Клиническое значение эндотелиальных факторов и мутаций в генах свертывающей системы крови в восстановительном периоде ишемического инсульта у детей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.08, кандидат медицинских наук Нечаева, Надежда Леонидовна

• Нечаева, Надежда Леонидовна
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Нечаева, Надежда Леонидовна

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПАТОГЕНЕЗЕ И ФАКТОРАХ РИСКА ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА У ДЕТЕЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Определение инсульта

1.2. Этиологические факторы и классификация ишемических инсультов у детей

1.3. Клиническая картина ишемического инсульта у детей

1.4. Патогенез ишемического инсульта

1.5. Протромботические мутации у детей с ишемическим

инсультом

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1. Объём исследования

2.2. Методы исследования

2.2.1. Клинические методы

2.2.2. Параклинические методы

2.2.3. Специальные методы

2.3. Методы статистической обработки

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НАБЛЮДАЕМЫХ ПАЦИЕНТОВ

3.1. Факторы риска развития ИИ, выявленные в группе наблюдения

3.2. Структуры этиологических факторов в группе

наблюдения

3.3. Локализация инсульта и клиническая картина

3.4. Оценка функционального неврологического исхода перенесённого ОНМК в группе наблюдения

3.5. Дальнейшее наблюдение пациентов и повторные

эпизоды ОНМК

3.6. Заключение

ГЛАВА 4. МАРКЁРЫ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ У ДЕТЕЙ С ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ

4.1. Система фактора Виллебранда и её значение для

больных ИИ

4.2. Изменения эндотелиальных факторов, регулирующ х сосудистый тонус, у пациентов с ишемическим инсультом

4.3. Изменения уровня ингибитора активатора плазминогена-1 у пациентов с ишемическим инсультом

4.4. Изменения уровня гомоцистеина в крови у детей с ИИ

4.5. Заключение

ГЛАВА 5. ПОЛИМОРФИЗМ ГЕНОВ СИСТЕМЫ СВЁРТЫВАНИЯ У

ДЕТЕЙ С ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ

ГЛАВА 6. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АДФ - аденозин-дифосфат

АПФ - ангиотензин-превращающий фермент

AT III - антитромбин III

АТФ - аденозин-трифосфат

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

ВББ - вертебро-базилярный бассейн

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ГМФ - гуанозин-монофосфат

ГТФ - гуанозин-трифосфат

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ЗМА - задняя мозговая артерия

ИИ - ишемический инсульт

MHO - международное нормализованное отношение

МРТ - магнитно-резонансная томография

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ПГБ2 - простагландин Б2

ПГЕ2 - простагландин Е2

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РФМК - растворимые фибрин-мономерные комплексы

СКА - серповидно-клеточная анемия

СКВ - системная красная волчанка

СМА - средняя мозговая артерия

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

ТМ - тромбомодулин

ТФ4 - тромбоцитарный фактор

УЗИ - ультразвуковое исследование

цГМФ - циклический гуанозинмонофосфат

ЭКГ - электрокардиография

Эхо-КГ - Эхо-кардиография

ADMA - асимметричный диметиларгинин

Ag-vWF - антиген фактора Виллебранда

ELISA- enzyme-linked immunosorbent assay

eNOS - эндотелиальная NO-синтаза

ET - эндотелии

ET-1 - эндотелии-1

ET-2 - эндотелин-2

ET-3 - эндотелин-3

ET-A - рецептор эндотелина А

ЕТ-В - рецептор эндотелина В

FGB - фибриноген

FI - фактор I

FII - фактор II

Flla - активированный фактор II FIV - фактор IV FV - фактор FV

FVa - активированный фактор FV FVII - фактор VII

FVIIa - активированный фактор VII FVIII - фактор VIII FVIIIa - активированный фактор VIII FX - фактор X

FXa - активированный фактор X FXIa - активированный фактор XI GPIa-IIa - гликопротеин Ia-IIa GPIb-IX - гликопротеин Ib-IX GPIb-V-IX - гликопротеин Ib-V-IX GPIba - гликопротеин Iba GPIIb - гликопротеин lib GPIIb-IIIa - гликопротеин Ilb-IIIa

GPIIIa - гликопротеин Ilia GPIIIa/b - гликопротеин IIIa/b GPVI - гликопротеин VI HSP90 - белок теплового шока ICAD - расслоение шейных артерий iNOS - индуцированная NO-синтаза

MELAS - mitochondrial encephalomyopathy, lactic acidosis, and stroke-like

episodes (митохондриальная энцефаломиопатия, лактатацидоз,

инсультоподобные эпизоды)

MTHFR - метилтетрагидрофолатредуктаза

nNOS - нейрональная NO-синтаза

N0 - оксид азота

NOS - NO-синтаза

N0S-1 - NO-синтаза-1

N0S-2 - NO-cHHTa3a-2

N0S-3 - NO-синтаза-3

PAI-1 - ингибитор активатора плазминогена-1

PARI - рецептор, активируемый протеазой

pro-vWF - предшественник фактора Виллебранда

PSALM - Pediatric Stroke Activity Limitation Measure

PSC - Pediatric Stroke Classification

PTM - протромбин

SAH - S-аденозилгомоцистеин

TAFI - тромбин-активируемый ингибитор фибринолиза

TF - тканевой фактор

TFPI - ингибитор пути тканевого фактора

TOAST - Trial of Org in Acute Stroke Treatment

tPA - тканевой активатор плазминогена

vWF - фактор Виллебранда

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клиническое значение эндотелиальных факторов и мутаций в генах свертывающей системы крови в восстановительном периоде ишемического инсульта у детей»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Показатели смертности от сосудистых заболеваний головного мозга в России - одни из наиболее высоких в мире. Средняя заболеваемость инсультом во взрослой популяции в Российской Федерации (по данным НАБИ, 2003) составляет 4,6 случая на 1000 населения в год. Однако инсульт не является заболеванием, встречающимся только у людей пожилого возраста. Несмотря на то, что острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в детском возрасте считаются редкими заболеваниями, они входят в первую десятку причин смерти среди детей [11, 106]. При этом степень освещённости этой проблемы, как и уровень знаний специалистов о детском инсульте, поразительно низки не только в нашей стране, но и во всём мире. Проведены лишь единичные крупные рандомизированные исследования причин, ч особенностей патогенеза и клинического течения ОНМК у детей с уровнем

доказательности А-В. В отличие от инсультов у взрослых, не разработано единых стандартов лечения и принципов ведения таких пациентов. Это ^ объясняется, с одной стороны, обшей сложностью организации научных

исследований, посвящённых детской патологии, в частности, дополнительными ограничениями этических комитетов, а с другой, плохой выявляемостью инсультов у детей в острейший период. Низкая настороженность родителей и специалистов, нетипичность клинической симптоматики, а также сложный дифференциальный диагноз приводят к тому, что диагноз ОНМК устанавливается ребёнку более суток спустя даже в оснащённых крупных клиниках.

Летальность и инвалидизация детей после перенесённого ОНМК достаточно высоки. Уровень смертельных исходов детского инсульта варьирует, по данным разных авторов, от 7% до 28% [92, 63], при этом он выше при геморрагических инсультах (по некоторым данным — до 40%), чем при ишемических (8-16%). Средний риск повторного инсульта у детей - около 20%, при этом у детей с одним идентифицированным фактором риска (фоновым

заболеванием) средний риск повторного инсульта находится в пределах 8%, при сочетании двух факторов и более — нарастает в геометрической прогрессии и составляет 42% детей, перенесших первичный инсульт [84].

Наиболее частыми последствиями перенесённого ОНМК являются различные двигательные нарушения, расстройства речи, развития, интеллекта. Минимальная неврологическая симптоматика или отсутствие таковой наблюдается приблизительно у одной трети пациентов, перенесших инсульт [10]. Неврологический исход зависит как от типа перенесённого инсульта и возраста пациента, так и от объёма поражения, а также адекватности оказанной медицинской помощи. В частности, по данным Канадского педиатрического регистра ишемического инсульта (CPISR), у детей с объёмом поражения вещества головного мозга более 10% наблюдались значительно более неблагоприятные исходы, чем у детей с объёмом поражения менее 10% [96]. Кроме того, раннее начало терапии даёт больше возможностей для адекватной реваскуляризации и спасения повреждённых клеток в зоне «полутени» (penumbra), а следовательно, для более благоприятного прогноза развития и функционирования ребёнка в обществе после перенесённого ОНМК [19].

Причины развития нарушений мозгового кровообращения у детей значительно отличаются от таковых у взрослых. Всё больше принято говорить о факторах риска развития инсульта у детей, т. к. значительная часть из них изначально здоровы, что и не позволяет родителям и врачам заподозрить инсульт. Среди известных факторов риска называют различные инфекции (наиболее часто — постветряночную ангиопатию), нарушения ритма сердца или минимальные повреждения клапанов, протромботические мутации, обнаруживаемые уже после эпизода ОНМК, мигрень и другие фоновые заболевания [8]. Крайне мало внимания уделяется биохимическим маркёрам, которые тем не менее хорошо изучены у взрослых: вазоактивные агенты (оксид азота, эндотелии), маркёры дисфункции эндотелия (фактор Виллебранда) и другие. В многочисленных работах, посвящённых ОНМК во взрослой популяции показана диагностическая и, что даже более важно, прогностическая

значимость этих маркёров [42, 119]. Необходимо исследовать их значение при развитии ОНМК и у ребенка, это позволит улучшить методы диагностики, скрининга, ранней терапии ишемических инсультов у детей, а также наилучшим образом адаптировать последних к жизни в обществе. Цель работы:

Установить характер изменений биохимических и генетических маркеров у детей с нарушением мозгового кровообращения по ишемическому типу в восстановительном периоде и определить их значение для диагностики, терапии и реабилитации детей с данной патологией. Задачи исследования:

1. Определить спектр факторов риска и этиологических факторов развития острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу у детей.

2. Установить неврологическую симптоматику у детей в остром и позднем восстановительном периодах ишемического инсульта и оценить её взаимосвязь с локализацией последнего.

3. Определить уровни маркёров эндотелиальной дисфункции (фактор Виллебранда, оксид азота, эндотелии-1, ингибитор активатора плазминогена-1, гомоцистеин) в крови у детей в позднем восстановительном периоде ишемического инсульта и оценить их взаимосвязь с клиническим исходом инсульта.

4. Установить частоту встречаемости полиморфизмов генов системы свертывания крови у детей с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу и оценить их влияние на содержание биохимических маркёров дисфункции эндотелия в крови у пациентов.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПАТОГЕНЕЗЕ И

ФАКТОРАХ РИСКА ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА У ДЕТЕЙ

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Определение инсульта

Инсульт, согласно определению ВОЗ, это острое нарушение мозгового кровообращения, характеризующееся внезапным (в течение нескольких минут, часов) появлением очаговой и/или общемозговой неврологической симптоматики, которая сохраняется более 24 часов или приводит к смерти больного вследствие цереброваскулярной патологии в более короткий промежуток времени [22].

Транзиторные ишемические атаки характеризуются внезапностью и кратковременностью дисциркуляторных расстройств в головном мозге, проявляются очаговыми и/или общемозговыми симптомами, проходящими в течение 24 ч [3].

Однако в случае инсультов в детском возрасте это определение далеко от идеального. Так, у детей с симптомами, характерными для транзиторных ишемических атак (продолжительность появляющихся неврологических симптомов менее 24 часов), часто выявляются характерные участки инфаркта мозга при нейровизуализации, несмотря на временный характер клинических проявлений [121].

Основными клиническими подтипами инсульта являются: ишемический артериальный инсульт, тромбоз церебральных венозных синусов и геморрагический инсульт. Кроме того, разделяют инсульты детского возраста (у детей старше 1 месяца) и перинатальные инсульты, поскольку причины, клиническое течение и, соответственно, терапевтические стратегии значительно отличаются в этих двух группах [18].

Под термином перинатальный инсульт понимают цереброваскулярное поражение, возникшее в период с 28 недели гестации до первых 28 дней после рождения, хотя некоторые авторы расширяют границы этого определения от 20 недель гестации, существует описание случаев возникновения подобных

и

поражений и ранее 20 недель [109, 112]. Частота инсультов у детей наиболее высока именно в перинатальном периоде, так артериальный ишемический инсульт развивается у 1 из 2300-5000 новорожденных [120], что сравнимо с частотой инсульта в 4 и 5 десятилетии жизни у взрослых [52], при этом мальчики болеют чаще, чем девочки [73]. Причины таких различий, как и в целом причины развития перинатальных инсультов, до конца не изучены, однако можно выделить некоторые факторы риска: материнские, такие как преэклампсия, маловодие, хориоамнионит, а также различные заболевания плода (патология сердца, коагулопатии, инфекция, травма, перинатальная асфиксия) [109].

В настоящее время эпидемиологические данные об инсультах у детей противоречивы. В одном из последних исследований (А§га\уа1, 2009) в США частота ишемических инсультов в педиатрической популяции составила 2,4 случая на 100000 наблюдений, что в 2-4 раза превышает ранее опубликованные данные по распространённости инсультов [21]. 8с1юепЬе^ и соавт. (1978), исключив из рассмотрения в своём исследовании эпизоды перинатального инсульта и травмы, оценили ежегодную заболеваемость на уровне 2,52 случаев инсульта на 100000 (1,89 случаев на 100000 для геморрагического инсульта и 0,63 случаев на 100000 для ишемического) [129]. В работе Вгоёепск и соавт. (1993) при аналогичном уровне общей заболеваемости инсультом (2,7 случаев на 100000), частота ишемических и геморрагических инсультов была практически одинаковой (1,2 и 1,5 случаев на 100000 соответственно) [35]. В более поздних исследованиях приводятся как сравнимые показатели, так и более высокие цифры заболеваемости. Так, в работе Ри11ег1оп и соавт. (2003) [64] частота инсультов оценивается на уровне 2,3 случая на 100000 (1,2 случая ишемического инсульта на 100000, 1,1 случай геморрагического на 100000). При этом у мальчиков риск выше, чем у девочек, а у детей негроидной расы -выше, чем у азиатов и европиоидов. В зарубежных публикациях приводятся данные и о более высокой частоте возникновения ишемических инсультов у детей. По данным крупного когортного исследования 7аЬигапес от 2005 года

частота инсультов у детей составила 4,3 на 100000 наблюдений [153], а в работе Окоис! и соавт. (1995) риск развития инсульта у детей младше 16 лет оценили на уровне 13 случаев на 100000 наблюдений, при этом количество геморрагических повреждений лишь немного превышало показатели более ранних исследований [70].

Геморрагический инсульт может быть представлен внутримозговым кровоизлиянием, чаще наблюдаемым у детей младше 10 лет, и субарахноидальным кровоизлиянием, которое чаще встречается у подростков. Обычно причиной геморранического инсульта являются артерио-венозные мальформации, кавернозные ангиомы и аневризмы. Однако в группе риска находятся также пациенты с опухолью головного мозга, анемией, лейкемией и метаболическими заболеваниями. По сравнению с ишемическим инсультом, при геморрагическом инсульте у детей уровень смертности выше (8-40%), частота повторных инсультов ниже (13%), а клинических исход, как правило, благоприятнее, хотя только у четверти пациентов не формируется двигательный или когнитивный дефицит [113].

Ишемические инсульты у детей, как правило, артериальные, хотя, возможно, тромбоз венозного синуса диагностируется реже, чем следовало, и он должен исключаться при поверхностных кортикальных инсультах или при поражении в вертебро-базилярном бассейне [5]. Летальность при артериальном ишемическом инсульте у детей составляет по разным данным 6-16%, а при тромбозе венозного синуса — 3-8%, при этом риск летального исхода повышается у пациентов с преморбидными хроническими заболеваниями. Инвалидизация при этих видах инсульта составляет 40-60% (дети со значительным ограничением возможностей). Частота повторных инсультов зависит от возраста пациента и типа инсульта: 3% у новорожденных, 6% после тромбоза церебрального венозного синуса (у детей старше 2 лет) и 10 % у детей после артериального ишемического инсульта, не включая 20-35% с повторными транзиторными ишемическими атаками [65, 68].

1.2. Этиологические факторы и классификация ишемических инсультов у детей.

Говоря об этиологии инсультов у детей, важно понимать, что лишь у части пациентов можно достоверно выявить непосредственную причину: артерио-венозная мальформация, расслоение стенки сосудов, васкулит в структуре системного заболевания. Однако более чем в 30% случаев не обнаруживается достаточно чёткой причины развития эпизода ОНМК. Поэтому чаще говорят о факторах риска, ведущих к цереброваскулярным нарушениям. Почти у половины детей с ишемическим инсультом до развития ОНМК выявляются предрасполагающие факторы, а 50% пациентов изначально здоровы и факторы риска выявляются лишь при последующем тщательном обследовании [17].

Классификация ишемических инсультов основывается на этиопатогенетических процессах, лежащих в основе нарушения мозгового

i

кровообращения. У взрослых в настоящий момент применяется классификация TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment), которая выделяет 5 групп ишемического инсульта: 1) вследствие атеросклероза крупных артерий; 2) кардиоэмболические; 3) вследствие окклюзии мелких артерий; 4) инсульт другой установленной этиологии; 5) инсульт неустановленной этиологии [20]. Однако её применение в педиатрии весьма ограничено, поскольку не включены ч наиболее частые причины инсульта в детском возрасте. Поэтому в 2005 г

E.Wraige и сооавт. предложили классификацию детских ишемических инсультов (Paediatric Stroke Classification - PSC). Она включает 8 групп этиологических факторов [147]:

1) серповидно-клеточная анемия;

2) кардиоэмболия;

3) синдром моя-моя;

4) диссекция шейных артерий;

5) стено-окклюзивная церебральная артериопатия;

6) другая установленная причина;

7) множественные возможные причины;

8) неустановленная этиология.

При серповидно-клеточной анемии (СКА) инсульт является одним из наиболее частых осложнений, его частота крайне высока и составляет 285 случаев на 100000 детей с СКА (по сравнению с частотой 1,29 на 100000 детей без СКА) [53]. В этиопатогенетическую группу ишемических инсультов включены также эпизоды ОНМК, развившиеся на фоне других гемоглобинопатий: например, талассемии. Однако учитывая высокую частоту именно серповидно-клеточной анемии в США, название группе дала именно эта патология. В нашей стране случаи СКА лишь спорадические, чаще встречаются другие типы гемоглобинопатий [13].

Кардиогенные инсульты составляют от 8 до 12% всех ишемических исультов у детей. Наиболее часто ОНМК развивается при врождённых заболеваниях сердца [90]. Эмбол может сформироваться на уровне предсердий -ч (например, при дефекте межпредсердной перегородки с лёгочной

гипертензией), желудочков (при дефекте межжелудочковой перегородки с лёгочной гипертензией), на уровне артерий (лёгочная артерио-венозная ч фистула). Часто инсульт развивается у детей с заболеваниями миокарда или

сердечных клапанов. Поражение клапанов может быть инфекционным, ревматическим, дегенеративным или врождённым. Также тромбоэмболия может осложнить проведение оперативного вмешательства на сердце. Хирургическое лечение врождённых заболеваний сердца и клапанов снижает, но не исключает полностью риск тромбоэмболии [31].

Синдром моя-моя — такое состояние сердечно-сосудистой системы, которое предрасполагает больного к инсульту с связи с прогрессирующим стенозом интракраниальных участков внутренних сонных артерий и их проксимальных ветвей. Снижение кровотока в крупных сосудах передней части Виллизиева круга приводит к компенсаторному развитию коллатералей из мелких сосудов в области верхушки сонной артерии, на кортикальной поверхности, в мягкой и паутинной мозговых оболочках, и ветвей наружной сонной артерии, кровоснабжающей твёрдую мозговую оболочку и основание

черепа. В редких случаях в этот процесс также вовлекаются задние отделы Виллизиева круга, включая базилярную и заднюю мозговую артерии.

Характерные признаки наличия связанной сети аномально дилатированных коллатеральных сосудов на ангиографии, впервые описанные в 1957 г как «двусторонняя гипоплазия внутренних сонных артерий», позже стали сравнивать с «чем-то туманным, как клуб сигаретного дыма», что по-японски звучит как тоуатоуа. И хотя недавно был предложен термин «спонтанная окклюзия Виллизиева круга» как альтернатива более запоминающемуся названию «тоуатоуа», Международная Классификация Болезней признаёт название «тоуатоуа» в качестве специфичного названия для этого состояния [130].

Изначально полагали, что болезнь моя-моя поражает преимущественно людей азиатского происхождения, однако сейчас это заболевание регистрируется повсеместно у людей различных этнических групп, включая американскую и европейскую цивилизации. Пик встречаемости наблюдается в двух возрастных группах: дети 5-6 лет и взрослые около 40 лет.

Симптомы церебральной ишемии при болезни моя-моя, как правило, связаны с участками головного мозга, крово снабжаемыми внутренней сонной и средней мозговой артерией; эти области включают лобную, теменную и височную доли. В клинической картине заболевания часто встречаются спастические гемипарезы, дизартрия, афазия и когнитивные нарушения. У пациентов также могут наблюдаться нарушения зрения, судороги, синкопе или изменения личности, которые могут быть ошибочно приняты за психиатрическое расстройство.

Ишемические симптомы при болезни моя-моя могут быть преходящими или постоянными. Наступление инсульта или транзиторной ишемической атаки (TIA) может быть ускорено обычной для детей гипервентиляцией при плаче. Признаки и симптомы церебральной ишемии могут быть следствием нагрузки или даже проведения анестезии при небольших хирургических манипуляциях. Предполагаемый механизм этих событий состоит в том, что сосуды коры, уже

максимально дилатированные у пациентов с хронической ишемией, сужаются в ответ на снижение парциального давления углекислого газа вследствие гипервентиляции, приводя к снижению перфузии головного мозга. Обезвоживание тоже может ускорить появление ишемических симптомов [130].

Расслоение (диссекция) шейных артерий составляет по крайней мере 23% от всех причин возникновения ишемических инсультов, но чаще оно встречается у молодых пациентов. Около 25-30% всех ишемических инсультов у пациентов младше 50 лет составляют случаи диссекции сонных и позвоночных артерий, у детей частота возникновения подобных сосудистых изменений варьирует в пределах 8-10% [12].

Наиболее вероятный патофизиологический механизм расслоения сонных и позвоночных артерий состоит в том, что повреждение (обычно кручение или растяжение) упругой артериальной стенки разрывает тонкую интимальную выстилку, формируя основу для образования сгустка и эмболии. Случайная травма, такая как растяжение, вытягивание шеи, сгибание или поворот (например, при занятиях спортом, хиропрактических манипуляциях на шее, во время интубации при общем наркозе) часто пропускается при сборе анамнеза, но, тем не менее, может привести к разрыву в интиме сосуда, что под давлением в просвете сосуда вызывает прорыв крови в медиальный слой. Прорыв может впоследствии продолжить развиваться обратно в просвет сосуда, а может остаться бессимптомным. В ряде случаев образовавшаяся в месте разрыва гематома взывает эмболию каудальных отделов мозга, что является решающим фактором для назначения антитромботической терапии [122].

Классическая клиническая триада диссекции шейный артерий (1СА1)) состоит из головной боли или боли в шее, синдрома Горнера (в 28-41% случаев) и ишемического инсульта (в 83-84% случаев) или транзиторных ишемических атак (у 12% пациентов). Боль при 1САБ может имитировать головную боль при мигрени, что ставит определенные диагностические сложности, поскольку пациент зачастую далее не обследуется [105].

По данным проведенного в 2011 году мультицентрового исследования

IPSS (International Pediatric Stroke Study) с участием 667 пациентов, церебральные артериопатии имели место у 53% детей, перенесших ишемический инсульт [99]. Однако эта цифра включала в себя и пациентов с артериальной диссекцией, и с синдромом моя-моя, и с артериопатией на фоне серповидно-клеточной анемии. В связи с высокой распространённостью и особенностями патогенеза, эти пациенты были выделены в отдельные этиологические группы. Остальные артериопатии, приводящие к окклюзии артерии составили группу стено-окклюзивных церебральных артериопатий.

1.3. Клиническая картина ишемического инсульта у детей.

Ишемический инсульт обычно развивается в течение нескольких секунд или минут (реже на протяжении часов или дней) и проявляется двигательными, чувствительными, речевыми и другими очаговыми неврологическими нарушениями. Расстройства сознания, рвоты, интенсивной головной боли в большинстве случаев не наблюдается, за исключением инфарктов в мозговом стволе, мозжечке или обширных полушарных инфарктов. Прогрессирующее течение инсульта (постепенное или ступенеобразное нарастание неврологических нарушений в течение нескольких часов или дней) наблюдается у 20 % больных с ишемическим инсультом в каротидном бассейне и у 40 % больных с ишемическим инсультом в вертебробазилярном бассейне [19].

Существуют различные подходы к периодизации ишемического инсульта. С учётом эпидемиологических показателей и современных представлений о применимости при ишемическом инсульте тромболитических препаратов можно выделить следующие периоды ишемического инсульта [14]:

• острейший период — первые 3 суток, из них первые 3 часа определяют как терапевтическое окно (возможность использования тромболитических препаратов для системного введения); при регрессе симптоматики в первые 24 часов диагностируют транзиторную ишемическую атаку;

• острый период — до 28 суток (ранее этот период определяли до 21 суток);

• ранний восстановительный период — до 6 мес;

• поздний восстановительный период — до 2 лет;

• период остаточных явлений — после 2 лет.

Клиническая симптоматика при ишемическом инсульте разнообразна и зависит от локализации и объёма очага поражения головного мозга. Наиболее частой локализацией очага инфаркта мозга у детей бывает каротидный (8085%), реже — вертебрально-базилярный бассейн (15-20%) [10].

Синдром тотального поражения в бассейне внутренней сонной артерии состоит из гемиплегии, гемианестезии, гемианопсии на противоположной стороне и нарушения высших психических функций — афазии, аграфии, алексии при поражении доминантного полушария головного мозга и анозогнозии при поражении субдоминантного полушария. Синдромы частичного поражения в каротидной системе вызваны закупоркой ветвей средней мозговой артерии, передней мозговой артерии или внутренней сонной артерии либо их сужением (как, например, при болезни моя-моя), что приводит к более ограниченному инфаркту в полушарии большого мозга [7].

Тромбоз внутренней сонной артерии может возникать в ее начале (области бифуркации общей сонной артерии), каротидном сифоне и супраклиноидной части и протекать бессимптомно при достаточном коллатеральном кровообращении через артериальный круг больших полушарий и другие анастомозы. При недостаточности коллатерального кровообращения или в случаях артерио-артериальной эмболии ветвей средней мозговой артерии могут возникать брахиофациальный гемипарез, монопарез руки, гемианестезия, афазия и другие симптомы. Распространение тромба в просвет глазной артерии приводит к нарушению зрения, вплоть до полной слепоты глаза на стороне поражения. Сочетание слепоты и симптомов ишемии полушария большого мозга на той же стороне (например, гемипареза) — окулопирамидный синдром — патогномонично для выраженного стеноза или закупорки внутренней сонной артерии [19].

При распространении тромба в просвет средней и передней мозговых

артерий часто отмечаются общемозговые нарушения вследствие отека мозга и сдавления мозгового ствола. Закупорка передней ворсинчатой артерии, отходящей от внутренней сонной артерии до ее деления на среднюю и переднюю мозговые артерии, обычно проявляется в виде гемипареза и гемигипалгезии на контралатеральной стороне вследствие поражения внутренней капсулы. Иногда выявляются нарушения речи и зрительно-пространственной ориентации вследствие ишемии таламуса, а также гемианопсия при поражении латерального коленчатого тела. Закупорка передней мозговой артерии чаще вызвана артериоартериальной эмболией из внутренней сонной артерии или кардиогенной эмболией [9].

Если тромбоз возник до отхождения передней соединительной артерии, то он может протекать бессимптомно благодаря коллатеральному кровообращению из противоположной передней мозговой артерии. Инфаркт при закупорке передней мозговой артерии проявляется контралатеральным гемипарезом с преобладанием в проксимальном отделе верхней конечности и дистальном отделе нижней конечности или монопарезом, при этом могут наблюдаться легкие чувствительные нарушения в паретичных конечностях, тазовые расстройства. При легкой степени пареза в руке может вызываться хватательный рефлекс. Иногда отмечаются нарушения речи и психические расстройства — поведенческое растормаживание и возбуждение. При двустороннем поражении могут развиться абулия и акинетический мутизм. Вследствие поражения лобно-мостомозжечковых путей возможны координаторные расстройства в конечностях (лобная атаксия и апраксия ходьбы). Закупорка возвратной артерии Гейбнера, ветви передней мозговой артерии, приводит к поражению головки хвостатого ядра и передней ножки внутренней капсулы, что вызывает контралатеральный парез руки, лица и языка, сопровождающийся дизартрией.

Инфаркты в бассейне средней мозговой артерии возникают значительно чаще, чем в передней мозговой артерии [6]. При закупорке основного ствола средней мозговой артерии могут наблюдаться поворот головы и

содружественное отклонение глаз в противоположную гемипарезу сторону. Если корковое коллатеральное кровоснабжение, осуществляемое через переднюю и заднюю мозговые артерии, достаточно для восстановления кровоснабжения в коре большого мозга, то поражаются преимущественно подкорковые структуры и не наблюдается грубых нарушений высших психических функций. В тех случаях, когда закупорка средней мозговой артерии возникает после отхождения лентикулостриарных артерий (артерии чечевицеобразного ядра и полосатого тела), парез ноги может быть легкой степени. Если закупорка средней мозговой артерии возникает в месте отхождения всех лентикулостриарных артерий, то развивается контралатеральный гемипарез, гемигипестезия (обычно легкой степени), возможны расстройства психических функций (вследствие прерывания корково-подкорковых путей или ишемии коры большого мозга). Закупорка отдельной лентикулостриарной артерии обычно вызывает лакунарный инфаркт. Инфаркт в бассейне корковых ветвей средней мозговой артерии вызван их эмболией или гемодинамическими нарушениями вследствие закупорки (или гемодинамически значимого стеноза) средней мозговой или внутренней сонной артерии. Закупорка артерии предцентральной борозды проявляется центральным параличом лица и языка на противоположной стороне, а при поражении доминантного полушария — моторной афазией. Закупорка других ветвей средней мозговой артерии, кровоснабжающих теменную, височную и затылочную доли, может привести к сенсорным расстройствам на противоположной стороне, гемианопсии или верхнеквадрантной гемианопсии, при поражении доминантного полушария — к сенсорной афазии, алексии, акалькулии, апраксии, при поражении субдоминантного полушария — к анозогнозии, расстройству схемы тела [23].

Инсульты в вертебро-базилярной системе могут проявляться гомонимной гемианопсией, глазодвигательными нарушениями, нарушениями движений или чувствительности в конечностях с обеих сторон, мозжечковой атаксией и нистагмом, классическим альтернирующим синдромом — поражение одного

или нескольких черепных нервов с одной стороны в сочетании с двигательными и (или) чувствительными нарушениями в конечностях с другой стороны. При поражении таламуса, височной и затылочной долей возможны нарушения высших корковых функций. Головокружение в сочетании с тошнотой, рвотой, горизонтальным или ротаторным нистагмом лишь в редких случаях может быть проявлением инсульта в вертебробазилярной системе, но чаще вызвано другой причиной.

Тромбоз позвоночной артерии может протекать бессимптомно при достаточном коллатеральном кровообращении, но может привести и к обширному инфаркту дорсолатерального отдела продолговатого мозга и нижней поверхности полушария мозжечка. Такой же инфаркт возникает и при закупорке задней нижней мозжечковой артерии и проявляется синдромом Валленберга—Захарченко, который в классическом варианте включает головокружение, тошноту, рвоту, на стороне очага — болевую и температурную гипестезию лица, мозжечковую атаксию, синдром Горнера, паралич глотки, гортани и неба, приводящий к дисфагии, дисфонии, дизартрии, на противоположной стороне — болевую и температурную гипестезию конечностей и туловища. Однако чаще наблюдаются варианты синдрома с отсутствием или незначительным поражением продолговатого мозга, которые проявляются преимущественно головокружением, нистагмом и мозжечковой атаксией [16].

Закупорка базилярной артерии может привести к значительному поражению среднего мозга и моста — развиваются глазодвигательные нарушения, тетрапарез, нарушения сознания, витальных функций, что часто приводит к быстрому летальному исходу [98]. Закупорка базилярной артерии в области развилки приводит к двусторонней ишемии ростральных отделов мозгового ствола и бассейна кровоснабжения задних мозговых артерий, что может проявляться корковой слепотой, глазодвигательными нарушениями, расстройствами сна, галлюцинациями, амнезией, гиперкинезами.

При закупорке ветвей базилярной артерии, кровоснабжающих мост и

средний мозг, могут развиваться альтернирующие синдромы: синдром Мийяра-Гюблера — периферический парез мимических мышц на стороне очага и гемиплегия на противоположной стороне; синдром Фовилля — периферический парез мимических мышц и латеральной прямой мышцы глаза на стороне очага и гемиплегия на противоположной стороне; синдром Вебера — паралич мышц, иннервируемых глазодвигательным нервом, на стороне очага и гемиплегия на противоположной; синдром Бенедикта — паралич мышц, иннервируемых глазодвигательным нервом, на стороне очага и гемиатаксия и атетоидные движения в конечностях на противоположной; синдром Клода — паралич мышц, иннервируемых глазодвигательным нервом, на стороне очага и интенционный гемитремор, гемиатаксия с мышечной гипотонией; синдром Парино — паралич взора вверх, нарушение конвергенции и частичный двусторонний птоз век и др.

Инфаркт мозжечка возникает при закупорке позвоночной, базилярной или мозжечковых артерий и при обширном поражении сопровождается выраженными общемозговыми симптомами, нарушением сознания. Закупорка передней нижней мозжечковой артерии приводит к инфаркту в области мозжечка и моста, что может вызвать головокружение, шум в ушах, тошноту, парез мышц лица на стороне поражения, мозжечковую атаксию, синдром Горнера. При закупорке верхней мозжечковой артерии чаще возникает головокружение, мозжечковая атаксия на стороне очага. Закупорка артерии лабиринта может возникать изолированно и проявляться головокружением и внезапной односторонней глухотой. Закупорка задней мозговой артерии чаще вызвана эмболией и обычно проявляется контралатеральной гомонимной гемианопсией при сохранности макулярного зрения. Закупорка задней мозговой артерии доминантного полушария может вызвать амнестическую афазию, алексию, аграфию или амнезию, а субдоминантного полушария — нарушения зрительно-пространственной функции [19].

Лакунарный инсульт наиболее часто возникает одномоментно, реже проявляется постепенным нарастанием неврологических нарушений.

Расстройства сознания, эпилептические припадки, нарушения высших корковых функций и полей зрения не встречаются при лакунарном инсульте. В литературе описано более 25 синдромов, при которых обнаруживаются лакунарные инфаркты, однако наиболее типичны и часто встречаются 5 его вариантов [107]. "Чисто двигательный инсульт" — самый частый вариант лакунарного инсульта (до 60 % случаев). Он проявляется только двигательными нарушениями — парезом руки, ноги, лица и языка по центральному типу с одной стороны. Степень двигательных нарушений колеблется от легкого гемипареза до гемиплегии и выражена в одинаковой степени в руке и ноге. Больные иногда отмечают онемение в паретичных конечностях, но при обследовании не выявляется расстройств чувствительности. Очаги поражения при "чисто двигательном инсульте" чаще обнаруживают в задней ножке внутренней капсулы или основании моста, реже в лучистом венце, ножке мозга или основании продолговатого мозга. "Сенсомоторный инсульт" — второй по частоте встречаемости вариант лакунарного инсульта. В отличие от "чисто двигательного инсульта" отмечается сочетание двигательных и чувствительных нарушений по гемитипу. Очаги поражения имеют наибольшие размеры в сравнении с другими вариантами инсульта и находятся чаще в задней ножке внутренней капсулы или в лучистом венце, реже — в колене или передней ножке внутренней капсулы либо в таламусе. "Чисто сенсорный инсульт" проявляется ощущением онемения и(или) расстройством чувствительности (чаще болевой и температурной) по гемитипу. Очаг поражения обычно выявляется в таламусе. Синдром "дизартрии и неловкой руки" состоит из выраженной дизартрии в сочетании с легкой слабостью и неловкостью руки, парезом мышц лица по центральному типу с одной стороны. Очаг поражения обнаруживается в основании моста или передней ножке внутренней капсулы. Синдром "атактического гемипареза" проявляется центральным гемипарезом в сочетании с атаксией в паретичных конечностях. Очаг поражения выявляется в задней ножке внутренней капсулы, основании моста или лучистом венце.

1.4. Патогенез ишемического инсульта.

В 1884 году выдающийся немецкий патолог Рудольф Вирхов выделил три группы причин, ведущих к развитию тромбоза (классическая триада Вирхова): повреждение сосудистой стенки, замедление кровотока (стаз), и повышенная свёртываемость крови. В настоящее время доказана роль каждого из этих трёх компонентов в формировании тромбоза [3].

Эндотелиалъная дисфункция и её роль в развитии ишемического инсульта у детей.

Сосудистая стенка имеет активную поверхность, с внутренней стороны выстланную эндотелиальными клетками. Целостность эндотелиального покрова является основой нормального функционирования кровеносных сосудов. Клеточная мембрана эндотелиоцитов обладает высокой текучестью, что является важным условием антитромбогенных свойств сосудистой стенки. Высокая текучесть обеспечивает гладкую внутреннюю поверхность эндотелия, который функционирует как целостный пласт и исключает контакт прокоагулянтов плазмы крови с субэндотелиальными структурами.

Эндотелиоциты синтезируют, представляют на своей поверхности и выделяют в кровь и субэндотелиальное пространство целый спектр биологически активных веществ. Это белки, пептиды и небелковые вещества, регулирующие гемостаз. В табл. 1 перечислены основные продукты эндотелиоцитов, участвующие в гемостазе [4].

Таблица 1.

Продукты синтеза эндотелиоцитов в зависимости от их действия на равновесие свёртывающей системы.

Антикоагулянты Прокоагулянты

Гепарансульфат Тканевой фактор

Тромбомодулин Ингибитор активатора плазминогена-1

Аденозиндифосфотаза Фактор Виллебранда

Простациклин, ПГЕ2, ПГБ2 Рецептор для фактора Ха

Оксид азота Коллаген IV (рецептор для фактора IX)

Тканевой активатор плазминогена Индуцированный гипоксией активатор фактора X

Урокиназный активатор плазминогена

Ингибитор пути тканевого фактора Эндотелиальный рецептор протеина С

Аннексии V Липополисахарид-индуцированный активатор протромбина

Аннексии II

Протеин Б

Эндотелий-продуцируемый фактор релаксации

Антикоагулянтные свойства эндотелия обеспечиваются несколькими механизмами:

• интактный эндотелий не обладает прокоагулянтной активностью;

• эндотелий пассивно предотвращает контакт крови с субэндотелиальными структурами, обладающими выраженными прокоагулянтными свойствами;

• интактный эндотелий синтезирует, выделяет в кровь или представляет на своей поверхности вещества, препятствующие коагуляции, адгезии, агрегации и спазму сосудов.

В первый момент после повреждения сосуда развиваются следующие реакции:

• вазоконстрикция (в сосудах, имеющих мышечный слой). Она механически ограничивает кровопотерю, создает условия для более эффективного тромбоцитарного гемостаза и позволяет теснее сопрягать гем о статические реакции в зоне повреждения;

• активация эндотелиоцитов с последующим экзоцитозом под воздействием стимуляторов: тромбина, гистамина, фибрина, компонентов комплемента, гипоксии. Экзоцитоз содержимого пулов хранения эндотелиоцитов приводит к локальному повышению концентрации прокоагулянтов, в первую очередь фактора Виллебранда.

При развитии ишемического инсульта необходимым является процесс реперфузии, эффективность которого зависит от сроков восстановления

кровотока, выраженности оксидативного стресса и воспалительных реакций, ведущих к апоптозу клеток. Повреждение при инсульте затрагивает не только нейроны, но также клетки глии и эндотелиоциты. После возникновения ишемии формируется первичный участок гибели нейронов, за которым следует зона penumbra — область вторичного повреждения клеток. В первичной области ишемии из-за разрушения клеток значительно повышается внеклеточная концентрация Са2+, что стимулирует целый каскад биохимических процессов, регулирующих процессы реперфузии, воспаления и апоптоза [71].

Ведущую роль в процессах вазоконстрикции, возникающей после повреждения эндотелия, играет эндотелии (ЕТ). Этот пептидный гормон, состоящий из 21 аминокислоты, относится к группе цитокинов и имеет 3 изоформы (ЕТ-1, ЕТ-2 и ЕТ-3), из которых ЕТ-1 является наиболее мощным и длительно действующим вазоконстриктором. ЕТ-1 не хранится в клетках, а постоянно синтезируется de novo. Синтез ЕТ-1 и высвобождение его из эндотелиальных клеток стимулируют тромбин, адреналин, ангиотензин, вазопрессин, некоторые цитокины [40].

Большая часть ЕТ-1 секретируется внутрь сосудистой стенки, где расположены сопряженные с G-белками специфичные рецепторы 2 видов: ЕТ-А и ЕТ-В).

Рецепторы ЕТ-А характеризуются высокой аффинностью и постоянно экспрессированы на гладкомышечных клетках сосудов. Они обеспечивают прямое вазоконстрикторное действие эндотелина путём каскада биохимических реакций, опосредованных множеством активных агентов: Шю-киназой, Jac-киназой, тирозин-киназой, протеин-С-киназой и другими [54].

Рецепторы ЕТ-В экспрессированы в основном на эндотелиальных клетках, их стимуляция приводит к высвобождению N0, обеспечивая тем самым отрицательную обратную связь, крайне важную в процессах регуляции сосудистого тонуса. Однако вазоконстрикция — не единственный эффект эндотелина-1. В экспериментах in vitro и in vivo доказана его

провоспалительная роль, которая осуществляется за счёт адгезии нейтрофилов [95] и активации системы интерлейкинов [156]. В работе Hayasaki Y. et al (1996 г) продемонстрирована роль эндотелина-1 также и в агрегации тромбоцитов [76].

Оксид азота (N0) — мощный антиагрегант и вазодилататор. Прежде чем N0 был идентифицирован как вазоактивный метаболит, его эффект приписывали релаксирующему фактору эндотелия (EDRF — endothelium-derived relaxing factor). NO образуется из L-аргинина под влиянием постоянно экспрессированной на эндотелии NO-синтетазы. Брадикинин, гистамин, ацетилхолин стимулируют гуанилатциклазу, которая переводит ГТФ в цГМФ. Циклический ГМФ в свою очередь активирует NO-синтетазу [4]. Существует 3 типа NO-синтазы: нейрональная (nNOS или N0S-1), индуцированная (iNOS или N0S-2) и эндотелиальная (eNOS или N0S-3). При нормальных условиях nNOS и eNOS располагаются в нейронах и церебральных сосудах соответственно [32]. Под воздействием различных стимулов, в частности таких, как выход липополисахаридов или повышение внутрисосудистого давления, индуцируется выработка NOS в нейронах и кровеносных сосудах.

Постоянный синтез N0 в просвете сосуда в значительной степени обеспечивает поддержание нормального кровотока в покое. Ингибирование NOS в экспериментах in vitro и in vivo приводит к сокращению церебральных артерий и снижению кровотока. Образуемый эндотелиальной NOS оксид азота проникает в гладкомышечные клетки, где связывается с растворимой гуанилат-циклазой и активирует её, в результате чего повышается уровень цГМФ. В свою очередь, цГМФ активирует протеин-киназу G, вызывая расслабление гладких мышц путём открытия калиевых каналов и/или снижения чувствительности сократительных волокон к Са2+. Важным посредником в регуляции работы NOS является кальций. Многие стимуляторы NOS действуют за счёт повышения внутриклеточной концентрации Са2+. Вдобавок, eNOS в церебральных артериях и артериолах напрямую регулируется белком теплового шока HSP90, фосфорилированием серина/треонина, фосфорилированием тирозина и

многими другими активными веществами [27].

Таким образом, эндотелии-1 и оксид азота находятся в реципрокном взаимодействии, поддерживая равновесие сосудистого тонуса.

Нарушения в системах эндотелина и NO наблюдаются при различных патологических состояниях. Так, у пациентов с бронхиальной астмой обнаружена патологическая активация эндотелия и дисбаланс соотношения ЕТ-1 и N0 [138]. В многочисленных экспериментах на культуре эндотелиальных клеток и на экспериментальных животных показан дозо-зависимый эффект эндотелина-1 на объём ишемии головного мозга [100].

У пациентов с инфарктом миокарда уровень эндотелина-1 повышается в течение 3-4 часов после появления ишемии с максимальным уровнем в течение первых 24 часов и сохранением повышенного количества ЕТ-1 через 48 часов после перенесённого инфаркта [134]. В работе Н. Yip и соавт. (2005) было показано, что при проведении вмешательств на коронарных сосудах высокий уровень ЕТ-1 ассоциирован с плохим прогнозом и повышенной летальностью в течение первых 30 суток [151]. Эти исследования позволяют говорить об эндотелине-1 не только как о маркёре эндотелиальной дисфункции, но и как о прогностическом факторе, отражающем степень поражения и возможности восстановления пациента.

Широко изучена роль эндотелина и NO в патогенезе мигрени. Описано повышение уровня ЕТ-1 во время и в течение нескольких часов после приступа мигрени [66], а также NO-зависимая вазодилатация у пациентов с мигренью, являющаяся одним из основных этапов патологического процесса [37].

Учитывая особенно важную роль ЕТ-1 и NO в регуляции тонуса церебральных сосудов, большое количество авторов посвятили свои исследования изучению роли этих вазоактивных молекул в развитии ОНМК. В исследовании на мышах Macrae (1993 г) изначально здоровым грызунам вводили эндотелии-1 в различной концентрации в левую среднюю мозговую артерию, в ответ на что отмечалось значительное снижение церебрального кровотока в данной области. С повышением содержания ЕТ-1 в вводимой

смеси повышалась продолжительность ишемии, объём постишемического поражения, а также снижались возможности восстановления нормального кровотока [100]. В патогенезе ишмического инсульта также чрезвычайно важно взаимодействие системы эндотелина и N0. У мышей с уничтоженным геном АроЕ, вследствие чего у них развивался атеросклероз, отмечено одновременное повышение уровня эндотелина в крови и уменьшение количества N0 и N0-синтазы [150].

У пациентов с различными видами ОНМК также отмечено повышение содержания эндотелина-1 в плазме крови, что говорит о важной роли этого пептида в процессах возникновения ишемии. По некоторым данным, повышение его уровня наблюдается только в остром периоде ишемического инсульта [91], по другим — в том числе и в течение последующего более длительного периода [144]. Предполагается, что повышение уровня эндотелина в крови у пациентов с ишемическим инсультом может быть лишь следствием активации эндотелия, что только подтверждает регуляторную роль этого пептида [3]. Однако проведённые исследования по изучению генов, кодирующих эндотелии и его рецепторы, демонстрируют значительно более высокую частоту мутаций, приводящих к неадекватно высокому синтезу ЕТ-1, у пациентов, перенесших ишемический инсульт, по сравнению со здоровыми людьми [97]. Эти данные позволяют предположить, что инсульт вероятнее развивается у людей с нарушением функции эндотелия, в данном случае — при повышенном содержании эндотелина в крови. Для подтверждения этой гипотезы необходимо проведение крупных проспективных исследований с оценкой уровня эндотелина до развития ишемических событий.

Роль оксида азота в ишемических событиях также исследована не до конца. Помимо известного и подробно описанного вазодилатирующего эффекта в нескольких исследованиях изучена его роль в восстановлении тканей после перенесённого ишемического эпизода. В работе гасЬагек (2006 г) доказано значение N0 в восстановлении сосудов в ишемизированной области за счёт стимуляции экспрессии ангиопоэтина [152]. Как показано X. Сш и соавт.

(2009), восстановление пострадавших клеток происходит не только за счёт роста сосудов, но и за счёт регенерации нейронов. В этом процессе также посредником является оксид азота [44].

Таким образом, эндотелий и синтезируемые им вазоактивные вещества принимают участие во многих важных процессах, регулируя не только тонус сосудов, но и обеспечивая тонкую регуляцию процессов воспаления, апоптоза и регенерации.

Коагуляционный каскад и его нарушения в патогенезе ишемического инсульта.

При повреждении эндотелия или какой-либо другой провокаци свёртывающей системы на поверхности активированных эндотелиоцитов появляется тканевой фактор. Таким образом, антикоагулянтные свойства эндотелия сменяются на прокоагулянтные в зоне повреждения. Однако прокоагулянтный потенциал уменьшается по мере удаления от области повреждения и меняется на антикоагулянтный в области интактного эндотелия. Немедленно после повреждения происходит контакт крови с субэндотелиальными структурами и развиваются события, которые описывает каскадно-матричная теория свертывания крови [4].

Условно процесс свертывания крови можно разделить на три перекрывающих друг друга фазы.

Первая фаза — инициация процесса свертывания крови. Сразу же после повреждения эндотелия кровь контактирует с матриксом субэндотелия и клетками субэндотелия (фибробластами, макрофагами, гладкими мышечными клетками). Тканевой фактор (ТР), фиксированный на мембране этих клеток, образует комплекс с плазменным фактором VII (БVII). Поскольку около 1% фактора VII присутствует в кровотоке в активной форме, сразу после повреждения эндотелия образуется некоторое количество активных комплексов TF-FVIIa, которые активируют фактор X (БХ) до БХа, последний в свою очередь на поверхности субэндотелия образует комплекс со своим кофактором FVa. При этом превращение фактора V в активную форму осуществляется

фактором Xa на поверхности клеток, несущих TF. Сформировавшийся протромбиназный комплекс приводит к образованию незначительного стартового количества тромбина (Fila).

Вторая фаза — усиление процесса свертывания крови. Образовавшееся в первой фазе небольшое количество тромбина не приводит к интенсивному образованию фибрина, однако это количество важно для активизации других компонентов системы гемостаза. Тромбин более устойчив к инактивации, чем фактор Ха. Он сохраняет свою активность в токе крови и играет ключевую роль в усилении процесса свертывания крови. Тромбоциты имеют несколько рецепторов для тромбина: рецептор, активируемый протеазой (PARI), гликопротеин Ib-V-IX (GPIb-V-IX) и другие. При этом GPIb-V-IX является рецептором не только тромбина, но и фактора Виллебранда, оба этих белка взаимодействуют с различными частями рецептора, поэтому они могут связываться с ним одновременно. Тромбин, связанный с рецептором GPIb-V-IX, вычленяет FVIII из комплекса с фактором Виллебранда и активирует его. FVilla остается на тромбоцитарной поверхности, формируя теназный комплекс. Активированные тромбоциты экспонируют на своей поверхности тромбоцитарный фактор 3, или тромбоцитарный тромбопластин, и специфические рецепторы к различным факторам свертывания крови. Помимо изменений клеточной поверхности, тромбоциты секретируют содержимое пулов хранения, увеличивая локальную концентрацию прокоагулянтов.

Тромбин также активирует фактор V, который выделяется в процессе секреции из альфа-гранул тромбоцитов; FVa также остается на поверхности активированных тромбоцитов, формируя протромбиназный комплекс.

Еще одним фактором свертывания, активируемым тромбином, образовавшимся под воздействием комплекса TF-FVIIa, является FXIa, который связывается с поверхностью активированных тромбоцитов через цепь GPlba комплекса GPlb-V-IX.

Таким образом, небольшие количества тромбина, образовавшиеся в ходе первой фазы, обеспечивают в течение второй фазы распространение процесса

активации свертывания крови на активированную тромбоцитарную поверхность с одновременной трансформацией в активную форму факторов XI, IX, VIII и V.

Третья фаза — распространение процесса свертывания крови. Активированные тромбоциты имеют на своей поверхности рецепторы для факторов XI, XIa, IX, IXa, X, VIII, Villa, V, Va, Xa, протромбина и тромбина. В 3-й фазе на их поверхности происходит формирование теназного и протромбиназного комплексов. FVIIIa/IXa начинают ограниченный протеолиз FX до FXa, последний с FVa образует протромбиназный комплекс и наращивает количество тромбина в зоне повреждения. Однако активированного на этом этапе тромбина еще недостаточно для образования полноценного фибринового сгустка. Критическое количество активного фактора IXa, которое необходимо для остановки кровотечения, образуется под влиянием фактора XIa. Показано, что FXI связывается с GPIba тромбоцитов и активируется образовавшимся тромбином. Эта положительная обратная связь усиливает коагуляционный потенциал в 5000-10000 раз.

Одновременно с фибриногеном тромбин активирует фактор XIII (фибрин-стабилизирующий фактор). Параллельно тромбин активирует тромбин-активируемый ингибитор фибринолиза (TAFI), который тормозит развитие фибринолиза и позволяет сформироваться плотному гемостатическому тромбу, достаточному для надежной остановки кровотечения и развития репаративных реакций сосудистой стенки. Таким образом, в зоне повреждения возникают условия для формирования и стабилизации адекватного гемостатического тромба.

Однако на этой стадии трёхмерная сеть волокон фибрина, которая удерживает в больших количествах клетки крови и кровяные пластинки, всё ещё относительно рыхлая. Свою окончательную форму она принимает после ретракции: через несколько часов волокна фибрина сжимаются и на месте сгустка остаётся плотный красный тромб, состоящий из сети волокон фибрина с захваченными ею клетками крови. В этом процессе участвуют тромбоциты. В

них содержится тромбостенин - белок, сходный с актомиозином, способный сокращаться за счёт энергии АТФ. Благодаря ретракции сгусток становится более плотным и стягивает края раны, что облегчает её закрытие клетками соединительной ткани.

В нормальных условиях процесс развития тромба ограничивается несколькими механизмами:

• тромбин в токе крови ингибируется антитромбином III.

• на интактных эндотелиальных клетках тромбин связывается с тромбомодулином (ТМ), при этом тромбин теряет свои коагуляционные свойства и одновременно приобретает способность активировать антикоагулянт протеин С.

• эндотелиальные клетки усиливают инактивацию коагуляционных факторов антитромбином и ТРР1, преимущественно за счет наличия на своей поверхности гепариноподобных гликозаминогликанов.

• по мере удаления от места повреждения снижается прокоагулянтный стимул и возрастает антикоагулянтный. В зоне неповрежденного эндотелия он преобладает и ограничивает рост сгустка. Параллельно с развитием реакций коагуляции адгезированные

активированные тромбоциты выбрасывают содержимое своих гранул. Следствием этого является местное нарастание концентрации прокоагулянтов, в первую очередь факторов V, XIII, фибриногена. Тромбоцитарный

фактор 4 (ТФ4) локально ингибирует гепарин и гепарансульфаты, усиливая процесс свертывания крови. Поступающие в кровь стимуляторы агрегации тромбоцитов активируют и рекрутируют из тока крови новые тромбоциты [4].

Активация фибринолиза происходит в первые секунды повреждения сосуда. Однако нарастание процесса фибринолиза в области формирования сгустка происходит медленнее, чем реакции свертывания, вследствие «работы» ингибиторов фибринолиза. Это необходимо для эффективной остановки кровотечения и репарации поврежденных тканей. Однако на периферии, в области неповрежденного эндотелия, фибринолиз значительно более выражен

и ограничивает распространение сгустка. Постепенно, по мере репарации сосудистой стенки, интенсивность воздействия прокоагулянтных стимулов снижается и нарастает активность фибринолитических реакций, что приводит в конечном итоге к лизису сгустка и восстановлению кровотока в сосуде.

В процессе развития ответной реакции на повреждение сосудистой стенки эндотелий и тромбоциты выбрасывают не только вещества, обладающие гемостатической активностью, но и стимуляторы репарации, хемотаксические вещества для фагоцитов, иммуномодуляторы, что обеспечивает комплексный ответ на повреждение.

В любом из звеньев гемостаза могут наблюдаться нарушения, которые приводят либо к усилению тромбообразования, либо к повышенной кровоточивости. Это могут быть как врождённые нарушения факторов свёртывания или факторов системы фибринолиза, так и функциональные нарушения систем регуляции сосудистого тонуса [104].

Фактор Виллебранда и его роль в развитии протромботических состояний

Впервые в 1926 году финский врач Эрик фон Виллебранд описал новое врождённое нарушение свёртывания крови, отличное от гемофилии типа А. Тридцать лет спустя выделенный белок, ответственный за развитие этого заболевания, назвали в его честь — фактор Виллебранда (уМФ). Сейчас о строении и функции этого белка известно значительно больше, однако он не перестаёт вызывать интерес у научного сообщества [49].

Фактор Виллебранда, один из самых больших гликопротеидов плазмы, имеет молекулярную массу от 540 до нескольких тысяч кДа, содержит в цепочке более 2000 аминокислот. Ген фактора Виллебранда находится на коротком плече 12-й хромосомы [24]. В эндотелиоцитах и мегакариоцитах синтезируются субъединицы рго-у\\Т% из которых впоследствии в эндоплазматическом ретикулуме путём образования дисульфидных мостиков формируется димер рго-у\¥Е Затем уже в аппарате Гольджи происходит мультимеризация димеров с образованием крупной молекулы с различным

молекулярным весом, от 540 кД до 20 ООО кД. Конечный продукт накапливается в тельцах Вейбла-Палада в эндотелиоцитах и в а-гранулах тромбоцитов [125]. Самым большим тромбогенным потенциалом обладают молекулы у\\Т7 с наибольшей молекулярной массой [123].

Фактор Виллебранда имеет два пути секреции: непосредственная секреция после синтеза и полимеризации, которая поддерживает определенный уровень этого фактора в крови, и регулируемая секреция из пулов хранения в ответ на различные стимулы (АДФ, коллаген, адреналин, вазопрессин, серотонин, тромбин, простагландин Е1 и тромбоксан А2). Такие механизмы секреции позволяют создавать высокий тромбогенный потенциал именно в местах повреждения эндотелия, сохраняя в то же время тромбогенно-атромбогенный баланс в интактном сосудистом русле. Тромбоцитарный у"\\Т имеет тенденцию оставаться связанным с поверхностью тромбоцитов после освобождения его из альфа-гранул. В наибольшем количестве и с большей скоростью фактор Виллебранда секретируется из клеток эндотелия, чем из тромбоцитов.

При исследовании у\\Т, содержащегося в пулах хранения, было выявлено, что его молекулярная масса, а следовательно, и тромбогенный потенциал существенно выше, чем у у\\Т, содержащегося в плазме, и наиболее высок в а-гранулах тромбоцитов (так называемый сверхвысокомолекулярный фактор Виллебранда). После сильной стимуляции тромбоцитов и эндотелиоцитов сверхвысокомолекулярный фактор Виллебранда некоторое время обнаруживается в плазме. Однако потом в сосудистом русле молекулярная масса у\¥Б довольно быстро снижается до «нормальной» под воздействием кальпаиновых протеаз плазмы. Такое распределение позволяет создавать высокий тромбогенный потенциал в местах повреждения эндотелия при выбросе у\\Т из пулов хранения, в то же время сохраняя тромбогенный потенциал на «обычном» уровне в интактном сосудистом русле [4].

Фактор Виллебранда является важным звеном гемостаза (Рисунок 1): служит молекулой адгезии для взаимодействия субэндотелиального

коллагенового матрикса и тромбоцитов, а также носителем и стабилизатором фактора VIII [155].

При повреждении эндотелия домен A3 фактора Виллебранда связывается с высвобожденными коллагеновыми волокнами I и III типов. Это взаимодействие, а также высокая скорость сдвига в кровеносном русле, приводят к конформационным изменениям в структуре полимера, предоставляя на молекуле vWF участок связывания для тромбоцитарных рецепторов GPIba — домен Al. Более прочную адгезию тромбоцитов к сосудистой стенке обеспечивает вовлечение тромбоцитарных рецепторов коллагена — GPVI и интегрина а2(31, что ведёт к активации тромбоцитов. При активации тромбоцитов выделяются растворимые агонисты тромбоцитов, такие как АДФ, АТФ, тромбоксан А2, а тромбоцитарные интегрины GPIIb переходят в высокоафинное состояние. Их связывание с первичным лигандом фибриногена и с последовательностью Arg-Gly-Asp в Cl домене фактора Виллебранда потенциирует дальнейшую агрегацию тромбоцитов. Для формирования тромба необходим дополнительный выход тромбоцитов, опосредованный рецепторами GPIba.

Помимо важной функции в тромбообразовании фактор Виллебранда также играет роль в процессах воспаления. В экспериментах in vitro было показано, что vWF опосредует адгезию лейкоцитов, связываясь с лейкоцитарными рецепторами (лиганд 1 гликопротеина Р-селектина и (3-2-интегрин) [114]. Связанные фактором Виллебранда тромбоциты помогают поддержать нормальное функционирование и адгезию лейкоцитов при высокой скорости сдвига [33]. В исследовании Petri et al (2010 г) продемонстрировано, что vWF участвует в экстравазации лейкоцитов из кровеносных сосудов при помощи тромбоцитов и рецепторов GPIb [115].

Значение фактора Виллебранда в адгезии и агрегации тромбоцитов наиболее велико в условиях воздействия высоких скоростей кровотока (повышенные скорости сдвига). vWF обеспечивает прочную фиксацию тромбоцитов к сосудистой стенке в тех участках сосудистого русла, где сила

потока крови существенно мешает формированию гемостатической пробки. Известно, что фактор Виллебранда является ключевым при формировании тромба в мелких артериях, артериолах и артериальных капиллярах, фиксируя тромбоциты на поврежденной сосудистой стенке [146].

Другая функция фактора Виллебранда — защита коагуляционного фактора VIII от протеолитической деградации системой протеин С-протеин S. Поэтому недостаток vWF часто вызывает вторичный дефицит фактора VIII. В области повреждения сосуда, в процессе vWF-опосредованной адгезии тромбоцитов происходит контакт комплекса vWF^.VIII и тромбина (ф.Ха), который активирует ф.УШ, освобождая его из комплекса с фактором Виллебранда [4].

Рисунок 1. Функции фактора Виллебранда в просвете сосуда: 1) инактивация фактора VIII; 2) агрегация тромбоцитов к эндотелию и друг к другу.

Важно отметить, что существенная роль vWF в процессах коагуляции

является свидетельством того, что выраженные расстройства системы гемостаза являются следствием дефицита фактора Виллебранда. Первичные количественные и качественные нарушения, связанные со снижением активности vWF (иногда в комбинации с вторичным дефицитом фактора VIII), ведут к развитию геморрагического синдрома, известного как болезнь Виллебранда [69].

Однако в последнее время всё чаще интерес учёных стало привлекать не снижение уровня фактора Виллебранда, а его избыток. Определение его содержания стало возможным благодаря развитию новых лабораторных технологий, в частности - иммуноферментного анализа с использованием ELISA. Впервые в 1975 г Boneu и соавт. доказали, что фактор Виллебранда является маркёром дисфункции эндотелия [34].

Учитывая важнейшую функцию фатора Виллебранда в агрегации тромбоцитов и формировании тромба, логично предположить, что повышение его уровня в крови может быть связано с повышением риска развития сосудистой патологии. Роль этого фактора хорошо изучена при сердечнососудистых заболеваниях и патологии коронарных сосудов [142]. Выявлено повышение vWF у пациентов с ишемической болезнью сердца, инфарктом миокарда. Более того, уровень фактора Виллебранда в крови у пациентов коррелирует со степенью тяжести стенокардии [75, 94].

В крупном мультицентровом проспективном исследовании PLAT фактор Виллебранда был достоверным фактором риска развития атеротромботических процессов у больных стенокардией [43], а в другом крупном проспективном исследовании ЕСАТ с участием более 3000 пациентов со стабильной стенокардией фактор Виллебранда был независимым предиктором развития инфаркта миокарда [136].

У пациентов с нарушениями мозгового кровообращения также обнаруживают повышение уровня фактора Виллебранда в крови, причём как в остром, так и в подостром периодах ОНМК [89]. При этом не выявляется значимых различий уровня фактора Виллебранда в плазме крови между

пациентами с ишемическим и геморрагическим инсультом [30], между различными типами ишемического инсульта (кардиоэмболический, атеротромботический и др.) [93]. Однако обнаруженные изменения могли быть расценены как постинсультные, поскольку фактор Виллебранда является известным маркёром повреждения эндотелия, безусловно имеющего место при нарушении мозгового кровообращения. Но несколько проспективных исследований продемонстрировали, что у\¥Р является не следствием инсульта, а его предиктором. Так, в одном из крупнейших проспективных исследований инсульта в Роттердаме при обследовании 6250 пациентов фактор Виллебранда был одним из значимых факторов риска развития ишемического инсульта (НЯ 1,15 (С1 95%, от 1,01 до 1,32), даже после приведения в соответствие с другими известными факторами риска, такими как возраст, пол, курение, индекс массы тела, диабет и другими [145]. Ряд проведённых проспективных исследований у взрослых также демонстрируют высокую значимость у>\?Р как фактора риска развития ишемического инсульта [143].

При исследовании гена, кодирующего фактор Виллебранда, было обнаружено несколько полиморфизмов, приводящих к изменению содержания у\\Ф в крови и повышению риска развития сердечно-сосудистой патологии или инсульта. В работе М.С.уап БсЫе (2011 г) обследовано более 400 молодых пациентов европейской популяции с инфарктом миокарда или ишемическим инсультом, при этом обнаружено несколько точечных мононуклеотидных мутаций, приводящих к повышению содержания уМ/Р и увеличению риска развития сосудистой патологии (011=1,44; 95% С1 1,12-1,86) [141]. В подобном исследовании на китайской популяции также обнаружено несколько мутаций, приводящих к нарушению синтеза белка: участок 8та I в интроне гена и локус ТЬг789А1а в самом гене. Частота полиморфизмов оказалась значительно выше в группе больных с инсультом по сравнению с группой контроля [45].

Изучение как фактора риска развития инсульта подтолкнуло учёных к созданию экспериментальных моделей животных с удалённым геном у\¥Е При моделировании ишемического инсульта у мышей при помощи окклюзии

средней мозговой артерии оказалось, что в линии мышей без гена vWF участок церебральной ишемии на 60% меньше такового у обычных мышей [48, 85]. Более того, неврологический статус был значительно лучше в линии мышей vWF""/": двигательная функция и координация были нарушены в меньшей степени, чем у дикого типа. Важно отметить, что повреждение гена vWF у мышей не увеличивало риск кровотечения при моделировании инсульта [85]. Отличия в неврологическом статусе после возникновения инсульта наблюдались не только у мышей. Ещё в 1998 г в исследовании Bath Р. М. показано, что уровень фактора Виллебранда в крови пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, коррелирует с оценкой по шкале Ранкина через 3 месяца после эпизода (г=0,34; р=0,0006) [30]. Роль vWF не только в качестве фактора риска развития инсульта, но и в качестве предиктора исхода, степени функционального восстановления пациента можно объяснить лучшей реперфузией области ишемии у пациентов с низким уровнем vWF, а, следовательно, с низкой опасностью тромбообразования. Так, при моделировании ишемического инсульта у крыс путём окклюзии СМА блокада тромбоцитарных рецепторов фактора Виллебранда (GPIb и GPVI) приводила к уменьшению площади инфаркта и улучшению неврологического статуса [86]. Однако не всегда объём поражения вещества головного мозга коррелирует с содержанием фактора Виллебранда в крови пациентов с ОНМК, как было продемонстрировано в работе I.L.H. Knottnerus (2010 г) [87]. Тем не менее, в недавних исследованиях показана значительная взаимосвязь между концентрацией vWF и клиническими оценками пациентов по различным неврологическим шкалам [38, 131].

1.5. Протромботические мутации у детей с ишемическим инсультом

С высокой частотой среди детей, перенёсших ишемический инсульт, встречаются протромботические состояния, обусловленные различными мутациями в генах, имеющих отношение к свёртывающей системе. Однако они, как правило, находятся в комбинации с другими факторами риска и считаются одной из возможных причин инсульта [147]. Именно поэтому

протромботические состояния не включены отдельным пунктом в классификацию PSC. Тем не менее, высокая частота подобных мутаций среди детей с инсультами заставляет изучить этот вопрос подробнее.

Впервые в 1956 году Jordan и Nadorff [82] описали «семейную склонность к тромбоэмболическим состояниям» на примере 40 пациентов с венозным тромбозом и семейным анамнезом, включавшим молодых родственников с венозным тромбозом. Первым установленным заболеванием из этой группы стала недостаточность антитромбина III. Затем обнаружили другие факторы риска семейной склонности к тромбозам — низкий уровень протеина С и протеина S. Изначально для диагностики применяли методы определения конечного продукта (белка) в крови у пациента и его родственников, и уже позже, после широкого распространения метода ПЦР смогли определить в гене множество различных мутаций, ведущих к патологическому состоянию [118]. Врождённые тромбофилические состояния можно разделить на 5 больших групп:

1. количественный или качественный дефицит ингибиторов коагуляции (антитромбин III, протеин S, протеин С, кофактор II гепарина, тромбомодулин);

2. повышенное содержание или активность коагуляционных факторов (фактор V Лейдена, мутация G20210A в гене протромбина, дисфибриногенемия и гиперфибриногенемия, а также повышение уровня протромботических факторов: VII, VIII, IX и XI);

3. гипергомоцистеинемия;

4. нарушения фибринолитической системы (плазминоген, tPA, PAI-1, фактор XIII и липопротеин (а));

5. нарушение функции тромбоцитов (тромбоцитарные рецепторы GPIb-IX, GPIa-IIa, GPIIb-IIIa) [60].

Некоторые из них будут рассмотрены нами подробнее. Мутация G20210A в гене протромбина

В 1996 году Poort et al обнаружили, что у 18% пациентов с венозными

тромбозами имеется нуклеотидная замена G на А в участке 20210, тогда как среди группы контроля доля этой мутации составила 1%. Последующие исследования подтвердили преобладание этой нуклеотидной замены у пациентов со спонтанными тромбозами глубоких вен (7-18% против общепопуляционных 2-5%). Эта мутация приводит к повышению базального уровня протромбина и ассоциирована с повышением риска тромбоза в 3 раза у гетерозиготных носителей по сравнению с популяцией. Гомозиготное носительство повышает риск тромбоза ещё значительнее [117].

Многие исследователи полагают, что наличие только мутации G20210A само по себе не приводит к развитию тромбоза глубоких вен. Так, Margaglione (1998) обследовал 281 пациента с венозным тромбозом на наличие мутации G20210A в сочетании с другими известными протромботическими факторами риска (недостаточность протеина С, протеина S, антифосфолипидный синдром, беременность, иммобилизация и другие). В результате статистически значимым был риск лишь в группе пациентов со множеством сочетанных факторов риска [102]. Таким образом, как и в случае многих других врождённых протромботических состояний мутация G20210A значима только в сочетании с другими факторами риска. Подтверждая это предположение, многочисленные исследования показали часто встречаемое сочетание мутации G20210A с фактором Лейдена. Что касается ассоциации между мутацией G20210A и артериальными тромбозами, большинство исследователей приводят отрицательные результаты. Однако при оценке сочетанных мутаций отмечена более высокая частота их у пациентов с инфарктами и ишемическими инсультами [124].

Гиперфибриногенемия

Согласно данным ряда эпидемиологических исследований, повышение уровня фибриногена в крови (>3 г/л) является самостоятельным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, таких как инфаркт миокарда и ишемический инсульт. Мета-анализ опубликованных работ показал, что у пациентов из группы высоких значений фибриногена риск артериального

тромбоза в 2 раза выше, чем у пациентов из группы низких значений [56]. Благодаря исследованиям последних лет было выявлено генетическое обоснование повышенному уровню фибриногена — полиморфизм 455 G/A в гене (3-фибриногена [83]. Более того, была обнаружена взаимосвязь между носительством этой мутации и ранним развитием атеросклероза [47]. Однако в нескольких других исследованиях ассоциации между генотипом и заболеванием обнаружено не было [39].

Мутация Лейден и резистентность к протеину С

Впервые резистентность к протеину С была описана в 1993 году у большой группы пациентов с венозным тромбозом. Последующие исследования показали, что у 95% из этих пациентов есть мутация в гене V фактора (замена Arg506 Gin) на одном из участков связывания протеина С, что делает V фактор устойчивым к инактивации протеином С. Фактор Лейден является распространённой мутацией, присутствующей приблизительно у 5% здоровой европейской популяции и у 20-50% пациентов с тромботическими состояниями. Гетерозиготное носительство фактора Лейден повышает риск тромбоза приблизительно в 5 раз, тогда как наличие гомозиготной мутации — в 80 раз [101].

Гипергомоцистеинемия

Гомоцистеин — аминокислота, синтезируемая в организме при метаболизме метионина. Сам гомоцистеин, в свою очередь, метаболизируется двумя возможными путями: в первом участвует фермент цистатионин-(3-синтаза (CBS), для чего необходим витамин В6; второй протекает с участием фермента метионин-синтазы с коферментом витамином В12 и метил-тетрагидрофолатредуктазы (MTHFR) .При нарушении любого из этих путей может развиться гипергомоцистеинемия, при этом нарушения могут быть как приобретённые (недостаточность поступления с пищей фолатов, витамина В6 или витамина В12), так и врождённые (мутации в гене MTHFR). Наиболее частая врождённая аномалия, приводящая к гипергомоцистеинемии, — замена цитозина на тимин в положении 677 гена MTHFR. В результате этого сам белок

MTHFR становится термолабильным и его активность снижается на 50%, что вызывает умеренное повышение концентрации гомоцистеина у носителей гомозиготной мутации. Высокий уровень гомоцистеина ассоциирован с повышенным риском венозного и артериального тромбоза [60].

Существует несколько гипотез, объясняющих повреждающее действие гомоцистеина [29]. Наиболее вероятным считается механизм аутоокисления, поскольку гомоцистеин содержит сульфгидрильную группу с сильными окислительно-восстановительными свойствами. В результате аутоокисления гомоцистеина образуются дисульфидные группы и реактивные формы кислорода. Последние могут запускать перекисное окисление липидов, что в свою очередь провоцирует процессы, приводящие к дисфункции эндотелия.

Другой возможный биохимический механизм — гипометилирование, которое вызывает гомоцистеин, соединяясь с аденозином. В результате образуется S-аденозилгомоцистеин (SAH) — мощный ингибитор клеточного метилирования, нарушающий синтез ДНК. Наибольшую роль этот механизм играет именно в эндотелиальных клетках, тогда как в клетках гладких мышц аорты и в фибробластах он не оказывает значимого влияния на синтез ДНК.

Наконец, гомоцистеин угнетает синтез оксида азота, ингибируя ферменты, которые принимают участие в его метаболизме. Гомоцистеин может как напрямую связываться с NO-синтазой, так и опосредованно приводить к накоплению асимметричного диметиларгинина (ADMA) — ингибитора N0-синтазы.

Обилие патофизиологических механизмов, обусловливающих повреждающее действие гомоцистеина, делает эту аминокислоту одним из главных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (особенно в сочетании с нарушениями липидного обмена и атеросклерозом), а также ишемического инсульта.

Заключение диссертации по теме «Педиатрия», Нечаева, Надежда Леонидовна

ВЫВОДЫ

1. У детей с нарушениями мозгового кровообращения по ишемическому типу значимыми факторами риска развития заболевания являются: указания в семейном анамнезе на наличие ранних инсультов, инфарктов и тромбозов глубоких вен нижних конечностей (44%), а также наличие факта удара головой при падении с небольшой высоты (38%). У 22% детей острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу развивается на благоприятном преморбидном фоне.

2. В этиологической структуре нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу первое место по распространённости занимают тромбофилия (20%) и сочетанная патология (20%). Такие причины инсульта, как серповидно-клеточная анемия и синдром моя-моя отмечены в 2% и 4% случаев соответственно, что обусловлено более низкой распространённостью данной патологии в российской популяции. У 28%> пациентов этиологический фактор ишемического инсульта остаётся неустановленным.

3. У детей в остром периоде нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу неврологическая симптоматика в 92% случаев является сочетанной и проявляется: общемозговыми симптомами (54%), двигательными нарушениями в виде центральных гемипарезов (70%) и тетрапарезов (16%), нарушениями черепной иннервации (70%) и чувствительности (46%), частичной или полной афазиии (38%), расстройствами функции тазовых органов (8%). У пациентов с локализацией ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии ведущей симптоматикой являются: центральный гемипарез (91%), нарушения речи (41%) и чувствительности (62%). При локализации ишемического инсульта в вертебро-базилярном бассейне у 92% больных отмечаются общемозговая симптоматика и нарушение функций черепных нервов.

4. В восстановительном периоде нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу у детей стойкими неврологическими синдромами являются: центральные гемипарезы (52%) и тетрапарезы (10%), нарушения функций черепных нервов в виде дизартрии (24%) и псевдобульбарного синдрома (10%), чувствительные нарушения (16%) и афазия (6%). Для позднего восстановительного периода нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу характерно развитие когнитивного дефицита (42%), симптоматической эпилепсии (16%) и мозжечковой атаксии (у 6%). При локализации ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии наилучшему восстановлению подвергаются речевые и чувствительные нарушения в отличие от центрального гемипареза. У детей с ишемическим инсультом в вертебро-базилярном бассейне стойкими являются нарушения функций черепных нервов в виде псевдобульбарного синдрома и дизартрии.

5. У детей с последствием нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу уровень фактора Виллебранда в крови достоверно превышает уровень контрольной группы (р=0,005) и тесно коррелирует со степенью остаточного функционального дефицита по шкале PSALM (г=0,63; р<0,001), что позволяет рассматривать фактор Виллебранда не только как фактор риска развития ишемического инсульта, но и как маркер неблагоприятного функционального восстановления пациентов.

6. Достоверное снижение уровня оксида азота и повышение содержания эндотелина-1 (р<0,001) в крови свидетельствуют о нарушении регуляции тонуса церебральных кровеносных сосудов у детей с последствием нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу. Наличие обратной корреляции (г=-0,48; р<0,001) между степенью выраженности неврологической симптоматики в восстановительном периоде ОНМК и соотношением >Ю/эндотелин-1 позволяет расценивать данный показатель как дополнительный прогностический фактор возможного функционального восстановления.

7. Функциональный дефицит у детей, перенёсших нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу, в виде оценки по шкале PSALM может быть спрогнозирован по результатам исследования уровней фактора Виллебранда (Ед/мл), оксида азота (мкмоль/мл) и эндотелина-1 фмоль/мл) в крови при помощи уравнения регрессии: Y=0,7+10,94*Xr 0,4*Х2; где Y - прогнозируемая оценка по шкале PSALM, XI — содержание фактора Виллебранда в крови, Х2 — значение соотношения NO/эндотелин-1.

8. Наличие достоверной взаимосвязи (р<0,001) между уровнем гомоцистеина в крови и носительством гомо- или гетерозиготной мутации 677 ОТ в гене MTHFR достоверно повышает риск развития нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу в 5,6 при гомозиготном и 4,2 раза при гетерозиготном носительстве.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения этиологической верификации ишемических инсультов у детей для своевременного назначения необходимой терапии предлагается использовать этиологическую классификацию PSC (Pediatric Stroke Classification).

2. Предложенное уравнение регрессии следует использовать как адекватную математическую модель для прогнозирования течения восстановительного периода у больных детей, перенесших острые нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу

3. Детям, перенесшим острое нарушение мозгового кровообращения, при повышении уровня гомоцистеина в крови выше 7,09 мкмоль/л с терапевтической и профилактической целью показано назначение препаратов фолиевой кислоты в возрастных дозировках.

4. Больным с кардиологической патологией показано комплексное наблюдение кардиолога и невролога с целью предупреждения развития ОНМК по ишемическому типу при проведении оперативных вмешательств.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Нечаева, Надежда Леонидовна, 2013 год

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Бувальцев, В.И. Дисфункция эндотелия как новая концепция профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний // ММЖ. -2001.-№3.-С. 4-11.

2. Голдобин, В.В., Клочева, Е.Г., Асадуллаева, П.М., с соавт. Атеротромботический инсульт: клинические показатели и параметры тромбоцитарного гемостаза у пациентов в остром периоде // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2012. - №8(4). - С. 954957.

3. Гусев, Е.И. Ишемия головного мозга / Гусев, Е.И., Скворцова, В.И. -М.: Медицина. 2001. — 328 с.

4. Долгов, В.В. Лабораторная диагностика нарушений гемостаза / Долгов, В.В., Свирин, П.В. - Москва - Тверь: Издательство «Триада»; 2005. - 227 с.

5. Евтушенко С.К. Гетерогенный ишемический инсульт у детей и подростков // Труды 1-го Национального конгресса «Кардионеврология». —Москва, 2008. — С. 98-100.

6. Евтушенко, С.К., Перепечаенко, Ю.М. Этиологические факторы и их взаимосвязь с видами ишемического инсульта у детей // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2003. — № 8. — С. 3036.

7. Ершов, В.И. Острейший период ишемического инсульта: клинико-пато генетическая характеристика, прогнозирование, вопросы оптимизации нейропротективной терапии : автореф. дисс. ... д-ра мед. Наук : 14.00.13. / В.И. Ершов ; ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». — Пермь, 2007. — 36 с.

8. Жданова, Л.В., Щербакова, М.Ю., Решетник, Г.М. Причины ишемических инсультов у детей и подростков // Педиатрия. — 2011. —

№5, —С. 88-90.

9. Зыков, В.П., Васильев, СЛ., Комарова, И.Б., с соавт.. Ишемический инсульт в детском возрасте // Лечебное дело. — 2009. — №2. — С. 1220.

10. Зыков, В.П. Диагностика и лечение инсульта у детей. Учебное пособие / Зыков, В.П., Комарова, И.Б., Степанищев, И.Л., Черкасов, В.Г., Чучин, М.Ю., Ушакова, Л.В. — 2-е изд. — М.: Российская медицинская академия последипломного образования. — 2008. — 62 с.

11. Зыков В.П., Черкесов В.Г., Степанищев И.Л., и соавт. Популяционное исследование церебрального инсульта у детей в Москве // Альманах клинической медицины. — Т. VIII. — Часть 3. — Москва, 2005. — С. 59.

12. Лобов, М.А., Тараканова, Т.Ю., Щербакова, Н.Е. Врожденные патологические извитости внутренних сонных артерий // Российский педиатрический журнал. — 2006. — № 3. — С. 50-54.

13. Лохматова, М.Е., Сметанина, Н.С., Финогенова, H.A. Эпидемиология гемоглобинопатий в москве // Педиатрия. — 2009. — №87(4). — С. 4650.

14. Неврология. Национальное руководство / под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой, А.Б. Гехт — Москва : Изд-во «ГЭОТАР-Медиа», 2009, — 1036 с.

15. Пинелис, В.Г., Литвинова, М.М., Кузенкова, Л.М., с соавт. Наследственные тромбофилии у детей: современные представления об этиологии и патогенезе // Вестник Российской АМН. — 2011. — №6. — С.50-57.

16. Триумфов, A.B. Топическая диагностика заболеваний нервной системы /A.B.Триумфов. - 17-е изд. - М. : МЕДпресс-информ. — 2012. - 264 с.

17. Ушакова, Л.В. Факторы риска и вторичная профилактика ишемического инсульта у детей: автореф. дисс. ... канд. мед. Наук: 14.00.13 / Л.В. Ушакова ; Российская медицинская академия

последипломного образования. — Москва, 2010. — 24 с.

18. Шнайдер, Н.А. Инсульт у детей и подростков: Информация для родителей и родственников детей, перенесших инсульт / Н.А.Шнайдер -изд-во КрасГМА. — Красноярск, 2006. - 33 с.

19. Яхно, Н.Н. Болезни нервной системы: Руководство для врачей: В 2-х т.

— Т. 1 / Под ред. Н. Н. Яхно, Д. Р. Штульмана. — 2-е изд., перераб и доп.

— М.: Медицина, 2001. — 744 с.

20. Adams, Н.Р., Bendixen, В.Н., Kappelle, L.T., et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment // Stroke. — 1993. — Vol. 24, №1. — P. 35—41.

21. Agrawal, N., Johnston, S.C., Wu, Y.W., et al. Imaging data reveal a higher pediatric stroke incidence than prior US estimates // Stroke. — 2009. — Vol. 40, №11. —P. 3415-21.

22. Aho, K., Harmsen, P., Hatano, S., et al. Cerebrovascular disease in the community: results of a WHO collaborative study // Bulletin of the World Health Organization. — 1980. — Vol. 58, №1. — P. 113-30.

23. Aicardi, J. Diseases of the Nervous System in Childhood. / J. Aicardi, 2-nd edition. — Mac Keith Press, Cambridge University Press. — London, 1998.

— 908 p.

24. Akar, N., Akar, E., Ezel, D.O., et al. Common Mutations at the Homocysteine Metabolism Pathway and Pediatric Stroke // Thrombosis Research. —2001. —Vol. 102. —P. 115-120.

25. Alsayouf, H., Zamel, K., Heyer, G., et al. Role of methylenetetrahydrofolate reductase gene (MTHFR) 677C>T polymorphism in pediatric cerebrovascular disorders // J Child Neurol. — 2011. — Vol. 26, №3. — P. 318-21.

26. Amlie-Lefond, C., Bernard, T.J., Sebire, G, et al. Predictors of cerebral arteriopathy in children with arterial ischemic stroke: results of the International Pediatric Stroke Study // Circulation. — 2009. — Vol. 119,

№10. —P. 1417-23.

27. Andresen, J., Shafi, N.I., Bryan, R.M., et al. Endothelial influences on cerebrovascular tone // J Appl Physiol. — 2006. — Vol. 100. — P. 318-327.

28. Austin, H., Chimowitz, M.I., Hill, H.A., et al. Cryptogenic Stroke in Relation to Genetic Variation in Clotting Factors and Other Genetic Polymorphisms Among Young Men and Women // Stroke. — 2002. — Vol. 33, №12, —P. 2762-2768.

29. Banecka-majkutewicz, Z., Sawula, W., Kadzinski, L., et al. Homocysteine, heat shock proteins, genistein and vitamins in ischemic stroke — pathogenic and therapeutic implications // Acta Biochimica Polonica. — 2012. — Vol. 59, №4. — P. 495^499.

30. Bath, P., Blann, A., Smith, N., et al. Von Willebrand factor, P-selectin and fibrinogen levels in patients with acute ischaemic and haemorrhagic stroke, and their relationship with stroke sub-type and functional outcome // Platelets. — 1998. — Vol. 9, №3-4. — P. 155-9.

31. Bauman, M., Moher, C., Bruce, A., et al. Chylothorax in children with congenital heart disease: Incidence of thrombosis // Thromb Res. — 2013. — Vol. 2. — S0049-3848(13)00265-X.

32. Benyo, Z., Lacza, Z., Hortobagyi, Т., et al. Functional importance of neuronal nitric oxide synthase in the endothelium of rat basilar arteries // Brain Research. — 2000. — Vol. 877, №1. — P. 79-84.

33. Bernardo, A., Ball, C., Nolasco, L., et al. Platelets adhered to endothelial cell-bound ultra-large von Willebrand factor strings support leukocyte tethering and rolling under high shear stress // J Thromb Haemost. — 2005. — Vol. 3, №3. — P. 562-70.

34. Boneu, В., Abbal, M., Plante, J., et al. Letter: Factor-VIII complex and endothelial damage // Lancet. — 1975. — Vol. 1. — P. 1430.

35. Broderick, J. Stroke trends in Rochester, Minnesota, during 1945 to 1984 // Ann Epidemiol. — 1993. — Vol. 3, №5. — P. 476-9.

36. Brondani, R., Rieder, C., Valente, D., et al. Levels of vascular cell adhesion

molecule-1 and endothelin-1 in ischemic stroke: a longitudinal prospective study // Clin Biochem. — 2007. — Vol. 40, №3-4. — P. 282-4.

37. Buzzi, M.G., Moskowitz, M.A. The pathophysiology of migraine: year 2005 // The journal of headache and pain. — 2005. — Vol. 6, №3. — P. 105-11.

38. Carter, A.M., Catto, A J., Mansfield, M.W., et al. Predictive variables for mortality after acute ischemic stroke // Stroke. — 2007. — Vol. 38, №6. — P. 1873-80.

39. Casas, J.P., Hingorani, A.D., Bautista, L.E., et al. Meta-analysis of Genetic Studies in Ischemic Stroke // Arch Neurol. — 2004. — Vol. 61. — P. 16521662.

40. Chen, Y., Mccarron, R.M., Bembry, J., et al. Nitric Oxide Modulates Endothelin I-Induced Ca+ Mobilization and Cytoskeletal F-Actin Filaments in Human Cerebromicrovascular Endothelial Cells // Journal of Cerebral Blood Flow and Metabolism. — 1999. —Vol. 19. —P. 133-138.

41. Chiang, C.-H., Huang, C.-C., Chan, W.-L., et al. Association between Mycoplasma pneumonia and increased risk of ischemic stroke: a nationwide study // Stroke. — 2011. — Vol. 42, №10. — P. 2940-3.

42. Cooney, M.T., Dudina, A.L., O'Callaghan, P., Graham, I.M. von Willebrand Factor in CHD and stroke: relationships and therapeutic implications // Curr Treat Options Cardiovasc Med. — 2007. — Vol. 9, №3. — P. 180-90.

43. Cortellaro, M., Boschetti, C., Cofrancesco, E., et al. The PLAT Study: hemostatic function in relation to atherothrombotic ischemic events in vascular disease patients. Principal results. PLAT Study Group. Progetto Lombardo Atero-Trombosi (PLAT) Study Group // Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. — 1992. — Vol. 12, №9. — P. 10631070.

44. Cui, X., Chen, J., Zacharek, A., et al. Nitric Oxide Donor Upregulation of SDF1/CXCR4 and Angl/Tie2 Promotes Neuroblast Cell Migration After Stroke // J Neurosci Res. — 2009. — Vol. 87, №1. — P. 86-95.

45. Dai, K., Gao, W., Ruan, C. The Sma I polymorphism in the von Willebrand

factor gene associated with acute ischemic stroke // Thromb Res. — 2001. — Vol. 104, №6. —P. 389-95.

46. Davis, C., Fairbanks, S., Alkayed, N. Mechanism of the sex difference in endothelial dysfunction after stroke // Transl Stroke Res. — 2013. — Vol. 4, №4. —P. 381-389.

47. de Maat, M.P.M., Kastelein, J.J.P., Jukema, J.W., et al. 455G/A Polymorphism of the Fibrinogen Gene is Associated With the Progression of Coronary Atherosclerosis in Symptomatic Men : Proposed Role for an Acute-Phase Reaction Pattern of Fibrinogen // Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. — 1998.—Vol. 18, №2. — P. 265-271.

48. De Meyer, S.F., Schwarz, T., Deckmyn, H., et al. Binding of von Willebrand factor to collagen and glycoprotein Ibalpha, but not to glycoprotein Ilb/IIIa, contributes to ischemic stroke in mice—brief report // Arteriosclerosis, thrombosis, and vascular biology. — 2010. —Vol. 30, №10. — P. 1949-51.

49. De Meyer, S.F., Stoll, G., Wagner, D.D., et al. Von Willebrand factor: an emerging target in stroke therapy // Stroke. — 2012. — Vol. 43, №2. — P. 599-606.

50. de Paula Sabino, A., Ribeiro, D., Domingueti, C., et al. Plasminogen activator inhibitor-1 4G/5G promoter polymorphism and PAI-1 plasma levels in young patients with ischemic stroke // Mol Biol Rep. — 2011. — Vol. 38, №8. —P. 5355-60.

51. Del Balzo, F., Spalice, A., Ruggieri, M., et al. Stroke in children: inherited and acquired factors and age-related variations in the presentation of 48 paediatric patients // Acta Paediatr. — 2009. — Vol. 98, №7. — P. 1130-6.

52. Dewey, H.M., Sturm, J., Donnan, G.A., et al. Incidence and Outcome of Subtypes of Ischaemic Stroke: Initial Results from the North East Melbourne Stroke Incidence Study (NEMESIS) // Cerebrovasc Dis. — 2003. — Vol. 15. — P. 133-139.

53. Earley, C.J., Kittner, S.J., Feeser, B.R., et al. Stroke in children and sickle-cell disease: Baltimore-Washington Cooperative Young Stroke Study //

Neurology. — 1998. — Vol. 51, №1. — P. 169-76.

54. Edvinsson, L.I.H., Povlsen, G.K. Vascular plasticity in cerebrovascular disorders // Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism. — 2011. — Vol. 31, №7.—P. 1554-1571.

55. Elefitheriou, D., Ganesan, V., Hong, Y., et al. Endothelial injury in childhood stroke with cerebral arteriopathy: a cross-sectional study // Neurology. — 2012, — Vol. 79, №21, —P. 2089-96.

56. Endler, G., Mannhalter, C. Polymorphisms in coagulation factor genes and their impact on arterial and venous thrombosis // Clin Chim Acta. — 2003. — Vol. 330, №1-2. —P. 31-55.

57. Estrada, V., Tellez, M., Moya, J., et al. High plasma levels of endothelin-1 and atrial natriuretic peptide in patients with acute ischemic stroke // Am J Hypertens. — 1994. — Vol. 7, №12. — P. 1085-9.

58. Fan, H.-C., Hu, C.-F., Juan, C.-J., et al. Current proceedings of childhood stroke // Stroke research and treatment. — 2011. — P. 1-10.

59. Fox, C.K., Fullerton, H.J. Recent advances in childhood arterial ischemic stroke // Current atherosclerosis reports. — 2010. — Vol. 12, №4. — P. 21724.

60. Franchini, M., Veneri, D., Salvagno, G.L., et al. Inherited thrombophilia // Critical reviews in clinical laboratory sciences. — 2006. — Vol. 43, №3. — P. 249-90.

61. Freixa, X., Heras, M., Ortiz, T., et al. Usefulness of Endothelin-1 Assessment in Acute Myocardial Infarction // Rev Esp Cardiol. — 2011. — Vol. 64, №2.—P. 105-110.

62. Fullerton, H., Amlie-Lefond, C. Rashes, sniffles, and stroke: a role for infection in ischemic stroke of childhood // Infect Disord Drug Targets. — 2010. —Vol. 10, №2.— P. 67-75.

63. Fullerton, H., Chetkovich, D., Wu, Y., et al. Deaths from stroke in US children, 1979 to 1998 // Neurology. — 2002. — Vol. 59, №1. — P. 34-9.

64. Fullerton, H., Wu, Y., Zhao, S., et al. Risk of stroke in children: ethnic and

gender disparities // Neurology. — 2003. — Vol. 61, №2. — P. 189-94.

65. Fullerton, H.J., Wu, Y.W., Sidney, S., et al. Risk of recurrent childhood arterial ischemic stroke in a population-based cohort: the importance of cerebrovascular imaging // Pediatrics. — 2007. — Vol. 119, №3. — P. 495501.

66. Gallai, V., Sarchielli, P., Firenze, C., et al. Endothelin 1 in migraine and tension-type headache // Acta Neurol Scand. — 1994. — Vol. 89, №1. — P. 47-55.

67. Ganesan, V., McShane, M.A., Liesner, R. et al. Inherited prothrombotic states and ischaemic stroke in childhood // Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. — 1998. — Vol. 65, №4. — P. 508-511.

68. Ganesan, V., Prengler, M., Wade, A., et al. Clinical and radiological recurrence after childhood arterial ischemic stroke // Circulation. — 2006. — Vol. 114, №20.— P. 2170-7.

69. Ginsburg, D., Sadler, J.E. von Willebrand disease: a database of point mutations, insertions, and deletions // Thromb Haemost. — 1993. — Vol. 69, №2, —P. 177-84.

70. Giroud, M., Lemesle, M., Gouyon, J., et al. Cerebrovascular disease in children under 16 years of age in the city of Dijon, France: a study of incidence and clinical features from 1985 to 1993 / J Clin Epidemiol. — 1995. —Vol. 48, №11. —P. 1343-8.

71. Godinez-Rubi, M., Rojas-Mayorquin, A.E., Ortuno-Sahagun, D. Nitric oxide donors as neuroprotective agents after an ischemic stroke-related inflammatory reaction // Oxidative medicine and cellular longevity. — 2013. — P. 297-357.

72. Goldenberg, N.A., Bernard, T.J., Hillhouse, J., et al. Elevated lipoprotein (a), small apolipoprotein (a), and the risk of arterial ischemic stroke in North American children // Haematologica. — 2013. — Vol. 98, №5. — P. 802-7.

73. Golomb, M., Dick, P., MacGregor, D., et al. Neonatal arterial ischemic stroke and cerebral sinovenous thrombosis are more commonly diagnosed in

boys // J Child Neurol. — 2004. — Vol. 19, №7. — P. 493-7.

74. Golomb, M.R., Fullerton, H.J., Nowak-Gottl, U., et al. Male predominance in childhood ischemic stroke: findings from the international pediatric stroke study // Stroke. — 2009. — Vol. 40, №1. — P. 52-7.

75. Hamsten, A., Blomback, M., Wiman, B., et al. Haemostatic function in myocardial infarction // British heart journal. — 1986. — Vol. 55, №1. — P. 58-66.

76. Hayasaki, Y., Nakajima, M., Kitano, Y., et al. ICAM-1 expression on cardiac myocytes and aortic endothelial cells via their specific endothelin receptor subtype // Biochem Biophys Res Commun. — 1996. — Vol. 229, №3. — P. 817-24.

77. Herak, D.C., Antolic, M.R., Krleza, J.L., et al. Inherited prothrombotic risk factors in children with stroke, transient ischemic attack, or migraine // Pediatrics. — 2009. — Vol. 123, №4. — P. 653-60.

78. Holmes, M., Newcombe, P., Hubacek, J., et al. Effect modification by population dietary folate on the association between MTHFR genotype, homocysteine, and stroke risk: a meta-analysis of genetic studies and randomised trials // Lancet. — 2011. — Vol. 378, №9791. — P. 584-94.

79. Johansson, L., Jansson, J.-H., Boman, K., et al. Tissue Plasminogen Activator, Plasminogen Activator Inhibitor-1, and Tissue Plasminogen Activator/Plasminogen Activator Inhibitor-1 Complex as Risk Factors for the Development of a First Stroke // Stroke. — 2000. — Vol. 31, №1. — P. 2632.

80. Johnsen, J., Lopez, J.A. VWF secretion: what's in a name? // Blood. — 2008. — Vol. 112, №4. — P. 926-7.

81. Jood, K., Ladenvall, P., Tjarnlund-Wolf, A., et al. Fibrinolytic gene polymorphism and ischemic stroke // Stroke. — 2005. — Vol. 36, №10. — P. 2077-81.

82. Jordan, F.L., Nandorff, A. The familial tendency in thrombo-embolic disease //ActaMed Scand. — 1956.—Vol. 31, №156 (4). — P. 267-75.

83. Kamath, S., Lip, G.Y.H. Fibrinogen: biochemistry, epidemiology and determinants // Qjm. — 2003. — Vol. 96, №10. — P. 711-729.

84. Kittner, S. Stroke in the young: coming of age // Neurology. - 2002. - Vol. 59.-P. 6-7.

85. Kleinschnitz, C., De Meyer, S.F., Schwarz, T., et al. Deficiency of von Willebrand factor protects mice from ischemic stroke // Blood. — 2009. — Vol. 113, №15. — P. 3600-3.

86. Kleinschnitz, C., Pozgajova, M., Pham, M., et al. Targeting platelets in acute experimental stroke: impact of glycoprotein lb, VI, and Ilb/IIIa blockade on infarct size, functional outcome, and intracranial bleeding // Circulation. — 2007.—Vol. 115, №17. —P. 2323-30.

87. Knottnerus, I.L.H., Govers-Riemslag, J.W.P., Hamulyak, K., et al. Endothelial activation in lacunar stroke subtypes // Stroke. — 2010. — Vol. 41, №8, —P. 1617-22.

88. Kopyta, I., Emich-Widera, E., Balcerzyk, A., et al. Polymorphisms of genes encoding coagulation factors II, V, VII, and XIII in relation to pediatric ischemic stroke: family-based and case-control study // Neurologist. — 2012. — Vol. 18, №5. —P. 282-6.

89. Kozuka, K., Kohriyama, T., Nomura, E., et al. Endothelial markers and adhesion molecules in acute ischemic stroke—sequential change and differences in stroke subtype // Atherosclerosis. — 2002. — Vol. 161, №1. — P. 161-168.

90. Kumar, K. Neurological complications of congenital heart disease // Indian J Pediatr. — 2000. — Vol. 67, №4. — P. 287-91.

91. Lampl, Y., Fleminger, G., Gilad, R., et al. Endothelin in Cerebrospinal Fluid and Plasma of Patients in the Early Stage of Ischemic Stroke // Stroke. — 1997,—Vol. 28, №10. —P. 1951-55.

92. Lanthier, S., Carmant, L., David, M., et al. Stroke in children: the coexistence of multiple risk factors predicts poor outcome // Neurology. — 2000. — Vol. 54, №2. — P. 371-8.

93. Licata, G., Tuttolomondo, A., Di Raimondo, D., et al. Immuno-inflammatory activation in acute cardio-embolic strokes in comparison with other subtypes of ischaemic stroke // Thromb Haemost. — 2009. — Vol. 101, №5. — P. 929937.

94. Lip, G.Y.H., Lowe, G.D.O., Metcalfe, M.J., et al. Effects of warfarin therapy on plasma fibrinogen, von Willebrand factor, and fibrin D-dimer in left ventricular dysfunction secondary to coronary artery disease with and without aneurysms // American Journal of Cardiology. — 1995. — Vol. 76, №7. — P. 453-458.

95. Lopez Farre, A., Riesco, A., Espinosa, G., et al. Effect of endothelin-1 on neutrophil adhesion to endothelial cells and perfused heart // Circulation. — 1993. —Vol. 88, №3.—P. 1166-1171.

96. Lynch, J., Hirtz, D., DeVeber, G., et al. Report of the National Institute of Neurological Disorders and Stroke workshop on perinatal and childhood stroke //Pediatrics. — 2002. — Vol. 109, №1. — P. 116-23.

97. MacClellan, L.R., Howard, T.D., Cole, J.W., et al. Relation of candidate genes that encode for endothelial function to migraine and stroke: the Stroke Prevention in Young Women study // Stroke. — 2009. — Vol. 40, №10. — P. 550-7.

98. Mackay, M.T., Gordon, A. Stroke in children // Australian family physician.

— 2007. —Vol. 36, №11. —P. 896-902.

99. Mackay, M.T., Wiznitzer, M., Benedict, S.L., et al. Arterial ischemic stroke risk factors: the International Pediatric Stroke Study // Annals of neurology.

— 2011. —Vol. 69, №1.—P. 130-40.

100. Macrae, M., Robinson, M.J., Graham, D., et al. Endothelin-l-Induced Reductions in Cerebral Blood Flow: Dose Dependency, Time Course, and Neuropathological Consequences // J Cereb Blood Flow Metab. — 1993. — Vol. 13, №2. — P. 276-284.

101. Mannucci, P. Laboratory detection of inherited thrombophilia: a historical perspective // Semin Thromb Hemost. — 2005. — Vol. 31, №1. — P. 5-10.

102. Margaglione, M., Brancaccio, V., Giuliani, N., et al. Increased risk for venous thrombosis in carriers of the prothrombin G~>A20210 gene variant // Ann Intern Med. — 1998. — Vol. 129, №2. — P. 89-93.

103. Martin, C., von Elm, E., El-Koussy, M., et al. Delayed diagnosis of acute ischemic stroke in children - a registry-based study in Switzerland // Swiss medical weekly. —2011.—Vol. 141. —P. 1-6.

104. McCarron, R.M., Chen, Y., Tomori, T., et al. Endothelial-mediated regulation of cerebral microcirculation // Journal of physiology and pharmacology. —2006.—Vol. 57, №11. — P. 133-144.

105. Menon, R.K., Norris, J.W. Cervical arterial dissection: current concepts // Annals of the New York Academy of Sciences. — 2008. — Vol. 1142. — P. 200-17.

106. Minino, A.M., Murphy, S.L., Xu, J. National Vital Statistics Reports Deaths : Final Data for 2008 // National Vital Statistics Reports. — 2011. — Vol. 59, №10.

107. Mohr, J.P Lacunar stroke [clinical conference] // Hypertension. — 1986. — Vol. 8, №4. — P. 349-356.

108. Muwakkit, S., Majdalani, M., Hourani, R., et al. Inherited thrombophilia in childhood arterial stroke: data from Lebanon // Pediatr Neurol. — 2011. — Vol. 45, №3,—P. 155-8.

109. Nelson, K.B., Lynch, J.K. Stroke in newborn infants // Lancet Neurol. — 2004. — Vol. 3, №3. — P. 150-8.

110. Nowak-Gottl, U., Strater, R., Heinecke, A., et al. Lipoprotein (a) and genetic polymorphisms of clotting factor V, prothrombin, and methylenetetrahydrofolate reductase are risk factors of spontaneous ischemic stroke in childhood // Blood. — 1999. — Vol. 94, №11. — P. 3678-82.

111. Ohira, T., Shahar, E., Chambless, L.E., et al. Risk factors for ischemic stroke subtypes: the Atherosclerosis Risk in Communities study // Stroke. — 2006. — Vol. 37, №10. — P. 2493-8.

112. Ozduman, K., Pober, B.R., Barnes, P., et al. Fetal stroke // Pediatric

Neurology. — 2004. — Vol. 30, №3. — P. 151-162.

113. Pappachan, J., Kirkham, F.J. Cerebrovascular disease and stroke // Archives of disease in childhood. — 2008. — Vol. 93, №10. —P. 890-8.

114. Pendu, R., Terraube, V., Christophe, O.D., et al. P-selectin glycoprotein ligand 1 and beta2-integrins cooperate in the adhesion of leukocytes to von Willebrand factor // Blood. — 2006. — Vol. 108, №12. — P. 3746-52.

115. Petri, B., Broermann, A., Li, H., et al. von Willebrand factor promotes leukocyte extravasation // Blood. — 2010. — Vol. 116, №22. — P. 4712-9.

116. Pezzini, A., Grassi, M., Del Zotto, E, et al. Cumulative effect of predisposing genotypes and their interaction with modifiable factors on the risk of ischemic stroke in young adults // Stroke. — 2005. — Vol. 36, №3. — P. 533-9.

117. Poort, S.R., Rosendaal, F.R., Reitsma, P.H., et al. A common genetic variation in the 3'-untranslated region of the prothrombin gene is associated with elevated plasma prothrombin levels and an increase in venous thrombosis //Blood. — 1996. — Vol. 88, №10. — P. 3698-703.

118. Raffini, L. Thrombophilia in children: who to test, how, when, and why? // Hematology / the Education Program of the American Society of Hematology American Society of Hematology Education Program. — 2008. — P. 228-35.

119. Rajeshwar, K., Kaul, S., Al-Hazzani, A., et al. C-reactive protein and nitric oxide levels in ischemic stroke and its subtypes: correlation with clinical outcome // Inflammation. — 2012. — Vol. 35, №3. — P. 978-84.

120. Raju, T.N.K., Nelson, K.B., Ferriero, D., et al. Ischemic perinatal stroke: summary of a workshop sponsored by the National Institute of Child Health and Human Development and the National Institute of Neurological Disorders and Stroke // Pediatrics. — 2007. — Vol. 120, №3. — P. 609-16.

121. Roach, E.S., Golomb, M.R., Adams, R., et al. Management of stroke in infants and children: a scientific statement from a Special Writing Group of the American Heart Association Stroke Council and the Council on Cardiovascular Disease in the Young // Stroke. — 2008. — Vol. 39, №9. — P.

2644-91.

122. Rubinstein, S.M., Haldeman, S., van Tulder, M.W. An etiologic model to help explain the pathogenesis of cervical artery dissection: implications for cervical manipulation // Journal of manipulative and physiological therapeutics. — 2006. — Vol. 29, №4. — P. 336-8.

123. Ruggeri, Z.M. Glycoprotein lb and von Willebrand factor in the process of thrombus formation // Annals of the New York Academy of Sciences. — 1994. — Vol. 714. —P. 200-10.

124. Saadatnia, M., Salehi, M., Amini, G., et al. The impact of prothrombin (G20210A) gene mutation on stroke in youths // ARYA atherosclerosis. — 2012, —Vol. 8, №1, —P. 9-11.

125. Sadler, J.E. Von Willebrand factor: two sides of a coin // Journal of thrombosis and haemostasis. — 2005. — Vol. 3, №8. — P. 1702-9.

126. Saidi, S., Slamia, L., Mahjoub, T., et al. Association of PAI-1 4G/5G and -844G/A gene polymorphism and changes in PAI-l/tPA levels in stroke: a case-control study // J Stroke Cerebrovasc Dis. — 2007. — Vol. 16, №4. — P. 153-9.

127. Sapira, V., Cojocaru, I., Lilios, G., et al. Study of endothelin-1 in acute ischemic stroke // Rom J Intern Med. — 2010. — Vol. 48, №4. — P. 329-32.

128. Sarecka-Hujar, B., Kopyta, I., Pienczk-Reclawowicz, K., et al. The TT genotype of methylenetetrahydrofolate reductase 677C>T polymorphism increases the susceptibility to pediatric ischemic stroke: meta-analysis of the 822 cases and 1,552 controls // Molecular biology reports. — 2012. — Vol. 39, №8. —P. 7957-63.

129. Schoenberg, B., Mellinger, J., Schoenberg, D. Cerebrovascular disease in infants and children: a study of incidence, clinical features, and survival // Neurology. — 1978. — Vol. 28, №8. — P. 763-8.

130. Scott, R.M., Smith, E.R. Moyamoya Disease and Moyamoya Syndrome // N Engl J Med. — 2009. — Vol. 360. — P. 1226-37.

131. Shantikumar, S., Grant, P.J., Catto, A.J., et al. Elevated C-reactive protein

and long-term mortality after ischaemic stroke: relationship with markers of endothelial cell and platelet activation // Stroke. — 2009. — Vol. 40, №3. — P. 977-9.

132. Siddiqui, S., Schunk, K., Batista, M, et al. Awareness of sickle cell among people of reproductive age: Dominicans and African Americans in northern Manhattan // Journal of urban health : bulletin of the New York Academy of Medicine. —2012. —Vol. 89, №1.—P. 53-8.

133. Soeda, S., Koyanagi, S., Kuramoto, Y., et al. Anti-apoptotic roles of plasminogen activator inhibitor-1 as a neurotrophic factor in the central nervous system // Thrombosis and Haemostasis. — 2008. — Vol. 100. — P. 1014-1020.

134. Stewart, D., Kubac, G., Costello, K., et al. Increased plasma endothelin-1 in the early hours of acute myocardial infarction // J Am Coll Cardiol. — 1991. — Vol. 18, №1. —P. 38-43.

135. Terpolilli, N.A., Moskowitz, M.A., Plesnila, N. Nitric oxide: considerations for the treatment of ischemic stroke // Journal of cerebral blood flow and metabolism. — 2012. — Vol. 32, №7. — P. 1332-46.

136. Thompson, S.G., Kienast, J., Pyke, S.D.M., et al. Hemostatic factors and the risk of myocardial infarction or sudden death in patients with angina pectoris // The New England Journal of Medicine. — 1995. — Vol. 332, №10. — P. 635-641.

137. Towfighi, A., Markovic, D., Ovbiagele, B. Pronounced association of elevated serum homocysteine with stroke in subgroups of individuals: a nationwide study // J Neurol Sci. — 2010. — Vol. 298, №1-2. — P. 153-7.

138. Tuder, R., Cool, C., Yeager, M., et al. The pathobiology of pulmonary hypertension // Endothelium. Clin Chest Med. — 2001. — Vol. 22, №3. — P. 405-18.

139. Ueland, P., Monsen, A. Hyperhomocysteinemia and B-vitamin deficiencies in infants and children // Clin Chem Lab Med. — 2003. — Vol. 41, №11. — P. 1418-26.

140. van Goor, M., Gomez Garcia, E., Leebeek, F., et al. The plasminogen activator inhibitor (PAI-1) 4G/5G promoter polymorphism and PAI-1 levels in ischemic stroke. A case-control study // Thromb Haemost. — 2005. — Vol. 93, №1. — P. 92-6.

141. van Schie, M.C., de Maat, M.P.M., Isaacs, A., et al. Variation in the von Willebrand factor gene is associated with von Willebrand factor levels and with the risk for cardiovascular disease // Blood. — 2011. — Vol. 117, №4.

— P. 1393-9.

142. Vischer, U.M. von Willebrand factor, endothelial dysfunction, and cardiovascular disease // J Thromb Haemost. — 2006. — Vol. 4, №6. — P. 1186-93.

143. Wannamethee, S.G., Whincup, P.H., Lennon, L., et al. Fibrin D-dimer, tissue-type plasminogen activator, von Willebrand factor, and risk of incident stroke in older men // Stroke. — 2012. — Vol. 43, №5. — P. 1206-11.

144. Wei, G., Zhang, J., Sheng, S.. Increased plasma endothelin-1 concentration in acute cerebral infarction and its clinical significance // Zhonghua Nei Ke Za Zhi. — 1994. — Vol. 33, №6. — P. 388-90.

145. Wieberdink, R.G., van Schie, M.C., Koudstaal, P.J., et al. High von Willebrand factor levels increase the risk of stroke: the Rotterdam study // Stroke. —2010, —Vol. 41, №10. —P. 2151-6.

146. Witkop, C.J.J., Bowie, E.J., Krumwiede, M.D., et al. Synergistic effect of storage pool deficient platelets and low plasma von Willebrand factor on the severity of the hemorrhagic diathesis in Hermansky-Pudlak syndrome // Am J Hematol. — 1993. — Vol. 44, №4. — P. 256-9.

147. Wraige, E., Pohl, K.R.E., Ganesan, V. A proposed classification for subtypes of arterial ischaemic stroke in children // Developmental medicine and child neurology. — 2005. — Vol. 47, №4. — P. 252-6.

148. Wyller, T. Stroke and gender // J Gend Specif Med. — 1999. — Vol. 2, №3.

— P. 41-5.

149. Yadav, S., Hasan, N., Marjot, T., et al. Detailed analysis of gene

polymorphisms associated with ischemic stroke in South Asians // PLOS one. — 2013. — Vol. 8, №3. — P. e57305 (1-8).

150. Yamashiro, K., Milsom, A.B., Duchene, J., et al. Alterations in nitric oxide and endothelin-1 bioactivity underlie cerebrovascular dysfunction in ApoE-deficient mice // Journal of cerebral blood flow and metabolism. — 2010. — Vol. 30, №8. — P. 1494-503.

151. Yip, H., Wu, C., Chang, H. Prognostic Value of Circulating Levels of Endothelin-1 in Patients After Acute Myocardial Infarction Undergoing Primary Coronary Angioplasty // Chest. — 2005. — Vol. 127, №5. — P. 1491-1497.

152. Zacharek, A., Chen, J., Zhang, C., et al. Nitric oxide regulates Angiopoietinl/Tie2 expression after stroke // Neurosci Lett. — 2006. — Vol. 404, №1-2.— P. 28-32.

153. Zahuranec, D.B., Brown, D.L., Lisabeth, L.D., et al. Is it time for a large, collaborative study of pediatric stroke? // Stroke. — 2005. — Vol. 36, №9. — P. 1825-9.

154. Zak, I., Sarecka-Hujar, B., Kopyta, I., et al. The T allele of the 677C>T polymorphism of methylenetetrahydrofolate reductase gene is associated with an increased risk of ischemic stroke in Polish children // J Child Neurol. — 2009. — Vol. 24, №10. — P. 1262-7.

155. Zhang, X., Meng, H., Blaivas, M., et al. Von Willebrand Factor permeates small vessels in CADASIL and inhibits smooth muscle gene expression // Transl Stroke Res. — 2012.— Vol. 3, №1. — P. 138-145.

156. Zidovetzki, R., Chen, P., Chen, M., et al. Endothelin-1-induced interleukin-8 production in human brain-derived endothelial cells is mediated by the protein kinase C and protein tyrosine kinase pathways // Blood. — 1999. — Vol. 94, №4. P. 1291-9.