Научное обоснование организационной модели реанимационной помощи новорожденным в акушерском стационаре (на примере г. Обнинска) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.02.03, кандидат медицинских наук Сыченков, Юрий Гаврилович

• Сыченков, Юрий Гаврилович
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Сыченков, Юрий Гаврилович

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ПРОБЛЕМЫ ОРГАНИЗАЦИИ НЕОНАТАЛЬНОЙ

ПОМОЩИ В РОССИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Медико-демографические аспект ы здоровья новорожденных

1.2. Новорожденный - пациент высокого риска

1.3. Проблемы организации перинатальной помощи в России

1.4. Организация реанимационной помощи новорожденным

ГЛАВА 2. МЕТОДИКА, ПРОГРАММА И ОРГАНИЗАЦИЯ

ИССЛЕДОВАНИЯ. ХАРАКТЕРИСТИКА БАЗЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Программа и организация исследования

2.2. Характеристика базы исследования

ГЛАВА 3. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И СМЕРТНОСТИ НОВОРОЖДЕННЫХ В РОССИИ, ЦФО И КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ В ДИНАМИКЕ 2000-2010 ГГ

3.1. Младенческая, перинатальная и неонатальная смертность в России - тенденции, структура, причины

3.2. Динамика смертности новорожденных в Калужской области и ЦФО в сопоставлении с Россией

3.3. Структура причин смерти детей массой тела менее ЮООг

3.4. Статистический мониторинг заболеваемости новорожденных

ГЛАВА 4. МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОНЫЕ И СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ УРОВЕНЬ ЗДОРОВЬЯ НОВОРОЖДЕННЫХ

4.1. О проблеме ресурсного обеспечения неопатальной помощи

4.2. Результаты дифференцированного анализа качественных показателей акушерской и неопатальной службы по уровням оказания медицинской помощи

4.3. Медико-социальная характеристика матерей, родивших здоровых и больных детей

4.4. Нормативно-правовая база реанимационной неопатальной и анестезиолого-реанимационной службы

ГЛАВА 5. ОРГАНИЗАЦИЯ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ НОВОРОЖДЕННЫМ

В ФГБУЗ КБ№8 ФМБА РОССИИ Г. ОБНИНСКА

5.1. Организация акушерской и неонатальной помощи в г.Обнинске

5.2. Состояние и деятельность службы родовспоможения 106 5.3.Организация реанимационной неонатальной службы в КБ№

5.4. Анализ деятельности реанимационной неонатальной службы

5.5. Оценка эффективности службы неонатальной реанимации 126 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 133 ВЫВОДЫ 153 ПРЕДЛОЖЕНИЯ 155 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 156 ПРИЛОЖЕНИЯ

Список используемых сокращений

ВЖК - внутрижелудочковые кровоизлияния ВПР - врожденные пороки развития ГБН - гемолитическая болезнь новорожденных ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

ОРИТН - отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных

ПРИТН - палата реанимации и интенсивной терапии новорожденных

ПЦ - перинатальный центр

РДС - респираторный дистресс-синдром

ЭНМТ - экстремально низкая масса тела (менее ЮООг)

СДПГТД - спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Научное обоснование организационной модели реанимационной помощи новорожденным в акушерском стационаре (на примере г. Обнинска)»

Актуальность исследования.

Ухудшение демографической ситуации в России на рубеже веков (высокая смертность населения при низкой рождаемости, формировавшие естественную убыль населения в течение 1992-2011гг.) обусловлено негативным влиянием экономических и социальных факторов (Архангельский В.Н., 2005; Вишневский А.Г., 2006; Рыбаковский JT.JL, 2005). Специфической чертой депопуляции в России является падение качества жизни и уровня здоровья наиболее уязвимых контингентов населения -прежде всего беременных женщин и рождающихся детей (Римашевская Н.М., 2006; Величковский Б.Т., 2009; Суханова Л.П., 2006). Это определяет особую актуальность и приоритетность проблемы сохранения здоровья новорожденных - с нижения их заболеваемости и смертности (Стародубов В.И., Суханова Л.П., 2012).

Принятая в последние годы стратегия модернизации родовспоможения ориентирована в основном на создание сети перинатальных центров (ПЦ) и укрупнение родовспомогательных стационаров (Широкова В.И., 2009). Соответствующие Приказы Минздравсоцразвития России №808н от 02.10.2009г. и №409н от 01.06.2010г., регламентирующие организацию акушерской и неонатальной помощи, предполагают совершенствование реанимационной помощи женщинам и создание отделений реанимации новорожденных именно в учреждениях 3-его уровня. Однако чрезмерное внимание, уделяемое на всех уровнях управления здравоохранением совершенствованию акушерской и неонатальной помощи в перинатальных центрах и учреждениях третьего уровня, вызывает неизбежное отставание ресурсной обеспеченности учреждений родовспоможения 1-2 уровня.

В то же время в структуре акушерского коечного фонда в России более трех четвертых составляют муниципальные койки в родильных домах и ЦРБ, подавляющее большинство родов происходит в муниципальных акушерских стационарах, и к сожалению именно в учреждениях 1-2 уровня наблюдается более высокий уровень материнской и перинатальной смертности, осложнений в родах, предотвратимой акушерской и неонатальной патологии, приводящей к тяжелым нарушениям здоровья рожающих женщин и рождающихся детей, вплоть до инвалидности (Волков И.М. с соавт., 1996; Шарапова Е.И., 2008; Стародубов В.И. с соавт., 2009; Костин И.Н., 2012; Суханова Л.П. с соавт., 2012).

Сегодня в России максимальное снижение материнской и перинатальной смертности достигнуто в ПЦ, показатель в которых существенно ниже популяционного (Савельева Г.М., 2007), в том числе за счет госпитализации в ПЦ беременных низкой степени риска, что Старченко A.A. с соавт. (2012) расценивают как «критерий ненадлежащего качества оказания акушерской и неонатологической помощи».

Стратегия регионализации акушерской и неонатальной помощи, основной идеей которой является концентрация пациентов с тяжелой патологией в учреждениях с высоким уровнем медицинской помощи и перевод женщин и новорожденных детей (в зависимости от степени риска) в акушерские и детские стационары соответствующего уровня (Широкова В.И. с соавт., 2009; Фролова О.Г. 2010), весьма эффективна в крупных городах - г. Москве (Евдокимов Е.А. с соавт., 2011), С-Петербурге (Иванов Д.О., Евтюков Г.М., 2009), Екатеринбурге (Мухаметшин Р.Ф. и Мухаметшин Ф.Г., 2009). Однако на уровне регионов предложенный принцип регионализации и маршрутизации далеко не всегда может быть осуществлен из-за дефицита реанимационных коек (Байбарина E.H., 2010), а также проблем со связью, состоянием дорог и транспортной доступностью (Старченко A.A., 2010).

При этом в акушерских стационарах 1-2 уровня, имеющих в год менее 1500 родов, отсутствует возможность оказания реанимационной помощи новорожденным, поскольку штатное расписание и финансовые возможности большинства этих стационаров не позволяют иметь отделения реанимации новорожденных из-за дефицита бюджета и ограниченности фонда ОМС

Костин И.Н., 2012). В то же время основное число родов происходит в ЛПУ 1-2 уровня, и качество популяционного родовспоможения определяется качеством медицинской помощи в учреждениях именно этого уровня.

Кроме того, в деятельности любого акушерского стационара не исключается возможность осложненных и преждевременных родов за счет экстренно развивающейся патологии и «интранатального прироста степени риска» (Радзинский В.Е., 2009).

Следовательно, проблема организации реанимационной неонатальной помощи в муниципальных учреждениях, прежде всего родильных домах и отделениях, сегодня наиболее актуальна в отечественном родовспоможении.

Это определило необходимость выполнения настоящего исследования.

Цель исследования: теоретически обосновать и разработать оптимальную организационную модель реанимационной помощи новорожденным в акушерском стационаре.

Задачи исследования:

1. Проанализировать динамику заболеваемости и смертности новорожденных в России, Центральном федеральном округе, Калужской области и городе Обнинске за период 2000-2010 гг.

2. Провести сравнительный анализ деятельности акушерских стационаров разного уровня по объему оказываемой перинатальной помощи и уровню смертности новорожденных на муниципальном, региональном уровне и в условиях перинатальных центов.

3. Проанализировать нормативно-правовые документы, регламентирующие порядок оказания неонатальной реанимационной помощи в учреждениях родовспоможения разного уровня.

4. Изучить медико-социальные характеристики женщин с различными перинатальными исходами — родивших здорового и больного ребенка

5. Разработать и внедрить организационную модель реанимационной помощи новорожденным в акушерском стационаре второго уровня.

Научная новизна

Впервые изучена динамика заболеваемости и смертности новорожденных с углубленным анализом частоты неонатальной патологии, требующей оказания реанимационной и интенсивной терапии в России, Центральном федеральном округе, Калужской области и г. Обнинске.

Дана оценка качественных особенностей и результатов деятельности акушерских стационаров разного уровня с анализом объема оказываемой помощи и перинатальных исходов по уровню стационара. Научно обоснована система мероприятий по обеспечению реанимационной помощи новорожденным в муниципальном учреждении родовспоможения второго функционального уровня. Доказана эффективность организационной модели реанимационной помощи новорожденным в составе единого отделения анестезиологии и реанимации акушерско-гинекологической службы для женщин и детей и соответствие и соответствие данной формы организации существующим нормативным документам.

Практическая значимость

Определены контингента новорожденных, нуждающихся в реанимационной помощи в акушерском стационаре.

Выявлены организационные проблемы в существующей системе оказания реанимационной помощи новорожденным по уровню акушерского стационара.

Разработанная организационная модель реанимационной помощи новорожденных в акушерском стационаре позволяет повысить качество выхаживания больных новорожденных на муниципальном уровне, улучшить показатели здоровья новорожденных и в конечном итоге снизить риск неонатальной смертности и инвалидизации детей.

Положения, выносимые на защиту

1. Снижение неонатальной смертности в России при отсутствии пропорционального уменьшения заболеваемости новорожденных и трансформации структуры неонатальной патологии в сторону роста доли респираторных нарушений, требующих реанимационной и интенсивной помощи новорожденным на этапе акушерского стационара.

2. Высокая значимость учреждений родовспоможения второго уровня, в которых происходит свыше 60% родов, при значительной вариабельности показателей и структуры заболеваемости и смертности новорожденных по уровню акушерского стационара в субъектах Российской федерации.

3. Организационные проблемы, препятствующие совершенствованию реанимационной помощи новорожденным в существующей системе оказания медицинской помощи новорожденным в акушерских стационарах низкой и средней степени риска (1-2 функционального уровня).

4. Предложенная организационная модель реанимационной помощи новорожденным в акушерском стационаре второго уровня в составе единой анестезиолого-реанимационной службы родовспоможения как эффективная мера, обеспечивающая повышение качества медицинской помощи новорожденным в муниципальных учреждениях, не имеющих ресурсных возможностей создания самостоятельной неонатальной службы реанимации.

Апробация работы

Основные положения исследования представлены на:

У11 Международном Конгрессе по репродуктивной медицине. Москва.

2013г.

У1 Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье населения - основа процветания

России». Анапа, 2012г. XI11 Всероссийском научном Форуме «Мать и дитя» - Москва, 2012г. Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатологии».

Петрозаводск, 2003г. Научно-практической конференции педиатров ФМБА «Педиатрическая помощь в стационарах ФМБА: состояние, проблемы, пути улучшения», г. Саров, 2002г.

Внедрение полученных результатов в практическое здравоохранение

На основе полученных результатов разработана и реализована на практике организационная модель реанимационной помощи новорожденным в акушерском стационаре второго уровня. Предложенная методика оценки риска развития перинатальной патологии используется в работе консультативно-диагностической поликлиники г. Обнинска и детского медицинского центра «Ваш доктор» для пренатальной профилактики патологии новорожденного.

Материалы исследования, содержащие данные о социально-гигиенической характеристике женщин, родивших здорового и больного ребенка, используются в практической деятельности женской консультации КБ№8 ФМБА г. Обнинска при организации оказываемой лечебно-диагностической помощи беременным женщинам.

При подготовке материалов выступлений и резолюции ХУ11 съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» в 2013 г.

При подготовке предложений для Минздрава РФ по совершенствованию реанимационной помощи новорожденным в акушерском стационаре второго уровня.

Личный вклад автора

В процессе практической деятельности автором самостоятельно определена цель данного научного исследования и разработана программа и план комплексного изучения проблемы реанимационной помощи новорожденным в акушерском стационаре. Проведен аналитический обзор нормативно-правовых документов и литературы по изучаемой проблеме. Разработаны и проанализированы отчетные статистические формы по вопросам заболеваемости и смертности новорожденных, а также показателям деятельности учреждений родовспоможения России, ЦФО, Калужской области и КБ №8 ФМБА г. Обнинска. Разработана анкета для изучения особенностей медико-социальных характеристик женщин, родивших здорового и больного ребенка. Проведен сбор, анализ и статистическая обработка данных социологического исследования. Проведен анализ результатов деятельности учреждений родовспоможения разного уровня.

Разработана организационная модель реанимационной помощи новорожденным в родовспомогательном стационаре в виде отделения анестезиологии и реанимации акушерско-гинекологической службы с палатами реанимации и интенсивной терапии Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Клиническая больница №8 ФМБА России.". Проанализированы результаты внедренной в практику модели организации реанимационной помощи новорожденным. Подготовлены материалы к публикации полученных результатов.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 234 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка литературы, приложений. Библиографический указатель включает 222 источника, в том числе 188 отечественных и 34 иностранных. Работа иллюстрирована 28 рисунками, 14 таблицами и 2 схемами.

Заключение диссертации по теме «Общественное здоровье и здравоохранение», Сыченков, Юрий Гаврилович

выводы

1. Снижение смертности новорожденных в России, Центральном федеральном округе и Калужской области в течение 2000-х годов не сопровождается пропорциональным уменьшением заболеваемости. При некоторой тенденции снижения уровня общей заболеваемости новорожденных происходит трансформация ее структуры - рост удельного веса и показателя респираторной патологии. Это определяет важность мер по оптимизации неонатальной реанимационной помощи в акушерском стационаре для уменьшения как смертности и инвалидизации детей на последующих этапах жизни.

2. Демографическая и репродуктивная ситуация в городе Обнинске характеризуется своеобразием: низким уровнем общей и младенческой смертности, минимальной естественной убылью населения при уровне рождаемости, превышающем показатель Калужской области и Центрального федерального округа. При этом в структуре патологии новорожденных в городе — как и в России в целом - существенная доля принадлежит респираторной патологии, прежде всего у недоношенных детей.

3. Сегодня основную нагрузку при оказании акушерской и неонатальной помощи как в большинстве субъектов РФ, так и в Калужской области несут стационары второго уровня, в которых (даже при наличии в регионе перинатального центра) проводится более половины всех родов. В 2012 году в учреждениях родовспоможения 2-го уровня проведено 60,7% всех родов и произошла гибель 55,9% новорожденных от числа умерших. При этом подавляющее большинство этих стационаров, имея самостоятельную анестезиолого-реанимационную службу для беременных, рожениц и родильниц, не имеют службы реанимации новорожденных, оказывая лишь первичную реанимационную помощь детям, родившимся в асфиксии.

4. Женщины, родившие больного ребенка, достоверно чаще характеризуются неблагополучием социального статуса, чем родильницы с благоприятным исходом родов. Среди женщин, родивших больных детей (средний возраст 28,2±0,7 года), преобладали домохозяйки, повторнородящие, поздно вставшие на учет по поводу беременности, страдающие экстрагенитальной патологией (68% случаев). Среди них брак не был регистрирован у 36%, кесарево сечение произведено у 15,5%. Социальный портрет женщин контрольной группы иной: средний возраст 27,8±0,6 года, преимущественно служащие, со среднеспециальным, высшим и незаконченным высшим образованием, состоящие в зарегистрированном браке (88,2%). Среди них преобладали первородящие, что объясняет большую частоту оперативных родов в этой группе (29,9%). Экстрагенитальная патология имела место у 44% беременных.

5. Анализ нормативно-правовых документов, регламентирующих акушерскую и реанимационную помощь в современных условиях, позволяет сделать вывод о соответствии предлагаемой формы организации реанимационной помощи новорожденным действующим в России правовым нормам (Приказы Минздравсоцразвития от 02 октября 2009 г. № 808н и от 01 июня 2010 № 409н).

6. Специфической особенностью организации реанимационной помощи новорожденным в г. Обнинске является то, что реанимационная неонатальная служба не выделена как самостоятельная, а является частью общей анестезиолого-реанимационной службы родовспоможения КБ№8 ФМБА, и отделение анестезиологии и реанимации акушерско-гинекологической службы оказывает не только необходимую анестезиолого-реанимационную помощи беременным, роженицам и родильницам, но и реанимационную помощь новорожденным детям в акушерском отделении.

7. В результате внедрения разработанной модели реанимационной помощи новорожденным в акушерском стационаре второго уровня в городе Обнинске показатели репродуктивных потерь ниже не только показателей России и ЦФО, но и показателей Калужской области. Новая организационная форма - отделения анестезиологии и реанимации акушерскогинекологической службы с палатами реанимации и интенсивной терапии новорожденных, - является результативной и может быть распространена для организации реанимационной помощи новорожденным на муниципальном уровне в других регионах страны.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Наблюдаемое в постсоветские годы ухудшение здоровья детского населения, высокий уровень инвалидности детей (190,7 на 10000 детей 0-17 лет в 2010г.) в значительной степени определяется большой частотой неонатальной патологии. Сегодня рождается больным каждый третий ребенок (354,9 на 1000 живорожденных). В структуре заболеваемости новорожденных 27,6% составляет внутриутробная гипоксия и асфиксия при рождении (87,0%о), 11,6% - респираторные нарушения (41,2%о), «другие нарушения церебрального статуса» - 21% (74,5%о); каждый одиннадцатый ребенок рождается с замедлением роста и недостаточностью питания (87%о).

Столь значительный масштаб нарушений перинатального здоровья на уровне популяции снижает уровень общественного здоровья не только сегодняшнего, но будущих поколений. И это определяет необходимость повышения качества базовой медицинской помощи каждой рожающей женщине и каждому рождающемуся ребенку во всех учреждениях родовспоможения, в том числе ЛПУ 1 -2 уровня, где рождается большинство детей и где формируется основная перинатальная и материнская патология.

В то же время современная стратегия модернизации родовспоможения, предлагаемая как безальтернативный способ повышения качества медицинской помощи, ориентирована на создание сети перинатальных центров и основана на внедрении высокотехнологичной медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным высокого риска акушерской и неонатальной патологии.

В качестве основного механизма модернизации родовспоможения предложена регионализация сети акушерских и детских учреждений на территории с определением их уровня в зависимости от возможности оказания медицинской помощи при различной патологии.

В настоящее время в сети учреждений родовспоможения России, согласно критериям, регламентирующим уровень оказания медицинской помощи (по Приказу МЗСР РФ №808н от 02.10.2009), на долю акушерских стационаров 1 уровня, где проводится до 500 родов в год, приходится 67%, 2-го уровня (500-1500 родов) - 27,8% и 3-его (свыше 1500 родов в год) -5,2% от числа акушерских стационаров. По оперативным данным субъектов РФ, полученным в ходе паспортизации учреждений акушерско-гинекологического профиля, в 2009г. число учреждений и подразделений родовспоможения составило 2564, из них самостоятельных родильных домов - 184, перинатальных центров (ПЦ) - 29, родильных отделений в составе муниципальных (МУЗ) и государственных учреждений (ГУЗ) - 2351. При этом по данным статистики в России зарегистрировано 48 перинатальных центров (ПЦ), а реально соответствующих требованиям - только 29, остальные должны быть модернизированы до необходимого уровня: в них должны быть открыты отделения реанимации для беременных женщин и новорожденных, отделения второго этапа выхаживания, консультативно-реанимационные центры с выездными акушерскими и неонатальными бригадами.

По данным В.И.Широковой (2009), коечную мощность менее 30 коек имеют 1404 учреждений и подразделений, что составляет более 54% от общего числа учреждений родовспоможения, в том числе родильных отделений в составе МУЗ и ГУЗ - 1396. Однако предпринимаемые меры по совершенствованию службы родовспоможения и реанимационной помощи новорожденным ориентированы в основном на учреждения высшего -третьего уровня, прежде всего перинатальные центры.

Соответствующие Приказы Минздравсоцразвития России (от 02.10.2009 №808н «Об утверждении Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи» и Приказ от 01.06.2010 №409н «Об утверждении Порядка оказания неонатологической медицинской помощи»), регламентирующие организацию акушерской и неонатальной помощи в акушерских стационарах, предполагают создание отделений реанимации новорожденных и соответственно оказание реанимационной помощи новорожденным именно в учреждениях 3-его уровня.

При этом в учреждениях 1-2 уровня, имеющих в год менее 1500 родов, отсутствует возможность создания специализированной реанимационной неонатальной службы, поскольку имеющееся штатное расписание, как и финансовые возможности учреждения, в большинстве муниципальных акушерских стационаров подобной мощности не позволяет иметь не только самостоятельные отделения (койки) реанимации новорожденных, но иногда и круглосуточного врача-неонатолога. И основная задача стационаров I-II уровня сводится к переводу ребенка в стационар III уровня (после стабилизации его состояния).

В то же время в нашей стране существуют объективные сложности своевременного перевода новорожденного ребенка, нуждающегося в реанимации, в учреждение более высокого уровня, что обусловлено климато-географическими особенностями регионов. Так, показано, что максимальное расстояние между стационарами I и II уровней и специализированными ЛПУ иногда превышает 500 км, а среднее время транспортировки более 3 ч. Кроме того, одним из неблагоприятных факторов, оказывающих влияние на состояние ребенка во время транспортировки, является неудовлетворительное качество автодорог и слабое развитие сети транспортных магистралей. Автором выявлено недостаточное качество реаниматологической помощи новорожденным именно в стационарах 1-2 уровня и дефицит врачей неонатологов-реаниматологов для обеспечения адекватной круглосуточной реаниматологической помощи. Старченко A.A. (2010) делает вывод, что сегодня необходимо принятие комплексных мер по совершенствованию системы оказания медицинской помощи новорожденным, находящимся в критическом состоянии, с использованием всех ресурсов учреждений родовспоможения.

Следовательно, проблема организации реанимационной помощи новорожденным в родовспомогательных стационарах 1-2 уровня является чрезвычайно актуальной.

Для определения различий в деятельности акушерских учреждений разного уровня и оценки эффективности регионализации службы родовспоможения нами проведен анализ количественных и качественных показателей объемов и результатов оказываемой медицинской помощи по учреждениям разного функционального уровня (согласно паспортизации ЛПУ в соответствии с Приказом МЗСР №808 от 02.10.2009г.). Получены результаты дифференцированного анализа качественных показателей акушерской и неонатальной службы по уровням оказания медицинской помощи.

Всего проанализировано 767784 родов, из которых роды в ЛПУ 1 уровня (104951) составили 13,7%, 2 уровня (465723) - 60,7%, 3 уровня (197110) - 25,7%. Таким образом, большинство родов сегодня проведено в стационарах 2 уровня.

Число преждевременных родов (в сроке 22-36 недель) составило суммарно 5,56% (соответственно 3,3-5,0-8,1% по ЛПУ 1-2-3 уровня), причем в сроке менее 28 недель гестации - 3559 родов (0,46% от числа всех родов и 8,34% от числа преждевременных родов). Число акушерских критических состояний, в которые включались кровотечения, сепсис, разрыв матки и эклампсия-преэклампсия, составило суммарно 21238 (2,77 на 100 родов) с распределением их по уровням стационара 1-2-3-уровня 13,0-47,6-39,4%, т.е. преобладанием их доли в учреждениях второго уровня.

Число умерших новорожденных в акушерских стационарах составило 2759 (3,59 на 1000 родившихся живыми), которые распределились по трем уровням соответственно 11,6-55,9-32,6%. Показатель ранней неонатальной смертности по ЛПУ 1-2-3 уровня вполне закономерно возрастал при этом от 3,0 до 3,3 и 4,6 на 1000 живорожденных в ЛПУ 1-2-3 уровня.

Важно отметить, что в 15 субъектах из 47 проанализированных (в 31,9%) отсутствуют акушерские стационары 3 уровня, и акушерская и неонатальная помощь оказывается лишь в стационарах первого-второго уровня.

Калужская область входит в число регионов, где не введен в строй запланированный перинатальный центр. И 71,7% родов в области проводится в ЛПУ 2 уровня (рис.1), и именно эти стационары определяют качество и исходы акушерской и перинатальной помощи в целом. При этом в области более высок процент преждевременных родов (6,98% при 5,56 в проанализированных регионах РФ - рис.2), и соответственно выше показатель смертности новорожденных в акушерских стационарах - 5,2%о в области при 3,6% в анализируемых субъектах.

Вполне закономерно, что большинство (82%) умерших новорожденных в Калужской области погибло в ЛПУ 2 уровня, причем 88% от числа умерших в области имели массу тела менее 2500г (при аналогичном показателе в 47 субъектах 71,3), что может свидетельствовать о более достоверной регистрации репродуктивных потерь в Калужской области.

Критические акушерские состояния в Калужской области также концентрируются в ЛПУ 2 уровня (64,1%), против 47,6% в среднем по 47 регионам РФ. Очевидно, что и ЛПУ 1-2 уровня в области при отсутствии ПЦ принимают на себя более тяжелую патологию в сравнении с регионами с трехуровневой системой акушерской и перинатальной помощи.

Таким образом, дифференцированный анализ акушерской и перинатальной помощи по уровням акушерского стационара выявляет, во-первых существенные различия числа родов и их исходов по регионам.

Во-вторых, выявлено, что сегодня основную нагрузку при оказании акушерской и неонатальной помощи как в большинстве субъектов РФ, так и в Калужской области несут стационары второго уровня, в которых даже при наличии ПЦ в регионе проводится более половины всех родов. При этом условия выхаживания детей в ЛПУ 2 уровня существенно хуже, чем в стационарах 3-его уровня - подавляющее большинство этих стационаров, имея самостоятельную анестезиолого-реанимационную службу для беременных, рожениц и родильниц, не имеют службы реанимации новорожденных, оказывая лишь первичную реанимационную помощь детям, родившимся в асфиксии.

В настоящей работе представлен опыт организации неонатальной реанимационной помощи в г. Обнинске. Своеобразие здравоохранения г. Обнинска и неонатальной помощи в частности связано с его особенностями как моно-города. Стационарная служба здравоохранения в городе представлена единственной многопрофильной клинической больницей №8 Федерального медико-биологического агентства (КБ №8 ФМБА) на 760 коек. При этом надо отметить, что по степени изолированности системы здравоохранения города, автономности службы родовспоможения г. Обнинск может быть определенным образом приравнен к населенным пунктам, удаленным от административного центра.

Акушерское отделение больницы (родильный дом) рассчитан на 60 коек для беременных, рожениц и родильниц (30 коек акушерского отделения, 25 патологии беременных, 5 обсервационных). В год отделение проводит от 1000 до 1500 родов (6657 родов за 2006-2010 гг.).

Анализ ресурсного обеспечения службы родовспоможения выявляет высокие показатели работы акушерской койки. Так, в 2010 г. среднегодовая занятость койки для беременных и рожениц составила 298 дней, а койки патологии беременности 329 (при соответствующих показателях в России 272 и 322, а в ЦФО - 239 и 316), т.е. в г. Обнинске койки работают более интенсивно, чем в целом по России и ЦФО. При этом оборот койки для беременных и рожениц в КБ№8 растет в динамике - с 40,3 в 2008 г. до 50,5 в 2010 г., также превышая общероссийский показатель (42,1 в 2010 г.).

Детское отделение больницы (60 коек) имеет в своем составе 10 неонатальных коек (патологии новорожденных - 7 и для выхаживания недоношенных детей - 3); в штате детского отделения - один врач-неонатолог. На 2 этап выхаживания переводятся новорожденные, не требующие реанимации и интенсивной терапии, обычно в возрасте 7-9 суток. Дети с экстремальной низкой массой тела (ЭНМТ) переводятся в г. Калугу в специализированное отделение патологии недоношенных новорожденных на 14 сутки жизни согласно региональным правилам перевода (госпитализации) новорожденных - после стабилизации жизненно важных функций ребенка.

Учитывая фактическую необходимость оказания реанимационной помощи новорожденным в акушерском отделении больницы и отсутствие финансовой возможности организовать самостоятельную неонатальную реанимационную службу в акушерском стационаре, который по мощности и объемам оказываемой помощи (менее 1500 родов в год) не мог быть отнесен к учреждениям родовспоможения 3-го уровня, в процессе поиска оптимальной формы организации реанимационно-интенсивной помощи новорожденным, нами был проведен анализ количественных и качественных показателей деятельности акушерской, неонатальной и анестезиолого-реанимационной службы родильного дома.

В результате предварительного анализа уровня материнской патологии, в том числе критических состояний (эклампсии, акушерских кровотечений, патологических и оперативных родов, требующих вмешательства и участия анестезиолога-реаниматолога в процессе родов), а также с учетом потребности в реанимационной помощи новорожденным детям (родившимся недоношенными и больными - в тяжелой асфиксии, с неврологической, респираторной и др. патологией, сопровождавшейся нарушением жизненно-важных функций ребенка) была избрана в качестве наиболее рациональной с точки зрения медицинской результативности и экономической рентабельности модель организации реанимационной и анестезиологической помощи женщинам и новорожденным в виде отделения «анестезиологии и реанимации акушерско-гинекологической службы с палатами реанимации и интенсивной терапии новорожденных».

Принципиальной особенностью настоящей модели организации реанимационной помощи новорожденным на этапе акушерского стационара является то, что неонатальная реанимационная служба не выделена как самостоятельная, а является частью общей анестезиолого-реанимационной службы родовспоможения КБ №8 ФМБА. Отделение оказывает не только необходимую анестезиолого-реанимационную помощь беременным, роженицам и родильницам, но и реанимационную помощь новорожденным детям, родившимся в акушерском отделении больницы и нуждающимся в реанимационной помощи, в том числе детям с экстремально низкой массой тела менее 1000 г.

Отделение рассчитано на 6 коек: три реанимационных места акушерского профиля и три реанимационных места для новорожденных. Акушерская и неонатальные палаты обслуживаются одним врачом-анестезиологом-реаниматологом, но разными медицинскими сестрами.

По штатному расписанию в отделении имеются 5,5 ставок врача анестезиолога-реаниматолога и 1 ставка заведующего отделением. Ставок медицинских сестер в отделении 10,5, из них 1 ставка старшей медицинской сестры, 6,5 ставки медицинских сестер-анестезистов и 3 ставки медицинских палатных сестер.

Согласно Приказу №808н, в должности врача «анестезиолога-реаниматолога (новорожденных)» - так формулируется должность врача реаниматолога-неонатолога (согласно существующей номенклатуре специальностей специалистов) - может работать врач анестезиолог-реаниматолог, получивший дополнительное профессиональное образование (профессиональную переподготовку) по специальности "неонатология" или врач-неонатолог, получивший дополнительное профессиональное образование (профессиональную переподготовку) по специальности "анестезиология и реаниматология".

Врачи анестезиологи-реаниматологи, работающие в нашем отделении, закончили педиатрические факультеты, имеют сертификат по анестезиологии и реанимации, а также прошли курсы повышения квалификации по неонатологии или детской реанимации.

Таким образом, в настоящей модели организации реанимационной неонатальной помощи соблюдены главные требования, предъявляемые к врачам анестезиологам-реаниматологам, работающим в неонатологии.

Все врачи анестезиологи-реаниматологи отделения владеют необходимыми знаниями и навыками первичной реанимации новорожденных, методиками интенсивной терапии и реанимации -респираторной поддержки новорожденных методами искусственной вентиляции легких (ИВЛ), спонтанного дыхания с положительным давление в дыхательных путях - Continuous Positive Airway Pressure (CPAP), инфузионной терапии, катетеризации центральных вен и т.д.

В настоящей работе представлен анализ результатов организационного эксперимента - организации неонатальной реанимационной помощи в г. Обнинске. Представлено состояние службы родовспоможения в г. Обнинске и организационная модель реанимационной помощи новорожденным.

Принципиальной особенностью существующей организации анестезиологической и реанимационной помощи в КБ№8 является то, что отделение анестезиологии и реанимации акушерско-гинекологической службы больницы оказывает необходимую анестезиолого-реанимационную помощь не только беременным, роженицам и родильницам, но и новорожденным детям, родившимся в акушерском отделении больницы, в том числе детям с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ, «плодам» по существовавшей до 2011 г. отечественной терминологии).

Общая и младенческая смертность в г. Обнинске ниже показателей в России и составляют в 2010 г. соответственно 12,1 на 1000 населения и 2,5 на 1000 родившихся. Уровень перинатальной смертности и ранней неонатальной смертности как основного ее компонента, характеризующего эффективность неонатальной реанимационной службы, в г. Обнинске также ниже, чем в сравниваемых территориях. Среднегодовой показатель перинатальной смертности в родильном стационаре за период 2000-2010 гг. составил 9,0 на 1000 родившихся, что ниже показателя по России (9,4). В акушерском отделении ЬСБ№8 ФМБА г. Обнинска среднегодовой показатель ранней неонатальной смертности составил 3,2 на 1000 живорожденных при 3,6 в РФ за тот же период 2000-2010 гг.

В результате анализа уровня материнской патологии, в том числе критических состояний при беременности и в родах (эклампсии, акушерских кровотечений, патологических и оперативных родов, требующих вмешательства и участия анестезиолога-реаниматолога в процессе лечения и родоразрешения), а также с учетом потребности в реанимационной помощи новорожденным детям (родившимся недоношенными, в тяжелой асфиксии, с неврологической, респираторной и др. патологией, ВПР, сопровождавшимися нарушением жизненно-важных функций ребенка), в КБ№8 была избрана в качестве наиболее рациональной с точки зрения медицинской результативности и экономической рентабельности настоящая форма организации анестезиологической и реанимационной помощи и женщинам и новорожденным.

Итогом анализа явилось создание принципиально новой организационной формы - отделения анестезиологии и реанимации акушерско-гинекологической службы с палатами реанимации и интенсивной терапии новорожденных - ПРИТН, которое оказывает не только необходимую анестезиолого-реанимационную помощь беременным, роженицам и родильницам, но и реанимационную помощь новорожденным детям, родившимся в акушерском отделении больницы и нуждающимся в реанимационной помощи.

Отделение рассчитано на 6 коек: три реанимационных места акушерского профиля и три реанимационных места для новорожденных. Акушерская и неонатальные палаты обслуживаются одним врачом-анестезиологом-реаниматологом, но разными медицинскими сестрами. По штатному расписанию в отделении имеются 5,5 ставок врача анестезиолога-реаниматолога и 1 ставка заведующего отделением. Ставок медицинских сестер в отделении 10,5, из них 1 ставка старшей медицинской сестры, 6,5 ставки медицинских сестер-анестезистов и 3 ставки медицинских палатных сестер.

Врачи анестезиологи-реаниматологи, работающие в нашем отделении, закончили педиатрические факультеты, имеют сертификат по анестезиологии и реанимации, а также прошли курсы повышения квалификации по неонатологии или детской реанимации. Таким образом, в настоящей модели организации реанимационной неонатальной помощи соблюдены главные требования, предъявляемые к врачам анестезиологам-реаниматологам, работающим в неонатологии.

Все врачи анестезиологи-реаниматологи отделения владеют необходимыми знаниями и навыками первичной реанимации новорожденных, методиками интенсивной терапии и реанимации -респираторной поддержки новорожденных методами искусственной вентиляции легких (ИВЛ), спонтанного дыхания с постоянным положительным давление в дыхательных путях - (CPAP), инфузионной терапии, катетеризации центральных вен и т.д.

Анализ показателей работы реанимационной неонатальной службы за 12 лет (2000-2011 гг.) показывает, что из 14412 родившихся за эти годы детей (включая 42 «плода» экстремально низкой массы тела) лечение в отделении реанимации (ПРИТН) прошли 488 детей, что составило 3,39% от числа родившихся по среднегодовому показателю.

По анализируемым двум периодам число новорожденных, получавших лечение в отделении и реанимации, составило 233 ребенка в 2000-2005 гг. (3,91% от числа родившихся) и 255 детей (3,07%) в 2006-2011 гг.

В структуре пролеченных в ПРИТН новорожденных преобладали недоношенные дети - 57,8% по среднегодовому показателю, в том числе в сроке гестации менее 28 недель массой тела менее 1 ОООг - 42 ребенка (8,6% от числа всех пролеченных в ПРИТН) и в сроке 28-33 недели - 138 детей (28,3%).

Анализ всех пролеченных в отделении детей по двум временным периодам выявил, что в структуре недоношенных доля детей (плодов) менее 28 недель увеличилась с 7,2% до 9,1% - в соответствии с ростом числа детей с ЭНМТ среди родившихся.

В структуре заболеваемости новорожденных, пролеченных в ПРИТН, преобладала респираторная патология (45,1%) и тяжелая асфиксия при рождении (20,5%). Перинатальная инфекция составила 14,1% и врожденные пороки развития (ВПР) - 13,7%. В структуре заболеваемости недоношенных ведущей являлась респираторная патология (68,1%), в том числе синдром дыхательных расстройств (СДР) - 59,6%, аспирационные синдромы и врожденная пневмония (8,5%). Среди доношенных новорожденных в ПРИТН ведущей патологией являлась тяжелая асфиксия при рождении (оценка по шкале Апгар 3-6 баллов) - 31,1%, на втором-третьем месте - перинатальная инфекция (20,9%) и врожденные пороки развития (20,4%). На 4-м месте -ГБН (12,1%).

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) проведена у 44,3% детей (216 детей из 488 пролеченных): в течение 2000-2005 гг. - 46,8% (109 из 233 детей) и в 2006-2011 - 42,0% (107 из 255 новорожденных). Средняя продолжительность ИВЛ у новорожденных составила 114 ч. (4,7 суток). При этом 98 детям (45,4%) потребовалась длительная ИВЛ (свыше 6 суток). Осложнения ИВЛ имели место у 9 детей (4,2%) и были успешно купированы. По показаниям новорожденным проводились другие методы респираторной поддержки - СДППД (спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением) и СДПДКВ (с положительным давлением в конце выдоха).

В ходе лечения практически всем больным новорожденным проводилась инфузионная терапия коллоидными и кристаллоидными препаратами, а также необходимая симптоматическая терапия.

Анализ исходов пролеченных в ПРИТН детей выявил, что более половины новорожденных (51,8%) после купирования острого патологического состояния в удовлетворительном состоянии переведено в соответствующее неонатальное отделение родильного дома (физиологическое или обсервационное), треть (33%), нуждающиеся в продолжении лечения или выхаживания - на 2 этап выхаживания (палаты патологии новорожденных и недоношенных детей детского отделения КБ №8); нуждающиеся в продолжении интенсивной терапии - в реанимационное отделение г. Калуги в профильное неонатальное отделение (6,4%). Абсолютное число этих больных составило 31 ребенок за 12 лет.

Умерли за анализируемый период 43 новорожденных (8,8% детей от числа пролеченных в ПРИТН). В динамике по двум анализируемым периодам наблюдается уменьшение летальности в отделении (с 13,3% в 2000-2005гг. до 4,7 в 2006-2011гг.), увеличение числа детей, переведенных из ПРИТН в неонатальные отделения родильного дома (с 51,1 до 52,5%) и на второй этап выхаживания в детское отделение КБ№8 (с 28,8 до 36,9%). Число переведенных в отделение реанимации г. Калуги (речь идет преимущественно о детях с экстремально низкой и очень низкой массой тела) составляло 6,9% в 2000-2005гг. и 5,9% в 2006-2011 гг. (16 и 15 детей).

Летальность новорожденных в отделении суммарно за анализируемые 12 лет составила 8,8% от числа пролеченных в ПРИТН - умерло 43 ребенка из 488 детей - с тенденцией к снижению показателя в динамике с 13,3% в 2000-2005 гг. (умер 31 ребенок из 233 пролеченных) до 4,7% в 2006-2011гг. (умерло 12 детей из 255).

Смертность детей/плодов массой тела менее 1000 г составила в КБ№8 по среднегодовому показателю 261,9 на 1000 (умерло 11 детей/плодов из 42 родившихся живыми), что ниже показателя по России в целом (509,3%о в 2010 г.), ЦФО (525,0) и Калужской области (416,7 на 1000 родившихся живыми). Причиной смерти у 33 детей (76,7%) явились перинатальные состояния, в т.ч. респираторные нарушения у 19 детей, перинатальные инфекции - 7, геморрагические и гематологические нарушения (в том числе ВЖК) - 3, у 3-х детей - родовая травма, в т.ч. у двух переношенных, другие церебральные расстройства - у 1 новорожденного. Врожденные аномалии развития, среди которых атрезия кишечника, атрезия пищевода, дефект межжелудочковой перегородки, множественные пороки развития, составили 20% от числа умерших - умерли 8 детей. У 2-х детей причиной смерти явились «прочие» состояния (4%).

С позиций оценки эффективности разработанной модели реанимационной помощи новорожденным были рассмотрены качественные показатели акушерской и неонатальной службы, интегральным критерием оценки которой является уровень репродуктивных потерь в стационаре.

Показатель ранней неонатальной смертности в стационаре (при значительных колебаниях показателя по годам - из-за малого числа родов) снижался по среднегодовому показателю с 5,2 на 1000 родившихся живыми в 2000-2005 гг. до 3,0 в 2006-2011гг.

Положительная динамика показателя в КБ№8, как и в целом по стране, обусловлена, во-первых, акушерскими факторами (бережным родоразрешением и увеличением частоты кесарева сечения, уменьшением числа преждевременных родов, своевременным применением профилактики респираторного дистресс-синдрома у беременных с угрозой преждевременных родов), а также улучшением методик выхаживания новорожденных с тяжелыми перинатальной патологией в ПРИТН -улучшением методов респираторной поддержки, применением при тяжелом респираторном дистресс-синдроме у недоношенных детей искусственного сурфактанта, улучшения качества инфузионной терапии, применением современных способов парентерального питания и т.д.

В результате предпринятых мер в городе Обнинске отмечается благополучные показатели репродуктивных потерь в сравнении не только с Россией и ЦФО, но и с показателями в Калужской области. Уровень перинатальной и ранней неонатальной смертности как основного ее компонента, характеризующего эффективность неонатальной реанимационной службы, в г. Обнинске существенно ниже, чем в сравниваемых территориях. Это определяет результативность и целесообразность разработанной и внедренной в нашем акушерском стационаре организационной модели реанимационной неонатальной службы - при очевидной ее экономической эффективности модели, когда финансируется одна, а не две параллельные службы.

По среднегодовому показателю за 2000-2011 гг. показатель перинатальной смертности в акушерском стационаре составил 9,0 на 1000 родившихся, что ниже показателя в целом по России (9,4). Существенно ниже в акушерском отделении КБ№8 г. Обнинска показатель ранней неонатальной смертности (3,2 на 1000 живорожденных при 3,6 по среднегодовому показателю в РФ за те же годы). При этом уровень ранней неонатальной смертности в КБ№8 снижается опережающими темпами в сравнении мертворождаемостыо, что характеризует большие успехи неонатальной помощи в сравнении с акушерской.

Таким образом, суммарные показатели репродуктивных потерь в КБ№8 г. Обнинска в 2000-2010 гг., уменьшающиеся в динамике, позволяют оценить тенденции качества перинатальной помощи как благоприятные и соответственно организацию медицинской помощи рожающим женщинам и рождающимся детям как достаточно эффективную.

Разработанный нами и применяемый в КБ№8 г. Обнинска вариант организации неонатальной реанимационной помощи является вариантом выбора для акушерских стационаров, не имеющих условий и не располагающих самостоятельной службой реанимации новорожденных.

Надо отметить, что благоприятные результаты деятельности нашей реанимационной неонатальной службы в значительной степени обусловлены высоким качеством оказываемой акушерской помощи в стационаре, о чем свидетельствует малая частота предотвратимых осложнений в родах и отсутствие материнской смертности за анализируемый период.

Надо отметить, что благоприятные результаты деятельности нашей реанимационной неонатальной службы в значительной степени обусловлены высоким качеством оказываемой акушерской помощи - о чем свидетельствует малое число предотвратимых осложнений в родах и отсутствие материнской смертности за анализируемый период.

Таким образом, анализ качественных показателей работы учреждения родовспоможения в составе КБ №8 ФМБА г. Обнинска позволяет оценить данную форму организации реанимационной службы новорожденным, при которой реанимационно-интенсивная помощь детям оказывается совместно с анестезиолого-реанимационной помощью женщинам (беременным, роженицам и родильницам), как оптимальный вариант организации медицинской помощи (акушерской и неонатальной) в учреждении родовспоможения, не имеющем возможности по штатному расписанию создать самостоятельную службу неонатальной реанимации.

Анализ нормативно-правовых документов, регламентирующих акушерскую и реанимационную помощь в акушерстве, позволяет сделать вывод о соответствии предлагаемой модели организации реанимационной помощи новорожденным действующим нормам.

Безусловно, необходимым условием, обеспечивающим должный уровень анестезиологической и реанимационной помощи матерям и детям, а также благоприятные исходы их лечения, является создание соответствующей ресурсной базы - материально-техническое и кадровое обеспечение, соответствующая профессиональная подготовка врачебного персонала больницы, без которых никакая форма организации медицинской помощи не может быть эффективной.

При должном уровне обеспеченности оборудованием и наличии подготовленных кадров (врачей анестезиологов-реаниматологов, имеющих педиатрическую подготовку) данная форма организации анестезиолого-реанимационной службы может быть признана рациональной, экономически эффективной и вполне результативной. Подобная модель организации неонатальной реанимационной помощи является альтернативой отсутствия ее в большинстве акушерских стационаров (кроме учреждений 3-его уровня, имеющих самостоятельные отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных.

Обсуждая проблему реанимационной помощи новорожденным, следует подчеркнуть, что в современных условиях модернизации родовспоможения наиболее актуальной является поиск возможных вариантов организации реанимационной помощи новорожденным в родовспомогательных стационарах 1-2 уровня. В перинатальных центрах сегодня действительно достигнуты значительные успехи в снижении материнской и неонатальной патологии, успехи, которые, к сожалению, нередко ограничиваются самими учреждениями третьего уровня; в то же время заболеваемость и смертность матери и ребенка в родильных домах и районных больницах существенно выше, хотя там происходят преимущественно нормальные роды у практически здоровых женщин.

Наблюдающийся в последние годы рост доли доношенных детей в перинатальной смертности свидетельствует о нарастающей диспропорции качества акушерской и неонатальной помощи в стационарах разного уровня: низком уровне оказываемой медицинской помощи в ЛПУ 1-2 уровня (при доношенной беременности) и продолжающуюся концентрацию материальных и кадровых ресурсов в перинатальных центрах и стационарах 3-го уровня. О растущей дифференциации качества медицинской помощи в учреждениях детства и родовспоможения говорит и рост различия показателя младенческой смертности между сельским и городским населением: за 10 последних лет на фоне снижения общего показателя младенческой смертности (с 15,3 в 2000г. до 7,5 в 2010г. на 1000 родившихся) произошло двукратное увеличение различия между сельским и городским населением - с 14,3% в 2000г. (когда показатель в селе составлял 16,8%о, а в городе 14,7%о) до 31,9% (соответственно 9,1%о и 6,9%о).

Следовательно, речь идет о растущем различии уровня медицинской помощи в стационарах разного уровня - низком уровне оказываемой медицинской помощи в учреждениях 1-2 уровня (где обслуживаются жители села и малых населенных пунктов) при продолжающемся росте высокотехнологичной медицинской помощи контингентам высокого риска преимущественно в крупных городах. Современная стратегия развития родовспоможения, направленная на выхаживание детей с низкой и ЭНМТ, неизбежно приводит к перераспределению финансовых, материальных и кадровых ресурсов на дальнейшее повышение качества медицинской помощи в сети перинатальных центров. В настоящее время в субъектах РФ основные усилия и финансовые затраты "направлены на приобретение соответствующего оборудования (инкубаторов для выхаживания новорожденных с низкой и ЭНМТ, транспортных модулей, инфузоматов и т.д.); об этом говорится на многочисленных региональных сайтах в интернете - Волгоградской, Свердловской, Тамбовской, Ивановской и др. областях. В то же время во вновь открытых и ранее существовавших ПЦ проводится около 6-8% от числа родов в регионе. Так, в Свердловской области в 2011 г. в ПЦ проведено 3,5 тыс. родов, что на 54,6 тыс. родов в регионе составляет 6,4%.

Очевидно, что на популяционном уровне эти результаты нельзя считать значимыми, поскольку существующий уровень акушерской и неонатальной патологии существенно выше, и предлагаемая тактика заблаговременной госпитализации беременных высокого риска далеко не всегда предотвращает развитие экстренной ситуации.

Во-первых, потому, что в акушерстве в принципе нельзя исключить возможности внезапного развития тяжелой патологии, сопровождающейся рождением тяжело больного или недоношенного ребенка (в том числи из-за так называемого «интранатального прироста степени риска», когда патологическое состояние развивается в процессе родов при отсутствии значимых факторов риска при беременности). Во-вторых, число коек в учреждениях третьего и даже второго уровня не в состоянии обеспечить дородовую госпитализацию всех нуждающихся беременных.

Байбарина E.H. (2010), отмечая недостаточную концентрацию тяжелобольных детей в родовспомогательных стационарах третьего уровня, в качестве причин указывает дефицит реанимационных коек для новорожденных и недооснащенность учреждений третьего уровня - наряду с недостаточной концентрацией беременных с угрожающими преждевременными родами до 30 недель в ПЦ и нерешенность транспортной проблемы. В то же время нерешенность транспортной проблемы и необходимость поиска возможных вариантов организации реаниматологической помощи новорожденным с использованием всех ресурсов акушерского стационара четко определил A.A. Старченко.

Следовательно, сегодня наиболее актуальной является проблема организации реанимационной помощи новорожденным в родовспомогательных стационарах 1-2 уровня. Согласно Приказу №808н, штатное расписание врачей реаниматологов-неонатологов в родильном доме устанавливается «при наличии отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных» - которых реально в родильных домах не существует, а часто не существует и круглосуточного врача-неонатолога, поскольку в регионах повсеместно, в том числе и в перинатальных центрах, существует дефицит врачебных кадров - неонатологов, детских реаниматологов, и часто эти специализированные отделения не укомплектованы полностью, а в маломощных роддомах нет персонала для оказания реанимационной помощи в соответствии с современными методическими рекомендациями.

В то же время с позиций провозглашенной стратегии ВОЗ «Здоровье для всех» и с учетом приоритетности популяционной репродуктивной демографии в стране, следует обратить внимание на совершенствование медицинской помощи и в стационарах 1-2 уровня, где родоразрешается основная масса женщин малых населенных пунктов и сельских жительниц.

Следовательно, с учетом сложившейся ситуации в учреждениях родовспоможения 1-2 уровня следует считать целесообразной предлагаемую модель организации реанимационной помощи новорожденным реанимационного отделения новорожденных в составе анестезиолого-реанимационной службы родовспоможения) в акушерском стационаре, в котором по показателям коечной мощности, штатному расписанию, объему оказываемой медицинской помощи, а также в силу финансовых возможностей учреждения невозможно создание самостоятельной службы реанимации новорожденных.

Таким образом, основной идеей настоящей работы явилась разработка модели по обеспечению реанимационной помощи новорожденным в родовспомогательном стационаре второго уровня - в которых проводится более половины всех родов в стране и которые не имеют соответствующей службы реанимации новорожденных из-за дефицита бюджета и ограниченности фонда ОМС. В процессе работы проведен анализ уровня и структуры неонатальной патологии, в том числе требующей реанимационной и интенсивной помощи, в учреждениях родовспоможения разного уровня.

Конечным этапом работы явилось создание организационной модели реанимационной помощи новорожденным в акушерском стационаре г. Обнинска. Специфической особенностью организации реанимационной помощи новорожденным в г. Обнинске является то, что реанимационная неонатальная служба не выделена как самостоятельная, а является частью общей анестезиолого-реанимационной службы родовспоможения КБ№8 ФМБА, и отделение анестезиологии и реанимации акушерско-гинекологической службы оказывает не только необходимую анестезиолого-реанимационную помощи беременным, роженицам и родильницам, но и реанимационную помощь новорожденным детям в акушерском отделении.

Анализ качественных показателей деятельности акушерской и неонатальной службы родильного дома подтверждает целесообразность подобной формы организации неонатальной реанимационной службы

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Сыченков, Юрий Гаврилович, 2013 год

1. Альбиций В.Ю., Никольская Л.А., Абросимова М.Ю. Фетоинфантильные потери.- Казань, 1997. 168с.

2. Андрюшина Е.В., Каткова И.П., Катков В.И. Репродуктивное здоровье населения основа демографической политики // Народонаселение. - 2003. - №4. - С. 16-34.

3. Андрюшина Е.В., Каткова И.П., Куликова O.A. Планирование семьи по-российски // Народонаселение. 2000. № 3. - С. 43 - 47.

4. Анохин П.К. Избранные труды: философские аспекты теории функциональной системы. М., 1978.

5. Архангельский В.Н., Елизаров В.В., Зверева Н.В., Ионцев В.А., Калабихина И.Е. Демографический фактор в социально-экономическом развитии региона (на примере Пермской области). М., 2004. - 255 с.

6. Аршавский И.А., Возрастная физиология /Руководство по физиологии. /Отв. Ред. Черниговский В.Н./. Л., Наука. - 1975. с.5-67.

7. Бабкин П.С., Бабкина И.П. Интранатальная гибернация плода. Воронеж, 1987.-120с.

8. Баевский P.M. Кириллов О.И. Клецкин С.З.- Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе. М.,1984. - 221с.

9. Байбарина E.H., Бахарев В.А., Дзенис И.Г., Бугай Т.В. Клинико-генетические аспекты обследования беременных после применения вспомогательных репродуктивных технологий // Мат. 4 Росс. Форума «Мать и дитя», тез докл., ч.1. -М., 2002. С. 164-165.

10. Байбарина E.H. Регионализация перинатальной помощи //Материалы международной научно-практической конференции «Регионализация перинатальной помощи». Тверь. 2010. С.83-96.

11. Байбарина E.H., Сорокина Э.Х. Исходы беременности в сроки 22-27 недель в медицинских учреждениях РФ //Вопр.совр.педиатрии. 2011. -Т.10. - №1. - С.17-20.

12. Балева J1.C. Основы системного и оперативного анализа взаимодействия биологических, медико-организационных и социально-гигиенических факторов риска детской смертности: Автореф.дисс. . докт.мед.наук.-М.,1987.

13. Баранов A.A. Здоровье детей России: Научные и организационные приоритеты //Педиатрия.-1999.-№3 .-С.4-6.

14. Баранов A.A., Альбицкий В.Ю. Смертность детского населения России. М.:Литерра, 2007. - 328с.

15. Баранов A.A., Альбицкий В.Ю. Социальные и организационные проблемы педиатрии. Избранные очерки. М. - 2003. - 511с.

16. Баранов A.A., Альбицкий В.Ю., Яруллин А.Х., Максимов Ю.Г. Репродуктивно-демографические показатели Казань, 1994.- 195 с.

17. Баранов A.A., Барашнев Ю.И. Перинатальный региональный центр: структура и функция. // Акуш.и гинек. 1990. - № 5. - С.3-8.

18. Баранов A.A., Игнатьева Р.К. Проблема недоучета перинатальных потерь // Смертность детского населения России. Серия «Социальная педиатрия. Выпуск 1. М.:Литерра, 2007. - С.45-59.

19. Баранов A.A., Игнатьева P.M., Каграманов В.И., Сугак А.Б. Региональные особенности воспроизводства и ранних потерь. Европейское лонгитудинальное исследование беременности и детства. -М., 2005. 152с.

20. Баранов A.A., Щеплягина Л.А. Здоровье детей на пороге XXI века: пути решения проблемы //РМЖ. 2000. - №18. - С. 1-5.

21. Барашнев Ю.И. Достижения и проблемы перинатальной медицины: Перинатальные потери и смерть новорожденных //Росс, вестник перинатологии и педиатрии.-1997.-Т.42.-№3.-С.14-19.

22. Барашнев Ю.И. Новые технологии в репродуктивной и перинатальной медицине: потребность, эффективность, риск, этика и право. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2001. - №1. - С.6-11

23. Барашнев Ю.И. Особенности здоровья детей, рожденных женщинами с помощью вспомогательных репродуктивных технологий // Росс. Вестн. Перинат. Педиат. 2004. - №5. - Cl2-17.

24. Барашнев Ю.И. Перинатальная медицина и инвалидность с детства // Акушерство и гинекология.-1991.-№1.-С. 12-18.

25. Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология. М. Наука. 2001.-638С.

26. Барашнев Ю.И., Суханова Л.П. Тактика неонатальной службы в перинатальном центре //Акуш.и гинекология.-1993.-№5.-С.11-14.

27. Белослудцева H.H. Перинатальная смертность в Нижегородской области: клинико-биологические и медико-социальные аспекты: Автореф. дисс. канд.мед. наук. М., 1996. - 23с.

28. Бодяжина В.И.Очерки по физиологии плода и новорожденного (Под ред. Проф. В.И.Бодяжиной). М., 1966. - 312 с.

29. Бокерия JI.A., Ступаков И.Н., Зайченко Н.М., Гудкова Р.Г. Врожденные аномалии (пороки развития) в Российской Федерации //Детская больница, 2003. - № 1. - С7-14.

30. Бомбардирова Е.П., Краснов М.В., Полякова Т.А., Зольникова Т.В. Частота инвалидизирующих расстройств у детей с экстремально низкой массой тела при рождении в катамнезе. \Вопросы современной педиатрии. 2003. -т.2 . - Приложение №1. - с.42.

31. Бубнова Н.И., Тютюнник B.JL, Михайлова О.И. Репродуктивные потери при декомпенсированной плацентарной недостаточности, вызванной инфекцией. //Акуш.и гинек. 2010. №4. С.55-58.

32. Бурдули Г.М. Репродуктивные потери (причины, факторы риска, пути профилактики), автореф. дисс.д-ра .мед.наук. М., 1998, 47с.

33. Быковщенко А.Н. Состояние защитно-приспособительных возможностей плода при аномалиях родовой деятельности и различных методах коррекции. /Автореф.дисс.канд.мед.наук. М., 2001. - 25с.

34. В Волгоградской области модернизируется служба детства и родовспоможения. Электронный ресурс. (Дата посещения 25 марта 2012г.) http://www.volganet.ru/news/news/2012/02/news 00697.html

35. В Свердловской области продолжается внедрение современных технологий по охране здоровья матери и ребенка. Электронный ресурс. (Дата посещения 22 марта 2012 г.) http://www.healthqualitv.ru/open/index con.php?obi=co news&ac=index&nwid =277

36. Ваганов H.H. Концепция и пути реализации региональных программ снижения младенческой смертности в СССР: Автореф. дисс. . канд.мед. наук М., 1991.

37. Ваганов Н.Н. Стратегия охраны здоровья матерей и детей в условиях социально-экономических реформ Российской Федерации: Автореф. дисс. докт.мед.наук М., 1996.

38. Валиуллина С.А. Управление качеством оказания медицинской помощи детям в Татарстане. //Вопросы современной педиатрии. 2003. - т.2 . - Приложение №1. - 53с.

39. Величковский Б.Т. Реформы и здоровье населения (пути преодоления негативных последствий). М., 2001. - 36с.

40. Величковский Б.Т. Жизнеспособность нации. Роль социального стресса и генетических процессов в популяции в развитии демографического кризиса и изменении состояния здоровья населения России. М.,2009. - 176с.

41. Вельтищев Ю.Е. Зелинская Д.И., Детская инвалидность: медицинские и социальные аспекты, меры профилактики. Лекция для врачей. М., 2000. 68с.

42. Вишневский А.Г., Андреев Е.М., Богоявленский Д.Д., Захаров C.B., Иванова Е.И., Кваша Е.А., Сакевич В.И., Харькова Т.Л. Демографическая модернизация России, 1900-2000. Под ред. А.Г. Вишневского. М.:Новое издательство, 2006 . 608с.

43. ВОЗ, Европейское региональное бюро. Основная дородовая , перинатальная и постнатальная помощь. Содействие повышению эффективности перинатальной помощи СПЭП. — 2002.

44. Володин H.H., Дегтярев Д.Н., Байбарина E.H. и др. Принципы профилактики, диагностики и лечения ретинопатии недоношенных детей. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2003. - №4. - С.43-48.

45. Володин H.H., Медведев М.И., Рогаткин С.О. Перинатальная энцефалопатия и ее последствия дискуссионные вопросы семиотики и терапии. //Рос. педиат. журн. 2001. - № 1. - С. 4-8.

46. Воронцов И.М. Здоровье и нездоровье ребенка как основа профессионального мировоззрения и повседневной практики детского врача //Рос.педиатр.журн. 1999. - №2. - С.6-13.

47. Вялков А.И. Научные основы региональной политики в здравоохранении. /Стратегия реформирования регионального здравоохранения. М., ЦНИИОИЗ, 2000, с.5-8.

48. Вялков А.И., Щепин В.О. Проблемы и перспективы реформирования здравоохранения. М.: Гэотар, 2001. - 224с.

49. Гармашева Н.Л., Константинова H.H. Введение в перинатальную медицину. М., Медицина. 1978. - 294с.

50. Герасименко Н.Ф. Основные направления законодательной работы в области охраны здоровья населения. Экономика здравоохранения, 1999, №2-3.-С. 5-7.

51. Глиняная C.B. Перинатальная смертность (статистика, причины, факторы риска). Автореф. дисс. канд.мед.наук. М. - 1994. - 26с.

52. Глобальная задача по обеспечению безопасности пациентов 20052006. ВОЗ, Всемирный альянс за безопасность пациентов. - Женева. - 2006. -27с.

53. Голубева E.JI. Становление функциональной системы дыхания в эмбриогенезе. Физиологические механизмы первого вдоха новорожденного // Очерки по физиологии плода и новорожденного (Под ред. Проф. В.И.Бодяжиной).-М., 1966,- С.100-123. С.123-145.

54. Гребешева И.И. Организация лечебно-профилактической помощи детям. М., 1987.-222с.

55. Гурьянов В.А., Пырегов A.B., Тюков B.JI. и др. Анестезиологическое пособие в акушерстве: состояние проблемы, перспективы (ч.2) //Анест. и реанимат. 2005. - №1. - С.70-76.

56. Дементьева Г.М., Вельтищев Ю.Е. Профилактика нарушений адаптации и болезней новорожденных. Лекция для врачей // Росс. Вестн. Перинат. Педиат. 2003. - . Приложение - 75с.

57. Деткова Н.В. Химиопрофилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку. /Автореф. дисс.канд. М., 2003. 24с.

58. Дизна С.Н. Принципы и методы диагностики и интенсивной терапии детей, родившихся в асфиксии. Автореф.дисс.докт. - М., 1982. - 29с.

59. Доклад Министра Голиковой Т.А «Об итогах работы Минздравсоц-развития России в 2010 г и задачах на 2011 г» Электронный ресурс(Дата посещения 22 марта 2012 г.) http://www.gosbook.ru/node/l 9241

60. Доклад о состоянии здравоохранения в Европе в 2009 г. Здоровье и системы здравоохранения http://www.who.int/whr/2009/whr09 ru.pdf

61. Доклад о состоянии здравоохранения в мире 2007. Более безопасное будущее: глобальная безопасность в области общественного здравоохранения в XXI веке http://www.who.int/whr/2007/whr07 ru.pdf

62. Европейская база данных ЗДВ (HFA-DB), ЕРБ ВОЗ http://data.euro.who.int/hfadb/index.php?lang=ru

63. Евсеенко Д.А., Ещенко Ю.В. Изменения в фетоплацентарном комплексе при острой и хронической внутриутробной гипоксии //Педиатр. 2002. - №1. -С5-9.

64. Евсюкова И.И. Особенности формирования сердечного ритма у плодов и новорожденных детей. //Акуш.и гинек.,1985, 4, 17-20с.

65. Жданова В.Ю., Трубникова Л.И., Таджиева В.Д., Измайлова Ф.А., Мартьянова E.H. XXI век: анализ антенатальной смертности // Мат. X юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и дитя», М., 2009. С.491-492.

66. Захаров С. Растет ли российская рождаемость? //Ж. Планирование семьи. -2004. -№1.- С. 11-14,

67. Здоровье детей России. Союз педиатров России. Под ред. Баранова A.A. М.,1999.-273с.

68. Здоровье населения России в социальном контексте 90-х годов: проблемы и перспективы /под ред. В.И. Стародубова, Ю.В. Михайловой, А.Е.Ивановой. М., 2003. - 288с.

69. Зелинская Д.И. Социальное сиротство как одна из проблем здравоохранения Российской Федерации //Росс.вестн.перинат.и педиатрии. -2008. -№1.-С.83-89.

70. Зелинская Д.И., Вельтищев Ю.Е. Детская инвалидность. Лекция №6. Приложение к журналу РВПП 1995; 53).

71. Зильбер А.П."Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии", 1984

72. Зильбер А.П."Акушерство глазами анестезиолога", 1997

73. Зильбер А.П."Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии", 1984

74. Зильбер А.П. Этюды критической медицины. Книга 1. Медицина критических состояний Петрозаводск, 1995. - 359с.

75. Зильбер А.П., Шифман Е.М. Акушерство глазами анестезиолога. Этюды критической медицины. Т.З.- Петрозаводск., 1997. 396с.

76. Златовратская Т.В. Резервы снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности в родильном отделении многопрофильной больницы. А/реф. дисс.докт.мед.наук. М., 2008. 48 с.

77. Золотокрылина Е.С. Стадии постреанимационной болезни у больных с массивной кровопотерей и травмой, Пат. физиол. и эксперим. мед., № 3, с. 30, 1987

78. Игнатьева Р.К. Вопросы статистики недоношенности.М., 1973. — 207с.

79. Игнатьева Р.К., Марченко С.Г., Шунгарова З.Х. Регионализация и совершенствование перинатальной помощи. /Материалы 1У съезда

80. Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. М., 2002. - С.63-65 с.

81. Каграманов А.И. Комплексная оценка последствий болезней и причин инвалидности в детской популяции: Автореф. дисс.какд.мед.наук. -М., 1996. -24с.

82. Казаков Д.П., Мухаметшин Ф.Г. Стандартизация в неонатальной реанимации и интенсивной терапии Электронный ресурс http://www.bioss-ms.ru/php/content.php?id=l 567

83. Карелова Г.Н. Социальная политика в интересах детей в современной России.-М., 2001.-155с.

84. Карпухин Е.В., Валиуллина С.А. Пути оптимизации стационарной помощи детям //Рос.вестн.перинат.и педиатр., 2002. № 1. — с.56-58)

85. Каткова И.П. Репродуктивное здоровье россиянок // Народонаселение. 2002. - №4. - С.27-42.

86. Кирбасова Н.П., Кузнецов П.П. Формирование системы управляемой медицинской помощи //Акуш. И гинек. 2004. - №4. - С63-64

87. Кириллова Е.А., Дышева Н.М., Лукаш E.H., и др. Вклад хромосомных аномалий в этиологию неразвивающихся беременностей, в том числе наступивших в результате ЭКО. // Мат. 4 Росс. Форума «Мать и дитя», тез докл., 4.1.-М., 2002. С.320-321.

88. Клецкин С.З. Проблема контроля и оценки операционного стресса /на основе анализа ритма сердца с помощью ЭВМ/. Дисс.докт.,М.,1980.

89. Комаров Ю.М. Социальные и медицинские проблемы младенческой и материнской смертности //Педиатрия. Специальный выпуск,-1994.-С. 10-14.

90. Копшев С.Н. Краниоцеребральная гипотермия в акушерстве. М., 1985 .- 112с.

91. Короткова A.B. Мониторинг младенческой смертности в РСФСР на основе диалоговой компьютерной системы. Автореф. дисс.канд.мед.наук. -М.,1991г.

92. Косолапов В.П. Медико-социальные аспекты перинатальной и младенческой смертности и пути ее снижения на муниципальном уровне. Автореф.дисс.канд.мед.наук. Рязань, 2000. - 22 с.

93. Костин И.Н. Научно-практический семинар «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии». Пост-релиз и материалы научной программы. — М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2012. — 32 с. http://praesens.ru/450

94. Котова Т.Е. Медико-социальное исследование фетоинфантильных потерь и пути их снижения //Автореф.дисс.канд.мед.наук. С-Пб., 2004. -21с.

95. Кравцова JT.A. Современные аспекты синдрома внезапной смерти детей грудного возраста //Росс.вестник перинатологии и педиатрии. 2010. №2. С.60-67.

96. Кравченко E.H. Исходы и причины прерывания беременности в 22-27 недель в крупном регионе Западной Сибири / Е. Н. Кравченко // Здравоохранение Рос. Федерации. 2008. - № 5. - С. 42-44.

97. Кравченко E.H. Профилактика интранатальных повреждений плода при осложненных родах. //Автореф. дисс.докт.мед.наук.- Омск., 2009.-53с.

98. Кулаков В.И., Барашнев Ю.И. Современные биомедицинские технологии в репродуктивной и перинатальной медицине: перспективы, морально-этические и правовые проблемы. //Рос.вестн.перинат.и педиатрии. — 2002. №6. - С.4-10.

99. Кулаков В.И., Серов В.Н. Руководство по охране репродуктивного здоровья. М.: «Триада-Х», 2001. - 565 с.

100. Лисицын Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение. Учебник для ВУЗов. М.: ГЭОТАР-МЕД. - 2002. - 520с.

101. Массино Ю.С. Пренатальная диагностика в качестве евгенической медико-социальной программы в российском здравоохранении. Демография.ру. 01.02.2010. http://www.demographia.ru/articlesN/index.html?idR=:23&idArt=951

102. Мельник Т.Н. Современный родильный дом //Медико-психологические аспекты современной перинатологии. М., 2001. - С.21-24.

103. Методическое письмо Минздравсоцразвития России №15-0/10/211336 от 16 декабря 2011 г. Интенсивная терапия и принципы выхаживания детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении http://www.minzdravsoc.rU/docs/mzsr/letters/213

104. Мухаметшин Р.Ф., Мухаметшин Ф.Г. Эффективность системы неотложной помощи в неонатологии в свердловской области //Электронный ресурс http://gkmed.ru/effektivnost sistemy neotlo

105. Мухина Т.В., Какорина Е.П. Перинатальная смертность в городской и сельской местности в Российской Федерации. //Здравоохранение Российской Федерации. 2005, №4, с.29-33.

106. Мучиев Г.С., Фролова О.Г. Охрана здоровья плода и новорожденного в СССР М. -1979. - 208с.

107. Неговский В.А. Очерки по реаниматологии, М., 1986.

108. Неговский В.А., ГурвичА.М. и Золотокрылина Е.С. Постреанимационная болезнь, М., 1987.

109. Николаева Е.И., Фролова О.Г., Голубев В.А. Исходы прерывания беременности в 22-27 недель. //Акушерство и гинекология., 2007, №2. С59-60.

110. Никольская JI.A. Социально-гигиеническое исследование фетоинфантильных потерь (по материалам Республики Татарстан) //Автореф. дисс. .канд.мед.наук.- Казань, 1997. 21 с.

111. Новиков П.В., Корсунский A.A., Ходунова A.A. Медико-генетическая служба Российской Федерации: некоторые итоги и перспективы // Мед.генетика. 2002. - №4. - С. 150-155.

112. О методах профилактики синдрома внезапной смерти детей первого года жизни. //Информационное письмо Министерства Здравоохранения РФ от 05.03.2004 №13-16/23.

113. Определение приоритетов развития здравоохранения на федеральном и региональном уровнях на основе обобщенной оценки преждевременной и предотвратимой смертности населения: Методические указания № 2001/250. -М., 2001.

114. Организация работы современных родильных домов по системе совместного пребывания матери и новорожденного. //Методические рекомендации. Свердловск, 1985 . - 35 с. (Малышева P.A.)

115. Основные показатели здоровья матери и ребенка, деятельность службы охраны детства и родовспоможения в РФ. М., 2011.- 170с.

116. Основы перинатологии (под ред. Шабалова Н.П. и Цвелева Ю.В.) М.:Медпресс-информ, 2004. - 633с.

117. Охрана здоровья матери и новорожденного ребенка. Региональная программа. Информационное письмо об итогах эксперимента в г.Люберцы. — М.,1997. 24с.

118. Парамонова Т.К., Соловьева Е.П., Радынова С.Б., Беликова Е.Б., Тюрина H.A. Основные факторы риска родового травматизма у новорожденных //Мат. X юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и дитя», М., 2009. С466-467.

119. Пермяков Н.К. Осложнения реанимации и интенсивной терапии, М., 1985.

120. Пермяков Н.К., ХучуаА.В. и Туманский В.А. Постреанимационная энцефалопатия, М., 1986.

121. Персианинов Л.С., Ильин И.В., Мейтина P.A., Савельева Г.М., Червакова Т.В. Дыхательная функция крови плода в акушерской клинике. -М., 1971.-240с.

122. Петрухин A.C. Перинатальная неврология. Предмет, задачи, перспективы развития //Мат. 2 съезда РАСПМ «Перинатальная неврология», 25-26 сентября 1997. -М., 1997. СЗ-4.

123. Письмо Минздравсоцразвития РФ от 21.04.2010 N 15-4/10/2-3204 О направлении методического письма Минздравсоцразвития РФ «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям» http://www.bestpravo.ru/federalnoie/bz-pravila/g5a.htm

124. Погорелова Э.И. Научное обоснование системы мероприятий повышения достоверности статистики смертности населения. /Автореф.дисс.канд.мед.наук. М., 2004. - 24с.

125. Позднякова М.А. О результатах регионального мониторинга детской инвалидности //Рос.педитр.журнал. 2002. - №2. - С.36-41.

126. Предупреждение перинатальной заболеваемости и смертности. ВОЗ. Женева. - 1973. - 108 с.

127. Приказ Минздрава РФ от 28.12.2000 №457 «О совершенствовании пренатальной диагностики и профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей».

128. Приказ Минздравсоцразвития России №1687 от 27 декабря 2011г. (зарегистрирован в Минюсте РФ 15 марта 2012 г. №23490) О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке ее выдачи http://www.minzdravsoc.m/docs/mzsr/orders/1245

129. Приказ Минздравсоцразвития России №808н от 2 октября 2009 г. Об утверждении Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи Зарегистрировано в Минюсте 31 декабря 2009, № 15922 http://www.minzdravsoc.rU/docs/rnzsr/family/8

130. Приказ Минздравсоцразвития России №808н от 2 октября 2009 г. Об утверждении Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи Зарегистрировано в Минюсте 31 декабря 2009, № 15922 http://www.minzdravsoc.rU/docs/mzsr/family/8

131. Приказ Минздравсоцразвития России от 01.06.2010 N 409н "Об утверждении Порядка оказания неонатологической медицинской помощи" (зарегистрировано в Минюсте РФ 14.07.2010 № 17808) http://mzsrrf.consultant.ru/page.aspx720467

132. Приказ Минздравсоцразвития России от 01.06.2010 N 409н "Об утверждении Порядка оказания неонатологической медицинской помощи" (зарегистрировано в Минюсте РФ 14.07.2010 № 17808) http://mzsrrf.consultant.ru/page.aspx720467

133. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 04 декабря 1992г. №318 О переходе на рекомендованные Всемирной Организацией Здравоохранения критерии живорождения и мертворождения

134. Радзинский В.Е. Акушерская агрессия как причина снижения качества родовспоможения // Мат.У 1 Росс.форума Мать и дитя. М., 2004. -С.183-184.

135. Радзинский В.Е., Запертова Е.Ю., Мисник В. В. Генетические и иммунологические аспекты привычного невынашивания беременности // Журнал Акушерство и Гинекология. 2005. - №6.

136. Радзинский В.Е., Князев С.А., Костин И.Н. Акушерский риск. М. «ЭКСМО». 2009. 285с.

137. Расстригин H.H. Анестезия и реанимация в акушерстве и гинекологии М., 1978.-335с.

138. Регионализация перинатальной помощи. Материалы международной научно-практической конференции «Регионализация перинатальной помощи». Тверь. 2010. 214 с.

139. Римашевская Н.М. Социальный вектор развития России // Народонаселение. 2004. - №1. - С.5-21.

140. Римашевская Н.М., Бреева Е.Б. Здоровье новорожденных -будущее здоровье нации. Соц. исследов. 1996. - №11. - С.42-46.

141. Римашевская Н.М., Бреева Е.Б. Здоровье новорожденных — будущее здоровье нации. Соц. исследов. 1996. -№11.- С.42-46.

142. Розанов A.B., Барашнев Ю.И., Волобуев А.И. Вклад аномалий развития мозга в инвалидность с детства /Современные подходы к выявлению, лечению и профилактике перинатальной патологии. /Матер.У съезда Росс.ассоц.спец.перинатал.мед. М., 2005. - С.167-168.

143. Руководство по социальной гигиене и организации здравоохранения / Под ред. Ю. П. Лисицына. — М.: Медицина, 1984. — Т. 1, 2.

144. Рыбаковский Л.Л. Демографическая политика: сущность, структура, опыт разработки. // Народонаселение. 2005. - №2. - С.45-57.

145. Рыбаковский Л.Л. Стратегия демографического развития России на ближайшие 20 лет Электронный ресурс (Дата посещения 28 марта 2012 г.) //http://www.perspektivy.info/rus/demo/strategdemogrrazvitiya.htm

146. Савельева Г.М. Реанимация и интенсивная терапия новорожденных. М., 1981. М., 1987.- 143 с.

147. Савельева Г.М., Курцер М.А., Клименко П.А. и др. Интранатальная охрана здоровья плода. Достижения и перспективы. //Акуш.и гинек. 2005. - №3. - СЗ-7.

148. Савельева Г.М., Караганова Е.Я, Курцер М.А. и др. Кесарево сечение в современном акушерстве. //Акуш.и гинек. 2007. - №2. - СЗ-7.

149. Салтман Р.Б., Фигейрас Дж. Реформы системы здравоохранения в Европе. Анализ современных стратегий. /Пер. с англ./. М.:ГЭОТАР-Медицина. - 2000. - 431 с.

150. Сауткин М.Ф. Авторский взгляд на понятие «здоровье» и «физическое состояние» человека //Здравоохранение РФ. 2003. - №1. -С.55

151. Сафонов В.А., Экслер Н.Д., Пелевинов В.А. Становление функции дыхательной системы в онтогенезе. 4.2. Биологическое значение родового акта и начало внеутробного дыхания //Биологич.науки. 1984. -№4. - С5-21.

152. Сидельникова В.М. Невынашивание беременности. М. Медицина. -1986.-176с.

153. Сиротинин H.H. Эволюция резистентности и реактивности организма. М., Медицина. - 1981.- 235 с.

154. Сичинава Л.Г. Перинатальные гипоксические поражения ЦНС плода и новорожденного /Автореф. Дисс.докт.мед.наук. М., 1993. - 51с.

155. Слоним А.Д. Эволюция терморегуляции. Л., 1986.- 76с.

156. Современные проблемы реаниматологии, под ред. П.Д. Горизонтова и A.M. Гурвича, с. 86, М., 1980;

157. Соколова H.A., Массино Ю.С. Пренатальная диагностика: приобретенная аномалия медицинской генетики //Демография.ру. 01.02.2010. Электронный ресурс (Дата посещения 28 марта 2012 г.) http://www.demographia.ru/articlesN/index.html?idR=23&idArt=808

158. Сорокина З.Х. Выживаемость, состояние здоровья и особенности развития детей ЭНМТ //Росс.пед.журнал. 2009. - №5. - С. 12-16.

159. Сорокина З.Х. Современные технологии организации медицинской помощи новорожденным в акушерских стационарах //Проблемы управления здравоохранением. 2010. №4. С.23-27.

160. Стародубов В. И., Михайлова Ю В., Иванова А.Е. Здоровье населения России в социальном контексте. 90-х годов: проблеме и перспективы. -М., 2003. 288 с.

161. Стародубов В.И., Цыбульская И.С., Суханова Л.П. Охрана здоровья матери и ребенка как приоритетная проблема современной России // Современные медицинские технологии. 2009. №2. С. 11-16.

162. Стародубов В.И., Суханова Л.П. Репродуктивные проблемы в демографическом развитии России. М.: ИД «Менеджер здравоохранения», 2012.-320с.

163. Суханова Л.П. Динамика перинатальной смертности в акушерских стационарах России в 1991-2002 гг. // Акуш.и гинек. 2005. -№4. - С.46-48.

164. Суханова Л.П. Количественные перинатальные показатели в оценке репродуктивного потенциала России на рубеже веков // Менеджер здравоохранения. 2004. - №9. - С.49-55.

165. Суханова Л.П. Оптимизация перинатальной помощи как важнейший фактор сохранения здоровья населения России. -Диссер.докт.мед.наук. М., 2006. 335 с.

166. Суханова Л.П. Перинатальные проблемы воспроизводства населения России в переходный период. М., 2006. - 271 с.

167. Суханова Л.П., Цыбульская И.С. Перинатальная смертность доношенных детей в акушерских стационарах Российской Федерации. //Ж. Главврач 2002. №12. - с.37-39.

168. Сухих Г.Т., Адамян Л.В. Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. /Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. М.,2010. С.5-14.

169. Талалаев А.Г., Самсыгина Г.А. Перспективы снижения перинатальной смертности. //Педиатрия. 1992., №1. - С.7-10.

170. Тонкова-Ямпольская Р.В. Состояние здоровья детей с учетом факторов анте- и постнатального риска. // Российский педиатрический журнал. -2002. -№1.-с.61-62.

171. Трагакес Э., Лессоф С. Системы здравоохранения: время перемен. Россия 2003. Копенгаген, Европейская обсерватория по системам здравоохранения.- 2003. - 197с. www.euro.who.int

172. Трахтенберг Л .Я. К анализу механизмов, определяющих скорость заполнения легких воздухом после рождения //Бюлл.экспер.биол.и мед., 1966. вып. №3. С.24-28.

173. Тур А.Ф. Физиология и патология новорожденных детей. 4-е изд. Л, 1967.- 355 с.

174. Удалова О.В., Демикова Н.С., Воскресенская C.B., Староверова Е.Г, Мониторинг и пренатальная диагностика болезни Дауна у потомства женщин старше 35 лет // Росс. Вестн. Перинат. Педиат. 2004. - №5. -С.24-27.

175. Указ Президента № 825 от 28 июня 2007г. (в редакции от 28.04.2008) «Об оценке эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов РФ»

176. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», утвержденный 21.11.2011 г. № 323-ФЭ.

177. Федорова М.В. Диагностика и лечение внутриутробной гипоксии плода.-М., 1982. -207С.

178. Фролова О.Г. Юсупова А.Н. Опыт работы и задачи перинатальных центров по снижению перинатальной и материнской смертности // Регионализация перинатальной помощи. Материалы международной научно-практической конференции. 2010, Тверь. с. 163-167.

179. Фролова О.Г., Гудимова В.В Перинатальный центр, его роль в оказании акушерской и неонатальной помощи //Акуш.и гинек., 2003. - №5. -С48-50.

180. Фролова О.Г., Цыбульская И.С., Антонов А.Г., Макарова H.A. Проблемы и перспективы создания региональных перинатальных центров //Сов. здравоохранение.-1991 .-№7.-С. 16-21.

181. Царегородцев А.Д. Основные направления реформы здравоохранения в РФ / Здравоохранение, 1996 № 10 - с.3-10

182. Цыбульская И.С. Клинико-физиологические основы адаптации новорожденных детей. Автореф. .докт.мед.наук. - М., 1984. - 49с.

183. Цыбульская И.С., Суханова Л.П. Проблемы перинатальной смертности в современной России //Матер. У съезда Росс.ассоц.спец.перинатал.мед. М.,2005. - С.214-216.

184. Чернуха Е.А. Родильный блок. М. :Триада-Х, 2011. - 709с.

185. Чичерин Л.П., Баранов A.A. Принципы организации амбулаторно-поликлинической помощи детям и подросткам. Социальные и организационные проблемы педиатрии. Избранные очерки. М. 2003. - С.411-437.

186. Чичерин Л.П., Грачева А.Г. Педиатр общей практики: проблемы, перспективы. //Вопросы современной педиатрии. 2003. - т.2 . - Приложение №1. - 407с.

187. Шабалов Н.П., Ярославский В.К., Ходов Д.А., Любименко В.А. Асфиксия новорожденных. М. - 1990. - 190с.

188. Шапкайц В.А. Медико-социальные, клинические и организационные проблемы формирования здоровья детей в перинатальном периоде жизни: Автореф.дисс. . докт.мед.наук.-СПб.,2001.-44 с.

189. Шарапова О.В., Корсунский A.A., Никольская Л.А., Конова С.Р. О проекте Концепции государственной политики в области охраны здоровья детей в Российской Федерации //Росс, вестн. перинат. пед., 2004. №5. - С.6-7.

190. Широкова В.И. Филиппов О.С., Гусева Е.В., Состояние здоровья женщин и основные направления развития службы родовспоможения в Российской Федерации //Здравоохранение, 2009.-N 11.-С.25-31.

191. Ширяева Т.Ю., Логачев М.Ф. Синдром пренатальной задержки роста и внутриутробное программирование его отдаленных гормонально-метаболических последствий. М., 2002. - С.73-86.

192. Школьникова М.А., Кравцова Л.А. Синдром внезапной смерти детей грудного возраста. М., 2004. 32с.

193. Щеплягина Л.А. Факторы риска и формирование здоровья детей //Рос.педиатр.журн. 2002. - №2. - С4-6.

194. Яковлева Т.В. Тенденции предотвратимой смертности детей в России //Росс.педиатр.журнал. 2004. - №6. - С25-25.

195. Яцык Г.В., Андриенко Н.В., Бомбардирова Е.П., Моисеева Т.Ю. и др. Новые медицинские технологии в реабилитации детей с перинатальными поражениями мозга. //Вопросы современной педиатрии. -2003. -т.2 . Приложение №1. -439-440с.

196. Amano Akira. Reducing Infant Mortality: Successful Strategies for Pre-and PostNatal Care. International Child Health: A Digest of Current Information, Vol.IV. # 4. - 1993, c.19-24.

197. Bakketeig L.S., Hacobsen G., Hoffman H.J.et al. Pre-pregnancy risk factors of small-for-gestationalage births among women in Scandinavia / //Acta Obstetric Gynecological Scand. —1993.—Vol. 72, № 4 —P.273-279.

198. Behrman R.E. Neonatal-Perinatal Medicine: Diaseases of the Fetus and Infant / Eds A.A.Fanaroff, R.J. Martjn. New York, 1987. - P.l-8.

199. Blondel В., Breart G. Mortalite foeto-infantile. Evolution, causes et methods d'analise //Encycl. Med. Chir. (pris-France), Pediatrie. 1990. - P.12.

200. Botting В., Cooper J. Analysing fertility and infant mortality by mother's social class as defineed by occupation Part II. - Population Trends, N 74. - Winter 1993. - p.27-33.- London.

201. Campbell S., Warsof S.L., Little D. Routine ultrasound screening for prediction of gestational age. Obstet Gynecol 1985; 65. p. 613 - 620

202. Chen S.G., Vohr B.R., Oh W. Effects of birth order, gender and intrauterine growth retardation on the outcom of very low birth weight in twins. J Pediat 1993; 123: 1: 132-136.

203. Clarke M., Mason E.S., Macvicar J.// Evaluating perinatal mortality rates: effects of referral and case mix//Rev. Med. J.-1993. Vol. 306, N 6881. - c. 824-827

204. Dahlgren G., Whitehead M. Политика и стратегия обеспечения справедливости в вопросах охраны здоровья. — ВОЗ, ЕРБ, Копенгаген. 56с. New York, 1992.

205. Ewerbeck Н. Neue Definition bei der Saulingssterblichkeit // Monatsschrift fur Kinderheilkunde/ 1977. -Band 125, Heft 6. - S.674.

206. Fanaroff A.A., Graven, S. N. Neonatal Perinatal Medicine: Diseases of the Fetus. - New York, 1987. - 456P.

207. Fazzi E., Orcesi S., Spinillo A. et al., Suzuki Y., Goto M. Neurologie outcomes for infants weighting less than 1000 grams at birth // NoTo Hattatsu.— 1998 Jan.—N30 (1).—p.56—60

208. Haub C., Yanagishita M. Infant mortality: Who"s number one?// Population Today. 1991. - March. - c.6-8

209. Haupt H. Das Neugeborene. Untersuchung, Diagnose, Therapie. Ein Leitfaden fur die Praxis. Stuttgart. 1971.

210. HEALTHY PEOPLE 2000 //National Health Promotion and Disease,Prevention, Objective. U.S. Departament of Health and Human Services.Public Health Service // September 1990.

211. Helping women of the road to death // WHO Chronicle. 1986. vol. 40, 5, p. 175-183

212. Hertzig M. Neurological "Soft" signs in low-birthweight children -Develop Med Child Neurol 1981; 23: 778 791.

213. Hobel C.J. Assessment of the high risk fetus. Clin Obstet Gynec 1979; 6: 367-377

214. Infant mortality. 1961-1991 //Weekly Epidemol.Rec. / WHO.- 1993.-Vol. 68, N 40. pp.292-295.

215. Jonson M.V., Trescher W.H., Taylor G.A. Hypoxic and ichemic central nervous system disorders in infants and children. Advances in Pediatrics 1995; 42; 145.

216. Kline J., Stein Z., Susser I. Conception to birth. Epidemiology of prenatal development. New York, Oxford. Oxford university press 1989; 433

217. Klinke K. Probleme der ersten Lebenstage. Theime, Stuttgart. 1961.

218. Lang J.M., Cohen A., Lieberman E. Risk factors for small-for-gestational-age birth in a pretern population //Am. J. Obstetric Gynecological.-1992.-Vol. 166, № 5.—P.1374-1378.

219. Main D.M., Gabbe S.G. Risk scoring for preterm labor: Where do we go from here? Am J Obstet Cynec 1987; 157: 789- 793

220. Odland J. Antenatal care in Norway. Routine investigation and how to select risk cases // Progress and New Technologies in Obstetrics and Gynecology //Symposium 17-18 November 1994 Moscow p.40-43.

221. Peiper A. Die Eigenart der kindlichen Hirntatigkeit. Leipzig. 1956.

222. Pollack L.D., Ratner I.M., Lund G.C. United States neonatology practice survey: Personnel, practice, hospital and neonatal intensive care unit characteristics//Pediatrics.-1998.-V.101.-№3.-p.398-405.

223. Saling E. Das Kind im Bereich der Geburtshilfe. Eine Erfuhrung in ausgewählte aktuelle Fragen. Theime, Stuttgart. 1966.

224. Scott D.T. Premature infants in later childhood. Some recent follow-up results. Semin perinatol 1987; 11: 2: 191 199

225. Shankaran S., Bauer C.P., Bain R et al. Prenatal and perinatal risk and protective factors for neonatal intracranial hemorrage. National Institute Neonatal Research Network. Arch of Pediatrics and Adolescent Medicine 1996; 150: 5: 491497.

226. Vohr B., Ment L.R. Intraventricular hemorrhage in the preterm infant. Early Hum. Dev. 1996; 44: 1-16.

227. Wille L., Obladen M. Neugerborgen-Intensivpflege. Grundlagen und Richtlinien Springer-Verlag-Berlin, 1984.-S.377-387.

228. Williams C.E., Mallard E.G., Tan WKM, Gluckman P.D. Patophysiology of perinatal asphyxia. Clin. Perinatol. 1993; 20:305-307.