Клинико-экономическое обоснование системы управления первичной медико-санитарной помощью на основе общих врачебных практик тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.33, кандидат медицинских наук Павлова, Ольга Вячеславовна

• Павлова, Ольга Вячеславовна
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Павлова, Ольга Вячеславовна

Введение

Глава 1. Анализ современных проблем управления ПМСП и перспективы её развития (обзор отечественной и зарубежной литературы).

Глава 2. Материалы и методы исследования.

Глава 3. Медико-демографическая ситуация и анализ заболеваемости населения Московской области.

Глава 3.1. Медико — демографическая ситуация.

Глава 3.2. Заболеваемость населения.

Глава 4. Оценка состояния амбулаторно-поликлинической службы Московской области.

Глава 4.1. Состояние амбулаторно-поликлинической службы.

Глава 4.2. Состояние развития ВОП (СВ).

Глава 5. Методологические подходы к оптимизации системы управления ПМСП на основе инновационных моделей ОВП.

Глава 5.1. Характеристика моделей ОВП.

Глава 5.2. Подходы к оптимизации управления ПМСП.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-экономическое обоснование системы управления первичной медико-санитарной помощью на основе общих врачебных практик»

Актуальность. Неудовлетворенность общества системой оказания медицинской помощи стала очевидной в 80-х годах прошлого века, отражая общие тенденции социально-экономического кризиса в стране. Реформирование системы здравоохранения осуществлялось в условиях остаточного принципа финансирования отрасли и слабой материальной базы. Низкий уровень финансирования здравоохранения сочетался с нерациональным использованием финансовых и материальных ресурсов. Последствия социально-экономического кризиса в стране негативным образом отразились на демографических процессах в обществе и на уровне здоровья населения. Произошло ухудшение здоровья населения, и, как следствие этого, увеличение потребности в медицинской и социальной помощи (Щепин О.П., 1999; Денисов И.Н., 2000; Кучеренко В.З., 2000; Лисицын Ю.П., 2000; Максимова Т.М., 2000; Семенов В.Ю., 2000; Стародубов В.И, 2000; Филатов В.Б., 2000; Вялков А.И., 2001; Решетников А.В., 2001; Щепин В.0.,2001; Яковлев Е.П., 2002).

Нарастающее ухудшение состояние здоровья населения обусловлено не только негативным влиянием комплекса социально-экономических факторов, но и целым рядом отрицательных тенденций в самой системе здравоохранения. Отмечается неэффективное использование материально-технической базы, несбалансированность объемов медицинской помощи и затрат. Медленно идет реструктуризация стационарного звена с развитием стационарозамещающих и ресурсосберегающих технологий. Имеются значительные трудности по оптимизации ПМСП по принципу общей врачебной практики (Щепин В.О., Овчаров В.К., 1996; Щепин О.П., 1999; Семенов В.Ю., 2000; Денисов И.Н, Кучеренко В.3.,2002).

Одним из основных факторов повышения структурной эффективности системы здравоохранения являются экономические механизмы управления и развитие самого массового сектора здравоохранения - ПМСП по принципу врача общей практики (семейного врача). В связи с тем, что почти 80% населения начинает и заканчивает лечение в первичном звене здравоохранения, от состояния ПМСП во многом зависят эффективность и качество всей системы здравоохранения. Но при этом на амбулаторно-поликлиническую помощь расходуется только 28,9 % финансовых ресурсов (Вялков А.И., 2001; Путин М.Е., Селезнев В.О., Флек В.О., 2003).

Экспертные заключения по формированию объемов деятельности ВОП (СВ) показали, что в российском здравоохранении имеются объективные возможности для реализации концепции реорганизации ПМСП по принципу ОВП (Акулин И.М., 1998; Баранова Н.П., Черниенко Е.И., 1998; Сквирская Г.П., 1999; Багирова Г.Г., 2000). При существующей организационной структуре ПМСП система здравоохранения обречена на снижение доступности качественной медицинской помощи даже при условии существенного вливания финансовых средств. Развитие ОВП должно осуществляться на базе действующей системы оказания первичной медицинской помощи. Объектом преобразований должна стать ПМСП. Необходимо преобразование действующей участковой службы в службу врачей общей практики (CB) с различными моделями ВОП (СВ) (Шевский В.И., 1995; Денисов И.Н., Иванов А.И., 1997; Галкин Р.А., Ко-ротков Ю.А., Фисенко С.В.,1997)

В настоящее время в России повсеместно, и часто с использованием различных методологических подходов, идет самостоятельная разработка организационных и экономических основ создания службы ВОП (CB). Но и сегодня основным структурным элементом организации ПМСП остается участковый врач (Денисов И.Н., Иванов А. И., 1995; Черниенко Е.И., 1996, Шамшурина Н.Г., 2003).

В результате происходящих в стране негативных социально-экономических процессов амбулаторно-поликлиническая служба в Московской области, как и во всей России, оказалась не в состоянии обеспечить население доступной квалифицированной помощью в полном объеме. Реформирование ПМСП Московской области на муниципальном уровне осуществляется медленными темпами. В сети сельских ЛПУ, где ОВП наиболее востребованы, они практически отсутствуют. Внедрение-ОВП в Московской области сдерживалось ресурсной необеспеченностью, недостаточностью подготовленных кадров и отсутствием разработанных технологических моделей общих врачебных практик (Татарников М.А.,2003; Яковлев Е.П., 2000)

Имеющийся отечественный опыт работы ОВП показал, что ВОП взял на себя 12,7% посещений хирурга, 36,4% - офтальмолога, 41,0% - отоларинголога и 46,6% посещений невропатолога. (Черниенко Е.И. 2001). При этом на 12% снизилась обращаемость населения в службу скорой медицинской помощи, и на 10% уменьшился уровень госпитализации. (Галкин P.A.; Peter Toon; Иванова А.И.; Мовшович Б.Л.,1997). Уменьшилась обращаемость населения к узким специалистам: к хирургу на 30%, а к отоларингологу на 13%. (Стародубов В.И.; Михайлова Ю.В.; Коротков Ю.А.,2002).

В отечественной литературе мало исследований, посвященных клинико-экономическому обоснованию деятельности ОВП. В связи с этим научные исследования, посвященные медицинским, организационным и экономическим аспектам управления ОВП на уровне крупного региона РФ приобретают особую практическую ценность и теоретическую значимость.

Имеющееся несоответствие между реальными потребностями первичной медицинской помощи и сложившимся уровнем финансирования на фоне нерационального использования ресурсов обуславливает необходимость преодоления сложившегося противоречия посредством создания гибких и эффективных моделей общеврачебных практик на уровне крупного региона РФ (Антонян Е.В., 1996; Семенов В.Ю., 2000; Блохин А.Б., 2001; Вялков А.И., 2001;). Все вышеперечисленное убедительно свидетельствует об актуальности данного исследования.

Диссертационная работа выполнялась в рамках комплексной темы кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики ММА им. И. М. Сеченова «Организационно-экономические и социально- психологические технологии в охране общественного здоровья и управления здравоохранением» (№ государственной регистрации 01. 200.110512).

Цель исследования - на основании анализа деятельности первичного звена здравоохранения Московской области научно обосновать и разработать пути оптимизации системы управления первичной медико-санитарной помощью на основе общих врачебных практик.

Объектом исследования явилась система управления ПМСП Московской области.

Предмет исследования - организационно-клинические и финансово-экономические технологии оптимизации управления ПМСП на основе общеврачебных практик.

В соответствие с целью были поставлены следующие задачи исследования:

1. Провести анализ современных проблем на уровне ПМСП и изучить существующие подходы к совершенствованию управления первичной медико-санитарной помощью на основе ОВП (отечественный и зарубежный опыт).

2. Провести анализ медико-демографической ситуации и выявить основные тенденции в динамике здоровья населения Московской области.

3. Научно обосновать принципы реформирования ПМСП на основе интеграции разработанных организационно-технологических и экономических переходных моделей функционирования ОВП.

4. Разработать методологические подходы к созданию гибкой и эффективной системы управления общими врачебными практиками.

5. На основе разработанных инновационных способов оплаты деятельности переходных моделей ОВП научно обосновать пути оптимизации системы управления ПМСП в современных условиях развития РФ.

Научная новизна исследования

В проведенном'исследовании впервые:

- дана комплексная оценка состояния и проблем развития системы управления ПМСП на уровне крупного региона Российской Федерации (Московской области), выявлена природа внутренних и внешних факторов воздействия на систему;

- на основе проведенного анализа медико-демографических показателей и организационно-технологической структуры здравоохранения Московской области научно обоснованы и разработаны подходы к созданию эффективной модели управления ПМСП на основе общих врачебных практик;

- предложены инновационные методологические подходы к построению единой многоуровневой системы управления ПСМП в крупном регионе РФ;

- на основе разработанных переходных моделей ОВП научно обоснованы пути оптимизации управления ПМСП на региональном уровне в современных социально-экономических условиях развития страны.

Научно-практическая значимость и внедрение результатов исследования в практику

Разработаны методологические подходы и внедрены в практику организационные модели управления ПСМП на основе ОВП, апробированные в «пилотных» территориях Московской области с оценкой результатов их внедрения в практику.

Научно обоснована и разработана оригинальная модель финансирования ОВП, с анализом ее влияния на качество оказываемых амбулаторно-поликлинических медицинских услуг.

Материалы исследования использовались при проведении эксперимента по дифференцированной оплате труда персонала ПМСП в Московской области (решение коллегии ГУЗМО от апреля 1999 г.). Материалы исследования также были использованы в практике управления ПМСП на муниципальном уровне на «пилотных» территориях Подмосковья, при разработке нормативно-правовых документов по вопросам реформирования амбулаторно-поликлинического сектора здравоохранения Подмосковного региона (2003).

Материалы, полученные в ходе настоящего исследования, использованы при подготовке Закона Московской области от15.03.02 №9/2002 - 03 «Об областной целевой программе «Общая врачебная практика в Московской области на 2002 - 2007 годы». Исполнителями областной Программы ОВП являются Министерство здравоохранения Московской области, МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского и органы местного самоуправления (34 из 74 муниципальных образований Московской области).

Материалы настоящей диссертационной работы, включая медико-демографические показатели и результаты финансово-экономического анализа деятельности здравоохранения Московской области, используются в процессе преподавания на кафедре социальной медицины и управления здравоохранением факультета усовершенствования врачей Московского областного научно-исследовательского института им. М. Ф. Владимирского (МОНИКИ) и на кафедре общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики ММА им. И. М. Сеченова.

Результаты диссертационного исследования получили признание на уровне крупного субъекта Российской Федерации и могут быть распространены на • другие регионы страны.

Апробация результатов исследования

Материалы настоящего исследования докладывались и обсуждались:

- на «круглом столе», организованном Министерством экономики и Министерством здравоохранения Московской области, на тему «Цели и программа деятельности системы здравоохранения Московской области. В период 2000 - 2005 годов» (г. Москва, июль 2000г.);

- на пленарных слушаниях Московской областной Думы (г. Москва, февраль 2002 г.);

- на совещании сотрудников научно-организационного отдела МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского (г. Москва, сентябрь 2002 г.);

- на коллегии Министерства здравоохранения Московской области;

- на семинаре руководителей органов управления здравоохранения МЗ МО;

- на конференции кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики и НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением ММА им. И. М. Сеченова (г. Москва, апрель 2004 г.).

- на семинаре ЦФО (г.Москва, апрель 2004г.)

- на 2 съезде врачей общей практики России (г. Чебоксары, сентябрь 2004 г.)

Основные положения, выносимые на защиту

1. Существующие проблемы первичной медико-санитарной помощи в Московской области определили потребность в разработке методологических подходов к созданию более эффективной системы управления ПМСП на основе ОВП.

2. Результативность управления ПМСП является одним из основных факторов эффективности реформ всей системы здравоохранения. Управление реформами на уровне ПМСП в современных условиях требует научного обоснования закономерностей развития ОВП и принципов их реализации и должно носить комплексный характер. В основу создания гибких и эффективных систем управления ПМСП должны быть заложены принципы оценки кадровых, материальных, финансовых и информационных ресурсов.

3. Основой эффективности управления ПМСП являются механизмы использования экономических регуляторов в деятельности медицинского персонала. Экономическая модель ОВП является основой при разработке методологических подходов к оптимизации ПМСП на уровне крупного региона РФ. Создание экономичеЬкой модели ОВП требует разработки инновационных способов финансирования и оплаты амбулаторно-поликлинической медицинской помощи и стимулирующей системы заработной платы труда ВОП.

Заключение диссертации по теме «Общественное здоровье и здравоохранение», Павлова, Ольга Вячеславовна

ВЫВОДЫ

1. В современных условиях особую актуальность приобретает механизм создания эффективной модели управления ПМСП на основе ОВП. Разрабатываемые в Московской области переходные модели управления ПМСП по принциt пу ВОП (СВ), представляют собственный исследовательский материал, отражающий суть происходящих реформ в здравоохранении на уровне крупного региона РФ.

2. Демографическая ситуация в области остается неблагоприятной: рост общей смертности (с 16,5 на 1000 населения в 2000 г. до 18,5 в 2003 г.), снижение рождаемости (с 11,2 родившихся на 1000 населения в 1989 г. до 9,0 в 2003 г.). На фоне продолжающего старения населения области (каждый четвертый житель находится в пенсионном возрасте) произошло «омоложение» смертности (две трети увеличения смертности обусловлено приростом за счет трудоспособного населения). Уровень смертности от неестественных причин за 10 лет увеличился в 1,6 раза. В структуре причин смертности на долю БСК прихо--дится около 58%.

3. За последние 5 лет в области уровень общей заболеваемости вырос на 9,4%, уровень первичной заболеваемости на - 9%. В динамике заболеваемости взрослого населения в 2003 г. по сравнению с 2000 г. отмечается рост следующих болезней: системы кровообращения (на 6,1%), новообразований (на 2,3%), психических расстройств (на 0,5%), болезней эндокринной системы (на 4,3%), патологии беременности, родов и послеродового периода (на 2,3%), травм и отравлений (на 2%). Количество больных наркоманией и токсикоманией за последние 10 лет увеличилось более чем в 50 раз.

4. В деятельности участковой службы Московской области по-прежнему превалируют затратные механизмы:

- Около 50% пациентов участковым врачом направляется на консультации к врачам специалистам;

- неполное обследование пациентов в поликлинике - 18,4%;

- неадекватное лечение-19,3%;

- необоснованная госпитализация - 25-30%.

В структуре общих финансовых расходов на закрепленных за участковым врачом пациентов на диспансеризацию расходуется только 0,2%. В то же время на врачей специалистов расходуется около 12%, на параклинические службы до 14%, на стационарную помощь - 60%, на скорую медицинскую помощь - 10%. При этом, на амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь расходуется только 30% финансовых средств.

5. Анализ деятельности ПМСП по принципу ОВП в Московской области показал, что ВОП смог взять на себя до 10,0% посещений хирурга, до 16,1% посещений офтальмолога, посещений отоларинголога до 10,6% и до 29,1% посещений невролога. В результате этого на 13% ежегодно увеличивается количество посещений, как в поликлинике, так и на дому, увеличилось число пациентов взятых ВОП на диспансерный учет, на 16% снизилась обращаемость населения в службу скорой помощи, на 15,5% уменьшился уровень госпитализации и на 15% нагрузка на параклинику. Увеличилась также нормативная нагрузка и заработная плата врачей общей практики, участвующих в эксперименте в 2,5 - 3,9 раза за год их работы.

6. В результате оптимизации управления ПМСП по принципу ВОП, в положительную сторону, по сравнению с деятельностью участкового врача, изменилась структура затрат на территориальном участке: при увеличении затрат на собственную деятельность ВОП до 20% (против 7% у участкового врача) увеличились профилактические мероприятия в деятельности ВОП до 31% (против 5% у участкового врача), выросли расходы на стационарозамещающие технологии в 10 раз, что в итоге привело к уменьшению на 15% затрат, из расчета на одного прикрепленного к ВОП пациента.

7. Из разработанных организационных моделей ОВП, наиболее перспективна модель 3 категория 1 - центр семейной медицины (отделение ОВП). Разработаны пять этапов переходного периода, с временным лагом в 5 лет, на каждом из которых предложен алгоритм конкретных действий для администрации муниципального образования и руководителей ЛПУ и ВОП.

8. Анализ внедрения ОВП показал, что более быстрыми темпами в Московской области внедряется сельская модель ВОП (68% от общего количества ВОП) в форме индивидуальной (58,3%) или партнерской практики (18,1%) во врачебных сельских амбулаториях (51,4%), в сельских участковых больницах (12,4%) и ЦРБ (4,2%) с последующей их трансформацией в центры ОВП. На втором месте внедрения находятся «городская» модель ОВП 33,3% от общего числа ВОП. Отделения ОВП в городе внедрены в 2 муниципальных образованиях и составляют 23,6% от всех ВОП.

9. Реализация областной целевой программы по организации общеврачебной практики путем подготовки ВОП и среднего медицинского персонала на кафедре семейной медицины факультета усовершенствования врачей МОНИКИ с использованием практического центра обучения в г. Ступино с одновременной подготовкой рабочего места ВОП позволит ускорить темпы и сроки переходного периода общеврачебной практики в Московской области.

10. Для эффективного функционирования системы управления ПМСП на основе ОВП в Московской области целесообразно создание более гибкой системы оценки и мониторинга деятельности ВОП (СВ).

Практические рекомендации.

1. Оптимизация управления ПМСП по принципу ОВП должна носить системный характер и быть ориентированной на обеспечение доступной качественной медицинской помощи закрепленным за ВОП пациентов и рациональное использование ресурсов.

2. При планировании объёмов и структуры медицинской помощи ВОП рекомендуем учитывать результаты деятельности ПМСП по принципу ОВП в Московской области - ВОП взял на себя до 10,0% посещений хирурга, до 16,1% - офтальмолога, до 10,6% - отоларинголога и до 29,1% посещений невропатолога. В результате этого на 15,5% уменьшился уровень госпитализации, на 15% сократилась нагрузка на параклинику и на 16% уменьшились обращаемость на скорую медицинскую помощь.

З.Оптимизация системы управления ПМСП по принципу ВОП должна проходить поэтапно. Мы рекомендуем 5 этапов, на каждом должен быть разработан алгоритм конкретных действий для администрации ЛПУ и ВОП. Наиболее перспективной рекомендуем считать модель ОВП, организационно представленной в виде центра (отделения) ОВП (семейной медицины) на 2000030000 пациентов (7-10 ВОП в смену). В каждом муниципальном образовании должна быть разработана своя муниципальная программа по развитию общей врачебной практики и сформирован социальный заказ на подготовку врачей и медицинских сестер общей практики (семейной медицины).

4. В настоящее время стратегическими подходами к созданию гибкой и эффективной системы клинико-экономического управления ПМСП по принципу ВОП (СВ) должны стать инновационные способы оплаты амбулаторно-поликлинической помощи и стимулирующая система оплаты труда медицинского персонала. Финансирование ОВП должно производится за счет средств ОМС. Необходимо создавать условия для использования дополнительных источников финансирования ОВП. В ЛПУ для ОВП необходимо открывать субсчета, на которых финансовые средства ВОП должны учитываться отдельно. На материальное стимулирование сотрудников ПМСП (ВОП) необходимо использовать не менее 50% финансовых средств, оставшихся после выплаты зарплаты и 50% средств направлять на материальное стимулирование медицинского персонала базового ЛПУ.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Павлова, Ольга Вячеславовна, 2004 год

1. Акулин И.М Некоторые аспекты формирования системы общеврачебной практики в Санкт-Петербурге //Проблемы городского здравоохранения; Сборник научных трудов. Выпуск 2. С.-ПБ. Изд-во СПбГМУ. 199. С. 66-70.

2. Акулин И.М. Общеврачебная практика в системе здравоохранения Санкт-етербурга // Автореф. Дисс. Док. С.- Петербург, -1998, -43 с.

3. Акулин И.М. Прееемник земского врача //Мир медицины. С.-ПБ. 1997. -№2, март. - С.25-28.

4. Антонян Е.В Научное обоснование оптимальной структуры территориального медицинского объединения амбулаторного типа при переходе к общей врачебной практике //Автореф.Дисс. Док. СПб. 1996. 45.

5. Актуальные проблемы правового обеспечения лечебно-профилактических учреждений //Под ред. Вялкова А.И., Герасименко Н.Ф., Кучеренко В.З., Морозова В.П. М. Профтек. 2002. 368с.

6. Авксентьва М.В. Семья и болезнь. М, «Медицинский вестник» 1994г. 116.

7. Авксентьва М.В. Методологические основы организации, проведения и применения клинико-экономических исследований в управлении качеством медицинской помощи. Автореф. дисс. д.м.н. М. 2003.- 48с.

8. Андреева О.В., Саитгагареева А.А. Участие врачей общей практики в реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования //Здравоохранение 2003.-№12, -С.56-59.

9. Баранова Н.П., Черниенко Е.И., Проскурнин В.М., Филонова Е.Н., О реорганизации первичной медико-санитарной помощи по принципу врача общей практики в Алексинском районе Тульской области. //Семейная медицина. 1998. Выпуск 2, С. 23-24.

10. Ю.Боярский А.П., Чернова Т.В. Семейный врач: мнение участковых терапевтов //Здравоохранение Российской Федерации.- 1993. №3. - С. 8-9.

11. Багирова Г.Г. Первый опыт организации общеврачебной практики в Оренбурге //Терапевт. Архив. 2000. №1. с. 67-68.

12. Блохин А.Б. Реструктуризация и управление ресурсами //Экономика здравоохранения. Проблемы, поиски, решения. Екатеринбург, 2001.- С. 5-8.

13. Болтенко Н.Н. Опыт работы поликлиник по бестарифной системе оплаты труда //Здравоохранение -1998. -№9. С 27-31.

14. Бысторвский В.Ф. К проблеме организации работы семейного врача при групповой практике //Семейная медицина: проблемы и перспективы; /Мат.2 научно-практич. конф. октябрь 2001/ДВГМУ. Хабаровск. 75-90с.

15. Власов В.В. Медицина в условиях дефицита ресурсов //- М., Триумф, 1999. 170с.

16. Вопросы управления региональным здравоохранением и качеством медицинской помощи: Сб. науч.-исслед. работ //Под ред. Р.А.Хальфина Екатеринбург, 2000-217с.

17. Вялков А.И. Методические рекомендации о порядке формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий по обеспечению граждан РФ медицинской помощью //А.И. Вялков, Н.А.Кравченко-М., 1998.-31с.

18. Вялков А.И. Теоретическое обоснование и разработка основ региональной политики в здравоохранении. Автореф. дисс. д.м.н. М.- 1999. - 48с.

19. Вялков А. Приоритеты реформы /А. Вялков, Т. Галина //Мед. Вестн. -2000.-№15(154).-С. 3.

20. Вялков А.И. Современные проблемы состояния здоровья населения Российской Федерации //проблемы управления здравоохранением. — М., 2001, -С. 10-12.

21. Вялков А.И. Управление в здравоохранении Российской Федерации. М, ГЭОТАР-МЕД, 2003. - 528с.

22. Вайгант А.Р. Интеграция ресурсного обеспечения системы здравоохранения на уровне межмуниципального медицинского объединения (округа) //Автореф. дисс. М. 2003. 24с.

23. Винокуров Б.Л., Яковлев Е.П., Грачев А.Г управление муниципальными субъектами в государственной системе здравоохранения /Монография. Ю.Ф. НИИ им. Семашко. 1998. Том 1. 102с.

24. Вартанян Ф.Е., Рожецкая С.В. особенности развития общей практики (семейной медицины) в Европе. //Здравоохранение М. 2003.- №12, С.61-67.

25. Гаджиев Р.С. Основные направления перестройки первичной медико-санитарной помощи сельскому населению // /Медицинская помощь. 1997. -3.-С. 18-23.

26. Галкин В.А. Подготовка терапевта поликлиники. Новые задачи // Терапевт. Архив. 1995.-Т. 67, №1.-С.4-7.

27. Грачев А.Г. Научное обоснование реформирования ряда фельдшерско-акушерских пунктов в современных условиях развития муниципального здравоохранения //Автореф. Дисс. М.1998. 24с.

28. Гусев О.А, Кочарова JI.B., Кириллов А.В. Участковая служба и общеврачебная практика,с точки зрения пациентов //Российский семейный врач — 1998. -№2.-С.41-43.

29. Гриненко А.Я., Турин Н.Н. Опыт внедрения общей врачебной практики в Ленинградской области. Доклад на международной конференции: «Семейная медицина: перспективы развития в России» //Российский семейный врач — 1998. -№3, С.8-11.

30. Гришин В.В., Киселев А.А., Кардашев В.Л., ФеденюкЛ.С., Семенов В.Ю. Общие сведения о системах финансирования здравоохранения //Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения. М. 2000. -№1(16). -С.40-44.

31. Денисов И.Н. Общая врачебная (семейная) практика в системе первичной медико-санитарной помощи /И.Н. Денисов, А.И. Иванов, Л.А. Берестов //Здравоохранение Рос. Федерации. 1996. - №5. - С. 15-20.

32. Денисов И.Н. Экономическое обоснование развития общей врачебной практики и семейной медицины /И.Н. Денисов, В.З. Кучеренко, Н.Г. Шамшурина //Экономика здравоохранения. 2002. - №5-6. - С.21-24.

33. Денисов И.Н. общая врачебная практика (семейная медицина): Перспективы развития.//Здравоохранение. М. 2003. -№12. С. 16-22.

34. Ермаков Б.А. Научное обоснование организации работы врачей общей практики в условиях медицинского страхования. Автореф. дисс. к.м.н. -М. 1995. -24с.

35. Здравоохранение Рос. Федерации. 1995. - №2.- С.13-16.

36. Итоги работы органов и учреждений здравоохранения в 2002 году и меры по повышению качества медицинской помощи населению./Сборник докладов под редакцией Шевченко Ю.Л. М. Русский врач. 2003. 253с.

37. Здравоохранение и продолжительность жизни в России /Международный институт развития правовой экономики. М.1996. 176с.

38. Здравоохранение Московской области 2000-2002 /Справочное издание. Под редакцией В.Ю. Семенова М. 2003. 318с.

39. Кадыров Ф.Н. О некоторых методологических проблемах организации оказания платных медицинских услуг //Здравоохранение. 1998. - №10. - С. 7-19.

40. Концепция дальнейшего развития здравоохранения прикладной медицинской науки в Российской Федерации. Под редакцией Комарова Ю.М.//Доклад на совместном заседании коллегии и ученого Совета МЗ РФ 5 октября 1993 г.-М. -1994. - 167С.

41. Концепция охраны здоровья населения Российской Федерации на период до 2005 года (одобрена распоряжением Правительства РФ от 31 августа 2000г. 1202-р) //Вестн. обязат. мед. Страхования. 2001. - №2. - С.32-49.

42. Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации. М.,' 1997. - Юс.ф

43. Концептуальная модель внедрения семейной медицины в России. //Методические материалы /-М. -1995. -С.24.

44. Корчагин В.П. Социально-экономические проблемы реформирования здравоохранения в России /В.П. Корчагин, Н.Б.Найговзина. М., 1998. - С. 2628.

45. Коротков Ю.А., Черниенко Е.И., Лихачева С.В. Медицинская сестра общей практики. //Дальнейшее развитие первичной медико-социальной помощи в России; Сборник посвященный 100-летию СПбГМУ. 1997./СП6. Вып.2. С5.6-60.

46. Коротков Ю.А., Фисенко С.В., Вареников И.И. О состоянии и формах внедрения общей врачебной практики в регионах России. // Проблемы городского здравоохранения /Сб. научн. тр. Выпуск 2. С - ПБ, Изд- во СПбГМУ, - 1997. -С. 56-60.

47. Кравченко Н.А., Генкин А.Г., Калиновская А.А., Петрова Т.А. Концептуальная модель системы финансирования и оплаты труда медико-социальной помощи в России / Мат.2 научно-практич. конф 30-31 мая 1995г./ МЗПРФ, НПОМСЭИ.- Москва, 1995г.-С 145.

48. Кравченко Н.А. Ресурсосберегающие технологии медицинской помощи в поликлинике //Экономика здравоохранения. — 2000. №5-6(45). - С. 58-60.

49. Кучеренко В.З. Перспективы профилактики в системе медицинского страхования /В.З. Кучеренко, Л.Е. Сырцова //Качество медицинской помощи. -1996. №1. -с.17-19.

50. Комаров Ю.М. Перспективы развития общей врачебной/семейной практики в России //Экономика здравоохранения. -1997. №2. - С.8-13.

51. Кудрявцев Ю.Н., Яковлев Е.П. Организационные и экономические технологии клинического управления /Монография, М. 2003. 184 с.

52. Клинико-организационное руководство для оказания медицинской помощи больным артериальной гипертензией врачом общей практики. Тульская обл. 2000. 54с.

53. Лисицын Ю.П. Концепция «человеческого капитала»; медико-экономический аспект //Экономика здравоохранения. 1998. - №2(28). -С. 59.

54. Лучкевич B.C., Поляков И.В., Анисимов Р.П. Медико-социальные критерии при формировании модели врача общей практики и семейного врача. //Проблемы общеврачебой практики и семейной медицины в условиях реформы здравоохранения. / СПБ: 1994, С. 27-29.

55. Лучкевич B.C., Пискунов М.М., Меньшов А.А. Семья как объект оптимизации образа жизни и медико-социального оздоровления //Сб. науч. тр. «Проблемы общеврачебой практики и семейной медицины в условиях реформы здравоохранения. /СПБ: 1994, 87-92.

56. Малахов А.С. Социально-гигиенические и медико-организационные профилактические работы на городском территориальном терапевтическом участке //Автореф. Дисс. М. 1989. -22с.

57. Миняев В.А. Нужен ли врач общей практики? Дальнейшее развитие первичной мед.-еоциальной помощи в России Мат. 2-й научно-практической конф. 30-31 мая 1995 г. //НПО»МСЭИ» 1995, -С. 124.

58. Мелянченко Н.Б. Здравоохранение России. Новая концепция организации и развития С-Пб„ Мед. Пресса, 2001. 224с.

59. Мелянченко Н. Реформа здравоохранения России Иллюзии и реальность /М. 1999.-87с.

60. Методические материалы по нормированию труда медицинского персонала больничных учреждений /НИИ соц. Гигиены и организации здравоохранения им. Н.А. Семашко. М., 1996. - 38с.

61. Материалы второй научно-практической конференции, посвященный 10-летию кафедры семейной медицины ДВГМУ. Семейная медицина: проблемы и перспективы. Хабаровск. 2001. 360с.

62. Методические рекомендации по развитию службы врача общей практики (семейного врача) М., 1997. - 3 ч. - 484с.

63. Материалы симпозиума. Профилактические основы в работе врача общей практики (семейного врача) /М.1997. 65с.

64. Методические рекомендации по развитию здравоохранения. Совершенствование управления здравоохранением. М. 2003. 120с.

65. Общеврачебная (семейная) практика в России: Состояние и перспективы //Под ред. Галкина Р.А. Материалы всероссийской научно-практической конференции от 25-26 марта 1997. Самара. 248с.

66. Овчаров В.К. Необходимость структурных перемен и их медико-экономические тенденции в здравоохранении /В.К.Овчаров, В.О. Щепин //Проблемы соц. гигиены и истории медицины. 1996. - №4. - С.24.

67. Павлов Ю.В., Вишняков Н.И., Кириллов А.В., Кочорова JI.B., Ивазова Е.Г., Пискунов М.М. О некоторых организационно-правовых проблемахвнедрения общеврачебной практики в С.-Петербурге //Здравоохранение. М. 2000,-№3.-С21-32.

68. Плетинский В.И. Уроки истории нашей практической медицины на путях решения ее проблем //Российский семейный врач. М. 2003. - №1, т.7. -С.70-77.

69. Первый Всероссийский съезд врачей общей практики. //Сборник тезисов и статей. Самара: ГП. Перспектива, 2000. -336с.

70. Райс Джеймс А. Преобразование системы здравоохранения США в контексте мирового процесса реформ /Джеймс А. Райе //Проблемы соц. Гигиены и история медицины. -1996. -№4. С.47-52.

71. Решетников Е.В. Особенности организации стационарной и амбулаторной помощи за рубежом: (Обзор литературы) /Е.В. Решетников, М.В.Рагозин //Воен.-мед. журн. 1995. -№1. - С. 68-71.

72. Российская Федерация. Министерство здравоохранения. О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача): Приказ Министерства здравоохранения РФ № 237 от 26.08.1992. М., 1992. - 12с.

73. Реформирование амбулаторно-поликлинической помощи: Опыт Свердловской области Под редакцией Скляра М.С., Парного Б.И. Екатеринбург. 2003.-121с.

74. Семья: XXI век. Проблемы формирования региональной семейной политики //Российская Федерация. Совет Федерации. Аналитический вестник. -2000. -№17(129).-С.85-94.

75. Сборник основных законодательных актов и нормативных документов, регламентирующих обязательное медицинское страхование в Российской Федерации /Под ред. В.В. Гришина, В.Ю. Семенова. Т.5. - М., Фирма «Айс». 1997.-384с.

76. Сквирская Г.П. Некоторые аспекты реформирования здравоохранения в РФ /Здравоохранение. 1998. - №2. - С.27-39.

77. Сквирская Г.П. О развитии стационарозамещающих форм организации и оказания медицинской помощи населению. /Здравоохранение. 2000. - №1. -С.5-10.

78. Сквирская Г.П. Развитие общей врачебной / семейной практики в системе здравоохранении //Автореф. дсс. док. 1999. М., 43с.

79. Слатски Джин Р. В поисках высококачественного руководства по клинической практике: Новый Национальный депозитарий руководства США /Д.Р. Слатски, Д.Б Камероу, Г.С. Мейер //Проблемы стандартизации в здравоохранении. -1999. -№3. -С.3-7.

80. Солодкий В.А. К вопросу о нормах минимальной бюджетной обеспеченности здравоохранения. /В.А. Солодкий, Д.Р. Шиляев, К.Ю.Лакунин //Вестник ОМС. 2000. - №3. - С.10-14.

81. Стародубов В.И. Научное обоснование развития здравоохранения России в условиях социально-экономических реформ: Автореф. дисс. докт.мед.наук. — М., 1997,-60с.

82. Стародубов В.И., Михайлова Ю.В., Коротков Ю.А. Врач первичного звена в условиях реформирования системы здравоохранения. М. -2002. —153с.

83. Сборник. Отечественная общеврачебная (семейная) практика в России. Состояние и перспективы. Материалы конф. 25-26 марта 1997 г. под ред. Галкина Р.А. Самара. -211с.

84. Сельское здравоохранение в условиях обязательного медицинского страхо-вания./Под ред. A.M. Таранова, К.Ю.Лакунина. М. Федеральный фонд ОМС, 2000.- 144с.

85. Семенов В.Ю. Научные основы развития обязательного медицинского страхования в процессе реформирования здравоохранения: Автореф. дисс. докт. мед. наук. М., 1996. - 48с.

86. Семенов В.Ю. Обязательное медицинское страхование и реформирование здравоохранения в России и за рубежом //Экономика здравоохранения. -1996.-№4.-С. 8-15.

87. Семенов В.Ю. Проблемы развития здравоохранения Московской области //Экономика здравоохранения. 2000. - №5-6 (45). - С. 5-8.

88. Семенов В.Ю. Рынок медицинских услуг. М., 2000. - 52с.

89. Семенов В.Ю. Системы организации здравоохранения. М., 2000. - 69.

90. Семенов В.Ю. Финансирование здравоохранения. М., 2000. - 40с.

91. Семенов В.Ю. Проблемы управления здравоохранением в Московской области на современном этапе //Проблемы управления здравоохранением. —f2002. №1. - С.47-50.

92. Семенов В.Ю. Методология реализации программ управления качеством медицинской помощи //Сб. докладов на расширенном заседании коллегии Минздрава России 18-21.03.2003г. м., Русский врач, 2003. - С. 196-201.

93. Трегубов Ю.Г. О современных проблемах совершенствования амбулаторно-поликлинической помощи по принципу врача общей практики /Ю.Г. Трегубов, Н.В. Дмитриева, О.В.Андреева //Здравоохранение Рос. Федерации. 2000. - №2. - С.29-32.

94. Сьюзан Фостер, Ричард Лейниг, Рич Фили, Сара Алкенбрак. Первичная медико-санитарная помощь: обзор современных тенденций развития //Материалы проекта ЗдравПлюс. Алматы. -2003.- 48с.

95. Трофимов А.С. Научное обоснование оптимизации управления использованием ресурсов лечебно-профилактических учреждений в изменяющихся социально-экономических условиях //Автореф. Дисс. М. 2004. 31с.

96. Татарников М.А. Реформа здравоохранения в Российской Федерации. -М., «Русский врач». -2003. 172с.

97. Татарников М.А. Основные направления реформирования российского здравоохранения //Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения. -М. 2001, - №3(21).- С.5-12.

98. Фомина Е.Н. Научное обоснование организационной модели функционирования амбудаторно-поликлинической службы //Автореф. Дисс. Екатеринбург. 2002. -45с.

99. Фисенко С.В. Международное сотрудничество в области здравоохранения и развитие общей врачебной практики в Российской Федерации //Здравоохранение, М., - №3. - С. 17-20.

100. Хальфин Р.А. Научное обоснование региональной модели стратегического управления здравоохранением Субъекта РФ (На примере Свердловской области) Автореф. дисс. .докт.мед.наук. М. 1998. - 60с.

101. Царик Г.Н. Проблемы и перспективы развития регионального здравоохранения//Проблемы управления здравоохранением. М., 2001.- С.43-46.

102. Черниенко Е.И. Научное обоснование рациональных форм медико-социальной помощи населению на основе внедрения общей врачебной практики //Автореф. дисс. М., 1996. - 24с.

103. Чертухина О.Б. Формирование модели экономических отношений в муниципальной системе здравоохранения в условиях обязательного медицинского страхования /Методические рекомендации. Самара. 2003. -20с.

104. Шевченко Ю.Л. От концепции к практике: Доклад Министра здравоохранения РФ на итоговой Коллегии //Мед.газета. - 2002. -14 июня. - С.4

105. Шейман И.М. Преобразование поликлиник в независимые врачебные практики. Восточногерманский опыт, значение для Российского здравоохранения Health insurance. 1995. - № 5(12). - С.29-40.

106. Шейман Ю.М. Реформа управления и финансирования здравоохранения //М., Русь, 1998.-356с.

107. Шейман Ю. М. Возможные стратегии реформирования системы государственных обязательств в здравоохранении //Экономика здравоохранения. 2000ю -№5-6, - С. 47-55.

108. Шейман И.М., Исакова JI.E. Реформирование системы оплаты медицинской помощи.//Кемерово. СибформС. 2002. 238с.

109. Щепин О.В. Динамика структурно-функциональных преобразований в системе лечебно-профилактической помощи населению РФ //Здравоохранение Рос. Федерации. 1997. - №4. - С.12-15.

110. Щепин О.В. Структурная эффективность системы лечебно-профилактической помощи в 90-е годы //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины, 2000. №3. - С.24-27.

111. Щепин В.О, Научная оценка деятельности лечебно-профилактических учреждений здравоохранения и динамики их структурных преобразований. Авореф. дисс. д.м.н.- М.- 1997. -48с.

112. Экономика здравоохранения: Учебное пособие. /Под ред. И.М. Шеймана. -М.,: ТЕИС, 2001,-324с.

113. Яковлев Е.П. Управление использованием ресурсами на уровне муниципальной системы здравоохранения //проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2000. - №3. - С.35-38.

114. Яковлев Е.П. Научное обоснование деятельности современных муниципального здравоохранения//Автореф. Дисс. СПб. 1997. 19с.

115. Berkman В. Social Work in Health Care: Directions in Practice /В. Berkman, E. Bonander//Soc. sci. med. 1990. - Vol.31, №1. - P. 19-26.

116. Betzler M. Krankenhausverglech Status quo und Perspektiven. - Germania, "Der Ghirarg" /М. Betzler, P. Haun//Springer, 1998 - P. 140-161.

117. Cayzac D. Une nouvell alternative a Thospitalisation: Г hotel thera-peutique /D.Сayzac//Techn. hosp. 1988. - Vol.43, №517. - P. 49-51.

118. Church L. Home health care: New challenger,new solutions /L. Church//Hospitals. 1989. - Vol.63, №1. - P. 80.

119. Cleverly William O. The main in the System of the Health care financing /O.W. Cleverly//USA. 1997 - 544p.

120. Deasy E. When is a hospital like a hotel /Е. Deasy//HIm. Soc. Sev. J. 1988. Vol.98,№5105.-P. 674-675.

121. Developments and Trends in Social Security 1987-1989//Int.soc.secur. Review.-1989. Vol.42, №3. - P. 247-349.

122. Ditch John The Introduction in the Social protection. Politic, poorness. UK: York-university, 1999 - 248p.

123. Dummond M. Standardzing Methodologies for Economic Evaluation in Health care /М. Dummond, A. Brandt//International journal of Technology assessment in Health Care.- 1998 №9 (1) - P. 26-36.

124. Fichhorn P. Die Letalitat auf der Intensivbehand (lungsstation bei 709 Patienten mit akutem Myokardinfarkt.) /Р. Fichhorn, A. Vuilliomenet//Schweiz. med. Wschr. 1988. - Vol.118, №39. - S. 1398-1402.

125. Gabbay J. How much day surgery? Delphic predictions /J. Gabbay, L. Francis //Brit. med. J. 1988. - Vol.297, №6658. - P. 1249-1252.

126. Gennaro S. Health policy dilemmas related to high technology infertility services /S. Gennaro, A. Klein, L. MirandaMmage-J-Nurs-Sch. -1992. -№24(3) -P.191-194.

127. Gerdham Ulf G. The promotion of Health care system on the control value in EEE /U.G. Gerdham//Technical Reports Series of economic and financing. -Sweden, 1998 P.25-33.

128. Gilliand P. Pour reformer Iassurance-maladie sociale: financer la sante publique par fonctions et par objectifs /Р. Gilliand//Cah. med. -soc. 1989. - V.33, №3. - P. 129-142.

129. Glaser W. Health insurance in practice /W. Glaser San-Fransisco, 1991. -1200p.

130. Health care systems in transition. The Search for Efficiency/VOrganisation for economic co-operation and development. 1990. - №7. - 204p.

131. Health Care Financing Review/ZMedicare and Medical Statistical Supplement.-1996-446p.

132. Healthy People 2000 (Review 1995-96) NCHS. - 1996 - Nov. - 326p.

133. Health United States 1996-97. Injury Chartbook . 1997 - 518p. ISO.Hochuli Vol.K. Ortopaedic waiting list reduction through a review of service provision: The problems encoutered /V.K. Hochuli//J. roi.Soc.Med. - 1988. - Vol.81, №8. -P. 445-447.

134. Kellnhauser E. Die Krankenpflege in den USA /Е. Kellnhauser/TRrankenh. Umschau. 1988. -Vol.57, №9. - S. 649-664. .

135. Kirchgassler K.-U. Health and Social inequities in the Federal Respublik of Germany /К.-U. Kirchgassler//Soc.sci.Med. 1990. - Vol.31, №3. - P. 249-256.