Непосредственные результаты и место коронарного шунтирования на работающем сердце из мини-доступа (MIDCAB) среди современных методов реваскуляризации миокарда тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.44, кандидат медицинских наук Саломов, Абдумалик Абдурасулович

• Саломов, Абдумалик Абдурасулович
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Саломов, Абдумалик Абдурасулович

Список сокращений

Введение

Глава I. Обзор литературы

1.1. Эпидемиология ИБС и значение хирургических методов реваскуляризации миокарда

1.2. Критерии выбора тактики лечения больных ИБС

1.3. Развитие хирургических методов реваскуляризации миокарда

1.4. Виды минимально инвазивных операций реваскуляризации миокарда

1.5. Минимально инвазивная хирургия по методу MIDCАВ

1.5.1. Методика выполнения операции

MIDCAB

1.5.2. Результаты операции MIDCAB

1.6. Реваскуляризация миокарда по методу ОРСАВ

Глава 2. Материал и методы исследования.

2.1. Клинико-инструментальная характеристика больных

2.2. Методы обследования 45*

2.3. Отбор пациентов на операцию малоинвазивной реваскуляризации миокарда

2.4. Методика проведения операций малоинвазивной реваскуляризации миокарда

Техника выполнения реваскуляризации миокарда по методу MIDCAB 58 Техника выполнения реваскуляризации миокарда по методу ОРСАВ

Глава 3. Результаты исследования

Глава 4. Обсуждение.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Непосредственные результаты и место коронарного шунтирования на работающем сердце из мини-доступа (MIDCAB) среди современных методов реваскуляризации миокарда»

Несмотря на достигнутые за последние десятилетия впечатляющие успехи в лечении ишемической болезни сердца, она по — прежнему занимает ведущие позиции в структуре заболеваемости и смертности населения развитых стран и является одной из самых актуальных проблем здравоохранения. Если в странах Западной Европы, США, Канаде и Австралии имеется определенная тенденция к снижению показателей заболеваемостью ИБС и смертности, то в России отмечается* диаметрально противоположная картина. В России из. 100 тысяч человек от инфаркта миокарда ежегодно умирают 330 мужчин и 154 женщины, а от инсультов -204 мужчины и 151 женщина.

В настоящее время в России выполняется более 8,5 тысяч операций коронарного шунтирования.' в год при- потребности в 100-150 тысяч вмешательств в год.( Бокерия JI.A. 2004г)-В этой связи, проблема широкого внедрения и совершенствования методов - лечения ИБС видится крайне актуальной, в частности это касается хирургических методик реваскуляризации миокарда.

В 1964 году В. И. Колесов выполнил первый шовный маммарно-коронарный анастомоз и 1967г. сообщил об операции шунтирования ПМЖВ и ОВ без ИК через левостороннюю торакотомию. За период с 1968 по 1975 год аорто-коронарное шунтирование без ИК применялось многими хирургами. Однако широкое внедрение в клиническую практику ИК и кардиоплегической остановки сердца позволило существенно облегчить выполнение анастомозов и значительно увеличить количество операций, что на определенное время остановило дальнейшее развитие операций по реваскуляризации миокарда на работающем сердце. Действительно, аортокоронарное шунтирование не является операцией на «открытом» сердце, в то время как искусственное кровообращение разработано именно как средство обеспечения возможности проникновения хирурга к внутренним структурам сердца. Из сказанного вытекает, что искусственное кровообращение при АКШ - это способ обездвижения сердца для создания удобных технических условий наложения анастомозов. Если принять во внимание то, что несмотря на технические достижения* в области искусственного кровообращения главные его последствия - всеобщий воспалительный ответ организма с нарушением функций разных органов и практически неизбежные мозговые нарушения - остаются непобежденными, то применение искусственного кровообращения для АКШ - это победа над ишемической болезнью сердца довольно дорогой ценой.

С 1988 года F. Benetti начал широко использовать левопереднюю торакотомию для шунтирования системы левой коронарной артерии с помощью внутренней грудной артерии. Опыт F. Benetti на сегодняшний день составляет более 1500 операций (F.Benetti, 1991, 1997). Операции в основном включали в себя реваскуляризацию 1-2 коронарных артерий.

Внедрение операций МИРМ произошло достаточно быстро. Переломным в этом плане, по-видимому, стал 1994 год, когда сначала в Чикаго F. Benetti (F. Benetti и соавт., 1994) на Международном симпозиуме по защите миокарда (октябрь 1994 года), а затем в Риме, F. Benetti и G. Sani« (F. Benetti и G. Sani, 1994) и отдельно V. Subramanian на симпозиуме по артериальной реваскуляризации миокарда (ноябрь 1994 года) представили свои материалы по МИРМ. Эти данные, вскоре поддержанные блестящими результатами A. Calafiore (A. Calafiore и соавт., 1996), произвели подлинный переворот в коронарной хирургии, по сути определив дальнейший прогресс малоинвазивной реваскуляризации миокарда (МИРМ). В нашей стране второе рождение МИРМ прямо связано с именем академика РАМН J1.A. Бокерия, который активно внедрил это направление в практику кардиохирургов России. Он со своими коллегами начал планомерно внедрять миниинвазивные вмешательства у себя в клинике (JI.A. Бокерия, И.И. Беришвили, И.Ю. Сигаев, 1998; 1999). Он первым в стране стал использовать метод региональной стабилизации миокарда, ввел обязательную контрольную шунтографию для оценки качества анастомоза и дал оценку эффективности мининвазивных вмешательств. Начав оперировать в 1997 году, с целью популяризации метода, JI.A. Бокерия уже в январе 1998 года организовал первый в стране симпозиум по минимально* инвазивной хирургии сердца и подготовил первый сборник по МИРМ (JI.A. Бокерия, 1998). По инициативе JI.A. Бокерия в 2003 году отделение, специализирующееся на малоинвазивной хирургии, в котором и выполнена данная работа.

Технологии минимально инвазивной хирургии, используемые при лечении ишемической болезни сердца, привлекают к себе все большее внимание. Так, при малоинвазивном коронарном шунтировании в Российском кардиологическом центре с успехом применили микрохирургическую технику (Р.С. Акчурин и др., 1998). В Научном центре хирургии осуществили маммаро-коронарное шунтирование из миниторакотомии на работающем сердце без искусственного кровообращения — метод оказался безопасным и эффективным (Ю.В. Белов 1998).

В клинике, руководимой Г.М. Соловьевым (1998), было показано, что выполнение операции на работающем сердце в 3 раза снижает летальность и осложнения. Из малотравматичного левостороннего доступа активно выполняли операции повторной реваскуляризации миокарда в Петербургской областной клинической больниц ( Ю.А.Шнейдер и др. 1998). В результате многочисленных исследований было установлено, что операции на работающем сердце оказались более безопасными, процесс реабилитации больных стал значительно короче, а экономические аспекты более выгодными, чем при операциях с ИК.

На сегодняшний день определены основные пути и выработаны показания к применению метода малоинвазивной коронарной хирургии. Была снижена частота послеоперационных осложнений: инфарктов миокарда от 2.2% с ИК до 0.6% без ИК , нарушений ритма - с 23% до 14% (Arom

К.1999). Стало возможным оперировать больных с исходно сниженными ресурсами сердечно - сосудистой системы и тяжелой сопутствующей патологией (ХПН, ХОБЛ, мультифокальный атеросклероз, инсульт в анамнезе, злокачественные новообразования и т.д.).

В то же время в определении показаний к использованию методов минимально инвазивной реваскуляризации миокарда (МИРМ) у пациентов с ИБС существуют значительные разногласия, не определены оптимальные технические варианты оперативных вмешательств в зависимости от характера патологии коронарных артерий. При сравнительном анализе отдаленных результатов МИРМ и стандартной операции АКШ в условиях ИК различными авторами приводятся, зачастую, противоречивые данные. Вышесказанное свидетельствует о несомненной актуальности планируемой работы.

Цель исследования

Оценить непосредственные результаты применения реваскуляризации миокарда по методу MIDCAB, а также определить место операции MIDCABG среди прочих малоинвазивных методик.

Задачи исследования

1. Изучить непосредственные результаты операций прямой реваскуляризации миокарда по методу MIDCAB.

2. Сравнить непосредственные результаты применения методов малоинвазивной реваскуляризации миокарда MIDCAB и ОРСАВ.

3. Сравнить непосредственные результаты применения методов малоинвазивной реваскуляризации миокарда MIDCAB и стандартной техники AKLLI в условиях ИК.

4. Определить показания к MIDCAB у пациентов ИБС на современном этапе.

Научная новизна

В работе впервые проводится сравнение результатов реваскуляризации миокарда при различных малоинвазивных методиках с операциями АКШ в условиях ИК. Показано, что реваскуляризация миокарда по малоинвазивным методикам MIDCAB и ОРСАВ у больных ИБС является эффективной и безопасной процедурой, сопровождающейся меньшим количеством осложнений ближайшего послеоперационного периода, по сравнению с подобными операциями, выполненными в условиях ИК. В частности, меньший объем кровопотёри и потребность в переливании препаратов крови, потребность в ИВЛ и кардиотониках, длительность нахождения в реанимации и в стационаре. Показано, что непосредственные результаты реваскуляризации миокарда и развитие осложнений при шунтировании артерий передней стенки по методике MIDCAB и ОРСАВ достоверно не различаются.

Выявлено, что по сравнению с операцией ОРСАВ, MIDCAB имеет более жесткие ограничения и противопоказания по состоянию коронарных артерий, в частности, многососудистое поражение, меньший диаметр, интрамиокардиальное залегание, кальциноз сосудов.

На основании результатов проведенных исследований определены роль и место MIDCAB в хирургическом лечении ИБС, и научно обоснован дифференцированный подход к выбору метода хирургического лечения ИБС. Операция по методу MIDCAB является альтернативой хирургической коррекции при поражении артерий передней стенки сердца и имеет ограниченное самостоятельное значение. По уровню КФК хирургическое повреждение при операции MIDCAB больше, чем при операции ОРСАВ.

Практическая значимость работы

В работе показано, что в-настоящее время основной методикой МИРМ является операция на работающем' сердце через срединную стернотомию (ОРСАВ), что дает возможность достаточно безопасно и качественно провести полную реваскуляризацию миокарда на всех основных коронарных бассейнах (ПМЖВ, ОВ, ПКА). Подчеркивается, что при изолированной реваскуляризации коронарных артерий передней стенки сердца стандартно предпочтительнее выполнять операцию по методу ОРСАВ, т.к. технически это привычней и удобней для хирурга. Срединная стернотомия обеспечивает хороший доступ к сердцу и возможность наложения качественных дистальных анастомозов. Потенциально такая методика позволяет г обеспечить лучшее качество анастомоза, чем операция MIDCAB, а непосредственные результаты такие, как тяжесть хирургической травмы, длительность пребывания в стационаре и количество осложнений достоверно не различаются.

Нами показано, что для успешного выполнения операции MIDCAB нужно исключить пациентов с многососудистым поражением, с артериями относительно малого диаметра, интрамиокардиальным расположением и кальцинозом сосудов. При необходимости повторной реваскуляризации миокарда артерий передней стенки и работающих шунтах к артериям задней и боковой стенкам MIDCABG можно считать полезной альтернативой.

Положения, выносимые на защиту.

На современном этапе развития коронарной хирургии операция малоинвазивной реваскуляризации миокарда по методу MIDCAB имеет ограниченное значение. Это связано с возможностью успешного ее выполнения только при поражении артерий, кровоснабжающих переднюю стенку ЛЖ. Кроме того артерии должны иметь подходящую анатомию и морфологию. Исключается возможность выполнения такого вмешательства у пациентов с интрамиокардиальным расположением артерий, кальцинозом, небольшим диаметром сосудов. От общего числа больных ИБС таких пациентов можно выявит не более 10%. Тяжесть хирургической травмы, успех операции, наличие осложнений не больше при операции малоинвазивной реваскуляризации миокарда через срединную стернотомию, чем через торакотомию слева. Операции малоинвазивной реваскуляризации миокарда и MIDCAB и ОРСАВ имеют преимущества перед операцией АКШ в условиях ИК по особенностям течения послеоперационного периода (кровопотеря, длительность ИВЛ, потребность в кардиотонической поддержке, длительность нахождения в стационаре). По уровню КФК тяжесть хирургической травмы при операции MIDCAB выше, чем при операции ОРСАВ.

Апробация диссертационной работы

По теме диссертации опубликовано статей 1, сделано докладов на съездах и конференциях сердечно-сосудистых хирургов 3, опубликовано 4 тезисов.

Заключение диссертации по теме «Сердечно-сосудистая хирургия», Саломов, Абдумалик Абдурасулович

Выводы

1. Реваскуляризация миокарда по малоинвазивным методикам MIDCAB и ОРСАВ у больных ИБС является эффективной и безопасной процедурой, сопровождающейся меньшим количеством осложнений ближайшего послеоперационного периода, по сравнению с подобными операциями, выполненными в условиях ИК. В частности, меньший объем кровопотери и потребность в переливании препаратов крови, потребность в ИВЛ и кардиотониках, длительность нахождения в реанимации и в стационаре.

2. Во время операций МИРМ, как по методике MIDCAB, так и ОРСАВ, не наблюдалось существенных нарушений гемодинамики на основных этапах вмешательства, потребовавших изменения хода операции, при мониторировании с помощью чреспищеводной эхокардиографии, а также при инвазивном мониторинге катетером Сван-Ганца.

3. Непосредственные результаты реваскуляризации миокарда и развитие осложнений при шунтировании артерий передней стенки по малоинвазивным методикам MIDCAB и ОРСАВ достоверно не различаются.

4. По сравнению с операцией ОРСАВ MIDCAB имеет больше ограничений и противопоказаний по состоянию коронарных артерий, в частности, многососудистое поражение, меньший диаметр артерии, кальциноз сосудов.

5. При клинической оценке послеоперационного периода выраженный противоишемический эффект отмечен во всех группах, достоверно больше эпизодов фибрилляции предсердий отмечалось в группе пациентов с ИК по сравнению с MIDCAB и ОРСАВ.

6. При операции по методике MIDCAB отмечается достоверно большее повышение общей КФК, чем при операции ОРСАВ, что говорит о достаточно высокой травматичности вмешательства несмотря на относительно небольшой торакотомный разрез.

7. Уже в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов всех групп отмечается улучшение насосной функции сердца и индекс нарушение сегментарной сократимости миокарда по данным эхокардиографии.

Практические рекомендации

1. Для исключения неполной реваскуляризации миокарда при выполнении операции MIDCAB решающее значение имеет четкое соблюдение протокола диагностических мероприятий и определение показаний к выполнению этой модификации МИРМ. По состоянию коронарного русла нужно исключить пациентов с многососудистым поражением, с артериями относительно малого диаметра, интрамиокардиальным расположением и кальцинозом сосудов.

2. В настоящее время основной методикой МИРМ может быть . рекомендована операция на работающем сердце через срединную стернотомию (ОРСАВ), что дает возможность достаточно безопасно и качественно провести полную реваскуляризацию миокарда на всех основных коронарных бассейнах (ПМЖВ, ОВ, ПКА).

3. При изолированной реваскуляризации коронарных артерий передней стенки сердца стандартно предпочтительнее выполнять операцию по методу ОРСАВ, т.к. технически это привычней и удобней для хирурга. Срединная стернотомия обеспечивает хороший доступ к сердцу и возможность наложения качественных дистальных анастомозов. Потенциально такая методика позволяет обеспечить лучшее качество анастомоза, чем операция MIDCAB, а непосредственные результаты такие, как тяжесть хирургической травмы, длительность пребывания в стационаре и количество осложнений достоверно не различаются.

4. Всем пациентам ИБС без значительного поражения клапанного аппарата и без аневризмы сердца рекомендуется выполнение операции по малоинвазивной методике. При поражении артерий только передней стенки

ПМЖВ, ДВ, промежуточная артерия) возможно рассмотреть вопрос о проведении операции MIDCAB.

5. Операции малоинвазивной реваскуляризации миокарда по методике ОРСАВ и MIDCAB рекомендуется использовать у пациентов с высоким риском периоперационных осложнений: пожилые пациенты, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (болезни почек, легких, крови, при мультифокальном атеросклерозе, расширении и кальцинозе восходящей аорты).

6. При необходимости повторной реваскуляризации миокарда артерий передней стенки и работающих шунтах к артериям задней и боковой стенкам MIDCAB является полезной альтернативой.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Саломов, Абдумалик Абдурасулович, 2008 год

1. Актуальные вопросы организации, профилактики и хирургического лечения болезней сосудов. М., 1985. С. 126.

2. Акчурин Р.С. и др. Минимально инвазивная хирургия сердца и сосудов. Первая Всероссийская конференция кардиохирургов. М., 1998, с. 9

3. Бабунашвили A.M., Рабкин И.Х., Иванов В.А. Коронарная ангиопластика. М., 1996. С. 19—20.

4. Белов Ю.В., Белов Д.Ю. Малоинвазивное коронарное шунтирование. Первая Всероссийская конференция кардиохирургов. — М., 1998, с. 11.

5. Бокерия Л.А. Современное общество и сердечно-сосудистая хирургия // Анналы хир. — 1999. —N26. — С.8—14.

6. Бокерия Л. А., Беришвили И. И., Сигаев И. Ю. Минимально инвазивная реваскуляризация миокарда. // Под редакцией Л. А. Бокерия. — М.: Изд-во НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2001. С. 27-34.

7. Бокерия Л.А., Махалдиани З.Б., Мирзоев Н.М. Операции миниинвазивной реваскуляризации миокарда. Показания и противопоказания, преимущества и недостатки // Грудная и сердечнососудистая хирургия. № 3.- 2006. - с. 44 - 55.

8. П.Бранд Я.Б., Сапельников О.В., Сагиров М.А. // Грудная и сердечнососудистая хирургия. 2002. - № 4. - С.61 — 66.

9. Ганюков В.И.: Результаты стентирования ствола левой коронарной артерии; Грудная и сердечно-сосудистая хирургия № 3, 2004.

10. Интервенционные методы лечения ишемической болезни сердца. Под ред. Бокерия JI.A., Алекяна Б.Г., Коломбо А., Бузиашвили Ю.И. // Издательство НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва. 2002. - с. 226 -261.

11. Н.Иоселиани Д.Г., Филатов А.А., Араблинский А.В. и соавт. Транслюминальная баллонная ангиопластика венечных артерий в лечении больных с острыми расстройствами венечного кровообращения '// Груд, и сердечно-сосудистая хир. — 1996. — N2. — С. 126—130.

12. Колесов В.И. Хирургия венечных артерий сердца. JI, 1977. с. 335.

13. Коронарное шунтирование. Рекомендации Американской ассоциации сердца и Американского кардиологического колледжа. // Под ред. Ганюкова В.И., Юрченко Ю.Б. — Красноярск.: ИПК Платина, 2000. — 199 с.

14. Кушаковский М.С. Фибрилляция предсердий (причины, механизмы, клинические формы, лечение и профилактика). Санкт-Петербург 1999; 175.

15. Минимально инвазивная хирургия сердца и сосудов: I Всерос. конф. М., 1998. С. 25.

16. Многотомное руководство по хирургии. М., 1964. Т. 10. С. 424.

17. Пекарский В.В., Марков В.А., Чернявский A.M. и др. Тромболитическая терапия и хирургическая коронарная реваскуляризация в лечении острого инфаркта миокарда / / Груд, и сердечно-сосудистая хир. — 1995. — №2. — С. 42—46.

18. Петровский Б.В., Князев МД., Шабалкин Б.В. Хирургия хронической ишемической болезни сердца. М., 1978. С. 201.

19. Рабкин И.Х. и др. Рентгено-эндоваскулярная хирургия. М., 1985. С. 19— 20.

20. Рабкин И.Х. и др. Эндоваскулярная хирургия. М., 1987. С. 178.

21. Савельев B.C. Ангиографическая диагностика и рентгеноэндоваскулярная хирургия неотложных состояний. М., 1986. С. 7.

22. Савельев B.C. и др. Массивная эмболия легочных артерий. М., 1990. С. 295—299.

23. Савельев B.C., Затевахин И.И., Степанов Н.В. Острая непроходимость бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей. М., 1987. С. 30, 292—293.

24. Труды XXIX Всесоюзного съезда хирургов. Киев. 1975. С. 254—255.

25. Шнейдер Ю. А. Аутоартериальное шунтирование сосудов сердца без искусственного кровообращения. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -М. 2001.№2., с. 31-34.

26. XXIV конгресс Международного общества хирургов. М., 1972. Т. 2. С. 339, 372.

27. Abraham R., Karamanoukian H.L., Jajkowski M.R., et al. Does avoidance of cardiopulmonary bypass decrease the incidence of stroke in diabetics undergoing coronary surgery?. Heart Surg Forum 2001;4:1-6.

28. Abreu J.E., Reiliy J., Salzano R.P., Khachane V.B., Jekei F., Clyne C.A. Comparison of frequencies of atriai fibrillation afcr corongary artery bypass grafting with and without the use ofcardiopylmonary bypass. Am J Cardio 1999; 83: 775-776.

29. Alcins С. W. Full sternotomy through a minimally invasive incision:A cardiac surgeon's true comfort zone // Ann. Thorac. Surg. 1992. - Vol. 66. - 14291430.

30. A1 Ruzzeh S, Nakamura K, Athanasiou T, et al. Does off-pump coronary artery bypass (OPCAB) surgery improve the outcome in high-risk patients? A comparative study of 1398 high-risk patients. // Eur J Cardiothorac Surg, 2003;23, p. 50-55.

31. Alexander, John Jr., MD. (1997) What Initiates the Systemic Inflammatory Response in Cardiac Surgery Patients?. Chest. 112, Number 5.

32. Allison P. Logistic regression using the SAS system. Cary, NC: SAS Institute Inc, 1999.

33. Amar, W. Shi, C. W. Hogue Jr, H. Zhang, R. S. Passman, B. Thomas, P. B. Bach, R. Damiano, and H. T. Thaler Clinical prediction rule for atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting

34. J. Am. Coll. Cardiol., September 15, 2004; 44(6): 1248 1253.

35. Anderson R.E., Hansson L.O., Vaage J. Release of S-100B during coronary artery bypass grafting is reduced by off-pump surgery. Ann Thorac Surg 1999;67:1721-1725.

36. Ardehali, Abbas, MD. Et al. (1999) Multivessel coronary artery bypass surgery without cardiopulmonary bypass. American Heart Journal. 138, Number 5, 1999.

37. Archer R., D. A. Ott, and R. Parravicini: Coronary artery revascularization without cardiopulmonary bypass. Tex., Heart Irist. J. 11 (1984): 52-57.

38. Arom KV, Flavin TF, Emery RW, et al. Should «off-pump» CABG be offered as a preferred treatment? Abstract presented at the International Society for Minimaily Invasive Cardiac Surgery, Paris, France, May 1999.

39. Ascione R., Caputo M., Calori G., Lloyd C.T., Underwood M.J., Angelini G.D. Predictors of atrial fibrillation after conventional and beating heart coronary surgery: a prospective, randomized study. Circulation 2000;102:1530-1535.

40. Ascione R., Lloyd C., Underwood M., Gomes W., Angelini G. On-pomp versus off-pump coronary revascularization. Ann Thorac Surg 1999; 68: 493-498.

41. Ascione R.: Inflammatory response after coronary revascularization with or without cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 2000; 69: 1198-2004.

42. Benetti F.J., Naselli G., Wood M., et al.Direct coronary artery surgery with saphenous vein bypass without other cardiopulmonary bypass or cardiac arrest. J.Cardiovasc. Surg., 1985, 26: 217-222.

43. Benetti F., Naselli G., Wood M., Geffner L. Direct myocardial revascularization without extracorporeal circulation. Chest 1991; 100: 312-316.

44. Benetti F. J. International workshop on arterial conduits for myocardial revascularization. Universita Cattolica del Sacro Cuore, Rome, November 1994.

45. Bergsland J., Hasnan S., Levin V. et al. Coronary artery bypass grafting without cardiopulmonary bypass an attractive alternative in high risk patients. // Eur. J. cardio-thorac. Surg. - 1997; 11: 876-880.

46. Berry M. F., M. L. McGarvey, L. Zeng, and Y. J. Woo. Neurological Monitoring and Off-Pump Surgery in a Very High-Risk Stroke Patient. // Ann. Thorac. Surg., December 1, 2005; 80(6): 2372 2374.

47. Bhasker Rao В., Van Himbergen D., Edmonds H.L., Jr, et al. Evidence for improved cerebral function after minimally invasive bypass surgery. J Cardiol Surg 1998;13:27-31.

48. Biswas S, Clements F, Diodato L, Hughes GC, Landolfo K. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2001. -Vol.20. -P. 913-917.

49. Boonstra P.W., Grandjean J.G., Mariani M.A. Improved method for direct coronary artery grafting without СРВ via anterolateral thoracotomy. Ann. Thorac. Surg. 1997; 63: 567-569.

50. Bouchard D., Cartier R. Off-pump revascularization ofmLltivessei coronary artery disease has a decreased myocardial infarction rate. Eur J Cardiothorac Surg 1998; 14:1: 20-24.

51. Boyd WD, Desai ND, Del Rizzo DF, Novick RJ, McKenzie FN, Menkis AH. Off-pump surgery decreases postoperative complications and resource utilization in the elderly. Ann Thorac Surg 1999; 68:4: 1490-1493.

52. Bonchelc LI. More on "hybrid revascularization." N Engl J Med 1997; 337: 861-2.

53. Buffolo E., Andrade J.C.S., Succi J., Leao LEV, Galluci C. Direct myocardial revascularization without cardiopulmonary bypass. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1985; 33: 26-29.

54. Buffolo E., Silva De Andrade J.C., Branco J.N.R., Teles C.A., Aguiar L.F. and Gomes W.J. Coronary artery bypass grafting without cardiopulmonary bypass. Ann. Thorac. Surg. 1996; 61: 63.

55. Buffolo E, de Andrade JCS, Rodrigues Branco JNR, Teles С A, Aguiar LF, Gomes WJ. // Ann. Thorac. Surg. 1996. - Vol. 61. - P.63-66.

56. Calafiore A.M., Di Giammarco G., Teodori G., et al. Left anterior descending coronary artery grafting via left anterior small thoracotomy without cardiopulmonary bypass. Ann. Thorac. Surg. 1996; 61: 1658-1665.

57. Calafiore AM, Di Giammarco G, Teodori G, Mazzei V, Vitolla G. // Heart Surg. Forum. 1998.- Vol.l.-P.20-25.

58. Calafiore AM, Teodori G, Di Giammarco G, Vitolla G, MaddestraN, Paloscia L, Zimarino M, Mazzei V. // Ann. Thorac. Surg. 1999. - Vol. 67. - P.450-456.

59. Campeau L.: Left main coronary artery stenosis: the influence of aortocoronary bypass surgery on survival. Circulation 57; 1111-1115: 1978

60. Coulson, Alan S. MIDCAB vs. Conventional Surgery: Is It Worth the Risk? Chest, Sept. 1998.

61. De Benedictis M., Scrocca I., Bonione M. et al. Coronary stenting in unstable angina: Angiographic and clinical implications //G.Ital. Cardiol. — 1998 — Vol. 28. —P. 1099—1105.

62. Detter С, Deuse T, Christ F, Boehm DH, Reichenspurner H, Reichart B. // Ann. Thorac. Surg. 2002. - Vol. 74. - P.497-501.

63. Diegeler A.: Neuromonitoring and neurocognitive outcome in off-pump versus conventional coronary bypass operation. Ann Thorac Surg 2000; 69: 11621166.

64. Diegeler et al. Minimally invasive coronary bypass surgery without extracoiporeal circulation. NEngl J Med 1997; 336: 1454.

65. Drenth DJ, Veeger JGM, Winter JB, Grandjean JG, Mariani MA, van Boven AJ, Boonstra PW. // J. Am. Coll. Cardiol. 2002. - Vol.40. - P. 1955-1960.

66. Diegeler et al. Comparison of MIDCAB Versus Conventional CABG Surgery Regarding Pain and Quality of Life. The Heart Surgery Forum website. Aug. 19, 1999.

67. Donahue S. The Response to Activated Protein С After Cardiopulmonary Bypass: Impact of Factor V Leiden. Anesth. Analg., December 1, 2004; 99(6): 1598 1603.

68. Ducceschi V., D'Andrea A., Liccardo B, Alfieri A. et al. Perioperative clinical predictors of atrial fibrillation occurrence following coronary artery surgery. Eur J Cardiothorac 1999; 16: 435-439.

69. Edelson, Edward. The Beat Goes On. Popular Science. Mar. 2000. Pg. 62.

70. Elahi M., L. Hadjinikolaou, and M. Galinanes Incidence and Clinical Consequences of Atrial Fibrillation Within 1 Year of First-Time Isolated Coronary Bypass Surgery Circulation, September 9, 2003; 108(90101): II-207 212.

71. Emery R.W., Flavin T.F., Petersen R.J. Cost-effectiveness ofminimally invasive coronary artery bypass surgery. Ann Thorac Surg 1999; 68: 1562-1566.

72. Favaloro R.G., Erfler D.B., Groves L.K., Sheldon W.C. and Sones F.M. Direct myocardial revascularization by saphenous vein graft. Ann. Thorac. Surg. 1970; 10: 97-126

73. Gandra S.M., Rivetti L.A. Experimental evidence of regional myocardial ischemia during beating heart coronary bypass: prevention with temporary intraluminal shunts. //Heart Surg Forum, 2002; 6, p. 10-18.

74. Garrett H.E., Dennis E.W, De Bakey M.E. Aortocoronary bypass with saphenous vein graft. Seven years follow-up. JAMA, 1973; 223: 792-794.

75. Grandjean J.,F. Baumgartner, A. Gheissari, E. Capouya, G. Panagiotides, R.Declusin, Off-pump versus on-pump coronary bypass in high-risk subgroups, Ann Thorac Surg 70 (1996) 1546-1550.

76. Heartz, Renee S., M.D. Minimally Invasive Heart Surgery. AMA Scientific Statement. Aug. 1996.

77. Hensley, Scott. The Latest Thing: Minimally Invasive Heart Surgery is All the Rage. But it May Not Always be the Right Thing To Do. Modern Healthcare. June 9, 1997. Pg. 44.

78. Ivasubramanian, Dr. S. Minimally Invasive Cardiac Surgery. Website, 1998.

79. Jansen E.W.L. Towards minimally invasive coronary artery bypass grafting. Thesis. Utrecht. 1998, 196.

80. Kamiya H., Watanabe G., Doi Т., et al. A coronary active perfusion system for off-pump coronary artery bypass: advantage over passive perfusion regarding the physiology of the coronary artery. // ASAIO J., 2002; 48, p.658-664.

81. Keith A.A. Coronary Disease. Acute coronary syndrom: presentation — clinical spectrum and management // Heart. — 2000. — Vol.84. — P. 93—100.

82. Kennedy JW, Kaiser GC, Fisher LD, et al. Clinical and angiographic predictors of operative mortality from the collaborative study in coronary artery surgery (CASS). Circulation 1981;63:793-802.

83. Kirsch M., Guesnier L., LeBesnerais P., et al. Cardiac operations in octogenarians: perioperative risk factors for death and impaired autonomy. Ann Thorac Surg 1998;66:60-67.

84. Klima U., MacVaugh III H., Bagaev E., Maringka M., Kirschner S., Beilner J., Haverich A. Magnetic Vascular Port in Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass Grafting. // Circulation, 2004; 110suppl II., p. II-55-II-60.

85. Koch C. G., F. Khandwala, F. G. Estafanous, F. D. Loop, and E. H. Blackstone. Impact of Prosthesis-Patient Size on Functional Recovery After Aortic Valve Replacement. // Circulation, June 21, 2005; 111(24): 3221 3229.

86. Kohno H., T. Koyanagi, H. Kasegawa, and M. Miyazaki.Three-Day Magnesium Administration Prevents Atrial Fibrillation After Coronary Artery Bypass Grafting. // Ann. Thorac. Surg., January 1, 2005; 79(1): 117 126.

87. Lotto A., Caputo M., Ascione R., Lloyd C., Lucchetti V., Angelini G. Evaluation of myocardial metabolism and function during beating heart coronary surgery. J. Thorac Cardiovasc Surg 1999; 17: 164-172.

88. Louis, MD, Brian F. Buxton, FRACS, Geoffrey Gutteridge, MBBS, and Andrew M. Tonkin, MD, Jonathan M. Kalman, MBBS, PhD, Muhammad

89. Munawar, MD, Laurence G. Howes, MBBS, PhD, William J. Atrial Fibrillation After Coronary Artery Bypass Grafting Is Associated With Sympathetic Activation Ann Thorac Surg 1995; 60: 1709-15.

90. Lysaght, Micheal. Technology for Fixing Broken Hearts. Class Notes. Feb. 23, 2000.

91. Lytle B. W., Sabik J. F. On-Pump and Off-Pump Bypass Surgery Tools for Revascularization. //Circulation, 2004; 109, p. 810-812.

92. Mack M. Research aspects of minimally invasive cardiac surgery. In: R.W.Emery ed.: Techniques for Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass (MIDCAB) Surgery. Hanley and Belfus Inc., Philadelphia, 1997, pp. 167-177.

93. Masami Ochi, Nobuo Hatori, Shigeto Kanno, Kenichi Yamado, Yoshiaki Saji, Shigeo Tanaka. Coronary artery bypass grafting without cardiopulmonary bypass: a five-year experience // J Nippon Med Sch., 2003, 70 (2), p. 157 164.

94. MID/CAB. Shumacker Isch website.

95. MIDCAB. Florida Thoracic and Cardivascular Associates website. Apr. 3, 1999.

96. Minimally Invasive Cardiac Surgery with Bryan Steinberg, M.D. WebMD Live Chat website, 1999.

97. Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass, MIDCAB. Mid Atlantic Surgical Associates (MASA) website, 1999.

98. Murkin J.M., Stump D.A. Res ipsa loquitur: protecting the brain in the new millennium, "outcomes 2000". Ann Thorac Surg 2000;69:1317-1318.

99. Pagely P.R., Beller G.A., Watson D.D. et al. Improved outcome after coronary artery bypass surgery in patients with ishemic cardiomyopathy and residual myocardial viability // Circulation.— 1997.— Vol. 96. — P. 793— 800.

100. Palmerini Т., Marzocchi A., Piovaccari G. et al. Implanting of coronary stents in patients with unstable angina // Cardiologia. 1997. — Vol. 42. — P.415—420.

101. Parisi AF, Khuri S, Deupree RH, Sharma GV, Scott SM, Luchi RJ. Medical compared with surgical management of unstable angina: 5-year mortality and morbidity in the Veterans Administration Study. Circulation 1989;80:1176-89.

102. Pfister A.J., Zaki M.S., Garcia J.M., Mispireta L.A., Corso P.J., Qazi A.G., Boyce S.W., Coughlin T.R., Gurny P. Coronary artery bypass without cardiopulmonary bypass. Ann. Thorac. Surg. 1992; 54: 1085.

103. Proudfit WL. Does coronary bypass surgery improve long-term survival? Cleve Clin J Med 1989;56:561-8.

104. Reed G.L., Singer D.E., Picard E.H., DeSanctis R.W. Stroke following coronary artery bypass surgery: a case control estimate of the risk from carotid bruits. N Engl J Med 1988;319:1246-1250

105. Resano F., Stamou S.C., Lowery R.C., Corso P.J. Coronary artery bypass grafting without cardiopulmonary bypass. Anesthetic implications. J Cardiothor Vase Anesth 2000;14:1-8.

106. Ricci M., Karamanoukian H.L., Abraham R., et al. Stroke in octogenarians undergoing coronary artery surgery with and without cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 2000;69:1471-1475/

107. Rupprecht H.J., Brennecke R., Kottmeyer M. et al. Short- and long-term outcome after PTCA in patients with stable and unstable angina // Eur.Heart J. — 1990. — Vol. 11. — P. 964—973.

108. R. Salenger, J. S. Gammie, and T. J. Vander Salm. Postoperative Care of Cardiac Surgical Patients. // Card. Surg. Adult, January 1, 2003; 2(2003): 439 -469.

109. Schachner Т., G. Nagele, A. Kacani, G. Laufer, and J. Bonatti Factors Associated With Presence of Ascending Aortic Atherosclerosis in CABG Patients Ann. Thorac. Surg., December 1, 2004; 78(6): 2028 2032.

110. Schachner, A. Zimmer, G. Nagele, H. Hangler, G. Laufer, and J. Bonatti The influence of ascending aortic atherosclerosis on the long-term survival after CABG

111. Eur. J. Cardiothorac. Surg., October 1, 2005; 28(4): 558 562.

112. Seines O.A., Goldsborough M.A., Borowicz L.M., McKhann G.M. Neurobehavioural sequelae of cardiopulmonary bypass. Lancet 1999;353:1601-1606.

113. Serruys PW,Unger F, Sousa JE, et al; Arterial Revascularization Therapies Study Group. Comparison of coronary-artery bypass surgery and stenting for the treatment of multivessel disease. N Engl J Med 2001; 344: 1117-24.

114. Seven-year outcome in the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARY) by treatment and diabetic status. J Am Coll Cardiol 2000; 35: 1122-9.

115. Shimada K., Kawarabayashi Т., Komatsu R. et al. Efficacy and safety of early coronary stenting for unstable angina // Cathet. Cardiovasc. Diagn. — 1998. —Vol.43. —P. 381—385.

116. Sivasubramanian, Dr. S. Minimally Invasive Direct CABG: MIDCAB. About.com website, Feb. 1, 1998.

117. Stamou S. С. and P. J. Corso. Coronary revascularization without cardiopulmonary bypass in high-risk patients: a route to the future. // Ann. Thorac. Surg., March 1, 2001; 71(3): 1056- 1061.

118. Subramanian VA, Sani G, Benetti FJ, et al. Minimally invasive coronary bypass surgery:a multicenter report of preliminary clinical experience. Circulation 1995, 92 (suppl I): 1-645.

119. Taylor R.L., Borger M.A., Weisel R.D., Fedorko L., Feindel C.M. Cerebral microemboli during cardiopulmonary bypass: increased emboli during perfusionist interventions. Ann Thorac Surg 1999;68:89-93.

120. TIMI-IIIB Investigators. Effects of tissue plasminogen activator and a comparison of early invasive and conservative strategies in unstable angina and non Q-wave myocardial infarction // Circulation. —■ 1994. — Vol.89. — P. 1545—1556.

121. Tuman K.J., McCarthy R.J., Najafi H., Ivanlcovich A.D. Differential effects of advanced age on neurologic and cardiac risks of coronary artery operations. J Thorac Cardiovasc Surg 1992;104:1510-1517/

122. Yim P. C., A. A Arifi, and S. Wan. Coronary Artery Bypass Grafting in the Elderly : The Challenge and the Opportunity. Chest, May 1, 2000; 117(5): 1220 1221.