СЕПСИС У БОЛЬНЫХ АНАЭРОБНОЙ НЕКЛОСТРИДИАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ. ДИАГНОСТИКА , ЛЕЧЕНИЕ И ОРГАНИЗАЦИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, доктор медицинских наук Французов, Виталий Николаевич

• Французов, Виталий Николаевич
• доктор медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Французов, Виталий Николаевич

Глава 1. Проблема диагностики и лечения анаэробной инфекции мягких тканей и сепсиса в современной медицине.

1.1. Роль анаэробной инфекции в развитии гнойных осложнений в современной хирургии.

1.2. Диагностика анаэробной инфекции мягких тканей.

1.3. Комплексное лечение анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей.

1.3.1. Общие принципы

1.3.2. Хирургическое лечение

1.3.3. Критерии радикальности оперативного вмешательства

1.3.4. Местное лечение гнойных ран

1.3.5. Интенсивная терапия

1.4. Сепсис и синдром системной воспалительной реакции у больных анаэробной инфекцией мягких тканей.

1.4.1. Актуальность проблемы сепсиса в современной хирургии.

1.4.2. Диагностика сепсиса.

1.4.2.1.Понятие «кооперативной чувствительности» бактерий и маркеров органных нарушений в диагностике сепсиса. 1.4.3 . Лечение сепсиса.

1.4.4. Прогнозирование течения АНИМТ и сепсиса

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Характеристика обследованных больных.

2.2. Характеристика диагностических методов исследования.

2.3. Характеристика методов комплексного лечения анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей и сепсиса.

Глава 3. Хирургическое лечение анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей.

3.1. Особенности хирургического лечения в зависимости от распространенности , глубины и формы поражения тканей инфекционным процессом.

3.2. Использование методов ГЖХ и МС-метрии при выполнении хирургической обработки очага АНИМТ.

Глава 4. Сепсис у больных анаэробной неклостридиальной инфекцией мягких тканей.

4.1. Основные диагностические критерии сепсиса.

4.2. Критерии оценки степени эндогенной интоксикации у больных сепсисом и сравнение ГХ-МС-методов с общепринятыми методами исследования.

4.3. Оценка соотношения уровней метаболитов в очаге поражения и в периферической крови у больных сепсисом.

4.4. ГХ - МС определение маркеров органных поражений.

4.5. Определение маркера генерализации инфекции - активаторов «кооперативной чувствительности» микроорганизмов.

Глава 5. Особенности комплексного лечения больных сепсисом и АНИМТ с использованием диагностических и прогностических тестов.

5.1. Результаты хирургического лечения больных с использованием ГХгМС-критериев радикальности оперативных вмешательств и прогностических методов исследования.

5.2. Прогнозирование течения АНИМТ и сепсиса.

5.3. Алгоритм диагностических исследований у больных АНИМТ и сепсисом.

5.4. Комплексная интенсивная терапия сепсиса с использованием прогностических критериев.

Глава 6. Проблемы организации оказания специализированной медицинской помощи.

6.1. Дефекты диагностики и лечения АНИМТ.

6.2. Перспективы и организация оказания специализированной медицинской помощи больным АНИМТ и сепсисом. Заключение. Выводы.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «СЕПСИС У БОЛЬНЫХ АНАЭРОБНОЙ НЕКЛОСТРИДИАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ. ДИАГНОСТИКА , ЛЕЧЕНИЕ И ОРГАНИЗАЦИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ»

Анаэробная инфекция мягких тканей занимает особое место в структуре хирургических заболеваний и наряду с тяжелыми формами абдоминальных инфекций является наиболее серьезной проблемой современной хирургиии. Согласно общепринятой концепции, основанной на различии возбудителей инфекционного процесса и его клинического течения, выделяют 2 вида анаэробной инфекции мягких тканей - клостридиальную и неклостридиальную (неспорообразующую), при чем последняя встречается на практике значительно чаще.

Так, анаэробная неклостридиальная инфекция (АНИМТ) развивается в 28 % случаев при осложнениях сочетанных травм [Светухин A.M., 1996] и в 31 % наблюдений - при СДР [Брюсов П.Г., 1994]. При острых гнойных заболеваниях мягких тканей анаэробная неспорообразующая микрофлора лабораторными методами идентифицируется в 40 — 90 % наблюдений [Светухин A.M., 2002]. Летальность при тяжелом течении АНИМТ, по данным тех же авторов, достигает 40-60%. Доминирующая роль в развитии различных форм хирургической инфекции принадлежит именно неспорообразующим анаэробам, тогда как клостридии выделяют из очагов инфекции не более, чем в 5 - 12 % наблюдений [Кулешов С.Е., 1987].

В течение последних двух десятилетий разработана клиническая классификация анаэробных инфекций в хирургии [Колесов А.П. с соавт., 1989], современная микробиологическая классификация анаэробов [Горюнов С.В. с соавт., 2004]. Выделены в отдельную нозологическую единицу некротизирующие инфекции мягких тканей, причем как клостридиальные, так и неклостридиальные [ Ерюхин И.А., Шляпников С.А.,2003]. Значительно изменилась система противоэпидемических мероприятий у больных анаэробной инфекцией мягких тканей [ Еремин С.Р.,2004].

Однако, несмотря на эти очевидные достижения, сохраняются серьезные трудности в диагностике АНИМТ и проведении эффективной комплексной интенсивной терапии, в основе которой, как известно, лежит экстренная радикальная хирургическая обработка очага инфекции. К сожалению, до настоящего времени эффективность хиругического лечения и экстренной диагностики на практике базируются на профессиональном опыте хирурга.

Актуальными и малоизученными остаются вопросы диагностики и лечения сепсиса, развившегося вследствие анаэробной инфекции мягких тканей, который характеризуется высоким уровнем летальности, колеблющейся в зависимости от формы сепсиса ( сепсис, тяжелый сепсис, септический шок) в диапазоне от 20 до 94% [ Шляпников С.А., 2003; Руднов В .А., 2003].

Сепсис у больных АНИМТ занимает особое место еще и в связи с тем, что в основе его патогенеза лежит механизм эндогенной интоксикации, в котором ведущую роль играют не столько собственно микробные факторы, сколько высокопатогенные и токсикогенные микробные и тканевые метаболиты, обуславливающие тяжелое , порой необратимое поражение всех органов и систем с развитием полиорганной недостаточности. Между тем до настоящего времени пока не разработаны объективные критерии диагностики, позволяющие не только верифицировать развитие сепсиса при АНИМТ, но и достоверно оценить форму и стадию его течения в том числе в соответсвии с общепринятой классификацией ACCP/SCCM (1991 г.).

Угроза развития и прогрессирования сепсиса и полиорганной недостаточности при АНИМТ определяется также невозможностью одномоментной санации обширного очага инфекции, сложностью визуального интраоперационного контроля радикальности некрэктомии, необходимостью проведения практически неизбежных повторных хирургических обработок, длительностью течения раневого процесса. Эти факторы определяют актуальность разработки объективных критериев оценки радикальности хирургической обработки очага инфекции, диагностики сепсиса и прогнозирования его течения и исхода. В свою очередь, разработка таких критериев является основой для совершенствования методов хирургического лечения и комплексной интенсивной терапии АНИМТ. Существенное значение имеет также создание рациональной системы организации специализированной медицинской помощи данной категории больных.

Настоящая работа посвящена изучению и разработке алгоритма диагностики, лечения и прогнозирования течения сепсиса, обусловленного неклостридиальными анаэробами, играющими ведущую роль в возникновении анаэробной инфекции мягких тканей.

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных сепсисом, развившимся вследствие анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей, на основе разработки и внедрения в практику алгоритма диагностики (в том числе интраоперационной), лечения и прогнозирования течения заболевания, а также организации системы оказания специализированной медицинской помощи.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности развития клинического течения анаэробной инфекции мягких тканей , осложнившейся сепсисом , с помощью бактериологических, морфологических исследований и метода газовой хроматографии и масс-спектрометрии (ГХ-МС).

2. Проанализировать частоту развития сепсиса и особенности его течения у больных АНИМТ.

3. Разработать объективные диагностические критерии оценки течения сепсиса и собственно АНИМТ на основании ГХ-МС-анализа содержания метаболитов в периферической крови и определения соотношения уровней метаболитов в очаге инфекции и крови (очаг/кровь), определения активаторов "кооперативной чувствительности" и маркеров органных поражений.

4.У совершенствовать тактику хирургического лечения больных АНИМТ и сепсисом при помощи специально разработанных высокотехнологичных методов интра- и послеоперационного контроля.

5. Разработать прогностические критерии течения и исхода заболевания у больных сепсисом, развившимся вследствие анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей.

6.Изучить эффективность и результаты использования разработанного комплекса диагностических и лечебных мероприятий у больных с анаэробной инфекцией мягких тканей и сепсисом.

7.Разработать принципы организации специализированной медицинской помощи больным АНИМТ.

Научная новизна.

1 .Оптимизированы критерии интра- и послеоперационной оценки степени радикальности хирургической обработки очага АНИМТ по данным морфологических исследований и изучения результатов ГХ-МС-анализа содержания метаболитов в биологических средах. Установлено, что использование избранных критериев позволяет оптимизировать тактику хирургического вмешательства и послеоперационного ведения больных.

2.Уточнены объективные критерии диагностики сепсиса при АНИМТ. Доказано, что определяемый с помощью ГХ-МС-анализа уровень метаболитов анаэробов в периферической крови является маркером тяжести некротического поражения мягких тканей, а показатель соотношения метаболитов очаг/кровь — объективным критерием генерализации инфекционного процесса.

3.Впервые определена диагностическая значимость активаторов "кооперативной чувствительности" микроорганизмов для диагностики генерализации инфекционного процесса у больных АНИМТ.

4.Впервые разработан комплекс объективных клинических и лабораторных критериев, позволяющих прогнозировать развитие, течение и исход заболевания у больных АНИМТ и сепсисом.

5.Впервые разработана система организации оказания специализированной медицинской помощи больным с хиругическими инфекциями.

Практическая значимость.

В результате проведенных исследований:

1. Изучены и отобраны объективные критерии диагностики АНИМТ, позволяющие своевременно поставить правильный дооперационный или интраоперационный диагноз и своевременно начать адекватное комплексное лечение.

2. Разработаны морфологические и хромато-масс-спектрометрические критерии оценки степени радикальности хирургической обработки очага инфекции, что позволило оптимизировать тактику хирургического лечения, в 2,5 раза уменьшить число повторных некрэктомий и способствовало снижению летальности у больных сепсисом.

3. Определен и внедрен в практику комплекс высокоинформативных клинических и лабораторных тестов, позволяющих объективно диагностировать тяжесть течения АНИМТ, прогнозировать развитие сепсиса, его течение и исход.

4. Разработан и внедрен в практику алгоритм диагностики и лечения больных сепсисом, возникшим вследствие генерализации АНИМТ, сформулированы объективные показания и противопоказания к применению различных методов многокомпонентной интенсивной терапии,что позволило существенно улучшить результаты лечения и снизить летальность у больных сепсисом и АНИМТ, что подтверждается результатами внедрения предложенной нами системы организации специализированной медицинской помощи больным АНИМТ в практику работы медицинских учреждений МО РФ и НМХЦ им.Н.И.Пирогова.

Реализация результатов исследования.

Основные положения диссертации и результаты исследований внедрены в клиническую практику и используются в работе клиники гнойно-септической хирургии им. В.Ф. Войно-Ясенецкого Национального медико-хирургического центра МЗ РФ им. Н.И. Пирогова, Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, ГВКГ им. Н.Н. Бурденко. Материалы работы используются в лечебной практике и учебной деятельности кафедр хирургических инфекций , челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ИУВ НМХЦ им. Н.И. Пирогова, кафедры хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ и в центральных госпиталях МО РФ.

Апробация диссертации.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на согласительной конференции Российской ассоциации специалистов по хирургическим инфекциям (РАСХИ) (Калуга , 2004), на IY,Y, YI Всеармейских международных конференциях (Москва, 2004, 2005, 2006), на 12 съезде хирургов Липецкой области (2005), на заседании хирургического Общества г. Москвы и Московской области (2005), на заседаниях секции военно-полевых хирургов хирургического Общества г. Москвы и Московской области (2002,2003).

Публикации.

По материалам диссертации опубликованы 55 печатных работ, из них 8в центральной печати , 4 - в практических руководствах и учебнике для студентов медицинских вузов. Издано трое методических рекомендаций для врачей хирургов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1.Тяжелое и крайне тяжелое клиническое течение АНИМТ с высоким уровнем содержания микробных и тканевых метаболитов в периферической крови и в пораженных тканях , наличие признаков полиорганной недостаточности соответствуют основным диагностическим критериям сепсиса.

2.В диагностике сепсиса у больных АНИМТ важное значение имеют: определение концентрации микробных и тканевых метаболитов и их соотношения в инфекционном очаге и в периферической крови; анализ уровней концентрации активаторов «кооперативной чувствительности» микроорганизмов и маркеров органных поражений в периферической крови; определение прокальциотонинового теста; микробиологическое исследование крови.

3.Использование разработанного алгоритма диагностики, включающего комплекс объективных , в том числе — интраоперационных , клинико-лабораторных критериев, системы прогнозирования течения и исхода сепсиса при АНИМТ позволяет достоверно верифицировать диагноз и своевременно определить тяжесть течения заболевания и показания к хирургической обработке инфекционного очага, а также вносить коррективы в многокомпонентную интенсивную терапию в послеоперационном периоде.

4.Эффективность разработанной и внедренной нами системы организации специализированной медицинской помощи больным с хирургическими инфекциями в МОРФ позволяет рекомендовать её внедрение в лечебно-профилактических учреждениях всех регионов страны.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 233 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 187 отечественных и 116 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 38 таблицами и 24 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Французов, Виталий Николаевич

Выводы:

1. Клиническую картину анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей отличает тяжелое и/или крайне тяжелое течение заболевания (66,9% больных) с преимущественным поражением всех слоев мягких тканей (целлюлофасциит и целлюлофасциомиозит, 90,2% наблюдений). Помимо характерной клинической картины, для неё присуще выделение из первичного очага инфекции анаэробно-аэробных микробных ассоциаций (73,8%), специфические морфологические изменения мягких тканей, высокий уровень содержания токсических метаболитов и ЛЖК в тканях очага инфекции и в периферической крови.

2. Сепсис развился у 72,1% больных АНИМТ (сепсис - 32,2%, тяжелый сепсис - 59,4% и септический шок - 8,4% наблюдений).

Его особенностями являются обширная зона поражения - площадь раневой поверхности свыше 500 кв. см, тяжелое или крайне тяжелое клиническое течение, развитие полиорганной дисфункции и/или недостаточности, острого респираторного дистресса, выраженные нарушения объективных лабораторных показателей и высокий уровень летальности, особенно при развитии септического шока.

Частота бактериемии при сепсисе, развившемся вследствие АНИМТ, не превышает 27 %.

3. Объективными критериями диагностики и оценки тяжести течения сепсиса у больных АНИМТ, помимо традиционных клинико-лабораторных симптомов, являются уровень содержания токсических метаболитов (ТМ) в периферической крови, количественное соотношение показателей содержания ТМ в тканях первичного очага инфекции и в периферической крови (Р очаг/кровь), хроматографический показатель интоксикации (ХПИ), прокальциотониновый тест (ПКТ), определение маркеров органных поражений и «активаторов кооперативной чувствительности» микробов. Их суммарная оценка по разработанной нами балльной системе позволяет достоверно судить о форме и тяжести течения генерализованного анаэробного инфекционного процесса.

4. Ведущим методом лечения больных АНИМТ является радикальная хирургическая обработка первичного очага инфекции. В интра- и послеоперационном периодах тяжесть поражения мягких тканей при анаэробной инфекции объективно отражают форма воспаления, его глубина и площадь раневой поверхности, суммированные по балльной системе оценки.

Основным критерием радикальности оперативного вмешательства являются изменения уровней токсических метаболитов в тканях очага, определяемые методом газожидкостной хроматографии и масс-спектрометрии (ГЖХ-МС). Их сиюминутная и динамическая оценка определяет показания к продолжению или завершению оперативного вмешательства, к проведению повторных некрэктомий, а также, вкупе с другими критериями, к выполнению пластических операций.

Использование такой системы диагностики позволило добиться снижения числа повторных некрэктомий в 3,5 раза, оптимизировать течение раневого процесса и улучшить результаты лечения.

5. Наиболее достоверными прогностическими критериями суммарной оценки течения и исхода сепсиса при АНИМТ являются: лейкоцитарный индекс интоксикации, уровни молекул средней массы, прокальциотонинового теста, хроматографического показателя соотношения Р очаг/кровь, коэффициента прогнозирования, а также динамика показателей шкал SOFA и SAPS II.

При изменениях этих показателей - свыше или ниже установленных нами нормальных показателей — прогноз исхода сепсиса становится, как правило, неблагоприятным.

6.Разработанный алгоритм диагностики и лечения больных сепсисом и АНИМТ определяет объективные показания и противопоказания к применению различных методов многокомпонентной интенсивной терапии и хирургического лечения, дает возможность в динамике оценивать их эффективность на разных этапах лечения. Его использование позволило снизить летальность при сепсисе у больных основной группы на 3,9 % в сравнении с контрольной.

7.В основе действий по усовершенствованию оказания помощи больным сепсисом и АНИМТ должны лежать организационно-методические мероприятия по созданию службы хирургических инфекций, единственно способной обеспечить преемственность и высокий уровень качества оказания специализированной медицинской помощи.

К таким мероприятиям следует отнести: введение должности главного специалиста региона (область, район, город) по хирургической инфекции, обеспечение консультативной помощи и раннего перевода больных в специализированный стационар, создание системы обучения хирургов всех специальностей по проблеме хирургической инфекции.

Подобная система организации специализированной медицинской помощи внедрена в практику работы медицинских учреждений Министерства обороны РФ, что определило снижение числа дефектов лечения за последние 10 лет в 2,3 раза и позволило значительно улучшить его результаты.

Заключение.

Диагностика и лечение больных анаэробной неклостридиальной инфекцией и развившегося вследствие неё сепсиса является чрезвычайно актуальной и во многом нерешенной проблемой, о чем свидетельствует высокая летальность от этих заболеваний.

Несмотря на достижения современной медицины, недостаточно разработана система диагностики АНИМТ, в том числе - экспресс-методами, и с проведением комплексной интенсивной терапии, в основе которой лежит экстренная радикальная хирургическая обработка очага инфекции. Фактически до настоящего времени эффективность хирургического лечения и экстренной диагностики на практике базируются на профессиональном опыте оперирующего хирурга.

Сепсис у больных АНИМТ занимает особое место, так как в основе его патогенеза лежит механизм эндогенной интоксикации, в котором ведущую роль играют не столько микробные факторы, сколько микробные и тканевые токсические метаболиты, вызывающие поражение всех органов и систем с развитием полиорганноой недостаточности. Поэтому на современном этапе ещё не разработаны объективные критерии диагностики, позволяющие не только верифицировать развитие сепсиса при АНИМТ, но и достоверно оценить форму и стадию его течения, контролировать в динамике эффективность проводимого лечения, а также прогнозировать исход заболевания.

Целью работы явилось улучшение результатов лечения больных сепсисом, развившимся вследствие АНИМТ, на основе разработки и внедрения в практику алгоритма диагностики, лечения и прогнозирования течения заболевания и организации системы оказания специализированной медицинской помощи.

В задачи исследования входили: анализ частоты развития сепсиса и особенностей его течения у больных АНИМТ, разработка объективных критериев диагностики и прогнозирования течения и исхода заболевания, усовершенствование тактики хирургического лечения при помощи высокотехнологичных методов интра- и послеоперационного контроля.

В основу работы положены результаты исследования и лечения 445 больных, находившихся в клинике гнойно-септической хирургии им. В.Ф. Войно-Ясенецкого Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова, специализированных отделениях ГВКГ им. Н.Н. Бурденко и Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, а также в госпиталях Округов и Флотов МО РФ в период с 1985 по 2005 гг.

Все обследованные больные были разделены на следующие группы.

В первую группу - контрольную - вошли 66 пациентов с АНИМТ, лечившихся в период с 1985 по 1989 гг. по традиционной схеме, включавшей в себя радикальную некрэктомию, антибактериальную, дезинтоксикационную терапию, лечение сопутствующей патологии и местное применение мазей на водорастворимой основе.

Во вторую - основную были включены 379 пациентов с АНИМТ, в лечении которых, помимо вышеописанного комплекса мероприятий, использовали современные диагностические и прогностические методы исследований, а также метод УАС с изоляцией сегмента конечности или туловища, современные методы парентеральной и энтеральной гипералиментации и, по показаниям, имммунокоррекцию, ГБО, различные методики озонотерапии.

Среди пациентов обеих групп превалировали больные в возрасте 41-60 лет (32,5%) и старше 60 лет (60,9%); большинство (91,7%) из них составляли мужчины, что обусловлено, в первую очередь спецификой военных учреждений. Возраст больных определял наличие у большинства из них (80,7%) сопутствующей патологии — сахарного диабета, распространенного атеросклероза и ИБС, онкологических заболеваний. Существенных различий по перечисленным критериям в основной и контрольной группах больных мы не выявили.

У 422 (94,9%) больных диагноз АНИМТ был установлен при поступлении, у 18 - в течение 1-х и у 5 - в течение 2-х суток; в 20 случаях несвоевременная диагностика была обусловлена её трудностями у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями или раковой интоксикацией.

Основными причинами развития АНИМТ у пациентов обеих групп явились гнойно-воспалительные заболевания (40,0%), травмы (30,3%), послеоперационные осложнения (16,6%) ,огнестрельные и ножевые ранения (13,1%). Первичный очаг инфекции наиболее часто располагался на нижних и верхних конечностях (21,0%), брюшной (18,2%) и грудной (10,3%) стенках. В значительном числе случаев (58,3%) диагностировали сочетанные формы поражения с такими осложнениями, как анаэробный перитонит, забрюшинная флегмона, эмпиема плевры, медиастинит.

Среди пациентов обеих наиболее часто — в 90,2 % случаев -наблюдали комбинированные формы поражения мягких тканей (целлюлофасциит и целлюлофасциомиозит).

В обеих группах больных в 321 (72,1%) наблюдении диагностировали распространенные формы АНИМТ с площадью поражения от 500 до 4 000 кв. см. У всех 321 пациентов развился сепсис, что позволяет считать площадь поражения свыше 500 кв. см достоверным критерием развития генерализации процесса. С этими данными коррелирует тот факт, что 66,9% больных были доставлены в клинику в тяжелом или крайне тяжелом состоянии.

При первичном бактериологическом анализе у всех доступных для исследования больных были выделены различные анаэробные микроорганизмы, в большинстве случаев — 73,8% - в ассоциации с другими анаэробами или аэробными микробами.

В своей работе мы руководствовались стандартами диагностики и сепсиса, утвержденными Всероссийской коференцией РАСХИ (Калуга, 2004).

Схема обследования больных, помимо общепринятых клинико-лабораторных тестов, включала бактериологическое исследование (в том числе, определение числа микробов на 1 г ткани раны), срочную бактериоскопию, цито- и морфологическое исследования, определение уровней токсических метаболитов в тканях очага и в периферической крови ГЖХ-МС методом, ЛИИ, молекул средней массы, прокальциотонина. Для оценки степени тяжести состояния больных и органной дисфункции применяли балльные системы шкал SAPS и SOFA.

Для оценки тяжести поражения мягких тканей использовали разработанную нами суммарную балльную систему оценки формы воспаления, его глубины и площади раневой поверхности, которая уже интраоперационно помогала оперирующему хирургу по сумме баллов прогнозировать вероятный исход заболевания.

В процессе выполнения настоящей работы были использованы на практике оригинальные диагностические тесты и системы оценки, а именно: определение маркеров органных поражений и активаторов «кооперативной чувствительности» микроорганизмов, соотношения уровней содержания ТМ и ЛЖК в тканях очага и в крови, расчет хроматографического показателя интоксикации, коэффициента прогнозирования.

Во всех наблюдениях комплексное лечение АНИМТ проводили по единой схеме, которая складывалась из активного хирургического лечения очагов инфекции и многокомпонентной интенсивной терапии.

Объем оперативного вмешательства заключался в радикальном иссечении всех визуально измененных тканей с обязательной ревизией фасций и мышц. Хирургическую обработку во всех наблюдениях производили через большие разрезы, фасциально-мышечные футляры в зоне поражения рассекали продольно для определения жизнеспособности мышц, а также с целью их декомпрессии. В обеих группах больных в ходе вмешательства проводили забор материала для количественного бактериологического анализа и определения видовой структуры микроорганизмов.

В основной группе больных дополнительно проводили бактериоскопическое, цитологическое, морфологическое и ГХ-МС исследования, также определяли площадь и глубину поражения мягких тканей. После выполненной некрэктомии повторно брали материал для срочного ГХ-МС анализа для экспресс-оценки степени радикальности выполненного оперативного вмешательства. Завершали операцию ультразвуковой обработкой полости раны с антисептиками и введением тампонов с мазями на водорастворимой основе. К особенностям оперативного вмешательства следует отнести технические трудности при проведении хирургической обработки в зоне предлежания крупных сосудов (подколенная и подмышечная области, шея и забрюшинное пространство), а также особую тщательность проведения некрэктомии и гемостаза при обширных по площади поражениях — 500 — 1 ООО кв. см и более. Именно в этой группе больных большая площадь поражения определяла развитие той или иной формы сепсиса. В 19 наблюдениях нами была выполнена ампутация конечности на том или ином уровне, в 4 — экзартикуляция конечности. Среди этих 23 пациентов отмечена наиболее высокая летальность, скончались 8 больных, в том числе трое после экзартикуляции, что было обусловлено тотальным поражением мягких тканей.

При этом доказано, что летальность среди оперированных больных возрастала по мере повышения балльного суммарного показателя, отражающего форму воспаления, его глубину и площадь: от 9,7% при оценке 6 баллов до 33,3% и 48,9% при оценке, соответственно, в 7 и 8 баллов. Определяющее значение в структуре летальности, помимо площади раны, имела форма поражения тканей; наибольших значений она достигала при некротических целлюлофасциите и целлюломиозите.

В послеоперационном периоде осуществляли местное лечение ран этими же мазями, также проводили гнотобиологическую изоляцию пораженного сегмента конечности или туловища в условиях УАС, использовали различные методики озонотерапии и, по показаниям, ГБО.

Многокомпонентную интенсивную терапию начинали проводить тотчас после поступления больного в клинику. Она включала: антибактериальную терапию и инфузионную терапию с коррекцией водно-электролитного баланса, энтеральную и парентеральную гипералиментацию, респираторную поддержку, различные методы детоксикации (гемосорбция, в том числе, в сочетании с УФО крови, гемодиафильтрация), иммунокоррекции), озонотерапию (местно, энтерально и внутривенно), ГБО.

Антибактериальную терапию начинали сразу же после установления диагноза с внутривенного введения метрогила в сочетании в сочетании с цефалоспоринами и/или аминогликозидами. Такая тактика, с учетом широкого антимикробного спектра используемых препаратов, оправдывала себя на первом этапе лечения, когда отсутствовала информация о характере микробной флоры в очаге.В последние 10 лет использовали методику деэскалационной АБ-терапии препаратами ультраширокого спектра действия ( карбапенемы, цефалоспорины IY поколения с метрагилом).

После получения данных бактериологического исследования переходили на этиотропную антимикробную терапию.

Инфузионная терапия включала в себя, прежде всего, гиперволемическую дилюцию с форсированным диурезом, введение белковых препаратов, свежезамороженной плазмы, тромбо- и эритроцитарной массы, коррекции водно-электролитных нарушений. Лечение проводили под постоянным контролем ОЦК, ЦВД, КЩР из расчета 55+10 мл/кг массы тела больного в сутки.

Исходя из того факта, что, для тяжелого течения сепсиса и АНИМТ характерно развитие гиперметаболизма, обусловленного, прежде всего, огромными потерями белков, воды и электролитов, особое значение придавали проведению энтеральной и парентеральной гипералиментации. Лечение начинали с полного парентерального питания, затем использовали комбинацию этих методов, после чего полностью переходили на энтеральное питание. Терапию проводили с учетом динамического расчета фактической потребности в энергии и базального уровня интенсивности обмена веществ.

Другие методы интенсивной терапии применяли по общепринятым показаниям.

Важнейшим моментом в спасении жизни больных АНИМТ и сепсисом является раннее закрытие раневой поверхности, которое преследовало сокращение сроков лечения, и, главным образом, уменьшение массивных потерь белков, воды и электролитов и предупреждение вторичного инфицирования.

В наших наблюдениях более, чем в 90% случаев, нам удалось восстановить целостность кожных покровов к концу 2-й недели после первичной операции на фоне интенсивного местного лечения и многокомпонентной интенсивной терапии.

Показания к выполнению пластических результатов определяли на основании клинической оценки течения раневого процесса, количественного бактериологического анализа (снижение числа микробов в 1 г ткани менее «критического» уровня) и итогов цитологического исследования (регенераторно-воспалительный или регенераторный тип цитограммы). Важнейшим критерием для проведения пластической операции служили и данные ГЖ-МС анализа.

Наиболее часто выполняли АДП расщепленным кожным лоскутом (45,6%) наблюдений, комбинированную пластику (31,2%), пластику местными тканями (17,1%0), дерматотензию (6,1% случаев). Из 445 оперированных больных местные послеоперационные осложнения развились у 44 (9,9%). Они заключались в частичном лизисе кожного трансплантата (32 случая), что потребовало проведения повторных вмешательств (от 2 до 5) и частичном нагноении раны (12).

Мы использовали исследование уровней содержания в тканях очага токсических метаболитов и ЛЖК в качестве объективного критерия оценки степени радикальности оперативного вмешательства и определения показаний к выполнению пластических операций. Так, во время первичного исследования во время операции мы выявили повышенное содержание ТМ и ЛЖК во всех слоях очага инфекции (кожа, подкожно-жировая клетчатка, фасции и мышцы). Этот факт подтверждает, что при АНИМТ тканевые и микробные метаболиты оказывают постоянное токсическое воздействие на всем протяжении тканевых структур. В свою очередь, при нерадикальном оперативном вмешательстве стойкое токсическое воздействие неизбежно должно привести к прогрессированию инфекционного процесса и к угрозе его генерализации.

Поэтому после произведенной в пределах визуально жизнеспособных тканей некрэктомии мы вновь забирали материал из тканей не менее чем из 2-3 участков раневой поверхности для срочного ГХ-МС анализа. За время, необходимое для проведения исследования, под визуальным контролем проводили санацию раны и тщательный гемостаз. При получении в лабораторном ответе высоких уровней содержания ТМ и ЛЖК дополнительно иссекали ткани «сомнительной» жизнеспособности и только после этого завершали оперативное вмешательство.

После первичной операции повторяли ГЖ-МС исследование на 3, 5, 7, 14, 20-е сутки.

В процессе выполнения настоящей работы нам удалось установить предельно допустимые уровни содержания наиболее значимых ТМ и ЛЖК и уточнить их динамику. При этом доказано, что исходные уровни токсических метаболитов в тканях очаги были достоверно выше у больных с неблагоприятным исходом заболевания нежели при благоприятном его течении.

При положительном течении раневого процесса их содержание постепенно снижалось, начиная с 3-5 суток лечения, и оптимизировалось уже к 7-10 суткам. Так, в эти сроки уровень ЛЖК снижался с критических цифр 15,86+ 1,64+ до 8,11+ 0,73 ммоль/л, фенилкарбоновых кислот — от 5,19+0,61 до 2,02+0,17, ди- и полиаминов - от 0,42+0,21 до 0,21+0,03, оксифенилкарбоновых кислот - от 0,39+0,04 до 0,15+0,02, жирных кислот и изокислот - от 0,88+0,09 до 0,52+0,06 (все р<0,05).

Такая динамика была присуща всем больным с благоприятным течением заболевания как при ограниченных, так и при распространенных его формах. Напротив, при неблагоприятном течении заболевания уровни ТМ и ЛЖК оставались стабильно высокими даже до 14-20 суток лечения.

Таким образом, описанные показатели могут служить объективными критериями оценки степени радикальности операции, течения и исхода сепсиса и АНИМТ. Их использование в практике работы нашей клиники позволило в 2,5 раза снизить число повторных некрэктомий в основной группе больных по сравнению с контрольной.

Наши исследования также доказали, что изученные критерии обладают высокой степенью сопоставимости с результатами микробиологических и морфологических исследований, а также с уровнями соотношения Р очаг/кровь как в 1-й, так и во 2-й фазах раневого процесса: в 79,8 - 93,8% наблюдений.

В анализируемых наблюдениях сепсис развился у 321 (72,1%) больного из 445: сепсис в 103 (32,2%) случаях, тяжелый сепсис - в 191 (59,4%) и септический шок — в 27 (8,4%). Таким образом, большинство (67,8%) наблюдений сепсиса характеризовалось тяжелым или крайне тяжелым течением заболевания.

Во всех случаях (321) развития сепсиса у больных констатировали некротические формы заболевания, а площадь инфекционного очага превышала 500 кв. см.

Критериями диагностики сепсиса являлись не только наличие обширного гнойного очага и 3-4 признаков системной воспалительной реакции, но также характерное повышение таких лабораторных показателей, как ЛИИ (более 5 усл.ед. при нейтрофилезе более 90 %), МСМ (более 0,8 усл.ед), ПКТ (от 2 до 10 нг/л и более), показателей шкал SAPS II и SOFA.

Так, при тяжелом сепсисе и септическом шоке концентрация прокальцитонина, как правило, превышала 10 нг/л и при прогрессировании заболевания стойко удерживалась на этом уровне до наступления летального исхода. По шкале оценки тяжести состояния больных SAPS II их значения повышались от 11,8+1,7 при сепсисе до 21,2+1,2 при тяжелом сепсисе и до 29,1+0,6 при септическом шоке; при оценке по шкале SOFA, соответственно, от 4,7+0,8 до 10,2+1,1 и 13,1+0,7.

Частота бактериемии среди всех больных составила 26,7 %. Из них при сепсисе положительная гемокультура обнаружена в 17,9 % наблюдений, при тяжелом сепсисе - в 28,1 %, при септическом шоке - в 54 % случаев. Аэробная микрофлора у 5 (1,1) больных была представлена В. fragilis, у остальных 57 пациентов выделяли из крови В. Klebsiella spp., Enterococcus spp., Staphylococcus spp. и др.

Как видно из приведенных данных, во многих случаях диагноз тяжелого сепсиса и септического шока удавалось верифицировать на основании приведенных критериев. Однако многие результаты исследований указывают, что только по клинической картине и приведенным лабораторным признакам очень сложно диагностировать сепсис, как первую стадию генерализованного процесса. Об этом свидетельствуют показатели шкал оценки тяжести состояния больных и тот факт, что бактериемия не является частым (или патогномоничным) симптомом сепсиса.

По нашему мнению, это обусловлено тем, что в механизме развития сепсиса при АНИМТ лежит механизм эндогенной интоксикации. Поэтому одной из основных задач, стоящих перед настоящей работой, стала разработка современных объективных критериев диагностики сепсиса и оценки степени эндогенной интоксикации.

Для оценки степени эндогенной интоксикации мы использовали методику определения и формулу расчета (по балльной системе) хроматографического показателя интоксикации, основанную на исследовании уровней ЛЖК и ТМ. При этом расчет ХПИ проводили с учетом соответствующих факторному анализу (величина удельного веса, равная учитываемым условным единицам) коэффициентов для каждого из хроматографических показателей. Нами установлены 4 степени интоксикации: легкая (1-я) при концентрации ЛЖК от 0,011 до 0,10 ммоль/л; средней тяжести (2-я) - 0,10 до 0,15; тяжелая (3-я) - от 0,15 до 1,00 и крайне тяжелая (4-я) - свыше 1,0 ммоль/л.

Анализ итогов исследования ХПИ показал, что при благоприятном течении сепсиса его уровень постепенно снижается от 26,2+2,7 до 17,0+1,8 усл. ед. к 10-11 суткам после первичной операции, при неблагоприятном течении заболевания — остается на стабильно повышенном уровне. Динамика ХПИ четко коррелирует с динамикой таких показателей, как ЛИИ и МСМ.

Полученные данные о концентрации токсических метаболитов в очаге анаэробной инфекции и в периферической крови (Р очаг/кровь) позволили нам использовать его в качестве прогностического критерия тяжести сепсиса и прогноза заболевания. Величина показателя Р очаг/кровь, равная или выше 3,0 усл. ед., достоверно свидетельствовала о благоприятном течении заболевания; в интервале от 2,10 до 2,90 - о наличии SIRS 1-2; в интервале от 1,70 до 2,0 указывало на генерализации инфекционного процесса в виде сепсиса. Снижение значений Р очаг/кровь до 1,60 и менее свидетельствовало о тяжелом сепсисе или септическом шоке , а также указывало на высокую вероятность неблагоприятного течения сепсиса и делало прогноз его исхода пессимистичным. В наших наблюдениях такие значения констатированы у 218 (67,9%) больных из 321, что всегда соответствовало диагнозам тяжелого сепсиса или септического шока и тяжелому или крайне тяжелому состоянию больных.

Таким образом, определение соотношения содержания токсических метаболитов в очаге инфекции и в периферической крови позволяет достоверно диагностировать развитие острого сепсиса и прогнозировать исход заболевания. При этом показатель Р очаг/кровь четко коррелирует с показателями ХПИ, ЛИИ и МСМ.

Мы использовали также опыт других исследователей в диагностике полиорганной дисфункции и возможной локализации поражения при помощи оценки уровней маркеров органных поражений. Так, изомерные формы высших жирных кислот, выявленные у больных АНИМТ (субъединицы сурфактанта легких) являлись маркерами воспаления или острого повреждения легких при сепсисе. Их уровень у больных был повышен до 7,7+0,67 ммоль/л, что свидетельствовало о ранних проявлениях синдрома органной недостаточности.

Стабильно высокий уровень ТМ группы фенолов и крезолов — 8,39+1,12 ммоль/л - позволял диагностировать либо воспалительное поражение почек, либо ранние проявления почечной недостаточности.

Маркерами поражения печени служали ароматические производные жирных кислот - фенилкарбоновые кислоты (фенилпропионовая + фенилуксусная) и аминокисилотные фрагменты. Уровень этой группы маркеров был высоким и составил, соответственно, 6,95+0,72 и 4,625+0,60 ммоль/л, что коррелировало с клиническими проявлениями токсического гепатита и/или печеночной недостаточности и изменениями биохимических анализов крови.

Маркерами поражения головного мозга являлись субъединицы основных структурно-функциональных соединений ЦНС фосфолипиды -изомеры галактозы, трентол и инозитол, определяемые метом ГХ-МС. Высокий уровень их содержания в периферической крови (изомеры галактозы - 2,68+0,47, трентола - 1,056+0,21 и инозитола - 0,973+0,19 ммоль/л.) был выявлен нами у больных при тяжелом течении сепсиса и выраженной интоксикации.

Мы сопоставили результаты исследования маркеров органных поражений с критериями классификации ACCP/SCCM (1991) и данными шкалы оценки тяжести органных поражений больных SOFA. Установлено, что сопоставимость для различных маркеров составила: для маркеров поражения печени - 94,7 %, сердечно-сосудистой системы (ЛЖК+ТМ > 18,0 ммоль/л) - 71 %, почек - 81,2 %, легких - 61,8 % и головного мозга -от 69,4 % до 81,3 % (для разных показателей).

Таким образом, изменения уровней содержания маркеров органных повреждений также можно считать объективным критерием диагностики развития полиорганной дисфункции или недостаточности при сепсисе и оценки тяжести течения заболевания.

Поиск новых путей решения экстренной диагностики сепсиса при АНИМТ позволил разработать новые критерии его оценки, которые ранее не применяли в клинике гнойной хирургии. В связи с этим мы изучили динамику содержания в периферической крови активаторов «кооперативной чувствительности» микроорганизмов, идентифицированных у больных сепсисом. Повышение этих показателей отражало активацию генов патогенности и острое раннее развитие генерализованного инфекционного процесса, в котором участвовали как грамположительные, так и грамотрицательные микроорганизмы.

Установлено, что при пороговом уровне содержания активаторов «кооперативной» чувствительности, равном 0,06 — 0,08 ммоль/л для каждого класса соединений, уровни лактонов при сепсисе превышали его в

4 раза, хинолонов - в 2,5 раза и фурановых эфиров - в 3,2 раза. При благоприятном течении заболевания их содержание достоверно снижалось к 7 - 10 дню после выполнения первичной операции. Так, уровень лактонов в эти сроки уменьшался от 0,53+0,06 до 0,21+0,008 и от 0,26+0,03 до 0,11+0,002 ммоль/л, хинолонов - от 0,15+0,02 до 0,08+0,007, фурановых эфиров - от 0,44+0,05 до 0,30+0,04 и от 0,25+0,03 до 0,12+0,02 ммоль/л (все р < 0,05).

При сравнительной оценке было установлено, что динамика описанных показателей достоверно коррелировало с изменениями таких объективных критериев, как ХПИ и ПКТ, что было характерно для благополучного течения сепсиса, причем их сопоставимость в начале заболевания достигало 86,1 - 99,2 %, а на 5 7 дни — от 54% до 64 %. Отсюда следует вывод о том, что исследование активаторов «кооперативной чувствительности», проводимое на этапе оказания специализированной медицинской помощи, может оказать существенную помощь в диагностике развития и оценке течения сепсиса.

Возможность и целесообразность использования описанных критериев объективной диагностики сепсиса, развившегося вследствие АНИМТ, подтверждает оценка их диагностической значимости.

Так, диагностическая чувствительность составила: для соотношения Р очаг/кровь - 90,7 %, для маркеров органных поражений (легкие, печень, почки, головной мозг) - от 75,0 до 93,5 %. Сходные данные получены и при оценке диагностической предсказуемости, которые составили: 89,4 % для Р очаг/кровь и от 78,2 до 92,3 % для различных маркеров органных поражений.

Для прогнозирования течения и исхода сепсиса мы использовали все описанные выше диагностические тесты, количественные значения которых определяли по балльной системе оценки: ЛИИ, МСМ, ПКТ, Р очаг/кровь, уровень маркеров органных поражений, динамику показателей шкал SAPS II и SOFA., коэффициент прогнозирования.

Установлено, что при нарастании ЛИИ до 15-20 усл. ед. (в некоторых наблюдениях до 40), МСМ более 1,0 ед., ПКТ свыше 10 нг/л, уровня ТМ и ЛЖК в периферической крови более 1,0 ммоль/л, снижении Р очаг/кровь менее 1,6 усл. ед., повышении показателей шкалы SAPS II более 20 баллов, а шкалы SOFA - более 10 баллов, стабильно высоком содержании в крови МОП и АКЧ прогноз течения был всегда неблагоприятным, что в ряде случаев заставляло отказаться от использования дорогостоящих медикаментов и проводить симптоматическую терапию. Подобная динамика перечисленных показателей была констатирована у всех 48 умерших больных основной группы.

При анализе частотных характеристик (PIRO) диагностических критериев было показано, что самыми информативными являются ПКТ, Р очаг/кровь и коэффициент прогнозирования, позволяющие наиболее точно прогнозировать благоприятный исход заболевания (соответственно, 88,8 %, 89,7 % и 88,1 % совпадений). Динамика данных показателей коррелирует и с клиническими результатами лечения.

Подчеркнем, что динамика описанных критериев позволяла не только достоверно верифицировать диагноз сепсиса и оценивать и прогнозировать тяжесть его течения и исход заболевания, но вносить необходимые коррективы при проведении многокомпонентной интенсивной терапии на каждом этапе лечения.

Проведенный цикл исследований позволил сформулировать алгоритм диагностики и лечения генерализованной анаэробной инфекции. Он заключается в следующем.

1. В предоперационном периоде: оценка клинической картины заболевания и результатов общепринятых лабораторных показателей; бактериологическое исследование крови и тканей очага инфекции (видовая структура микрофлоры); оценка ЛИИ и МСМ, ПКТ, степени эндогенной интоксикации методом ГХ-МС; уровней концентрации маркеров органных поражений и активаторов «кооперативной чувствительности»; оценка тяжести состояния больных и органных дисфункций по шкалам SAPS и SOFA, по показаниям - КТ или ЯМРТ.

На этом этапе начинают проведение интенсивной, включая антибактериальную, терапии — тотчас после поступления больного как необходимый компонент предоперационной подготовки.

2. В интраоперационном периоде: проведение бактериоскопии нативного мазка, окрашенного по Грамму, и срочного гистологического исследования; срочный анализ концентрации токсических метаболитов в тканях очага инфекции во время операции и при её завершении для оценки степени радикальности оперативного вмешательства; определение показателя соотношения концентрации ТМ и ЛЖК в тканях очага и в периферической крови.

Радикальную хирургическую обработку очага анаэробной инфекции проводят в полном соответствии с принципами активного хирургического лечения.

3. В послеоперационном периоде в динамике: ГЖХ-МС, бактериологическое и гистологическое исследование; оценка показателя Р очаг/кровь, ЛИИ, МСМ, ХПИ, ПКТ, уровней маркеров органных повреждений и активаторов «кооперативной чувствительности» микроорганизмов; показателей шкал SAPS II и SOFA и коэффициента прогнозирования, бальная оценка прогноза.

Лечение:

- хирургическое: выполнение повторных некрэктомий (в том числе — ампутаций или экзартикуляций конечностей) и пластических операций с целью раннего закрытия раневой поверхности;

- местное лечение: мази на водорастворимой основе, УАС, озонотерапия;

- многокомпонентная интенсивная терапия.

Использование в повседневной практике клинической работы описанного алгоритма диагностики и лечения позволил нам заметно улучшить результаты лечения. Так, число повторных некрэктомий у больных основной группы снизилось в 2,5 раза в сравнении с контрольной.

Нам также удалось добиться снижения уровня летальности среди больных сепсисом на 8,5 % (12,7% в основной против 21,2% в контрольной группе).

Таким образом, разработанный алгоритм диагностики и лечения больных сепсисом и АНИМТ позволяет значительно повысить качсетво оказания медицинской помощи и улучшить результаты лечения.

В процессе выполнения настоящей работы мы постоянно проводили анализ историй болезни больных, переведенных в специализированные отделения из других лечебных учреждений, а также из неспециализированных хирургических отделений. Этот анализ позволил выявить ряд типичных — хирургических, анестезиологических и реаниматологических дефектов лечения.

К хирургическим дефектам мы отнесли диагностические и тактические. Диагностические и хирургические ошибки были связаны со следующими причинами: недостаточной клинической подготовкой дежурных хирургов, которые ошибочно констатировали обострение тромбофлебита, эритематозную рожу и т.д.; интраоперационно - с неправильной трактовкой глубины объёма и глубины поражения тканей и в недостаточной хирургической обработке раны (в том числе, нанесениии «лампасных» разрезов без радикального иссечения пораженных тканей); выполнении операции под местной анестезией.

Анестезиологические и реаниматологические ошибки заключались в неправильном выборе метода анестезии (больным АНИМТ показан эндотрахеальный наркоз), отказе от лечения больного в отделении реанимации или раннем переводе в палатное отделение, в неадекватной стартовой антибактериальной терапии и неадекватной инфузионной терапии, включая неадекватную коррекцию метаболических нарушений.

Констатированные нами дефекты лечения связаны, по нашему убеждению, связаны со следующими основными причинами. Во-первых, в существующих отчетных документах, в которых зачастую не учитывают случаи развития гнойной хирургической инфекции, в том числе и сепсиса. Во-вторых, патологоанатомическая служба также не учитывает все случаи развития АНИМТ и сепсиса, которые явились не основным заболеванием, а осложнением. В третьих, в номенклатуре МЗ РФ отсутствует понятие специальности «гнойная хирургия» (или «хирургическая инфекция») и в регионах (включая областные центры и крупные города) явно недостаточное число специализированных центров или отделений гнойной хирургии. И, наконец, отсутствует налаженная система подготовки врачей-специалистов или усовершенствования хирургов различных профилей по проблеме хирургической инфекции.

На основании изложенного анализа в 1995 г. была организована служба хирургических инфекций с выделением должности зам. Главных хирургов по данной специальности и разработана учётная документация, позволяющая регистрировать и и анализировать все случаи тяжелых форм хирургических инфекций.

Благодаря четкому функционированию созданной службы, число различных дефектов лечения удалось снизить в 2,5 раза за последнее десятилетие.

Мы считаем необходимым создание аналогичной службы в гражданской системе здравоохранения. Такое решение является единственным путем для обеспечения преемственности лечения, повышения качества оказания медицинской помощи данной категории больных и улучшения его результатов.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Французов, Виталий Николаевич, 2008 год

1. Алмагамбеков К.Х., Горская Е.М., Бондаренко М.В. Транслокация кишечной микрофлоры и ее механизмы // Журн. микробиол. 1991. - № 10. -С. 74-79.

2. Амирасланов Ю.А. Активное хирургическое лечение открытых переломов с обширным повреждением мягких тканей в условиях управляемой абактериальной среды: Дис. . д-ра мед. наук. М., 1986 283 с.

3. Арапов Д.А. Анаэробная газовая инфекция. — М.: Медицина, 1972.216 с.

4. Багдатьен В.Е., Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р. Респираторный дистресс-синдром взрослых // Вестн. интенсив, терапии. 1996. - № 4. -С. 9-14.

5. Балябин А.А., Кочеровец В.И., Столбовой А.В. Неклостридиальные анаэробные инфекции мягких тканей // Архив патологии. 1983. — № 3. — С. 12-18.

6. Бахман A.JI. Искусственное питание. — М.: Бином, 2001. — 234 с.

7. Бегежанов Б.А., Миронов Е.С., Исмаилов Ж.К., Наурзбаев К.К., Бейсенов К.Т., Паикидзе Р.Д. Анаэробная инфекция живота // Мат. III конгресса Ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова. М., 2001. - С. 29-30.

8. Белобородов В.Б. Антибактериальная терапия инфекционных заболеваний в отделениях реанимации и интенсивной терапии // Инфекции иантимикробная терапия. 1999. - № 1. — С. 4-6.

9. Белобородов В.Б. Мировой опыт применения имипенема/циластатина и меропенема в клинической практике // Инфекции и антимикробная терапия. -1999.-№2.-С. 46-50.

10. Белобородов В.Б. Сепсис — современная проблема клинической медицины. М., 1999. - 212 с.

11. Белобородов В.Б., Ветвицкая И.М. Современная концепция применения иммуноглобулинов для внутривенного введения при сепсисе и септическом шоке // Инфекция и антимикробная терапия. 2001. - Т. 3, № 1. -С. 14-17.

12. Белобородов В.Б. Актуальные аспекты антимикробной терапии хирургических инфекций // Инфекции в хирургии. 2003. - Т. 1, № 1. — С. 2830.

13. Белобородова Н.В., Бачинская Е.Н. Иммунологические аспекты послеоперационного сепсиса // Анест. и реаниматол. 2000. - № 1. — С. 59-66.

14. Белов С.Г., Тамм Т.И., Даценко А.Б. Анаэробная инфекция ран: особенности клинического течения и принципы лечения. В кн.: Теория и практика местного лечения ран / Под ред. Б.М. Даценко. - Киев, 1995. - С. 351377.

15. Беркутов А.Н. О гипероксибаротерапии анаэробной инфекции ран // Вестн. хирургии. 1974. - № 12. - С. 32-95.

16. Бирюкова JI.C., Пурло Н.В., Денисова Е.Н. и др. Применение постоянной высокообъемной гемодиафильтрации у больных с сепсисом и полиорганной недостаточностью // Анест. и реаниматол. 2005. - № 2. - С. 6972.

17. Богомолов П.О., Перфенов A.M., Осипов Г.И. Малые небелковые молекулы микробного происхождения и микробиоценозов кишечника //

18. Материалы III Российского научного форума. СПб., 2001. - С. 17-18.

19. Боун Р. Сепсис и септический шок // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. — Архангельск, 1995. С. 125-139.

20. Бочоришвили В.Г., Бочоришвили Т.В. Новая иммунологическая концепция сепсиса и ее клиническое значение // Int. J. Immunorehab. 1997. - № 6.-P. 20-26.

21. Брюсов П.Г., Крылов Н.Л., Французов В.Н., Шестопалов А.Е., Калинин В.П. Ошибки при лечении анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей // Вестник хирургии им. Грекова. 1992. - № 2. - С. 210-216.

22. Брюсов П.Г., Французов В.Н., Новожилов А.А. Современные аспекты раневого сепсиса при боевой хирургической травме // Хирургия. 1999. — № 10.-С. 35-38.

23. Васина Т.А. Место аминогликозидов в терапии гнойно-септических заболеваний и осложнений в неотложной хирургии // Клиническая антимикробная химиотерапия. 2000. - Т. 2, № 1. - С. 39-42.

24. Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии. 3-е изд. -Л.: Медгиз, 1956. С. 399.

25. Воробьев А.А., Гинзбург А.Л., Бондаренко В.М. Мир микробов //Вестник РАМН. 2000. - № 1.-С. 11-15.

26. Верник С.Д. Применение лейкоцитарного индекса интоксикации для оценки эффективности лечения инфильтратов // Хирургия. — 1972. — № 9. — С. 84-87.

27. Винницкий Л.И., Витвицкая И.М., Попов О.Ю. Иммунная терапия сепсиса миф или реальность // Анест. и реаниматол. - 1997. — № 3. - С. 89-97.

28. Вретлинд А., Суджян А. Клиническое питание. — Москва-Стокгольм, 1990.-С. 454(5).

29. Втюрин Б.В., Истратов В.Г., Савченко Т.В. Электронно-микроскопическое и хромато-масс-спектрометрическое изучение некоторых сторон патогенеза лимфодемы // Вестник РАМП. 1999. - № 7. - С. 45-49.

30. Гальперин Э.И., Ахаладзе Г.Г. Билиарный сепсис: некоторые особенности патогенеза // Хирургия. 1999. - № 10. - С. 24-28.

31. Гарелик П.В., Полынский А.А., Рубанник В.В., Хильмончик И.В. Клиническая диагностика и хирургическая тактика при неклостридиальной анаэробной инфекции // I Белорусский международный конгресс хирургов. -Витебск, 1996.-С. 170-172.

32. Гасанов М.М. Дифференцированная тактика хирургического лечения гнойно-некротических заболеваний стопы: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М, 2000. С. 27.

33. Гельфанд Б.Р. Абдоминальный сепсис: современная концепция и вопросы классификации // Анналы хирургии. 1999. - № 5. - С. 26-29.

34. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Бурневич С.З. Антибактериальная терапия абдоминальной хирургической инфекции. М.: 000 «Зеркало», 2000. -144 с.

35. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Бурневич С.З., Гельфанд Е.Б. Антибактериальная терапия хирургической абдоминальной инфекции и абдоминального сепсиса // Consilium Medicum. 2000. - Т. 2, № 9. - С. 374-376.

36. Гельфанд Б.Р., Ярошецкий А.И., Проценко Д.Н., Романовский Ю.Я. Интегральные системы оценки тяжести состояния больных при политравме // Вестн. интенс. тер. 2004. - № 1. - С. 58-65 (12 по Хорош).

37. Гельфанд Б.Р., Матвеев Д.В., Сергеева Н.А. и др. Роль портальной бактериальной бактериемии и эндотоксемиии в патогенезе полиорганной недостаточности при перитоните // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. -1992.-№ 1.-С. 21-27.

38. Гельфанд Б.Р., Руднов В.А., Проценко Д.Н. и др. Сепсис: определение, диагностическая концепция, патогенез и интенсивная терапия // Инфекции в хирургии. 2004. - Т. 2, № 2. - С. 2-17.

39. Гельфанд Е.Б. Абдоминальный сепсис при перитоните: клиническая характеристика и эффективность антибактериальной терапии: Автореф. дис. .канд. мед. наук. М., 1999 - 43 с.

40. Гипербарическая оксигенация в медицинских частях и учреждениях Министерства Обороны Российской Федерации: Методич. рекомендации. — М., 2005.-55 с.

41. Гинцбург А.Л., Ильина Т.С., Романова Ю.М. "Guorum sensing" или социальное поведение бактерий // Журн. микробиол. 2003. — № 5. - С. 86-93.

42. Горюнов С.В., Ромашов Д.В., Бутивщенко И.А. Гнойная хирургия. Атлас. М.: Бином, 2004. - 556 с.

43. Гостищев В.К., Оганесян С.С. Этиологические и патогенетические аспекты анаэробной неклостридиальной инфекции // Анаэробная неклостридиальная инфекция в гнойной хирургии: Тез. докл. Всесоюз. симпозиума. Тернополь, 1989. - С. 11-12.

44. Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия: Руководство для врачей. М.: Медицина, 1996. - 416 с.

45. Гринев М.В., Громов М.И. Сепсис: полемические аспекты проблемы // Вестн. хир. 1997. - № 4. - С. 56-59.

46. Гринев М.В., Громов М.И., Комраков В.Е. Хирургический сепсис. — СПб., М.-315 с.

47. Громов М.И. Реаниматологические проблемы хирургического сепсиса (оценка тяжести, прогнозирование исхода, иммунотерапия): Автореф. дис. . д-ра мед. наук. СПб., 1998. - 46 с.

48. Гуманенко Е.К. Сочетанные травмы с позиций объективной оценки тяжести травмы: Автореф. дис. д-ра мед. наук. — Спб., 1992. 51 с.

49. Гуревич К.Я., Губарь Л.Н., Сергеев С.Т. Основные принципы экстракорпоральной детоксикации в военно-полевой хирургии // Военно-медицинский журнал. — 1991. — № 7. С. 7-11.

50. Гучев И.А., Французов В.Н. Рациональная антибактериальная терапия тяжелых хирургических инфекций // Русский медицинский журнал. 2006. — Т. 14, № 15(267).-С. 1134-1140.

51. Даценко Б.М., Ляпунов Н.А., Перцев И.М. Многокомпонентные мази на гидрофильной основе // Теория и практика местного лечения ран. Киев,1995.-С. 238-260.

52. Ерюхин И.А. Хирургические инфекции: новый уровень познания и новые проблемы // Инфекции в хирургии. — 2003. Т. 1, № 1. — С. 2-7.

53. Ерюхин И.А. и др. Протоколы диагностики и лечения сепсиса и анаэробной инфекции. СПб., 2001. — С. 18.

54. Ефименко Н.А. Хирургическая инфекция проблема в Вооруженных Силах Российской Федерации. - В сб.: Актуальные вопросы инфекции в хирургии. - М., 1999. - С. 3-5.

55. Ефименко Н.А., Гучев И.А., Сидоренко С.В. Инфекции в хирургии. Фармакотерапия и профилактика. Смоленск, 2004. - 296 с.

56. Ефименко Н.А., Хрупкин В.И., Гуманенко Е.И., Французов В.Н., Базаров А.С. Антибиотикопрофилактика и антибиотикотерапия основных форм хирургических инфекций: Методические рекомендации. М.: ГВМУ МО РФ, 2002. - 50 с.

57. Жидков С.А., Шнитко С.Н., Абрамов Н.А., Кузьмин Ю.В. Лечение анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей // I Белорусский международный конгресс хирургов. — Витебск, 1996. С. 519-520.

58. Жуков А.О. Дифференциальная диагностика сепсиса в хирургической клинике: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. — М., 1998. 33 с.

59. Зайцев А.А., Карпов О.И. Итоги 15-летнего опыта применения карбапенемов // Клин, фармакология и терапия. — 1999. № 2. — С. 61-64.

60. Зайцев С.В. Оценка эффективности детоксикационных мероприятий хирургических больных с синдромом эндогенной интоксикации: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1997. - 26 с.

61. Затевахин И.И., Комраков В.Е. Инфекция в сосудистой хирургии. -М.:МИК, 1998.-207 с.

62. Иванов Ю.В. Лечение сепсиса у больных с острым деструктивным панкреатитом // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекции в хирургии». — М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 1999. -С. 21-23.

63. Избранный курс лекций по гнойной хирургии / Под ред. В.Д. Федорова и A.M. Светухина. М.: Миклош, 2007. - 264 с.

64. Истратов В.Г. Диагностика анаэробной хирургической инфекции с помощью газовой хроматографии и масс-спектрометрии: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1991. - 28 с.

65. Истратов В.Г., Жуков А.О., Руднева В.Г. Современные методические подходы к диагностике и оценке тяжести хирургического сепсиса. В кн.: Актуальные вопросы хирургии. - М., 1995. - С. 179-183.

66. Истратов В.Г., Миронов А.Ю., Руднева В.Г. и др. Изучение патогенетических механизмов интоксикации у больных анаэробной неклостридиальной инфекцией // Вестник РАМН. 1996. - № 2. - С. 41-43.

67. Истратов В.Г., Французов В.Н., Зайцев С.В. Оценка эндогенной интоксикации у больных анаэробной неклостридиальной инфекцией методами хроматографии и масс-спектрометрии // Военно-медицинский журнал. 2000. -№7.-С. 17.

68. Каншин Н.Н. Закрытое аспирационно-промывное лечение нагноительных процессов. М., 1993. - С. 54-60.

69. Карпищенко А.И., Элькин Г.И. Метод газожидкостной хроматографии в диагностике генерализованной хирургической инфекции // Клин, лабораторная диагностика. 2000. - № 9. - С. 11.

70. Карсонова М.И., Юдина Т.И., Пинегин Б.В. Некоторые общие вопросы иммунитета, иммунодиагностики и иммунотерапии на модели хирургических инфекций // Мед. иммунология. — 1999. — № 1-2. — С. 119-132.

71. Козлов З.С. Нозокомиальные инфекции: эпидемиология, патогенез, профилактика, контроль // Клин, микробиология и антимикробная химиотерапия. 2000. - № 1.-С. 17-30.

72. Колесов А.П., Столбовой А.В., Кочеровец В.И. Анаэробные инфекции в хирургии. JL: Медицина, 1989. - С. 160.

73. Колкер И.И., Борисова O.K. Микробиологические аспекты неклостридиальной анаэробной инфекции // Раны и раневая инфекция: Руководство для врачей / Под ред. М.И. Кузина и Б.М. Костюченок. — М.: Медицина, 1990. С. 161-166.

74. Костюченко A.JI. Эмпирическая антимикробная химиопрофилактика и химиотерапия инфекции у хирургических больных // Анест. и реаниматол. —1999.-№2.-С. 45-48.

75. Костюченко A.JL, Бельских А.Н., Тулупов А.Н. Септический шок как вариант ответа организма больного на чрезмерную микробную нагрузку // Интенсивная терапия послеоперационной раневой инфекции. Спб.: Фолиант,2000.-С. 310-390.

76. Костюченко A.JL, Гуревич К.Я., Лыткин М.И. Интенсивная терапия послеоперационных осложнений. — СПб.: Специальная литература, 2000. -С. 575(8).

77. Костюченко А.Д., Костин Э.Д., Курыгин А.А. Энтеральное искусственное питание в интенсивной медицине. СПб.: Специальная литература, 1996. - 330 с.

78. Кочеровец В.И., Добрынин В.М., Курбанова И.З., Хлопунова О.В. Метод ускоренной биохимической идентификации неспорообразующих анаэробов //1 Белорусский международный конгресс хирургов. Витебск, 1996. -С. 546-549.

79. Кочеровец В.И. Неклостридиальная анаэробная инфекция ведущая этиологическая форма полимикробных инфекций в хирургии: Дис. . д-ра мед. наук, 1990.

80. Кузин М.И. Синдром длительного раздавливания // Основы нефрологии. -М., 1972.-С. 192-196.

81. Кулешов С.Е. Клиника, диагностика и лечение анаэробной неклостридиальной инфекции // Советская медицина. — 1991. № 5. - С. 3-7.

82. Кулешов С.Е., Жаров Е.В. Анаэробная клостридиальная и некло-стридиальная инфекция в хирургии. М.: Высшая школа, 1993. - 254 с.

83. Кулешов С.Е. Диагностика и хирургическое лечение анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. — М., 1989.

84. Лебедев В.Ф. Инфекционные осложнения ранений огнестрельным оружием. В сб.: Актуальные вопросы инфекции в хирургии. - М., 1999. -С. 7-9.

85. Лейдерман И.Н., Галлеев Ф.С., Кон Е.М., Ровина А.К. Нутритивная поддержка в многопрофильном стационаре. Стандартный протокол. М., 2002.-С. 32(14).

86. Лещенко И.Г., Бучин П.И., Новокшенов B.C., Серпокрылова Н.К. Диагностика и лечение местных форм хирургической анаэробной неклостридиальной инфекции // Хирургия. 1996. - № 1. - С. 73-74.

87. Луфт В.М., Костюченко А.Л. Энтеральное клиническое питание в интенсивной медицине. Спб.: АСПЭП, 2000. — 45 с.

88. Луфт В.М., Костюченко А.Л. Клиническое питание в интенсивной терапии: Практическое руководство. СПб., 2002. - С. 176 (15).

89. Лыскин Г.И. Возможности гипербарической оксигенации в лечении анаэробной раневой инфекции // Анаэробная неклостридиальная инфекция в гнойной хирургии: Тез. докл. Всесоюз. симпозиума. Тернополь, 1989. -С. 41-42.

90. Лященко Ю.Н., Петухов А.Б. Основы энтерального питания. М.: Вега Интел XXI, 2001. - С. 343 (17).

91. Малышев В.Д. Интенсивная терапия. Реанимация. Скорая помощь. -М.: Медицина, 2000. 230 с.

92. Мальцева JT.A., Мосенцев Н.Ф., Волков А.О. Вариант стратификационной модели PIRO для больных с септическим шоком // Вестник интенсивной терапии. 2004. — № 4. — С. 12-17.

93. Матасов В.М., Якоми В.В., Цветков В.О., Митиш В.А. Управляемая абактериальная среда в лечении анаэробной неклостридиальной инфекции // Анаэробная неклостридиальная инфекция в гнойной хирургии: Тез. докл. Всесоюз. симпозиума. Тернополь, 1989. - С. 43.

94. Мельников А.В. Клиника газовой гангрены огнестрельных ран. М.: Медгиз, 1945.- 173 с.

95. Меньшиков В.В. Руководство по клинической лабораторной диагностике. — М.: Медицина, 1982. 576 с.

96. Минушкин О.Н. Возможности современной фармакотерапии в восстановлении и регуляции нарушений моторики кишечника // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2000. - Т. 10, № 4. - С. 39-44.

97. Миронов А.Ю. Архитектоника микробной экологии человека в норме и при некоторых патологических состояниях: Дис. . д-ра мед. наук. -М., 2001.

98. Миронов А.Ю., Истратов В.Г., Воробьев А.А., Осман К.А. Газовая хроматография и масс-спектрометрия в лабораторной диагностике сифилиса. -В кн.: Молекулярная медицина и безопасность. — М., 2004. С. 133-135.

99. Миронов А.Ю., Истратов В.Г., Французов В.Н., Осман К.А. Молекулярные маркеры анаэробной инфекции и сепсиса. — В кн.: Молекулярная медицина и безопасность. М., 2005. - С. 191-192.

100. Митенев В.Е. Клинико-диагностические особенности анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 1997. — № 4. С. 38-39.

101. Неклостридиальная анаэробная инфекция / Под ред. А.П. Колесова. -Л.: Изд-во Военно-мед. акад., 1989. С. 82.

102. Несук О.М., Истратов В.Г., Зайцев С.В. Тактика экстракорпоральнойдетоксикации у хирургических больных с синдромом эндогенной интоксикации: Тез. докл. V Всероссийского съезда анест. и реаним. // Вестник интенсивной терапии. М., 1996. — № 2. — С. 40.

103. Никитенко В.И. Взаимодействие микроорганизма и бактерий в ране и тканях человека и животных // Хирургия. — 1990. № 9. - С. 94-98.

104. Никитин Г.Д., Рак А.В., Линник С.А. и др. Хирургическое лечение остеомиелита. СПб.: ИКФ Русская графика, 2000. - С. 288.

105. Новожилов А.А. Озонотерапия в комплексном лечении анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей: Дис. . канд. мед. наук. М., 1998.-С. 135.

106. Октоперидзе Г.Г., Петраков А.А., Арутчева А.А. Анаэробная бактериемия при гнойно-септических осложнениях у травматологических и хирургических больных // Хирургия. 1996. — № 1. - С. 70-72.

107. Осипов ГА. Хромато-масс-спектрометрическое исследование микроорганизмов и их сообществ: Дис. . д-ра биол. наук. М., 1995.

108. Пархисенко Ю.А., Глухов А.А. Опыт лечения хирургического сепсиса // Инфекция в хирургии — проблема современной медицины: Тезисы III Всеармейской научно-практической конференции с международным участием. -М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2002. С. 148.

109. Петров В.П. К вопросу об определении и классификации сепсиса // Инфекция в хирургии проблема современной медицины: Тезисы III Всеармейской научно-практической конференции с международным участием. -М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2002. - С. 152.

110. Покровская М.П., Макарова М.С. Цитология раневого экссудата как показатель процесса заживления ран. — М.: Медгиз, 1942. С. 42.

111. Попова Т.С., Шестопалов А.Е., Тамазашвили Т.Ш., Лейдерман И.Н. Нутритивная поддержка больных в критических состояниях. — М.: 000 «Издат. дом «М-Вести», 2002. 320 с.

112. Раны и раневая инфекция: Руководство для врачей / Под ред. М.И. Кузина и Б.М. Костюченок. М.: Медицина, 1990. - 591 с.

113. Руднов В. А. Рекомендации по классификации, диагностике,профилактике и лечению сепсиса // Инфекции и антимикробная терапия. — 2002.-№ 1.-С.

114. Руднов В.А., Ложкин С.Н., Галеев Ф.С. и др. Фармакоэпидемиологический анализ лечения сепсиса в отделениях реанимации и интенсивной терапии // Клин, микробиология и антимикробная химиотерапия. 2003. - № 2. - С. 144-152.

115. Руководство по парентеральному и энтеральному питанию / Под ред. И.Е. Хорошилова. СПб., 2000. - 235 с.

116. Савельев B.C. Флебология: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 2001.-760 с.

117. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А. и др. Абдоминальный сепсис: современная концепция и вопросы классификации // Анналы хирургии. 1999. -№ 6. - С. 14-18.

118. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А. и др. Системная воспалительная реакция и сепсис при панкреонекрозе // Анест. и реаниматол. — 1999.-№6.-С. 28.

119. Светухин A.M. Клиника, диагностика и хирургическое лечение хирургического сепсиса: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. — М., 1989. 36 с.

120. Светухин A.M., Жуков А.О. Хирургический сепсис: клиника, диагностика, лечение // Инфекции и антимикробная терапия. 1999. - № 2. — С. 50-54.

121. Светухин A.M., Матасов Б.М., Истратов В.Г. Клинико-лабораторная оценка течения раневого процесса // Мед. журнал России. 1998. - № 1-2. — С. 38-43.

122. Светухин A.M., Матасов В.М., Истратов В.Г. Диагностика фаз раневого процесса у больных с раневой инфекцией. — В кн.: Раневой процесс в хирургии и военно-полевой хирургии. — Саратов, 1996. — С. 200-203.

123. Светухин A.M., Матасов В.М., Истратов В.Г., Митиш В.А. Этиопатогенетические принципы хирургического лечения гнойных ран // I Белорусский международный конгресс хирургов. Витебск, 1996. — С. 300-302.

124. Сепсис в начале XXI века. Классификация. Клинико-диагностическая концепция и лечение. Патологоанатомическая диагностика: Практическое руководство. М., 2004. - 130 с.

125. Сепсис: клинико-патофизиологические аспекты интенсивной терапии: Руководство для врачей / В.В. Мороз, В.Н. Лукач, Е.М. Шифман и др. Петрозаводск: ИнтелТек, 2004. - 291 с.

126. Серажим О.А. Комплексное лечение анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2004. — 23 с.

127. Сергель О.С., Гончарова 3.Н. Цитологическое исследование // Раны и раневая инфекция: Руководство для врачей / Под ред. М.И. Кузина и Б.М. Костюченок. М.: Медицина, 1990. - С. 192-196.

128. Сидоренко С.В. Средства выбора при лечении инфекций известной этиологии // Инфекции и антимикробная терапия. 2001. - № 5. - С. 147-149.

129. Сидоренко С.В. Инфекционный процесс как «диалог» между хозяином и паразитом // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия.-2001.-Т. 3, № 4. С. 301-315.

130. Сидоренко С.В., Резван С.П., Еремина Л.В. и др. Этиология и антибиотикочувствительность тяжелых госпитальных инфекций в отделениях реанимации // Антибиотики и химиотерапия. 2005. - Т. 50, № 2-3. - С. 33-41.

131. Спивак Н.Я., Белоцкий С.М., Карлов В.А. Сепсис: иммунология и иммунокоррекция. Киев: Фитосоциоцентр, 2007. - 304 с.

132. Стецюк Е.А. Основы гемодиализа. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001 - 320 с. (48 по Хорош).

133. Страчунский Л.С., Муконин А.А. Влияние фармакодинамики различных классов антибактериальных препаратов на режимы их дозирования // Антибиотики и химиотерапия. — 2000. № 4. — С. 40-44.

134. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия: Руководство для врачей. — М.: Боргес, 2002. 436 с.

135. Стручков В.И., Гостищев В.К., Стручков Ю.В. Хирургические инфекции: Руководство для врачей. М.: Медицина, 1991. - 560 с.

136. Столбовой А.В. Клиника, диагностика и лечение неклостридиальной инфекции: Дис. . канд. мед. наук. Л., 1981. — 273 с.

137. Сутер П. Нозокомиальная инфекция в отделении интенсивной терапии // Актуальные вопросы анестезиологии и интенсивной терапии. — Архангельск, 1998. С. 207-209.

138. Тимохов B.C., Яковлева И.И., Калашникова Е.А., Ипатьева Е.И. Содержание в плазме цитокинов (TNF-a, IL-ip, IL-6) и их клиренс при постоянной гемофильтрации у больных с сепсисом и полиорганной недостаточностью

139. Анест. и реаниматол. 1997. - № 3. — С. 59-62 (54 по Хорош).

140. Файл Т. Диагностика и антимикробная терапия инфекций кожи и мягких тканей // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2003. - Т. 5, № 2. - С. 119-125.

141. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины: Пер. с англ. М.: Медиа Сфера. - 1998. - 347 с.

142. Французов В.Н., Ефименко Н.А., Шестопалов А.Е., Новожилов А.А., Костенко Н.С. Интенсивная терапия тяжелых форм анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей // Хирургия. 1999. - № 10. - С. 21-23.

143. Французов В.Н., Истратов В.Г. Использование хроматографических и масс-спектрометрических методов оценки состояния мягких тканей у больных анаэробной неклостридиальной инфекцией мягких тканей // Военно-меди-цинский журнал. — 2000. № 6. - С. 72.

144. Французов В.Н., Новожилов А.А. Озонотерапия в комплексном лечении больных анаэробной неклостридиальной инфекцией мягких тканей // Военно-медицинский журнал. — 1997. -№ 11. С. 54.

145. Французов В.Н. Инфекции кожи и мягких тканей, раневые инфекции. В кн.: Инфекции в хирургии. Фармакотерапия и профилактика / Под ред. Н.А. Ефименко, И.А. Гучева, С.В. Сидоренко. - Смоленск, 2004. - С. 110-116.

146. Фролькис А.В. Современная фармакотерапия в гастроэнтерологии. -СПб.: СпецЛит, 2000. 190 с.

147. Хабиб О. Эпидемиология септического синдрома: данные восьми академических медицинских центров // Рус. мед. журн. — 1998. № 4. - С. 37.

148. Хирургические инфекции: Руководство / Под ред. И.А. Ерюхина, Б.Р. Гельфанда, С.А. Шляпникова. СПб.: Питер, 2003. - 864 с.

149. Хорошилов С.Е., Павлов Р.Е., Смирнова С.Г., Ильченко A.M. Высокообъемная гемофильтрация в лечении сепсиса и септического шока // Альманах анестезиологии и реаниматологии. — 2007. — № 3. С. 63.

150. Хорошилов С.Е Предупреждение и лечение острой почечной недостаточности при критических состояниях: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. — М., 2008.-45 с.

151. Хотинян В.Ф. Способ оценки площади поражения при обширных гнойных ранах. В кн.: Общие принципы лечения гнойных ран. — М.: Минздрав СССР. - С. 8-9.

152. Хрупкин В.И., Матафонов В.А., Баженов В.Г. Организационные аспекты лечения больных с признаками хирургической инфекции // Актуальные вопросы инфекции в хирургии. М., 1999. — С. 66-68.

153. Цветков В.О., Зайцев С.В., Жуков А.О., Истратов В.Г. Роль методов экстракорпоральной детоксикации в комплексе лечения больных тяжелой хирургической инфекцией // Успехи теор. и клин, медицины: Материалы I Научной сессии РМАПО. М., 1995. - С. 125.

154. Цветков В.О., Светухин A.M., Покровский А.В. Применение перемещенных мышечных лоскутов в комплексе лечения парапротезной инфекции в сосудистой хирургии // Ангиология и сосудистая хирургия. —2001. Т. 7. - С. 82-87.

155. Чаленко В.В. Эндогенная интоксикация в хирургии // Хирургия. -1990.-№4. -С. 3-8.

156. Шано В.П., Гюльмамедов Ф.И., Нестеренко А.Н. и др. Варианты течения критических состояний с учетом патогенеза SIRS-синдрома системного воспалительного ответа // Анест. и реаниматол. 1997. - № 6. - С. 48-53.

157. Шаповалов В.М., Овдеенко А.Г. Огнестрельный остеомиелит. -СПб.: МОРСАР АВ, 2000. 144 с.

158. Шевченко Ю.Л. Хирургическое лечение инфекционного эндокардита: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. — Л., 1986. 39 с.

159. Шевченко Ю.Л., Шихвердиев Н.Н. Ангиогенный сепсис. — СПб.: Наука, 1996.- 125 с.

160. Шевченко Ю.Л., Французов В.Н., Истратов В.Г. Алгоритм диагностики анаэробной инфекции мягких тканей и сепсиса. — В кн.: Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии. Красноярск, 2005. - С. 200-201.

161. Шевченко Ю.Л., Французов В.Н., Базаров А.С. Организационные проблемы диагностики и лечения анаэробной инфекции мягких тканей и сепсиса. — В кн.: Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии. -Красноярск, 2005. С. 203-204.

162. Ширшов О.Н. Комплексное хирургическое лечение некротической формы рожи: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 1999. 32 с.

163. Шляпников С.А. Синдром системной воспалительной реакции и сепсис при тяжелой механической травме: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. -СПб., 1994.-37 с.

164. Шляпников С.А., Рыбкин А.К. Роль цефалоспорина IV поколения цефепима в лечении больных с хирургическим сепсисом // Антибиотики ихимиотерапия. 1999. -№ 11. - С. 34-37.

165. Шляпников С.А. Хирургические инфекции мягких тканей — старая проблема в новом свете // Инфекции в хирургии. 2003. - Т. 1. - С. 14-21.

166. Шляпников С.А., Насер Н.Р. Хирургические инфекции мягких тканей — проблема адекватной антибиотикотерапии // Антибиотики и химиотерапия. 2003. - Т. 48, № 7. - С. 44-48.

167. Шуб Г.М., Зырянов В.В., Липский B.C. Современные технологии лабораторной экспресс-диагностики в клинической микробиологии // Клин, лабораторная диагностика. 2000. - № 9. - С. 11.

168. Щербаков В., Кузнецов А.В., Манеев С.Г., Соболев Д.Т. Профилактика и лечение ран, осложненных неклостридиальной инфекцией // V Международный хирургический конгресс «Раны. Ожоги. Повязки». Тель-Авив, 1998.-С. 54.

169. Элозо В.П., Бенсман В.М., Сиюхов Ш Т., Игнатченко В.Ю. Диагностика и лечение больных с обширными анаэробными неклостридиальными флегмонами мягких тканей // Кубанский научный медицинский вестник. 1995. -№ 2-3. - С. 8-14.

170. Эфендиев М.М. Оценка эффективности активного хирургического лечения гнойных ран: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1996. — 24 с.

171. Яковлев С.В. Проблемы оптимизации антибактериальной терапии внутрибольничного сепсиса // Consilium Medicum, экстра-выпуск. Сепсис. -2001.-С. 3-6.

172. Яковлева И.И. Экстракорпоральное очищение крови в патогенетической терапии сепсиса и септического шока: Дис. . д-ра мед. наук. -М., 2002.-214 с.

173. Annane D., Aegerter P. et al. Current epidemiology of septic shock: The

174. CUB-Rea Network//Am. J. Respir. Crit. Care Med. -2003. -N 168(2). P. 165-72.

175. Adolph M. Lipid emulsion in total parenteral nutrition state of the art and future perspectives // Clin. Nutr. - 2001. - Vol. 20. - P. 11.

176. Ahrenhoz D.H. Necrotizing fasciitis and other infections. In.: Rippe J.M., Yrwin R.S., Alpert Y.S., Fink M.P (eds) Intensive Care Medicine., 2nd ed.-Boston, Little, Brown, 1991.-P. 1334.

177. Alejandria M.M., Lanzang M.A., Dans L.F. et al. Intravenous immunoglobulin for treating sepsis and septic shock (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. - Oxford: Update Software.

178. Alexander W., MacMillan B.G., Stinnett J.D. et al. Beneficial effects of aggressive protein feeding in severely burned children // Ann. Surg. — 1980. Vol. 192, N9.-P. 505-517.

179. Andes D., Craig W.A. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of outpatient intravenous antimicrobial therapy // Infect. Dis. Clinic. North Amer. — 1998.-Vol. 12.-P. 849-860.

180. Angus D.S., Linde-Zwirble W.T., Lidicker J. et al. Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome and associated of care // Crit. Care Med. 2001. - Vol. 9. - P. 1303-1310.

181. Barie P., Coppa G., Cryer H. et al. Roundtable discussion of antibiotic therapy in surgical infections // Surgical infections. — 2000. Vol. 1 - P. 79-89.

182. Barton R., Cerra F. The hypermetabolism multiple organ failure syndrome // Chest. 1989. - V. 5. - P. 1153-1160.

183. Barton R. Nutrition support in critical illness // NCP. 1994. - Vol. 9. -P. 127-139.

184. Beale clinical effects of immunonutrition on intensive care patients: a meta-analysis (Abstract) // Int. Care Med. 1997. - Vol. 23. - P. 128.

185. Ben-Menachem Т., Fogel R. et al. Prophylaxis for stress-related gastric hemorrhage in the medical intensive care unit: a randomized, controlled, single-blind study // Ann. Intern. Med. 1994. - Vol. 121. - P. 568-575.

186. Berg R. Bacterial translocation from the intestines // Jikken Dobutso, Jan. 34(1), 1-16.

187. Bessman A., Wagner W. Non-clostridial gas gangrene report of 48 cases and review of literature // JAMA. - 1975. - Vol. 233, N. 9. - P. 958-964.

188. Boldt J., Muller M., Mentges D. et al. Volume therapy in the critically ill: is there a difference? // Intensive Care Med. 1998. - Vol. 24. - P. 28-36.

189. Bret M., Hurot J., Mercatello A. et al. Acetate-free biofiltration for acute renal failure // Renal Fail. 1998. - Vol. 20. - P. 493-503 (101 по Хорош).

190. Brezis M, Rosen S. Hypoxia of the renal medulla. Its implication for disease //N. Engl. J. Med. 1995. - Vol. 332. - P. 647-655 (102 по Хорош).

191. Brown C., Rhee P., Chan L., Evans K. et al. Preventing renal failure in patients with rhabdomyolysis: do bicarbonate and mannitol make a difference? // J. Trauma.-2004.-Vol. 56.-P. 1191-1196(105 по Хорош).

192. Brunkhorst F., Wegscheider K. et al. Procalcitonin for early diagnosis and differentiation of SIRS, sepsis, severe sepsis, and septic shock // Intensive Care Med.-2000.-Vol. 26.-P. 148-152.

193. Burgess D. Pharmacodynamics principles of antimicrobial therapy in the prevention of resistance // Crest. 1999. - Vol. 115. - P. 19S-23S.

194. Carlier J., Sellier N. Identification gas-mass-spectron of short chain hydroxy acid produced by Fusobacterium species and Clostridium innocum // Chromatogr. Biomed. Appl. 1987. - 2001. - Vol. 420, N 1. - P. 121-128.

195. Chen X., Schander S., Potler N. et al. Structural identification of bacterial guorum sensing signal containing boron // Nature. 1997. - Vol. 415. - P. 545-549.

196. Clair В., Gajdos P. Anaerobic infections of soft tissues. Etiology, diagnosis, treatment // Rev. Prat. 1994, Sep. 15.-44 (14): p. 1961 - 6.

197. Christoff N., Watters V., Sparks W. et. al. // Use of triple lumen subclavian catheters for administration of total parenteral nutrition // JPEN. 1992. — Vol. 16.-P. 403-417.

198. Crabtree Т., Pelletier S., Gleason T. et al. Analysis of aminoglycosides inthe treatment of gram-negative infections in surgical patients // Arch. Surg. 1999. -Vol. 134.-P. 1293-1300.

199. Deitch E., Winterton J., Li M., Berg R. The gut is a portal of entry or bacteremia//Ann. Surg. 1987. - Vol. 205. - P. 681-690.

200. Dellinger R. Cardiovascular management of septic shock // Crit. Care Med. —2003. Vol. 31. - P. 946-955.

201. Dellinger R., Carlet J., Masur H. et al. Surviving Sepsis Campaign: Guidelines for management of severe sepsis and septic shock // Intensive Care Med.2004.-Vol. 30. -P. 536-555.

202. Dofferhoff A., Bom V., Vries — Hospers H. et al." Patterns of cytokines, plasma endotoxin, plasminogen activator inhibitor and acute-phase proteins during the treatment of severe sepsis in humans // Crit. Care Med. 1998. - Vol. 20. -P. 185-192.

203. Donadio C., Tramont G., Lucchesi A. et al. Gamma-glutamyltransferase is a reliable marker for tubular effects of contrast media // Renal Fail. 1998. -Vol. 20. - P. 319-324 (132 по Хорош).

204. Douzinas E., Tridemiadou P., Pitaridis I. The regional production of cytokines and lactate in sepsis related multiple organ failure // Amer. J. Respir. Crit. Care Med.-1997.-Vol. 15, N l.-P. 53-59.

205. Dunham M. Pro-contra debate: enteral nutrition does not decrease SIRT, MODS and mortality // Shock. 1997. - N 1. - P. 147.

206. Finegold S. Anaerobic bacteria in human disease. New York. Acad. Press., 1997.-P. 26-32.

207. Finegold S. Most factors predisposing to anaerobic infections // FEMS Immunol. Med. Microbiol. 1993. - Vol. 6, N2. - P. 159-163.

208. Finegold S., George W., Roife R. (eds.). International symposium on anaerobic bacteria and their role in disease // Rev. Infect. Dis. 1984. - Vol. 6, suppl. 1.-P. 1-299.

209. Fiesclag J., Ajalat G., Busuttil R. Treatment of necrotizing soft tissue infections // Am. J. Surg. 1985.-Vol. 149, N6.-P. 751-755.

210. Fry D. Microcirculary arrest theory of SIRS and MODS // Multiple organ failure // Eds. A. Baue, E. Faist, D. Fry. New York: Springer, 2000. - P. 92-100.

211. Fukushima R., Kobagashi S., Okimada K. Bacterial translocation in multiple organ failure // Nippon Cieka Zasshi, 1998. Aug. g 9 (8), - P. 497-503.

212. Gabe S. Gut barrier function and bacterial translocation in human // Clin. Nutr.-2001.-Vol. 20.-P. 107-111.

213. Gardlung B. Heparin prophylaxis Study Group: A randomized, controlled trial of low-dose heparin for prevention of fatal pulmonary embolism in patients with infections diseases//Lancet. 1996. - Vol. 347. - P. 1357-1361.

214. Gourang P., David P. Gurka D., Balk R. New treatment strategies for severe sepsis and septic shock // Curr. Opin. Crit. Care. 2003. - Vol. 9. - P. 390396.

215. Gleason Т., Crabtree Т., Pelletier S. et al. Prediction of poorer prognosis by infection with antibiotic-resistant gram-positive cocci then by infection with antibiotic-sensitive strains // Arch. Surg. 1999. - Vol. 134. - P. 1033-1040.

216. Goldie A., Fearon K., Ross J. et al. Natural cytokine antagonists and endogenous antiendotoxin core antibodies in sepsis syndrome // JAMA. 1995. -Vol. 274.-P. 172-177.

217. Gottschalk G. Bacterial metabolism. Berlin; Heidelberg: Springer -Verb, 1979.-S. 311.

218. Gottschalk G., Pfenning N., Werner H. Anaerobes and infections. -Stuttgart; Gustav Fischer Vert., 1980.

219. Godfellow M., Minnikin D. Chemical methods in bacterial systematic (The Society for Applied Bacteriology technical series). Academic Press, London -Toronto - New York - San Francisco, 1985. - P. 722-744.

220. Gullo A. Sepsis and organ dysfunction failure. An overview // Minerva Anestesiol. 1999. - Vol. 65. - P. 529-540.

221. Jenson H., Pollock B. Meta- analyses of effectiveness of intravenous immune globulin for prevention and treatment of neonatal sepsis // Pediatrics. 1997. -Vol. 99.-P. 2.

222. Jenkins M., Gottschlich M., Warden G. Enteral feeding during operative procedures in thermal injuries // J. Burn Care Rehab. 1994. - Vol. 15. - P. 199-205.

223. Johnson K., Choi Y., De Groot et al. Potential mechanism for a proinflammatory vascular cytokine response to coagulation activation // J. Immunol. 1998.-Vol. 160.-P. 5130-5135.

224. Knaus W., Drager E., Wagner D. et al. APACHE II acute physiology and chronic health evaluation: a physiologically based classification system // Crit. Care Med. -1981.- Vol. 9. - P. 591 -597.

225. Knaus W., Drager E., Wagner D. et al. APACHE II disease classification system // Crit. Care Med. 1985. - Vol. 13. - P. 818-829.

226. Knaus W., Drager E., Wagner D. et al. APACHE III prognostic system: risk prediction of hospital mortality for critically ill hospitalized adults // Chest. -1991.-Vol. 100.-P. 1619-1636.

227. Krause R., Ulmann U. Identification of anaerobic bacteria using HPLC // Zdl. Bact 1987. - A 265. - S. 340 -352.

228. Komplan L., Kremzar В., Gadzijev E., Prozek M. Effects of enteral nutrition on intestinal permeability and the development of multiple organ failureafter multiple injury // Intensive Care Med. 1999. - Vol. 25. - P. 157-161.

229. Kudsk K., Minard G., Croce M. et al. A randomized trial of isonitrogenous enteral diets after severe trauma // Ann. Surg. 1996. - Vol. 224. - P. 531-543.

230. Mandell L., Turgeon P., Ronalds A. A prospective randomized trial of imipenem/cilastatin versus clindamycin/tobramycin in the intraabdominal and pelvic infections // Can. J. Inf. Dis. 1999. - Vol. 1, N 5. - P. 279-287.

231. Marshall J., Christou N., Meakins J. The gastrointestinal tract: the «un-drained abscess» of multiple organ failure // Ann. Surg. — 1993. — Vol. 218, N 2. -P. 111-119.

232. Mathieu D. 7lh European Consensus Conference of Hyperbaric Medicine // Eur. J. Hyberbaric Oxyg. 2005. - Vol. 6, N 2. - P. 29-38.

233. Lipsky В., Baker C. Fluoroquinolone toxicity profiles: a review focusing on newer agents // Clin. Infect. Diseases. 1999. - Vol. 28.

234. Mandell J. Outcome measures for clinical trials in sepsis // Sepsis. -1997.-Vol. l.-P. 11-12.

235. Mandell J. SIRS, MODS and the brave new world of ICU acronyms. Have they helped us // Multiple organs failure. Pathophysiology, prevention and therapy / Ed. A. Baue, E. Faist, D. Fiy. Springer, 2000. - P. 14-23.

236. Marie P., Zaloga G. Adrenal insufficiency in the critically ill // Chest. -2002.-Vol. 122.-P. 1784-1796.

237. Martin G., Mannino D., Eaton S., Moss M. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000 // N. Engl. J. Med. 2003. - Vol. 348, N 16.-P. 1546-1554.

238. Mentec H., Dupont H., Bocchetti M., Cani P., Ponche F., Bleichner G. Upper digestive intolerance during enteral nutrition in critically ill patients: frequency, risk factors and complications // Crit. Care Med. 2001. - Vol. 29, N 4. — P. 1955-1961.

239. Miller M., Bassler B. Guorum sensing in bacteria // Ann. Rev. Microbiol. -2001.-Vol. 55.-P. 165-199.

240. Mitich W., Glanzew P., Istratow V. Gas chromatography and massspectrometry in evaluation and systematic metabolic changes in patients with deep pressure sores // 7th Annual Meeting of the European tissue repair society: Abstracts. -Koln, 1997.-P. 61.

241. Montojo J. Enteral nutrition-related gastrointestinal complications in critically ill patients: A multicenter study // Crit. Care Med. 1999. - Vol. 27, N 8. -P. 1447-1453.

242. Morris N., Brannan M. Gas chromatographic determination of the fatty acid composition of endotoxin from different bacteria // J. Chromatogr. Biomed. Appl. 1986. - Vol. 374. - P. 27-35.

243. Nichols R., Smith J. Anaerobes from a surgical perspective // Clin. Inf. Dis. 1994, May, 18, Suppl. 4:s. 280 - 6.

244. Niwa T. Metabolic profiling with Gc — MS and its application to clinical medicine // J. Chromatography. 1986. - N 379. - P. 319-343.

245. Noble D. Proton pump inhibitors and stress ulcer prophylaxis; pause for thought? // Crit. Care Med. 2002. - Vol. 30, N 5. - P. 1175-1176.

246. Novick R. Regulation of pathogen in Staphylococcus aureus by pepside-based density-sensing system. In: Cell-Cell Signaling on Bacteria. — Wash. DCASM Press, 1999.-P. 129-146.

247. Noordenbos J., Hansbrough J., Gutmacher H. Enteral nutritional support and wound excision and closure do not prevent post-burn hypermetabolism as measured by continuous metabolic monitoring // J. Trauma. — 2000. Vol. 49, N 4. — P. 667-671.

248. Norrby S. Neurotoxicity of carbanem antibiotics: consequences for their use in bacterial meningitis // J. Antimicrob. Chemother. 2000. - Vol. 45. - P. 5-7.

249. О Boyle C., MacFie J., Mitchell C. et al. Microbiology of bacterial translocation in humans // Gut. 1998. - Vol. 42. - P. 29-35.

250. Periti P. Pharmacodynamic beta-lactamas classification // J. Antimicrob.

251. Chemother. 1999. - Vol. 44, suppl. A. - P. 61.

252. Pinhu L., Whitehead Т., Evans T. et al. Ventilator associated lung injury //Lancet.-2003.-Vol. 361.-P. 332-340.

253. Pesci E., Milbank I., Pearson I. Guinoline signaling in the cell-to-cell communication system of Pseudomonas aeruginosa // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. -1999. Vol. 96. - P. 11229-11234.

254. Reemst P., Roumen R., Verwaal V., Goris R. Scoring systems in sepsis protocols. Discussion about the trial protocol of supplement immunoglobulin therapy in sepsis and septic shock // Theor. Surg. 1994. - Vol. 9. - P. 17-19.

255. Reinhart K., Carlet J. Procalcitonin a new marker of severe infection and sepsis // Intensive Care Med. - 2000. - Vol. 26. - P. 145.

256. Rieben R., Roos A., Muizert Y. et al. Immunoglobulin M Enriched human intravenous immunoglobulin prevents complement activation in vitro and in vivo in a rat model of acute inflammation // Blood. - 1999. - Vol. 93. - P. 942-951.

257. Saint S., Matthey M. Risk reduction in intensive care unit // Am. J. Med. -1998.-Vol. 105.-P. 515-523.

258. Sands K., Bates D. et al. Epidemiology of sepsis syndrome in 8 Academic medic centers // JAMA. 1997. - Vol. 278. - P. 234-240.

259. Solomkin J. Antibiotic resistance in postoperative infections // Crit. Care. Med. 2001. - Vol. 29, suppl. - P. 97-99.

260. Stewart T. Controversies around lung protective mechanical ventilation // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002. - Vol. 347. - P. 1421-1422.

261. Swank G., Deitch E. Role of the gut in multiple organ failure: bacterialtranslocation and permeability changes // World. J. Surg. 1996. - Vol. 20, N 4. - P. 411417.

262. Taylor A. The application of gas chromatographic head space analysis to medical microbiology. B. Kolb (ed.). Applied head space gas chromatography // London etc.- 1980.-P. 140-154.

263. Taylor D., Piantadosy C. Oxidative metabolism in sepsis and sepsis syndrome // J. Crit. Care. 1995. - Vol. 10, N 3. - P. 122-135.

264. Taylor E. Abdominal and other surgical infections // Antibiotic Chemotherapy: anti-infective agents and their use in therapy. 7 th edition. / Ed. F.O. Grady., H.P. Lambert, R.G. Finch, D. Greenwood. New York: Chuchiill Livingstone, 1997.- P. 594-613.

265. Taylor R., Manganaro L., Brien J. et al. Impact of allogenic packed red blood cell transfusion on nosocomial infection rates in critically ill patient // Crit. Care Med. 2002. - Vol. 30. - P. 2249-2254.

266. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network: Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome // N. Engl. J. Med. 2000. - Vol. 342. — P. 1301-1308.

267. Vincent J-L. Organ dysfunction as an outcome measure: The SOFA Score//Sepsis. 1997.-Vol. l.-P. 53-54.

268. Vincent J-L. Hemodynamic support in septic shock // Intens. care med. -2001.- Vol. 27, suppl. l.-P. 80-89.

269. Wallace W., Cinat M., Gomick W. et al. Nosocomial infections in surgical intensive care unit: a difference between trauma and surgical patients // Amer. Surg. 1999. - Vol. 65, N 10. - P. 987-990.

270. Watters J., Kirkpatrick S., Norris S. et al. Immediate postoperative enteral feeding results in impaired respiratory mechanics and decreased mobility // Ann. Surg. 1997. - Vol. 226. - P. 369-380.

271. Wilmore D. Metabolism and nutrition in the critically ill: steps for the future // Metabolism and artificial nutrition in the critically ill / Ed. G. Guarnierieri, F. Iscra. Sprienger, 1999. - P. 177-183.

272. Windsor J., Hill G. Risk factors for postoperative pneumonia: The importance of protein depletion // Ann. Surg. 1988. - Vol. 208. - P. 209-214.

273. Windsor J., Hill G. Protein depletion and surgical risk // Aust N Z J Surg. — 1988.-Vol. 58.-P. 711-715.

274. Windsor J., Hill G. Weight loss with physiologic impairment: A basic indicator of surgical risk // Ann. Surg. 1988. - Vol. 207. - P. 290-296.

275. Windsor J., Hill G. Risk factors for postoperative pneumonia: The importance of protein depletion // Ann. Surg. 1988. - Vol. 208. - P. 209-214.

276. Wittmann D., Wittmann Tylor A. Scope and limitations of antimicrobial therapy of sepsis in surgery // Langenbecks. Arch. Surg. - 1998. - Vol. 383, N 1. — . P. 15-25.

277. Wheeler A., Bernard G. Treating patients wish severe sepsis // N. Engl. J. Med. 1999 - Vol. 40. - P. 207-214.

278. Woodcock N., Zeigler D., Palmer M., Buckley P., Mitchell C. Enteral versus parenteral nutrition: a pragmatic study // Nutrition. 2001. - Vol. 17, N 1. -P. 1-12.

279. Wojnar M., Hawkind W., Lang C. Nutritional support of the septic patient // Crit. Care Clin. 1995. - Vol. 11, N 3. - P. 717-733.

280. Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine / Ed. J.-L. Vincent. -Springer, 2007.

281. Zhu J., Miller M., Vance R. et al. Guorum sensing regulators control virulence gene expression in vibriocholeral // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2002. -Vol. 99.-P. 3129-3134.