Эпидемиолого-микробиологические и организационные ресурсы повышения эффективности эпидемиологического надзора и контроля за гнойно-септическими инфекциями новорожденных и родильниц тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.02.02, доктор медицинских наук Маркович, Нина Ивановна

• Маркович, Нина Ивановна
• доктор медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Маркович, Нина Ивановна

Список сокращений

Введение

Глава 1. Эпидемиологические особенности внутрибольничных гнойно-септических инфекций новорожденных и родильниц. Проблемы эпидемиологического надзора и контроля (обзор данных литературы)

1.1. Интенсивность и динамика эпидемического процесса внутрибольничных гнойно-септических инфекций новорожденных и родильниц. Клиническая и этиологическая структура.

Проблемы регистрации

1.2. Группы и факторы риска эпидемического процесса внутрибольничных гнойно-септических инфекций новорожденных и родильниц

1.3. Проблемы эпидемиологического надзора и контроля за внутрибольничными гнойно-септическими инфекциями новорожденных и родильниц

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1. Материалы и объем исследований

2.2. Методы исследования

Глава 3. Проявления эпидемического процесса внутрибольничных гнойно-септических инфекций новорожденных и родильниц по данным официально регистрируемой заболеваемости и результатам изучения медицинской документации 70 3.1. Проявления эпидемического процесса ГСИ новорожденных и родильниц по данным официальных отчетных форм на примере Пермского края) ^

3.2. Проявления эпидемического процесса ГСИ новорожденных и родильниц по результатам изучения первичной медицинской документации

3.2.1. Интенсивность эпидемического процесса ГСИ новорожденных, распределение заболевших по возрасту и клиническим формам

3.2.2. Внутригодовая динамика заболеваемости ГСИ новорожденных и родильниц

3.2.3. Этиологическая структура ГСИ новорожденных и родильниц. Особенности эпидемического процесса ГСИ новорожденных, ассоциированных с коагулазоотрицательными стафилококками

Глава 4. Ведущие факторы риска эпидемического процесса внутрибольничных гнойно-септических инфекций новорожденных и родильниц

4.1. Низкая масса тела при рождении и катетеризация пупочных сосудов как факторы риска гнойно-септических инфекций новорожденных

4.2. Искусственная вентиляция легких как фактор риска развития внутрибольничных пневмоний у новорожденных в отделениях реанимации и интенсивной терапии

4.3. Факторы риска гнойно-септических инфекций родильниц

4.4. Оценка возможности заражения новорожденных ГСИ в домашних условиях

Глава 5. Оценка эпидемиологической эффективности мероприятий проекта «Мать и дитя» в акушерских стационарах

5.1. Оценка совокупного влияния проекта «Мать и дитя» на заболеваемость ГСИ новорожденных и родильниц

5.2. Эпидемиолого-микробиологическая оценка отдельных мероприятий проекта «Мать и дитя» - совместного пребывания матери и ребенка в послеродовой палате и выкладывания новорожденного на живот матери

Глава 6. Направления совершенствования эпидемиологического надзора за внутрибольничными гнойно-септическими инфекциями новоронеденных и родильниц

6.1. Пути решения проблемы неполной регистрации ГСИ новорожденных и родильниц (совершенствование мониторинга заболеваемости информационной подсистемы эпидемиологического надзора)

6.1.1. Оценка причин неполной регистрации ГСИ новорожденных и родильниц, связанных с человеческим фактором

6.1.2. Разработка стандартного эпидемиологического определения случая пневмонии новорожденных

6.2. Пути совершенствования микробиологического мониторинга информационной подсистемы эпидемиологического надзора за ГСИ новорожденных и родильниц 157 6.2.1. Направления микробиологического мониторинга за ГСИ новорожденных и родильниц

6.2. Бактериологическая экспертиза продезинфицированных медицинских отходов как один из способов поиска госпитальных штаммов возбудителей ГСИ

6.3. Пути оптимизации предэпидемической диагностики в системе эпидемиологического надзора за ГСИ новорожденных и родильниц

6.4. Совершенствование управленческой подсистемы эпидемиологического надзора за ГСИ новорожденных и родильниц

6.4.1. Расчет экономического ущерба от ведущих внутриболъничных

ГСИ новорожденных и родильниц

6.4.2. О координационно-методическом совете по профилактике внутриболъничных инфекций и референс-лаборатории по изучению свойств возбудителей ГСИ 193 Заключение

Выводы

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Эпидемиолого-микробиологические и организационные ресурсы повышения эффективности эпидемиологического надзора и контроля за гнойно-септическими инфекциями новорожденных и родильниц»

На современном этапе развития общества ГСИ продолжают сохранять свою актуальность для практического здравоохранения в силу широкого распространения и социально-экономического значения [6, 80, 134, 167, 252, 293]. Особенно актуальна эта проблема для учреждений родовспоможения, в которых по данным выборочных исследований ГСИ переносят 10-15 % пациентов [67, 79, 217]. В то же время, несмотря на существенные успехи в изучении эпидемиологии ГСИ новорожденных и родильниц, целый ряд вопросов эпидемиологического надзора и контроля за ними остаются недостаточно разработанными и нуждаются в совершенствовании.

В последние годы среднероссийский показатель заболеваемости ГСИ новорожденных составляет 2-4 на 1000 детей, родившихся живыми, среди родильниц - 1-3 на 1000 родов [119, 120]. Считается, что истинная заболеваемость ГСИ новорожденных и родильниц в 4-5 раз превышает официально зарегистрированную [56, 96]. Между тем причины неполного учета заболеваемости ГСИ новорожденных и родильниц недостаточно ясны.

Согласно действовавшему до последнего времени приказу МЗ РФ № 345 от 26.11.1997 «О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах» [137] и новому СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» [166] случаи ГСИ среди новорожденных, возникшие более чем через 7 дней после выписки, не считаются внутрибольничными, а значит предполагается, что их возникновение связано с инфицированием в домашних условиях. Однако доказательств, подтверждающих или исключающих возможность инфицирования новорожденных возбудителями ГСИ в быту после выписки из родильного дома, не приводится.

В соответствие с данными литературы, одной из ведущих нозологических форм ГСИ новорожденных в перинатальных центрах является внутрибольничная пневмония [45, 176]. Однако официально 7 регистрируемый уровень заболеваемости новорожденных пневмонией в Российской Федерации не соответствует истинному [119]. Во многом это связано с тем, что в стране до настоящего времени не разработано стандартное эпидемиологическое определение случая пневмонии новорожденных. Следует, кроме того, отметить, что пневмония нередко регистрируется в виде вспышек в ОРИТ новорожденных на фоне ИВЛ. Описания подобных эпидемических ситуаций не всегда убедительны в части выявления причин, их вызывающих. При этом не ясна эпидемиологическая роль процедуры отсасывания слизи из зева и эндотрахеальной трубки при ИВЛ.

В литературе практически отсутствует информация о проявлениях и факторах риска эпидемического процесса ГСИ новорожденных, вызванных коагулазоотрицательными стафилококками, которые являются в настоящее время ведущими возбудителями ГСИ в акушерских стационарах.

Считается, что одним из факторов риска развития внутрибольничных ГСИ новорожденных является их недоношенность [115, 134, 195]. Известно также, что критерием степени недоношенности ребенка может быть, в частности, низкая масса тела при рождении [195, 295]. Между тем в литературе имеются лишь единичные сообщения о связи заболеваемости ГСИ новорожденных с низкой массой тела [131]. С другой стороны у новорожденных нередко применяется катетеризация пупочных сосудов. Однако роль пупочных катетеров в формировании ГСИ остается недостаточно ясной.

Дискуссионным является вопрос относительно так называемых «донозологических» форм ГСИ новорожденных. Во-первых, до настоящего времени нет четкого определения понятия «донозологические формы ГСИ». По нашему мнению, донозологические формы ГСИ новорожденных это такие состояния, когда имеются отдельные патологические симптомы, характерные для ГСИ, но их совокупность еще недостаточна для постановки диагноза типичной ГСИ в соответствии со стандартным определением случая. 8

Во-вторых, перечень состояний, которые целесообразно было бы считать донозологическими формами ГСИ новорожденных, не определен. Нередко, например, донозологическими формами ГСИ считают состояния, которые по сути являются неинфекционными (токсическая эритема), либо встречаются при неинфекционных болезнях (слезотечение). В-третьих, предполагается, что появление донозологических форм ГСИ является предвестником осложнения эпидемиологической обстановки, т. е. роста заболеваемости клинически выраженными ГСИ. Однако убедительных доказательств того, что возникновение донозологических форм ГСИ среди новорожденных всегда сопровождается последующей регистрацией клинически выраженных форм ГСИ, а потому может рассматриваться в качестве предвестника манифестации эпидемического процесса, в научной литературе не представлено. Нет доказательств и того, что предвестником осложнения эпидемиологической обстановки по ГСИ среди новорожденных является увеличение носительства УПМ.

С 1999 г. на отдельных территориях нашей страны внедряется российско-американский проект «Мать и дитя», одной из задач которого является профилактика ГСИ у новорожденных и родильниц. Между тем эпидемиологическая оценка эффективности проекта в целом, а также конкретных его мероприятий, в частности выкладывания новорожденного на живот матери, до настоящего времени не проведена.

Одним из проблемных вопросов эпидемиологического надзора за ГСИ новорожденных и родильниц является выявление госпитальных штаммов потенциально патогенных бактерий. В частности затруднен поиск таких штаммов при отсутствии случаев ГСИ. Возможно, что в подобных ситуациях поиск госпитальных штаммов может быть ориентирован на исследование больничных отходов, поскольку в них, несмотря на дезинфекционную обработку перед утилизацией, иногда обнаруживаются возбудители ГСИ.

В последние годы в ряде работ показана значимость методов молекулярно-генетического типирования возбудителей ГСИ для 9 установления эпидемиологических связей между больными [197]. Вместе с тем эффективность этого метода применительно к неединичной заболеваемости ГСИ новорожденных в акушерских стационарах пока что не изучена. В этом отношении особый интерес представляют ОРИТ новорожденных, где нередко возникают вспышки вентилятор-ассоциированных пневмоний. Описания подобных эпидемических ситуаций крайне скудны и не всегда убедительны в части выявления причин, их вызывающих. В связи с этим эпидемиологическое расследование причин таких вспышек с использованием генетического типирования возбудителей представляется актуальным.

Следует констатировать, что в научной литературе встречается крайне мало работ, направленных на оценку экономического ущерба от внутрибольничных ГСИ. Известен расчет, оценивающий экономический ущерб от одного случая ГСИ новорожденного, выполненный в 1992 г. [146]. Однако, учитывая длительный период времени, прошедший с этого момента, пользоваться данной величиной в современных условиях не представляется возможным. В настоящее время рассчитана величина экономических потерь при тяжелых случаях ГСИ новорожденных (сепсис, менингит, пневмония) [201, 207]. Вместе с тем стоимость негенерализованных форм ГСИ новорожденных (конъюнктивит, омфалит, ГСИ кожи), а также послеродового эндометрита и мастита у родильниц остается неизвестной. Кроме того следует иметь в виду, что в настоящее время изменились подходы к финансированию деятельности ЛПУ. Оплата медицинских услуг в системе медицинского страхования осуществляется на основе базовых тарифов, в связи с чем требуется внесение корректив в существующую методику расчета экономического ущерба от случая ГСИ.

Цель исследования

Определить эпидемиолого-микробиологические и организационные ресурсы оптимизации эпидемиологического надзора и контроля за внутрибольничными гнойно-септическими инфекциями новорожденных и

10 родильниц на основе изучения современных особенностей эпидемического процесса и его детерминант.

Задачи исследования

1. Изучить проявления эпидемического процесса ГСИ новорожденных и родильниц по данным официальной регистрации заболеваемости и результатам ретроспективного анализа медицинской документации. Выявить ведущие причины неполной регистрации внутрибольничных ГСИ новорожденных и родильниц.

2. Оценить эпидемиологическую роль катетеризации пупочных сосудов в формировании омфалита у «маловесных» новорожденных. Определить эпидемиологическую роль процедуры отсасывания слизи из зева и эндотрахеальной трубки при ИВЛ в возникновении пневмонии новорожденных. Изучить факторы риска ГСИ родильниц после физиологических родов и операции кесарева сечения.

3. Изучить эпидемиологическую эффективность в отношении ГСИ российско-американского проекта «Мать и дитя» в целом и отдельных его мероприятий — совместного пребывания новорожденного и родильницы в послеродовой палате и выкладывания новорожденного на живот матери.

4. Разработать стандартное эпидемиологическое определение случая пневмонии новорожденных.

5. Определить частоту формирования донозологических форм основных ГСИ новорожденных и целесообразность слежения за ними в условиях акушерского стационара. Выяснить, является ли увеличение частоты носительства УПМ среди новорожденных предвестником осложнения эпидемиологической обстановки по ГСИ.

6. Изучить антибиотикочувствительность, устойчивость к рабочим растворам дезинфектантов и факторы вирулентности микроорганизмов, выделенных из медицинских отходов до и после дезинфекционной обработки, оценить возможность бактериологической экспертизы продезинфицированных отходов для поиска госпитальных штаммов возбудителей ГСИ.

7. Адаптировать методику расчета экономического ущерба, наносимого случаем ГСИ, к работе ЛПУ в условиях медицинского страхования. Рассчитать стоимость случая ведущих (негенерализованных) клинических форм ГСИ новорожденных и родильниц.

8. Разработать рекомендации по совершенствованию эпидемиологического надзора и контроля за внутрибольничными ГСИ.

Научная новизна и теоретическая значимость работы

Выявлены основные проявления эпидемического процесса ГСИ новорожденных и родильниц, вызванных доминирующими в настоящее время в акушерских стационарах коагулазоотрицательными стафилококками.

Доказано, что повышенный уровень заболеваемости «маловесных» новорожденных омфалитом обусловлен более частой и длительной, чем среди «полновесных» детей, катетеризацией пупочных сосудов.

Выявлена эффективность метода генетического типирования возбудителей ГСИ в сочетании с результатами оценки их фенотипических признаков при изучении механизма формирования вспышки пневмонии, вызванной Pseudomonas aeruginosa, среди новорожденных ОРИТ.

Определена эпидемиологическая роль процедуры отсасывания слизи из зева и эндотрахеальной трубки при ИВЛ.

Впервые доказана эпидемиологическая эффективность российскоамериканского проекта «Мать и дитя» в отношении ГСИ новорожденных и родильниц. Установлено, что послеродовое выкладывание новорожденного на живот родильницы способствует заселению кожи новорожденного ребенка материнской микрофлорой.

Впервые в Российской Федерации разработано стандартное эпидемиологическое определение случая пневмонии новорожденных.

Определена частота формирования донозологических форм основных

ГСИ новорожденных. Доказано, что одним из предвестников регистрации

12 случаев типичных ГСИ среди новорожденных может быть увеличение частоты носительства УПМ.

Научно обоснована целесообразность бактериологического исследования продезинфицированных медицинских отходов для поиска госпитальных штаммов микроорганизмов при отсутствии в конкретном стационаре пациентов с признаками ГСИ.

Оптимизирована методика расчета экономического ущерба от случая ГСИ новорожденных и родильниц с использованием базового тарифа на медицинские услуги в условиях работы ЛПУ в системе медицинского страхования. Рассчитан экономический ущерб от случая ведущих ГСИ новорожденных (конъюнктивит, омфалит, ГСИ кожи, сочетанные формы ГСИ новорожденных) и родильниц (послеродовый эндометрит, мастит).

Практическая значимость работы Устранение выявленных причин неполной регистрации ГСИ новорожденных и родильниц и применение разработанного стандартного эпидемиологического определения случая пневмонии новорожденных будет способствовать выявлению истинного уровня заболеваемости и соответственно результативности эпидемиологической диагностики как на учрежденческом, так и территориальном уровнях.

Реализация предложений по оптимизации микробиологического мониторинга за ГСИ новорожденных и родильниц в практических условиях позволит:

- ориентировать плановый поиск госпитальных штаммов возбудителей при отсутствии в конкретном стационаре пациентов с признаками ГСИ на бактериологическое исследование продезинфицированных медицинских отходов;

- осуществлять расследование причин и условий возникновения неединичной заболеваемости ГСИ новорожденных и родильниц с использованием молекулярно-генетического типирования возбудителей.

Организация динамического слежения за формированием донозологических форм ГСИ новорожденных, уровнем носительства УПМ в условиях акушерского стационара даст возможность улучшить предэпидемическую диагностику ГСИ и повысить качество и эффективность превентивных организационных, лечебных и противоэпидемических мероприятий.

Использование в практике здравоохранения знаний величины экономического ущерба, наносимого одним случаем ГСИ новорожденных и родильниц, позволит специалистам оценивать экономическую эффективность проводимых профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Внедрение в практику работы учреждений родовспоможения мероприятий, предусмотренных российско-американским проектом «Мать и дитя», будет способствовать снижению заболеваемости ГСИ новорожденных и родильниц.

Организация региональных координационно-методических советов по профилактике ВБИ и бактериологических референс-лабораторий по изучению свойств возбудителей ГСИ окажет существенную помощь эпидемиологам, акушерам-гинекологам и неонатологам в проведении мероприятий по профилактике ГСИ среди новорожденных и родильниц.

Положения, выносимые на защиту 1. Истинный уровень заболеваемости ГСИ новорожденных и родильниц существенно выше регистрируемого. Ресурсом оптимизации мониторинга заболеваемости ГСИ в учреждениях родовспоможения является устранение выявленных причин неудовлетворительной регистрации ГСИ и использование разработанного стандартного эпидемиологического определения случая пневмонии новорожденных. Специфика эпидемического процесса ГСИ новорожденных в современных условиях определяется коагулазоотрицательными стафилококками.

2. Одним из факторов риска развития ГСИ новорожденных является низкая масса тела ребенка при рождении, а повышенный уровень заболеваемости «маловесных» новорожденных омфалитом обусловлен более частой и длительной, чем среди «полновесных» детей, катетеризацией пупочных сосудов. Фактором риска формирования пневмонии новорожденных может быть процедура отсасывания слизи при искусственной вентиляции легких.

3. Существенным ресурсом повышения качества и эффективности эпидемиологического контроля за ГСИ новорожденных и родильниц является организация работы акушерских стационаров в соответствии с рекомендациями российско-американского проекта «Мать и дитя», предусматривающего комплекс мероприятий по антиинфекционной защите технологий родовспоможения.

4. Ресурсами повышения качества и эффективности эпидемиологического надзора за ГСИ новорожденных и родильниц являются: слежение за частотой формирования донозологических форм ГСИ новорожденных в акушерских стационарах для предэпидемической диагностики, поиск госпитальных штаммов возбудителей ГСИ при отсутствии пациентов с признаками ГСИ путем бактериологической экспертизы продезинфицированных больничных отходов, использование рассчитанной стоимости случая ведущих ГСИ новорожденных и родильниц для оценки экономического ущерба и эффективности противоэпидемических мероприятий.

Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследований использованы при подготовке документов: «Клинико-организационное руководство по организации работы акушерского стационара на основе новых технологий родовспоможения и инфекционного контроля» (Российско-американское сотрудничество по здравоохранению, проект «Мать и дитя», 2003);

- СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность»;

- проект новой редакции «Концепции профилактики внутрибольничных инфекций»;

- методические рекомендации «Микробиологический мониторинг в системе эпидемиологического надзора за внутрибольничными гнойно-септическими инфекциями» (Пермь, 2006);

- методические рекомендации «Алгоритм отбора проб клинического материала для бактериологического исследования с целью идентификации возбудителей гнойно-септических инфекций» (Пермь, 2006);

- информационно-методическое письмо «Оценка эпидемиологической эффективности внедрения проекта «Мать и дитя» в акушерских стационарах» (Пермь, 2010);

- приказ МЗ Пермского края № 549 от 18.04.2008 «О создании референс-лаборатории»;

- приказ МЗ Пермского края и Управления Роспотребнадзора по Пермскому краю № 912/166 от 07.07.2008/11.07.2008 «О создании координационно-методического совета по профилактике внутрибольничных инфекций»;

- приказ муниципального управления здравоохранения администрации г. Перми № 220 от 29.06.2009 «О введении мониторинга за предпосылками и предвестниками осложнения эпидемиологической ситуации по заболеваемости ГСИ среди новорожденных и родильниц в акушерских отделениях города».

Основные положения, изложенные в диссертации, внедрены в учебный процесс:

- кафедры эпидемиологии с курсом эпидемиологии, паразитологии и хирургических инфекций ГОУ ВПО СпбГМА им. И.И. Мечникова Росздрава;

- кафедры гигиенического воспитания, обучения и организации медицинской профилактики факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки ГОУ ВПО СпбГМА им. И.И. Мечникова Росздрава;

- кафедры эпидемиологии с курсом гигиены и эпидемиологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Росздрава.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: итоговых совещаниях МЗ Пермского края с эпидемиологами и бактериологами ЛПУ (Пермь, 2003, 2004, 2006, 2007, 2008, 2009, 2010), научно-практических конференциях МЗ Пермского края (Пермь, 2003, 2006,

2009, 2010), симпозиуме «Совершенствование медицинской помощи женщинам и детям» в рамках российско-американского проекта «Мать и дитя» (Владивосток, 2005), Международном конгрессе «Стратегия и тактика борьбы с внутрибольничными инфекциями на современном этапе развития медицины» (Москва, 2006), научных сессиях ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Росздрава

Пермь, 2007, 2008), заседаниях Пермского отделения ВНПОЭМП (Пермь,

2005, 2006, 2007, 2008, 2010), IX съезде Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 2007),

Всероссийской конференции «Инфекции, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами (Москва, 2007), конференциях в рамках XIV и XVI

Международной выставки «Медицина и здоровье» (Пермь, 2008, 2010).

Всего по материалам диссертации сделано 29 докладов, в т. ч. 2 — на республиканском, 5 — на международном уровне.

Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании кафедр ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак.

Е.А. Вагнера» Росздрава.

По материалам диссертации опубликована монография

Внутрибольничные гнойно-септические инфекции новорожденных и родильниц (микробиологические и эпидемиологические аспекты)» (Пермь,

Москва: Международная издательская группа «Медицинская книга», 2010), получено 2 свидетельства на интеллектуальный продукт «Способ

17 определения показаний к ротации дезинфицирующих средств в лечебно-профилактических учреждениях» № 73200700097 от 20 ноября 2007 г. и «Способ поиска госпитальных штаммов возбудителей гнойно-септических инфекций» № 73200700102 от 13 декабря 2007 г. Всего опубликовано 48 печатных работ, в т. ч. 15 — в изданиях, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук, моноавторских работ — 3.

Заключение диссертации по теме «Эпидемиология», Маркович, Нина Ивановна

выводы

1. Истинная заболеваемость новорожденных внутрибольничными ГСИ более чем в 10 раз выше регистрируемой. Неудовлетворительная регистрация заболеваемости новорожденных и родильниц обусловлена неполным выявлением заболевших в акушерских, неонатальных и гинекологических отделениях, а также в женских консультациях вследствие: отсутствия отечественного стандартного эпидемиологического определения случая пневмонии новорожденных; неточного применения на практике существующих стандартных определений случаев разных клинических форм ГСИ; недобросовестного отношения отдельных специалистов указанных подразделений к выполнению установленного регламента подачи экстренных извещений на случаи внутрибольничных ГСИ; исключения из категории внутрибольничных тех случаев ГСИ новорожденных, у которых первые признаки заболевания появились после выписки из родильного дома в домашних условиях.

2. В современных условиях ведущими возбудителями ГСИ в акушерских стационарах являются коагулазоотрицательные стафилококки, доля которых составляет более 30%. Для ГСИ, ассоциированных с коагулазоотрицательными стафилококками, как и для ГСИ в целом, характерно преимущественное вовлечение в эпидемический процесс детей раннего неонатального периода, преобладание в структуре клинических форм омфалита и конъюнктивита и отсутствие сезонных подъемов заболеваемости. Заражение детей первого месяца жизни возбудителями ГСИ происходит главным образом в акушерских стационарах, реже — в неонатальных отделениях детских больниц.

3. Фактором риска развития омфалита новорожденных с низкой массой тела ребенка при рождении является более частая и длительная, чем среди «полновесных» детей, катетеризация пупочных сосудов, фактором риска пневмонии - процедура отсасывания слизи при искусственной вентиляции легких в случае микробной контаминации катетера руками персонала в момент его соединения с аспирационной трубкой электроотсасывателя.

4. Факторами риска ГСИ родильниц с физиологическим родоразрешением являются воспалительные заболевания мочеполовой системы в период беременности и продолжительные роды, а родильниц с родоразрешением посредством кесарева сечения — воспалительные заболевания мочеполовой системы, длительный безводный период, родовая деятельность до операции, длительное оперативное вмешательство, значительные кровопотери.

5. Внедрение мероприятий проекта «Мать и дитя» в работу учреждений родовспоможения является существенным ресурсом повышения качества и эффективности эпидемиологического контроля за ГСИ новорожденных и родильниц. В результате реализации проекта в опытных стационарах произошло снижение заболеваемости ГСИ новорожденных в 1,2 раза, родильниц — в 1,3 раза, тогда как в контрольных учреждениях, работающих по традиционным технологиям, был отмечен рост заболеваемости ГСИ новорожденных в 1,3 раза и стабилизация заболеваемости родильниц. Выкладывание новорожденного на живот матери после родов способствует формированию кожного микробиоценоза ребенка за счет материнской микрофлоры.

6. Условно-патогенные бактерии, выделенные из проб медицинских отходов после дезинфекции, по сравнению с микроорганизмами, изолированными до дезинфекционной обработки, обладают свойствами госпитальных штаммов: характеризуются полиантибиотикорезистентностью, устойчивостью к рабочему раствору дезинфектанта и наличием факторов вирулентности (гемолизины, лецитовителлаза, фибринолизин). При отсутствии в конкретном стационаре пациентов с признаками ГСИ выявление госпитальных штаммов микроорганизмов может быть достигнуто путем бактериологического исследования в плановом порядке продезинфицированных больничных отходов, прежде всего медицинских перчаток и перевязочного материала, которые особенно часто подвергаются микробной контаминации.

7. У каждого четвертого новорожденного, заболевшего омфалитом и конъюнктивитом, типичной клинике инфекции предшествует появление донозологических симптомов (слезотечение, отек или гиперемия конъюнктивы; отек или гиперемия пупочного кольца, отделяемое из пупочной раны). Росту заболеваемости ГСИ новорожденных может предшествовать увеличение частоты носительства условно-патогенных микроорганизмов.

8. Разработано стандартное эпидемиологическое определение случая пневмонии новорожденных, включающее обязательность наличия воспалительной реакции в легких на рентгенограмме грудной клетки и хотя бы одного из таких симптомов, как апноэ, хрипы, мокрота.

9. Экономический ущерб от случая внутрибольничных ГСИ в условиях работы лечебно-профилактических учреждений в системе медицинского страхования целесообразно определять как затраты на лабораторные исследования, антибактериальное и общеукрепляющее лечение плюс величина базового тарифа без заложенной в него средней стоимости обследования и лечения. По состоянию на 1 января 2008 г. экономический ущерб от случая негенерализованных форм ГСИ новорожденных (омфалит, конъюнктивит, ГСИ кожи) в среднем составил 7510 руб., что эквивалентно 306 долларам США или 209 евро. Экономический ущерб от случая послеродового эндометрита родильниц оказался равным 8722 руб., что соответствует 355 долларам США или 243 евро, от случая послеродового мастита - 7540 руб., что равнозначно 307 долларам США или 210 евро.

Практические рекомендации (ресурсы повышения качества и эффективности эпидемиологического надзора и контроля)

1. В целях выявления истинного уровня заболеваемости принять меры по устранению выявленных причин неполной регистрации ГСИ новорожденных и родильниц, а также применять на практике разработанное стандартное эпидемиологическое определение случая пневмонии новорожденных (ресурс повышения качества эпидемиологического мониторинга информационной подсистемы эпидемиологического надзора).

2. Для оптимизации микробиологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за ГСИ в учреждениях родовспоможения осуществлять бактериологическое обследование пациентов как по эпидемическим показаниям, так и в плановом порядке. При отсутствии заболеваемости ГСИ ориентировать плановый поиск госпитальных штаммов возбудителей ГСИ на бактериологическое исследование продезинфицированных медицинских отходов. При расследовании неединичной заболеваемости ГСИ новорожденных и родильниц использовать методы молекулярно-генетического типирования возбудителей (ресурс повышения качества микробиологического мониторинга информационной подсистемы эпидемиологического надзора).

3. С целью предэпидемической диагностики ГСИ и проведения превентивных организационных, лечебных и противоэпидемических мероприятий осуществлять в акушерских стационарах динамическое слежение за формированием донозологических форм ГСИ новорожденных, включая частоту носительства условно-патогенных бактерий {ресурс повышения качества диагностической подсистемы эпидемиологического надзора и эпидемиологического контроля).

4. В целях профилактики омфалита среди новорожденных в учреждениях родовспоможения ограничить показания к проведению катетеризации пупочных сосудов. Для профилактики вентилятор-ассоциированной

230 пневмонии новорожденных обеспечить строгое соблюдение санитарных правил и норм процедуры отсасывания слизи из зева и эндотрахеальной трубки при осуществлении искусственной вентиляции легких {ресурс повышения качества и эффективности эпидемиологического контроля).

5. Для оценки экономической эффективности проводимых профилактических и противоэпидемических мероприятий использовать рассчитанные величины экономического ущерба, наносимого одним случаем ГСИ новорожденных и родильниц (ресурс повышения качества и эффективности эпидемиологического контроля).

6. Внедрить в практику работы учреждений родовспоможения мероприятия, предусмотренные российско-американским проектом «Мать и дитя», в частности выкладывание новорожденного на живот матери и совместное пребывание новорожденного и родильницы в послеродовой палате {ресурс повышения качества и эффективности эпидемиологического контроля).

7. В целях определения стратегических направлений и выбора тактики мероприятий по предупреждению ГСИ организовать региональные координационно-методические комитеты по профилактике ВБИ и бактериологические референс-лаборатории по изучению свойств возбудителей ГСИ {ресурс повышения качества и эффективности управленческой подсистемы эпидемиологического надзора).

Выражаю искреннюю благодарность и глубокую признательность научному консультанту доктору медицинских наук, профессору В.И. Сергеенину. Он не только направлял мою научную работу, но и помогал в преодолении различных организационных препятствий. Признательна рецензентам — доктору медицинских наук, профессору Ю.Н. Маслову, доктору медицинских наук, профессору Н.В. Исаевой, доктору медицинских наук, профессору И.И. Львовой за доброжелательное отношение, щадящую критику, конструктивные предлооїсения на этапе завершения диссертации. Сердечную благодарность выражаю директору Института экологии и генетики микроорганизмов УРО РАН, чл.-корр. РАН В.А. Демакову, кандидату биологических наук М.В. Кузнецовой, кандидату медицинских наук В.П. Коробову за методическую и практическую помощь при проведении молекулярно-генетических исследований. Благодарю заведующую бактериологической лабораторией МУЗ «Городская клиническая больница № 7» г. Перми Н.С. Авдееву, заведующую бактериологической лабораторией ГУЗ «Пермский краевой госпиталь для ветеранов войн» Э.О. Волкову за методическую и практическую полющь при проведении бактериологических исследований. Особую благодарность и признательность выражаю врачам-эпидемиологам — кандидату медицинских наук И. С. Шариповой и кандидату медицинских наук C.B. Редько за неоценимую помощь в сборе первичного материала. Благодарю коллектив кафедры эпидемиологии с курсом гигиены и эпидемиологии ФПК и ППС во главе с доктором медицинских наук, профессором ИВ. Фелъдблюм за поддержку и интерес к моей работе. Отдельно хочу поблагодарить доктора медицинских наук, профессора Н.М. Коза за веру в меня, за глубокий и доброжелательный анализ моей работы. Выражаю сердечную благодарность министру здравоохранения Пермского края, кандидату медицинских наук Д.В. Тришкину, начальнику управления по организации медицинской помощи оісенщинам и детям, кандидату медицинских наук НИ Коробейникову за помощь в выполнении работы и внедрении результатов исследований в практику.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Характерной эпидемиологической тенденцией в области инфекционной патологии в современных условиях является возрастание частоты возникновения ВБИ, клинически проявляющихся в первую очередь гнойно-септическими состояниями, распространяющимися на все категории пациентов и связанными со всеми видами оказания медицинской помощи [123, 134, 233, 276, 309]. Особо остро эта проблема стоит в учреждениях родовспоможения. Высокие уровни заболеваемости новорожденных и родильниц, возникновение вспышек ГСИ в акушерских стационарах побудили ученых сосредоточиться, прежде всего, на выявлении закономерностей эпидемического процесса ГСИ в родильных домах. Результатом явилась разработка системы эпидемиологического надзора и основных мер борьбы и профилактики ГСИ новорожденных и родильниц [79]. Однако многие вопросы эпидемиологического надзора и контроля за ГСИ в акушерских стационарах до настоящего времени не решены. Перечислим лишь некоторые из них.

В разных субъектах РФ используются различные принципы учета заболеваемости, не вскрыты причины неполной регистрации ГСИ новорожденных и родильниц, нет однозначного мнения об истинной интенсивности эпидемического процесса ГСИ в учреждениях родовспоможения. Одной из причин низкого уровня регистрации внутрибольничной пневмонии новорожденных является отсутствие стандартного эпидемиологического определения случая.

Нет данных, подтверждающих или исключающих возможность заражения новорожденных возбудителями ГСИ в быту после выписки из родильного отделения.

Не определена эпидемиологическая роль катетеризации пупочных сосудов в формировании омфалита у новорожденных с малым весом (менее 2500 г).

Требуется изучение механизма формирования вспышек вентилятор-ассоциированных пневмоний среди новорожденных с использованием результатов молекулярно-генетического типирования возбудителей ГСИ. Не ясна эпидемиологическая роль процедуры отсасывания слизи из зева и эндотрахеальной трубки при ИВЛ.

В научной литературе нет убедительных доказательств того, что увеличение частоты носительства УПМ среди новорожденных является предвестником осложнения эпидемиологической обстановки по ГСИ.

Дискуссионным остается вопрос относительно «донозологических» форм ГСИ новорожденных, нет четкого определения этого понятия, не определен перечень состояний, которые целесообразно было бы считать донозологическими формами. Нет доказательств того, что возникновение донозологических форм ГСИ среди новорожденных всегда сопровождается последующей регистрацией клинически выраженных форм ГСИ.

Не дана оценка эпидемиологической эффективности внедряемого в РФ с 1999 г. российско-американского проекта «Мать и дитя».

Не предложено вариантов поиска госпитальных штаммов возбудителей ГСИ при отсутствии типичных случаев инфекций.

Для оценки эффективности проведенных профилактических и противоэпидемических мероприятий необходимо знать величину экономического ущерба, наносимого одним случаем основных форм ГСИ новорожденных и родильниц, которая на сегодня не известна. При этом требуется внесение корректив в существующую методику расчета экономического ущерба от случая ГСИ, поскольку ЛПУ от бюджетного финансирования перешли на оплату медицинских услуг по базовым тарифам в системе ОМС.

Изложенное выше подтверждает актуальность нашей работы и оправдывает цель — определить эпидемиолого-микробиологические и организационные ресурсы оптимизации эпидемиологического надзора и контроля за внутрибольничными гнойно-септическими инфекциями

201 новорожденных и родильниц на основе изучения современных особенностей эпидемического процесса и его детерминант.

В результате проведенной работы было выявлено, что по данным официальной статистики, в Пермском крае за последние 10 лет (2000-2009 гг.) заболеваемость ГСИ новорожденных колебалась от 2,9 до 5,5 на 1000 детей, родившихся живыми, родильниц - от 1,1 до 4,5 на 1000 родов. В структуре официально регистрируемой заболеваемости ГСИ новорожденных за анализируемый период времени превалировал конъюнктивит (46,4 %). С 2006 г. стала регистрироваться пневмония новорожденных. В структуре официальной заболеваемости ГСИ родильниц Пермского края за весь анализируемый период стабильно преобладал эндометрит (79,8 %). В то же время оценка заболеваемости ГСИ новорожденных по данным анализа медицинской документации на примере одного из перинатальных центров Пермского края за 2000-2005 гг. показала, что истинная интенсивность эпидемического процесса ГСИ новорожденных (21,9 на 1000 родившихся живыми при учете заболеваемости до 7 дней после выписки из стационара) была в 11,5 раза выше официально регистрируемой (1,9 на 1000).

Изучение причин неполной регистрации ГСИ новорожденных и родильниц показало, что таковыми, в частности, являются: необоснованное изменение в неонатальных отделениях диагноза типичных ГСИ новорожденных на диагнозы «катаральный омфалит», «катаральный конъюнктивит», «вирусный конъюнктивит», «внутриутробная инфекция»; недобросовестное отношение отдельных медработников неонатальных, гинекологических отделений и женских консультаций к выполнению установленного регламента учета внутрибольничных ГСИ; искусственное выведение случаев ГСИ новорожденных и родильниц за пределы 7-дневного периода обязательной регистрации в результате определения возникновения патологического состояния не по дате заболевания, а по дате госпитализации. Следует отметить, что до сих пор у медицинских работников

202 имеет место боязнь карательных мер со стороны контролирующих организаций. Однако есть надежда, что этот барьер для учета ГСИ будет преодолен. Если раньше на руководителей ЛПУ в связи с высоким уровнем заболеваемости ГСИ специалисты Роспотребнадзора накладывали штрафные санкции, то в настоящее время на особом контроле находятся ЛПУ с отсутствием регистрируемой заболеваемости.

Для выявления истинного уровня заболеваемости новорожденных пневмонией мы разработали стандартное эпидемиологическое определение случая. При этом оказалось, что из 19 изученных клинических признаков 13 признаков у больных пневмонией встречались достоверно чаще, чем у больных ОРЗ. Такими признаками оказались: кашель, одышка, апноэ, фебрильная температура, проявления энцефалопатии, хрипы при аускультации, ослабленное дыхание, гепатоспленомегалия, геморрагический синдром, лейкопения, тромбоцитопения, наличие мокроты, выделение УПМ мокроты.

Расчет показателей чувствительности и специфичности клинических проявлений, которые встречались среди новорожденных с пневмонией достоверно чаще, чем в группе новорожденных с ОРЗ, показал, что такие признаки, как кашель, одышка, фебрильная температура тела, гепатоспленомегалия, геморрагический синдром, лейкопения, тромбоцитопения, выделение УПМ из мокроты, несмотря на высокую специфичность (93-100 %), обладали низкой чувствительностью (15-69 %). Проявления энцефалопатии, напротив, при 100 %-ной чувствительности имели низкую специфичность - 19 %. В то же время показатели чувствительности и специфичности апноэ, хрипов при аускультации и мокроты превышали 80%.

Анализ частоты встречаемости различных сочетаний ведущих симптомов у новорожденных с пневмонией позволил установить, что одновременно два признака пневмонии - апноэ и хрипы, апноэ и мокрота, хрипы и мокрота (в сочетании с другими менее чувствительными и

203 специфичными симптомами) наблюдалось соответственно у 86 ± 3,5; 89 ± 3,1; 88 ± 3,2 % больных. Столь же часто встречались одновременно три признака - апноэ, хрипы и мокрота - у 85 ± 3,6 % детей.

Оценка чувствительности и специфичности разных сочетаний трех ведущих симптомов пневмонии выявила, что эти показатели, как и показатели чувствительности и специфичности апноэ, хрипов и мокроты, встречающихся в виде моносимптома, во всех случаях превышали 80 %.

Таким образом, пневмония у новорожденных должна определяться на основании наличия воспалительной инфильтрации в легких по данным рентгенологического исследования и одного из таких признаков как апноэ, хрипы, мокрота. Применение данного стандартного эпидемиологического определения случая пневмонии у новорожденных детей в практике работы неонатальных отделений может позволить оптимизировать работу по регистрации внутрибольничных пневмоний.

Оценка проявлений эпидемического процесса ГСИ по данным медицинской документации перинатального центра при учете случаев ГСИ в течение 30 дней после выписки из родильного дома показала, что в структуре клинических форм ГСИ новорожденных превалировал омфалит - 51,6 %. Реже встречался конъюнктивит - 29,1 %. Доля инфекций кожи, мочевыводящих путей и пневмонии была незначительной — 10,9 - 4,7 - 3,7 % соответственно.

Внутригодовая динамика эпидемического процесса ГСИ новорожденных и родильниц по среднемноголетним данным характеризовалась стабильностью. Уровень заболеваемости в отдельные месяцы не превышал верхнего предела круглогодичной заболеваемости. При этом внутригодовая динамика эпидемического процесса ГСИ новорожденных и родильниц не зависела ни от времени проведения, ни от числа плановых закрытий акушерских стационаров. Коэффициенты корреляции между количеством закрытий отдельных акушерских стационаров за анализируемый период времени и уровнем заболеваемости в них среди новорожденных и родильниц оказались недостоверными.

Среди возбудителей, выделенных от больных с ГСИ, преобладали грамположительные микроорганизмы (76,9 ± 1,9 %). Из числа грамположительных микроорганизмов доминировали КОС (44,4 ± 2,5 %). Именно эти микроорганизмы являлись ведущими в формировании конъюнктивита (55,4 ± 4,5 %), пневмонии (50 ± 11,8 %) и омфалита (в 27,7 ± 2,5 %). Среди КОС, изолированных от больных с ГСИ, было идентифицировано 11 видов. Доминирующее положение занимали S. epidermidis (48,2 %) и S. haemolyticus (21,2 %). Причем в 47,6 % случаев от новорожденных изолировали КОС в ассоциации с другими микроорганизмами. Количество вариантов ассоциаций составило 12. Чаще всего КОС выделяли в сочетании с Enterococcus spp. (38,2 %) и Streptococcus spp. (13,5 %). Вместе с тем в 52,4 % случаев КОС выделяли в монокультуре, что подтверждает этиологическую значимость этих микроорганизмов в формировании ГСИ новорожденных.

Проведенные нами исследования позволили восполнить дефицит информации о проявлениях эпидемического процесса ГСИ новорожденных, этиологически связанных с КОС. Максимальный уровень заболеваемости ГСИ, вызванных КОС, был выявлен среди детей раннего неонатального периода, доля новорожденных в возрасте до 7-го дня жизни включительно среди всех заболевших составила 51,2 %. В структуре клинических форм ГСИ, вызванных КОС, превалировали омфалит (51,2 %) и конъюнктивит (39,4 %). Многолетняя динамика заболеваемости ГСИ, связанных с КОС, характеризовалась выраженной тенденцией к увеличению со среднегодовым темпом 21,2 %. В то же время среднегодовой темп прироста частоты выделения S. aureus, а также прочих видов грамположительных возбудителей, оказался равным лишь 6,8 и 10,2 % соответственно. Отметим, что между заболеваемостью ГСИ в целом и ГСИ, вызванными КОС в монокультуре, выявлена прямая корреляционная зависимость (г = 0,9; I = 11,3). Внутригодовая динамика эпидемического процесса ГСИ, вызванных КОС в ассоциациях с другими микроорганизмами и в монокультуре, характеризовалась стабильностью. Некоторое увеличение заболеваемости в отдельные месяцы года не являлось достоверным по отношению к среднемесячным показателям.

Следует отметить, что в 60-70 гг. прошлого столетия КОС рассматривались как непатогенные микроорганизмы [51]. Проведенное нами изучение факторов вирулентности КОС, выделенных от здоровых детей и от детей с признаками ГСИ, показало, что 63,2 % штаммов обладали гемолитической активностью, 7 % продуцировали ДНК-азу, 7 % образовывали биопленку. В отдельных случаях факторами вирулентности обладали сокпп и & Иаето1уйсш. Наиболее ярко присутствие факторов вирулентности было выражено у 5. ер!с!егт{сИ$. Так, штаммы & ергсЗегтгсИя, выделенные от новорожденных с признаками ГСИ, продуцировали гемолизины в 100 % случаев, ДНК-азу - в 23,7 ± 6,8 %, штаммы, полученные от здоровых детей, обладали данными свойствами в 9,3 ± 3,3 и 1,3 ± 1,3 % соответственно (р < 0,05 в обоих случаях). Пленку образовывали 23,7±6,8 % культур б'. ергс^егтгсНя, обнаруженных у детей с признаками ГСИ, и 5,3±2,6 % штаммов, изолированных от здоровых (р < 0,05). Наличие у КОС, особенно выделенных от детей с признаками ГСИ, таких факторов вирулентности как гемолитическая активность, продуцирование ДНК-азы, образование биопленки подтверждает этиологическую значимость этих микроорганизмов в формировании ГСИ новорожденных.

В связи с тем, что у части новорожденных, заболевших ГСИ, первые клинические симптомы заболевания появились в домашних условиях, мы оценили возможность их инфицирования в быту. При этом было установлено, что типичных случаев ГСИ, т. е. тех, которые бы соответствовали эпидемиологическому стандарту, у новорожденных в течение месяца после выписки из родильного дома не было. В то же время в 34,3 % случаев были

206 отмечены донозологические формы ГСИ. В целом доля детей с донозологнческимн формами ГСИ среди новорожденных в условиях села (41,9 ± 8,9 %) оказалась в 1,5 раза выше, чем среди детей, родившихся и проживающих в городе (27,1 ± 6,4 %). Однако эти различия не могли быть связаны с дефектами ухода за новорожденными, поскольку как в городе, так и на селе матери выполняли рекомендации педиатров, в семьях было все необходимое для ухода за новорожденными. Нарушения правил ухода за новорожденными были выявлены лишь в 2-х случаях (в 1,9 %). В одном случае мать не проводила обработку глаз, в другом - не обрабатывала кожные покровы и не купала ребенка. Так, на селе, где благоустройство жилья существенно различалось, среди детей, проживающих в частном доме, частота возникновения донозологических форм ГСИ (41,9 ± 8,9) была практически такой же, что и среди новорожденных, проживающих в благоустроенных квартирах (37,9 ± 9). Размер жилой площади на 1 человека в семьях, где были новорожденные с донозологическими признаками ГСИ, и в семьях, где новорожденные были здоровыми, составил в городе 8,1 ± 2, 9 и 7,8 ± 3,5 (р > 0,05), на селе - 10,3 ± 3,3 и 9,1 ± 3,7 (р > 0,05). Средний доход на 1 чел. в месяц в городе соответственно составил 4690 ± 1065,9 и 5042 ± 1128,5 (р >0,05), на селе - 3395 ± 998,7 и 3577 ± 1215,2 (р > 0,05).

Учитывая то обстоятельство, что донозологические формы ГСИ у новорожденных регистрировались на фоне соблюдения матерями правил ухода за детьми, причем вне зависимости от характера жилищных условий и материального дохода семьи, можно утверждать, что заражение детей первого месяца жизни возбудителями ГСИ происходит главным образом в акушерских стационарах. Повышенная заболеваемость новорожденных донозологическими формами ГСИ на селе, очевидно, связана с более низким уровнем противоэпидемического режима сельского акушерского стационара, где были выявлены нарушения архитектурно-планировочного характера, дефицит помещений и площадей, по сравнению с городским.

Согласно литературным данным, основным фактором риска возникновения и распространения ГСИ новорожденных является лечебно-диагностический процесс, причем одной из эпидемиологически опасных процедур считается катетеризация сосудов. Последняя наиболее часто применяется у недоношенных детей с малым весом при рождении и сопряжена с различными инфекционными осложнениями местного (флебит с последующим нагноением в месте постановки катетера) и системного (инфекции кровотока, остеомиелит, сепсис) характера, возникающими вследствие гематогенного распространения возбудителя из колонизированного микроорганизмами катетера [40, 65, 131, 205]. Однако данных о влиянии процедуры катетеризации сосудов на частоту развития омфалита у новорожденных не приводится. Учитывая вышесказанное, мы провели оценку роли катетеризации сосудов в формировании омфалита у маловесных новорожденных. Оказалось, что чем меньше была масса тела детей при рождении, тем чаще они болели ГСИ. Уровень заболеваемости ГСИ новорожденных с массой тела до 2500 г - «маловесных» (250,6 ± 20,5 на 1000 детей соответствующей массы) оказался в 18,3 раза выше, чем детей с массой тела более 2500 г - «полновесных» (13,7 ±1,4, р < 0,05). Линейный коэффициент корреляции между заболеваемостью и массой тела составил минус 0,9 ± 0,1 (1 = 9). Повышенный уровень заболеваемости среди «маловесных» новорожденных определялся всеми клиническими формами ГСИ. Вместе с тем в наибольшей степени эти различия определялись омфалитом. Заболеваемость этой формой ГСИ среди «маловесных» (152,1 ± 16,8 на 1000) была в 25,8 раза выше, чем среди «полновесных» (5,9 ± 0,9). В структуре ГСИ среди «маловесных» новорожденных омфалит особенно превалировал. Заболеваемость этой формой ГСИ среди них оказалась в 2,3 раза выше, чем заболеваемость конъюнктивитом, и в 6,2 — 69,1 раза выше, чем заболеваемость другими формами ГСИ (р < 0,05 во всех случаях). Среди «полновесных» детей заболеваемость омфалитом

5,9 ± 0,9) не отличалась от заболеваемости конъюнктивитом (4,9 ± 0,8) и лишь в 4,5 — 7,4 раза превышала заболеваемость другими клиническими формами ГСИ. Как и предполагалось, в анамнезе «маловесных» новорожденных, заболевших омфалитом, эта процедура фигурировала в 2,2 раза чаще, чем у «полновесных» детей (р < 0,05). Коэффициент корреляции между частотой встречаемости катетеризации у детей, заболевших впоследствии омфалитом, и массой их тела при рождении оказался равным минус 0,8 (t = 2,8). Следовательно, можно считать, что повышенный уровень заболеваемости омфалитом «маловесных» новорожденных обусловлен более частым по сравнению с «полновесными» проведением у них катетеризации пупочных сосудов. Было также установлено, что заболеваемость омфалитом среди новорожденных, получавших пупочную катетеризацию, зависела от продолжительности катетеризации и появлялась среди новорожденных, у которых пупочный катетер находился в сосудах двое суток и более. При этом коэффициент корреляции между числом дней катетеризации и частотой развития омфалита составил 0,9 (t = 11,3). Построение регрессионной модели зависимости заболеваемости омфалитом от длительности катетеризации показало, что с увеличением продолжительности катетеризации на одни сутки, заболеваемость омфалитом возрастает на 54,3 %о.

Таким образом, низкая масса тела ребенка при рождении является фактором риска развития внутрибольничных ГСИ. Особенно часто среди детей с низкой массой тела регистрируется омфалит. Повышенный уровень заболеваемости «маловесных» новорожденных омфалитом обусловлен более частой и продолжительной, чем среди «полновесных» детей, катетеризацией пупочных сосудов.

В ходе выполнения работы мы наблюдали вспышку синегнойной инфекции, возникшей в ОРИТ новорожденных одного из перинатальных центров г. Перми. Анализ возникшей ситуации показал, что всего за период с января по июнь 2008 г. в ОРИТ новорожденных было выявлено 42 ребенка, вицеляющих P. aeruginosa. Увеличение количества детей, выделяющих

209 синегнойную палочку, началось в апреле. Если в январе, феврале, марте регистрировалось 1-2 случая выделения указанного микроорганизма, то в апреле количество таких случаев составило 6, в мае — 18, в июне — 13. Синегнойная палочка была обнаружена в слизи из зева новорожденных, мокроте, а также в секрете из эндотрахеальной трубки. В январе-марте показатель частоты выделения синегнойной палочки на 1000 детей, прошедших через отделение, колебался от 27,8 ± 11,4 до 83,3 ± 19,3, в апреле он составил уже 187,5 ± 60,2, а в мае и июне достиг значения 400 ± 75,6 и 393,9 ± 75,4 соответственно. При этом если в январе-марте носительство не сопровождалось какими-либо клиническим проявлениями, то с апреля по июнь из числа инфицированных у 8 детей были выявлены клинические признаки пневмонии: в апреле диагноз «пневмония» был поставлен одному ребенку, в мае - трем, в июне - уже четырем детям.

В результате генетического типирования 36 культур P. aeruginosa, изолированных от новорожденных и из больничной среды, было установлено, что 33 (91,7 ± 4,6 %) штамма имели идентичные электрофоретические RAPD-профили и являлись близкородственными. Лишь 2 изолята, выделенные от новорожденных, и 1 - из внешней среды отличались на три и более генетических события и не имели отношения к вспышке.

Из числа медицинских манипуляций, проводившихся новорожденным в ОРИТ, наиболее распространенной была ИВЛ с последующим отсасыванием секрета из эндотрахеальной трубки и зева с помощью низковакуумного электроотсасывателя «Basic 036». В связи с этим был проведен анализ частоты формирования носительства Р. aeruginosa в зависимости от предшествующей процедуры ИВЛ с помощью аналитического исследования «случай-контроль». Среди детей — носителей синегнойной палочки были выделены 2 группы: дети, находившиеся на ИВЛ с последующим отсасыванием секрета, и дети, не подвергавшиеся ИВЛ.

Аналогичные группы были выделены среди новорожденных, не являвшихся

210 носителями P. aeruginosa. Для измерения статистической связи носительства и частоты ИВЛ был произведен расчет критерия соответствия (хи-квадрат) за каждый месяц 2008 г. Достоверным считали значение критерия > 3,84.

Результаты анализа показали, что максимальные показатели распространенности синегнойной инфекции среди детей, находившихся на ИВЛ, были зарегистрированы в мае (468,8 ± 34,9 на 1000 новорожденных, подвергавшихся ИВЛ) и июне (421,1 ± 34,5). В январе, феврале и марте они были существенно ниже: 50 ± 15,2, 125 ± 23,1 и 40 ± 13,7. Критерий хи-квадрат между частотой выделения синегнойной палочки и ИВЛ в январе, феврале и марте составил лишь 0,01; 0,12 и 2,24 соответственно. В апреле он оказался равным 4,41. Следовательно, пусковым фактором возникновения синегнойной инфекции следует считать процедуру ИВЛ с последующим отсасыванием секрета с помощью аппарата «Basic 036». В момент соединения аспирационной трубки электроотсасывателя «Basic 036» с одноразовым катетером, с помощью которого производилось отсасывание слизи, происходила его контаминация за счет рук персонала. Данный факт подтвержден результатами бактериологических исследований. Так, ребенок А. находился на ИВЛ, выделил P. aeruginosa из зева. Отсасывание слизи данному ребенку производила медсестра Р., с рук которой выделена P. aeruginosa. С аспирационной трубки электроотсасывателя, с помощью которого производилось отсасывание слизи, также выделена P. aeruginosa.

Показатель соответствия между частотой выявления синегнойной палочки и ИВЛ мае и июне оказался равным 1,3 и 0,0001, т. е. был не достоверным, в связи с чем можно предположить, что. по мере развития вспышки к ИВЛ присоединились другие факторы риска. Об этом свидетельствуют также достаточно высокие показатели распространенности

P. aeruginosa в мае и июне среди детей, не подвергавшихся ИВЛ, которые были равны 230,8 ± 48,3 и 357,1 ± 55 на 1000 детей, не получавших названную процедуру, и результаты бактериологического контроля микробной обсемененности объектов больничной среды в ОРИТ

211 новорожденных. Если в январе-мае Р. aeruginosa с объектов больничной среды не высевалась, то в июне в 16,7 ± 4,8 % смывов была выделена синегнойная палочка (аспирационная трубка и бутыль электроотсасывателя, руки персонала, крышка емкости для дезраствора, локтевой смеситель), т. е. произошло накопление синегнойной палочки на объектах больничной среды, которые, по-видимому, стали выполнять роль источников и одновременно факторов передачи Р. aeruginosa, что и пролонгировало в мае-июне эпидемическую ситуацию.

При анализе антибиотикочувствительности Р. aeruginosa установлено, у большей части изолятов Р. aeruginosa, выделенных от новорожденных, на фоне сохранения чувствительности к карбапенемам, амикацину и ципрофлоксацину к разгару вспышки произошло формирование устойчивости к цефалоспориновой группе антибактериальных препаратов, что является одним из признаков госпитальности штамма. Количество штаммов, резистентных к цефоперазону увеличилось с 16,7 % в апреле до 69,6 % в июне. Культур, резистентных к цефепиму, в период с января по апрель не было, в июне их доля составила также 69,6 %.

Определение чувствительности синегнойной палочки к дезинфицирующим средствам, используемым в отделении показало, что в ОРИТ новорожденных сформировались штаммы Р. aeruginosa, устойчивые к рабочим растворам дезинфицирующих средств, что является дополнительным подтверждением формирования госпитального штамма.

Была выявлена также гетерогенность популяции синегнойной палочки по признаку пленкообразования с преобладанием изолятов с высоко выраженной степенью этого признака, что было характерно как для штаммов, выделенных от новорожденных, так и изолированных из внешней среды. Полученные данные указывают на то, что большинство возбудителей отличались значительной вирулентностью, что присуще госпитальному штамму.

Таким образом, использование молекулярно-генетического типирования возбудителя в сочетании с изучением его фенотипических признаков позволило установить, что вспышка синегнойной инфекции среди новорожденных в ОРИТ возникла вследствие микробной контаминации катетера для отсасывания слизи из зева и эндотрахеальной трубки при процедуре искусственной вентиляции легких за счет рук персонала в момент соединения катетера с аспирационной трубкой электроотсасывателя. Эпидемическая ситуация развивалась таким образом, что появлению пневмонии среди новорожденных в апреле предшествовало увеличение количества носителей Р. aeruginosa с января по март. Следовательно, увеличение частоты носительства УПМ среди новорожденных можно считать предвестником осложнения эпидемиологической обстановки, появление которого целесообразно учитывать при осуществлении предэпидемической диагностики ГСИ.

Проведенное нами изучение факторов риска ГСИ среди родильниц подтвердило данные литературы о том, что наиболее существенными факторами риска формирования ГСИ у родильниц с физиологическими родами являются воспалительные заболевания мочеполовой системы в период беременности и длительное течение родов. Среди родильниц с родоразрешением посредством кесарева сечения такими факторами, помимо самого оперативного вмешательства, оказываются воспалительные заболевания МПС в период беременности, длительное проведение кесарева сечения, наличие родовой деятельности и длительного безводного периода до операции, значительная кровопотеря во время операции.

Одной из первых территорий, где внедрялись мероприятия российскоамериканского проекта «Мать и дитя» был Пермский край. Нами впервые проведена эпидемиологическая оценка этого проекта и установлено, что в учреждениях наблюдения, внедривших технологии проекта, интенсивность эпидемического процесса ГСИ среди новорожденных в период работы по проекту (2001-2004 гг.) по сравнению с периодом до внедрения проекта

213

1998-2000 гг.) снизилась в 1,2 раза (р < 0,05). В то же время заболеваемость новорожденных в учреждениях сравнения, работающих по традиционным технологиям, возросла в 1,3 раза (р < 0,05). Анализ заболеваемости ГСИ родильниц выявил снижение интенсивности эпидемического процесса в опытных стационарах в 1,3 раза (р < 0,05). В контроле показатель заболеваемости не изменился.

В опытных акушерских стационарах за период функционирования по принципу «Мать и дитя» улучшились показатели санитарно-бактериологического фона. Количество нестандартных смывов на колиформные бактерии и стафилококк уменьшилось в 1,6 раза, проб воздуха на бактериальную обсемененность - в 2, на стерильность - в 2,2 раза (р < 0,05 во всех случаях). В то же время в акушерских стационарах, работающих в обычном режиме, снизилось лишь число нестандартных проб на стафилококк и стерильность, причем с меньшей кратностью (1,4 и 2 раза). Количество нестандартных проб на колиформные бактерии не изменились, а число нестандартных проб воздуха даже возросло.

Таким образом, внедрение мероприятий проекта «Мать и дитя» в работу акушерских стационаров привело к улучшению показателей санитарно-бактериологического фона акушерских отделений и снижению заболеваемости ГСИ новорожденных и родильниц.

Наиболее важными мероприятиями проекта «Мать и дитя» являются совместное пребывание матери и ребенка в послеродовой палате и организация раннего физического контакта новорожденного и матери путем выкладывания ребенка на живот родильницы сразу после родов.

Относительно эффективности совместного пребывания матери и ребенка в послеродовой палате в литературе представлен ряд работ [63, 145]. Что же касается выкладывания новорожденного на живот родильницы, то доказательств эффективности этого мероприятия фактически нет, поскольку вопрос зависимости заселения материнской микрофлорой кожных покровов и слизистых новорожденного от длительности выкладывания ребенка на

214 живот матери в литературе не обсуждается. Поэтому мы оценили влияние совместного пребывания новорожденного и родильницы в послеродовой палате акушерского стационара и выкладывания новорожденного на живот родильницы на микробную колонизацию кожи ребенка и заболеваемость ГСИ.

Результаты нашей работы подтвердили позитивное влияние совместного пребывания новорожденного и родильницы в послеродовой палате акушерского стационара на заболеваемость ГСИ новорожденных за счет максимально тесного контакта между родильницей и новорожденным и разобщения их от других пациентов, а также от медицинского персонала. Заболеваемость ГСИ среди новорожденных в палатах совместного пребывания (3,4 ± 1,6 на 1000) оказалась в 2,6 раза ниже, чем в палатах с раздельным пребыванием (8,8 ± 1,6; р < 0,05).

Изучения выкладывания новорожденного на живот матери показало, что частота микробного обсеменения кожи живота родильниц в течение трех дней после родов не изменилась и составила в группе наблюдения в родах 90 %, через 3 дня - 86,7 %, в группе сравнения - 93,3 и 96,7 % соответственно. Частота выделения бактерий из цервикального канала родильниц после родов возросла с 40 до 66,4 % в группе наблюдения и с 36,7 до 73,3 % - в группе сравнения (р < 0,05 в обоих случаях). Среди новорожденных в группе наблюдения показатель микробной колонизации увеличился незначительно - с 73,3 до 83,3% (р > 0,05), в группе сравнения существенно - с 80 до 96,7 % (р < 0,05). Количество штаммов и видов микроорганизмов на коже родильниц в течение трех дней после родов существенно не изменилось ни в группе наблюдения, ни в группе сравнения.

При исследовании отделяемого цервикального канала родильниц количество микроорганизмов возросло в группе наблюдения с 17 штаммов 10 видов до

29 штаммов 14 видов, в группе сравнения — с 13 штаммов 5 видов до 26 штаммов 9 видов. Количество микроорганизмов, выделенных с кожи новорожденного, уменьшилось в течение трех дней после родов в группе

215 наблюдения с 38 штаммов 13 видов до 34 штаммов 8 видов, в группе сравнения - с 44 штаммов 13 видов до 40 штаммов 10 видов.

При исследовании отделяемого цервикального канала родильницы и кожи новорожденного совпадение пар по виду микроорганизмов в родах наблюдалось лишь в 6,7 ± 4,5 % случаев как в группе наблюдения, так и в группе сравнения. Через 3 дня количество одинаковых пар по виду возбудителя существенно не увеличилось и составило 16,7 ± 6,8 в группе наблюдения и 10 ± 5,5 % в группе сравнения. Не произошло и существенного увеличения частоты совпадений пар по антибиотикофенотипу микроорганизмов, изолированных из цервикального канала родильниц и с кожи новорожденных. В родах таких совпадений не отмечалось вообще, а через 3 дня после родов доля пар с одинаковыми антибиотикофенотипами бактерий составила лишь 3,3 % в группе наблюдения и столько же в группе сравнения. В то же время по результатам исследования кожи родильницы и новорожденного непосредственно после родов микроорганизмы по виду совпали у 10 ± 5,5 % пар группы наблюдения и у такого же количества пар группы сравнения. На 3-й день показатель видового совпадения микроорганизмов среди этих пар увеличился до 30 ± 8,3 % в группе сравнения и еще более в группе наблюдения - до 46,6 ±9,1 % (р < 0,05 в обоих случаях). Сходные тенденции отмечались и при оценке результатов антибиотикограмм микроорганизмов, изолированных при исследовании кожи родильницы и ребенка. В течение трех дней после родов доля одинаковых пар по антибиотикофенотипу в группе сравнения возросла незначительно - с

0 до 10 ± 5,5 % (р > 0,05). Вместе с тем в группе наблюдения увеличение этого показателя было достоверным и выраженным - с 0 до 33,3 ± 8,3 % р < 0,05). При этом показатель совпадения пар по фенотипическому признаку изолированных микроорганизмов в группе наблюдения (33,3 %) по сравнению с группой сравнений (10 %) оказался в 3,3 раза выше (р < 0,05).

Следует отметить, что совпадение пар «Родильница-новорожденный» по виду и антибиотикофенотипу выделенных бактерий было выявлено

216 исключительно по КОС. Увеличение частоты совпадений по виду и антибиотикофенотипу микроорганизмов, изолированных с кожных покровов родильниц и новорожденных, на фоне предшествующего выкладывания детей на живот матери свидетельствует о том, что послеродовый кожный контакт ребенка и родильницы играет весьма существенную роль в формировании кожного микробиоценоза новорожденного, что может способствовать профилактике экзогенного инфицирования ребенка возбудителями ГСИ.

Важной составляющей эффективного эпидемиологического надзора за внутрибольничными ГСИ является микробиологический мониторинг. Между тем существующие в настоящее время рекомендации относительно направлений и порядка проведения микробиологических исследований в системе профилактики ГСИ, в т. ч. в акушерских стационарах, противоречивы и не объединены каким-либо регламентирующим документом. В связи с этим нами на региональном уровне разработаны и утверждены методические рекомендации «Микробиологический мониторинг в системе эпидемиологического надзора за внутрибольничными гнойно-септическими инфекциями» (Пермь, 2006).

По нашему мнению, микробиологический мониторинг за внутрибольничными ГСИ представляет собой комплекс мероприятий, обеспечивающих постоянное слежение за циркуляцией УПМ среди пациентов и на объектах больничной среды, а также изучение эпидемиологически значимых свойств этих микроорганизмов. Соответственно в структуре микробиологического мониторинга целесообразно выделить 3 направления: микробиологический мониторинг пациентов, микробиологический мониторинг больничной среды, изучение эпидемиологически значимых свойств изолированных микроорганизмов.

Важнейшей составляющей микробиологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за ГСИ является выявление госпитальных штаммов, поскольку не все циркулирующие в стационаре

217 микроорганизмы определяют эпидемиологическую ситуацию в стационаре. Особо остро эта проблема стоит при отсутствии клинически выраженных случаев ГСИ. В связи с этим мы предположили, что в подобных ситуациях поиск госпитальных штаммов может быть ориентирован на исследование больничных отходов, поскольку в них, несмотря на дезинфекционную обработку перед утилизацией, иногда обнаруживаются возбудители ГСИ [124, 125, 153]. Свою гипотезу мы проверили с помощью бактериологических исследований. Результаты показали, что в роддоме до дезинфекции количество проб больничных отходов, содержащих УПМ, составило 75,3 %. При этом максимально контаминированными (в 100 % случаев) были медицинские перчатки. Инфицированность перевязочного материала и мединструментария была равна 83,3 и 45,2 % соответственно. После дезинфекции доля проб отходов акушерского стационара, контаминированных возбудителями ГСИ, составила 5,4 %. Было выделено 5 штаммов бактерий, из них 4 штамма с перчаток и 1 штамм - с перевязочного материала. Инфицированность перчаток снизилась до 15,4 %, перевязочного материала - до 2,8 %. В хирургическом отделении до дезинфекции количество проб больничных отходов, содержащих УПМ, составило 39,6 %. При этом максимально высокой была инфицированность перевязочного материала - 90 %, тогда как мединструментария - лишь 20,5 %. После дезинфекции доля контаминированных проб оказалась равной 4,3 %, причем все штаммы были изолированы из перевязочного материала, а его инфицированность составила 15,7 %.

Оценка пейзажа микроорганизмов, выделенных из медицинских отходов, показала следующее. В роддоме до дезинфекции из отходов было выделено 82 культуры, преобладали КОС (42,7 %). После дезинфекции из отходов акушерского стационара было выделено 5 культур, в т. ч.

Staphylococcus cohnii, Enterococcus faecium, Enterococcus avium, Klebsiella terrigena с перчаток и Esherichia coli — с перевязочного материала. В хирургическом стационаре до дезинфекции всего было изолировано 229

218 штаммов, так же как и в роддоме, преобладали КОС (43,2 %). После дезинфекции из отходов хирургического стационара было выделены 11 культур: 2 штамма Staphylococcus aureus, 5 — S. epidermidis, 2 — Enterococcus faecium и 2 — Enterococcus faecalis. Причем все культуры были изолированы с перевязочного материала.

Оценка антибиотикочувствительности микроорганизмов, изолированных из медицинских отходов акушерского стационара, показала, что удельный вес резистентных микроорганизмов после дезинфекционной обработки по сравнению с периодом до дезинфекционной обработки увеличился. В хирургическом стационаре наблюдалась аналогичная тенденция.

Следует отметить, что пейзаж микроорганизмов, выделенных из медицинских отходов, в значительной степени совпадал с пейзажем возбудителей, изолированных от пациентов с ГСП. В период проведения исследований в изучаемом акушерском стационаре от больных ГСИ было выделено 14 штаммов УПМ. Доминирующее положение, как и в структуре микроорганизмов, изолированных из медицинских отходов, занимали КОС (57,1 %). В хирургическом отделении от больных ГСИ были изолированы 2 культуры — S. aureus и Е. faecium. При этом выделенные от больных микроорганизмы как в акушерском, так и в хирургическом стационаре также имели выраженную устойчивость к антибиотикам. В целом результаты изучения антибиотикочувствительности микроорганизмов свидетельствуют о том, что антибиотикорезистентные культуры, т. е. культуры, обладающие одним из свойств госпитального штамма, встречаются после дезинфекции в отходах чаще, чем до их обработки.

Микроорганизмы, изолированные из больничных отходов после дезинфекционной обработки в роддоме и хирургическом стационаре, оказались устойчивыми к используемым дезсредствам - 0,1 % раствору клорсепта и 0,1 % раствору деохлора. В то же время музейные культуры

S. aureus, Е. faecalis и Е. coli) к этим дезсредствам были чувствительными.

219

Следовательно, факт обнаружения микроорганизмов в медицинских отходах после дезинфекционной обработки был связан не с низким качеством дезинфектанта или дефектами организации дезинфекции, а с устойчивостью изолированных возбудителей к используемым препаратам.

Важнейшим признаком госпитального штамма является наличие факторов вирулентности. Проведенное нами изучение параметров вирулентности стафилококков показало, что в роддоме до дезинфекции медицинских отходов все выделенные 26 штаммов S. cohnii продуцировали гемолизины, но не обладали лецитовителлазной и фибринолитической активностью. Выделенный после дезинфекции штамм S. cohnii обладал аналогичными свойствами. В то же время микроорганизмы, выделенные в хирургическом стационаре после дезинфекции, по сравнению со штаммами, изолированными до обработки, оказались более вирулентными. Так, до дезинфекции медицинских отходов доля штаммов S. aureus, продуцирующих гемолизины, лецитовителлазу и фибринолизин, составляла соответственно 86,3 — 93,2 - 68,2 %. S. epidermidis продуцировали лишь гемолизины в 53,6 % случаев. После дезинфекции частота встречаемости всех трех факторов вирулентности у S. aureus возросла до 100 %, а у S. epidermidis в 100 % были выявлены гемолизины и в 60 % — фибринолизин.

Таким образом, УПМ, выделенные из проб медицинских отходов акушерского и хирургического стационаров после дезинфекционной обработки, характеризовались полиантибиотикорезистентностью, устойчивостью к рабочему раствору дезинфектанта и более частым, по сравнению с микроорганизмами, изолированными до дезинфекции, наличием факторов вирулентности, т. е. обладали признаками госпитальных штаммов возбудителей ГСИ. Следовательно, систематическая бактериологическая экспертиза продезинфицированных отходов ЛПУ может рассматриваться в качестве одного из способов поиска госпитальных штаммов УПМ. Для решения указанной задачи бактериологические исследования целесообразно ориентировать прежде всего на медицинские перчатки и перевязочный

220 материал, т. е. на те объекты больничной среды, которые непосредственно соприкасаются с выделениями больных и особенно часто оказываются контаминированными микроорганизмами - возбудителями ГСИ.

На современном этапе развития эпидемиологии необходим поиск ресурсов повышения эффективности наиболее трудной составляющей диагностической подсистемы эпидемиологического надзора за внутрибольничными ГСИ в учреждениях родовспоможения -предэпидемической диагностики. Речь идет о донозологических формах ГСИ новорожденных. Мы изучили эпидемиологическую значимость токсической эритемы и слезотечения, как возможных донозологических форм ГСИ. Для этого было организовано бактериологическое обследование новорожденных с эритемой и слезотечением и здоровых детей. В частоте выделения микроорганизмов у детей с эритемой и без нее различий не было выявлено. Не было существенной разницы между изучаемыми группами новорожденных и в концентрации микроорганизмов в смыве с кожи. При эритеме доля детей с выделением микроорганизмов в количестве 104и более от общего числа новорожденных с высевом УПМ составила 55,3 %, при отсутствии эритемы — 60 %. При этом из 61 ребенка с токсической эритемой лишь у одного (в 1,6 % случаев) на 4-е сутки появился пузырек с гнойным содержимым и одновременным выделением Е. faecalis и S. aureus, т. е. сформировалась типичная ГСИ. Полученные данные указывают на то, что токсическая эритема, по-видимому, может рассматриваться лишь как фактор риска (предпосылка) появления случаев ГСИ, а не как их донозологическая форма (предвестник). При этом, учитывая весьма редкое развитие ГСИ на фоне токсической эритемы, можно констатировать, что динамическое слежение за частотой развития у новорожденных этого состояния как фактора риска ГСИ малоинформативно.

Пейзаж микроорганизмов, выделенных от новорожденных со слезотечением и без него, был сходным. Среди выделенных микроорганизмов как в группе детей со слезотечением, так и без него

221 преобладали КОС. Важно отметить, что частота изоляции УПМ от детей со слезотечением оказалась в 1,8 раза выше, чем от здоровых новорожденных. Концентрация изолированных микроорганизмов у новорожденных со слезотечением так же была выше, чем у здоровых. Из 39 детей со слезотечением в 9 случаях (в 21,3 %) на 2-5-й дни появилось гнойное отделяемое из глаз, т. е. развилась типичная форма ГСИ. Возбудитель при этом был выделен в 7 случаях (S. cohnii у 5 детей и S. aureus — у 2). Таким образом, слезотечение у новорожденных довольно часто сопровождается последующим развитием ГСИ, а потому этот симптом вполне допустимо рассматривать в качестве донозологической формы ГСИ.

По материалам акушерского стационара перинатального центра и отделения патологии новорожденных детской больницы одного из крупных городов Пермского края за 6 лет было установлено, что частота встречаемости ведущих донозологических форм ГСИ - омфалита и конъюнктивита в среднем за анализируемый период времени составила 15,8 ± 1,3 на 1000. В структуре донозологических форм косвенные признаки омфалита встречались в 51,7 % случаев, конъюнктивита - в 48,3 %. При этом у каждого четвертого новорожденного, заболевшего омфалитом и конъюнктивитом, типичной клинике инфекции предшествовало появление донозологического состояния.

Таким образом, своевременное выявление донозологических форм ГСИ новорожденных представляется важным с точки зрения предэпидемической диагностики.

В системе эпидемиологического надзора за ВБИ заметное место отводится экономическому анализу, без которого невозможно оценить эффективность проведенных профилактических и противоэпидемических мероприятий. Ранее расчет экономического ущерба от одного случая ГСИ новорожденного был выполнен в 1992 г. [146]. В современных условиях проведена оценка экономических потерь от тяжелых форм ГСИ новорожденных (сепсис, менингит, пневмония), которые не так часто

222 встречаются, из легких форм — конъюнктивита, но только при условии амбулаторного лечения [207]. Расчет произведен путем перемножения стоимости мероприятия и кратности его проведения, но при этом стоимость мероприятий была получена из данных научной литературы, Государственного реестра цен и действующих прейскурантов. Мы же, учитывая, что лечение больных ГСИ проводится по системе ОМС в соответствии с МЭС, а оплата медицинских услуг осуществляется на основе базовых тарифов, утвержденных краевой согласительной комиссией, использовали базовые тарифы, предусматривающие все расходы на содержание пациентов в ЛПУ (оплата труда медицинских работников, начисления на фонд оплаты труда, обследование, лечение и питание больных, приобретение мягкого инвентаря и прочие расходы). При этом учли, что в базовые тарифы заложена некая средняя величина стоимости обследования и лечения больных без дифференциации патологии по клиническим и нозологическим формам. Поэтому для расчета стоимости случая ГСИ из базового тарифа мы вычитали среднюю величину затрат на обследование и лечение больных и меняли ее на фактическую стоимость обследования и лечения конкретных больных. Иными словами, экономический ущерб от конкретного случая внутрибольничной ГСИ определяли как затраты на лабораторные исследования, антибактериальное и общеукрепляющее лечение плюс стоимость базового тарифа без заложенной в него средней стоимости диагностических и лечебных мероприятий. При этом в связи с тем, что тарифы периодически пересматривались с учетом инфляционных процессов и уровня заработной платы медицинских работников, оценку экономического ущерба от одного случая внутрибольничной ГСИ мы производили по тарифам, действовавшим на период госпитализации конкретного больного. Затраты на лечение сопутствующей патологии в стоимость случая ГСИ не включали. Считаем, что такой подход к расчету экономического ущерба от одного случая ГСИ является более точным и достоверным.

Рассчитанный нами экономический ущерб от одного случая омфалита составил 7256,9 ± 269,5 руб. Экономический ущерб, наносимый одним случаем конъюнктивита, был равен 7789,1 ± 815,1 руб. Стоимость одного случая ГСИ кожи находилась в пределах от 5474,4 до 12942,5 руб., в среднем оказалась равной 7342,5 ± 493,1 руб. Экономические затраты на лечение одного новорожденного с сочетанными формами ГСИ составили 7696,4 ± 232,4 руб. В связи с тем, что достоверной разницы между средними показателями экономического ущерба, наносимого различными клиническими формами ГСИ новорожденных, не выявлено (р > 0,05), экономический ущерб от случая ведущих ГСИ новорожденных можно считать равным 7510,1 руб., что эквивалентно 306 долларам США или 209 евро (по состоянию на 1 января 2008 г.). Экономический ущерб, наносимый одним случаем послеродового эндометрита, колебался от 5502,5 до 16614,8 руб. В среднем он составил 8722,8 ± 586,9 руб., что эквивалентно 355 долларам США или 243 евро. Экономический ущерб от одного случая послеродового мастита был равен 7540,8 ± 881,6 руб., что равнозначно 307 долларам США или 210 евро.

Полученные расчетные данные о стоимости одного случая ведущих внутрибольничных ГСИ новорожденных и родильниц могут быть использованы в системе эпидемиологического надзора за указанными инфекциями для оценки экономической эффективности проводимых профилактических и противоэпидемических мероприятий.

В системе эпидемиологического надзора за ГСИ принимает участие большое количество учреждений различной подчиненности и еще большее количество специалистов, поэтому в регионе должен быть коллегиальный орган, координирующий их деятельность. В связи с этим, в целях совершенствования управленческой подсистемы эпидемиологического надзора за ГСИ новорожденных и родильниц в 2008 г. по нашей инициативе был создан краевой координационно-методический совет по профилактике внутрибольничных инфекций (совместный приказ МЗ Пермского края и

224

Управления Роспотребнадзора по Пермскому краю № 912/166 от 07.07.2008/11.07.2008 «О создании координационно-методического совета по профилактике внутрибольничных инфекций»). Основными задачами совета явились: аналитическое обобщение информации о состоянии и причинах заболеваемости ВБИ, в первую очередь в отделениях эпидемиологического риска, разработка рекомендаций по совершенствованию учета и регистрации ВБИ, формирование предложений по оптимизации микробиологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за ВБИ, организация референтных исследований УПМ - возбудителей ГСИ при групповой и вспышечной заболеваемости, разработка комплексных планов и программ по профилактике ВБИ.

В соответствии с приказом Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека № 88 от 17.03.2008 «О мерах по совершенствованию мониторинга за возбудителями инфекционных и паразитарных болезней» [122] в РФ на базе ЦНИИЭ создан референс-центр по мониторингу за возбудителями ВБИ. Согласно положению этот центр создан для оказания консультативно-методической и практической помощи учреждениям Роспотребнадзора и учреждениям здравоохранения. Однако на местах очень часто приходится решать оперативные задачи, особенно при купировании вспышек ГСИ. Поэтому в целях совершенствования микробиологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за внутрибольничными ГСИ на территории Пермского края нами в 2008 г. организована краевая референс-лаборатория по тестированию возбудителей ГСИ (приказ МЗ Пермского края № 549 от 18.04.2008 «О создании референс-лаборатории»[136]). Согласно разработанному положению, референс-лаборатория по запросам ЛПУ осуществляет референтное тестирование возбудителей ГСИ, включающее определение их чувствительности к антибактериальным препаратам и дезинфектантам, выявление факторов вирулентности, генетическое типирование при групповой заболеваемости.

Результаты проведенной работы нашли отражение в ряде регламентирующих и инструктивно-методических документов по профилактике ГСИ в акушерских стационарах федерального и регионального уровней, основными из которых являются СанПиН 2.1.3.26-30-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» и проект новой редакции Концепции профилактики внутрибольничных инфекций в Российской Федерации.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Маркович, Нина Ивановна, 2011 год

1. Абаев Ю.К. Госпитальная инфекция у новорожденных // Дет. хирургия. -2006.-№5.-С. 36-41.

2. Абрамченко В.В. Гнойно-септическая инфекция в акушерстве и гинекологии / В.В. Абрамченко, Д.Ф. Костючек, Э.Д. Хаджиева. — Спб.: Спецлит., 2005.-459 с.

3. Акимкин В.Г. Группы внутрибольничных инфекций и системный подход к их профилактике в многопрофильном стационаре / В.Г. Акимкин // Эпидемиол. и инф. бол. 2003. - № 5. - С. 15-18.

4. Акимкин В.Г. Концептуальная модель организации эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями в системе социально-гигиенического мониторинга / В.Г. Акимкин // Эпидемиол. и инф. бол. 2003. - № 2. - С. 11-15.

5. Акимкин В.Г. Система профилактики внутрибольничных инфекций в России. Служба госпитальных эпидемиологов: итоги и перспективы развития / В.Г. Акимкин // Эпидемиол. и инф. бол. 2005. - № 1. - С. 4-8.

6. Актуальные проблемы антимикробной терапии и профилактики инфекций в акушерстве, гинекологии и неонатологии / В.И. Кулаков, Б.Л. Гуртовой, A.C. Анкирская, А.Г. Антонов // Акуш. и гинекол. 2004. -№ 1.- С. 3-6.

7. Актуальные проблемы внутрибольничных инфекций / H.A. Сёмина, Е.П. Ковалёва, В.В. Галкин, Т.И. Фролочкина // Матер. VIII съезда Всерос. общества эпидемиол., микробиол. и паразитол. М., 2002. Т. 3 -С. 165-166.

8. Актуальные проблемы эпидемиологии перинатальных инфекций / Г.П. Бусуек, И.А. Шагинян, С.А. Марголина и др. // Эпидемиол. и инф. бол. -2006.-№ 1.-С.4-7.

9. Алиева А.И. Этиологическая структура и антибиотикочувствительность возбудителей нозокомиальных инфекций, выделенных в 16 родовспомогательных учреждениях г. Махачкалы / А.И. Алиева // Вест, новых мед. технол. 2008. - Т. XV, № 1. - С. 190 -191.

10. Альес В.Ф. Этиология, эпидемиология и классификация сепсиса у детей / В.Ф. Альес, П.И. Миронов, А.П. Шадчнев // Анестезиол. и реаниматол. -2002. -№ 1.-С. 63-66.

11. Анализ многолетней динамики заболеваемости / В.И. Речкин, А.И. Лебедев, С.С. Першин, В.И. Румовский // Метод, разраб. Л., 1989. -25 с.

12. Антимикробное лечение нозокомиальных инфекций в отделениях реанимации и интенсивной терапии / Б.Р. Гельфанд, Б.З. Белоцерковский, Т.В. Попов и др. // Стерил. и госп. инф. 2008. - № 3. - С. 20-31.

13. Багаутдинова З.М. Сравнительный анализ частоты кесарева сечения у женщин с миопией при использовании различных методов обезболивания / З.М. Багаутдинова // Матер. 8-го Всерос. науч. форума «Мать и дитя». М., 2006. - С. 24.

14. Басиладзе E.H. Послеродовые инфекции: патогенез, диагностика, лечение /E.H. Басиладзе // Вопр. гинекол., акуш. и перинатол. 2008. — № 5. - С. 68-72.

15. Башмакова Н.В. Эффективность внедрения семейно-ориентированных технологий в практику родовспоможения УРФО / Н.В. Башмакова, Н.С. Брынза, О.П. Горбунова // Матер. 8-го Всерос. науч. форума «Мать и дитя». -М., 2006.-С. 616-617.

16. Белобородов В.Б. Нозокомиальная пневмония, связанная с искусственной вентиляцией легких, и проблема лечения резистентной грамположительной флоры / В.Б. Белобородов // Инфекц. и антимикроб, тер. -2004.-Т. 6, №4.-С. 1-14.

17. Белобородов В.Б. Резистентные грамположительные микроорганизмы: современные возможности и перспективы терапии / В.Б. Белобородов // Consilium medicum. 2004. - Т. 6., № 1. - С. 18-22.

18. Белобородов В.Б. Роль современных рекомендаций по профилактике инфекций, связанных с катетеризацией сосудов / В.Б. Белобородов // Инфекц. и антимикроб, тер. 2002. - Т. 4, № 6. - С. 177-180.

19. Белобородова Н.В. Дискуссия о бактериемии и сепсисе / Н.В. Белобородова // Антиб. и химиотер. 2002. - Т. 47, № 8. - С. 20-27.

20. Биологические свойства стафилококков, циркулирующих в стационарах Нижнего Новгорода / О.Н. Шпрыкова, Л.Ф. Сатунина, О.А. Сперанская, Н.А. Жданова // Журн. микробиол. 2001. - № 3. - С. 95-97.

21. Бочков И. А. Микробная колонизация кожи новорожденных детей при совместном пребывании с матерью в родильных домах / И. А. Бочков, М. Крави., М. С. Шевчук // Журн. микробиол. 1991. -№ 12.- С. 14-17.

22. Брагина И.М. Опыт ведения микробиологического мониторинга в отделении реанимации и интенсивной терапии / И.М. Брагина // Стратегия и тактика борьбы с внутрибол. инф. на совр. этапе развития медицины. Матер, межд. конгресса. М., 2006. - С. 39-40.

23. Брико Н.И. Особенности эпидемиологии внутрибольничных инфекций на современном этапе / Н.И. Брико // Мед. сестра. 2000. - № 2. - С. 41^43.

24. Брусина Е.Б. Профилактика внутрибольничных гнойно-септических инфекций в хирургических стационарах: новый взгляд на старую проблему / Е.Б. Брусина, И.П. Рычагов // Эпидемиол. и инф. бол. 2006. - № 1. -С. 18-21.

25. Брусина Е.Б. Эпидемиологический анализ состояния резистентности стафилококков к цефалоспоринам I и II поколений / Е.Б. Брусина, И.В.Ходарева // Матер, межрегион, науч.-практ. конф. Пермь, 2001. -С. 82-85.

26. Брусина Е.Б. Эпидемиология внутрибольничных гнойно-септических инфекций в хирургии / Е.Б. Брусина, И.П. Рычагов. — Новосибирск: Наука, 2006. 171 с.

27. Бусуек Г.П. Эпидемиология и профилактика госпитальных инфекций в акушерских и детских стационарах / Г.П. Бусуек, Г.А. Александрова, И.А. Шагинян // Журн. микробиол. 2003. - № 6. - С. 30-36.

28. Бухарин О.В. Биология патогенных кокков / О.В. Бухарин, Б .Я. Усвяцов, O.JI. Карташова. М.: Медицина, 2002. - 282 с.

29. Бухарин О.В. Межбактериальные взаимодействия / О.В. Бухарин, Б.Я. Усвяцов, JI.M. Хуснутдинова // Журн. микробиол. 2003. — № 4. — С. 3-8.

30. Вартапетова Н.В. Проект «Мать и дитя»: доказательства эффективности. Отчет по результатам / Н.В. Вартапетова. — М, 2003. — 27 с.

31. Видовой состав коагулазоотрицательных стафилококков клинического происхождения / С.Н. Кузьминский, В. А. Знаменский, B.JI. Чайковская и др. // Журн. микробиол. 1981. - № 5. - С. 76-78.

32. Власов В.В. Эпидемиология. Учеб. пособие для вузов / В.В. Власов. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. 464 с.

33. Внутрибольничные инфекции / Пер. с англ. Под ред. Р.П. Венцела. М.: Медицина, 1990. - 656 с.

34. Внутрибольничные инфекции / H.A. Сёмина, Е.П. Ковалёва, JI.A. Генчиков, И.Л. Шаханина // Рос. мед. вести. 2000. - № 3. - С. 9-12.

35. Внутрибольничные инфекции в многопрофильной детской больнице: превалентность, структура, факторы риска / О.В. Самодова, С.Ю. Назаренко, Е.Г. Петрова, Л.В. Титова // Эпидемиол. и вакцинопроф. -2010.-№3.-С. 18-22.

36. Внутрибольничные инфекции: правила менеджмента качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования / A.A. Старченко, Д.А. Зинланд, E.H. Третьякова и др. // Мед. право. — 2010. — №3.-С. 30-34.

37. Внутрибольничные инфекции: эпидемиология и профилактика. Учеб. пособие для врачей / М.И. Петрухина, Г. В. Ющенко, Т.Г. Суранова и др. -М.: ЗАО «МП Гигиена», 2008. 504 с.

38. Возникновение очага внутрибольничных инфекций, вызванного Stenotrophomonas maltophilia, в реанимационном отделении многопрофильного стационара / И.А. Храпунова, Е.П. Игонина, М.К. Даниелян и др. // Стерил. и госп. инфек. 2008. - № 4. - С. 31-34.

39. Воропаева С.Д. Микрофлора женских половых путей и ее чувствительность к антибактериальным препаратам / С.Д. Воропаева // Антиб. и химиотер. 1999. - № 3. - С. 42^15.

40. Генчиков Л.А. Профилактика внутрибольничных инфекций у новорожденных и родильниц на современном этапе / Л.А. Генчиков, Г.П. Бусуек, Н.И. Володина // Журн. микробиол. 1996. - № 3. - С. 103-105.

41. Гнойно-септические инфекции новорожденных в перинатальном центре / Д.В. Турчанинов, В.Л. Стасенко, C.B. Николаев, С.П. Иванов // Матер. VIIIсъезда Всерос. научн.-практ. общества эпидемиол., микробиол. и паразитол. М., 2002. - Т. З.-С. 172-173.

42. Голубкова A.A. Некоторые вопросы оптимизации системы эпидемиологического надзора за ВБИ новорожденных в родильных домах /

43. A.A. Голубкова, С.С. Смирнова // Стратегия и тактика борьбы с внутрибол. инф. на совр. этапе развития медицины. Матер, межд. конгресса. М., 2006. -С. 61-62.

44. Госпитальная инфекция / В.Д. Беляков, А.П. Колесов, П.Б. Остроумов,

45. B.И. Немченко. Л.: Медицина - 1976. - 232 с.

46. Госпитальные инфекции в неонатологии и принципы организации профилактических мероприятий в проблемных отделениях / С.А. Касихина, О.И. Милева, E.H. Морозова, О.В. Потапова // Педиатрия. -2004. № 3.1. C. 66-69.

47. Гурьев Д.Л. Попытка влагалищных родов после кесарева сечения. Возрастает ли риск для матери и плода? / Д.Л. Гурьев, М.Б. Охапкин,

48. A.Г. Орлеанский // Матер. 8-го Всерос. науч. форума «Мать и дитя». М., 2006.-С. 72-73.

49. Дерябин Д.Г. Стафилококки: экология и патогенность / Д.Г. Дерябин. -Екатеринбург: УрО РАН, 2000. 239 с.

50. Диагностика и лечение послеродового эндометрита: обзор /

51. B.C. Горин, В.Н. Серов, H.H. Семеньков, А.П. Шин // Акуш. и гинекол. -2001 .-№6. -С. 10-14.

52. Динамика уровня и структуры заболеваемости внутрибольничнымиинфекциями в Астраханской области / В.Н. Филяев, О.В. Мартова,

53. Л.М. Абросимова и др. // Эпидемиол. и инф. бол. 2004. - № 3. - С. 17-18.238

54. Динамика эпидемического процесса внутрибольничных инфекций в Тюменской области / В.В. Мефодьев, А.Н. Марченко, O.A. Дубинина, Е.В. Шабалина // Эпидемиол. и инф. бол. 2006. - № 1. - С. 7-9.

55. Дэвис П.А. Бактериальные инфекции плода и новорожденного / П.А. Дэвис, JI.A. Готефорс. Пер. с англ. М.: Медицина, 1987. - 496 с.

56. Егоричева С.Д., Авчинников A.B. Проблемы внутрибольничных инфекций в родовспомогательных учреждениях г. Смоленска / С.Д. Егоричева, A.B. Авчинников // Стерил. и госп. инф. 2006. - № 1. -С. 31-34.

57. Жердева А.И. Условия реализации принципов инфекционного контроля в рамках проекта JSI «Мать и дитя» / А.И. Жердева, И.Д. Филимончикова, И А. Баглай // Метод, реком. Хабаровск, 2005. — 47 с.

58. Заболеваемость внутрибольничными инфекциями в субъектах Российской Федерации за 2000-2003 гг. / Информ. сб. статист, и аналит. матер. М.: Федеральный центр Госсанэпиднадзора МЗ РФ. - 2004. - 82 с.

59. Зайцев С.Н. Эпидемиологический надзор за внутрибольничными инфекциями важнейший компонент системы управления качеством стационарной медицинской помощи / С.Н. Зайцев // Вопр. экспертизы и качества мед. помощи. — 2010. - № 4. - С. 24-28.

60. Закарян JI.M. Устойчивость к антибактериальному действию крови как одна из биологических характеристик стафилококка / JI.M. Закарян // Лабор. дело. 1985. - № 12. - С. 750-752.

61. Значение внедрения элементов инфекционного контроля в профилактике гнойно-септических инфекций новорожденных / И.Г. Техова, А.К. Русанова, Е.Б. Мясникова и др. // Вест. Спб. мед. акад. им. И.И. Мечникова. 2002. - № 2/1. - С. 276.

62. Зубарева И.В. Адгезия стафилококка и кишечной палочки к различным клеткам человека / И.В. Зубарева // Иммунопатол., аллергол., инфектол. — 2003.-№4.-С. 85-93.

63. Зуева Л.П. Обоснование стратегии борьбы с госпитальными инфекциями и пути ее реализации / Л.П. Зуева // Эпидемиол. и инф. бол. -2000.-№6.-С. 10-13.

64. Зуева Л.П. Опыт внедрения системы инфекционного контроля в лечебно-профилактических учреждениях / Л.П. Зуева. Спб., 2003. - 262 с.

65. Зуева Л.П. Эпидемиологическая диагностика — основа системы профилактики внутрибольничных инфекций / Л.П. Зуева // Эпидемиол. и вакцинопроф. -2007. — № 1.-С. 12-16.

66. Идентификация стафилококков, выделенных при гнойно-воспалительных процессах с помощью системы «STAPHYTEST» / Е.Б. Лазарева, Л.Н. Никифорова, З.В. Путинцева, Д.Д. Меньшиков // Клин, лабор. диагн. 1995. - № 1. - С. 45-47.

67. Изучение (3-лактамазной активности стафилококков различного происхождения / Г.Б. Ермолина, Г.К. Дегтева, Т.В. Носова, З.В. Шубина // Антиб. и химиотер. 1991. - Т. 36., № 2. - С. 19-20.

68. Ильинская Н.В. Каждый имеет право чувствовать себя в безопасности в больнице/ Н.В. Ильинская // Стерил. и госп. инф . 2006. - № 1. - С. 61-64.

69. Инфекционные болезни и эпидемиология / В.И. Покровский, С.Г. Пак, Н.И. Брико, Б.К. Данилкин. М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000. - 384 с.

70. Капранова JI.B. Оптимизация неспецифической профилактики гнойно-воспалительных инфекций в родильных стационарах: автореф. дис. . канд. мед. наук / JI.B. Капранова. М., 1997. - 22 с.

71. Карпушкина Н.Б. Эпидемиологическая оценка инфекционного риска медицинских технологий в хирургических и акушерских стационарах: автореф. дис. . канд. мед. наук / Н.Б. Карпушкина. Кемерово, 2002. - 22 с.

72. Кирасирова Е.А. Роль внутрибольничной инфекции в развитии осложнений у больных, перенесших длительную ИВЛ и трахеостомию / Е.А. Кирасирова, Н.В. Лафуткина // Стерил. и госп. инф. — 2007. № 2. -С. 32-35.

73. Клинико-организационное руководство по организации работы акушерского стационара на основе новых технологий родовспоможения и инфекционного контроля / Российско-американское сотрудничество по здравоохранению. Проект «Мать и дитя», 2003. - 80 с.

74. Коагулазоотрицательные стафилококки, выделенные от больных. Сообщение III. Фаготипирование штаммов / А.К. Акатов, М.Л. Хатеневер, ГЛ. Ратгауз, И.А. Парчинская // Журн. микробиол. 1982. - № 2. - С. 59-62.

75. Ковалёва Е.П. Внутрибольничные инфекции в педиатрии / Е.П. Ковалёва, H.A. Сёмина // Эпидемиол. и инф. бол. 2002. - № 5. - С. 4-6.

76. Ковалёва Е.П. Принципы борьбы с внутрибольничными инфекциями и их профилактики в родовспомогательных учреждениях / Е.П. Ковалёва, А.И. Заргарьянц // Эпидемиол. и вакцинопроф. 2010. - № 2. - С. 46 —50.

77. Ковалишена О.В. Эколого-эпидемиологические особенности госпитальных инфекций и многоуровневая система эпидемиологического надзора: автореф. дис. . д-ра мед. наук / О.В. Ковалишена. Н. Новгород, 2009. - 50 с.

78. Ковтун О.Г. Современные аспекты послеродового эндометрита / О.Г. Ковтун // Матер. VII Рос. форума «Мать и дитя». М., - 2005. -С. 98-99.

79. Ковтунова О.Ф. Особенности эпидемиологии внутрибольничных инфекций родильниц и новорожденных в Омском областном родильном доме / О.Ф. Ковтунова, Т.М. Обухова, И.В. Быкова // Эпидемиол. и инф. бол. 2009. — №1. - С. 8-11.

80. Кожарская Г.В. Некоторые аспекты внутрибольничных инфекций / Г.В. Кожарская // Эпидемиол. и инф. бол. 2000. - № 5. - С. 46-47.

81. Колоджиева В.В. О формировании госпитальных штаммов энтерококков в гинекологическом стационаре / В.В. Колоджиева, Р.Х. Яфаев // Инф., вызыв. условно-патог. микроорг. Матер, рос. науч.-практ. конф. М.,2007. -С. 47-48.

82. Концепция профилактики внутрибольничных инфекций / В.И. Покровский, A.A. Монисов, М.Г. Шандала и др. // Эпидемиол. и инф. бол.-2000.-№5.-С. 4-9.

83. Корначев A.C. Особенности реализации эпидемического процесса внутрибольничных инфекций в Российской Федерации на современном этапе / A.C. Корначев, H.A. Сёмина // Стерил. и госп. инф. 2009. - № 1. - С. 4-14.

84. Коршунова Г.С. О состоянии заболеваемости внутрибольничными инфекциями в Российской Федерации / Г.С. Коршунова // Эпидемиол. и вакцинопроф. 2007. - № 1. - С. 4-5.

85. Костина H.H. Медико-экологические проблемы гнойно-септических инфекций в акушерских стационарах: автореф. дис. . канд. мед. наук / H.H. Костина. Омск, 2001. - 19 с.

86. Краснопольская К.В. Экстракорпоральное оплодотворение в комплексном лечении женского бесплодия: автореф. дис. . д-ра мед. наук / К.В. Краснопольская. М., 2003. - 48 с.

87. Краснопольский В.И. Гнойно-септические осложнения в акушерстве игинекологии: патогенез, диагностика и лечебная тактика /242

88. В.И. Краснопольский, С. Н. Буянова, H.A. Щукина // Рос. вест, акушера-гинеколога. 2007. - № 5. - С. 76-81.

89. Кулаков В.И. Репродуктивное здоровье — проблемы и решения /

90. B.И. Кулаков // Матер. 8-го Всерос. науч. форума «Мать и дитя». М., 20061. C. 3-4.

91. Кулаков В.И. Современные принципы антибактериальной терапии в акушерстве, гинекологии и неонатологии / В.И. Кулаков // Акуш. и гинекол. -2002,-№4.-С. 3-6.

92. Куракин Э.С. Многоуровневая система эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями современная альтернатива неизбежности внутрибольничных инфекций / Э.С. Куракин // Эпидемиол. и инф. бол. -2010.-№ 1.-С. 16-20.

93. Лукина H.A. Особенности репродуктивного здоровья девочек-подростков 15-19 лет Кемеровской области / H.A. Лукина // Матер. 8-го Всерос. науч. форума «Мать и дитя». М., 2006. - С. 644-645.

94. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр. ВОЗ.: Женева, 1995. - Т. 1. — Ч. 2. - 633 с.

95. Мерков A.M. Санитарная статистика. Пособие для врачей / A.M. Мерков, Л.Е. Поляков. Л.: Медицина, 1974. - 384 с.

96. Методы испытаний дезинфекционных средств для оценки их безопасности и эффективности. М., МЗ РФ, 1998.

97. Мешалкина И.В. Проблемы и перспективы в диагностике и лечении инфекционных послеродовых осложнений / И.В. Мешалкина // Матер. 8-го Всерос. науч. форума «Мать и дитя». — М., 2006. — С. 162-163.

98. Микробиологический мониторинг и эпидемиологический анализ антибиотикорезистентности микроорганизмов с использованием компьютерной программы WHONET / Л.П. Зуева, М.С. Поляк, E.H. Колосовская и др.// Метод, реком. СПб, 2005. - 72 с.

99. Микроэкология и показатели гуморального иммунитета влагалища женщин с неспецифическими воспалительными заболеваниями гениталий / Е.А. Воропаева, С.С. Афанасьев, М.В. Кудрявцева и др. // Журн. микробиол. 2005. -№3. С. 65-69.

100. Миронов П.И. Вентилятор-ассоциированная пневмония у детей / П.И. Миронов, Э.А. Мардганиева // Вест, интенс. тер. 2004. — № 2. — С. 23-29.

101. Молекулярно-генетические исследования в лабораторной диагностике и мониторинге возбудителей госпитальных инфекций / М.В. Кузнецова, Е.Г. Плотникова, Т.И. Карпунина и др. // Перм. мед. журн. 2010. - № 6. -С. 128-138.

102. Морозова И.В. Особенности эпидемического процесса гнойно-септических инфекций новорожденных в акушерских стационарах г. Южно-Сахалинска / И.В. Морозова, Е.В. Папиренко // Здоровье населения и среда обитания. 1997. - № 8. - С. 15-16.

103. Морозова Н.С. Проблемные вопросы лабораторного контроля противоэпидемического режима лечебно-профилактических учреждений / Н.С. Морозова, C.B. Корженевский // Эпидемиол. и инф. бол. — 2000. — № 5. — С. 29-31.

104. Мурысева E.H. Динамика заболеваемости внутрибольничными инфекциями в крупном промышленном городе / E.H. Мурысева, JI.B. Щепанская // Эпидемиол. и инф. бол. 2006. - № 1. - С. 15-18.

105. Мусина JI.T. Этиология и нозология внутрибольничных гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных детей / JI.T. Мусина, H.A. Сёмина, К.К. Гладкова // Рос. вест, перинатол. и педиат. — 1995. — Т. 40, № 1.-С. 39-42.

106. Мясникова Е.Б. Разработка и внедрение системы эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями в акушерском стационаре: автореф. дис. . канд. мед. наук / Е.Б. Мясникова. СПб, 2002. - 17 с.

107. Недоношенность. / Пер. с англ. Под ред. В.Х.Ю. Виктора, Э.К. Вуда. -М.: Медицина, 1991. 368 с.

108. Новиков Ю.К. Нозокомиальные (госпитальные) пневмонии / Ю.К. Новиков // Стерил. и госп. инф. 2007. - № 2. - С. 13-17.

109. Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследований, применяемых в клинико-диагностических лабораториях ЛПУ. Приказ МЗ СССР № 535 от 22.04.1985.

110. Обухова Т.М. Научные, методические и организационные основы оптимизации эпидемиологического надзора и контроля госпитальных гнойно-септических инфекций новорожденных и родильниц: автореф. дис. . д-ра мед. наук / Т.М. Обухова. Омск, 2001. - 43 с.

111. Об учете и регистрации внутрибольничных инфекций. Указание МЗ СССР № 1339-У от 29.12.1988.

112. О мерах по дальнейшему совершенствованию реанимационной помощи детям в Российской Федерации. Приказ МЗ РФ № 624 от 30.12.2003.

113. О мерах по совершенствованию мониторинга за возбудителями инфекционных и паразитарных болезней. Приказ Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека № 88 от 17.03.2008.

114. Онищенко Г.Г. О состоянии заболеваемости внутрибольничными инфекционными болезнями / Г.Г. Онищенко // Стерил. и госп. инф. 2006. -№ 1.-С. 5-7.

115. Опарин П.С. Бактериологическая экспертиза больничных отходов / П.С. Опарин // Сибирь-Восток: специализир. науч.-произв. журн. мед. профиля. Иркутск, 2001. - № 2. - С. 6-14.

116. Опарин П.С. Гигиена больничных отходов / П.С. Опарин. Иркутск, 2001.- 175 с.1260 переходе на рекомендованные ВОЗ критерии живорождения и мертворождения. Приказ МЗ РФ № 318 от 4.12. 1992.

117. Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам. МУК 4.2.1890-04.

118. Определитель бактерий Берджи / Пер. с англ. Под ред. Дж. Хоулта и др.

119. М.: Мир, 1997.-Т. 1.-432 е.; Т. 2.-368 с.

120. О профилактике заболеваний в акушерских стационарах. Приказ МЗ СССР № 1230 от 6.12. 1979.

121. Основы инфекционного контроля. Практическое руководство. Американский международный союз здравоохранения. Пер. с англ., 2-е изд.- М.: Альпина Паблишер, 2003. 278 с.

122. Особенности течения родов у женщин с рубцом на матке / Т.А. Густоварова, А.Н. Иванян., Е.В. Болвачева, О.Л. Щербакова // Матер. 8-го Всерос. науч. форума «Мать и дитя». М., 2006. - С. 73.

123. Особенности эпидемиологии и эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями на современном этапе / H.A. Сёмина, Е.П. Ковалёва, В.Г. Акимкин, C.B. Сидоренко // Эпидемиол. и инф. бол. -2006. № 4. - С. 22-26.

124. О создании координационно-методического совета по профилактикевнутрибольничных инфекций. Приказ МЗ Пермского края и Управления

125. Роспотребнадзора по Пермскому краю № 912/166 от 07.07.2008/11.07.2008.247

126. О создании референс-лаборатории. Приказ МЗ Пермского края № 549 от 18.04.2008.

127. О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах. Приказ МЗ РФ № 345 от 26.11.1997.

128. О состоянии заболеваемости внутрибольничными инфекционными болезными и мерах по их снижению. Постановление главного государственного санитарного врача РФ № 3 от 05.10.2004.

129. О состоянии и мерах по предупреждению внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах. Письмо Минздрава России № 2510/824-04-32 от 30.01.2004.

130. Островский А.Д. Сепсис новорожденных / А.Д. Островский, A.C. Воробьев. Д.: Медицина, 1985. - 248 с.

131. Островский А.Д. Характеристика биологической активности стафилококков, выделенных от больных детей и носителей / А.Д. Островский // Лабор. дело. 1975. - № 4. - С. 229-231.

132. Палтышев И.П. Методика определения сроков начала и окончания сезонных подъемов / И.П. Палтышев, А.Н. Герасимов // Сб. теор. пробл. эпидемиол. и инф. иммунолог. Тез. докл. конф. Нальчик, 1986. - С. 52-55.

133. Перова A.B. Видовое разнообразие и свойства стафилококков, циркулирующих в условиях акушерского стационара: дис. . канд. мед. наук / A.B. Перова. Пермь, 2003. - 132 с.

134. Першин С.С. Наиболее рациональный подход к эффективной профилактике внутрибольничных инфекций в городской и сельской местности / С.С. Першин // Матер. 3-ей Росс, науч.-практ. конф. с межд. уч. -СПб., 2003.-С. 190-193.

135. Петрухина М.И. Профилактика внутрибольничных инфекций в родовспомогательных учреждения / М.И. Петрухина // Эпидемиол. и инф. бол. -2000. № 5. - С. 27-29.

136. Петрухина М.И. Характеристика путей и факторов передачивнутрибольничных инфекций, вызываемых грамотрицательными248микроорганизмами в родовспомогательных учреждениях: автореф. дис. . канд. мед. наук / М.И. Петрухина. М., 1992. - 20 с.

137. Пневмонии в ОРИТ. Вопросы эпидемиологической диагностики и профилактики / A.A. Голубкова, Э.В. Лайман, Ю.А. Богушевич и др. // Стратегия и тактика борьбы с внутрибол. инф. на совр. этапе развития медицины. Матер, межд. конгресса. — М., 2006. С. 58-59.

138. Подзолкова Н.М. Тяжелые бактериальные инфекции в акушерстве и гинекологии / Н.М. Подзолкова, Т.И. Никитина // Инфекц. и антимикроб, тер. 2003. - Т. 6, № 3. - С. 89-92.

139. Подходы к формированию групп риска гнойно-септических заболеваний / В.Е. Радзинский, Т.П. Голикова, Т.В. Галина и др. // Стерил. и госп. инф.2008.-№3.-С. 10-13.

140. Покровский В.И. Национальная система надзора за внутрибольничными инфекциями / В.И. Покровский, Н. А. Сёмина, Е.П. Ковалёва // Эпидемиол. и инф. бол. 2001. -№ 3. — С. 4-5.

141. Покровский В.И. Пути оптимизации эпидемиологического надзора в стране / В.И. Покровский // Журн. микробиол. 1986. - № 11. - С. 3-7.

142. Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений. СанПиН 2.1.7.728-99.

143. Проблема нозокомиальных инфекций в учреждениях родовспоможения Свердловской области / О.П. Ковтун, В.В. Ковалёв, С.С. Смирнова, В.В. Романенко // Вест. Урал. мед. акад. науки. 2006. - № 1. - С. 49-53.

144. Профилактика внутрибольничных инфекций при проведении анестезиологических и реанимационных мероприятий / Г.И. Рубан,

145. И.И. Корнев, С.М. Савенко, М.М. Мешкова // Стерилиз. и госп. инф. 2006. - № 1. - С. 49-50.

146. Рахманин Ю.А. Методологические проблемы диагностики и профилактики заболеваний, связанных с воздействием факторов окружающей среды / Ю.А. Рахманин, Г.И. Румянцев, С.М. Новиков // Гигиена и санитария. 2001. — № 5. - С. 4—5.

147. Репродуктивное здоровье подростков / И.Е. Яковлева, JI.A. Самородинова, М.Е. Уквальберг, С.Ф. Вальдман // Матер. 8-го Всерос. науч. форума «Мать и дитя». М., 2006. - С. 673-674.

148. Руднов В.А. Современное клиническое значение синегнойной инфекции и возможности ее терапии у пациентов отделений реанимации / В.А. Руднов // Инфекц. и антимикроб, тер. 2002. - Т. 4, № 6. - С. 170-176.

149. Руководство по неонатологии. Под ред. Яцык Г.В. М.: Медицинское информационное агентство. — 1998. — 400 с.

150. Рыжонина Т.В. Профилактика внутрибольничной инфекции / Т.В. Рыжонина // Мед. сестра. 2006. - № 7. - С. 23-27.

151. Рычагов И.П. Теоретические и организационные основы управления эпидемическим процессом внутрибольничных инфекций в хирургии: автореф. дис. . д-ра мед. наук / И.П. Рычагов. Кемерово, 2007. - 38 с.

152. Самсыгина Г.А. Этиология гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных / Г.А. Самсыгина, Н.В. Герасимова, Г.Д. Першина // Межд. журн. мед. практики. 2000. — № 4. - С. 28-30.

153. Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность. СанПиН 2.1.3.26-30-10.

154. Селькова Е.П. Эпидемиологические основы профилактической дезинфекции в ЛПУ / Е.П. Селькова, А.И. Чижов, Т.А. Гренкова // Стратегия и тактика борьбы с внутрибол. инф. на совр. этапе развития медицины. Матер, межд. конгресса. — М., 2006. С. 157—158.

155. Сергиенко В.И. Математическая статистика в клинических исследованиях / В.И. Сергиенко, И.Б. Бондарева. М., 2006. - 304 с.

156. Сёмина H.A. Концепция контроля эффективности дезинфекционных мероприятий в ЛПУ / H.A. Сёмина, О.Н. Антипов, В.Н. Горбунов // Стерил. госп. инф. 2006. -№ 1. - С. 54-57.

157. Силина В.Л. Послеродовые гнойно-септические осложнения. Факторы риска. Современная тактика ведения / В.Л. Силина // Перм. мед. журн. — 2006. № 1. - Прил. - С. 74-76.

158. Соломенный А.П. ПЦР-генотипирование госпитальных изолятов Acinetobacter / А.П. Соломенный, А.Ю. Максимов, Т.И. Мочалова // Журн. микробиол. 2004. - № 6. - С. 26-30.

159. Сорокина O.A. Изучение факторов риска развития острых конъюнктивитов у новорожденных / O.A. Сорокина, Е.Б. Брусина // Совр. пробл. эпидемиол. Сб. статей, поев. 65-летию Нижегород. мед. акад. -Н. Новгород, 2007. С. 153-157.

160. Состояние заболеваемости внутрибольничными инфекциями в Российской Федерации / A.A. Монисов, Г.Ф. Лазикова, Т.Н. Фролочкина, Г.С. Коршунова // Эпидемиол. и инф. бол. 2000. - № 5. - С. 9-12.

161. Стародубов В.И. Заявление о поддержке контроля внутрибольничных инфекций / В.И. Стародубов // Стерил. и госп. инф. 2006. — № 1. - С. 4.

162. Стасенко В.Л. Научные, методические и организационные основы профилактики внутрибольничных инфекций в стационарах для новорожденных детей (второй этап выхаживания): автореф. дис. . д-ра мед. наук / В.Л. Стасенко. Омск, 2005. - 48 с.

163. Сытник С.И. Таксономическая структура и характер доминирования в кожном микробиоценозе молочных желез / С.И. Сытник // Журн. микробиол. — 1994. — № 2. — С. 27-31.

164. Тайц Б.М. Инфекционный контроль в лечебно-профилактических учреждениях / Б.М. Тайц , Л.П. Зуева. Спб., 1998. -273 с.

165. Торчинский Н.В. Роль сестринской службы в системе эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями в акушерских стационарах / Н.В. Торчинский // Эпидемиол. и инф. бол. 2005. -№ 1.-С. 17-20.

166. Ускоренный метод выявления госпитальных штаммов микроорганизмов в лечпрофучреждениях / Л.Б. Козлов, В.Н. Самикова, А.Н. Марченко,

167. B.В. Мефодьев // Матер. IX съезда Всерос. науч.-практ. общества эпидемиол., микробиол. и паразитол. М., 2007. - Т. 2. - С. 46.

168. Усманова Г.М. Заболеваемость внутрибольничными инфекциями и ее структура среди новорожденных в Таджикистане / Г.М. Усманова, Х.К. Рафиев, К.Н. Дабуров // Эпидемиол. и инф. бол. 2005. - № 1.1. C. 11-12.

169. Устойчивость госпитальных и негоспитальных штаммов микроорганизмов к хлорсодержащим дезинфектантам / Н.В. Саперкин, О.В. Ковалишена, A.C. Благонравова, H.H. Сидорова // Стерил. и госп. инф. — 2008.-№ 1.-С. 26-31.

170. Фельдблюм И.В. Внутрибольничные инфекции: вопросы терминологии и современной классификации // И.В. Фельдблюм, Ю.А. Захарова // Эпидемиол. и вакцинопроф. 2009. - № 1. - С. 19-23.

171. Фельдблюм И.В. Эпидемиологический надзор за инфекционными заболеваниями: теория и практика / И.В. Фельдблюм // Эпидемиол. и инф. бол. 2009. - № 3. - С. 46-49.

172. Фёдорова Е.В. Эпидемиологические аспекты организации обращения с отходами лечебно-профилактических учреждений в системе профилактики внутрибольничных инфекций: автореф. дис. . канд. мед. наук / Е.В. Фёдорова. М., 2006. - 24 с.

173. Филиппов О.С. Итоги мониторинга материнской смертности в Российской Федерации в 2006 г. // О.С. Филиппов, Е.В. Гусева, О.Г. Фролова // Рос. вест. акуш. гинекол. - 2008. - № 2. — 9-12.

174. Флетчер Р. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины / Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер. М.: Медиа Сфера, 2004. -352 с.

175. Формирование устойчивости к антисептикам и дезинфектантамвозбудителей внутрибольничных инфекций и её микробиологический253мониторинг / Е.И. Гудкова, A.A. Адарченко, И.Н. Слабко и др. // Белорус, мед. журн. 2003. - № 3(5). - С. 57-60.

176. Характеристика эпидемических штаммов MRS А, выделенных в стационарах г. Москвы / O.A. Дмитренко, Ф.С. Флуер, И.А. Шагинян, В.Я. Прохоров // Антимикроб, тер. Тез. докл. V Межд. конф. МАКМАХ. — 2002.-С. 18.

177. Частота выделения возбудителей гнойно-септических инфекций из мочеполового тракта беременных и родильниц / A.A. Хозяшева,

178. B.И. Сергевнин, П.А. Хозяшев, E.H. Верхоланцева // Матер, межрегион, науч.-практ. конф. Пермь, 2001. — С. 69-71.

179. Черкасский Б.Л. Путешествие эпидемиолога во времени и пространстве / Б. Л. Черкасский. Воронеж, 2003. - 640 с.

180. Черкасский Б.Л. Соотношение эпидемиологического надзора и системы социально-гигиенического мониторинга / Б.Л. Черкасский // Эпидемиол. и инф. бол. 1999. -№ 3. - С. 10-14.

181. Шабалов Н.П. Неонатология. Учеб. пособие / Н.П. Шабалов. М.: МЕДпрессинформ, 2004. - 640 с.

182. Шагинян И.А. Роль и место молекулярно-генетических методов в эпидемиологическом анализе внутрибольничной инфекции / И.А. Шагинян // Клинич. микробиол. и антимикроб, химиотер. 2000. - Т. 2, № 3.1. C. 82-95.

183. Шагинян И.А. Современные принципы эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями: триада мониторинга / И.А. Шагинян // Клин, лабор. диагн. 2001. - № 9. - С. 36-37.

184. Шамситдинова А.Т. Обеспечение санитарно-эпидемиологическойзащиты от ВБИ пациентов в лечебно-профилактических учреждениях /254

185. А.Т. Шамситдинова, Г.М. Усманова // Эпидемиол. и вакцинопроф. — 2007. — №6.-28-30.

186. Шахаиина И.Л. Социально-экономический анализ / И.Л. Шаханина // Руковод. по эпидемиол. инф. бол. под ред. В.И. Покровского. М.: Медицина, 1993. - Т. 1.-С. 152-162.

187. Шаханина И.Л. Экономическая значимость внутрибольничных инфекций новорожденных в Москве / И.Л. Шаханина, Д.Г. Щуров, Е.П. Игонина // Эпидемиол. и вакцинопроф. — 2010. № 3. - С. 11-17.

188. Шкарин В.В. Проспективное наблюдение в системе эпидемиологического надзора за госпитальными гнойно-септическими инфекциями / В.В. Шкарин, H.A. Давыдова, О.В. Ковалишена // Журн. микробиол. 2000. - № 6. - С. 30-34.

189. Шкарин В.В. Эпидемиологический надзор за внутрибольничными инфекциями: учеб. пособие / В.В. Шкарин, О.В. Ковалишена, A.C. Благонравова. Н. Новгород: Издательство НижГМА, 2009. - 123 с.

190. Шкарин В.В. Эпидемиологический надзор за госпитальными гнойно-септическими инфекциями /В.В. Шкарин, H.A. Давыдова, О.В. Ковалишена // Вест. Рос. акад. мед. наук. 2002. - № 2. - С. 6-11.

191. Щербо А.П. Больничная гигиена. Руковод. для врачей / А.П. Щербо. -СПб.: СПб МАЛО, 2000. 489 с.

192. Щуров Д.Г. Эпидемиологическая и экономическая значимость внутрибольничных инфекций новорожденных в г. Москве: автореф. дис. . канд. мед. наук /Д.Г. Щуров. М., 2009. - 21 с.

193. Эволюция гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных / С.С. Герасименко, P.P. Шиляев, O.A. Петрова и др. // Рос. мед. журн. 2006. -№ 3. — С. 29-31.

194. Энтерококковое носительство и антибиотикорезистентность в отделении выхаживания недоношенных новорожденных / A.B. Дехнич, О.И. Кречикова, Л.И. Туркова, Л.С. Страчунский // Клинич. микробиол. и антимикроб, химиотер. 2001. - Т. 3., № 1. - С. 28-38.

195. Эпидемиологическая характеристика пневмоний у новорожденных /

196. B.Л. Стасенко, Л.П. Асташкина, Т.М. Обухова, Е.И. Селищ //Тез. докл. VI Всерос. съезда микробиол., эпидемиол. и паразитол. Н. Новгород, 1991. -Т. 1. - С. 187-188.

197. Эпидемиологические особенности госпитальных гнойно-септических инфекций в отоларингологических отделениях / С.Р. Еремин, Л.П. Зуева, A.A. Ланцов, Р.Х. Яфаев // Журн. микробиол. 1992. - № 3. - С. 36-39.

198. Эпидемиологический надзор за внутрибольничными инфекциями в лечебно-профилактических учреждениях Астраханской области / О.В. Мартова, P.P. Ахмерова, B.C. Буркин и др. // Эпидемиол. и инф. бол. -2000.-№5.-С. 43.

199. Эпидемиологический надзор за инфекциями с разными механизмами передачи возбудителя, гельминтозами и иммунопрофилактикой / Н.М. Коза, И.В. Фельдблюм, В.И. Сергевнин и др. // Метод, пособие. — Екатеринбург: Изд. УГМА, 2004. 56 с.

200. Эпидемиология и профилактика внутрибольничных инфекций в Российской Федерации / В.И. Покровский, Н.А. Сёмина, Е.П. Ковалёва,

201. B.Г. Акимкин // Стерил. и госп. инфекции. 2006. - № 1. - С. 8-11.

202. Этиология ИВЛ-ассоциированных пневмоний у недоношенных новорожденных / Х.М. Мархулия, М.В. Кушнарева, Г.М. Дементьева, И.А. Шагинян и др. // Педиатрия. 2005. - № 3. - С. 36-40.

203. Этиология тяжелых госпитальных инфекций в отделениях реанимации и антибиотикорезистентность среди их возбудителей / С.В. Сидоренко,

204. C.П. Резван, Л.В. Еремина и др. // Антиб. и химиотер. 2005. - № 50. -С. 2-3.

205. Яковлев С.В. Максимальная (деэскалационная) эмпирическая терапия жизнеопасных инфекций в стационаре / С.В. Яковлев // Антиб. и химиотер. -2002.-Т. 47, № 3. С. 2-8.

206. Яфаев Р.Х. К вопросу о формировании и становлении госпитального штамма / Р.Х. Яфаев, Л.П. Зуева // Инф., вызыв. условно-патог. микроорг. Матер, рос. науч.-практ. конф. М.,2007. - С. 117-118.

207. Яфаев Р.Ф. Эпидемиология внутрибольничной инфекции / Р.Х. Яфаев, -Л.П. Зуева. Л.: Медицина, 1989. - 168 с.

208. Яцык Г.В. Особенности антибактериальной терапии у недоношенных новорожденных / Г.В. Яцык, Е.П. Бомбардирова // Рус. мед. журн. 2000. -Т. 8., №18.-С. 749-751.

209. Adverse clinical and economic outcomes attributable to methicillin resistance among patients with Staphylococcus aureus surgical site infection / J.J. Engelmann, Y.E. Carmeli, S.E. Cosgrove et al. II Clin. Infect. Dis. -2003. -Vol. 36.-P. 592-597.

210. A guide to infection control in the hospital. An official publication of the2571.ternational Society for Infectious Diseases / Eds. R. Wenzel, T. Brewer, B.C. Butzler. -L.: Decker Inc. Hamilton, 2002. 182 p.

211. A hospital-acquired outbreak of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection initiated by a surgeon carrier / J.T. Wang et al. II J. Hosp. Infect. -2001. Vol. 47. -P. 104-109.

212. Analysis of a mini-outbreak of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a surgical ward by using arbitrarily primed-polymerase chain reaction / Y. Cetinkaya et al. II J. Chemother. -2000. -N 12. -P. 138-144.

213. A point prevalence survey of hospital-acquired infections and antimicrobial use in a pediatric hospital in North-Western Russia / A. Hajdu, A.V. Samodova, T.R. Carisson et al. II J. Hosp. Infect. 2007. N 66 (4). - P. 378-384.

214. Bacteremia, central catheters and neonates: when to pull the line / D.K Benjamin, W. Miller, H. Garges et al. II Pediatrics. 2001. - Vol. 107, N 6. -P. 1272-1276.

215. Bandres J.C. Staphylococcus capitis endocarditis: a new cause of old disease / J.C. Bandres, R.O. Darouiche // Clin. Infect. Dis. 1992. - Vol. 14. - P. 366-367.

216. CDC. Monitoring hospital-acquired infections to promote patient safety -United States, 1990-1999//MMWR. 2000. - Vol. 49. - P. 149-153.

217. Centers for disease control and prevention NNIS system. 2001. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System report, data summary from January 1992-June 2001. // Am. J. Infect. Control. 2001. -N 2. - P. 404-421.

218. Chastre J., Fagon J.Y. Ventilator-associated pneumonia / J. Chastre, J.Y. Fagon // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002. - Vol. 165. - P. 867-903.

219. Clinical and molecular epidemiology of enterococcal bacteremia in pediatric teaching hospital / C. Christie, J. Hammond, S. Reising, J.E. Patterson / J. Pediatr. 1994. - Vol. 125. - P. 392-399.

220. Comparison of mortality associated with methicillin-resistant and methicillin susceptible Staphylococcus aureus bacteremia; a meta-analysis / S.E. Copsgrove, G. Sakoulas, E.N. Perecevich et al. II Clin. Infect. Dis. 2003. -Vol. 36.-P. 53-59.

221. Cunha B.A. Intravenous line infections / B.A. Cunha // Critical care clinics. — 1998.-N 14.-P. 339-346.

222. Detection and purification of a potential precursor protein or a prohaemolysin produced by Staphylococcus haemolyticus / G. Sevigny, R. Beaudet, G. McSween et al. II Microbios. 1992. - Vol. 71, N 288-289. - P. 203-215.

223. Device associated nosocomial infection surveillance in neonatal intensive care using specified criteria for neonates / P. Gastmeier, J. Hentshel, J. De Veer et al. II J. Hosp. infect. 1998. - Vol. 38. - P. 51-60.

224. Diagnostic and therapeutic management of nosocomial pneumonia in surgical patients: results of the Eole study / P. Montravers, B. Veber, C. Auboyer et al. II Crit. Care Med. -2002. -N 30. P. 368-375.

225. Dissemination of new methicillin-resistant Staphylococcus aureus clones in the community./ O. Keiko, K. Iwakawa, J. D.Turnidge et al. / J. Clin. Microbiol.- 2002. Vol. 40, N 11. P. 4289-4294.

226. Epidemiologic and prognostic aspects of nosocomial bacteremia in the intensive care unit / M.A. Bouderka, A. Bouaggad, A. Sahib et al. II Tunis Med.- 2000. Vol. 80, N 4. - P. 188-192.

227. Epidemiological, clinical and microbiological characteristics of late-onset sepsis among very low birth weight infants in Israel: a national survey / I.R Makhoul, P. Sujov, T. Smolkin et al. II Pediatrics. 2002. - Vol. 109, N 1. -P. 14-17.

228. Experience with a clinical guideline for the treatment of ventilator-associated pneumonia / Ibrahim E.H., Ward S., Sherman G. et al. II Crit. Care Med. 2001. -N29.-P. 1109-1115.

229. Farber B.F. Staphylococcus epidermidis extracted slime inhibits the antimicrobial action of glycopeptide antibiotics / B.F. Farber // J. Infect. Dis. -1990.-Vol. 161.-P. 37-40.

230. Features of invasive staphylococcal disease in neonates / C.M. Healy, D.L. Palazzi, M.S.Edwards et al. II J. Pediatrics. 2004. - Vol.114. -P. 953 -961.

231. Fleurette J. Clinical isolates of Staphylococcus lugdunensis and Staphylococcus schleifert bacteriological characteristics and susceptibility to antimicrobial agents / J. Fleurette, M. Bes, Y. Bran // Res. Microbiol. 1989. -Vol. 140, N2. - P.107-118.

232. Freeman D. L. New method for detecting slime production by coagulase negative staphylococci / D.L. Freeman, F.R. Falkiner, C.T. Keane // J. Clin. Pathol. 1989.-Vol. 42.-P. 872-874.

233. Goldman D.A. Nosocomial infection and death in a neonatal intensive care unit / D.A. Goldman, J. Freeman, W. Durbin // J. Infect. Dis. 1983. - Vol. 147. -P. 635-641.

234. Guidelines for preventing hospital-acquired infections / Pratt R.J. et al. II Hosp. Infect. 2001. - Vol. 47. - P. 3-4.

235. Guidelines for the prevention of intravascular catheters-related infections / N.P. Grady, M. Alexander, E.P Dellinger, J.I. Gerberding et al. II Pediatrics. -2002.-Vol. 110, N5.- P. 51-57.

236. Harshman S. Induction of muscle-relaxing factor by Staphylococcal alpha-toxin / S. Harshman, N. Sugg // Infect. Immun. 1994. - Vol. 62, N 2. -P. 421^425.

237. Herchline T.E. Occurrence of Staphylococcus lugdunensis in consecutive clinical cultures and relation of isolation to infection / T.E. Herchline, L.W. Ayers //J. Clin. Microbiol. 1991. - Vol. 29. -P. 419-421.

238. Human isolated of Staphylococcus caprae: association with bone and joint infections / R. Shuttleworth, R.J. Behme, A. McNabb, W.D. Colby // J. Clin. Microbiol. 1997. - Vol. 35, N 10. - P. 2537-2541.

239. Identification and characterization of surface proteins from Staphylococcus saprophyticus / S. Gatermann, H.G. Meyer, R. Marre, G. Wanner // Int. J. Med. Microbiol. Virol. Parasitol. Infect. Dis. 1993. - Vol. 278, N 2-3. - P. 258-274.

240. Invasive and noninvasive strategies for management of suspected ventilator-associated pneumonia: a randomized trial / J.-Y. Fagon, J. Chastre, M. Wolff et. al. II Ann. Intern. Med. 2000. - Vol. 132. - P. 621-630.

241. Jacobs M. Worldwide trends antimicrobial resistance among common respiratory tract pathogens in children / M. Jacobs // Pediatr. Infect. Dis. 2003. -N22.-P. 109-119.

242. Jansen B. Native valve endocarditis caused by Staphylococcus simulans / B. Jansen, F. Schumacher-Perdrean, G. Peters // Eur. J. Clin. Microbiol. Dis. -1992.-Vol. 11.-P. 268-269.

243. Jarlov J.O. Evaluation of different methods for the detection of methicillin resistance in coagulase-negative staphylococci / J.O. Jarlov, C. Busch-Sorensen, F. Espersen // J. Antimicrob. Chemother. 1997. - Vol. 40, N 2. - P. 241-249.

244. Johnson G.M. Interference with granulocyte function by Staphylococcus epidermidis slime / G.M. Johnson // Infect. Immun. 1986. - Vol. 54. - P. 13-20.

245. Johnston L.H. Staphylococcal penicillinase plasmids: studies on the reversion of a temperature-sensitive replication mutant to temperature stability / L.H. Johnston, K.G.H. Dyre // J. Gen. Microbiol. 1974. - Vol. 82. - P. 309-317.

246. Kamath U. Clinical significance of Staphylococcus warneri bacteremia / U. Kamath, S. Singer, H.D. Isenberg II J. Clin. Microbiol. 1992. - Vol. 30. -P. 261-264.

247. Kloos W.E. Staphylococcus cohnii subspecies: Staphylococcus cohnii subsp. cohnii subsp. nov. and Staphylococcus cohnii subsp. urealiticum subsp. nov. / W.E. Kloos, J.F. Wolfshohl // J. Syst. Bacteriol. 1991. - Vol. 41, N 2. -P. 284-289.

248. Korchev Y.E. Staphylococcus aureus alpha-toxin-induced pores: channelise behavior in lipid bilayers and patch clamped cell / Y.E. Korchev, G. MAlder, A. Bakhramov // J. Membr. Biol. 1995. -Vol. 143, N2.-P. 143-151.

249. Landers S. Factors associated with umbilical catheter-related sepsis in neonates / S. Landers // Am. J. Dis. Child. 1991. - Vol. 145. - P. 675-680.

250. McGuire W. Infection in the preterm infant / W. McGuire, L. Clerihew, P.W. Fowlie // BMJ. 2004. - Vol. 329 (7477). - P. 1277-1280.

251. Medical microbiology / C. Mims, H.M. Dockrell, R.V. Goering et al. II University of Oxford. -2004.-660 p.

252. Mermel L.A. Prevention of intravascular catheter-related infections / L.A. Mermel //Ann. Inter. Med. 2000. - Vol. 132. - P. 391-402.

253. Meropenem use and colonization by antibiotic-resistant Gram-negative bacilli in a pediatric intensive care unit / P. Toltzis, M. Dul, M.A. O' Riordan et al. 11 Crit. Care Med. 2009. - Vol. 10, N 1. - P. 49-54.

254. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in neonatal intensive care unit / G. Regev-Yochay, E. Rubinstein, A. Barzilai et al. II Emerg. Infect. Dis. 2005. -Vol. II. -P.453-456.

255. Millet M.D. Nosocomial sepsis in the neonatal intensive care unit / M.D. Millet, E.F. Cook, R. Gallagher // J. Perinatol. 1998. - Vol. 18, N 2. -P. 112-115.

256. Mohammed MJ. Abstracts CDC 4 Decennial International Conference on Nosocomial and Healthcare-associated Infections / M.J. Mohammed, H.M. Richen, L.K. Archibald. Atlanta, 2000. - P. 203.

257. Nelson textbook of pediatrics / W.S. Nelson, E.R. Behrman, R.M. Kliegman, A.M. Arvin // W.B. Souders Company a division of Harcourt Brace & Company. 15th edition. 1996. - 2200 p.

258. Neonatal sepsis of nosocomial origin: an epidemiological study from the "Grupo de Hospitales Castrillo" / J.D. Lopes Sastre, D. Coto Cotallo, B. Fernandez Colomer et al. II J. Perinat. Med. 2002. Vol. 30, N 2. - P. 149-157.

259. Nickel J.C. Coagulase-negative Staphylococcus in chronic prostatitis / J.C. Nickel, J.M. Costerton I I J. Urol. 1992. - Vol. 147. - P. 398-401.

260. Noel GJ. Staphylococcus epidermidis bacteremia in neonates: further observations and the occurrence of focal infection / G.J. Noel, P.J. Edelson // J. Pediatrics. 2006. - Vol. 117, N 2. - P. 340-348.

261. Nosocomial infections rates in adult and pediatric intensive care units in the United States. National nosocomial infections surveillance system / W.R. Jarvis, J.R. Edwards, D.H. Culver et al. II Amer. J. Med. 1991. - Vol. 91. - P. 185-191.

262. Nosocomial pneumonia: prevention, diagnosis, and treatment / K.-F. Bodmann, J. Lorenz, T.T. Bauer et al. II Chemother. J. 2003. — Vol. 12, N2.-P. 33-44.

263. Occurrence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in German intensive care units / P. Gastmeier, D. Sohr, C Geffers et al. II Infection. 2002. -Vol. 30.-P. 198-202.

264. Orrett F.A. Fatal multi-resistant Pseudomonas aeruginosa septicemia outbreak in a neonatal intensive care unit in Trinidad / F.A. Orrett // Ethiop. Med. -2000.-N38- P. 85-91.

265. Oto A.J. Major bacterial infection in a neonatal intensive care unit / A.J. Oto //Infect. 1982.-N 5.-P. 117-126.

266. O'Toole G.F. Biofilm formation as microbial development / G.F. O'Toole, H.B. Kaplan, R. Kolter // Ann. Rev. Microbiol. -2000. -N 54. -P. 49 79.

267. Outpatient antibiotic use in Europe and association with resistance: cross-national database study / G. Goossens, M. Ferech, R. Vander-Stichele, M. Elseviers // Lancet. -2005. Vol. 365. - P. 579-587.

268. Prevalence and risk factors for nosocomial infections in hospitals of the Veneto region, north-eastern Italy / G. Pellizzer, P. Mantoan, L. Timillero et al. II Infection. -2008. -N 36. P. 112-119.

269. Prevalence of nosocomial infections in neonatal intensive care unit patients: Results from the first national point-prevalence survey / A.H. Sohn et al. II JPediat.-2001.-Vol. 139, N6.-P. 821-827.

270. Prevention of central venous catheter-related blood-stream infection by use of an antiseptic-impregnated catheter / D.G. Maki, S.M. Stolz, S. Wheeler, L.A. Mermel // Ann. Intern. Med. 1997. - Vol. 127. - P. 257-266.

271. Queenan A.M. Carbapenemases: the versatile P-lactamases / A.M. Queenan, K. Bush // Clin. Microbiol. Rev. 2007. - Vol. 48. - P. 440- 458.

272. Raad I. Intravascular-catheter- related infections /1. Raad // Lancet. 1998. -Vol. 351.-P. 893-898.

273. Raymond J. European Study Group. Nosocomial Infections in Pediatric Patients: A European, Multicenter Prospective Study / J. Raymond, Y. Aujard // Infect. Control Hosp. Epidemiol. 2000. - Vol. 21. - P. 260-263.

274. Review of Staphylococcus aureus infections requiring admission to a pediatric intensive care unit / F. Miles, L. Voss, E. Segedin, B.J. Anderson, // Arch. Dis. Child. 2005. - Vol. 90, N 12. - P. 1274 - 1278.

275. Risk factors and opportunities for prevention of early-onset neonatal sepsis: a multicenter cause-control study / S. Elder, D. Crouse, J. Fricke et al. II Pediatrics. -2000.-N l.-P. 1-3.

276. Risk factors for colonization with enterococci in a neonatal intensive-care unit / C.J. Miedema, M. Kerkhof, J.P. Arends et al. II Clin. Microbiol. Infect. Dis. -2000.-Vol. 6.-P. 53-56.

277. Schelenz S. An outbreak of multidrugresistant Pseudomonas aeruginosa infection associated with contamination of bronchoscopes and an endoscope washer-disinfector / S. Schelenz, G. French I I J. Hosp. Infect. -2000. Vol. 46. -P. 23-30.

278. Septicemia in the first week of life in a Norwegian national cohort of extremely premature infants / A. Ronnestad, T.G. Abrahamsen, S. Medbo, H. Reigstad et al. II Pediatrics. 2005. - Vol. 115, N 3. - P. 262-268.

279. Shuttleworth R. Staphylococcus lugdunensis endocarditis / R. Shuttleworth, W.D. Colby // J. Clin. Microbiol. 1992. - Vol. 30. - P. 1948-1952.

280. The Economic Impact of Staphylococcus aureus Infection / R.J. Rubin, C. A. Harrington, A. Poon et al. II Emerg. Infect. Dis. / 1999. Vol. 5. - P. 9-17.

281. True identity of control Staphylococcus aureus strains and their performance in the tube coagulase test / M.H. Wilcox, C. Walker, T.G. Winstanley, D.I. Limb // J. Clin. Microbiol. 1996. - Vol. 44, N 6. - P. 496-499.

282. Vandenesch F. Clotting activity is Staphylococcus schleiferi subspecies from human patients / F. Vandenesch, C. Lebeau, M. Bes // J. Clin. Microbiol. 1994. -Vol. 32, N2.-P. 388-392.

283. Vandenesh F. Identification and ribotypes of Staphylococcus caprae isolates isolated as human pathogens and from goat milk / F. Vandenesh, SJ. Eykyn, M. Bes // J. Clin. Microbiol. 1995. - Vol. 33, N 4. - P. 888-892.

284. Veach L.A. Vancomycin resistance in Staphylococcus haemolyticus causing colonization and blood streams infection / L.A.Veach, M.A. Pfaller, M. Barret // J. Clin. Microbiol. 1990. - Vol. 28. - P. 2064-2068.

285. Washburn T.C. Sex differences in susceptibility to infections / T.C. Washburn, D.N. Medearis, B. Childs II Pediatrics. 1965. - Vol. 35. -P. 57-64.

286. Wenzel R.P. The Impact of Hospital-acquired Bloodstream Infections / R.P. Wenzel, M.B. Edmond // Emerg. Infect. Dis. -2001. Vol. 7. - P. 174-177.

287. WHO Global Strategy for Containment of Antimicrobial Resistance /WHO/CDS/CSR/DRS. World Health Organization. -2001. - 14 p.