.

79. Лосев Р.З., Куликом А Н, Инфекция и хирургические осложнения у больных наркоманией У/ Межвуэ сб.ниуч.тр. ■ Саратов, 2000 С75 - 78.

80. Марьязювич AT Эрратология (или как избежать наиболее неприятных ошибок при подготовке диссертации). М.: «Вузовская книга», 1999 -162 с.

81. Me ii пел л Дж. Экспериментальная микробиология М.; Мелиоина. 2001 -198 с.

82. МЗ Мельников В,В. Комплексное лечение больных с гнойными ранами: Автореф лик Доит чед-наук М., 2005. - С.8 -II.

83. Мельникова В П Пенилнляиновая губка и ее применение при операциях и воспалительных процессах в брюшной полости И Акт, вопр, переливания хровн -1954. 2-ой вып. - C-26.30.

84. Мельниченко П И, Карниз Л.Ф, Коротченко С,И. Харченко В.И. Проблема ВИЧ-инфекции в стране. Вооружении* Силах РФ и пущ ее решении ' Военио-медыцинскнй журнал. 2002, - -V- 4 ■ С.43 - 49.

85. Мерное AM. Поляков Л.Б, Слмншрияя статистика {пособие лла вррвчей» -М Медицина,- 1974,-145с,

86. Методические указания по организации лечебно-диагностической ПОМОЩИ и диспансерного наблюдения за больными ВИЧ-инфекцией и СПИДом: Приложение к Приказу МЗ и мед.промышленное™ РФ № 170 от 16.08.1994г. М, I994.-C.14-17,

87. Методическое руководство по лечению ран, Ппгипапп medical edilion, 2000.-С 123.

88. Минко A if. Лине кий И В. Наркология в вопросах и ответах Ростов-на-Дону, Изд-во «Феникс», 2003. ■ 480 с.

89. Миронов А А. Оптимизация лечения гнойных ран: Автореф.днсс. канд.мед.нпук. Самара, 2004. - 24 е.

90. Моечун А-А-, Абдуддаев АГ. Филонеико А. А, Некоторые аспекты применения лазеров в хирургии печени /I Хирургия. -1991. № 7. - С. 151-157.

91. Морозов Г В., Богодепов НИ Морфинизм. М - Медицина. 1984. - 174 с,

92. Новокшеиов В С. Диагностика и химиотерапия местных форм хирургической анаэробной неклострндиальной инфекции Дисс . канд мед.наук. Самара, 1992 -(63 С

93. Носачев ГК., Тютинп Г М, Смерть при аопни. Легальные и нелегальные наркотики. Самара, 1998. - 112 с.

94. О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране Н Приказ Л* 408 МЗ СССР от 12.07.1989г.

95. О наркотических средствах н психотропных веществах / Закон РФ St З-ФЗ от 08.01.1998г,

96. О неотложных мероприятиях по противодействию ВИЧ среди населении Самарской области Приказ ГУ1АСО и ЦГСЭН в Самарской области № 222/80 от 27.06 2000 е.

97. Об унификации мнкробИологнческик (бактериологических) методов исследования. применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-Проф ИЛ а кгнчееетх учреждений: Приказ Минздрава СССР № 535 от 22 04,1985 -М. 1985. С,6 • 7.

98. Об утверждении стандартов (моделей протоколов) диагностики и лечения наркологических больных I Приказ МЗ РФ St 140 от 28.04.1998 г.

99. Ожерелье» АЛ , Колодкер И.Б Экспериментальное изучение остановки кровотечений кусками паренхиматозных органов // Новая хирургия. 1928. - Т.7, J6- 10.-С.475-479,

100. Определитель бактерий Псрджи I Пол ред. Дж.Хоулта 9-е изд. - М,; Мир, 1997.-237 е.

101. Памфилов С.Д., Васин А.С. Чурлясв Ю.А. Тактика оперативного лечения артериальных аневризм у наркоманов // Всероссийский езлза аипюлогав: Тезисы докладов М, 1997, - С.201 - 202.

102. Панцулвя Г.Е , Шадшн С.А , Захляков KIT Исходы лечения наркоманов с пульсирующими инфицированными гематомами II Ангиол сосуд.хнр. -199®. ■2.-C12t.

103. Петров В.П. К вопросу о классификации сепсиса // Хирургия.- 1999.- )it 101. С.9-13,

104. Петровский Б.В, Остановка кровотечения (гемостаз) в процессе Операции И Хирургия. 1983 - 3,- С-3-7

105. Пмткнм Л Л. Течение и исход хнрургн'1ескнх инфекций, осложненных сепсисом /' Хирургия, 2006.- S* 4.- С67-70,

106. Поговорим о СПИДе / Под ред. Г.И.Гусаровой Самара, 2003. - 20 с.

107. Погосов А В. Опийные наркомании (клинический, патохимнческий н терапевтический аспекты); Автореф дисс. . докт.медлиук. Томск, 1992. - 28 с.

108. ПмфОККая МП , Макаров М.С. Цитология раневого экссудата как показатель процесса заживления ран- М.: Медицина. 1942- - С, I - 42,

109. Покровский В.В , Ладная Н.Н., Голнусов А.Т., Буравцова Е-В Развитие эпидемии ВИЧ-инфекиин в России Н Эпидемиология и инфекционные болезни. ■ 2001, -Л* t,-C,IO-15.

110. Полутон В Н. Местные кровоостанавливающие средства на основе окисленной целлюлозы в хирургии: Автореф дзк канд. мед, наук — Винница, 1970,-23 с,

111. Пырлык А В Хирургическое лечение гнойно-некротическою заболевания у ВПЧ-инфииировашюй беременной в обтехнрургнческом стационаре

112. Пятницкая ПК. Развитие наркоттгзма в прошлом и настоящем (часть I ) V Вонр наркол (995. - № 1. - С,85 ■ 9(.

113. Раны и раневая инфекция. Руководство для врачей / Под ред. М.И,Кузина, Б.М Костючеика, -М: Медицина. 1990. 592 с.

114. Ратнер Г.Л. Как работать иод медицинской диссертацией. Саратов, И u- и« Саратовского университета, 1989 -184 с

115. Ратнер Г.Л., Давыдкин Н.Ф Применение ГБО в лечении гнойных и инфицированных ран. К I Всесоюзная конференция по ранам н раненой инфекции. М-, - 1977. - С-150.

116. Рекомендации по классификации, диагностике. профилакттше и лечению сепсиса//Сепсис в современной медицине Декларация конференции Альянса клинических химиотерапевтов и микробиологов 2-3 10-2001 - С 34 - 56,

117. Решетников Ё,А., Шипнлов Г Ф, Чува1Юв M B. Дискуссионные вопросы диагностики и лечения хирургического сепсиса // Хирургия. 1999. - St 10. - СЛЗ -15.18 рожков Л.С. Раневая инфекция. Учебное пособие) Под ред И АЕрюхнна -СПб : Медицина» 1992.- 165 с.

118. Роме В Н. Применение виволока н сравнительная оценка некоторых способов остановки кровотечения при ради шах печени И Вести хирургии. -1931. -Т.23.ки.68 -С-186-196.

119. Саломатни И В, Соматические аспекты танатогенем при опийной наркомании второй стадии: Автореф дисс . кайл мед.наук* Самара. 2003. ■ 28 с.

120. Самыкнн* Т.Д. Влияние управляемой абактериальной среды на еннегнойную инфекцию гнойных ран Н Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии.- 1986 -J&3.-C-2I -24.

121. Свету хин AM,. Звягин А.А , Слепнев С,Ю. Системы объективной опенки тяжести состояния больных Часть 1. И Хирургия. 2002. - № 9. - С.51 - 57.

122. Светухин AM, Звягин А.А., Слепнев С Ю. Системы объективной оценки тяжести состояния больных. Часть 2- И Хирургия, 2002. - J& 10. - С.60 - 69

123. Светухин AM,. Карлов В. А., Амираслаиов Ю.А., Матвеев В.М., Блатун Л.А. Обипк Принципы лечения гнойных рай и ГНОЙНИК хирургических заболеваний // Хирургия. -1990. № 6, - С-79 - 84,

124. Светухин A.M., Сервисов Д.С, Жуков А,О. Хирургический сепсис определение понятия. Вопросы терминологии // Хирургия. ■ 1999. - А4 10. - С А ■ 7

125. Семикоп Т.Е. Сеть проектов «ПрофилактикаВИЧАДЛИД среди потребителей инъекционных наркотиков» И Русский журнал ВИЧ1 СПИД. 2000 - Г 4. -Jfe I. -С,139- 142.

126. Сепцов В Г, Богданов С И,, Кошкина Е А„ Ружннков Ю Н. Острые отравления суррогатами опия и героином: Опыт Екатеринбурга // Вопросы наркологии 2001. - № 6- - С.ЗЯ - 47.

127. Сепсис л начале XXI века. Классификация, иншнко-диагностнческая кон1.«тип* II лечение. Патологоанатомштсекая диагностика: Практическое руколо-дстио / РАС'ХИ, М, Издательство НЦССХ им.А.НБакулпта, РАМН, 2004. ■ 130с.

128. Сиволап Ю.П., Савчснков В. А., Смоляр А В., Полиров АЛ. Ускоренная де-токсикония в предоперационном периоде у страдающих героиновой наркоманией пациентов хирургической клиники //Журнал неврологии н психиатрии. -1999,.Jft7-C-60-61

129. Сидоренко С,В. Современные антибиотики и перспективы их применения И Вестник микробиологии. 2003. - № 5. - С22 - 23,

130. Смирнов В-С , Фрейдлин И.С. Имыунодефнцктные состояния. СПб., 2000. -С,411 -439

131. Смирнов ГТ-, Булнскерия Т-Н-. Хачатрян Н Н, Володина В Н. Арутюнян ЕЯ, Лазуткина Л,И Хирургическая помощь ВИЧ-иифи шфоеамшм и больным СПИДом и Хирургия. 2000. - № 7. - С.46 ■ 50.

132. Столяров ЕА. Хирургическая инфекция Руководство дня врачей общей практики < ЕА Столяров. Б,Д Грачев, А В Колсаиов, Е.А.Батаков, А, Г Соннс It Самара, 2004, -256, с.

133. Столяров Е.А, Иваном, В Д.,Колеаное А.В. Заживление ран мягких нашей при местном лечении It Хируром. ■ 2003- >'» 9, - С,28 - 32,

134. Столяров Е.А., Нввасзрлян А,С и др Рожистое воспаление: учебное пособие Самара, Сам ГМУ, 2000, - 44 с,

135. Стручков ВН, Гостишев В,К, Стручков Ю.В. Хирургическая инфекции: Руководство для врачей. М Медицина, 1991. - 560 с.

136. Сухоруко» В,П., Захарищева В Л. О лейкоцитарном индексе интоксикации И Клиническая хирурги*- <482. ■№!,• С.20 - 22.

137. Тайные свойства растений! Под ред. В.И Петрова. Минек.: Литература. 1997. - 640 е.

138. Теория и практики местного лечения гнойный ран! Под ред. Б.М-Даценко -Киев: Здоров'*, 1995. 383 с,

139. Теплый В,К,. Супрун Ю.А. Значение лейкоцитарного индекса интоксикации в оценке лечения гнойных заболеваний И Врачебное дело 19S3. - № 7. - С.59 -60.

140. Тимофее» Г-А. Применение желатиновой губки в хирургической практике как местного гемостатического средства: Автореф. дне. канд. мед. наук, • Ижевск, 1969.-18 с.

141. Ульянов В, А , Унгуряи Г.А., Доровскнх И.В. Горчаков А.С., Щукина Е,С. Эффективность современных методов профилактики наркомании в учебных центрах МО РФН Восшю-мсдицниский журнал. 2005. - J6 4. - С.24 ■ 26.

142. Унгуряи ГА . Чабпиенко АН, Наместников В.А- Клинике-лпидемиологическне о<о6еН1ЮСТи ВИЧ-нифекинн у военнослужащих If Военно-медицинский журнал 2001 - 3. - С .65 - 67.

143. Урбах ВЮ. Стаз истическнй анализ в биологических и медицинских исследованиях,- М Медицина, 1975.

144. Фадеев С Б, Видовой соета» и переистеитные характеристики возбудителей хирургической инфекции ыягкн* тканей: Апорефлкс. киид,мед.наук. -Оренбург, 1998, * 23 С.

145. Фадеев С.Б„ Черно» ОД., Киргизом С.Б., Бухарин О.В, Особенности хирургической инфекции мягких тканей /I Хирургия. 2001. С.42 - 44.

146. Федоровский Н М , Смопяр А В. К вопросу о тактике анестезиологического обеспеченна хирургических больных с героиновой ианеимостыо И Вестник KUKUCUMtOft терапии. 1999.С59 - 61223, Фенчнн К М Заживление рчн Киев: Здоров'*, 1979, - 182 с.

147. Филатов А Н Oiti4T применения гсмостатическоИ губки в хирургической практике И Акт вопросы переливания крови -1954 -{2-ой вып.) С.13-17

148. Филатов А Н. Пленки и нити in фибрина человеческой крови и их применение и хирургической практике И Веста, хирургии. -1946,- Щ . 3, С 56-63.

149. Фомина ИЛ, Смирнова Л Б , ГеаьфШ! ё,Б. Антибиотики в профилактике хирургической иифскинн (микробиологические н клинические аспекты) П Антибиотики и химиотерапия. I99S. - № 9. - С-35 - 43

150. Французов В Н. Ефименко Н А . Шестолвлов А Е Интенсивная терапия тяжелых форм анаэробно В не*лостр«(диальной инфекции мягких тканей Ч Хирургия. -1999-№ 10.-C.2t -23.

151. Фридман Л.С, Наркомания. СПб., 199S. - 317 с.

152. Харман Л. Современный факторный анализ. М.: Статистика, 1975. - 256с.

153. Хачатрян Н.Н., Булиекерия Т.Н-, Кравченко А-В. Хирургические заболевания у больных с ВИЧ-инфекцией: Обзор лзггературы Н Хирургия 2002. - ih 2. -С.26-31.

154. Целннскнй Б. П., Хачатурян КО. Криминологическая характеристика ием-конного оборота наркотиков в Российской Федерации в 1999 году И Вопросы наркологии- 2000. • Hi I. - С-13 -19.

155. Цыбырне КА„ Верши МЛ , 1'ывняк В В. Хирургические амешатсдьства при тяжелых порождениях печени в эксперименте И Хирургия. ■ 1990. • . 9 С56-59.

156. Частные аналитические технологии в клинической лаборатории Н Клиническая лабораторная аналитика! Под ред. В В.Меньшикова. ■ Т,4 М - Агат-Мед, 2003. - С.816 -818.

157. Чсркесоа В В. Федеральная служба по контролкз за оборотом наркотиков успехи и неудачи » Вопросы наркологии, ■ 2006. • № 2, С,5 -1J.

158. ШабановПД Основы нвркологни.-С -Пб,Изд.«Лань»,2002,-С.ЗЭ-35

159. Шанкни ВС- Ренгкния печени -М : Медицина, 1967.-299с.

160. Шевченко Ю.Л., Шнхвердисв Н.Н. АиГИОГенный сепсис СПб,: Паука, 1996 -123 с.

161. Юсупов ЮЛ., Епифанов М В, Данилин В Н. Протраммироваиное орошение и дренирование в лечении больных с местной гнойной инфекцией мягких тканей U Вести хирургии. 2000. - Т. 159. - № 2 - C-S7 - 59.

162. Юпкова Е.М Криминализация населения и здоровье нации Н Безопасность и здоровье нации: Сборник М., 1996- - С-19 - 20.

163. Юшкнн А С. Сравнительная оценка использования разных физических спосебе» лиссеиши н коагуляции при операциях на желудке печени И селезенке Дне канд. мел. наук. СПб, IW3. -275 с.

164. Яблучонскнй Н.И., Пплиненки В-А, Кондратенко Г! Г Индекс сдвига лейко цптов крови как маркер реактивности организма прн остром воспалении И Лабораторное дело. -1983. Hi 1 - С йО -61

165. Яковлев BJI.r Светухин А.М Звягин А.А-, Бла1ун Л.А., Павлова М.В-, Терехова Р. П. Антимикробная химиотерапия больных с пюйзю-септическимн завоеваниями а отделении интенсивной терапии /I Хирургия. -1999 ■ Л» 10.- С .29 -34.

166. Яковлев С-В. Клиническая химиотерапия бактериальных инфекций. М Иьюднамел-АО, 1997, - 148 с

167. Abdlslam К. Thumbifcal P . Gibson R.J. Anaerobic infection of ihe lumbar spine in он inuavenoHsdrug abuser A1 J. Infect.-2002--Aog,. 45(2): ПО-И 2.

168. Al Zahroni H.A. Vascular complications following intravascular self-injection of addictive drugs//J. R. Coll. Surg Edinb.-I997.-Feb. 42(1): p.50-53.

169. Ambro* R A« Lee E.Y . Sharer L.R., Khan M.V., Robboy SJ, Hie acquired immunodeficiency syndrome in intravenous drug abusers and patients with a sexual risk: clinical and postmortem comparisons ft Hum- Poliiol.-191t7.-Nov., 18(1 .):l 1091114.

170. Arora S. Weber M A- Fox C.J., Neville R. Lidor A. Snlawy A ,N, Common lemoral artery ligation and local debridement: n safe treatnKnt for infected femoral artery pteudooneuiysms // J Vase Surg-2001 -Vol.33, № 5.-P.990-I023

171. Barg N.L, Supcna R-B-, Fekcty R. Persistent staphylococcal bacteremia in an intravenous drug abuser // Artimicrob, Agents. Chemother.-. 986-Feb. 29-2: 209-211.

172. Basu Г>., Mattoo SK. Arora A . Malhotra A., Varma V.K. PseodoaiKurysm in injecting drug abusers: cases from India tf AtMiclion.-l994.-Vol.89. № 12.-P. 169-179

173. Behcra A., Mcnakuru SR. lindal R Vascular complications of drug abuse: an Indian experience If I Surg.-2003.-Vol-73. № I 2.-P. 1004-1007

174. Bcnitei P.R., Newell MA. Vascular trauma in drug abuse: paiterns of injury ff Ann. Vase. Surg.-1986.-Vol. I. Jft 1-P. 175-181

175. Benjamin M E,, Cohn EJ. Punill WA, Hanna D.J., Lilly M P., Flinn W R Arterial weoiuinictian with deep leg veins for die treatment of mycotic aneurysms HJ. Vase Surg -1999 -Vol.30, Jft 6 -I» 1004-12 J 5.

176. BergMein J.M. Baker L У, Aprahamian C-, Schein M., Wittmann D.H. Soft tissue abscesses associated with parenteral drug abuse: preseniavioti. microbiology, and treatment // Am. J. Surg.-1995.-Vot.6I.X» 12.-P.110-158.

177. Bertolini G., ЕУАпйео R., Apolore O- et al. Predicting outcome in the intensive care unit using scoring systems: is new better? A comparison of SAPS and SAPS It tn a cohort of 1393 patients Med Care 1998; 36:1371-1382

178. Bkkley L K. Schwartz RA, Lambert W.C Localised cutaneous leukoeytoelastic vasculitis in art intravenous drug atom iVblt J. Dermatol -1988 -Sep,, 27(7);5I2-513,

179. Biderman P., Hiatt J R. Management of soft-tissue in Fcctions of the upper extremity in parenteral drug abuser».'/ Am. J. Surg.-198bVol.l54, №5 -P 526-568

180. Bosshardt T L , Henderson V J . Organ С И Necrrtizing soft-tissue infections// Arch Surg.-1996.-Vol.131.№ 8-P 846-852, discussion-852.

181. Cheng S.W„ Fok M, Wong J. Infected femoral psetidoaneury^n in intravenous drug abusers//Br. J. Surg.-1992.-Vol.79. № 6,-P,510-562.

182. Cherubm С E The medical sequelae of narcotic addiction //Ann. Intern. Med.-1967.-Vol.67-P 23-33.

183. Cherubm C.E., Baden M. Kavaler R. Infective endocarditis tn narcotit addicts Ann Intern. Med.-l%7.Vol,69,-P I09I-I0O9.

184. Cherubm C.E, Brown 1 Systemic infections in heroin addicts //Lancet 1968 -Vol. I,-P. 298-299.

185. Clark D. Surgical management of infections and other complications resulting from drug abuse // Arch. Su*g,-l9?0,-VoLl01.-P,619-623.

186. Critical Care Medicine. N листа! Institute of Health Consensus Development Conference Summury Office of Medical Application Research, NIH. U.S DejA of Hcalih and Human Services 1983; 4: 6

187. Dronda F, Chaves F , Guadahx G. Come*-Ma«vo P Inflammation ofUie back of the hand in ая intravenous drug addict It Inform Infect Microbial Clin, ■ 1992, ■ Vol 10, № 6 P 373-394.

188. Dunne J H Jonson W S Necrotizing skin lesions m heroin addicts it Arch Denoaiol. 1975 - Vol. 105 -P 544-547

189. Eben R. Gamer J Anesthesia and analgesia in intravenous drun dependent patterns with injection abscesses of the upper extremity Case report. H Handchir. Mikrachir Plast. Chir. 1997 - Jan, 29 (1): P 38 -41

190. Elebtne E . Storo HThc grading of sepsLs Br J Surg 198,1 -70:29*3!

191. Bcannlla R., Herman* С . Beijaud J, Maurolto С , Daussy X Pulmonary veno-occUisive disease in в HIV-infected mtreveoous dreg abuser// Eur Respir J. -1995. -Nov, 8 (II) 1982-1984

192. Fah F. Zinunerli W, Jordt M , Schocnenlicrger R A Septic deep venous thrombosis in itfnvaiM» dm® users//Swiss Med Wkly, 2002 -Jut 13,132 (27 -28): P 386-392

193. Fako E, CdarkG, Neviani A., Nardtnl A , tiadducci G., Stefuni R, Rczac C., Di Alesio L Infected pseudoancurysms of the upper limb A case re-evaluation // Minerva Chir 1994 - Vol 49, Jft I - 2- - P 119 - 221

194. Francois M P, Roberts J R. Hewlett D Tetanus in a parenteral drug abuser repon of a case//J. Nad. Med Assoc 1994. - Mar. 86(3): 223-225.

195. French MT , Mauskopf J.A. Tcaguc J.L., Roland E.J Estimating the dollar value of health outcomes from drug-abuse interventions И Med. Care. 1996 - Sep, 34 (9): P. 890-9)0.

196. KuHnrton G M. Son tissue infections in drug abusers presenting to an accident and emergency department tl Hcalih Bull <Edmb -1983 Nov . 41 (6): P 296-299

197. Olickel S Z Man J infections in patients with acquired immunodeficiency syndrome И Hand Surg. 1988 - Sep, 13 (5); 770 - 775.

198. Gonzalez M.H. Can! J . Notnbash P., Pulvnenti J, Hall R F Abscesses of the upper extremity from drug abuse by injection НУ Hand Surg Am -1993 Sep. 18 (5); P. 70 - 86

199. Hemingway D M , Balfour А.Ё . McCartney A C, Lcibemuui D P. Streptococcus miller. and complex groin abscesses m intravenous drug abusers H Scott Med J. -1992, Aug., 37(4): P 116-117

200. Henriksen B.M, Albrektsen S.B. Simper L.B., Gutschik E Soft tissue infections from drug abuse A clinical and microbiological review of 145 cases H Ada. Orthop Scand -1994 Dec , 65 (6) P. 625 - 668

201. I tmchliffe С E. Thoimon G F Bacillus cere*» bacteremia in an intravenous drug abuser И Conn. Med 1987 - Jim, 51 (6): 362 - 365.

202. Hourscau M, Сapron F , Nunes H, Godmer P , Martin A . Kambouchncr M Pulmonary vcno-occlusive disease in a patient with HIV infection A case report with autopsy finding» H Ann. Med Palhol 1988 - 19(3-4). 203 - 214

203. Jlurad R, КаЬшш P G MycoUc axillary artery aneurysm HI Vase Surg. 1998 -Oct, 28(4): P 708 - 709.

204. Klwnnn f), Prehmer T.J. Intravenous drug abuse mimicking vasculitis И South Med 1. 2001 - May, 94 (5): P. 505 - 743

205. Knaus W. Douglas P , Wagner D et al The APACHE Ell Prognostic System Risk Prediction of Hospital Mortality for Critically III Hospitalized Adults Chcsi -t99l, 100 1619- 1636

206. Krtaus W . Drapper E., Wagner D el al. APACHE 11: A seventy of disease classification system Cnt Care Med -1985 13 :818.

207. Le Gall J , Lemcsbow 5., Saulmcr F. А пси Simplified Acute Physiology Score (SAPS FT) based on a Ewopean/Norih American multiccnier study JAMA 1993270:2957 2963.

208. Lc Gail J., jmcshow S . Saulmer F A new Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) based on a European/North American multi-carter studv JAMA 1993 ■ 270.2957 2963.

209. Lcmcshavr S., Ktar J , Teres D. ct al, Mortality probability models for patients in the intensive care unit for 48 and 72 hours A prospective multtcenter studv CriL Cere Med -1994: 22:1351 -1358

210. Lemeshow S. Teres D. Avrarnn J. el ai Refining mlcnsivc carc unit outcome prediction by using changing probabilities of modality Cril. Care Med 1988; 16 470

211. Lenieshow S, Teres D, Peptides II. et al A method for predicting survival and mortality of KU patients using objectively derived weights Crit Care Med 1985; 13:519.

212. Leotard M K, Pox С P . Steplierm P S Abiotroplna species bacteremia and a mycotic aneurysm in an intravenous drug abuser H Aim Pathol 2002 - Dec , 22 (6): 472 - 475.

213. Levi-MazJountN.D. Rordam P . Chnstcnsen M.G Femoral pseudoaneurysms in drug addictsU tlgeskr Ueger -1995 May , 1,157(18): P 25-82

214. Levi N. Rordam P. Jensen L P, Schroeder T V. Femoral pseudoaneurysms in drug addicts//Eur. J. Vase Endovasc. Surg 1997. - Apr, 13 (4): P 361 - 382

215. I .in D, Recck J В. Murr AH internal jugular vein thromhosis and deep neck infection from intravenous drug we management strategy // Laryngoscope 2004 -Jan . 114(1) P 56-60

216. Lounn D В, Hensle T Rose J Пк major mcdical complications of bcrotn addicts,'/Ann Intern Mod -1967 VoL 67. - P 1-22.

217. Maggi P, FulloiK M, Federico M, Angarano G. Pastorc G,. Regina G. Draginjection in jugular «т» it new risk factor for vascular diseases in HIV-infected patients'* Л case report // Angiology 1995 - Nov ,46(11) 1049- 1052

218. Manekeller S , Toibu R H , Schrocdcr S , Lauschkc M , Rcmig i , llimer A Analysis of vascular complications in intra-vovous drug addicts uFler puncture of femoral vessels I/ ZencraM Chir -2004. Jan. 129(1) P. 21 - «5.

219. Marscbttll M A , Dolc/al R F. Cohen M , Mwschall S F Chronic wounds and delusions of parasitosis in the drug abuser // Plast Rcconstr. Surg 1991 - Attg, 88 (2): P 328 - 340

220. Marsh H , Krsihan I, Naesscns J ct al Assessment of prediction of mortality by using the APACHE li scoring system in intcnsive-eare units Mayo Clin. Proc -1990,65: 1S49

221. Murphy-Filkins R„ Teres D., LemcshowS , Hosmcr D Effect of changing patient mix on the performance of an intensive care unit severity-of-illncss model: How to distinguish a general from a specialty intensive care unit Cnt. Care Med 1996; 24 1968-1973,

222. Orangio O R , Pidick S D , Latta Ph D et all Soft tissue infections in parenteral drug abuses // Ann Surg -1984 Vol. 199. St I. - P. 97 -100

223. Reis M, Rijk A, Schnufeti W Simplified Therapeutic Intervention Sconng System IbcTISS-28 items-Results from a multicentcr study Cnt Care Med. -1996,24:64

224. Rue M , Artigaa Л . Alvarez M et al Performance of Ihe Mortality Probability Models in assessing seventy of illness during the firs* week in the intensive care unit CriL Cure Med 2000,28 2819 - 2824

225. Schondorf J, Jungchulsing M r Brochhagen H.G., Pluisch F, Schultes Л , Eckel H Infection of deep soft tissues of the neck in intravenous drug abuse ft Laryngochtnowologie -2000 Mar, 79(3); P. 171 ■ 193

226. Shepherd S M., Drackenhrod Q.G, Haywood Y С Other infectious complications in intravenous drug users. The compromised host tf Emerg Med. C'lm North Am. -1990 • Aug, 8 (3): 683 692

227. Shuster H , Wilts S, Rttschel P, Schuster F Predictive value of score parameters of the Simplified Acute Physiology Score (SAPS) -11 for duration of treatment of intensive carc patients Wten Kim Wochen-schr 1996,108:462 - 466.

228. Simmen H P., Giovanob P, Battaglia H , Wusl J , Meyer V.E Soft Ussue infections of lite upper extremities with special consideration of abscesses in parenteral drug abusers. A prospective study // J 1 land Surg Br • 1995 • Dec, 20 (6): P 797 800

229. Smith D.J, Busuilo MJ , Velanovich V. Spotts J , Hcggers J P., Robson M-C. Drug injection mjuncs of live upper extremity H Ann Ptast Surg. -1989 Jan, 22 CI): P. 19-24

230. Stevens L Gauging Ihe severity of surgical sepsis. Arch Surg 1983; 19 1165 -1192

231. Stocker E , Cones E , Pema К , Мс/л A., Vcrghese A Streptococcus millen as в cause of antecubital abscess and bacteremia in intravenous dmg abusers tt South Med J. 1994 - Jan. 87(I) P- 95 - 96

232. Stone M H , Stone D H, MacGregor HA Anatomical distribution of soft tissue sepsis sites in intravenous drug misusers attending an accident end emergencydepartment// Br J Addict 1990 - Nov. 85 (11): P 1495 - 14%

233. Talbott J F . Gorti Ok, Koch RJ Midfaciat osteomyelitis in a chronic cocaine abuser a ease report //Ear. Nose Throat J 2001 -Oct. 80 (10): 73S - 740. 742 -743

234. Teres D , l-emeshow S. Avnirin J et aL Validation of the mortality prediction model for ICL1 patients CriL Care Med 1987, 15: 208

235. Ttng А,С Chens 5 W Femoral pseudoaneurysms in drug addicts ■'■' World J Surfc ■ 1997 -Oct, 21 (8): P 783-796

236. Tiseman В, Lam R.C, Rush В Surgery1 со the narcotic addicts ff Ann. Surg -1964 Vol. 159 - P 748-757

237. Тиаяоп С V. Hill R , Shenyren J К Microbiologic study of street licrotn and Hijcctwti paraphernalia Ui. Infect Dis -1974 Vol. 129, №3 - P 327 - 329

238. Vmccnl J. Moreno R, Takala J , Willuts S Ihe SOFA (sepsis related organ failure assessment) score la describe organ dysfunction1 failure. Int. Core Med -1996.22:707 - 710

239. Walker PJ, While С H, Harris J P, Alle K M , May J Bilateral mycotic axillary artery false aneurysms in an intravenous drug user unsuspected broken needle-lips pose a risk to Ok treating personnel // Eur. J. Vase Surg 1992. - Jul., 6 (4): P. 434 -467

240. Webb D, Thadcpalh H Skin and soft Чиис polymicrobial infections irom intravenous abuse of drugs // West J Med -1979 Vol, 130 - P 200 • 204

241. Welch С H, Rcid D.B, Pollock J.G. Infected false aneurysms ut the groui оГ intravenous Aug abusers H Br J. Surg. -1990 Mar. 77(3): P. 330 - 356.

242. Whiuker L A. Graham W.p. 3rd Management of hand infections in die narcotic addict ftPlast Rectttttr Surg 1973 - Oct, 52 (4) P 384 - 399

243. КАРТА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО1. Карта № MS.1.ФИО2 Поя муж. адн.3 Дата рождении (возраст)4 Адрес5 Дата поступлении

244. Дата вьпис*м (убытия у*ада)

245. Проодпжитеоьшктъ печений (к^днеи!

246. В ИСХОД а) улучшение 6) выздоровление. я) ухудшение Е L 0 ЖАЛОБЫ.10а Срок употребления нвркопмескик препаратов

247. Врем» от употребления (введений) наркотз«а до качала бопезми

248. Наличие синдрома абстниенцки при поступлении12 Ростсм Вес.кг ИМТ=Наличиелефлдата массы тега(при* поступлении)

249. ДИАГНОЗ (основной, сопутствующий, осложнении)

250. Операции дата характер обеа&сншвания издание обь«м гкровдиия тканей характер гнойного отделяемого, точение анестеми наложение атормчмык шаов аутодеомоппаетика

251. Динамика раневага процесса описание патологического очага пораженной облает» типичная пэкалиээция при поступлении и в динамике «дорожи». ■ колодел>» гнойные затеки количество отделяемого эмуляции ФОТе

252. Получал пмнт а т ч специфичедао препараты по поводу наркоманим тубвркупеэа СПИДа, и тд,1? Температурный лист1 3 5 7 В 11 12 13 14 Л к 18 19 20 21 22 2342