Многоплодная беременность: клинические и медико-организационные проблемы тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.01, доктор медицинских наук Юдаев, Виктор Николаевич

• Юдаев, Виктор Николаевич
• доктор медицинских наук
• 2003

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Юдаев, Виктор Николаевич

Список условных сокращений.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ МНОГОПЛОДНОЙ

БЕРЕМЕННОСТИ (обзор литературы).

1.1. Особенности течения многоплодной беременности, родов и их исходы для плода ( новорожденного).

1.2. Исходы многоплодной беременности для матери.

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1. Эпидемиология многоплодной беременности и родов.

3.2. Медико-социальная характеристика обследованных женщин

3.3. Особенности течения многоплодной беременности и родов.

3.4. Перинатальные исходы родов и состояние новорожденных при многоплодных родах.

3.5. Материнские потери при многоплодных родах.

Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Многоплодная беременность: клинические и медико-организационные проблемы»

Актуальность проблемы

Использование современных репродуктивных технологий способствовали росту частоты многоплодных беременностей. В Швеции рост уровня многоплодной беременности на 1/3 относят за счет использования ЭКО [169]. В Великобритании около 50% всех детей, родившихся в результате применения ЭКО и ПЭ, происходят из многоплодных беременностей (Seventh Annual Report, Лондон, 1998). В России рост многоплодных беременностей регистрируется преимущественно в крупных городах, где работают клинические центры по лечению бесплодия. Многоплодные роды по материалам официальной статистики за 2002 год составили по РФ - 0,78%, в г. Москве - 1,04%, в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН -3,2%.

Беременность с многоплодием относится к группе высокого риска (Серов В.Н., 1998; Стрижаков А.Н. 2001; Егорова О.А., 2002.), так как течение беременности и родов у этих женщин сопровождается значительным количеством осложнений, имеющих более выраженный характер, чем при одноплодной (Фукс М.А., 1987; Побединский Н.М., 2001; Егорова О.А., 2002). Высокая частота осложнений беременности и родов у женщин с многоплодием обуславливает значительную неонатальную заболеваемость близнецов (Фукс М.А., 1987; Стрижаков А.Н., 2001).

Новорожденные близнецы требуют большего объема интенсивной терапии, чем рожденные при одноплодной беременности (Макарова Е.Е., 2003).

Перинатальная смертность при многоплодных родах в 3-7 раз выше, чем при одноплодных (Фролова О.Г., Макарова Е.Е., 2002), а материнская в 2-4 раза (Токова 3.3., Матвеенко М.Е., 2002). Все указанное обуславливает социальную и медицинскую значимость проблемы. Ряд аспектов многоплодной беременности требует дальнейшей детальной разработки. К ним относятся вопросы клиники, тактики ведения женщин с многоплодием, особенно с беременностью, наступившей после ЭКО и ПЭ, выбора стационара для родоразрешения с учетом необходимости оказания интенсивной помощи не только матери, но и новорожденным близнецам. Представляют интерес недостаточно освещенные в отечественной литературе данные об эпидемиологии многоплодных беременностей и родов, нуждается в оценке медико-социальный статус современной популяции женщин с многоплодием, в том числе, использовавших ЭКО и ПЭ и другие репродуктивные технологии для наступления беременности. Обсуждается информативность морфологических изменений в плаценте (плацентах) при многоплодной беременности и роли этих изменений в определении тактики ведения родов, выбора срока родоразрешения.

Работы последних лет направлены на изучение состояния здоровья новорожденных, работ же по клинико-экономической оценке технологий выхаживания близнецов пока недостаточно.

В литературе довольно широко обсуждаются клинические и организационные аспекты материнской смертности (Суслина Е.А., 1998; Шарапова Е.И., 1998; Гридчик А.Л., 2001; Баринов В.В., 2002). Работы же по анализу причин материнских потерь при многоплодной беременности и родах единичны.

Вышеизложенное обусловило выбор темы исследования.

Цель исследования: Оценить эффективность современных клинических технологий по ведению беременности и родов у женщин с многоплодием, их исходы для матери и плода, разработать систему мер по оптимизации медицинской помощи беременным и близнецам, обеспечивающую снижение репродуктивных потерь.

Задачи исследования:

1. Проанализировать эпидемиологические аспекты многоплодной беременности.

2. Представить медико-социальную характеристику женщин с многоплодной беременностью.

3. Изучить особенности течения беременности и родов у женщин с многоплодием в сравнении с одноплодной беременностью.

4. Оценить исходы многоплодной беременности для плода и новорожденного.

5. Дать характеристику изменений в плаценте при многоплодной беременности.

6. Изучить частоту и структуру причин материнских потерь при многоплодных и одноплодных родах.

7. Разработать систему мер по оптимизации медицинской помощи при многоплодной беременности.

Научная новизна

• Получены новые данные о медико-социальной характеристике женщин с многоплодной беременностью, ее изменениях за последние 10 лет.

• Установлены частота и структура осложнений при многоплодной беременности, сроки их возникновения, влияние на эти показатели типа плацентации и характера наступления беременности.

• Представлена характеристика многоплодных родов, их исходы для новорожденных с учетом изменений в плаценте, характера родоразрешения.

• Получены новые данные о причинах перинатальных потерь при многоплодных родах, факторах, влияющих на состояние детей при рождении. Впервые показан объем реанимационной и интенсивной помощи, позволившей существенно снизить различия в перинатальных исходах и состоянии новорожденных после завершения индуцированной и самопроизвольно наступившей многоплодной беременности.

• Впервые проведено изучение причин материнских потерь при многоплодных родах, установлена их структура, выявлены факторы риска, определена их предотвратимость.

Практическая значимость Доказана эффективность использования акушерских и неонатальных технологий, позволяющих не только снизить перинатальные и материнские потери при многоплодии, но и восстановить состояние здоровья близнецов, в том числе рожденных матерями, беременность у которых наступила после ЭКО и ПЭ.

Обоснована необходимость патоморфологического исследования плаценты после многоплодных родов для оценки эффективности терапии плацентарной недостаточности во время беременности, своевременности и тактики родоразрешения, для определения стратегии и объема терапии при нарушениях течения послеродового периода у матери и выхаживания новорожденных.

Разработан алгоритм ведения женщин при многоплодной беременности, оценена его эффективность в условиях практического здравоохранения.

Определена предотвратимость материнских смертей при многоплодных беременности и родах, которая составила 51,2%, установлены факторы риска, влияющие на уровень материнских потерь (высокая частота акушерской и соматической патологии, дефекты в диагностике и лечении).

Положения, выносимые на защиту: 1. Россия входит в число стран, имеющих низкий уровень многоплодных беременностей, наступивших при использовании современных репродуктивных технологий.

2. Медико-социальная характеристика женщин с многоплодной и одноплодной беременностью различна, имеет особенности в зависимости от характера наступления беременности.

3. Частота и структура осложнений беременности и родов различна у женщин с самопроизвольно наступившей многоплодной беременностью и беременностью, возникшей в результате использования вспомогательных репродуктивных технологий, и зависит от типа плацентации.

4. В генезе плацентарной недостаточности существенная роль принадлежит патологии ворсинчатого дерева, нарушению факторов крови, приводящих к ДВС, воспалительным изменениям.

5. Многоплодная беременность является фактором высокого риска перинатальных и материнских потерь, уровень и структура причин которых имеют свои особенности.

6. Внедрение системы современных организационных и клинических (акушерских и неонатальных) технологий позволяет снизить репродуктивные потери при многоплодной беременности.

Внедрение полученных результатов в практику

Алгоритм ведения многоплодной беременности и выхаживания близнецов эффективно используется в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, региональных перинатальных Центрах, в лечебно-профилактических учреждениях Медицинского округа №2 Московской области, в ЛПУ Медицинского округа №12 Московской области, а также внедрен в работу родовспомогательных учреждений Коломенского района Московской области. Материалы работы использованы при подготовке проекта приказа МЗ РФ «Об организации деятельности перинатального центра», при разработке экспертной карты на случай материнской смерти, в том числе при многоплодной беременности.

Апробация работы

Материалы исследования были представлены на Международной научно-технической конференции «Пути снижения перинатальной заболеваемости и смертности. Здоровье будущего населения» (Москва, 2002, III - IV Российском форуме «Мать и дитя», 2001, 2002); на межклинической конференции НЦАГиП РАМН 18.06.2003 г. и на апробационной комиссии НЦАГиП РАМН 20.06.2003 г.

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе монография «Многоплодная беременность» (2002), пособие для врачей «Принципы ведения пациенток с лейомиомой матки и многоплодной беременностью с позиции доказательной медицины» (М., 2001).

Структура и объем диссертации

Диссертация написана на русском языке и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 4-х глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 251 странице печатного компьютерного текста, иллюстрирована 87 таблицами и 9 графиками. Список литературы включает 147 отечественных и 134 зарубежных источников.

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Юдаев, Виктор Николаевич

ВЫВОДЫ

1. Многоплодная беременность в связи с расширением использования репродуктивных технологий занимает все более существенное место в воспроизводстве населения, являясь при этом фактором риска репродуктивных потерь.

2. Медико-социальный портрет беременной с многоплодием в условиях мегаполиса характеризуется преобладанием первородящих женщин (73,2%), средний возраст которых 27 лет и старше, имеющих отягощенный соматический (61,6%) и гинекологический анамнез (54,3%), высшее образование (47,6%), работающих (62,5%).

3. Многоплодные беременность и роды сопровождаются повышенной частотой осложнений: у них железодефицитная анемия возникает в 1,7 раза чаще, чем у женщин с одноплодной (53,0% и 28,0%), гестоз в 1,5 раза чаще (33,5% и 22,6%), угроза прерывания в 2 раза чаще (57,9% и 25,6%, соответственно), дородовое и раннее излитие вод, слабость родовой деятельности, травма мягких родовых путей возникали у женщин с многоплодной беременностью в 2 раза чаще, чем с одноплодной, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты в 3 раза чаще (6,1% и 1,8%), гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде в 3 раза чаще (4,9% и 1,8%, соответственно). Наиболее благоприятно беременность и роды протекают у женщин с самопроизвольно наступившей многоплодной беременностью с дихориальным типом плацентации. Беременные же после ЭКО и ПЭ, индукции овуляции, и с монохориальным типом плацентации имеют более высокий уровень акушерской патологии.

4. Женщины с многоплодной беременностью входят в группу высокого риска по внутриутробной задержке развития плодов, которая у них происходит почти в 4 раза чаще, чем у женщин с одноплодной беременностью (51,1% и 13,4%, соответственно). Характер развития плодов при многоплодии зависит от того, самостоятельно ли наступила беременность или в результате использования вспомогательных репродуктивных технологий и от типа плацентации. У женщин с самопроизвольно наступившей беременностью с дихориальным типом плацентации внутриутробная задержка развития плодов происходит почти в 2 раза реже (39,4%), чем у беременных после ЭКО и ПЭ (67,7%), индукции овуляции (66,7%) и с монохориальным типом плацентации (68,0%).

5. Женщины с многоплодной беременностью входят в группу риска по преждевременным родам, которые у них происходят в 4 раза чаще, чем у женщин с одноплодной беременностью (51,8% и 13,4%, соответственно). У женщин с самопроизвольно наступившей многоплодной беременностью с дихориальным типом плацентации роды своевременно происходят в 1,5-2 раза чаще, чем у беременных после ЭКО иПЭ.

6. Исходы беременности и родов для плода и новорожденного у женщин с многоплодием при самостоятельно наступившей беременности более благоприятны, чем при беременности после ЭКО и ПЭ: в 2 раза меньше детей рождается маловесными (36,7% против 69,3%), в 2-3 раза больше детей рождается в удовлетворительном состоянии (41,5% против 16,1%), меньше детей, состояние которых потребовало перевода на второй этап выхаживания (34,5% против 64,5%).

7. Перинатальная смертность при многоплодной беременности в 1,5 раза выше, чем при одноплодной, структура причин при многоплодной и одноплодной беременности идентична. Ведущими причинами являются гипоксия и асфиксия в родах (при многоплодии - 42,9%, при одноплодных родах 39,2%), врожденные пороки развития (22,9% и 25,4%, соответственно). Однако у близнецов среди причин смерти выше доля синдрома дыхательных расстройств (14,3% против 4,7%), за счет большего числа недоношенных новорожденных.

8. Патоморфологическое исследование плацент близнецов установило наличие общих неблагоприятных факторов их формирования: уменьшение объема и площади стромы ворсин, снижение васкуляризации, увеличение удельных объемов материнского и плодового фибриноида, а также значительное повышение частоты патологических изменений, главным образом за счет афункционапьных зон, кровоизлияний, инфарктов; нормальное строение плацент по макро- и микроскопическому исследованиям установлено менее чем в 5%.

9. Материнские потери при многоплодных родах в 2-4 раза выше, чем при одноплодных. Структура причин смерти матерей при многоплодных родах следующая: кровотечение (27,3%), гестоз (23,4%), другие причины акушерской смерти (11,7%), сепсис (11,7%), акушерская эмболия (11,7%), непрямые причины (10,4%), осложнения анестезии (3,8%). При одноплодных родах структура причин иная: кровотечение (18,3%), гестоз (17,8%), непрямые причины (14,6%), акушерская эмболия (13,7%), сепсис (13,1%), другие причины акушерской смерти (14,5%), осложнения анестезии (8,0%).

10. Факторами риска смерти матерей при многоплодных родах являются высокая частота акушерской и соматической патологии: гестоз (63,2%), кровотечения (52,6%), преждевременные роды (48,7%), дородовое излитие вод (43,4%), анемия (40,3%), поперечное положение плода (13,0%), многоводие (6,5%). При одноплодных родах эти показатели составили 29,1%; 24,4%; 41,9%; 14,6%; 29,1%; 1,4%; 3,3% соответственно. При экспертном анализе ведения беременности, родов, послеродового периода установлена степень предотвратимости летальных исходов при многоплодных родах: смерть предотвратима в 51,2%, условно предотвратима - в 23,1%, не предотвратима - в 15,9%, суждение затруднено - в 9,8%.

11. Система мер по оптимизации медицинской помощи при многоплодной беременности и родах, включающая составление индивидуального плана ведения беременности, госпитализацию в высококвалифицированный стационар с наличием интенсивно-реанимационной помощи для матери и новорожденных, выбор индивидуальной тактики ведения родов и послеродового периода, выхаживания близнецов, позволяет снизить перинатальные и материнские потери.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В женской консультации наличие многоплодной беременности у женщин необходимо относить к фактору высокого риска по развитию материнской, перинатальной заболеваемости и смертности, особенно это, касается беременных после ЭКО и ПЭ, индукции овуляции и с монохориальным типом плацентации. Поэтому для каждой женщины с многоплодной беременностью требуется составление индивидуального плана ее ведения.

2. Рекомендовать врачам женской консультации использовать алгоритм ведения женщин с многоплодной беременностью (приведен ниже), который был разработан совместно с сотрудниками отделения профилактики и лечения невынашивания беременности и лаборатории клинической эмбриологии НЦАГ и П РАМН.

3. Беременным с многоплодием после ЭКО и ПЭ рекомендуется:

- проведение курсов иммуноглобулина по 25 мл в/в кап. 3 раза через день в 1-ом триместре, 22-24 недели и перед родоразрешением;

- для профилактики преждевременного прерывания беременности следует применять препараты прогестеронового ряда (утрогестан в суточной дозе 600 мг) до 12-14 недель беременности под контролем ХГ в плазме крови;

- при отслойке хориона и ретрохориальной гематоме в стадии организации в комплекс терапевтических мероприятий следует включать системную энзимотерапию (вобэнзим по 3 таблетки три раза в день в течение 10-14 дней). При гипоплазии хориона - применение препарата хорагон ежедневно по 1500 ЕД два раза в неделю на 14 дней при УЗ-контроле;

- в целях профилактики первичной плацентарной недостаточности в первом триместре целесообразно проведение курсов метаболической витаминотерапии, применение актовегина (5,0 мл в/в кап через день 5 раз), троксевазина (по 1 т два раза в день), эссенциале форте (по 1 капсуле три раза в день) в течение 2 недель.

4. Для беременных с многоплодием должны быть предусмотрены программы по психической и физической подготовке их к родам с привлечением психологов, отражающие особенности течения беременности, родов, особенности развития плодов, течение послеродового периода.

5. Должна быть предусмотрена дородовая госпитализация беременных с многоплодием в сроке 36 недель беременн >сти в высококвалифицированный стационар с наличием интенсивно-реанимационной помощи, как для матери, так и для новорожденного, с выбором индивидуальной тактики ведения родов и послеродового периода. Женщинам с многоплодной беременностью следует расширить показания для оперативного родоразрешення (особенно это касается женщин после ЭКО и ПЭ, индукции овуляции и с монохориальным типом плацентации). Если родоразрешение решено проводить через естественные родовые пути, то целесообразно интенсивное наблюдение за состоянием плодов и сократительной деятельностью матки при помощи мониторного контроля.

6. При многоплодных родах рекомендовать присутствие в родильном зале двух (при тройне - трех) неонатологов, в связи с тем, что высока доля детей, одновременно рожденных в тяжелом состоянии, которым необходима первичная реанимационная помощь.

7. При оформлении истории развития новорожденного целесообразно для близнецов внести дополнительные сведения:

• описание плацент, с указанием их массы, результатов патоморфологического исследования;

• данные о другом ребенке (пол, масса тела, рост, группа крови, гемоглобин при рождении, состояние при рождении, клинический диагноз).

8. Для снижения перинатальных потерь при многоплодной беременности необходимо иметь высококвалифицированные кадры, владеющие методикой современных перинатальных технологий в акушерской и неонатальной практике.

9. Обобщенная с нашим участием классификация многоплодной беременности и родов может быть использована для научных разработок, а также оценки качества медицинской помощи беременным женщинам с многоплодием и новорожденным близнецам.

10. При планировании финансирования родовспомогательных учреждений, наряду с другими факторами, следует учитывать и частоту многоплодных родов в них, поскольку близнецы нуждаются в большем объеме дорогостоящих технологий.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Юдаев, Виктор Николаевич, 2003 год

1. Абдуев А.С. Медико-социальное и гигиеническое изучение факторов, влияющих на уровень материнской смертности. СПб., 1998. -С. 18.

2. Автандилов Г.Г. Патологоанатомическое заключение о причине смерти // Арх. патологии. -1993. -Т. 55. -Вып. 4. -С. 83-85.

3. Айзенштейн Ф.А., Кукушкин В.Н. Анализ летальных исходов (состояние, задачи, методы) // Арх. патологии. -1993. -Т. 55. -Вып. 1. -С. 68-71.

4. Айрекат Хулуд Джамаль. Профилактика материнской смертности при акушерских кровотечениях: Автореф. дис. канд. мед. наук.-М., 1996. -20 с.

5. Акопян А.С., Лисичкина Е.Г., Харченко В.И., Корякин М.В., Мишиев В.Г., Дудаев В.А. Состояние репродуктивного здоровья и уровень материнской смертности в современной России // Вестн. Рос. ассоц. акуш.-гинек. -1998. -№ 2. -С. 94-100.

6. Акушерство и гинекология: Пер. с англ. — М., 1997.

7. Альбицкий В.Ю., Юсупова А.Н., Шарапова Е.И., Волков И.М. Тенденции и причины материнской смертности от абортов: В кн.: Репродуктивное здоровье и поведение женщин России. -Казань, 2001. -С. 138-164.

8. Анастасьева В.Г. Морфофункциональные нарушения фетоплацентарного комплекса при плацентарной недостаточности (современные методы диагностики и лечения) // Новосибирск.-1997.-505 с.

9. Банникова Р.В., Санников А.Л. Социальная детерминированность аборта // Пробл. соц. гиг. и история мед. -1998. -№ 4. -С. 13-16.

10. Баранов И.И. Современные принципы лечения акушерских кровотечений //Вестн. Рос. ассоц. акуш.-гинек. -1999. № 2. -С. 85-90.

11. И. Баринов С.В. Интенсивная терапия при экстремальных состояниях в акушерских практике. Омск, 2002.

12. Баринов С.В., Безнощенко Г.Б. Материнская смертность и нелегальные аборты // Журн. акуш. и женск. болезней. -2000. -№ 1. -С. 7980.

13. Бруй Б.П. О ситуации со смертностью населения в Российской Федерации // Здравоохр. Рос. Федерации. -1995. -№ 5. -С. 33-35.

14. Бурдули Г.М., Фролова О.Г. Репродуктивные потери. -М.: Изд-во Триада-Х, 1997. -189 с.

15. Быкова Н.В. Дородовая диагностика в профилактике материнской летальности от тромбоэмболических осложнений у больных с сердечно-сосудистой патологией: Автореф.дис. канд. мед. наук. М., 2000. -24 с.

16. Ваганов Н.Н. Служба охраны здоровья матери и ребенка в России в 90-е годы // Рос. педиатр. Журнал. -1998. -№ 1. -С. 61-67.

17. Васильева Т.П., Бостриков Е.Б., Фадеева Е.Г., Мушникова Д.Л., Фолифоронова О.Г. Причины смертности населения репродуктивного возраста. Иваново, 1997. -С. 363-365.

18. Ветров В.В. Экстрагенитапьные заболевания и гестоз // Акушерство и гинекология. 2001 г. - №4. - С. 7-9.

19. Витязева И.И. Течение, ведение и исход беременности после лечения бесплодия методами вспомогательной репродукции: Дис. .канд. мед. наук.-М. 1999. - 261 с.

20. Витязева И.И., Здановский В.М. Метод ЭКО: Осложнение течения беременности поздним гестозом // Проблемы репродукции. -1997.-№2.-С60.

21. ВОЗ. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, МКБ-10. -Женева, 1995. -Т. 1, -Ч. 2. -С. 47-97.

22. ВОЗ. Осложнения при аборте: Руководство по техническим и управленческим аспектам предупреждения и лечения. -Женева, 1995, 183 с.

23. Воробьев А., Городецкий В., Панченков Н., Федер 3., Фомин М. Можно ли снизить материнскую смертность в России? // Врач. -1999. -№ 2. С. 4-7.

24. Воробьев А.И., Городецкий В.М., Краснопольский В.И., Молканов И.В., Панченков Н.Р., Фомин М.Д., Гольдин О.А., Горбачевский Ю.В. Трансфузиологическая помощь при лечении острой массивной кровопотери у родильниц. М, 2000, 19 с.

25. Галкин Р.А., Линева О.И., Куликова Н.И. Использование современных организационных технологий для снижения материнской и перинатальной смертности в регионе //Медико-социальные аспекты репродуктивного здоровья женщины. М. -2000. -С. 56-57.

26. Гридчик А.Л. Еще раз о материнской смертности // Рос. вестн. акуш.-гинек. -2001. -№ 1. -С. 58-60.

27. Гридчик А.Л., Тамазян Г.В. Материнская смертность: социальная или медицинская проблема? // Вестник акуш. и гин. -1998. -№ 1.-С. 34-37.

28. Гудков Г.В., Поморцев А.В., Федорович O.K. Комплексное исследование функционального состояния вегетативной нервной системы у беременных с гестозом // Акушерство и гинекология. 2001 г. - №3. - С. 45-50.

29. Гуртовой Б.Л., Малышев Н.А. Мартынов К.А. и др. Вирусный гепатит, осложнившийся тяжелым гестозом // Акуш. и гинек. -1999. -№ 1. -С. 42-43.

30. Гусева О.И. Фето-фетальный трансфузионный синдром: современные представления о патогенезе, диагностике и лечении // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. -2000.-Том 8.-№1. С. 9-17.

31. Даутова JI.А. Оптимизация поэтапной медицинской помощи при септических внебольничных абортах: Автореф. дис. канд. мед. наук. -Уфа, 2000. -24 с.

32. Демидов В. Н., Стыгар А. М., Зыкин Б. И., Медведев М. В. // Ультразвуковая диагностика. М., 1990. - С. 401- 418.

33. Заварзина О.О. Комплексная интенсивная терапия тяжелых форм гестоза: Автореф. .дис. докт. мед. наук, М., 1999. -48 с.

34. Закирова Н.И. Материнская смертность в регионе с высокой рождаемостью // Акуш. и гинек. -1998. -№ 2. -С. 21-23.

35. Закирова Н.И. Материнская смертность в республике Узбекистан //Акуш. и гинек. -1998. -№ 6. -С. 43-44.

36. Калинина Е.А., Торганов И.Г., Лукин В.А. Редукция числа эмбрионов при многоплодной беременности после ЭКО // Проблемы беременности. 1997. - № 3. - С 38-41.

37. Качалина Т.О., Каткова Н.Ю., Гречканев Г.О. Дифференцированные подходы к лечению беременных из групп риска развития внутриутробного инфицирования плода // Акушерство и гинекология. 2001. - №5. - С. 19-24.

38. Кистанов В.В. Федеральные округа России. -М., 2000, 171 с.

39. Ковалев В.Ф. Плазмаферез в лечении и профилактике полиорганной недостаточности при массивной кровопотере в акушерстве: Автореф. дис. канд. мед. наук. -М., 1999. -25 с.

40. Ковальчук Я.Н. Оптимизация мероприятий по профилактике материнской смертности от тромбоэмболических осложнений. Иваново, 1996. -С. 22.

41. Ковальчук Я.Н., Токова 3.3. Материнская смертность от тромбоэмболических осложнений и возможности ее профилактики // Вестн. акуш. -гинек. -1997. -№ 2. -С. 19-22.

42. Комиссарова J1.M. Кесарево сечение и его роль в снижении материнской и перинатальной патологии: Дис. д-ра мед. наук в виде научн. докл., М., 1998. -82 с.

43. Комиссарова J1.M., Чернуха Е.А., Пучко Т.К. Оптимизация кесарева сечения // Акуш. и гинек. -2000. -№ 1. -С. 14-16.

44. Коноводова Е.Н., Гуртовой Б.Л. Синдром токсического шока в послеродовом периоде // Акуш. и гинек. -1997. -№ 3. -С. 48-49.

45. Королева Л.П., Гаврилова Л.В,, Фролова О.Г., Токова 3.3., Волгина В.Ф. Анализ материнской смертности за 1995 г. в РФ // Вестн. акуш.-гинек. -1997. -№ 2. -С. 10-14.

46. Коротеев А.Л., Михайлов А.В., Констанинова Н.Н. Современное представление о тактике ведения многоплодной беременности на ранних сроках // Журнал акушерства и женских болезней. 2001. - №2. - С. 27-30.

47. Корсак B.C. Эксракорпоральное оплодотворение в терапии бесплодия: Автореф. дисс. .д-ра мед. наук.- СПб. 1999.- 31 с.

48. Корсак B.C., Аржанова О.Н., Жаворонкова Н.В., Пайкачева Ю.М. Проблемы вынашивания беременности после экстракорпорального оплодотворения // Вестник акушерства и гинекологии. 1997. - № 3. С 5255.

49. Кузьмичев Л.Н., Кулаков В.И., Леонов Б.В. Экстракорпоральное оплодотворение: Отбор, подготовка и тактика ведения больных. Москва «Мир» 2001. 165 с.

50. Кулаков В.И., Зарубина Е.Н., Кузин В.Ф., Ильина Н.Д. Кардиомониторинг в выборе метода родоразрешення у женщин с угрозой развития дистресса плода. // Клинический вестник-1997.-№ 2.- С. 10-12.

51. Кулаков В.И., Серов В.Н., Абубакирова A.M., Баранов И.И., Кирбасова Н.П. Пути снижения материнской смертности, обусловленной акушерскими кровотечениями // Акуш. и гинек. -2001. -№ 1. -С. 3-4.

52. Кулаков В.И., Серов В.Н., Барашнев Ю.И., Фролова О.Г. Руководство по безопасному материнству. М., 1998. -С. 5-7.

53. Кулаков В.И., Фролова О.Г. Актуальные проблемы репродуктивного здоровья женщин //Клинический вестник. -1997. -№ 2. -С. 7-10.

54. Кулаков В.И., Червакова Т.В., Тохиян А.А. Кесарево сечение в современной акушерской практике (по материалам диссертаций, защищенных и утвержденных ВАК РФ в 1997 г.) // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов.-1999.-№ 1.- С. 122-126.

55. Курс по планированию семьи и репродуктивному здоровью для клинических ординаторов. Пособие для преподавателей. Москва, 1999.-230 с.

56. Курцер М.А., Ероян Л.Х., Краснопольская К.В. Беременность и роды у пациенток после ЭКО // Акушерство и гинекология. 2001. - №5. - С. 24-28.

57. Макарова Е.Е., Гудимова В.В., Глиняная С.В. Исходы многоплодной беременности для плода и новорожденного // Рос. вестник акушера гинеколога.- 2001. - № 1. - С 46-49.

58. Мананникова О.В. Материнская смертность от абортов и пути ее профилактики: Автореф. дис. канд. мед. наук. -М., 1997. 23 с.

59. Манухин И.Б. Профилактика репродуктивных потерь. Ставрополь, 1999. -239 с.

60. Матвеенко М.Е. Материнские потери при многоплодных родах // Проблемы репродукции. 2001. - № 4. - С 48-50.

61. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра. //АиГ-информ. Международный информационный журнал по акушерству №1, 1998г., с.51-52.

62. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр.-Женева, 1995.- Т. 1,ч. I.

63. Милованов А.П., Зайратьянц О.В., Добряков А.В., Ермошенкова Ю.Д. Системный патологоанатомический анализ причин материнской смертности // Арх. патологии. -1999. -№ 4. -Т. 61. -С. 26-30.

64. Милованов А.П., Фокин Е.И., Зайратьянц О.В. и др. Принципы построения заключительного клинического и патологического диагнозов при материнской смерти //Метод указ. -№ 2001/193. -М., 2001.

65. Минздрав РФ, НЦ АГиП РАМН Материнская смертность в Российской Федерации за 1997 г. (информ. письмо). -М., 1998. -25 с.

66. Минздрав РФ. Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1998 году (статистические материалы). -М., 1999.211 с.

67. Минздрав РФ. Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 2000 году. -М., 2000. 210 с.

68. Минздрав РФ. Критерии качества акушерской помощи (метод, реком. № 96/112). -М., 1996. -13 с.

69. Минздрав РФ. НЦАГиП РАМН. Интраоперационная реинфузия эритроцитов в профилактике и комплексной терапии акушерских кровотечений (пособие для врачей). -М., 1999. -5 с.

70. Минздрав РФ. Приказ № 302 от 28.12.93. / Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности. -М. -17 с.

71. Минздрав РФ. Современные подходы к диагностике, профилактике и лечению гестоза (метод, указ. № 99/80). -М., 1999. -28 с.

72. Минздрав РФ., НЦАГиП РАМН. Ппазмаферез в интенсивной терапии тяжелых форм гестоза (пособие для врачей). -М., 2000. -5 с.

73. Многоплодная беременность. Метод, рекомендации / Подгот. Л.П. Василевской, М.А. Фукс М.А., Чернухой Е.А. М.- 1987. - 21 с.

74. Наджи Н. А-С. Профилактика материнской смертности при послеродовых гнойно-септических осложнениях: Автореф.дис. канд. мед. наук. -М, 2000. -27 с.

75. НЦ АГиП РАМН Отраслевые стандарты объемов обследования и лечения в акушерстве, гинекологии и неонатологии. -М., 1999. -С. 14-15.

76. Орлова B.C. Материнская смертность в регионе с высокой рождаемостью и пути ее снижения: Автореф. дис. докт. мед. наук. -М., 1997. -44 с.

77. Панина О.Б. Гемодинамические особенности системы мать-плацента-плод в ранние сроки беременности // Акуш. и гинек. -2000.-№3. -С. 17-21.

78. Перфильева Г.Н. Материнская смертность от основных акушерских осложнений. Барнаул, 1996. -156 с.

79. Побединский Н.М., Ляшко Е.С., Титов С.Ю., Кузнецова А.В. Использование репродуктивных технологий и результаты родов при многоплодной беременности // Акуш. и гинек. -2001.-№5.- С. 16-19.

80. Прохорова B.C., Павлова Н.Г., Козлов В.В., Новикова А.В. Гипотрофия плода при многоплодной беременности: антропометрические и гемодинамические критерии ранней антенатальной диагностики // Журнал Акушерства и женских болезней. 2001. - № 2. - С. 50-54.

81. Радзинский В.Е. Материнская смертность в современном мире (по материалам I Всемирного конгресса по проблемам материнской смертности, Марокко, 8-14 марта 1997) // Вестн. Рос. ассоц. акуш.-гинек. -1997. -№ 3. -С. 119-122.

82. Репина М.А. Гестоз как причина материнской смертности // Журнал акушерства и женских болезней. -2000. -№ 3. -С. 11-18.

83. Репина М.А. Материнская смертность в Санкт-Петербурге и пути ее профилактики // Журнал акушерства и женских болезней. -1997. -№1.-С. 11-20.

84. Рыбакова М.Г., Фионик A.M. Не навреди // Санкт-Петербургские врачебные ведомости. -Санкт-Петербург. -1997. -№ 16. -С.63-64.

85. Савельева Г.М. Патогенетическое обоснование терапии и профилактики гестозов // Вестн. Рос. ассоц. акуш.-гин. 1998. - № 2. - С. 21-26.

86. Савельева Г.М., Шалина Р.И. Современные проблемы этиологии, патогенеза, терапии и профилактики гестозов // Вестн. Рос. ассоц. акуш.-гин. 1999. - № 2. - С. 6-9.

87. Серов В.Н. Профилактика материнской смертности // Вестн. акуш.-гинек. 1997. - № 2. - С. 3-4.

88. Серов В.Н., Абубакирова A.M., Баранов И.И. Восполнение кровопотери при абдоминальном родоразрешении беременных с миомой матки //Вестн. Рос. ассоц. акуш.-гин. 1999. - № 4. - С. 46-48.

89. Серов В.Н., Фролова О.Г., Токова 3.3. Основные причины материнской смертности в последние 5 лет //Проблемы беременности. -2001.-№3.-С 15-19.

90. Сидельникова В.М. Актуальные проблемы невынашивания беременности (цикл клинических лекций). М. - 2001.-170 с.

91. Сидельникова В.М. Акушерская тактика ведения преждевременных родов // Акуш. и гинек. 2000. - № 4. - С. 8-12.

92. Сидельникова В.М., Леонов Б.В., Ходжаева З.С., Стрельченко М.Б. Особенности гестационного процесса после ЭКО+ПЭ // Проблемы беременности. 2000. - №2. - С. 26-30.

93. Сидорова И.С., Макаров И.О. Изменение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока при нормальном и осложненном течении родов у женщин с различной степенью тяжести гестоза // Ультразвуковая диагностика. 1998. - № 1. - С. 83-85.

94. Сидорова И.С., Макаров И.О., Блудов А.А. Биофизический профиль плода при гестозе // Российский Вестник перинатологии и педиатрии. 1999. - №1. - С. 14-20.

95. Сидорова И.С., Макаров И.О., Быковщенко А.Н., Блудов А.А Адаптация плода при аномалиях родовой деятельности // Акушерство и гинекология. 2001. - №5. - С. 17-23.

96. Сидорова И.С., Макаров И.О., Матвиенко Н.А., Эдокова А.Б. Функциональное состояние фетоплацентарной системы беременных группы высокого риска по внутриутробному инфицированию // Акушерство и гинекология. 2001. - №4. - С. 15-19.

97. Сидорова И.С., Макаров И.О., Овешникова Т.З., Эдокова А.Б. Современные принципы ведения родов при слабости родовой деятельности // Акушерство и гинекология. 2000. - №5. - С. 22-26.

98. Слипченко А. Ф. // Акуш. и гин. — 1991. — N. — С. 12-15.

99. Смертность населения Российской Федерации в 1997 г. // Здравоохранение РФ. 1999. - № 6. - С. 34-48.

100. Степанова Р.Н., Додхоева М.Ф., Узакова У.Д. Материнская смертность обусловлена не только медицинскими причинами //Вестник Росс, ассоц. акуш.-гин. 1998. - № 3. - С. 76-77.

101. Стрижаков А. Н., Бунин А. Т., Медведев М. В. УЗ-диагностика в акушерской клинике. — М., 1990. — С. 102—110.

102. Стрижаков А.Н., Баев О.Р., Рыбин М.В., Тимохина Т.Ф. Выбор оптимального метода родоразрешення в снижении перинатальных потерь // Акушерство и гинекология 2000. №5. - С. 12-17.

103. Суслина Е.А. Материнская смертность в Самарской области и перспективы ее снижения: Дис. канд. мед. наук. Самара, 1998. - 272 с.

104. Титов С.Ю. Диагностические критерии хронической внутриутробной гипоксии плодов у женщин с многоплодной беременностью в 3-м триместре: Автореф. канд. мед. наук.-М. 2001. -22 с.

105. Титов С.Ю., Ляшко Е.С., Табагуа Н.Т. Применение (3-адреномиметиков для пролонгирования многоплодной беременности // VIII Росс. нац. конгресс «Человек и лекарство»: Тез. докл. М., - 2001. - С. 379.

106. Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М. Роль цефуроксима (кетоцеф) в лечении воспалительных заболеваний органов малого таза // Форматека. -№02.-2003.-с 43-46.

107. Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М., Юдаев В.Н. Дюфастон в терапии привычного невынашивания беременности. Актуальные вопросы клинической транспортной медицины. Сборник научных трудов №7,2003199Х«1609-5618.

108. Тихомиров А.Л., Юдаев В.Н. Современный алгоритм лечения воспалительных заболеваний женских половых органов. РМЖ №1 2003. Спец.выпуск: Гинекология Педиатрия (январь).

109. Токова 3.3. Региональная концепция материнской смертности // Азиатский вестн. акуш.-гинек. Бишкек. - 1998. - № 3. -С. 26-29.

110. Токова 3.3., Фролова О.Г. Материнская смертность при гестозах // Акуш. и гинек. 1998. - № 5. -С. 9-11.

111. Токова 3.3., Фролова О.Г. Эпидемиология позднего токсикоза в РФ // Межд. симп. "Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики гестоза". М. - 1998. - С. 10-12.

112. Трубина Т.Б. Комплексная оценка факторов риска при прогнозировании осложнений медицинских абортов // Вестн. Рос. ассоц. акуш.-гинек. -2000. № 2. - С. 29-32.

113. Уткин В.М. Материнская летальность, причины, структура и пути снижения. Рязань, 1997. - С. 373.

114. Федорова М.В., Смирнова B.C. Современное представление о многоплодной беременности // Вестн. Рос. ассоц. акуш.-гинек. 1998. - № 2.-С. 38-45.

115. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины /Пер. с англ. М., 1998. - 345 с.

116. Фролова О.Г., Глиняная С.В., Ильичева И.А., Макарова Е.Е., Пугачева Т.Н. Многоплодная беременность: вопросы методологии и эпидемиологии //Акуш. и гинек. 2001. - № 2. - С. 3-5.

117. Фролова О.Г., Кузьмичева Р.А., Юдаев В.Н. Гинекологические заболевания в Международной статистической классификации. //Акушерство и гинекология №3,1999г. С.53.

118. Фролова О.Г., Пугачева Т.Н., Макаров Е.Е., Юдаев В.Н. Причины перинатальной смертности при многоплодных родах. Ж. Акушерство и

119. Фролова О.Г., Пугачева Т.Н., Юдаев В.Н. Перинатальный центр в системе оказания акушерской и неонатапьной помощи // Мать и дитя: Матер. IV Рос. форума / -М., 2002. С. 123-125.

120. Фролова О.Г., Токов 3.3., Кузьмичева Р.А., Юдаев В.Н. Статистическая классификация болезней и проблем, связанных с репродуктивным здоровьем. (МКБ-10). -100 с.

121. Фролова О.Г., Токова 3 3., Бурдули Г.М., Рябинкина И.Н. Резервы снижения материнской смертности в послеродовом периоде // Вестн. акуш.-гинек. 1997. - № 2. - С. 28-30.

122. Фролова О.Г., Фадеев И.А., Юдаев В.Н. Принципы ведения пациенток с миомой матки и многоплодной беременностью с позиций доказательной медицины. Пособие для врачей. 2001, 99 с.

123. Фукс М. А., Захарова О. Ю. // Вестн. АМН СССР. 1991. - N 5.-С. 15-17.

124. Фукс М. А., Маркин Л. Б. Многоплодная беременность. — Киев, 1990.

125. Фукс М.А. Многоплодная беременность (акушерская тактика): Дисс. д-ра мед. наук. М.-1987. - 372 с.

126. Фукс М.А., Захарова О.Ю. Программа снижения перинатальной заболеваемости и смертности у женщин с многоплодием // Вестн. АМН СССР. -1991. № 5. - С. 14-18.

127. Фукс М.А., Маркин Л.Б. Многоплоодная беременность // Киев: Здоровья. 1990. - 128 с.

128. Хаджаева З.С., Стрельченко М.Б. Течение и исход беременности после ЭКО и ПЭ. // Материалы IV Российского форума «Мать и дитя». Тез.докл. часть I, Москва 21-25 октября 2002 с 638-639.

129. Хакназарова М.А. Клинико-эпидемиологические и медико-социальные аспекты материнской смертности в Таджикистане и пути ее снижения: Автореф. дис. канд. мед. наук. Душанбе, 1998. - 23 с.

130. Хорева О.В. Клинико-морфологический анализ острой почечной недостаточности при материнской смерти: Автореф. дис. канд. мед. наук. Челябинск, 2000. - 20 с.

131. Черепов В.М. Основные проблемы охраны здоровья населения России // Здравоохр. Рос. Федерации. 1999. - № 6. - С. 3-6.

132. Чернуха Е.А. Акушерские щипцы и вакуум-экстракция в современном акушерстве // Акушерство и гинекология. 2001. - №5. - С. 4-9.

133. Чернуха Е.А. Выбор оптимальной позиции и поведение беременных в родах // Акуш. и гинек. 2001. - № 4. - С. 3-5.

134. Чернуха Е.А. Родовой блок // М.: Триада-Х. 1999. - 533 с.

135. Чернуха Е.А. Современные принципы ведения родов // Российский медицинский журнал. 2000. - № 3. - С. 3-8.

136. Чернуха Е.А. Современный подход к ведению беременности и родов при тазовом предлежании плода // Акушерство и гинекология. -2000.-№5.-С. 26-31.

137. Чернуха Е.А., Комиссарова Л.М., Пучко Т.К. и др. Ведение родов высокого риска // Росс. мед. журнал. 2001. - № 1. - С. 26-31.

138. Чернуха Е.А., Кочиева С.К., Короткова Н.А. Родоразрешение при многоплодной беременности // Акуш. и гинек. 1997. - № 6. - С. 25-28.

139. Чернуха Е.А., Стругацкий В.М., Кочиева С.К., Короткова Н.А. и др. Наш опыт ведения послеродового периода у женщин группы высокого риска. // Акуш. и гинек. 2000.-№2.- С. 47-50.

140. Шарапова Е.И. Репродуктивное здоровье женщин России: состояние, тенденции и система мер по его улучшению: Автореф. дис. . докт. мед. наук. М., 1998. -46 с.

141. Шарапова Е.И. Репродуктивное здоровье женщин России: состояние, тенденции и система мер по его улучшению: Автореф. дис. . докт. мед. наук. М., 1998. -46 с.

142. Шарапова Е.И. Состояние и тенденции материнской смертности в Российской Федерации //Рос. вестн. перинат. и педиатрии. -1994. -Т. 39.-№4. -С. 7-11.

143. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. М., 1999. -815 с.

144. Эдокова А.Б. Комплексная оценка состояния роженицы и плода при физиологическом и осложненном течении родов: Автореф. дисс. . канд. мед. наук.-М. 1997. - 23 с.

145. Юдаев В.Н. Кесарево сечение и перинатальные исходы при многоплодной беременности.

146. Юдаев В.Н. Многоплодная беременность. 215стр. 2002г.

147. Юсупова А.Н. Аборты: региональные особенности, причины, стратегия и тактика профилактики: Автореф. дис. . докт. мед. наук. М., 2001.

148. Acosta A.A., Cabezas Е., Chaparro J.C. Present and future of maternal mortality in Latin America //J. Gyn. Obstet. -2000. -Vol. 70. -P. 125129.

149. Adamson P. Women: mcternal mortality //In: Adamson P., ed. Progress of Nations. New York, NY: UNICEF, 1996. -P. 2-7.

150. Alamia V.Jr., Royek A.B., Jaekle R.K., Meyer B.A. Preliminary experience with a prospective protocol for planned vaginal delivery of triplet gestations. // Am. J. Obstet. Gynecol.- 1998. Vol.179. - №5. - P.l 133-1135.

151. Albrecht J.L., Tomich P.G. The maternal and neonatal outcome of triplet gestation //J. Obstet. Gynecol. -1996. -Vol. 174. -P. 1551-1556.

152. Ananth C.V., Preisser J.S. Bivariate logistic regression: modelling the association of small for gestational age births in twin gestations // Stat. Med. 1999. - Vol.15. - №15. - P.2011-2023.

153. Anonymous // Fertil. and Steril. — 1999. — Vol. 71. — P. 798807.

154. Aurengo A., Frydman R., Pons J.C. Twin differences and similarities of birthweight and term in the French Romulus population // Acta Genet. Med. Gemellol (Roma) 1998. - Vol.47. - X°l. - P. 1-12.

155. Bajoria R., Wee L.Y., Anwar S., Ward S. Outcome of twin pregnancies complicated by single intrauterine death in relation to vascular anatomy of the monochorionic placenta // Hum. Reprod. 1999. - Vol.14. -N28. - P.2124-2130.

156. Bakos O. Birth in triplet pregnancies. Vaginal delivery—how often is it possible? // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1998. - Vol.77. - №8. - P.845-848.

157. Baskett T.F., Sternade J. Maternal intensive care and near-miss mortality in obstetrics //Brit. J. Obstet. Gyn. -1998. -Vol. 105. -P. 981-984.

158. Ben Shachar I., Weinstein D. High risk pregnancy outcome by route of delivery // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 1998. - Vol.10. - Xq6. -P.447-452.

159. Benirshke К., Kaufmanns P. Pathology of the Human Placenta. 3rd Ed. - New York, 1995.

160. Berg C.J., Atrash H.K., Koonin L.M. et al. Pregnancy-related mortality in the United States, 1987-1990 //J. Obstet. Gynecol. -1996. -Vol. 88. -P. 161-167.

161. Bergh Т., Ericson A., Hillensjo T. et al. // Lancet. 1999. -Vol. 354.-P. 1579-1585.

162. Blicksiein I., Weissman A. // N. Engl. J. Med. 1999. -Vol. 341. -P. 1313-1314.

163. Bomsel-Hetmreich 0., Al Mufti W. // Ibid. — P. 25-40.

164. Boomsma D.I. Twin registers in Europe: an overview // Twin Res. 1998.- Vol.1. -Ш.-Р.34-51.

165. Bouvier- Colle M.H.,Varnoux N., Salanave B. et al. Case-control study of risk factors for obstetric patients' admission to intensive care units //Eur. J. Obstet. Gynecol, and Reprod. Biol. -1997. -Vol. 79. -P. 173-177.

166. Brackley K.J., Souka A.P., Heath V., Flint S., Sevastopoulou I., Nicolaides K.H. Cervical length at 23 weeks in twins in predicting spontaneous preterm delivery // Obstet. Gynecol. 1999. - Vol.94. - №3. - P.450-454.

167. Briese V., Falkert U., Plesse R., Muller H. Analysis of 122 twin deliveries with special reference to morbidity and mortality of the second twin //Zbl. Gynak. -1994. -Bd. 116. -№ 3. -S. 38-43.

168. Buklage С. E. // Keith L. G., Papiernik E., Keith D., Luke B. (Eds). Multiple Pregnancy: Epidemiology, Gestation, and Perinatal Outcome. London, 1995. P. 41-50.

169. Chandra A. Maternal mortality in Fiji //Inter. J. of. Gyn. & Obstet. -1998. -Vol. 63.-P. 289-291.

170. Child T.J., Barlow D.H. Strategies to prevent multiple pregnancies in assisted conception programmes // Baillieres Clin. Obstet. Gynaecol. 1998. - Vol.l2.-№l.-P.131-146.

171. Chitrit Y., Filidori M., Pons J.C., Duyme M., Papiernik E. Perinatal mortality in twin pregnancies: a 3-year analysis in Seine Saint-Denis (France) // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1999. - Vol.86. -№1. -P.23-28.

172. Chiwuzie J., Braimoh S., Unuigbe J., Olumeko P. Причины материнской смертности в полугородских поселках Нигерии //ВОЗ, Женева. -1995. -Т. 16. -№ 4. -С. 69-72.

173. Cohen J. How to avoid multiple pregnancies in assisted reproduction // Hum. Reprod. 1998. - Vol.13. - Suppl.3. - P. 197-214.

174. Collins M.S., Bleyl J. Seventy-one quadruplet pregnancies: management and outcome //Am. J. Obstet. Gynec. -1990. -Vol. 162. -P. 13841392.

175. Cooperstock M.S., Bakewell J., Herman A., Schramm W.F. Effectsof fetal sex and race on risk of very preterm birth in twins // Am. J. Obstet. Gynecol. 1998. - Vol.179. - №3. -Pt. 1. -P.762-765.

176. Creinin M. II Ibid. P. 93-112.

177. Cristalli В., Stella V., Heid M. et al. Breech extraction of the second twin with or without version by internal maneuvers //J. Gynec. Obstet. Biol. Reprod. -1992. -Vol. 21. -№ 6. -P. 705-707.

178. Denbow M.L, Fisk N.M The consequences of monochorionic placentation // Baillieres Clin. Obstet. Gynaecol. 1998. - Vol.12. - №1. -P.37-51.

179. Derom R., Orlebeke J., Eriksson A., Thiery M. // Ibid. — P. 145162.

180. Doom H.C., van Wezel-Meijler G., van Geijn H.P., Dekker G.A. Delayed interval delivery in multiple pregnancies. Is optimism justified? // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1999. - Vol.78. - №8. - P.710-715.

181. Dunn A., Macfarlane A. Recent trends in the incidence of multiple births and associated mortality in England and Wales //Arch. Dis. Child. -1996. -Vol. 75.-P. 10-19.

182. Echternkamp S.E., Gregory K.E. Effects of twinning on postpartum reproductive performance in cattle selected for twin births // J. Anim. Sci. -1999. Vol.77. - №1. - P.48-60.

183. Etard J.-F., Kodio В., Traore S. Assessment of maternal mortality and late maternal mortality among a cohort of pregnant women in Bamako, Mali //Brit. J. Obstet. Gynec. -1999. -Vol. 106. -P. 60-65.

184. Farina A., Barbieri M. et al. Maternal serum uric acid levels in preeclamptic twin pregnancies letter; comment. //Am. J. Perinatol. -1998, May. -Vol. 15. -№ 5. -P. 279-280.

185. Fauveau F., Stewart K., Khan S.A. et al. Effect on mortality of community-based maternity-care program in rural Bangladesh //Lancet. -1991. -Vol. 338.-P. 1183-1186.

186. Fellman J., Eriksson A.W. Statistical analysis of the seasonal variation in the twinning rate // Twin Res. 1999. - Vol.2. - №1. - P. 22-29.

187. Fisk N. M. Trew C. // Lancet. 1999. — Vol. 354. -P. 1572-1573.

188. Fitzsimmons B.P., Bebbington M.W., Fluker M.R. Perinatal and neonatal outcomes in multiple gestations: assisted reproduction versus spontaneous conception // Am. J. Obstet. Gynecol. 1998. - Vol.179. - №5. -P. 1162-1167.

189. Gall S.A. Ambulatory management of multiple gestation // Clin. Obstet. Gynecol. 1998 - Vol.41. - №3. - P. 564-583.

190. Garenne M., Mbaye K., Bah M. et al. Risk Factors for Maternal Mortality: a Case-Control Study in Dakar Hospitals (Senegal) //African J. of Reproductive Health. -1997. -Vol. 1. -№ 1. -P. 14-24.

191. Gaziano E.P., De Lia J.E., Kuhlmann K.S. Diamnionic monochorionic twin gestations: an overview //J. Maternal fetal Med. 2000. -Vol. 9. -№ 2. -P. 89-96.

192. Grutsner H., Grutsner P., Grutzwr B. // Geburtsh. u. Frauen-heilk. -1990. Bd 50, N 5.-S 368-370.

193. Harrison K.A. Child bearing, health, and social priorities 22 774 consecutive births in Zaria, Northen Nigeria. Multiple pregnancy// Br. J. Obstet. Gynaecol. -1985. -Vol. 92. -P. 49-60.

194. Hatkar P.A., Bhide A.G. Perinatal outcome of twins in relation to chorionicity //J. Postgrad. Med. 1999. -Vol. 45. -№ 2. -P. 33-37.

195. Hattori R., Hattori H. Breastfeeding twins: guidelines for success // Birth. 1999. - Vol. 26. - №1. - P.37-42.

196. Healthier Mothers and Babies //MMWR Morb. Mortal. Wkly Repr. -1999, Oct. 1. -Vol. 48. -№ 38. -P. 849-858.

197. Hecht B. R. // Keith L. G., Papiemik E., Keith D., Luke B. (Eds). Multiple Pregnancy: Epidemiology, Gestation, and Perinatal Outcome. — London, 1995. —P. 175—190.

198. Hieu D.T., Hanenberg R., Vach Т.Н. et al. Maternal Mortality in Vietnam in 1994-95 //Studies in Family Planning. -1999. -Vol. 30. -№ 4. -P. 329-337.

199. Hollenbach K. A., Hickok D. E. // Clin. Obstet. Cynaecol. -1990. -Vol. 33. P. 3-9.

200. Human Fertility and Embryology Authority. Seventh Annual Report. — London, 1998.

201. Hung N., Hobbins J. //Clinical Maternal Fetal Medicine. The Parthenon Publishing Group. -2000. -P. 42.

202. Huter 0., Brezinka Ch., Bush G., Pfaller Ch. // Geburtsh. u. Frauenheilk. 1990. - Bd 50, N 1. - S. 989-992.

203. Ibison J., Swerdlow A., Head J. et al. Maternal mortality in England and Wales 1970-1985: an analysis by country of birth //Brit. J. Obstet. Gynaec. -1996. -Vol. 103. -P. 973-980.

204. Imaizumi Y. // Acta Genet. Med. Gemellol. — 1992. — Vol. 41. -P. 165-175.

205. Imaizumi Y. // Ibid. 1997. - Vol. 46. - P. 209-218.

206. Imaizumi Y. Trends of twinning rates in ten countries, 1972-1996 // Acta Genet. Med. Gemellol. -1997. -Vol. 46. -P. 209-218.

207. Imaizumi Y., Nonaka K. Yearly changes in stillbirth rates of zygotic twins in Japan, 1975-1994 // Acta Genet. Med. Gemellol. 1998. -Vol.47.-№1.- P. 19-30.

208. JamesD. Fetal medicine//BMJ. -1998. -Vol. 316. -P. 1580-1583.

209. James W. H. // Hum. Reprod. 1995. - Vol. 10. - P. 3042-3044.

210. Kalchbrenner M.A., Weisenborn E.J., Chyu J.K., Kaufman H.K., Losure T.A. Delayed delivery of multiple gestations: maternal and neonatal outcomes // Am. J. Obstet. Gynecol. 1998. - Vol.179. - №5. - P. 1145-1149.

211. Kassas M. et al. The National Maternal Mortality Study of Egypt 1992-1993 //Int. J. Gyn. Obst. -1995. -Vol. 50.

212. Knosla A.H., Dahiya K., Sangwan K. Maternal mortality and "near-miss" in rural north India//Int. J. Gyn. Obst. -2000. -Vol. 68. -P. 163-164.

213. Kriplani A., Banerjee N., Takkar D. Etiology and management of monoamniotic twin discordant for anencephaly // Acta Genet. Med. Gemellol. -1998.-Vol.47.-№1.-P.51-55.

214. Kurkinen-Raty M., Koivisto m., Souppila P. Preterm delivery for maternal or fetal indications: maternal morbidity, neonatal outcome and late sequelae in infants //Brit. J. Obstet. Gyn. -2000. -Vol. 107. -P. 648-655.

215. Kwast B.E. Обеспечение безопасного материнства трудная задача для акушерской практики //ВОЗ, Женева. -1991. -Т. 12. -№ 1. -С. 37.

216. Lau W.C., Rogers M.S. Fetus papyraceous: an unusual cause of obstructed labour // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1999. - Vol.86. -№1. -P.109-111.

217. Leon D.A., Shkolnikov V.M. Социальный стресс и кризис смертности в России //Jama, Russia. -1998. -№ 1. -P. 54-56.

218. Lepercq J., Poissonnier M.H., Coutanceau M.J., Chavinie J., Brossard Y. Management and outcome of fetomaternal Rh alloimmunization intwin pregnancies // Fetal Diagn. Ther. 1999. - Vol.14. - №1. - P.26-30.

219. Li Y.F., Fortney I.A., Kotelchuck M. et al. The postpartum period: the key to maternal mortality //Int. J. Gyn. Obst. -1996. -Vol. 54. -P. 1-10.

220. Little J., Thompson B. // MacGillivray I., Campbell D. M., Thompson B, (Eds). Twinning and Twins. — Chichester, 1988.- P. 37-66.

221. Luke В. II Obstet, and Gynecol. 1994. - Vol. 84. - P. 101-106.

222. Luke В., Leurgans S. // J. Am. Diet. Assoc. 1996. - Vol. 96. - P. 178-181.

223. Machin G. Keith L. G. // Clin. Obstet. Gynaecol. — 1998. — Vol.41.-P. 105-113.

224. Magann E.F., Whitworth N.S., Rhodes P.G., Bass J.D., Chauhan S.P., Morrison J.C. Effect of amniotic fluid volume on neonatal outcome in diamniotic twin pregnancies // South Med. J. 1998. - Vol.91. - №10. - P.942-945.

225. Maine D., Akalin M., Chakraborty J. et al. Why Did Maternal Mortality Decline in Matlab? //Studies in Family Planning. -1996. -Vol. 27. -№ 4. -P. 179-187.

226. Maine D., Rosenfield A. The Safe Motherhood initiative: why has it stalled? //Am. J. Public. Health. -1999. -Vol. 89. -№ 4. -P. 480-482.

227. Malone F.D., Kaufman G.E. et al. Maternal morbidity associated with triplet pregnancy //Am. J. Perinatol. -1998. -Vol. 15. -№ 1. -P. 73-77.

228. Manning A. Intrauterine growth restriction. Report on International School "Fetus as a patient". -London, 2000.

229. Manzur A., Goldman M. P., Stone S. C. et al. // Fertil. and Steril. -1995. Vol. 63, N 2. - P. 252-257.

230. Marinov В., Tsachev K., Nikolov A., Kumanov F., Atanasova B. Multiple pregnancy and microelements: zinc // Akush. Ginekol. (Sofiia). -1998.-Vol.37.-№2.-P.7-8.

231. Maternal and Child Health in Japan. -Tokio, 1992. -63 p.

232. Matsubara S., Minakami H., Sato J. Placenta of discordant twins //Twin. Res. 2000. -Vol. 3. -№ 3. -P. 123-128.

233. McDermott J.M., Steketee R., Wirima J. Mortality associated with multiple gestation in Malawi //Int. J. Epidemiol. -1995. -Vol. 24. -P. 413-419.

234. Mcilwaine G., Boulton-Jones C., Cole S. et al. Caesarean Section in Scotland 1994-95: a National Audit. -Edinburgh, 1998. -48 p.

235. Meyers C., Elias S., Arrabal P. Congenital anomalies and pregnancy loss //In: Keith LG, Papiernik E, Keith D, Luke B, eds. Multiple Pregnancy: Epidemiology, Gestation, and Perinatal Outcome. London: Parthenon Publishing Group, 1995. -P. 73-92.

236. Millar W. J., Wadhera S., Nimrod C. // HIth Rep. 1992. -Vol. 4. -P. 223-250.

237. Mungra A., van Kanten R.W., Kanhai H.H. et al. Nationwide maternal mortality in Surinam //Brit. J. Obst. Gyn. -1999. -Vol. 106. -P. 55-59.

238. Neilson J.P. Multiple Pregnancy. -London, 1998. -167 p.

239. Nerlich A., Wisser J., Krone S. // Geburtsh. u. Frauenheilk. — 1992. Bd 52, N4. - S. 230-234.

240. Nkata M. Maternal mortality due to obstructed labor //Int. J. Gyn. Obstet. -1997. -Vol. 1. -P. 65-66.

241. Oliveira Т., de Souza E., Mariani-Neto C. et al. Fetal fibronectin as a predictor of preterm delivery in twin gestations //Int. J. Gyn. Obst. -1998. -Vol. 62. -№ 2. -P. 135-139.

242. Olsen B.E., Hinderaker S.G., Kazanra M. et al. Estimates of maternal mortality by the sisterhood method in rural northern Tanzania: a household sample and an antenatal clinic //Brit. J. Obstet. Gyn. -2000. -Vol. 107. -P. 1290-1297.

243. Onwuhafua P.I., Onwuhafua A., Adze J. The challenge of reducing maternal mortality in Nigeria //Int. J. Gyn. Obstet. -2000. -Vol. 71. -!3. -P. 2110213.

244. Pons J. Grossesses multiples. Paris: Larevue du praticien, 1995. -451. P

245. Prevention of Maternal Mortality Network. Abstacts from the PMM Conference, June 19-21, 1996, Accra, Ghana. New York. NY. Center for Population and Family Health School of Public Health.

246. Queck M., Hitschold Т., Berle P. // Ibid. 1990. - Bd 50, N 11. - S. 856-860.

247. Reducing perinatal and maternal mortality in the world: major challenges //Brit. J. Obstet. Gyn. -2000. -Vol. 107. -P. 831-832.

248. Role of Antenatal Care in Reducing Maternal Mortality //Asia-Oceania J. Obst. Gyn. -Tokio, 1992. -Vol. 18. -1 1. -P. 1-6.

249. Salanave В., Bouvier-Colle M.N. The likely increase in maternal mortality rates in the United Kingdom and in France until 2005 //Paediatr. Perinat. Epidemiol. -1996. -Vol. 10. -P. 418-422.

250. Sameshima H., Nagaya K. Intracranial haemorrhage as a cause of maternal mortality during 1991-1992 in Japan: a report of the Confidential Inquiry into Maternal Deaths Research Group in Japan //Brit. J. Obst. Gyn. -1999. -Vol. 106. -P. 1171-1176.

251. Santema J., Koppelaar I., Wallenburg H. Hypertensive disorders in twin pregnancy //Eur. J. Obst. Gyn. Reprod. Biol. -1995. -Vol. 58. -P. 9-13.

252. Senat M.V., Ancel P.-Y., Bouvier-Colle M.N. et al. How Does Multiple Pregnancy Affect Maternal Mortality and Morbidity? //Clin. Obstet. Gynec. -1998. -Vol. 41. 1. -P. 79-83.

253. Stanton C., Abderrahim N., Hill K. An Assessment of DHS Maternal Mortality Indicators //Studies in Family Planning. -2000. -Vol. 31.-№2.-P. 111-123.

254. Taffel SM. Demographic trends in twin births: USA //In: Keith LG, Papiernik E, Keith D, Luke B, eds. Multiple Pregnancy: Epidemiology, Gestation, and Perinatal Outcome. London: Parthenon Publishing Group, 1995. -P. 131-143.

255. Templeton A., Morris J. K. // J. Engl. J. Med. 1998. -Vol. 339. -P. 573- 577.

256. Thallo C.P., Vohr B. et al. Maternal and neonatal morbidity associated with in vitro fertilization //J. Pred. -1995. -Vol. 127. -№ 5. -P. 794800

257. Tuppin P., Blondel В., Kaminski M. Trends in multiple deliveries and infertility treatments in France //Brit. J. Obstet. Gynaecol. -1993. -Vol. 100.-P. 383-385.

258. Victoria A., Mora G., Arias F. Perinatal outcome, placental pathology, and severity of discordance in monochorionic and dichorionic twins //Obstet. Gynecol. 2001. -Vol. 97. -№ 2. -P. 310-315.

259. Viegas O.A.C., Wiknososastro G., Sahagun G.H. et al. Safe childbirth needs more than medical services //WHF, Geneva. -1992. -Vol. 13. -№ l.-P. 59-65.

260. Viegas O.A.C., Wiknososastro G., Sahagun G.H. et al. Safe childbirth needs more than medical services //WHF, Geneva. -1992. -Vol. 13. -1 l.-P. 59-65.

261. Westergaard Т., Wohlfahrt J., Aaby P. et al. Population based study of rates of multiple pregnancies in Denmark, 1980-94 //Brit. J. Med. -1997. -Vol. 314.-P. 775-779.

262. Westergaard Т., Wohlfahrt J., Aaby P., Meibye M. // Br. Med. J. -1997,-Vol. 314.-P. 775-779.

263. WHO. Abortion in Vietnam: An Assessment of Policy, Program and Research Issues. Geneva, 1999. -Vol. 2. -57 p.

264. WHO. Abortion: A Tabulation of Available Information, 3-rd edition. Geneva, 1997.

265. WHO. Coverage of Maternal Care: A Listing of Available Information, 4-th edition. Geneva, 1997.

266. WHO. Family Planning and Reproductive Health in Central and Eastern Europe and the Newly Independent States. Copenhagen, 2000. -162 p.л

267. WHO. Maternal Mortality in 1995. Geneva, 2001. -55 p.

268. WHO. Mother-Baby Package: A Road Map for Implementation in Countries. Geneva, Division of Family Health, 1993.

269. WHO. Progress Report (1993-1995). Geneva, 1996. -Vol. 14.55 p.

270. WHO. Revised 1990 Estimates of Maternal Mortality: A New Approach by WHO and UNICEF. Geneva, 1996. -16 p.

271. WHO. Unsafe Abortion. Geneva, 1997. -Vol. 16. -109 p.

272. Yentis S.M., Steer P.J., Plaat F. Eisenmenger's syndrome in pregnancy: maternal and fetal mortality in the 1990s //Brit. J. Obstet. Gyn. -1998.-Vol. 105.-P. 921-922.

273. Алгоритм ведения женщин с самопроизвольно наступившей многоплодной беременностью

274. Сро к гестации Объем обследования Система терапевтических мер1.ая явка Диагностика многоплодной беременности: 1. Селективный (анамнез, возраст, высота стояния дня матки, 0-ХГ больше нормы). 2. Скрининг-программа.

275. При выявлении ФФТС может быть проведено консервативное или хирургическое лечение, в т.ч. эфтаназия одного плода.3.й триместр1. Посещение врача

276. Гематологический контроль 1 раз в 2 недели (по показаниям чаще), УЗИ 1 раз в 4 недели при дихориальной двойне и 1 раз в 3 недели при монохориальной странсвагинальной оценкой шейки матки.

277. Допплерометрия по показаниям. Осмотр шейки матки 1 раз в 2 недели.

278. Кардиотокография 1 раз в 10 дней (по показаниям чаще).

279. Гемостазиограмма, ВА, AT к ХГЧ.1. Каждую неделю

280. Витаминотерапия, профилактика плацентарной недостаточности, угрозы прерывания беременности, гестоза.