Эпидемиологическая характеристика внутрибольничных инфекций родильниц и новорожденных детей в специализированном акушерском стационаре тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.02.02, кандидат медицинских наук Ковтунова, Ольга Ферденантовна

• Ковтунова, Ольга Ферденантовна
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Ковтунова, Ольга Ферденантовна

Список сокращений.г.-.

Введение.А.

Глава 1. Состояние проблемы госпитальных инфекций в акушерстве аналитический обзор литературы).

Глава 2. Материалы и методы исследования.

Глава 3. Характеристика проявлений эпидемического процесса внутри больничных инфекций в акушерском стационаре

3.1 Эпидемиологическая характеристика заболеваемости внутри больничными инф екциями родильниц.

3.2 Эпидемиологическая характеристика заболеваемости внутри больничными инфекциями новорожденных детей.

3.3 Изучение уровней заболеваемости внутрибольничными инфекциями новорожденных с различными формами пребывания в специализированном акушерском стационаре.

Глава 4 . Микробиологический мониторинг в акушерском стационаре как элемент системы эпидемиологического надзора

4.1 Микробиологический мониторинг больничной среды акушерского стационара по материалам собственных исследований.

4.2 Микробиологический мониторинг материала от родильниц и новорожденных по материалам собственных исследований.

Глава 5. Предвестники эпидемиологического неблагополучия в специализированном акушерском стационаре.

Глава 6. Организация системы эпидемиологического надзора и контроля в специализированном акушерском стационаре.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Эпидемиологическая характеристика внутрибольничных инфекций родильниц и новорожденных детей в специализированном акушерском стационаре»

Актуальность работы. Госпитальные инфекции относятся к числу важнейших проблем современной медицины и здравоохранения (24, 216).

ВБИ оказывают существенное влияние на качество оказания медицинской помощи родильницам и новорожденным, приводят к потреблению дополнительных ресурсов, создают угрозу здоровью и жизни пациентов акушерских стационаров. Ежегодный экономический ущерб от госпитальных инфекций в США достигает 4,5 млрд. долларов (218). Разумеется, что помимо экономического следует, прежде всего, иметь в виду социальный ущерб, наносимый здоровью и жизни людей, успеху лечения основного заболевания.

В работе по профилактике внутрибольничных инфекций в лечебно-профилактических учреждениях имеются серьезные недостатки. Остается множество нерешенных теоретических, методических и организационных вопросов, препятствующих эффективному контролю ВБИ. Сохраняется низкий уровень эпидемиологического надзора за этими инфекциями (63, 142, 157).

Эпидемиологический надзор является основой успешной профилактики и борьбы с ВБИ. Только при четком мониторинге за динамикой эпидемического процесса, распространением возбудителей ВБИ, при слежении за факторами и условиями, влияющими на их распространение, анализе полученной информации возможна разработка научно обоснованной системы мер борьбы и профилактики (41, 84). Для совершенствования эпидемиологического надзора за ВБИ необходима разработка и внедрение методических подходов по проведению эпидемиологического надзора в специализированных акушерских стационарах с изданием методических указаний, которые не претерпели каких либо изменений с 90-х годов, что и определило актуальность нашего исследования.

В последние 10-15 лет происходило совершенствование системы эпидемиологического надзора за внутрибольничными гнойно-септическими инфекциями в акушерских стационарах. Это нашло отражение в приказе Министерства здравоохранения № 345 от 26.11.97г. «О совершенствовании профилактики внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах». В тоже время не уделялось должного внимания изучению эпидемиологических особенностей внутрибольничных инфекций в специализированных акушерских стационарах для пациенток высокой группы риска с тяжелой экстрагенитальной патологией.

В развитых странах, включая Россию, используется комплекс подходов, получивших название «родовспоможение, ориентированное на участие семьи» (РОУС). Эти подходы избегают использования во время родов инвазивных процедур, рассматривают роды как процесс, требующий чистоты, а не стерильности; отдают предпочтение немедикаментозным методам обезболивания, предпочитают физический контакт матери и ребенка сразу после родов, пропагандируют грудное вскармливание и совместное пребывание родильницы и новорожденного (61). В нашей стране эти подходы введены в практику приказом Минздрава РФ от 26.11.1197г. №345 «О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах». По сути своей РОУС добавил к существующим методам работы акушерских стационаров использование щадящих технологий ведения самопроизвольных родов, исключающих различные риски и угрозу биологической безопасности пациентов.

Проблема ВБИ является междисциплинарной, однако работы, посвященные комплексной эпидемиологической оценке данной проблемы в специализированных акушерских стационарах для пациенток высокой группы риска с экстрагенитальной патологией, ориентированных на родовспоможение с участием семьи в ходе изучения обширного списка литературы (более 350 источников) нам не встречались. До настоящего времени в России отсутствует научно обоснованная система эпидемиологического надзора и контроля в специализированных родильных домах для пациенток групп высокого риска с экстрагенитальной патологией. Отсутствие исследований по данному направлению не позволяет в полной мере осуществлять систему контроля ВБИ родильниц и новорожденных в подобных специализированных акушерских стационарах.

Это побудило нас провести комплексную, углубленную оценку эпидемиологии ВБИ родильниц и новорожденных в специализированном акушерском стационаре для пациенток группы высокого риска с экстрагенитальной патологией с разработкой адаптированной модели эпидемиологического надзора и профилактики.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: Снижение потерь здоровья родильниц и новорожденных детей, обусловленных инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи в специализированном акушерском стационаре.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить особенности проявлений и представить характеристику эпидемического процесса инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи в специализированном акушерском стационаре для пациенток группы высокого риска с экстрагенитальной патологией.

2. Выявить контингента, время и факторы риска, инфекций связанных с оказанием медицинской помощи в специализированном акушерском стационаре.

3. Теоретически обосновать и разработать адаптированную модель системы эпидемиологического надзора и контроля инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи в специализированном акушерском стационаре с учетом специфики технологий родоразрешения и других факторов риска.

4. Дать оценку эпидемиологической и экономической эффективности адаптированной модели эпидемиологического надзора и контроля в специализированном акушерском стационаре.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА И ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:

Получены новые знания об особенностях эпидемического процесса гнойно-септических инфекций родильниц и новорожденных, связанных с оказанием медицинской помощи в специализированном акушерском стационаре для пациенток группы высокого риска с экстрагенитальной патологией. Выявлены группы риска среди родильниц и новорожденных, факторы, влияющие на заболеваемость пациентов гнойно-септическими инфекциями, существенные отличия в уровнях, структуре, сроках возникновения у пациенток родоразрешенных разными способами, у доношенных и недоношенных новорожденных. Обосновано применение терминов «истинное совместное пребывание матери и ребенка», «отсроченное совместное пребывание матери и ребенка», наиболее полно отражающие суть различных вариантов пребывания пациентов и ухода. Установлены отличия в эпидемиологии гнойно-септических инфекций у родильниц и новорожденных с разными формами пребывания и ухода в родильном доме. Установлено, что наиболее эффективной мерой профилактики гнойно-септической инфекции является «истинное совместное пребывание матери и ребенка» - непосредственно из родильного зала и до выписки. В акушерских стационарах данного типа из-за более высокой концентрации групп повышенного риска (родильницы после оперативных родов и дети, родившиеся раньше срока) эпидемический процесс ВБИ развивается интенсивнее, по сравнению с обычными родильными домами.

Определены предвестники эпидемиологического неблагополучия стационаров данного типа. Впервые проведено углубленное изучение заболеваемости гнойными лактационными маститами родильниц с различными формами пребывания в акушерском стационаре.

Научно обоснована и разработана адаптированная к условиям акушерских стационаров данного типа модель системы эпидемиологического надзора и контроля инфекционной заболеваемости связанной с оказанием медицинской помощи, включающая новые технологии родовспоможения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ: Результаты и выводы исследования, являются основанием для оптимизации системы эпидемиологического контроля внутрибольничных инфекций родильниц и новорожденных детей в специализированных акушерских стационарах, где сосредоточены пациентки группы высокого риска с экстрагенитальной патологией. Идентификация особенностей эпидемиологии, групп и факторов, активно влияющих на эпидемический процесс, позволяет обеспечить высокую эффективность системы контроля госпитальных инфекций родильниц и новорожденных в акушерских стационарах данного типа.

Результаты исследований внедрены в практическую деятельность специализированного акушерского стационара Государственного учреждения здравоохранения Омской области «Областная клиническая больница». Изданы методические рекомендации для врачей госпитальных эпидемиологов «Эпидемиологический контроль внутрибольничных инфекций в специализированных акушерских стационарах для пациенток группы высокого риска по экстрагени-тальной патологии» (Омск, 2010). Новые данные об особенностях эпидемиологии инфекций связанных с оказанием медицинской помощи родильницам и новорожденным в специализированных акушерских стационарах с 2009 года используются в учебном процессе для студентов Омской государственной медицинской академии. В 2010 году результаты исследований использованы в работе Российского Референс-центра по мониторингу за внутрибольничными инфекциями. Материалы исследований использованы при подготовке 4-ой главы «Профилактика внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах» СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность». — М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2010. - 255с.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Эпидемический процесс ГСИ в специализированных акушерских стационарах для пациенток с экстрагенитальной патологией отличается по целому ряду важных параметров: уровни, динамика, структура, характер и тяжесть клинических проявлений. Особенности формируются за счет внутренних факторов риска-специфики контингента пациентов, технологий родовспоможения, форм пребывания и ухода. Это обстоятельство относит специализированные стационары к объектам высокого риска с адаптированными системами эпидемиологического надзора и контроля внутрибольничных инфекций.

2. Разработанная модель системы эпидемиологического надзора и контроля инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи в специализированном учреждении родовспоможения, внедрена в практику деятельности стационара, прошла широкую апробацию, при этом показана ее высокая эпидемиологическая эффективность, выразившаяся в снижении уровня заболеваемости, и экономическая обоснованность.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ:

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании Проблемной комиссии «Гигиена, экология, эпидемиология, общественное здоровье и здравоохранение» и кафедр эпидемиологии, гигиены, медицинской экологии, медицины труда и профзаболеваний Омской государственной медицинской академии. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на международной научно-практической конференции «Охрана здоровья семьи на современном этапе: проект МАТЬ И ДИТЯ» в июне 2007 года, региональных конференциях и совещаниях специалистов здравоохранения различных уровней. Фрагменты работы опубликованы в 15 печатных публикациях, в том числе одни методические рекомендации.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ:

Работа изложена на 170 страницах машинописного текста, иллюстрирована 34 таблицами, 20 рисунками. Диссертация состоит из введения, литературного обзора, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов. Имеется 14 приложений. Библиографический указатель содержит 248 источников, в том числе 85 - зарубежных авторов.

Заключение диссертации по теме «Эпидемиология», Ковтунова, Ольга Ферденантовна

ВЫВОДЫ

1 .Внутрибольничные инфекции в специализированном акушерском стационаре для пациенток группы высокого риска по экстрагенитальной патологии характеризуются высокими уровнями заболеваемости родильниц (17,2%о, Тсн.= - 8,8%) и новорожденных детей (20,7%о, Тсн.= - 7,3%). В акушерских стационарах данного типа из-за более высокой концентрации групп повышенного риска (родильницы после оперативного родоразрешения и дети, родившиеся раньше срока) эпидемический процесс отличается высокой интенсивностью, по сравнению с обычными родильными домами.

2. Темп снижения уровня заболеваемости ГСИ родильниц после естественных родов отличался более высокой интенсивностью -12,7% по сравнению с темпом снижения уровня заболеваемости у родильниц после оперативных родов -3,8%, при среднемноголетних показателях заболеваемости 16,4%о, и 18,5%о, р>0,05 соответственно. Среднемноголетний показатель ГСИ среди недоношенных детей в 5 раз превышал аналогичный показатель среди доношенных новорожденных (93,0%о,Тсн.= -8,1% и 18,5%о,Тсн.= - 12,0%).

3. Структура заболеваемости у доношенных и недоношенных детей имела существенные отличия (р<0,001). У недоношенных детей в структуре ВБИ доминировали пневмонии (12,2%о, Тсн.= -20,3%) и некротизирующие энтероколиты (9,9%о, Тпр.= +54,1%). У доношенных детей преобладали заболевания глаз (7,0%о, Тсн.= - 32,2%) и кожи (4,0%, Тсн.= - 15,7%). Генерализация гнойно-воспалительного процесса у преждевременно родившихся детей происходила в 5,5 раз чаще (р<0,001). У доношенных новорожденных детей наибольшее количество осложнений возникало на 6-10 сутки жизни (46,3%). У недоношенных детей эпидемический процесс развивался интенсивнее и основная часть осложнений (76,8%) приходилась на первую пятидневку жизни.

4. Условия пребывания пациентов в специализированном акушерском стационаре являются фактором, существенно влияющим на эпидемический процесс ВБИ. Установлены значимые различия уровней заболеваемости родильниц маститами при совместном и раздельном пребывании (2,5%о, р>0,05 и 8,6%о р<0,001). Применение современных критериев для оценки риска возникновения гнойных маститов у родильниц при различных формах совместного пребывания позволили установить, что наименьший риск был у пациенток при «истинном совместном пребывании» - ОР=(),446 при 95,0% ДИ 0,276-0,721. Проведенные исследования выявили статистически значимую разницу уровней заболеваемости ВБИ новорожденных при совместном и раздельном пребывании в специализированном акушерском стационаре 22,9%о (Тсн=-21,34%), р>0,05 и 36,3%о (Тпр=+2,56%), р<0,001 соответственно). «Истинное совместное пребывание» является наиболее предпочтительной формой пребывания пациентов в специализированном акушерском стационаре.

5. Разработанная модель адаптированной системы эпидемиологического надзора и контроля позволяет эффективно управлять внутрибольничной инфекцией в специализированном акушерском стационаре.

6. Установлена высокая экономическая эффективность адаптированной системы эпидемиологического контроля внутрибольничных инфекций родильниц и новорожденных в специализированном акушерском стационаре. Только за 2006-2007гг сокращение расходов на лечение и госпитализацию предотвращенных случаев ВБИ составило 2 892754 рублей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенное исследование показало, что ВБИ у родильниц и новорожденных в специализированных акушерских стационарах представляют собой серьезную проблему, требующую пристального внимания. Имеется ряд особенностей эпидемиологической характеристики ВБИ родильниц и новорожденных в специализированном акушерском стационаре, которые удалось более четко отразить в рамках настоящего исследования.

Изучение эпидемиологической характеристики внутрибольничных гнойно-септических инфекций родильниц и новорожденных, использование единых методических подходов при анализе заболеваемости обеспечило сопоставимость полученных результатов на протяжении всего периода наблюдения, позволило получить реальное представление об уровне и структуре ГСИ, выявить особенности ГСИ доношенных и недоношенных детей и пациенток с различными методами родоразрешения. Оценить влияние на эпидемический процесс ВБИ различных форм пребывания пациентов в акушерском стационаре.

За семилетний период наблюдения (2001-2007гг.) в акушерском стационаре отмечалась стабилизация показателей заболеваемости ГСИ новорожденных: темп снижения - 7,3% (р <0,001) и родильниц: темп снижения -8,8% (р <0,001). Установлена разница в показателях заболеваемости ГСИ у родильниц родоразрешенных оперативным путем и через естественные родовые пути (18,2%о и 16,6%о, р>0,05 соответственно) и доношенных и недоношенных новорожденных (18,5 и 93,0%о, р>0,05 соответственно).

Эпидемиологически ценная информация получена при анализе распределения гнойно-септических инфекций по срокам их возникновения в первые 28 дней жизни новорожденных и 42 суток послеродового периода у женщин.Преобладающее количество осложнений у родильниц (31,4% и 31,0%) возникало на 6-10 и 11-15 сутки послеродового периода соответственно. На первую пятидневку послеродового периода приходилось 9,3% осложнений.

Анализ сроков ГСИ у новорожденных показал, что практически половина осложнений у них возникала на 6-10 сутки жизни (49,6%). В первые пять суток и на 11-15 сутки возникало по 20,1% и 21,3% осложнений соответственно. Нами установлено, что у недоношенных детей эпидемический процесс развивался интенсивнее, и основная часть осложнений пришлась на первую пятидневку жизни (76,8%).

Среди нозологических форм ГСИ родильниц в 2001-2007гг. преобладали эндометриты (среднемноголетний показатель 11,6%о), далее по частоте возникновения - гнойные лактационные маститы (4,9%о). Было установлено, что принципиально важным является изучение структуры заболеваемости автономно в группе родильниц после естественных родов и кесарево сечение и расчет показателей заболеваемости каждой из нозологических форм соответственно на 1000 естественных или оперативных родов и 1000.

Было проведено углубленное изучение уровней заболеваемости маститами родильниц, находившихся на различных формах пребывания с детьми в акушерском стационаре. Выяснилось, что наименьшее количество маститов - 2,5%о (на 1000 пациенток с данной формой пребывания) было отмечено у родильниц после «истинного совместного пребывания» с ребенком. Практически в 3,5 раза чаще - 8,6%о гнойные лактационные маститы возникали у родильниц, находившихся раздельно с детьми. Показатель заболеваемости маститами у родильниц после «отсроченного совместного пребывания» составлял 5,4%о.

ГСИ новорожденных характеризовались полиморфизмом клинических проявлений и разнообразием локализации патологического процесса. Удельный вес локализованной гнойной инфекции в структуре ГСИ в 2001-2007гг. составлял 99,3%. Среди детей с локализованной гнойной инфекцией встречались больные (4,7%), у которых одновременно имели место более двух локализаций патологического процесса. Было установлено, что сочетание' нескольких очагов инфекции гораздо чаще встречалось у недоношенных детей - 4,8% от числа заболевших, против 0,1% у доношенных новорожденных. Удельный вес этих детей в структуре ЛГИ, являлся чувствительным индикатором интенсивности эпидемического процесса в родильном доме и одним из важных критериев, характеризующих степень эпидемиологического благополучия (неблагополучия) акушерского стационара.

Выявление «ведущей» нозологической формы в акушерском стационаре обнаруживало наиболее «слабые места» в реализации важнейших медицинских технологий ухода и содержания новорожденных. Ведущей формой ГСИ новорожденных являлся конъюнктивит. Но у недоношенных детей показатель заболеваемости конъюнктивитами составлял 32,2%о, а у доношенных 7,0%о (р<0,001). Структура заболеваемости у доношенных и недоношенных новорожденных имела существенные отличия (р<0,001). Так, у недоношенных детей доминировали пневмонии (среднемноголетний показатель 11,3%о), некротизи-рующие энтероколиты (11,3%о), омфалиты (9,6%о). У доношенных новорожденных поражения кожи (4,0%о) и подкожно-жировой клетчатки (2,2%о). Генерализация гнойно-воспалительного процесса у преждевременно родившихся детей происходила в 5,5 раз чаще (р<0,001).

В качестве одного из элементов блока управления системы эпидемиологического контроля акушерском стационаре использовались технологии родовспоможения ориентированного на участие семьи: индивидуальные родильные залы, партнерские роды и посещение пациентов родственниками. Все послеродовые палаты переведены на режим совместного пребывания, выполнение всех манипуляций новорожденным в присутствии матерей в палатах совместного пребывания, возможность общения матери и ребенка в палатах реанимации и интенсивной терапии новорожденных, свободный режим грудного вскармливания. Кроме того, были внедрены новые элементы в процесс ухода за пациентами. Так, санитарная обработка (очистительная клизма, бритье промежности) проводилась только по желанию пациентки,

106 проводилась только по желанию пациентки, разрешено использование личного нательного и постельного белья женщинам, распашонок, шапочек новорожденным, гигиенических прокладок и памперсов промышленного производства.

Мы отказались от обязательной обработки грудных желез, швов на промежности родильниц и санации влагалища антисептиками. Санация влагалища проводилась только по показаниям: вагинозы, длительный безводный период, ручное обследование полости матки. Было ограничено число вагинальных осмотров женщин во время и после родов. Активное внедрение новых технологий показало свою эффективность, так как способствовало снижению заболеваемости гнойно-септическими инфекциями у родильниц с 19,1%о в 2005г. до 10,4%о в 2007г., у новорожденных с 21,2%о в 2005г. до 15,9%о в 2007г.

Углубленное изучение показателей заболеваемости ГСИ новорожденных за период 2003-2007гг., с различными формами пребывания выявило существенную разницу. Так, реже всего заболевали новорожденные, находившиеся на совместном пребывании с матерью из родильного зала (8,9%о), наиболее часто ГСИ возникали у новорожденных после раздельного пребывания с матерью (36,3%о). Показатель заболеваемости среди новорожденных, находившихся, на совместном пребывании с матерью со 2-4 суток жизни составлял 14,1%о.

Эпидемиологически ценная информация была получена при анализе распределения ГСИ по срокам их возникновения. У детей, находившихся на раздельном пребывании с матерью, клинические признаки инфекции появлялись преимущественно в течение первые 10 дней жизни (27,1% первая и 55,9% вторая пятидневка). В то же время, новорожденные после совместного пребывания болели преимущественно на 6-10 сутки жизни - 32,4% и на 11-15 сутки — 30,9%.

В структуре гнойно-септической инфекции у новорожденных с «истинным совместным пребыванием» преобладали конъюнктивиты - 65,6%. У детей после «отсроченного совместного пребывания» доминировали заболевания кожи и подкожно-жировой клетчатки - 53,3%. У новорожденных после раздельного пребывания с матерью наиболее часто возникали пневмонии — 48,5% и некротизирующие энтероколиты — 26,2%.

Проведенные исследования позволяют утверждать, что микробиологический мониторинг больничной среды является значимым и информативным элементом системы эпидемиологического надзора в специализированном акушерском стационаре. Колонизация внешней среды госпитальным штаммом приводит к невозможности безопасной работы стационара с точки зрения инфицирования пациентов. Поэтому больничную среду следует оценивать как важнейший источник инфекции.

Многолетнее изучение микробного пейзажа родильного дома позволило нам выявить эпидемиологически значимые объекты, так называемые внутренние «территории и объекты риска».

В период с 2001 по 2003 год бактериологические смывы с объектов внешней среды родильного дома отбирались практически во всех случаях после проведения дезинфекции. Среднемноголетний показатель высеваемости микробной флоры составлял 16,0%. С 2004 года нами были предприняты попытки усовершенствования системы микробиологического мониторинга больничной среды. Подавляющее количество смывов стали проводиться в процессе работы, с изделий медицинского назначения, предметов ухода и других объектов после их применения. Среднемноголетний показатель высеваемости за период 20042007гг. составлял 14,0%. Учитывая, что в эти периоды практиковались различные подходы к проведению микробиологического мониторинга, можно сделать вывод, с одной стороны, о существенном снижении высеваемости в период 2004-2007гг по сравнению с предыдущим периодом. Так как до 2004 года смывы проводились с обработанных объектов внешней среды, а с 2004 года в процессе работы отделений, в периоды перегрузки стационара, в периоды повышения уровня регистрации ГСИ у родильниц и новорожденных. С другой стороны, о повышении информативности усовершенствованной системы микробиологического мониторинга.

В результате многолетних наблюдений были определены наиболее информативные точки отбора материала для бактериологических посевов, из первоначально выбранных 47 точек для дальнейшего контроля было оставлено только 25. К ним относились: санитарно-техническое оборудование, руки и перчатки и специальная одежда медицинского персонала, наркозно-дыхательная аппаратура, замки кювезов для новорожденных, предметы ухода за пациентами, медицинский инструментарий, весы для новорожденных, емкости для приготовления детских смесей и емкости для сбора грудного молока.

Было установлено, что высеваемость в отделениях имела взаимосвязь с изменениями в работе акушерского стационара. Так, использование комплектующих к аппаратам ИВЛ в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных строго индивидуально привело к снижению высеваемости с этих объектов с 25,0% в 2006 году до 11,1% в 2007 году (р<0,05). Оборудование всех санитарно-технических объектов в родильном доме кранами, дозаторами для жидкого мыла и антисептиков с локтевым управлением, диспенсерами с одноразовыми полотенцами, ротация антисептиков для деконтаминации рук медицинского персонала каждые 10-14 дней, использование жидкого мыла с бактерицидным эффектом позволило снизить высеваемость с 15,1% в 2005 году до 10,2 в 2006 году (р<0,05). Организация комнаты для хранения чистой специальной одежды медицинского персонала привела к снижению высеваемости микрофлоры со спецодежды с 18,6% в 2005 году до 4,0% в 2006 и 5,7% в 2007гг. В начале 2007 года все палаты совместного пребывания матери и ребенка были оснащены весами для новорожденных, что позволило снизить уровень микробного загрязнения по сравнению с 2006 годом в 2 раза (19,2% и 9,8% соответственно).

В отделении реанимации новорожденных наиболее часто микробная флора определялась на санитарно-техническом оборудовании, показатель высеваемости (2004-2007гг.) составлял 21,4%, предметах ухода - 20,0%.

В отделении новорожденных наиболее значимыми объектами риска в период с 2004 по 2007 год являлись: медицинский инструментарий - 33,3%, специальная одежда медицинского персонала - 28,6%. Предметы ухода за детьми -22,2%, различные поверхности - 14,0%, санитарно-техническое оборудование -9,0%, весы для новорожденных - 8,0%, объекты в молочных комнатах - 6,9%.

Анализ среднемноголетних (2004-2007гг.) уровней высеваемости в родильных залах показал, что наиболее эпидемиологически значимыми там являлись руки и перчатки персонала - 20,0%, предметы ухода за родильницами и новорожденными - 17,4%. А также одежда медицинского персонала и санитар-но-техническое оборудование - 8,6 и 8,3% соответственно.

В отделении анестезиологии и реанимации в 2004-2007гг. уровень высеваемости с предметов ухода за родильницами составлял 37,5%, различных поверхностей внешней среды 30,8%, специальной одежды персонала 13,0%, наркозно-дыхательной аппаратуры и санитарно-технического оборудования — 6,7 и 6,5% соответственно.

В акушерском физиологическом отделении самый высокий среднемного-летний (2004-2007гг.) показатель высеваемости микрофлоры определялся с предметов ухода за родильницами и новорожденными в палатах совместного пребывания матери и ребенка - 42,9%, рук и перчаток персонала - 40,0%, санитарно-технического оборудования - 23,1%, медицинского инструментария — 20,0%, различных поверхностей - 17,3% и спец. одежды персонала - 6,6%.

В операционных залах самый высокий среднемноголетний (2004 -2007гг.) показатель высеваемости микрофлоры отмечался с санитарно — технического оборудования — 16,7%, специальной одежды медицинского персонала — 11,1% и наркозно - дыхательной аппаратуры - 9,4%.

В акушерском обсервационном отделении наиболее эпидемиологически значимыми объектами являлись предметы ухода за родильницами и новорожденными в палатах совместного пребывания матери и ребенка (среднемноголетний 2004-2007гг. показатель высеваемости - 47,4%). Кроме того, различные поверхности- 11,8%, санитарно-техническое оборудование и специальная одежда медицинского персонала — 10,8 и 10,0% соответственно.

В целом по акушерскому стационару в 2004-2007гг. доля положительных посевов с различных поверхностей (польстеры пеленальных столов и акушерских кроватей и т.д.) составляла 28,8%, с предметов ухода за пациентами — 22,9%, санитарно-технического оборудования — 20,0%, специальной одежды медицинского персонала - 12,4%, весов для новорожденных — 7,1%, наркозно-дыхательной аппаратуры и инструментария по 2,4%, объектов в молочных комнатах- 1,2%.

Таким образом, проведенные нами исследования позволили выявить наиболее значимые объекты в каждом из подразделений и в целом по акушерскому стационару. Полученные результаты позволили при снижении затрат, за счет сокращения объема исследований получить высоко информативный материал, который представлял ценность для разработки противоэпидемических и профилактических мероприятий.

Анализ структуры микробного пейзажа родильного дома в 2004-2007гг. показал доминирующую роль S. aureus и S. epidermidis (19,6 и 18,5% соответственно от количества выделенных микроорганизмов). На втором месте по частоте выявления - Е. coli (14,1%), Acinetobacter spp. (11,4%), Pseudomonas, aeruginosa (10,3%). Далее следовали Enterococcus spp. и Enterobacter spp. по 6,5%, Citrobacter spp. и S. saprophyticus по 3,3%, Proteus spp. 2,2% и прочие микроорганизмы (3,8%).

В период с 2004 по 2007 год нами было изучено состояние резистентности к антибиотикам 184 штаммов микроорганизмов, выделенных из внешней среды акушерского стационара. Анализ показал, что удельный вес грамполо-жительных микроорганизмов (Staphylococcus spp., Enterococcus spp.) устойчивых к цефозолину составлял 58,4%, оксациллину 51,7%, эритромицину 43,8%, цефуроксиму 24,7%, линкомицину 22,5%, офлоксацину 11,2%, цефотаксиму 4,5% и ванкомицину 1,1%.

В течение исследуемого периода (2004-2007гг.) была изучена метицил-линрезистентность 36 штаммов S. aureus, выделенных из больничной среды родильного дома. 16 из них (44,4%) оказались чувствительны к метициллину и более половины (55,6%) устойчивыми. В период с 2004 по 2006гг. наблюдалось нарастание удельного веса метициллинустойчивых штаммов S. aureus с 16,7% до 62,5% (при среднемноголетнем показателе 55,6%). В 2007 году отмечалось снижение удельного веса S. aureus до 33,3%.

Резистентность грамотрицательных микроорганизмов (Citrobacter spp,, Enterobacter spp., E. coli, Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa) в 2003-2006гг. к гентамицину составляла 52,6% от числа исследованных штаммов. К офлокса-цину 25,3%, цефуроксиму 33,7%, амоксициллину 22,1%, амикацину 24,2%, це-фотаксиму 6,3%, цефепиму и имипенему по 2,1%.

Изучение чувствительности к дезинфицирующим средствам в 20042007гг. показывало высокую устойчивость (86,4%) грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов к хлорсодержащим препаратам (хлорная известь, хлорамин, ДП-2Т и другие). В то же время высокая чувствительность (93,9%) определялась к дезинфектантам и антисептикам нового поколения: поверхностно-активные (на основе частичных аммонийных соединений), альдегиды, кислородсодержащие, спиртсодержание и другие.

Учитывая. полученные результаты, из использования для профилактики ГСИ в акушерском стационаре был исключен оксациллин и другие антибиотики пенициллинового ряда, а также хлорсодержащие дезинфектанты. До 2005 года активно использовался цефазолин, эритромицин. В последующие годы цефотаксим, цефепим и дезинфицирующие средства и антисептики нового поколения.

В период с 1999г. по 2007г. в акушерском стационаре проводился микробиологический мониторинг материала от здоровых родильниц и новорожденных. Это позволило нам изучить степень и характер микробной обсемененно-сти пациентов, провести углубленное изучение госпитальных штаммов.

Бактериологическое обследование родильниц (посев из цервикального канала) проводилось в день выписки из родильного дома. Обследование новорожденных (посевы с околососковой зоны) проводилось до первичной обработки после рождения и в день выписки.

Эпидемиологически ценная информация была получена при анализе показателей высеваемости с кожных покровов новорожденных до первичной обработки и перед выпиской из родильного дома. Так, в 1999-2000гг. и в 2001г. высеваемость перед выпиской в 1,5 и 1,3 раза соответственно превышала высе-ваемость в родильном зале до первичной обработки.

Сравнительный анализ результатов микробиологического мониторинга среди родильниц в 1999-2000 гг. и 2001 году выявил некоторые различия. Так в 2001 году в 1,2 раза снизилась высеваемость S. aureus (10,2 против 8,2) и Enterobacter spp. в 1,7 раза (10,7 против 6,1). В то же время увеличилась высеваемость S. epidermidis в 1,1 раза и Streptococcus spp. в 2,3 раза (6,4 против 2,8). Наиболее высокая устойчивость Streptococcus spp. в 2000 году определялась к пенициллину — 50,0% испытанных штаммов, гентамицину и левомицетину по 33,3%, эритромицину, ампициллину и оксациллину по 16,7%. Высеваемость Е. coli осталась практически на том же уровне (34,3 против 33,2).

В бактериологических посевах с кожных покровов новорожденных з родильном зале в 1999-2000гг. доминировала Е. coli - 62 (38,3%) случая. Более половины выделенных штаммов имели практически 100% чувствительность к исследуемым антибиотикам. Высокая устойчивость Е. coli определялась к тетрациклину - 37,8% испытанных штаммов, канамицину - 22,6%, левомицетину - 17,7%, карбенициллину - 16,1%. На втором месте по частоте высеваемости стоял S. epidermidis — 33 (20,4%) случая. Высокая устойчивость S. epidermidis определялась к пенициллину - 84,8%, ампициллину - 75,8%, оксациллину - 72,7%, карбенициллину и эритромицину по 66,7%.

S. aureus, Klebsiella spp. и Е. coli определялись в родильном зале в единичных случаях.

Высеваемость S. aureus в день выписки новорожденных из родильного дома увеличилась в 5,5 раз (13,1 против 2,4). Устойчивость S. aureus определялась к пенициллину и карбенициллину по 97,1 %, оксациллину - 91,4%, ампициллину - 82,9%, гентамицину - 48,6%.

В материале от новорожденных в день выписки из родильного дома в 1999-2000гг. превалировал S. epidermidis — 68 (25,5%) случаев, что в 1,3 раза больше чем в родильном зале. Высокая устойчивость S. epidermidis определялась к карбенициллину - 97,0% выделенных штаммов, оксациллину- 82,3%, пенициллину - 76,5% и ампициллину - 70,6%. Кроме того, в материале от новорожденных в день выписки из родильного дома Enterobacter spp.- 34 (12,7%), что в 2,3 раза выше, чем в родильном зале (12,7 против 5,5). Наибольшая устойчивость Enterobacter spp- определялась к карбенициллину - 94,1%, ампициллину- 82,4%, пенициллину - 61,8%, левомицетину - 58,8%. Высеваемость Pseudomonas aeruginosa в день выписки детей из родильного дома в 3,4 раза превышала высеваемость в родильном зале (4,1 против 1,2). Proteus spp. в родильном зале не определялся, а в день выписки из родильного дома был выявлен в 11 (4,1%) случаях.

Высокая устойчивость Proteus spp. и Pseudomonas aeruginosa определялась к карбенициллину - по 90,0% испытанных штаммов, канамицину - 81,8% и 45,9% соответственно, ампициллину - 72,7%) и 54,6%, пенициллину - 54,5 и 81,8 соответственно.

Было отмечено, что высеваемость кишечной палочки в день выписки новорожденных из акушерского стационара была в 3,3 раза ниже, чем в родильном зале (38,3 против 11,6). Также в родильном зале в 1,5 раза чаще определялся стрептококк (8,0 против 5,2) и Acinetobacter spp. в 1,4 раза (10,5 против 7,5). Высокая устойчивость стрептококка Streptococcus spp. определялась к пенициллину и карбенициллину - по 71,4% испытанных штаммов, Acinetobacter spp. к карбенициллину - 60,0%, пенициллину- 40,0%.

Обращает внимание, практически одинаковая частота выделения Е. coli от родильниц (33,2%) и от новорожденных, обследованных до первичной обработки (38,3%) и S. epidermidis (17,8% и 20,4% соответственно). За время нахождения новорожденных в стационаре частота выделения S. aureus увеличилась в 5,5 раз, Enterobacter spp.- в 2,3 раза, S. epidermidis в 1,2 раза, Proteus spp. в 4,1 раза, Pseudomonas aeruginosa в 3,4 раза. Реже в 3,3 раза в день выписки детей из родильного дома стала определяться Е. coli, в 1,5 раза Streptococcus spp. и в 1,4 раза Acinetobacter spp.

В 2001 году было продолжено углубленное изучение характера микрофлоры выделенной от новорожденных в родильном зале и в день выписки и ее устойчивости к антибиотикам. Сравнительный анализ полученных данных показал, что высеваемость золотистого стафилококка у новорожденных перед выпиской из акушерского стационара в 3,8 раза превышала таковую у детей до первичной обработки (23,3% и 6,2% соответственно). В то же время с кожных покровов детей в родильном зале в 4,4 раза чаще, чем у детей перед выпиской определялась кишечная палочка (2,5% и 5,3% соответственно). Высеваемость S. epidermidis и S. saprophytics, Acinetobacter spp., Proteus spp. в разные сроки пребывания детей в акушерском стационаре практически не менялась. Следует отметить, что высеваемость Streptococcus spp. до первичной обработки кожи новорожденных в 2,7 раза превышала таковую перед выпиской. Klebsiella spp. и Acinetobacter spp. практически в два раза, Pseudomonas aeruginosa в 1,5 раза чаще определялись в посевах перед выпиской из родильного дома. 60,0% штаммов S. aureus выделенного от новорожденных до первичной обработки и 90,3% штаммов выделенных перед выпиской оказались устойчивыми к окса-циллину.

Высока эпидемиологическая значимость метициллинрезистентных штаммов S. aureus, обусловивших вспышку гнойно-септической инфекции в областном родильном доме в 1994 году. Подавляющее большинство штаммов S. aureus, выделенных от детей при вспышке, обладали устойчивостью к метициллину - 91,4%, у родильниц этот показатель был несколько ниже -86,3%. Это обстоятельство являлось плохим прогностическим признаком.

Штаммы S. aureus оказались наиболее устойчивыми к пенициллину, амикацину, оксациллину и карбенициллину - от 80,3% до 97,2% от числа исследованных. Следует отметить резкое возрастание устойчивости Е. coli к антибиотикам пенициллинового ряда в 2001 году по сравнению с 1999-2000гг. (в 2 и более раза). Практически все штаммы микрофлоры, выделенные в 2001 году, показали возрастание устойчивости к цефазолину по сравнению с 19992000гг. Так устойчивость к цефазолину S. aureus возросла с 36,1% до 41,7%; S. epidermidis с 22,3% до 29,5%, Klebsiella spp. с 16,7% до 46,7%, Pseudomonas aeruginosa с 26,7% до 51,7%).

С целью эпидемиологического изучения состояния микробных популяций в течение 2002 - 2007гг. в акушерском стационаре мы вели микробиологический мониторинг за микрофлорой кожи родильниц (околососковая зона грудных желез) и новорожденных (область пупка и грудных желез). В качестве признака для изучения выбрали колонизацию кожи пациентов штаммами S. aureus и его устойчивость к оксациллину.

В течение изучаемого периода (2002-2007гг.) высеваемость микрофлоры с грудных желез родильниц составила 60,8% от количества проведенных исследований (348 положительных посевов из 572). С учетом случаев роста микрофлоры в ассоциациях было выделен и изучен 371 штамм различных микроорганизмов. Самый высокий уровень высеваемости отмечался в 2004 году - 82,3%, изучено 86 штаммов. Самый низкий уровень высеваемости отмечался в 2006 году - 38,5%, 41 штамм микрофлоры с учетом ассоциаций.

Результаты микробиологического мониторинга среди родильниц за шесть лет наблюдений показали, что в структуре микрофлоры превалировал S. epidermidis от 46,6% в 2002 году до 34,9% в 2006 году, при среднемноголет-нем показателе — 40,4%. Далее по частоте высеваемости следовал г/ Е. coli и S. aureus (19,4% и 17,0% соответственно). Высеваемость Е. coli варьировала от 8,1% в 2004 году до 39,0% в 2007 году. S. aureus наиболее часто в клиническом материале от родильниц определялся в 2005 году - 29,1%. Наиболее низкая высеваемость S. aureus - 9,8% отмечалась в 2007 году.

Особый интерес представляет информация, полученная при изучении устойчивости золотистого стафилококка к оксациллину. Анализ результатов мониторинга S. aureus, выделенного от родильниц в период 2002-2007гг. показал, что более половины штаммов (50,8%) чувствительности к оксациллину не имели. Наибольшее количество оксациллинустойчивых штаммов было выделено в

2005 году - 64,0% от числа изученных. В 2007 году доля оксациллинустойчи-вых штаммов S. aureus снизилась до 25,0% (более чем в 2,5 раза).

Кроме вышеуказанных микроорганизмов, в материале от родильниц определялись; S. warneri — 7,3% и S.haemolyticus - 5,3%, Streptococcus spp. — 4,9%, Acinetobacter spp. - 2,2% и прочие - 3,2%.

Анализ результатов микробиологического мониторинга среди новорожденных за период 2002 - 2007гг. показал, что рост микрофлоры определялся в 62,9% от числа проведенных исследований (375 из 596). С учетом роста микрофлоры в ассоциациях было выделено 393 штамма. В структуре микробной флоры преобладали S. aureus и S. epidermidis — 32,1% и 30,8% соответственно, Е. coli — 16,5%. Самая высокая высеваемость S. aureus определялась в 2005 году -45,7% от числа выделенных микроорганизмов, самая низкая - 27,5% в 2007 году. Доля оксациллинустойчивых штаммов S. aureus составляла 49,2% (от 54,5% в 2003 году до 36,4% в 2007 году).

Кроме того, в материале от новорожденных в 2002 — 2007гг. были выделены S. warneri — 4,8%) и S. haemolyticus - 2,0%, Klebsiella spp. - 2,5%, Pseudomonas aeruginosa -2,3%, Enterobacter spp. - 1,8% и прочие микроорганизмы.

Для оценки эпидемиологического состояния специализированного родильного дома нами были разработаны и предложены предвестники эпидемиологического неблагополучия, характерные для стационаров данного типа. В частности, о неблагоприятных тенденциях развития эпидемического процесса свидетельствовали следующие обстоятельства: увеличение частоты назначения родильницам антибиотиков и появления, доклинических нозоформ, снижение числа новорожденных на совместном пребывании с матерью, ранней выписки пациентов; увеличение кратности влагалищных осмотров родильниц, обработки влагалища, грудных желез и послеоперационных швов антисептиками, обработки глаз и кожи новорожденных. Предвестники эпидемиологического неблагополучия также является: увеличение уровня заболеваемости ВБИ родильниц и новорожденных, не относящихся к группам риска (доношенные дети после совместного пребывания с матерью, родильницы после естественных родов); увеличение сочетанных и генерализованных форм ГСИ, преобладание одной нозологической формы и одного возбудителя ГСИ, появление двух и более, связанных между собой случаев заболеваний, возрастание диагнозов «внутриутробная инфекция»; увеличение уровня микробной обсемененности здоровых родильниц и новорожденных, повышение интенсивности циркуляции микрофлоры в эпидемиологически значимых подразделениях родильного дома, рост заболеваемости гнойно-воспалительными и другими инфекционными заболеваниями среди медицинского персонала.

Своевременное выявление предвестников неблагополучия, позволяет предотвратить дальнейшее ухудшение эпидемиологической ситуации в акушерском стационаре.

Проведенные нами исследования выявили высокую экономическую эффективность адаптированной модели системы эпидемиологического надзора и контроля гнойно-септических инфекций в специализированном акушерском стационаре. Так, затраты предотвращенные только в результате снижения частоты возникновения ГСИ родильниц и новорожденных в 2006-2007гг. составили 2892754 рублей.

Для определения количества предотвращенных случаев мы сравнивали показатели двух последних анализируемых лет (2006-2007гг.) со среднемного-летним показателем (2001-2007гг.). При определении затрат на лечение одного случая ГСИ были использованы тарифы Областного фонда обязательного медицинского страхования. Средняя стоимость медицинской помощи в отделениях второго этапа выхаживания новорожденных в обязательном медицинском страховании, действующем на территории Омской области, составляла 39 295 руб. Средняя стоимость медицинской помощи при гнойно-воспалительных заболеваниях у родильниц в отделениях гинекологии составляла 47 775 руб.

Следует отметить, что приведенные данные носят ориентировочный характер и нуждаются в дальнейшем уточнении и совершенствовании методологических подходов к анализу «экономической эффективности программы» эпидемиологического контроля ГСИ родильниц и новорожденных в специализированном акушерском стационаре.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Ковтунова, Ольга Ферденантовна, 2011 год

1. Абрамченко, В.В. Кесарево сечение в перинатальной медицине: Руководство для врачей /В.В. Абрамченко, И.А. Шахмалова, Е.А. Ланцев. — СПб.: ЭЛБИ-СПб., 2005. С. 226.

2. Абаев, Ю.К. Госпитальная инфекция у новорожденных/Ю.БС, Аба-ев//Детская хирургия. 2006. - № 5. - С. 38.

3. Акимкин, В.Г. Группы внутрибольничных инфекций и системный подход к их профилактике в многопрофильном стационаре / В.Г. А^кимкин // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2003. - № 5. - С. 15-19.

4. Акимкин, В.Г. Эпидемиологический надзор за ВБИ и система социально-гигиенического мониторинга / В.Г. Акимкин // Гигиена и санитария. — 2004.- № 5. С. 19-22.

5. Акимкин, В.Г. Организация деятельности врача-эпидемиолога лечебно-профилактического учреждения. МЦФЭР, 2005. - 271 с.

6. Акимкин, В.Г. Концептуальная модель организации эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями в системе санитарно-гигиенического мониторинга /Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2003.- № 2. С. 11-16.

7. Актуальные вопросы внутрибольничных инфекций / В.И. Покровский, H.A. Семина, Е.П. Ковалева, В.В. Галкин // Тез. докл. II Российской науч.-практ. конф. с международным, участием, 7-9 декабря 1999г. М., 1999. - С. 190-191.

8. Афиногенов, Г.Е. Современные подходы к гигиене рук мед. персонала: метод, рекомендации. / Г.Е. Афиногенов, А.Г. Афиногенова // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2004. Т.6. - №1. - С. 65-91.

9. Белобородова, Н.В. Сепсис и 8ерз18-Нке-синдром / Н.В. Белобородова // Человек и лекарство: материалы XI Российского национал, конгресса. М., 2004.-С. 236-243.

10. Блауман, С.И. Выбор анестезиологического пособия у беременных женщин с сахарным диабетом: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Челябинск, 2003.-22 с.

11. Брусина, Е.Б. Эпидемиология внутрибольничных гнойно-септических инфекций в хирургии / Е.Б. Брусина, И.П. Рычагов. Новосибирск: Наука, 2006.-С. 11,68.

12. Брусина, Е.Б. Эпидемиология внутрибольничных гнойно-септических инфекций в хирургии / Е.Б. Брусина, И.П. Рычагов. Новосибирск: Наука, 2006.-С. 80-107.

13. Брусина, Е.Б. Эпидемиология внутрибольничных гнойно-септических инфекций в хирургии / Е.Б. Брусина, И.П. Рычагов. Новосибирск: Наука, 2006.-С. 130-131,145-150.

14. Брусина, Е.Б. Эпидемиология внутрибольничных гнойно-септических инфекций в хирургии / Е.Б. Брусина, И.П. Рычагов. Новосибирск: Наука, 2006.-С. 171.

15. Бусуек, Г.П. Актуальные проблемы эпидемиологии перинатальных инфекций /Г.П. Бусуек, И.А. Шагинян, С.А. Марголина и др. //Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2006. — №1. С. 4-7.

16. Бусуек, Г.П. Эпидемиология и профилактика госпитальных инфекций в акушерских стационарах / Г.П. Бусуек, Г.А. Александрова, И.А. Шагинян // Журн. микробиол. 2003. - № 6. - С. 30-36.

17. Венцель Р., Бревер Т., Бутцлер Ж-П. Руководство по инфекционному контролю в стационаре: Пер. с англ. Смоленск: МАКМАХ, 2003- С. 272.

18. Власов, В.В. Эпидемиология / В.В. Власов // Учебное пособие для ВУЗов. -М., «ГЭОТАР-МЕД», 2004. С. 176-182, 243-246.

19. Внутрибольничные инфекции — актуальная проблема здравоохранения / H.A. Семина, Е.П. Ковалева, В.Т. Соколовский и др. // Эпидемиология и инфекционные болезни. 1999. - № 2. - С. 22-25.

20. Внутрибольничные инфекции / Под ред. Р. Венцела: Пер. с англ., 2-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 2004. - 840 с.

21. Галкин, В.В. Организационные мероприятия профилактики внутри-больничных инфекций /В.В. Галкин // Материалы VII съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. — М., 1997. Т. 2. -С. 173-175.

22. Гаян, JI.B. Распространенность полирезистентных штаммов синегной-ной палочки в стационаре ургентного профиля / JI.B. Гаян, Т.В. Жерновскова,

23. Н.И. Прокопенко // Материалы IX съезда Всероссийского общества эгх^Е-згдемио-логов, микробиологов и паразитологов. М., 2007. — Т. 2. - С. 18.

24. Генчиков, Л.А. Эпидемиология и профилактика внутрибохсгЕ>иичных инфекций в акушерских и педиатрических стационарах / Л.А. Генчис^сов, Г.П Бусуек, Н.И. Володина // Журн. микробиологии, эпидемиологии и им:тч^згунО5И0 логии. 2000. - №4. — С. 100-113.

25. Герасименко, С.С. Клинические особенности и диагностика^ гнойно-воспалительных заболеваний кожи и пупочной ранки у новорожденнь.тг1?с детей / С.С. Герасименко. // Автореф. дис. .канд. мед. наук. Иваново, 2008. -22 с.

26. Грибоедова, В.В. Научное обоснование системы профилактики внут-рибольничных инфекций среди родильниц и новорожденных на современном этапе: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Омск, 2009. - 22 с.

27. Далматов, В.В. Применение методов математической статистики при проведении эпидемиологического анализа / В.В. Далматов, Р.Н. Готвальд B.JI. Стасенко // Пособие для врачей, интернов, ординаторов. Омск, 2002. -С. 12-76.

28. Далматов, В.В. Современная эпидемиология: предмет, метод, цель / В.В. Далматов, B.JT. Стасенко // Эпидемиология и инфекционные болезни. -2008.- №5.-С. 8-14.

29. Егоричева, С.Д. Внутрибольничные инфекции в родовспомогательных учреждениях: этиология, эпидемиология и профилактика (обзор) / С.Д. Егоричева, A.B. Авчинников, И.В. Мокроусов // Эффективная терапия. 2005. - №1. -С. 63-68.

30. Захарова, Ю.А. Микробиологический скрининг как основа для ротации средств дезинфекции в многопрофильных стационарах / Ю.А. Захарова,

31. М.М. Падруль, С.Г. Деменко // Материалы IX съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. — М.,2007. Т.2. — С. 33-34.

32. Зуева, Л.П. Опыт внедрения инфекционного контроля в лечебно-профилактических учреждениях / Л.П. Зуева // СПб.: ГОУ ВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова Минздрава России, 2003. - 264 с.

33. Касихина, С.А. Госпитальные инфекции в неонатологии и принципы организации профилактических мероприятий в «проблемных» отделениях / С.А. Касихина, О.И. Милева, E.H. Морозова // Педиатрия. 2004. - №3. - С. 66-69.

34. Кафарская, Л.И. Особенности микробной колонизации кишечника новорожденных и недоношенных детей в отделениях реанимации и интенсивной терапии / Л.И. Кафарская, H.H. Володин, Б.А. Ефимов // Вестник Российской АМН.-2006.- №1. С. 10-14.

35. Клинико-организационное руководство по организации работы акушерского стационара на основе новых технологий родовспоможения и инфекционного контроля. М., 2006. - С. 11-37.

36. Ковалева, Е.П. Внутрибольничные инфекции в педиатрии / Е.П. Ковалева, H.A. Семина // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2002. - № 5. -С. 4-6.

37. Корначев, A.C. Особенности эпидемического процесса внутрибольничных инфекций в родильных домах в условиях воздействия на него оперативной системы управления // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. 1992. - № 7-8. - С. 27-33.

38. Косякова, К.Г. Совершенствование микробиологических методов контроля больничной среды в многопрофильных стационарах: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Санкт-Петербург, 2009. - 25 с.

39. Ковалишена, О.В. Возбудители внутрибольничных инфекций и их устойчивость к дезинфектантам // Дезинфекционное дело. 2005. - № 3. - С. 33-39.

40. Концепция профилактики внутрибольничных инфекций / Под рук. акад. РАМН В.И. Покровского // Эпидемиология и инфекционные болезни. -2000.-№5.- С. 4-9.

41. Кравченко, E.H. Факторы риска преждевременных родов / E.H. Кравченко, С.С. Синицина //Проблемы здоровья женщин репродуктивного возраста: материалы межрегиональной научно-практической конференции. Омск, 2009. - С. 49.

42. Кулаков В.И., Зак И.Р., Куликова H.H. Послеродовые инфекционные заболевания. М.: Медицина , 1984. - 159 с.

43. Куракин, Э.С. Биологические особенности госпитальных штаммов сальмонелл / Э.С.Куракин // Материалы IX съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. М., 2007. - Т.2. - С.52.

44. Куракин, Э.С. Молекулярно-генетические особенности госпитальных штаммов шигелл / Э.С.Куракин // Материалы IX съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. М., 2007. - Т.2. - С.51.

45. Куракин, Э.С. Перспективы совершенствования системы надзора за ВБИ / Э.С.Куракин, В.Г. Акимкин // Материалы IX съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. — М., 2007. Т.2. -С. 53.

46. Кулаков, В.И. Кесарево сечение / В.И. Кулаков, Е.А. Чернуха, JI.M. Комиссарова // 2-е изд., перераб., испр. и доп. М.: Триада-Х, 2004. - С. 320.

47. Лакин, Г.Ф. Биометрия. М.: Высшая школа, 1980. - 293 с.

48. Малкова, Е.М. Диагностика внутриутробных инфекций у новорожденных методом полимеразной цепной реакции: Методические рекомендации для врачей / Е.М. Малкова, О.Н. Гришаева. Томск; Кольцово, 2000. - С. 95.

49. Медик В.А., Юрьев В.К. Курс лекций по общественному здоровью и здравоохранению. Часть 1: Общественное здоровье. -М., 2003.

50. Обухова, Т.М. Эпидемиологический надзор за гнойно-септическими инфекциями новорожденных и родильниц в условиях крупного административного промышленного центра: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Омск, 1985.-23 с.

51. Обухова, Т.М. Научные, методические и организационные основы оптимизации эпидемиологического надзора и контроля госпитальных гнойно-септических инфекций новорожденных и родильниц: Дис. . д-ра мед. наук. -Омск, 2001.-76 с.

52. Онищенко, Г.Г. О состоянии заболеваемости внутрибольничными инфекционными болезнями // Стерилизация и внутрибольничные инфекции. — 2006.- № 1. — С. 5-7.

53. Основы инфекционного контроля: Практ. рук. / Американский международный союз здравоохранения: Пер. с англ., 2-е изд. М.: Альбина Паблишер, 2003.-С. 3-28.

54. Основы инфекционного контроля: Практ. рук. / Под ред. Е.А. Бурган-ской М.: American International Health Alliance, 1997. — 424 с.

55. Основы инфекционного контроля: практическое руководство / Американский международный союз здравоохранения: Пер. с англ., 2-е изд. М.: Альбина Паблишер, 2003. - 478 с.

56. Паспорта, номенклатуры специальностей научных работников (медицинские науки). М., 2001.

57. Письмо руководителя Роспотребнадзора РФ № 0100/10455-06-32 от, 29.09.2006 О заболеваемости внутрибольничными инфекциями в Российской Федерации в 2005 году и совершенствовании эпидемиологического надзора за ВБИ//Поликлиника. 2006. - №4. - С. 102-104.

58. Покровский, В.И. Пути оптимизации эпидемиологического надзора за инфекционными болезнями в стране // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 1986. — № 1. - С. 3-7.

59. Ратушняк, С.С. Эпидемиологические особенности внутрибольничных инфекций в районах Сибири и Крайнего Севера: Автореф. дис. . канд. мед. наук Иркутск, 1999.-21 с.

60. Редько, C.B. Современные проявления эпидемического процесса и факторы риска внутрибольничных гнойно-септических инфекций новорожденных: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Пермь, 2007. - 21 с.

61. Решение коллегии «О мерах по предупреждению внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах Московской области», Министерство здравоохранения Московской области. 2009.

62. Римжа, М.И. Анализ эпидемической ситуации в акушерском стационаре по данным антибиотикотипирования золотистых стафилококков / М.И. Римжа. A.A. Кукулянский // Тез. докл. II Всесоюзной конференции, Барнаул, 21-22 июня 1988г.-М., 1988.-T. 1.-С. 19-20.

63. Робертсон, Б. Лекции об аудите качества: Пер. с англ. / Под общей ред. Ю.П. Адлера. М.: Редакционно-информативное агентство «Стандарты и качество», 1999. - 260 с.

64. Руководство по эпидемиологии инфекционных болезней: В 2 т. / В.М. Болотовский, A.M. Зарицкий, А.И. Кондрусев и др./ Под ред. В.И. Покровского. М.: Медицина, 1993.-Т. 1. - С. 464.

65. Семина, H.A. Особенности эпидемиологии и эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями / H.A. Семина, Е.П. Ковалева, В.Г. Акимкин // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2006. № 4. - С. 22-26.

66. Семина, H.A. Заболеваемость ВБИ в РФ / H.A. Семина, Н.Х. Пряму-хина, Н.Я. Жилина // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 1995. - №2. - С. 30-34.

67. Семина, H.A., Ковалева Е.П., Генчиков J1.A. Новое в профилактике госпитальных инфекций: Информационный бюллетень. — М., 1997. № 1. - С. 3-9.

68. Семина, H.A. Особенности эпидемиологии и эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями на современном этапе / H.A. Семина, Е.П. Ковалева, В.Г. Акимкин // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2006. - №4. - С. 22-26.

69. ИЗ. Семина, H.A. Научные и организационные принципы профилактики внутрибольничных инфекций / H.A. Семина // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2001. - № 5. - С. 5-6.

70. Семина, H.A. Особенности эпидемиологии и эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями на современном этапе / H.A. Семина, Е.П. Ковалева, В.Г. Акимкин, C.B. Сидоренко // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2006. - № 4. - С. 22-26.

71. Сергевнин, В.И. Низкая масса тела и катетеризация пупочных сосудов как фактор риска гнойно-септических инфекций новорожденных / В.И. Сергевнин, C.B. Редько, Н.И. Маркович // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2007. - №6. - С. 23-25.

72. Сергевнин В.И. Внутригодовая динамика заболеваемости новорожденных и родильниц гнойно-септическими инфекциями / В.И. Сергевнин, Н.И.

73. Маркович, C.B. Редько // Стратегия и тактика борьбы с внутрибольничными инфекциями на современном этапе: материалы международного конгресса. -Москва, 2006г. С. 163-164.

74. Середкина, М.А. Микробиологические исследования аутопсийного материала и интерпретация его результатов / М.А. Середкина, О.И. Кречикова, М.В. Сухорукова // Современные методы клинической микробиологии. — М., 2003.-Вып. 1.-С. 93-103.

75. Сидоренко, C.B. Микробиологические аспекты хирургических инфекций / C.B. Сидоренко // Инфекции в хирургии. 2003. - Т. 1. - №1. - С. 2227.

76. Сидорова, И.С. Методические рекомендации по профилактике и лечению внутриутробных инфекций / И.С. Сидорова, О.В. Макарова, И.Б. Ману-хин, В.Е. Радзинский // М., 2007. - С. 4-5.

77. Сидорова, И.С. Микробиоценоз половых путей женщин репродуктивного возраста / И.С. Сидорова, A.A. Воробьев, Е.И. Боровкова II Акушерство и гинекология. 2005. - № 2. - С. 1-6.

78. Смертность населения Российской федерации 2001 год: Статистические материалы. М.,2002. - 181 с.

79. Смертность населения Российской федерации 2002 год: Статистические материалы. — М.,2003. 187 с.

80. Смирнова, С.С. Совершенствование эпидемиологического надзора и контроль за внутрибольничными инфекциями новорожденных в учреждениях родовспоможения: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Екатеринбург, 2006. — 21 с.

81. Сорокина, O.A. Эпидемиологические аспекты внутриутробных инфекций новорожденных / O.A. Сорокина, Е.Б. Брусина // Методические рекомендации. Кемерово, 2008. - С. 17,24.

82. Сорокина, O.A. Внутриутробная колонизация новорожденных и заболеваемость конъюнктивитами / O.A. Сорокина // Материалы IX съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. М., 2007. -Т.2. - С. 79.

83. Соколова, Н.Ф. Актуальные проблемы дезинфекции в целях профилактики внутрибольничной инфекции в ЛПУ / Н.Ф. Соколова // Поликлиника. -2005.-№4.-С. 20-21.

84. Стасенко, B.JI. Эпидемиологическая характеристика внутриболь-ничных заболеваний органов дыхания у новорожденных. / B.JI. Стасенко // Автореф. дис. канд. мед. наук. Омск, 1993. - 22 с.

85. Стасенко, B.J1. Научные, методические и организационные основы профилактики внутрибольничных инфекций в стационарах для новорожденных детей (второй этап выхаживания): Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Омск, 2005.-С. 34.

86. Тайц Б.М., Зуева Л.П. Инфекционный контроль в лечебно-профилактических учреждениях. — СПб.: СПбГМА им. Мечникова, 1998. -295с.

87. Торчинский, Н.В. Роль сестринской службы в системе эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями в акушерских стационарах / Н.В. Торчинский // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2000. -№1. - С. 17-20.

88. Турчанинов, Д.В. Эпидемиологические и гигиенические аспекты профилактики внутрибольничных инфекций в условиях перинатальных центров: Дис. . канд. мед. наук. Омск, 2003. - 255 с.

89. Тутубалина, Г.Н. Характеристика внутрибольничной заболеваемости в г. Владивостоке // Тез. докл. II Российской науч. практич. конф. с международным участием, 7-9 декабря 1999г. -М., 1999. - С. 242-243.

90. Управление качеством. Часть 1: Семь простых методов: Учебное пособие для ВУЗов / Адлер Ю.П., Полховская Т.М., Нестеренко П.В. М.: МИСИС. 1999.- 163 с.

91. Федорова, М.В. Сахарный диабет, беременность и диабетическая фетопатия / М.В. Федорова, В.И. Краснопольский, В.А. Петрухин. М.: Медицина, 2001.-С. 288.

92. Фролочкина, Т.И. Состояние заболеваемости ВБИ в Российской Федерации в 1997-2001 гг. / Т.И. Фролочкина, Г.С. Коршунова, В.Н. Садовникова

93. Внутрибольничные инфекции: материалы секции по внутрибольничным инфекциям VIII Всероссийского съезда эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. Москва, 2002. — С. 69-73.

94. Хан, Э.Р. Особенности иммунобиологических факторов у новорожденных детей при перинатальной патологии / Э.Р. Хан, Т.Б. Сенцова // Рос. педиатр, журнал. 2000.-№ 2. - С. 7-10.

95. Цинзерлинг, В.А. Перинатальные инфекции. (Вопросы патогенеза, морфологической диагностики и клинико-морфологических сопоставлений): Практическое, руководство / В.А. Цинзерлинг, В.Ф. Мельникова. СПб.: Элби СПб, 2002.-С. 352.

96. Черкасский, Б.Л. ВБИ как оппортунистические инфекций / Б.Л.Черкасский // Стратегия и тактика борьбы с внутрибольничными инфекциями на современном этапе развития медицины: материалы международного конгресса. М.,2006. - С. 189-191.

97. Черкасский, Б.Л. Актуальные проблемы преподавания общей эпидемиологии / Б.Л. Черкасский // Эпидемиология и инфекционные болезни. -2005.-№4. -С. 27-59.

98. Шандала, М.Г. Состояние и перспективы разработок новых дезин-фектологических технологий // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2000.-С. 4-7.

99. Шабалов, Н.П. Неонатология: Учебное пособие в 2-х т. / Н.П. Шаба-лов. 3-е изд. - М.: МЕД-пресс-информ., 2004.

100. Щербо, А.П. Больничная гигиена: Руководство для врачей / А.П. Щербо // Спб.: СПбМАПО, 2000. 489 с.

101. Шкарин, В.В. Оценка риска инфицирования пациентов и персонала при хирургической помощи в поликлинических условиях / В.В. Шкарин, О.В. Ковалишена, A.C. Благонравова и др. //Стерилизация и госпитальные инфекции. 2008. -№ 1 (7). - С. 20-26.

102. Шкарин, В.В. // Современные проблемы эпидемиологии. -Н. Новгород, 2007.-С. 10-14.

103. Шкарин, В.В. Концепция многоуровневой системы эпидемиологического надзора за госпитальными инфекциями / В.В. Шкарин, О.В. Ковалишена // Медицинский Альманах, 2009. № 2 (7). - С. 1-3.

104. Шутова А.П., Мордвинова Н.Б. Эпидемиология стафилококковой инфекции в родильных домах. // Вопросы профилактики внутрибольничных инфекций. М., 1981. - С. 37-46.

105. Эпидемиологическая диагностика как основа профилактики гнойно-септических инфекций в родильных домах / Н.С. Захарьевская, И. К. Макаревич, Г. М. Казанская и др. // Актуальные вопросы стафилококковых и кишечных инфекций. Алма-Ата, 1980. - С. 14-15.

106. Эпидемиологический надзор за лекарственной устойчивостью микроорганизмов с помощью ЭВМ / Н.А. Семина, К.К. Гладкова, Д.Л. Виноград и др. // Актуальные вопросы клинической микробиологии в неинфекционной клинике. М.,1988. - Ч. 2. - С. 122-124.

107. Эпидемиология и профилактика гнойно-септических внутриболь-ничных инфекций / В.И. Покровский, Е.П. Ковалева, Н.А. Семина и др. // Эпидемиология и микробиология раневых инфекций / Сб. науч. тр. НИИЭМ. М., 1986.-С. 3-6.

108. A guide to infection control in the hospital. An official publication of the Internacional Societi for Infectious Diseases /eds. R. Wensel, T. Brewer, В. C. Butzler. 2nd ed. L. Decker Inc. Hamilton. 2002. - 182 p.

109. Akram J., Glatt A.E. True Community-Acquired Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Bacteremia // Infection Control and Hospital Epidemiology. -1998 Feb.-Vol. 19.- №2.-P. 106-107.

110. Albers, L.L. The evidence for physiologic management of the active phase of the first stage of labor / L.L. Albers// J Midwifery Womens Health . -2007. №2-3. - P. 207-215.

111. Alfirevic, Z. Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour ( Cochrane Re-view)/Z.Alfirevic, D. Devane, G. M.L.Gyte// In :The Reproductive Htflth Library.-2007.-Vol.10.

112. Ann Fr Anesth Reanim -2007. Vol. 26 - № 7-8 - P. 699-704.

113. Antibiotic resistance among gram negative bacilli in US intersive care units: implications for Fluorguinolone use / M.M. Neuhauser , R.A. Weinstein , R. Rydman et al // JAMA. - 2003. - Vol. 289. - P. 885-888.

114. Appelbaum P.C: MRSA the tip of the iceberg // Clin. Microbiol. Infect. -2006.-Vol. 12.-P. 213-310.

115. Appelbaum, P.C. MRSA the tip of the iceberg // Clin. Microbiol. Infect. - 2006. - Vol. 12.-P. 213-310.

116. Azandegb, N. Assessment of partogram utilization in Benin Sante / N. Azandegb , J.Testa, M.Makoutod. 2004. - №4. - P. 251-255.

117. Ajadj, M .A .The effect of amniotomy on the outcome of spontaneous labour in uncomplicated pregnancy/ M. A . Ajadj, O. Kuti ,E.O. Orji , S.O. Ogun-niyi ,S.S. Sule // J Obstet Gynaecol. 2006. - №7. - P. 631-634.

118. Bakker, P.C. Elevated uterine activity increases the risk of fetal acidjsis at birth/P.C/ Bakker, P.H/ kurver, D.J. Kuik,H.P.Van Geijn//Am J Jbstet Gynecjl. -2007-№4-P. 313-316.

119. Bergstrom S., Libombo A. Low birthweight andpost partum endometritis-myometritis. // Acta Obstest. Gynecol. Scand. 1995 Sep. - Vol. 74. - № 8. - P. 611-613.

120. Bohra, U.Aktive management of labour revisited : the first 1000 primipa-rous labours in 2000 / U Bohra, J Donnelly , MP O'Connell// J Obstet Gynaecol. -2003.- №2.-P. 118-120.

121. Bryce E.A., Tiffin S.M., Isaak-Renton J.L., Wright C.J. // Infect. Contr/& Hosp. Epidemiol. -2000. -Vol. 21.- № 4.-P. 270-271.

122. Bryce E.A., Kerschbaumer V. The cost of doing business-managing, -MRSA and VRE. // Abstr. CDC 4th Decennial International Conference on Nosocomial and Healthcare-associated Infections. Atlanta: CDC, 2000. -P. 195.

123. CDC definitions for nosocomial infections 1988 / J.S. Garner, W.R. Jarvis, T.G. Emori et al. // Am. J. Infect. Control. 1988. -Vol. 16. -P. 128-140.

124. Clinical sepsis and death in a newborn nursery associated with contaminated parenteral medications Brazil, 1996. // MMWR. Morb. Mortal. Wkly. Rep. - 1998 Jul. -Vol.47.- № 29.-P. 610-612.

125. Cotter, A.Prophylactic oxytocin for the third stage of labour( Cochrane Review)/ A. Cotter , A. Ness, J.Tolosa // In : The Reproductive Health Library. № 9.-2009.

126. Crowley, P. Interventions for preventing or improving the outcome of delivery at or beyond term / P. Crowley ,//The Cochrane Libraiy. 2006. - № 1.

127. Crowley, P. Interventions for preventing or improving the outcome of delivery at or beyond term / P. Crowley, // In: The Reproductive Health Library. -2006. № 9.

128. Dilbaz, B. Risk factors and perinatal outcomes associated with umbilical cord prolapse / .Dilbaz B,Ozturkoglu E,S. .Dilbaz, N. Ozturk, A.A. Sivaslioglu, A.Haberal // Arch Gynecol Obstet. 2006. - №2. - P. 104-107.

129. Disease surveillance, sentinel physicians // Weekly Epidemiological Record. 1987. - Vol. 62. - P. 105-106.

130. Dixcn R.E. Second international conference on nosocomial Infections. August 5-8, 1980 ¡n Atlanta, Georgia, USA. // Amer. J. Med. 1981. - Vol. 70. - №2. - P. 379-466.

131. Doctor, why do you wash your hands so little? / A. Simon, S. Hugonnet, T. Perneger et al. // Abstr. CDC 4th Decennial International Conference on Nosocomial and Healthcare-associated Infections. Atlanta: CDC, 2000.-P. 209.

132. Effectiveness of a hospital- wide programme to improve compliance with hand hygiene / D. Pittet, S. Hugonnet, S. Harbarth et al. // Lancet. 2000. - Vol. 356. -P. 1307-1312.

133. Effects of requiring prior authorization for selected antimicrobials: expenditures, susceptibilities and clinical outcomes / A.C. Jr.-White, R.L. Atmar, J.Wilson et al. // Clin. Infect. Dis. 1997 Aug. - Vol. 25. -№ 2. - P. 230 - 239.

134. Emergence of gentamicin- and methicillinresistant Staphylococcus aureus strains in New York City hospitals / S. Schaeffer, D. Jones, W. Perry et al. // J. Clin. Miorobiol. 1981. - Vol.13. -№ 4. - P. 754-759.

135. Environmental contamination due to methicillini'-resistaTe Staphylococus aureus (MRSA) / D. Blythe, D. Keenlyside, S.J. Dawson, A. Galloway // The Journal of Hospital Infection. 1998 Jan. - Vol.38. -№> 1. - p. 67-70.

136. Evaluation of outcome of intravenous catheter- related infections in critically ill patients / J. Rello, A. Ochagavia, E. Sabanes et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000. - Vol. 162.-P. 1027-1030.

137. Fatusi, A.O. Evaluation of health workers training in use of the partogram / A. O. Fatusi, O.N. Makinde, A. B. Adeyemi, E.O/ Orji // Int J Gynaecol Obstet. -2007.-vol. 26.

138. Fatal toxic shock syndrome following endometrial resection / D.E. Parkin et al. // Pharmacol. Exp. Tlier. 1994. - Vol. 268. - №3. - P. 163-164.

139. Fraser, W.Amniotomy for shortening spontaneous labour / W. Fraser , L. Turcot, I.Krauss.- Cochrane Database Syst Rev. 2000.

140. Foca, M. Endemic Pseudomonas aeruginosa infection in a Neonatal Intensive Care Unit. / M. Foca et al. // N Engl J Med. 2000. - Vol. 343. P. 695-700.

141. Gismondo M.R., Drago L., Lombardi A. Efficacia antimicrobica Hyge sporicida di vane soluzion disinfeettanti // Minerva Med. 1995. - Vol. 86. -№ 1-2.-P. 21 -32.

142. Grlmezoglu, A.M. Prostaglandins for prevetion of postpartum haemorrhage (Cochrane Review) / A.M. Grlmezoglu, F. Forna , J. Villar, G.J. Hofmeyr// In : The Reproductive Health Library. 2006. - № 9.

143. Guideline for prevention of surgical site infection, 1999 / A.J. Mangram, T.C. Horan, M.L. Reason et al. // Infect. Control Hosp. Epidemiol. 1999. - Vol. 20. №4.-P. 250-264.

144. Guidelines for hand hygiene in health- care settings //Morb. Mortal. Wkly. Rep. 2002. - Vol.51. - P. 1-44.

145. Javed , I. Role of partogram in preventing prolonged labour /1. Javed , S. Bhutta, T. Shoaib// J Pak Med Assoc/-2007.-vol.57.-№ 8.-p. 408-411.

146. J Med Assoc Thai.- 2005.-vol .88.-№ 12.- p. 1763-1767.

147. J. R. Middleton et al., "Post C-section endometritis: causative organisms and risk factors," Am. J. Obstet. Gynecol. 137, 144-145 (1980).

148. Junghannss U. Abfalebeseitigung im Krankenhaus //Gesundhei-tswesen. 1992. Aug. - Bd. 54 - № 8. - P. 374-377.

149. Klein, M.C. Why do women go along with this stuff?// M.C. Klein ,C.Sakala, P. Simkin , R.Davis-Floyd, J.P. Rooks, J. Pincus// Birth. 2006. - vol.33 -№3. - P. 245-250.

150. Lavender , T. Effect of different partogram action lines on birth outcomes: a randomized controlled trial / T. Lavender , Z. Alfirevic, S. Walkinshaw// Obstet Gynecol. 2006. - Vol.108. - № 2. - P. 295-302.

151. Li, N. Effects of routine early amniotomy on labor and health status of foetus and neonate : a meta- analysis / N.Li, Y.Wang, H. Zhou// Zhonghua Fu Chan KeZaZhi.-2006.-Vol.41. № 1.-P. 16-19.

152. Maternal mortality in 2000. Estimates developed by WHO , UNICEF, UNFPA.Geneva, World Health Organization 2004, (WHO/RHR/Ol .9).

153. Mayor, S. 23% of babies in England are delivered by caesarean section /S.Mayor//BMJ. 2005. - Vol.330. - P. 806.

154. Medication errors in paediatric practice: insights from a continuous quality improvement approach / D.G. McArtney, R.G. Newcombe et al. // Eur. J. Pediatr. -1998.-Vol. 157.-P. 769-774.

155. Nardin, J.M. Continuous cardiotocography(CTG) as a form of electronic monitoring (EFM) for fetal assessment during labour/ J.M. Nardin // The WHO Reproductive Health Library. 2007. - № 10.

156. Nicolle L. E., Dyck B., Thompson G., Roman S. // Infect. Contr/& Hosp. Epidemiol. 1999. - Vol.20. - № 3. - P. 202-205.

157. Nosocomial Serratia marcescens Infections Associated with Extrinsic Contamination of a Liquid Nonmedicated Soap I S. Catherine, J. Veronique, D. Cedric et al. // Infection Control and Hospital Epidemiology. -2000. -Vol. 21.-3.- P. 196-199.

158. Outbreak of Pseudomonas aeruginosa Ventriculitis Among Patients in a Neurosurgical Intensive Car Unit / W.E. Trick, C.M. Kioski, K.M. Howard et al. // Infection Control and Hospital Epidemiolo^. 2000. - Vol. 21. — № 3. — P. 204.

159. Patient risk factors for adverse drug events in hospitalized patients: ADE Prevention Study Group / D.W. Bates, E.B. Miller, D.R. Cullen et. al. // Intensive Care Med. 1998.-Vol. 24.-P. 1040-1046.

160. Prevalence of nosocomial in representative German hospitals / P. Gastmeier, G. Kampf, N. Wischnewski et al. // J. Hosp. Infect. 1998. - Vol. 38. - P. 3749.

161. Prendiville, WJ .Active versus expectant management in the third stage of labour / WJ Prendiville, D Elbourne , S McDonald // The Reproductive Health Library. 2006. - № 9.

162. Prendiville, WJ .Active versus expectant management in the third stage of labour / WJ Prendiville, D Elbourne, S McDonald // The Cochrane Library. 2006. - № 1.

163. Prevalence and clinicalsignificance of postpartum endometritis and woung infección / W. Chaim et al // Infect. Dis. Obstet. Gynecol. 2000. - Vol. 8. - № 2. -P. 77-82.

164. Pseudomonas species bacteremia caused by contaminated normal human serum albumin / A.C. Steere, J.H. Tenney, D.C. Mackee et al. // J. Infect. Dis. 1977. - Vol. 135. - № 5. - P. 729-735.

165. Raymond , J. Nosocomial infections in pediatric patients : a European, multicentr prospective study ; European, Study Group / J. Raymond, Y. Aujard // Infect. Control Hops. Epidemiol. 2000. - Vol.21 - P. 260-263.

166. Relación de la infección nosocomial con la mortalidad hospita-laria. Estudio multicentrico/G. Rodriguez-Rumayor, P.C. Fernandez, G.A. Delgado et al. // Med. Clin. (Bare). 1993. - Jan 9. - Vol. 100. -№ l.-P. 9-13.

167. Reveiz ,L.Enemas during labour/ L Reveiz , HG Gaitan, LG Cuervo // Cochrane Database of Systematic Reviews. 2007. - №4.

168. Risk factors for nosocomial infections in a critically ill pediatric population : a 25-month prospective cohort study /A.E. Gilio,A. Stape , C.R. Pereira et al // Infect. Control Hops. Epidemiol. 2000. - Vol.21. - P. 340-342.

169. Risk factors for infection following cesarean deliveries / N. Schneid-Kofman et al // Int/ J/ Gynaecol. Obstet. 2005. - Vol. 90. - № 1. - P. 10-15.

170. Roger F., Roger A. Principes d'antibiotyqie numerique application aux etudes de párente en epidemiologic hospitaliere // Feuill. biol. 1984. -Vol. 25. - № 137.-P. 41-50.

171. Rogers T. Continuing problems with infection in hospitalised patients // Intens. Ther. and Clin. Monit. 1989. - Vol. 10. - № 1. - P. 27-29.

172. Seeberg S., Larsson L., Methicillin resistant Staphylococcus aureus. A problem also in Sweden // Lakartidningen. 1997 Sep. - Vol. 94.- № 37. - P. 3174-3176,3176,3179.

173. Sheiner, SG . Dystocia in nulliparous women \, SG Sheiner, SD Ratcliffe, P Fontaine, L Leeman // Am Fam Physician. 2007. - №75. - P. 1671-1678.

174. Simon, A. Surveillance of nosocomial infections: prospective study in a pediatric intensive care unit; background , patients and methods /A. Simon,L.Bindl, M.H.Kramer // Klin. Padiatr. 2000. - Vol.212. - P. 2-9.

175. Standard principles for preventing hospital-acquired infections // J. Hospital infection. 2001. - V. 47, Suppl. - P. 21-37.

176. Svärdby , K. Primiparas with or without oxytocin augmentation : a prospective descriptive study /K. Svärdby, L. Nordström , E. Seilström// J Clin Nurs. -2007.-Vol. 16.- №1. — P. 179-184.

177. Tabassum, S.Phloroglycionol for acceleration of labour : double blind, randomized controlled trial / S. Tabassum, B. Afridi,Z.Aman// J Pak Med Assoc. -2005.-vol.55.-№7.- P. 270-273.

178. Thacker, S.B. WITHDRAWN: Continuous electronic heart rate monitoring for fetal assessment during labour /S.B. Thacker , D. Stroup, M. Chang.-Cochrane Database Syst Rev. 2007. -№3.

179. Vincent J.L., Bihair B.J., Suter P.M. et al. The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe. Results of the European Prevalense of infection in Intensive Care (EPLC) Study. SAMA. 1995. - Vol. 274 - №8. - P. 639644.

180. Wenzel R. A. Guide to infection control in the hospital. An official publication of the International Society for Infectious Deseases / R. Wenzel, J.-P. Butzler, B.C. Decker. L.: Inc. Hamilton, 2002. - 2nd ed. - 182 p.

181. WHO 2007. Improving maternal and perinatal health : European strategic approach for making pregnancy safer/ Word Health Organization. 2007.

182. WHO Prevention of hospital-acquired infections a practical guide. 2-nd ed. Geneva, 2002. - 64 p.

183. Word Health Organization, (2006) Working together for health, Word Health Report 2006/WHQ. Genena,2007.