Микробиологическая характеристика возбудителей внутрибольничных инфекций и разработка метода диагностики госпитальных штаммов тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 03.00.07, кандидат биологических наук Самикова, Вера Николаевна

• Самикова, Вера Николаевна
• кандидат биологических наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат биологических наук Самикова, Вера Николаевна

Введение.5

Глава I. Микробиологические аспекты внутрибольничных инфекций (обзор литературы).10

Глава II. Материалы, объект и методы исследования.30

Глава III. Закономерности эпидемического процесса ВБИ в Тюменской области.47

3.1. Динамика многолетней заболеваемости ВБИ.47

3.2. Этиологическая структура гнойно-септических инфекций в Тюменской области.50

3.3. Этиология гнойно-септических инфекций по материалам Тюменской областной клинической больницы.54

3.4. Этиологический спектр возбудителей ВБИ в разных биотопах организма человека и объектов больничной среды многопрофильной клиники ТГМА 65-

Глава IV. Результаты изучения антибиотикорезистентности возбудителей ВБИ, выделенных в Тюменской области.81

4.1. Результаты анализа формирования резистентности микроорганизмов к различным антибиотикам в Тюменской области.81

4.2. Анализ формирования антибиотикорезистентных штаммов в многопрофильной клинике.84

4.3. Обоснование возможности использования антибиотикограмм для выявления госпитальных штаммов в ЛПУ.86

Глава V. Разработка способа диагностики госпитальных штаммов и оптимизация микробиологического мониторинга за ВБИ.100

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Микробиологическая характеристика возбудителей внутрибольничных инфекций и разработка метода диагностики госпитальных штаммов»

Внутрибольничные инфекции (ВБИ) являются важнейшей проблемой российского здравоохранения и здравоохранения всего мирового сообщества [42]. ВБИ развиваются у 5-20% госпитализированных больных [63, 69, 83].

В РФ внутрибольничные инфекции ежегодно развиваются у 2-2,5 млн. человек [63], а длительность пребывания в больнице в результате развития ВБИ увеличивается в среднем на 6-8 дней. Эпидемическому распространению ВБИ способствует формирование и широкое распространение полирезистентных к современным антибиотикам штаммов, отличающихся высокой вирулентностью и повышенной устойчивостью к воздействию факторов окружающей среды, в том числе к дезинфектантам [43, 75]. Кроме того, внедрение в медицинскую практику сложных технологий и широкое применение инвазионных процедур для диагностики и лечения, повышают риск возникновения и распространения ВБИ [10, 30, 110].

По материалам Центрального НИИ эпидемиологии МЗ России в структуре официально зарегистрированной заболеваемости 36% приходится на ВБИ в акушерских стационарах [12]. ВБИ новорожденных продолжают занимать одно из ведущих мест (до 30%) в структуре причин неона-тальной смертности [87]. Летальность родильниц от сепсиса в последнее десятилетие увеличилась в 3 раза, составила 12% [57]. В результате возникновения ВБИ ежегодно теряются миллионы койко-дней, а расходы на антибактериальные препараты составляют треть от всех отпускаемых лекарственных препаратов в больничных аптеках [71]. Ущерб от возникновения ВБИ в нашей стране ежегодно составляет по данным В.Г.Акимкина [1] - более 10 млрд. рублей.

В США ежегодно регистрируются до 2 млн. ВБИ (7,5% от числа госпитализированных), в ФРГ - 500-700 тыс., в Венгрии - 100 тыс., что составляет примерно около 1% населения этих стран. Летальность при различных нозологических формах ВБИ колеблется от 35% до 60% [88].

Сложное социально-экономическое положение органов здравоохранения, трудности в осуществлении лечебно-диагностических процедур и неблагополучная демографическая ситуация не позволяют в ближайшее время снизить уровень заболеваемости ВБИ, что выдвигает эту проблему в ряд важнейших общемедицинских и государственных задач [82]. Многие аспекты проблемы ВБИ являются недостаточно изученными: региональные особенности эпидемического процесса, этиологическая структура заболеваемости в стационарах разного профиля, отсутствие динамики мониторинга в ЛПУ и отсутствие оперативных методов идентификации госпитальных штаммов.

Цель исследования. Установить этиологическую структуру ВБИ региона, представить микробиологическую характеристику возбудителей внутрибольничных инфекций и разработать метод индикации госпитальных штаммов.

Задачи исследования

1. Изучить динамику заболеваемости ВБИ на юге Тюменской области.

2. Изучить этиологическую структуру возбудителей ВБИ в ЛПУ Тюменской области и представить их микробиологическую характеристику.

3. Оценить роль биотопов организма человека в формировании госпитальных штаммов, выделенных как от больных, так и с объектов среды стационаров.

4. Установить частоту распространения антибиотикорезистентных штаммов в этиологической структуре ВБИ.

5. Разработать метод диагностики госпитальных штаммов.

Положения, выносимые на защиту

1. Формирование госпитальных штаммов зависит от биотопа организма и определяется спецификой региона проживания людей.

2. Идентичность антибиотикограмм микроорганизмов, выделенных от медицинского персонала, пациентов и с объектов больничной среды - объективный критерий в оценке госпитальных штаммов.

Научная новизна и теоретическая значимость. На основании многолетних наблюдений определены ведущие возбудители в этиологической структуре ВБИ в разных ЛПУ Тюменской области - S.aureus, S.epidermidis, E.coli. Выявлены различия в спектре микрофлоры из отдельных биотопов организма человека: в послеоперационных ранах доминировали P.aeruginosa, Enterobacter spp., S.aureus; при конъюнктивитах - S. epider-midis, Hafnia spp.; при инфекциях мочеполовых путей - P.aeruginosa, Citro-bacter spp. и Proteus spp. Между частотой выделения возбудителей ВБИ у пациентов и микроорганизмов, изолированных из смывов объектов больничной среды, установлена прямая корреляционная связь (0,76+0,1).

Выделение определенного вида возбудителя из отдельных биотопов и видов исследуемого материала позволяет прогнозировать формирование госпитальных штаммов и проводить микробиологическую диагностику ВБИ.

Установлена частота (7 - 20 %) распространения антибиотикорези-стентных штаммов в условиях многопрофильной клиники среди возбудителей ВБИ. Оксициллинрезистентные штаммы S.aureus, E.faecalis, E.faecium, K.pneumoniae, P.aeruginosa относились к полирезистентным. Антибиотикорезистентные штаммы выделялись из отделяемого зева и ран (S.aureus) и отделяемого наружного уха (P.aeruginosa).

На основе изучения антибиотикограмм микроорганизмов, выделенных от больных и с объектов окружающей среды, разработан способ экспресс-диагностики, позволяющий дифференцировать госпитальные и внебольничные штаммы (Патент РФ № 2245922).

Теоретическое значение работы. Получены данные, расширяющие представление о спектре микроорганизмов в этиологии ВБИ и дающие объективную информацию о распространении госпитальных штаммов в ЛПУ.

Практическая ценность. Разработан способ дифференциации госпитальных и внебольничных штаммов, что позволило уменьшить количество гнойно-септических осложнений и сократить пребывание больных в стационаре многопрофильной клиники.

Разработан метод определения плазмокоагулирующей активности патогенных стафилококков (Патент РФ № 2332461, 2008).

Разработанный метод выявления госпитальных штаммов (Патент РФ № 2245922, 2005) апробирован и внедрен в работу ЛПУ. Разработано пособие для врачей «Условия формирования госпитальных штаммов и оптимизация микробиологического мониторинга за внутрибольничными инфекциями», утвержденные Управлением Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Тюменской области (2007).

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на конференциях: «Актуальные вопросы теоретической и клинической медицины» (Тюмень, 1985); «Факторы клеточного и гуморального иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях» (Челябинск, 1986); «Актуальные вопросы микробиологии, эпидемиологии и иммунологии инфекционных болезней» (Харьков, 1987); «Актуальные вопросы теоретической и клинической медицины» (Тюмень, 1988); «Научная организация учебного процесса и элементов экологического образования в медицинском институте» (Тюмень, 1990); «Управление качеством образования в ВУЗе» (Материалы региональной научно-практической конференции. Тюмень, 2003); «VI Российский съезд врачей инфекционистов» (г. Санкт-Петербург, 2003); Международный симпозиум «Молекулярные механизмы регуляции функции клетки» (Тюмень, 2005).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 3 в изданиях списка ВАК, получено 2 патента РФ на изобретение, разработано и внедрено в практику пособие для врачей.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 149 страницах машинописного текста, содержит 24 таблицы и 26 рисунков. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы, объект и методы исследования», трёх глав собственных исследований, отражающих результаты эпидемиологических и экспериментальных исследований, их обсуждения, заключения, выводов и списка цитируемой литературы, включающего 203 литературных источника, из них 111 отечественных и 92 зарубежных авторов.

Заключение диссертации по теме «Микробиология», Самикова, Вера Николаевна

Выводы

1. Многолетняя динамика заболеваемости ВБИ за 13-летний период с момента ее регистрации на территории Тюменской области характеризовалась тенденцией к снижению (Т сн = 8,6), что совпадает с общей тенденцией в целом по России. Средний показатель заболеваемости ВБИ среди населения региона составил 0,81±0,09%о, преобладая среди городского населения по сравнению с сельским. Заболеваемость ВБИ за анализируемый период убывала в ряду родовспомогательные учреждения (63,4%), хирургические стационары (19,9%), амбулаторно-поликлинические учреждения (12%), детские стационары - 1,06%>.

2. В ЛПУ Тюменской области в структуре возбудителей ВБИ отмечено многообразие видового состава с преобладанием S.aureus (23,35±0,4%>), S.epidermidis (16,6±0,4%), E.coli (14,0±0,4%). В этиологии послеоперационных гнойных инфекций ведущими были P.aeruginosa (30,6±1,6%), Enterobacter spp. (29,2±1,6%), S.aureus (17,1±0,3%), при конъюнктивитах - S.epidermidis (55,8±0,5%>), Hafnia spp. (26,6±0,6%>), при инфекциях мочевыводящих путей - P.aeruginosa (20,2±1,3%>), Citrobacter spp. (29,8±1,4%), Proteus spp. (38,2±1,5%).

3. На объектах больничных стационаров микробный пейзаж выделенных культур включал бактерии семейства Enterobacteriaceae (67,0±5,6%о), S.aureus (22,0±1,8%>), P.aeruginosa (9,0±0,6%), Klebsiella spp. (1,5±0,1%) и Proteus spp. (1,0±0,06%>). Между частотой выделения возбудителей ВБИ, от больных, и из смывов с объектов больничной среды, установлена прямая корреляционная связь (г=0,76±0,1).

4. Резистентность возбудителей к антибиотикам зависит как от вида, так и от биотопа, из которого выделен возбудитель. Максимальное нарастание антибиотикорезистентности у P. aeruginosa отмечено в ушном биотопе, а у S. aureus - в зеве.

5. Среди возбудителей ВБИ, выделенных от больных, штаммы S.aureus оказались в 20,5±0,9% антибиотикорезистентными и в 10,3±0,7% - умеренно устойчивыми к антибиотикам; штаммы P.aeruginosa - соответственно в 17,7±1,9 и 7,4±1,1%. У изолятов S.aureus, E.coli, P.aeruginosa, K.pneumoniae отмечена большая частота выделения полирезистентных к антибиотикам штаммов, сохранивших чувствительность только к препаратам группы фторхинолонов.

6. Разработан метод индикации госпитальных штаммов, основанный на сопоставлении антибиотикограмм микроорганизмов в сравнении с вне-больничными штаммами. Штаммы, изолированные из объектов больничной среды, относятся к госпитальным на основании их резистентности не менее чем к 3-м антибиотикам и соответствия типа антибиотикограмм микроорганизмов, выделенных от больных и из внешней среды.

Заключение

Внутрибольничные инфекции широко распространены в нашей стране и зарубежом и характеризуются интенсивностью эпидемического процесса, смертностью, значительным экономическим и социальным ущербом [41,46,69,68]. В РФ ежегодно регистрировалось в 90-х годах XX столетия 50-60 тысяч заболеваний ВБИ, по данным M.JI. Лившица [50] число этих инфекций в 50-100 раз больше. В структуре ВБИ гнойно-септические заболевания новорожденных и родильниц составляли 30,9%, на послеоперационные инфекции приходилось 26,0% числа зарегистрированных заболеваний.

Поэтому совершенствование эпидемиологического надзора за ВБИ представляет актуальную задачу [28]. В больничных стационарах создаются иные механизмы распространения возбудителей инфекции, формируются необычные для микроорганизмов входные ворота и факторы передачи, способствующие быстрому распространению ВБИ [61]. Первостепенным фактором эпидемического риска, влияющим на уровень заболеваемости ВБИ, является степень контаминации больничной среды условно-патогенными и патогенными микроорганизмами. Анализ современной литературы показал, что отсутствуют четкие критерии отнесения выделенных в больничных стационарах штаммов к госпитальным. Санитарно-показательные микробы, в частности S.aureus и E.coli, не отражают состояние санитарно-противоэпидемического режима в ЛПУ и не могут служить объективными маркерами загрязнения окружающей среды патогенными бактериями. Известно, что госпитальные штаммы отличаются, как культурально-биохимическими признаками, так и устойчивостью к химиотерапевтическим препаратам и дезсредствам.

ВБИ являются одной из ведущих причин летальности и удлинения сроков госпитализации больных в отделениях интенсивной терапии и реанимации. Недостаточная эффективность этиотропной терапии госпитальных инфекций связана с высокой частотой устойчивости их возбудителей ко многим АМП, а также разнообразием механизмов этого явления. Скорость формирования резистентности микроорганизмов к АМП зависит от частоты и объема их применения.

Проблема ВБИ приобрела большую актуальность в связи с появлением так называемых госпитальных (как правило, полирезистентных к антибиотикам и химиопрепаратам) штаммов стафилококков, сальмонелл, синегнойной палочки и других возбудителей. Они легко распространяются среди детей и ослабленных, особенно пожилых, больных со сниженной иммунологической реактивностью, которые представляют собой так называемую группу риска. Источниками ВБИ в хирургических стационарах являются больные с острыми и хроническими формами ГСИ и бессимптомные носители патогенных микроорганизмов среди больных и персонала.

Микробиоценоз кишечника может меняться под влиянием различных факторов, и прежде всего, при использовании антибиотиков широкого спектра действия, оказывающих бактерицидное и бактериостатическое действие не только на патогенные микроорганизмы, но и на УПМ и са-профиты. В результате этого меняется микробный пейзаж кишечника и выживают более устойчивые виды микроорганизмов, что приводит к развитию дисбактериоза кишечника.

Широкое применение антибиотиков в практике здравоохранения, особенно нерациональное их использование, приводит к адаптации микробов к АМП, и в результате чего формируются госпитальные штаммы, обладающие множественной устойчивостью к антибиотикам. Актуальность проблемы связана с тем, что резистентность микроорганизмов к АМП оказывает влияние на риск возникновения ВБИ.

В зависимости от вида микроорганизмов отнесение выделенных штаммов к госпитальным проводится различными по сложности методами лабораторных исследований, направленными на проведение внутривидовой идентификации бактерий с изучением генотипических и феноти-пических признаков. Внутривидовая идентификация бактерий проводится на основании серотипирования, фаготипирования, биотипирования, определения устойчивости бактерий к АМП, иммуноблоттинга, плазмидного анализа, рестрикционного анализа хромосомной ДНК бактерий, риботи-пирования, пульс-электрофореза, мультилокусного энзимэлектрофореза и других сложных методов [78]. Поэтому разработка более оперативных методов идентификации госпитальных штаммов является актуальной.

Специальные исследования проведены нами по разработке способа выявления госпитальных штаммов, который включает определение чувствительности штаммов к АМП, составление антибиотикограмм и сопоставление антибиотикограмм микроорганизмов, выделенных от больных и с окружающих предметов больничной среды.

Повсеместная распространенность ВБИ обусловлена увеличением числа лиц, относящихся к контингентам риска заболеваемости: больные с хроническими заболеваниями и иммунодефицитными состояниями (ИДС), недоношенные новорожденные и прочие [69]. Б.Л. Черкасский (100) рассматривает ВБИ как оппортунистические, вызываемые УПМ у лиц с ИДС.

В этой связи важно изучение эпидемиологической ситуации, на фоне которой формируются госпитальные штаммы, определение этиологической структуры возбудителей, циркулирующих в больничных стационарах как у пациентов, так и на объектах окружающей среды в ЛПУ. Целесообразно изучение биологических свойств госпитальных штаммов в сравнении с микроорганизмами, выделенными вне больничных стационаров, выявление их чувствительности к широко применяемым в ЛПУ антибактериальным препаратам. При этом важно определить критерии дифференциа

Ill ции госпитальных штаммов от негоспитальных. Все это позволит внести дополнения в существующую систему микробиологического мониторинга за ГСИ в больничных учреждениях.

В соответствии с целями и задачами исследования проведено изучение закономерностей проявления ЭП при ВБИ в Тюменской области на основе ретроспективного анализа заболеваемости населения за 13-летний период (1993-2005гг.). Были использованы годовые отчеты областного, городских и районных Центров Госсанэпиднадзора и формы государственной отчетности №2, данные бактериологического мониторинга за ВБИ на материалах Тюменской областной клинической больницы №1 и многопрофильной клиники Тюменской государственной медицинской академии за 1996-2005гг. Материалы подвергались статистической обработке с определением показателей частоты и структуры заболеваемости, тенденции ее динамики по методу наименьших квадратов и расчетом темпов роста (снижения) заболеваемости. Изучены корелляционные связи показателей динамики заболеваемости ВБИ и этиологической структуры ГСЗ за длительный период в разных типах ЛПУ со степенью бактериальной обсе-мененности больничной среды патогенными и УПМ. На основании анализа результатов проведенных исследований получены следующие приоритетные данные.

В структуре заболеваемости ВБИ на родовспомогательные учреждения приходилось в среднем 63,4% числа заболеваний, на хирургические стационары - 19,9%, на детские стационары - 1,06%, на прочие стационары 3,6%; на амбулаторно-поликлинические учреждения - 12,0%. Показатель заболеваемости новорожденных ВБИ составил 27,4± 1,54 на 1000 детей, родившихся живыми, с выраженной тенденцией к снижению заболеваемости (Тсн.=9,35%). Среди клинических форм ГСИ у новорожденных ведущими были конъюнктивит (33,2±1,0%), заболевания кожи и подкожной клетчатки (10,5±0,6%), омфалит (6,8±0,5%). Уровень заболеваемости родильниц ГСИ колебался от 0 до 0,3 8%о, на 1000 родов составил в среднем 0,07*0,02%о с тенденцией к снижению в многолетней динамике (Тсн=14,3%).

Уровень заболеваемости послеоперационными инфекциями превышал среднемесячный уровень в конце года, что отражает динамику учета этих осложнений, когда все ранее не диагностированные заболевания включаются в отчетную форму. Между показателями многолетней динамики заболеваемости ВБИ и степенью микробной обсемененностью объектов больничной среды установлена сильная прямая зависимость, а также между заболеваемостью родильниц и обнаружением патогенных микроорганизмов в смывах с объектов внешней среды родовспомогательных учреждений (г=0,71*0,12); между уровнем заболеваемости родильниц и числом нестерильных проб медицинских инструментов и материалов также выявлена сильная прямая зависимость (г=0,84±0,06). Это указывает на экзогенное происхождение заболеваемости ГСИ в учреждениях родовспоможения, т.е. зависимость ее от состояния противоэпидемического режима в них.

Ведущими возбудителями ВБИ в Тюменской области были S.aureus (23,35*0,4%); S.epidermidis (16,6±0,4%); E.coli (14,0*0,4%); заметна роль грибов рода Candida (3,7*0,2%). S.aureus был чаще при послеоперационных ГСИ (17,1*0,3%) и конъюнктивитах (16,4*0,3%). S.epidermidis наиболее часто высевался при конъюнктивитах (55,8*0,5%), урологических (16,9*0,4%) и гинекологических заболеваниях (14,9*0,4%). S.saprophyticus при урологических и гинекологических заболеваниях и высевался соответственно в 58,0*4,8%) и 36,0*4,8%. S.pyogenes высевался чаще при конъюнктивитах в 14,6*0,4%). Возбудители вида S.haemoliticus высевались в подавляющем большинстве при инфекциях мочевыводя-щих путей (52,0*5,0%).

При послеоперационных гнойных инфекциях P.aeruginosa выделялась в 38,6±1,6%, а при инфекциях мочевыводящих путей в 20,2±1,3%. При урологических заболеваниях E.coli высевалась в 71,6±0,5%. На долю Klebsiella spp. при урологических заболеваниях приходилось 27,9±1,0%. Acine-tobacter spp. при урологических заболеваниях высевались в 16,2±1,5%.

При гинекологических заболеваниях в 99,4±0,2% высевалась Могах-ella spp. При послеоперационных нагноениях ран высевался Enterobacter spp. (29,2±1,6%). Citrobacter spp. высевались в 29,8±1,4% при заболеваниях мочевыводящих путей, a Proteus spp. при урологических заболеваниях (38,2±1,5%). При конъюнктивитах высевались Hafnia spp. в 24,0±2,2%, а Haemophylus spp. - в 26,6±0,6%. При гинекологических заболеваниях высевались Ureplasma spp. в 100%, грибы Candida в 11,0±0,6%.

В разных типах ЛПУ в этиологической структуре ВБИ имелись различия: в родовспомогательных учреждениях и в хирургических стационарах на первом месте был S.aureus (25,0 и 56,0% соответственно). Между частотой выделения возбудителей при ГСИ и микроорганизмов, выделенных из смывов с объектов больничной среды ЛПУ была прямая сильная зависимость (г=0,76 ±0,1).

При анализе этиологической принадлежности возбудителей ГСИ в Тюменской областной клинической больнице установлена принадлежность их к 18 родам.

Грамположительная флора выявлена у 51,3±4,6% больных, причем у 74,1±5,6% из них она была выделена в монокультуре, и лишь у 25,9±5,6% -в микробных ассоциациях. Грамотрицательная флора, выявленная у 48,1 ±4,6% больных, практически в равной степени встречалась как самостоятельно - в 51,8±6,6% случаев, так и в ассоциациях - в 48,3±6,6% случаев. В составе микробных ассоциаций, грамположительная флора чаще встречалась в сочетании с грамотрицательной - в 60,3±12,4% случаев, реже, с другой грамположительной флорой - в 33,3±12,0%, и со смешанной грамположительной и грамотрицательной) - в 6,4±6,2%. В то время как грамотрицательная флора гораздо чаще (в 46,4±9,6% случаев) встречалась в сочетании с другой грамотрицательной и в 26,4±8,4% случаев - со смешанной микрофлорой.

Среди возбудителей ГСИ преобладали S. aureus (31,7±4,3%) и Е. coli (22,6±3,8%). Отмечено, что S. aureus определялся в составе ассоциаций в 10,7±5,0% случаев, а Е. coli - в 46,7±9,7% соответственно. Кишечная палочка чаще служила причиной возникновения эндогенной инфекции, a S. aureus - экзогенной.

В бактериологической лаборатории многопрофильной клиники Тюменской медицинской академии при изучении микробного пейзажа выделенных возбудителей установлена прямая сильная корреляционная связь между биотопом выделения микроорганизмов и исследуемым материалом, из которого они выделялись (г=0,8±0,2). Так как S. aureus тропизмом не обладает, его выделяли из любой ткани (чаще в мокроте, отделяемом зева, в моче - в 37,7-57,8%). S. epidermidis гем+, обладая дермотропными свойствами, чаще выделялся из отделяемого половых органов, ран, ушей (55,668,9%). E.coli, являясь факультативным анаэробом, чаще накапливалась в содержимом мочи и выделялась из этого материала в 45,3%. Грибы рода Candida выделялись из мокроты, отделяемого зева, наружного уха в 12,715,5%. Госпитальные штаммы E.coli, S. aureus, S. epidermidis, P.aeruginosa, очевидно, обладали мобильной генетической изменчивостью в результате селекции в определенных экологических условиях и под влиянием химио-терапевтических препаратов, используемых для лечения, происходил отбор госпитальных штаммов микроорганизмов.

Под влиянием применения АМП широкого спектра действия, оказывающих бактерицидное и бактериостатическое действие не только на патогенные, но и на УПМ и сапрофиты, изменялся микробиоценоз кишечника. В результате выживали более устойчивые виды микроорганизмов, что приводило к развитию дисбактериоза кишечника. Диагноз дисбактериоза был подтвержден у детей до 1 года в 98,6±0,46%, у больных старшего возраста - в 90,78±0,75%. У детей до 1 года был более выраженный дефицит бифидобактерий, а в старших возрастных группах - лактобактерий, кишечной палочки и энтерококков. Таким образом, в кишечнике больных дисбактериозом создается экологическая ниша, благоприятная для размножения УП и патогенной микрофлоры.

Возбудители ВБИ, выделенные от больных, лечившихся в стационарах, обладали резистентностью к применяемым в них для лечения АМП. В конце 90-х годов из эпидемически значимых штаммов микроорганизмов наибольшей антибиотикорезинтентностью обладали штаммы P.aeruginosa и K.pneumoniae. В начале 2000-х годов высоко устойчивыми к ряду полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов и аминог-ликозидов были E.faecalis, E.faecium, E.coli и другие УПМ энтеробакте-рии. Это затрудняло проведение эффективной антибактериальной терапии, утяжеляло течение и прогноз заболеваний, а также увеличивало стоимость лечения больных.

Штаммы, выделенные с объектов окружающей среды хирургических стационаров (S.aureus, K.pneumoniae) были устойчивыми к большинству АМП, используемых для лечения больных, кроме гентамицина. Следовательно, в хирургических стационарах и отделениях циркулировали штаммы микроорганизмов, выделенные от больных и с предметов больничной среды, с одинаковой антибиотикорезистентностью.

В этиологической структуре возбудителей ГСИ, выделенных от пациентов Тюменской областной клинической больницы, высок удельный вес S.aureus, E.coli, P.aeruginosa, K.pneumoniae, среди которых отмечена большая частота полирезистентных к АМП штаммов микроорганизмов, сохраняя чувствительность к фторхинолонам. Среди УПМ часто встречались оксациллинрезистентные штаммы стафилококков и полирезистентные штаммы E.faecalis, E.faecium, К.pneumoniae и P.aeruginosa. Отмечен большой удельный вес микстинфекций с участием E.coli и других УПМ, преимущественно высокоустойчивых к АМП, применяемых в ЛПУ. По-видимому, возможен генетический обмен между микроорганизмами и селекция множественно резистентных штаммов, имеющих преимущества при колонизации организма пациентов, получающих антибиотикотерапию при развитии у них тяжелых ГСИ.

Среди возбудителей ГСИ, выделенных от больных в многопрофильной клинике, штаммы S.aureus в 20,5±0,9% были антибиотикорезистент-ными и в 10,3±0,7% выделялись умеренно устойчивые штаммы. Штаммы P.aeruginosa в 17,7±1,9% обладали полирезистентностыо к антибиотикам, а в 7,4±1,1% были выявлены умеренно устойчивые варианты. Наиболее благоприятные условия для формирования антибиотикорезистентных штаммов S.aureus создавались в отделяемом из зева и ран, а для P.aeruginosa - в отделяемом наружного уха.

Таким образом, госпитальные штаммы чаще формируются у пациентов с дисбактериозом. Для предупреждения развития ГСИ целесообразно использовать для лечения больных карбопенемы (имипенем и меропенем). К аминогликозидам 2-го и 3-го поколения отдельные штаммы S.aureus приобретают устойчивость.

Проведенные исследования дают основание использовать критерий антибиотикорезистентности как дополнительный тест для выявления циркуляции санитарно-показательных микроорганизмов в больничных стационарах. Наличие этих возбудителей на различных объектах больничных помещений позволяет проводить качественный и количественный анализ эффективности проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий в ЛПУ.

Внутривидовая идентификация госпитальных штаммов проводится на основании комплексного изучения культур микроорганизмов с использованием общепринятых бактериологических методик, требующих значительных метериальных и временных затрат (по нашим данным 400 рублей на проведение 1 анализа по внутривидовой идентификации, временные затраты врача-бактериолога составляют 3 часа). Существующие методы идентификации госпитальных штаммов микроорганизмов, циркулирующих в ЛПУ, требуют значительных материальных затрат и длительного времени (10-15 дней) для получения окончательного результата исследования. Нами поставлена и решена задача упрощения способа выявления госпитальных штаммов и разработан метод экспресс-диагностики, основанный на анализе антибиотикограмм микроорганизмов, выделенных от больных и с различных предметов окружающей среды ЛПУ.

Предложенный экспресс-метод индикации госпитальных штаммов базируется на том, что в течение определенного времени генотипические и фенотипические свойства микроорганизмов стабильны, в том числе по способности выделять ферменты, разрушающие АМП. В данном способе применен метод бумажных дисков для определения чувствительности к АМП микроорганизмов, выделенных от больных и с объектов окружающей среды. Установлено, что госпитальные штаммы имеют одинаковую антибиотикограмму. Разработанный экспресс-метод отличается от известных тем, что дополнительно используется составление антибиотикограмм микроорганизмов и их сопоставление. Штамм, выделенный с объектов больничной среды, диагностируют как госпитальный при резистентности его не менее чем к трем и более антибиотикам и соответствии антибиотикограммам микроорганизмов, выделенных от больных и с предметов окружающей среды. Чувствительность бактерий к АМП изображается графически.

Экспресс - метод прост и не требует значительных материальных затрат, тогда как существующие способы выявления госпитальных штаммов требуют длительного времени и затрат для их идентификации. Анализ показал, что на проведение 1-го анализа по внутривидовой идентификации бактерий на базе бактериорлогической лаборатории многопрофильной клиники по общепринятым методикам требуется 400 руб., а временные затраты врача-бактериолога составляют 3 часа. Сумма затрат на выявление госпитальных штаммов по предложенному ускоренному методу составила 60 руб. и 100 мин. рабочего времени бактериолога на исследование 1-ой культуры бактерий. Экономия на 100 анализов составила 34 тыс. руб., а сокращение рабочего времени врача-бактериолога - на 133,3 часа. Относительная простота и более низкая стоимость осуществления разработанного способа индикации позволяют рекомендовать его применение на практике при проведении микробиологического мониторинга за ВБИ.

Антибиотики, использованные в изобретении, применялись в 20002002гг. в стационаре 2-й городской больницы г. Тюмени. Штаммы микроорганизмов, циркулирующие там адаптировались к этим антибиотикам, приобрели ферменты, разрушающие эти препараты, стали антибиотикоре-зистентными, т.е. приобрели свойства госпитальных штаммов. Мы полагаем, что применяемые в настоящее время новые антибактериальные препараты при длительном их использовании в стационаре (2-3 года) также адаптируются к ним и приобретут свойства госпитальных штаммов. Таким образом, установленная характеристика госпитальных штаммов приобретает закономерный характер.

Предлагаемый способ, защищенный патентом на изобретение, обладает высокой точностью в 100±5,2%. Апробация на базе хирургического стационара Тюменской областной клинической больницы способа выявления циркуляции госпитальных штаммов показала эффективность его использования при проведении микробиологического мониторинга за ВБИ.

Выявление госпитальных штаммов является основанием для проведения противоэпидемических мероприятий, направленных на прекращение циркуляции госпитальных штаммов в больничных учреждениях. Прекращение распространения госпитальных штаммов на территориях больничных стационаров приведет к уменьшению количества послеоперационных раневых ГСИ и их осложнений, сократит время пребывания больных в стационарах, уменьшит стоимость лечения и положительно скажется на сроках восстановления трудоспособности госпитализированных пациентов.

Список литературы диссертационного исследования кандидат биологических наук Самикова, Вера Николаевна, 2009 год

1. Акимкин, В.Г. Основные направления использования дезинфицирующих средств в профилактике внутрибольничных инфекций / В.Г. Акимкин // Главная медицинская сестра. 2003 - №1.-С. 123-126.

2. Акимкин, С.Т. Структура внутрибольничных инфекций в крупных госпиталях / С.Т. Акимкин // Военно-медицинская хирургия.-1997. №2. -С.42-46.

3. Ахметдов, У.У. Циркуляция микроорганизмов в хирургических стационарах и их гигиеническое и эпидемиологическое значение: автореф. дис. . канд. мед. наук / У.У.Ахметдов.- Душанбе, 2000.-18с.

4. Бабкин, Г.А. Обеспечение эпидемиологической безопасности эндоскопических исследований в лечебно-профилактических учреждениях: автореф. дис. . канд. мед. наук/Г.А. Бабкин-М., 1998.-23с.

5. Ба Нене, Мамата. Роль микробиологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за внутрибольничными гнойно-септическими инфекциями новорожденных детей: автореф. дис. . канд. мед. наук / Мамата Ба Нене М., 1995. - 17с.

6. Бельский, В.В. Эпидемиологические особенности синегнойной инфекции / В.В.Бельский, Н.Н. Ефремова // Региональные проблемы охраны здоровья населения Центрального Черноземья: Материалы научно-практической конференции. Белгород, 2000. - С.324-328.

7. Ю.Брусина, Е.В. Эпидемиология и нерешенные вопросы профилактики гнойно-септической инфекции в хирургии / Е.В. Брусина, M.JI. Лившиц // Хирургия. 1995. -№5.~С.19.

8. Брусина, Е.В. Стратегия профилактики внутрибольничных инфекций в хирургии / Е.В. Брусина // Материалы VIII съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов М.,2002.-Т.З.-С.140-141.

9. Бусуек, Г.П. Эпидемиология и профилактика госпитальных инфекций в акушерских стационарах / Г.П. Бусуек, Л.А.Генчиков, И.А. Ша-гинян // Материалы VIII съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов -М.,2002.-Т.З.- С.143-144.

10. З.Бухарин, О.В. Персистенция бактериальных патогенов как результат отношений в системе паразит-хозяин / О.В. Бухарин Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. - 1997. - №4. - С.З.

11. Ведущие возбудители гнойно-восполительных заболеваний и их антибиотикочувствительность у пострадавших с сочетанной травмой в период реанимации / Т.А. Васина, Л.М. Свирская, А.А. Белопольская, Н.В.

12. Евдокимова // Стратегия и тактика борьбы с внутрибольничными инфекциями на современном этапе развития медицины: Материалы международного конгресса 10-12 октября 2006 г. М., 2006. - С. 47-48.

13. Влодавец, В.В. Санитарно-микробиологический контроль лечебных учреждений / В.В. Влодавец // Гигиена и санитария. 1989. - №6. -С.50-52.

14. Влодавец, В.В. Задачи санитарной микробиологии по предупреждению внутрибольничных инфекций / В.В. Влодавец // Гигиена и санитария. 1992. - №10. - С.17-20.

15. Возможности управления внутрибольничными инфекциями в акушерских и хирургических отделениях / А.Я.Колобов, В.В.Семериков, И.С. Шадшнова и др. // Вопросы эпидемиологии инфекционных болезней. М., 1996. - С.127-129.

16. Войффена, В. Больничная гигиена / В.Войффена, Ф. Обердейстер. -Минск, 1984.- С.5-245.

17. Внутрибольничная инфекция / под редакцией Р.П. Венцела.- Пер. с англ.-М., 1990.-656с.

18. Гавриловский, Н.В. Бактериологический контроль эффективности стерилизации наркозного оборудования / Н.В. Гавриловский // Сборник научных трудов. М., 1985.- с.23-27.

19. Гапоненко, Г.Е. Научные и организационные принципы использования компьютерных технологий в системе эпидемиологического надзора за инфекциями для оперативного уровня реализации: автореф. дис. . канд. мед. наук / Гапоненко Г.Е.- Омск, 2002. 20с.

20. Генчиков, JI.A. Профилактика внутрибольничных инфекций у новорожденных и родильниц на современном этапе / Л.А.Генчиков,

21. Г.П.Бусуек, Н.И. Володка // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 1996. - №3. - С.103-105.

22. Гонк, В.Г. Микрофлора воздуха операционных / В.Г.Гонк, Е.В.Воробейников, Л.Н. Попенко // Проблемы санитарно-эпидемиологической благополучия населения северо-запада и других городов РФ. СПб, 1997. - С.43-44.

23. Горбунов, В.А. Биологические свойства и роль грамотрицатель-ных условно-патогенных бактерий в этиологии гнойно-септических инфекций: автореф. дис. . канд. мед. наук / Горбунов В.А. Минск, 1999. -21с.

24. Григорьев, В.Е. Уровень и структура внутрибольничной патологии в отделениях анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии / В.Е. Григорьев, И.В. Труцкая // Вопросы эпидемиологии инфекционных болезней: Сборник научных работ М., 1996. - С. 131-134.

25. Далматов, В.В. Эпидемиологический надзор и социально гигиенический мониторинг в системе управления здоровьем населения /В.В.

26. Далматов, В.Л.Стасенко, Т.М.Обухова // Эпидемиологический надзор и социально-гигиенический мониторинг. М., 2002. - С.26.

27. Ермилов, Ю.Н. Особенности эпидемиологического надзора за внутрибольничным инфекциями на региональном уровне в условиях Крайнего Севера: автореф. дис. . канд. мед. наук / Ю.Н. Ермилов М., 2001.-24с.

28. Ермолаев, А.С. Вопросы асептики в работе хирургических стационаров / А.С.Ермолаев, Е.Е. Удовский // Фельдшер и акушерка. 1981. -№6. - С.30-31.

29. Иванов, Д.В. Чувствительность к антибиотикам Pseudomonos aeruginosa, выделенным при внутрибольничных инфекциях / Д.В. Иванов // Эпидемиология и инфекционные болезни. -2005. №5. - С. 32-36.

30. Иванова, Е.Б. Применение разработанных отечественных дезинфицирующих средств на основе четвертичных аммониевых соединений в профилактике внутрибольничных инфекций: автореф. дис. . канд. мед. наук / Е.Б.Иванова М., 2001. - 22с.

31. Ивченко, В.Н. Организационные принципы борьбы с внутриболь-ничной инфекцией в отделении реанимации и интенсивной терапии / В.Н.Ивченко, Ю.Я. Зайковский // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. -1980. №7. -С.111-116.

32. Инфекционная заболеваемость в стационарах для новорожденных детей / В.Л.Стасенко, В.А.Летягин, Д.В.Турчанинов и др.// Материалы VIIIсъезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов М.,2002.-Т.З.- С. 170-171.

33. Калинин, С.В. Эпидемиологическая опасность госпитальных штаммов профильных хирургических отделений и их паспортизация по факторам патогенности, персистенции, биотипа.: автореф. дис. . канд. мед. наук / С.В.Калинин. Владивосток, 2001. - 24с.

34. Капранова, J1.B. Оптимизация неспецифической профилактики гнойно-воспалительной инфекции в родильных стационарах: автореф. дис. . канд. мед. наук/JI.B. Капранова. -М., 1997. -25с.

35. Карпунина, Т.И. Новые подходы к оценке состояния системы «микроорганизмы-макроорганизмы»: автореф. дис. . докт. биол. наук / Т.И.Карпунина. Пермь, 2001. - 39с.

36. Кенджаева, И.А. Видовой состав и биологические особенности госпитальных возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний: дис. . канд. мед. наук/ И.А.Кенджаева. Душанбе, 2000. - 144с.

37. Ковалева, Е.П. Профилактика внутрибольничных инфекций. Руководство / Е.П.Ковалева, Н.А. Семина (ред.) М.: ТОО «Рарогъ»-1993 -228с.

38. Ковалева, Е.П. Эпидемиологическая ситуация в стране и внутри-больничные инфекции / Е.П.Ковалева, Н.А.Семина // Материалы VIIIсъезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов М., 2002.-Т.З.- С. 149-150.

39. Кожарская, Г.В. Некоторые аспекты внутрибольничных инфекций / Г.В. Кожарская // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2000. - №5. - С.46-47.

40. Козлов, Р.С. Нозокоминальные инфекции: эпидемиология, патогенез, профилактика, контроль / Р.С. Козлов // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2000. - Т. 2 - №4. - С. 16-30.

41. Корначев, А.С. Роль антибиотиков в профилактике внутрибольничных инфекций у новорожденных и родильниц / А.С. Корначев // Антибиотики и химиотерапия. 1991. - Т.36. - №7. - С.45-47.

42. Костина, Н.Н. Медико-экологические проблемы гнойно-септических инфекций в акушерских стационарах: автореф. дис. . канд. мед. наук / Н.Н. Костина. Омск, 2001. - 19с.

43. Красильников, А.П., Антисептики и дезинфектанты как факторы риска развития ятрогенных (внутрибольничных) инфекций / А.П.Красильников, Е.И. Гудкова // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии 1994 - №2. - С. 119-126.

44. Лившиц, М.Л. Госпитальные проблемы и пути решения / М.Л. Лившиц, Е.Б. Пруска // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 1992 - №1. - С.22-24.

45. Мартова, О.В. Эпидемиологический надзор за внутрибольничны-ми инфекциями в лечебно-профилактических учреждениях Астраханской области / О.В.Мартова, P.P. Ахмерова, B.C. Буркин // Эпидемиология и инфекционные болезни 2000 - №5 - С.43-46.

46. Миленкина, В.М. Эпидемиологический надзор за внутрибольнич-ной инфекцией ротавирусной этиологии в стационарах для новорожденных детей: автореф. дис. . канд. мед. наук / В.М. Миленкина. Омск, 2004-23с.

47. Монисов, А.А. Дезинфекционные средства. Справочник, вып.1. / А.А.Монисов, М.Г. Шандала- М.: «Рароть», 1997. 296с.

48. Мониторинг резистентности микроорганизмов к антибиотикам в отделениях детского стационара / Е.Г.Блыга, Л.П.Титов, З.В. Блыга и др. // Актуальные вопросы детской онкологии и гематологии: Материалы VIII международного симпозиума Минск, 2000. - С.25-27.

49. Мусина, Л.Т. Микробиологический мониторинг в системе эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями: автореф. дис. . канд. мед. наук / Л.Т. Мусина. М.: 1996 - 27с.

50. Мясникова, Е.Б. Закономерности эпидемического процесса гнойно-септических инфекций в акушерском стационаре / Е.Б. Мясникова // Материалы 1-ой конференции Северо-Западного региона России с международным участием 28-29 марта 2000г. СПб, 2000 - С.44-45.

51. Мясникова, Е.Б. Разработка и внедрение системы эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями в акушерском стационаре: автореф. дис. . канд. мед. наук / Е.Б. Мясникова.- СПб, 2002. -17с.

52. Назарова, JI.A. Структура и этиология внутрибольничных инфекций / JI.A. Назарова // Региональные проблемы охраны здоровья населения Центрального Черноземья: Материалы научно-практической конференции- Белгород, 2000 С.400-405.

53. Нейчев, С. Нормальная бактериальная флора / С. Нейчев // Клиническая микробиология. М. - София, 1972. - С.56-60.

54. Нобл, У.К. Микробиология кожи человека / У.К. Нобл. М.: Медицина, 1986.-404с.

55. Обухова, Т.М. Научные, медицинские и организационные основы оптимизации эпидемиологического надзора и контроля госпитальных гнойно-септических и инфекций новорожденных и родильниц: автореф. дис.докт. мед. наук / Т.М.Обухова. Омск, 2001.- 47с.

56. Особенности эпидемиологии и эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями на современном этапе / Н.А. Семина, Ч.П. Ковалева, В.Г. Акимкин, С.В. Сидоренко // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2006. - №4. - С. 22.

57. Покровский, В.И. Современные технологии эпидемиологического надзора за инфекционными болезнями / В.И.Покровский, Б.Л.Черкасский, Г.Г.Онищенко // Вестник Российской Академии медицинских наук. 1999. - №9. -С.11-14.

58. Покровский, В.И. Эволюция инфекционных болезней в России в XX веке/ В.И. Покровский, Г.Г.Онищенко, Б.Л.Черкасский. М.: Медицина, 2003. - 664с.

59. Пхакадзе, Т.Я. Современные подходы к обеззараживанию фибро-эндоскопов и инструментов к ним / Т.Я.Пхакадзе, Н.С.Богомолова, М.А. Русаков // Анналы науч. центр, хирургии. 1997 - №6. - С.67-70.

60. Ракитин, А.В. Некоторые эпидемиологические аспекты профилактики гнойно-септической инфекции в акушерском стационаре / А.В.Ракитин, Т.Д. Медведь // Вопросы эпидемиологии инфекционных болезней: Сборник научных работ-М., 1996 С.1991-1995.

61. Решедько, Г.К. Механизмы резистентности к аминогликозидам у нозономинальных грамотрицательных бактерий России: результаты многоцентрового исследования / Г.К. Решедько // Клиническая микробиология и антимикробная терапия. 2001. - Т.З - №2. — С.111-124.

62. Римжа, М.И. Теоретические, методические и организационные основы эпидемиологического надзора за гнойно-септическими инфекциями новорожденных: автореф. дис. . канд. мед. наук / М.И. Римжа СПб., 1997.-43с.

63. Семина, Н.А. Эпидемиология и профилактика внутрибольничных инфекций / Н.А.Семина, Е.П.Ковалева, JI.A. Генчиков // Эпидемиология и инфекционная патология: Сборник науч.тр. М., 1989 - С.105-112.

64. Семина, Н.А. Основные характеристики вспышек внутрибольничных инфекций в СССР в 1986-1988 гг. / Н.А Семина. Н.С. Прямухина // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии.- 1990. №10 -С.60-64.

65. Семина, Н.А. Заболеваемость внутрибольничными инфекциями в РФ / Н.А.Семина, Н.С.Прямухина, Н.Я. Жилина // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 1995 - №2 - С.30-34.

66. Ставертий, JI.B. Псевдомонады как маркер санитарно-эпидемиологического состояния учреждений родовспоможения / Л.В. Ста-вертий, В.В. Мефодьев, С.В. Гилева // Ж. микробиология 1995. - №. - С. 42.

67. Стасенко, В.Л. Научные, методические и организационные основы профилактики внутрибольничных инфекций в стационарах для новорожденных детей (второй этап выхаживания): автореф. дис. . докт. мед. наук / В.Л.Стасенко. Омск, 2004. - 39с.

68. Тимофеев, Н.С. Асептика и антисептика / Н.С. Тимофеев- М., 1989 2-е издание. - С.53-76.

69. Трухина, Г.М. Грамотрицательная микрофлора рук персонала и ее диссеминация в стационаре / Г.М.Трухина, М.Н. Смирнова // Госпитальные инфекции Л., 1989 - С.79-83.

70. Турчанинов, Д.В. Эпидемиологические и гигиенические аспекты профилактики внутрибольничных инфекций в условиях перинатальных центров: автореф. дис. .канд. мед. наук / Д.В. Турчанинов. Омск, 2003. -23с.

71. Ульяницева, Л.Н. Стафилококковая инфекция / Л.Н. Ульяницева-Л., 1972 С.924.

72. Фадеева, Г.Б. Система инфекционного контроля в отделениях новорожденных высокого риска: автореф. дис. . канд. мед. наук / Г.Б.Фадеева. М., 2001 - 27с.

73. Филиппенко, Л.И. П, И.Н. Моргунов // Bp. дело 1989 - №2 -С.27-29.

74. Храпунова, И.А. Санитарно-эпидемиологический надзор за внут-рибольничными инфекциями в условиях крупного города: дис. . канд. мед. наук / И.А.Храпунова. М., 1999 - 148с.

75. Храпунова, И.А. Значение гигиенических аспектов в проблеме профилактики внутрибольничных инфекций / И.А. Храпунова // Эпидемиология и инфекционные болезни 2000 - №5. - С.47-50.

76. Ю1.Шагинян, И.А. / Генетические маркеры в эпидемиологии бактериальных инфекций / И.А.Шагинян, М.Ю.Першина // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 1997 - №4 - С.54-59.

77. Шагинян, И.А. Идентификация и типирование патогенных бактерий: современные подходы / И.А. Шагинян // Вестник РАМН 2000 -№1 -С.22-28.

78. Щербо, А.П. Больничная гигиена. Руководство для врачей. А.П.Щербо. СПб: СПбМАПО, 2000. - 489с.

79. Экспериментальное обоснование роли отдельных факторов передачи и механизмов распространения синегнойной палочки / В.В.Влодавец, Г.М.Трухина, М.С. Айзен и др. // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 1985. - №12 - С.97-98.

80. Эпидемиологические особенности госпитальных гнойно-септических инфекций в отоларингологических отделениях / С.Р.Еремин, Л.П.Зуева, А.А.Ланцов, Р.Х. Яфаев // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 1992. - №3. - С.36-39.

81. Achromobacter xylosoxidans bacteremia: a 10-year analysis of 54 cases / J.Gomes-Cerezo, I.Suares, J.J. Rios et al. // Eur j. clin. microbiol. infect, dis. 2003. - Vol. 22, № 6,- P.360-363.

82. Acquisiton of methicillin resistant Staphylococcus aureus in a large intensive care unit / C.Marshall, G.Harrington, R. Woefe et al. // In-fect.control.hosp.epidemiol. 2003. - Vol.24, № 5. - P.322-326.

83. Adams Chapman, I. Prevention of nosocomial infections in the neonatal infensive care unit /1. Adams - Chapman, B.J. Stoll //Curr. Opin/ Pediatr. - 2002. - Vol. 14, №2. - P. 157-164.

84. Anaissie. E.J. The hospital water supply as a fourse of nosocomial infection: a plea for action / E.J.Anaissie, S.R.Penzak, M.C. Dignani // Arch.intern.med. 2002.- Vol.162.- № 13.- P. 1483-1492.

85. Anonymous. Staphilococcus aureus resistan to vancomycin in United States, 2002/ Anonymons // MMWR morb.mortal.wkly.rep.- 2002.- Vol.51, № 26.-P. 565-567.

86. An outbreak of methicillin resistant Staphylococcus aureus in a neonatal intensive care unit / L.Saiman, A.Gronguist, F. Wu et. al. // Infect, control hosp. epidemiol. 2003. - Vol.24, №5. - P.317-321.

87. An outbreak of Staphilococus aureus in a pediatric cardiothoracic survey unit / S.Weber, L.A.Hernaldt, L.A. Mcnutt et al. // Infect, control, hosp. epidemiol. 2002. - Vol. 23, №2. - P.77-81.

88. Bartley, P.B. The relation ship of a clonal outbreak of Enterococcus faecium van A to methilcillinresistant Staphylococcus aureus incidenct an Australian hospital / P.B. Bartley // J.hosp.inf.-2001 .-Vol.48, № 1. P. 43-54.

89. Becker, G. A call to action. Infection control and sterilization technology / G. Becker. 1995. - № 6. - P. 37-42.

90. Bermejo, J. Factores de riesgo asociadosa infecciones por Klebsiella pneumoniae resistentesa ceftacidima / J.Bermejo, P.Lesnaberes, N. Arnesi // En-ferm.infect.microbiol.clin. 2003. - Vol.21, № 2. - P.72-76.

91. Beta lactamasas de espectro extendido en Klebsiella pneumoniae aisladas en el Hospital de Ninos de Cordova Argentina / H.A.Saca, M.Egea, C. Cubasso et. al //Rev. argent, microbial. -2003. - Vol.31, №1. - P. 1-7.

92. Browers, R. Sources and routes of surgical infernat.chir./ R. Browers. 1979.-Vol.30, №2.-P. 90-108.

93. Calfee, D.P. Control of endemic vancomycin resistant Enterococcus among in patient at a university hospital / P.D.Calfee, E.T.Gianneta, Z.J. Durbin // Clin.infect.dis. - 2003. - Vol.37, № 3. - P.326-332.

94. Carrieri, M.R. Intercenter variability and time of onset: two crucial issues in the analysis of risk factors for nosocomical sepsis / M.R.Carrieri, I.Stolfi, M.L. Moro // Pediatr. infect, dis. j.- 2003. Vol. 22, № 7. - P.599-609.

95. Catheter manipulations and the risk of catheter associated blood stream infection in neonatal intensive care unit patient / L.M. Mahien, J.J. De Dooy, A.E. Lenaerts et al. // J. hosp. infect. - 2001. - Vol.48, №1. - P.20-26.

96. CDC definitious of nasocomial surgical site infection, 1992.: A modi-tication of CDC definition of surgical wound infections / T.C. Horan, R.P.Gaynes, W.J. Marton et al. // Int. contr. hosp. epidem. 1992. - Vol.13. -P.606-608.

97. Cesur. S. Hastane personelinde ve t oplumda metisiline direncl Staphylococcus aureus nazal tasiyicilik oranlazinin belirlenent / S.Cesur, Cokea F. // Microbiyol. bul. 2002.- Vol.36, № 3-4. - P.247-252.

98. Chaberny, I.F. Empfehlungen zur pravention der Kathefer as-soziierten sepsis / I.F.Chaberny, P. Gastmeier // Anastesiol intensivmed. Not falenud schmerz ther. - 2003. - Vol.38, № 6. - P.389-392.

99. Clinical characteristics and out comes of surgical patients with vancomycin resistant enterococcal infections / C.C. Joels, Matthews B.D., L.B. Sig-mon et al. // Am. surg. 2003. - Vol.69, №6. - P.514-519.

100. Kakehasni. Populations and infections disease: dymamies and evolution / Kakehasni, Masayuki // Res. popul. ecol. 1996. - №2. - P.203.

101. Clinical implications of extended spectrum beta lactamase producting Klebsiella pneumoniae / B.N.Kim, J.H.Woo, J.Ryu, Y.S. Kim //1, hosp. infect. -2002.-Vol.52.-P.99-106.

102. Contamination of a milk bank pacteuriser causing a Pseudomonas aeruginosa outbreak in a neonatal intensive care unit / G.Gras Le Guen, D.1.pelletier, Т. Debillon et al // Arch. dis. child, fetal, neonanale. 2003. -Vol.88.-P. 434.

103. Control and the prevention of methicillin resistant Staphylococcus aureus in hospitals in Ireland North / South Study of MRSA in Ireland 1999 / M.Burd, H.Humphreys, G.Glynn et al. // J.hosp.infect. 2003. - Vol. 53, № 4. -P. 297-303.

104. Corona, A. II controlo e la prevenzione delle infezioni in terapia in-tensiva: aspetti amientali / A.Corona, F. Kaimondi // Minerva anestesiol. -2003.-Vol. 69, №4.-P. 308-314.

105. Cruse, P.J. The epidemiology of wound infection a 10 year prospective study of 62939 wounds / P.J.Cruse, R.Foord // Surg. clin. N. Amer. 1980. -Vol. 60.-P. 27-40.

106. HO.Dispersal of methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in a burn intensive care unit / M.V.Toregrossa, L.Cannova, M. Sucameli et al. // Ann. ig.-2003.-Vol. 15, №2. - P. 107-110.

107. Ml.Dychdala, G.R. Chlorine and chorine compounds / G.R. Dychdala // Desinfection, sterilsation and preservation. 3 rd ed. - Philadelphia: Zea and Febiger, 1983.-P. 157-182.

108. Emergence of nosocomial Pseudomonas aeruginosa colonizations / Infection in pregnant women with preterm premature rupture of membranes and in their neonates / A.Casetta, F.Audibert, F. Brivet et al.// J.hosp.infect. 2003.-Vol.54, №2. - P.158-160.

109. Epidemie d'infections nosocomical infections resistant to meticillin in a maternity ward / M.Le Coq, I.Simon, S.Sire et al. // Pathol, boil. (Paris). -2001 -Vol.49,№l-P.16-22.

110. Epidemiological analysis of Staphylococcus aureus strains from nasal carriers in a teaching hospital / H.Guducuoglu, M.Ayan, R. Durmaz et al.// New microbiol. 2002. - Vol.25, №4. - P.421-426.

111. Epidemiology of methicillin susceptible Staphylococcus aureus in the neonatal intensive care unit / P.L.Graham, 3 rd; A.S.Morel, J. Zhou et al. // Infect. control, hosp.epidemiol. 2002. - Vol.23, № 11. - P. 677-682.

112. Epidemiology of MRS A: the North / South Study of MRSA in Ireland 1999 / P.MC Donald, E.Mitchell, H. Johnson et al. // J.hosp. infect. 2003 -Vol.54, №2 -P.130-134.

113. Estudio de un brote epidemic nosocomial de gastroenteritis aguda por virus Norwalk-like / F.Gonzales-Moran, A.Moreno-Civantos, Sd. S. Mateo-Ontanon et al. //Med.clin. (Berc). -2002. Vol.118, №16.-P. 611-615.

114. European survey of vancomycin resistant enterococci in at risk hospital wards and in vitro susceptibilitytesting of ramoplanin against these isolates / H.Gossens, PJabes, R. Rossi et al. // J. antimicrob.chemother. 2003. - Vol.51, № 3. - P. 5-12.

115. Extended spectrum beta bactalamase in Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli isolates / Z.Xiong, D.Zhu, J.Zhang, F. Wang // Zhonghuayi. -Xue Za. - Zhi. - 2002. - Vol. 82, №21.-P. 1476-1479.

116. Extended spectrum beta lactamase producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae bloodstream infection: rick factors and clinical outcome // B.Du, Y. Long, H. Lui et al. // Intensive care med. 2002. - Vol. 28, № 12. -P. 1718-1723.

117. Javaloyas, M. Bactereimia por Escherichia coli: analisis epidemi-ologico у de la sensibilidad a los antibioticos en un hospital comaral / M.Javaloyas, D.Garcia Somoza, F. Gudiol // Med. clin. (Bare.). - 2003. -Vol.120, №4.-P.125-127.

118. Kauffman, С.A. Therapeutic and preventative options for the management of vancomycin resistant enterococcal infections / C.A. Kauffman // J. antimicrob. chemother. 2003.- Vol.51, №3. - P.23-30.

119. Kaul, A.F. Agents and techiques for desinfection of the skin / A.F. Kaul, Jeweft I.T. // Surf, gyencol obstef. 1981. - №152. - P.677-685.

120. Knox, K.L. Regulation of antimicrobial prescribing placticts a strategy bor controling nosocomial antimicrobial resistance / K.L. Knox, A.H. Holmes//Inf. infect, dis j. -2002.- Vol. 6, №1. P. 8-13.

121. Krishnan, P.U. Strain relatedness of endemic MRS A isolates in a bums in South India a five year study / P.U.Krishnan, P.Mahalaksmi, N. Shetty // J.hosp. infect. 2002.- Vol.25, №3 - P. 181-184.

122. Lai, K.K. The changing epidemiology of vancomycin resistant and entorococci / K.K.Lai, S.A.Fontecchio, A.L. Kelly // Infect, control, hosp. epidemiol. 2003 - Vol.24, №4 - P.264-268.

123. Lepelletier D. Sarveillance and control of methicillin resistand Staphylococcus aureus infection in French hospital/ D. Lepelletier, H. Richet // Infect, control, hosp. epidemiol. - 2001. - Vol. 22, №11. - P. 677-682.

124. Mahgoub, S. Completely resistant Acinetobacter baumannii strains / S.Mahgoub, I.Ahmed, A.E. Glatt // Infect, control, hosp.epidemiol.- 2002. -Vol.23, №8-P.477-479.

125. Management of an outbreak of Enterobacter cloacae in a neonatal unit using simple preventive measures / Y. Van Dijk, E.M. Bik, S. Hochstenbach -Vernooij et al. //J.hosp. infect. 2002. - Vol.51, №1 -P.21-26.

126. Meers, P. Hospital infection control for nurses / P.Meers, W.Jacobsen, M. McPherson- London: Chapman and Hall, 1994. 174p.

127. Michalopouls, A. Post-operative wound infection / A.Michalopoulos, SparosZ. //Nurs.stand. 2003. -Vol.17, № 44. - P.53-56.

128. Mokuolu, A.O. Neonatal septicaemia in Ilorin: bacterial pathogens and antibiotic sensitivity pattern / A.O.Mokuolu, N.Jiya, O.O. Adesiyun // Afr.j.med. // Med.sci. 2002 - Vol.31, №2 - P. 127-130.

129. Multiresistant Pseudomonas aeruginosa in a pediatric cistic fibrosis center: natul history and implications for segregation / G.Davies, De McShane, J.C.Davies, A. Bush // Pediatr. pulmonol. 2003. - Vol. 35, № 4. - P. 253-256.

130. Nagana, E. Nosocomial infections in a neonatal intensive care unit: incidence and risk factors / E, Nagana, A.S. Brito, T. Matsuo // Am. Infect.control. 2002.- Vol.30, №1. - P. - 26-31.

131. Nambiar, S. Outbreak of invasive disease caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus in neonates and prevalence in the neonatal intensive care unit / S.Nambiar, L.A.Herwaldt, N. Singh // Pediatr.crit. caremed. -2003 Vol.4, №2 - P.220-226.

132. Nasal carriage of Staphylococcus aureus and cross -contamination in a surgical intensive care unit: efficacy of mupirocin oinment / D.Talon, C.Rouget, V. Cailleaux et. al // J.hosp. inf. 1995. - Vol.30. - P.39-49.

133. Nosocomial bloodstream infections in pediatric patients in United States hospitals: epidemiology, clinical features and subceptibilities / H.Wisplinghoff, H.Seifert, S.M. Tallent et al. // Pediatr. infect, dis. j.- 2003. -Vol. 22, №8. P.686-691.

134. Nosocomial neonatal outbreak of Serratia marcescens analysis of pathogens by pulsed field gel electrophoresis and polymerase chain reaction /

135. K.Steppberger, S.Walter, M.C. Claros et. al. // Infection. 2002. - Vol.30, №5. -P.277-281.178.0jajarvi, J. The importance of soap selection for routine hand hygiene in hospital / J. Ojajarvi // J.hyg.camb. 1981.- №86 - P.275-277.

136. Outbreak of Acinetobacter spp. Septicemia in a neonatae ICU/N. Mit-tae, D. Nair, N. Gupta et al. // Southeast asian j trop. med. Public Heath. -2003.- Vol.34, №2 -P.365-366.

137. Outbreak of vancomycin resistant Enterococcus faecium in a neonatal intensive care unit / M.E.Rupp, N. Marion, P.D.Fey et al./ Infect.control, hosp.epidemiol. - 2001.- Vol.22, №5. - P. - 301-303.

138. Patel, R. Clinical impact of vancomycin resistant enterococci / R. Patel // J. antimicrob. chemo ther - 2003. - Vol.51, №3 - P. 13-21.

139. Pistori, T. Surgical wound infection surveillance in general surgery procedures at a teaching hospital in Pakistan / T. Pistori, A.R.Siddigui, M. Ahmed // Am.J.infect.control. 2003. - Vol.31, №5 - P.296-301.

140. Polyclonal outbreak of Burkholderia cepacia complex bacteraemia in haemodialysis patients / M.Magalhaes, C.Doherty, J.R.Govan, P. Vandamme // J.hosp.infect. 2003 - Vol. 54, № 2. - P. 120-123.

141. Risk factors for new detection of vancomycin resistant enterococci in acute care hospitals that employ strict infection control procedures / A.A.Padiglione, A.Wolfe, E.A. Grabsch et al. //Antimicrob. agents chenother -2003. Vol.47, №8 - P.2492-2498.

142. Scissors: a potential souree of nosocomial infection / J.M.Embir, G.G.Znanel, P.J.Plourde, D. Hoban // Infect, control, hosp. epidemiol. 2002. -Vol. 23, №3.- P. 147-151.

143. SHEA Guideline for preventing nosocomial transmission of multidrug resistaut strains of Staphylococcus aureus and Enterococcus / C.A.Muto, J.A.Jernigan, B.E. Ostrowsky et al. // Infect, control, hosp. epidemiol. 2003. -№5. - P.362-386.

144. Spectrum of microbes and antimicrobial resistance in a surgical intensive care unit, Barbados / S. Hariharan, S.B.Nanduri, H.S. Moseley et al. // Am. j. infect, control. -2003. -Vol.31, №5. -P.280-287.

145. Staphylococcus aureus bacteremic pneumonia: differences beturen community and nosocomial acquisition / C.Gonzales, M.Rubio, J. Romero-Vivas et al. / Inf. j. infect, dis. 2003. - Vol. 7, № 2. - P. 102-108.

146. Stool, B.J. Early inset coagalase - negative Staphilococcus sepsis in pretern neonata/ BJ. Stoll, A. Fanaroff// Lancet. - 1995.- Vol.8959, - P. 12361237.

147. Successpue control of an Acinetobacter baumanii outbreak in a neonatal intensive care unit / R. Mela med, D. Greenberg, N/Porat et al .// J. hosp.infect. -2003 Vol.53, №1 -P.31-38.

148. The relative importance of the outes and sources of wound contamination during general surgery 11. Airborne / A.White, A.Hambraens, G. Laurell et al. // J. hosp. inf. 1992.-Vol. 22.-P. 41-54.

149. Foltzis, P. Colonizacion with antibiotic resistant gram - negative bacilli in the neonatal intensive care unit / P. Foetzis // Minerva Pediatr. - 2003. - Vol. 55, №5. - P.385-393.

150. Vincent, J.L. Microbial resistance: lessions from the EPIC study. European Prevalence of Infection / J.J. Vincent // Intensive care med. 2000. -Vol.26, suppl.l.-P. 53-58.

151. Wadstrom, T. Pathogenesis of wound infections / T.Wadstrom, A. Ljung // Wound healing and skin physiology. Berlin. - Heidelberg: Springer -Verlag.- 1995.-P.717.

152. Ward, D. Impoving patient hand hygiene / D. Ward // Nurs. stand. -2003. Vol. 17, № 35. - P.39-42.

153. Webster, J. Gowning by altendants and visitors in newborn nurseries for prevention of neonatal morbididy and mortality / J.Webster, M.A. Pritchard // Cochrane Latabase syst. rev. 2003. - №3. - CD003670.

154. Wound infection rates: the importance of definition and postdischarge wound surveilance / D.J.Byrne, W.Lynch, A. Nahier et al. // J. hosp. inf. 1994. -Vol. 26, № 1.-P. 37-43.

155. Yalcin, A.N. Postoperative wound infections / A.N. Yalcin // J. hosp. inf. 1995.-Vol. 29.-P. 305-309.

156. Yaman, H. Perceptions of physicians on infection control activities in Turkish hospitals: a cross sectional survey / H. Yaman, G. Yayli // Am. j. infect. control. - 2003. - Vol. 31, №5. - P.325-328.

157. Zaidi, M. Desinfection, sterilisation and control of hospital waste / M. Zaidi, R.P. Wenzel // Principles and proctice of infections diseases. 5th ed. -Philadelphia: Churchill Livingrton. 2000. - P.2995-3005.