Эффективность применения эндоскопической аргоно-плазменной коагуляции при язвенных гастродуоденальных кровотечениях тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Петров, Дмитрий Юрьевич

• Петров, Дмитрий Юрьевич
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Петров, Дмитрий Юрьевич

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ОПЕРАТИВНАЯ ЭНДОСКОПИЯ В ЛЕЧЕНИИ ЯЗВЕННЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ (ОБЗОР

ЛИТЕРАТУРЫ).

ГЛАВА П. КЛИНИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

2.1. Клиническая характеристика больных включенных в ретроспективное исследование.

2.2. Клиническая характеристика больных, включенных в проспективное рандомизированное исследование.

2.3 Методы исследования.

ГЛАВА III. АРГОННО-ПЛАЗМ ЕННАЯ КОАГУЛЯЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ ЯЗВЕННЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ.

СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ).

3.1.Оценка эндоскопического гемостаза аргоно-плазменной коагуляцией у больных ЯГДК поитогам ретроспективного исследования.

3.2. Сравнительная,оценка эндоскопического гемостаза аргоно-плазменной и биполярной коагуляцией у больных ЯГДК по итогам проспективного рандомизированного исследования.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Эффективность применения эндоскопической аргоно-плазменной коагуляции при язвенных гастродуоденальных кровотечениях»

Проблема язвенных гастродуоденальных кровотечений в настоящее время является одной из наиболее: актуальных в; экстренной хирургии. В России язвенной болезнью страдает примерно 1,5% населения; а в структуре ее осложненных форм желудочно-кишечные кровотечения? составляют 4247%. При этом число больных с язвенными; кровотечениями постоянно увеличивается ш составляет 90-103 на 100000 взрослого- населения в год [23,55,59]. Несмотря! на значительные успехи хирургии, анестезиологии и лечебной; эндоскопии,- летальность при; острых желудочно-кишечных кровотечениях, составляет 5-14%, а при рецидиве возрастает до 30-40%, и не имеет тенденции к уменьшению [2,8,34 |.

Наиболее распространенная на сегодняшний день, активно-дифференцированная, тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях, предложенная Ю.М: Панцыревым и соавторами (1996) сочетает в-себе активный характер диагностических и лечебных,мероприятий с дифференцированным; подходом при определении; показаний к неотложному оперативному вмешательству.

Совершенствование: методов эндоскопического гемостаза внесло дополнительные возможности в лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений [32,33,57,111]. Активные диагностические и лечебные мероприятия включают первичный эндоскопический гемостаз, эффективность которого при продолжающемся^ язвенном гастродуоденальном кровотечении составляет от 97% до 100% [2,8,39,59], в комбинации с терапией современными, противоязвенными; препаратами -ингибиторами протонной помпы. Так как надежная профилактика рецидива острого гастродуоденального кровотечения' может быть достигнута при значениях рй желудочного сока;, стойко; превышающих 5,5 - б (Затевахин, Щеголев, Титков 2001 г), ингибиторы протонной помпы играют важнейшую роль в комплексном лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений. Их применение позволило значительно снизить частоту рецидивов язвенных гастродуоденальных кровотечений после первичного эндоскопического гемостаза с 42% до 8,9% [15,44,56]. Принятая? современная; схема, терапии сочетающая5 в себе антисекреторные препараты — ингибиторы протонной помпы и антихеликобактерные препараты позволяет свести к минимуму риск рецидива кровотечения. Все это позволяет рассматривать эндоскопический гемостаз: в комбинации с современной противоязвенной терапией ингибиторами протонной помпы, как альтернативу хирургическому лечению.

Сегодня5 эндоскопия обладает широким набором способов эндоскопического' гемостаза, различных по своей физической, природе, эффективности; доступности, безопасности, стоимости [2,3,8,28]. В лечении больных с кровоточащей пептической язвой широкое применение нашли термические,, инъекционные,- механические и комбинированные методы гемостаза. Так, методика термокоагуляции позволяет достичь, первичного гемостаза у 95,1% пациентов, а рецидив кровотечения возникает у 6 - 31*,3% больных. Методика диатермокоагуляции также обладает высокой эффективностью>в ходе выполнения первичного гемостаза, и; составляет 95-. 96%. Частота рецидивов кровотечения при данной методике составляет 618%, помимо этого многие исследователи отмечают трудность доступа зонда к поражению [2,8,23]. Однако к недостаткам всех термических методов следует отнести опасность перфорации полого органа и термического некроза тканей возникающего у 5-10% пациентов, и эффект «приваривания» посткоагуляционного струпа к зонду, что может вести к отрыву образовавшегося тромба и возобновлению кровотечения. Методика механического гемостаза - эндоклипирование, обладает высокой эффективностью и безопасностью;, однако ее выполнение сопряжено со значительными^, техническими, трудностям» при кровотечениях из: хронических каллезных гастродуоденальных язв [2,55]. Применение инфильтрационных методик гемостаза; также не всегда дает необходимый эффект и сопровождается риском перфорации или некроза стенки органа, особенно при использовании «агрессивных» склерозантов, поэтому, несмотря на широкий арсенал эндоскопических методов. и современную терапию, результаты неоперативного лечения язвенных кровотечений на сегодняшний день далеки от желаемых.

В начале 90-х годов XX века в арсенале хирургов появился принципиально новый. вид монополярной высокочастотной электрокоагуляции^ — аргоно-плазменная коагуляция (АПК) [75,76]. Метод АПК обеспечивает эффективную бесконтактную коагуляцию, в том числе и обширных поверхностей, и при этом обладает хорошо регулируемой и равномерной глубиной проникновения. Глубина воздействия является равномерной^ и составляет от 1 до 3 мм в зависимости от его длительности и мощности. Коагуляция происходит без контакта активного электрода с тканью^ при этом поток аргона вытесняет из зоны коагуляции кислород, что значительно снижает карбонизацию- (горение) ткани. Также может быть выполнена коагуляция «из-за угла», поскольку плазменный факел отклоняется на наиболее токопроводящие (влажные) ткани,— свежую кровь, сгустки: Таким образом, достигается эффективная равномерная коагуляция, как локальных участков; так и обширных поверхностей и значительное снижение риска перфорации органа, не превышающее 0,5% [75,76,131].

Изначально авторами и разработчиками методики аргонно-плазменная коагуляция рекомендовалась для эндоскопического гемостаза при неязвенных кровотечениях [75,76,131]. На сегодняшний день опыт применения АПК при язвенных гастродуоденальных кровотечениях невелик по данным как отечественной, так' и зарубежной литературы [23,28,32,55,114]. И даже те авторы, в распоряжении, которых имеется данный метод, учитывая свой'небольшой опыт, с осторожностью подходят к определению - показаний его применения при острых гастродуоденальных кровотечениях язвенной этиологии [28,4655,75,76]. Однако первые опыты применения АПК при острых кровотечениях язвенной; этиологии дали основания надеяться на высокую эффективность и надежность методики при данной патологии [34,55,114]. До сих пор методика АПК сравнивалась в рандомизированных исследованиях только с инъекционным методом гемостаза (Skok Р, Krizman I, Skok М.;2004г.), что как нам кажется, не может давать полного представления о реальной эффективности метода в сравнении с широко распространенными термическими методами гемостаза.

Все это диктует необходимость определения роли и эффективности аргоно-плазменной коагуляции в комплексной терапии язвенных гастродуоденальных кровотечений.

Цель исследования — Объективная оценка эффективности аргоно-плазменной коагуляции и определение её места в оперативной эндоскопии язвенных гастродуоденальных кровотечений.

Задачи исследования:

1. Определить возможности эндоскопической аргоно-плазменной коагуляции для остановки продолжающегося язвенного гастродуоденального кровотечения, в том числе в сравнении с биполярной диатермокоагуляцией.

2. Изучить непосредственные и ближайшие результаты применения аргоно-плазменной коагуляции в комбинации с современной противоязвенной терапией ингибиторами протонной помпы в плане предотвращения рецидива кровотечения.

3. Оценить динамику изменений со стороны язвенного дефекта и кровоточащих сосудов после выполнения эндоскопической аргоно-плазменной коагуляции в процессе лечения.

4. Выявить возможные неудачи, ошибки и осложнения применения аргоно-плазменной коагуляции, установить их причины и разработать пути предотвращения.

Научная новизна исследования — данная работа является первым отечественным рандомизированным исследованием, посвященным применению аргоно-плазменной коагуляции для эндоскопического гемостаза при язвенных гастродуоденальных кровотечениях.

Впервые проведена объективная оценка эффективности аргоно-плазменной коагуляции и определение её места в оперативной эндоскопии язвенных гастродуоденальных кровотечений в ходе проспективного контролируемого рандомизированного исследования, в том числе в сравнении с хорошо известным и изученным методом эндоскопического гемостаза - биполярной диатермокоагуляцией.

Впервые изучены непосредственные и ближайшие результаты применения аргоно-плазменной коагуляции в сочетании с терапией ингибиторами протонной помпы под контролем 24-часовой рН-метрии, в плане предотвращения рецидива кровотечения, в сравнении с биполярной диатермокоагуляцией.

Впервые оценена динамика изменений со стороны язвенного дефекта и кровоточащих сосудов после выполнения эндоскопической аргоно-плазменной коагуляции в процессе лечения, в сравнении с биполярной диатермокоагуляцией путем прямой визуальной оценки и под контролем эндоскопической ультрасонографии.

Впервые на значительном клиническом материале проведен анализ неудач, ошибок и осложнений метода эндоскопической аргонно-плазменной коагуляции.

Все выше перечисленное открывает новые возможности к эффективному и безопасному применению метода для лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений.

Практическая значимость работы.

Определены возможности аргонно-плазменной коагуляции для остановки продолжающегося кровотечения и предотвращения его рецидива.

Доказана целесообразность, эффективность и безопасность применения АПК в комплексном лечении у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями

В результате проделанной работы отработаны методические приемы использования АПК при язвенных гастродуоденальных кровотечениях.

Результаты исследования позволяют широко применять АПК в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений в ургентной эндоскопии, что позволяет в большинстве случаев избежать неотложной операции по поводу язвенного гастродуоденального кровотечения.

Внедрение результатов исследования.

Метод эндоскопической аргоно-плазменной коагуляции внедрен в 5 практику работы отделения оперативной эндоскопии ГКБ№ 31 и ПНИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии РГМУ г. Москва и отделений хирургии и эндоскопии КБ№ 123 ФМБА г. Одинцово.

Апробация работы.

Материалы диссертации были доложены на конференции третьего международного хирургического конгресса «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России»» (Москва, РФ), на Тринадцатой Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, РФ), VI конференции гастроэнтерологов Южного федерального округа (Владикавказ, РФ), американском конгрессе по эндоскопии и эндохирургии — 2008 (Лос-Анджелес, США), на европейском конгрессе по эндоскопии - 2008 (Вена, Австрия).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, состоит: из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 132 источника, из них 62 отечественных и 71 зарубежных. Диссертация содержит 15 таблиц, 3 графика, иллюстрирована 12 фотографиями и 2 видеофрагментами.

Публикации:

По теме исследования опубликовано 11 печатных работ, в том числе: статей - 3 (2 из них в центральной печати), тезисов — 8 (2* из них в центральной печати, 4 в центральных рецензируемых зарубежных изданиях).

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Петров, Дмитрий Юрьевич

ВЫВОДЫ

1. Аргоно-плазменная коагуляция - эффективный метод остановки продолжающегося язвенного гастродуоденального кровотечения; она позволяет добиться первичного гемостаза у 98,5 % больных с продолжающимся на момент эндоскопического исследования кровотечением. По данным рандомизированного исследования эффективность аргонно-плазменной коагуляции несколько превышает эффективность биполярной диатермокоагуляции (100%) против 96%, р=0,05); аргонно-плазменная коагуляция реже, чем биполярная диатермокоагуляция приводит к возобновлению кровотечения в ходе первичного гемостаза (12%

109 против. 28%) и реже требует применения дополнительной инъекционной методики гемостаза (12% против 28%).

2. Аргоно-плазменная коагуляция в комбинации с современной противоязвенной терапией и активной динамической эндоскопией позволяет добиться окончательного гемостаза у 97,8% больных. При этом в группах больных вошедших в рандомизированное, исследование этот показатель достиг 100%, что на наш взгляд; связанно с применением ингибиторов протонной помпы в оптимальной дозировке, под контролем внутрижелудочной рН-метрит

Существенной' разницы в динамике регресса сосудистых структур в. дне язвенного дефекта, динамике трансформации' риска рецидива кровотечения и в заживлении язвенного дефекта, между двумя исследуемыми группами не выявлено. В' равной мере в^ обеих группах (16% и; 20%) потребовалась дополнительная обработка сосудов избранным методом в ходе динамических ЭРДС.

4. Аргоно-плазменная коагуляция, обладает рядом конструктивных особенностей (бесконтактный характер воздействия, ограниченная глубина проникновения в. ткани, тропность аргоновой плазмы к зоне повреждения, отсутствие необходимости коаксиального расположения зонда для коагуляции), что делает метод доступным для применения и позволяет свести к; минимуму число неудач, ошибок и осложнений (не превышает 0,7%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Метод эндоскопической аргоно-плазменной коагуляции рекомендуется; использовать для остановки и профилактики язвенных гастродуоденальных кровотечений, особенно: при расположении источника кровотечения^ в: труднодоступных и неудобных для применения других методов гемостаза участках.

2. При выполнении АПК дистальныи конец зонда должен располагаться на расстоянии 10мм от конца эндоскопа и 5-10мм от субстрата.

110

При объемной скорости потока аргона 2л/мин и электрическом напряжении 60Вт производится коагуляция поверхности субстрата 4-5 импульсами по несколько секунд до достижения надежного (по эндоскопическим признакам) гемостаза. При наличии фиксированного тромба-сгустка необходимо освободить основание сосуда путем прицельного промывания или удаления сгустка иным методом (полипэктомической петлей).

3. При наличии кровоточащего сосуда значительного размера (1,5-2 мм) для повышения эффективности метода целесообразно его сочетание с методом инъекционного гемостаза.

4. По причине монополярности тока при выполнении аргоно-плазменной коагуляции противопоказанием к использованию метода является наличие имплантированного водителя сердечного ритма.

5. Тотчас после завершения^ эндоскопического гемостаза всем пациентам с высоким риском рецидива ЯГДК необходимо, обеспечить антисекреторную терапию ингибитором протонной помпы (ИПП) под контролем 24-часовой рН-метрии. Показано введение Лосека в.максимальной дозировке 160 мг в сутки в виде непрерывной в/венной'' инфузии вплоть до снятия риска рецидива кровотечения, (обычно в,течение 3-4 дней), далее по 40мг в> сутки per os. Пациентам с невысоким риском рецидива ЯГДК также показана антисекреторная терапия.ингибиторами протонной помпы - Лосек в дозировке 40 мг/сут. per os. Всем пациентам необходимо проводить антихеликобактерную терапию двумя антибактериальными препаратами (Маастрихт-2).

6. Целесообразным является проведение динамических эндоскопических исследований на 2,4,7 сутки у больных с высоким риском рецидива кровотечения, в ходе которых оценивается состояние источника кровотечения, в динамике проводится оценка риска рецидива кровотечения и, в случае необходимости выполняются дополнительные лечебные манипуляции (дополнительный гемостаз с целью профилактики рецидива кровотечения) пациентам с сохраняющимися или вновь возникшими тромбированными сосудами в дне язвы.

7. Для объективизации оценки риска рецидива кровотечения целесообразно всем пациентам с высоким риском рецидива ЯГДК на 2 сутки выполнять эндоскопическую ультрасонографию области язвенного дефекта для уточнения глубины залегания и диаметра сосудов, прилежащих к язве. Это позволяет значительно повысить точность прогноза рецидива кровотечения.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Петров, Дмитрий Юрьевич, 2009 год

1. Абу-Обейд А.Н. Обоснование лечебной тактики при кровоточащей дуоденальной язве:дис.канд.мед.наук. Лениград,1989.

2. А.В. Алекберзаде, М.И. Липницкий « Эндоскопический гемостаз у больных с кровоточащей пептической язвой». Хирургия 2004г;№6, стр. 63-66.

3. Асфарммешгиншахр С., «Возможности консервативного гемостаза при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях.» Автореферат Дисс. к.м.н. ММА им Сеченова Москва 2005г.

4. Борозина В.Г., Костин Е.В., Якименко Л.Д. Экстренная эзо-йгогастродуодоскопия, при остром желудочно-кишечном кровотечении. Вестник хирургии, 1987,4, 17-20.

5. Братусь В.Д., Гудим-Левкович Н.В., УтратинИ.А. Фомин р. и др. Особенности неотложного оперативного вмешательства при кровоточащих гастродуоденальных язвах. Хирургия, 1986, 4, 54-68.

6. Будзинский А.А., Сухинина Т.М., Федоров Е.Д. Лечебная эндоскопия при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. В сб. "Оперативная эндоскопичеия пищеварительного тракта". Тезисы Всесоюзной конференции. Москва, 1989, 34-35.

7. Васильева А.А., «Клинико-экспериментальное обоснование програмированного эндоскопического лечения массивных язвенныхгастродуоденальных кровотечений». Автореферат Дисс. к.м.н. Москва 2004г.

8. Войташевская Н.В. «Эзофагодуоденоскопия в комплексном лечении больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями». Автореферат Дисс. к.м.н. Москва 2005г.

9. Гельфанд И.М. Гринберг А. А.Извекова М.А.,Лахтина В. П. Прогноз рецидива кровотечения у больных язвенной болезнью желудка I ДПК. Вест, хирургии, 1983, 4,44-48. .

10. Горбашко А.И. Патогенетическое обоснование активной тактики хирурга при острых желудочно-кишечных кровотечениях язвенной этиологии. Вестник хирургии, 1980, 12,28-32.

11. Горбашко А.И., Батчаев О.Х., Протасов М.В. Особенности лечения больных пожилого и старческого возраста с острыми желу-цочно-кишечными кровотечениями язвенной этиологии. Вестник хирургии, 1982, 6, 72-76.

12. Горбашко А.И. Ошибки и опасности в диагностике и лечении острых желудочно-кишечных кровотечений язвенной этиологии. Вест-:ж хирургии, 1985, 9, 119-122.

13. Горбашко А.И. Развитие хирургического лечения желудоч-Ео-кишечных кровотечений в СССР. Вестник хирургии, 1987, 8,21-25.

14. Горбашко А.И. Пути улучшения результатов лечения острых желудочно-кишечных кровотечений. Вестник хирургии, 1989, 6,16-21.

15. Гостищев В.К., Евсеев М.А. «Антисекреторная терапия как составная часть гемостаза при острых гастродуоденальных кровотечениях». Хирургия 2005;№8, стр. 52- 57.

16. Гринберг А.А., И.И.Затевахин, А.А.Щёголев "Хирургическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях" Москва-1996, 149стр.

17. Гринберг А.А. Ваготомия в неотложной хирургии осложненной дуоденальной язвы. Хирургия, 1990, 7, 20-24.

18. Гринберг А. А., Ермолаев А. С, Затевохин И. И., Нестеренко Ю. А., Извекова Т. Д., Щеколев А. А. Хирургическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениям. Хирургия, 1990,2^81-84.

19. Дерман А.В. Совершенствование хирургической тактики при язвенных гастродуоденальных кровотечениях у лиц пожилого воз-заста. Автореф. докт. мед. наук. Харьков, 1990.

20. Двойрин В.В., Клименко А.А. Методика контролируемых клинических испытаний. Москва, Медицина, 1985.

21. Доценко А.П., Грубник В.В., Мельниченко Ю.А. Эндоскопический гемостаз при острых желудочно-кишечных кровотечениях. В сб. "Оперативная эндоскопия пищеварительного тракта". Тезисы Всесоюзной конференции. Москва, 1989,41-42.

22. Ефанов А. В. Эффективность эндоскопической аргонно-плазменной коагуляции в лечении язвенных "гастродуоденальных кровотечений. Автореферат Дисс. к.м.н. Стр.1-22. Тюмень — 2006г.

23. Ефименко Н.А., М.В. Лысенко, В.Л. Асташов Хирургия 2004;№3, стр. 5660.

24. Затевахин И.И., Гринберг А.А., Извекова М.А. Алгоритм прогноза рецидива ЯГДК. Акт. вопросы хирургии язвенной болезни и постхолецистэктомического. синдрома. Алма-Ата, 1989, 48.

25. Исаев Д-Н. «Хирургические аспекты лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений у пациентов с ишемической болезнью сердца». Автореферат Дисс. к.м.н.Самара 2004г.

26. Кривощеков В.Ю. «Оптимизация хирургической тактики при язвенных гастродуоденальных кровотечениях с учетом изменений гемодинамики в бассейне чревной артерии». Автореферат Дисс. к.м.н. Барнаул — 2006г.

27. Кузьмин-Крутецкий М.И., Отяжин Е.Н. \АПК как метод эндоскопического гемостаза\ Сб. Трудов 5 Российско-японского симпозиума «Диагнотическая и лечебная эндоскопия: действительность и перспективы». Москва 2003г, Стр 8-10.

28. Луцевич Э.В., Белов И.Н., Стручков Ю.В. Эндоскопия в диагностике и лечении желудочно-кишечных кровотечений. Вестник хирургии, 1977, 7, 6-9.

29. Машкин А.А., А.А. Хойрыш, А.В. Ефанов, Н. Н. Федосеева «Применение эндоскопической аргонно-плазменной коагуляции в лечении больных с острыми желудочно-кишечными и пищеводными кровотечениями различной этиологии» Пособие для врачей. Тюмень 2007г.

30. Мидленко В.И., Н.И. Белоногов, А.В. Смолькина, «Лечебно-диагностическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях», Хирургия 2005г; стр. 64-67.

31. Панцырев Ю.М., А.И.Михалёв, Е.Д.Фёдоров, Е.А.Кузеев "Лечение язвенных гастро-дуоденальных кровотечений" Хирургия 2000; №3: стр. 21-27

32. Панцырев Ю.М., Галлингер Ю.И. Оперативная эндоскопия же-вдочно-кишечного тракта. Москва, "Медицина", 1984.

33. Панцырев Ю.М., Галлингер Ю.И., Сулейманов Б.О., Прохорова И. А. Диатермокоагуляция через эндоскоп для остановки' желудочных кровотечений. Вестник хирургии, 1977,2, 25-28.

34. Панцырев Ю.М:, Гринберг А.А., Лахтина В.П., Сидоренко В.И., Лечебная тактика при< язвенных гастродуоденальных кровотечениях. В кн. Материалы к IY Всероссийскому съезду хирургов. Воронеж, 1983, 157159.

35. Панцырев Ю.М., Гринберг А.А., Ваготомия при осложненных дуоденальных язвах. М,Медицина' 1979г.

36. Панцырев Ю.М., Федоров' Е.Д., Орлов С.Ю., Михалев А.И., Первый клинический опыт применения ультрасонографии при острых язвенных желудочно-кишечных кровотечениях. Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 4, 2004,Стр. 34-39.

37. Панцырев Ю.М., Сидоренко В.И., Будзинский А.А., Федоров Е.Д., Сухинина- Т.М. Лечение гастродуоденальных кровотечений неязвенной этиологии. Сб.: Актуальные вопросы современной хирургии. Волгоград. 1993,82-83.

38. Панцырев Ю.М., Сидоренко В.И., Будзинский А.А., Федоров Е.Д., Орлов СЮ., Сухинина Т.М., Раузина СЕ. Значение неотложной эндоскопии при острых язвенных желудочно-кишечных кровотечениях. Сб.: Актуальные вопросы неотложной хирургии. Москва, 1994, 56-60.

39. Панцырев Ю.М., Сидоренко В.И'., Федоров Е.Д. Роль оперативной эндоскопии в диагностике и лечении острых язвенных желудочно — кишечечных кровотечений. Медпомощь 1995, 4,14-18'.

40. В.П.Петров, В.В.Осипов, С.В.Есин, С.С.Барышев "Применение нейросетевых компьютерных технологий в определении лечебной тактики у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки" Вестник хирургии 2000; №1: стр. 73-76.

41. М.И. Прудков, Е.В.Нишневич, А.Ю. Кармацких, Е.В. Деревянко.г

42. Эндоскопический гемостаз и мониторинг в комплексной терапии язвенных кровотечений». Эндоскопическая хирургия 2003г; стр. 126-127.

43. В.В. Рыбачков, И.Г. Дряженков «Осложненные гастродуоденальные язвы» Хирургия 2005;№3, стр 27-29.

44. В.П. Сажин, С.В. Грыженко, A.J1. Авдовенко «Экспериментальное обоснование эндоскопического комбинированного гемостаза при язвенных кровотечениях». Эндоскопическая хирургия 2003;стр. 147.

45. Соколов В.И., Астрожников Ю.В., Гуреева Х.В., Саркисян С. Эндоскопический* гемостаз с помощью лазерной фотокоагуляции. Клиническая медицина. 1985,3, 13-19.

46. Стручков В.И., Луцевич Э.В., Белов И.И., Стручков Ю.Ф. Желудочно-кишечные кровотечения и фиброэндоскопия. Медицина, 1977.

47. Сулейманов Б.Р. Эндоскопическая диагностика и диатермо-коагуляция при гастродуоденальных язвенных кровотечениях Дисс. канд. мед. наук. Москва, 1977.

48. Сухинина Т.М. «Эндоскопический гемостаз этанолом при язвенных гастродуоденальных кровотечениях». Дисс. на соискание уч. степени кандидата мед. наук. Москва. 1996г.

49. Федоров Е.Д. Эндоскопическая медикаментозная блокада кислотопродуцирующей зоны желудка при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Дисс. канд. Москва, 1990.

50. Федоров Е.Д. Первый опыт применения эндоскопической ва-готомии в лечении язвенных гастодуоденальных кровотечений. Сб. Диагностикалечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, Свердловск, 1987, 35-38.

51. Федоров Е.Д., Сухинина Т.М. Эндоскопический гемостаз этанолом при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. В кн.: Проблемы клинической медицины. Труды. Москва, 1994, 2, 146-147.

52. A.M. Хаджибаев, Ю.Р. Маликов, P.M. Холматов, И.В. Мельник, У.Д. Аллаяров, Хирургия 2005г; №4, стр. 24 — 27.

53. С.Д. Цурупа. «Сравнительная оценка эндоскопических методов гемостаза при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ» Санкт-Петербург 2004г. Автореферат Дисс. к.м.н.

54. В.Н.Чернов, И.А.Мизиев, ВВ.Скорляков "Хирургическая тактика при кровотечениях из острых язв и эрозий гастродуоденальной зоны." Хирургия 1999; №6: стр. 10-14

55. Ю.Г.Шапкин, С.В. Капралов, Е.Н. Матвеева, С.Е. Урядов, Л.А. Хрустовская «Активная тактика в лечении кровоточащей язвы». Хирургия 2004;№9, стр. 29-31.

56. Ю.Г.Шапкин, В.Ю.Климашевич, С.Н.Потахин, Е.Н.Матвеева "Возможности совершенствования хирургической тактики при кровоточащей гастродуоденальной язве" Вестник хирургии 2000; №2: стр. 24-26

57. Юхтимовская Л.И. Эндоскопический гемостаз этоксисклеро-лом при гастодуоденальных кровотечениях. Автореф. дисс. канд., Москва, 1994.

58. Aabakken L, Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. AU: Department of Gastroenterology, Rikshospitalet University Hospital, 0027 Oslo, Norway. Endoscopy. 2005 Mar; 37(3): 195-200

59. Aabakken L."Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding" Endoscopy 2001; 33 (1): 16-23

60. Adams W.B. Endoscopic scelerosls of bleeding and antral ulcers, abstract. Gastrolntest. Endosc.,1984, V.30, 149-151.

61. Appleyard M., Glukhovsky A., Gan S., Swain P. Wireless capsule endoscopy in patients with difficult gastrointestinal bleeding // Endoscopy. 2000. - Vol. 32; Suppl. I.-P.E59.

62. Asakl S., Nishimura Т., Satoh A., Joto Y. Endoscopic control of gastrointestinal hemorrhage by local Injection of absolute alcohol: A basic assesment of the procedure. Tohoku J. Exp. Med., 1983,140, 339^344.

63. Asaki S., Nishimura Т., Satoh A., Ohara S., Shlruya D., Ogltsu Y.,Joto Y. Endoscopic hemostasls of gastrointestinal hemorrhage by local application of absolute ethanol: A clinical study. Tohoku J. Exp. Med.,1983,141, 373-383.

64. Asakura Y, Y. Inrai, S. \Arai et all Efficacy of argon plasma coagulation for bleeding gastrointestinal ulcers\ \ Dig. Endoscopy 2002, № 14, P 99-102.

65. Barkun AN, Cockeram AW, Plourde V et al. "Review article: acid supression innon-variceal acute upper gastrointestinal bleeding". Aliment Pharmacol Therj1999; 13: 1565-1584

66. Beckley D.T., Casebor M.P. Preliminary clinical experlencewlth an endoscopic Doppler ultrasound device In Ghaemorrhage. Gut. 1983, 24,968 A.

67. Bumm R., Holscher A.M., SlewertS.T. Bleeding pfom gastroduolenal ulcer: Dlflntlon of risk group and serglcal management. The 33-rd World Congress of Surgery abstract Book, Toronto, Canada, 1989, 169-169.

68. Bustamante M, Stollman N. "The efficacy of proton-pump inhibitors in acute ulcer bleeding: a qualitive review." J Clin Gastroenterology 2000; 30: 7-13

69. Dancygier H., С.J.Lightdale, P.D.Stevens "Stomach; Benighn Diseases: Vascular lesions" in Endosonography in Gastroenterology; Thieme; Stuttgart, New-York 1999, p.80-83

70. Farin G, Grund K.E., Storek D., Farin G., \ Endoscopic argon plasma coagulation, first clinical experience in flexible endoscopy\ Endoscopic Surgery 1994, V-2, p 42-46.

71. Farin- G., Grund K.E., \Technology of argon plasma coagulation, with particular regard to endoscopic application\ Endoscopic Surgery 1994, V-2, p 71-77.

72. Forrest J.A.H., Finlarson N.D.C, Shearman D.Z.C. Endoscopy in Gastriontestinal bleeding: The Lancet, 1974,II,August, 17, 394-397.

73. Fullarton GM, Murray WR. "Prediction of rebleeding in peptic ulcers by visual stigmata and endoscopic Doppler ultrasound criteria" Endoscopy 1990;22:68-71

74. Fullarton J.M., Birnie J.J., MacDonakF A., Murray W.R. The effect of Introducing Endoscopic Therapy on Surgery and Mortality rates for peptic ulcer hemorrage. A. Single Center Analysis of 1, 125, Cases. Endoscopy 1990,22, 110-113.

75. Fuchs K.H., Wirtz H.J., Schaube H., Elfeldt R. Initial experience with thrombin as injection for bleeding gastroduodenal lesions. Endoscopy, 1986, 18, 146-150

76. Fuchs K.H., Wirtz H.J., Schaube H. Die Injektionmethode zur blutstillung bei gastroduodenalen Lasionen. Dt. sen. med. fschr. 1984, 109, 813.

77. Foster D.N., Miloszewski К J. A., Losowsky M.S. Stigmata of recent haemorrhage in diagnosis and prognosis of upper gastrointestinal bleeding. Br. Med. J. 1978,1,1173-1179.

78. Gallenkamp H, Tueb G. Diagnostic problems of upper gastrointestinal bleeding.Hepatogastroenterol., 1984,31,5,195-19 8.

79. Garrigues-Gil V., Clamp S.E., Morgan A.G., Ohmann C., De Dombal F.T. Do stigmata of recent hemorrhage have additional prognostic value in patients with bleeding duodenal ulcer. Scand. J. Gastroenteral. Suppl.,1988, 144:59.

80. D.A.Gilbert, F.E.Silverstein "Acute upper gastrointestinal bleeding" in Gastroenterologic Endoscopy / second edition by M.V.Sivak; W.B.Saunders Company 2000, v.l, p.284-299

81. Griffiths W.J., Neumann D.A., Welsh J.D. The visible vessel as an indicator of uncontrolled or recurrent gastrointestinal hemorrhage. N. Engl. J. Med., 1979, 300, 1141-1147.

82. Harada K., Mlsumi A., Mlzumoto S., Klyohara H., Akagl M., Suko H., Yamado H. Endoscopic hemostasis against hemorrahage from the upper gastralntestlnal tract: Its Indication and limitation. Nippon Geka Gakkai Lasshi, 1989, 90 (9), 1548-1551.

83. Helduecin W., Lehnert P., Martinoff S. and Loeschke K. Local epinephrine Injection improves the therapeutic effect of Not-YAY lozer therment of arterial peptic ulcer bleeding. Endoscopy 1989,20, 2-4.

84. Johanns W., W. Luis, J.Janssen et all. APC in gastroenterology, experimental and clinical experience\ WEur. J. gastroenterology and gepatology 1997, V9. P581-587.

85. Johnston JH. "The sentinel clot and invisible vessel: pathologic anatomy of bleeding peptic ulcer". Gastrointestinal Endoscopy 1984; 30:313-315

86. Johnston J.H., Sones J.O., Long B.W., Leonard P. E.Com-parision of heater probe and YAG-Laser in endoscopic treatment of major bleeding from peptic ulcers. Gastrointest.Endosc. 1985, 31,175-175.

87. Kanai M., A. Hamada, Y. Endo Efficacy of argon plasma coagulation IN Nonvariacell upper gastrointestinal bleeding\ \\ Endoscopy 2004, Vol 35, p 1085-1088.

88. Kemura K.,Yoshido Y.,Kasano T.,Kihira K.,Ganiquchi, Se-ci M. Clinical evaluation of endoscopiuc hemostasis for bleeding gastric and duodenal ulcers. Gastroenterol. Jpn, 1991,26,3,47-52.

89. Kohler B, Riemann JF. "Does Doppler ultrasound' improve the prognosis of acute ulcer bleeding?" Hepato-Gastroenterology 1994: 41:51-53

90. Laurence B.H.,P.B.Cotton. Bleeding gastroduodenal ulcers: Nonoperative Freatment. World. Z. Surg., 1987, 11,295-303.

91. Lin H. Z.,Tsai Y.T.,Lee S.D.,Lai K.H., Lee С. H. Heat probe therapy for severe haemorrhage from a peptic ulcer with a viseble vessel. Endoscopy 1988, 20,131-138.

92. Linden W. On the generalization of surgical trial results. Acta Chir. Scand 1980, 146,229- 234.

93. Linden W. Pitjalls in randomized surgical trials. Sar-gery, 1980,1 87, 3, 258262.

94. Lux G. Peptisches Ulcus new Tendezen. Forstscher. Med. 1986,104,3, 891-892.

95. Miller LS, Friedman LS. "The endoscopic Doppler and ulcer rebleeding risk: probing the source." Gastroenterology 1992; 102:734-736)

96. Papp J.P. Endoscopic electrocoagulation of activety bleeding arterial upper gastrointestinal lesions. Am.I. Gastroin-rol. 1979, 71, 516-521

97. Pimpl W., Boeckl 0., Waclanlczer H.W., Welnerman M. Estimation of the Mortality Rate of Patients with Severe Gastroduodenal Hemorrhage with the Aid of a New Scoring Sistem. Endoscopy, 1987, 19, 101-106.

98. Prisco F.D., Tognlnl L., Rublno F., Ghezzl C, Bleeding ulcers In esophagus-gastro-duodenal discret; endoscopic therapy sclerosis and electrocoagulation clinical statistical evaluations. World Congress Intercollege of Surgeons Milan. Endosc.,1988, 45.

99. Reiss K., Haddad M., Deutsch A., Zilos P., Fuchs С Prognpstic index:Predition of operative mortality ingeriatric patients by use of stepwise logistic regression analisis. World J.Surg. 1987, 11,2, 248-251.

100. Randall G.M., Jensen D.M., Hirabayshi K., Michicado G.A. Controlled trial of sclerosing agents for hemostasis of canine gut arteries. Gastroenterology 1989, 96, 1274-1279.

101. Rockall T.A., Logan R.F.A., Devlin H.B. era/. Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage//Gut. -1996. Vol. 38. - P. 316 - 321.

102. Rollhauser C., Fleischer D.E. "Ulcers and Nonvariceal Bleeding" Endoscopy 1999; 31 (1): 17-25

103. Rutgeerts P., Vantroppen G., Van Heetegem. Neodymi-um-YAG-laser photocoagulation versus multipolar electrocoagulation for the treatment of severely bleeding ulcers: a randomized comparisen. Gastroint. End. 1987,33,3,199-202.

104. Rutgeerts P., Vantroppen G., Broeckaert L, Janssens J., Coremans G.,Geboes K.,Schurmans P., Controlled Treal of GAG-Lazer Treatment of Upper Digestive Hemorrhage. Gastrointerology, 1982, 83, 2, 410-416.

105. P.Skok, I. Krisman, M. Skok « Argon plasma coagulation versus injection sclerotherapy in peptic ulcer hemorrhage. A prospective controlled study». Hepato-Gastroenterolodgy 51(2004).

106. Soehendra N., Werner B. New Techniques for Endoscopic Treatment of Bleeding Gasric Ulcer. Endoscopy 1986, 9, 95.

107. Soehendra N., Kempeners J. Endoscopic control of gastrointestinal bleeding by sclerosing injection. Neuw Press led. 1980, 9, 1955-1956.

108. Soehendra N., Grimm H., Stenzec M. Injection of Nonvariceal Bleeding Lesions of the Upper Gastrointestinal Tract. Endoscopy 1985, 17, 129-132

109. Soehendra N., Grimm H.,Berger B. N-Butyl-2-Cyanocrylate: A Suplement to Endoscopic Sclerotherapy. Endoscopy 1987, 19, 221-224.

110. Steffes Gh.P., Sugawa Ch. Endoscopic Management of Nonvariceal Gastrointestinal Bleeding. World'J. Surg., 1992, 16, 1025-1033.

111. Swain СР., Storey D.W., BownCC, Heath J, Milles T.N., Salmon P.' R., Nortfield T. S., Kirkhman J. S., O'Sullivan J.P:' lature of the bleeding gastric ulcers. Gastroenterology 1986, 90, 595-599.

112. Swain С P. Forrest II Bleeding: Indication for treatment and resalts of laser therapy. Endoscopy, 1986, 18, 14-16.

113. Sugawa C,Lucas C.E. Endoscopic control of upper gastrointestinal tract bleeding. Sug.Endoscopy, Chicago, 1985, 23-41.

114. Sugawa C, Ikeda Т., Fujita Y., Wallt M.I. Endoscopic hemostasis of bleeding of the upper gastrointestinal tract by local injection of 98% dehydrated ethanol. Surg.Gyneal Obstet 1986, 162, 159-163.

115. Sugawa C, Sher M.,Lucas C.E., Walt A J. Elektrocoagulation of bleeding in the upper part of the gastrointestinal tract, arch. surg. 1975,110,975-979.

116. Sherry C.K. Gastric and duodenal bleeding. Current Probl.Surg.,1985, 22, 7, 30-34.

117. Wahab P.J., Mulder C.J., et allYArgon plasma coagulation, in flexible endoscopy, pilot experience\ Endoscopy 1997, 29; p-p 176-181.

118. Wara.P. Endoscopic Control of major ulcer bleeding. Scand J. Gastroenterol(Suppl) 1987, 137, 61-63.

119. Waring J.P.,Sanowskl R.A., Sanyer R. L. Woods С A.,Fout-ch P.G.A randomized comparison of multipolar electrocoagulation and Injection scleroslsfor the treatment of bleeding peptic ulcer. Gastrointestinal Endoscopy, 1991,37,3295-298.

120. J.P.Watson, M.K. Bennet, S.M. Griffi, The tissue effect of argon plasma coagulation on esophageal and gastric mucosae \ WGastrointest Endosc. 2000 V.52. P 342-345.