Обоснование применения неоперативного лечения при закрытой травме живота с повреждением селезенки тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Мясников Никита Игоревич

• Мясников Никита Игоревич
• кандидат наук
• 2024

Оглавление диссертации кандидат наук Мясников Никита Игоревич

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ НЕОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ СЕЛЕЗЕНКИ ПРИ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЕ ЖИВОТА (обзор литературы)

1.1 Современные принципы неоперативной тактики лечения

при повреждении селезенки

1.2 Современные представления о механизмах возникновения отсроченных разрывов селезенки при закрытой травме живота

1.3 Клиническая морфология селезенки

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Терминология и определение основных понятий

2.2 Общая характеристика материала исследования

2.2.1 Характеристика клинического исследования

2.2.2 Характеристика гистологического и экспериментального исследований

2.3 Биомеханическое моделирование эффекта биологической тампонады

2.4 Методы статистического анализа

Глава 3. ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ТАКТИКИ НЕОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ СЕЛЕЗЕНКИ

В ТРАВМОЦЕНТРЕ 3 УРОВНЯ

3.1 Характеристика структуры закрытой травмы живота

с повреждением селезенки у пострадавших, которым показана тактика неоперативного лечения

3.2 Клинические предпосылки спонтанного гемостаза на основании анализа объема гемоперитонеума

3.3 Анализ предикторов отказа от неоперативной тактики лечения

в I и II периодах травматической болезни

Глава 4. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ТАКТИКИ

НЕОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ СЕЛЕЗЕНКИ

И ТРАДИЦИОННОГО ПОДХОДА

4.1 Непосредственные результаты применения неоперативного лечения и спленэктомии при повреждениях селезенки

4.2 Отдаленные результаты применения неоперативного лечения и

спленэктомии при повреждениях селезенки

Глава 5. ИЗУЧЕНИЕ МЕХАНИЗМОВ СПОНТАННОГО

ГЕМОСТАЗА

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

БЛАГОДАРНОСТИ

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Обоснование применения неоперативного лечения при закрытой травме живота с повреждением селезенки»

Актуальность исследования.

Закрытая травма живота (ЗТЖ) сопровождается в половине случаев (до 50%) повреждением селезенки, конкурирующим с повреждением печени [35, 42, 54, 58, 140, 187]. Летальность в этом случае связана, в основном, с тяжестью сочетанной травмы и развитием травматического шока на фоне кровопотери, величина её, по данным различных авторов, может варьировать от 17 до 49% [18, 40, 58, 61, 185].

В большинстве стран мира неоперативная тактика (non operative management) является «золотым стандартом» в лечении повреждений паренхиматозных органов живота [139]. Основной причиной смены парадигмы лечения повреждений селезенки в пользу неоперативной тактики является необходимость сохранения функции иммунокомпетентного органа [18, 30, 40, 61], а также появление возможности точной КТ диагностики характера повреждений и эффективных способов устранения возможных осложнений [12, 48].

Предвосхищая нынешний тренд неоперативного лечения, отечественный хирург, д.м.н. профессор Сосновский А.Г. еще в 1940 г. высказывал осторожное отношение к спленэктомии: «Удаляя селезенку, мы никогда не можем быть уверены в будущей полноценности организма, ибо совершенно не можем заранее предугадать степени компенсации ее выпадающих функций другими органами, поэтому должны иметь строгие показания» [57].

Существует множество сообщений о том, что применение неоперативной тактики лечения допустимо в условиях травмоцентров высшего - 3-го уровня, получены положительные результаты такого лечения как среди западных, так и среди отечественных специалистов [1, 10, 14, 45, 62, 184]. Однако в научной

среде находятся сторонники традиционной хирургической тактики, полагающие, что данный подход не оправдан. Так, группа итальянских авторов в 2012 году в обзорной статье пришла к выводу, что риски развития инфекционных осложнений после спленэктомии необоснованно завышены [160]. Авторы полагают, что традиционный подход не оказывает негативного влияния на частоту инфекционных осложнений, что ставит под сомнение целесообразность применения рискованной и трудоемкой тактики НОЛ.

Теоретическим доводом в пользу развития функциональной компенсации после спленэктомии является развитие посттравматического спленоза, который может наблюдаться в 30-80% случаев [37]. Недавнее клиническое исследование подтвердило эти данные: сравнение исходов спленэктомий, выполненных по поводу травмы и заболевания, выявило значительно более низкую пятилетнюю частоту инфекционных осложнений в группе получивших повреждение (14,0% против 42,0%, р = 0,004) [131].

Также существует настороженность в отношении гемоперитонеума, который, как полагают, требует эвакуации свободной крови из брюшной полости хирургическим путем во избежание послеоперационных осложнений [7, 8, 29, 55].

Таким образом, указанные аргументы ставят под сомнение целесообразность и безопасность применения неоперативной тактики лечения, что требует продолжения изучения этого вопроса.

В России до сегодняшнего дня отсутствуют единые протоколы и рекомендации по неоперативному лечению повреждений селезенки. Использование такого подхода пока возможно в условиях исследовательских институтов, задачей которых является анализ зарубежного опыта с его адаптацией к условиям отечественного здравоохранения с целью предотвращения негативных последствий. Приоритетом исследования научной проблемы является изучение безопасности нового подхода, которая, в первую очередь, обеспечивается за счет определения оптимальных

показаний к неоперативной тактике лечения, а, во вторую очередь, всесторонним изучением механизмов отсроченного кровотечения.

Степень разработанности темы исследования.

На основе анализа современной литературы можно заключить, что с расширением технических возможностей визуализации и предложением технического решения малоинвазивного гемостаза произошла смена парадигмы лечения повреждений селезенки. Неоперативная тактика лечения в ведущих травмоцентрах мира стала «золотым стандартом» при травматических повреждениях селезенки [185]. Однако среди отечественных специалистов продолжает существовать недоверие к новому подходу, основанное на сомнении в надежности спонтанного гемостаза [31]. Вместе с тем существует ряд нерешенных вопросов в отношении необходимости устранения большого объема гемоперитонеума, низкой чувствительности компьютерной томографии в диагностике повреждения полых органов, рисков развития спаечной болезни и возможности применения у таких пациентов антикоагулянтной терапии [99, 160, 124].

Цель исследования: на основании изучения результатов лечения пострадавших с закрытой травмой живота в травмоцентре 3-го уровня обосновать применение тактики неоперативного лечения повреждений селезенки.

Задачи исследования:

1. По материалам историй болезни пострадавших определить возможную частоту применения тактики неоперативного лечения закрытых травм живота с повреждением селезенки.

2. Изучить результаты лечения повреждений селезенки при закрытой травме живота.

3. Сравнить частоту развития инфекционных осложнений у пострадавших после спленэктомии и при тактике неоперативного лечения.

4. Оценить среднее значение объема кровопотери при повреждении селезенки у пострадавших, имеющих показания к неоперативной тактике лечения.

5. Исследовать патогенетические причины формирования раннего вторичного кровотечения при повреждениях селезенки.

Научная новизна.

Проведен анализ входящего потока пострадавших в травмоцентре 3-го уровня с повреждением селезенки, подходящих под неоперативное лечение. Показано, что неоперативному лечению могут подлежать 60,4% пострадавших с закрытой травмой живота и повреждением селезенки. Установлено, что с использованием общепринятых показаний удается отобрать таких пострадавших, у которых наступает спонтанный гемостаз. Показано, что такие критерии, как нестабильная гемодинамика, экстравазация контрастного вещества, 4-5 степень тяжести повреждения селезенки, большой объем гемоперитонеума, являются факторами риска наличия продолжающегося кровотечения из раны селезенки на момент госпитализации. Выявлено, что неоперативное лечение позволяет сократить частоту инфекционных осложнений на 15%. Среди пострадавших с нестабильной гемодинамикой выявлено 8-21% пострадавших, которым неоперативное лечение потенциально может быть выполнено. Разработана оригинальная экспериментальная модель нанесения закрытой травмы живота с повреждением селезенки, при реализации которой установлено in vivo, что в паренхиме селезенки возникает эффект биологической тампонады.

Теоретическая и практическая значимость.

Научно обоснована необходимость выполнения дифференцированного лечебно-диагностического протокола с целью безопасного отбора пострадавших, которым оперативное вмешательство может быть отложено до возникновения жизнеугрожающего осложнения. Наличие у пострадавших с повреждением селезенки нестабильной гемодинамики, экстравазации контрастного вещества, по данным компьютерной томографии, большого

объема гемоперитонеума (более 500 мл), общей тяжести повреждений по шкале ВПХ-П(МТ) более 10 баллов, а также необходимость переливания более 8 доз эритроцитной взвеси являются предикторами продолжающегося кровотечения из селезенки на этапе оказания противошоковых мероприятий. Выявленный феномен биологической тампонады позволяет объяснить, как показатели центральной гемодинамики, используемые в качестве критерия неоперативного лечения, влияют на развитие спонтанного гемостаза и отсроченного кровотечения. Разработана модель закрытой травмы живота с повреждением селезенки, которая может быть использована при изучении эффективности рентгенэндоваскулярных методов гемостаза при травмах селезенки в эксперименте.

Методология и методы исследования.

Методология клинической части исследования построена на наблюдении за объектом исследования и проведении статистического анализа для выявления статистически значимых закономерностей. Объект клинического исследования: для проспективного массива - пострадавшие с повреждением селезенки при закрытой травме живота; для ретроспективного массива - истории болезни аналогичных пострадавших, отобранные из архива клиники военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова за период с 2007 по 2019 гг. Предмет исследования: применимость и целесообразность неоперативной тактики лечения при повреждениях селезенки в условиях травмоцентра 3-го уровня.

Методология экспериментальной части исследования состоит из наблюдения и теоретического обоснования гипотетико-дедуктивным методом. Объект экспериментального исследования: лабораторные животные, на которых моделировалась ЗТЖ с повреждением селезенки; гистологические препараты селезенки, полученные при спленэктомии у пострадавших и отобранные из архивов Федерального государственного казённого учреждения «93 Государственный центр судебно-медицинских и криминалистических экспертиз». Предмет экспериментального

исследования: безопасность неоперативной тактики лечения при повреждениях селезенки. Гистологическое исследование проводилось с целью изучения особенностей распространения крови внутри паренхимы селезенок, изъятых у пострадавших после спленэктомии. На основе данных наблюдений сформулирована гипотеза о наличии эффекта биологической тампонады. Экспериментальное исследование проводилось на овцах с целью создания напряженной внутриорганной гематомы для прижизненной оценки наличия эффекта биологической тампонады. В заключительной части исследования производилось сопоставление и объяснение полученных теоретических выводов с данными клинических исследований.

Диссертационное исследование одобрено этическим комитетом ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (протокол № 260 от 22 февраля 2022 года).

Положения, выносимые на защиту:

1. Использование изученных критериев в качестве показаний к тактике неоперативного лечения повреждений селезенки позволяет отобрать пострадавших, у которых кровотечение на момент поступления в стационар остановилось.

2. В большинстве случаев входящего потока пострадавших с закрытой травмой живота и повреждением селезенки в травмоцентре 3 уровня потенциально можно сохранить селезенку согласно общепринятым показаниям к тактике неоперативного лечения.

3. Тактика неоперативного лечения повреждений селезенки способствует сокращению уровня послеоперационных инфекционных осложнений.

4. Дополнительным компонентом спонтанного гемостаза в паренхиме поврежденной селезенки является феномен биологической тампонады.

Степень достоверности и апробация результатов.

Достоверность проведенного диссертационного исследования определяется разработкой адекватного дизайна исследования, позволяющего сократить число вмешивающихся факторов, достаточным количеством клинических наблюдений и их соотношением с мощностью исследования, а также качественной статистической обработкой результатов исследования.

Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на VI съезде хирургов Юга России с международным участием (г. Ростов-на-Дону, 4-5 октября 2019 г.); научно-практической конференции с международным участием по теме «Актуальные вопросы военной медицины» (Республика Беларусь, 21 июня 2022 г.); общероссийской межведомственной научно-практической конференции по теме «Современные подходы к диагностике и лечению хирургических заболеваний, травм и их осложнений» (г. Балашиха, 28 - 29 апреля 2022 г.)

Основные результаты диссертационного исследования опубликованы в 7 научных статьях и тезисах докладов, в том числе в 2 статьях в журналах, рекомендованных ВАК Российской Федерации для публикаций основных результатов диссертационных исследований на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Получен патент на тему «Способ моделирования закрытой травмы селезенки в эксперименте на крупных лабораторных животных» (Патент РФ 2764361. МПК А61В17/00 от 21.04.2021).

Личное участие автора в проведении исследования.

Проведен обзор литературы из различных информационных источников, что позволило автору обосновать актуальность проводимого исследования. Придуман и реализован дизайн исследования под цели и задачи диссертационной работы. Отобраны в соответствии с дизайном истории болезни. Автор непосредственно участвовал в лечении тех пострадавших, которым применялась тактика неоперативного лечения. Самостоятельно разработал модель эксперимента, спланировал и провел экспериментальное исследование. Осуществлял наблюдение, запись результатов клинического

и экспериментальных исследований с их последующей статистической обработкой и анализом.

Структура и объем диссертационного исследования. Диссертация изложена на 192 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений, приложений, списка использованной литературы, включающего 62 отечественных и 188 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 56 рисунками.

Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ НЕОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ СЕЛЕЗЕНКИ ПРИ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЕ

ЖИВОТА (обзор литературы)

1.1 Современные принципы неоперативной тактики лечения при

повреждении селезенки

Развитие консервативного лечения травм селезенки в конце XX века произошло благодаря детским хирургам, когда перед ними стоял серьезный вопрос в выборе дальнейшей судьбы ребенка. В 1971 году был описан опыт успешного лечения 25 детей с травмами селезенки без оперативного пособия [113]. Известно, что у детей, в отличие от взрослых, функция селезенки влияет на развитие организма в целом, и удаление селезенки вызывает серьезные осложнения, такие как иммунологические нарушения, проявляющиеся в виде сепсиса, отставания в развитии, в т.ч. интеллектуальном, а также нарушения свертывающей системы крови [16, 24, 30, 31, 36, 60, 210]. Поэтому, придавая большое значение органу, педиатры склонили чашу весов в сторону риска, пытаясь избежать ухудшения качества жизни маленьких пациентов. Успех применения неоперативной тактики в педиатрии был связан, в том числе, с особенностями строения органа: наличием толстой капсулы и формирования разрывов строго по ходу сосудов [44, 45].

С начала нового тысячелетия неоперативная тактика лечения повреждений селезенки стала считаться золотым стандартом среди взрослых пострадавших, тогда как спленэктомию отнесли к операциям отчаяния [185]. Лечение травмы селезенки по тактике НОЛ за четверть века способствовало накоплению опыта более чем 20000 наблюдений [198]. Внедрение новой концепции лечения пострадавших с травмами селезенки позволило в 50-90% случаев отказаться от оперативного вмешательства, но, как правило,

у пациентов с травмами более низкой степени тяжести [150, 159, 169, 198, 223]. По данным F. Van der Cruyssen внедрение НОЛ с применением рентгенэндоваскулярных методов позволяет сократить количество первичных спленэктомий до 20% у пострадавших высокой степенью повреждения селезенки, при этом 85-97% пациентов выписываются без осложнений [247].

Надо учитывать, что существующие клинические руководства по неоперативному лечению повреждений селезенки не содержат строгих рекомендаций, и поэтому подход к лечению в разных медицинских учреждениях устанавливается индивидуально [77]. Ширина разброса частоты случаев НОЛ зависит от используемых показаний и возможности применения эмболизации селезеночной артерии

Тактика лечения повреждений селезенки выстраивается в зависимости от особенностей гемодинамики пострадавшего, степени повреждения селезенки, наличия сочетанных и множественных повреждений и, в ряде случаев, сопутствующих заболеваний. Учитывая указанные особенности, пострадавшему может быть показано наблюдение или хирургическое вмешательство. К последнему стоит отнести не только спленэктомию, но также органосохраняющие и малоинвазивные операции [2, 19, 33, 154]. Из-за активно внедряющихся в хирургическую практику рентгенэндоваскулярных технологий в рамках НОЛ зачастую используется эмболизация. Тактика лечения пациента с использованием имеющихся подходов может варьировать в зависимости от учреждения и от наличия ресурсов [167, 206].

Тем не менее, существуют общие принципы, согласно которым происходит дифференциация поступающих в стационар пострадавших. Важным компонентом, влияющим на выбор тактического подхода, является гемодинамический статус пострадавшего. В настоящее время гемодинамика оценивается на основании АД, ЧСС, клинических признаков спазма периферических сосудов (холодный и липкий кожный покров, сниженный капиллярный ответ), уровня дефицита оснований, необходимости вазопрессорной поддержки и объема инфузионно-трансфузионной терапии

[3, 141]. При сАД более 90 мм рт ст, ЧСС менее 100 уд в мин, отсутствии признаков гипоперфузии, а также положительной реакции на фоне первичной инфузионной терапии, гемодинамика признается стабильной. Критериями нестабильной гемодинамики считаются снижение сАД в результате травмы менее 90 мм рт. ст. или не выше 90 мм рт. ст. при болюсной инфузии, необходимость трансфузии более 4 доз эритроцитарной массы в первые 8 часов, вазопрессорная поддержка или показатель дефицита оснований более - 5 ммоль/л [3, 17,164].

Пострадавший с нестабильной гемодинамикой и наличием интраабдоминального источника кровотечения, подтвержденного при УЗИ-FAST или при положительном ДПЛ, подлежит неотложной лапаротомии с целью локализации источника и остановки продолжающегося кровотечения [3, 78, 142].

Напротив, гемодинамически стабильным пациентам с закрытой травмой живота и повреждением селезенки I - III степени тяжести по классификации AAST [230], без признаков повреждения полых органов, активной экстравазации контраста на КТ изначально показано неоперативное лечение. Что касается пациентов с тяжелой сочетанной травмой, то им также может быть показана аналогичная тактика НОЛ в случае, если их состояние может стабилизироваться при первичном оперативном вмешательстве на другой анатомической области.

При обнаружении на КТ экстравазации контраста или псевдоаневризмы увеличивается частота возможного отложенного оперативного вмешательства [174]. В таком случае, тактика неоперативного лечения не обходится без проведения ангиоэмболизации селезенки.

У неоперативной тактики лечения существуют и относительные противопоказания, которые включают возраст более 55 лет, травму селезенки IV-V степени тяжести (по AAST) [148, 193], сосудистые повреждения селезенки, гемоперитонеум большого объема (который имеет субъективную оценку), угнетение сознания или изменение неврологического статуса,

препятствующее адекватному серийному абдоминальному исследованию [71, 148, 178, 214].

В отношении неоперативной тактики лечения лицам старше 55 лет существуют спорные мнения относительно положительных исходов лечения. Основным аргументом против НОЛ считается то, что селезеночная капсула истончается с возрастом, теряя прочностные показатели. Однако ряд ретроспективных обзоров показывают, что гемодинамически стабильные пациенты старше 55 лет, не имеющие серьезных сопутствующих заболеваний, также могут безопасно лечиться по тактике НОЛ с эмболизацией или без нее [165, 166, 169]. В самом крупном из этих исследований было изучено 1008 пациентов в возрасте более 55 лет, получивших закрытую травму селезенки [169]. Из числа всех пациентов, которым не потребовалось первичной спленэктомии, 75% были успешно вылечены неоперативным путем.

Стоит отметить, что среди трех возрастных групп, 55-64, 65-74 и >75 лет, частота неудач при неоперативном лечении увеличилась и составила 19%, 27% и 28% соответственно, но эти различия не были статистически значимыми, возможно, из-за небольшого количества пациентов в каждой группе. В обзоре Национального банка данных США о травмах 2011 года увеличение возраста было связано с несколько повышенным риском неудачи неоперативного лечения (ОШ = 1,014 на год возраста) [170].

Возраст обычно связан с сопутствующими заболеваниями, особенно теми, которые требуют длительного приема гипотензивных препаратов и антикоагулянтов. Применение тактики НОЛ у таких пострадавших может сопровождаться трудностями. Препараты, снижающие АД, искажают клиническую картину травматического шока, что также может сказаться на тактике лечения [109]. В одном исследовании всем пациентам, догоспитально принимавшим варфарин, приходилось проводить неоперативное лечение в сочетании с эмболизацией, при этом 28% из них в последующем все-таки была выполнена спленэктомия [188].

Установлено, что частота неудач при НОЛ прямо пропорционально коррелирует со степенью тяжести травмы селезенки [77, 152, 193]. Возможность оптимального наблюдения гемодинамически стабильных пациентов с травмами IV, V степени остается предметом научной дискуссии. В одном небольшом ретроспективном обзоре 60% пациентов с травмами более высокой степени тяжести были доставлены непосредственно в операционную. Остальных пациентов лечили неоперативным путем, причем 55% из них, в конечном итоге, потребовалась операция [131].

Этому взгляду противоречит сообщение Scarborough J.E., который на ретроспективном массиве, состоящем из 2746 человек, изучил особенности НОЛ при 4-5 степенях повреждения селезёнки. Так, в исследовании органосохраняющее лечение было показано в 52,2%, из них только 20,1% перенесли отсроченную спленэктомию из-за возникших осложнений, при том общая летальность составила 6,4% [161].

Портальная гипертензия также является относительным противопоказанием к НОЛ из-за повышенного венозного давления, которое может препятствовать формированию устойчивого гемостаза [18]. В обзоре Национального банка данных США о травмах пациенты с циррозом печени имели более высокую частоту осложнений, неудач неоперативного лечения и смертности по сравнению с пациентами без цирроза [144]. В отдельном контрольном исследовании цирроз был независимым фактором риска и для спленэктомии после травмы селезенки [88].

По данным Лазуткина М.В. (2006 г.) спленэктомия у пациентов с синдромом портальной гипертензии сопряжена с высокой травматичностью и риском развития аспленической тромбоцитемии [25]. Так, предпочтительным методом лечения является многоэтапная эмболизация ствола селезеночной артерии. Поэтому в случае травмы селезенки у таких пострадавших также может рассматриваться НОЛ с использованием рентгенэндоваскулярного гемостаза по показаниям и как первого этапа лечения синдрома портальной гипертензии.

Спленэктомия может быть показана пациентам, за которыми невозможно адекватно наблюдать из-за ограниченных ресурсов или особенностей течения травмы сочетанных областей. Кроме того, стоит учитывать резервные возможности организма, от которых зависит возможность выдержать повторный эпизод гипотензии (например, отказ пациента от переливания крови при наличии острой кровопотери), а также противопоказания к эмболизации [163].

В выборе тактики НОЛ стоит учитывать механизм травмы. Оперативные вмешательства в брюшной полости вблизи селезенки зачастую вызывают ее повреждение, что в ряде случаев требует проведения качественной предоперационной подготовки с проектированием доступа [13, 49]. Это является важным аспектом, так как при неоперативной тактике лечения ятрогенной травмы селезенки, возникшей во время операции, более 70% пациентов в конечном итоге подвергаются спленэктомии [218]. Не исключено, что это может быть связано с субъективными причинами, когда врач боится брать на себя ответственность.

Обоснование НОЛ основано на предположении, что сохранение селезенки и функции селезеночной ткани позволяет избежать хирургических и анестезиологических рисков и осложнений, связанных с лапаротомией, и устраняет риск ранних инфекционных осложнений и сепсиса после спленэктомии [60, 83, 163, 229].

Неоперативная тактика лечения может заключаться в обычном наблюдении за пациентом без привлечения ангиографического вмешательства. Благополучный исход наблюдения зависит от правильно подобранного контигента пациентов и наличия соответствующих ресурсов в учреждении [145, 163, 207]. К надежным предикторам успешного наблюдения относятся отсутствие внутриорганных сосудистых повреждений селезенки по данным КТ и низкая степень повреждения селезенки, оцененная по AAST [79, 141]. Пациенты должны находиться под тщательным наблюдением медперсонала, а также должны быть обеспечены достаточные

условия для проведения экстренного вмешательства, если потребуется артериография или операция. Важным компонентом наблюдения является возможность суточного мониторирования жизненно важных функций организма, что требует индивидуального сестринского поста и соответствующего оснащения отделений, в котором проводится неоперативное лечение [96, 119]. В условиях типичных российских стационаров таким подходящим местом может служить отделение реанимации и интенсивной терапии или палата пробуждения.

Длительность наблюдения в палате интенсивного наблюдения рассматривается индивидуально, в зависимости от степени повреждения селезенки, характера и тяжести других повреждений, а также клинического состояния пациента [12]. Формула «степень повреждения плюс один» является общепринятой практикой вычисления количества дней интенсивного наблюдения [133]. Ряд ведущих специалистов в хирургии повреждения полагают, что период наблюдения должен составлять от 1 до 3 дней [95, 159]. Другие эксперты считают, что повреждение 1У-У степени требуют более длительного наблюдения [119]. Так, специализированное наблюдение позволяет выявить до 95% пациентов с НОЛ, которым все же потребуется оперативное вмешательство [74, 176]. Одно многоцентровое исследование показало, что среди 86% пациентов, которым не удалось провести НОЛ, переход к лапаротомии произошел в течение 96 часов после поступления в больницу, причем 61% неудачных наблюдений произошел в течение первых 24 часов [77].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Мясников Никита Игоревич, 2024 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абакумов, М. М. Возможности консервативного лечения повреждений селезенки при закрытой травме живота / М. М. Абакумов, И. Е. Галанкина, А. П. Вильк // Неотложная медицинская помощь. Журнал им. Н.В. Склифосовского. - 2013. - № 4. - С. 30-34.

2. Акилов, Х. А. Целесообразность выполнения гетеротопической аутотрансплантации селезеночной ткани после спленэктомии / Х. А. Акилов, Ф. Ш. Примов // Вестник экстренной медицины. - 2015. - № 4. - С. 90-93.

3. Александров, В. В. Сочетанная закрытая травма селезенки у взрослых: современный подход к диагностике и лечению / В. В. Александров, С. С. Маскин, В. В. Матюхин // Неотложная медицинская помощь. Журнал им. Н.В. Склифосовского. - 2021. - Т. 10, № 2. - С. 347-356.

4. Алексеев, В. С. Развитие острого послеоперационного панкреатита при лечении травмы селезенки / В. С. Алексеев, Е. С. Катанов, С.

B. Алексеев // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2009. - № 6. - С. 17-21.

5. Анализ эффективности оказания хирургической помощи пострадавшим с нестабильной травмой таза, находящимся в пограничном состоянии / В. В. Гвенетадзе, А. К. Дулаев, В. И. Бадалов [и др.] // Политравма.

- 2022. - № 4. - С. 15-24.

6. Бадалов, В.И. Многоэтапная хирургическая помощь - резерв профилактики огнестрельного сепсиса / Д. Ю. Мадай, Г. А. Гребнев, О. Д. Мадай // Журнал Неотложная хирургия им. И.И. Джанелидзе. - 2021. - № 2. -

C. 8-9.

7. Бочаров, А.А. Повреждение живота. - М.: Медицина, 1967. -

164 С.

8. Вильк, А. П. Клинико-морфологическая характеристика повреждений селезенки при одно- и двухмоментном разрыве / А. П. Вильк, И. Е. Галанкина, М. М. Абакумов // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2012.

- № 9. - С. 32-37.

9. Влияние блокаторов медленных кальциевых каналов на процессы полиферации и коллагеногенеза фибропластов приобразовании спаек в брюшной полости / Л. М. Кузякова, С. В. Скальский, Э. Ф. Степанова [и др.] // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2019. - Т. 14, № 1-2. - С. 208-211.

10. Возможности консервативного и минимально инвазивного лечения закрытых повреждений паренхиматозных органов живота у взрослых / В.А. Мануковский, Я.В. Гаврищук, А.Н. Тулупов [и др.] // Политравма. -2022. - №. 3. - С. 21-33.

11. Возможности консервативного и минимально инвазивного органосохраняющего лечения закрытых повреждений селезенки у взрослых / Я.В. Гаврищук, В.А. Мануковский, А.Н. Тулупов [и др.] // Журнал «Неотложная хирургия им. ИИ Джанелидзе». - 2021. - №. 2. - С. 20-20.

12. Выбор хирургической тактики при закрытых травмах селезенки в зависимости от тяжести состояния в момент поступления / В. В. Масляков, В. Э. Федоров, В. Ю. Барсуков, М. А. Шихмагомедов // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2020. - № 4(56). - С. 51-63.

13. Гайворонский, И. В. Морфометрические характеристики связок селезенки и их топографо-анатомические отношения с ветвями селезеночной артерии и хвостом поджелудочной железы / И. В. Гайворонский, В. А. Лазаренко, Б. Н. Котив [и др.] // Курский научно-практический вестник Человек и его здоровье. - 2015. - № 2. - С. 66-73.

14. Гибридные технологии в лечении тяжелой сочетанной травмы (Обзор литературы) / И.М. Самохвалов, А.Н. Петров, В.А. Рева, Н.И. Мясников // Военно-медицинский журнал. - 2021. - Т. 342, № 9. - С. 69-77.

15. Гржибовский, А.М. Однофакторный линейный регрессионный анализ с использованием программного обеспечения Statistica и SPSS / А.М. Гржибовский, С.В. Иванов, М.А. Горбатова // Наука и здравоохранение. -2017. - №. 2. - С. 5-33.

16. Диагностика и лечение повреждений селезенки у пострадавших с сочетанной травмой / Е. С. Владимирова, М. М. Абакумов, Э. Я. Дубров [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. - 2008. - Т. 13, № 2. - С. 27-35.

17. Дифференцированная хирургическая тактика при травме живота, сопровождающейся повреждением печени и селезенки / В. В. Суворов, В.Ю. Маркевич, А. В. Гончаров [и др.] // Военно -медицинский журнал. - 2021. - Т. 342, № 9. - С.50-57.

18. Еременко, В.П. Клинико-функциональные аспекты спленэктомии при травме селезенки и некоторых заболеваниях системы крови : дис. д-ра мед. наук / В.П. Еременко; Воен.-мед. акад. им. С. М. Кирова. - Л., 1988 г. - 520 с.

19. Зубарев, П.И. Тактика хирурга при травме селезенки и последствия спленэктомии / П.И. Зубарев, В.П. Еременко // Вестник хирургии. - 1990. - № 7. - С. 55-58.

20. Зубов Н.Н., Биомедицинская статистика: информационные технологии анализа данных в медицине и фармации / Н.Н. Зубов, В.И. Кувакин, С.З. Умаров. - М.: Русайнс, 2021. - 464 с.

21. Ивануса, С.Я. Коррекция осложнений синдрома портальной гипертензии / С. Я. Ивануса, И. Е. Онницев, А. В. Хохлов, А. В. Янковский // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2018. - № 1(61). - С. 127-131.

22. Козьмин, М.Г. О двухфазных разрывах селезенки // Тр. Ижевск. гос. мед. ин-та. -1949. - Т.8. - с 207-215.

23. Котив, Б. Н. Гемокоагулирующие и фибринолитические свойства ткани селезенки в ближайшие часы после ее забора / Б. Н. Котив, И. В. Гайворонский, В. С. Алексеев, Н. С. Русейкин // Курский научно-практический вестник Человек и его здоровье. - 2014. - № 3. - С. 27-32.

24. Котив, Б.Н. Современные представления о сепсисе (обзор литературы) / Б.Н. Котив, Б.Ю. Гумилевский, Ф.В. Иванов // Вестник новых медицинских технологий. - 2022. - Т. 29. - № 3. - С. 32-37.

25. Лазуткин, М.В. Хирургическая коррекция гиперспленизма у больных с синдромом портальной гипертензии: автореф. дис. на соиск. Учен. степ. канд. мед. наук / М.В. Лазуткин; Воен.-мед. акад. им. С. М. Кирова. -СПб., 2006 г. - 21 с.

26. Левандровская, И. А. Макроскопическое исследование селезенки при двухэтапном течении травматического процесса в определении давности травмы / И. А. Левандровская // Медицинская Экспертиза и Право. - 2014. -№ 2. - С. 59-61.

27. Леонов, В.П. Ошибки статистического анализа биомедицинских данных / В.П. Леонов // Международный журнал медицинской практики. -2007. - №2. - С. 19-35.

28. Марущак, Е.А. Повреждения печени и селезенки у больных с закрытой абдоминальной травмой : дис. на соиск. Учен. степ. канд. мед. наук / Е.А. Марущак; Рос. гос. мед. Ун-т Федер. агентства по здравоохранению и соц. развитию". - М., 2009 - 155 с.

29. Масляков, В. В. Влияние выбранной операции при травме селезенки на качество жизни оперированных пациентов в отдаленном послеоперационном периоде / В. В. Масляков // Фундаментальные исследования. - 2010. - № 6. - С. 70-75.

30. Масляков, В. В. Влияние выбранной операции при травме селезенки на изменения иммунного статуса в ближайшем послеоперационном периоде / В. В. Масляков, В. Ф. Киричук, А. Ю. Чуманов // Фундаментальные исследования. - 2010. - № 8. - С. 46-52.

31. Масляков, В. В. Изменения реологических свойств крови у пациентов с травмами селезенки и печени в ближайшем послеоперационном периоде / В. В. Масляков, В. Ф. Киричук, В. Г. Барсуков // Международный журнал экспериментального образования. - 2011. - № 10. - С. 9-12.

32. Масляков, В. В. Основные причины диагностических ошибок при закрытых травмах селезенки / В. В. Масляков, А. В. Авраменко // Современные наукоемкие технологии. - 2013. - № 2. - С. 110.

33. Масляков, В. В. Факторы, определяющие возможность выполнения органосохраняющих операций при травме селезенки / В. В. Масляков // Скорая медицинская помощь. - 2004. - Т. 5, № 3. - С. 178-179.

34. Масляков, В. В. Хирургическое лечение повреждений селезенки (обзор литературы) / В. В. Масляков, А. Д. Бахаев, М. А. Шихмагомедов // Меёюш. - 2022. - № 4(46). - С. 65-73.

35. Масляков, В.В. Виды операций на селезенке при ее травме / В.В. Масляков, П.В. Ермилов, А.В. Поляков // Успехи современного естествознания. - 2012. - № 7. - С. 29-35.

36. Морозов, Д. А. Постспленэктомический гипоспленизм / Д.А. Морозов, С.А. Клюев //Вестник Российской академии медицинских наук. -2015. - Т. 70, № 4. - С. 413-418.

37. Морозов, Д.А. Значение резидуальной селезеночной ткани в профилактике постспленэктомического гипоспленизма (обзор современной литературы) / Д.А. Морозов, С.А. Клюев // Детская хирургия. - 2015. - Т. 19, № 6. С. 34-40.

38. Мотузко, Н.С. Физиологические показатели животных: справочник / Н.С. Мотузко, Ю.И. Никитин, В.К. Гусаков // Минск: Техноперспектива, 2008. - 95 с.

39. Направления совершенствования организации скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной формах и медицинской эвакуации в субъекте Российской Федерации / С. Ф. Багненко, И. П. Миннуллин, А. Г. Мирошниченко [и др.] // Вестник Росздравнадзора. - 2019. - № 3. - С. 70-74.

40. Органосохраняющая хирургия селезенки / Е. Г. Григорьев, К. А. Апарцин, Н. С. Матинян [и др.]. - Новосибирск: Наука, 2001. - 400 с.

41. Оценка тяжести травмы в хирургическом лечении повреждений селезенки у пострадавших с закрытой сочетанной абдоминальной травмой / Я.

Л. Заруцкий, В. Н. Коваленко, С. А. Асланян, А. И. Жовтоножко // Хирургия Украины. - 2014. - № 2(50). - С. 20-28.

42. Панкратов, А.А. Консервативное лечение травм селезенки с учетом возможностей ангиоэмболизации / А.А. Панкратов и др. // Анналы хирургии. - 2016. - № 21 (3). - С. 174-179.

43. Петров, А.Н. Первый отечественный опыт применения эндоваскулярной баллонной окклюзии аорты в зоне боевых действий / В.А. Рева, А.Н. Петров, И.М. Самохвалов // Ангиология и сосудистая хирургия. -2020. - Т. 26. - № 2. - С. 61-75.

44. Пикало И.А. Патогенетическое обоснование неоперативного лечения травмы селезенки у детей : дис. на соиск. Учен. степ. канд. мед. наук / И.А. Пикало; Иркут. гос. мед. Ун-т. - Иркутск, 2013 г. - 121 с.

45. Подкаменев, В. В. Концепция спонтанного гемостаза при травме селезенки у детей / В. В. Подкаменев, И. А. Пикало // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2016. - Т. 11, № 3. - С. 409-413.

46. Применение множественного линейного регрессионного анализа в здравоохранении с использованием пакета статистических программ SPSS / Е. Е. Шарашова, К. К. Холматова, М. А. Горбатова, А. М. Гржибовский // Наука и здравоохранение. - 2017. - № 3. - С. 5-31.

47. Применение тактики многоэтапного лечения ("damage control") в военно-полевой хирургии / И. М. Самохвалов, В. А. Мануковский, В. И. Бадалов [и др.] // Военно-медицинский журнал. - 2011. - Т. 332, № 9. - С. 30-35.

48. Принципы диагностики и лечения тяжелой сочетанной травмы (лекция) / А.Н. Тулупов, В.А. Мануковский, И.М. Самохвалов [и др.] // Журнал «Неотложная хирургия им. ИИ Джанелидзе». - 2021. - №. 2. - С. 11-28.

49. Ромащенко, П. Н. Проектирование доступа для адреналэктомии с применением компьютерно-томографического 3D-моделирования / П. Н. Ромащенко, И. С. Железняк, Н. А. Майстренко, С. Г. Блюмина // . - 2021. - № 1(12). - С. 68-74.

50. Савченко, С. В. Установление механизма травмы селезенки с учетом морфологии разрыва органа / С. В. Савченко, О. А. Саковчук, В. П. Новоселов // Вестник судебной медицины. - 2019. - Т. 8, № 3. - С. 16-19.

51. Самохвалов, И. М. Военно-полевой хирург Н.И. Пирогов / И. М. Самохвалов, В. А. Рева // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. - 2020. - Т. 15, № 3-1. - С. 21-26.

52. Сапожникова, М.А. Морфология закрытой травмы груди и живота. - М.: Медицина, 1988. - 160 с.

53. Сафрай, А.Е. Некоторые судебно-медицинские аспекты травмы селезенки. // Актуальные вопросы суд. медицины и эксперт. практики. -Барнаул, 1991. -С. 124-126.

54. Смоляр, А.Н. Закрытая травма живота. Повреждения селезенки. Часть 2 / А.Н. Смоляр // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2016. - № 2. - С. 4 10.

55. Соколова, Т.Ф. Некоторые молекулярные механизмы развития спаечного процесса (экспериментальное исследование) / Т.Ф. Соколова, С.В. Скальский, С.К. Зырянов // Успехи современной науки. - 2017. - Т. 2, № 12. -С. 35-39.

56. Сорокин, А.П. Клиническая морфология селезенки / А.П. Сорокин, Н.Я. Полянкин, Я.И. Федонюк. - М.: Медицина, 1989. - 160 с.

57. Сосновский, А.Г. Повреждения селезенки в клинике и эксперименте : дис. на соиск. Учен. степ. докт. мед. наук / А.Г. Сосновский; Одес. мед. ин-т и Одес. филиал Укр. ин-та неотложной хирургии и переливания крови. - Одесса, 1940. - 347 с.

58. Судебно-медицинская экспертиза повреждений селезенки при травме тупыми твердыми предметами : монография / Ю.И. Соседко, В.В. Колтунин, М.В. Федулова [и др.]. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 2010. - 128 с.

59. Хирургический гемостаз при тяжелых сочетанных травмах таза / И. В. Кажанов, А. Е. Демко, В. А. Мануковский [и др.] // Неотложная

медицинская помощь. Журнал им. Н.В. Склифосовского. - 2019. - Т. 8, №2 4. -С. 396-408.

60. Шапкин, Ю. Г. Постспленэктомический сепсис / Ю. Г. Шапкин, В. В. Масляков, Ю. В. Чалык // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2009. - Т. 168. - № 5. - С. 68-70.

61. Шапкин, Ю.Г. Выбор хирургической тактики при закрытой травме селезенки / Ю.Г. Шапкин, В.В. Масляков // Анналы хирургии. - 2006. - № 6.

- С. 34-37.

62. Щеголев, А. А. Хирургическая тактика при закрытой травме живота с повреждением печени и селезенки / А. А. Щеголев, Д. В. Платонов, Е. А. Марущак // Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2008. - № 6. - С. 20-23.

63. "Blush at first sight": significance of computed tomographic and angiographic discrepancy in patients with blunt abdominal trauma / A.Q. Alarhayem, J.G. Myers, D. Dent [et al.] //The American Journal of Surgery. - 2015.

- Vol. 210, № 6. - P. 1104-1111.

64. A diagnostic delay of 5 hours increases the risk of death after blunt hollow viscus injury / D.J. Malinoski, M.S. Patel, D.O. Yakar [et al.] //Journal of Trauma and Acute Care Surgery. - 2010. - Vol. 69, № 1. - P. 84-87.

65. Active hemorrhage and vascular injuries in splenic trauma: utility of the arterial phase in multidetector CT / J.W. Uyeda, C.A. LeBedis, D.R. Penn [et al.] //Radiology. - 2014. - Vol. 270, № 1. - P. 99-106.

66. Alejandro, K. V. Bleeding manifestations after early use of low-molecular-weight heparins in blunt splenic injuries / K. V. Alejandro, J. A. Acosta, P. A. Rodriguez // The American surgeon. - 2003. - Vol. 69, № 11. - P. 1006-1009.

67. Amplatzer Vascular Plug 4 for proximal splenic artery embolization in blunt trauma / E.H. Ng, J. Comin, E. David [et al.] //Journal of Vascular and Interventional Radiology. - 2012. - Vol. 23, № 7. - P. 976-979.

68. Angiography for blunt splenic trauma does not improve the success rate of nonoperative management / B.G. Harbrecht, S.H. Ko, G.A. Watson //Journal of Trauma and Acute Care Surgery. - 2007. - Vol. 63, № 1. - P. 44-49.

69. Antibody response to a T-cell-independent antigen is preserved after splenic artery embolization for trauma / D.C. Olthof, C.H. van der Vlies, P. Joosse [et al.] //Clinical and Vaccine Immunology. - 2014. - Vol. 21, №№ 11. - P. 1500-1504.

70. Anyanwu, C. T. Delayed splenic rupture resulting in massive intraperitoneal hemorrhage post ambulatory-related injury / C. T. Anyanwu, S. D. Reynal // Cureus. - 2018. - Vol. 10, № 2. - C. 2160.

71. At first blush: absence of computed tomography contrast extravasation in Grade IV or V adult blunt splenic trauma should not preclude angioembolization / I.S. Bhullar, E.R. Frykberg, J.J. Tepas 3rd [et al.] //Journal of Trauma and Acute Care Surgery. - 2013. - Vol. 74, № 1. - P. 105-112.

72. Audit of Post-Splenectomy Prophylaxis in a Single Tertiary Center in Slovenia: Where Are We and What Should Be Done? / M. Horvat, B. Robnik, K. Bizjak [et al.] //Surgical Infections. - 2021. - Vol. 22, № 3. - P. 292-298.

73. Blood transfusions, thrombosis, and mortality in hospitalized patients with cancer / A.A. Khorana, C.W. Francis, N. Blumberg [et al.] // Archives of internal medicine. - 2008. - Vol. 168, № 21. - P. 2377-2381.

74. Blunt splenic injuries: have we watched long enough? / J. Smith, S. Armen, C. H. Cook, L. C. Martin //Journal of Trauma and Acute Care Surgery. -2008. - Vol. 64, № 3. - P. 656-665.

75. Blunt splenic injuries: nonsurgical treatment with CT, arteriography, and transcatheter arterial embolization of the splenic artery / S.J. Sclafani, A. Weisberg, T.M. Scalea [et al.] //Radiology. - 1991. - Vol. 181, № 1. - P. 189-196.

76. Blunt splenic injury in adults: clinical and CT criteria for management, with emphasis on active extravasation / M.P. Federle, A.P. Courcoulas, M. Powell [et al.] // Radiology. - 1998. - Vol. 206, № 1. - P. 137-142.

77. Blunt splenic injury in adults: multi-institutional study of the Eastern Association for the Surgery of Trauma / A.B. Peitzman, B. Heil, L. Rivera [et al.] //Journal of Trauma and Acute Care Surgery. - 2000. - Vol. 49, № 2. - P. 177-189.

78. Blunt splenic injury: operation versus angiographic embolization / W.L. Wahl, K.S. Ahrns, S. Chen [et al.] //Surgery. - 2004. - Vol. 136, № 4. - P. 891-899.

79. Blunt splenic injury: use of a Multidetector CT-based splenic injury grading system and clinical parameters for triage of patients at admission / N. Saksobhavivat, K. Shanmuganathan, H.H. Chen [et al.] //Radiology. - 2015. - Vol. 274, № 3. - P. 702-711.

80. Blunt splenic trauma in adults: can CT findings be used to determine the need for surgery? / C. D. Becker, P.Spring, A. Glattli, W. Schweizer // American journal of roentgenology. - 1994. - Vol. 162, № 2. - P. 343-347.

81. Blunt splenic trauma: Can contrast enhanced sonography be used for the screening of delayed pseudoaneurysms? / P.A. Poletti, C.D. Becker, D. Arditi [et al.] //European journal of radiology. - 2013. - Vol. 82, № 11. - P. 1846-1852.

82. Blunt splenic trauma: predictors for successful non-operative management / M. Bala, Y. Edden, Y. Mintz [et al.] // The Israel Medical Association journal. - 2007. - Vol. 9, № 12. - P. 857.

83. Blunt splenic trauma: splenectomy increases early infectious complications: a prospective multicenter study / D. Demetriades, T.M. Scalea, E. Degiannis [et al.] //Journal of Trauma and Acute Care Surgery. - 2012. - Vol. 72, № 1. - P. 229-234

84. Casciani, F. Perioperative immunization for splenectomy and the surgeon's responsibility: a review / F. Casciani, M. T. Trudeau, C. M. Vollmer // JAMA surgery. - 2020. - Vol. 155, № 11. - P. 1068-1077.

85. Centers for Disease Control and Prevention. Updated recommendation from the Advisory Committee on Immunization Practices for revaccination of persons at prolonged increased risk for meningococcal disease / ACIP: MMWR, 2020. - 44 c.

86. Chuang, V.P. Selective arterial embolization for the control of traumatic splenic bleeding / V.P. Chuang, S.R. Reuter // Investigative Radiology. -1975. - Vol. 10, № 1. - P. 18-24.

87. Circulating cellular and humoral elements of immune function following splenic arterial embolisation or splenectomy in trauma patients / M.S. Walusimbi, K.M. Dominguez, J.M. Sands [et al.] //Injury. - 2012. - Vol. 43, №№ 2. -P. 180-183.

88. Cirrhosis increases mortality and splenectomy rates following splenic injury / M.R. Cook, K.A. Fair, J. Burg [et al.] //The American Journal of Surgery. -2015. - Vol. 209, № 5. - P. 841-847.

89. Coldwell, C. Spleen conserving surgery versus splenectomy for injured patients with splenic trauma / C. Coldwell, A. Hollingsworth, C. H. Wilson // The Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2017, № 3. - P. 1-9.

90. Comparison between civilian burns and combat burns from Operation Iraqi Freedom and Operation Enduring Freedom / S.E. Wolf, D.S. Kauvar, C.E. Wade [et al.] //Annals of surgery. - 2006. - Vol. 243, № 6. - P. 786.

91. Complications arising from splenic artery embolization: a review of an 11-year experience / A.P. Ekeh, S. Khalaf, S. Ilyas [et al.] // The American Journal of Surgery. - 2013. - Vol. 205, № 3. - P. 250-254.

92. Complications infectieuses à long terme des patients splénectomisés: cohorte rétrospective avec un suivi de plus de 10 ans / E. Meriglier, M. Puyade, M. Carretier [et al.] //La Revue de Médecine Interne. - 2017. - Vol. 38, № 7. - P. 436-443.

93. Computed tomography identification of latent pseudoaneurysm after blunt splenic injury: pathology or technology? / J.A. Weinberg, M.E. Lockhart, A.D. Parmar [et al.] //Journal of Trauma and Acute Care Surgery. - 2010. - Vol. 68, № 5. - P. 1112-1116.

94. Computed tomography is inaccurate in estimating the severity of adult splenic injury / J.P. Sutyak, W.C. Chiu, L.F. D'Amelio [et al.] //Journal of Trauma and Acute Care Surgery. - 1995. - Vol. 39, № 3. - P. 514-518.

95. Consensus strategies for the nonoperative management of patients with blunt splenic injury / D.C. Olthof, C.H. van der Vlies, P. Joosse [et al.] // Journal of Trauma and Acute Care Surgery. - 2013. - Vol. 74, № 6. - P. 1567-1574.

96. Controversies in the management of splenic trauma / D. Gomez, B. Haas, K. Al-Ali [et al.] //Injury. - 2012. - Vol. 43, № 1. - P. 55-61.

97. Cost effectiveness of splenic artery embolization versus splenectomy after trauma in the Netherlands / T.A. Kanters, C.P. Raaijmakers, P.N. Lohle [et al.] // Journal of Vascular and Interventional Radiology. - 2022. - Vol. 33, № 4. - P. 392-398.

98. Courtice, F. C. Physiological significance of lymph drainage of the serous cavities and lungs / F.C. Courtice, W.J. Simmonds // Physiological Reviews.

- 1954. - Vol. 34, № 3. - P. 419-448.

99. Current diagnostic approaches lack sensitivity in the diagnosis of perforated blunt small bowel injury: analysis from 275,557 trauma admissions from the EAST multi-institutional HVI trial / S.M. Fakhry, D.D. Watts, F.A. Luchette [et al.] //Journal of Trauma and Acute Care Surgery. - 2003. - Vol. 54, № 2. - P. 295-306.

100. Delayed complications of nonoperative management of blunt adult splenic trauma / C.S. Cocanour, F.A. Moore, D.N. Ware [et al.] //Archives of surgery. - 1998. - Vol. 133, № 6. - P. 619-625.

101. Delayed formation of splenic pseudoaneurysm following nonoperative management in blunt splenic injury: multi-institutional study in Osaka, Japan / T. Muroya, H. Ogura, K. Shimizu [et al.] //Journal of Trauma and Acute Care Surgery.

- 2013. - Vol. 75, № 3. - P. 417-420.

102. Delayed hemorrhagic complications in the nonoperative management of blunt splenic trauma: early screening leads to a decrease in failure rate / W.R. Leeper, T.J. Leeper, D. Ouellette [et al.] //Journal of Trauma and Acute Care Surgery. - 2014. - Vol. 76, № 6. - P. 1349-1353.

103. Delayed rupture of the spleen caused by an intrasplenic pseudoaneurysm following blunt trauma: case report / A. Hiraide, H. Yamamoto, K. Yahata [et al.[ //The Journal of trauma. - 1994. - Vol. 36, № 5. - P. 743-744.

104. Delayed splenic hematoma: an injury in evolution / J.C. Di Giacomo, M.F. Rotondo, D.R. Kauder, C.W. Schwab // Surgery. - 1998. - Vol. 123, № 4. - P. 478-479.

105. Delayed splenic rupture 13 days post-trauma after initially inconspicuous computed tomography examination / M.J. Scheyerer, V. Schonborn, G. Andreisek [et al.] //Der Unfallchirurg. - 2013. - Vol. 116. - P. 559-562.

106. Delayed splenic rupture presenting 70 days following blunt abdominal trauma / N. Resteghini, J. Nielsen, M.L. Hoimes, A.R. Karam //Clinical Imaging. -2014. - Vol. 38, № 1. - P. 73-74.

107. Delayed splenic rupture: dating the sub-capsular hemorrhage as a useful task to evaluate causal relationships with trauma / I. Riezzo, B. Di Battista, A. De Salvia //Forensic science international. - 2014. - Vol. 234. - P. 64-71.

108. Delayed splenic vascular injury after nonoperative management of blunt splenic trauma / A. Furlan, M.E. Tublin, M.A. Rees [et al.] // Journal of Surgical Research. - 2017. - Vol. 211. - P. 87-94.

109. Demetriades, D. Technology-driven triage of abdominal trauma: the emerging era of nonoperative management / D. Demetriades, G. Velmahos //Annual review of medicine. - 2003. - Vol. 54, № 1. - P. 1-15.

110. Detection of significant bowel and mesenteric injuries in blunt abdominal trauma with 64-slice computed tomography / A. Petrosoniak, P.T. Engels, P. Hamilton [et al.] //Journal of Trauma and Acute Care Surgery. - 2013. -Vol. 74, № 4. - P. 1081-1086.

111. Di Sabatino, A. Post-splenectomy and hyposplenic states / A. Di Sabatino, R. Carsetti, G. R. Corazza // The Lancet. - 2011. - Vol. 378, № 9785. -P. 86-97.

112. Does splenic preservation treatment (embolization, splenorrhaphy, and partial splenectomy) improve immunologic function and long-term prognosis after

splenic injury? / H. Nakae, T. Shimazu, H. Miyauchi [et al.] //Journal of Trauma and Acute Care Surgery. - 2009. - Vol. 67, № 3. - P. 557-564.

113. Douglas, G. J. The conservative management of splenic trauma / G. J. Douglas, J. S. Simpson // Journal of pediatric surgery. - 1971. - Vol. 6, № 5. - P. 565-570.

114. Early mobilization of patients with non-operative liver and spleen injuries is safe and cost effective / A. Teichman, D. Scantling, B. McCracken, J. Eakins //European Journal of Trauma and Emergency Surgery. - 2018. - Vol. 44. -P. 883-887.

115. Early pharmacologic thromboprophylaxis after splenectomy is associated with better outcomes: a matched cohort study / D.P. Mitchao, M.R. Lewis, E.R. Benjamin [et al.] //The American Journal of Surgery. - 2022. - Vol. 224, № 1. - P. 535-538.

116. Early surgical intervention for blunt bowel injury: the Bowel Injury Prediction Score (BIPS) / M.K. McNutt, N.R. Chinapuvvula, N.M. Beckmann [et al.] //Journal of Trauma and Acute Care Surgery. - 2015. - Vol. 78, № 1. - P. 105-111.

117. Emergency ultrasound-based algorithms for diagnosing blunt abdominal trauma / D. Stengel, G. Rademacher, A . Ekkernkamp //Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2015, № 9. - C. 1-30.

118. Failure of observation of blunt splenic injury in adults: variability in practice and adverse consequences / A.B. Peitzman, B.G. Harbrecht, L. Rivera, B. Heil //Journal of the American College of Surgeons. - 2005. - Vol. 201, № 2. - P. 179-187.

119. Fata, P. A survey of EAST member practices in blunt splenic injury: a description of current trends and opportunities for improvement / P. Fata, L. Robinson, S.M. Fakhry // Journal of Trauma and Acute Care Surgery. - 2005. - Vol. 59, № 4. - P. 836-842.

120. Freiwald, S. Late-presenting complications after splenic trauma / S. Freiwald // The Permanente Journal. - 2010. - Vol. 14, № 2. - P. 41.

121. Grade IV blunt splenic injury-the role of proximal angioembolization. A case report and review of literature / I. Gheju, M.D. Venter, M. Beuran [et al.] // Journal of medicine and life. - 2013. - Vol. 6, № 4. - P. 369.

122. Holdsworth, R. J. Postsplenectomy sepsis and its mortality rate: actual versus perceived risks / R. J. Holdsworth, A. Cuschieri, A. D. Irving // British Journal of Surgery. - 1991. - Vol. 78, № 9. - P. 1031-1038.

123. Howdieshell, T. R. Surgical infection society guidelines for vaccination after traumatic injury / T.R. Howdieshell, D. Heffernan, J.T. Di Piro //Surgical infections. - 2006. - Vol. 7, № 3. - P. 275-303.

124. Hypercoagulability following blunt solid abdominal organ injury: when to initiate anticoagulation / B.C. Chapman, E.E. Moore, C. Barnett [et al.] //The American Journal of Surgery. - 2013. - Vol. 206, № 6. - P. 917-923.

125. Imaging and transcatheter arterial embolization for traumatic splenic injuries: review of the literature / A. Raikhlin, M. O. Baerlocher, M. R. Asch, A. Myers //Canadian Journal of Surgery. - 2008. - Vol. 51, № 6. - P. 464.

126. Immunologic function after splenic embolization, is there a difference? / G.T. Tominaga, F.J. Simon Jr, I.S. Dandan [et al.] //Journal of Trauma and Acute Care Surgery. - 2009. - Vol. 67, № 2. - P. 289-295.

127. Importance of a follow-up ultrasound protocol in monitoring posttraumatic spleen complications in children treated with a non-operative management / I. Djordjevic, D. Zivanovic, I. Budic [et al.] // Medicina. - 2021. -Vol. 57, № 8. - P. 734.

128. Improved outcome of adult blunt splenic injury: a cohort analysis / R.R. Rajani, J.A. Claridge, C.J. Yowler [et al.] //Surgery. - 2006. - Vol. 140, № 4. - P. 625-632.

129. Improved success in nonoperative management of blunt splenic injuries: embolization of splenic artery pseudoaneurysms / K.A. Davis, T.C. Fabian, M.A. Croce [et al.] //Journal of Trauma and Acute Care Surgery. - 1998. - Vol. 44, № 6. - P. 1008-1015.

130. Incidence and outcomes of contrast-induced AKI following computed tomography / S.D. Weisbord, M.K. Mor, A.L. Resnick [et al.] //Clinical Journal of the American Society of Nephrology. - 2008. - Vol. 3, № 5. - P. 1274-1281.

131. Infectious outcomes after splenectomy for trauma, splenectomy for disease and splenectomy with distal pancreatectomy / L. Camejo, N. Nandeesha, K. Phan [et al.] //Langenbeck's Archives of Surgery. - 2022. - Vol. 407, № 4. - P. 1685-1691.

132. Is computed tomographic grading of splenic injury useful in the nonsurgical managemnt of blunt trauma? / J.S. Kohn, D.E. Clark, R.J. Isler, C.F. Pope //Journal of Trauma and Acute Care Surgery. - 1994. - Vol. 36, № 3. - P. 385-389.

133. Justification for an abbreviated protocol in the management of blunt spleen and liver injury in children / S.D. St Peter, S.J. Keckler, T.L. Spilde [et al.] //Journal of pediatric surgery. - 2008. - Vol. 43, № 1. - P. 191-194.

134. King, H. Splenic studies: I. Susceptibility to infection after splenectomy performed in infancy / H. King, H. B. Shumacker // Annals of surgery. - 1952. -Vol. 136, № 2. - P. 239.

135. Knudson, M. M. Nonoperative management of solid organ injuries: past, present, and future / M.M. Knudson, K.I. Maull //Surgical Clinics. - 1999. -Vol. 79, № 6. - P. 1357-1371.

136. Kodikara, S. Mechanisms of delayed splenic rupture: a new hypothesis / S. Kodikara, M. Sivasubramanium //Legal Medicine. - 2009. - Vol. 11. - P. 515-517.

137. Krentz, T. Bacterial translocation in critical illness / T. Krentz, S. Allen // Journal of Small Animal Practice. - 2017. - Vol. 58, № 4. - P. 191-198.

138. Lemaire, M. Whole or parts - the fate of hemoperitoneum / M. Lemaire, I.R. Diamond, J.C. Langer //Surgery. - 2009. - Vol. 146, № 5. - P. 947-949.

139. Leppaniemi, A. Nonoperative management of solid abdominal organ injuries: From past to present / A. Leppaniemi // Scandinavian Journal of Surgery. -2019. - Vol. 108, № 2. - P. 95-100.

140. Lessons learned from blunt trauma abdomen: surgical experience in level I trauma centre / A. Singh, G. Prasad, P. Mishra [et al.] //Turkish Journal of Surgery. - 2021. - Vol. 37, № 3. - P. 277.

141. Liver trauma: WSES 2020 guidelines / F. Coccolini, R. Coimbra, C. Ordonez [et al.] //World Journal of Emergency Surgery. - 2020, № 15. - P. 1-15.

142. Lo, A. Impact of concomitant trauma in the management of blunt splenic injuries / A. Lo, A.M. Matheson, D. Adams //The New Zealand Medical Journal (Online). - 2004. - Vol. 117, № 1201.

143. Long-Term follow-up after non-operative management of blunt splenic and liver injuries: a questionnaire-based survey / P. Moreno, M. Von Allmen, T. Haltmeier [et al.] //World journal of surgery. - 2018. - Vol. 42. - P. 1358-1363.

144. Management and outcome of patients with blunt splenic injury and preexisting liver cirrhosis / N. Bugaev, J.L. Breeze, V. Daoud [et al.] //Journal of trauma and acute care surgery. - 2014. - Vol. 76, № 6. - P. 1354-1361.

145. Management of adult blunt splenic injuries: comparison between level I and level II trauma centers / B.G. Harbrecht, M.S. Zenati, J.B. Ochoa //Journal of the American College of Surgeons. - 2004. - Vol. 198, № 2. - P. 232-239.

146. Management of blunt splenic trauma: computed tomographic contrast blush predicts failure of nonoperative management / M.J. Schurr, T.C. Fabian, M. Gavant [et al.] //Journal of Trauma and Acute Care Surgery. - 1995. - Vol. 39, № 3. - P. 507-513.

147. Management of splenic trauma: a single institution's 8-year experience / C. Rosati, A. Ata, Siskin [et al.] //The American Journal of Surgery. - 2015. - Vol. 209, № 2. - P. 308-314.

148. Management of the most severely injured spleen: a multicenter study of the Research Consortium of New England Centers for Trauma (ReCONECT) / G.C. Velmahos, N. Zacharias, T.A. Emhoff [et al.] //Archives of Surgery. - 2010. - Vol. 145, № 5. - P. 456-460.

149. McConnell, D. B. Nonoperative management of abdominal trauma / D.B. McConnell, D.D. Trunkey //The Surgical Clinics of North America. - 1990. -Vol. 70, № 3. - P. 677-688.

150. McIntyre, L. K. Failure of nonoperative management of splenic injuries: causes and consequences / L.K. McIntyre, M. Schiff, G.J Jurkovich //Archives of surgery. - 2005. - Vol. 140, № 6. - P. 563-569.

151. Menaker, J. Pulmonary embolism after injury: more common than we think? / J. Menaker, D.M. Stein, T.M. Scalea //Journal of Trauma and Acute Care Surgery. - 2009. - Vol. 67, № 6. - P. 1244-1249.

152. Meta-analysis of predictive factors and outcomes for failure of non-operative management of blunt splenic trauma / A. Bhangu, D. Nepogodiev, N. Lal, D.M. Bowley // Injury. - 2012. - Vol. 43, № 9. - P. 1337-1346.

153. Mishalany, H. Repair of the ruptured spleen / H. Mishalany //Journal of Pediatric Surgery. - 1974. - Vol. 9, № 2. - P. 175-178.

154. Modern management of splenic trauma / D.R. Hildebrand, A. Ben-Sassi, N.P. Ross [et al.] // British Medical Journal. - 2014. - Vol. 348. - C. 1-7.

155. Morgenstern, L. Surgical Diseases of the Spleen / J. R. Hiatt , E. H. Phillips, L. Morgenstern. - Heidelberg: Springer, 1997. - 287 c.

156. National readmission patterns of isolated splenic injuries based on initial management strategy / G.M. Rosenberg, L. Knowlton, C. Rajasingh [et al.] //JAMA surgery. - 2017. - Vol. 152, № 12. - P. 1119-1125.

157. Natural history of splenic vascular abnormalities after blunt injury: A Western Trauma Association multicenter trial / B.L. Zarzaur, J.A. Dunn, B. Leininger [et al.] //Journal of Trauma and Acute Care Surgery. - 2017. - Vol. 83, № 6. - P. 999-1005.

158. Nicolle, S. Shear mechanical properties of the spleen: experiment and analytical modelling / S. Nicolle, L. Noguer, J. F. Palierne //Journal of the mechanical behavior of biomedical materials. - 2012. - Vol. 9. - P. 130-136.

159. Non operative management of abdominal trauma-a 10 years review / M. Raza, Y. Abbas, V. Devi [et al.] //World Journal of Emergency Surgery. - 2013.

- Vol. 8. - P. 1-6.

160. Non operative management of liver and spleen traumatic injuries: a giant with clay feet / S. Di Saverio, E.E. Moore, G. Tugnoli // World Journal of Emergency Surgery. - 2012. - Vol. 7, № 1. - P. 1-4.

161. Nonoperative management is as effective as immediate splenectomy for adult patients with high-grade blunt splenic injury / J.E. Scarborough, A.M. Ingraham, A.E. Liepert [et al.] //Journal of the American College of Surgeons. -2016. - Vol. 223, № 2. - P. 249-258.

162. Nonoperative management of adult blunt splenic trauma. Criteria for successful outcome / W.E. Longo, C.C. Baker, M.A. McMillen [et al.] //Annals of surgery. - 1989. - Vol. 210, № 5. - P. 626.

163. Nonoperative management of blunt hepatic injury: an Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline / N.A. Stassen, I. Bhullar, J.D. Cheng [et al.] //Journal of Trauma and Acute Care Surgery.

- 2012. - Vol. 73, № 5. - P. 288-293.

164. Non-operative management of blunt liver trauma: safety, efficacy and complications of a standardized treatment protocol / A. Brillantino, F. Iacobellis, P. Festa [et al.] // Bulletin of Emergency & Trauma. - 2019. - Vol. 7, № 1. - P. 49.

165. Nonoperative management of blunt splenic injury in adults 55 years and older: a twenty-year experience / K.R. Krause, G.A. Howells, H.A. Bair //The American surgeon. - 2000. - Vol. 66, № 7. - P. 636-640.

166. Nonoperative management of blunt splenic injury in adults: age over 55 years as a powerful indicator for failure / C.D. Godley, R.L. Warren, R.L. Sheridan, C.J. McCabe // Journal of the American College of Surgeons. - 1996. -Vol. 183, № 2. - P. 133-139.

167. Nonoperative management of blunt splenic injury in adults: there is (still) a long way to go. The results of the Bologna-Maggiore Hospital trauma center

experience and development of a clinical algorithm / G. Tugnoli, E. Bianchi, A. Biscardi [et al.] //Surgery today. - 2015. - Vol. 45. - P. 1210-1217.

168. Nonoperative management of blunt splenic injury: a 5-year experience / J.M. Haan, G.V. Bochicchio, N. Kramer, T.M. Scalea //Journal of Trauma and Acute Care Surgery. - 2005. - Vol. 58, № 3. - P. 492-498.

169. Nonoperative management of blunt splenic trauma in the elderly: does age play a role? / K. Siriratsivawong, M. Zenati, G. A. Watson, B. G. Harbrecht //The American surgeon. - 2007. - Vol. 73, № 6. - P. 585-589.

170. Nonoperative management of splenic injuries: significance of age / A.W. Ong, K.E. Eilertson, E.F. Reilly [et al.] //Journal of Surgical Research. - 2016.

- Vol. 201, № 1. - P. 134-140.

171. Nonoperative salvage of computed tomography--diagnosed splenic injuries: utilization of angiography for triage and embolization for hemostasis / S.J.A. Sclafani, G.W. Shaftan, T.M. Scalea [et al.] //Journal of Trauma and Acute Care Surgery. - 1995. - Vol. 39, № 5. - P. 818-827.

172. Nonoperative Salvage of Computed Tomography-Diagnosed Splenic Injuries: Utilization of Angiography for Triage and Embolization for Hemostasis / S.J. Sclafani, G.W. Shaftan, T.M. Scalea [et al.] //50 Landmark Papers every Trauma Surgeon Should Know. - CRC Press, 2019. - P. 131-136.

173. Nonsurgical management of blunt splenic injury: use of CT criteria to select patients for splenic arteriography and potential endovascular therapy / K. Shanmuganathan, S. E. Mirvis, R. Boyd-Kranis, [et al.] //Radiology. - 2000. - Vol. 217, № 1. - P. 75-82.

174. Nonsurgical management of delayed splenic rupture after blunt trauma / P.P. Liu, H.T. Liu, T.M. Hsieh [et al.] //Journal of Trauma and Acute Care Surgery.

- 2012. - Vol. 72, № 4. - P. 1019-1023.

175. Novel computed tomography scan scoring system predicts the need for intervention after splenic injury / B.T. Thompson, F. Munera, S.M. Cohn [et al.] //Journal of Trauma and Acute Care Surgery. - 2006. - Vol. 60, № 5. - P. 1083-1086.

176. Observation for nonoperative management of the spleen: how long is long enough? / V.W. McCray, J.W. Davis, D. Lemaster, S.N. Parks //Journal of Trauma and Acute Care Surgery. - 2008. - Vol. 65, № 6. - P. 1354-1358.

177. Optimization of selection for nonoperative management of blunt splenic injury: comparison of MDCT grading systems / H. Marmery, K. Shanmuganathan, M.T. Alexander, S.E. Mirvis //American Journal of Roentgenology. - 2007. - Vol. 189, № 6. - P. 1421-1427.

178. Optimizing trauma multidetector CT protocol for blunt splenic injury: need for arterial and portal venous phase scans / A.R. Boscak, K. Shanmuganathan, S.E. Mirvis [et al.] //Radiology. - 2013. - Vol. 268, № 1. - P. 79-88.

179. Organ injury scaling: spleen, liver, and kidney / E.E. Moore, S.R. Shackford, H.L. Pachter //Journal of Trauma and Acute Care Surgery. - 1989. - Vol. 29, № 12. - P. 1664-1666.

180. Peritoneal absorption: red cells labeled by radio-iron hemoglobin move promptly from peritoneal cavity into the circulation / P.F. Hahn, L.L. Miller, F.S. Robscheit-Robbins [et al.] // The Journal of experimental medicine. - 1944. - Vol. 80, № 2. - P. 77.

181. Postdischarge complications following nonoperative management of blunt splenic injury / G. Freitas, O.A. Olufajo, K. Hammouda [et al.] //The American Journal of Surgery. - 2016. - Vol. 211, № 4. - P. 744-749.

182. Postoperative ileus: pathophysiology, incidence, and prevention / A. Venara, M. Neunlist, K. Slim [et al.] //Journal of visceral surgery. - 2016. - Vol. 153, № 6. - P. 439-446.

183. Postsplenectomy sepsis and mortality in adults / P.E. Schwartz, S. Sterioff, P. Mucha [et al.] // The Journal of the American Medical Association. -1982. - Vol. 248, № 18. - P. 2279-2283.

184. Post-traumatic splenic injury outcomes for nonoperative and operative management: a systematic review / S. Gill, J. Hoff, A. Mila [et al.] // World journal of surgery. - 2021. - Vol. 45. - P. 2027-2036.

185. Practice management guidelines for the evaluation of blunt abdominal trauma: the East practice management guidelines work group / W.S. Hoff, M. Holevar, K.K. Nagy [et al.] //Journal of Trauma and Acute Care Surgery. - 2002. -Vol. 53, № 3. - P. 602-615.

186. Predicting clinical outcome of nonsurgical management of blunt splenic injury: using CT to reveal abnormalities of splenic vasculature / ML Gavant, M Schurr, PA Flick [et al.] // American journal of roentgenology. - 1997. - Vol. 168, № 1. - P. 207-212.

187. Predictors of surgical management of high grade blunt splenic injuries in adult trauma patients: a 5-year retrospective cohort study from an academic level I trauma center / T.M.P. Nijdam, R. Spijkerman, L. Hesselink [et al.] //Patient safety in surgery. - 2020. - Vol. 14. - P. 1-9.

188. Preinjury warfarin does not cause failure of nonoperative management in patients with blunt hepatic, splenic or renal injuries / J.F. Huang, C.P. Hsu, C.Y. Fu //Injury. - 2022. - Vol. 53, № 1. - P. 92-97.

189. Preservation of splenic immunocompetence after splenic artery angioembolization for blunt splenic injury / A.K. Malhotra, R.F. Carter, D.A. Lebman [et al.] //Journal of Trauma and Acute Care Surgery. - 2010. - Vol. 69, № 5. - P. 1126-1131.

190. Preserved splenic function after angioembolisation of high grade injury / J. Skattum, T.L. Titze, J.B. Dormagen [et al.] //Injury. - 2012. - Vol. 43, № 1. - P. 62-66.

191. Prevention of postoperative peritoneal adhesions: a review of the literature / B. Schnüriger, G. Barmparas, B.C. Branco [et al.] //The American Journal of Surgery. - 2011. - Vol. 201, № 1. - P. 111-121.

192. Pritchard, J.A. The fate of blood in the peritoneal cavity / J.A. Pritchard, R.H. Adams // Surgery, Gynecology & Obstetrics. - 1957. - Vol. 105, № 5. - P. 621-629.

193. Prognostic factors for failure of nonoperative management in adults with blunt splenic injury: a systematic review / D.C. Olthof, P. Joosse, C.H. Van Der

Vlies [et al.] //Journal of Trauma and Acute Care Surgery. - 2013. - Vol. 74, № 2. - P. 546-557.

194. Prospective trial of angiography and embolization for all grade III to V blunt splenic injuries: nonoperative management success rate is significantly improved / P.R. Miller, M.C .Chang, J.J. Hoth [et al.] //Journal of the American College of Surgeons. - 2014. - Vol. 218, № 4. - P. 644-648.

195. Proximal splenic angioembolization does not improve outcomes in treating blunt splenic injuries compared with splenectomy: a cohort analysis / J.C. Duchesne, J.D. Simmons, R.E. Schmieg [et al.] // Journal of Trauma and Acute Care Surgery. - 2008. - Vol. 65, № 6. - P. 1346-1353.

196. Proximal versus distal splenic artery embolisation for blunt splenic trauma: what is the impact on splenic immune function? / P.T. Foley, H. Kavnoudias, P.U. Cameron [et al.] //CardioVascular and Interventional Radiology. - 2015. - Vol. 38. - P. 1143-1151.

197. Pseudoaneurysms of the intraparenchymal splenic artery after blunt abdominal trauma: a complication of nonoperative therapy and its management / S.L. Sugg, S.J. Gerndt, B.J. Hamilton [et al.]//Journal of Trauma and Acute Care Surgery. - 1995. - Vol. 39, № 3. - P. 593-595.

198. Readmission after splenic salvage: How real is the risk? / J.E. Santorelli, T.W. Costantini, A.E. Berndtson [et al.] //Surgery. - 2022. - Vol. 171, № 5. - P. 1417-1421.

199. Refining the role of splenic angiographic embolization in high-grade splenic injuries / J. Skattum, P. A. Naess, T. Eken, C. Gaarder //Journal of Trauma and Acute Care Surgery. - 2013. - Vol. 74, № 1. - P. 100-104.

200. Requarth, J. A. Nonoperative management of adult blunt splenic injury with and without splenic artery embolotherapy: a meta-analysis / J.A. Requarth, R.B. D'Agostino, P.R. Miller //Journal of Trauma and Acute Care Surgery. - 2011. - Vol. 71, № 4. - P. 898-903.

201. Resende, V. Functions of the splenic remnant after subtotal splenectomy for treatment of severe splenic injuries / V. Resende, A. Petroianu //The American journal of surgery. - 2003. - Vol. 185, № 4. - P. 311-315.

202. Sabino, K. R. Splenectomy is associated with sexual dysfunctions and decreased libido / K. R. Sabino, A. Petroianu //Scientific Reports. - 2021. - Vol. 11, № 1. - P. 217-218.

203. Schimmer, J. A. G. Splenic function after angioembolization for splenic trauma in children and adults: a systematic review / J.A.G. Schimmer, A.F.W. Van Der Steeg, W.P. Zuidema //Injury. - 2016. - Vol. 47, № 3. - P. 525-530.

204. Sclafani, S. J. The role of angiographic hemostasis in salvage of the injured spleen / S. J. Sclafani //Radiology. - 1981. - Vol. 141, № 3. - P. 645-650.

205. Selective angiographic embolization of blunt splenic traumatic injuries in adults decreases failure rate of nonoperative management / I.S. Bhullar, E.R. Frykberg, D. Siragusa [et al.] //Journal of Trauma and Acute Care Surgery. - 2012.

- Vol. 72, № 5. - P. 1127-1134.

206. Selective nonoperative management of blunt splenic injury: an Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline / N.A. Stassen, I. Bhullar, J.D. Cheng //Journal of Trauma and Acute Care Surgery. - 2012.

- Vol. 73, № 5. - P. 294-300.

207. Selective nonoperative management of penetrating abdominal solid organ injuries / D. Demetriades, P. Hadjizacharia, C. Constantinou // Annals of surgery. - 2006. - Vol. 244, № 4. - P. 620.

208. Shatz, D. V. Vaccination practices among North American trauma surgeons in splenectomy for trauma / D. V. Shatz //Journal of Trauma and Acute Care Surgery. - 2002. - Vol. 53, № 5. - P. 950-956.

209. Silver, F. H. Mechanical behavior of vessel wall: a comparative study of aorta, vena cava, and carotid artery / F. H. Silver, P. B. Snowhill, D. J. Foran //Annals of biomedical engineering. - 2003. - Vol. 31. - P. 793-803.

210. Skattum, J. Non-operative management and immune function after splenic injury / J. Skattum, P. A. Naess, C. Gaarder //Journal of British Surgery. -2012. - Vol. 99, № 1. - P. 59-65.

211. Smith, J. S. Prospective validation of criteria, including age, for safe, nonsurgical management of the ruptured spleen / J. S. Smith, M. A. Wengrovitz, B. S. DeLong //Journal of Trauma and Acute Care Surgery. - 1992. - Vol. 33, № 3. -P. 363-369.

212. Spleen artery embolization aggravates endotoxin hyporesponse of peripheral blood mononuclear cells in patients with spleen injury / H.C. Shih, C.Y. Wang, Y.S. Wen [et al.] //Journal of Trauma and Acute Care Surgery. - 2010. - Vol. 68, № 3. - P. 532-537.

213. Splenectomy and chronic thromboembolic pulmonary hypertension / X. Jais, V. Ioos, C. Jardim [et al.] // Thorax. - 2005. - Vol. 60, № 12. - P. 1031-1034.

214. Splenectomy in patients with traumatic brain injury: protective or harmful? A National Trauma Data Bank analysis / P.G. Teixeira, E. Karamanos, O.T. Okoye [et al.] //Journal of trauma and acute care surgery. - 2013. - Vol. 75, №

4. - P. 596-601.

215. Splenectomy in trauma patients is associated with an increased risk of postoperative type II diabetes: a nationwide population-based study / S.C. Wu, C.Y. Fu, C.H. Muo, Y.J. Chang //The American Journal of Surgery. - 2014. - Vol. 208, № 5. - P. 811-816.

216. Splenic artery embolization: have we gone too far? / H.E. Smith, W.L. Biffl, S.D. Majercik [et al.] //Journal of Trauma and Acute Care Surgery. - 2006. -Vol. 61, № 3. - P. 541-546.

217. Splenic embolization revisited: a multicenter review / J.M. Haan, W. Biffl, M.M. Knudson [et al.] //Journal of Trauma and Acute Care Surgery. - 2004. - Vol. 56, № 3. - P. 542-547.

218. Splenic salvage after intraoperative splenic injury during colectomy /

5.D. Holubar, J.K. Wang, B.G. Wolff // Archives of Surgery. - 2009. - Vol. 144, № 11. - P. 1040-1045.

219. Splenic surgery: a ten years experience of a tertiary center in Turkey / O. Gunes, Y.M. Bag, E. Turgut [et al.] //Annali italiani di chirurgia. - 2022. - Vol. 93, № 1. - P. 59-64.

220. Splenic trauma: endovascular treatment approach / M. Cretcher, C.E.P. Panick, A. Boscanin, K. Farsad // Annals of Translational Medicine. - 2021. - Vol. 9, № 14. C. - 1194.

221. Splenic volume and splenic vein diameter are independent pre-operative risk factors of portal vein thrombosis after splenectomy: a retrospective cohort study / G. Pere, H. Basselerie, C. Maulat [et al.] //BMC surgery. - 2021. - Vol. 21, № 1. - P. 1-9.

222. Spontaneous occlusion of post-traumatic splenic pseudoaneurysm: report of two cases in children / A. Raghavan, C.K.F. Wong, A. Lam, V. Stockton //Pediatric radiology. - 2004. - Vol. 34. - P. 355-357.

223. Stein, D. M. Nonoperative management of spleen and liver injuries / D. M. Stein, T. M. Scalea //Journal of Intensive Care Medicine. - 2006. - Vol. 21, № 5. - P. 296-304.

224. Stylianos S. et al. Evidence-based guidelines for resource utilization in children with isolated spleen or liver injury //Journal of pediatric surgery. - 2000. -Vol. 35, № 2. - P. 164-169.

225. Styrt, B. Infection associated with asplenia: risks, mechanisms, and prevention / B. Styrt //The American journal of medicine. - 1990. - Vol. 88, № 5. -P. 33-42.

226. Subcapsular hematoma as a predictor of delayed splenic rupture / J.J. Black, R.M. Sinow, S.E. Wilson, R.A. Williams //The American surgeon. - 1992. -Vol. 58, № 12. - P. 732-735.

227. Subcapsular hematoma in blunt splenic injury: a significant predictor of failure of nonoperative management / J.M. Lopez, P.W. McGonagill, J.L. Gross [et al.] //Journal of Trauma and Acute Care Surgery. - 2015. - Vol. 79, № 6. - P. 957-960.

228. Temporal assessment of splenic function in patients who have undergone percutaneous image-guided splenic artery embolization in the setting of trauma / A. Pirasteh, L.L. Snyder, R. Lin [et al.] //Journal of Vascular and Interventional Radiology. - 2012. - Vol. 23, № 1. - P. 80-82.

229. Terrell, T. R. Management of splenic rupture and return-to-play decisions in a college football player / T. R. Terrell, B. Lundquist //Clinical journal of sport medicine. - 2002. - Vol. 12, № 6. - P. 400-402.

230. The contemporary management of penetrating splenic injury / R.J. Berg, K. Inaba, O. Okoye [et al.] // Injury. - 2014. - Vol. 45, № 9. - P. 1394-1400.

231. The effects of splenic artery embolization on nonoperative management of blunt splenic injury: a 16-year experience / A.A. Sabe, J.A. Claridge, D.I. Rosenblum [et al.] //Journal of Trauma and Acute Care Surgery. - 2009. - Vol. 67, № 3. - P. 565-572.

232. The evolution of a purpose designed hybrid trauma operating room from the trauma service perspective: the RAPTOR (resuscitation with angiography percutaneous treatments and operative resuscitations) / A.W. Kirkpatrick, C. Vis, M. Dube [et al.] // Injury. - 2014. - Vol. 45, № 9. - P. 1413-1421.

233. The evolution of blunt splenic injury: resolution and progression / S.A. Savage, B.L. Zarzaur, L.J. Magnotti [et al.] //Journal of Trauma and Acute Care Surgery. - 2008. - Vol. 64, № 4. - P. 1085-1092.

234. The safety of low molecular-weight heparin after blunt liver and spleen injuries / J.W. Rostas, J. Manley, R.P. Gonzalez, S.B. Brevard //The American Journal of Surgery. - 2015. - Vol. 210, № 1. - P. 31-34.

235. The significance of contrast blush on computed tomography in children with splenic injuries / N. Lutz, S. Mahboubi, M.L. Nance, P.W. Stafford //Journal of pediatric surgery. - 2004. - Vol. 39, № 3. - P. 491-494.

236. The splenic injury outcomes trial: an American Association for the Surgery of Trauma multi-institutional study / B.L. Zarzaur, R. Kozar, J.G. Myers [et al.] //Journal of Trauma and Acute Care Surgery. - 2015. - Vol. 79, № 3. - P. 335-342.

237. The utility of serial computed tomography imaging of blunt splenic injury: still worth a second look? / J.A. Weinberg, L.J. Magnotti, M.A. Croce [et al.] //Journal of Trauma and Acute Care Surgery. - 2007. - Vol. 62, № 5. - P. 1143-1148.

238. Thromboprophylaxis for trauma patients / L.M. Barrera, P. Perel, K. Ker [et al.] // Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2013, № 3. - C. 1-56.

239. Time is now: venous thromboembolism prophylaxis in blunt splenic injury / A.M. Kwok, J.W. Davis, R.C. Dirks [et al.] //The American Journal of Surgery. - 2016. - Vol. 212, № 6. - P. 1231-1236.

240. Trauma center angiography use in high-grade blunt splenic injuries: Timing is everything / B.L. Zarzaur, S.A. Savage, M.A. Croce, T.C. Fabian //Journal of Trauma and Acute Care Surgery. - 2014. - Vol. 77, № 5. - P. 666-673.

241. Trauma center variation in splenic artery embolization and spleen salvage: a multicenter analysis / A. Banerjee, T.M. Duane, S.P. Wilson [et al.] // Journal of Trauma and Acute Care Surgery. - 2013. - Vol. 75, № 1. - P. 69-75.

242. Traumatic pseudoaneurysms of the liver and spleen in children: is routine screening warranted? / A. Safavi, P. Beaudry, D. Jamieson, J.J. Murphy //Journal of pediatric surgery. - 2011. - Vol. 46, № 5. - P. 938-941.

243. Twenty years of splenic preservation in trauma: lower early infection rate than in splenectomy / J.M. Gauer, S. Gerber-Paulet, C. Seiler, W.P. Schweizer // World journal of surgery. - 2008. - Vol. 32. - P. 2730-2735.

244. Unidentified bright objects of spleen on arterial phase CT: mimicker of splenic vascular injury in blunt abdominal trauma / N. Hemachandran, S. Gamanagatti, R. Sharma [et al.] //Diagnostic and Interventional Radiology. - 2021. - Vol. 27, № 4. - P. 497.

245. Vaishnavi C. Translocation of gut flora and its role in sepsis / C. Vaishnavi //Indian journal of medical microbiology. - 2013. - Vol. 31, № 4. - P. 334-342.

246. Validation of the revised 2018 AAST-OIS classification and the CT severity index for prediction of operative management and survival in patients with

blunt spleen and liver injuries / D. Morell-Hofert, F. Primavesi, M. Fodor [et al.] //European Radiology. - 2020. - Vol. 30. - P. 6570-6581.

247. Van der Cruyssen, F. Splenic artery embolization: technically feasible but not necessarily advantageous / F. Van der Cruyssen, A. Manzelli //World Journal of Emergency Surgery. - 2016. - Vol. 11, № 1. - P. 1-14.

248. Very early initiation of chemical venous thromboembolism prophylaxis after blunt solid organ injury is safe / P.B. Murphy, N. Sothilingam, T.C. Stewart [et al.] //Canadian Journal of Surgery. - 2016. - Vol. 59, № 2. - P. 118.

249. Watson, G. A. Nonoperative management of blunt splenic injury: what is new? / G. A. Watson, M. K. Hoffman, A. B. Peitzman //European Journal of Trauma and Emergency Surgery. - 2015. - Vol. 41, № 2. - P. 219-228.

250. Weibel, M. A. Peritoneal adhesions and their relation to abdominal surgery: a postmortem study / M. A. Weibel, G. Majno // The American Journal of Surgery. - 1973. - Vol. 126, № 3. - P. 345-353.

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение А. Карта кодирования

Карта кодирования

История болезни:_Группа: проспективная /ретроспективная. Возраст:_

Пол: мужской /асеношьт. Механизм травмы: ДТВ/кататраема /др._

Количество поврежденных областей:_ПЖГ:_ВПХ- П(МТ|:_ВПХ-СП:

tiiXEJ голова шрд rnvit гакгг таз позвоночник ЕОН^ШС-СТИ

bil\- пощ

Догосшггпьный этап:

Время доставки:_АД:_Пульс:_Инфузия:

Госпитальный этап:

Травматический шок:_АД:_Пульс:_Инфузия:

Аник

Эритроциты Креатинин

Гемоглобин ACT

Гематокрит АЛГ

Лейкоциты АЧТВ

Тромбоциты Протромбин

О. билирубин Лахгат

О.белок ВЕ-

Мочевина

Ипфузионпо-трансфуэнонная терапия:

Показание к ГТ: острая кровопотеря / интраоперационная кровопотеря

Эр. Взвесь:_Плазма:_Тромбоконцентрат:_

Диагностика:

УЗИ- FAST живота: положительный ' отрицательный. КГ: нот lb /с в/в контр / 4-фазное контр

AAST_Экстравазация: есть/нет. Степень ГП (по Federle): малый / средний/ большой

Тактика: лапаротомия / лапароскопия / органосохранягощая / неоперативная / релаларсгпомия_

Операция па Ёрюшнай полости:

Длительность операции:_Количество повременных органов:_

Паренхиматозные органы: печень, почки, Зр._

Полое органы: толстая к. / тонка к., др._

Внеорган. повреждения:_

Объем ГП (мл);_Наличие ПК из раны селезенки: есть / нет

Реанимация: к/д ОРИТ_ИВЛ (дни)_Дтитйлыгосгь госпитализации:_

Осложнения:

цнс МПС

ДР ПС

сос оде

Искод: выписка / смерть, причина:

Приложение Б. Карта анкетирования участников исследования

АНЕКТИРОВАНИЕ

Спасибо большое, что согласились принять участие в опросе! Цель нашего исследование: узнать как вы себя чувствовали в течение 5 лет

после операции

1. На зо вите д ату о пера ц и и?

2. Наблюдались ли у Вас осложнения после спленэктомии при госпитализации?

□ се ром а, □ на гноен ие, □ абсцесс, □ лигатурный свищ, □ рана долго не заживала, □ вздутие живота. □ длительные боли в животе

□ задержка стула, □ послеоперационный парез, □ послеоперационная лихорадка, П пневмония, Г мочевая инфекция,

□ перитонит, □ внутрибрюшные абсцессы, □ гидроторакс/плеврит,

□ другое

3. Приходилось ли Вам обращаться повторно за медицинской помощью (поликлиники, стационары) по поводу последствий травм после выписки?

4. Отмечались ли у Вас инфекционные осложнений после выписки?

□ сепсис, □ менингит, □ вирус герпеса (в т.ч. на губа*), □ грибковая инфекция, □ ангины/тонзиллиты, □ пневмонии, □ броняиты,

□ циститы, □ простатиты, □ рожистое воспаление, □ необъяснимое увеличение лимфатических узлов, □ туберкулез, □ другое

Б. Какие жалобы вы испытывали на себе после выписки?

□ повышенная утомляемость, □ ухудшение памяти, □ депрессии и тревоги, □ боли в животе, □ головные боли, □ ухудшение аппетита,

□ общая слабость,

□ другое

6. По поводу каких еще заболеваний Вы обращались за медицинской помощью?

□ тромбозы глубоких вен нижним конечностей, □ инсульты.

□ инфаркты, тромбоз селезеночной вены, □ болезни печени, □ другое

7. Сколько раз в год вы болеете ОРЗ и ОРВИ после спленэктомии?

8. Сколько раз в год вы болели ОРЗ и ОРВИ до спленэктомии?

9. Наблюдались у Вас боли в животе после выписки?

□ верхняя половина живота, □ нижняя половина живота, □ правый бок, □ левый бок, □ другое

Приложение В. Результаты линейной регрессионной модели и их обсуждение

В ходе анализа построена линейная регрессионная модель зависимости объема гемоперитонеума от тяжести травмы живота по шкале ВПХ-П (МТ):

Yобъем ГП 39,95+79,16*Хвпх -П (МТ) живота

Рассчитана регрессионная модель уравнения, имеющая статистическую значимость, отвергающая нулевую гипотезу об отсутствии взаимосвязи между рассматриваемыми переменными ^1,120=932,17, р<0,0001). Производилась проверка рассчитанной формулы на внутреннюю валидность. Полученный коэффициент детерминации R2= 0,89 показал высокое качество построенной модели. В модели соблюдены условия независимости наблюдений друг от друга ^=1,94). Анализ имеющихся в выборке атипичных наблюдений выявил 4 случая (3,2%) с несимметричным распределением, при этом на всем протяжении предсказанных значений остатки имели одинаковый разброс (Рисунок 6.1).

4

2

0

-1,0 -0,5 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 Стандартизированные прогнозируемые значения

Рисунок 6.1 - Скаттерограмма разброса остатков построенной регрессионной модели

3

1

Прогнозирование согласно построенной модели показало, что среднее значение объема ГП при повреждении одного паренхиматозного органа, а в этом случае селезенки, составляет 198,3 мл (95% ПИ 0 - 427,5); при повреждении двух органов - 752,4 мл (95% ПИ 520,7 - 984,0); а при повреждении трех органов брюшной полости - 1227,3 мл (95% ПИ 986,7 -1467,8) (Рисунок 6.2).

Шкала ВПХ(П)-МТ живота, баллы

Рисунок 6.2 - Скаттерограмма зависимости переменной объема гемоперитонеума от тяжести травмы живота по шкале ВПХ-П (МТ)

Так, согласно полученным данным, спонтанный гемостаз до развития нестабильной гемодинамики в течение 45-75 минут может наступить в диапазоне от 0 до 428 мл. При наличии гемоперитонеума выше указанного предела следует ожидать, что существуют дополнительные источники внутрибрюшного кровотечения, оказывающие дополнительный эффект.

При визуальной оценке соотношения степени повреждения с количеством поврежденных органов в изучаемом массиве наблюдается практически равномерное распределение случаев (Рисунок 6.3).

16

ю

12

s12

р

8

PQ 4

св

0

повреждение 3 органов

ООО

повреждение 2 органов

0 @ ê

повреждение селезенки _

1 2 3 4 5

Степень повреждения селезенки по AAST

0-2 4-6 8-12 12-14 16-18 20-22 > 24

о О

О

О

Рисунок 6.3 - Скаттерограмма распределения степени повреждения селезенки в зависимости от количества поврежденных органов.

На скаттерограмме видно, что распределение повреждений селезенки по степеням приблизительно равномерное при разном количестве поврежденных органов брюшной полости. Однако при построении модели выявлена линейная зависимость между объемом гемоперитонеума и количеством поврежденных органов. Теоретически с возрастанием количества поврежденных органов источником гемоперитонеума может быть не только травма селезенки. Следовательно, указанные статистические данные наводят на мысль, что в изучаемой популяции (пострадавшие со стабильной гемодинамикой) повреждение селезенки, вне зависимости от степени тяжести и количества вовлеченных в травму органов, будет давать фиксированное значение объема излившейся в брюшную полость крови.

В исследовании было установлено, что шансы встретить повреждения мягких тканей брюшной стенки и внеорганных образований при

гемоперитонеуме 2 и 3 степени были выше в 10 раз (ОШ = 9,7; ДИ 95% 3,5-26,9). Это объясняется тем, что в структуре указанных повреждений (п=62) примерно в 2/3 случаев (69,4%) имелись повреждения, являющиеся дополнительным источником гемоперитонеума, что и подтверждает указанную гипотезу.

Контраргументом выдвинутой гипотезы, на первый взгляд, выступает наличие статистически значимой корреляционной связи средней силы между степенью повреждения селезенки и объемом гемоперитонеума (Ть=0,66, п=134, p<0,05). Однако при интерпретации подобных данных следует учесть, что не все элементы изучаемых параметров могут оказывать влияние на корреляционную связь.

Для того, чтобы установить конкретно, какая степень тяжести оказала сильный эффект на корреляционную связь, использовался критерий Краскела-Уоллиса (Таблица 6.1). Изучение суммы рангов показало высокий вклад в корреляционную связь за счет повреждений низкой степени тяжести. Это значит, что в исследовательском массиве имеется недостаточное количество наблюдений повреждения селезенки высокой степени, чтобы это являлось контраргументом выдвинутого предположения.

Таблица 6.1 - Расчет критерия Краскела-Уоллиса по степеням повреждения селезенки (п=134)

AAST абс. числ. сумма рангов ср. знач. рангов

1 21 1970,500 36,2381

2 39 2088,500 53,5513

3 50 3891,500 77,8300

4 21 761,000 93,8333

5 3 333,500 111,1667

Примечание: Н=36,23, ¿^4, p<0,001

Другим объяснением полученных результатов линейной регрессии может стать влияние характера травмы, поскольку степень тяжести травмы живота в исследовании имеет прямую корреляционную связь средней силы с общей тяжестью травмы по шкале ВПХ-П(МТ) (г8=0,52; р<0,01). В таком случае, высококинетическое воздействие должно привести к повреждению крупных внутриорганных сосудов вне зависимости от степени повреждения паренхимы, что, в свою очередь, будет влиять на интенсивность кровотечения, а, значит, и на объем гемоперитонеума. Кроме того, сопутствующие повреждения других органов и тканей брюшной полости также должны свидетельствовать в пользу выраженности травматического воздействия. В исследовании не проводилось изучение особенностей травматического воздействия, кроме механизмов травмы. Тем не менее, по данным Пикало И.А. (2013), в его исследовании не было выявлено взаимосвязи между степенью повреждения органа и механизмом травмы (г=0,17; р<0,37) [44].

Приложение Г. Описание метода ввода данных для создания логистической регрессионной модели с оценкой ее валидности

Построение логистической регрессионной модели отдельно проводилось на программе IBM SPSS Statistica версии 26.0.0.0. Настройка параметров расчета задавалась согласно общепринятым рекомендациям [15, 46]. Для создания логистической регрессионной модели ввод независимых данных производился в первом блоке форсированным методом, а во втором блоке - пошаговым методом последовательного исключения. В первом блоке строилась базовая логистическая модель для определения границы, с которой бы оценивалась модель второго блока. Первый блок содержал те переменные, которые считались по данным литературы общепринятыми критериями. Переменные вводились в порядке их важности следующим образом: наличие нестабильной гемодинамики, наличие экстравазации контраста на КТ, повреждение селезенки 4-5 степени по шкале AAST, большой объем гемоперитонеума.

Возраст более 55 лет в разработанном дизайне теоретически мог влиять на зависимую переменную, т.к. со временем ткани утрачивают свою механическую прочность, но для того, чтобы не исказить значение предсказательной способности базовой модели, указанный параметр был включен во второй блок.

Для обоснования выбора параметров второго блока требовалось учитывать то, что в предложенной методологии предикторами зависимой переменной могли быть только те, что отражали характеристику догоспитального этапа и первичного обследования в противошоковом отделении госпитального этапа до момента интраоперационного определения факта продолжающегося кровотечения из повреждения селезенки. Поэтому, кроме возраста, во второй блок заносились следующие переменные: пол, механизм травмы, количество областей, ВПХ-П(МТ), ВПХ-(СП), данные догоспитального этапа, травматический шок, показатели центральной

гемодинамики, показание к гемотрансфузии, объем инфузионной и гемотрансфузионной терапии, показатели общего анализа крови, биохимические показатели.

Таким образом, выбор описанного метода ввода данных решает задачи изучения наличия, направления и степени взаимосвязи между переменными, а также позволяет подобрать модель с максимальной предсказательной способностью.

Ограничением статистического метода является невозможность оценить влияние черепно-мозговой травмы на отказ от тактики, так как не было проведено теоретическое обоснование связи с зависимой переменной. В дополнение к этому, при оценке экстравазации не учитывался протокол введения контрастного вещества. Отсутствовала возможность оценки влияния лактата крови и дефицита оснований, так как исследование газов крови выполнялось, в основном, пациентам с нестабильной гемодинамикой.

Процесс построения модели прошел все 5 шагов итерации, что говорит в пользу того, что наличие всех выбранных независимых переменных дает максимальную прогностическую мощность. Начальное -2 логарифмическое правдоподобие составило 239,642, что в 1,6 раз больше в сравнении с рассчитанными в первом блоке значениями. В таблице 6.2 представлена история итерации первого блока данных.

Таблица 6.2 - Хронология итераций первого блока данных

Шаг -2 Ьо§-пра вдоподоби е Коэффициенты