Дисфункция руки в клинике лакунарного инсульта тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Семенова Татьяна Николаевна

• Семенова Татьяна Николаевна
• кандидат наук
• 2021

Оглавление диссертации кандидат наук Семенова Татьяна Николаевна

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность и степень разработанности темы исследования

Цель исследования

Задачи исследования

Научная новизна исследования

Теоретическая и практическая значимость работы

Методология и методы исследования

Основные положения, выносимые на защиту

Степень достоверности и апробация результатов работы

Внедрение результатов исследования

Публикации

Личный вклад автора

Объем и структура диссертации

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1. Клинико-неврологическое обследование

2.2. Нейропсихологическое обследование

2.3. Методики количественной оценки функции руки

2.3.1. «Тест двигательной активности руки» (Action Research Arm Test)

2.3.2. «Тест с девятью колышками» (9-Hole Peg Test)

2.3.3. Критерии диагностики нарушения функции руки и ее восстановления у пациентов с лакунарным ишемическим инсультом

2.4. Критерии диагностики клинических вариантов лакунарного инсульта

2.5. Оценка повседневной активности

2.6. Магнитно-резонансная томография и другие методы исследования

2.7. Дизайн исследования

2.8. Общая характеристика обследованных пациентов

2.9. Статистическая обработка

ГЛАВА 3. ДИСФУНКЦИЯ РУКИ У ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ ЛАКУНАРНЫМ ИНСУЛЬТОМ

3.1. Дисфункция руки у пациентов с различными клиническими вариантами лакунарного инсульта

3.1.1. Частота встречаемости, выраженность дисфункции руки и ее место в структуре всех вариантов лакунарного инсульта в остром периоде

3.1.2. Особенности нарушения функции руки у пациентов с синдромом «дизартрия-неловкая рука»

3.2. Связь дисфункции руки с когнитивными нарушениями у пациентов с лакунарным инсультом

3.3. Степень ограничения повседневной активности у пациентов с дисфункцией руки в начале острого периода лакунарного инсульта

ГЛАВА 4. НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИОННЫЕ КОРРЕЛЯТЫ ДИСФУНКЦИИ РУКИ ПРИ ЛАКУНАРНОМ ИНСУЛЬТЕ

4.1. Локализация лакунарных очагов ишемии головного мозга у больных с дисфункцией руки

4.2. Связь дисфункции руки с диффузным ишемическим изменением белого

вещества головного мозга по данным нейровизуализации

ГЛАВА 5. ДИНАМИКА ВОССТАНОВЛЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ДИСФУНКЦИЕЙ РУКИ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ЛАКУНАРНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

5.1. Восстановление функции руки в остром периоде лакунарного ишемического инсульта

5.1.1. Влияние исходной тяжести нарушений функции руки на ее восстановление в остром периоде лакунарного инсульта

5.1.2. Восстановление функции руки у пациентов с разными клиническими вариантами лакунарного инсульта

5.1.3. Восстановление функции руки у больных с разной локализацией лакунарного инсульта

5.1.4. Факторы, влияющие на восстановление функции руки у пациентов в

остром периоде лакунарного ишемического инсульта

5.2. Восстановление повседневной активности у пациентов с дисфункцией руки

в остром периоде лакунарного инсульта

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК ИЛЛЮСТРАТИВНОГО МАТЕРИАЛА

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Дисфункция руки в клинике лакунарного инсульта»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность и степень разработанности темы исследования

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) остаются важнейшей медико-социально проблемой во всем мире ввиду высокой смертности и инвалидизации больных [1,10,11,16,18,22,68]. Подавляющее большинство случаев (80-82%) всех форм острого сосудистого повреждения головного мозга составляет ишемический инсульт [1,10,18].

Одной из ведущих причин ограничения жизнедеятельности пациентов с ишемическим инсультом являются нарушения функции руки [8,19,23,60,94,101,102,108,110].

Дисфункция руки у пациентов с ишемическим инсультом ранее изучалась либо без учета его патогенетического подтипа, либо у больных с атеротромботическим и кардиоэмболическими подтипами [19,38,41,78,79,92, 99,102,110,119]. В то же время исследований нарушений функции руки у больных с лакунарным ишемическим инсультом (ЛИ) ранее не проводилось. Между тем лакунарный подтип составляет существенную (20-43%) долю всех ишемических инсультов [13,26,37,96,120,133].

ЛИ — это инсульт, морфологической основой которого является мелкий диаметром до 15 мм церебральный инфаркт, обусловленный окклюзией пенетрирующей артерии при ее липогиалинозе и фибриноидном некрозе или атероматозе [17,26,62,96,120,137].

Несмотря на небольшой объем вызываемого повреждения, ЛИ почти у трети пациентов служит причиной развития тяжелого неврологического дефицита, что объясняется поражением тех областей головного мозга, в которых проводящие пути расположены компактно [82,91,119]. В свою очередь, одним из следствий неврологического дефицита (пареза, гипестезии, атаксии) при ЛИ могут быть нарушения функции руки, в то же время, сведений о частоте, тяжести, клинико-нейровизуализационных корреляциях и темпах регресса такой дисфункции у пациентов с разными клиническими вариантами ЛИ в научных публикациях нет.

Между тем, такого рода информация важна, так как может способствовать оптимизации разрабатываемых программ восстановительного лечения для пациентов с ЛИ и позволит достичь более значимых результатов.

Двигательные нарушения при инсульте часто сосуществуют с когнитивными [19,49,89], однако данные о связи между когнитивным дефицитом и успешностью восстановления функции руки при инсульте противоречивы, а в отношении ЛИ такого рода сведений вообще нет [89,101]. Предполагается, что когнитивный дефицит может усугублять имеющиеся функциональные ограничения и затруднять медицинскую реабилитацию пациента, что требует дальнейшего изучения данного вопроса у пациентов с ЛИ.

Заслуживают внимания также и другие факторы или комплекс факторов, которые могут влиять на динамику функционального восстановления пациентов с инсультом [22,101,102]. Выявление предикторов неблагоприятного прогноза для восстановления функции руки у пациентов с ЛИ может способствовать более дифференцированному подходу в планировании их программ реабилитации.

Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности изучения нарушений функции руки у пациентов с ЛИ для повышения качества и эффективности оказания им медицинской помощи.

Цель исследования

Определение частоты встречаемости дисфункции руки, ее клинико-неврологических и нейровизуализационных основ, динамики восстановления и влияния на повседневную активность больных с острым лакунарным инсультом.

Задачи исследования

1. Изучить частоту встречаемости и выраженность нарушений функции руки у больных в остром периоде лакунарного инсульта.

2. Исследовать структуру неврологических расстройств и клинических вариантов лакунарного инсульта, приводящих к дисфункции руки.

3. Оценить связь дисфункции руки с нарушениями когнитивных функций у больных с лакунарными инсультами.

4. Проанализировать локализацию лакунарных инсультов, приводящих к дисфункции руки.

5. Исследовать динамику восстановления функции руки в остром периоде лакунарного инсульта и влияние дисфункции руки на повседневную активность больных.

Научная новизна исследования

Описана частота встречаемости и выраженность дисфункции руки у пациентов с разными клиническими вариантами острого лакунарного инсульта. Установлено, что одной из причин нарушения функции у пациентов с лакунарным инсультом может являться апраксия, связанная с острым поражением субкортикального белого вещества полушарий головного мозга или базальных ядер.

Изучена структура неврологического дефицита, лежащего в основе синдрома «дизартрия-неловкая рука», и показано, что причинами «неловкости» руки при данном синдроме могут служить мозжечковая атаксия, легкий парез и кинестетическая апраксия, встречающиеся как изолированно, так и в сочетании друг с другом.

Доказано, что наиболее тяжелая дисфункция руки диагностируется при таком клиническом варианте лакунарного инсульта как изолированный гемипарез, а наиболее легкая — при синдроме «дизартрия-неловкая рука».

Установлено, что наиболее выраженное нарушение функции руки наблюдается при локализации лакунарного инсульта в стволе головного мозга и внутренней капсуле.

Обнаружено, что предикторами отсутствия полного или существенного восстановления функции руки у больных с острым лакунарным инсультом служат исходно резко выраженная степень дисфункции, стволовая локализация очага ишемии, гиперинтенсивность белого вещества 2-3 степени по Fazekas, наличие выраженной/умеренной регуляторной дисфункции.

Определена выраженность ограничений повседневной активности пациентов с лакунарным инсультом и нарушением функции руки. Выявлено, что ограничения повседневной активности сохраняются к середине острого периода лакунарного инсульта у 57 % больных с дисфункцией руки и связаны со степенью этой дисфункции.

Теоретическая и практическая значимость работы

Полученные данные о выраженности дисфункции руки у пациентов с разными клиническими вариантами острого лакунарного инсульта позволят персонифицировать разрабатываемые программы реабилитации для данной категории больных.

Сведения об особенностях клинических проявлений синдрома «дизартрия-неловкая рука» могут способствовать улучшению распознавания данного синдрома на догоспитальном этапе и своевременному направлению больного в сосудистый центр, что значимо для улучшения исходов заболевания.

Тот установленный в работе факт, что одной из причин дисфункции у пациентов с лакунарным инсультом является апраксия, служит основанием для использования тестов на праксис при обследовании данной категории больных.

Выяснение факторов риска неполного несущественного/отсутствия восстановления функции руки в остром периоде лакунарного инсульта позволяет более дифференцированно подходить к планированию реабилитационного процесса.

Выявление негативного влияния когнитивного дефицита на восстановление функции руки указывает на необходимость целенаправленной оценки

когнитивного статуса у больных с лакунарным инсультом и, при выявлении отклонений, включение в их реабилитационные программы соответствующих коррекционных методик.

Методология и методы исследования

Объектом описательно-аналитического выборочного исследования являлись пациенты с нарушением функции руки в остром периоде лакунарного инсульта. Данным больным были проведены клиническое, нейропсихологическое и нейровизуализационное обследования.

Клиническое обследование включало в себя неврологический осмотр больного с дополнительным применением шкалы инсульта Национальных институтов здоровья (англ. National Institutes of Health Stroke Scale), Британской шкалы оценки мышечной силы (англ. Medical Research Council Weakness Scale), 5-балльной шкалы для оценки чувствительности, субшкал «Атаксия конечностей» и «Атаксия ходьбы» (из шкалы Куртцке), проб на «Копирование положений кисти руки экзаменатора» и «Воспроизведение позы пальцев руки», трехэтапной пробы «Кулак - Ребро - Ладонь», теста «Рисования стола и куба», «Теста двигательной активности руки» (англ. Action Research Arm Test), «Теста с девятью колышками» (англ. 9-Hole Peg Test), «Батареи лобной дисфункции» (англ. Frontal Assessment Battery), Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (англ. Montreal Cognitive Assessment), шкалы Бартель (англ. Barthel scale).

Нейровизуализационное обследование включало магнитно-резонансную томографию головного мозга (магнитно-резонансный томограф General Electric Signa Infinity HiSpeed Plus с величиной магнитной индукции 1,5 Тесла) с дополнительной оценкой выраженности гиперинтенсивности белого вещества по шкале Fazekas.

На протяжении всего острейшего и острого периодов лакунарного инсульта все больные получали лекарственную терапию в соответствии с клиническими рекомендациями по ведению больных с острым ишемическим инсультом, и с

каждым пациентом ежедневно проводились занятия со специалистами медицинской реабилитации.

Основные положения, выносимые на защиту

1) Дисфункция руки развивается у большинства больных в остром периоде лакунарного инсульта и встречается при всех его типичных вариантах. Причиной нарушения функции руки у больных с острым лакунарным инсультом наряду с парезом, атаксией, чувствительными нарушениями может служить апраксия.

2) Наибольшей выраженности нарушения функции руки достигают при таком варианте лакунарного инсульта, как изолированный гемипарез, при локализации очага ишемии в стволе головного мозга и внутренней капсуле. Тяжесть дисфункции руки статистически значимо коррелирует с ограничением повседневной активности.

3) Наиболее неблагоприятными для восстановления функции руки факторами у больных с острым лакунарным инсультом служат стволовая локализация очага ишемии, наличие выраженной гиперинтенсивности белого вещества головного мозга по данным нейровизуализации, резко выраженная исходная степень дисфункции руки, наличие умеренных или выраженных регуляторных нарушений. Ограничения повседневной активности сохраняются к середине острого периода лакунарного инсульта у 57 % больных с дисфункцией руки и связаны с выраженностью этой дисфункции.

Степень достоверности и апробация результатов работы

Достоверность результатов диссертационной работы обеспечивают достаточный объем клинического материала, репрезентативность наблюдений, применение современных клинических и лабораторно-инструментальных методов

обследования, использование пакета профессиональных программ и методик статистического анализа.

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на Международном Конгрессе, посвященном Всемирному Дню Инсульта, (Москва, 26.10.2017 г.), I Съезде неврологов и психиатров средневолжского научно-образовательного медицинского кластера с международным участием "Актуальные вопросы клинической неврологии и психиатрии" (Нижний Новгород, 2.11.2017 г.), 27th European Stroke Conference (Greece, Athens, 12.04.2018 г.), II Съезде неврологов и психиатров средневолжского научно-образовательного медицинского кластера ПФО "Актуальные вопросы клинической неврологии и психиатрии» (Нижний Новгород, 30.10.2018 г.), 6th Congress of the European Academy of Neurology (Paris, 23.05.2020 г.).

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационной работы внедрены в лечебно-диагностическую деятельность врачей отделения для больных с ОНМК ГБУЗ НО «НОКБ им. Н.А. Семашко», учебный процесс кафедры нервных болезней ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 5 в журналах, рекомендованных ВАК Министерства науки и высшего образования Российской Федерации.

Личный вклад автора

Личный вклад автора заключается в анализе данных литературы, постановке цели и определении задач, разработке дизайна исследования, отборе пациентов,

сборе анамнестических данных, проведении клинико-неврологического осмотра, дополнительного тестирования больных по специальным шкалам. Диссертантом самостоятельно выполнена статистическая обработка полученных результатов, их анализ, изложение и обобщение, формулировка выводов.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 1 24 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 3 глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, перспектив дальнейшей разработки темы, списка литературы, включающего 139 источников, в их числе 22 отечественных и 117 зарубежных авторов. Содержание диссертации дополняют 21 рисунок, 15 таблиц.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) являются ведущей причиной инвалидизации населения, вследствие чего проблема диагностики и лечения последствий церебрального инсульта имеет чрезвычайное медицинское и социальное значение [1,16,18,22,68,94]. Одним из значимых факторов нарушения повседневной активности и трудоспособности после инсульта служит нарушение функции руки [3,8,19,60,90,94,99,101,100,109,110].

До 20-42% всех ишемических инсультов составляет его лакунарный патогенетический подтип [36,120,133]. Лакунарный ишемический инсульт (ЛИ) -это инсульт, в основе которого лежит острое развитие инфаркта диаметром до 15 мм (согласно некоторым авторам - до 20 мм) в области базальных ганглиев, белого вещества или ствола головного мозга, вследствие окклюзии одной из глубоких пенетрирующих (или лентикулостриарных) артерий при ее липогиалинозе, фибриноидном некрозе (сегментарной дезорганизации стенки сосуда с замещением отложениями фибрина и коллагена) или атероматозе, и клинически чаще всего проявляющийся лакунарным синдромом [26,63,97,137]. В общепризнанной классификации ишемического инсульта Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST) используется термин «small - vessel occlusion» для обозначения данного патогенетического подтипа ишемического инсульта, то есть «инсульт, обусловленный окклюзией мелких артерий» [18,44].

Основной причиной ЛИ является спорадическая неамилоидная микроангиопатия, имеющая возраст-ассоциированный характер и развивающаяся под влиянием артериальной гипертензии, сахарного диабета, атеросклероза и других сердечно-сосудистых факторов риска [17,26,36,40,96,137]. Лакунарные инфаркты могут встречаться при церебральных микроангиопатиях иной природы [13,17,36,96,120], однако по классификации TOAST они будут относиться к другим патогенетическим подтипам ишемического инсульта [10,18,44].

Нарушение функции руки вне зависимости от типа инсульта встречается у 4880% пациентов, перенесших ОНМК [90,92,94,110]. Таких данных для пациентов с ЛИ в научных публикациях нет.

Существует целый спектр расстройств, вызывающих нарушение функции руки (парез, гипестезия, атаксия, апраксия и другие). Для разработки реабилитационных программ необходимо четкое понимание тех нарушений, которые лежат в основе такой дисфункции [1,8,11,18,109].

Наиболее частой причиной нарушения функции руки после инсульта является парез, который встречается у 50-90 % пациентов [90,110,116], и в трети случаев является выраженным [110]. Среди пациентов, с постинсультным парезом, отмечается более высокая частота спастичности: у 33% пациентов - через 3 месяца и у 78% -через 12 месяцев после инсульта [77]. В среднем же постинсультная спастичность формируется у 18-42% пациентов, выживших после инсульта, и может значительно препятствовать восстановлению нарушенной функции [13,138].

Еще одной причиной дисфункции руки у пациентов с инсультом является нарушение чувствительности [38,117]. В руке сенсорный дефицит той или иной модальности диагностируется в 50-67% случаев [38,78]. В целом, влияние сенсорных расстройств на функцию руки исследовано недостаточно, а для пациентов с ЛИ таких данных в литературе нет.

Более редкой причиной двигательных нарушений в руке является атаксия. Большинство авторов, изучающих причины дисфункции в руке не упоминают о данном виде расстройств (не берем во внимание сенситивную атаксию, которая является результатом потери глубокой чувствительности) [31,78,90,109,110]. Изолированная атаксия верхней конечности наблюдается в 5 раз чаще, чем нижней [69]. Частота встречаемости и влияние нарушений координации движений руки на ее функцию и на повседневную активность у больных с ЛИ ранее изучены не были.

Апраксия нередко служит причиной нарушения функции руки. В целом, апраксия разных видов встречается у 30-90 % пациентов с ишемическим инсультом [7,45]. Известно, что нарушения праксиса рук могут вызывать нарушения в

выполнении большинства бытовых действий (приготовление и прием пищи, гигиенические процедуры и т.п.) [45]. Традиционно считается, что ЛИ не вызывает острого нарушения корковых функций, так как не имеет корковой локализации. Однако современные научные данные, указывают на возможность развития апраксии при поражении глубинных отделов головного мозга [93]. Кроме того, G. Potter и соавт. (2010) было показано, что до 20% острых лакунарных инфарктов характеризуются развитием таких клинических проявлений, которые ранее объяснялись лишь поражением коры головного мозга [33]. Поэтому нарушение праксиса у пациентов с ЛИ требует прицельного изучения.

Нередко неврологической причиной нарушения функции руки являются не изолированные расстройства (парез, гипестезия, атаксия, апраксия), а их сочетания [14,38,78]. Такие констелляции возникающих при ЛИ неврологических синдромов традиционно обозначают как лакунарные синдромы [26,47,123,136]. В этой связи особый интерес представляет изучение частоты, тяжести дисфункции руки, динамики ее восстановления у пациентов с разными лакунарными синдромами (клиническими вариантами ЛИ). В данной работе клинические разновидности ЛИ были обозначены как «клинические варианты ЛИ», то есть не использовался термин «лакунарный синдром», поскольку доказано, что «лакунарные синдромы» могут встречаться как при лакунарных, так и при обширных инсультах [26,46,47] и, напротив, до 20-30% ЛИ могут клинически проявляться нелакунарными синдромами [26,33].

В настоящее время описано более 20 клинических вариантов ЛИ, которые в зависимости от клинических проявлений разделяются на «типичные» и «атипичные» [136]. Типичными считаются изолированный гемипарез («синдром изолированного двигательного гемипареза»), изолированный сенсорный вариант («изолированный сенсорный синдром»), атаксический гемипарез («синдром атактического гемипареза»), сенсомоторный вариант («сенсо-моторный синдром»), и синдром «дизартрия-неловкая рука» [26,107,123,136]. В перечисленных обозначениях слова «вариант» и «синдром» являются взаимозаменяемыми терминами, указывающими на тот синдром неврологических

нарушений, который доминирует в клинической картине ЛИ. Наибольшие диагностические трудности вызывает синдром «дизартрия-неловкая рука», в связи с чем он требует более детального изучения.

Термин «дизартрия-неловкая рука» («dysarthria - clumsy hand», англ.) был предложен C. M. Fisher в 1967 году для обозначения клинических проявлений ЛИ, включающих сочетание дизартрии, центрального прозопареза и «неловкости» в контралатеральной очагу инсульта руке [61]. Первоначально C. M. Fisher (1967) «неловкостью» обозначил совокупность таких нарушений, как замедленность тонких движений в кисти, трудности при письме, атаксия по данным пальце-носовой пробы [61]. Позднее, в 1982 году, C. M. Fisher описал «неловкость» как легкий парез и «неуклюжесть» движений в кисти (англ.<«^Ы: weakness and clumsiness of the hand»), но при этом не упомянул о нарушении выполнения координаторных проб [63]. J. D. Glass, A. I. Levey, J. D. Rothstein (1990) «неловкость» в руке при синдроме «дизартрия-неловкая рука» объясняли атаксией «преимущественно мозжечкового типа», указав на такие ее признаки, как дисметрия, дизритмия, дисдиадохокинез и интенция [67]. Указанные авторы патофизиологической основой синдрома «дизартрия-неловкая рука» считали повреждение церебеллярных путей и в качестве его облигатных признаков назвали атаксию в руке (сочетавшуюся или не сочетавшуюся с легким парезом), дизартрию и центральный прозопарез. J.A. Grandas и соавт. (1991) предложили выделять такие разновидности синдрома «дизартрия-неловкая рука», как «дизартрия-атаксия руки» и «дизартрия-брадикинезия руки» [125]. Авторы обосновали свою позицию тем, что неловкость руки, проявляющаяся прежде всего в нарушении почерка и замедленном выполнении тонких движений, может быть обусловлена не только атаксией, но и негрубыми, клинически трудно верифицируемыми экстрапирамидными нарушениями [125]. Однако данная идея не получила дальнейшего развития. A. Arboix и соавт. (2004) возможными причинами неловкости руки назвали как атаксию, так и легкий парез [47], но не привели сведений о частоте сочетания этих нарушений при синдроме «дизартрия-неловкая рука».

Учитывая тот факт, что неврологической основой неловкости движений руки нередко служат легкий парез и атаксия, некоторые авторы объединили данный синдром с таким клиническим вариантом ЛИ, как «атактический гемипарез» [123]. Действительно, синдром «дизартрия-неловкая рука» клинически близок к атактическому гемипарезу [47,62,63,67]. Однако при синдроме «дизартрия-неловкая рука» отсутствует парез в ноге и чувствительные нарушения [47,63,67]. Дифференциация данных клинических вариантов ЛИ важна, так как прогнозы восстановления у них отличаются [6,20,47].

Таким образом, описавшие синдром «дизартрия-неловкая рука» авторы не определили однозначно, что они понимали под «неловкостью» руки в данном контексте, и не дали четкого описания структуры неврологического дефицита, лежащего в основе такой «неловкости», что обуславливает актуальность изучения данного вопроса.

Постинсультный двигательный дефицит, в том числе в руке, нередко сочетается с когнитивными нарушениями (КН) [32,49,89,127]. Более чем у половины больных, перенесших ЛИ, наблюдается снижение когнитивных функций [49], которое, с высокой вероятностью, имеет преморбидный характер, то есть формируется на фоне имеющейся церебральной микроангиопатии еще до развития первого клинически манифестного ЛИ [9,13,36]. Когнитивный дефицит может усугублять имеющиеся функциональные ограничения и затруднять проведение реабилитационных мероприятий [49,89,101]. Ранее исследовалось влияние когнитивного дефицита разной модальности на восстановление функции руки [55,89,101,135]. Тем не менее до сих пор не изучена связь между наличием КН, в том числе регуляторной дисфункцией, и вероятностью развития и выраженностью дисфункции руки у больных с ишемическим инсультом, в целом, и ЛИ, в частности.

Считается, что ЛИ в виду малого объема повреждения характеризуется развитием менее тяжелой неврологической симптоматики [87,105,127], в то же время ряд исследований показал, что до 30% пациентов с ЛИ имеют выраженные функциональные ограничения [43,82]. Тяжесть возникающего неврологического дефицита определяется модальностью повреждаемых проводящих путей, то есть

зависит от локализации повреждения [82,98,119]. Так ишемический инсульт внутренней капсулы, в образовании которой участвует кортико-спинальный тракт, чаще всего характеризуется тяжелыми двигательными нарушениями в руке [119]. Доказано, что для прогноза тяжести развивающегося инсульта, а, следовательно, и функциональных исходов заболевания имеет значение совместная оценка размера и локализации ишемического поражения [130,121].

Одним из нейровизуализационных маркеров болезни мелких сосудов, наряду с лакунарными инфарктами, является гиперинтенсивность белого вещества [13,17,36,37,42,120,127,132,137]. A. M. Auriat и соавт. (2018) показали, что фактором, негативно влияющим на тяжесть двигательного дефицита в руке и на прогноз функционального восстановления, является не только размер острого ишемического повреждения, но и объем диффузного поражения белого вещества головного мозга [127]. Таким образом, перспективным является исследование связи нарушения функции руки при ЛИ с морфологическими изменениями головного мозга (локализацией очага ЛИ и степенью диффузного поражения белого вещества головного мозга) для выявления нейровизуализационных индикаторов высокой вероятности развития выраженной дисфункции руки. Подобного рода информация может способствовать привлечению внимания специалиста к имеющимся у пациента клиническим проявлениям инсульта и своевременному включению в программу реабилитации адекватных терапевтических воздействий для восстановления функции руки.

H. Nakayama, H. S. Jorgensen, H. O. Raaschou (1994) обнаружили, что полное восстановление функциональных возможностей верхней конечности наблюдается при исходно легком парезе руки в 79% случаев, а при исходно выраженном парезе - только в 18% [110]. В то же время, другие авторы продемонстрировали более низкие показатели (12-19%) полного восстановления функции руки через 6-12 месяцев после инсульта [78,79].

Доказано, что наибольшая скорость восстановления руки наблюдается в первый месяц после перенесенного ОНМК [34], что связывают с высокой интенсивностью процессов нейропластичности в этот временной интервал [29,34].

Динамика восстановления функции руки у пациентов с ЛИ прицельно ранее не изучалась, а данная категория пациентов могла входить в общую когорту обследуемых с ОНМК [19,23,78,90,99,110]. Считается, что пациенты с ЛИ вследствие небольшого объема вызываемого им повреждения головного мозга и интактности коры имеют более сохранные механизмы нейропластичности и возможности формирования адаптивных стратегий, а следовательно - более благоприятный прогноз для функционального восстановления, чем пациенты с нелакунарными инсультами [82,105]. Однако в исследовании H. Feys и соавт. (2000) было показано, что пациенты с поражением подкорковых структур (наиболее частой локализации ЛИ), наоборот, имеют менее благоприятный прогноз для восстановления функциональных возможностей руки через 2 месяца после инсульта [98]. J. Smith, S. Brotheridge, J. Young (2001) указывали на отсутствие различий в прогнозе восстановления пациентов с лакунарными и нелакунарными инсультами в 3-месячный период [121].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Семенова Татьяна Николаевна, 2021 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Барулин, А. Е. Нейрореабилитация при инсульте / А. Е. Барулин, О. В. Курушина, Е. П. Черноволенко // Нервные болезни. - 2021. - № 1. - С. 72-77.

2. Белова, А. Н. Шкалы, тесты и опросники в неврологии и нейрохирургии : руководство для врачей и научных работников / А. Н. Белова. - 3 - е изд., перераб. и доп. - М. : Практическая медицина, 2018. - 696 с. ISBN 978 - 5- 98811 - 477 - 2.

3. Вознюк, И. А. Нейропротезирующая технология «Bioness» (экзоробот) в процессе восстановления двигательных и вегетативно- трофических нарушений при центральном парезе верхней конечности / И. А. Вознюк, А. В. Полякова, Д. В. Токарева // Вестник восстановительной медицины. - 2020. - Т. 5, № 99. - С. 62-69.

4. Глозман, Ж. М. Нейропсихологическое обследование: качественная и количественная оценка данных / Ж. Г. Глозман. - М.: Смысл, 2019. - 264 с. - ISBN 978 - 5- 89357 - 317 - 6.

5. Григорьева, В. Н. Апраксия рук в клинике ишемического инсульта : монография / В. Н. Григорьева, В. Н. Нестерова. - Н. Новгород : Изд-во НижГМА, 2013. - 166 с. - ISBN 978 - 5 - 7032 - 0934 - 9.

6. Григорьева, В.Н. Синдром «дизартрия - неловкая рука» как проявление лакунарного инсульта / В. Н. Григорьева, Т. Н. Семенова, Е. В. Гузанова // Российский неврологический журнал. - 2020. - Т. 25, № 5. - С. 14-20.

7. Деменции : руководство для врачей / Н. Н. Яхно, В. В. Захаров, А. Б. Локшина [и др.]. - М. : МЕДпресс- информ, 2013. - 264 с. - ISBN 978 - 5- 98322 -937 - 2.

8. Динамика кинематического портрета постинсультного пареза руки на фоне реабилитации / А. Е. Хижникова, А. С. Клочков, А. М. Котов-Смоленский [и др.] // Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2019. - № 4. - С. 34-41.

9. Захаров, В. В. Диагностика и лечение хронической ишемии головного мозга (клинический разбор) / В. В. Захаров, Н. В. Вахнина // Медицинский совет. -2018. - № 18. - С. 44-49.

10. Инсульт : Руководство для врачей / под ред. Л.В. Стаховской, С. В. Котова ;сост. Котов С. В., Стаховская Л. В., Исакова Е. В. [и др.]. - 2- е изд., доп. и перераб. - Москва : Медицинское информационное агентство, 2018. - 488 с. - ISBN 978 - 5 - 604008 - 6 - 1.

11. Инсульт у взрослых: центральный парез верхней конечности. Клинические рекомендации / под ред. О. А. Мокиенко, Н. А. Супоневой ; сост. О.

A. Мокиенко, Н. А. Супонева, Г. А. Азиатская [и др.]. - М. : Медпресс- Информ, 2018. - 224 с. - ISBN 978 - 5 - 00030 - 587 - 4.

12. Калинина, С. Я. Восстановление функции руки у больных с геморрагическим инсультом: прогностически значимые факторы / С. Я. Калинина,

B. Н. Григорьева // Современная медицина: неврология/ревматология. Реабилитация. - 2017. - Т. 5, № 1. - С. 29-31.

13. Кулеш, А. А. Церебральная болезнь мелких сосудов: классификация, клинические проявления, диагностика и особенности лечения / А. А. Кулеш, В. Е. Дробаха, В. В. Шестаков // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. - 2019. - № 11. - Приложение № 3. - С. 4-17.

14. Лурия, А. Р. Основы нейропсихологии : учебное пособие для студентов учреждений высшего профессионального образования / А. Р. Лурия. - 8- е изд. -М. : Изд-во Академия, 2013. - 384 с. - ISBN 978 - 5 - 7695 - 9819 - 7.

15. Нестерова, В.Н. Нарушение праксиса в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта: частота, клинико- нейровизуализационные сопоставления, влияние на ограничение жизнедеятельности : 14.01.11 : автореф. дис. ...канд. мед. наук / Нестерова Валентина Николаевна ; науч. руководитель В. Н. Григорьева ; Нижегородская государственная медицинская академия. - Н. Новгород, 2012. - 24 с. - Место защиты : Нижегородская государственная медицинская академия.

16. Опыт применения методики перфузионной компьютерной томографии головного мозга в сочетании с транскраниальной допплерографией сосудов у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения / К.Г. Валеева, С.К.

Перминова, А.Я. Назипова [и др.] // Казанский медицинский журнал. - 2020. -Т. 101, № 1. - С. 124-131.

17. Пизова, Н. В. Хронические цереброваскулярные заболевания: патогенетические механизмы, клинические проявления и подходы к терапии / Н. В. Пизова // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. - 2018. - Т. 10, № 1. - С. 83-89.

18. Пирадов, М. А. Инсульт : пошаговая инструкция / М. А. Пирадов, М. Ю. Максимова, М. М. Танашян. - М. : ГЭОТАР - Медиа, 2020. - 288 с. - ISBN 978 - 5 - 9704 - 5782 - 5.

19. Результаты механизированной кинезотерапии при сочетании двигательных и речевых нарушений у пациентов с инсультом / И. П. Ястребцева, В. В. Белова, С. О. Фокичева, А. С. Карманова // Вестник восстановительной медицины. - 2018. - № 2. - С. 53-58.

20. Семенова, Т. Н. Дисфункция руки и ее восстановление в остром периоде лакунарного ишемического инсульта / Т. Н. Семенова, В. Н. Григорьева,

0. А. Новосадова // Саратовский научно - медицинский журнал. - 2020. - Т. 16, №

1. - С. 380-383.

21. Топическая диагностика заболеваний нервной системы: руководство для врачей / под ред. А. В. Амелина, Е. Р. Баранцевича ; сост. А. А. Скоромец, А. П. Скоромец, Т. А. Скоромец. - 10- е изд., перераб. и доп. - СПб. : Политехника, 2017. - 663 с. - ISBN 978 - 5 - 7325 - 1110 - 9.

22. Хасанова, Д. Р. Система вегетативной регуляции в остром периоде ишемического инсульта и ее влияние на реабилитационный потенциал / Д. Р. Хасанова, Р. Л. Магсумова, Т. В. Данилова // Consilium Medicum. - 2020. - Т. 22, №

2. - С. 13-18.

23. A cohort study investigating a simple, early assessment to predict upper extremity function after stroke - a part of the SALGOT study / H. C. Persson, M. A. Murphy, A. Danielsson [et al.] // BMC neurology. - 2015. - Vol. 15. - Р. [1-8]. - URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4471915/. - Published online: 18.06.2015.

24. Adult norms for a commercially available Nine Hole Peg Test for finger dexterity / K. O. Grice, K. A. Vogel, V. Le [et al.] // The American journal of occupational therapy. - 2003. - Vol. 57, issue 5. - P. 570-573.

25. Adult norms for a commercially available nine hole peg test for finger dexterity / A. Mitchell, V. Le, S. Muniz [et al.] // The American journal of occupational therapy. - 2010. - Vol. 57, issue 5. - P. 570-573.

26. Airbox, A. Definitions for lacunar syndromes, lacunar strokes, lacunar infarcts and lacunes: from clinical to neuroimaging / A. Airbox, M. J. Sánchez // International journal of neurology research. - 2015. - Vol. 1, № 2 - P. 68-71.

27. An overview of systematic reviews on upper extremity outcome measures after stroke / M. A. Murphy, C. Resteghini, P. Feys, I. Lamers // BMC neurology. - 2015. - Vol. 15, № 29. - P. [1-15]. - URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4359448/. - Published online:

11.03.2015.

28. Application of the korean version of the Modified Barthel Index: development of a keyform for use in clinical practice / I. Hong, Y. Lim, H. Han [et al.] // Hong Kong journal of occupational therapy. - 2017. - Vol. 29, issue 1. - P. 39-46. -URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6092004/. - Published online: 6.07.2017.

29. Are we armed with the right data? Pooled individual data review of biomarkers in people with severe upper limb impairment after stroke / K. S. Hayward, J. Schmidt, K. R. Lohse [et al.] // NeuroImage. Clinical. - 2017. - Vol. 13. - P. 310-319. -URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5198729/. - Published online:

24.09.2016.

30. A short and distinct time window for recovery of arm motor control early after stroke revealed with a global measure of trajectory kinematics / J. C. Cortes, J. Goldsmith, M. D. Harran [et al.] // Neurorehabilitation and neural repair. - 2017. - Vol. 31, issue 6. - P. 552-560.

31. Assessment of upper extremity impairment, function, and activity after stroke: foundations for clinical decision making / C. E. Lang, M. D. Bland, R. R. Bailey

[et al.] // Journal of hand therapy : official journal of the American Society of Hand Therapists. - 2013. - Vol. 26, issue 2. - P. 104-114.

32. Associations between post- stroke motor and cognitive function: a cross-sectional study / M. S. Einstad, I. Saltvedt, S. Lydersen [et al.] // BMC geriatrics. - 2021.

- Vol. 21, № 1. - P. [1-10]. - URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7863272/. - Published online: 05.02.2021.

33. Associations of clinical stroke misclassification ('clinical- imaging dissociation') in acute ischemic stroke / G. Potter, F. Doubal, C. Jackson [et al.] // Cerebrovascular diseases. - 2010. - Vol. 29, № 4. - P. 395-402.

34. Borschmann, K. N. Recovery of upper limb function is greatest early after stroke but does continue to improve during the chronic phase: a two- year, observational study / K. N. Borschmann, K. S. Hayward // Physiotherapy. - 2020. - Vol. 107. - P. 216223.

35. Brain lesion size and location: effects on motor recovery and functional outcome in stroke patients / C. L. Chen, F. T. Tang, H. C. Chen [et al.] // Archives of physical medicine and rehabilitation. - 2000. - Vol. 81, issue 4. - P. 447-452.

36. Cerebral small vessel disease: neuroimaging markers and clinical implication / X. Chen, J. Wang, Y. Shan [et al.] // Journal of neurology. - 2019. - Vol. 266, issue 10. - P. 2347-2362.

37. Cerebral small vessel disease: a review focusing on pathophysiology, biomarkers, and machine learning strategies / E. Cuadrado- Godia, P. Dwivedi, S. Sharma [et al.] // Journal of stroke. - 2018. - Vol. 20, issue 3. - P. 302-320.

38. Carey, L.M. Frequency of discriminative sensory loss in the hand after stroke in a rehabilitation setting/ L. M. Carey, T. A. Matyas // Journal of rehabilitation medicine.

- 2011. - Vol. 43, issue 3. - P. 257-263.

39. Characterising arm recovery in people with severe stroke (CARPSS): protocol for a 12- month observational study of clinical, neuroimaging and neurophysiological biomarkers / K. S. Hayward, K. R. Lohse, J. Bernhardt [et al.] // BMJ

open. - 2018. - Vol. 8, issue 11. - P. [1-7]. - URL: https://bmjopen.bmj.eom/content/8/11/e026435. - Published online: 25.11.2018.

40. Charidimou, A. The concept of sporadic cerebral small vessel disease: A road map on key definitions and current concepts / A. Charidimou, L. Pantoni, S. Love // International journal of stroke : official journal ofthe International Stroke Society. - 2016.

- Vol. 11, issue 1. - P. 6-18.

41. Chen, S. Y. A systematic review of voluntary arm recovery in hemiparetic stroke: critical predictors for meaningful outcomes using the international classification of functioning, disability, and health / S. Y. Chen, C. J. Winstein. // Journal of neurologic physical therapy. - 2009. - Vol. 33, issue 1. - P. 2-13.

42. Classification and characterization of periventricular and deep white matter hyperintensities on MRI: a study in older adults / L. Griffanti, M. Jenkinson, S. Suri [et al.] // Neurolmage. - 2018. - Vol. 170, issue 9. - P. 174-181.

43. Classification and natural history of clinically identifiable subtypes of cerebral infarction / J. Bamford, P. Sandercock, M. Dennis [et al.] // Lancet. - 1991. -Vol. 337, issue 8756. - P. 1521-1526.

44. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment / H. P. Adams, B. H. Bendixen, L. J. Kappelle [et al.] // Stroke. - 1993. - № 24. - P. 35-41.

45. Clinical neuropsychology: a practical guide to assessment and management for clinicians / edited by L. H. Goldstein, J. E. McNeil. - 2nd ed. - Wiley, 2012. - 624 p.

- ISBN 978- 0470683712.

46. Clinical study of 222 patients with pure motor stroke / A. Arboix, I. Padilla, J. Massons [et al.] // Journal of neurology, neurosurgery and psychiatry. - 2001. - Vol. 71, № 2 - P. 239-42.

47. Clinical study of 35 patients with dysarthria- clumsy hand syndrome / A. Arboix, Y. Bell, L. Garcia- Eroles [et al.] // Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry. - 2004. - Vol. 75, № 2. - P.231-234.

48. Cognitive assessment for CI therapy in the outpatient clinic / V. W. Mark, A. J. Woods, M. Mennemeier // NeuroRehabilitation. - 2006. - Vol. 21, № 2. - P. 139146.

49. Cognitive impairment and functional outcome after stroke associated with small vessel disease / V. Mok, A. Wong, W. Lam [et al.] // Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry. - 2004. - Vol. 75, № 4. - P. 560-566.

50. Cognitive impairments and depressive symptoms did not impede upper extremity recovery in a clinical repetitive task practice program after stroke: a pilot study / E. R. Skidmore, J. T. Becker, E. M. Whyte [et al.] // American journal of physical medicine and rehabilitation. - 2012. - Vol. 91, issue 4. - P. 327-336.

51. Cognitive rehabilitation for executive dysfunction in adults with stroke or other adult non- progressive acquired brain damage / C. S. Y. Chung, A. Pollock, T. Campbell [et al.] // The Cochrane database of systematic reviews. - 2013. -№ 4. - P. 178. - URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6464714/. - Published online: 30.04.2013.

52. Cognitive status does not predict motor gain from post stroke constraint-induced movement therapy / E. W. Boe, A. D. Pedersen, A. R. Pedersen [et al.] // NeuroRehabilitation. - 2014. - Vol. 34, № 1. - P. 201-207.

53. Combining upper limb robotic rehabilitation with other therapeutic approaches after stroke: current status, rationale, and challenges / S. Mazzoleni, C. Duret, A. Gaelle Grosmaire, E. Battini // BioMed research international. - 2017. -: Vol. 2017. -P. [1-11]. - URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5615953/. -Published online: 13.09.2017.

54. Corticospinal tract lesion load: an imaging biomarker for stroke motor outcomes / W. Feng, J. Wang, P.Y. Chhatbar [et al.] // Annals of neurology. - 2015. -Vol. 78, issue 6. - P. 860-870.

55. Dancause, N. Error correction strategies for motor behavior after unilateral brain damage: short- term motor learning processes / N. Dancause, A. Ptito, M.F. Levin // Neuropsychologia. - 2002. - Vol. 40, issue 8. - P.1313-1323.

56. Debette, S. The clinical importance of white matter hyperintensities on brain magnetic resonance imaging: systematic review and meta- analysis / S. Debette, H. S. Markus // British medical journal. - 2010. - Vol. 341, № c3666. - P. [1-9]. - URL: https://www.bmj.com/content/341/bmj.c3666/article- info. - Published online: 26.07.2010.

57. De Groot- Driessen, D. Speed of finger tapping as a predictor of functional outcome after unilateral stroke / D. de Groot- Driessen, P. van de Sande, C. van Heugten // Archives of physical medicine and rehabilitation. - 2006. - Vol. 87, issue 1. - P. 4044.

58. Ekstrand, E. Test-retest reliability and convergent validity of three manual dexterity measures in persons with chronic stroke / E. Ekstrand, J. Lexell, C. Brogardh // PM & R : the journal of injury, function, and rehabilitation. - 2016. - Vol. 8, issue 10. -P. 935-943.

59. Establishing the minimal clinically important difference of the Barthel Index in stroke patients / Y- W. Hsieh, C- H. Wang, S- C. Wu [et al.]. // Neurorehabilitation and neural repair. - 2007. - Vol. 21, issue 3. - P. 233-238.

60. Factors influencing stroke survivors' quality of life during subacute recovery / D.S. Nichols- Larsen, P.C. Clark, A. Zeringue [et al.] // Stroke. - 2005. - Vol. 36, issue 7. - P.1480-1484.

61. Fisher, C. M. A lacunar stroke. The dysarthria - clumsy hand syndrome / C. M. Fisher // Neurology. - 1967. - Vol. 17, issue 6. - P. 614-617.

62. Fisher, C. M. Ataxic hemiparesis. A pathologic study / C. M. Fisher // Archives of neurology. - 1978. - Vol. 35, issue 3. - P. 126-128.

63. Fisher, C. M. Lacunar strokes and infarcts: a review / C. M. Fisher // Neurology. - 1982. - Vol. 32, issue 8. - P. 871-876.

64. Five- year prognosis after mild to moderate ischemic stroke by stroke subtype: a multi- clinic registry study / Y. Lv , X. Fang, K. Asmaro [et al.] // Public Library of Science one. - 2013. - Vol. 8, issue 11. - P. [1-7]. - URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3817184/. - Published online: 04.11.2013.

65. Functional, cognitive and physical outcomes 3 years after minor lacunar or cortical ischaemic stroke / C. Mchutchison, V. Cvoro, S. Makin [et al.] // Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry. - 2018. - Vol. 90, issue 4. - P. 436-443.

66. Generalizability of the proportional recovery model for the upper extremity after an ischemic stroke/ C. Winters, E. E. van Wegen, A. Daffertshofer, G. Kwakkel // Neurorehabilitation and neural repair. - 2015. - Vol. 29, issue 7. - P. 614-622.

67. Glass, J. D. The dysarthria- clumsy hand syndrome: a distinct clinical entity related to pontine infarction / J. D. Glass, A. I. Levey, J. D. Rothstein // Annals of neurology. - 1990. - Vol. 27, issue 5. - P. 487-494.

68. Global, regional, and national disability- adjusted life years (DALYs) for 306 diseases and injuries and healthy life expectancy (HALE) for 188 countries 19902013: quantifying the epidemiological transition / C. Murray, R. Barber, K. Foreman [et al.] // Lancet. - 2015. - Vol. 286, issue 10009. - P. 2145-2191. - URL: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140- 6736(15)61340-X/fulltext. - Published online: 28.08.2015.

69. Hemi- and monoataxia in cerebellar hemispheres and peduncles stroke lesions: topographical correlations / C. Deluca, G. Moretto, A. Di Matteo [et al.] // The cerebellum. - 2012. - Vol. 4, issue11. - P. 917-924.

70. How do Fugl- Meyer Arm Motor Scores relate to dexterity according to the Action Research Arm Test at 6 months poststroke? / M. H. Hoonhorst, R. H. Nijland, J. S. van den Berg [et al.] // Archives of physical medicine and rehabilitation. - 2015. - Vol. 96, issue 10. - P. 1845-1849.

71. How do somatosensory deficits in the arm and hand relate to upper limb impairment, activity, and participation problems after stroke? A systematic review / S. Meyer, A. H. Karttunen, V. Thijs [et al.] // Physical therapy. - 2014. - Vol. 94, issue 9. -P. 1220-1231.

72. Impact of internal capsule lesions on outcome of motor hand function at one year post- stroke/ S. K. Schiemanck, G. Kwakkel, M. W. M. Post [et al.] // Journal of rehabilitation medicine. - 2008. - Vol. 40, issue 2. - P. 96-101.

73. Ipsilateral motor cortex activity during unimanual hand movements relates to task complexity / T. Verstynen, J. Diedrichsen, N. Albert [et al.] // Journal of neurophysiology. - 2005. - Vol. 93, issue 3. - P. 1209-1222.

74. Ischemic stroke: relation of age, lesion location, and initial neurologic deficit to functional outcome / S. N. Macciocchi, P. T. Diamond, W. M. Alves, T. Mertz. // Archives of physical medicine and rehabilitation. - 1998. - Vol. 70, № 10. - P. 12551257.

75. Kim, K.W. Classification of white matter lesions on magnetic resonance imaging in elderly persons / K. W. Kim, J. R. MacFall, M. E. Payne // Biological psychiatry. - 2008. - Vol. 64, issue 4. - P. 273-280.

76. Kimura, D. Motor functions of the left hemisphere / D. Kimura, Y. Archibald // Brain : a journal of neurology. - 1974. - Vol. 97, issue 1. - P. 337-350.

77. Kong, K.H. Occurrence and temporal evolution of upper limb spasticity in stroke patients admitted to a rehabilitation unit / K.H. Kong, J. Lee, K.S. Chua // Archives of physical medicine and rehabilitation. - 2012. - Vol. 93, issue 1. - P. 143-148.

78. Kong, K. H. Temporal recovery and predictors of upper limb dexterity in the first year of stroke / K. H. Kong, J. Lee // NeuroRehabilitation. - 2013. - Vol. 32, issue 2. - P. 345-350.

79. Kwakkel, G. Probability of regaining dexterity in the flaccid upper limb: impact of severity of paresis and time since onset in acute stroke / G. Kwakkel, B. J. Kollen, J. van der Grond, A. J. H. Prevo // Stroke. - 2003. - Vol. 34, № 9. - P. 21812186.

80. Kwakkel, G. Understanding the pattern of functional recovery after stroke: facts and theories / G. Kwakkel, B. Kollen, E. Lindeman // Restorative neurology and neuroscience. - 2004. - Vol. 22, issue 3 - 5. - P. 281-299.

81. Kwon, Y. Deficit of motor skill acquisition on the upper limb ipsilesional to the injured hemisphere in individuals with stroke / Y. Kwon , J. Y. Shin , S. M. Son. // Medical science monitor : international medical journal of experimental and clinical research. - 2019. - Vol. 25. - P. 5062-5067. - URL:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6636404/. - Published online: 08.07.2019.

82. Late functional improvement after lacunar stroke: a population- based study / A. Ganesh, S. A Gutnikov, P. M. Rothwell, Oxford Vascular Study // Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry. - 2018. - Vol. 89, issue 12. - P. 1301-1307.

83. Lateralization as a factor in the prognosis of middle cerebral artery territorial infarct / Z. Aszalos, P. Barsi, J. Vitrai, Z. Nagy // European Neurology. - 2002. - Vol. 48, № 3. - P.141-145.

84. Long- term prognosis of symptomatic lacunar infarcts. A hospital- based study / I. Clavier, M. Hommel, G. Besson [et al.] // Stroke. - 1994 - Vol. 25, № 10. - P. 2005-2009.

85. Mahoney, F. I. Functional evaluation: the Barthel Index / F. I. Mahoney, D. Barthel // Maryland state medical journal. - 1965. - Vol. 14. - P. 56-61.

86. McDonnell, M. Action research arm test / M. McDonnell // The Australian journal of physiotherapy. - 2008. - Vol. 54, issue 3. - P. 220-221.

87. Measurements of acute cerebral infarction: a clinical examination scale / T. Brott, H. P. Adams, C.P. Olinger [et al.] // Stroke. - 1989. - Vol. 20, № 7. - P. 864-870.

88. Morris, J.H. Responses of the less affected arm to bilateral upper limb task training in early rehabilitation after stroke: a randomized controlled trial / J. H. Morris, F. Van Wijck // Archives of physical medicine and rehabilitation. - 2012. - Vol. 93, № 7. -P.1129-1137.

89. Mullick, A. A. Emerging evidence of the association between cognitive deficits and arm motor recovery after stroke: a meta- analysis / A. A. Mullick, S. K. Subramanian, M.F. Levin // Restorative neurology and neuroscience. - 2015. - Vol. 33, issue 3. - P. 389-403.

90. Outcome and upper extremity function within 72 hours after first occasion of stroke in an unselected population at a stroke unit: a part of the SALGOT study / H. C. Persson, M. Parziali, A. Danielsson, K. S Sunnerhagen // BMC neurology. - 2012. - Vol. 12. - P. [1-6]. - URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3554428/. -Published online: 29.12.2012.

91. Outcome in lacunar stroke: a cohort study / V. Mantero, C. Scaccabarozzi, E. Botto [et al.] // Acta neurologica Scandinavica. - 2018. - Vol. 138, № 4. - P. 320-326.

- URL: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/ane.12961. - Published online: 16.05.2018.

92. Outcome measures in post- stroke arm rehabilitation trials: do existing measures capture outcomes that are important to stroke survivors, carers, and clinicians? / J. D. Millar, F. van Wijck, A. Pollock, M. Ali // Clinical rehabilitation. - 2019. - Vol. 33, issue 4. - P.737-749.

93. Park, J. E. Apraxia: review and update / J. E. Park // Journal of clinical neurology. -2017. - Vol. 13, issue 4. - P. 317-324.

94. Parker, J. Effectiveness of upper limb wearable technology for improving activity and participation in adult stroke survivors: systematic review / J. Parker, L. Powell, S. Mawson. // Journal of medical Internet research. - 2020. - Vol. 22, issue 1. -P. [1-6]. - URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6996755/. - Published online: 08.01.2020.

95. Pathologic correlates of incidental MRI white matter signal hyperintensities / F. Fazekas, R. Kleinert, H. Offenbacher [et al.] // Neurology. - 1993. - Vol. 43, issue 9.

- P. 1683-1689.

96. Pathophysiology of lacunar stroke: history's mysteries and modern interpretations / R. W. Regenhardt, A. S. Das, R. Ohtomo [et al.] // Journal of stroke and cerebrovascular diseases : the official journal of National Stroke Association. - 2019. -Vol. 28, issue 8. - P. 2079-2097.

97. Platz, T. Do psychological variables modify motor recovery among patients with mild arm paresis after stroke or traumatic brain injury who receive the Arm Ability Training? / T. Platz, P. Denzler // Restorative neurology and neuroscience. - 2002. -Vol. 20, issue 1 - 2. - P. 37-49.

98. Predicting arm recovery following stroke: value of site of lesion / H. Feys, J. Hetebrij, G. Wilms // Acta neurologica Scandinavica. - 2000. - Vol. 102, issue 6. - P. 371-377.

99. Predicting recovery of voluntary upper extremity movement in subacute stroke patients with severe upper extremity paresis / C.- L. Koh, S.- L. Pan, J.- S. Jeng [et al.] // Public Library of Science one. - 2015. - Vol. 10, № 5. - P. [1-15]. - URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4431803/. - Published online: 14.05.2015.

100. Prediction of motor recovery using initial impairment and fMRI 48 h poststroke / E. Zarahn, L. Alon, S. L. Ryan [et al.] // Cerebral cortex. - 2011. - Vol. 21, issue 12. - P. 2712-2721.

101. Predictive factors of upper limb motor recovery for stroke survivors admitted to a rehabilitation programme / J. Wu, J. Zhang, Z. Bai [et al.] // European journal of physical and rehabilitation medicine. - 2020. - Vol. 56, issue 6. - P. 706-712.

102. Predictors of upper limb recovery after stroke: a systematic review and meta- analysis / F. Coupar, A. Pollock, P. Rowe [et al.] // Clinical rehabilitation. - 2012. - Vol. 26, issue 4. - P. 291-313.

103. Presence of finger extension and shoulder abduction within 72 hours after stroke predicts functional recovery: early prediction of functional outcome after stroke: the EPOS cohort study / R. H. Nijland, E. E. van Wegen, B. C. Harmeling - van der Wel [et al.] // Stroke. - 2010. - Vol. 41, issue 4. - P. 745-750.

104. Progression on the multiple sclerosis functional composite in multiple sclerosis: What is the optimal cut- off for the three components? / L.V. Bosma, J.J. Kragt, L. Brieva [et al.] // Multiple sclerosis : clinical and laboratory research. - 2010. - Vol. 16, issue 7. - P. 862-867.

105. Progressive lacunar stroke: review of mechanisms, prognostic features, and putative treatments / A. Del Bene, V. Palumbo, M. Lamassa [et al.] // International journal of stroke : official journal of the International Stroke Society. - 2012. - Vol. 7, issue 4. -P. 321-329.

106. Proportional recovery from lower limb motor impairment after stroke / M.-C. Smith, W. D. Byblow, P. A. Barber, C. M. Stinear // Stroke. - 2017. - Vol. 48, issue 5. - P. 1400-1403.

107. Pure sensory stroke due to brainstem lesion / R. McCreery, Z. Fekete // BMJ Case Reports. - 2019. - Vol. 12, issue 8. - P. [1-3]. - URL: https://casereports.bmj.eom/content/12/8/e230472. - Published online: 28.08.2019.

108. Purton, J. The experience of upper- limb dysfunction after stroke: a phenomenological study / J. Purton, J. Sim, S.M. Hunter // Disability and rehabilitation. - 2020. - Vol. 30. - P. 1-10.

109. Raghavan, P. Upper limb motor impairment after stroke / P. Raghavan // Physical medicine and rehabilitation clinics of North America. - 2015. - Vol. 26, issue 4. - P. 599-610.

110. Recovery of upper extremity function in stroke patients: the Copenhagen Stroke Study / H. Nakayama, H. S. Jorgensen, H. O. Raaschou [et al.] // Archives of physical medicine and rehabilitation. - 1994. - Vol. 75, issue 4. - P. 394-398.

111. Recovery of the upper limb post ischaemic stroke and the predictive value of the Orpington prognostic score / D. Meldrum, S. J. Pittock, O. Hardiman [et al.]. // Clinical rehabilitation. - 2004. - Vol. 18, № 6. - P. 694-702.

112. Renner, C. I. Change of strength and rate of rise of tension relate to functional arm recovery after stroke/ C. I. Renner, P. Bungert - Kahl, H. Hummelsheim // Archives of physical medicine and rehabilitation. - 2009. - Vol. 90, issue 9. - P. 1548-1556.

113. Rothrock, J. F. Spontaneous early improvement following ischemic stroke / J. F. Rothrock, W. M. Clark, P. D. Lyden // Stroke. - 1995. - Vol. 26, № 8. - P. 13581360.

114. Sainburg, R. L. Does motor lateralization have implications for stroke rehabilitation? / R. L. Sainburg, S. V. Duff // Journal of rehabilitation research and development. - 2006. - Vol. 43, issue 3. - P. 311-322.

115. Samuelsson, M. Functional outcome in patients with lacunar infarction / M. Samuelsson, B. Soderfeldt, G.B. Olsson // Stroke. - 1996. - Vol. 27, issue 5. - P. 842846.

116. Sensorimotor impairments and reaching performance in subjects with poststroke hemiparesis during the first few months of recovery / J. M. Wagner, C. E.

Lang, S. A. Sahrmann [et al.] // Physical therapy. - 2007. - Vol. 87, issue 6. - P. 751765.

117. Sensory loss in hospital- admitted people with stroke: characteristics, associated factors, and relationship with function / S. F. Tyson, M. Hanley, J. Chillala [et al.] // Neurorehabilitation and neural repair. - 2008. - Vol. 22, issue 2. - P. 166-172.

118. Severity of leukoaraiosis correlates with clinical outcome after ischemic stroke / E. Arsava, R. Rahman, J. Rosand, E. Al // Neurology. - 2009. - №72. - P.1403-1410.

119. Shelton, F. N. Effect of lesion location on upper limb motor recovery after stroke / F. N. Shelton, M. J. Reding // Stroke. - 2001. - Vol. 32, № 1. - P. 107-112.

120. Shi, Y. Update on cerebral small vessel disease: a dynamic whole- brain disease / Y. Shi, J. M. Wardlaw // Stroke and vascular neurology. - 2016. - Vol. 1, issue 3. - P. 83-92. - URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5435198/. -Published online: 25.10.2016.

121. Smith, J. Patterns of hemiparesis recovery in lacunar and partial anterior circulation infarct stroke syndromes / J. Smith, S. Brotheridge, J. Young // Clinical rehabilitation. - 2001. - Vol. 15, issue 1. - P. 59-66.

122. Sommerfield, D.K. The impact of somatosensory function on activity performance and length of hospital stay in geriatric patients with stroke/ D.K. Sommerfield, M. H. von Arbin // Clinical rehabilitation. - 2004. - Vol. 18, issue 2. - P. 149-155.

123. Stroke Syndrome / edited by J. Bogousslavsky, L. Caplan. - 2nd ed. -Cambridge: Cambridge University Press, 2001. - 747 p. - ISBN 978- 0- 511- 58652- 1.

124. Sundar, U. Lacunar Syndromes- Where is the Lesion? / U. Sundar, V. Ghuge // The Journal of the Association of Physicians of India. - 2015. - Vol. 63, № 6. - P. 4144.

125. The dysarthria- clumsy hand syndrome: ataxic or bradykinetic hand? / F. Grandas, J. A. Villanueva, D. Mateo, S. Gimenez- Roldan // Annals of neurology. - 1991. - Vol. 30, issue 3. - P. 430-431.

126. The FAB: a Frontal Assessment Battery at bedside / B. Dubois, A. Slachevsky, I. Litvan, B. Pillon // Neurology. - 2000. - Vol. 55, issue 11. - P. 16211626.

127. The impact of covert lacunar infarcts and white matter hyperintensities on cognitive and motor outcomes after stroke / A. M. Auriat, J. K. Ferris, S. Peters [et al.] // Journal of stroke and cerebrovascular diseases : the official journal of National Stroke Association. - 2018. - Vol. 28, № 2 - P. 381-388.

128. The intra- and interrater reliability of the action research arm test: a practical test of upper extremity function in patients with stroke / J. H. Van der Lee, V. De Groot, H. Beckerman [et al.] // Archives of physical medicine and rehabilitation. - 2001. - Vol. 82, issue 1. - P. 646-653.

129. The Nine - Hole Peg Test as a manual dexterity performance measure for multiple sclerosis / P. Feys, I. Lamers, G. Francis [et al.] // Multiple sclerosis : clinical and laboratory research. - 2017. - Vol. 23, issue 5. - P. 711-720.

130. The real estate factor: quantifying the impact of infarct location on stroke severity / N. M. Menezes, H. Ay, M. W. Zhu [et al.] // Stroke. - 2007. - Vol. 38, № 1. -P. 194-197.

131. The role of acute lesion topography in initial ischemic stroke severity and long- term functional outcomes / O. Wu, L. Cloonan, S. J. T. Mocking [et al.] // Stroke.

- 2015. - Vol. 46, issue 9. - P. 2438-2444.

132. Total small vessel disease score and cerebro- cardiovascular events in healthy adults: The Kashima scan study / K. Suzuyama, Y. Yakushiji, A. Ogata [et al.] // International journal of stroke : official journal of the International Stroke Society. - 2020.

- Vol. 15, issue 9. - P. 973-979.

133. Tsai, C- F. Epidemiology of stroke and its subtypes in Chinese vs white populations: a systematic review / C. F. Tsai, B. Thomas, C. L. M. Sudlow // Neurology.

- 2013. - Vol. 81, issue 3. - P. 264-272.

134. Unilateral and bilateral upper limb dysfunction at body functions, activity and participation levels in people with multiple sclerosis / R. Bertoni, I. Lamers, C.C.

Chen [et al.] // Multiple sclerosis : clinical and laboratory research. - 2015. - Vol. 21, issue 12. - P. 1566-1574.

135. Use of the Halstead Category Test as a cognitive predictor of functional recovery in the hemiplegic upper limb: A cross- validation study / S. R. Barreca, M. A. Finlayson, C. A. Gowland, J. V. Basmajian // The Clinical neuropsychologist. - 1999. -Vol. 13, № 2. - P.171-181.

136. Venkataraman, P. Lacunar syndromes / P. Venkataraman, P. Tadi, F. Lui // National library of medicine : [сайт]. - URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK534206/. - Published online: 31.01.2021.

137. Wardlaw, J. M. Mechanisms of sporadic cerebral small vessel disease: insights from neuroimaging / J. M. Wardlaw, C. Smith, M. Dichgans // The Lancet. Neurology. - 2013. - Vol. 12, issue 5. - Р. 483-497.

138. Which brain lesions produce spasticity? An observational study on 45 stroke patients / K. B. Lee, B. Y. Hong, J. S. Kim [et al.] // Public Library of Science one. -2019. - Vol. 14, issue 1. - P. [1-11]. - URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30677069/. - Published online: 24.01.2019.

139. White matter hyperintensities and functional outcomes at 2 weeks and 1 year after stroke / H. J. Kang, R. Stewart, M. S. Park [et al.] // Cerebrovascular diseases. -2013. - Vol. 35, issue 2. - P. 138-145.

СПИСОК ИЛЛЮСТРАТИВНОГО МАТЕРИАЛА

Таблица 1 - Критерии включения/исключения.......................................34

Рисунок 1 - Дизайн исследования.......................................................35

Рисунок 2 - Локализация лакунарного инсульта у обследованных пациентов

(абсолютная частота; относительная частота, %)..........................................36

Таблица 2 - Демографические и клинические характеристики пациентов 1 (с

дисфункцией руки) и 2 (без дисфункции руки) групп.....................................37

Таблица 3 - Частота типичных и атипичных вариантов лакунарного

инсульта............................................................................................42

Таблица 4 - Частота дисфункции контралатеральной руки при разных

вариантах лакунарного инсульта..............................................................44

Рисунок 3 - Частота встречаемости различных вариантов лакунарного инсульта у больных с дисфункцией руки (абсолютная частота; относительная

частота в %)........................................................................................45

Рисунок 4 - Выраженность дисфункции руки в начале острого периода

лакунарного инсульта (абсолютная частота; относительная частота в %)............45

Рисунок 5 - Частота нарушений функции контралатеральной руки при разных вариантах лакунарного инсульта (абсолютная частота; относительная частота в

%)....................................................................................................46

Таблица 5 - Частота встречаемости легкой, умеренной, выраженной и резко выраженной дисфункции руки при клинических вариантах лакунарного инсульта с

нарушением функции руки, п (%).............................................................47

Таблица 6 - Суммарная оценка ARAT у пациентов с дисфункцией руки при

различных вариантах лакунарного инсульта...............................................48

Рисунок 6 - Структура неврологических нарушений, приводящих к дисфункции руки у пациентов с синдромом «дизартрия-неловкая рука» (абсолютная частота; относительная частота, %).........................................51

Рисунок 7 - Частота когнитивных нарушений разной степени выраженности у пациентов с лакунарным инсультом (абсолютная частота; относительная частота,

%).....................................................................................................52

Таблица 7 - Частота разной степени выраженности когнитивных нарушений у

пациентов 1 и 2 групп (абсолютная частота; относительная частота, %).............53

Рисунок 8 - Частота разной степени выраженности регуляторной дисфункции у пациентов 1 и 2 групп (абсолютная частота; относительная частота,

%)....................................................................................................54

Таблица 8 - Оценка АКАТ в контралатеральной очагу лакунарного инсульта

руке у пациентов с разной степенью регуляторной дисфункции......................55

Рисунок 9 - Частота ограничений повседневной активности разной степени выраженности у пациентов 1 и 2 групп (абсолютная частота; относительная

частота, %).........................................................................................56

Рисунок 10 - Оценка по шкале Бартель у пациентов 1 (с дисфункцией руки) и

2 (без дисфункции руки) групп, Ме [1; 3 квартили].......................................57

Рисунок 11 - Корреляция между оценкой по шкале Бартель и суммарным

баллом ARAT на 4-5 сутки лакунарного инсульта.........................................57

Таблица 9 - Частота встречаемости разной степени ограничений повседневной активности по шкале Бартель у пациентов с разными клиническими вариантами ЛИ

и дисфункцией руки, п (%)......................................................................59

Таблица 10 - Суммарный балл шкалы Бартель у пациентов с различными

вариантами ЛИ и дисфункцией руки.........................................................60

Рисунок 12 - Локализация лакунарного инсульта у пациентов с дисфункцией руки (1 группа) и без дисфункции руки (2 группа), (абсолютная частота,

относительная частота, %)......................................................................63

Таблица 11 - Частота встречаемости разной степени выраженности нарушения функциональных возможностей руки у пациентов с разными вариантами

локализации лакунарного инсульта, п (%)...................................................65

Таблица 12 - Оценка ARAT в контралатеральной очагу лакунарного инсульта руке у пациентов с разными вариантами локализации лакунарного инсульта......66

Рисунок 13 - Частота гиперинтенсивности белого вещества головного мозга разной степени выраженности (по Fazekas) у больных 1 и 2 групп (абсолютная

частота, относительная частота, %)..........................................................68

Рисунок 14 - Дисфункция руки на 4-5 сутки (Т1) и на 14-15 сутки (Т2) после развития лакунарного инсульта (абсолютная частота; относительная частота,

%).....................................................................................................................................71

Рисунок 15 - Восстановление функции руки за период Т1 - Т2 у больных с острым лакунарным инсультом (абсолютная частота; относительная частота,

%).....................................................................................................72

Таблица 13 - Частота восстановления функции руки при типичных вариантах

лакунарного инсульта, п (%)....................................................................73

Таблица 14 - Частота восстановления функции руки у пациентов с разной

локализацией лакунарного инсульта, п (%).................................................75

Таблица 15 - Относительный риск неполного несущественного/отсутствия восстановления функции руки для бинарных градаций изучавшихся факторов

риска.................................................................................................77

Рисунок 16 - Суммарная оценка шкалы Бартель у пациентов на 3-5 сутки (Т1)

и 14-15 сутки (Т2) лакунарного инсульта, Ме [1; 3 квартили]..........................79

Рисунок 17 - Частота разной степени ограничений повседневной активности пациентов с ЛИ и дисфункцией руки на момент времени Т1 и Т2 (абсолютная

частота; относительная частота, %)..........................................................80

Рисунок 1 8 - Корреляция между оценкой по шкале Бартель и суммарным

баллом АКАТ на 14-15 сутки лакунарного инсульта.....................................81

Рисунок 1 9 - Суммарный балл по шкале Бартель у пациентов с изолированным гемипарезом (1), с изолированным сенсорным вариантом (2), сенсо-моторным вариантом (3), атактическим гемипарезом (4) и синдромом «дизартрия-неловкая

рука» (5) на момент Т1 и Т2....................................................................82

Рисунок 20 - Восстановление повседневной активности к моменту Т2 (абсолютная частота; относительная частота, %) по шкале Бартель....................83

Рисунок 21 - Частота полного, значимого и незначимого восстановления повседневной активности к моменту Т2 у пациентов с разной степенью восстановления функции руки (абсолютная частота; относительная частота, %)....................................................................................................84