Диссекция коммуникантных вен из мини-оперативного доступа при хронической венозной недостаточности нижних конечностей в стадии трофических расстройств тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Пышаков, Глеб Анатольевич

• Пышаков, Глеб Анатольевич
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Пышаков, Глеб Анатольевич

Введение 4

Глава 1 Патогенез трофических расстройств мягких тканей голени и методы хирургических вмешательств на коммуникантных венах у больных с хронической венозной недостаточностью 10

Глава 2 Характеристика клинических наблюдений и методов исследования

2.1 Клинические наблюдения

2.2 Методы исследования

Глава 3 Инструментальные методы исследования в оценке состояния венозной системы нижних конечностей у больных с хронической венозной недостаточностью в стадии трофических расстройств 47

3.1 Роль ультразвукового ангиосканирования в оценке состояния венозной системы нижних конечностей.

3.2 Радиоизотопная флебосцинтиграфия в оценке состояния венозной системы нижних конечностей.

Глава 4 Хирургическое лечение хронической венозной недостаточности в стадии трофических расстройств 74

4.1 Подготовка больных к операции

4.2. Определение объема оперативного вмешательства

4.3. Метод субфасциальной диссекции несостоятельных перфорантных вен голени из мини-оперативного доступа

4.3.1. Показания и противопоказания к применению метода

4.3.2. Выбор доступа для субфасциальной диссекции перфорантных вен

4.3.3. Методика субфасциальной диссекции коммуникантных вен голени

Глава 5 Результаты хирургического лечения 104

5.1. Ближайшие результаты

5.2.Отдаленные результаты Заключение 124

Выводы

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Диссекция коммуникантных вен из мини-оперативного доступа при хронической венозной недостаточности нижних конечностей в стадии трофических расстройств»

Актуальность проблемы.

Варикозная и посттромбофлебитическая болезни нижних конечностей являются наиболее распространенными формами сосудистых болезней. Этими заболеваниями страдают до 25% населения развитых стран, при этом у 15% из них развиваются различной степени выраженности трофические изменения мягких тканей голени. (B.C. Савельев и соав.1972 г., А.Н. Веденский 1983 г., Dodd Н, Cockett F.B 1976 г.). Большая часть из них это лица трудоспособного возраста и частота выхода их на инвалидность составляет 10% (В.Я. Вастюков 1993 г.). Это указывает на актуальность проблемы хирургического лечения больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей и большую социально-экономическую ее значимость.

Многочисленные данные литературы свидетельствуют о том, что результаты оказания медицинской помощи больным с хронической венозной недостаточностью в стадии трофических нарушений определяются совершенствованием диагностических и лечебных методов, позволяющих выявить и эффективно вмешиваться при запушенных и осложненных формах, а также надежно препятствовать возможным рецидивам заболевания (B.C. Савельев 2001; Г.Д. Константинова с соавт, 2000; А.И. Кириенко с соавт., 2002, М. Coldman 1995 г., L. Norgren 1996 г., М. Schadeck 1998 г.).

Эффективное лечение больных с поздними стадиями хронической венозной недостаточности нижних конечностей может быть достигнуто только путем операции, включающей радикальный способ обработки недостаточных коммуникантных вен. Устранение патологического сброса по перфорантным венам в 80% случаев приводит к заживлению трофических язв и предотвращает их рецидивы в течение многих лет (G.E. Wilkinson, I.F. MacLaren, 1986; D.F. Cikrit et al., 1988; W.G. Jamieson et al., 1990).

Известно, что распространенным способом перевязки перфорантных вен голени является операция Линтона, которая признана радикальным методом коррекции развивающихся патологических изменений при хронической венозной недостаточности. Однако этой операции, наряду с радикализмом, присущи и серьезные недостатки, главными из которых считаются травматичность вмешательства и большая частота развития гнойно-некротических осложнений. Эти осложнения после операции Линтона составляют 13-18% и нередко приводят к длительной послеоперационной реабилитации больных (B.C. Савельев, 1996; Е.М. Липницкий 1986 г.; Z. Kempf et al, 1994; P.A. Mahoney and R.E. Nelson, 1994; Э. Пайрик и соавт., 1998,).

В последние годы все более широкое применение при варикозной и посттромбофлебетической болезнях получает эндоскопический способ диссекции перфорантных вен (А.И. Кириенко с соавт., 1997; Наговицин Е.С. 1989 г., Hauer G. 1987, М. Jugenheimer, 1992;; Р. Gloviczki et al., 1996; L.R. Tawes et al., 1996). Метод диссекции перфорантных вен с использованием эндоскопической техники зарекомендовал себя как малотравматичный и сопровождается низким числом интра- и послеоперационных осложнений, и быстрой реабилитацией больных в послеоперационном периоде. (Е.С. Наговицин 1989 г., G. Hauer 1985 г., М. Jugenheimer 1991 г.). Однако эндоскопический метод диссекции перфорантных вен не лишен недостатков, таких, как: интраоперационное кровотечение, повреждение нервных стволов, образование субфасциальной гематомы, а также нагноение операционной раны и лимфорея (B.C. Савельев.2001.,А.И. Кириенко, 1997; S.R. Sparks et al., 1997; М. Argnant et. al., 2000; О. Nelzen, 2000; J.H. Geselschap et al., 2001). Кроме того, выполнение эндоскопического этапа операции сопряжено с необходимостью манжеточной компресии сосудистого пучка в верхней трети бедра, что вызывает ишемию конечности. Эндоскопический метод устранения перфорантных вен не может быть использован для устранения их в позадилодыжечной области.

Применение эндоскопического метода обработки перфорантных вен требует дорогостоящего оборудования, что недоступно пока еще многим лечебным учреждениям нашей страны. С учетом сказанного можно отметить, что при лечении больных с ХВН настоятельной потребностью практического здравоохранения является разработка малозатратных технологии лечения. Исходя из задач практического здравоохранения в нашей клинике предприняты усилия по совершенствованию метода диссекции перфорантных вен голени, который бы обладал радикальностью, малой травматичностью и доступностью для общехирургических стационаров.

ЦвЛЬ исследования: улучшение результатов лечения больных с хронической венозной недостаточностью, осложненной трофическими расстройствами мягких тканей голени с помощью применения метода диссекции перфорантных вен из мини-оперативного доступа.

Задачи:

1. Определить роль ультразвукового ангиосканирования и радиоизотопной флебосцинтиграфии в выборе объема оперативного вмешательства у больных подлежащих комплексному хирургическому лечению, включающему субфасциальную диссекцию перфорантных вен голени из мини-оперативного доступа

2. Разработать технологию операции субфасциальной диссекции перфорантных вен голени из мини-оперативных доступов используя для ее выполнения специальный набор инструментов.

3. Изучить ближайшие результаты комплексного хирургического лечения больных с хронической венозной недостаточностью, осложненной трофическими нарушениями, у которых был применен метод субфасциальной диссекции перфорантных из мини-доступа.

4.0ценить в отдаленные сроки после операции эффективность метода суб-фасциальной диссекции перфорантных вен голени из мини-доступа в комплексном хирургическом лечении больных с хронической венозной недостаточностью в стадии трофических нарушений.

Научная новизна.

Разработан метод субфасциальной дистанционной диссекции перфорантных вен голени из мини-оперативного доступа у больных с хронической венозной недостаточностью, осложненной трофическими расстройствами мягких тканей голени.

Доказаны преимущества этой методики, дающие возможность проводить хирургическое вмешательство на перфорантных венах вне зоны трофических расстройств дистанционно под визуальным контролем. Метод позволяет радикально и надежно устранить низкий вено-венозный сброс, снизить частоту осложнений, сократить сроки лечения у больных данной группы и снизить себестоимость лечения.

Изучены возможности современных методов исследования —ультразвукового ангиосканирования и радиоизотопной флебосцинтиграфии в диагностике хронической венозной недостаточности, осложненной трофическими расстройствами, при планировании оперативного вмешательства с использованием субфасциальной дистанционной диссекции перфорантных вен голени из мини-доступа.

Изучены возможности применения дистанционной диссекции перфорантных вен голени из мини-оперативного доступа в комплексном хирургическом лечении у больных с различными классами хронической венозной недостаточности 4-6 классах ХВН.

Практическая значимость.

Разработана методика субфасциальной дистанционной диссекции перфорантных вен голени из мини-оперативного доступа, которая позволяет сократить частоту послеоперационных осложнений у больных с хронической венозной недостаточностью в стадии трофических расстройств мягких тканей голени, сроки пребывания больного в стационаре, а также себестоимость лечения у этой группы больных.

Доказано, что использование методики диссекции перфорантных вен из мини-оперативного доступа позволяет радикально ликвидировать низкий вено-венозный сброс через несостоятельные перфорантные вены голени.

Использование мини-оперативного доступа, располагающегося вне зоны трофических нарушений, позволяет значительно сократить количество послеоперационных осложнений у больных с хронической венозной недостаточностью, осложненной трофическими расстройствами мягких тканей голени.

Определены возможности применения этой методики диссекции перфорантных вен голени у больных с различными классами хронической венозной недостаточности, что делает возможным использовать данную методику в комплексном хирургическом лечении.

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты проведенных исследований внедрены в практическую деятельность клиники факультетской хирургии им. С.И.Спасокукоцкого Российского государственного медицинского университета и хирургических отделений городской клинической больницы № 1 им. Н.И.Пирогова г.Москвы.

Публикации.

По теме диссертации опубликованы 6 работ, из них 2 в центральной медицинской печати, 4 в сборниках научно-практических конференций.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из оглавления, введения, обзора литературы, описания клинических наблюдений, методов исследования, метода хирургического лечения, главы результатов лечения, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 64 отечественных и 65 зарубежных литературных источников. Текст диссертационной работы иллюстрируют 15 рисунков и 14 таблиц.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Пышаков, Глеб Анатольевич

ВЫВОДЫ

1. Ультразвуковое ангиосканирование и радиоизотопная флебосцинтиграфия дают наиболее полную информацию о состоянии венозной системы у больных с хронической венозной недостаточностью в стадии трофических нарушений, что позволяет при выборе субфасциальной диссекции перфорантных вен из мини-доступа правильно определить необходимый объем оперативного вмешательства.

2. Радикальным методом субфасциальной диссекции перфорантных вен является метод, основанный на использовании мини-доступа вне зоны трофических нарушений. При этом выбор доступа (задний, задне-медиальный, переднело-дыжечный) зависит от распространенности трофических нарушений и локализации недостаточных перфорантных вен.

3. Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде в виде инфицирования и краевого некроза раны, а также тромбоза глубоких вен голени после субфасциальной диссекции перфорантных вен голени из мини-оперативного доступа возникают редко. Основными мероприятиями в профилактике развития подобных осложнений являются строгое соблюдение технологии оперативного вмешательства и ранняя активизация больного.

4. В отдаленные сроки после операции у больных с хронической венозной недостаточностью в стадии трофических расстройств метод субфасциальной диссекции перфорантных вен голени из мини-доступа в комплексном хирургическом лечении, позволяет добиться регресса трофических нарушений, уменьшения интенсивности и протяженности гиперпигментации кожи, исчезновения или уменьшения отека конечности, липодерматосклероза и отсутствии язвооб-разования.

Практические рекомендации

1. Высокая радикальность в сочетании отсутствием интраоперационных осложнений и низким количеством послеоперационных гнойно-некротических осложнений, а также низкой себестоимостью позволяет рекомендовать методику субфасциальной дистанционной диссекции перфорантных вен голени из мини-оперативных доступов для широкого клинического применения у больных с поздними стадиями хронической венозной недостаточности, осложненных трофическими расстройствами мягких тканей голени.

2. Для повышения надежности методики диссекции перфорантных вен и снижения количества интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений следует использовать при обработке несостоятельных перфорантных вен диаметром более 3-х мм способ лигирования, а при меньшем диаметре способ электрокоагуляции.

3. Повышения радикальности и облегчения поиска несостоятельных перфорантных вен при оперативном вмешательстве с использованием мини-доступа у больных с варикозной болезнью можно добиться путем точного дооперационного маркирования перфорантных вен с использованием ультразвукового ангиосканирования.

4. У больных с посттромбофлебитической болезнью при планировании субфасциальной диссекции из мини-доступа помимо точного ультразвукового маркирования перфорантных вен, необходимо дополнять данными радиоизотопной флебосцинтиграфии для выявления значимых перфорантных вен в гемодинамике оттока крови от конечности и при необходимости их сохранения.

5. Для снижения риска послеоперационных гнойно-некротических осложнений при использовании мини-оперативного доступа необходимо избегать расслоения кожно-фасциального лоскута при формировании доступа в субфасциальное пространство голени.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Пышаков, Глеб Анатольевич, 2004 год

1. Александров Г.Н. Анатомические факторы в этиологии геморроя и варикозного расширения вен нижних конечностей./ Александров Г.Н. Самарканд -1938г.-108с.

2. Алиев М.А. Варикозные язвы: биосорбционный метод лечения / Всероссийская научно-практическая конференция хирургов, посвященная 75 -летию профессора Р.П. Аскерханова / Алиев М.А., Сафаров С.Ю. -Махачкала, 1995 г.-с. 29-31

3. Альгин Н.С. Хирургическая реабилитация больных с посттромбофлебитическим синдромом В кн. "Актуальные вопросы флебологии во врачебно-трудовой экспертизе и клинической практике"/ Альгин Н.С., Конюхов С.Г., Сарматин Б.И Ленинград, 1977 г. - с. 88 -89.

4. Аскерханов Р.П. О варикозном расширении вен нижних конечностей и трудоспособности больных при нем / Аскерханов Р.П. Труды ДагМИ -Махачкала, 1948 г. вып. 4 - с. 392 - 394

5. Аскерханов Р.П. О патогенезе, диагностике и лечении истинного варикоза вен конечностей./ Аскерханов Р.П. Хирургия - 1969 г. - N 5 - с. 3

6. Аскерханов Р.П. // Хирургия периферических вен./ Аскерханов Р.П. -Махачкала 1973 г. - 392 с.

7. Богачев В.Ю. Осложнения флебосклерозирующей терапии, их профилактика и лечение. Богачев В.Ю., Игнатенко С.М., Гордадзе Н.Г. Грудная и сердечнососудистая хирургия- N11-12 -с. 55-58.

8. Богачев В.Ю. Новые технологии диагностики и лечения варикозной болезни нижних конечностей./ Богачев В.Ю. дис. д-ра мед. Наук. М., 1999.

9. Богданов А.Е. Современные принципы хирургического лечения посттромбофлебитической болезни. / Богданов А.Е. Автореферат дисс. докт. мед. наук М., 1993 г.

10. Богданов A.C. Особенности патогенеза и хирургического лечения хронической венозной недостаточности нижних конечностей с трофическими нарушениями тканей. / Богданов A.C. Автореферат дисс. канд. мед. наук Л., 1985 г.

11. Боровков С.А. Посттромбофлебитический синдром нижних конечностей./ Боровков С.А. Киев, 1978 г. - 144 с.

12. Боровков С.А. Лечение трофических язв нижних конечностей. / Боровков С.А., Василюк М.Д. Хирургия 1979 г. - N 1 - с. 49 - 52

13. Банков В.Н. Строение вен./ Банков В.Н. М., 1978 г.

14. Васютков В.Я. Посттромбофлебитический синдром. / Васютков В.Я. Автореферат дисс. докт. мед. наук М., 1971 г.

15. Васютков В.Я. Выбор метода лечения трофических язв голени у больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей. / Васютков В.Я. Хирургия 1986 г. - N 10 - с. 103 - 108

16. Васютков В.Я Трофические язвы стопы и голени./ Васютков В.Я., Проценко Н.В. -М. 1993г. 160с.

17. Веденский А.Н. Варикозная болезнь./ Веденский А.Н. Ленинград, 1983 г.

18. Веденский А.Н. Посттромботическая болезнь./ Веденский А.Н. Ленинград, 1986г.

19. Вилянский М.П. Рецидив варикозной болезни./ Вилянский М.П., Проценко Н.В., Голубев B.B. М., 1988 г. - 176 с.

20. Гостшцев В.К. Патогенез трофических язв при варикозном расширении вен нижних конечностей./ Гостшцев В.К., Хохлов A.M. Хирургия- 1991 -NIO-c. 100-105

21. Гришин И.Н. Реабилитация больных с тромбозом глубоких вен конечностей // В кн. "Актуальные вопросы флебологии во врачебно-трудовой экспертизе и клинической практике./ Гришин И.Н., Денисовский Г.К., Герасимов В.В. и др. Ленинград, 1977 г. - с. 97 - 99.

22. Даудерис И.П. Отдаленные результаты хирургического лечения посттромбофлебитического синдрома./ Даудерис И.П. Хирургия - 1971 г. - N 12-с, 35.

23. Думпе Э.П. Физиология и патология венозного кровообращения./ Думпе Э.П., Ухов Ю.И., Швальб П.Г. М., 1982 г. -168 с.

24. Истомин Е.К. Новый взгляд на этиологию варикозного процесса./ Истомин Е.К. Хирургия - 1912 г. -т. 28 - с. 132-149.

25. Ичираули Г.Н. Хирургическая коррекция мышечно-венозной помпы голени при постгромбофлебитической болезни в свете отдаленных результатов. / Ичираули Г.Н. Автореферат дисс. канд. мед. наук М., 1991 г.

26. Каулиныи А.К. Значение чресфасциальных венозных анастомозов в возникновении трофических язв голени. / Каулиныи А.К. Автореферат дисс. канд. мед. наук Рига, 1971 г.

27. Кириенко А.И. Варикозная болезнь : когда и как лечить./ Кириенко А.И. Новый медицинский журнал 1996 г. - № 1-2 - с. 3-7.

28. Кириенко А.И. Эндоскопическая диссекция перфорантов. / Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Золотухин И.А., Флеболимфология. — 1997. — № 5 — С. 13-15.

29. Князев М.Д. Классификация хронической венозной недостаточности нижних конечностей. / Князев М.Д., Сычев Г.Г., Леменов В.Л Актуальные вопросы современной флебологии. Тезисы докладов симпозиума М., 1973 г.-с. И - 14.

30. Константинова Г.Д. Патогенез хронической венозной недостаточности нижних конечностей. / Константинова Г.Д., Скворцов A.C., Буянова A.A., Гурулева Л.В. Вопросы сосудистой хирургии. Труды II МОЛГМИ -М. 1978г.-Вып. 20-с. 120-125.

31. Константинова Г. Д. Посттромбофлебитическая болезнь./ Константинова Г.Д., Аннаев A.A. Ашхабад, 1988 г. - 144 с.

32. Короткое Н.И. Коррекция ретроградного кровотока в глубоких и перфорантных венах при варикозной и постгромботической болезни. / Короткое

33. Н.И., Бойцов Н.И., Живарев Г. А. Всероссийская научно-практическая конференция, посвященная 75 летшо профессора Р. П. Аскерханова. Тезисы докладов. - Махачкала, 1995 г. - с. 77 - 78

34. Костромов И.А. Коммуникационные вены нижних конечностей и их значение в патогенезе варикозной болезни. / Костромов И.А. Врачебное дело -1951 r.-Nl -с. 3338

35. Кузин М.И.Патогенез и лечение длительно незаживающих язв при заболеваниях сосудов конечностей. / Кузин М.И., Аничков М.Н., Золотаревский В.Я. и др. Хирургия 1979 г. - N 3 - с. 24 - 30

36. Лидский А.Т. Хроническая венозная недостаточность./ Лидский А.Т. -М, 1969 г.- 178с.

37. Липницкий Е.М. Преемственное лечение хронической венозной недостаточности, осложненной трофическими язвами, в поликлинике и стационаре. / Липницкий Е.М. Автореферат дисс. докт. мед. наук М., 1986 г.

38. Loder von J.C. Anatomische Tafeln./ Loder von J.C. ( Лодер Ю.Х. ) Text 2 vol -Weimar, 1803.

39. Мжельский B.C. К хирургическому лечению варикозных язв./ Мжельский B.C. Вестник хирургии им. И.И. Грекова 1960 г. - N 2 - с. 93 - 100

40. Наговицын Е.С. Вестник хирургии им И.И. Грекова./ Наговицын Е.С., Балясников Н.П. -1989r.-N 3-е. 113-115.

41. Напалков Н.И. Лечение варикозных расширений вен и язв голени./ Напалков Н.И. Труды X съезда русских хирургов 1910г.

42. Панин A.B. Хирургическая коррекция мышечно-венозной помпы голени при посттромбофлебитической болезни./ Панин A.B. Автореферат дисс. канд. мед. наук М., 1995 г.

43. Панцулая Г.Е. Цит. по Васютков В.Я., Проценко Н.В. /Панцулая Г.Е. ( 1993г.)

44. Рабинович Е.С. О лечении варикозного симптомокомплекса нижних конечностей по так называемому массивному лигатурно-инъекционному способу./ Рабинович Е.С. Хирургия - 1937 г. - N 10 - с. 131-140.

45. Рзаев Н.М. Комплексное лечение трофических язв при варикозном расширении вен./ Рзаев Н.М., Косаев Д.В., Хирургия 1989 г. - N 9 - с. 92-97

46. Савельев B.C. Болезни магистральных вен./. Савельев B.C., Думпе Э.П., Яблоков Е.Г М., 1972 г. - 440 с.

47. Савельев B.C. Операция разобщения в лечении больных посттромботической болезнью нижних конечностей./ Савельев B.C., Константинова Г.Д., Жуков Е.А. Хирургия -1981г. - N11-с. 121 -122.

48. Савельев B.C. Современный взгляд на склеротерапию варикозных вен нижних конечностей./ Савельев B.C., Константинова Г.Д., Богачев В.Ю., Грудная и сердечно-сосудистая хирургия - 1992 г. - N 7 -8-с. 48.

49. Савельев B.C. Флебология: Руководство для врачей./ Савельев B.C. М: Медицина, 2001.

50. Саидханов Т.А. Клинико-анатомическое обоснование операции Линтона при варикозном расширении вен нижних конечностей./ Саидханов Т. А. Автореферат дисс. канд. мед. наук Ташкент, 1971 г.

51. Синявский М.М. Трофические язвы нижних конечностей./ Синявский М.М. -Минск, 1973г.-231 с.

52. Сычев Г.Г. Расстройства микроциркуляции при хронической венозной недостаточности нижних конечностей./ Сычев Г.Г., Ходос А.Б. Вестник хирургии им. И.И. Грекова 1968 г. - N 11 - с. 122-125

53. Хохлов A.M. Принципы патогенетического лечения варикозной болезни нижних конечностей, осложненной трофическими язвами./ Хохлов A.M. Автореферат дисс. докт. мед. наук М., 1989 г.

54. Церковный В.А. К оценке метода Фельдера в лечении варикозных язв нижних конечностей./ Церковный В.А. Актуальные вопросы хирургии. Тезисы симпозиума, посвященного 75-летию профессора А. Я. Линкберга Тарту, 1974 г. - с. 145 - 147.

55. Червяков И.В. Варикозное расширение вен по материалам обследования работников сельского хозяйства./ Червяков И.В. Вестник хирургии им. И.И. Грекова 1958 г. - N 8 - с. 65 - 75

56. ЮпатовСИ. Лечение посттромбофлебитических и варикозных язв нижних конечностей./ Юпатов С И.,Смотрин С.М Хирургия 1982 г. - N 7 - с. 21 - 24

57. Юпатов СИ. Хирургическое лечение хронической венозной недостаточности нижних конечностей, осложненной трофическими язвами./ Юпатов СИ., Смотрин С.М., Позняк В.И. В кн. "Патология сосудов нижних конечностей" Гродно, 1985 г. - с. 137 -143

58. Andoniades О. Sclerotherapy with chromic glycerol in chronic venous ulcer treatment./ Andoniades O., Mirabella R., Avramovic A. et al Union Internationale de Phlebologie. ХП World Congress. London Phlebology - 1995 - v. 1-p. 556 -558.

59. Andoniades O.Hyperbaric Oxygen Therapy of Varicose Ulcers./ Mirabella R., Conzi M. et al. XII World Congress Union Internationale de Phlebologie, Phlebology- 1995 v. 2 - 910 - 912

60. Arnoldi C.G. On the pathogenesis of the venous leg ulcers./ Arnoldi C.G., Linderholm F. Acta chir. scand. -1960 vol. 260

61. Beaumont J. Traitement medical des varices et de Tinsuffisance veineuse chronique ./ Beaumont J. Presse Med. 1965 -1. 73 - p. 2255

62. Browse N.L.The cause of venous ulceration // Browse N.L., Burnard K.G. Lancet -1982-v. 328 -p. 243-245

63. Burnand K.G. The relative importance of incompetent communicating veins in the production of varicose veins and venous ulcers./ Burnand K.G., ODonnel T.F., Thomas M.L. et al. Surg. - 1977 - v. 82 - N 1 - p. 9 -14.

64. Chant A.DTissue pressure, posture and venous ulceration ./ Chant A.D.B Lancet 1990 - v. 336-p. 1050-1051

65. Cloutier G. Sclerose des crosses des saphenes internes et extremites : Nouvelle approche. / Cloutier G. Phlebologie 1976 - v. 3 - p. 227 - 232.

66. Cockett F.B. The ankle blow-out syndrome : A new approach to the varicose ulcer problem./ Cockett F.B., Jones E.E. Lancet 1953 - v. 264 - N 6755 -p. 17-19

67. Coleridge Smith P.D. Causes of venous ulceration : a new hypothesis./ Coleridge Smith P.D., Thomas P., Scurr J.H., Dormandy J.A. 1988 - v. 296-p. 1726-1727

68. Colgan M.-P. Oxpentifylline treatment of venous ulcers of the leg ./ Colgan M.-P., Dormandy J.A., Jones P.W. et al. Brit. Med. J. 1990 - v. 300 - p. 972 -975

69. Conrad P. Endoscopic perforator interruption using laparoscopic equipment./ Conrad P. Union Internationale de Phlebologie. XII World Congress. London Phlebology - 1995 - v. 1 - p. 341 - 343.

70. Davy A. Possible explanations for recurrence of varicose veins./ Davy A., Ouvry P. Phlebology-1986-v. 1 p. 15-21

71. DePalma R.G. Evolving Surgical Approaches for Venous Ulcerations. / DePalma R.G. XII World Congress Union Internationale de Phlebologie, Phlebology 1995 - v. 2 - p. 980 - 982

72. Dodd H. The pathology and surgery of the veins of lower limb./ Dodd H., Cockett F.B. Edinburg-London, 1976 248 p.

73. Domanin M. Conservative Ambulatorial Treatment of Venous Ulcers : Analysis of Our Experience./ Domanin M., Bonadeo P., Vitiello R. et al. XII World Congress Union Internationale de Phlebologie Phlebology 1995-p. 874-876

74. ErmischE., Kaserberg U. Segmental sclerosing instead of stripping -an alternative in phlebosurgery ( 11000 interventions )./ ErmischE., Kaserberg U Union Internationale de Phlebologie. XII World Congress. London Phlebology- 1995-v. 1 -p. 561 -563.

75. Falanga V., Eaglestein W.H. // The "trap" theory of venous ulceration // Lancet -1993-v. 341-p. 1006- 1007

76. Fegan W.G. Injection compression treatment of varicose veins./ Fegan W.G. Brit. J. Hosp. Med. -1969 v. 2 - p. 1297 - 1298

77. Felder D.A posterior subfascial approach to the communicating veins of the leg./ Felder D., Myrphy T., Ring D. Surg., Gynec. and Obstet. 1955 -vol. 100-N6-p. 730

78. Fischer R. Eine neue Generation der Varizenchirurgie./ Fischer R. Vasa 1991 -20(4)-p. 311-318

79. Fisher R. Endoscopic treatment of incompetent Cockett veinsio/ Fisher R. Actes du 11 Congress mondial Union Internationale de Phlebologie Montreal, 1992-p. 104.

80. Fischer R. Chancen der endoskopischen Perforantensanierung (EPS) beim postthrombotischen Syndrom (PTS)./ Fischer R. Wien. Med. Wochenschr 1994 - v. 144.N 10-11 -p. 258-260.

81. Fiutek Z., Surgical Treatment of Varicose Leg Ulceration in Day Surgery./ Fiutek Z., Twardowska-Saucha K., Czaczka D. et al. XII World Congress Union Internationale de Phlebologie, Phlebology 1995 - v. 2 - p. 956 - 958

82. Foote R.R. Varicose veins./ Foote R.R London, 1954

83. Gachet G. L'Echosclerose des varices./ Gachet G. Union Internationale de Phlebologie. XII World Congress. London Phlebology - 1995-v. 1 -p. 526 - 529.

84. Gaitzsch A., Hauer G Der Einfluss der Endoskopie auf die Chirurgie der Venen. Langenbecks- ArchChir- Suppl- IiVerhDtschGes- Forsch -Chir./ Gaitzsch A., Hauer G. -1989-p. 579-81

85. Garcarec J., Rybak Z., Szyber P. // Embolisation of insufficient perforators in patients with varicose ulceration // XII World Congress Union Internationale de Phlebologie, Phlebology -1995 v. 2 - p. 962 - 964

86. Gasbarro V. Video-Endoscopic Surgical Treatment of Perforating Veins. / Gasbarro V., Pozza E., Viaggi R. et al. Ibid. p. 991

87. Gawrychowsky J. et al A comparative study of three sclerosing agents in the treatment of teleangiectasias./ Gawrychowsky J. et al Union Internationale de Phlebologie. XII World Congress. London Phlebology - 1995 - v. 1 - p. 530-532.

88. Goren G., Primary varicose veins: topographic and hemodynamic correlations./ Goren G., Yallin A.E. J. of cardiovasc. Surg. 1990 - v. 31 - p. 672-677.

89. Grondin L. Echosclerotherapy, a Canadian studyio./ Grondin L., Soriano J, Phlebologie 1992 - v. 45 - p. 828 -831.

90. Gundersen J. Incompetent perforating veins of the leg ./ Gundersen J. Vase. Diseases 1966 - vol. 3 - N 5 - p. 273 - 283

91. Haeger K. The pathogenesis of crural ulcers./ Haeger K. Vasa 1972 - Bd. 1, H 2-s. 163-166

92. Hauer G. Die endoskopische subfasciale Diszision der Perforansvenen./ Hauer G. Vasa - 1985 - v. 14 - p. 59-61.

93. Hauer G. Operationstechnik der endoskopischen subfascialen Diszion der Perforansvenen Chirurg/. Hauer G - 1987 - v. 58 - p. 172 - 175.

94. Hejhal L., The role of posterior tibial vein in the postphlebitic syndrome./ Hejhal L., Firt P. Metabolismus parietis vasorum. IV Congress Intern, angiologie -Praha, 1961 -p. 944-947.

95. Henry M. Incidence of varicose ulcers in Ireland./ Henry M. 9th World Congress of Phlebology. Abstracts p. 167.

96. Hobbs J.T. Surgery and sclerotherapy in the treatment of varicose veins. A random trial./ Hobbs J.T. Arch. Surg. 1974 - v. 109 - p. 793 - 796

97. Inoue N.Surgical treatment of lower limbs stasis syndrome by Linton's procedure./ Inoue N., Kazui T., Adach H., Komatsu S. 9th World Congress of Phlebology. Abstracts. p. 165

98. Jugenheimer M. Ergebnisse der endoskopischen Perforans venen dissektion. Vasa-Suppl Jugenheimer M., Nagel K., Junginger T. /- 1991-33-p. 104-105

99. Jugenheimer M. Endoscopic subfascial dissection of perforating veins // Actes du 11 Congress mondial Union Internationale de Phlebologie Montreal,/ Jugenheimer M. 1992 - p. 138.

100. Kaserberg U. Segmental Sclerosing or stripping in out- patient treatment./ Kaserberg U. Union Internationale de Phlebologie. XII World Congress. London -Phlebology 1995 - v. 1 - p. 521 - 523.

101. Lang W., Endoskopische Dissektion der Perforansvenen Chirurg./ Bockler D., Meister R., Schweiger H. - 1995 - v. 66 - N 2 - p. 131 - 134.

102. Le Dentu R. Recherches anatomiques sur les veines du pied et de la jambre — These./ Le Dentu R. 1867

103. Linton R.R.The communicating veins of the lower leg and operative technic for their ligation / Linton R.R.// Ann. Surg. 1938 - vol. 107 - N 4 - p.583 -593

104. Massi S.Treatment of Leg Ulcers. The Effect of Dressing with a Hydrocellular Polyurethane./ Massi S., Ruggieri C., Peccatori A.M. et al. XII World Congress Union Internationale de Phlebologie, Phlebology 1995 - v. 2 - p. 877 - 879

105. Pflug J. Zur Frage der Phlebographie beim venoen Insuffizienzsyndrom der unteren Extremität/ Pflug J. Zbl. Phlebol. - 1968 - H. 7 - S. 192-200.

106. Sattler G.New aspects in endoscopic dissection of incompetent perforators / Sattler G., Mossier K., Hagedorn M. Actes du 11 Congress mondial Union Internationale de Phlebologie Montreal, 1992 - p. 138.

107. Schadek M. Echo-sclerose de la grande saphene./ Schadek M. Phlebologie -1993v. 46 -N4-p. 673-682.

108. Scuderi A.An aesthetic surgery for the varicose syndrome./ Scuderi A., Nigri H. Union Internationale de Phlebologie. XII World Congress. London -Phlebology-1995-v. l-p.497.

109. Sigg K. // Varizen-Ulcus cruris und thrombose Springer-Verlag,/ Sigg K. Berlin-1968-p. 77-85.

110. Stolic E. Uber die Morphologic der demischten venal communicantes des Unterschendes./ Stolic E. Anatomischer Anzeiger 1971 - Bd. 130-p. 673-677

111. Struckmann J. The pathophysiology of venous ulceration k>/ Struckmann J. Scope of phlebology and lymphology vol. 2 - issue 3 - Sept. 1995 - p. 12 - 16.

112. Targonski J.S. Endoscopic subfascial discision of perforators (ESDP ) of lower leg in the therapy of venous leg ulser ./ Targonski J.S. Actes du 11 Congress mondial Union Internationale de Phlebologie Montreal, 1992 -p. 67.

113. The Alexander House Group Consensus Paper of Venous Leg Ulcers ./ The Alexander House Group Phlebology 1992 - v. 7 - p. 48 - 58

114. Tournay R. // La sclerose des varices./ Tournay R. Paris, 1985

115. Trindade J.M. Perforating veins endoscopic ligation in the postthrombotic syndrome ( Linton's endoscopic op. ) ./ Trindade J.M., Giria J., Gens J. et al Actes du 11 Congress mondial Union Internationale de Phlebologie -Montreal, 1992-p. 168.

116. Unger F. Einiges über Krampfadern./ Unger F. Bin. Klin. Wschr. 1911.

117. Van Limborg J. L'anatomie systemique des veines perforantes de la jambre, en particulier des veinea de Cockett./ Van Limborg J., Hage R.W. Phlebologie -1982-vol. 35-N1 -p. 19-28

118. Viani M.P.The posterior approach for subfascial ligation of incompetent perforating veins in the leg./ Viani M.P., Pinto A., Maroutti R.A. Actes du 11 Congress mondial Union Internationale de Phlebologie Montreal, 1992

119. Welch H.J.Video assisted venous surgery./ Welch H.J., lafrati M.D., O'Donnel T.F. Union Internationale de Phlebologie. XII World Congress. London -Phlebology 1995 - v. 1 - p. 488.

120. Wittens C.H. Goede resultaten van subfasciale endoscopie als behandeling van insufficiente Vv. Perforantes./ Wittens C.H., Bollen E.C., Kool D.R. et al I. Tijdschr. Geneeskd. 1993 - v. 137 - N 12 - p. 1200 - 1204.