Многоплодная беременность как медико-социальная проблема (социально-гигиеническое исследование) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.33, кандидат медицинских наук Папикова, Каринэ Александровна

• Папикова, Каринэ Александровна
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Папикова, Каринэ Александровна

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1 Определение многоплодной беременности и причины ее.

1.2 Причины возникновения многоплодной беременности.

1.3 Диагностика многоплодной беременности.

1.4 Редукция эмбрионов.

1.5 Особенности течения многоплодной беременности.

1.6 Течение и ведение родов при многоплодной беременности.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Медицинская ситуация в г. Ставрополе по родовспоможению и детству.

2.2 Эпидемиологические исследования методом экспертных оценок.

2.3 Социологическое исследование.

2.4 Математический анализ полученных результатов.

ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН Г. СТАВРОПОЛЯ. ОРГАНИЗАЦИЯ И КАЧЕСТВО ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН.

3.1 Характеристика учреждений, оказывающих медицинскую помощь беременным.

3.2 Медико-социальная характеристика изучаемого контингента женщин.

3.3 Организация индивидуального диспансерного динамического наблюдения беременных женщин.

3.3.1 Изучение особенностей течения многоплодной беременности у женщин г.

Ставрополя и состояние здоровья новорожденных.

ГЛАВА 4. ТЕЧЕНИЕ РОДОВ У ЖЕНЩИН С ОДНОПЛОДНОЙ И МНОГОПЛОДНОЙ

БЕРЕМЕННОСТЬЮ.

ГЛАВА 5. СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ ПРИ ОДНОПЛОДНОЙ И МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ.

5.1 Состояние здоровья новорожденных близнецов.

ГЛАВА 6. РЕЗУЛЬТАТЫ СОЦИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

6.1 Анализ результатов анкетирования женщин, состоящих на учете в женских консультациях города и сельской местности.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Многоплодная беременность как медико-социальная проблема (социально-гигиеническое исследование)»

Актуальность темы

Вопросы охраны здоровья матери и ребенка являются одними из приоритетных в здравоохранении и решение их в значительной степени зависит от того, как будет проводиться профилактическая помощь женщинам в амбулатор-но-поликлинических учреждениях. Помощь эта, с одной стороны, предполагает разработку и внедрение в практику женских консультаций организационных мероприятий, которые способствовали бы снижению демографических потерь, сохранению здоровья и трудоспособности женщин. С другой стороны, обязательным условием дальнейшего совершенствования профилактической помощи в родовспомогательных учреждениях является систематическое накопление и анализ информации о контингентах беременных как в медицинском аспекте, так и с учетом их социальных характеристик. Необходимы сведения о характере и распространенности патологии беременности, родов и влияние их на состояние здоровья детей. Очень важны сведения о структуре диспансерных групп и групп риска беременных, качестве медицинского обслуживания беременных, а также информация об отношении к организации диспансеризации обслуживаемого контингента женщин.

В России в настоящее время сложилась парадоксальная демографическая ситуация: уровень рождаемости соответствует показателям экономически развитых стран, а показатели перинатальной и особенно материнской смертности ближе к таковым в развивающихся странах. Эти факты вынуждают службы здравоохранения в очередной раз обратить внимание на организацию и качество медицинской помощи беременным женщинам. В этой связи особую актуальность приобретает проблема диспансеризации женщин с многоплодной беременностью. Известно, что многоплодная беременность представляет повышенный риск как для матери, так и для плода (Фукс М.А., 1990; Колесова Т.Е., 1991; Слипченко А.Ф., 1991; Егорова О.А., 2001). Материнская, а также перинатальная заболеваемость и смертность при многоплодной беременности во много раз выше, чем при беременности одним плодом. Частота многоплодной беременности колеблется от 1,4 до 2,4% случаев (Федорова М.В., 1998; Нураева Т.Ш., 2003).

При этом, чем выше порядок многоплодия, тем выше риск материнских осложнений. Так, риск развития гестоза у женщин при многоплодной беременности достигает 45%, анемия у беременных женщин наблюдается в 50-100% случаев, развитие выраженного многоводия сопровождает течение до 60% многоплодных беременностей (Коротеев А. А., 2001).

У женщин, имеющих сочетанные соматические заболевания, отмечается их обострение практически в 100% случаев (Фукс М.А., 1990; Pons J.C., 1995).

Кроме того, многоплодная беременность сопровождается не только большим числом осложнений типичных для беременности вообще, но и осложнениями, характерными только для многоплодной беременности (сросшиеся близнецы, крайнее проявление обратной артериальной перфузии, фетофеталь-ный трансфузионный синдром и так далее).

В доступных зарубежных публикациях вполне аргументировано указывается на связь материнской смертности с многоплодной беременностью.

В отечественной литературе последних десятилетий мы встретили единичные работы, где осуществлен анализ материнских потерь при многоплодной беременности, в которых указывается, что риск смерти матерей при этом увеличивается в три раза (Матвеенко М.Е., 2001,2002).

За последние 10-15 лет этот уровень многоплодной беременности растет за счет внедрения в акушерско-гинекологическую практику современных методов лечения бесплодия, и это делает проблему диспансеризации беременных с многоплодием еще более актуальной, что и обусловило выбор темы исследования.

Цель настоящего исследования

Снизить перинатальные потери исходов многоплодной беременности и улучшить состояние здоровья новорожденных путем совершенствования организации и эффективности диспансеризации беременных женщин.

Задачи исследования

1. Изучить особенности течения многоплодной беременности у женщин г. Ставрополя, организацию и качество диспансеризации женщин с многоплодием.

2. Дать сравнительный анализ течения и исходов многоплодных родов у женщин, проживающих в г. Ставрополе и районах Ставропольского края.

3. Изучить состояние здоровья новорожденных близнецов у женщин, проживающих в г. Ставрополе и районах Ставропольского края.

4. Проанализировать динамику состояния здоровья близнецов на первом году жизни, проживающих в г. Ставрополе.

5. Изучить мнение родильниц послеродового отделения краевого родильного дома об организации и качестве медицинского обслуживания беременных в женских консультациях города и районов края.

6. Изучить мнение акушеров-гинекологов краевого центра о путях оптимизации медицинской помощи женщинам с многоплодием.

7. Разработать методические рекомендации по совершенствованию диспансеризации.

Научная новизна

Научная новизна диссертационного исследования определяется комплексным социально-гигиеническим и социологическим подходом к изучению важной медико-социальной проблемы - диспансеризации женщин с многоплодной беременностью, решение которой позволит снизить уровень репродуктивных потерь, осложнений в течение беременности и родов, нарушений состояния здоровья у женщин-рожениц и у их потомства.

Практическая значимость

Практическая значимость диссертационного исследования определяется комплексным социально-гигиеническим и социологическим подходом к решению важной медико-социальной проблемы - диспансеризации женщин с многоплодной беременностью, решение которой позволит снизить уровень репродуктивных потерь, осложнений в течение беременности и родов, нарушений состояния здоровья у женщин и их потомства.

Многоэтапное комплексное социально-гигиеническое и социологическое исследование позволило определить и научно обосновать необходимый методический подход к вопросам диспансеризации женщин с многоплодной беременностью.

Следующим направлением практической значимости работы является использование полученных результатов исследования для совершенствования учебного процесса на кафедрах социальной гигиены и организации здравоохранения, кафедрах акушерства и гинекологии Ставропольской государственной медицинской академии, для организации планирования диспансерного наблюдения за женщинами с многоплодной беременностью в родовспомогательных учреждениях.

Апробация работы

Основные положения, изложенные в диссертационном исследовании, были доложены и одобрены на Межрегиональной научно-практической конференции «Ставрополь за здоровый город» 29-30 июня 2004 г., на межкафедральной конференции Ставропольской государственной медицинской академии, 2004 г., научно-практических конференциях врачей, проводимых в рамках восьмой ежегодной «Недели медицины Ставрополья», 2004 г.

Внедрение

Материалы исследования легли в основу методических рекомендаций для врачей акушеров-гинекологов города и районов Ставропольского края.

Результаты работы внедрены в образовательный процесс Ставропольской государственной медицинской академии на кафедре акушерства и гинекологии факультета последипломного обучения, кафедре общественного здоровья и организации здравоохранения факультета последипломного обучения, кафедре социальной медицины и организации здравоохранения.

Внедрение основных результатов исследования подтверждено 5 актами внедрения (рис. А.1, А.2, А.З, А.4, А.5).

Публикации

По результатам исследования опубликована монография и 5 научных статей.

Основные положения, выносимые на защиту:

- результаты исследования, касающиеся диспансеризации женщин с многоплодной беременностью;

- результаты анализа состояния здоровья близнецов;

- конкретные рекомендации и предложения, направленные на повышение качества диспансеризации, проведения современного и эффективного наблюдения за течением многоплодной беременности.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, практических рекомендаций и списка литературы. Текст иллюстрирован 46 таблицами, 21 рисунком. В библиографическом указателе приведено 156 работ, в том числе 76 отечественных и 80 зарубежных авторов.

Заключение диссертации по теме «Общественное здоровье и здравоохранение», Папикова, Каринэ Александровна

выводы

1. Обеспеченность акушерско-гинекологической помощью в г. Ставрополе составляет:

- амбулаторно-поликлинической - 3,1 должности акушера-гинеколога на десять тысяч женского населения и 1,85 посещений к акушеру-гинекологу на одну женщину в год.

- стационарной - 31,4 акушерско-гинекологические койки на десять,тысяч женского населения.

Амбулаторно-поликлиническая помощь беременным оказывается пятью женскими консультациями. Из числа врачей, ведущих прием беременных, 8,3% имеют высшую квалификационную категорию, 75% - первую и 16,7 - вторую. Функция акушера-гинеколога - 6600 посещений в год (независимо от специализации приема). На одного акушера-гинеколога, ведущего специализированный прием, приходится 136,6±1,7 беременных, на одного участкового - 46,8±2,7. Межрегиональная медико-генетическая консультация обеспечивает 100% биохимический скрининг беременных и по показаниям высококвалифицированное УЗИ на современном оборудовании.

Отделение патологии беременных работает с нормативной нагрузкой, более 1/3 беременных проходят лечение в дневных стационарах при женских консультациях. Суммарный коэффициент рождаемости по городу на 2002 год -1,36. Частота многоплодных родов в среднем по городу и краю - 0,97%.

2. Средний возраст изучаемых групп беременных составляет при многоплодии 26,05±0,5 лет, при одноплодной беременности - 25,3±0,5 года. Женщины с многоплодной беременностью достоверно чаще (р<0,05) находятся в зарегистрированном браке, среди них существенно больше (р<0,05) не работающих женщин. Первая менструация и начало половой жизни у них наступает в более ранние сроки (р<0,05), а первые роды в большинстве случаев приходятся на более ранний возраст в сравнении с таковым при одноплодной беременности. Женщины с многоплодной беременностью меньше болеют и число ранее зарегистрированных заболеваний (соматический анамнез) достоверно ниже р<0,05), чем в группе сравнения, в то же время доля женщин, имеющих отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, в группе с многоплодием существенно выше (р<0,05), как и число причин, отягощающих этот анамнез.

3. Женщины с многоплодной беременностью несколько раньше встают на диспансерный учет в консультацию: 69,3±5,3% до 12 недель против 66,7±5,4% в группе сравнения. Охват консультативной помощью женщин с многоплодием; - 100%. Кратность посещений к терапевту выше на 50%, к окулисту на 30%, чем в группе сравнения. Наряду с этим, кратность посещений к отоларингологу -1,03, тогда как хронические заболевания носоглотки распространены, требуют лечения и оценки результатов. Данные о консультативной помощи стоматолога ограничиваются штампом «санировано», без указания на то, какая помощь была оказана.

4. Уровень пораженности контингента беременных, который сложился по результатам обследования и заключениям специалистов, отразил факт повышенного внимания врачей к состоянию здоровья женщин с многоплодием. Уровень выявленной патологии у них оказался достоверно выше (р<0,01), чем в группе сравнения. Данные соматического анамнеза свидетельствовали об обратном. Впрочем, высокий уровень обусловлен в основном за счет болезней половых органов: кольпитов, вагинитов, аднекситов и т.д.

В структуре пораженности обеих групп на первом месте болезни мочеполовых органов, на втором - анемии, на третьем при многоплодии - болезни органов дыхания и болезни глаза, при одноплодной беременности - болезни эндокринной системы.

5. Все женщины с многоплодием при первой явке в консультацию (кроме одной женщины) были отнесены к группе высокого риска перинатальной патологии со средним баллом 17,3±0,5. К концу срока гестации средний балл повысился до 22,2±0,5, в то время как в группе с одноплодной беременностью процент женщин с высокой и средней степенью риска снизился.

Общее число посещений при многоплодии - 19,9±0,4, в том числе после 32 недель - 3,5±0,12, в группе сравнения в 1,7 раза меньше: 11,5±0,2, в том числе после 32 недель - 5,1±0,18.

Охват психопрофилактической подготовкой в основной группе - 100%, в группе сравнения - 97,3±1,9%.

Госпитализировано женщин; с многоплодием. 86,8±3,9% при1 кратности 2,49; с одноплодной беременностью - 67,5±5,4% при кратности 1,64. Из числа госпитализированных около половины (48%) было пролечено в дневном стационаре.

6. Анемии у женщин с многоплодием при первой явке отмечались у каждой второй, в 30 недель присоединялись случаи II степени тяжести. При одноплодной беременности анемия возникала во всех трех триместрах в более поздние сроки и проявлялась в более легкой форме. К концу срока гестации уровень анемий снизился при многоплодии на 33,3%, в группе сравнения на 25,8%.

Хронический пиелонефрит в основной группе встречался в 2 раза реже, но с трудом поддавался лечению и только в 2 случаях удалось добиться ремиссии, что и было отмечено в родах. При одноплодной беременности в результате лечения к 38 неделям беременности в 66,7% случаев это заболевание было в состоянии ремиссии. Гестационный пиелонефрит отмечался только в основной группе, к концу срока гестации процесс был стабилизирован (9,3±3,4%), в родах уровень остался тем же.

Гипертензивный синдром отмечался в основном при многоплодии. К концу беременности уровень его удалось снизить и в родах проявились только 2 случая этого заболевания.

7. Ранний токсикоз встречался при многоплодии в 1,7 раза чаще. Угроза прерывания беременности с увеличением срока гестации нарастала и к концу составила 42,7±5,7% при 9,3±3,4% при одноплодной беременности (р<0,01). Поздний токсикоз в основной группе развивался в более ранние сроки и к концу срока гестации был 38,7±5,5%, причем в 58,6±5,7% случаев он был сочетан-ным. Хроническая фетоплацентарная недостаточность и синдром задержки плода к концу срока многоплодной беременности отмечалась в 3 раза чаще (р<0,01), чем при одноплодной беременности.

8. Анализ течения беременности в исследуемых группах показал, что к концу срока гестации уровень большинства осложнений был снижен или хотя бы стабилизирован. Случаев осложнений в родах, не зарегистрированных во время беременности, практически не было. Можно отметить, пожалуй, только некоторую гипердиагностику анемий во время беременности, отдельные случаи которой не подтвердились в родах.

Все изложенное свидетельствует о высокой эффективности профилактических и лечебных мероприятий, проводимых с учетом индивидуальных особенностей состояния здоровья и течения беременности каждой женщины.

9. Результаты экспертной оценки ведущими специалистами полноты и качества индивидуального плана ведения беременной показали, что недостатки в проведении диспансеризации в основном касаются группы женщин с одноплодной беременностью (10,7±3,6% - невыполнение объема обследования; 12,0±3,8% - недостатки консультативной помощи; 5,3±2,6% - несвоевременная диагностика; 12,0±3,8% - недостатки лечебной помощи и 14,7±4,1% - дефекты в вопросах госпитализации). При многоплодии: 10,7±3,6 - несвоевременная дородовая госпитализация и 3 случая несвоевременной лечебной помощи (4,0±2,3%).

10. Особенностью структуры осложнений родов при многоплодной беременности в отличие от одноплодной является то, что после гестозов, занимающих первое место в обеих группах, три последующих места принадлежат ХФПН, СЗРП и ВУГП. Далее идут анемии и ранее излитие околоплодных вод. При одноплодной беременности доля ХФПН и СЗРП значительно ниже.

Изучение частоты осложнений родов обнаружило, что при многоплодии чаще встречаются гестозы, ХФПН, СЗРП и несвоевременное излитие околоплодных вод. Разница статистически существенна (р<0,05). Общее число осложнений при многоплодии также достоверно - 293,3±1,98 против 148,0±1,4 в группе сравнения (на 100 женщин, имевших роды). При сравнении частоты осложнений при многоплодии у городских и сельских женщин установлено, что общий уровень осложнений и распространенность анемии статистически достоверно выше (р<0,05) у женщин, проживающих в регионах края. В увеличении числа осложнений и особенно анемий (поздно начатое лечение), по-видимому, сыграли роль: сравнительно низкий ранний охват диспансеризацией (65,3±5,5%), более поздняя дородовая госпитализация (до 36 недель. -58,7±5,7%), высокий процент женщин с отягощенным АГА, причем уровень этой.патологии достигал 98,7±1,3% на 100 женщин, имевших роды, низкий.охват консультативной помощью, которые были выявлены в этой группе женщин.

Доля преждевременных родов при многоплодии была достоверно выше (р<0,01), как и доля лиц с родоразрешением путем кесарева сечения (р<0,01).

11. Достоверной разницы между массой и длиной тела первого и второго плода при многоплодной беременности нет. Средняя масса и длина тела всех плодов при многоплодной беременности существенно ниже (р<0,01) таковых при одноплодной беременности. Не выявлено существенной разницы между средней массой тела близнецов, рожденных женщинами г. Ставрополя и районов края.

У женщин с многоплодной беременностью процент здоровых новорожденных существенно ниже (р<0,01), процент недоношенных, незрелых к сроку гес-тации и маловесных новорожденных достоверно выше (р<0,01), чем у женщин с одноплодной беременностью. Все это предопределило значительную разницу в частоте переводимых на второй этап выхаживания новорожденных, соответственно: 48,9±4,1% и 18,7±4,5%.

Структура заболеваемости новорожденных при многоплодной и одноплодной беременности имеет много общего. Ведущие причины: внутриутробная гипоксия и асфиксия при родах, родовая травма, замедление роста и недостаточность питания, дыхательные расстройства и нарушение церебрального статуса. Но имеются и существенные различия: доля нарушений церебрального статуса у близнецов составляет 23,6% и занимает второе место в структуре, а при одноплодной на долю этой причины приходится 10% и занимает она пятое ранговое место.

Уровень. заболеваемости близнецов в 2,5 раза выше такового при одноплодной беременности: 137,6±0,9% против 56,0±5,7% на 100 детей, родившихся живыми (р<0,01). Достоверно выше уровень таких заболеваний, как внутриутробная гипоксия и асфиксия при родах (р<0,01), нарушение церебрального статуса новорожденного (р<0,01), замедление роста и недостаточность питания (р<0,05), родовая травма (р<0,05).

Уровень заболеваемости близнецов, рожденных женщинами, живущими в районах края, значительно выше такового у близнецов, родившихся у городских женщин: 159,3± 1,0 против 137,6±0,9 (р<0,05).

Перинатальная смертность при многоплодии в расчете на две группы женщин (сельских и городских) составляет 20%.

12. На первом году жизни близнецы имеют более высокий уровень заболеваемости. Ведущая патология: частые ОРВИ, признаки поражения ЦНС с различной синдромной характеристикой, дефицит массы тела, задержка физического развития, нарушение обмена веществ, проявляемое малоабсорбционными синдромами. Чаще у близнецов регистрируются болезни глаза и уха.

13. По результатам социального опроса установлено, что городские женщины имеют более высокий уровень образования и социальный статус. Доля первородящих среди всех опрошенных 66,8±2,2%. 1/3 всех репонденток не знала о важности раннего обращения беременных в консультацию, 6,8±1,2% не доверяли врачу и не следовали его рекомендациям, 16,4±1,8% женщин без уважительной причины не приходили на прием к врачу, 13,4±1,3% отказывались от госпитализации. У сельских женщин таких нарушений было существенно больше (р<0,05).

Полнота охвата консультативной помощью и психопрофилактической подготовкой у городских женщин выше (р<0,05).

В целом диспансерным наблюдением довольны и пожелали в дальнейшем обслуживаться в той же консультации 2/3 городских и 1/2 сельских женщин.

Недовольство организацией работы женской консультации выразили 7,3±1,2% опрошенных, недовольство недостатками психологического плана -14,8±1,7%. При оценке качества медицинской помощи частота жалоб у сельских жительниц была в два раза больше (р<0,05).

Уровень медицинских знаний у родильниц оказался довольно низкий: этапы развития плода знали 62,7±2,3% респонденток, о вреде аборта - 74,8±2,1%, о вреде небольшого интервала между родами - 58,4±2,3% женщин. У городских женщин уровень санитарной и общей культуры был значительно выше. Источником медицинских знаний был для них в 61,4±3,3% случаев - специализированный прием врача (всего на долю этого информационного источника приходится лишь 11,9±1,5%). Только низкой санитарно-просветительной и недостаточной организационно-методической работой женской консультации можно объяснить полученные данные.

14. Опрос врачей показал, что 64,8±4,6% опрошенных удовлетворены своей работой. Основные причины неудовлетворенности: низкая заработная плата, несовершенство медицинской документации и низкая санитарная культура женщин.

Микроклимат в большинстве врачебных коллективов хороший.

Уровень медицинской этики и деонтологии 37,0±4,6% врачей оценили как высокий.

Половина врачей считает, что их рабочее место не отвечает требованиям эргономики.

Только 2/3 врачей своевременно повышает свою квалификацию и систематически просматривает периодическую литературу. В научно-практических конференциях участвуют 55,6±4,6% врачей, из них 35,2±4,6% как слушатели.

Научной работой занимаются 22,2±3,9%. По мнению большинства врачей в ЛПУ не созданы условия для свободного и бесплатного доступа к периодическим и монографическим изданиям медицинской литературы.

Бесплатную высококвалифицированную медицинскую помощь имеют возможность получить 57,8% врачей.

Для повышения результативности лечебно-диагностического процесса, по мнению опрошенных, необходимо:

- материальное стимулирование - 81,5±3,7%;

- совершенствование медицинской документации - 48,2±4,8%;

- обеспечение бесплатной специализацией - 50,0±4,8%;

- повышение материально-технической оснащенности - 61,1±4,7%;

- гарантии льготного санаторно-курортного лечения - 61,1±4,7%. Основные права, льготы женщин и детей знают 23,8±2,9% опрошенных женщин послеродового отделения и 50,0±4,8% врачей-респондентов.

Нормативно-правовые основы законов РФ, регламентирующих оказание медицинской помощи, знают 62,9±4,6% врачей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведение диспансеризации с использованием метода индивидуального динамического наблюдения за состоянием беременной женщины, в соответствии с рекомендациями приказа №50 от 10.02.2003 «О совершенствовании ам-булаторно-поликлинической акушерско-гинекологической помощи населению», а также в полном соответствии с адаптированным вариантом отраслевого стандарта по акушерству и гинекологии. Руководителям женских консультаций обеспечить наличие этих документов на рабочем месте каждого врача с целью обеспечения организации лечебно-диагностического процесса с позиций доказательной медицины.

2. Дальнейшее совершенствование метода индивидуального динамического диспансерного наблюдения за состоянием здоровья беременных путем:

- привлечения женщин в женские консультации в ранние сроки беременности, используя для этого все современные информационные технологии, а также материальное стимулирование;

- повышения персональной ответственности за качество консультативной помощи беременным со стороны смежных специалистов;

- совершенствования медицинской документации, разработанной внутри ЛПУ и рекомендуемой приказами МЗ РФ. Исключение вариантов дублирования медицинских учетно-отчетных документов;

- совершенствования преемственности в работе женской консультации, роддома и детской поликлиники. В частности выдача обменных карт для детских поликлиник на руки родильницам, вместо централизованной доставки их автотранспортом в детские поликлиники. Доставка проводится не ежедневно и прибывший на патронаж педиатр не имеет сведений о новорожденном, что естественно снижает качество обслуживания новорожденных;

- совершенствования отбора женщин для госпитализации во время беременности в дневные и круглосуточные стационары с обязательным догоспитальным обследованием, используя для этого диагностическую базу роддома, диагностического центра и других лечебных учреждений;

- увеличения клинической результативности и продуктивности лечебно-диагностического процесса (улучшение эффективности диагностики, снижение частоты случаев необоснованных, несвоевременных назначений лекарственных средств);

- обеспечения обязательной дородовой госпитализации в 36 недель беременности в стационары, где имеется высококвалифицированная акушерская, неонатологическая и анестезиологическая служба;

- тщательного анализа возможности родоразрешения через естественные пути, которое вести под мониторным контролем;

- улучшения организации работы врачей (обеспечение диктофонной связью, компьютеризация кабинетов);

- обеспечения руководителям женских консультаций на территории женской консультации профессиональной библиотеки с наличием в ней как периодических, так и монографических изданий, ввиду высокой стоимости медицинской литературы, особенно руководственных и других фундаментальных изданий при невысокой оплате труда врачей;

- повышения участия врачей женской консультации и особенно руководителей учреждений в научной работе;

- оптимизации рабочих мест медицинского персонала и приведения их в соответствие с эргономическими требованиями;

3. Разработка и внедрение эффективных информационных технологий для специалистов и населения по вопросам охраны репродуктивного здоровья, безопасного материнства и формирования здорового образа жизни женщин, так как значительная часть осложнений беременности и родов обусловлена низким уровнем общесоматического здоровья женщин.

4. Для обеспечения повышения информированности специалистов и населения по вопросам здорового образа жизни, охраны репродуктивного здоровья и безопасного материнства наладить производство информационных материалов (брошюры, буклеты, плакаты, аудио- и видеопродукция).

5. Выделить часть рабочего времени врачей и среднего медицинского персонала для занятия санитарным просвещением с использованием всех информационных средств и форм. Возобновить забытые, но экономически оправданные посещения врачами крупных учреждений, промышленных предприятий, учебных заведений-с. целью пропаганды здорового образа жизни, охраны* репродуктивного здоровья и безопасного материнства.

6. В соответствии с приказом №50 от 10.02.2003 МЗ РФ и приказом №165 от 22.05:2001 МЗ РФ организовать социально-правовые кабинеты в женских консультациях, в задачу которых должны входить не только индивидуальные и групповые беседы с пациентками женских консультаций, но и работа с врачами, ввиду существующих практически повсеместно весьма поверхностных знаний специалистами нормативно-правовой базы, регламентирующей оказание медицинской помощи гражданам. Акушерство и гинекология с этой точки зрения является специальностью наибольшей степени риска.

7. Для осуществления права на своевременную и квалифицированную защиту врача необходимо в современных условиях работы ЛПУ создавать при региональных ассоциациях акушеров-гинекологов юридические и медико-правовые консультации и ставить вопрос перед администрацией ЛПУ о страховании профессиональной ответственности врачей при причинении ими вреда жизни и здоровью пациента.

8. Создание в регионе перинатального центра, основными пациентками которого являются беременные женщины высокого риска, в том числе женщины с многоплодием и их новорожденные дети, большинство из которых страдают различной перинатальной патологией, а многим с первых минут жизни требуется интенсивная терапия или реанимация.

9. Создание и реализация на территориальном уровне специальных целевых программ и алгоритмов медицинских технологий в акушерстве, гинекологии, педиатрии.

10. Как наиболее важный и приоритетный участок здравоохранения - родовспоможение и детские учреждения требуют первоочередного и значительного укрепления материально-технической базы.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Папикова, Каринэ Александровна, 2004 год

1. Абдуллаева, Д.Д. Применение фраксипарина у беременных с многоплодием при антенатальной гибели одного из плодов / Д.Д. Абдуллаева, С.Н. Султанов // Проблемы репродукции. 2001. - №1. - С. 47-48.

2. Айламазян, Э.К. Акушерство: Учебник для медицинских вузов. 2-е изд. / Э.К. Айламазян. - СПб, 1988. - С. 285-290:

3. Берхольд, А. Беременность двойней после экстракорпоративного оплодотворения / А. Берхольд //Акушерство и гинекология. 1987. - №4. - С. 61-62.

4. Бодяжина, В.И. Многоплодная беременность / В.И. Бодяжина, К.Н. Жмакин, А.П. Кирющенков // Акушерство. 4-е изд. - М., 1998. - С. 181-182.

5. Ботвин, М.А. Многоплодная беременность / М.А. Ботвин, М.С. Сидорова // Актуальные вопросы акушерской патологии. Ташкент, 1991. - С. 125137.

6. Бриллиантова, С.А. Особенности системы гемостаза при многоплодной беременности / С.А. Бриллиантова, М.А. Фукс // Акушерство и гинекология. -1988.-№Ю.-С. 13-17.

7. Бройнунг, М. Анализ причин преждевременных родов, многоплодия и мертворождений / М. Бройнунг // Вопросы охраны материнства и детства. -1970.-№12.-С. 40-44.

8. Бурлев, В.А. Биохимические показатели сократительной деятельности матки у женщин с двойней / В.А. Бурлев, М.А. Фукс, Э.И. Высоколян, Ю.Б. За-миховский // Акушерство и гинекология. 1988. - №7. - С. 53-56.

9. Василевская, Л.Н. Пренатальная диагностика развития плодов при многоплодной беременности / Л.Н. Василевская, М.А. Фукс, А.Н. Баранов // Вопросы охраны материнства и детства. 1984. - №7. - С. 61-64.

10. Василевская, Л.Н. Ведение родов у женщин с двойней / Л.Н. Василевская, М.А. Фукс, Р.Л. Таубкин // Акушерство и гинекология. 1985. - №4. -С. 77-79.

11. Василевская, JI.H. Диагностическое значение кардиотокографии при беременности двойней / JI.H. Василевская, М.А. Фукс, Б.К. Шеховцов // Акушерство и гинекология. 1987. - №6. - С. 30-33.

12. Василевская, JI.H. Многоплодная беременность: Методические рекомендации / JI.H. Василевская, М.А. Фукс, Е.А. Чернуха. М., 1987. - 21 е.

13. Васильева, О.Ю. Многоплодная беременность / О.Ю. Васильева, Т.Н. Савченко // Фельдшер и акушерка. 1985. - №8. - С. 14-18.

14. Витязева, И.И: Коррекция эмбрионов при многоплодной, беременности / И.И. Витязева, В.М. Здановский // Российский медицинский журнал. -1995. -№1. С. 28-29.

15. Витязева, И.И. Редукция числа эмбрионов при многоплодной беременности / И.И. Витязева, В.М. Здановский // Проблемы репродукции. -1995. -№1.- С. 95-96.

16. Гасиева, С.М. К вопросу о течении беременности и родов при многоплодии / С.М. Гасиева // Материалы научной конференции молодых ученых СОГМИ. Орджоникидзе, 1973. - Вып. 31 - С. 109-110.

17. Даниленко, А.И. Плод и послед при многоплодной беременности / А.И. Даниленко: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. JI., 1985. - 36 с.

18. Демидов, В.Н. Особенности гемодинамики при многоплодной беременности / В.Н., Демидов, З.М. Федер // Вопросы охраны материнства и детства. -1976. №11. - С. 67-69.

19. Демидов, В.Н. Ультразвуковая диагностика многоплодной беременности / В.Н. Демидов, М.А. Фукс // Сов. медицина. 1979. - №6. - С. 69-72.

20. Демидов, В.Н. Ультразвуковая диагностика / В.Н. Демидов, A.M. Стыгар, Б.И. Зыкин. М., 1990. - С. 401-418.

21. Дещекина, М.Ф. Многофакторный анализ особенностей течения многоплодной беременности и периода ранней адаптации новорожденных из двойни / М.Ф. Дещекина, В.Ф. Демин, Л.И. Ильенко // Вопросы охраны материнства и детства. 1990. - №8. - С. 24-27.

22. Дубовик, А.И. О течении многоплодной беременности и развития близнецов / А.И. Дубовик: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Минск, 1976. - 17 с.

23. Дуда, И.В. Клиническое акушерство / И.В. Дуда. Минск, 1997. - С. 371-372.

24. Егорова,* О.А. Течение беременности и родов у женщин с многоплодием / О.А. Егорова // Вестник Российской Ассоциации акушеров-гинекологов. 2001.-№1.-С. 36-37.

25. Зарубина, Е.Н. Роды при коллизии близнецов / Е.Н. Зарубина, М.А. Смирнов, Т.В. Галина // Акушерство и гинекология. 1995. - №2. - С. 45-46.

26. Захарова, О.Ю. Морфометрическая характеристика плаценты при многоплодной беременности / О.Ю. Захарова, А.П. Милованов, М.А. Фукс // Вопросы охраны материнства и детства. 1982. - №2. - С. 52-55.

27. Иванов, В.П. Возраст и порядковый номер родов у женщин при многоплодии / В.П. Иванов // Здравоохранение Казахстана. 1982. - №11. - С. 57-58.

28. Илларионова Н.М. Комплексная радионуклидная оценка общего и маточно-плацентарного кровообращения при многоплодной беременности / Н.М. Илларионова, М.А. Фукс, А.З. Эвентов // Мед. радиология. 1987. - №5. -С. 35-37.

29. Калашникова, Е.П. Послед при многоплодной беременности / Е.П. Калашникова, А.И. Даниленко // Архив патологии. 1985. - №4. - С. 47-52.

30. Каплан, A.JI. Беременность и роды при многоплодии / A.JI. Каплан // Фельдшер и акушерка. 1982. - №2. - С. 28-31.

31. Капралова, Р.С. Диагностика многоплодной беременности / Р.С. Капралова //Акушерство и гинекология. 1977. - №8. - С. 62-63.

32. Колесова, Т.Е. Рациональное ведение родов при многоплодной беременности. Пути профилактики материнской и перинатальной заболеваемости и смертности: Сб. науч. тр. / Т.Е. Колесова, B.C. Беда. Пермь, 1991.-С. 25-28.

33. Коротеев, A.JI. Современное представление о тактике ведения многоплодной беременности на ранних сроках / A.JI. Коротеев, А.В. Михайлов, Н.Н. Константинова // Акушерство и женские болезни. 2001. - №2. - С. 27-32.

34. Ларичева, И.П. Состояние фетоплацентарной системы у женщин с многоплодной беременностью! / И.П. Ларичева, М:А. Фукс, А.Н. Баранов // Акушерство и гинекология: 1983. - №10. - С. 21-23.

35. Лильин, Е.Т. Исследование взаимодействия гено- и паратипических факторов'в этиологии многоплодия у человека / Е.Т. Лильин: Автореф. дис. . д-ра биологических наук. С., 1979. - 24 с.

36. Макарова, Е.Е. Многоплодная беременность в современных условиях / Е.Е. Макарова, И.А. Ильичева, М.Е. Матвеенко // Материалы 2 Рос. форума «Мать и дитя», Москва, 18-22 сент. М., 2000. - С. 87.

37. Мамакаева, М.Д. Возможности прогнозирования многоплодной беременности / М.Д. Мамакаева: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Ташкент, 1989. - 14 с.

38. Матвеенко, М.Е. Материнская смертность при многоплодных родах / М.Е. Матвеенко, 3.3. Токова // Материалы 2 Рос. форума «Мать и дитя», 18-22 сент. М., 2001. - С. 99-100.

39. Матвеенко, М.Е. Материнские потери при многоплодных родах / М.Е. Матвеенко // Проблемы репродукции. 2002. - №4. - С. 48-50.

40. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр. Женева, 1995. - Т. 1, ч. 1.

41. Мирошниченко, В.П. Течение беременности и родов у женщин с многоплодием / В.П. Мирошниченко, З.Г. Ткаченко, П.В. Новосад: Деп. в НПО «Союзмединформ» 10.10.88. №16332. Донецк, 1988. - 7 с.

42. Михайленко, Е.Т. Патологическое акушерство: Практическое пособие по программному обучению / Е.Т. Михайленко, Г.М. Бублик-Дорняк. Киев, 1976.-С. 15-20.

43. Михайлов, А.В. Редукция числа развивающихся плодов при многоплодной беременности шестилетний опыт / А.В. Михайлов, А.Л. Коротеев, Э.В. Исакова // Проблемы репродукции. - 2001. - №3. - С. 29-30.

44. Нураева, Т.Ш. Особенности течения периода гестации у женщин с многодетной беременностью / Т.Ш: Нураева, С-М.А. Омаров // Южно-Рос. мед. журн. 2002. - №1. - С. 61-63.

45. Нураева, Т.Ш. Аспекты абдоминального родоразрешения при многоплодной беременности / Т.Ш. Нураева, С.-М.А. Омаров // Российский вестник акушера-гинеколога. 2003. - №1. - С. 56-58.

46. Перисианинов, JI.C. Особенности системы кровообращения у беременных, рожениц и родильниц / JI.C. Перисианинов, В.Н. Демидов. М., 1977.-97 с.

47. Побединский, Н.М. Исследование плацентарных белков при многоплодной беременности / Н.М. Побединский, С.Ю. Титов, Е.С. Ляшко // Акушерство и гинекология. 2002. - №1. - С. 27-31.

48. Почтаренко, Б.М. Различие в течении беременности и родов при наличии моно- и дизиготных близнецов / Б.М. Почтаренко, Т.И. Байнашева // Здравоохранение Казахстана. 1986. - №11. - С. 31-32.

49. Прохорова, B.C. Гипотрофия плода при многоплодной беременности: антропометрические и гемодинамические критерии ранней антенатальной диагностики / B.C. Прохорова, Н.Г. Павлова, В.В. Козлов // Журнал акушерства и женских болезней. 2001. - №2. - С. 50-54.

50. Пьянков, А.В. Синдром фото-фетальной гемотрансфузии при однояйцевой двойне: диагностика и перспективы пренатального лечения / А.В. Пьянков, Л.С. Ходасевич, И.А. Рогозин // Акушерство и гинекология. 1999. -№5. - С. 6-8.

51. Раисова, А.Т. Особенности родов и перинатальная патология при многоплодной беременности / А.Т. Раисова // Акушерство и гинекология. -1985.-№8.-С. 64-65.

52. Серов, В.Н. Руководство по практическому акушерству / В.Н. Серов, А.Н. Стрижаков, С.А. Маркин. М., 1997. - С. 247-250.

53. Сидельникова, В.М. Невынашивание беременности / В.М. Сидельни-кова. М., 1986. - 176 с.

54. Сичинава, Л.Г. Ультразвуковая, диагностика в.тактике ведения беременности и родов при многоплодии / Л.Г. Сичинава, О.Б. Панина, С.А. Калашников, //Акушерство и гинекология. 2001. - №6. - С. 5-9.

55. Сичинава, Л.Г. Монохориальная двойня: особенности течения беременности и родов, перинатальные исходы / Л.Г. Сичинава, С.А. Калашников, О.Б. Панина // Акушерство и гинекология. 2003. - №2. - С. 17-20.

56. Слипченко, А.Ф. Современные аспекты ультразвуковой диагностики многоплодной беременности / А.Ф. Слипченко // Акушерство и гинекология. -1991.-№8.-С. 12-14.

57. Стрижаков, А.Н. УЗ-диагностика в акушерской клинике // А.Н. Стрижаков, А.Т. Бунин, М.В. Медведев. М., 1990. - С. 102-110.

58. Стрижаков, А.Н. Ультразвуковая диагностика в акушерской клинике / А.Н. Стрижаков, А.Т. Бунин, М.В. Медведев. М., 1990. - Гл.6 Многоплодная беременность. - С. 192-210.

59. Стыгар, A.M. Оценка развития многоплодной беременности методом эхографии / A.M. Стыгар, И.В. Зайцева // Акушерство и гинекология. 1985. -№10.-С. 60-61.

60. Стыгар, A.M. Редукция эмбрионов способ оптимизации прогноза многоплодной и сверхмногоплодной беременности / A.M. Стыгар, Н.А. Каретникова // Акушерство и гинекология. - 1998. - №1. - С. 31-32.

61. Федорова, М.В. Современное представление о многоплодной беременности / М.В. Федорова, B.C. Смирнова // Вестн. Рос. ассоциации акушеров-гинекологов. 1998. - №1. - С. 38-45.

62. Фролова, О.Г. Многоплодная беременность: вопросы методологии и эпидемиологии / О.Г. Фролова, С.В. Глиняная, И.А. Ильичева // Акушерство и гинекология. 2001. - №2. - С. 3-5.

63. Фролова, О.Г. Причины перинатальной смертности при многоплодных родах / О.Г. Фролова, Т.Н. Пугачева, Е.Е. Макарова // Акушерство и гинекология. 2002. - №6. - С. 28-30.

64. Фукс, М.А. Оценка физического развития новорожденных при многоплодной беременности / М.А. Фукс, Г.М. Дементьева, О.И. Дедушкина // Вопросы охраны материнства и детства. 1986. - №1. - С. 22-26.

65. Фукс, М.А. Сократительная деятельность матки у рожениц с двойней / М.А. Фукс, Р. Л. Таубкин, Ю.Б. Залиховский // Акушерство и гинекология. -1987.-№10.-С. 39-43.

66. Фукс, М.А. Зрелость легочной ткани у плодов при многоплодной беременности / М.А. Фукс, Е.В. Синицина // Акушерство и гинекология. 1988. -№1. - С. 40-44.

67. Фукс, М.А. Многоплодная беременность (акушерская тактика) / М.А. Фукс: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1988. - 326 с.

68. Фукс, М.А. Особенности развития плацент при многоплодной беременности / М.А. Фукс, А.П. Милованов, О.Ю. Захарова // Акушерство и гинекология. 1989. - №9. - С. 35-37.

69. Фукс, М.А. Многоплодная беременность / М.А. Фукс, Л.Б. Маркин. -Киев, 1990. 124 с.

70. Фукс, М.А. Характеристика сердечной деятельности в родах у женщин с двойней / М.А. Фукс, Б.К. Шеховцов // Вопросы охраны материнства и детства. 1990. - №5. - С. 45-49.

71. Фукс, М.А. Пренатальная диагностика врожденных пороков развития при многоплодной беременности / М.А. Фукс // Акушерство и гинекология. 1990. -№9. - С. 15-17.

72. Фукс, М.А. Программа снижения перинатальной заболеваемости и смертности у женщин с многоплодием / М.А. Фукс, О.Ю. Захарова // Вестн. АМН СССР. 1991. - №5. - С. 25-29.

73. Фукс, М.А. Активное управление родами резерв в охране здоровья женщин с многоплодием / М.А. Фукс // Рациональное ведение родов и здоровья матери. - М., 1991. - С. 79-87.

74. Чернуха, Е.А. Родоразрешение при многоплодной беременности / Е.А.Чернуха, С.К. Кочиева, Н.А. Короткова // Акушерство и гинекология. -1997. -№б. С. 25-28.

75. Шехтман, М.М. Заболевания внутренних органов и беременность / М.М. Шехтман, Т.П. Бархатова. С., 1982. - 272 с.

76. Arab in, В. Die Bedeuting von Doppler Blutflubunter - suchungen bei Geminigraviditat / B. Arabin, E. Jimenez, E. Saling // Z. Geburtshilfe Perinatol. -1987. - Bd. 191, № 5. - S. 174-180.

77. Arias, F. Беременность и роды высокого риска / F. Arias. М., 1989. -Гл. 14 Многоплодная беременность. - С. 464-489.

78. Arias, F. Delayed deliver of multifetal pregnancies with premature rupture of membranes in the second trimester / F. Arias // Amer. J. Obstet. Gynec. 1994. -V. 170,№5.-P. 1233-1237.

79. Baldurin, V. Pathology of multiple pregnancy. N.-Y., 1994. - P. 167-197.

80. Bercowitz, R.L. The current of multifetal pregnancy redaction / R.L. Ber-cowitz // Amer. J. Obstet. Gynec. 1996. - V. 174, №4. - P. 1265-1272.

81. Blickstein, I. The growth discordant twin / I. Blickstein, M. Lancet // Gynecol. Surg. 1988. - V. 43, №509. - 515 p.

82. Blickstein, I. Second breech pre sentation in twins - A possible adaptive measure to promote fetal growth /1. Blickstein, M. Lancet // Obstet. Gynecol. - 1989. -V. 73, №5, p.l. - P. 700-702.

83. Bracken, M.B. Oral contraception and twinning: An epidemiologic study / M.B. Bracken // Am. J. Obstet. Gynecol. 1979. V. 133, №4. - P. 432-434.

84. Briet, J.W. The use of human placental lactogen, oxitocinase and estriol in twin pregnancies with intrauterint growth retardation / j.W. Briet, R.K. Hoorn // Eu-rop. J. Obstet. Gynecol. 1982. - V. 13, №7. - P. 7-14.

85. Brown, Ch.E.L. Magnetic resonance imaging appearance of growth retardation in a twin pregnancy / Ch.E.L. Brown, J.C. Weinreb // Obstetr. Gynecol:1988. V. 71, №6, p. 2. - P. 987-988.

86. Bryan E.M. Diploma in Fetal Medicine: Course Manual. London, 2000. -V. 2, P. 39.

87. Cech, E. Prinos prenatalni ultrazvukove diagnostky pro zlepseni perina-tologickych vysledku pri vicecetnem tenotenstri / E. Cech // Cs. Pediat. 1981. - V. 36,№8.-P. 444-448.

88. Cherouny, P.H. Multiple pregnancy with late death of one fetus / P.H. Cherouny, I.A. Hoskins, T.R. Johnson // Obstet. Gynecol. 1989. - V. 74, №3. - P. 318-320.

89. Chitkara, U. Selective second trimester termination of the anomalous fetus in twin pregnancies / U. Chitkara, R.L. Berkowitz, I. Wilkins // Obstet. Gynecol.1989. V. 73, №5, p. 1. - P. 690-694.

90. Corney, G. Placentation / G. Corney // Human Multiple Reproduction. -Philadephia, 1975. P. 40-45.

91. Devoe, L.D. Simultaneous nonstress fetal heart rate desting in twin pregnancy / L.D. Devoe, H. Azor // Obstet. Gynec. 1981. - V. 58, № 4. - P. 450-454.

92. Donald, I. Present and Future of Diagnostic ultrasound /1. Donald, S. Levi. -New York, 1975.- P. 92-97.

93. Eichhorn, K.N. Zur Rolle der ultrasongraphie in der Betreuung von Mehrlingsschwanger schaften / K.N. Eichhorn, P. Meinhold, S. Zanhe // Zbl. Gy-nak. - 1980. - Bd. 102, № 23. - S. 1354-1361.

94. Ende, J. Uber die Ergebnisse der prophylahtischen oralen Langzeittokolyse und Cerclage zur Verlanderungen der Zwillingsschwanger schaften / J. Ende, K. Baumgarten // Z. Geburtsh. Perinatol. - 1982. - Bd. 186, № 6. - S. 319-323.

95. Fakeye, O. Perinatal factor in twin mortality in Nigeria / O. Fakeye // Int. J. Gynecol: Obstetr. 1986: - V. 24, №4. - P. 309-314.

96. Farooqui, M.O. A revier of twin pregnancy and perinatal mortality / M.O. Farooqui, J.H. Grossman, R.A. Shannon // Obstet. Gynec. Surg. 1973. - V. 28. - P. 144-147.

97. Fujikura, T. Twin placentation and zygosity / T. Fujikura, L.A. Froehlich // Obstet. and Gynec. -1971. V. 37. - P. 34-36.

98. Garit, T.J. Uterin activity characteristics in multiple gestations / T.J. Garit, D.L. Benfly, Ch.A. Hamer // Obstet. Gynecol. 1990. - V. 76, №1. - P. 56-59.

99. Grail, J. La mortalite perinatale das la grossesse gemellaire: Stude de 576 odservations / J. Grail, P. Arvis, G. Boog // J. Genec. Obstet. Biol. Repr. 1980. - V. 9,№4.-P.471-477.

100. Harlap, S. Multiple births in former oral contraceptive users / S. Harlap // Brit. J. obstet. Gynecol. 1979. - V. 86. - P. 557-562.

101. Hartikeinen-Sorri, A.L. Inefficacy of 17-a-hidroxyprogesterone caproate in the prevention of prematurity in twin pregnancy / A.L. Hartikeinen-Sorri, A. Kaup-pila, R. Tuimala // Obstet. a. Gynecol. 1980. - V. 56, №6. - P. 692-695.

102. Hartikeinen Sorri, A.L. Is Hautine Hospitalization in twin Pregnancy Ne-sessary. A Folow-up Study / A.L. Hartikeinen-Sorri // Acta Genet. Med. Gemek. -1985. V. 34, №3-4. - P.189-192.

103. Haus, P.M. Multiple Gestation / P.M. Haus, J.S. Ameltzer // Cein. Obstet. Gynecol. 1986. - V. 29, №2. - P. 264-285.

104. Hill, L. / L. Hill, P. Chenevey, J. Hecker // J. Clin. Ultrasound. 1996. -V.24. - P.305-308.

105. Ing, Hsu Wu Successful management of a quadruplet pregnancy / Ing Hsu Wu, W. Kenneweg, A. Langer // J. reprod. Med. 1983. - V. 28, №2. - P. 163-166.

106. Joseph, M: Reduction of the number of embryos in multiple pregnancy: quintpket to triplet / M. Joseph, M.D. Brandes, M.D. Itskovitz // Ferttility and Sterility. 1987. - V. 48, №2. - P.326-327.

107. Kappel, B. Human Placental Lactogen and dU-Estrogen Levels in normal twin Pregnancies / B. Kappel, K. Hansen, J. Moller // Acta Genet. Med. Gemel. -1985.-V. 34, №1-2. P.59-66.

108. Kivinen, S. Twin pregnancy in a women with 45, x/47, xxx kariotype / S. Kivinen, R. Herva// Obstet. a. Gynecol. 1980. - V. 56, №3. - P. 401-402.

109. Knight, G.J. Effeciency of human placental and alphe-fetoprotein in twin pregnancy detection / G.J. Knight, E.M. Kloza, D.E. Smith // Amer. J. Obstet. Gynecol. 1981. - V. 141, №5. - P. 585-586.

110. Koepcke, E. DDR Gemini - Studie 1984-85. Bericht uber Teilaspekte / E. Koepcke, G. Seidenschnur // Zbl. Gynakol. - 1988. - Bd. 110, №13. - S. 809-815.

111. Kovacs, B.W. Twin gestations: 1. Antenanal care and complicstion / B.W. Kovacs, Th.H. Kirschbaum, R.H. Paul // Obstet. Gynecol. 1989. - V. 74, №3. - P. 313-317.

112. Kurjak, A. Ultrasound diagnosis of fetal abnormalities in multiple pregnancy / A. Kurjak, V. Latin // Acta obstet. gynecol. Scand. 1979. - V. 58. - P. 153155.

113. Laros, R.K. Management of twin pregnancy: The vaginal route is stile safe / R.K. Laros, B.J. Dattel // Amer. J. Obstet. Gynecok. 1988. - V. 158, №6. - p.l. - P. 1330-1338.

114. Lenstrup, C. Predictive value of antepartum non-stress test im multiple pregnancies / C. Lenstrup // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1984. - V. 63, №7. - P. 597-601.

115. Levi, S. Ultrasonics assessment of the high rate of human multiple pregnancy in the first trimester / S. Levi // J. Clin. Ultr. 1976. - №4. - P. 3-8.

116. Levine, S.C. Rapid B-scan (real time) ultrasonography in the identification and evaluation of twin pregnancies / S.C. Levine, R.A. Filly // Obstet. and Gynec. -1978.-V. 51.-P. 170-173.

117. Lopez-Lieran Eclampsia un twin, pregnancy / Lopez-Lieran, E. De La Luna Olsen, J. Niz Ramos // J. reprod. Med. 1989. - V. 34, №10. - P. 802-806.

118. Maly, Z. Mizejici dvojcenovy fenomen ultrazvukove diagnostiky v fenotenstvi / Z. Maly, T. Burnog // Ces. Gynecol. 1986. - V. 51, №3. - 147-149.

119. McGillivray, J. Maternal complication and multiple pregnancy / J. McGil-livray // Europ. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1983. - V. 15. - P.263-268.

120. Monteagudo, A. / A. Monteagudo, I. Timor-Tritsch, S. Sharma // Am. J. Med. Genet. 1994. - V.55. - P. 71-76

121. Moutquin, J.-M. Классификация и гетерогенность преждевременных родов / J.-M. Moutquin // В JOG: Int. J. Obstet. and Gynaecol. 2003. - V. 110, P. 30-33.

122. Newton, E.R. Antepartum care multiple gestation / E.R. Newton // Seminars Perinatol. 1986. - V. 10, № 1. - P. 19-29.

123. Nilander, P.S. Factor which influence twinning rates / P.S. Nilander // Human Multiple Reproduction. London, 1975. - P. 238-241.

124. Noeye, R.L. Twins causts of perinatal death in 12 United States cities and one African city / R.L. Noeye, N. Tafari, D. Judge // Amer. J. Obstet. Genecol. -1978.-V. 131.-P. 267-271.

125. Obikwe, B.C. Placental protein 5: circulating levels in twin pregnancy and some observation on the analysis of biochemical data from multiple pregnancy / B.C. Obikwe // Europ. J. Obstet. Gynecol. -1981. - V. 12, 3. - P. 135-141.

126. Pelosi, M.A. The «intraabdominal version technique» for delivery of transverse lie by low segment cesarean section / M.A. Pelosi, J. Apuzzio, D. Fric-chion // Amer. J. Obstet. Gynecol. 1979. - V. 135. - P. 1009-1012.

127. Picker, R.H. Twin pregnancy suspected before implantation / R.H. Picker, D.M. Saunders // Obstet. a. Gynec. 1980. - V. 56, № 2. - P. 252-254.

128. Pons, J.-C. Management of triplet and hinger-order pregnancies / J.-C. Pons, Y. Laurent, D. Selim // Multiple pregnancy. N.-Y., 1995. - P. 535-549.

129. Powers, W.F. Bed rest in twin pregnancy: identification of a critical period and its cost implication / W.F. Powers, T.C. Miller // Amer. J. Obstet. Gynec. -1979. -V. 134.-P. 23-25.

130. Prompeler, HJ. Prognose von sonographisch fruh diagnostizierten Zwill-ingsschwangerschaften / H.J. Prompeler, Ch. Wilhelm, H. Madjar // Geburtsh. Frauenheilk. 1989. - Dl. 49. - №8. - S. 715-719.

131. Randow, H. Ergebnisse eines prapartalen Betreuungprogramms der Zwill-ings schwangerschaft / H. Randow // Zbl. Gynakol. - 1984. - Bd. 106, №20. - S. 1381-1386.

132. Read, J.A. Technique of simultaneous direct intrauterine pressure recording for electronic monitoring of twin gestation / J.A. Read, F.C. Miller // Amer. J. Obstet. Gynec. 1977. - V. 129. - H. 228-232.

133. Romero, R. Prenatal Diagnosis Congenital Anomalies / R. Romero. Norfolk, 1988.- 128 p.

134. Sanders, R. The Principles and practice of ultrasonography in obstetrics and gynecology / R. Sanders. Norfolk, 1985. - 663 p.

135. Scheidir, L. Ecographic survey of twin fetal growth: a plea for specific charts for twins / L. Scheidir, R. Bessis, J.L. Tfbaste // Progr. Clin. Bior. Res. 1978. -V. 24.-P. 123-127.

136. Schenker, J.G. Multiple pregnancies fallowing induction of ovulation / J.G. Schenker, S. Jarroni, M. Granat // Fertil. f. Steril. 1981. - V. 35, №1-2. - P. 105123.

137. Schroder, W. Sectio Indikationsstellung zur Entwick des 2. Zwillings nach vaginaler Geburt res 1.Zwillings / W. Schroder // Geburtsh. Frauenheilk. -1989. -Bd. 49, №2. - S. 165-168.

138. Schroder, W. Zur Frage der Risikobeurteilung aktiven geburtshiltlichen vorgehns im Entbindungszeitintervall bei der Leitung von vaginalen Zwillingagebur-ten / W. Schroder // Geburtshilfe Frauenheilkd. 1990. - Bd. 50, №6. - S. 447-453.

139. Secher, N.J. Fetal weight estimation in twin pregnancies / N.J. Secher, A. Tottrup, H. Djursing // Europ. J. Obstet. Gynecol. 1989. - V.32, №3. - P. 181-186.

140. Simpson, J. L. Генетика-в акушерстве и гинекологии / J.L. Simpson, M.S. Golbus, А.О. Martin. М., 1985. Гл. 8. Близнецовость. - С. 161-170.

141. Skelly, Н. Consumptive coagiilapathy following fetal death in a triplet pregnancy / H. Skelly, M. Merivate, R. Norman // Amer. J. Obstet. Gynec. 1982. -V. 142, №5. - P. 595-596.

142. Skrablin, S. Исход для матери и плода четырехплодной и пятиплодной беременностей, по сравнению с трехплодной / S. Skrablin, I. Kuvacic, D. Pavicic // Gynecol, and Reprod. Biol. 2000. - V. 88, №2. - P. 147-152.

143. Strong, Т.Н. Placenta previa in twin Gestations / Т.Н. Strong, H.S. Brar // J. reprod. Med. 1989. - V. 34, №6. - P. 415-416.

144. Taylor Myles, J.O. Неинвазивная электрокардиография у плода при одноплодной и многоплодной беременности / J.O. Taylor Myles, J. Mark Smith, M. Thomas // BJOG: Int. J. Obstet. and Gynaecol. 2003. - V. 110, №7. - P. 668-678.

145. Than, G.N. Serut levels of placenta-specific tissue protein 12 (PP12) in pregnancies complicated pre-eclampsia, diabetes or twins / G.N. Than, I.F. Csaba, D. Szabo // Arch. Gynecol. 1984. - V. 236, № 1. - P. 41-45.

146. Thomsen, R.J. Delayed interval delivery of a twin pregnancy / R.J. Thomsen // Obstet and Gynec. 1978. - V. 52. - P. 375-378.

147. Thopson, S.A. Outcomes of twin gestations at the Colorado health Sciences Center / S.A. Thopson, T.L. Lyons, E.L. Makowski // J. reprod. Med. 1987. -V. 32, №5 - P. 328-339.

148. Vaksmann, S. Les processes multifoefales / S. Vaksmann, P. Bouchart, P. Patey-Savatier // J. Gynecol. Obstet. Bior. Reprod. (Paris). 1990. - V. 19, №4. - P. 383-384.

149. Varma, T. R. Ultrasound evidence of pregnancy failure in patients with multiple conceptions / T.R. Varma // Brit. J. Obstet. Gynec. 1979. - V. 86. - P. 290292.

150. Windisch, W.R. Verleich der Ergebnisse eines Betreuungsprogramms der Geminischewanger schaften in Jahren ohne und mit Ultra - schaft - Screening / W.R. Windisch, B. Parthum, H. Leitsmann // Zbl. Genak. - 1987. - Bb. 109, №15. -S. 962-967.

151. Zimmer, E.R. Simultaneous recording of fetal breathing movements and body movements in twin pregnancy / E.R. Zimmer, I. Goldstein, S. Alglay // J. peri-nat.Med. 1988.-V. 16,№2.-P. 109-112.