Организация диспансерного наблюдения и лечения социально-дезадаптированных больных туберкулезом органов дыхания тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.26, кандидат медицинских наук Лукина, Анна Михайловна

• Лукина, Анна Михайловна
• кандидат медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Лукина, Анна Михайловна

ВВЕДЕНИЕ .S

Гявга I ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.II

Глава П. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИКО-ДИСПАНСЕРНЫХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Глава III МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ в современных условиях.за

Глава IV. ФОРМИРОВАЛ IMF. ГРУПП УЧЕТА В СООТВЕТСТВИИ С НОВОЙ ТАКТИКОЙ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ.

Гяам V. СОЦИАЛЬНО ОРИЕНТИЮВА! ГЦ ЛЯ МЕТОДИКА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ И ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ COL (ИАЛЬНО-ДЕЗА ДЛГТТИРОВ АННЫХ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ.П

V.I. Разработка «начально ориентированной методики диспансерного

I JU'tfJ ДI! Л11Я Н ормин ЗаИИН Л СЧ £ И И Я СОЩНЛЬНй-ДПЦЦШГПфОВВННЫХ боДЬНЬГХ туберкулезом

V 2 Эффекта внрет* социально ориентированной MCtcuittKH дн< пi l-;:-i: : наблюдения и организации лечения больных туберкулезом с социальной дезадаптацией.7S

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Организация диспансерного наблюдения и лечения социально-дезадаптированных больных туберкулезом органов дыхания»

Конец XX века характеризовался значительным увеличением распространенности туберкулезной инфекции, как во всем мире, так н в Российской Федерации (А-Г, Хоменко, 1995; М,И. Псрельман, 2002; А.Ф. Кравченко, 2003: ВА. Краснов, 2003; В.В, Ерохнн, 2004; М.В. Шилова, 2005; L.S. Farcr, 1986; Farmer, 1997). Несмотря на некоторую стабилизацию отдельных показателей распространенности туберкулеза и организаций противотуберкулезной помощи населению в последние годи, » целом ситуация с туберкулезом в Росснн продолжает оставаться весьма напряженной (М.В Шилова, 2064,2005).

Осноыная причина ухудшения эпидемической обстановки по туберкулезу в последние t5 лет обусловлена снижением уровня жизни населения, нестабильностью в обществе, увеличением миграционных процессов, ростом числа социально-дезадаптированных групп населения, наличием большого резервуара инфекции » учреждениях пенитенциарной системы. Существенное влияние на ухудшение течения -эпидемического процесса оказало сокращение финансирования противотуберкулезных мероприятий» а также снижение качества организации противотуберкулезной помощи населению. Ряд показателей, характеризующих качество оказываемой противотуберкулезной помощи населению, продолжает снижаться (М.В. Шилова, 2005).

В настоящее крем я туберкулез остается одним нз самых распространенных социально-обусловленных. заболеваний а мире (М.И, Псрельман, 2003; М,В. Шилова. 2004), Проблема туберкулеза неразрывно связана с ухудшением социально-экономических условий жизни населения. В современных условиях наблюдается расширение резервуара туберкулезной инфекции в основном за счет групп риска, прежде всего, больных с социальной дезадаптацией, Наряду с известными социальными группами лиц, угрожаемыми по заболеванию туберкулезом, как прибывшие из исправительно-трудовых учреждений (ИТУ), злоупотребляющие алкоголем, семейно-неустроенные, занятые тяжелым неквалифицированным трудом (АЛ. Кучеров, 1995; М-А. Тырылгнн, 1995), значительно расширились ранее немногочисленные категории, численность которых непрерывно растет. К ним относятся безработные н лица с доходом ниже прожиточного уровня, лица без определенного места жительства, мшранты, беженцы, наркомалы (В.В, Колесников, 1990; JT.E. Паролина, 2002; С.В. Вяльинн, 2003),

В целом эти больные составляют значительную группу соцнально-леэадаптнрованиых лиц, характеризующуюся неправильным, отклоненным от нормы или противоправным поведением. Психологические исследования выявляют различные нарушения структуры личности у категорий социально-деээдаптнровэниых лиц (Р.Ш. Валиев, Г-Я. Иднатулина, 2000; ЕВ- Гнездилова 2001; J1.E. Паролнна» 2002). Именно социальной дезадаптацией обусловлено более частое обнаружение у данной категории больных распространенных деструктивных форм туберкулеза с прогрессирующим течением, с первичной лекарственной устойчивостью мнкобактернй, в том числе множественной. В связи с этим недостаточно эффективно оказывается комплексное лечение (О.Н. Филнпсон, 1999; Л.Е. Паролина, 2002; A3. Абрамов и соавт., 2003; Ю.В. Михайлова, 2004).

На основе модели многомиллионного города было установлено, что лица без определенного места жительства, относящиеся к категории лиц с социальной дезадаптацией, являются наиболее эпидемически опасными и в то же время наиболее неорганизованной И труднодоступной для обследования и лечения категорией населения (А.Н. Гришко, 1995).

Больные с социальной дезадаптацией представляют наибольшую эпидемическую опасность, т.к. являются основным источником распространения туберкулезной инфекции. Они в значительной мере определяют уровень заболеваемости, болезненности, инвалидности и смертности от туберкулеза. Туберкулез стал наиболее угрожающей социальной и медицинской проблемой в обществе и доказывает невысокую эффективность существующей организации противотуберкулезных мероприятий в изменившихся социально экономических условиях. Традиционно слабым звеном остается противотуберкулезная помощь социально'дезадаптированным лицам населения. Существующая тактика диспансерного наблюдения больных туберкулезом не предусматривает дифференцированные противоэпидемические мероприятия для лиц с социальной дезадаптацией. Не вполне скоординированная работа с административными, общественными структурами, общей лечебной сетью и учреждениями Роспотребналзора не пшволяст осуществить качественное диспансерное наблюдение этой группы населения,

Для ограничения распространения туберкулезной инфекции и повышения результативности лечения больных с социальной дезадаптацией необходимо изменение тактики диспансерного наблюдения и организации лечения с разработкой дифференцированной социально ориентированной методики. Поэтому поиск и разработка эффективных организационных форм противотуберкулезной помощи социально-дезадаптированным больным представляются весьма актуальными.

Цель исследования:

Повышение эффективности диспансерного наблюдения больных туберкулезом органов дыхания путем разработки социально-ориентированного комплекса противотуберкулезных мероприятий. Задачи исследовании:

I. Изучить медико-социальные и эпидемиологические характеристики больных туберкулезом и индикаторы, характеризующие их социальный статус. 1. Оценить результаты формирования групп наблюдения больных туберкулезом в соответствии с новой тактикой диспансерного наблюдения и с учетом отягощающих факторов.

3. Разработать социально ориентированную методику диспансерного наблюдения и организации лечения социально-дезадаптированных больные туберкулезом,

4. Определить эффективность применения дифференцированной социально ориентированной методики диспансерного наблюдения и организации лечения больных туберкулезом.

Научиая но пни lit исследован и н:

Разработаны мсднко-соинальные индикаторы, позволяющие определить социальный статус больных 'туберкулезом.

Определено влияние больных с медико-еоцнальиымн отягощающими факторами на результативность диспансерного наблюдения и лечения при прежней системе диспансерного наблюдения,

Впервые оценены результаты формирования групп диспансерного учета н соответствии с новой тактикой наблюдения больных активным туберкулезом противотуберкулезным диспансером и определено влияние меднко-соинальных отягощающих факторов.

Разработан днфферещщрованный подход к диспансерному наблюдению больных туберкулезом с учетом социальной адаптации, предложена методика диспансерного наблюдения и организации лечения с комплексной медицинской, социальной и правовой направленностью, позволившая в два раза повысить лечение этой группы больных.

Практический значимость работы:

На основании полученных данных разработан алгоритм действии участкового фтизиатра дня определения социальной адаптации больных туберкулезом с применением разработанной медико-социальной карты диспансерного наблюдения для дифференцированного подхода к организации наблюдения, лечения и реабилитации наиболее эпидемически опасной категории больных.

Разработанная социально ориентированная методика диспаиссрного наблюдения и организации лечения позволяет усилить взаимодействие всех заинтересованных структур: специалистов из учреждений Росгкггребнадзора, органа» социальной защиты, пенснониого управления, правопорядка и юстиции, администрации муниципальных образований, представителей общественных организаций по трем основным направлениям: медицинской, социальной и правовой.

Внедрение разработанной социально ориентированной методики в учреждениях противотуберкулезной службы позволит существенно сократить сроки диспансерного наблюдения, повысить эффективность излечения и уровень медико-социальной реабилитации больных данной категории.

Положении, выносимые на защиту:

1. Среди больных активными формами туберкулеза, состоящих на днспанссрном учете около 40% составляют больные с социальной дезадаптацией,

2. Больные с социальной дезадаптацией страдают более тяжелыми формами туберкулеза и представляют эпидемическую опасность,

3. Разработанная социально ориентированная методика диспансерного наблюдения и организации лечения социально-дезадаптированных больных туберкулезом органов дыхания существенно повышает эффективность лечения по критерию клинического излечения е два раза по сравнению с общепринятой тактикой диспансерного наблюдения.

Апробация работы: Основные результаты НИР доложены на республиканских семинарах и научно-практических конференциях фтизиатров и врачей общей лечебной сети (2003-2006 гг.), на совещаниях главных врачей Комитета здравоохранения г, Якутска (2002-2006 гг.), на экспертном Совете ММ Л им. ИМ. Сеченова (2004 г,- 2006 г.), на совместном заседании терапевтического и лабораторного отделов НИИ фтизиопульмонологин ММ А им. И.М.Сеченова (2006 г.)» на заседаниях Ученого совета ГУ ЯНИИТ МЗ PC (Я) (2001-2006 гг.).

Публикации: ; По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в т.ч. а центральных изданиях ! и в зарубежных журналах 3, издано пособие для врачей «Особенности диспансерного наблюдения больных туберкулезом с социальной дезадаптацией» (утверждено на -заседании Научно-технического совета МЗ PC (Я) от (9.07.2006 г Регистрационный №6/83). Внедрение в практику.

Разработанная социально-ориентированная методика диспансерного наблюдения н организации лечения внедрена н применена в диспансерных отделений* Научно-практического центра «Фтизиатрия» Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия) и в районных противотуберкулезных диспансерах PC (Я).

Результаты диссертационного исследования использованы при подготовке следующих документов:

- Целевой Программы «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в г, Якутске на 2005-2009 гг.»;

- приказов Комитета здравоохранения Муниципального образования «г. Якутск» от 15.04.2003 г. № 305-р «О создании рабочей группы по координации деятельности предприятий, учреждений и организаций по профилактике туберкулеза на территории г, Якугска»; от 01,06.2004 г. №176Д «В дополнение к приказу №151-д от 24 мая 2004 г. «Об улучшении преемствен ности между ЛПУ н ГТДч.

Структура и объем диссертации.

Работа состоит нз введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Диссертация изложена на 140 страницах текста, содержит 34 таблицы, 20 рисунков и 3 клинических примера. Библиография содержит 212 литературных источников, в том числе 174 отечественных и 38 зарубежных,

Глава f. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

В настоящее время туберкулез остается одним in самых распространенных социально-обусловленных -заболеваний а мире (МИ- Перельман, 2003; M B. Шилова, 2004),

Конец XX века характеризовался значительным увеличением распространенности туберкулезной инфекции, как во всем мире, так и в Российской Федерации (А.Г. Хомеико, 1995, 1996; МИ. Перельман, 2002; Ф.£. Вартанян, К П. Шаховская, 2002; А-Ф, Кравченко, 2003; В.А. Краенов, 2003, В В. Ерохнн. 2004; MB. Шилова, 2005; L.S. Farer, 1986; P. Farmer, 1997; K G, Castro, 199S и др.). Несмотря на некоторую стабилизацию отдельных показателей распространенности туберкулеза и организации противотуберкулезной помощи населению в последние годы, в целом ситуация с туберкулезом в России продолжает оставаться весьма напряженной (MB- Шилова, 2004, 2005).

Существенное влияние на ухудшение эпидемического процесса оказало сокращение финансирования противотуберкулезных мероприятий в предшествующие десятилетня, а также снижение качества организации противотуберкулезной помощи населению. Ряд показателей, характеризующих качество противотуберкулезной помощи населению, продолжает снижаться (М.В. Шилова, 2005).

В Республике Саха (Якутия), как и в России в целом, эпидемиологическая обстановка по туберкулезу начала ухудшаться с начала 90-х гг. (ВЛ. Николаев, 2000; А.А. Корнилов и соант. 2002). Заболеваемость туберкулезом в 2004 г. по сравнению с 1990 г. выросла на 92,4% и составила 84,2 на 100 тыс. населения (ИВ. Аннснмов, 2006),

Вышеизложенные факты заставляют постоянно анализировать причины ухудшения эпидемиологической ситуации по туберкулезу и концентрировать внимание противотуберкулезной службы на узких, определяющих эпидемиологический процесс, направлениях. Одним из них следует считать формирование групп риска возникновения туберкулеза н работу с этим контингентом.

Принято считать, что группой повышенного риска заболеваний является та часть населения, у которой вероятность возникновения того или иного заболевания выше, чем у остальных. Именно среди этих групп регистрируются больные с более тяжелыми процессами. Однако описанное к настоящему времени число факторов, регламентирующих формирование групп риска возникновения туберкулеза превышает 60» что заставляет практически все население отнести к группе риска и проводить повсеместно соответствующие мероприятия, В связи с этим неоднократно делались попытки сгруппировать эти факторы, выделив среди них доминирующие.

По данным ВОЗ, состояние здоровья населения на 50% определяется образом жизни, в то время как среде обитания отводится примерно 20% совокупного влияния четырех факторов, 20% связано с наследственностью и только 10% с качеством медицинской помощи.

Анализ данных литературы свидетельствуei о том, что при общей полож(гтсльной динамике эпидемиологических показателей большинство авторов выделяет значимые факторы риска заболевания туберкулезом в следующем порядке: эпидемиологические, медико-биологические, аозрастио-половые, географические (этнические) и социально-профессиональные (АЛ. Кучеров н соавт., 1990. 1995; Б.А. Березовский. 1991; В-Г. Кононенко и соавт., 1991,3993).

В группах риска, сказанных с эпидемическим процессом, таких, как контакт е бактсриовы делителями, «рещтеноположнтельные» лица с остаточными поеттуберкулеэнымн изменениями, достаточно разработаны и внедрены методы раннего выявления туберкулеза, наблюдения и проведения профилактических мероприятий (Т.А. Гришина, 1988; А.Л. Кучеров и соавт. 1990; Т.А. Худушика и соавт. 1991; Д.Н. Голубев. 2000; Т В. Алексеева, 2001 и др.).

Среди групп риска, обусловленных медико-биологическим к особенностями организма и связанными с биологическим состоянием организма и хроническими соматическими заболеваниями, в течение последних десятилетии стабильно осуществляется контроль за формированием контингейтов, проведением наблюдения и профилактики туберкулеза среди них как на уровне поликлиник по месту жительства, так н противотуберкулезным диспансером (Л. Л. Кучеров н соавг. 1990; Ю.Я Фишер и соавт., 1991; АЛ. Кучеров, ЕЮ. Ильичева 1998, 2001; ПК. Гусейнов и соавт., 1998; В А. Соколов, 2000; И-Н. Новицкая, 2002; F. Yamagishi, 2001). Среди поликлинических контннгентов к факторам, повышающим вероятность возникновения туберкулеза, относят болезни легких (7,0-20,0%), перенесенный ранее туберкулез (8.0%), заболевания печени (2,0-3,0%), болезни желудочно-кишечного тракта, в том числе язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (3,0-6,0%), сахарный диабет (3*0-13,0%). Заболевания туберкулезом в этих группах населения в 8-10 раз превышает общую заболеваемость среди всего населения (Д.Н. Голубев, 2000).

По данным М.В. Шиловой (2005) максимальный уровень показателя заболеваемости туберкулезом в 2003 г. в России зарегистрирован в возрастной группе 25-34 года, как у мужчин, так и у жен шин. Общий уровень заболеваемости туберкулезом мужчин в 3 раза превышает заболеваемость женшнн. Как на одну из причин более высокой заболеваемости мужчин, автор указывает на более быстрые темпы формирования социально дезадаптированной прослойки среди мужской части населения,

А.Л. Кучеров н соавт. (1990) констатируют, что географические, нлн этнические, факторы риска играют значительную роль в формировании показателя заболеваемости туберкулезом у коренного населения Крайнего Севера и некоторых автономных республик степной и горной зон. В то же время авторы указывают, что удельный вес факторов риска неодинаков в различных регионах страны и зависит не только от этнических факторов. социального состава населения, уровня социально-экономического развития, но н от уровня эндемии туберкулеза и эпизоотической обстановки (В,А, Краснов и соавт., 1997; О В.Ревякина, 2000; Н.М. Корецкая, 2003).

Переход к рыночной экономике и страховой медицине, повлекшей за собой далеко идущие социальные преобразования, привел к изменению значимости различных групп факторов риска заболевания туберкулезом. Так, по данным ряда авторов, в 90-е гг. на первое месго среди причин ухудшения эпидемической ситуации вышла социально-профессиональная группа факторов (Т.А. Худушина и соавт., 1994, 1996; О.Н. Филнпсон, 1999; Л.Е Пароли и а, 2000; А. В. Горбунов, 2005). Анализ литературы показывает, что ухудшение социально-экономических условий жизни привело к тому, что в последнее десятилетне удельный вес социально-дезадаптированных лиц» больных туберкулезом, увеличился.

В социальной характеристике больного туберкулезом всегда предавалось большое значение образованию, профессии, условиям труда и профессиональной вредности и значимость этих факторов по-прежнему сохраняется. По данным ряда авторов в последние годы среди впервые выявленных больных лишь 5»2-13% имеют высшее образование. Источником средств существования лишь у половины больных является постоянная работа на производстве, у трети - временная работа, В анамнезе жизни у пациентов выявляются такие социальные факторы риска развития туберкулеза, как физический тяжелый труд, сменная работа, распад семьи, работа во вредных условиях и без отпусков, неквалифицированный труд (Т.А. Худушина и соавт., 1998; О,И. Фнлнпсон. 1999; Л.Е. Паролнна. 2002).

В последнее десятилетие ряд исследователей изучали заболеваемость туберкулезом лип с различным семейным положением, что позволило сделать вывод о том, что заболеваемость разведенных и одиноких мужчин в 2,3-3,7 раза превьпнает заболеваемость женатых лиц (И.А. Фролова, 2004). К причинам, вызвавшим повышенную заболеваемость одиноких, относят неблагоприятные социальные н жилищные условия, психические стрессы. связанные с бракоразводными делами, алкоголизм и курение, более свойственные данной прослойке населения. По данным С.О. 'Гкаченко (2002)» третья часть больных туберкулезом в 1990-91 гг. и четвертая часть больных в 1996-97 гг. по ратным причинам не имели семьи.

8 последние годы возрастает число больных хроническим алкоголизмом а континентах противотуберкулезных диспансеров (НА. Алиев, 1989; В.В. Колесников и соавт. 1990; Л.У, Юкелис и соавт,. 1991, Ю.П. Разводовский, 2004). По данным М.М. Рудого и соавт. (1994) удельный вес больных активным туберкулезом легких, страдающих хроническим алкоголизмом, в 1990 г. в Москве составлял 30%. В 1996 г. в составе контингента J А группы учета лица, страдающие хроническим алкоголизмом, занимали 44.9% (Ю.Я Фишер и соавт,, 1998), О тяжести туберкулеза легких у данной категории больных свидетельствует анализ авторами удельного веса бактсриовыделсния и деструкции. У больных I А группы диспансерного учета он составил соответственно 85,4% и 66,1 %.

С начала 90-х годов к таким хорошо изученным факторам риска, как злоупотребление алкоголем, вредные условия труда, плохие материально-бытовые условия, одиночество присоединились и стали ведущими миграция, безработица, отсутствие жилья, Существенно изменился социальный состав впервые выявленных больных за счет увеличения удельного веса мигрантов; неработающих; лиц БОМЖ; лиц. злоупотребляющих алкоголем и наркоманов (З.П. Шнмко, 1989; В.В. Колесников н соавт. 1991. 2002; Е.С Иванова. 1996; ТЛ. Ильина н соавт,.2000; Л.Е. Паролина, 2000; С.В. Вяльцнн, 2003; K.lnce, 2003 и др.).

Аналогичная ситуация складывается и за рубежом, В качестве одной из основных причин возвращения туберкулеза эксперты ВОЗ рассматривают усиление миграционных процессов в обществе. При этом значимыми оказываются все виды миграции (вынужденная, внешняя, внешняя трудовая, незаконная и внутренняя), Риск заражения туберкулезом увеличивается пропорционально усилению процессов миграции. В развитых европейских странах рост заболеваемости туберкулезом, по мнению ряда исследователей» обусловлен иммиграцией населения из стран с высокой его распространенностью, в связи с чем среди групп риска заболевания туберкулезом на одно из первых мест выделяют иммигрантов и группу иностранных рабочих, в которой заболеваемость туберкулезом оказывается намного выше общей заболеваемости коренного населения (A R. Lifson et al, 1999; G. Wilkinson. 2000).

Социально-экономические потрясения последних лет. этнические конфликты существенно увеличили число беженцев и лип БОМЖ. По зарубежным данным, пораженноегь туберкулезом иммигрантов, беженцев, бездомных почти в 50 раз выше, чем коренного населения {М, Harding, 1997; Е-A. Law, В. Miller el at, 1998; K G. Caslro, 1998; M. Kcrmode cl al, 1999; L. Simonovska, 2003; R. Freeman el a], 2005; M B. Haddad, 2005; S.W Hwang, 2005).

Актуальность этой проблемы для России также возросла. За последнее десятилетие в Россию, по данным Госкомстата, переехало более 8 миллионов человек только из государств ближнего зарубежья, при этом из них всего 9,J% имеют официальный статус и находятся в сфере внимания государства-Остальные 90,9 % мигрантов помощи не получают и вынуждены решать свои экономические проблемы самостоятельно.

Особенно значимы отрицательные эпидемиологические тенденции среди мигрантов в крупных городах, где число переселенцев достигает максимальной величины. Социологическое исследование, проведенное Л.Е, Пароли нон (2002) показало, что все вынужденные мигранты подвержены воздействию комплекса социальных факторов риска, которые могут способствовать заболеванию туберкулезом, что обусловливает особую тяжесть этой социальной группы в структуре больных туберкулезом. В развитии туберкулеза легких у социально-дезадаптированных лиц определяющую роль играет комбинация трех и более факторов рнска. что имело место в 100% случаев среди мигрантов, больных туберкулезом, 87,6% среди безработных и 100% среди бездомных.

В последнее десятилетне XX века в России резко возросла доля лиц, не имеющих работы. Существует мнение, что среди различных социальных Групп населения группа безработных имеет наибольшую эпидемиологическую значимость, т.к. количественный состав ее на порядок выше, чем других социально-дезадаптированных категорий. По данным Б,С Кибрика и соавт. (1994), заболеваемость туберкулезом среди лиц, зарегистрированных в качестве безработных, составила от 200 до 497 случаев заболевания на 100 тысяч выделенных контиигентов населения.

Социальные и экономические потрясения, межрегиональные военные конфликты значительно увеличили число лиц БОМЖ. Так, в Москве, по данным ГУВД обитает более 100 тыс. лип БОМЖ, в Санкт-Петербурге ориентировочно проживает до 50 тыс. лиц, нигде не прописанных, Л.П.Федоровым и соавт. (1997) при сплошном обследовании лиц БОМЖ & приемниках-распределителях Москвы установлена крайне высокая степень пораженности их туберкулезом.

По результатам анализа московской популяции бездомных М,Е, Бионышев (2003) установил, что среднестатистический пациент социально уязвимой группы - это мужчина трудоспособного возраста (25-55 лет), потерявший жилье в результате сделки или в результате лишения права регистрации по прежнему месту жительства после освобождения из мест лишения свободы, имеющий среднее образование, рабочий но профессии, пребывающий в состоянии бездомности от 5 до 10 лет, не имеющий документов, удостоверяющих личность, а в качестве источника существования использующий временную работу или нищенство.

Исследования, проведенные в России и за рубежом, доказывают, что высокая заболеваемость туберкулезом лиц БОМЖ, неконтролируемость эпидемического процесса в этой прослойке населения создает угрозу дальнейшего распространения туберкулеза (В.В. Пунга и соавт,, 1996;

С И, Ковалев», 1997; Т.С. Хрулсва, 2001, А.Ф. Томашевский, 2005; А. Pole-iky er al, 1996; A. Griffiths-Jones, 1997; [. Webster, 1997; D. A. Smith, 1998; A. Southern, 1999; S. Turner, 1999; G. Falchook et al, 2000; J, Solsona, 2001; V Swigard, R. Kolb, 2004; G, de Vries, R.A. van Hest, 2006),

На основе модели многомиллионного города было установлено, что лица без определенного места жительства, относящиеся к категории лиц с социальной дезадаптацией, являются наиболее эпидемически опасными и в то же время наиболее неорганизованной и труднодоступной для обследования и лечения прослойкой населения (А,Н. Грншко, 1995; ИМ. Сон и соавт,, 2000; Т.С. Хрулева, 2001; М. Сон, 2002; ГШ- Сеяъиовскнй, 2003).

Большинство авторов едины во мнении, что в связи с асоциальным образом жизни и особенностями поведения этой группы населения, отсутствием постоянного жилья существующая система учета и регистрации больных туберкулезом неприемлема для данной категории лиц. Бездомные больные туберкулезом нуждаются в организации длительного, строго контролируемого лечения в условиях стационара, а также в социально-правовой и психологической реабилитации (А-Н. Гришко и соавт,, (994, 1999; О.Н- Филнпсон, 1999; L. Singleton, 1997; М. Panescu, 2003; Т. Yagi. 2006).

Существенное влияние на эпидемическую ситуацию но туберкулезу в России оказывают и контингента учреждений уголовно-исполнительной системы (УИС) Минюста (В,В. Колесников, 1990; В.М- Коломнсц и соавт,, 1991; О Б, Нечаева, 1994; В.В. Пуига и соавт., 2001; 2005; Э.А Герасимов. 2004; А.Н. Молофеев, 2004), В структуре впервые взятых на учет больные, прибывшие из пенитенциарных учреждений, составляют значительную долю, несмотря на го, что их количество в последние годы уменьшается: а 2005 г. они составляли 19,4% всех впервые выявленных больных туберкулезом в России, в 2003 г. - 13,9%, их доля среди больных остается большой (№В. Шилова, 2005).

Так по данным О.Б, Нечаевой (2000), в Свердловской облает среди впервые выявленных больных туберкулезом .ища, ранее бывшие в заключении, ежегодно составляют 16-17%, а среди умерших от туберкулеза -более одной трети. Темп роста основных показателей по туберкулезу среди спецконтннгента ИГУ опережает таковой у населения области в среднем в 2 раза. Но и область поставляет в МТУ больных, заболевших на свободе, в том числе не выявленных до поступления в СИЗО - их количество увеличилось за последние годы в 1.6 раза. В 77% случаев заболевание выявлялось в возрастной группе 20-39 лет. из них 32% было неработающих, лица БОМЖ составляли 3%.

Многие авторы считают, что главной причиной эпидемиологического неблагополучия по туберкулезу в последние годы является ухудшение социально-экономических условий жизни населения. Однако характер и степень социальной дезадапташш по-разному сказываются на особенностях туберкулеза. В связи с этим ряд авторов предлагает больных с социальной дезадаптацией делить на группы. Так, В.Г, Кононенко, В,А, Шкурупий (2002) с целью улучшения не только медицинской, но н социально-трудовой реабилитации всех пациентов подразделяют на группы.

1. Социально дезадаптированных лип с утратой личностной характеристики;

2. Социально незащищенных лнц с сохраненными чертами личности;

3. Социально адаптированных лнц.

В опгошенни этих категорий предлагается разная тактика лечебных мероприятий.

Понимание сути социальной дезадаптации и ее значения для больных туберкулезом невозможно без изучения психологических факторов, влияющих на течение туберкулезного процесса н эффективность лечения. При использовании самых различных психологических тестов в последние годы этому вопросу уделяется много внимания. Так, Е,В. Гнезднлова (2001) при обследовании 750 больных тубсркулетом выявила ряд защитных психологических реакций, которые дезадаптируют больного, приводят к деструктивному типу поведения и эмоционально разоружают окружающих, в то время как защитные психологические реакции больного туберкулезом должны быть напранлепы на самореализацию личности.

РШ, Валиев, ГЛ. Иднатулина (2000) изучали психологические аспекты лечения и реабилитации больных в противотуберкулезных учреждениях и выявили преимущество выбора индивидуальной программы взаимоотношении пациента и врача с целью создания условий для излечения туберкулеза.

Л.Е, Пароли на (2002) установила, что социальная дезадаптация у больных туберкулезом, имеющих более 3 факторов риска возникновения заболевания, сопровождается структурными изменениями личности с пониженной самооценкой, депрессией у 73,6%, напряженностью, повышенной агрессивностью у 62,7%, что препятствует адекватному восприятию болезни и служит причиной нарушения режима терапии преждевременной выписки из станнонара

Работы, обосновывающие течение туберкулезного процесса у разных категорий социально-дезадаптированных лнц, многочисленны, причем большинство авторов сходится во мнении, что для пациентов из социальных групп риска характерно более тяжелое течение туберкулезного процесса с появлением множества деструкцнй, обсеменением, генерализацией процесса, быстрым появлением осложнений (И-Г. Урсов и соавт, 1990; О.Н. Фнлнлсон, 1999; Л.Е. Паролнна, 2000; 2002; Л.Б. Худзик, 2001; А,В. Абрамов и соавт., 2003; Р Mishra, 2005 и др.). У таких больных уменьшается частота, и увеличиваются сроки прекращения бактериовыдслення и заживления полостей распада. Исходная массивность б акте р но выдел енн я создаст серьезные трудности в излечении туберкулезных изменений, так как она полностью отражает распространенность легочного туберкулеза с множественными деструкция ми и замедленной инволюцией специфического процесса.

Многие исследователи, оценивая эффективность противотуберкулезных мероприятий, выделяют большую роль начального этапа лечения больных туберкулезом. При этом подчеркивается один несомненный факт, определяющий эффективность терапии - необходимость соблюдения регулярности в приеме препаратов и постоянного контроля медицинских работников га качеством проводимого лечения больным туберкулезом (А.А. Визсль и соавт. 1996; КВ. Богадельннкова, 1999; P.LU. Валисв, 2000; В.Ю. Мишин и соавт., 2001; 2003; М.М. Савула, КС. Кравченко, 2001; ГЛ. Смаилова, 2001; В.И. Чуканов. 2001; Т.И. Морозова, 2002; А.В. Абрамов и соавт,, 2003; В, А, Краснов, 2003 и др.).

Недисциплинированность больных туберкулезом - одна из актуальных и сохраняющихся проблем борьбы с туберкулезом, а именно - несоблюдение больными режима лечения, выражающаяся в нерегулярном приеме противотуберкулезных препаратов или самовольном прекращении терапии.

По М.И. Псрсльману (2002) первая и главная причина низкой эффективности лечения больных туберкулезом - это нерегулярный прием больными лекарств. В масштабах России с ее мегаполисами и таежными просторами, географическими и климатическими особенностями, национальными и религиозными обычаями, разным уровнем благосостояния населения, культуры, образования и отношения к здоровью стандартный, одинаковый подход к контролируемой терапии сложен, В настоящее время утверждены стандарты химиотерапии, на основе которых специалист* фтизиатр при необходимости имеет возможность проводить индивидуализированное лечение больного.

Ряд авторов для решения проблемы контроля за лечением социально-дезадаптированных больных туберкулезом предлагает шире использовать ннтермнггнрующие методы лечения. По данным В.Г. Кононснко и соавт,, (2002) интермиттнрующне методы лечения способствуют улучшению дисциплинированности лечения и упрощению орган извини химиотерапии. Однако и ннтермипирующне режимы общепринятой химиотерапии не исключают полностью необходимости влияния медико-психологических факторов, определяющих отношение пациентов к проводимой терапии. Длительная изоляция больных от повседневной нормальной жизни в семье н обществе ведет к усугублению социальной дезадаптации, развитию алкоголизма и моральной неустойчивости, что, в свою очередь, служит поводом для преждевременной выписки из стационара с формированием у больного негативной психологической установки на излечение (ВВ. Колесников и соавт., 1990; А .С. Толстых, 1990; Р,Ш. Валиев, Г. А, Идиатулнна, 2000; О.А, Мамонтов, 200); C.Q, Ткачеико, В.И. Ободзннский. 2002; И.Г.Урсов и соавт. 2003),

Многие исследователи (М.Т1. Жукова. 2000; М.А. Карачуне кий, 2001; Б.М. Мали ев, М.В, Шестерика, 2001; Т.П, Маслаускене и соавт., 2002; В,Ю, Мишин и соавт., 2002; Е В, Севастьянова и соавт,, 2002. А.К. Стрслис и соавт., 2002; МЛ. Ходашова, 2003; Н М Кореикая и соавт., 2004; Г. И. Алексеева и соавт., 2004; Г.Б. Соколова, 2004; D.EJr. Snider, K.G. Casiro, 1998; М- FJamoH-Saillour, J. Robert, t999; O, Dinic, 2003; A, Papavassiliou, 2003) признают, что одной из существенных причин ухудшения эпидемиологических показателей по туберкулезу и клинических характеристик туберкулеза, сопровождающихся бактерновыделеннем, являете» первичная лекарственная устойчивость МВТ. в том числе множественная (МЛУ), к антибактериальным препаратам, Больные с социальной лечаптацней представляют собой группу наибольшей эпидемической опасности ввиду преобладания у них в структуре лекарственной устойчивости МЛУ МБТ у 47,6% больных. У наиболее тяжелых категорий лиц с социальной дезаптацией, таких, как бездомные и мигранты, она регистрируется в 80,4 и 53,3% соответственно (Л.Е. Ларолнна. 2002),

M B. Шилова (2005) отмечает, что в последние годы хирургические методы лечения больных туберкулезом применяются крайне недостаточно. Между тем, по мнению ряда авторов, ведущая роль фактора времени в формировании лекарственной устойчивости MET н тяжелых поражений легких у социально-дезадаптированных больных является основанием рекомендоват ь применение хирургических методов в возможно ранние сроки (А,Е. Дорошснкова и соавт., 1990; В.А, Черкасов, 1993; В,А, Краснов и соавт., 2002; А4С. Стрелис н соавт,, 2002; Н.Г. Грнщенко н соавт,, 2003; К.Д, Еримбетов, 2003; М Б. Газалнев, 2004 и др.). По результатам исследований В.А. Черкасова (1993) среди вновь выявленных больных из неблагополучных клиннко-социальных групп в первые 3 месяца наблюдения имеется возможность оперировать 26,3% , а до истечения 6 месяцев - 52,9% пациентов.

На уровень показателя заболеваемости туберкулезом отрицательное влияние оказывает не только отсутствие должного объема финансовых средств, но л организационных форм борьбы с туберкулезом среди неучтенных груш населения. Это является одной из причин современной «неуправляемости» туберкулезом и способствует увеличению темпов смертности от него (А.Е. Дорошснкова, Х-Х. Жомборов, 1999; X X. Жомборов, 1999, Т В. Глумная, 2000, Н.М Корсцкая, С.В. Гордо, 2001),

В России с 1991 г. по 2003 г. показатель смертности от туберкулеза больных активным туберкулезом возрос почти в 2 раза, впервые выявленных больных - в 3 раза (М.В. Шилова, 2005). Среди социальных факторов, увеличивающих число летальных исходов, большое значение имеет семейная и бытовая неустроенность больных (отсутствие семьи - 79,3%, отсутствие жилья - 23,7%). Посмертная диагностика туберкулеза в последние годы продолжает расти и в 2003 г. в целом по стране и в учреждениях здравоохранения составила соответственно 12,4 и 8,1%. В социальном составе больных, умерших от туберкулеза, наибольший удельный вес составляют инвалиды но туберкулезу и другим заболеваниям (43,7%), лица БОМЖ (23,7%), неработающие (21,8%) и пенсионеры (8.2%).

И-А. Фролова (2004) отмечает, что показатель смертности от туберкулеза мужского населения в 7.9 раза выше, чем женского, Уровень смертности больных туберкулезом от внешних причин; травм, отравлений алкоголем, передозировки наркотиков, убийств, самоубийств в 4 раза превышает этот показатель среди всего населения.

Мониторинг за смертностью от туберкулеза в Свердловской области (АС. Подымова, 2004) показал, что в учреждениях Министерства юстиции РФ умирают преимущественно от инфильтратнвного туберкулезного процесса (60,7%), а в муниципальных образованиях - от фнброзно-кавериозното туберкулеза легких (49,8%).

А.А. Прнймак, Ю.В. Михайлова (1998) считают, что в современных социально-экономических условиях одной из важных причин ухудшения эпидемиологической ситуации а РФ является постоянно увеличивающаяся прослойка социально-дезадаптированных лиц. которые рапсе не учнтывались при разработке противотуберкулезных мероприятий.

В С, Гаврилеико (1991, 1999, 2001,2003), Б.С. Кибрик и соавт., (1993), И Г Урсов (1995), С И. Ковалева (1996), М.В. Шилова и соавт. (2001), Т А, Худушина и соавт. (2002) связывают высокий уровень заболеваемости туберкулезом с одной стороны, с дефектами диспансерного наблюдения, с другой - с недостатками самой диспансерной фуппировки, которая требует усовершенствования. Авторы указывают, что принцип диспансерного наблюдения коитингеитов противотуберкулезных учреждений должен основываться на потребности пациентов в лечении, а не длительности контроля временем за его излечением, а также на индивидуальном подходе к лечению н диспансерному наблюдению. Предложенная схема диспансерного учета позволяет сконцентрировать внимание фтизиатров на пациентах, действительно в нем нуждающихся, в первую очередь на социально-дезалалтнрованиом контингенте.

Также, важным фактом является наладить контакт врача с больным, установить постоянное сотрудничество н кооперацию больного с медицинским персоналом. Существенные предпосылки для успеха лечения доверие больного к медицине и авторитет конкретною врача. Идеалом является высокий профессионал, который оказывает больному не только квалифицированную, но и чуткую, согретую человеческим обаянием, медицинскую помощь, Во фтизиатрических стационарах нужно восстановить ту гуманную составляющую, которой всегда отличалась противотуберкулезная работа. Это направление - один из путей к улучшению результатов лечения больных (М.И. Перельман, 2006). С.Е. Борисов, S999. во время поездки в г. Лиму (Перу), отмечал «дружелюбные отношения персонала и больных, высокую мотивацию персонала н полное отсутствие предубеждения нлн опасения в отношении больных туберкулезом со стороны lie только персонала, но и остальных посетителей центров».

Л.П. Бирюкова и соавт. 1991; А.Н. Молофеев (1991), ГХ. Закопанло и соавт. (1993), Р.С Алексеева н соавт., 1998; Т А, Муминов (1999), Л П. Капков (2000). А.В. Карпов (2000), М А. КарачунскиЙ, 2001; В В. Ерохнн и соавт. (2003), К>.В. Михайлова. 2004; Б.С. Кибрик. Ю.В. Маковей (2004) отмечают, что обострение ситуации по туберкулезу в настоящее время обусловлено вмешательством в эпидемический процесс двух мощных дестабилизирующих факторов- социально-экономического кризиса и снижения активности проведения противотуберкулезных мероприятий, что привело к ухудшению выявляемых форм туберкулеза, к росту удельного веса деструктивных и тяжелых прогрессирующих форм. Поэтому одним из приоритетных направлений в системе противотуберкулезных мероприятий в сложившейся социально-экономической ситуации является совершенствование методов выявления и лечения туберкулеза в разных социальных группах. В этих условиях наиболее важно осуществлять эффективный контроль за распространением туберкулеза у неорганизованного населения, Однако единой точки зрения на подходы к организации выявления и лечения больиыч туберкулезом среди этой категории в изменившихся социально-экономических условиях нет.

Кратность профилактических осмотров должна определяться степенью риска заболевания туберкулезом- В зависимости от степени риска выбирается и метод выявлении специфического процесса (Коломне ц и соавт,. 1990).

В последние годы в России имеют место попытки создать автоматизированные системы выявления туберкулеза среди групп риска и системы мониторинга туберкулеза (И.Ф, Копылова. 1986; М,Г. Мел кумов, 1987; В.В. Ерохнн и соавт,, 2003; Е.М. Белиловскнй, 2003), Д.Н. Голубев (2000) предлагает выделить три степени риска по туберкулезу на основе частоты встречаемости комбинаций восьми факторов риска н на этой основе определять индивидуальную систему обследования в поликлиниках общей лечебно-профилактической сети. Т.С. Хрулева и соавт, (2004) считают целесообразным ввести компьютерный полнцевой учет населения с программой экспрессного определения индивидуальной степени риска заболевания туберкулезом, прежде всего для декретированных коктингентов-Однако предлагаемые методы формирования и выявления ipytin риска о большей степени касаются организованного коренного населения, но не лип с социальной дезадаптацией,

В.А. Соколов (2000) указывает на необходимость признать н узаконить ответственность за учет н организацию медицинских осмотров неорганизованной группы насел синя (переселенцев, временно проживающих в территории, освобожденных из ИТУ, лиц БОМЖ и др.) соответствующих местных органов власти. Однако результатов этой работы в литературе не представлено.

В качестве одного из организационных методов работы с социально-дезадаптированными континентами больных туберкулезом В.В. Колесников, В. И. Фоменко (2002) предлагают ввести «Маршрутную карту диспансерного наблюдения за больными туберкулезом легких, содержащимся в учреждениях УИС», которая позволит улучшить взаимодействие ведомственной н территориальной противотуберкулезных служб. Можно представить какие трудности могут возникнуть в процессе постановки на учет каждого такого пациента, отличающегося своей недисциплинированностью и неуправляемостью.

Туберкулез легких и других органов в регионе Якутии в эпидемиологических, клинических и патогенетических проявлениях имеет определенные краевые особенности (А-В, Васильев, 1987; М.А. Тырылгин, 1990,1994,2004; Г.И. Алексеева, 1993; Н.С- Валь, 1995; Б,А, Иванов и соавт.* 1997; О М. Максимова, 2000; М.К. Винокурова, 2005; И И. Винокуров, 2006). Проведенные сотрудниками Якутского НИИ туберкулеза исследования по изучению патогенетических механизмов развития туберкулезного процесса показали, что лимфогеннын характер развития свойственен не только первичному туберкулезу, но и при вторичном туберкулезе он является определяющим (М.В. Ищеико, 1970; И.И. Винокуров, 1994; К.Г. Башарии, 1999), прн этом в клинике как первичного, так н вторичного туберкулеза преобладает хроническое, часго торпндное течение с неспеиифичеекпми наслоениями (С.С, Гаврильев, 1997).

Особенности патогенеза туберкулеза оказывают существенное влияние на заболеваемость н формирование контингента больных с тяжелыми н распространенными формами деструктивного туберкулеза. Перенесенный в прошлом лнмфогенный туберкулез является патогенетической основой развития хронических форм вторичного туберкулеза легких с двусторонним процессом и множеством деструктивных изменений (В.П. Николаев и соавт., 1992; М.А. Тырылгин, 1994; С.С. Гаврильев, 1997). По данным М.К. Винокуровой (2005) в настоящее время в Республике Саха (Якутия) впервые выявленный туберкулез органон дыхания диагностируется у большинства взрослых больных в распространенной форме (65%); с деструктивными изменениями в легких (49%) н бактерновыделеннем (52%) с высокой частотой лекарственной устойчивости МВТ (44%), в том числе с первичной

МЛУ (12,5%),

Наряду с уже известными факторами, в какой-то мере указанные патогенетические н морфологические особенности обуславливаются массивной супсрнифекцией. уровнем обменных процессов и напряженным состоянием иммунологического гомеостаза жителей Крайнего Севера. Торпидное течение и хронизация туберкулезного процесса с увеличением частоты деструкции легочной ткани и массивности бактсриовыделення сопровождается выраженным дефицитом Т-клеточиого иммунитета, диспропорцией показателей клеточного н гуморального иммунитета, снижением функциональной активности им му некомпетентных клеток у 78,6% больных (В.Т. Павлова, 1990).

Течение туберкулеза легких часто усугубляется присоединением хронического гастрита, язвенной болезни желудка и хронического гепатохолеинстнта, дисбактериоза кишечника, что значительно затрудняет проведение эффективной антибактериальной терапии из-за высокой частоты побочных реакций (3-Е. Лннева, Е.С. Павлова, 2003). Особенностью течения туберкулеза леззеих в условиях Крайнего Севера является и высокая частота сопутствующих хронических бронхитов (до 63%), отнесенных к краевой патологии в условиях Крайнего Севера (ГШ. Бушков, 2000), особенно при инфильтратнвных и диссеминнроваииых формах (С.С. Гаврил ье в, 200 ().

Таким образом, в регионе Якутии туберкулез легких имеет ряд особенностей течения, которые создают определенные трудности в проведении эффективной химиотерапии. Исследований по организации диспансерного наблюдения в этих условиях и эффективности лечения больных туберкулезом с медико-социальными отягощающими факторами а республике не проводилось.

В связи с неблагополучием по туберкулезу в Республике Саха (Якутия), ряд авторов в целом определяют необходимость усиления дифференцированного подхода в организации противотуберкулезной работы при активном участии всех уровней управления административных территорий- Рид исследователей пришли к выводу, что система организации борьбы с туберкулезом требует пересмотра, она должна носить государственный характер с решением социально-экономических и медико-биологических проблем на уровне федеральных, республиканских и местных программ (И.Я. Егоров 2000; И.В. Аниснмов. 2003; АФ. Кравченко, 2005; MA. Тырылгин, 2005).

Политическая воля {искреннее желание оздоровить от туберкулеза) и высокий профессионализм (надлежащее, качественное исполнение противотуберкулезных мероприятий) должны в равной мере и без исключения присутствовать на всех уровнях организации и осуществления противотуберкулезной деятельности властей (государства), организаторов здравоохранения (общей лечебной сети) и фтизиатров (противотуберкулезной службы). Население должно быть воспитано так, что его противотуберкулезная активность должна стать органической частью его общей и гигиенической культуры и культуры здоровья. Различные сбои в любом звене указанного комплекса делают борьбу с туберкулезом в целом малоэффективной (МЛ Тырылгин. 2005).

ИВ Аниснмов (2006) подчеркивает необходимость привлечения общественных организаций, движений, муниципальных образований, в частности, а целях воспитательного воздействия на больных туберкулезом, уклоняющихся от лечения, диспансерного наблюдения, соблюдения ими саннтарно-гнгиснических правил, оказания материальной помощи и улучшения жилищных условий и т.д, В процесс качественного, своевременного и полноценного печения больных туберкулезом должны быть включены решение социальных проблем каждого больного, осуществление активной психологической помощи, а также социально-направленные мероприятия по реабилитации больных туберкулезом в их дальнейшей жизни (В-П. Попов, 2005).

Таким образом, в результате гтроведенньгх исследований доказывается, что основными причинами ухудшения эпидемической обстановки по туберкулезу в Российской Федерации в последние десятилетия следует считать снижение уровня жизни населения, нестабильность в обществе, увеличение миграционных процессов, рост числа социально-дезадаптированных групп населения, наличие большого резервуара нкфекцнн is учреждениях пенитенциарной системы. Вместе с тем указывается, что наряду с известными социальными группами лиц, находящихся в зоне риска по заболеваемости туберкулезом, такими, как прибывшие из исправительно-трудовых учреждений (ИГУ), злоупотребляющие алкоголем, семейно-неустроенные, занятые тяжелым неквалифицированным трудом, значительно расширились ранее немногочисленные категории, число которых непрерывно растет. К ним относятся безработные н лица с доходом ниже прожиточного уровня, лица бел определенного места жительства* мигранты, беженцы, наркоманы.

Большинство авторов считает, что традиционно слабым звеном остаются противотуберкулезные мероприятия среди социально-дезадаптированных лиц, мигрирующей части населения, не вполне скоординирована работа с административными, общественными структурами, общей лечебной сетью и учреждениями Роепогрсбнадзора.

Для ограничения распространения туберкулезной инфекции и повышения результативности лечения, больных с социальной дезэдалтаиней необходимо совершенствование тактики диспансерного учета и наблюдения. Поэтому поиск и разработка эффективных организационных форм противотуберкулезной деятельности представляются весьма актуальными.

Глава И. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИКО-ДИСПАНСЕРНЫХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучены мел к ко-социальная н эпидемиологическая характеристики, результаты диспансерного наблюдения и лечения больных активным туберкулезом за I период исследования - 1849 чел. (2000-2002 гг.) и II период - 607 чел (2004 - 2005 гг,) в г. Якутске на основе разработанной нами медико-социальной карты больного туберкулезом и компьютерного мониторинга- В отношении 86 больных активным туберкулезом применена разработанная нами социально-ориентированная методика диспансерного наблюдения и организации лечения. В контрольную группу вошли 83 больных, с сопоставимой характеристикой туберкулезного процесса, давности наблюдения и лечения, у которых определена социальная дезадаптация. Данная методика к этой группе больных не применялась.

Комплексная химиотерапия и диспансерное наблюдение больных активным туберкулезом о 2000-2002 гг. проводились в соответствии с прежней системой диспансерного наблюдения по приказу МЗ и МП РФ № 324 от 22 ноября 1995 г, «О совершенствовании противотуберкулезной помоши населению Российской Федерации». Судьба больных, результаты их лечения были прослежены в течение 12 месяцев на основании данных амбулаторных карт и официальной статистической отчетности. При изучении вопроса проведен анализ данных компьютерного мониторинге персонифицированного учета больных активным туберкулезом, внедренного в диспансерном отделении НПО «Фтизиатрии» МЗ PC (Я) с 1998 г. в соответствии с приказом МЗ РФ К» 193 от 13 июля 1997 г. «О создании государственной системы эпидемиологического мониторинга туберкулеза» по программам «Впервые выявленные больные» н «Контингент ПТД».

В течение 2004 г. в Якутском городском противотуберкулезном диспансере проводилась работа по уточнению диагноза у наблюдаемых и групп диспансерного наблюдения больных туберкулезом и соответствии с новой диспансерной группировкой учета по Приказу МЗ РФ №109 от 21 марта 2003 г «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации»,

Методика настоящего исследования включала анкетирование больных с подробным сбором информации о социальном положении, данных анамнеза, проведен анализ амбулаторных карт и историй болезни с данными лабораторных, бактериологических, рентгенологических, инструментальных исследований. Результаты диспансерных наблюдений оценивали по амбулаторным картам (ф-025/у) и по форме-30-4/у.

В соответствии с приказом МЗ и МП РФ № 324 от 22 ноября 1995 г. «О совершенствовании противотуберкулезной помощи населению Российской Федерации» проведен медико-социальный анализ у 1849 больных, состоявших на диспансерном учете в 2000-2002 гг. Из них 945 больных состояли на учете no I МБТ (+) группе диспансерного учета, 324 - по I МБ'Г (•), в том ччеле 49S взяты на учет как впервые ныкн-чеиные н 580 больных состояло по II группе учета (табл. I),

Таблица I

Группы диспансерного учета больных активным туберкулезом органов дыхании за I период исследован ни (г, Якутске)

ГДУ 2000г. 2001г. 2002г. Всего

Вссго 573 627 649 1849 им 100,0 100.0 100.0

1 МБТ(+) 296 311 33S 945

51,7 49,6 52.1 Sl.l±l,2

I мет'н 109 Щ 97 314

19.0 18.S 14,9 17,5±0,9

II 1*9 [48 214 580

29,3 11,6 33.0 31,4±1.1

В результате анализа медико-социальной и эпидемиологической характеристик всех больных активным туберкулезом органов дыхания получены следующие основные данные; 2/3 больных активным туберкулезом органов дыхания составляют мужчины трудоспособного возраста; удельный все неработающих лиц трудоспособного возраста среди больных активным туберкулезом ТОД составляет 37,2%, инвалидов и пенсионеров - 29,1%. хронический алкоголизм, злоупотребление алкоголем установлены у половины больных; прнбыншне из учреждений УИС и ранее судимые лица составляют 16%; больные без определенного места жительства составляют 20%; в клинической структуре туберкулеза органов дыхания преобладают распространенные формы, бактерновыделенне н деструктивные изменения установлены у половины больных,

При проведении исследования большое внимание уделялось анализу имеющихся у больных меднко~соцнальных факторов, отягощающих течение туберкулезного процесса и удлиняющих сроки диспансерного наблюдения,

Все больные с учетом отягощающих медико-социальных факторов разделены на 2 группы; больные с социальной адаптацией составили 1187 чел., больные с социальной дезадаптацией - 662 человек, Таким образом, 1/3 больных активным туберкулезом органов дыхания определена социальная дезадаптация

В соответствии с новой группировкой диспансерного учета по приказу МЗ РФ №109 от 21 марта 2003 г. v.O совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» в течение 2004 г. проводилась работа по уточнению диагноза у наблюдаемых н групп диспансерного наблюдения больных туберкулезом. На учете на конец 2003 г. в соответствии с диспансерными группами наблюдения по приказу МЗ н МП РФ №324 <Ю совершенствовании противотуберкулезной помощи населению Российской Федерации» состояло 184 [ чел., в том числе с активным туберкулезом органов дыхания - 652 (35,4%) чел. В результате пересмотра и работы в соответствии с Приказом МЗ РФ №109 на конец 2004 г, всего состояло на диспансерном учете 607 взрослых больных туберкулезом органов дыхания (табл,2), Больные с активным туберкулезом, перешедшие с предыдущего года составил и 59,3% (360 чел.), впервые выявленные н с рецидивом заболевания составили 31,5% (191 чел.), прибывшие с других регионов и противотуберкулезных учреждений - 9,2% (56 чел.).

Таблица 2

Группы диспансерного учета больных активным туберкулезом органов дыхании II период исследования т. Якутск»

Груши учета бсшьныс [j <':■<:"v (11=607) * лбе % i аыет(+) 190 31.3 i е мбт<+) 31 5,1

1 В МЬТ(+) 36 5,9

1 а мбт(-) 186 30,7

1 Ь МБТ(-) 14 2.3 i а мбтн 47 7.7 ил № 14,5 ii б 15 1,5

Среди больных активным туберкулезом ТОД, пересмотренных в соответствии с приказом МЗ РФ №109 проведен анализ меднко-соцнаяьных факторов, отягощающих течение туберкулезного процесса н затрудняющих проведение лечебных мероприятий. Все больные с учетом отягощающих медико-социальных факторов разделены на 2 группы: больные с социальной адаптацией составили 366 чел., больные с социальной дезадаптацией - 241 чел. Таким образом, среди больных активным туберкулезом у 39,7% определена социальная дезадаптация. Установлено, что среди больных с хроническим течением заболевания социальная дезадаптация отмечается в 2 раза чаше, что значительно осложняет работу с данной категорией больных,

С учетом полученных данных нами разработана усовершенствованна* методика диспансерного наблюдения н организации лечения больных туберкулезом с социальной дезадаптацией,

Разработанная методика применена в отношении 86 больных туберкулезом с социальной дезадаптацией, которые составили основную группу наблюдения. В контрольную группу вошли 83 больных, у которых установлена социальная дезадаптация и сопоставимая характеристика туберкулезного процесса, сроки диспансерного наблюдения. Разработанная нами дифференцированная социально-ориентированная методика к больным из контрольной группы не применялась.

Для определения уровня социальной дезадаптации нами разработан алгоритм действий участкового фтизиатра для выявления социального статуса больных туберкулезом. Первый этап этого алгоритма - необходимо начадить контакт врача с больным. Вызвать у него доверительное отношение к медицинскому персоналу уважительным к себе отношением, расположить больного к беседе. Второй этан, участковый фтизиатр, после тщательно собранного анамнеза, заполняет специально разработанную нами медико-социальиую карту больного туберкулезом. В медико-социальной карте больного туберкулезом фиксируются следующие данные: возраст, пол, образование, семейное положение, состав членов семьи, социальный статус, жилищное обустройство и место проживания с характеристикой бытовых условий, длительность проживания в зоне обслуживания диспансера, изучение путей миграции с выяснением прюшн смены места жительства, наличие работы в последний год, качество трудоустройства, для неработающих длительность отсутствия работы, имущественное положение и уровень материальной обеспеченности, прохождение флюорографического обследования, пребывание в учреждениях уголовио-исполнительиой системы (УПС) с учетом длительности пребывания в них и давности освобождения, сопутствующие заболевания, злоупотребление алкоголем, курения, употребление наркотических средств, жизненные события, произошедшие и последние годы, наличие контактов с больными туберкулезом.

После анализа данных карты больного туберкулезом, с учетом наличия тех или иных отягощающих факторов, врач - фтизиатр составляет меднко-соннальную характеристику больного и определяет уровень его социальной адаптации.

К социально-дезадаптированным больным следует относить больных туберкулезом при наличии двух и более следующих отягощающих факторов: хронический алкоголизм и злоупотребление алкоголем; наркомания и токсикомания; доход ниже прожиточного минимума или отсутствие средств к существованию; наличие судимости в прошлом; длительное (год и более) отсутствие постоянного места жительства, неудовлетворительные жилнщно~бытоаые условия; длительное (год и более) отсутствие постоянной работы.

При отнесении больного к категории социально дезадаптированных лиц на его амбулаторной карте и форме 30-4/у в правом верхнем углу маркером красного цвета наносится аббревиатура «СДА» (социальная дезадаптация), для дальнейшего слежения за больным.

Участковый врач-фтизиатр представляет больных на контрольно-экспертную комиссию для организации социально ориентированного диспансерного наблюдения и лечения в соответствии и с учетом уровня социальной адаптации.

Основные направления организации диспансерного наблюдения и лечения больных туберкулезом органов дыхания состоят из 3-х разделов работы: медицинского, социального и правового с привлечением соответствующих специалистов из органов социальной защиты н пенсионного управления, правопорядка и юстиции, администрации муниципальных образований, представителей общественных организаций.

Анализы мокроты, промывных вод н смывов с бронхов на наличие микобактерий туберкулеза проводили бактериологическими методами: прямой бактериоскопии по Циль-Нельсену и посева. Лекарственную чувствительность мнкобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам определяли методом абсолютных концентраций на плотной яичной питательной среде Левенигтейна-Йенсеиа.

Рентгено-томографнческое исследование проводили для оценки туберкулезного процесса в легких, его локализации, распространенности, наличия или отсутствия деструкции, для изучения инволюции специфического процесса и определения характера остаточных изменений в легких всем больным при выявлении и в динамике I раз в 2 месяца до прекращения бактериовыделення методом прямой бактериоскопии по Цнль-Иельсоиу. рассасывания инфильтрации и закрытия каверны, далее в установленные сроки (1 раз в 3-6 месяцев) или по показаниям. Бронхоскопические исследования по оценке состояния бронхиального дерева проводили фнбробронхоскопом «Olimpus BF 2т 10» под местной анестезией.

Данные клинико-лабораторных и диспансерных исследований обрабатывались методами математической статистики но общепринятым правилам. Статистическую обработку результатов исследования проводили а пакете прикладных программ Statistics (статистический анализ н обработка данных в среде Windows 2000, ХР): вычисление средних величин и их ошибок (М±т), коэффициента Стыодента (t). Разница сравниваемых средних значений между группами считалась достоверной при р<0,05.

Заключение диссертации по теме «Фтизиатрия», Лукина, Анна Михайловна

no ВЫВОДЫ:

3. Среди больных туберкулезом, состоящих на учете в противотуберкулезных учреждениях, значительную часть - 40%, составляют сониально-дезалаптнрованные лица, Преимущественное большинство составляют мужчины трудоспособного возраста, неработающие, с хроническим алкоголизмом, злоупотребляйте алкоголем, страдающие наркоманией и токсикоманией, ранее судимые липа, без определенной] места жительства н с доходом ниже прожиточного минимума.

2, Наличие отягощающих медико-соцнальньтх факторов усугубляют течение туберкулезного процесса, осложняют проведение лечебных мероприятий, приводящих к нарушению режима химиотерапии, снижают эффективность лечения, удлиняют сроки диспансерного наблюдения. Туберкулезный процесс у них характеризуется распространенными формами с обильным бактерновыделением {67,4%), наличием полирезнстентности и множественной лекарственной устойчивости микобактерий к противотуберкулезным препаратам(76,9%), сопровождается тремя и более сопутствующими заболеваниями.

3- В результате перехода на новую систему диспансерного наблюдения сократилось число больных туберкулезом, состоящих на учете в противотуберкулезном диспансере, на 58,9%, что позволило сконцентрировать усилия фтизиатров на лечении пациентов, нуждающихся меднко-социальной помощи, в первую очередь социально дезадаптированных больных туберкулезом.

4. Разработан дифференцированный подход к диспансерному наблюдению больных туберкулезом с учетом социальной адаптации. Предложена методика диспансерного наблюдения и организации лечения с комплексной медицинской, социальной и правовой направленностью, в результате, которой появляется благоприятная мотивация у 79,1% больных к сотрудничеству с медицинским персоналом и непрерывному лечению.

5. Разработанная социально ориентированная методика диспансерного наблюдения и организации лечения соинально-дезадаптированных больных туберкулезом органов дыхания позволила повысить эффективность лечения по критерию прекращение бактсриовылсления: впервые выявленных больных в 2 раза, среди, больных состоящих на учете более одного года, - в 1,7 раза. По критерию клинического излечения эффективность терапии позволило повысить в 2 раза, по сравнению с общепринятой тактикой диспансерного наблюдения.

ПРАКТИЧ FX КИ ЕРЕ КОМ ЕНДА ЦИ И

1. Участковый фтизиатр при постановке больного туберкулезом на диспансерный учет должен установить контакт с больным, тщательно собрать анамнез и заполнить медико-социальную карту, в которой отражена основная медико-социальная характеристика больного с учетом отягощающих факторов, определить уровень его социальной адаптации,

2. Участковый фтизиатр представляет больных на контрольно-экспертную комиссию (КЭК) для организации социально ориентированного диспансерного наблюдения н лечения а соответствии и с учетом уровня социальной адаптации, индивидуальных особенностей больного. При определении социальной адаптации больного амбулаторная карта и форма 3(М/у социально дезадаптированного больного туберкулезом маркируется в правом верхнем углу красным цветом аббревиатурой «СДА» (социальная дезадаптация), для дальнейшего слежения за больным.

3. На основании 3-х основных направлений медицинских, социальных и правовых диспансерного наблюдения и организации лечения социально-дезадаптированных больных туберкулезом органов дыхания участковый врач проводит работу совместно с руководством противотуберкулезного диспансера с привлечением соответствующих специалистов из органов социальной защиты и пенсионного управления, правопорядка и юстиции. администрации муниципальных образовании, представителей общественных организаций.

4, Для реализации социально ориентированной методики диспансерного учета и наблюдения социально-дезадаптированных больных туберкулезом органов дыхания под руководством главного врача противотуберкулезного диспансера необходимо создать совместную комиссию с привлечением соответствующих специалистов из учреждений Роспотребнадэора. органов социальной 'защиты и пенсионного управления, правопорядка и юстиции, администрации муниципальных образований, представителей общественных организаций.

5. Социально ориентированная методика диспансерного учета, наблюдения и лечения пациентов с социальной дезадаптацией является основным ключевым элементом в организации лечения и реабилитации наиболее эпидемически опасной и недисциплинированной категории бальных туберкулезом.

113

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Больные с социальной дезадаптацией представляют наибольшую эпидемическую опасность, являются основным источником распространения туберкулезной ннфекцнн. а значительной мере определяют уровень смертности от туберкулеза, заболеваемости, болезненности и инвалидности. Туберкулез стал наиболее угрожающей социальной и медицинской проблемой. Этим можно объяснить неэффективность существующей организации противотуберкулезной помощи в изменившихся социально-экономических условиях. При этом традиционно слабым звеном остаются противотуберкулезные мероприятия среди социально-дезадаптированных лиц. мигрирующей части населения, ие вполне скоординированная работа с административными, общественными структурами, обшей лечебной сетью и санитарно-эпидемиологической службой. Поэтому поиск и разработка эффективных организационных форм противотуберкулезной деятельности в настоящий момент представляются актуальными и своевременными.

Для ограничения распространения туберкулезной инфекции и повышения результативности лечения у больных с социальной дезадаптацией необходимо изменение тактики диспансерного учета и наблюдения с разработкой социально ориентированного подхода.

Цель и задачи исследования обусловлены важностью проблемы.

Изучены мели колониальные и эпидемиологические характеристики, результаты диспансерного наблюдения и лечения 2456 взрослых больных туберкулезом органов дыхания в г, Якутске на основе разработанной нами медико-социальной карты больного туберкулезом и компьютерного мониторинга больных активным туберкулезом ТОД, состоящих на диспансерном учете. Исследование проведено поэтапно: I период исследования (2000-2002 гт.) и II период (2004-2005 гг.). Методика настоящего исследования включала непосредственное наблюдение больных туберкулезом по прежней и новой системах диспансерного учета, сбором информации о социальном положении, анамнеза, анализа амбулаторных карт н историй болезни, данных лабораторных, бактериологических, рентгенологических, инструментальных исследований, Анализ результатов диспансерных наблюдений проводили по амбулаторным картам по формс-025/у, ф-30-4/у, использовали компьютерный мониторинг по программам «Впервые выявленные больные»» и «Контингент П'ГД».

При проведении исследования большое внимание уделялось анализу имеющихся у больных медико-социальных факторов, отягощающих течение туберкулезного процесса.

Данные клнннко-лабораторных и диспансерных исследований обрабатывали методами математической статистики по общепринятым правшам.

В разработку включено 1849 больных активным туберкулезом органов дыхания, состоявших на диспансерном учете за I период (2000-2002 гг.) и 60? взрослых больных за II период (2004-2005 гт.) наблюдения, для определения медико-социальных и эпидемиологических характеристик больных туберкулезом и влияния лиц с меднко~соцнальными отягощающими факторами на структуру больных противотуберкулезного диспансера.

За I период исследования число больных активным туберкулезом органов дыхания увеличилось на 13,3%- Из них больных, с бактериовыделением на 14,2%, представляющих наиболее эпидемически опасную категорию пациентов. Также, в данный период исследования неблагоприятным фактом, ведущим к накоплению числа больных туберкулезом, является увеличение числа больных, в среднем на 27%, с затихающей активностью туберкулезного процесса, среди которых имеются излеченные больные туберкулезом, Это является свидетельством недостаточной работы по диспансерному наблюдению больных туберкулезом легких, несвоевременного бактериологического, рентгентомографнческого обследования, уточнения диагноза и др.

Таким образом, число больных активным туберкулезом с каждым годом имеет тенденцию к увеличению и характеризуется тяжелыми меди косоциальными и эпидемиологическими индикаторами. Социальный статус больного существенно влияет на структуру больных активным туберкулезом.

На основе проведенного исследования социальная дечалал гацня определена у 662 (35,8%) больных туберкулезом органов дыхания, впервые выявленные больные с социальной дезадаптацией составили 129 (26,1%) чел,, в том числе с бактерновылелением - 110 (33,0%) чел. Больные, состоящих на учете в противотуберкулезном учреждении более одного года наблюдения, с социальной дезадаптацией составили 378 (48,8%) чел., в том числе бактериовыделителей - 323 (52,8%) чел. Больные, с затихающим туберкулезным процессом, социальная дезадаптация определена - 155 (26,7%) больных.

При анализе социальной адаптации по новой системе диспансерного наблюдения у 24! (39,7%) больных ТОД определена дезадаптация. Из числа больных, состоящих по IA МБТ (+) группе, 31,6% составили больные с социальной дезадаптацией. Больные, уклоняющиеся от обследования и лечения (I В МБТ (+) группе), составили 36 (5,8%), среди которых социально-дезадаптированных ЛИЦ в 4,2 раза больше, чем социально-адаптированных: 80,6% (29 чел.) по сравнению с 19,4% (7 чел.). Больных, состоящих на учете с активным туберкулезом без бактериовыдсления - I А МБТ (-), доля социально-адаптированных в 4 раза выше, чем социально-дезадаптированных, соответственно 80,7 и 19,3% (150 и 36 чел.).

Среди больных, с хроническим течением заболевания (II А и II Б группы), число социально-дезадаптированных больных в 1,9 раза больше, чем социально-защищенных лиц. Во II А группе социально-дезадаптированные больные, интенсивное лечение которых может привести к излечению, составили 64,8% (57больных), Во II Б группе, по которой наблюдаются больные нуждающиеся в общеукрепляющем, симптоматическом лечении и при возникновении показаний к специфической терапии СДА больные составили - 66,7% (10 больных).

При оценке социального состава установлено, что число социально-дезадаптирован них больных туберкулезом до пересмотра диспансерного наблюдения и после было примерно одинаковым.

В I период исследования значительно преобладали лица мужского пола. Наибольший удельный вес (до 76%) приходится на группу лиц работоспособного возраста. Больных активным туберкулезом ТОД 33,7% составляют служащие, рабочие н студенты, неработающие больные трудоспособного возраста составили 37,2%, инвалиды - 19,3% и пенсионеры -9,8%.

Туберкулез органов дыхания социально-дезадаптированных больных характеризуется тяжестью процесса; удельный вес дисссмннированного и фнброзно-кавернозного туберкулеза у них в 2 раза выше, чем у социально-адаптированных лиц, бактерновыделенне и деструктивные изменения в легких встречаются в 2 раза чаще.

При определении социальной дезадаптации частота отягощающих факторов составила: хронический алкоголизм и злоупотребление алкоголем - 100%; не имеют средств к существованию и доход ниже прожиточного минимума - 96%; освобожденные кз учреждений УИС н неоднократно судимые - 45%; длительно не имеющие постоянного места работы - 44%; длительно не имеющие постоянного места жительства - 35%.

Результаты лечения и диспансерного наблюдения I периода исследования изучены в течении 12 месяцев химиотерапии. Эффективность лечения социально-дезадаптированных впервые выявленных больных с бактериовыделеннем оказалась в 2,7 раза ниже, чем социально-адаптированных пациентов. Результаты лечения больных, состоящих на учете более одного года наблюдения* были в 2 раза ниже, Эффективность лечения социально-дезадаптированных больных без бактернаныделения была также хуже, чем социально благополучных в 2,7 и 1,6 раза ниже соответственно. У со циально-де зад оптированных больных с затихающей активностью процесса при прежней системе диспансерного наблюдсння(11 группа диспансерного учета), клиническое излечение достигнуто на 18,5% реже, чем у больных с социальной адаптацией. При этом обострение процесса с выявлением бактерновылелення у лиц с социальной дезадаптацией обнаружено в 5,5 раза чаще.

За II период исследования при переходе к новой тактике диспансерного наблюдения мужчины составили 2/3, из общего числа больных. Больные трудоспособного возраста, от 20 до 49 лет, составляют У* от общего числа больных туберкулезом. В данных возрастных категориях отмечается высокий уровень социальной дезадаптации, особенно в возрасте от 30 до 59 лет - 46,5%,

У социально-дезадаптированных больных туберкулезом органов дыхания преобладают тяжелые формы туберкулеза. У зтой группы больных обнаружены в 2 раза чаше диссеминированные формы туберкулеза и ф иб роз но- каверн озные. Среди больных с социальной дезадаптацией оперированных лнц в 2,8 раза меньше, чем социально благополучных больных. Больные имели сопутствующие заболевания, на одного больного приходится в среднем до 67,6% заболеваний, а у социально благополучных 46,4%.

Отягощающие факторы у данной группы больных встречаются в комплексе, усугубляют течение туберкулезного процесса, осложняют проведение лечебных мероприятий.

Проведенный медико-социальный анализ позволил прийти к выводу, что диспансерное наблюдение и лечение больных 1уберкулезом с социальной дезадаптацией представляет наиболее сложную проблему фтизиатрической службы, Больные с хроническим течением заболевания, с бактериовыделеннем, самовольно прервавшие лечение и уклонившиеся от обследования значительную часть составляют лица с социальной дезадаптацией.

Прн переходе на новую группировку численность больных активным туберкулезом и число лнц, состоящих на диспансерном учете с неактивным туберкулезом, сократились на 6,5% и 52,4% соответственно, что позволило сконцентрировать внимание фтизиатров на пациентах, действительно в нем нуждающихся, в первую очередь на социально-дезадаптированных больных туберкулезом.

Таким образом, организация диспансерного наблюдения и лечения социально-дезадаптированных больных туберкулезом по прежней и новой системах диспансерного наблюдения оказалась не эффективной и требует разработки наиболее оптимальных и целенаправленных методов учета, наблюдения н лечения.

Для повышения эффективности лечения и оздоровления больных туберкулезом с социальной дезадаптацией нами разработана социально ориентированная методика диспансерного наблюдения и организации лечения данной категории больных.

Социально ориентированная методика основана в определении степени социальной адаптации больных туберкулезом. Разработан алгоритм действий участкового фтизиатра для выявления социального статуса больных туберкулезом. Первый этап этого алгоритма - необходимо установить контакт врача с больным. Расположить больного к беседе, Вызвать у него доверительное и уважительное отношение к медицинскому персоналу. Второй этап: участковый фшзиатр, после тщательно собранного анамнеза, заполняет специально разработанную нами медико-социальную карту больного туберкулезом, в которой отражена основная медико-социальная характеристика больного, в том числе: образование, семенное положение, состав членов семьи, социальный статус, жилищное обустройство, длительность лрожннания в зоне обслуживания диспансера, наличие работы в последний год, для неработающих - длительность отсутствия работы, имущественное положение и уровень материальной обеспеченности, пребывание в учреждениях уголовно-исполнительной системы <УИС), злоупотребление алкоголем, курение, употребление наркотических средств, жизненные события, произошедшие а последние годы, наличие контактов с больными туберкулезом (см. приложение).

После анализа данных карты, с учетом наличия тех или иных отягощающих факторов, индивидуальных особенностей больного участковый фтизиатр предварительно определяет уровень его социальной дезадаптации.

К соинально-лсзаптнрованным лицам мы относим больных туберкулезом при наличии двух и более нз следующих отягощающих факторов: хронический алкоголизм и злоупотребление алкоголем: наркомания и токснкомання; доход ниже прожиточного минимума или отсутствие средств к существованию; наличие судимости в прошлом; длительное (год и более) отсутствие постоянного места жительства, проживание в неудовлетворительных жнлнщно-бытовых условиях; длительное (год и более) отсутствие постоянной работы,

При определении социальной адаптации больного амбулаторная карта и форма 30-4/у соцналы-ю-дезадаптнрованного больного туберкулезом маркируется в правом верхнем углу красным цветом аббревиатура «СДА» (социальная дезадаптация), для дальнейшего слежения за больным.

Для организации дифференцированного диспансерного наблюдения н организации лечения в соответствии и с учетом уровня социальной адаптации участковый фтизиатр представляет всех больных на контрольно-экспертную комиссию (КЭК), в которой участвует врач психотерапевт.

Основные направления организации лечения и диспансерного учета социально-дезадаптированных больных туберкулезом органов дыхания состоят нз 3-х разделов работы: медицинского, социального и правового с привлечением соответствующих специалистов из органов социальной зашиты и пенсионного управления, правопорядка и юстиции, администрации муниципальных образований, представителей общественных организаций.

Социально ориентированная методика диспансерного наблюдения и организация лечения применена в отношен ни 86 больных с социальной дезадаптацией. Всем больным оказывалась психотерапевтическая помощь в виде консультаций и бсссд врача-психолога, направленных на повышение результативности лечения и мотивации к оздоровлению. Всем больным проведена консультация врача-нарколога. Метод лечения кодированием применен в отношении 35 (46,7%) больных хроническим алкоголизмом, что позволило провести им основной курс химиотерапии с эффективным результатом. Хирургическое лечение проведено у 32,5% больных. У 21 (24,%) больного восстановлены документы, оформлена временная прописка по месту лечения, по показаниям проведено своевременное представление их в МСЭК для определения группы инвалидности. В результате проведенных мероприятий было организовано централизованное получение пенсий и пособий по месту лечения 35 (41,0%) нуждающимся в этом больным с социальной дезадаптацией. Всем 86 больным на стационарном и амбулаторном этапе оказывалась матернапьная помощь в виде продуктовых наборов и средств личной гигиены за счет целевой Программы «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в г, Якутске».

Разработана и применена тактика по привлечению больных, нарушающих режим химиотерапии, уклоняющихся от обследования и госпитализации. Установлены контакты с органами МВД, эпидемиологическим отделом Роспогребнадзора, пенсионным управлением. Мероприятия с привлечением органов правопорядка и пенсионного управления проведены по отношению 40 (46,5%) больных, нарушавших режим химиотерапии и уклонявшихся от гослитатнзации и лечения. На 35 (87,5%) больных были обращения в прокуратуру, все заявления рассмотрены, на 33 (94,3%) больных возбуждены и приняты к производству гражданские дела. В результате совместно проведенной работы фтизиатров, прокуратуры и суда 1S (60,0%) больным проведен основной курс химиотерапии. К больным, нарушающим режим лечения, уклоняющимся от обследования и госпитализации в туберкулезный стационар проведен 31 совместный рейд с участковыми милиционерами и сотрудниками

Роспотребнадзора. При нарушении больными-инвалидами, в связи с туберкулезом режима лечения, отказе от обследования, и приема препаратов были привлечены сотрудники пенсионного управления,

В результате внимательного отношения медицинского персонала к больным, за период проведения методики никто из больных основной группы наблюдения не выбыл, легального исхода не наблюдалось.

Применение социально ориентированной методики диспансерного наблюдения и организации лечения больных туберкулезом органов дыхания удалось повысить результаты лечения по критерию прекращения бактериовыделення впервые выявленных больных-бактерновыделителей с социальной дезадаптацией в 2 раза, больных, состоящих на учете более одного года наблюдения, - в 1,7 раза по сравнению с контрольной группой. Эффективность лечения, по критерию клинического излечения больных из основной группы удалось повысить в 2 раза, по сравнению с больными контрольной группы наблюдения.

Таким образом, применение разработанной дифференцированной методики диспансерного наблюдения и организации лечения наиболее эпидемически опасной и недисциплинированной категории больных достигнуто достоверно высокие результаты лечения и социальной реабилитации больных по сравнению с контрольной ipynnofl, что ведет к оздоровлению больных туберкулезом, снижению инвалидности, распространения туберкулезной инфекции н возможности заражения окружающих их лиц.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Лукина, Анна Михайловна, 2007 год

1. Алексеева, Г. И. Выявление бактерновыдел ггелей и характеристика возбудителя при туберкулезе легких в Якутии: автореф- дне. ,,, канд. мед. наук / Алексеева Галина Ивановна • М., 1993. 22 с.

2. Алексеева, Р. С. О целевой комплексной межведомственной программе борьбы с туберкулезом в Челябинской области / Р. С. Алексеева, Т. С. Кравцова, В. Н. Ободзннскнй // Пробл. ту беркулеза. 1998. - С. 13-15.

3. Алиев, Н. А. Роль социально- психологических факторов в причинной взаимосвязи алкоголизма и туберкулеза / Н. А- Алиев И Пробл. туберкулеза. 1989, ■ № 2. - С. 9-J 2.

4. Аннсимов. И. В, Опыт организации противотуберкулезной работы в Якутии / И. В, Аннсимов Н Туберкулез сегодня: материалы VII Российского съезда фтизиатров, г. Москва, 3-5 июня 2003 г, М., 2003 - С. 32.

5. Аннснмов. И. В. Современные соцнадьно-эпидсмнологнческис аспекты проблемы туберкулеза в Якутии t И. В. Аннснмов Н Дальневосточный мед. жури. 2006. - № I. - С. 95-97,

6. Башарин, К, Г, Патологическая анатомия туберкулеза легких на Крайнем Севере в современных условиях / К,Г, Башарин Якутск. 1999, -192 с.

7. Белиловскнй, Е. М- Организация и функционирование государственной системы мониторинга туберкулеза в России f Е. М. Белиловскнй и др. // Туберкулез сегодня: материалы VII Российского съезда фтизиатров, г. Москва, 3-5 июня 2003 г. М., 2003. - С. 45.

8. Березовский, Б, А. Влияние социальных факторов на заболеваемость туберкулезом / Б. А. Березовский, Р. Ю. Салобай, В. В. Марчак и др. // Пробл. туберкулеза, -1991, № 12 . - С. 5-7,

9. Бионышсв, М. Е, Организация медицинской помощи пациентам социально уязвимой категории (бездомным); авторсф. дне,. канд. мед. наук i Бнонышев Михаил Евгеньевич М,, 2003, - 24 с,

10. Бирюкова, Л, П. Факторы риска в развитии фиброзно-кавернозного туберкулеза легких и его исходов / Л. П. Бирюкова, Р. И, Чернова /Г Пробл. туберкулеза, 1991. - № 6 . - С- 8-10.

11. Богадельннкова, И, В. Лечебная тактика прн впервые выявленном туберкулезе легких: автореф. дне, д-ра мед, наук / Богадельникова Ирина Владимировна М., 1999, - 32 с.

12. Борисов, С.Е. Национальная программа борьбы с туберкулезом в республике Перу / С.Е. Борисов // Вести, НИИ фтизнонульмонологнн. 1999. -Вып. 2. -С. 61 -69.

13. Бушков, П, П. Особенности клинического течения хронических неспецнфнчсскнх гнойных заболеваний легких в условиях Крайнего Севера (Якутия) / П, Н. Бушков. Якутск, 2000, - 144 с.

14. Валиев, P. 111. К проблеме взаимоотношения врача и больного при туберкулезе / Р, 111. Валиев, Г, А. Иднятулнна // Проб л. туберкулеза. -2000, № 1.-С. 4-7.

15. Валиев, Р. Ш. Особенности течения и эффективность лечения различных вариантов деструктивного туберкулеза легких в современных социально-экономических условиях: автореф. дне. . д-ра мед. наук / Валиев Равиль Шамнлович М„ 2000. - 36 с.

16. Валь, Н. С. Патогенетические особенности течения ннфильтратнвного туберкулеза легких у больных в Якутии: автореф. дис. .канд. мед, наук ! Валь Наталья Семеновна М., 1995. - 29 с.

17. Вартанян, Ф. Е. Туберкулез: проблемы и научные исследования в странах мнра / Ф, Е, Вартанян, К. П. Шаховская // Пробл, туберкулеза. -2002.-№2.-С. 48-50.

18. Васильев, А. В. Особенности туберкулезной инфекции и меры ее профилактики на Крайнем Севере: автореф. дис. . д-ра мед. наук / Васильев Александр Васильевич М., 1987, - 36 с.

19. Внзель А. А„ Меднхо- социальная характеристика больных туберкулезом легких на стационарном этапе лечения / А, А. Внзель, Ш. IIJ. А реп лнои, М. Ф. Яушев // Пробл. туберкулеза, 1996. - №3. - С, 16-18.

20. Винокуров, И. И. Клиннко-морфологическне особенности туберкулем легких в условиях Крайнего Севера / И. И. Винокуров, В. А, Аргунов, Ю. Я. Николаев // Пробл. туберкулеза и болезней легких, 2006. -№ 7.-С, 44-47.

21. Винокуров, И. И. Особенности клиники и тактики хирургического лечения больных с туберкуле мам и легких на Севере (Клнникоокспернмент. исслед.): автореф. дне. . канд. мед. наук / Винокуров Иннокентий Иннокентьевич М., 1994. - 25 с.

22. Винокурова, М. К. Индивидуализированная лазерная терапия в комплексной терапии больных с деструктивным туберкулезом легких: автореф. дис. ,,, д-ра- мед. наук / Винокурова Мария Константиновна М,,2005. -44 с.

23. Вяльиев, С, В. Оптимизация лечебно-профилактической помощи социально-дезадаптированным группам населения в условиях сельского района: автореф, дис. . канд. мед. наук / Вяльцев Сергей Валентинович -Уфа, 2003.-22 с.

24. Гаврилеико, В. С. Клиническая характеристика взрослых больных туберкулезом органов дыхания / В, С, Гаврилснко П Туберкулез сегодня: материалы VII Российского съезда фтизиатров, г. Москва, 3-5 нюня 2003 г.-М, 2003, С. 126-127,

25. Гаврнленко, В. С. Критерии и сроки излечения больных туберкулезом легких / В. С. Гаврнленко Н Пробл. туберкулеза. 200 Г - № 8, -С 50-52.

26. Гаврнленко, В, С. Новая технология медицинского обслуживания контннгентов противотуберкулезных диспансерных учреждений / В, С. Гаврнленко И Пробл. туберкулеза. 1999. - № 4, - С. 50-52.

27. Гаврнленко, В, С. Новые принципы диспансерного обслуживания взрослых больных туберкулезом органов дыхания / В, С, Гаврнленко И Пробл туберкулеза, -1991, № 2 . - С. 24-27.

28. Ганрильсв, С. С, Совершенствование технологии химиотерапии туберкулеза легких, отягощенного сопутствующими заболеваниями / С. С Гаврильев, В. П. Николаев, М. К. Винокурова // Пробл. туберкулеза, 200!, -№2.-С. 8-11.

29. Газалиеа, М, Б, Эффективность хирургического лечения впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких: автореф. дне . .канд. мед. наук i Газалисв Магомед Багаудниович М., 2004. - 29 с.

30. Глумная, Т- В. Смертность от туберкулеза в Воронежской области / Т. В, Глумная // БЦЖ о туберкулезе. 2000. - № 10. - С. 15-17,

31. Гнезд нло на, Е, В, Ориентирование больного туберкулезом на излечение с помощью образовательной программы «Фтизиатрия» / Е, В. Гнеэдилова // Пульмонология. 2001. - № 1. - С- 16-19.

32. Голубев. Д Н. Выявление больных туберкулезом органов дыхания из групп повышенного риска в поликлинике обшей лечебно-профилактической сети / Д. Н. Голубев // Пробл. туберкулеза. 2000. - № 6. -С. 16-19.

33. Горбунов, А. В. Организация выявления больных туберкулезом в Москве t А. В. Горбунов, Е. Я. Кочегкова // Пробл. туберкулеза и болезнен легких. 2005. - J& 8. - С, 18-22.

34. Гришина, Т. А. Совершенствование диспансерного наблюдения за больными туберкулезом и лицами с повышенным риском заболевания им путем использования IBM / Т. А. Гришина // Пробл. туберкулеза. -1988.10, С. 5-8,

35. Грншхо. А. Н. Организация противотуберкулезной работы с лицами без определенного места жительства в Санкт-Петербурге / А. Н. Гришка, В. Б. Галкин, Л, А. Гульслмн Н Пробл, туберкулеза. 1999. № 3* -С. 8-10.

36. Гришко, А. Н. Особенность развития туберкулеза среди населения многомиллионного города в изменившихся социально-экономических условиях: автореф. дис. .д-ра. мед. наук / Гришко Алевтина Николаевна СПб., 1995. - 45 с.

37. Гр«шко, А, Н. Пути формирования и медико-социальная характеристика континентов бактериовыделнтелей противотуберкулезных диспансеров крупного города t А. Н. Гришко И Пробл. туберкулеза 1994. -№2.-С. 8-10.

38. Грнщенко, Н. Г. Роль хирургических методов в лечении больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких ! Н.Г, Грищенко, В. А. Краснов, А, А. Андренко И Пробл, туберкулеза и болезней легких, 2003.

39. Гусейнов, Г. К. Принципы формирования групп риска заболевания туберкулезом в сельских районах / Г. К, Гусейнов, В, Ю Ханалиев, М. М. Гнмбатов // Пробл. туберкулеза, -1998. № 3, - С. 5-8,

40. Дорошенкова, А. Е, Анализ смертности больных туберкулезом легких / А. Е. Дорошенкова, X X. Жамборов// Пробл. туберкулеза. 1999. -№2.-с 6-7.

41. B, В. Ерохнн и др. // Пробл. туберкулеза и болезней легких. 2003, - № 2.1. C. 48-50.

42. Жукова, М- П. Формирование основного резервуара туберкулезной инфекции в стране и перспективы его дальнейшей динамики / М П. Жукова И БЦЖ о туберкулезе. 2000. - Ха 11-12. - С, 46-48.

43. Закопайло, Г. Г. Недостатки в раннем выявлении туберкулеза легких и возможности их устранения / г. Г, Закопайло, И. Н, Горбатюк, 3, А. Шеремет // Пробл. туберку леза. (993. - № 6. - С. 9-11

44. Иванов, Е. А. Рецидивы туберкулеза легких у взрослых в улусах PC" (Я) / Е. А. Иванов, О. М. Максимова, Р. В, Попова // Пробл. туберкулеза. -1997.-№2,-с. 5-7.

45. Иванова, Е. С. Особенности выявления туберкулеза легких у мигрантов / Е, С, Иванова, Н. Ш. Геетадае, С. Т. Киган // Пробл. туберкулеза. (996,-№6,-С. 28-29.

46. Ильина, Т. Я. Туберкулез органов дыхания и эффективность его лечения в некоторых группах повышенного риска / Т. Я. Ильина, Т А. Мумннов. С. К. Калдыбаев // Пробл. туберкулеза. 2000. - Mb 4. - С. 9-11.

47. Ишснко, М- В. О лнмфогенном патогенезе, патологической анатомии и терапевтическом патоморфозе туберкулезного менингита; автореф. дис. . д-ра мед. наук / Ищенко Михаил Владимирович -Якутск, 1969.-24 с.

48. Капков. Л. П. Значение показателей резервуара туберкулезной инфекции в оценке проводимых в России противотуберкулезных мероприятий / Л. П. Капков // БЦЖ о туберкулезе. 200Q. - № И-12, -С . 1013.

49. Карачу некий, М. А. Туберкулез в наши дни / М. А. Карачуне кий // РМЖ. 2001. -Т. 9, - № 21. - С. 951-953.

50. Карпов, А. В. Экономическая целесообразность и медицинская эффективность методов активного выявления туберкулеза / А. В. Карпов // Пробл. туберкулеза. 2000, - № 2. - С, 3-5.

51. Кибрик, Б, С. К дискуссии «О группировке контингентом обслуживающих противотуберкулезными диспансерными учреждениями» / Б. С, Кибрик. Е. О. Соловьев, Т. С, Шаброва // Пробл, туберкулеза 1993. -№4.-С. 33-34,

52. Кибрик, Б. С. Некоторые особенности выявления туберкулеза органов дыхания / Б. С, Кибрик, Ю, В, Маковей U Пробл, туберкулеза и болезней легких. 2004. -,Ns П.- С. 45-47.

53. Кибрик, Б, С, Формирование групп риска заболевания туберкулезом при совместной работе учреждений здравоохранения, МВД и бюро по трудоустройству населения / Б. С, Кибрнк» В. Ф. Писарев, В- О, Соловьев // Пробл. туберкулеза. 1994. ■ № 2. - С. 14-15.

54. Ковалева, С, И, Особенности выявления и лечения туберкулеза у лиц без определенного места жительства / С. И. Ковалева, 3. X. Корнилова, Ф. А. Батыров И Пробл. туберкулеза. 1997. - № б. - С. 42-43.

55. Ковалева. С. И. Эффективность кяннико-днспансерного наблюдения в проблеме излечения больных туберкулезом органов дыхания в современных эпидемиологических условиях / С. И, Ковалева // Пробл. туберкулеза. 1996, - № 6. - С. 25-27.

56. Колесников, В. В. Влияние больных туберкулезом легких, освободившихся из мест лишения свободы, на контнигснты противотуберкулезных диспансеров / В. В. Колесников, В. И. Фоменко // Пробл туберкулеза. 2СЮ2. - Jfe 9. - С11-13.

57. Колесников, В. В. Медико-социальная характеристика больных туберкулезом легких мигрантов / В. В, Колесников, Д. М. Шишков. В, В. Брагина // Пробл, туберкулеза, 1991. - № (2, - С, 8-10,

58. Колесников, В. В. Причины преждевременной выписки из стационара больных туберкулезом легких ) В, В, Колесников, С. П. Лаву, £. Г Фслоренко Н Пробл. туберкулеза, 1990. 10. - С 48- 51,

59. Колесников, В. В. Профилактика и пути повышения эффективности лечения туберкулеза легких у социально-дезадаптированных лиц: автореф. дне. . канд. мед. наук / Колесников Василий Васильевич М, 1990.-24 с,

60. Колесников, В. В. Результаты комплексного лечения больных туберкулезом легких, страдающих хроническим алкоголизмом / В. В. Колесников, Г. М. Горелов, Ю. П. Котляренко // Пробл, туберкулеза, t990.2. -с. 61-64,

61. Колонией, В. М. Особенности противотуберкулезной noMouui больным, находящимся в местах лишения свободы / В. \1 Коломнец. А. П. Лапшов, В. П. Васильев // Пробл. туберкулеза. 1 991. - № I. - С. 11 -24.

62. Коломнец, В. М. Туберкулез у лиц, подлежащих обязательному флюорографическому обследованию / В. М- Коломнец, Р. Д, Кустова // Пробл, ту беркулеза, -1990 Jfe 8. - С. 19-21

63. Кононенко, В, Г. Влияние отрицательных социальных факторов на возникновение туберкулеза у детей / В, Г. Кононенко, Т, Г, Теньковская, Л. В. Поддубная // Пробл. туберкулеза- 1991. - № 3. - С, 21 -22.

64. Кононенко. В. Г. Туберкулез легких эпидемиология и парентеральная химиотерапия / В. Г, Кононенко, В, А, Шкурупий. -Новосибирск: НЦКЭМ СО РАМН, НГМА, 2002 165 с.

65. Кононенко, В. Г. Туберкулез у кооператоров / В, Г. Кононенко. Т. И. Дебри нова Н Пробл. туберкулеза. 1993. - № 2. - С. 15-17.

66. Копылова, И. Ф. Совершенствован не управления противотуберкулезной службой области с использованием электронно-вычислительной техники / И. Ф. Копылова, Н. Г- Медников, Г. М. Жуйкова . !! Пробл. туберкулеза. 1986. - № 12.-С. 5-10.

67. Корепкая, Н. М. Причины смерти больных туберкулезом / Н. М Корсцкая. С- В. Горло // Пробл. туберкулеза, 2001. - № 9. - С. 43- 45.

68. Корецкая, Н. М. Эволюция туберкулеза легких и современные аспекты его выяапення в Восточной Сибири на примере Красноярского края: автореф, дне. . д-ра мед. наук / Корецкая Наталья Михайловна -Новосибирск, 2003. 48 с.

69. Кравченко, А. Ф. О мерах повышения уровня организации борьбы с туберкулезом в республике Саха (Якутия) / А. Ф. Кравченко // Проблемы туберкулеза в Якутии сб. тр. IV (XXVII) / ЯНН ИТ МЗ PC (Я) Якутск, 2005. С. 4-7.

70. Кравченко, А. Ф Совершенствование торакопластнческнх операций при распространенных деструктивных формах туберкулеза легких : автореф. дне. . д-ра мед.наук / Кравченко Александр Федорович М., 2003. -46 с,

71. Краснов, В. Л. Варианты комплексной терапии различных категорий больных туберкулезом легких / В. А. Краснов, В, А, Поташова, С, Л, Нарышкина // Пробл. туберкулеза и болезней легких. 2003. - № 2. - С. 27-31.

72. Краснов, В. А. Перспективы развития противотуберкулезной помощи населению Сибири / В. А. Краснов. И, В. Калачсв, Д, В. Степанов !! Пробл. туберкулеза и болезней легких. 2003. № 5. - С. 3-6.

73. Краснов, В. А. Хирургическое лечение фиброзно-кавернозного туберкулеза / В. А Краснов. А. А. Анлренко, Н. Г. Грншснко И Пробл, туберкулеза, 2002. - № З.-С. 25-27.

74. Краснов, В. А. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Западной Сибири в 1991-1995 it. / В, А. Краснов Г. С. Мурашкина. П. М. Новикова, О. В, Ревякина // Пробл. туберкулеза. 1997. - № I - С. 13-14.

75. Кучеров, А. Л. Организация выявления туберкулеза на основе компьютерных технологий / А, Л. Кучеров, Е. Ю- Ильичева И Пробл. туберкулеза. 1998. - № 3. - С. 16-19.

76. Кучеров, А. Л, Формирование групп населения с повышенным риском заболевания туберкулезом / А. Л. Кучеров, Т. А. Рыбкина, Т. И. Матвеева // Пробл. туберкулеза, 1990. - № 10. - С. 14-17.

77. Кучеров. А, Л. Формирование групп риска по туберкулезу из декретированных контннгентов / А, Л, Кучеров, Е. Ю. Ильичева И Пробл. туберкулеза. 2001, - № 6. - С. 19-22.

78. Кучеров, А. Л. Фтизиатрическая служба России в современных социально-экономических условиях / А. Л, Кучеров I/ Пробл. туберкулеза. -1995 4.-С. 16-19.

79. Малнев Б. М. Лазеры во фтизиопульмонологни / Малиев Б. М., Шестери на М, В„ М,: Изд-во ТОО «Фирма «Техника», 2001. - 302 с,

80. Мамонтов, О. А. Роль социального статуса впервые выявленного больного туберкулезом в выборе организационного режима терапии / О, А. Мамонтов, В. Д, Ломачснков // Пробл. туберкулеза. 2000. - № 2. - С. 17-18.

81. Мел кумов, М. Г, Диспансерное наблюдение и лечение больных туберкулезом органов дыхания с использованием централизованного компьютерного контроля: автореф. дне, . канд. мед, наук / Мел кумов Михаил Георгиевич М., 1989. - 16 с.

82. Михайлова, Ю, В. Проблемы интеграции социально обусловленных заболеваний / Ю. В. Михайлова И Медико-социальные проблемы социально обусловленных заболеваний: науч. тр. Рос. науч.-практ. конф , 26-27 мая 2004 г. / РИО ЦНИДОИЗ, М , 2004, - С. 4-11.

83. Мишин, В. Ю. Химиотерапия впервые выявленных больных туберкулезом легких / В. Ю. Мишин. И. А, Васильева, О. П. Дрыга И Туберкулез сегодня: материалы VII Российского съезда фтизиатров, г. Москва, 3-5 июня 2003 г. М., 2003. - С. 258.

84. Мишин, В. Ю. Эффективность лечения туберкулеза легких, вызванного микобактериямн с множественной лекарственной устойчивостью / В, IO, Мишин, В. И. Чуканов, И, А. Васильева И Пробл. туберкулеза. 2002.12.-С, 18-23.

85. Мишин, В. Ю, Эффективность стандартного режима химиотерапии при лечении впервые выяатенных больных деструктивным туберкулезом легких с бактерновыделениями ! В. Ю. Мишин, В. И. Чуканов. С. В. Вьтлепкании // Пробл. туберкулеза, 2001.- № 7, - С. 13- 18,

86. Молофеев, А. Н, Особенности эпидемиологии туберкулеза в Ульяновской области / А. Н. Молофеев U Пробл. туберкулеза. 1991. - № 5. -С. 5-8.

87. Морозова, Т. И. Пути повышения эффективности лечения больных деструктивным туберкулезом легких / Т. И. Морозова U Туберкулез ■ старая проблема в новом тысячелетии; международ, конф., г. Новосибирск, 1-5 июня 2002 г. М., 2002. - С 125-127,

88. Мумннов, Т. А. Диспансерное наблюдение за больными туберкулезом органов дыхания и пути его совершенствования / Т. А. Мумннов, Т. Я. Ильина, 3. Д. Сырымбетова // Пробл, туберкулеза. 1999, -№4. - С, 49-50.

89. Нечаева, О. Б. Концепция оказания противотуберкулезной помощи населению Свердловской области в современных социально-экономических условиях / О. Б. Нечаева // Пробл. туберкулеза, 2000. - № 1. -С. 9-И.

90. U6. Полымова, АХ, Организация мониторинга за смертностью от туберкулеза в субъекте Российской Федерации (на примере Свердловской области); автореф, дис, . канд. мед. наук / Подымова Анжелика Семеновна -М , 2004.-29 с.

91. Попов. В. П. Противотуберкулезная работа и социальная помощь больным туберкулезом в Алданском районе PC (Я)/В. Г1 Попов Н Проблемы туберкулеза в Якутии: сб. тр. IV (XXVII) / ЯНИИТ МЗ PC (Я). Якутск. 2005.-С. 46-50,

92. Прннмак, А, А, Влияние сопутствующего алкоголизма на исход туберкулеза / А. А. Прнймак, IO. В. Михайлова И Пробл. туберкулеза 1998.1. З.-С 8-М.

93. Приказ № 109 от 21 марта 2003 г. « О совершенствовании противотуберкулезной помощи населению Российской Федерации». М, , 2003, - 347 с.

94. Приказ № 324 от 22 ноября 1995 г. « О совершенствовании противотуберкулезной помощи населению Российской Федерации». М. „ 1995. - 160 с.

95. Пунга, В. В. Влияние заболеваемости туберкулезом на показатели здоровья спецконтннгента уголовно-исполнительной системы / ВВ. Пунга, Ю. А, Павлов, М. А, |и др. Н Пробл. туберкулеза и болезней легких. 2005. - № 5. - С 3-8.

96. Пунга. В. В. Выявление туберкулеза у бездомных и их социально-психологическая характеристика / В. В. Пунга, Л. П. Алексеева, Л. Н. Рыбка // Пробл. туберкулеза. . 996, - № 6. - С. 29-31.

97. Пунга, В. В, Эффективность стратегии ВОЗ в пенитенциарных учреждениях Ивановской области / В, В. Пунга, Ю А, Павлов, М. А. Шудрова И Пробл. туберкулеза. -2001. №7. - С. 8-10.

98. Разводовскнй. Ю. Е. Продажа алкоголя и смертность от туберкулеза легких полуляциоиный уровень взаимосвязи / Ю. Е.

99. Раз во до веки й // Пробл. туберкулеза и болезней легких. 2004. - № 9. - С. 5354.

100. Ревякина. О. В. Динамика эпидемического туберкулезного процесса в районах Новосибирской области: автореф. дне. . канд. мед. наук t Ревя кипа Ольга Владимировна Новосибирск, 2000. - 18 с.

101. Рудой. Н. М. Состояние и перспективы стационарного лечения больных туберкулезом, злоупотребляющих алкоголем / Н М, Рудой, В. А. Джохадзе. Т. Ч. Чубаков // Пробл. туберкулеза. -1994. № 4. - С. 8-10.

102. Савула, М, М. Некоторые возможности оптимизации комплексного лечения больных туберкулезом легких / М. М. Савула, Н, С, Кравченко П Пробл. туберкулеза. 2001. - № 7. - С. 26-28,

103. Сельцовский, П. П, Социальные аспекты эпидемиологической ситуации по туберкулезу в мегаполисе { г. Москва): автореф- дне— канд. мед, наук / Сельповский Петр Петрович М., 2003. - 45 с.

104. Сманлова, Г. А. Пути повышения эффективности лечения впервые выявленного туберкулеза легких в условиях напряженной эпидемиологической ситуации: автореф. дне. . д-ра мед. наук / Сманлова Гульнара Аскаровна Ал маты. 200! .-38 с.

105. Соколов, В. А. О выявлении туберкулеза легких в общей лечебной сети / В, А. Соколов // Пробл. туберкулеза, 2000- - JV* 6. - С. 13-1 б.

106. Толстых, А, С. О некоторых психологических особенностях больных туберкулезом / А. С, Толстых U Пробл, туберкулеза^ 1990. 8. -С. 69.

107. Томашевекий, А. Ф. Противотуберкулезные мероприятия в группах населения повышенной сложности обследования и эпидемической значимости / А. Ф- Томашевский Н Пробл. туберкулеза и болезней легких, -2005.II.-С.36-40.

108. Тырылгин, М. А. Борьба с туберкулезом; политическая воля, высокий профессионализм и активное участие населения / М-А. Тырылгин // Проблемы туберкулеза в Якутии: сб. тр. IV (XXVII) / ЯНИИТ МЗ PC (Я), -Якутск. 2005. С 7-17.

109. Тырылгин, М. А. Современные социально-эпидемиологические и организационные основы активного выявления туберкулеза в регионе Якутии; автореф. дне. .д-ра мед. наук / Тырылгин Михаил Афанасьевич -СПб. 1994. 46 с.

110. Тырылгин. М. А. Социально-эпидемиологический прогноз динамики изменений структуры впервые выявляемого туберкулеза 1 М. А. Тырылгин // Актуальные вопросы лечения больных туберкулезом на современном этапе. Якутск, J 990. - С. 12-13.

111. Тырылгин, М. А. Социальные факторы и их влияние на эпидемиологию туберкулеза в районах Крайнего Севера / М- А, Тырылгин ft Пробл ту беркулеза. 1990 - № 1. - С. 12-16.

112. Тырылгин, М, А. Туберкулез среди народностей Крайнего Севера / М. А. Тырылгин // 3 Конгресс Европейского Региона, 14 Национальный Конгресс по болезням органов дыхания: сб, резюме, г. Москва, 22- 26 нюня 2004 г.-М,, 2004,-С. 414,

113. Тырылгин, М. А. Туберкулез; эпидемиология, факторы риска, основы выявления (на модели региона Якутии) / М. А. Тырылпт. Якутск, 1995. - 191 с.

114. Урсов, И, Г. О переориентации некоторых методов диспансерной работы туберкулезных учреждений в условиях социально экономического кризиса / И. Г. Урсов; сб. тр. межрегнои. НПК. - Якутск, 1995г. - С. 11

115. Урсов, И. Г. О раннем переводе на амбулаторное лечение впервые выявленных больных туберкулезом легких / И. Г. Урсов, В. А. Краснов, Т. А. Боровинская // Пробл. туберкулеза и болезней легких. -2003. -Jfc 2,- С, 25-27.

116. Урсов, П. Г. Социальное лицо и медицинская характеристика впервые регистрируемого больного туберкулезом органов дыхания f Я Г. Урсов. О. Г. Леонов // Пробл. туберкулеза. -1990. № 5. - С. 14-18.

117. Федоров, Л. Л. Вьашленне туберкулеза органов дыхания среди лиц без определенного места жительства, находящихся в приемниках-распределителях Москвы t Л. П- Федоров Н Пробл, туберкулеза. 1997. - Jfe 5. -С. 21-23.

118. ФИЛИПСОН. О. Н. Туберкулез у социально дезаптироввнкых лиц (клнникоопндемиологическое исследование): автореф. дне. . канд. мед. наук / Филипсон Ольга Николаевна - Иркутск, 1999. - 24 с.

119. Фишер, Ю, Я, Роль групп с риском заболевания туберкулезом в формировании коитингентов противотуберкулезных диспансеров / Ю. Я. Фишер, М. Г. Маслаков, Л. П. Федоров // Пробл. туберкулеза. . 991. - № 8. -С, 16-19.

120. Фишер, Ю. Я, Формирование и медико-социальная характеристика контингента больных IA группы учета противотуберкулезного диспансера i Ю. Я. Фишер, Н. Д. Терехова, И. М. Монраднн // Пробл туберкулеза, 1998. ■ № 2. - С. 4-6.

121. Фролова, И. А. Медико-социальные факторы, влияющие на смертность больных туберкулезом / И. А. Фролова // Пробл, туберкулеза и болезней легких, 2004. - J&4. -С. 10-13.

122. Холашова, М. Л. Лекарственно-устойчивый туберкулез легких у социально адаптированных больных ( клиника, непосредственные и отдаленные результаты лечения): автореф. дне. . канд, мед. наук / Ходашова Мария Львовна М., 2003. - 23 с,

123. Хомскко, А. Г. Туберкулез на рубеже веков / А. Г, Хоменко // ЦНИИТ РАМН 75 лет. М„ 1996. - С. 12.

124. Хоменко, А, Г, Туберкулез сегодня и завтра проблемы и «туги решения / А. Г. Хоменко !! Пробл. туберкулеза. - 1995. - № 1. - С. 4-8.

125. Хрулева, Т, С, Влияние системы активного выявлении больных туберкулезом на эффективность их лечения и эпидемиологические показатели / Т. С, Хрулева, Е. Ю, Ильичева, А. Л, Кучеров // Пробл, туберкулеза и болезней легких. 2004. - № 12. - С. 19-22.

126. J 58, Хрулсва, Т. С. Резервуар туберкулезной инфекции / Т, С-Хрулева И Пробл. туберкулеза. 2001. б. -С 1 М4.

127. Хрулсаа, 'Г- С, Резервуар туберкулезной инфекции в Российской Федерации и возможности его ограничения: автореф. дне. . д-ра мед. наук / Хрулева Татьяна Сергеевна М„ 2001. - 44 с,

128. Худэнк, Л. Б. Социальные и клинические характеристики прогрессирующих форм туберкулеза легких в Саратове и Саратовской области / Л, Б. Худзик, Л. Э. Панкратова, Б, Н. Рябов // Пробл. туберкулеза. -2001-№6. -С.24-27.

129. Ху душима, Т. А, Некоторые аспекты работы противотуберкулезного диспансера в сложившейся социально-экономической ситуации / Т. А. Худушина, Е, П. Волошина, М Г Маслакова U Пробл. туберкулеза, 2002. - № 3- - С. 8-10.

130. Худушина. Т. А. О группах риска заболевания туберкулезом / Худушина Т. А,, Маслакова М. Г,, Дмнтриенко Л. В. // Пробл, туберкулеза. -1991.8.-С.25-27.

131. Худушина, Т. А. Современные социальные проблемы во фтизиатрии / Т. А, Худушина, М- Г. Маслакова, Е, П. Волошина, А. Л. Богуш // Пробл.туберкулеза. 1996. - № 6, - С, 32-33.

132. Худушина, Т. А, Социальные вопросы фтизиатрии / Т. А. Худушина, М. Г. Маслакова, Г. А. Седякнна // Пробл. туберкулеза. 1994. -№4. -С, 10-11.

133. Худушина. Т. А. Характеристика туберкулезного процесса у вновь выявленных больных из различных социальных групп в зависимости от методов выявления заболевания I Т. А, Худушина, М. Г, Маслакова // Пробл. туберкулеза. 1998. - № L - С. 12-14.

134. Черкасов, В. А. Особенности и эффективность хирургического лечения туберкулеза легких среди неблагополучных клинико-социальных групп больных: автореф. дис. . д-ра мед. наук / Черкасов Владимир Аристархович М-. 1993. - 24 с.

135. Ч укало в, В. И. Проблема излечения больных туберкулезом органов дыхания / В. И. Чу капов Н РМЖ. 2001. - Т. 9. - № 21.-С 60-63.

136. Шилова М. В. Итоги оказания противотуберкулезной помоши населению России в 2003 г. / М- В. Шилова // Пробл. туберкулеза и болезней легких. 2005, - Х« 6, - С. 3-10.

137. Шилова. М. В. Тактика диспансерного наблюдении пациентов противотуберкулезных учреждений / М. В. Шилова, В. С. Гавриленко. Т. С Хрулева // Пробл, туберкулеза. 2001. - № 6. - С. б-II

138. Шилова. М. В. Туберкулез в России в 2003 году / М- В. Шилова. М, 2004. - 104 с.

139. Шилова, М. В- Туберкулез в России в 2004 году / М, В. Шилова. -М., 2005,- 107 с.

140. Шилова. М. В. Эпидемиология туберкулеза и его социальные основы /М. В. Шилова // Медико-социальные проблемы социально обусловленных заболеваний: науч. тр. Рос. науч, практ. конф, 26-27 мая 2004 г. / РИО ЦНИИОИЗ. - М.+ 2004. - С. 106-111.

141. Шнмко, Э. П. Профилактика туберкулеза у мнфнрующего сельского населения и пути повышения ее эффективности / Э, П. Шнмко Н Пробл. туберкулеза. 1989. - К? 1. - С. 14-16,

142. Юкелнс, Л. И. Пути совершенствования организации выявления туберкулеза у лнц с асоциальным поведением / Л. И. Юкелнс, Ю. Я. Фишер. Б, У. Абдаев// Пробл, туберкулеза. 1991,12.-С. 13-15.

143. Castro, К, G, Global tuberculosis challenges / К, G, Castro // Emerg. Infect. Dis. 1998, - Vol. 4, N. 3, - P. 408-409.

144. J 78. Dinic, О. Primary drug resistance rates in puJmona/y tuberculosis / O. Dinic et aL // Eur. Resp, J. 2003- - Vol 22. Suppl. 45. - P. 42.

145. Falchook. G. Tuberculosis screening, referral, and treatment in an inner city homeless shelter in Orleans parish / G. Falchook et ah Hi. La Slate Med. Soc. 2000. - Vol, 152, N, 8, - P, 398-404.

146. Farer, L, S. The current status of tuberculosis control efforts / L. S-Farer // Amer. Rev, Resp. DLs. 1986. - Vol. 134, N. 2. - P. 402.

147. Farmer, P, Social sciences and the new tuberculosis / P. Farmer U Soc Sci. Med 1997. - Vol. 44, N. 3, - P. 347-358.

148. Flament-Saillour, M. Outcome of multi-drug resistant tuberculosis in France / M. Flament-Saillour, I. Robert tt Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1999. -Vol. 160, N. 2. -P 587-593.

149. Freeman, R, Use of rapid genomic deletion typing to monitor a tuberculosis outbreak within an urban homeless population / R. Freeman et al. // J. Clin. Microbiol. 2005. - Vol. 43. N. 11. - P. 5550-5554.

150. Griffiths-Jones, A. Tuberculosis in homeless people i A. Griffiths-Jones // Nuts. Times. 1997. - Vol. 93, N. 9, - P, 60-61.

151. Haddad, M.S. Tuberculosis and homelessncss in the United States, 1994-2003 I M.B. Haddad et al. // JAMA. 2005. - Vol. 293, N. 22, - P. 27622766.

152. Harding, M. Tuberculosis among homeless people at a temporary shelter in London / M. Harding, N. Brown // J, Epidemiol. Community Health. -1997.-Vol. 51,N. 2.-P. 211.

153. Hwang, S.W, Interventions to improve the health of the homeless: a systematic review / S.W, Hwang // Am. J. Prev. Med. 2005, Vol. 29t N. 4. - P, 311-319.

154. Ince, K. The effect of alcohol use on course of tuberculosis disease / K. Ince, Z. Yumuk. G. Oxturc It Eur. Resp J. 2003. - Vol. 22, Suppl, 45, - P. 2 i,

155. Kermode, M. Tuberculosis infection and homelessness in Melbourne, Australia, 1995-1996. / M, Kermode et al. it Int. J. Tuberc. Lung Dis. 1999, - N. 10,-P 901-907.

156. Kilicaslan, Z, Differences between tuberculosis patients who were diagnosed by passive or active method /2. Kilicaslan, A. Amasya, A. B. Onaran It Eur. Rcsp. J. 2003. - Vol. 22, Suppl. 45. - P. 3237.

157. Kizuki, M. Social course patterns of urban dwellers with tuberculosis under fragile living conditions in Tokyo, Japan / M. Kizuki et al. // J. Epidemiol. -2006, Vol. 16, N. 4, - P 167-175.

158. Lau, E.A. Surv eillance for tuberculosis among residents of hostels Гог homeless men / E.A. Lau, M.J. Ferson // Aust. N. Z. J. Public Health. 1997. Vol. 21, N, 5. - P, 447-450.

159. Lifson, A.R. Tuberculin skin testing among economically disadvantaged youth in a Federally funded job training program / A.R. Lifson el al. tt Am, J. Epidemiol. 1999, - Vol. 149, N. 7, - P. 671-679.

160. Miller, B. Tuberculosis control in a changing health care system: model contract specifications for managed care organizations / B, Miller et al. (I Clin. Infect, Dis. 1998. - Vol. 27, N. 4 - P 677-686

161. Mishra, P. Socio-economic status and adherence to tuberculosis treatment: a case-control study in a district of Nepal / P. Mishra et al. // Int. J, Tuberc, Lung Dis. 2005. - Vol. 9, N. 10. - P. 1134-1139.

162. Panescu, M, On abamlon of the tuberculosis treatment i M, Panescu. C. Vasilescu, M, Archip U Eur Resp. J, 2003. - Vol. 22, Suppl, 45. - P. 3255.

163. Papavassiliou, А, ТВ and drug-resistant ТВ report from a referral ТВ unit of Athens. The impact of immigration during the years 1995-2000 / A. Papavassiliou, V. Tamvakis, V. Sgountzos U Eur. Resp. J. 2003. - Vol. 22, Suppl. 45- - P. 3488

164. Polesky, A, Rifampin preventive therapy for tuberculosis in Boston's homeless / A, Polesky et al // Am, j, Rcspir, Crit, Care Med 1996, - Vol. 154, N.5.-P 1473-1477,

165. Public health dispatch: tuberculosis outbreak among homeless persons-King County, Washington, 2002-2003 / Centers for Disease Control and Prevention (CDC) // Morb, Mortal. Wkly. Rep. 2003. - Vol. 52, N. 49 - P. 1209-1210.

166. Public health dispatch: tuberculosis outbreak in a homeless population—Portland, Maine, 2002-2003 / Centers for Disease Control and Prevention (CDC) I! Morb. Mortal. Wkly. Rep. 2003. - Vol. 52, N. 48. - P. 1184

167. Simonovska, L. Situation of Tuberculosis among the risk groups and risk factors in Macedonia / L- Simonovska, M. Trajcvsca, Z. Nanovic И Eur. Rcsp, J. 2003. - Vol. 22, Suppl. 45. - P. 2160,

168. Singleton, L. Long-term hospitalization for tuberculosis control. Experience with a medical-psychosocial inpatient unit / L. Singleton et al. И JAMA 1997. - Vol. 278, N. 10. - P. 838-842.

169. Smith, D.A. The need for tuberculosis education in the homeless male population / D.A. Smith et al. It Minor. Nurse Newsl. 1998. - Vol. 5, N. 3. - P. 2.

170. Snider, D. E. Jr. The global threat of drug-resistant tuberculosis f D. E. Jr. Snider, K, G, Castro // N. Engl. J. Med. 1998. - Vol, 338. N, 23, - P. 1689-1690,

171. Solsona, j. Screening for tuberculosis upon admission to shelters and free-meal services f J. Solsona et al. // Eur. j. Epidemiol. 2001. - Vol, 17, N. 2. -P. 123-128.

172. Southern, A. Tuberculosis among homeless people in London: an effective model of screening and treatment / A. Southern et al. It Int. J. Tuberc. LungDis 1999.-N, II.-P. 1001-1008

173. Swigartr V. Homeless persons' decisions to accept or reject public health disease-detection services / V. Swigart, R. Kolb It Public Health Nurs. -2Q04, Vol. 21, N. 2, - P. 162-170.

174. Tumer, C- Housing for infectious ТВ patients who are homeless: an alternative housing program I C, Tumer, M. Chambers // Continuum. 1999, -Vol, 19, N. 2,-P. 17-18.

175. Webster. I. Health and tuberculosis in Sydney's homeless 11 Webster. L Webster II Ausl. N. Z. J. Public Health 1997. - Vol. 21. N. S. - P. 444446.

176. Wilkinson. G. Treating я hidden problem: tuberculosis among China's 'Healing people' IG. Wilkinson 111. R. Soc. Heatlh 2000,-Vol. ! 2{l, N. 2, - P 76-77.

177. Yagi. T. Clinical review ofpallenls Willi pulmonary Inberculosis who were detected by the screening of homeless persons admitted in the shelter facilities/Т. Vagi etal.ИKckkaku. 2006. - Vol. 61, N. 5. -P. 371-374.

178. Yamagishi. F. Prevention of development of pulmonary tuberculosis in compromised host I F. Yamagishi II Kckkaku. 2001. - Vol. 76, N. 2. - P. 77-8.