Нарушение состав кишечной микрофлоры в механизмах формирования клинических проявлений у больных хроническим панкреатитом тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.04, кандидат медицинских наук Григорьева, Юлия Васильевна

• Григорьева, Юлия Васильевна
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Григорьева, Юлия Васильевна

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1. Современные представления о хроническом панкреатите.

1.2. Микрофлора желудочно-кишечного тракта у больных 22 хроническим панкреатитом. Современные представления о дисбактериозе кишечника. Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке.

Глава 2.Материал и методы исследования

2.1. Клиническая характеристика больных

2.2. Характеристика методов исследования

2.2.1. Клинические методы исследования наблюдаемых больных

2.2.2. Лабораторные методы исследования

2.2.3. Инструментальные методы исследования ^

2.3. Комплексная консервативная терапия больных хроническим панкреатитом с внешнесекреторной недостаточностью и наличием избыточного бактериального роста в тонкой кишке.

Глава 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение

3.1. Клиническая характеристика больных хроническим 46 панкреатитом включенных в исследование.

3.1.1. Состояние внешнесекреторной функции поджелудочной 51 железы у наблюдаемых больных по результатам определения концентрации человеческой панкреатической эластазы 1 в кале и общеклинического анализа кала.

3.2. Кишечная микрофлора у больных хроническим панкреатитом.

3.2.1. Синдром избыточного бактериального роста у больных 58 хроническим панкреатитом.

3.2.2. Состав толстокишечной микрофлоры у больных хроническим панкреатитом.

3.3. Характеристика клинических проявлений хронического 65 панкреатита в зависимости от состояния внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

3.3.1. Характеристика абдоминального болевого синдрома у больных 65 хроническим панкреатитом в зависимости от состояния внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

3.3.2. Характеристика диспепсических нарушений у больных 70 хроническим панкреатитом в зависимости от состояния внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

3.3.3. Характеристика абдоминального болевого синдрома и 74 диспепсических нарушений у больных хроническим панкреатитом в зависимости от наличия или отсутствия нарушения кишечного микробиоценоза.

3.4. Эндоскопическая картина дистальных отделов слизистой 78 оболочки двенадцатиперстной кишки у больных с хроническим панкреатитом

3.5. Влияние комплексной терапии на течение хронического 82 панкреатита с внешнесекреторной недостаточностью

Глава 4. Общее заключение

Выводы

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Нарушение состав кишечной микрофлоры в механизмах формирования клинических проявлений у больных хроническим панкреатитом»

Актуальность темы. Хронический панкреатит (ХП) по распространенности, росту заболеваемости, временной нетрудоспособности и инвалидизации является важной социально-экономической проблемой. За последние 30 лет в мире отмечен двукратный рост числа больных острым и хроническим панкреатитом (95), при этом, первичная инвалидизация пациентов достигает 30% (138).

В структуре заболеваний органов желудочно-кишечного тракта он составляет от 5,1 до 9%, а в общей клинической практике - от 0,2 до 0,6% (61).

По данным бюро медицинской статистики Комитета здравоохранения г. Москвы заболеваемость ХП в 2006 г. выросла в 2 раза по сравнению с 2000г., распространенность болезней поджелудочной железы (ПЖ) среди взрослых москвичей в последние 10 лет увеличилась в 3 раза, в то время как, у подростков данный показатель вырос более чем в 4 раза. За 2008 год, по сравнению с 2007 г., у подростков увеличилась регистрация по классу болезней поджелудочной железы на 25%, из них у мужчин - на 34,5% (30).

Считается, что данная тенденция связана с ухудшением экологической ситуации в регионе, увеличением потребления алкоголя, снижением качества питания и общего уровня жизни, улучшением методов диагностики. Частота выявлений ХП на аутопсии варьирует от 0,01% до 5,4%, составляя в среднем 0,3-0,4%. В развитых странах Европы ХП заметно «помолодел»: средний возраст пациентов с момента установления диагноза снизился с 50 до 39 лет, среди всех заболевших на 30% увеличилась доля женщин.

Основными этиологическими факторами развития ХП является употребление алкоголя (риск его развития возрастает по мере увеличения объема и длительности приема), заболевания желчного пузыря и желчных путей с развитием билиарной и/или дуоденальной гипертензии (19, 44, 61, 85, 146, 157).

Патогенез развития хронического панкреатита крайне сложен. В его формировании принимают участие ряд механизмов, что и определяет клинические проявления, которые обусловлены воспалением в ткани поджелудочной железы, протоковой гипертензией, наличием синдромов мальабсорбции и мальдигестии, а также нарушением моторной функции кишечника (39, 107). В последнее время появились исследования, посвященные влиянию нарушения состава кишечной микрофлоры и, в первую очередь, наличию избыточного бактериального роста (ИБР) в тонкой кишке на течение хронических заболеваний органов пищеварения, включая ХП (10, 71, 80).

Однако остается неизученной роль нарушения состава кишечной микрофлоры, в частности, избыточного бактериального роста в тонкой кишке, в механизмах формирования клинических проявлений, а также в развитии структурных изменений слизистой оболочки (СО) двенадцатиперстной кишки (ДПК) у больных хроническим панкреатитом.

В литературе практически отсутствуют публикации, посвященные особенностям терапии больных хроническим панкреатитом с нарушением нормального состава кишечной микрофлоры. Не разработана комплексная терапия, включающая антибактериальные препараты для деконтаминации кишечника, и не изучено ее влияние на течение ХП.

Цель исследования:

Определить роль нарушения состава кишечной микрофлоры в формировании клинических проявлений и в структурных изменениях СО ДПК у больных ХП и оценить влияние терапии, направленной на восстановление микробиоценоза кишечника, на течение заболевания.

Задачи исследования:

1) Оценить внешнесекреторную функцию поджелудочной железы и состояние кишечной микрофлоры у больных хроническим панкреатитом.

2) Провести сравнительное изучение частоты выявления нарушения кишечного микробиоценоза у больных хроническим панкреатитом с наличием и отсутствием внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.

3) Определить роль нарушения кишечной микрофлоры в формировании клинических проявлений хронического панкреатита.

4) Оценить состояние слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у больных хроническим панкреатитом с наличием избыточного бактериального роста в тонкой кишке.

5) Изучить влияние терапии, направленной на восстановление кишечного микробиоценоза, на клинические проявления и течение хронического панкреатита с внешнесекреторной недостаточностью.

Научная новизна исследования

Впервые у больных хроническим панкреатитом проведено комплексное изучение микрофлоры тонкой и толстой кишки и определена частота выявления нарушений кишечного микробиоценоза в зависимости от состояния внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

Доказано, что наличие внешнесекреторной недостаточности ПЖ является фактором риска развития избыточного бактериального роста в тонкой кишке и дисбактериоза толстой кишки.

Проведен детальный анализ клинических проявлений ХП в зависимости от состояния кишечного микробиоценоза, и доказана роль избыточного бактериального роста в тонкой кишке и дисбактериоза толстой кишки в развитии абдоминальных болей, обусловленных дуоденальной гипертензией и нарушением функций кишечника, а также метеоризма, диареи с водянистым стулом, горечи во рту, которые могут расцениваться как скрининговые тесты, свидетельствующие о нарушении состава микрофлоры кишечника.

Установлена связь развития хронического дуоденита, лимфангиэктазий СО ДПК и папиллита с наличием избыточного бактериального роста в тонкой кишке.

Обоснована необходимость изучения тонко- и толстокишечного микробиоценоза у больных ХП, наличие которого определяет тактику лечения заболевания. Установлена эффективность комплексной терапии ХП с внешнесекреторной недостаточностью с включением кишечных антисептиков и пробиотиков и доказано, что ее использование существенно повышает эффективность лечения, приводя к сокращению сроков и частоты развития рецидивов заболевания.

Практическая значимость

Выделены определенные клинико-лабораторные признаки, позволяющие предположить наличие нарушений кишечного микробиоценоза тонкой и толстой кишки: абдоминальные боли, обусловленные дуоденальной гипертензией и нарушением функций кишечника, метеоризм, диарея с водянистым стулом, горечь во рту, а также присутствие в кале свободных жирных кислот, мыл, переваримой клетчатки и йодофильной флоры.

Доказана необходимость комплексного диагностического обследования больных ХП с обязательным определением концентрации человеческой панкреатической эластазы-1 в кале, изучением состояния кишечного микробиоценоза с применением лактулозного водородного дыхательного теста и бактериологического исследования кала у больных с хроническим панкреатитом с внешнесекреторной недостаточностью.

Доказана целесообразность и необходимость включения в комплексную терапию больных ХП с внешнесекреторной недостаточностью препаратов, влияющих на микробиоценоз кишечника.

Разработана схема лечения, направленная на нормализацию состава кишечной микрофлоры, использование которой позволило существенно повысить эффективность комплексной терапии рецидивов ХП и предупредить их развитие.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. У большинства больных хроническим панкреатитом выявляется внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы и нарушение кишечного микробиоценоза. Снижение внешнесекреторной функции поджелудочной железы является фактором, определяющим частоту развития избыточного бактериального роста в тонкой кишке, а также степени тяжести толстокишечного дисбактериоза;

2. В формировании клинических проявлений хронического панкреатита (болевого синдрома и диспепсических нарушений) существенную роль играет нарушение нормального состава кишечной микрофлоры;

3. Развитие хронического дуоденита, папиллита и лимфангиэктазий в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки в большинстве случаев ассоциировано с наличием избыточного бактериального роста в тонкой кишке;

4. Включение в комплексную терапию лекарственных средств, направленных на нормализацию кишечной микрофлоры, способствует быстрому достижению клинической ремиссии, а также предупреждению рецидивов хронического панкреатита.

Реализация и внедрение полученных результатов работы

Результаты исследования внедрены в практику отделений гастроэнтерологии и терапии ФГУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова Росздрава» и ФГУ «Клиническая больница» Управления делами Президента РФ. Данные работы используются в учебном процессе на кафедре внутренних болезней института усовершенствования врачей ФГУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова Росздрава» и на кафедре гастроэнтерологии ФУВ РГМУ.

Апробация работы.

Апробация диссертации состоялась 21 мая 2010 года на совместной научной конференции коллектива кафедры гастроэнтерологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, кафедры терапии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, отделения гастроэнтерологии ФГУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова Росздрава» и сотрудников терапевтических отделений ФГУ «Клиническая больница» Управления делами Президента Российской Федерации.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции врачей-гастроэнтерологов института усовершенствования врачей ФГУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова Росздрава» и кафедры гастроэнтерологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (2010 г.), доложены на УШ съезде научного общества гастроэнтерологов России (2008 г.), на XVI Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (2009 г).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 2 в изданиях, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственного исследования и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 4 диаграммами. Библиографический указатель содержит 109 отечественных и 51 зарубежных источников.

Заключение диссертации по теме «Внутренние болезни», Григорьева, Юлия Васильевна

выводы

1. Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы по результатам эластазного теста была выявлена у 70,6%, при общеклиническом анализе кала - у 21,6% пациентов хроническим панкреатитом. У 69,6% пациентов хроническим панкреатитом был обнаружен избыточный бактериальный рост в тонкой кишке и у 78,4% -нарушение нормального состава толстокишечной микрофлоры, при этом у 55,9% - имело место сочетанное нарушение тонко - и толстокишечной микрофлоры.

2. Частота выявления избыточного бактериального роста в тонкой кишке и толстокишечного дисбактериоза, а также тяжесть дисбиотических нарушений в толстой кишке, находились в прямой зависимости от степени выраженности внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.

3. У больных хроническим панкреатитом установлена взаимосвязь между развитием абдоминальных болей, обусловленных нарушением функций кишечника и дуоденальной гипертензией, а также диспепсических расстройств, представленных метеоризмом, диареей с водянистым стулом, горечью во рту, и наличием избыточного бактериального роста в тонкой кишке и толстокишечного дисбактериоза.

4. При эндоскопическом исследовании у больных хроническим панкреатитом с наличием избыточного бактериального роста в тонкой кишке значительно чаще выявлялись хронический постбульбарный дуоденит, папиллит и лимфангиэктазии, что подтверждает роль микробной контаминации тонкой кишки в развитии структурных изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

5. Включение в комплексную терапию хронического панкреатита с внешнесекреторной недостаточностью лекарственных препаратов, способствующих нормализации кишечной микрофлоры, приводит к быстрому достижению клинической ремиссии и предупреждает развитие рецидивов заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным ХП необходимо исследовать панкреатическую эластазу в кале для оценки внешнесекреторной функции ПЖ, как более информативный тест по сравнению с общеклиническим исследованием кала.

2. При наличии у больных ХП болевого абдоминального синдрома, обусловленного нарушением функций кишечника и дуоденальной гипертензией, метеоризма, водянистой диареи, горечи во рту, целесообразно проведение водородного дыхательного теста для выявления избыточного бактериального роста в тонкой кишке.

3. Выявление при эндоскопическом исследовании слизистой оболочки залуковичных отделов ДПК дуоденита, папиллита и лимфангиэктазий, является показанием для проведения водородного дыхательного теста для тестирования избыточного бактериального роста в тонкой кишке.

4. При верификации избыточного бактериального роста в тонкой кишке и нарушения состава толстокишечной микрофлоры, необходимо включение в комплексную терапию ХП лекарственных средств, способствующих деконтаминации кишки и восстановлению нормального состава кишечной микрофлоры.

5. Одной из эффективных схем лечения, направленных на нормализацию кишечной микрофлоры, является семидневный курс деконтаминационной терапии, включающий нифуроксазид 200 мг 3 раза или рифаксимин 200 мг 3 раза с последующим назначением пробиотиков в течение 2 недель.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Григорьева, Юлия Васильевна, 2010 год

1. Агафонова, Н. А. Состояние после холецистэктомии. Патогенез, клиника и лечение / Н. А. Агафонова // Consilium medicum. 2004. -Экстра-выпуск. — С. 9—11.

2. Антисекреторная терапия при остром и хроническом панкреатите / JI. И. Зинчук, И. Т. Ветлугаева, В. В. Бедин и др. // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. № 6. — 2003. - С. 24-28.

3. Ардатская, М. Д. Дисбактериоз кишечника: понятие, диагностика и принципы лечебной коррекции / М. Д. Ардатская // Consilium medicum. -№ 8. Т. 10. - 2008. - С. 86-92.

4. Ардатская, М. Д. Дисбактериоз кишечника: эволюция взглядов. Современные принципы диагностики и фармакологической коррекции / М. Д. Ардатская, О. Н. Минушкин // Consilium medicum. Приложение. Гастроэнтерология. № 2 - 2006 - С. 4-18.

5. Ардатская, М. Д. «Дисбактериоз кишечника»: понятие, диагностические подходы и пути коррекции. Возможности и преимущества биохимического исследования кала / М. Д. Ардатская, О. Н. Минушкин, Н. С. Иконников. Пособие для врачей. - М., 2004. - 57 с.

6. Банифатов, П. В. Ультразвуковая диагностика хронических панкреатитов / П. В. Банифатов // Consilium medicum. 2002 - № 2 - С. 2630.

7. Бацков, С. С. Ультразвуковой метод исследования в гастроэнтерологии / С. С. Бацков. СПб., 1995. - 182 с.

8. Бел оу сова, Е. А. Причины, механизмы и методы терапии абдоминальной боли и нарушений пищеварения при билиарной дисфункции / Е. А. Белоусова // Фарматека. 2004. - № 13. - С. 1-7.

9. Белоусова, Е. А. Синдром избыточного бактериального роста вы тонкой кишке в свете общей концепции о дисбактериозе кишечника: взгляд на проблему / Е. А. Белоусова // Фарматека. — 2009. — № 2. С. 8-16.

10. Белоусова, Е. А. Синдром избыточного бактериального роста при хроническом панкреатите / Е. А. Белоусова, Н. В. Никитина // РМЖ. -2009.-№5.-С. 68-72.

11. Биохимические и молекулярные аспекты симбиоза человека и его микрофлоры / В. Н. Бабин, И. В. Домарадский, А. В. Дубинин, О. А. Кондракова // Журн. Росс. хим. общ. им Д.И. Менделеева. 1994. -Т. 38, №6. -С. 66-78.

12. Битти, А. Д. Диагностические тесты в гастроэнтерологии / А. Д. Битти. Пер. с англ. - М.: Медицина, 1986. - 480 с.

13. Богер, М. М. Методы исследования поджелудочной железы / М. М. Богер. Новосибирск: Наука, 1982. - 237 с.

14. Бондаренко, В. М. Дисбактериоз кишечника как клинико-лабораторный синдром: современное состояние проблемы. Руководство для врачей / В. М. Бондаренко, Т. В. Мацулевич- М.: ГЭОТАР Медиа, 2007. - 304с.

15. Бурков, С. Г. Ультразвуковая диагностика заболеваний желудочно-кишечного тракта / С. Г. Бурков // Врач. 1997. - № 1. - С. 16-18.

16. Варианты течения хронического алкогольного панкреатита / JI. В. Винокурова., И. Е. Трубицына, Л. Б. Лазебник и др. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2007. - № 6. С. 6-9.

17. Василенко, В.Х. Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / В. X. Василенко, А. Л. Гребне. М., Медицина, 1981,-341 с.

18. Винокурова, Л. В. Взаимосвязь экзокринной и эндокринной функции поджелудочной железы при хроническом алкогольном панкреатите / Л. В. Винокурова, О. В. Астафьева // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2002. - № 4. - С. 58-60.

19. Винокурова, Л. И. Хронический алкогольный панкреатит: нарушение экзокринной и эндокринной функций поджелудочной железы, принципы лечения / Л. И. Винокурова // Consilium medicum. 2002. - № 3. - С. 19-21.

20. Внешнесекреторная функция поджелудочной железы у больных хроническим гепатитом и циррозом печени различной этиологии / С. С. Катаев, Н. С. Васильева, В. Г. Авдеев и др. // Клиническая медицина. -1993. -№ 6. -С. 37-41.

21. Внутренние болезни в 10 т. Т 7. Болезни поджелудочной железы / Е. Браунвальд, Н. Дж. Гринбергер, К. Дж. Иссельбахер и др. Медицина, 1996.-720 с.

22. Григорьев, П. Я. Клиническая гастроэнтерология / П. Я. Григорьев, А. В. Яковенко. М.: Медицинское информационное агентство, 2004. -748 с.

23. Григорьев, П. Я. Клиническая гастроэнтерология: Учебник для студентов медицинских вузов, врачей и курсантов учреждений последипломного образования / П. Я. Григорьев, А. В. Яковенко. М,: МИА, 2001.-704 с.

24. Григорьев, П. Я. Нарушение нормального состава микрофлоры, клиническое значение и вопросы терапии / П. Я. Григорьев, Э. П. Яковенко. Методическое пособие. Федеральн. гастро. центр при МЗ РФ. -М., 2000.-15 с.

25. Губергриц, Н. Б. Клиническая панкреатология / Н. Б. Губергриц, Т. Н. Христич. Донецк: ООО «Лебедь», 2000. - 420 с.

26. Диагностическое значение непрямого метода определения панкреатической недостаточности эластаза 1 в стуле у больных муковисцидозом / Н. Ю. Каширская, Н. Ф. Кабанова, Н. И. Капранов и др. // Пульмонология. 2001. - Т. 11, № 3. - С. 57-60.

27. Дисбактериоз кишечника: вопросы биологической терапии / А. И. Парфенов, И. Н. Ручкина, Г. А. Осипов, Ю. К. Калоев // Трудный пациент. -№ 5.-2007-С. 44-49.

28. Дисбактериозы желудочно-кишечного тракта / В. М. Бондаренко, Б. В. Боев, Е. А. Лыкова, А. А. Воробьёв // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 1998. - Т. 8, № 1. - С. 66-70.

29. Доклад о состояние здоровья населения Москвы в 2008 г www.mosgorzdrav.ru

30. Егишян, Р. Е. Дисбактериоз тонкой кишки / Р. Е. Егишян // Тер. архив. 1995. - Т. 89. - С. 104-110.

31. Жукова, Е. Н. Сравнительная оценка различных диагностических критериев при обострении хронического панкреатита / Е. Н. Жукова // Российский гастроэнтерологический журнал. 1998. — № 1. - С. 1-1-13.

32. Иванова, С. А. Актуальные вопросы клинической микробиологии в неинфекционной клинике / С. А. Иванова, Н. А Пивторак. — Под ред. С.В. Прозоровского. -М.: Медицина, 1988. -Ч. 2. С. 139-140.

33. Ивашкин, В. Т. Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей / В.Т. Ивашкин. -2-е изд. М.ЮОО «Издат. дом «М-вести», 2005. - 536 с.

34. Ивашкин, В. Т. Использование метода определения панкреатической эластазы в кале при диагностике хронического панкреатита / В. Т. Ивашкин, А. В. Охлобыстин, И. Баярма // Клин, перспективы гастроэнтерол. и гепатологии. 2002. - № 2. - С. 8-14.

35. Ивашкин, В. Т. Лечение хронического панкреатита / В. Т. Ивашкин, Г. А. Минасян // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1996. - № 4. - С. 10-17.

36. Ивашкин, В. Т. Пропедевтика внутренних болезней: Практикум / В. Т. Ивашкин, В. К. Султанов, О. М. Драпкина. М.: Литтерра, 2007. - 560 с.

37. Ивашкин, В. Т. Синдром диареи / В.Т Ивашкин, А. А. Шептулин. -М.: ГЭОТАР- Медицина, 2000. 135 с.

38. Ивашкин, В. Т. Справочник практического врача по гастроэнтерологии / В. Т. Ивашкин. М.: Издательский дом «Русский врач», 1998.-96 с.

39. Ильченко, А. А. Проблема билиарного сладжа / А. А. Ильченко, Т. В. Вихрова // Клин. Мед.- 2003. № 8. - С. 17-22.

40. Калинин, А. В. Лабораторные и инструментальные методы исследования поджелудочной железы / А. В. Калинин, Е. А. Джанашия. -Клинические лекции по гастроэнтерологии и гепатологии. М., 2002. - Т. 2.-С. 208.

41. Калинин, А. В. Недостаточность внешнесекреторной функции поджелудочной железы, нарушение полостного пищеварения и терапия пищеварительными ферментами / А. В. Калинин // Клинические лекции по гастроэнтерологии и гепатологии. М., 2002. — Т. 2. - С. 232.

42. Калинин, А. В. Хронический панкреатит: этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение и профилактика / А. В. Калинин. — Методические рекомендации. 1999. - 44 с.

43. Карпищенко, А. И. Медицинская лабораторная диагностика (программы и алгоритмы): справочник / А. И. Карпищенко. Спб.: Интермедика, 2001. - 544 с.

44. Клер, X. У. Терапевтическая значимость достижений в диагностике недостаточности поджелудочной железы / X. У. Клер.- Материалы V Национальной Школы гастроэнтерологов и гепатологов Украины «Заболевания поджелудочной железы». — К., 2003.

45. Клинико-инструментальная диагностика болезней органов гепатопанкреатодуоденальной зоны / Л. К. Соколов, О. Н. Минушкин, В. М. Саврасов, С. К. Терновой. М.: Медицина, 1987. - 280 с.

46. Комаров, Ф.И. Руководство по гастроэнтерологии: В 3 т. / Ф. И. Комаров, А. Л. Гребенев М.: Медицина, 1995. - Т 2: Болезни печени и билиарной системы. - С. 350-461.

47. Комплексная диагностика, лечение и профилактика дисбактериоза (дисбиоза) кишечника в клинике внутренних болезней / С. Д. Митрохин, М. Д. Ардатская, Е. В. Никушкин, И. О. Иваников. Методические рекомендации. - М., 1997. - 45 с.

48. Компьютерная томография как метод лучевой диагностики хронического панкреатита / Э. Р. Буклис, А. В. Охлобыстин, И. А. Соколина и др. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2001. - № 5. - С. 110.

49. Коротько, Г. Ф. Секреция поджелудочной железы / Г. Ф. Коротько. -М.: Триада X, 2002. - 223 с.

50. Коротяев, А. И. Медицинская микробиология, иммунология и вирусология: Учебник для мед. вузов / А. И. Коротяев, С. А. Бабичев. 2-е изд., испр. - СПб.: Спец.Лит, 2000. - 519 с.

51. Коршунов, В. М. Качественный состав нормальной микрофлоры кишечника у лиц различных возрастных групп / В. М. Коршунов, Л. В. Паташник., Б. А. Ефимов // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. 2001. — № 2. - С. 57-62.

52. Кочеровец, В. И. Синдром избыточной колонизации тонкой кишки / В. И. Кочеровец, С. И. Перегудов, М. Д. Ханевич // Антибиотики и химиотерапия. 1992. - Т. 37, - № 3. - С 39-44.

53. Лемешко, 3. А. Значение ультразвуковых исследований в гастроэнтерологии / 3. А. Лемешко // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2000. - № 2. - С. 8490.

54. Лопаткина, Т. Н. Хронический панкреатит / Т. Н. Лопаткина // Новый медицинский журнал. 1997. - № 2. - С. 7-11.

55. Лоранская, И. Д. Применение дыхательного водородного теста в гастроэнтерологии / И. Д. Лоранская, Н. А. Панина, О. В. Желтакова // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2006. - № 3. - С. -13.

56. Маев, И. В. Терапевтическая тактика при синдроме избыточного бактериального роста в тонкой кишке / И. В. Маев, А. А. Самсонов // Consilium medicum. № 7. - Т. 9. - 2008 - С. 44-50.

57. Маев, И. В. Хронический дуоденит: Учебное пособие / И. В. Маев, А. А. Самсонов. М.: ГОУ ВУНМЦ МФ и CP РФ. 2005. - 160 с.

58. Маев, И. В. Хронический панкреатит / И. В. Маев, А. Н. Казюлин, Ю. А. Кучерявый. -М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2005. 504 с.

59. Максимов, В. А. Исследование внешнесекреторной функции поджелудочной железы : методические рекомендации / В. А. Максимов, А. Л. Чернышев. М., 1986. - 22 с.

60. Мараховский, Ю. X. Хронический панкреатит. Новые данные об этиологии и патогенезе. Современная классификация. Успехи в диагностике и лечении / Ю. X. Мараховский // Русский медицинский журнал. 1996. - Т. 4, № 3. - С. 156-160.

61. Маржатка, 3. Терминология, определения терминов и диагностические критерии в эндоскопии пищеварительного тракта / 3. Маржатка, Е. Д. Федоров. -3-е изд., перераб. и доп. (первая публикация на русском языке). Normed Verlag, 1996. - 141 с.

62. Махов, В. М. Алкогольный панкреатит / В. М. Махов // Рос. Журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1997. - № 3. — С. 4145.

63. Меньшиков, В. В. Клинический диагноз лабораторные основы / В. В. Меньшиков. - М.: Лабинформ, 1997. - 320 с.

64. Минушкин, О. Н. Хронический панкреатит: некоторые аспекты патогенеза, диагностики и лечения / О. Н. Минушкин // Consilium medicum. -2002.-Т. 4, № 1. С. 23-26.

65. Миронова, И. И. Общеклинические исследования: моча, кал, ликвор, мокрота. / И. И. Миронова, Л. А. Романова, В. В. Долгов. М.-Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2009. - 302 е.: 487 ил.

66. Морозова, В. Т. Лабораторная диагностика патологии пищеварительной системы / В. Т. Морозова, И. И. Миронова, Р. Л. Марцишевская. Российская медицинская академия последипломного образования. — М.: Лабпресс, 2001. — 128 с.

67. Назаренко, Г. И. Клиническая оценка результатов лабораторных исследований / Г. И. Назаренко, А. А. Кишкун. М.: Медицина, 2000. -544 с.

68. Нарушение нормального состава кишечных бактерий: клиническое значение и вопросы терапии / Э. П. Яковенко, А. Н. Иванов, А. В. Казарина и др. // Русский медицинский журнал. Болезни органов пищеварения. -2008.-Т. 10, №2.-С. 41-46.

69. Нестеренко, Ю. А. Хронический панкреатит / Ю. А. Нестеренко, В. П. Глабай, С. Г. Шаповальянц и др. Изд. 2-у, перераб. и доп. - М.: «Издатель Мокеев», 2000. - 181 с.

70. Охлобыстин, А. В. Лабораторные методы исследования при заболеваниях поджелудочной железы // Руководство по1 гастроэнтерологии: В 3 т. / Под ред. Ф. И. Комарова и А. Л. Гребенева. -М.: Медицина, 1996.-ТЗ.-С. 19-31.

71. Охлобыстин, А.В. Применение препаратов пищеварительных ферментов в гастроэнтерологии / А. В. Охлобыстин // Клин, перспективы гастроэнтерол., гепатол. 2001. - № 2. - С. 34-39.

72. Парфенов, А. И. Дисбактериоз кишечника: новые подходы к диагностике и лечению / А. И. Парфенов, Г. А. Осипов, П. О. Богомолов // Consilium medicum. 2001. - Т.З, № 6. - С. 270-272.

73. Парфенов, А. И. Клинические проблемы дисбактериоза / А. И. Парфенов // Рос. Гастроэнтерологический журнал. 1999. - № 4. - С. 4955.

74. Парфенов, А. И. Метеоризм / А. И. Парфенов // Consilium medicum. Гастроэнтерология. 2008. - № 8. - С. 83-86.

75. Парфенов, А. И. Микробная флора кишечника и дисбактериоз // Русский медицинский журнал 1998. № 8. - С. 1170-1173.

76. Парфенов, А. И. Энтерология / А. И. Парфенов. М.: Триада-Х, 2002. - 724 с.

77. Пастухов, А.И. Результаты комплексного лечения хронического билиарнозависимого панкреатита после холецистэктомии: Дис. канд. мед. наук: 14.01.04 / А. И. Пастухов. -Москва, 2009. - 139 с.

78. Петухов, В. А. Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы при желчнокаменной болезни: этиопатогенез, диагностика и принципы лечения / В. А. Петухов, П. Ю. Туркин // Русский медицинский журнал. 2002. - № 10 (1). - С. 252-257.

79. Плетнева, Н.Г. Диагностические возможности копрограммы / Н. Г. Плетнева, В. И. Лещенко // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1998. - № 6. - С. 26-30.

80. Приказ МЗ РФ от 9 июня 2003 г. № 231 «Об утверждении отраслевого эталона Протокол ведения нездоровых. Дисбактериоз кишечного тракта» // Трудности стандартизации в здравоохранении 2003. № 9. С. 18-91.

81. Приказ Минздрава России от 25.10.2005 №651 «Об утверждении стандартов медицинской помощи больным с другими хроническими панкреатитами».

82. Раков, А. Л. Хронический панкреатит: этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение и профилактика: Методические рекомендации. / А. Л. Раков. М., 1999. - 24 с.

83. Савельев, В. С. Эндоскопия органов брюшной полости / В. С. Савельев, В. М. Буянов, А. С. Балалыкин. М.: Медицина, 1977. - 247 с.

84. Синдром избыточного бактериального роста при патологии системы пищеварения (диагностика и лечение) / Э. П. Яковенко, Н. А. Агафонова, А. С. Прянишникова и др. // Российский гастроэнтерологический журнал. -1999.-№4.-С. 172.

85. Синдром метеоризма в терапевтической практике: оптимизация подходов к лечению: учебно-методическое пособие / под ред. Ю. П. Успенского. — СПб.: ИнформМед, 2010. 63 с.

86. Современные методы диагностики и лечения хронического панкреатита / А. Ю. Васильев, И. В. Маев, М. Д. Дибиров и др. Методические рекомендации. М., 2005. - 77 с.

87. Тец, В. В. Справочник по клинической микробиологии / В. В. Тец. -Санкт-Петербург, 1994. 211 с.

88. Тиц, Н. У. Клиническая оценка лабораторных тестов: Пер. с англ. / Н. У. Тиц М.: Медицина, 1986. - 480 с.

89. Уголев, А. М. Адаптация пищеварительной системы / А. М. Уголев, Н. М. Тимофеева, А. А. Груздков // Физиология адаптационных процессов: Рук. по физиологии. М.: Наука. 1986. - С. 371-480.

90. Филин, В. И. Неотложная панкреатология / В. И. Филин, А. JI. Костюченко // СПб.: Питер, 1994. С. 16-19.

91. Хазанов, А. И. Хронический панкреатит, его течение и исходы / А. И. Хазанов, А. П. Васильев, В. Н. Спесивцев // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 1999. - № 4 - С. 2430.

92. Циммерман, Я. С. Диагностическая оценка беззондовых методов исследования внешней секреции поджелудочной железы / Я. С. Циммерман, Е. Д. Зуева // Клиническая лабораторная диагностика. 1997. — № 9. - С. 22-24.

93. Циммерман, Я. С. Новая международная классификация хронических панкреатитов (многофакторная классификационная система М -Annheim, 2007): принципы, достоинства, недостатки / Я. С. Циммерман // Клиническая медицина. 2008. - № 10. - С. 7-13.

94. Шендеров, Б. А. Медицинская микробная экология и функциональное питание-Т.И. Социально-экономические и клинические последствия дисбаланса микробной экологии человека и животных / Б. А. Шендеров Москва.: ГРАНТЪ, 1998. - 416 с.

95. Шептулин, А. А. Синдром избыточного роста бактерий и «дисбиоз кишечника»: их место в современной гастроэнтерологии / А. А. Шептулин // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -1999.-№3.-С. 51-55.

96. Щербаков, П. JI. Поражение верхних отделов пищеварительного тракта у детей (клинико-эндоскопические исследования): Дис. док. мед. наук / П. Л. Щербаков. М., 1997. - 275 с.

97. Шерлок, Ш. Заболевания печени и желчных путей: Пер. с англ. / Ш. Шерлок, Дж. Дули Под ред. 3. Г. Апросиной и Н.А.Мухина. М.: Гэотар-Медицина, 1999. - 864 с.

98. Шульпенева, Ю.О. Избыточный бактериальный рост в кишечнике: патогенетические особенности и лечебные подходы / Ю.О. Шульпенева // РМЖ.-2003.-Т. И, №5 (177).-С. 281-284.

99. Щупакова, А. Н. Клиническая ультразвуковая диагностика: Учебное пособие / А. Н. Щупакова, А. М. Литвяков. Минск: Книжный дом, 2004. -368 с.

100. Экзокринная недостаточность поджелудочной железы: методы диагностики и коррекции / С. В. Бельмер, Г. В. Гасилина, П. А. Завалин и др. // Методические аспекты. М., 2001.

101. Эндоскопическая диагностика заболеваний пищевода, желудка и тонкой кишки: Учебное пособие / Н. Е. Чернеховский, В. Г. Андреев, Д. П. Черепянцев, А. В. Поваляев. М.: Медпресс-информ, 2006. - 192 с.

102. Яковенко, А. В. Клиника, диагностика и лечение хронического панкреатита / А. В. Яковенко // Клиническая медицина. 2001. - № 9. - С. 15-20.

103. Яковенко, А. В. Хронический панкреатит, клиника и диагностика / А. В. Яковенко // Практикующий врач. 1998. - № 13. - С. 34-35.

104. Яковенко, Э. П. Ферментные препараты в клинической практике / Э. П. Яковенко // Клиническая фармакология и терапия. 1998. - № 7. - С. 17-20.

105. Aleryani, S. Effect of pancreatic substitutes on fecal and serum elastase and on pain in patients with chronic pancreatitis / S. Aleryani, I. Duris, J. J. Payer // Vnitr. Lek. 2000. - Vol. 46. - P. 263-267.

106. Amman, R. W. A clinically based classification system for alcoholic chronic pancreatitis summary of an international workshop on chronic pancreatitis / R. W Amman // Pacreas. 1997. Vol. 14. - P. 215-221.

107. Banks, P. A. Acute and chronic pancreatitis.- In: Sleisenger and Fordtran's gastrointestinal and liver disease: pathophysiology/ diagnosis/ management./ Ed.: M. Feldman, B. F. Scharschmidt, M. H. Sleisenger 6th ed. W. B. Saunders company, 1998.

108. Berstad, A. The predictive value of symptoms in gastroesophageal reflux disease / A. Berstad, J. G. Hatelbakk // Scand. J. Gastroenterol. 1995. - Vol. 30.-P. 1-5.

109. Boeck, W. G. Pancreatic function tests: when to choose, what to use / W. G. Boeck, G. Adler, T. M. Gress // Curr. Gastroenterol. Rep. 2001. - Vol. 3. -P. 95-100.

110. Chey, W. Y. Neirohumoral control of the exocrine pancreas / W. Y. Chey // Curr. Opin. Gastroenterol. 1995. - Vol. 11. - P. 389-396.

111. Course and outcome of chronic pancreatitis. Longitudinal study of a mixed medical-surgical series of 245 patients / R. W. Ammann, A. Akovbiantz, F. Largiader, G. Schler et al // Gastroenterology 1984. - Vol. 86. - P. 820-828.

112. Davidson, G. P. Bacterial contamination of the small intestine as an important cause of chronic diarrhea and abdominal pain: diagnosis by breath hydrogen test / G. P. Davidson, T. A. Robb, C. P. Kirubakaran // Pediatrics, 1984; 74: 229-235.

113. Delvaux, M. Trimebutine: Mechanism of action, effects on gastrointestinal function and clinical results / M. Delvaux, D. Wingate // J The Journal of International Medical Research. 1997. - Vol. 25. - P. 225-246.

114. Diagnosis of bacterial overgrowth of the small intestine. Comparison of the 14CD-xylose breath test and jejunal cultures in 60 patients / J. J. Rumessen, E. Gudmand-Hoyer, E. Bachmann et al. // Scand J Gastroenterol, 1985; 20: 1267-1275.

115. Dominquez Munoz, J. E. Clinical pancreatology for practicing gastroenterologists and surgeons. / J. E. Dominquez - Munoz. - Blackwell publishing Ltd, 2007. - 535 p.

116. Dominguez- Munoz, J. E. Pancreatic enzyme therapy for pancreatic exocrine insufficiency / J. E. Dominguez- Munoz // Curr. Gastroenterol Rep. 2007. -9(2):116-122.

117. Domperidon: a review of its pharmacological activity, pharmacokinetics and therapeutic efficacy in the symptomatic treatment of chronic dyspepsia and as an antiemetic / R. Broggden, A. Carmine, R. Heel et al. // Drug 1988; 1 (Jan): 1-34.

118. Drossman, D.A. The Functional Gastrointestinal Disorders and the Rome III Process / D. A. Drossman // Gastroenterology. 2006. - Vol. 130, № 5. -P.1377-1390.

119. Effects of intravenosus and oral domperidon on the motor function of the stomach and small intestine. / R. Baeryens, Van de Velde E, de Schepper A et al. // Postgraduate Med J 1979; 55 (Supll. 1): 19-23.

120. Egger, G. Clinical experience with a simple test for the detection of bacterial deconjugation of bile salts and the site and extent of bacterial overgrowth in the small intestine / G. Egger, J. I. Kessler// Gastroenterology, 1973;64:545-551.

121. Fecal elastase test: evaluation of new noninvasive pancreatic function test / J. E. Doniingues-Munoz, C. Hieronymus, T. Sanerbruch et al. // Am. J. Gastroenterol. 1995. - Vol. 90. - P. 1834-1837.

122. Fecal elastase 1 determination in the diagnosis of chronic pancreatitis / J. Martines, R. Laveda, C. Trigo et al. // Gastroenterol. Hepatol. 2002. - Vol. 25. -P. 377-382.

123. Fecal elastase 1 determination: «Gold standard» of indirect pancreatic function tests? / S. Luth, S. Teissen, K. Forssmann et al. // Scand. J. Gastroenterol. 2001. - Vol. 36. - P. 1092-1099.

124. Glasbrenner, B. Modern diagnostics of chronic pancreatitis / B. Glasbrenner, S. Kahl, P. Malfertheiner // Eur. J. Gastroenterol and Hepatol. -2002.-Vol. 14.-P. 935-941.

125. Gredal, C. The Lundh test and fecal elastase 1 determination in chronic pancreatitis: a comparative study / C. Gredal, L. G. Madsen, S. Larsen // Pancreatology. 2003. - Vol. 3. - P. 89-94.

126. Gullo, L. Fecal elastase 1 determination in chronic pancreatitis / L. Gullo, M. Ventrucci, P. Tomassetti et al. // Dig Dis Sci. 1999. - Vol. 44. - P. 210213.

127. Guncel, U. Value of combinations of pancreatic function tests to predict mild or moderate chronic pancreatitis / U. Guncel, N. Bitterlich, V. Keim // Gastroenterol. 2001. - Vol. 39. - P. 207-211.

128. Gut microflora. Digestive physiology and pathology / J. C. Rambaud, J. P. Buts, G. Corthier, B. Flourie. London. John Libbey. Evrotext. 2006. - 247 p.

129. Ihse, I. Pancreatic Pain: Is there a Medical Alternative to Surgeiy? / I. Ihse, R. Andersson,J. Axelson // Digesti 1993; Vol. 54 (Suppl. 2): P. 30-34.

130. Khalid, A. Conservative treatment of chronic pancreatitis / A. Khalid, D. C. Whitcomb // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2002. - Sep.; 14 (9): 943-9.

131. Jaakkola, M. Pancreatitis in Finland between 1970 and 1989 / M. Jaakkola // 1993. - Vol. 34. - N 9. - P. 1255-1260.

132. Lankisch, P. G. Function test in the diagnosis of chronic pancreatitis. Critical evaluation / P. G. Lankisch // Int. J. Pancreatol. 1993. - Vol. 14. - P. 9-20.

133. Layer, P. Pancreatic enzyme replacement therapy / P. Layer, J. Keller, P. G. Lankisch // Curr. Gastroenter.Rep. 2001. - Vol. 3. - P. 101-108.

134. Loser, C. Determination of fecal elastasis 1: a new hidhly sensitive and specific test without tube for determination of pancreatic function / C. Loser, A. Nollgaard, U.R. Folsch // Gut. 1996. - Vol. 39. - P. 580-586.

135. Mosely, R. A. Evaluation of abnormal liver function test / R. A. Mosely // Med Clin. N.Am. 1996. - Vol. 80. - P. 887-906.

136. Pancreatic elastase 1 in feces of preterm and term infants / K. Nissler, I. Von Katte, A. Huebner et al. // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2001. - Vol. 33. -P. 28-31.

137. Pancreatic elastase 1 in stool: variations within one stool passage and individual changes from day to day / A. Hamwi, M. Veitl, G. Maenner et al. // Wien. Klin. Wochenschr. 2000. - Vol. 112. - P. 32-35.

138. Petersen, J. M. Chronic pancreatitis and maldigestion / J. M. Petersen, C. E. Forsmark // Semin. Gastrointest. Dis. 2002. - Vol. 13 (4). - P. 191-199.

139. Sarles, H. Definition and classification of pancreatitis / H. Sarles // Pancreas. 1991. - Vol. 6. - P. 470-474. .

140. Singh, V. V. Therapy for chronic pancreatic pain / V. V. Singh // Current Gastroenterology Reports. 2003. Vol. 5. - P. 110-116.

141. Stein, J. Immunoreactive elastase I: clinical evaluation of a new noninvasive test of pancreatic function / J. Stein, M. Jung, A. Sziegoleit et al. // Clin Chem. 1996. - Vol. 42. - P. 222-226.

142. Strasberg, S. Biliary injure during laparoscopic cholecystectomy / S. Strasberg // Surg. Gynecol. Obstet. 1995. - Vol. 180. - P. 101-125.

143. The usefulness of a structured questionnaire in the assessment of symptomatic gastroesophageal reflux disease / R. Carlsson, J. Dent, E. Bolling-Sternevald et al. // Scand. J. Gastroenterol. 1998. - Vol. 33. - P. 1023-1029.

144. Tillman, R. Continued experience with the xylose breath test: Evidence that the small bowel culture as a gold standard for bacterial overgrowth may be tarnished / R. Tillman, C. King, P. Toskes // Gastroenterology, 1981; 80: 1304.

145. Toskes, P. P. Enteric bacterial flora and bacterial overgrowth. In: Sleisinger & Fortrand's Gastrointestinal Diseases, Fifth Edition. / P. P. Toskes, R. M. Donaldson // Eds., Feldman M, Scharschmitt BF, Sleisinger MH, 1993; -P 1106-1117.

146. Treatment of pain in chronic pancreatitis: AGA Medical Position Statement // Gastroenterology. 1998. Vol. 115. - P. 763-764.

147. Trepsi, E. Intestinal bacterial overgrowth during chronic pancreatitis / E. Trepsi, A. Ferrieri // Curr. Med.res.Opin. 1999. - Vol. 15 (1). - P. 47-52.

148. Tung, B. Y. Cholestasis and alcoholic liver disease / B. Y. Tung, R.L.Jr Carrithers. // Clin. Liver. Dis. 1999. - Vol. 3. - P. 585-601.

149. Valenzuela, J. E. Dopamine antagonists in the upper gastrointestinal tract. / J. E. Valenzuela, C. P. Dooley // Scand J Gastroenterol 1984; 19 (suppl 96): 127-36.

150. Walters, B. Detection of bacterial overgrowth in IBS using the lactulose H2 breath test: comparison with 14C-Dxylose and healthy controls. / B. Walters, S. J. Vanner // Am J Gastroenterol. 2005. - Vol. 100. - P. 1566-1570.

151. Weihrauch, T. Evaluation of the effect of domperidon on human oesophageal and gastroduodenal motility by intraluminal manometry. / T. Weihrauch, C. Forster, J. Krieglsten // Postgraduate Med J 1979; 55 (Supll. 1): 7-11.