Клинико-электромиографическая диагностика тикозных гиперкинезов у детей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.11, кандидат наук Каширина Эльмира Агасалимовна

• Каширина Эльмира Агасалимовна
• кандидат наук
• 2019

Оглавление диссертации кандидат наук Каширина Эльмира Агасалимовна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ: ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ТИКОЗНЫМИ ГИПЕРКИНЕЗАМИ

1.1. Этиология, патогенез

1.2.Клиническая синдромология

1.3.Накожная электромиография

1.4.Вызванные соматосенсорные потенциалы

1.5. Современные подходы к медикаментозной терапии больных тикозными

гиперкинезами

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1.Общая характеристика обследованных больных

2.2.Методы исследования

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1.Результаты неврологического обследования больных и оценка коморбидных состояний

3.2. Результаты электромиографического обследования

3.3. Результаты изучения вызванных соматосенсорных потенциалов

3.4.Результаты лечения больных тикозными

гиперкинезами

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ №«

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БЭА - биоэлектрическая активность мышц

ВЗА - веретенообразная залповая активность

ВСМА - волнообразная спонтанная мышечная активность

ВР - потенциал готовности к движению, премоторный потенциал (нем.:

bereitschaftspotential)

ВССП - вызванные соматосенсорные потенциалы

ГАМК - гамма-аминомасляная кислота

ЗВП - зрительные вызванные потенциалы

ЗАТ - залп- «артефакт»

КЗА - кластерная залповая активность

МРТ - магниторезонансная томография

ОКР - обсессивно-компульсивное расстройство

РЗА - ромбовидная залповая активность

СДВГ - синдром дефицита внимания и гиперактивности

СРВм - скорость распространения возбуждения по моторным волокнам

СРВс - скорость распространения возбуждения по сенсорным волокнам

СТ - синдром Туретта

ТГ - тикозные гиперкинезы

ТМС - транс краниальная магнитная стимуляция

ФП - функциональные пробы

ФП1 - проба 10 морганий

ФП2 - проба 10 сгибаний-разгибаний пальцев рук ЭМГ - электромиография ЭНМГ - электронейромиография

PANDAS - педиатрическое нейропсихиатрическое заболевание, связанное со стрептококком (англ.: pediatric autoimmune neuropsychiatry disorders associated with streptococcal infections) YGTSS - Йельская шкала оценки тяжести тиков

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-электромиографическая диагностика тикозных гиперкинезов у детей»

ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы

Тикозные гиперкинезы (ТГ) являются одной из наиболее актуальных проблем среди неврологических заболеваний детского возраста. Тики диагностируются у 5% - 24% детей, чаще у мальчиков, хронические формы тиков наблюдаются у 1% - 4% детского населения [27, 32, 135]. Хронические тики являются причиной нарушения социальной адаптации, снижения школьной успеваемости, сочетаются с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), тревожными расстройствами, могут трансформироваться в синдром Туретта (СТ) [22, 102, 103, 130, 149, 155, 156, 186]. Клиническая картина тиков представлена в многочисленных публикациях [33, 42, 130, 131, 147, 153], однако в литературе отсутствуют сведения о связи тяжести тиков и коморбидных состояний в период обострения и ремиссии заболевания. Перспективным представляется изучение патогенеза тикозных гиперкинезов, с помощью электромиографического (ЭМГ) исследования [38, 65, 76, 79, 173, 176, 215, 216]. В литературе имеются описания характеристик залповой активности (ЗА) при ТГ [1, 44, 139], но в то же время, отсутствует сопоставление клинической семиотики и электромиографической картины тиков. Изучение клинико-электромиографических паттернов поможет улучшить диагностику и оценку лечения тикозных гиперкинезов.

Представляет интерес изучение механизмов центрального торможения, в том числе, с применением регистрации вызванных соматосенсорных потенциалов (ВССП) у больных с ТГ. Имеется ограниченное количество публикаций, посвященных изучению ВССП в детском возрасте [133, 198-200]. До настоящего времени не изучены характеристики ВССП у больных моторными тиками, моторными и вокальными тиками, не определена взаимосвязь ВССП и тяжестью заболевания. Изучение состояния афферентных систем с помощью ВССП

поможет расширить представления о патогенезе ТГ и сформулировать прогноз течения заболевания.

Лечение больных с тикозными гиперкинезами является сложной задачей. Оценка эффективности медикаментозной терапии основывается на клинических критериях тяжести тиков [31, 132, 157, 186]. Актуален комплексный подход к оценке лечения тикозных гиперкинезов и коморбидных синдромов, как с клинических позиций, так и с применением ЭМГ и ВССП. Изучение ЭМГ паттернов и показателей ВССП у больных ТГ, позволит улучшить диагностику и обеспечить эффективный подбор медикаментозной терапии, направленной на улучшение качества жизни пациента.

Степень разработанности проблемы

Для клинической оценки ТГ применяются шкала оценки тяжести УОТББ (Ьеекшап 1,Е.,1989) [210], метод подсчёта тиков за 20 минут (Зыков В.П., 2016) [32]. Представляет интерес изучение взаимовлияния тиков и коморбидных синдромом -СДВГ, тревожных расстройств, слухоречевой памяти. Имеются единичные работы по ЭМГ объективизации гиперкинезов различной этиологии у детей, в том числе при ДЦП (Антонов И.П., Шанько Г.Г., 1975, Бурыгина А.Д., 1993, Куренков А.Л., 1997) [1,36,39]. Электромиографическая (ЭМГ) запись залповой активности (ЗА) осуществлялась только с лицевых мышц без возможности компьютерно -цифровой и статистической обработки результатов [1]. Не проводилось исследование ЗА с мышечных групп с наиболее частой локализацией тиков, а именно: мышц плечевого пояса и верхних конечностей у пациентов с ТГ. ЭМГ исследование сводилось к регистрации ЗА длительностью менее 100 мс. [139] без учета семиотики, наличия клонического и дистонического компонентов тикозных гипекринезов.

Существует единственная работа, посвящённая ВССП у детей с СДВГ и тикозными гиперкинезами. Согласно опубликованным данным у больных тиками была обнаружена гипервозбудимость первичной сенсомоторной области левого полушария головного мозга. У больных ТГ регистрировалась значимая левосторонняя асимметрия сенсомоторного ответа и достоверное увеличение амплитуды сенсомоторного ответа слева в сравнении с больными с СДВГ, однако

авторами не было предложено объяснения описанному феномену [199].

Контроль эффективности медикаментозной терапии основывается на клиническом анализе заболевания [31, 132, 143]. Для тиков, локализованных в мышцах лица и шеи, предлагается гопантеновая кислота, однако не изучалось влияние препарата на коморбидные синдромы [27, 70]. Накоплен положительный опыт применения топирамата у взрослых и тиаприда для коррекции ТГ [104, 132, 143, 194, 213, 217]. Вместе с тем, в настоящее время отсутствуют данные по применению топирамата в российской популяции детей с ТГ. Не изучено влияние топирамата на СДВГ, кратковременную память, тревогу у больных тиками.

Представляет несомненный интерес изучение влияния препаратов гопантеновой кислоты, топирамата, тиаприда на экстрапирамидную систему, а также состояние процессов возбуждения и торможения в сенсомоторной коре у больных с ТГ при помощи ЭМГ и ВССП.

Цель исследования:

Усовершенствовать клинико-электромиографическую диагностику и подходы к медикаментозной терапии детей с тикозными гиперкинезами

Задачи исследования:

1. Изучить клиническую картину тикозных гиперкинезов у детей с учётом коморбидных синдромов.

2. Провести обследование больных тикозными гиперкинезами с помощью накожной электромиографии.

3. Исследовать афферентные системы у больных тикозными гиперкинезами на основе вызванных соматосенсорных потенциалов.

4. Оценить эффективность терапии гопантеновой кислотой, топираматом, тиапридом у больных тикозными гиперкинезами.

Материал и методы исследования

Предмет исследования - патологические механизмы возникновения и течения тикозных гиперкинезов у детей при помощи проведения комплексного клинико-электрофизиологического обследования, включающего регистрацию накожной электромиографии и вызванных соматосенсорных потенциалов.

Объект исследования

Пациенты в возрасте от 7 до 16 лет, находившиеся на амбулаторном лечении в ГБУЗ ДГП № 110 ДЗМ

Методы исследования - клинико-неврологические обследование; регистрация накожной электромиографии и вызванных соматосенсорных потенциалов; статистический анализ полученных данных.

Научная новизна

Впервые в России для изучения клинической картины тиков были одновременно применены Йельская шкала оценки тяжести тикозных гиперкинезов и метод подсчёта тиков за 20 минут

Выявлена прямая связь между тяжестью тикозных гиперкинезов и выраженностью синдромов: синдрома дефицита внимания, тревоги и нарушениями кратковременной памяти

Расширена топография электромиографического исследования, включая мышцы лица, плечевого пояса и верхних конечностей у больных тикозными гиперкинезами

Доказано, что тикозные гиперкинезы имеют электромиографические паттерны, включающие повышение амплитуды биоэлектрической активности мышц и залповую активность.

Выделены субклинические электромиографические паттерны тикозных гиперкинезов - залпы без тика - залпы малой длительности, не видимые при осмотре пациента.

Установлено, что применение функциональных проб: произвольных 10 морганий и 10 сгибаний-разгибаний пальцев рук приводит к увеличению амплитуды биоэлектрической активности мышц и возникновению залповой активности.

Определена возможность классифицировать залповую активность по длительности и форме кривой. Предложено выделение веретенообразной кривой, характерной для клонических тиков; ромбовидной кривой и залп- «артефакт», характерных для дистонических тиков.

Доказано, что наличие у больного электромиографической ромбовидной залповой активности может указывать на хроническое течение заболевания, а гиперамплитудный вызванный соматосенсорный ответ коры может являться предиктором эволюции тиков в синдром Туретта.

Изучено влияние гопантеновой кислоты, топирамата и тиаприда на афферентные системы мозга у больных тиками.

Впервые в России проведено изучение эффективности топирамата у больных тикозными гиперкинезами детского возраста.

Теоретическая и практическая значимость

Предложена модель клинико-электромиографического обследования и контроля терапии больных тикозными гиперкинезами с оценкой вызванных соматосенсорных потенциалов.

Изучены электромиографические паттерны тикозных гиперкинезов и вызванные сенсомоторные ответы, позволяющие сформулировать прогноз заболевания.

Предположена гипотеза дисфункции центрального торможения в таламо-стриарно-кортикальной системе.

Показано, что при наблюдении за ребёнком наиболее удобно использовать метод подсчёта тиков за 20 минут.

Установлено, что в стадию дебюта предпочтительно назначение гопантеновой кислоты. В стадию экспрессии моторных симптомов наиболее

рационально применение топирамата при моторных тиках и вокализмах -тиаприда.

Соответствие диссертации Паспорту научной специальности

В соответствии с формулировкой специальности: «Нервные болезни» -область медицинской науки, занимающаяся изучением этиологии, патогенеза, диагностики, лечения и профилактики заболеваний нервной системы. В диссертационной работе проведено изучение показателей здоровья детей с тикозным гиперкинезом до и после медикаментозного лечения при помощи клинических методов, с применением шкал для оценки коморбидной патологии, а также методов функциональной диагностики - накожной электромиографии и регистрации вызванных соматосенсорных потенциалов. Комплекс исследований позволяет глубже изучить патогенез заболевания, оценить прогноз и определить показания для назначения фармакологических препаратов с учетом коморбидных симптомов. Подобный подход направлен на профилактику рецидивов тикозных гиперкинезов и снижение длительности обострений, что соответственно, улучшает качество жизни пациента. Соответствие пункту №2 паспорта специальности: «Детская неврология», пункту №19 «Нейровизуализационные и инструментальные методы исследования в неврологии» и пункту №20 «Лечение неврологических больных и нейрореабилитация».

Основные положения, выносимые на защиту

1. Тикозные гиперкинезы у больных детского возраста сочетаются с синдромом дефицита внимания и гиперактивности, тревожными расстройствами, снижением кратковременной слухоречевой памяти. Тяжесть коморбидных состояний усугубляется при обострении основного заболевания.

2. Клинико-электромиографическое обследование позволяет выделить веретенообразную залповую активность, характерную для клонических тиков, ромбовидную залповую активность, соответствующую дистоническим тикам и форму залп- «артефакт», имеющую типичную локализацию в мышцах лица.

Возможна регистрация субклинической залповой активности, а также повышение фоновой амплитуды биоэлектрической активности мышц.

3. В патогенезе тиков имеет место нарушение центрального торможения в таламо-стриарно-кортикальной системе, что объясняет хронизацию заболевания и продолжение его у взрослого населения.

4. Обоснован комплексный анализ терапии тикозных гиперкинезов с применением клинических шкал, подсчётом тиков за 20 минут, определением тяжести по шкале УОТББ, оценкой коморбидных симптомов и нейрофизиологических показателей.

Апробация работы

Апробация работы состоялась 4 июля 2017 года в Москве, на совместном заседании кафедры неврологии детского возраста и кафедры неврологии ФГБОУ ДПО "Российская медицинская академия непрерывного последипломного образования" Минздрава России, протокол № 18. Тема диссертации утверждена на заседании кафедры детской неврологии 14.05.2015 года, протокол № 10. Тема диссертации утверждена на заседании Совета педиатрического факультета ФГБОУ ДПО "Российская медицинская академия непрерывного последипломного образования" Минздрава России 20.01.2016 года, протокол № 1. Диссертационное исследование одобрено Комитетом по этике научных исследований ФГБОУ ДПО "Российская медицинская академия непрерывного последипломного образования" Минздрава России, заседание от 09.06.2015 года, протокол № 6.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 5 - в рецензируемых журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.

Личный вклад автора

Весь объём клинических наблюдений и нейрофизиологических исследований осуществлён при непосредственном участии диссертанта. Автором

составлен дизайн, определены цели и задачи, выбраны методы исследования, спланировано проведение исследования по всем разделам диссертации, проведён обзор научной литературы по исследуемой проблеме. Диссертант самостоятельно провёл тестирование по Йельской шкале оценки тяжести тиков, нейропсихологическое тестирование. С участием диссертанта проведено нейрофизиологическое обследование. Автором лично подготовлены публикации по теме работы.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в работу неврологического отделения ГБУЗ ДГП № 110 ДЗМ. Материалы применяются для проведения обследования и лечения детей с тикозными гиперкинезами. Результаты диссертационной работы используются в образовательном процессе при обучении интернов, ординаторов, курсантов, проходящих сертификационные циклы повышения квалификации на кафедре неврологии детского возраста ФГБОУ ДПО "Российская медицинская академия непрерывного последипломного образования " Минздрава России.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 242 страницах машинописного текста, из них основной текст 167 страниц, список литературы 23 страницы, приложение 52 страницы. Работа иллюстрирована 58 таблицами и 46 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, главы собственных исследований, главы обсуждение полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Список литературы включает 220 источников, в том числе 77 отечественных и 143 -зарубежных. Все разделы диссертации выполнены лично автором.

ГЛАВА I ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЛЕЧЕНИЕ

ТИКОЗНЫХ ГИПЕРКИНЕЗОВ 1.1. Этиология и патогенез ТГ Тик - это стереотипный гиперкинез, возникающий в результате сокращения различных мышц, напоминающий произвольное движение или звук, который способен распространяться на несколько мышечных групп. Со стороны больного возможны его имитация и самоконтроль [7-9, 30, 75, 95]. Тики являются наиболее распространенной формой гиперкинезов детского возраста, занимают одно из ведущих мест среди неврологических заболеваний, они диагностируются у 5-24% детей, чаще у мальчиков. Хронические формы тиков наблюдаются у 1% детского населения [27, 32]. Как свидетельствуют результаты исследования, проведенного в Московском регионе, тики диагностируются у 6% детей, при этом СТ был диагностирован в 0,1% случаев [32]. В Европе СТ выявляется у 1% детей школьного возраста [187, 209]. В США, по данным Национального обзора состояния здоровья детей, диагноз СТ был установлен 3 из 1000 детей в возрасте от 6 до17 лет [106]. Моторные тики появляются в 3-8 лет, за несколько лет до появления вокальных тиков, которые присоединяются позднее, в среднем в 11 лет [102, 155]. Пик заболеваемости приходится на дошкольный и школьный возраст с максимальными проявлениями в 7-12 лет. Среди больных с ТГ преобладают мальчики (в 3 раза чаще девочек), среди больных с СТ мальчиков больше в 5-6 раз в сравнении с девочками [32, 57, 89, 130].

Первое подробное описание тиков дал французский врач А. Труссо в 1873 г. [42]. Жорж Альберт Эдуард Бруг Жиль де ля Туретт (1857-1904 гг.), проанализировав течение заболевания у 6 взрослых больных, находившихся под его личным наблюдением, и у 3 больных, известных ему по публикациям, пришёл к выводу, что все пациенты страдают сходным заболеванием, которое проявляется множественными кратковременными непроизвольными

подергиваниями, вокализмами, выкрикиванием непристойных слов, непроизвольным повторением слов и жестов. В 1885 г. он описал генерализованные моторные тики с непроизвольными звуками как "болезнь множественных тиков" [24, 35, 139, 157]. В честь заслуг Жиль де ля Туретта, описанное заболевание по предложению Ж.-М Шарко было названо его именем. Жиль де ля Туретт предполагал наследственный характер заболевания. Результаты современных биохимических и генетических исследований подтверждают, что в основе ТГ и СТ действительно лежит наследственный характер расстройств синаптической передачи, приводящих к нарушению функционирования стрио-таламокортикальной системы [32, 33, 92,147, 152, 153, 158, 172, 197].

В России ТГ впервые описал В.М. Бехтерев. В статье «О двух формах личного тика» (1900) он опубликовал свои наблюдения тика в виде смеха и движения, которые совершают лица, употребляющие нюхательный табак. Очевидно, речь шла не о сокращениях лицевых мышц, как бывает при простых формах тика, а о сложных, сочетанных сокращениях мышц лица, воспроизводящих одно из сложных физиологических движений [6].

Одной из ведущих патогенетических концепций возникновения ТГ является теория генетических нарушений обмена нейромедиаторов: дофамина, серотонина, ацетилхолина. Моторные тики связаны преимущественно с нарушением дофаминергической нейротрансмиссии, вокальные - серотонинергической [5, 32, 52]. Генетическая модель развития болезни подчиняется моногенному аутосомно-доминантному типу наследования с феноменами накопления [32]. В ряде случаев наблюдается неполная доминантность признака с пропусками поколений. Экспрессивность гена необычайно вариабельна: один и тот же ген может вызвать не только хронические моторные и вокальные тики, но и СТ [32]. Факторами, влияющими на экспрессию гена, являются стрессовые ситуации у матери, патологическое течение 1 триместра беременности, осложнения родового периода [101, 136].

Современные молекулярно-генетические исследования показали нарушения дофаминергической нейротрансмиссии, установлена связь соответствующего локуса 11-й хромосомы, ответственного за обмен дофамина, и развития СТ [32, 138, 206]. Полиморфизм гена DRD2 связан с риском развития СТ [92]. У больных с ТГ и СДВГ обнаружены ассоциации с вариациями в генах дофаминовых рецепторов (DRD4 7-аллель) и DRD5 (148Ьр-аллель), а также транспортёра дофамина (DAT1 10-аллель). К числу генов, определяющих предрасположенность к развитию СДВГ, относятся гены, регулирующие обмен нейромедиаторов мозга, в частности дофамина и норадреналина [103]. По данным исследований J. Jankovic, J.L. Kennedy, R.A. King, R. Kurlan. (2014), D. Yu, C.A. Mathews (2015) была предположена сложная генетическая связь между СТ и обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР) [116, 121]. Близкими по патогенезу с навязчивыми движениями являются двигательные стереотипии, например, обкусывание кутикул пальцев. Существует генетическая предрасположенность к формированию двигательных стереотипий[161].

Стресс, эмоциональное напряжение увеличивают количество тикозных гиперкинезов. Концепция окислительного стресса, обусловленного дефицитом супероксиддисмутазы подразумевает, подразумевает, что накопление свободных радикалов в условиях низкой антиоксидантной защиты приводит к нарушению нейротрансмиссии в клетках хвостатого ядра и сенсомоторной коры [32, 114]. Данная концепция в значительной степени позволяет объяснить связь обострения заболевания с воздействием стрессовых факторов.

Концепция корковой дисфункции фронтально-височных областей в патогенезе тиков обсуждалась в исследовании В.П. Зыкова и О.И. Бегашевой [5, 32]. При помощи картирования спонтанной биоэлектрической активности головного мозга, проведенного одновременно с нейропсихологическим обследованием, было установлено, что наиболее выраженные нарушения слухоречевой, зрительной памяти, динамического, пространственного праксиса, слухомоторной координации выявлялись у больных с СТ.

Инфекционно-аутоиммунная теория патогенеза ТГ основывается на связи перенесенной стрептококковой инфекции с возникновением тиков (англ.: Pediatric autoimmune neuropsychiatry disorders associated with streptococcal infections -PANDAS) [32, 52, 63, 82, 155]. Доказана связь ухудшения течения ТГ с обострением хронического тонзиллита [91, 96, 122], другими острыми инфекционными заболеваниями. Нейроиммунологические исследования, проведенные у больных тиками, позволили обнаружить наличие в крови антител к протеинам хвостатого ядра [78]. Адсорбция комплекса антиген-антитело на мембранах нейронов стриатума способна нарушать серотонин-, дофамин- и ацетилхолинергическую нейротрансмиссию [32]. Ещё М. Б. Цукер неоднократно указывала на то, что ТГ могут быть проявлением острого ревматического энцефалита в рамках тонзилло-церебрального синдрома [68, 69].

Ферритин сыворотки крови играет активную роль в синтезе нейротрансмиттеров в базальных ганглиях, особенно в бледном шаре за счёт включения в метаболизм дофамина. У детей с ТГ снижение концентрации железа в сыворотке крови выявлялось достоверно чаще по сравнению с детьми, у которых тики отсутствовали [193].

Неоднократно предпринимались попытки установить связь структурных изменений головного мозга с развитием клинической картины тиков. Так, J. Moriarty и соавт. M. Castillo, T.M. Hyde и соавт., M.J. Makki и соавт., K.R. Miller-Vahi и соавт. проводили изучение анатомической и гистологической структуры мозолистого тела и базальных ганглиев [83, 105, 107, 159, 179]. В ходе этих исследований было выявлено уменьшение объёма хвостатых ядер обеих гемисфер при СТ и уменьшение объёма скорлупы при ОКР [98]. Сведения об объёме таламуса при СТ различны: в одних исследованиях было установлено уменьшении объёма, в других - его увеличение [84, 94, 129, 159]. Сообщалось об увеличении размеров мозолистого тела при СТ [83, 142, 184]. По мнению V.Roessner и соавторов (2011), двустороннее увеличение объема скорлупы может

отражать дисфункцию дофаминергических структур и/или нейроиммунные изменения, лежащие в основе СТ [142].

У больных с СТ была исследована активация нейронов головного мозга при выполнении подготовленных движений во время предъявления задания в парадигме "Go/NoGo reaction time" при одновременной регистрации активности головного мозга при помощи функциональной МРТ. Было установлено, что функциональная активация мозга снижена в первичной моторной коре и вторичных моторных областях левого (доминантного) полушария во время выполнения движения по сравнению со здоровыми испытуемыми, но не в базальных ганглиях и кортикальных не моторных зонах коры. Снижение сенсомоторной кортикальной активации во время выполнения движения сочеталось со снижением коактивации сенсомоторной коры и других областей мозга, участвующими в обработке сенсомоторной информации. По мнению авторов исследования, функциональные изменения, обнаруженные у пациентов с СТ, могут быть вызваны адаптивной реорганизацией лобно-теменных нейронных сетей мозга, ответственных за двигательный и поведенческий контроль. Указанные изменения, возможно, были обусловлены аномальной обработкой поступающих сигналов и гиперактивацией стриато-кортикальных нейронных цепей [120].

При использовании метода МРТ были выявлены нейроанатомические изменения в виде уменьшения общего объёма головного мозга у детей с ТГ. Кроме того, было установлено уменьшение размеров правой лобной доли и увеличение размеров левой лобной доли по сравнению со здоровыми детьми соответствующего возраста и пола [141]. При исследовании церебрального метаболизма при помощи позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) было обнаружено увеличение активности сенсомоторных, речевых, паралимбических областей мозга, которая возникала перед появлением моторных и вокальных тиков [144, 165]. Аналогичным образом, А. Berardelli и соавт. выявили аномальную активацию корковых и подкорковых областей у больных с ТГ и СТ

при проведении функциональной МРТ и ПЭТ [174]. Ряд авторов связывает патогенез тиков с аномальной активностью базальных ганглиев и нарушением формирования нейронных сетей в стриато-таламо-кортикальной системе [211].

В патогенетические механизмы развития СДВГ вовлечена система связей базальных ганглиев и премоторной коры, в которой согласованное функционирование всех структур обеспечивает контроль внимания и организацию поведения [83, 84, 98]. Y. Sakai и J. Narumoto на основании результатов функциональной МРТ у взрослых больных с ОКР предположили, что базальные ганглии являются ключевым компонентом патофизиологической системы возникновения ОКР [118].

Предвещающие позывы (англ.: premonitory urges, 1111) не входят в критерии DSM-IV диагностики СТ, хотя эти симптомы развиваются у большинства пациентов, в частности, у 77% больных в возрасте старше 13 лет [154]. 1111, получившие также называние «сенсорные тики», представляют собой фокальные или генерализованные навязчивые ощущения или чувства, вынуждающие человека избавиться от них путём выполнения определенных движений (моторные тики) или вокализации (вокальные тики) [42, 130, 154]. В одном из перспективных исследований было продемонстрировано, что средний срок появления 11 составил 10 лет, причем в среднем они возникали через 3 года после дебюта тиков [18]. При сенсорных тиках моторным и вокальным гиперкинезам предшествуют локализованные парестезии или чувство дискомфорта, которые исчезают на определенный период времени после тика. Например, чувство жжения в глазах перед тиками в виде моргания, напряжение мышц шеи перед подёргиванием, заложенность носа перед сопением, заложенность горла перед криком, хрюканьем. В отличие от стереотипных движений при других двигательных расстройствах (хорея, дистония миоклонус, дискинезии), для тиков характерным является развитие 1111 [144].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Каширина Эльмира Агасалимовна, 2019 год

— ■

19,04+18,32**

~7\ 13,67+14,29* Л

Л /

18,24+28,48 / ■ 19,5+20,54 _

| 12, 77+16,91* 1

■

" Г

подгруппа А до лечения через 1 месяц терапии через 6 месяцев терапии

□ моторные тики □ вокальные тики

подгруппа А до лечения через 1 месяц терапии через 6 месяцев терапии

Рисунок. 34 Динамика показателей совокупной и суммарной тяжести тиков по шкале УОТББ через 1 и 6 месяцев лечения гопантеновой кислотой; *р <0,01 - уровень достоверности отличий

У больных подгруппы А на фоне уменьшения выраженности тиков выявлялось достоверное увеличение объёма кратковременной слухоречевой памяти через 1 и 6 месяцев курса терапии (р<0,01) (рисунок 35).

100 80

40 20 0

Рисунок 35. Динамика показателей слухоречевой памяти через 1 и 6 месяцев лечения гопантеновой кислотой; * р <0,01 - уровень значимости отличий между исходными показателями и на фоне терапии

СДВГ лёгкой степени был диагностирован у 13 мальчиков (26,5%) и 10 девочек (20%) среди общего количества больных (п=49). У больных не было зафиксировано изменения степени тяжести СДВГ через 1 месяц проведения терапии. СДВГ лёгкой степени был зарегистрирован у 7 (31,8%) мальчиков и 5 (22,7%) девочек среди обследуемой группы через 6 месяцев лечения (п=22). Динамики степени тяжести СДВГ не наблюдалось.

Однако в группе мальчиков наблюдалась тенденция к регрессу СДВГ при проведении корреляционного анализа (г=0,40, р <0,05) (приложение, таблица 52).

У больных тиками через 1 и 6 месяцев курса терапии выявлялось достоверное снижение уровня ситуационной и личностной тревожности в сравнении с исходными показателями (р <0,01 и р <0,05 соответственно) (рисунок 36).

Таким образом, на фоне терапии гопантеновой кислотой через 1 месяц лечения отмечалась ремиссия в виде значимого регресса моторных и вокальных

18,1 +3,17*

16,45+2,78*

14,18+3,15

подгруппа А до лечения через 1 месяц терапии через 6 месяцев терапии

тиков относительно исходных показателей (р<0,01), достоверного уменьшения совокупной и суммарной тяжести тиков по шкале YGTSS (р<0,01).

50 40 30 20 10 0

Рисунок. 36. Динамика показателей ситуационной и личностной тревожности через 1 и 6 месяцев на фоне лечения гопантеновой кислотой * р <0,01; ** р <0,05 - уровень значимости отличий показателями по сравнению с исходным уровнем

Достоверное уменьшение количества моторных тиков (р<0,05) и значимое (р<0,01) снижение суммарной тяжести тиков по шкале YGTSS отмечалось через 6 месяцев терапии (р<0,01). Через 1 и 6 месяцев курса лечения выявлялось достоверное (р<0,01) увеличение объёма кратковременной слухоречевой памяти, значимое снижение уровня ситуационной и личностной тревожности (р <0,01 и р <0,05 соответственно) без динамики степени тяжести СДВГ.

Оценка результатов электромиографии и вызванных соматосенсорных потенциалов

Для анализа результата эффективности проводимого лечения были изучены показатели интерференционного режима ЭМГ (режим ЭМГ покоя и с выполнением ФП). Клиническая ремиссия совпадала с положительной динамикой данных ЭМГ. У больных через 1 месяц терапии выявляюсь значимое снижение фоновой амплитуды БЭА и регресс КЗА мышц лица, плечевого пояса,

/ / / / 1 1

_ - —1 ^Ч ■

49,36+: 2,54 А 42,12+8,72* 42,9+12,85**

45,9+9,54 34, 2+7,1 * 39,13+12,49*

Г

подгруппа А до лечения через 1 месяц терапии через 6 месяцев терапии

□ ситуационная тревожность □ личностная тревожность

верхних конечностей в сравнении с исходными данными (р<0,01) (приложение, таблица 39).

Уменьшение гиперкинетической готовности мышц соответствовало значимому снижению амплитуды КЗА мимической мускулатуры (круговая мышца глаза, круговая мышца рта), мышц плечевого пояса и верхних конечностей (р<0,01). Изменений длительности КЗА (за исключением длительности КЗА трапециевидной мышцы) не обнаруживалось (приложение, таблица 40). У больных подгруппы А через 1 месяц лечения было выявлено достоверное уменьшение распространённости ВЗА круговой мышцы глаза (с 16 до 5; р<0,05), ЗАТ круговой мышцы глаза (с 11 до 1; р <0,05 и с 16 до 6; р <0,05 при проведении исследования в режиме спонтанной активности и интерференционном режиме ЭМГ) и ВЗА поверхностного сгибателя пальцев (с 31 до 13; р<0,001). У пациентов отмечалось уменьшение распространённости ВСМА мышц верхних конечностей (поверхностного сгибателя пальцев - с 29 до 13; р <0,01 и с 17 до 4; р <0,01 при регистрации в различных режимах ЭМГ) (приложение, таблица 46, таблица 47, таблица 48).

Лечение больных в течение 6 месяцев приводило к достоверному снижению фоновой амплитуды БЭА мимической мускулатуры (круговая мышца глаза, круговая мышца рта, трапециевидные и надостные мышцы) в сравнении с исходными данными при анализе показателей режима ЭМГ покоя (р<0,05) (приложение, таблица 41). Выявлялся частичный регресс КЗА в мышцах лица: круговой мышце глаза (при записи слева), надостной мышце (при записи слева; р<0,05) по сравнению с исходными данными и отсутствие КЗА в мышцах плечевого пояса (трапециевидные мышцы, надостная мышцы при записи справа). Была зарегистрирована КЗА малой амплитуды в режиме ЭМГ покоя при исследовании мышц лица (круговая мышца глаза при записи справа) и верхних конечностей. Полученные данные свидетельствовали о неэффективности поддерживающей дозы препарата или прогрессировании заболевания с переходом в возраст-зависимую стадию экспрессии симптомов. У больных

сохранялась гиперкинетическая готовность мышц после выполнения ФП, но отмечалось достоверное уменьшение фоновой амплитуды БЭА исследуемых мышц (за исключением круговой мышцы глаза при записи справа, трапециевидной мышцы при записи слева) в сравнении с исходными показателями. Наблюдалось снижение амплитуды КЗА круговой мышцы глаза, правой трапециевидной мышцы, надостных мышц без значимого уменьшения длительности КЗА в сравнении с исходными данными (р <0,01 и р <0,05 соответственно) (приложение, таблица 41).

Было обнаружено уменьшение РЗА в круговой мышце рта (с 19 до 8; р<0,01) и ЗАТ круговой мышцы глаза (с 19 до 11; р<0,05), ВЗА поверхностного сгибателя пальцев (с 18 до 9; р<0,05) и ВСМА поверхностного сгибателя пальцев (с 17 до 9; р<0,05) через 6 месяцев терапии (приложение, таблица 49).

У пациентов подгруппы А при проведении лечения в течение 1 и 6 месяцев отмечалось значимое уменьшение времени распространения импульса от продолговатого мозга до теменных долей по трактам Ш3-Ы20 и №-N20 с обеих сторон (р <0,001 и р <0,01 соответственно). Выявлялось достоверное снижение амплитуды пиков N20 - Р23 через 1 месяц лечения (р<0,01). Эффект сохранялся в течение 6 месяцев терапии (р <0,05 по сравнению с исходными показателями) (приложение, таблица 51).

Обнаружены прямые корреляционные связи между уровнем слухоречевой памяти (г=-0,61; р<0,05), степенью тяжести СДВГ у мальчиков (г=0,379; р<0,05) и значениями по шкале УОТББ (г=-0,62; р<0,05) (приложение, таблица 52). Также обнаружена достоверная прямая линейная зависимость между количеством вокальных тиков при подсчёте за 20 минут и амплитудой КЗА мышц плечевого пояса и лица: трапециевидной мышцы (г=0,95; р<0,05) и количеством моторных тиков; надостной мышцы (г=0,86; р<0,05), круговой мышцы глаза (г=0,50; р<0,05) (приложение, таблица 53, таблица 54). Установлена прямая линейная корреляция между амплитудой КЗА круговой мышцы глаза и шкалой УОТББ (г=0,76; р<0,05) (приложение, таблица 54).

Выявлена прямая линейная зависимость между амплитудой КЗА круговой мышцы рта и суммарной тяжестью тиков по шкале УОТББ (г=0,73; р<0,05) (приложение, таблица 55). Была установлена прямая корреляционная связь между амплитудой сенсомоторного ответа справа и результатами обследования по шкале УОТББ (г=0,63; р<0,05) (приложение, таблица 57).

Таким образом, у больных подгруппы А (п=49) через 1 месяц лечения была достигнута клиническая ремиссия в виде уменьшения количества как клонических тиков в мышцах лица - моргания (36,7%; р<0.01), подёргивания угла рта (38,7%), джерков плечевого пояса (18,3%; р<0,001) и подёргиваний кистей рук (12,2%), так и дистонических тиков - зажмуривание глаз (53,1%; р<0,05), движений в лицевой мускулатуре (40,8%), плечевом поясе (приподнимание плеч, приведение головы к плечу - 53%). Клиническая ремиссия сочеталась с положительной динамикой ЭМГ в виде уменьшения распространённости ВЗА и ЗАТ в круговые мышцы глаза, и ВЗА мышц верхних конечностей (р <0,001 для всех показателей). Уменьшение фоновой амплитуды БЭА исследуемых мышц, регресс ЗА в режиме ЭМГ покоя, и значимое снижение амплитуды КЗА при выполнении ФП носило достоверный характер (р <0,01 для всех показателей).

У больных подгруппы А через 6 месяцев проведения лечения отмечалось увеличение вокальных тиков и снижение количества клонических тиков в виде моргания (8,2%; р<0,001), подёргивания угла рта (22,4%), крыльев носа (13,6%; р<0,01), кистей рук (9,1%) при отсутствии джерков плечевого пояса (р<0,001). Было выявлено уменьшение дистонических тиков в мышцах лица -зажмуривание (22,7%), открывание рта и выдвижение вперёд нижней челюсти (27,2%), однако наблюдалось увеличение дистонических тиков в мышцах плечевого пояса - запрокидывание головы назад (40,9%) повороты головы в сторону (45,4%), движения в плечевом поясе (приведение головы и плеча, приподнимание плеч - 59%) (все различия оказались достоверными по сравнению с исходным уровнем - ^<0,05). Положительная клиническая

динамика сопровождалась уменьшением фоновой амплитуды БЭА мышц лица и плечевого пояса, частичным регрессом КЗА мышц лица и плечевого пояса (трапециевидные мышцы) при проведении исследования в режиме ЭМГ покоя. Однако у 27% (п=6) регистрировались залпы, синхронные с тиком, небольшой амплитуды в мышцах лица и верхних конечностях. Неполная ремиссия по данным ЭМГ проявлялась сохраняющейся гиперкинетической готовностью мышц после выполнения ФП, хотя и наблюдалось достоверное снижение фоновой амплитуды БЭА мышц лица, плечевого пояса, верхних конечностей и амплитуды ЗА мимической мускулатуры и плечевого пояса после 6 месяцев терапии по сравнению с исходным уровнем (р <0,05 для всех показателей). Выявлялось уменьшение РЗА круговой мышцы рта и ЗАТ круговой мышцы глаза (р <0,01 и р <0,05 соответственно). Отмечалось снижение уровня тревоги и увеличение объёма кратковременной памяти через 1 и 6 месяцев терапии. Регресс КЗА сопровождался уменьшением амплитуды сенсомоторного ответа и уменьшением времени распространения сигнала по таламокортикальным трактам через 1 и 6 месяцев терапии.

Результаты лечения больных ТГ топираматом

В подгруппе Б в терапии больных использовался топирамат в суточной дозе 1-2 мг/кг. Отмечалось уменьшение клонических тиков в виде морганий (39,3%), подергивания угла рта (30,3%; р<0,01) и крыльев носа (21,2%; р<0,01), джерков плечевого пояса (27,2%; р<0,05), подергиваний кистей рук (18,2%) через 1 месяц терапии. Наблюдалось уменьшение дистонических тиков - зажмуривание глаз (51,5%; р<0,001), открывание рта с выдвижением вперёд нижней челюсти (36,3%; р<0,001), поворотов головы в стороны (45,4%; р<0,001), движения в плечевом поясе - приведение плеч, приподнимание плеч (39,3%; р<0,001), отведение рук в стороны (33,3%; р<0,001). Положительная клиническая динамика сохранялась в течение 6 месяцев в виде уменьшения дистонических тиков в мышцах лица.

Семиотика ТГ у больных на фоне лечения топираматом

Семиотика тиков До лечения; п=33 < месяцев [и; п=16

Клонические (быстрые) тики абс. больные % абс. больные % абс. больные %

Моргание 20 60,6% 13 39,3% 7 43,7%

Подёргивание угла рта 22 66,6% 10 р<0,01 30,3% 8 50%

Подёргивания крыльев носа 19 57,5% 7 р<0,01 21,2% 6 37,5%

Подёргивания головы 10 30,3% 3 9,1% 4 25%

Джерки плечевого пояса 18 54,,5% 9 р<0,05 27,2% 3 р<0,05 18,7%

Подёргивания кистей рук 12 36,3% 6 18,2% 3 37,5%

Дистонические (медленные) тики абс. больные % абс. больные % абс. больные %

Зажмуривание 33 100% 17 р<0,001 51,5% 6 р<0,001 37,5%

Открывание рта с выдвижением вперёд нижней челюсти 30 90,9% 12 р<0,001 36,3% 4 р<0,001 25%

Гримасы 22 66,6% 12 36,3% 5*** р<0,05 31,3%

Запрокидывание головы назад 24 72,7% 17 51,5% 10 62,3%

Повороты головы в сторону 26 78,8% 15** р<0,001 45,4% 11 68,7%

Движения в плечевом поясе 29 87,8% 13 р<0,001 39,3% 12 75%

Отведение руки в сторону, сгибание и разгибание кисти с элементами вращения в лучезапястном суставе 27 81,8% 11 р<0,05 33,3% 12 75%

60 40 20 0

80 X-7

74

у

74,78+75,1 1

.Л

л

1

41,12+54,08

47,03+48,61

24,36+28,82*

12,42+15,42*

29,5+50,56

подгруппа Б до лечения

через 1 месяц терапии

через 6 месяцев терапии

□ моторные тики

□ вокальные тики

Рисунок 37. Динамика количества моторных и вокальных тиков через 1 и 6 месяцев на фоне лечения топираматом; * - р <0,01 - уровень значимости отличий

У больных тиками через 1 месяц терапии отмечался достоверный регресс моторных и вокальных тиков и уменьшение показателей по шкале YGTSS (р<0,01) (рисунки 37 и 38).

60

40

20

подгруппа Б до лечения через 1 месяц терапии через 6 месяцев терапии

0

□ совокупня тяжесть УСТББ □ суммарная тяжесть УСТББ

Рисунок.38. Динамика показателей совокупной и суммарной тяжести тиков по шкале YGTSS через 1 и 6 месяцев на фоне лечения топираматом; * р <0,01 - уровень достоверности отличий.

Наблюдалось увеличение количества моторных и вокальных тиков и показателей совокупной и суммарной тяжести по шкале YGTSS до исходного уровня через 6 месяцев терапии (рисунки 37 и 38). У больных ТГ выявлялось значимое увеличение объёма слухоречевой памяти при назначении топирамата в

течение 1 и 6 месяцев в сравнении с исходными показателями (р<0,05) (рисунок 39).

100 80 60 40 20 0

Т---г

подгруппа Б до лечения через 1 месяц терапии через 6 месяцев терапии

Рисунок. 39. Динамика показателей слухоречевой памяти через 1 и 6 месяцев на фоне терапии топираматом; * р <0,05 - уровень значимости отличий

У больных тиками (п=33) через 1 месяц проведения курса терапии СДВГ лёгкой и средней степени тяжести регистрировался у 14 мальчиков (42,4%) и 4 девочек (12,1%). При обследовании больных через 6 месяцев (п=16) СДВГ выявлялся у 9 (56,3%) мальчиков и 2 (12,5%) девочек. Степень тяжести СДВГ через 1 и 6 месяцев лечения в сравнении с исходным уровнем не изменилась. Однако наблюдалась тенденция к регрессу симптомов СДВГ у мальчиков при проведении корреляционного анализа (г=0,62, р<0,05).

Отмечалось уменьшение уровня ситуационной и личностной тревожности через 1 и 6 месяцев курса лечения в сравнении с исходными данными (р <0,01 для всех показателей) (рисунок 40).

Таким образом, у больных через 1 месяц курса терапии клиническая ремиссия заболевания проявилась в виде достоверного уменьшения количества моторных и вокальных тиков, что соответствовало значимому уменьшению суммарной и совокупной показателей тяжести тиков по шкале УОТББ (р<0,01). Увеличение количества моторных и вокальных тиков и показателей шкалы УОТББ до исходного уровня через 6 месяцев терапии свидетельствовало о

снижении эффективности проводимой медикаментозной терапии и обострении заболевания. Увеличение объёма кратковременной слухоречевой памяти, достоверное уменьшение уровня ситуационной и личностной тревожности наблюдалось у больных тиками при терапии топираматом через 1 месяц терапии (р<0,01) и сохранялось через 6 месяцев лечения (р<0,05). Степень тяжести СДВГ не изменилась на фоне лечения, однако наблюдалась тенденция к регрессу симптомов СДВГ у мальчиков по корреляционному анализу.

50 40 30 20 10 0

Рисунок. 40. Динамика показателей ситуационной и личностной тревожности через 1 и 6 месяцев на фоне терапии топираматом; * - р <0,01 - уровень значимости отличий

Оценка результатов электромиографии и вызванных соматосенсорных потенциалов

Через 1 месяц проведенного лечения по данным ЭМГ выявлялось уменьшение фоновой амплитуды БЭА и регресс КЗА в мышцах лица, плечевого пояса, верхних конечностей (р <0,01 для всех мышечных групп) (приложение, таблица 39). Наблюдалось уменьшение гиперкинетического ответа исследуемых

подгруппа Б до лечения через 1 месяц терапии через 6 месяцев терапии

□ ситуационная тревожность □ личностная тревожность

мышц после выполнения ФП в виде значимого уменьшения амплитуды КЗА мышц лица, мышц плечевого пояса и верхних конечностей в сравнении с исходными показателями (р <0,01 для всех показателей) (приложение, таблица 40). Было зарегистрировано достоверное снижение длительности КЗА мышц плечевого пояса (надостные мышцы) и верхних конечностей (поверхностный сгибатель пальцев при записи слева) (р <0,01 для всех показателей) (приложение, таблица 40).

Через 1 месяц терапии отмечалось значимое уменьшение распространения РЗА в мимической мускулатуре: лобной мышце (с 22 до 4; р<0,001), круговой мышце глаза (с 32 до 8; р<0,001), круговой мышце рта (с 29 до 14; р<0,001). Выявлялось значимое уменьшение выраженности ЗАТ мышц лица, в частности, в круговой мышце глаза (с 25 до 6; р<0,001). Обнаруживалось достоверное снижение количества ВЗА в мышцах плечевого пояса (трапециевидные мышцы -с 9 до 1; р<0,01) и верхних конечностей (поверхностный сгибатель пальцев - с 25 до 7; р<0,001). Было зарегистрировано уменьшение распространения РЗА мышц плечевого пояса (надостные мышцы - с 6 до 0; р<0,05) и верхних конечностей (поверхностный сгибатель пальцев - с 12 до 4; р<0,05), а также ВСМА мышц лица (р<0,01) и верхних конечностей (р<0,05) (приложение, таблица 46-48).

У больных подгруппы Б через 6 месяцев терапии по данным ЭМГ было зафиксировано значимое уменьшение фоновой амплитуды БЭА (лобной мышцы при записи справа, круговой мышцы глаза, круговой мышцы рта при записи справа), мышц плечевого пояса (плечевые, надостные мышцы) по сравнению с исходной (р <0,01 для всех показателей) (приложение, таблица 43). У 50% больных была зарегистрирована ЗА в мышцах лица: круговая мышца глаза, круговая мышца рта (при записи справа), однако отмечалось достоверное уменьшение амплитуды залпов р <0,01, р <0,05 - по сравнению с исходными данными (прил., таблица 43). Наблюдалась ЗА, синхронная с тиком, в мышцах плечевого пояса (трапециевидная мышцы при записи справа), мышцах верхних конечностей (поверхностный сгибатель пальцев). Регистрация ЗА в

интерференционном режиме ЭМГ (режим ЭМГ покоя) свидетельствовала о переходе заболевания в стадию обострения.

Регресс гиперкинетической готовности мышц через 6 месяцев лечения проявлялся в достоверном уменьшении фоновой амплитуды БЭА и снижении амплитуды ЗА мышцы лица: лобной мышцы, круговой мышцы глаза при записи справа (р <0,01 для всех показателей) (приложение, таблица 43). Выявлялось значимое уменьшение длительности ЗА круговые мышцы глаза при записи справа (р<0,05), (приложение, таблица 43). Однако у 50% больных после выполнения ФП в мышцах лица (круговая мышца рта), плечевого пояса и верхних конечностях по данным ЭМГ регистрировались залпы, амплитуда и длительность которых была, сопоставима с исходными данными.

Отмечалось достоверное уменьшение количества РЗА в мышцах лица: лобной мышце (с 12 до 5; р<0,05), круговой мышце глаза (с 16 до 11; р<0,01), круговой мышце рта (с 15 до 9; р<0,01) через 6 месяцев терапии. Уменьшение распространённости РЗА круговой мышцы глаза сопровождалось достоверным увеличением ВЗА (с 0 до 7; р<0,01). Значимо уменьшилось количество ЗАТ круговой мышца глаза (с 16 до 9; р<0,05), ВСМА мышц лица (лобная мышца - с 13 до 6; р<0,05) (приложение, таблицы 48 - 50).

На фоне приёма топирамата наблюдалось достоверное уменьшение времени распространения вызванного потенциала по таламокортикальным трактам (р<0,001) и значимое снижение (р<0,01) амплитуды сенсомоторного ответа через 1 месяц терапии без удержания эффекта через 6 месяцев проведения лечения (приложение, таблица 51).

Выявлялась обратная корреляционная связь между кратковременной слухоречевой памятью и тяжестью тиков по шкале УОТББ (г=-0,65; р<0,01), прямая линейная зависимость между степенью тяжести СДВГ у мальчиков (г=0,78; р<0,01) личностной тревожностью (г=0,76; р<0,01) и тяжестью тиков по шкале УОТББ (приложение, таблица 52).

Регистрировалась достоверная прямая линейная зависимость между амплитудой КЗА трапециевидной мышцы и шкалой YGTSS (г=0,85; р<0,01) (приложение, таблица 53). Наблюдаюсь прямая линейная корреляция между количеством моторных тиков и амплитудой КЗА круговой мышцы глаза (г=0,71; р<0,05) и круговой мышцы рта (г=0,82; р<0,05), а также между амплитудой КЗА круговой мышцы рта и количеством вокальных тиков (г=0,77; р<0,05) (приложение, таблица 53). Обнаружена прямая линейная связь между амплитудой КЗА лобной мышцы и шкалой тяжести тиков YGTSS (г=0,69; р<0,05) и амплитудой КЗА круговой мышцы рта и совокупной тяжестью тиков по шкале YGTSS (г=0,67; р<0,05) (приложение, таблица 55). Определялась прямая корреляция между результатами тестирования по шкале YGTSS и амплитудой КЗА круговой мышцы глаза (г=0,65; р<0,05), круговой мышцы рта (г=0,57; р<0,05), трапециевидной мышцей (г=0,77; р<0,05). Прямая корреляционная связь установлена между количеством вокальных тиков за 20 мин после выполнения ФП и амплитудой КЗА круговой мышцы рта (г=0,65; р<0,05), трапециевидной мышцы (г=0,75; р<0,05), а также количеством моторных тиков за 20 мин и амплитудой ЗА круговые мышцы рта (г=0,75; р<0,05) и трапециевидной мышцы (г=0,63; р<0,05) (таблица 55).

Таким образом, у больных через 1 месяц терапии была достигнута клиническая ремиссия в виде уменьшения клонических тиков: морганий (39,3%), подергивания угла рта (30,3%; р<0,01) и крыльев носа (21,2%; р<0,01), джерков плечевого пояса (27,2%; р<0,05), подергиваний кистей рук (18,2%). Отмечалось снижение количества дистонических тиков в виде зажмуривания (51,5%; р<0,001), открывания рта с выдвижением нижней челюсти (36,3%; р<0,001), поворотов головы в стороны (45,4%; р<0,001), движений в плечевом поясе -приведение плеч, приподнимание плеч (39,3%; р<0,001), отведение рук в стороны (33,3%; р<0,001). Уменьшение количества тиков совпадало со снижением показателей совокупной и суммарной тяжести по шкале YGTSS, уровнем тревоги и увеличением объёма кратковременной памяти без динамики

степени тяжести СДВГ. Положительная клиническая динамика (частичная ремиссия заболевания) соответствовала уменьшению распространения у пациентов ЗАТ, РЗА мышц лица, уменьшению РЗА и ВЗА мышц плечевого пояса и верхних конечностей по сравнению с исходным уровнем (р <0,001 для всех показателей). Снижение гиперкинетического ответа после выполнения ФП отображалось на ЭМГ в виде снижения фоновой амплитуды БЭА, регресса КЗА и уменьшение амплитуды и длительности КЗА в мышцах лица, плечевого пояса и верхних конечностей (р <0,01 для всех показателей). Уменьшение КЗА исследуемых мышц сопровождалось уменьшением амплитуды сенсомоторного и уменьшением времени распространения афферентного импульса по таламокортикальным трактам (р <0,01 для всех показателей).

Через 6 месяцев лечения у 50% больных обнаруживались симптомы обострения в виде увеличения клонических тиков в мышцах лица - моргания (43,7%), подёргивания головы (25%%) и кистей рук (37,5%) и дистонических тиков в мышцах плечевого пояса - запрокидывание головы назад (62,3%), повороты головы в стороны (68,7%), движения в плечевом поясе (75%), что совпадало с увеличением совокупной и суммарной тяжести таков по шкале УОТББ. Тем не менее, наблюдалось уменьшение дистонических тиков в мышцах лица: зажмуривание (37,5%; р<0,001), открывание рта с выдвижением нижней челюсти (25%; р<0,001), гримас мимической мускулатуры (31,3%; р<0,05), джерков плечевого пояса (18,7%; р<0,05). Сохранялось снижение уровня тревоги и увеличение объёма кратковременной памяти без изменения степени тяжести СДВГ, однако наблюдалась тенденция к регрессу симптомов СДВГ у мальчиков по корреляционному анализу. Нарастание моторных тиков через 6 месяцев совпадало с увеличением фоновой амплитуды БЭА, регистрацией КЗА при проведении исследования в интерференционном режиме ЭМГ и при выполнении ФП. Уменьшение количества дистонических тиков на фоне лечения приводило к значимому уменьшению распространения РЗА и ЗАТ в мышцах лица, снижению фоновой амплитуды БЭА и амплитуды КЗА в мимической мускулатуре, регрессу

гиперкинетической готовности по данным ЭМГ (р <0,01 для всех показателей). Вместе с тем, у 50% больных регистрировалась ЗА в мышцах плечевого пояса и верхних конечностей с амплитудой и длительностью залпов, сопоставимых с исходными данными. Увеличение количества моторных тиков совпадало с гиперамплитудным сенсомоторным ответом и увеличением времени распространения вызванного потенциала по таламокортикальным трактам. Нарастание количества моторных тиков к окончанию лечения у 50% больных, вероятно, было связано с утратой эффекта от первоначальной дозы препарата и обострении заболевания.

У больных подгруппы Б имелась значимая линейная корреляция между коморбидными расстройствами и тяжестью тиков по шкале YGTSS, между количеством моторных и вокальных тиков, тяжестью тиков по шкале YGTSS и КЗА мышц лица и плечевого пояса по данным интерференционного режима ЭМГ (в режиме покоя и с выполнением ФП).

Результаты лечения больных ТГ тиапридом

У пациентов подгруппы В применялся тиаприд в дозе 100 - 300 мг/сутки. Клиническая ремиссия проявлялась уменьшением клонических тиков в виде морганий (32,1%; р<0,01), подергиваний угла рта (7,1%; р<0,01) и крыльев носа (21,4%; р<0,01), джерков плечевого пояса (35,7%; р<0,01), подергиваний кистей рук (28,5%; р<0,01) через 1 месяц терапии. Отмечалось снижение дистонических тиков в виде зажмуривания (39,2%; р<0,001), открывания рта с выдвижением вперёд нижней челюсти (71,4%), гримас мимической мускулатуры (60,7%), запрокидывания головы назад (50%), поворотов головы в сторону (53,5%), движений в плечевом поясе - приведение плеч, приподнимание плеч (60,7%), отведения рук в сторону (46,4%). Наблюдалось уменьшение дистонических тиков в мышцах лица в виде зажмуривания глаз (53,6%; р<0,01), открывания рта с движением нижней челюсти (36,3%; р<0,01), гримас мимической мускулатуры

(40,9%; р<0,01) и клонических тиков в виде морганий (50%; р<0,05), джерков плечевого пояса (22,7%; р<0,01), подёргиваний кистей рук (13,6%; р<0,01) через 6 месяцев терапии по сравнению с исходным уровнем.

Таблица 44

Семиотика ТГ у больных на фоне лечения тиапридом

Семиотика тиков До лечения; п=28 6 месяцев ии, п=22

Клонические (быстрые) тики абс. больные % абс. больные % абс. больные %

Моргание 23 82,1% 9 р<0,01 32,1% 11 р<0,05 50%

Подёргивание угла рта 16 57,1% 2 р<0,01 7,1% 10 45,4%

Подёргивания крыльев носа 11 39,3% 6 р<0,01 21,4% 8 36,5%

Подёргивания головы 14 50% 12 42,8% 8 54,5%

Джерки плечевого пояса 22 78,5% 10 р<0,01 35,7% 5 р<0,01 22,7%

Подёргивания кистей рук 21 75% 8 р<0,01 28,5% 3 р<0,001 13,6%

Дистонические (медленные) тики абс. больные % абс. больные % абс. больные %

Зажмуривание 28 100% 11 р<0,001 39,2% 15 р<0,05 53,6%

Открывание рта с выдвижением вперёд нижней челюсти 22 78,6% 20 71,4% 8 р<0,01 36,3%

Гримасы 21 75% 17 60,7% 9 р<0,05 40,9%

Запрокидывание головы назад 23 82,% 14 50% 19 86,3%

Повороты головы в 26 92,8% 15 53,5% 20 90,9%

сторону

Движения в плечевом поясе 27 96,4% 17 60,7% 21 95,4%

Отведение руки в сторону, сгибание и разгибание кисти 22 78,5% 13 46,4% 16 72,7%

Однако у 64% больных через 6 месяцев курса лечения было зарегистрировано увеличение дистонических тиков в виде запрокидывания головы назад (86,3%), поворотов головы в стороны (90,9%), движений в плечевом поясе (95,4%), отведений рук в стороны (72,7%) и клонических тиков в мышцах лица: подёргиваний угла рта (45,4%), подёргиваний крыльев носа (36,5%) (таблица 44).

Оценка тяжести тикозных гиперкинезов

80

60

40

20

76,53+80,7 1

.А

80,54+92,39

/С

13,75+12,99*

36,92+44,56

ZE

12,92+20,75* Л

33,04+29, 94

za

подгруппа В до лечения через 1 месяца терапии через 6 месяцев терапии

□ моторные тики

□ вокальные тики

Рисунок 41. Динамика количества моторных и вокальных тиков через 1 и 6 месяцев лечения тиапридом; * - p <0,01 - уровень значимости отличий

60

40

20

Рисунок 42. Динамика показателей совокупной и суммарной тяжести тиков по шкале YGTSS через 1 и 6 месяцев лечения тиапридом в сравнении с исходными показателями; * - p <0,01 -уровень достоверности отличий

0

0

Отмечалось значимое уменьшение количества моторных и вокальных тиков и показателей шкалы УОТББ через 1 месяц лечения (р<0,01) (рисунок 41, 42).

Увеличение количества моторных и вокальных тиков и показателей шкалы УОТББ до исходного уровня было зафиксировано через 6 месяцев терапии (рисунок 41, рисунок 42).

У больных тиками было зарегистрировано значимое (р<0,01) увеличение объёма слухоречевой памяти через 1 месяц терапии. Увеличение количества тиков вызвало уменьшение эффекта от лечения через 6 месяцев применения препарата (рисунок 43).

100 80 60 40 20

0

Рисунок. 43. Динамика показателей слухоречевой памяти через 1 и 6 месяцев терапии тиапридом в сравнении с исходными показателями; * - р <0,01 - уровень значимости отличий

СДВГ средней и тяжёлой степени тяжести был диагностирован у 14 мальчиков (50%) и 3 девочек (10,7%) из общего количества больных подгруппы В (п=28). СДВГ средней и тяжёлой степени выявлялся у 10 (45,4%) мальчиков и 2 (9,1%) девочек из общего количества больных (п=22) через 6 месяцев проведения терапии. Было зафиксировано значимое уменьшение степени тяжести СДВГ у пациентов через 1 и 6 месяцев проведения курса лечения (р<0,05).

У больных выявлялось достоверное уменьшение уровня ситуационной и личностной тревожности через 1 и 6 месяцев терапии (р <0,01 и р <0,05

16,75 +3,11

14,5+3,68

13,25+3,51

---1---1---

подгруппа В до леченич через 1 месяц терапии через 6 месяцев терапии

соответственно) (рисунок 44) наряду с уменьшением степени тяжести СДВГ через 1 и 6 месяцев курса терапии.

подгруппа В до лечения через 1 месяц терапии через 6 месяцев терапии

□ ситуационная тревожность □ личностная тревожность

Рисунок. 44. Динамика показателей ситуационной и личностной тревожности через 1 и 6 месяцев терапии тиапридом в сравнении с исходными показателями; * - р <0,01; ** - р <0,05 -уровень значимости

Через 1 месяц терапии тиапридом отмечалось достоверное снижение количества моторных и вокальных тиков и уменьшение показателей по шкале УОТББ, что соответствовало клинической ремиссии заболевания. Увеличение количества моторных и вокальных тиков и показателей шкалы УОТББ до исходного уровня отмечалось через 6 месяцев курса лечения и свидетельствовало о снижении эффекта от проводимой терапии и обострении заболевания.

Снижение количества моторных и вокальных тиков и уменьшение показателей совокупной и суммарной тяжести заболевания по шкале УОТББ сопровождалось значимым увеличением объёма кратковременной памяти. Нарастание количества моторных и вокальных тиков и показателей шкалы УОТББ через 6 месяцев терапии сопровождалось снижением объёма

слухоречевой памяти до исходного уровня без нарастания уровня тревоги и степени тяжести СДВГ.

Результаты регистрации электромиограммы и вызванных соматосенсорных потенциалов

У пациентов ТГ выявлялось уменьшение фоновой амплитуды БЭА лобной мышцы и регресс КЗА мимических мышц, мышц плечевого пояса и верхних конечностей при проведении исследования в интерференционном режиме ЭМГ через 1 месяц лечения (р <0,01 для всех показателей) (приложение, таблица 39). Уменьшение гиперкинетической готовности мышц после выполнения ФП соответствовало уменьшению фоновой амплитуды БЭА лобной мышцы, регрессу КЗА в мимической мускулатуре (круговая мышца рта) и снижению амплитуды КЗА мышц лица (круговая мышца глаза), мышц плечевого пояса и верхних конечностей в сравнении с исходными показателями (р<0,01) (приложение, таблица 42). Было зарегистрировано достоверное снижение длительности КЗА мышц плечевого пояса и верхних конечностей по сравнению с исходным уровнем (р<0,01) (приложение, таблица 40).

У больных через 1 месяц проведения лечения отмечалось значимое уменьшение эпизодов ЗАТ круговой мышцы глаза (с 23 до 15; р<0,001) и ВСМА лобной мышцы (с 22 до 11; р<0,01) (приложение, таблицы 46-48).

Нарастание количества дистонических тиков в мышцах плечевого пояса и верхних конечностей, клонических тиков в мышцах лица (за исключением моргания), плечевом поясе и верхних конечностей у 64% больных через 6 месяцев терапии свидетельствовало об обострении заболевания и по данным ЭМГ подтверждалось повышением фоновой амплитуды БЭА и регистрацией КЗА в покое во всех исследованных мышцах, сопоставимых с исходными данными (за исключением КЗА в трапециевидной мышце при записи слева, р<0,05 - с исходными показателями) (приложение, таблица 45). На фоне лечения

отмечался регресс гиперкинетической готовности мышц по результатам проведения функциональных проб. На ЭМГ фиксировалось уменьшения амплитуды фоновой БЭА мышц лица (круговой мышцы глаза при записи слева, круговой мышцы рта при записи слева), трапециевидной мышцы (при записи справа), мышц верхних конечностей (р <0,01 для всех показателей), (приложение, таблица 45). После выполнения ФП у больных обнаруживалась КЗА со всех исследуемых мышц, однако наблюдалось значимое снижение ее амплитуды в мышцах лица (лобная мышца при записи справа, круговая мышца рта при записи слева), трапециевидной мышце при записи справа, надостной мышце при записи слева, поверхностном сгибателе пальцев при записи справа после выполнения ФП в сравнении с исходными показателями (р <0,01 для всех показателей). Выявлялось достоверное уменьшение длительности КЗА мышц верхних конечностей (поверхностный сгибатель пальцев) (р<0,05) (приложение, таблица 45).

Через 6 месяцев лечения было зарегистрировано значимое уменьшение распространённости РЗА круговой мышцы рта (с 22 до 16; р<0,05), ЗАТ лобной мышцы (с 14 до 5; р<0,05) и круговой мышцы глаза (с 22 до 16; р<0,05), ВЗА мышц плечевого пояса - надостные мышцы (с 18 до 10; р<0,05) и верхних конечностей (с 22 до 16; р<0,05) в сравнении с исходными данными (приложение, таблицы 49, 50).

Наблюдалось уменьшение времени распространения афферентного импульса от продолговатого мозга до теменной области Ш3-Ы20 и №-N20 с обеих сторон и снижение амплитуды пиков N20 - Р23 (р<0,001) через 1 месяц терапии. Показатели ВССП регистрировались на уровне исходных через 6 месяцев лечения, что свидетельствовало о недостаточном эффекте проводимой медикаментозной терапии и обострении заболевания (приложение, таблица 51).

Установлена прямая линейная зависимость между амплитудой КЗА мышц плечевого пояса (трапециевидная мышца при записи справа) и количеством моторных тиков (г=0,78; р<0,001), а также амплитудой КЗА круговой мышцы

глаза (при записи справа) с количеством моторных (г=0,71; р<0,001) и вокальных тиков (г=0,63; р<0,001) (приложение, таблицы 53, 55).

Таким образом, через 1 месяц терапии у больных отмечались признаки ремиссии в виде уменьшения клонических тиков, а именно: морганий - на 32,1%; р<0,01), подергиваний угла рта на 7,1% (р<0,01) и крыльев носа на 21,4% (р<0,01), джерков плечевого пояса на 35,7% (р<0,01), подергиваний кистей рук на 28,5%; (р<0,01). Наблюдалось снижение дистонических тиков в виде зажмуривания на 39,2% (р<0,001), открывания рта с выдвижением вперёд нижней челюсти на 71,4%, гримас на 60,7%, запрокидывания головы назад на 50%, поворотов головы в сторону на 53,5%, движениями в плечевом поясе -приведение плеч, приподнимание плеч на 60,7%, отведением рук в сторону на 46,4%, с уровнем достоверности р <0,01. Уменьшение количества тиков сочеталось с уменьшением показателей по шкале УОТББ, снижение степени тяжести СДВГ и уровня тревожности, увеличением объёма кратковременной памяти. Снижение количества моторных тиков сопровождалось достоверным уменьшением фоновой амплитуды БЭА исследуемых мышц, снижением распространённости КЗА, уменьшением амплитуды и длительности КЗА после выполнения ФП (р <0, 01).

Качественный анализ ЭМГ выявил уменьшение распространённости ЗАТ и ВСМА мышц лица (р <0,001 и р <0,01 соответственно). У больных отмечалось уменьшение времени распространения сигнала по таламокортикальным трактам и уменьшение амплитуды сенсомоторного ответа через 1 месяц лечения. Нарастание моторных тиков через 6 месяцев терапии у 64% больных свидетельствовало об обострении заболевания и проявлялось в увеличении дистонических тиков в виде запрокидывание головы назад (на 86,3%), поворотов головы в стороны (на 90,9%), движений в плечевом поясе (па 95,4%), отведений рук в стороны (на 72,7%). Отмечалось увеличение клонических тиков лицевой мускулатуры: подёргиваний уголков рта (на 45,4%), крыльев носа (на 36,3%), подёргивания головой (на 84,5%). Увеличение количества моторных и

вокальных тиков сочеталось с увеличением показателейсовокупной и суммарной тяжести тиков по шкале УОТББ и снижением объёма кратковременной памяти. Ухудшение клинической картины заболевания совпадало с повышенной фоновой амплитуды БЭА и регистрацией КЗА во всех исследованных мышцах по сравнению с исходным уровнем. Однако, уменьшение выраженности клонических тиков в виде морганий (на 50%; р<0,05), джерков плечевого пояса (на 22,7%; р<0,01), подёргиваний кистей рук (на 13,6%; р<0,01) и снижение количества дистонических тиков в мышцах лица в виде зажмуривания глаз (на 53,6%; р<0,01), открывания рта с движением нижней челюсти (на 36,3%; р<0,01), гримас (на 40,9%; р<0,01) сочеталось с достоверным снижением у больных распространённости РЗА, ЗАТ в мимической мускулатуре и ВЗА в мышцах плечевого пояса и верхних конечностей и регрессом гиперкинетической готовности мышц после проведения ФП (р<0,01 для всех показателей). Регистрировался высокоамплитудный сенсомоторной ответ, увеличивалось время распространения импульса по таламокортикальным трактам. Отсутствие клинического эффекта при завершении лечения свидетельствовало о неэффективности применяемой дозы препарата и обострении заболевания.

В качестве примера приводим следующее клиническое наблюдение,

отражающего результаты обследования, через 1 месяц и через 6 месяцев от начала терапии.

Пациент П., 7 лет. Рост 115 см. Вес 19 кг. ИМТ 14,4

Диагноз: Моторные и вокальные тики, стадия дебюта, серийно-статусные гиперкинезы. Синдром дефицита внимания и гиперактивности. Тревожное расстройство.

Дебют тиков в 6,5 лет, провоцирующим фактором развития тиков явилась вирусная инфекция (грипп). Наследственность не отягощена. Ранее лечение не проводилось.

Анамнез заболевания: первые симптомы заболевания проявились в виде учащённого моргания, через 1 месяц присоединились повороты и наклоны головы в стороны, приведение головы к плечу. Через 3 месяца от начала заболевания были диагностированы простые вокальные тики в виде подкашливания.

Социальная адаптация - школу посещает, затруднён контакт со сверстниками По результатам комплексной оценки состояния больного П, рекомендован прием гопантеновой кислоты в дозе 750 мг/сут. Результаты проведенной терапии оценивались через 1 и 6 месяцев.

Жалобы, результаты неврологического осмотра и результаты оценки коморбидных синдромов представлены в таблице 57 А и Б

Результаты накожной электромиографии в покое и с выполнением функциональных проб приводятся в таблице 57 В - З, рисунках 45 А, Б, В. Результаты ВССП приведены в таблице 58 и рисунках 46 А и Б

Заключение по ЭМГ: исследованы мышцы лица, плечевого пояса, верхних конечностей. Выбор мышечных групп соответствовал клиническим проявлениям ТГ. Показатели фоновой амплитуды БЭА превышали норму на 50-60%. Зарегистрированы РЗА, ЗАТ в мышцах лица, в мышцах верхних конечностей, КЗА в надостных мышцах в виде вспышек высокоамплитудных осцилляций (кластеров) амплитудой от 344 мкВ до 1790 мкВ длительностью каждого залпа до 100 мс. Была зафиксирована гиперкинетическая готовность мышц после выполнения ФП в виде повышения фоновой амплитуды БЭА мышц с 100 - 225 мкВ до 390 - 823 мкВ (в среднем 300% от нормы), увеличения амплитуды КЗА до 530 мкВ - 5838 мкВ, распространения КЗА по всем мышечным группам. На фоне терапии гопантеновой кислотой в дозе 750 мг/сут, через 1 месяц была зарегистрирована РЗА в трапециевидных мышцах, однако ее амплитуда и длительность уменьшились.

Показатели комплексной клинической оценки состояния пациента П., результаты осмотра

Показатели До лечения Через 1 месяц терапии Чрез 6 месяцев терапии

Подсчет тиков за 20 минут Моторные тики - 45 эпизодов, Вокальные тики - 30 эпизодов Моторные тики - 25 эпизода, Вокальные тики - 10 эпизодов Моторные тики - 5 эпизодов Вокальные - 3 эпизода

Семиотика ТГ Тики в виде моргания, зажмуривания, потряхивания головой, открывает рот с выдвижением нижней челюсти, приведение головы к плечу, кисти к предплечью, джерки плечевого пояса, подёргивания предплечья, навязчивый кашель, навязчивые вдохи. Тики в виде моргания, зажмуривания, потряхивания головой, приведение головы к плечу, приведение кисти к предплечью с элементами ротации, навязчивый кашель, навязчивые вдохи. Единичные тики в виде моргания, поворотов головы, подкашливания

Жалобы ТГ, повышенная утомляемость, истощаемость, спорадические головные боли в лобной области давящего, ноющего характера 2-3 раза в месяц, снижение концентрации внимания, снижение успеваемости в течение последних 6 месяцев. Отмечаются перепады настроения, со слов мамы, легко может заплакать, длительно переживает из-за пустяков, неуверенность при ответах на уроках, выполнении контрольных работ. ТГ, спорадические головные боли в лобной области давящего, ноющего характера сохраняются с частотой 1 -2 раз в месяц, снижение концентрации внимания, проявления гиперактивности. Сохраняются перепады настроения. Уменьшилась утомляемость, улучшились отношения со сверстниками. Головные боли не беспокоили, тики редкие, единичные; со слов мамы, уменьшились перепады настроения, появилось чувство уверенности при выполнении контрольных работ, улучшились показатели успеваемости.

Неврологический статус Очаговой неврологической симптоматики нет. Высокие сухожильные рефлексы с верхних и нижних конечностей, положительные ФП: проба 10 морганий и проба 10 сгибаний-разгибаний пальцев рук. Высокие сухожильные рефлексы с верхних и нижних конечностей, положительные ФП: проба 10 морганий и проба 10 сгибаний-разгибаний пальцев рук. Высокие сухожильные рефлексы с верхних и нижних конечностей, ФП: 10 морганий и проба 10 сгибаний-разгибаний пальцев рук отрицательные

Показатели комплексной клинической оценки состояния пациента П. Оценка тяжести ТГ и коморбидных состояний

Показатели До лечения Через 1 месяц терапии Чрез 6 месяцев терапии

УОТ88 Совокупная тяжесть (моторные +вокальные) - 42 балла (высокая степень; 0-50 баллов); Суммарная тяжесть тиков = совокупная тяжесть + расстройство = 62 балла (высокая степень; 0-100 баллов); Совокупная тяжесть (моторные +вокальные) - 32 балла (высокая степень; 0-50 баллов); Суммарная тяжесть тиков = совокупная тяжесть + расстройство = 42 балла (умеренная степень; 0-100 баллов); Совокупная тяжесть (моторные +вокальные) - 18 баллов (низкая степень; 0-50 баллов); Суммарная тяжесть тиков = совокупная тяжесть + расстройство = 18 баллов (низкая степень; 0-100 баллов);

Версия анкеты Коннерса 36 баллов (средняя степень тяжести СДВГ); 36 баллов (средняя степень тяжести СДВГ) без динамки. 34 баллов (средняя степень тяжести СДВГ) без существенной динамки.

Шкала Спилберга Ситуационная тревожность - 58 баллов (высокая степень); Личностная тревожность - 62 балла (высокая степень).). Ситуационная тревожность - 45 баллов (умеренная степень); Личностная тревожность - 52 балла (высокая степень); Ситуационная тревожность - 43 баллов (умеренная степень); Личностная тревожность - 53 балла (высокая степень);

Кратковременная память Кратковременная слухоречевая память: 13 слов (значительное снижение кратковременной памяти 16 слов (умеренное снижение кратковременной памяти); 16 слов (умеренное снижение кратковременной памяти);

Мышечные группы До лечения в Норма амплитуды

Мышечные группа Амплитуда ЗА, форма ЗА Длительность ЗА Амплитуда ЗА, Длительность Амплитуда ЗА ьность форма ЗА ЗА А Норма амплитуды

Frontalis D 183 мкВ, ЗАТ 286 мс не регистрируется не регистрир. -

Frontalis S 175 мкВ, ЗАТ 417 мс не регистрируется - не регистрируется -

Orbicularis oculi D 258 -1080 - 1110 мкВ РЗА 325 мс - 639 мс -1,41 с - не регистрируется не регистрируется -

421 -466 мкВ, ЗАТ 368 мс -468 мс 55,5 мкВ не ВСМА 45,6 мс регистрируется

Orbicularis oculi S 415 - 471 мкВ, ЗАТ 368 мс -468 мс 217 мкВ (снижение 217 мс не амплитуды ЗА), снижение регистрируется редуцированный длительности ЗАТ ЗА

Orbicularis oris D 476 -540 мкВ ЗА 153 -265 мкВ РЗА 39,7-58,3 -74,1 мс 214 - 243 мс ВСМА, не низкоамплитудная - регистрируется

Orbicularis oris S 204-291 мкВ, РЗА 100 -333 мс повышение фоновой амплитуд не биоэлектрич. - регистрируется активности мышц

Мышечные группы До лечения ев Норма Амплитуды

Мышечные группа Амплитуда ЗА, форма ЗА Длительность ЗА Амплитуда ЗА, Длительность Амплитуда ЗА, форма ЗА ЗА форма ЗА ительность ЗА Норма амплитуды

Trapezius D 143 мкВ, ВСМА 133 мс 1160 мкВ, РЗА 1,3 мс не регистрируется -

Trapezius S 241 мкВ, ВСМА 87,3 мс не регистрируется 198 мкВ, - ВСМА 5,6 мс <100 мкВ

Supraspinatus D 344 -513 мкВ, ЗА 61,9 мс не регистрируется - 198 мкВ, ВСМА 5,6 мс <100 мкВ

Supraspinatus S 487 -1790 мкВ, ЗА 21,2-31,7 мс не регистрируется - 175 мкВ, ВСМА 3,4 мс <100 мкВ

Flexor Digitorum Superficialis D не регистрируется - 1120 мкВ, не регистрируется РЗА 1,49 сек

Flexor Digitorum Superficialis S 476 -1880мкВ ВЗМ 10,6 -22.4 мс 990 - 1125, мкВ 1 сек. - 1,14 ВСМА РЗА сек. низкоамплитудная единичная ВЗА 376 мкВ 21,2 мс

Мышечные группы До лечения Через 1 месяц Через 6 месяцев Норма Амплитуды

Мышечные группа Амплитуда фона, мкВ Амплитуда ЗА, мкВ, форма ЗА Длит. ЗА, мс Амплитуда фона, мкВ Амплитуда ЗА, мкВ Длит. ЗА, мс Амплитуда фона, мкВ Амплитуда ЗА, мкВ Длит. ЗА, мс Норма амплитуды, мкВ Амплитуда ЗА > 500 мкВ

Frontalis D 100 мкВ - - 65 мкВ - - 43 мкВ - - 48,93+12,83

Frontalis S 110 мкВ - - 70 мкВ - - 45 мкВ - - 52,33+17,78

Orbicularis oculi D 133 мкВ 618-1590 мкВ,РЗА 250 мс -329 мс -508 мс 85 мкВ - - 44 мкВ 72,93+20,99

Orbicularis oculi S 137 мкВ - - 90 мкВ - - 40 мкВ - - 69.12+18,72

Orbicularis oris D 156 мкВ - - 98 мкВ 50 мкВ 56,54+19,75

Orbicularis oris S 154 мкВ - - 102 мкВ 48 мкВ - - 55,35+17,89

Мышечные группы До лечения Через 1 месяц Через 6 месяцев Норма амплитуды

Мышечные группа Амплитуда фона, мкВ Амплитуда ЗА, мкВ Длит. ЗА, мс Амплит. фона, мкВ Амплитуда ЗА, мкВ, форма ЗА Длит. ЗА, мс Амплитуда фона, мкВ Амплитуда ЗА, мкВ Длит. ЗА, мс Норма амплитуды фона, мкВ Амплитуда ЗА>500 мкВ

Trapezius D 185 мкВ - - 118 мкВ 2008 -3381 мкВ, РЗА 603 мс-1,4 сек. 66 мкВ - - 102,:6+39,38

Trapezius S 186 мкВ - - 120 мкВ 5710 мкВ, РЗА 1,52 сек. 68 мкВ - - 99,23+29,10

Supraspinatus D 168 мкВ - - 125 мкВ - - 55 мкВ 92,38+37,15

Supraspinatus S 164 мкВ - - 128 мкВ - - 58 мкВ - - 88,56+23,33

Flexor Digitorum Superficialis D 225 мкВ - - 122 мкВ - - 38 мкВ 67,96+23,01

Flexor Digitorum Superficialis S 210 мкВ - - 115 мкВ - - 42 мкВ - - 64,34+19,16

Мышечные группы До лечения Через 1 месяц Через 6 месяцев Норма амплитуды

Мышечные группа Амплитуда фона, мкВ Амплитуда ЗА, мкВ, форма ЗА Длит. ЗА, мс Амплитуда фона, мкВ Амплитуда ЗА, мкВ Длит. ЗА, мс Амплитуда фона, мкВ Амплитуда ЗА, мкВ Длит. ЗА, мс Норма амплитуды Амплитуда ЗА > 500 мкВ

Frontalis D 425 мкВ - - 315 мкВ - - 154 мкВ - - 287,45 + 131,05

Frontalis S 465 мкВ 530 мкВ 23,4 308 мкВ - - 158 мкВ - - 250,,94 + 149,62

Orbicularis 1353-1436

oculi D 390 мкВ мкВ, РЗА 665 мс-905 мс 260 мкВ - - 164 мкВ - - 168,15 + 88,55

Orbicularis 1148-1680 - -

oculi D 390 мкВ мкВ, РЗА 167 мс -431мс 260 мкВ 164 мкВ - 168,15 + 88,55

Orbicularis 666 - 705 38,8 мс -

oculi S 375 мкВ 1205 мкВ 89,2 мс 278 мкВ мкВ, 69,1 мс, 159 мкВ - 174,20, +

снижение снижение 96,84

амплитуды ЗА длительно сти ЗА

Orbicularis 582 - 756 47,2 мс -

oris D 505 мкВ 1546 мкВ 78,8 мс- 298 мкВ мкВ, 71,5 мс, 182 мкВ - - 311,13 +

84,5 мс снижение снижение 122,99

амплитуды ЗА длительн. ЗА

Orbicularis 1071 -1194

oris S 495 мкВ 302 мкВ мкВ, сниж. ампл ЗА 60,6 мс -80,2,мс 188 мкВ - 292,12 + 139,91

Мышечные группы До лечения Через 1 месяц Через 6 месяцев Норма амплитуды

Мышечные группа Амплит. фона, мкВ Амплитуда ЗА, мкВ Длит. ЗА, мс Амплитуда фона, мкВ Амплитуда ЗА, мкВ Длит. ЗА, мс Амплитуда фона, мкВ Амплитуда ЗА, мкВ Длит. ЗА. мс норма амплитуды, мкВ Амплитуда ЗА> 500 мкВ

1071 -

Trapezius D 812 мкВ 3584 мкВ 77,4 мс-94,8 мс 568 мкВ 1194 мкВ, снижение амплитуд ы 60,6 -80,2 328 мкВ 482,83 + 150,46

1227-1744 55,0 мс -

Trapezius S 823 мкВ 2018 мкВ 99,2 мс 575 мкВ мкВ, сниж. ам. 69,7мс, сниж. дл. 333 мкВ 502,77 + 149,38

Supraspinatus D 720 мкВ 3174 мкВ 66,8 мс 444 мкВ 1048-1186 мкВ, снижение амплитуд. 59,9 мс-75,9 мс 348 мкВ - - 546,48 + 143,51

2005 -

Supraspinatus 711 мкВ 2500 мкВ- 33,9 мс - 458 мкВ 2216 мкВ, 55,6 мс- 345 мкВ - 528,6+

S 5838 мкВ 77,4 мс 92,6 мс уменьш. амплит. 68,5 мс 151,66

Flexor 998 мкВ 44,1 мкВ

Digitorum Superficialis D 485 мкВ 1461 мкВ 53,9 312 мкВ уменьшен .амплит. снижение длит. ЗА 234 мкВ - - 284,94 + 107,25

Flexor 303,14 +

Digitorum 478 мкВ 967 мкВ - 63,9 мс - 322 мкВ - - 242 мкВ - - 150,53

Superficialis S 1094 мкВ 70,8 мс

Рисунок 45-А ЭМГ, режим спонтанной активности Исследование т. оrbicularis oculi, D. Клиника: гиперкинезы в виде блефароспазма. Регистрируются ромбовидные залпы амплитудой 1140 мкВ, длительностью 1,41 сек (выделены рамкой)

А

Б

Рисунок 45 Б. ЭМГ, режим спонтанной активности Рисунок 47 В.

Исследование т. огЫшШ^ oculi, S. Клиника: ЭМГ, режим спонтанной активности

гиперкинезы в виде моргания с элементами Терапия гопантеновой кислотой 6

зажмуривания. Регистрируются вспышки месяцев, регистрация БЭА т.

высокоамплитудных осцилляций (залп) с оrbicularis oculi, S.

последующим «артефактом» от смещения электрода

амплитудой 471 мкВ, длительностью 386 мс.

(выделено рамкой)

В

Г

Рисунок 45 В. Рисунок 47 Г.

ЭМГ, режим спонтанной активности исследование ЭМГ, режим спонтанной активности

т. orЫcularis осиН, Б. Клиника: гиперкинезы в виде Терапия гопантеновой кислотой 6

моргания с явлениями блефароспазма. месяцев, исследование т. оrbicularis

Регистрируются залп - «артефакт», ромбовидные осиМ Б, залповой активности нет.

залпы с максимальной амплитудой 1100 мкВ и Клинически тиков нет. длительностью 639 мс (выделено рамкой).

Таблица 58

Результаты обследования больного ТГ. ВССП

Показатели До лечения Через 1 месяц Через 6 месяцев Норма

N9 - N20, продолговатый мозг - 14,1 13,8 11,0 9,25+0,65

постцентральная извилина справа, мс

N9 - N20, плечевое сплетение - 14,3 10,4 10,1 9,46+0,48

продолговатый. мозг слева, мс

N13 - N20, плечевое сплетение - 11,1 8,48 7,8 5,36+0,69

продолговатый. мозг справа, мс

N13 - N20, продолговатый мозг - 13,7 11,4 7,3 5,63 +0,4

постцентральная извилина слева, мс

Амплитуда сенсомоторного ответа до лечения через 1 через 6 Показател

мкВ месяц мкВ месяцев мкВ и нормы

Пик №0-Р23, первичная 5,99 5,89 4,75 4,35+0,98

соматосенсорная кора справа, мкВ

Пик №0-Р23, первичная 19,5 18,4 6,34 4,08 +0,72

соматосенсорная кора слева, мкВ

Выполнение функциональных проб выявило сохраняющуюся гиперкинетическую готовность в виде повышенной фоновой БЭА исследуемых мышц и регистрации КЗА. Через 6 месяцев показатели фона соответствовали значениям нормы, патологические виды активности не регистрировались, при выполнении ФП гиперкинетической готовности мышц не наблюдалось.

Рисунок 46 А.

Ребенок из группы контроля. Амплитуда пика №0-Р23 слева - 2,54 мкВ.

Б.

Пациент П. Моторно-вокальные тики, стадия дебюта, серийно-статусные гиперкинезы.

Амплитуда пика К20-Р23 слева - 19,5 мкВ.

Амплитуды

N Отведения Компоненты Ампл., мкВ (/) Норма, мкЕ Откл. %

2,1 к. СрЗ-Ррг М20-Р23 6,34 2,8 + 126

В.

Пациент

терапии

кислотой.

П. 6 месяцев гопантеновой

Амплитуда пика слева - 6, 34 мкВ.

Ш0-Р23

Результаты исследования ВССП: увеличение времени распространения вызванного потенциала от продолговатого мозга до сенсомоторной коры №3-Ы20 с обеих сторон (11,1 и 13,7 мс.) и №-N20 (14,1 мс, и 14,3 мс). Зарегистрированы высокоамплитудные пики №0-Р23 (слева - 19,5 мкВ; справа - 5,99 мкВ) (таблица 58, рисунок 46 А, Б), что свидетельствовало о дисфункции центрального торможения. Через 1 месяц терапии достоверных изменений показателей ВССП не зарегистрировано, однако, через 6 месяцев лечения амплитуда сенсомоторного

ответа справа достигла варианта нормы, слева - достоверно уменьшились (р<0,01), однако нормативных показателей не достигла (рисунок 46 В, Г). Амплитуда сенсомоторного ответа слева №0-Р23 превышала норму на 32%, время распространения сигнала было увеличено на 21% в сравнении с показателями нормы.

Резюме: таким образом, развитие заболевания с дебюта моторных, присоединения вокальных, клинического полиморфизма тиков позволил выставить диагноз: моторно - вокальные тики, стадия дебюта, серийно-статусные гиперкинезы. Диагноз был установлен на основании сбора анамнеза, клинического осмотра с подсчётом количества тиков за 20 минут использованием шкалы УОТББ. Статусные моторные тики лица и верхних конечностей с присоединением вокализмов соответствовали увеличению частоты, интенсивности и сложности по градации шкалы УОТББ. Выявлялись коморбидные синдромы: СДВГ средней степени, высокий уровень тревожных нарушений, значительное снижение кратковременной памяти. Отмечались вокальные тики в виде навязчивого кашля и вдохов. Клонические тики проявлялись морганиями, джерками плечевого пояса, подёргиваниями предплечий. Также наблюдались дистонические тики в виде зажмуривания, потряхивания головой, открывания рта с выдвижением нижней челюсти, приведения головы к плечу, Клиническая семиотика тиков совпадала по данным ЭМГ с увеличением фоновой амплитуды БЭА исследуемых мышц, РЗА, ЗАТ, КЗА. Гиперкинетическая готовность мышц после ФП отображалась на ЭМГ в виде повышения фоновой амплитуды БЭА, КЗА была распространена во всех исследуемых мышечных группах. Регистрировались высокоамплитудный сенсомоторный ответ и уменьшение времени распространения афферентного сигнала по таламокортикальным трактам.

На фоне терапии гопантеновой кислотой в дозе 750 мг/сут. в течение 1 месяца: наблюдалось уменьшение количества тиков при подсчете за 20 минут до 25 моторных и 10 вокальных, что совпадало со шкалой УОТББ. Сохранялось

соответствие количества моторных и вокальных тиков с увеличением частоты, интенсивности и сложности по градации шкалы УОТББ. Наблюдался высокий уровень тревоги и средняя степень тяжести СДВГ, отмечалось незначительное улучшение показателей слухоречевой памяти. У больного по данным ЭМГ через 1 месяц курса терапии выявлялась РЗА в трапециевидных мышцах, однако ее амплитуда и длительность уменьшились. При выполнении функциональных проб обнаруживалась сохраняющаяся гиперкинетическая готовность исследуемых мышц в виде повышенной фоновой БЭА и регистрации КЗА, достоверных изменений показателей ВССП зарегистрировано не было. Учитывая данные комплексной оценки состояния больного, эффективность терапии признана недостаточной. Было принято решение о коррекции дозы гопантеновой кислоты в сторону увеличения. Рекомендовано 1500 мг/сут, и продление курса терапии до 6 месяцев.

На фоне терапии гопантеновой кислотой в дозе 1500 мг/сут. в течение 6 месяцев: При осмотре моторные тики - 5 эпизодов, вокальные - 3 эпизода, что соотносилось с увеличением частоты по градации шкалы УОТББ. Перепады настроения, со слов мамы, стали менее заметными, повысилась успеваемость в школе, улучшился контакт со сверстниками. При оценке коморбидной патологии выявлено: показатели СДВГ и уровня тревоги существенно не изменились, улучшилась кратковременная память.

По данным ЭМГ амплитуда фоновой БЭА соответствовала показателям нормы, залповой активности не регистрировалось (рисунок 47 А, Б, В, Г). При выполнении ФП гиперкинетической готовности мышц не определялась. Амплитуда сенсомоторного ответа справа соответствовала норме, слева достоверно уменьшились (р<0,01), однако превышала норму на 32%. Отмечалось увеличение времени прохождения сигнала по таламокортикальным трактам на 21% в сравнении с показателями нормы.

ГЛАВА 4

Тики являются актуальной проблемой неврологии детского возраста, Тики диагностируются у 5% - 24% детей, чаще у мальчиков, хронические формы тиков наблюдаются у 1% - 4% детского населения. Хронические тики являются причиной нарушения социальной адаптации, снижения школьной успеваемости, сочетаются с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), тревожными расстройствами, могут трансформироваться в синдром Туретта (.

Клиническая картина тиков и коморбидных симптомов подробно представлена в работах Robertson M.M. (2000), Голубева В.Л. (2011), Левина О.С. (2013), Заваденко Н.Н. (2012), Зыкова В.П. (2016), Modafferi S., et al, (2016), Silvestri P., Chiarotti F. (2016) [19,22,32,42,140,185,196], однако остаётся не изученной связь тяжести клинической картины и коморбидных симптомов, в том числе в период обострения и ремиссии заболевания. Перспективно изучение патогенеза экстрапирамидных заболеваний с помощью электромиографического исследования. Представляет интерес изучение механизмов центрального торможения при помощи метода вызванных соматосенсорных потенциалов (ВССП) у больных экстрапирамидными расстройствами (Зенков Л.Р., Ронкин М.А., 2011) [25]. Имеются единичные работы, посвященные изучению ВССП у больных с тикозными гиперкинезами. В настоящее время отсутствует сопоставление клинической семиотики и электромиографической картины тиков, не изучены нейрофизиологические маркеры заболевания, в связи с чем была обоснована цель нашего исследования: усовершенствование клинико - электромиографической диагностики и оценки эффективности медикаментозной терапии у больных тикозными гиперкинезами явились целью проведённого обследования. Были определены следующие задачи исследования:

1. Изучить клиническую картину тикозных гиперкинезов у детей с учётом коморбидных синдромов.

2. Провести обследование больных тикозными гиперкинезами с помощью накожной электромиографии.

3. Исследовать афферентные системы у больных тикозными гиперкинезами на основе вызванных соматосенсорных потенциалов.

4. Оценить эффективность терапии гопантеновой кислотой, топираматом, тиапридом у больных тикозными гиперкинезами.

Для достижения поставленных целей нами обследовано 165 детей в возрасте от 7 до 16 лет. Группа больных состояла из 130 детей, в возрасте от 7 до 16 лет, из них 93 (71,5%) мальчика и 37 (28,5%) девочек, все пациенты обследованы в период обострения заболевания. Тяжесть тиков и синдрома Туретта оценивались согласно DSM - IV (1994 г.) [87] и классификации Зыкова В.П. (2016) [32]. Пациенты были разделены на 3 группы: 1 группа - больные моторными тиками, 2 группа - дети с моторными и вокальными тиками, 3 группа с синдромом Туретта. Группу контроля составили 35 здоровых детей. Средний возраст пациентов в 1 группе составил 9,4+2,8 лет, в 2-ой группе 9,8+3,1 лет, в 3-й группе - 12,2+2,6 лет. Возрастная категория была сопоставима со стадией дебюта заболевания и стадией экспрессии симптомов (Зыков В.П.1999, 2016) [30, 32]. У 92 (70,7%) больных тиками этиологическим фактором явилась отягощенная наследственность, преимущественно по линии отца. Имелись гендерные различия: среди больных преобладали мальчики (в 3 раза чаще, чем девочки), что подтверждает данные о преобладании лиц мужского пола при данной патологии (Danielle C.C., Hedderly T., 2011) [130]. Среди провоцирующих факторов на первом месте оказались стрессовые ситуации острого и хронического характера.

Для оценки эффективности терапии было выделено 3 подгруппы: подгруппа А (дети, получившие гопантеновую кислоту в дозе 750 - 1500 мг в сутки), подгруппа Б (курс топирамата в дозе 1 - 2 мг/кг), подгруппа В (получившие тиаприд в дозе 100 - 300 мг в сутки). Пациенты принимали препараты амбулаторно, длительность приёма препаратов и наблюдения за больными составили от 1 до 6 месяцев.

В неврологическом статусе у больных тикозными гиперкинезами выявлялась симптоматика кортико-нуклеарная недостаточности (12,3%), мышечно-гипотонический синдром (17%), симптомы орального автоматизма (5,3%), симптом повышенной нервно-мышечной возбудимости (23%). Наиболее часто диагностировались головные боли напряжения (30,8%).

Впервые в России для изучения клинической картины тиков были одновременно применены Йельская шкала оценки тяжести тикозных гиперкинезов и метод подсчёта тиков за 20 минут.

У больных 1 группы наблюдались клонические тики в виде моргания (52,5%), джерки плечевого пояса (47,6%), а также дистонические тики -блефароспазм (23,8%), открывание рта с выдвижением вперёд нижней челюсти (28,5%), движения в плечевом поясе (47,6%), повороты головы в сторону (33%). Количество моторных тиков 52,0+55,86 эпизода при подсчёте за 20 минут соответствовало 13,43+7,25 баллам совокупной тяжести и 29,81+15,96 баллам суммарной тяжести по шкале УОТББ и сочеталось с показателями частоты и интенсивности по градации шкалы УОТББ.

У пациентов 2 группы нарастание моторных тиков с включением верхних конечностей сочеталось с присоединением вокализмов и, наряду с частотой и интенсивностью, впервые описывается сложность тиков по градации шкалы УОТББ, когда количество моторных тиков при подсчете за 20 минут достигает 140 эпизодов, вокальных - 60 эпизодов с общим количеством до 200 эпизодов. У пациентов диагностировались вокализмы: навязчивые вдохи (34,5%), шмыганье носом (75%), подкашливание (79,3%) сопровождалось нарастанием моторных тиков с включением сгибания и разгибания кистей рук (13,7%), подёргивания кистей рук (13,9%). Было зафиксировано увеличение как клонических тиков: моргание (80,4%), джерки плечевого пояса (55,5%), подёргивания головой (32,2%), так и дистонических - блефароспазм (50,6%), открывание рта с выдвижением вперёд нижней челюсти (55,2%), движения в плечевом поясе (78,1%), повороты головы в сторону (65,5%). При подсчёте тиков за 20 минут было зафиксировано

69,45+83,44 моторных тиков и 37,30+37,51 вокальных тиков, что было сопоставимо 29,025+8,74 баллами совокупной тяжести и 48,25+16,17 баллами суммарной тяжести по шкале УОТББ.

У больных 3 группы зафиксировано увеличение дистонических моторных тиков в верхних конечностях: отведение рук в сторону, сгибание и разгибание кисти с ротацией в лучезапястном суставе (81,8%), регистрация дистонических и клонических гиперкинезов в нижних конечностях и мышцах живота в виде подпрыгивания, приседания (22,7%), сокращение мышц живота (18,1%), ритуальные жесты, представляющие собой сложные моторные тики (27,2%). Вокализмы проявлялись эхолалией (22,7%), копролалией (18,1%), громкими выкриками гласных звуков (50%). У больных с синдромом Туретта было зарегистрировано 118,59+94,73 моторных тиков и 49,9+60,99 вокальных тиков за 20 минут наблюдения и 37,09+5,34 баллов совокупной тяжести и 69,27+13,65 баллов суммарной тяжести по шкале УОТББ. Полиморфизм тикозных гиперкинезов с количеством моторных тиков до 200 эпизодов, вокальных - 83 эпизода при подсчёте за 20 минут с общим количеством 283 эпизодов соответствовал увеличению частоты, интенсивности, сложности и нарушению поведения по градации шкалы УОТББ. Только у больных с синдромом Туретта появилась градация по шкале УОТББ, свидетельствующая о нарушении поведения, критической фазе социальной дезадапатции.

Таким образом, статусные моторные гиперкинезы были сопоставимы с оценкой тяжести по шкале УОТББ. Статусные моторные тики лица и верхних конечностей с присоединением вокализмов соответствовали увеличению частоты, интенсивности и сложности по градации шкалы УОТББ. Полиморфизм статусных моторных и вокальных тиков отображался в возрастании частоты, интенсивности, сложности и нарушения поведения по градации шкалы УОТББ, что наблюдалось у больных с синдромом Туретта. Максимальное количество моторных и вокальных тиков и наибольшие показатели УОТББ были зарегистрированы у больных с синдромом Туретта.

В исследовании Ермоленко Н.А., Захаровой Е.И., Бучневой И.А. (2016) [21] представлены данные о распределении больных тиками по степени тяжести после общего суммирования баллов по шкалы YGTSS, что согласовывалось с данным нашего исследования. Клиническая картина заболевания у больных моторными тиками в стадию дебюта и стадию экспрессии симптомов соответствовали лёгкой степень тяжести по шкале YGTSS, у больных моторными и вокальными тиками в стадию экспрессии симптомов - средней степени тяжести по шкале YGTSS, у больных с синдромом Туретта - тяжелой степени по шкале YGTSS. Однако авторы исследования применяли шкалу YGTSS, ориентируясь на возраст пациентов: 3-6 лет, 7 - 12 лет, 13 - 15 лет. Мы сопоставили совокупную и суммарную тяжесть по шкале YGTSS у больных тиками с клиническими проявлениями заболевания, используя критерии DSM - IV и классификацию Зыкова В.П., а также определили соответствие градации шкалы YGTSS с методом подсчёта тиков за 20 минут, доказав, что подсчёт количества тиков врачом за 20 минут соответствовал балльной оценке YGTSS. У больных с синдромом Туретта были зарегистрированы максимальные показатели совокупной и суммарной тяжести шкалы YGTSS и количество тиков за 20 минут подсчёта.

Получены достоверные различия между группами больных по методу подсчёта тиков и шкале YGTSS. Метод подсчёта тиков имеет аналогичную чувствительность (p <0,01, p<0,05) в оценке тяжести тиков, совпадающей с оценкой показателей шкалы YGTSS (p <0,01, p<0,05), что позволяет использовать его в экспресс - диагностике статусных тиков.

По нашим данным на основании проведённого обследования 130 больных тиками были выявлены следующие коморбидные симптомы: синдром дефицита внимания и гиперактивности (56%), ухудшение показателей тестирования при изучении кратковременной слухоречевой памяти (88%), ситуационная (90,7%) и личностная тревожность (92,3%). Впервые удалось сопоставить степень тяжести СДВГ со степенью тяжести тикозного расстройства. СДВГ регистрировался во всех группах с тиками и распределялся по степени тяжести следующим образом: у

пациентов с моторными тиками симптомы СДВГ отсутствовали, либо проявлялись в лёгкой степени (42,8%), СДВГ легкой и средней степени тяжести выявлялся у больных моторными и вокальными тиками (50,6%). У больных синдромом Туретта диагностировались среднетяжёлая и тяжёлая степень СДВГ (90,9%).

В работах Schuerholz L. J., Baumgarder T.L (1996). Robertson M.M (2000) [166. 185] приводятся сведения о том, что при тиках СДВГ регистрировался у 50% пациентов, при синдроме Туретта - у 80%, что совпадало с нашими данными: в проведённом исследовании СДВГ диагностировался у 49% (n=53) больных тиками и 90,9% (n=20) больных с синдромом Туретта.

Значимо высокие показатели личностной тревожности были зарегистрированы в нашем исследовании во всех группах больных тиками: у 90% пациентов с моторными тиками, у 91,9% пациентов с моторными и вокальными тиками, у 95,4% пациентов с синдромом Туретта. По мнению Chiarotti F., Cardona F. et al (2016) [196] предпочтительно использование теста Спилберга для выявления тревожных нарушений у больных. Результаты нашего обследования зафиксировали рост тревожных нарушений у больных тиками в сравнении с исследованием Peterson B.S., (2010) [175], которое показало, что больные тиками имели значительно большее количество случаев тревожных расстройств, чем больные без тиков (21% против 15%). Проведённое нами исследование определило увеличение роста тревожных нарушений у больных с синдромом Туретта в сравнении с данными Robertson M.M. et al (2000) [140], которая приводит сведения о том, что у больных с синдромом Туретта в 70% случаев выявлялись нарушения настроения и тревожные расстройства.

Сочетание тревожных расстройств и СДВГ наблюдалось у 90,9% (n=20) больных с синдромом Туретта. В то же время по данным Freeman R.D. (2007) [136] у больных с синдромом Туретта и СДВГ и тревожные расстройства диагностировались в 56% случаях наблюдений.

Выполненное исследование позволило выявить прямую связь между тяжестью тикозных гиперкинезов и снижением показателей кратковременной

памяти, повышением уровня тревоги в период обострения заболевания. Данные нашего исследования согласуется с выводами Бегашевой О.И. (2011 г.) [5] о снижении функции памяти у больных тиками в период обострения.

Таким образом, тикозные гиперкинезы - это сложный комплекс симптомов, включающий СДВГ, тревожные нарушения, снижение кратковременной памяти. Мы можем дополнить определение синдрома Туретта тем, что он проявляется не только генерализованными моторными и вокальными тиками в течение 1 года, но и наличием синдрома дефицита внимания и гиперактивности, нарушением слухоречевой памяти, наличием тревожных расстройств, что имеет большое значение в подборе терапии, устранении провоцирующих факторов и оценке прогноза заболевания.

Всем больным проводилась накожная ЭМГ, 30 пациентам была проведена стимуляционная ЭМГ. Для поиска ЭМГ- паттернов заболевания исследовали мышцы лица, плечевого пояса, верхних конечностей. Выбор наложения электродов соответствовал типичной локализации тиков. Вовремя ЭМГ записи регистрировались вспышки высокоамплитудных осцилляций, которые мы расценили как залповую активность. Электромиографическим проявлением тика в нашем исследовании считали вспышку (залп) высокоамплитудных осцилляций амплитудой от 500 мкВ до 11000 мкВ, в интерференционном режиме ЭМГ и амплитудой свыше 100 мкВ в режиме спонтанной активности ЭМГ длительностью от 20 миллисекунд (мс) до 1,5 секунд (сек) (фоновая запись). Всем больным проводилось исследование в стадии дебюта заболевания или экспрессии симптомов. Данные нашего исследования, частично совпадали с данными Антонова И.П., Шанько Г.Г. (1975) [1], которые получили залповую активность с мышц лица амплитудой 500 мкВ, и Gonce M. (1986) [139], определившим длительность простого тика менее 100 мс. Однако Антонов И.П, Шанько Г.Г.(1975) [1] изучали залповую активность у детей с тикозными гиперкинезами, только с лицевых мышц, без возможности компьютерно - цифровой и статистической обработки результатов. В работе Gonce M. (1986) ЭМГ оценка

простых тиков сводилась к регистрации залповой активности, продолжающейся менее 100 мс [139].

Впервые в нашем исследовании получены различные типы залповой активности. Проведено сопоставление семиотики тиков, клонических и дистонических, по форме ЭМГ кривой, амплитуде и длительности залповой активности.

Было установлено, что электромиографический паттерн клонических тиков соответствовал веретенообразной кривой, которую обозначили как веретенообразную залповую активность. Электромиографический паттерн дистонических тиков соответствовал ромбовидной кривой, которую обозначали как ромбовидную залповую активность. Форма кривой в виде залпа с артефактом - вспышка (залп) высокоамплитудных осцилляций с последующим движением электрода назвали залп - «артефакт», клинически соответствовала дистоническому тику, регистрировалась в мышцах лица.

Веретенообразные залпы амплитудой 1597,0+1068,0 мкВ и длительностью 22,15+17,19 мс соответствовали клоническим тикам и клинически были представлены феноменам моргания, передёргивания в плечевом поясе, вздрагиваний, подёргивания плеч, джерки плечевого пояса, клонических подёргиваний кисти, предплечья, подергивания пальцев кисти и были зарегистрированы у 79,2% (п=103) пациентов тиками.

Ромбовидные залпы имели амплитуду 2142,0+1146,0 мкВ длительностью залпа 698,6+589,3 мс и выявлялись у 89,2% (п=116) пациентов тиками. Ромбовидные залпы соответствовали клинической картине дистонических тиков в виде зажмуривания глаз и приподнимания бровей кверху, открывания рта и выдвижение нижней челюсти, движения плечом в виде вращения, приведение плеча, приподнимание плеч, запрокидывание головы назад, сгибания и разгибания, отведения рук в стороны с элементами вращения в лучезапястных суставах. Ромбовидные залпы регистрировались преимущественно у больных хроническими моторными и вокальными тиками и синдромом Туретта.