Научное обоснование и разработка системы организации неотложной медицинской помощи больным панкренекрозом на региональном уровне тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.33, доктор медицинских наук Чернядьев, Сергей Александрович

• Чернядьев, Сергей Александрович
• доктор медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Чернядьев, Сергей Александрович

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1 СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

ГЛАВА 2 ОРГАНИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА 3 СТРУКТУРА НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ ПРИ БОЛЕЗНЯХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И РАСПРОСТРАНЕНИЕ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ.

ГЛАВА 4 РЕСУРСНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ.

ГЛАВА 5 МОДЕРНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ В СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ.

ГЛАВА 6 МЕТОДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РАЗРАБОТКИ СТАНДАРТОВ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ КАК ОСНОВЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТЯЖЕЛЫМ ПАНКРЕАТИТОМ (ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ).

ГЛАВА 7 МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ТЯЖЕЛЫМ ПАНКРЕАТИТОМ (ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ) ВЗРОСЛЫМ И ДЕТЯМ В СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Научное обоснование и разработка системы организации неотложной медицинской помощи больным панкренекрозом на региональном уровне»

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Актуальность проблемы острого панкреатита как одного из грозных заболеваний органов брюшной полости для здравоохранении обусловлена широким распространением его в структуре патологии органов брюшной полости и возрастающей частотой заболевания и осложнений, угрожающих жизни больного, отсутствием до настоящего времени высокоэффективных методов профилактики и лечения.

Проблема осложняется трудностями своевременной диагностики стадии развивающейся патологии, оценки состояния пациента, ограниченными возможностями муниципальных лечебных учреждений в оказании больным своевременной и адекватной помощи.

В Российской Федерации заболеваемость панкреатитом не имеет тенденции к снижению. В настоящее время острый панкреатит занимает одно из первых мест в структуре неотложных состояний, нуждающихся в проведении экстренных медицинских, в т.ч. хирургических, вмешательств. Доля его в структуре хирургических заболеваний органов брюшной полости достигает 16% (Филин В.И., 1991)

Острый панкреатит наносит существенный экономический ущерб хозяйству страны, поскольку поражает преимущественно (до 70% заболевших) лиц трудоспособного возраста.

Вместе с тем, совершенствовать экстренную медицинскую помощь больным с острой патологией поджелудочной железы возможно лишь в системе оказания медицинской помощи больным с неотложными состояниями при других разнообразных внутренних болезнях на методологически единой программно - целевой основе решения назревших проблем.

Проведенные научные исследования касаются, в основном, разработки и оценки результативности диагностических и лечебных технологий, прогнозирования течения процесса, выбора методов оказания экстренной помощи конкретным больным в критических состояниях, особенно при некротических формах острого панкреатита (панкреонекрозе), распространенных инфицированных процессах; обсуждаются вопросы полиорганной недостаточности на фоне инфекционных осложнений тяжелого панкреатита (Савельев B.C. с сотр., 1993; Нестеренко Ю.А. с сотр,1994; Левит A.JI.c сотр.,2000; Прудков М.И с сотр.,2001; Маль С.В.2007; Ranson J.H.C.1974; Uhl W. et all.,1997).

Вместе с тем, единая хирургическая концепция ведения больных острым панкреатитом (панкреонекрозом) до настоящего времени разработана недостаточно. Должного внимания социально - гигиеническим аспектам методического обеспечения организации медицинской помощи больным острым панкреатитом на региональном уровне не уделяется.

Все это определило цель работы: научно обосновать, разработать и реализовать на региональном уровне организационно - функциональную модель медицинской помощи больным острым панкреатитом (панкреонекрозом).

Для достижения поставленной цели решены следующие задачи: -определены, по данным литературы, современные проблемы организации медицинской помощи больным острым панкреатитом;

-изучена, по данным государственной статистической отчетности, структура неотложных состояний внутренних болезней брюшной полости и распространенность острого панкреатита в Российской Федерации и в Свердловской области;

-проведен анализ ресурсного обеспечения экстренной медицинской помощи населению Свердловской области;

- обобщен организационный опыт модернизации медицинской помощи больным панкреонекрозом на примере крупного субъекта Российской Федерации;

- научно разработаны методические подходы к посиндромному формированию стандартов интенсивной терапии при оказании в стационаре экстренной медицинской помощи больным с тяжелым панкреатитом (панкреонекрозом);

- научно обоснована тактика обследования и интенсивной терапии больных с воспалительно-инфекционным синдромом при неотложных состояниях в клинике внутренних болезней в условиях хирургического стационара;

- дана оценка медико-социальной эффективности результатов организационных мероприятий по оказанию медицинской помощи взрослым больным тяжелым панкреатитом (панкреонекрозом) и детям при неотложных хирургических состояниях в Свердловской области.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- обобщен в соответствии со сложившимися социально -экономическими условиями и потребностями населения опыт решения проблем модернизации экстренной медицинской помощи больным в критическом состоянии, поступающих в стационары медицинских учреждений крупного промышленного региона России;

- по результатам комплексного крупномасштабного социально -гигиенического исследования разработаны стратегические направления и методические решения проблемы организации медицинской помощи больным панкреонекрозом как одной из наиболее значимых в современной экстренной хирургии и реаниматологии;

- при решении проблемы панкреонекроза использованы новые методологические подходы научного обоснования и реализации на региональном уровне организационно - функциональной модели, интегрирующей элементы разных специальностей - хирургии, общественного здоровья и здравоохранения;

- в комплексном, социально-гигиеническом, клинико-функциональном и медико-социальном исследовании проблемы организации медицинской помощи больным панкреонекрозом на региональном уровне использован системный, программно-целевой подход к организационному опыту модернизации структуры учреждений здравоохранения и функциональных обязанностей персонала, обеспечивающих экстренную медицинскую помощь больным с неотложными состояниями внутренних болезней (в организационно-методическом аспекте); посиндромный подход к разработке территориальных стандартов диагностики и протоколов интенсивной терапии неотложных состояний на этапах лечения сочетается со стандартизацией тактики ведения больных тяжелым панкреатитом (в аспекте экстренной хирургии и реанимации).

Практическая значимость работы определяется тем, что в результате проведенного исследования

- увеличились объемы ресурсного (финансового) обеспечения качества диагностики и лечения больных острым панкреатитом в стационаре в расчете на день пребывания больного на койке и частоты обращений за помощью муниципальных учреждений в Территориальный центр медицины катастроф и неотложных состояний;

- внедрена на этапах обследования и наблюдения за больными унифицированная шкала полиорганной недостаточности «Екатеринбург-2000»;

- разработаны территориальные стандарты (протоколы) интенсивной терапии неотложных состояний, которые внедрены на этапах лечения в областных и муниципальных лечебно-профилактических учреждениях разного уровня лицензирования;

- повысилась эффективность работы региональной госпитальной базы хирургического лечения и интенсивной терапии больных тяжелым панкреатитом из муниципальных лечебно-профилактических учреждений в Свердловской областной клинической больнице; сократилось пребывание больных с инфекционно-воспалительным синдромом в отделении реанимации и интенсивной терапии, и устойчиво снижается показатель госпитальной летальности от тяжелого панкреатита;

- несмотря на увеличение числа больных острым панкреатитом (панкреонекрозом), сокращается число больных, признанных инвалидами; распространение опыта организации экстренной медицинской помощи взрослым больным позволило обеспечить на региональном уровне доступность, этапность и преемственность специализированной хирургической и реанимационной помощи детям при неотложных состояниях за счет сочетания потенциала ресурсно-обеспеченных детских учреждений областного центра, Территориального центра медицинских катастроф и неотложных состояний с потребностями лечебно-профилактических учреждений муниципальных образований области.

Апробация результатов исследования

Результаты диссертационного исследования доложены на XIV Международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ (Санкт-Петербург, 2007); Международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Алма-Ата, 2006); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Заболевания поджелудочной железы" (Сочи, 2007); 2 съезде РОЭндо (Москва, 2006); Пленуме российского общества хирургов (Санкт-Петербург, 2006). Результаты исследования доложены и обсуждены на семи Российских научно — практических конференциях: «Стратегия реформирования регионального здравоохранения» (М., 2003); «Проблемы территориального здравоохранения» (М., 2004); «Управление качеством медицинской помощи населению Российской Федерации (М., 2005); «Преждевременная и предотвратимая смертность в России - критерий потери здоровья населения (М., 2006); «Новые технологии в современном здравоохранении» (М., 2007), а также на межобластной научно-практической конференции «Актуальные вопросы флебологии. Распространенный перитонит» (Барнаул, 2007).

Публикации

По теме диссертации опубликована 41 научная работа, в т.ч. монография, учебно-методическое пособие для клинических интернов, ординаторов и практических врачей, три территориальных стандарта, методические рекомендации, восемь публикаций в журналах, рекомендованных ВАК для соискателей степени доктора медицинских наук, и девять в материалах международных конгрессов, а также Всероссийских съездов и конференций, в т.ч. с международным участием. В ходе исследования автор внес 5 рационализаторских предложений.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения

Положения диссертации использованы при подготовке:

- предложений по реформированию здравоохранения для Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (2007 г.) и по заказу Администрации Президента Российской Федерации (2008 г.);

- предложения по организации неотложной медицинской помощи больным панкреонекрозом для Министерства здравоохранения Калининградской области;

- Свердловских областных целевых программ - «Интенсивная помощь» (2001 г.), «Развитие и совершенствование службы медицины катастроф Свердловской области на 1998-2000 годы»;

- Приказов Министерства здравоохранения Свердловской области (в т.ч. совместных с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования); а) от 15.11.2000 г. № 566-п/270 «О проведении эксперимента в медицинских учреждениях пилотных территорий по подготовке «Программы гарантий доступности и качества медицинской помощи на интенсивном этапе лечения в стационарах Свердловской области»; б) от 05.06.2001 г. № 258-п/119 «О проведении второго этапа эксперимента по подготовке «Программы гарантий доступности и качества медицинской помощи на интенсивном этапе лечения в стационарах Свердловской области»; в) от 20.09.2002 № 496-П «Об утверждении стандартов деятельности реанимационно-анестезиологической службы Свердловской области»;

- программной системы, обеспечивающей работу Областного центра медицины катастроф и неотложных состояний;

- стандартов деятельности реанимационно-анестезиологической службы Свердловской области;

- областных конференций и совещаний хирургов и анестезиологов;

- информационного письма об организации помощи больным острым панкреатитом (2007 г.);

- решения заседания областного совещания хирургов и реаниматологов об организации помощи больным острым панкреатитом (2008 г.);

- пяти рационализаторских предложений (1984, 1987, 1987, 1987,

1987).

Результаты исследования используются в ходе педагогического процесса в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Уральской государственной медицинской академии Росздрава.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Острый панкреатит является одним из распространенных неотложных состояний в клинике болезней брюшной полости, нуждающихся в обязательной госпитализации для оказания экстренной медицинской помощи; особенно опасна его некротическая деструктивная форма -панкреонекроз.

2. Рост в последние годы числа случаев острого панкреатита, в т.ч. панкреонекроза, требует научно обоснованной комплексной модернизации системы оказания экстренной медицинской помощи больным этой патологией на уровне субъектов Российской Федерации.

3.Структурные преобразования системы экстренной медицинской помощи в Свердловской области приближают специализированную медицинскую помощь к жителям муниципальных образований, повышают доступность квалифицированной помощи больным в критических состояниях и позволяют полнее использовать консультативный, диагностический и лечебный потенциал медицинских учреждений регионального центра.

4.Разработанные в ходе исследования шкала полиорганной недостаточности «Екатеринбург-2000», посиндромная группировка патологии, требующей экстренных вмешательств, а на их основе территориальные стандарты и протоколы принципиально изменили тактику диагностического обследования и лечения больных панкреонекрозом, повысили оперативность принятия врачебных решений, способствовали совершенствованию технологий хирургических вмешательств и терапевтической поддержки, повысили качество экстренной медицинской помощи.

5.Оптимальная региональная система хирургической помощи больным с неотложными состояниями болезней брюшной полости, в т.ч. больным панкреонекрозом, должна быть комплексной, объединяющей результаты научных исследований, административные мероприятия и ресурсное обеспечение, прикладное изучение проблем повышения результативности диагностического и лечебного процесса, включая современные меры терапевтического воздействия и хирургические вмешательства, адекватные тяжести состояния больного и характеру развития патологического процесса.

Перспективы использования результатов исследования связаны с потребностями

- модернизации медицинской помощи населению в субъектах Российской Федерации на разных этапах ее оказания, в первую очередь, улучшения качества экстренной помощи больным, находящимся в критическом состоянии;

- реализации Программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи гражданам России на муниципальном и региональном уровнях;

- педагогического процесса подготовки кадров - при разработке учебных и методических пособий для студентов в образовательных учреждениях высшей профессиональной подготовки и в последипломном образовании.

Заключение диссертации по теме «Общественное здоровье и здравоохранение», Чернядьев, Сергей Александрович

выводы

1. В настоящее время в процесс патоморфоза медицинской патологии населения России вовлекаются и состояния, требующие экстренной медицинской помощи:

-число больных, поступающих в стационары для получения помощи по причине неотложных, критических состояний при анутренних болезнях брюшной полости, увеличивается. Группу особенно нуждающихся в наблюдении и в помощи хирурга формируют, в основном, больные острым аппендицитом (33,6%), острым холециститом (20,1%) и острым панкреатитом (18,7%);

- с 2002 г. по 2006 г. сокращается число случаев острого аппендицита (-7,4%), прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (-16%), но одновременно увеличивается число больных острым панкреатитом (+27,4%).

2. Острый панкреатит занимает в Российской Федерации первое место среди неотложных состояний брюшной полости по числу смертельных исходов, которое увеличивается: 2002 г.- 3963 человека, 2003 г.- 3990, 2004 г.- 4098, 2005 г.- 4475, 2006 г.- 4458.

Расчетная частота панкреонекроза составляет, в среднем, 18,9 на 100 тыс населения с колебаниями по субъектам Федерации от 11,5 до 31, а по отношению к числу больных, доставленных в стационар по поводу острого панкреатита, - 17,7%.

При формировании показателя, характеризующего распространение острого панкреатита, в т.ч. и его тяжелых форм, важно учитывать социальную характеристику региона:

- чем плотнее, компактнее проживает население, тем выше показатель поступления больных острым панкреатитом в стационар с целью получения экстренной медицинской'помощи, в т.ч. хирургической (г = +0,381; 002<Р< 0,05);

- чем меньше плотность населения, тем больше доля больных острым панкреатитом, доставляемых в стационар позже 24 часов после начала заболевания (г = - 0,49; 0,01< Р< 0,001).

3. В ходе реформирования системы государственного управления при разграничении функций и финансирования государственных и муниципальных учреждений здравоохранения в Свердловской области реализована оптимальная для региона комплексная система хирургической помощи больным с неотложными состояниями в клинике внутренних болезней брюшной полости, в т.ч. больным панкреонекрозом.

Эффективность и устойчивость системы на региональном уровне обеспечивается

- научно обоснованным мониторингом экстренной медицинской помощи как в Российской Федерации, так и за рубежом;

- контролем за распространенностью и структурой критических состояний у населения по статистическим данным учреждений здравоохранения;

- адекватным проблеме ресурсным обеспечением экстренной медицинской помощи;

- комплексом административных, организационных и методических мероприятий;

- методологическим обоснованием синдромного подхода при разработке территориальных стандартов;

- формированием терапевтического стандарта инфекционно-воспалительного синдрома, включающего и острый панкреатит;

- разработкой тактики обследования и интенсивной терапии больных с синдромом системного воспалительного ответа, в т.ч. с панкреонекрозом.

4. Муниципальная сеть стационарных хирургических отделений способна обеспечить населению экстренную медицинскую хирургическую помощь лишь при организационной, методической и практической поддержке учреждений регионального подчинения.

Так, здравоохранение Свердловской области располагает системой хирургических отделений мощностью от 12 до 115 коек различного лицензионного уровня. Отделения пятого лицензионного уровня (8,6%) суммарной мощностью 285 коек находятся в областном центре, тогда как 65,9% хирургических отделений третьего лицензионного уровня на 2074 коек дислоцированы в больницах муниципального подчинения (60,3% лицензированного по хирургии коечного фонда).

5. Научно обоснованную и разработанную систему организации медицинской помощи больным панкреонекрозом на уровне субъекта Российской Федерации результативно обеспечивают:

- системный программно - целевой подход к организации методологического и практического обеспечения её;

- реорганизация структуры и функциональных обязанностей сотрудников, обеспечивающих экстренную медицинскую помощь больным с неотложными состояниями в клинике внутренних болезней, в частности, брюшной полости;

- последипломное повышение квалификации сотрудников, принимающих решение в вопросах стандартов оснащения, технологий обучения персонала, юридических и этических норм работы и поведения, в первую очередь, руководителей и старших ординаторов отделений анестезиологии и реаниматологии.

6. Синдромный подход продуктивен при разработке территориальных стандартов (протоколов) интенсивной терапии неотложных состояний на этапах лечения больных.

Выделенный в ходе многолетних исследований, проведенных в Свердловской области, набор из семи синдромов: острая сердечнососудистая недостаточность (25,7%); инфекционно-воспалительный синдром (17,3%); острая дыхательная недостаточность (5,4%); острая печеночная недостаточность (0,8%); острая почечная недостаточность^,7%); острая церебральная недостаточность (17,9%); послеоперационный синдром (32,2%) - описывает практически весь спектр состояний пациентов, нуждающихся в интенсивной терапии.

7. Разработка стандартов консервативного лечения и поддержки больных, поступивших с целью получения адекватной экстренной медицинской помощи вследствие развития неотложного состояния в клинике внутренних болезней в стационарных условиях на основе посиндромного подхода методологически оправдана.

Эффективность научно обоснованной тактики модернизации территориальных стандартов обследования и интенсивной терапии больных с синдромом системного воспалительного ответа при оказании экстренной медицинской помощи больным, поступающим в стационар, доказана.

8. Комплексный, системный подход к организации экстренной медицинской помощи населению Свердловской области обеспечил разносторонний положительный эффект в обслуживании больных острым панкреатитом, в т.ч. с тяжелыми и/или отягощенными формами его:

- вдвое выросли объемы ресурсного (финансового) обеспечения диагностики и лечения больных острым панкреатитом в условиях стационара, стоимость одного дня пребывания больного на больничной койке увеличилась со 121,2 руб в 2002 г. до 212,7 руб - в 2005г;

-число санитарных заданий в Территориальном центре медицины катастроф и неотложных состояний, связанных с оказанием помощи больным острым панкреатитом, выросло в 2004-2006 гг. по сравнению с 2001-2003 гг. на 21,3%;

- для прогноза исхода заболевания в области разработана и внедрена на этапах оказания экстренной помощи больным унифицированная шкала полиорганной недостаточности «Екатеринбург-2000» (ШПОН «Екатеринбург - 2000»), простота, доступность и достоверность которой в оценке состояния больного доказаны;

- повышается эффективность работы госпитальной базы хирургического лечения и интенсивной терапии больных тяжелым панкреатитом, доставленных из муниципальных лечебно -профилактических учреждений в Свердловскую областную клиническую больницу № 1. Внедрение научно обоснованных подходов к обследованию и интенсивной терапии больных с синдромом системного воспалительного ответа сократило пребывание больных в отделении реанимации и интенсивной терапии с 4 до 3,2 суток, а летальность - на 17,2%. Устойчиво снижается показатель госпитальной летальности от тяжелого панкреатита. -с 50% в 1996 г. до 11,2% в 2005 г.;

- сокращается, несмотря на увеличение числа больных, число больных, признанных инвалидами: в 2002 г. - 3,2% больных, в 2005 г. - 2,1%.

9. Распространение сформулированных в ходе исследования концептуальных положений системного подхода в объединении структур территориального здравоохранения на сферу планирования и организации экстренной хирургической помощи детям позволило

- создать функционально состоятельную, ресурсно обеспеченную модель структуры, управления и тактики экстренной хирургической и реанимационной помощи детям с неотложными состояниями хирургического профиля, проживающим в муниципальных образованиях области;

- сочетать потенциал хирургии многопрофильной детской больницы областного центра и Территориального центра медицины катастроф и неотложных состояний;

- обеспечить доступность, этапность и преемственность специализированной хирургической помощи детям в критических состояниях на всей территории области независимо от места их проживания;

ПРЕДЛОЖЕНИЯ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ

В целях повышения доступности и обеспечения этапности оказания специализированной квалифицированной медицинской помощи, для улучшения качества ее, учитывая патоморфоз неотложных состояний внутренних болезней брюшной полости, предлагается

- совершенствовать систему оказания экстренной анестезиологической, реанимационной и хирургической помощи больным в критических ситуациях, в частности при болезнях брюшной полости, в т.ч. при панкреонекрозе, в рамках Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации за счет стандартизации диагностики и тактики лечения, как консервативного, так и хирургического, а также за счет участия ведущих региональных учреждений в слежении за развитием болезни независимо от места проживания больного и оказания ими консультативной, транспортной и практической помощи работникам муниципальных медицинских учреждений;

- предусмотреть в целевых программах территориального и муниципального здравоохранения механизм реализации стратегии развития экстренной медицинской помощи населению;

- планировать потребности ресурсного обеспечения экстренной медицинской помощи в условиях стационара, исходя из данных мониторинга распространенности неотложных состояний в клинике внутренних болезней, в частности, брюшной полости;

- рекомендовать модель Свердловской области по модернизации экстренной медицинской помощи при неотложных состояниях в клинике внутренних болезней, в частности, по поводу панкреонекроза, к распространению в других административных территориях России, допуская адаптацию ее к конкретным условиям других регионов;

-усилить базовую подготовку специалистов хирургического профиля по диагностике, технологии ведения, технике оперативных вмешательств, выхаживанию и реабилитации, прежде всего, больных острым аппендицитом, острым холециститом и острым панкреатитом, а среднего медицинского персонала - по уходу за такими больными;

-для привлечения и закрепления специалистов по реанимации и интенсивной терапии законодательно усилить нормативно-правовые гарантии социальной защиты врачей стационаров (анестезиологов-реаниматологов и хирургов), работающих в отделениях реанимации и интенсивной терапии, а также оказывающих экстренную медицинскую помощь больным;

- обеспечить систематическое последипломное повышение квалификации ведущих региональных специалистов по реанимации и интенсивной терапии по Программе, практикуемой в Свердловской области;

- внедрить в практику работы отделений реанимации и интенсивной терапии стационаров Российской Федерации разработанные в Свердловской области на основе посиндромного подхода стандарты диагностики и протоколы оказания экстренной медицинской помощи больным с неотложными состояниями в клинике внутренних болезней;

- положения диссертации использовать в учебном процессе студентов медицинских ВУЗов и на факультете последипломного обучения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

По данным литературных источников, проблема панкреатита является одним из важнейших разделов панкреатологии, гепатологии, неотложной хирургии.

Исследования ведутся, в основном, в трех направлениях:

- оценка результативности различных диагностических технологий, в т.ч. компьютерной томографии, ультразвуковых исследований, эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии и др.;

-методологическое обеспечение прогнозирования течения процесса (поиск маркеров, шкалы оценки тяжести состояния больного, интерпретация данных мониторинга); оказание экстренной помощи больным в критических состояниях. При этом обсуждается место консервативной терапии, в частности, роль антибиотиков; показания к расширенному оперативному вмешательству; эффективность ранних эндоскопических папиллотомий с последующим консервативным лечением (при билиарном панкреатите).

Одновременно изучаются проблемы распространенных некротических форм острого панкреатита (панкреонекроза), в т.ч. инфицированных процессов. Естественно, что решаются вопросы диагностики, но приоритетны проблемы лечения, моделей стратегии и используемых технологий. В рамках комплексного подхода к терапии рассматриваются и эндоскопические, и хирургические методы (авторские модификации оперативных вмешательств, некроэктомия, панкреорезекция, релапоротомия).

В лечении панкреонекроза исторически предложено много вариантов как активно выжидательного консервативного лечения в ранние сроки заболевания, так и разнообразные расширенные хирургические вмешательства на поджелудочной железе при распространенных и инфицированных формах панкреонекроза. Однако общепринятой тактики нет. Единая хирургическая концепция только разрабатывается. Обсуждаются вопросы полиорганной недостаточности на фоне инфекционных осложнений тяжелого панкреатита.

Не уделяется должного внимания социально - гигиеническим аспектам методического обеспечения организации медицинской помощи больным острым панкреатитом на региональном уровне.

Информационная база исследования построена в соответствии с целью, задачами исследования, разработана программа, определены этапы изучения, охарактеризованы базы данных и методы анализа материала, полученного в ходе исследования как ближайших, так и отдаленных результатов исследования.

Число лиц, доставленных в стационары России для оказания экстренной медицинской помощи по поводу неотложных состояний внутренних болезней брюшной полости, с 2002 г. по 2006 г. увеличилось на 2%. В основном (72,4%), это больные острым аппендицитом (33,6%), холециститом (20,1%) и панкреатитом (18,7%).

Таким образом, острый панкреатит, наряду с острым аппендицитом и холециститом, принадлежит к числу наиболее распространенных в Российской Федерации неотложных состояний в клинике внутренних болезней брюшной полости, опасных для жизни больного и требующих наблюдения хирурга в постоянной готовности оказать экстренную медицинскую помощь в условиях стационара с противоречивым прогнозом, который зависит не столько от вида оказываемой помощи, сколько от тяжести патологического процесса, с одной стороны, а с другой, - от своевременности распознавания, особенно при первом контакте больного с медицинским работником.

Меняется и панорама патологии: сокращается число случаев острого аппендицита (-7,4%) прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (-16%), но увеличивается число больных острым панкреатитом (+27,4%.) Он занимает первое место среди неотложных состояний брюшной полости по числу смертельных исходов (до 4500 случаев в год). Вероятность летального исхода при остром панкреатите - 2,6%. Особенно опасен некротический панкреатит (панкреонекроз), доля которого по субъектам Федерации может колебаться от 11,5 до 31 (срнеднегеометрическая18,9).

При изучении факторов влияния на исходы заболевания методом корреляционного анализа установлено, что

- чем плотнее, компактнее проживает население, тем выше показатель поступления больных острым панкреатитом в стационар с целью получения экстренной медицинской помощи, в т.ч. хирургической (г = +0,381; 002<Р< 0,05);

- чем меньше плотность населения, тем больше доля больных острым панкреатитов, доставленных в стационар позже 24 часов после начала заболевания (г = - 0,49; 0,01< Р< 0,001).

В 91,4% случаев острого панкреатита используются консервативные терапевтические технологии, которые эффективны, поскольку умирает при этом всего 0,9% больных. Оперируется лишь 8,6% доставленных пациентов, но послеоперационная летальность при остром панкреатите достигает 20,7%. Этот показатель близок к среднегеометрическому значению 23,6%, рассчитанному по сообщениям Савельева B.C. с сотр. (1996), Beger H.G. с coll. (1995), Uhl W. С coll. (1999) при вариации от 6,5 до 86%).

В первые сутки от начала заболевания поступает лишь 54,1% больных, летальность их не превышает 1,7%. Спустя сутки от начала заболевания поступает 45,9% больных, но летальность возрастает до 3,6%.

В группе территорий, находящихся в пределах доверительного интервала, среднетерриториальное значение интенсивного показателя доставки в стационары субъектов Российской Федерации для оказания экстренной медицинской помощи больных острым панкреатитом в 2006 г. составило 106,8 на 100 тыс нас при доверительном интервале колебаний от 90,3 до 122,1.

Доставляется позже 24 час от 38 до 66 %больных, умирает от 0,9 до 5 % доставленных больных (от 0,9 до 1,0% на 100 тыс нас); оперируется от 4 до 15,4% пациентов (4,7 - 16,7 на 100 тыс), летальный исход констатируется в 10,4 - 29,6% случаев из числа оперированных.

Наиболее вариабельны показатели, связанные с частотой смертельного исхода при остром панкреатите (точнее, при панкренекрозе), а это тесно связано с организацией доставки больных, своевременностью выявления и лечебными возможностями территориальных медицинских учреждений.

Как показывают статистические данные субъектов Российской Федерации, Свердловская область имеет и особенности. Так, в первые сутки от начала заболевания в стационар доставляются 64,1% больных, тогда как в целом по стране - 54,1%. Существенно выше доля оперированных больных -11,6% (в среднем по Федерации 8,6%). Ниже показатель летальности как среди неоперированных (0,7 против 0,9%), так и среди оперированных (19,8% против 20,7%).

Для исхода острого панкреатита у больных, которые находились на консервативном лечении, срок доставки имеет большее значение, так как летальность их при поздней доставке составляет 1,1%, а в первые сутки -всего 0,5%. Разница в частоте летальных исходов при операции в ранних и поздних сроках доставки больных несущественна (19,4 и 20,2%), т е. в случае развития панкреонекроза оперативное вмешательство позволяет нивелировать фактор позднего поступления, сохраняя жизнь больному.

Здравоохранение Свердловской области для оказания как экстренной, так и плановой медицинской помощи населению располагает развитой сетью хирургических отделений мощностью от 12 до 115 коек различного лицензионного уровня.

При этом 8,6% отделений высшего (пятого) лицензионного уровня суммарной мощностью 285 коек сосредоточены в областном центре, тогда как 65,9% хирургических отделений третьего лицензионного уровня суммарной мощностью 2074 коек (60,3% лицензированного по хирургии коечного фонда) дислоцированы в больницах муниципального подчинения.

В регионах, в т.ч. и в Свердловской области, исторически сложилось стремление приближать экстренную медицинскую помощь к жителям муниципальных образований районного уровня посредством развертывания малокоечных, слабо технически оснащенных стационаров, с одной стороны, с ограниченными возможностями оказывать современную адекватную квалифицированную медицинскую помощь, способных лишь на экстренную при неотложных состояниях, да и то нередко в технологически ограниченном объеме; с другой стороны, - с заложенной изначально невозможностью их модернизировать ввиду отсутствия необходимой по действующим СНИПам площади. Поэтому хирургические отделения пятого уровня сосредоточены в областном центре на базе крупных клинических больниц.

Возникшая диспропорция в качестве оказываемой помощи требует административного и организационного решения проблемы с тем, чтобы приблизить квалифицированную медицинскую помощь высшего лицензионного разряда к жителям районных (а нередко) и городских (но в пределах района) муниципальных образований и не только плановую, но в первую очередь, - экстренную, при неотложных состояниях в клинике внутренних болезней.

На амбулаторно-поликлинический этап помощи выделено 29,4% штатных должностей хирургического профиля и 27,3% врачебного корпуса хирургов.

Проблема современного областного здравоохранения состоит в сокращении числа хирургов, в т.ч. врачей анестезиологов - реаниматологов.

При сокращении с 2002 г. по 2006 г. на 28,3% штатных должностей хирургов в стационарах области объем работы обеспечивают 485 физических лиц врачей-хирургов, которые составляют 73,7% предусмотренного штатным нормативом числа. В поликлиниках прирост штатных должностей хирургического профиля составил за эти годы лишь 1,5%; объем их работы обеспечивают физические лица - 66,5% от штатных должностей.

При изменении с 2002 г. по 2006 г. по штатному расписанию соотношения должностей числа хирургов и анестезиологов - реаниматологов с 1:66 до 1:2,46, реально соотношение физических лиц изменилось меньше -с 1:1,31 до 1:1,35.

Опыт модернизации, накопленный в Свердловской области в организации и обеспечении экстренной медицинской помощи больным панкреонекрозом, представляет научный и практический интерес для других регионов, а также при организации медицинской помощи больным в критических состояниях другой этиологии и патогенеза.

Программно - целевой подход к планированию методологического и практического обеспечения экстренной медицинской помощи больным с неотложными состояниями внутренних болезней брюшной полости обусловил разработку областной программы «Интенсивная помощь», которая дополнена программой «Развитие и совершенствование службы медицины катастроф Свердловской области в 1998-2000 годы» и набором организационных мероприятий и алгоритмом применения их.

Реорганизована областная структура и функциональные обязанности сотрудников, обеспечивающих экстренную медицинскую помощь больным с неотложными состояниями, в частности, брюшной полости. Организационно - методическое руководство, практическая медицинская помощь, транспортировка больных сосредоточена в Областном центре медицины катастроф и неотложных состояний, а в его структуре - в отделе оперативно-диспетчерской службы, который круглосуточно обеспечивает заявки лечебно-профилактических учреждений области, в отделе экстренной и плановой лечебно-консультативной помощи, в работе специализированных выездных реанимационных бригад.

Создание филиалов Центра в центральных районных больницах, лицензированных по четвертому уровню с технологиями пятого уровня, укрепление их материальной и медико-технической базы, повышение квалификации их персонала

- приблизило экстренную специализированную помощь к населению муниципальных образований;

- сэкономило ассигнованные финансовые средства за счет рациональной организации медицинской помощи;

- сократило необоснованные вызовы специалистов, переводы больных в пределах муниципальных учреждений разного уровня, ограничило эвакуацию больных в областной центр.

Телемедицинский центр обеспечил консультативную помощь любого специалиста областного центра на месте в любом районе области - в операционной, отделении реанимации, в машине скорой помощи.

Решающей составляющей эффективности административной деятельности остается подготовка и повышение квалификации кадров. По заявке Министерства здравоохранения Свердловской области в ходе последипломного обучения сотрудников отделений анестезиологии и реанимации на специализированных курсах по разработанной программе проводится систематическое обновлением как теоретических знаний, так и практических навыков оказания помощи.

По результатам многолетних наблюдений за структурой критической патологии у больных в Свердловской области выделен набор из семь синдромов, которые описывают практически весь встречающийся в повседневной практике спектр неотложных состояний внутренних болезней (острая сердечно-сосудистая недостаточность, инфекционно-воспалительный синдром, острая дыхательная недостаточность, острая печеночная недостаточность; острая почечная недостаточность, острая церебральная недостаточность, послеоперационный синдром) и позволяют доказательно определить нуждаемость больных в интенсивной терапии.

В развитие этого этапа работы, на основе выделенных синдромов сформулированы территориальные стандарты (протоколы) интенсивной терапии неотложных состояний.

Они внедрены на этапах лечения в областных лечебно-профилактических учреждениях разного уровня. Набор синдромов имеет практическое значение для решения конкретных задач.

Необходимость позиционирования пациентов с некротизирующим панкреатитом, тяжелыми ишемическими повреждениями конечностей, тромбозом мезентериальных сосудов, термической травмой требует совершенствования посиндромного перечня в направлении уточнения критериев диагностики каждого синдрома, его этиологии и задач интенсивной терапии.

Доказана результативность использования посиндромного подхода при разработке стандартов экстренной медицинской консервативной помощи больным в стационарных условиях в случае возникновения неотложных состояний в клинике внутренних болезней, что подтверждается анализом стандарта инфекционно-воспалительного синдрома.

Алгоритм реализации стандарта синдрома (базового и с посиндромными дополнениями) предусматривает соблюдение адекватных технологий:

A) диагностики;

Б) лечения, проводимого с учетом

- цели интенсивной терапии;

- имеющихся в распоряжении врача лекарственных средств;

B) мониторинга

- обеспечения лекарственными средствами;

- проводимых больным манипуляций.

Тактика обследования и интенсивной терапии больных с синдромом системного воспалительного ответа и полиорганной недостаточностью предусматривает использование

- шкал оценки состояния пациента APACHE И, APACHE III, ШПОН (Екатеринбург, 2000), ISS, SOFA;

- микробиологического ежедневного мониторинга исследования гемокультуры, мочи, раневого и перитонеального экссудата, чувствительности микрофлоры к антибиотикам;

- своевременного, адекватного хирургического вмешательства.

После операции интенсивная терапия нацеливается на оптимизацию кислородного транспорта, нормализацию сердечного выброса, сосудистого тонуса, периферического кровообращения.

Протокол тактики интенсивной терапии некротизирующего панкреатита включает: хирургическое лечение больных; антиферментную терапию; деэскалационную антибактериальную терапию; инфузионную и кардиотоническую, респираторную и нутритивную поддержку.

Комплексный, системный подход к организации экстренной медицинской помощи населению Свердловской области обеспечил разносторонний положительный эффект в обслуживании больных острым панкреатитом, в т.ч. с тяжелыми и/или отягощенными формами.

Существенно (вдвое выросли) объемы ресурсного (финансового) обеспечения Территориальным фондом обязательного медицинского страхования диагностики и лечения больных острым панкреатитом в условиях стационара. Расходы на день пребывания больного на больничной койке увеличилась со 121,2 руб в 2002 г. до 212,7 руб - в 2005 г. за счет улучшения медико-технического оснащения подразделений, оказывающих экстренную медицинскую помощь.

Число санитарных заданий в Территориальном центре медицины катастроф и неотложных состояний, связанных с оказанием помощи больным острым панкреатитом, выросло в 2004-2006 гг. до 87 против 73 в 2001-2003 гг., т.е. на 21,3%.

Для прогноза исхода заболевания в области разработана и внедрена на этапах оказания экстренной помощи больным унифицированная шкала полиорганной недостаточности «Екатеринбург-2000» (ШПОН «Екатеринбург — 2000»). Доказана ее простота, доступность и достоверность в оценке состояния больного.

Повышается эффективность госпитальной базы хирургического лечения и интенсивной терапии больных тяжелым панкреатитом, доставленных из муниципальных лечебно-профилактических учреждений в Государственное учреждение здравоохранения «Свердловскую областную клиническую больницу №1». внедрение научно-обоснованных подходов к обследованию и интенсивной терапии больных с синдромом системного воспалительного ответа сократило пребывание больных в Отделении реанимации и интенсивной терапии с 4 до 3,2 суток, а летальность - на 17,2%. Устойчиво снижается показатель госпитальной летальности от тяжелого панкреатита. - с 50% в 1996 г. до 11,2 % в 2005г;

В итоге сокращается, несмотря на увеличение числа больных, число больных, признанных инвалидами: в 2002 г. - 3,2% больных, в 2005 г. - 2,1%.

Таким образом, опыт, накопленный при организации экстренной медицинской помощи больным с тяжелым панкреатитом (панкреонекрозом) в Свердловской области распространен сначала на сферу экстренной медицинской помощи взрослым пациентам вообще, а в дальнейшем - на сферу неотложной хирургии детям и подросткам в критических ситуациях.

Различия в кадровом обеспечении и медико-техническом оснащении экстренной медицинской помощи детям с хирургическими заболеваниями и травматическими повреждениями в муниципальных образованиях области обусловливают необходимость организационно обеспечить реализацию стандарта лечебных действий по ликвидации у ребенка состояния, угрожающего жизни, этапность и преемственность лечебно-диагностического процесса между учреждениями разного лицензионного уровня.

В концептуальном подходе к планированию и организации экстренной хирургической помощи детям в Свердловской области заложена объединенная структура территориального здравоохранения, обеспечивающая этапность и преемственность медицинской помощи.

При неотложных состояниях у детей в муниципальных образованиях она сочетает консультативные, лечебные, диагностические возможности хирургии многопрофильной детской больницы областного подчинения, с одной стороны, и информационные, консультативные и эвакуационные возможности Территориального центра медицинских катастроф и неотложных состояний, с другой.

Территориальный стандарт экстренной медицинской помощи детям с хирургической патологией предусматривает сбор информации и аналитическую оценку результатов внедрения всех медицинских учреждений в области независимо от подчиненности.

Лечебно-эвакуационная тактика в интеграционной модели нацелена на перегоспитализацию детей в критических состояниях из муниципальных медицинских учреждений с ограниченными возможностями адекватной хирургической и реанимационной помощи и это ежегодно сохраняет жизнь более 90% пациентов, в т.ч. при остром панкреатите.

Итак, система экстренной хирургической и реанимационной помощи детям при хирургических заболеваниях и травматических повреждениях в крупном промышленном регионе предусматривает внедрение научно обоснованной, функционально состоятельной модели структуры, управления и тактики экстренной хирургической и реанимационной помощи с учетом возрастных особенностей, этапность и преемственность медицинской помощи, доступность специализированной хирургической помощи ребенку независимо от места проживания пациента.

Таким образом, только системный подход способен генерировать направления для совершенствования модели управления, тактических решений, лечебно - эвакуационных мероприятий, взрослым и детям с неотложными состояниями хирургического профиля.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Чернядьев, Сергей Александрович, 2008 год

1. А) отечественных авторов

2. Абрикосов А.И., Струков А.И. Патологическая анатомия 4.2. М.: Гос. Изд-во мед. Лит. Медгиз, 1954. - С. 168 - 170.

3. Авсанов Х.Б Догоспитальное лечение больных острым панкреатитом //Вестник хирургии.- 1973.-№ 12.- С.20 22.

4. Агжигитов Г.Н. Острый панкреатит.-М.:Медицина, 1974. -215с.

5. Александрова О.Ю., Григорьев И.Ю., Лебединец О.Н., Тимошенкова Т.В. Юридическая квалификация врачебных ошибок и дефектов медицинской помощи // Здравоохранение. 2006. - № 9. - С. 117- 156.

6. Алиев М.А., Масалин М.М. Трансдуоденальная папиллосфинктеротомия // Хирургия. -1987. -№ 2. С. 13 -18.

7. Андрейцев А.Н., Куликовский Н.Н., Володин Н.П. и др. О сосудистом факторе в этиологии острого панкреатита у лиц пожилого и старческого возраста/ЛСлиническая медицина .- 1975.-№ 11. С.56 -60.

8. Анкудинов Ф.С. Острый панкреатит и холецистопанкреатит у жителей Сахалина//Актуальные вопросы хирургии панкреатодуоденальной зоны. Хабаровск, 1974. - С.97 - 100.

9. Атанов Ю.П. Клинико морфологические признаки различных форм деструктивного панкреатита//Хирургия. - 1991. - №11.- С.62 - 69.

10. Бабалич А.К., Фесенко В.П., Шулькин С.Л. и др. О хирургическом лечении острого панкреатита. //Вестник хирургии.- 1978.-№ 12.- С.22 24.

11. Багдатьев В.Е., Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р. Респираторный дистресс синдром взрослых // Вестник интенсивной терапии. 1996. - № 4. -С. 9-14.

12. Багненко С.Ф., Рухляда Н.В., Курыгин А.А., Слобожанкин А.Д., Кабанов М.Ю., Корольков А.Ю. Диагностика и хирургическое лечение хронического билиарного панкреатита: Методические рекомендации. — СПб, 2003.-23 с.

13. Багненко С.Ф., Сухарев В.Ф., Гальцев В.Р., Кабанов М.Ю., Корольков А.Ю. Протоколы диагностики и лечения острого панкреатита: Методические рекомендации СПб., 2004. - 13 с.

14. Баунов В.А. Эндоинтоксикация при остром панкреатите и методы ее коррекции: Дисс.канд. мед. наук.- Ярославль, 1988. -123с.

15. Белый И.С., Десятерик В.И. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита//Хирургия,- 1980.- № 6.- С.51 54.

16. Березина Е. Патологическая анатомия /Панкреатит. //БМЭ: Гл. Ред. Бакулев А.Н., т.23. М.: Гос.научн. изд. «Советск. энциклопед.», 1961. -С. 10-12.

17. Богданов С.Н., Михайлов А.Г., Андреевичев Г.Г. Спленосохраняющая резекция поджелудочной железы при распространенном панкреонекрозе. //Реконструктивные и пластические операции в общехирургической практике. Н.Новгород, 1993. - С. 88-93.

18. Бочаров В.А., Рычкова С.В. Ельшанский С.В. Тактика послеоперационного обезболивания у больных с деструктивными формами панкреатита. //Росс. мед. журнал. 2006. - № 1. - С. 20.

19. Брискин Ю.С. Хирургическое лечение острого панкреатита (Дискуссия) //Хирургия. 1988.- № 8. - С.152.

20. Буткевич А.Ц., Шпитонков А.В., Хизриев Э.А. Программные релапоротомии при распространенном инфицированном панкреонекрозе. //Новые технологии в хирургии: Материалы международного хирургического конгресса, 5-7.10.05. -Ростов-на-Дону, 2005. С. 115.

21. Буянов В.М., Беленький А.С.,Острин П.И. Комплексная внутриартериальная регионарная инфузионная терапия при панкреонекрозе// Клиническая хирургия.- 1985.- № 11.- С. 5 8.

22. Буянов В.М. Хирургическое лечение острого панкреатита (Дискуссия) //Хирургия. 1988.- № 8.- С. 152.

23. Буянов В.М., Ступин И.В., Егиев В.Н и др. Моделирование острого панкреатита // Клиническая хирургия.- 1989.- № 11.- С. 24 26.

24. Вайсбейн С.Г. Неотложные состояния в клинике внутренних болезней. М.: Гос. изд-во мед. лит.: Медгиз, 1957. - С. 331-335.

25. Веронский Г.И., Штофин С.Г. Выбор метода лечения панкеонекроза. //Современные проблемы хирургической гепатологии: Материалы четвертой конф. хирургов гепатологов, 3-5.10.96. - Тула, 1996. -С. 128- 129.

26. Винник Ю.С., Гульман М.И., Попов В.О.Острый панкреатит: вопросы патогенеза, клиники, лечения.- Красноярск-Зеленогорск, 1997. 208 с.

27. Винник Ю.С., Попов В.О., Светлаков А.В., Мухин С.П. Способ подбора рациональных экспозиций лазеротерапии // Рац. предл.,№76. -Врачебно санитарная служба Красноярской ж.д.- 05.11.92.

28. Виноградов В.В., Лебедев Ю.Н. О послеоперационном панкреатите //Вестник хирургии.- 1972.-Т.108,№ 6.- С.48 -54.

29. Гагушин В.А.Оперативное лечение панкреонекроза. //Хирургия. -1991.-№2.-С. 110-113.

30. Галимзянов Ф.В., Прудков М.И., Нишневич Е.В., Ковалевский А.Д. Техника внебрюшинного дренирования забрюшинной клетчатки из малых доступов при некротизирующем панкреатите. // Вестник Первой областной больницы. Екатеринбург, 1999 , сентябрь. - С. 96.

31. Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., Гиткович В.Е. Абдоминальный сепсис: современный взгляд на нестареющую проблему // Вестник интенсивной терапии. 1996. - № 4. - С. 29 - 35.

32. Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., Гологорский В.А., Бурневич С.З. Селективная деконтаминация и детоксикация желудочно-кишечного тракта в неотложной абдоминальной хирургии и интенсивной терапии. // Вестник интенсивной терапии. 1995. - № 1. - С. 8-11.

33. Глушко В.А. Активная тактика лечения деструктивного панкреатита в современных условиях. //Анналы хирургической гепатологии. Т.1. Приложение. 1996.-С. 134- 135.

34. Голдин В.А., Эгбе З.Э. Прямая инфузия лекарственной смеси в аорту при лечении панкреонекроза //Хирургия.- 1991,- № 6.- С.116 121

35. Головко Е.Б. Лечение панкреонекроза по Козлову. //Новые технологии в хирургической гепатологии: Материалы третьей конф. хирургов гепатологов 14-16.95. - СПб, 1995. - С. 319 - 320.

36. Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия: руководство для врачей. М.: «Медицина», 1996. - 415 с.

37. Гостищев В.К., Глушко В.А. Панкреонекроз и его осложнения, основные принципы хирургической тактики. //Хирургия. 2003. - №3. - С. 50 - 54.

38. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2005г. //Здравоохранение Российской Федерации. -2007.- №5.- С. 8-18.

39. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2005 г. //Здравоохранение Российской Федерации. -2007.-№6.-С. 3-33.

40. Граков Б.С., Граков И.Г. Лазерная вычислительная терапия //Вопросы хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Вопросы лазерной терапии: Тез. докл. научн. конф. Красноярск, 1988. -С.30 -32.

41. Давыдовский И.В. Патологическая анатомия и патогенез болезней человека. Часть П. М.: Гос. изд-во мед. лит. Медгиз, 1958. - С. 334 - 341.

42. Егиев В.Н. Хирургическое лечение острого панкреатита (Дискуссия) //Хирургия. 1988.- № 8.- С. 152.

43. Заикин А.И., Урсов С.В., Лысенко М.В. Ранние операции при панкреонекрозе. //Неотложная медицинская помощь: состояние, проблемы, перспективы развития: Тез. докл. научн-практ. конф. М., 1998. - С. 38 - 39.

44. Заривчацкий М.Ф., Вечеровская Н.В., Брунс А.В. Хирургическое лечение распространенного панкеонекроза. //Современные проблемы хирургической гепатологии: Материалы четвертой конф. хирургов -гепатологов, 3-5.10.96. Тула, 1996. - С. 137 - 138.

45. Зеноное А.Н.Острый послеоперационный панкреатит: Автореф. дисс. . д.м.н.- МД983.- 25с.

46. Кабанов М.Ю. Моторно-эвакуаторные нарушения в патогенезе хронических заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны: Автореф. дисс. д.м.н. - Санкт - Петербург, 2007. - 32 с.

47. Калининская А.А., Шляфер С.И., Бальзамова JI.A., Зугаев А.К. Организационные основы и нормативная база неотложной медицинской помощи населению. //Росс. Мед. Журнал. 2007. - № 1. - С. 13-15.

48. Каменская В.Н., Каменская М.А., Болякина Г.К. Методология доказательной медицины (evidence -based medicine) в клинической практике специалистов по медицине критических состояний. // Вестник интенсивной терапии. 2000. - № 2. - С. 3 - 11.

49. Карпухин Е.В., Валиуллина С.А. Пути интенсификации лечебно -диагностического процесса. //Здравоохранение. 2006. - № 9. - С. 43 - 48.

50. Карпухин Е.В., Валиуллина С.А. Совершенствование детской неотложной, реанимационной и хирургической служб в Республике Татарстан. //Здравоохранение. 2006. - № 8. - С. 35-39.

51. Козлов В.А., Чернядьев С.А. Бурсооментоскопия.// Хирургия .1989. -№2.-С.Ю9- 110.

52. Комаров P.M., Комаров Н.В., Маслишин А.С., Кислицын В.А., Терентьев В.А.Экономические методы управления в неотложной хирургии. // Здравоохранение. 2004. - №4. - С. 41 - 46.

53. Костюченко А.Л., Филин В.И. Неотложная панкреатология // "Деан". СПб, 2000.

54. Лаптев В.В., Пивазян Г.А. Цитостатики в лечении острого панкреатита//Хирургия.-1988.-№ 9.-С.144 -148.

55. Левит А.Л., Прудков М.И., Коркин О.В., Разжигаева Н.Е. Шкала оценки полиорганногй дисфункции у хирургических больных. //Анестезиология и реаниматология. 2000. - № 3. - С. 26 - 28.

56. Лизанец М.Н. Хирургическое лечение острого панкреатита (Дискуссия) //Хирургия.-1988.-№ 8.-С.152.

57. Лобачев С. Хирургическое лечение. /Панкреатит. //БМЭ: Гл. ред. Бакулев А.Н., т.23. М.: Гос. научн. изд. «Советск. энциклопед.», 1961. - С. 29 - 32.

58. Лопухин Ю.М.Экспериментальная хирургия.- М.: Медицина, 1971.342с.

59. Лупальцев В.И. Острый послеоперационный панкреатит.- Киев.: Здоровья.-136 с.

60. Маль С.В. Острый панкреатит и его современные аспекты М., 2000. - 372 с.

61. Маль С.В. Хирургия гнойно-некротических осложнений острого панкреатита. СПб, 2003. - 104 с.

62. Маль С.В. Преимущество антиоксидантов над ингибиторами протеаз в лечении острого панкреатита и профилактике его осложненийэкспериментально клиническое исследование): Автореф. дисс.д.м.н. -Ростов на Дону, 2007. - 46 с.

63. Молчанова Л.Ф., Кудрина Е.А., Шкатова Е.Ю. Оценка качества жизни как критерия эффективного лечения больных с хронической патологией. // Здравоохранение. 2006. - №10. - С. 43 - 47.

64. Нестеренко Ю.А., Лаптев В.В., Шаповальянц С.Г. Современные аспекты лечения деструктивного панкреатита //Хирургия,- 1988.-№ 10. С.16 - 21.

65. Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г., Лаптев В.В. Панкреонекроз (клиника, диагностика, лечение). — М., 1994.

66. Нестеренко Ю.А., Лищенко А.Н., Михайлусов С.В. Гнойно-некротические осложнения острого панкреатита: Руководство для врачей и преподавателей. М., 1998.

67. Нестеров С.С. Ошибки в диагностике и лечении острого панкреатита. //Хирургия.-1977.-№ 9.-С.123 -125.

68. Общая теория статистики. /Под ред. А.Я. Боярского, Г.Л. Громыко. -2-е изд. М.: Изд-во Моск. Ун-та, 1985. - 376 с.

69. Омаров И.М., Нуцалханов И. А. Диагностика острого послеоперационного панкреатита. //Росс. Мед. Журнал. 2007. - № 1. -С. 13-15.

70. Оноприев В.И., Фаустов Л.А., Коротько Г.Г., Сычева Н.Л., Сычев В.А. Локальная артериальная гипертензия. Сосудистый криз. Явление инвагинации артерий // Катастрофы спланхнического кровотока / Под ред. Л.А. Фаустова. -М.: Медицина, 2005. С. 124-136.

71. Острый панкреатит /Диагностика хирургических заболеваний /Под ред. Левита B.C. -М.: Медгиз, 1959. С. 248 - 250.

72. Пиковский Д.Л., Градусов В.П., Ротков А.И., Смирнов О.В. Причины летальных исходов при панкреонекрозе. //Современные проблемы хирургической гепатологии: Материалы четвертой конф. хирургов -гепатологов, 3-5.10.96. Тула, 1996. - С. 128 - 129.

73. Пиковский Д.Л., Макаров А.Н., Градусов В.П., Мухин А.С. //Первый Московский международный конгресс хирургов: Сб. научн. трудов. -М., 1995.-С. 163- 165.

74. Приказ Минздрасоцразвития России от 22.11.04.№ 240 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным панкреатитом.»

75. Прудков М.И. Некротизирующий панкреатит, ретроперитонеонекроз и полиорганная недостаточность. // Хирургия некротизирующего панкреатита: Мат. межрегион, научно-практ. конф. -Екатеринбург, 2001. С. 21-26.

76. Прудков М.И., Галимзянов Ф.В., Коледа А.Н., Юсупов A.M. Некоторые пути повышения эффективности лечения больных с тотальным деструктивным панкреатитом с гнойными осложнениями //Анналы хирургической гепатологии. -1996. № 1 (прил). - С. 164-165.

77. Прудков М.И., Левит А. Л. Шкала оценки полиорганных дисфункций у хирургических больных //Вестник Первой областной больницы. Екатеринбург, 1999 , сентябрь. - С. 91 - 92.

78. Савельев B.C., Буянов В.М., Огнев В.Ю. Острый панкреатит. М.: Медицина, 1983. - 240 с.

79. Савельев B.C., Буянов В.М., Огнев В.Ю. Острый панкреатит. -Медицина, 1993. 240 с.

80. Савельев B.C., Кубышкин В.А. Панкреонекроз. Состояние и перспектива. //Хирургия. 1993. - №6. - С. 22 - 28.

81. Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., Соболев П.А. Оценка эффективности современных методов лечения деструктивного панкреатита. //Анналы хирургической гепатологии. 1996. -№ 1.-С. 58-61.

82. Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З. Комплексное лечение больных панкреонекрозом. // Анналы хирургии. -1998. -№ 1.- С. 18-22.

83. Савельев B.C., Филимонов М.И., Бурневич С.З., Соболев П.А Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З. Хирургическое лечение распространенного панкреонекроза. // Анналы хирургии. 1999. - №1.-С. 34-39.

84. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Деструктивный панкреатит в свете современных представлений о сепсисе. /Анналы хирургии. 1999. - № 5. - С. 26 - 29.

85. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Филимонов М.И., Бурневич С.З., Цыденжапов Е.Ц. Системная воспалительная реакция и сепсис при панкреонекрозе. //Анестезиология и реаниматология. 1999. -№6.-С. 28.

86. Савельев B.C., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Вопросы классификации и хирургической тактики при панкреонекрозе. //Анналы хирургии. 1999. - № 4. - С. 34 - 38.

87. Синявский В.М. Организация учета, контроля и экспертизы стационарной помощи в медицинском учреждении. //Здравоохранение. -2006.-№8.-С. 157- 169.

88. Старченко А.А., Карпочева М.П., Фуркалюк М.Ю., Курило И.Н., Соколов А.Е., Алешин П.И. Летальный исход из-за отсутствия своевременного лечения // Здравоохранение. 2007. - №1. - С. 71 - 83.

89. Сыстерова А.А. Стандартизация как один из способов управления качеством медицинской помощи. //Здравоохранение. 2006. - № 8. -С. 39-41.

90. Сычева Н.Л. Обоснование целесообразности резекций рубцово -измененных участков поджелудочной железы при хроническом панкреатите- Автореф. дисс. к.м.н. Краснодар, 2007. - 16с.

91. Тараненко Л.Д., Медведенко А.Ф. Комплексное лечение острого деструктивного панкреатита/ЛСлиническая медицина .- 1988.-№ 11. -С.80 82.

92. Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Комплексное лечение больных панкреонекрозом. // Анналы хирургии.- 1998.-№ 1.-С. 18-22.

93. Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З. Деструктивный панкреатит: комплексное диагностика и лечение. // Новый мед. Журнал. -1997.-№3.-С. 10-13.

94. Филин В.И О формах развития и клинических формах острого панкреатита //Вестник хирургии.- 1982.-№ 6.- С.20 25.

95. Филин В.И. Хирургическая тактика при остром некротическом геморрагическом панкреатите в разные периоды его развития //Вестник хирургии.- 1991.-№ 2.- С. 117- 122.

96. Филин В.И., Костюченко А.Л. Неотложная панкреатология //СПб, «Питер», 1994.-410 с.

97. Фролов Н.И., Нестерова П.А. Обзор результатов научных исследований по актуальным проблемам клинической медицины в 2005 г. // Здравоохранение. 2006. - № 9. - С. 157 - 170.

98. Хронические панкреатиты /Диагностика хирургических заболеваний Под ред. Левита B.C. М.: Медгиз, 1959. - С. 250 - 251.

99. Чичерина М.В. Маль С.В., Маль Г.С., Конюхова Г.И. Летальность при остром панкреатите. / М.В. Чичерина, // Молодёжь и медицинская наука на пороге XXI века, сборник I. Киров, 2000. - С. 21.

100. Шалимов С.А, Радзиховский А.П., Нечитайло М.Е. Острый панкреатит и его осложнения. Киев, 1990.

101. Шелагуров А.Острый панкреатит. /Панкреатит. //БМЭ: Гл. ред. Бакулев А.Н., т.23. М.: Гос. научн. изд. «Советск. энциклопед.», 1961.- С. 9 10.

102. Шелагуров А. Патогенез. Клинические группы и симптомы. /Панкреатит. //БМЭ: Гл. ред. Бакулев А.Н., т.23. М.: Гос. научн. изд. «Советск. энциклопед.», 1961. - С. 12 - 29.

103. Шелагуров А. Хронический панкреатит./Панкреатит. //БМЭ: Гл. Ред. Бакулев А.Н., т.23. М.: Гос. научн. изд. «Советск. энциклопед.», 1961.-С. 32-42.

104. Шулутко A.M., Данилов А.И., Пыхтин Е.В. Малоинвазивные вмешательства в комплексном лечении панкреонекроза. //Материалы пленума правления ассоциации гепатологов России и стран СНГ. Пермь, 2001.-С. 182-183.

105. Шулутко A.M., Данилов А.И., Пыхтин Е.В. Роль малоинвазивных эндохирургических методов в комплексном лечении панкреонекроза. //Материалы IX Всероссийского съезда хирургов. Волгоград, 2001. -С. 210-211.

106. ИЗ. Шулутко A.M., Ефтихов В.М., Журавлев В.А. Хронический панкреонекроз и постхолицистэктомический синдром. Иваново, 1999.- 243 с.

107. Б) зарубежная на русском языке и переводная

108. Бейли Н. Статистические методы в биологии. М.: Изд. «Мир», 1963.-271 с.

109. Бэнкс П.А. Панкреатит.-М.: Наука.-1982. -179с.116 .Видмайер У., Pay Б., Бегер Г. Хирургическое лечение панкреонекроза. // Анналы хирургической гепатологии. 1997. - Т. 2. - С. 47 -57.

110. Жандаров К.Н., Колоцей В.И., Зубко И.Е. Хирургическое лечение осложнений панкреонекроза //Острый деструктивный панкреатит: Сб. Трудов. Минск, 1999. - Т.4. - С. 212 - 214.

111. Ковальская И.А. Основные этапы диагностики и лечения некротических форм острого панкреатита. //Врачебное дело. 2000. - №3 -4.-С. 62-64.

112. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр. Т.1 (часть 1) ВОЗ, Женева, 1995. - С. 606 - 607

113. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр. Т.З ВОЗ, Женева, 1995. - С. 430-431.

114. Здоровье для всех: Основы политики для Европейского региона ВОЗ. Обновления 2005 г. Факты и цифры ЕРБ ВОЗ. Копенгаген-Бухарест, 2005. - 5 с.

115. Усовершенствование системы здравоохранения спасает жизни. Основы Европейской стратегии ВОЗ по развитию системы здравоохранения. -ЕРБ ВОЗ, 2005.- 14 с.1. В) на иностранном языке

116. Allen К., Bradley E.L. 111 .Modern management of acute pancreatitis: medical management. //Surg. Report. 2004. - №1. - P. 220-236.

117. American College of Chest Physicians /Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: Definitions for sepsis and organ failure and195guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. // Chest. 1992. - V.101. -P. 1644- 1655.

118. Balthazar E.J., Robinson D.L., Megibow AL, Ranson J.H. et all. Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis. // Radiologe. 1990. - V.174. - Feb.(2). - P. 331 -336.

119. Baron Т.Н., Thaggard W.G., Morgan D.E., Stanley R.J. Endoscopic therapy for organized pancreatic necrosis. //Gastroenterology. 1996. - V.III. - P. 755-764.

120. Bourke J.B. Incidence and mortality of acute pancreatitis. //BMJ. -1997,-№2.-P. 1668- 1669.

121. British Society of Gastroenterology: United Kingdom guidelines for the management of acute pancreatitis //Gut.-1998. V.42 (suppl. 2). - P. 1-13.

122. Buchler M.W., Gloor В., Muller C.A., Friess H., Seiller C.A., Uhl W. Acute necrotizing pancreatitis: Treatment strategy according to the status of infection. //Ann. Surg. 2000. - V. 232. -P. 619 - 626.

123. Clavien P.A., Hauser H., Meyer P. et all. Value of contrast enhanced CT in the early and prognosis of acute pancreatitis: a prospective study of 202 patients//Amer. J. of Surg. - 1988. - V. 155. -P. 457 - 466.

124. Fan S.T., Lay E.C., Мок F.P., Lo C.M. Zheng S.S., Wong J. Early treatment of acute biliary pancreatitis by endoscopic papillotomy. //N.England J.Med. 1993. -V.328. - P. 228 - 332.

125. Fernandez Cruz L., Navarro S., Valderrama R et all. Acute necrotizing pancreatitis: A multicenter study// Hepatogastroenterology. - 1994. -Y.41.-P. 185- 189.

126. Early ERCP and papillotomy compared with conservative treatment for acute biliary pancreatitis. The German Study Group on Acute Biliary Pancreatitis //N.England J.Med. 1997. - V.336. - P. 237 - 242.

127. Folsch UR, Nitsche R, Ludtke R, et al. Early ERCP and papillotomy compared with conservative treatment for acute biliary pancreatitis. The German Study Group on Acute Biliary Pancreatitis. N Engl J Med 1997- V.336. - P. 237-242.

128. Fretland A.A. Antibiotic prophylaxis in acute pancreatitis is the evidence good enough? // Tidsskr. Nor. Laegeforren. - 2005. -V.125. - №10. -P.1323- 1325.

129. Hosotani R., Yamasaki K., Aoyama H et all. Operative indication and plasma exchange in the treatment of acute severe pancreatitis. //Abstracts of the International Association of Pancreatology. 1990. - VIV. - P. 89.

130. Jeffrey R.B. Jr. Sonography in acute pancreatitis// Rad.Gun.N.Am. -1989.-V.27.-P. 5- 17.

131. Jonson C.H., Imrie C.W. Pancreatic Diseases.-Springer. 1999. -253 p.

132. Keim V.Z. Diagnosis and treatment of acute pancreatitis. //Gastroenterology. 2005. - V.43. -№ 5. - P. 461 - 466

133. Kelly T.R., Swaney P.E. Gallstone pancreatitis: the second time around. // Surgery. 1987. -V.92. -P. 571 - 575.

134. Kimura W., Meyer F., Hess D. et all. Comparison of different treatment modalities in experimental pancreatitis in rats. //Gastroenterology. 1992.-V.103.-P. 1916- 1924.

135. Larvin M., McMahon M.J. APACHE-11 score for assessment and monitoring of acute pancreatitis //Lancet. 1989. - №.2. - P. 201 - 204.

136. Mossner J. Acute pancreatitis: diagnosis and conservative therapy. //Schweiz. Rundsch. Med. Prax. 2005. - V. 94. - № 20. - P. 819 - 824.

137. Nathens A.V., Curtis J.R., Beale R.J., Cook D.J., Moreno R.P., Romand J.A., et all. Management of the critically ill patients with severe acute pancreatitis. //Crit. Care Med. 2004. -V.32. - P. 2524 - 2536.

138. Nordback I.H., Auvinen O.A. Long term results after pancreas resection for acute necrotizing pancreatitis. //Br.J.Surg. - 1985. - V.72. - P. 687 -689.

139. Predictors of severity in acute pancreatitis. // Pancreas/ 1991. - № 6. -P. 7- 12.

140. Ranson J.H.C., Rifkind K., Roses D., Fink S.D., Eng K., Spencer F.C. Prognostic signs and the role of operative management in acute pancreatitis. //Surg. Gynecol. Obstet. 1974. -V.139.-P. 69-81.

141. Ranson J.H.C., Berman R.S. Long peritoneal kavagt decreases padnecreatic sepsis in acute pancreatitis. //Ann.Surg. 1990. - V.211. - P. 708 -716.

142. Rau В., Uhl W., Buchler M.W., Beger H.J. Surgical treatment of infected necrosis. //World J Surg. 1997.-V.21.-P.155 - 161.

143. Rau В., Pralle U., Mojer J.M., Beger H.J. Role of ultrasonographically quided fine needle aspiration cytology in diagnosis of infected pancreatic necrosis. //Brit.J.Surg. 1985. - V.85. - P. 179 - 184.

144. O'Reilly D.A., Kingsnorth A.N. Management of acute pancreatitis. Role of antibiotics remain controversial. // BMJ. 2004. - V.328. - P. 968 - 969.

145. Rone R. Toward in Epidemiology and Natural History of SIRS (Systematic Inflammatory Response Syndrome). //JAMA. 1992. - V. 268. - P. 3452 - 3455.

146. Ros E., Navarro S. et all. Occult microlithiasis in "idiopatic" acute pancreatitis. //Gastroenterology. 1991. - V. 101. - P. 1701 - 1709.

147. Runzi M., Saluja M.M., Lerch M.M., Dawra R., Nishino H., Steer M.L. Early ductal decompression prevents the progression of biliary pancreatitis. En experimental study in the opossum. //Gastroenterology. 1993. - V. 105. - P. 157 - 164.

148. Sanchez Lozada R., Chapa - Azuela O., Vega - Chavaje R.G., Garza-Flores J.H. Campos -Castillo C., Gutierrez-Vega R. Frequence of organic failure in acute necrotic pancreatitis. //Gac. Med. Мех. - 2005. - V. 141. - № 3. - P. 175 -179.

149. Shafig N., Malhotra S., Bhasin D.K., Rana S., Sillhu S., Pandhi P. Estimating the diagnostic accuracy of procalcitonin as a marker of the severity ofacute pancreatitis.: a meta analytic approach. // J.O.P. 2005. - V. 6. - № 3. - P. 231 -237.

150. Singer M.V., Klaus G., Sarles H. Revised Classification of Pancreatitis. //Gastroenterology. 1985. - V.89. - P. 683-690.

151. Tenner S., Banks P. Acute pancreatitis: nonsurgical management. // World J. Surg. 1997. - V.21. - P.143 - 148.

152. Tsiotos G.G., Luque de L.E., Soreide J.A. et all. Management acute necrotizing pancreatitis by repeated operative necrosectomy using a zipper technique. // Amer. J. Surg. 1998. - V.175. - P. 91-98.

153. Uhl W., Buchler M.W., Beger H.J. Surgical treatment of infected necrosis. // World J Surg 1997; 21. P. 155-61

154. Uhl W., Muller C.A., Krahenbuhl L„ Schmid S.W., Scholzel S. Buchler M.W. Acute gallstone pancreatitis: Timing of laparoscopic cholecysectomy in mild and severe disease. //Surg.endoscop. 1999. - № 3. - P. 1070 - 1076.

155. Wilson C., Imrie C.W. Deah from acute pancreatitis: why do we miss the diagnosis so frequently? //Int. J. Pancreatology. 1988. - № 3. - P. 273-282.

156. Wilson C., Imrie C.W. Why do we miss the diagnosis so frequently?|// XY111 Meeting of the Europien Pancreatologic Club. Digestion. 1986. - V. 35. - № 1 - 63 p.

157. Winslet M.C., Imrie C.W., Neoptolemos J.P. Biliary acute pancreatitis. // //Hepatogastroenterology. 1991. - V.38. - P. 120-123.

158. Wincoll D.L. The management severe acute necrotizing pancreatitis: an evidence rewew of the literature. // Intensive care med. 1999. - V.25. -№ 2. - P. 146-156.