«Клинико-инструментальные предикторы эффективности и безопасности реперфузионной терапии у пациентов с ишемическим инсультом в вертебрально-базилярной системе» тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.11, кандидат наук Толмачев Артем Павлович

• Толмачев Артем Павлович
• кандидат наук
• 2019

Оглавление диссертации кандидат наук Толмачев Артем Павлович

Оглавление

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1. Особенности кровоснабжения вертебрально-базилярной системы

1.2. Патогенетические особенности и клинические варианты ишемического инсульта в вертебрально-базилярной системе

1.3. Диагностика ишемического инсульта в вертебрально-базилярной системе

1.4. Лечение

1.5. Предикторы эффективности и безопасности тромболитической

1.6. терапии у пациентов с ишемическим инсультом

Глава 2. Общая характеристика больных и методы исследования

Глава 3. Результаты клинического и инструментального обследования больных и их обсуждение

Глава 4. Предикторы эффективности и безопасности тромболитической терапии у пациентов с ишемическим инсультом

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список сокращений

Список литературы

ВВЕДЕНИЕ

Заболевания сердечно-сосудистой системы являются одной из ведущих причин смертности и инвалидизации населения в РФ и других странах. Острые нарушения мозгового кровообращения характеризуются частым развитием тяжелых двигательных и когнитивных нарушений, при этом стоимость лечения одного пациента с данным заболеванием в России, включая стационарное лечение, реабилитацию и вторичную профилактику, составляет 127 000 руб. в год. Общий объем только прямых расходов государства на лечение больных с инсультом из расчета 450 000 новых случаев в год составляет 57,2 млрд. руб. в год [25].

Ишемические инсульты в вертебрально-базилярной системе составляют 1520% от всех ишемических инсультов, являются трудно диагностируемым и тяжелым вариантом заболевания. При этом, острая окклюзия базилярной артерии является наиболее тяжелым вариантом инсульта этой локализации и составляет до 4% от всех ишемических инсультов [106]. У таких пациентов отмечаются высокие показатели летальности, особенно при поражении основной артерии [106].

Системная ТЛТ остается «золотым стандартом» реперфузионной терапии. Так как, даже в случае рассмотрения возможности выполнения механических эндоваскулярных методов лечения у пациентов, соответствующих критериям проведения системной ТЛТ, необходимо выполнение именно ее, согласно обновленным в 2015 году Североамериканским рекомендациям по лечению острого инсульта [90].

Впервые в России системная ТЛТ с использованием гКРА была внедрена в клинике НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта РНИМУ им. Н.И. Пирогова на базе городской клинической больницы № 31 в 2005-2006 годах [23], с 2008 года данная методика применяется в Научном центре неврологии

[10, 11]. Внутривенная ТЛТ была одобрена Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития как новая медицинская технология (разрешение на применение новой медицинской технологии ФС № 2008/169 от 01.08.2008 года). С 2008 года системная ТЛТ является неотъемлемой составляющей оказания медицинской помощи больным с инсультом в условиях первичных сосудистых отделений и региональных сосудистых центров, созданных в рамках реализации комплекса мероприятий по снижению смертности от сосудистых заболеваний [24, 26]

В настоящее время накоплен большой опыт дифференцированной реперфузионной терапии у больных в зависимости от локализации очага поражения головного мозга - в каротидной системе или ВБС. Одним из наиболее обсуждаемых вопросов, принципиально влияющих на тактику реперфузии в зависимости от пораженного бассейна, является продолжительность терапевтического окна, в течение которого реперфузионная терапия, включающая системный тромболизис и механическую тромбоэкстракцию, безопасна и целесообразна. Существует ряд особенностей структур ствола головного мозга и мозжечка, а также их кровоснабжения, определяющих параметры реперфузионной терапии у пациентов с ишемическим инсультом в ВБС [88].

Таким образом, для достижения более высоких показателей эффективности и безопасности проведения реперфузионной терапии у пациентов с ишемическим инсультом в вертебрально-базилярной системе показан более дифференцированный подход в отличие от пациентов с ишемическим инсультом в каротидной системе.

Целью настоящего исследования являлось выявление клинических и инструментальных предикторов эффективности и безопасности реперфузионной терапии у пациентов с ишемическим инсультом в вертебрально-базилярной системе.

Задачи исследования

1. Уточнить особенности проведения тромболитической терапии у пациентов с ишемическим инсультом в вертебрально-базилярной системе по сравнению с пациентам с каротидной локализацией очага поражения.

2. Выявить факторы, ассоциированные с развитием летального исхода у пациентов с ишемическим инсультом в вертебрально-базилярной системе при проведении тромболитической терапии.

3. Выявить факторы, влияющие на эффективность тромболитической терапии у пациентов с ишемическим инсультом в вертебрально-базилярной системе.

4. Определить особенности в частоте развития геморрагических осложнений после проведения тромболитической терапии у пациентов с инсультом в вертебрально-базилярной системе.

Научная новизна

1. Впервые проведено исследование предикторов эффективности и безопасности тромболитической терапии у пациентов с ишемическим инсультом в вертебрально-базилярной системе в сопоставлении с пациентами с ишемическим инсультом в каротидной системе и проведенным системным тромболизисом, а так же с пациентами с ишемическим инсультом в вертебрально-базилярной системе, которым тромболитическая терапия не проводилась.

2. Показана важность использования шкалы pc-ASPECTS в острейшем периоде ишемического инсульта в вертебрально-базилярной системе с целью прогнозирования течения и исхода заболевания.

3. Подтверждена безопасность тромболитической терапии у пациентов с ишемическим инсультом в вертебрально-базилярной системе. Проведен

сравнительный анализ частоты развития геморрагической трансформации у пациентов с ишемическим инсультом в вертебрально-базилярной системе, которым проводилась тромболитическая терапия с пациентами той же локализации без проведенной реперфузии и пациентами с ишемическим инсультом в каротидной системе, которым выполнялся системный тромболизис.

4. Выявлены предикторы функционального восстановления по модифицированной шкале Рэнкина на 90 сутки от начала заболевания у пациентов с ишемическим инсультом в вертебрально-базилярной системе, которым проводилась тромболитическая терапия.

Практическая значимость

1. Подтверждена значимость использования шкалы pc-ASPECTS в острейшем периоде ишемического инсульта в вертебрально-базилярной системе для определения течения заболевания и развития исхода.

2. Показана необходимость определения концентрации глюкозы при поступлении в стационар, использования результатов клинической оценки поражения III, IV и VI пары черепных нервов, дисфагии и выявления стено-окклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий для прогнозирования хорошего функционального восстановления на 21 сутки по модифицированной шкале Рэнкина при проведении тромболитической терапии у пациентов с ишемическим инсультом в вертебрально-базилярной системе.

3. Выявлена ассоциация между степенью изменения уровня глюкозы от момента поступления и к концу первых суток, концентрацией холестерина плазмы крови при поступлении и развитием летального исхода при

проведении тромболитической терапии у пациентов с ишемическим инсультом в вертебрально-базилярной системе.

4. Выявлена меньшая частота развития геморрагической трансформации при проведении тромболитической терапии у пациентов с ишемическим инсультом в вертебрально-базилярной системе по сравнению с пациентами с каротидной локализацией ишемического очага.

Методология и методы исследования

Методология исследования включала оценку эффективности и безопасности реперфузионной терапии у пациентов с вертебрально-базилярным инсультом. Исследование выполнено с соблюдением принципов доказательной медицины (отбор больных и статистическая обработка результатов). Работа выполнена в дизайне открытого проспективного исследования с использованием клинических, инструментальных, лабораторных и статистических методов исследования.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У пациентов с ишемическим инсультом в вертебрально-базилярной системе, которым проводилась тромболитическая терапия по сравнению с пациентами с каротидной локализацией ишемического инсульта и проведенным системным тромболизисом достоверно чаще выявляются хорошие и удовлетворительные функциональные исходы по модифицированной шкале Рэнкина на 90 сутки заболевания.

2. Хорошее функциональное восстановление при проведении тромболитической терапии у пациентов с ишемическим инсультом в вертебрально-базилярной системе ассоциировано с отсутствием сахарного

диабета 2 типа, уровнем глюкозы менее 6,05 ммоль/л при поступлении, отсутствием атеротромботического варинта, любых стенозов, дисфагии и поражения III, IV и VI пары черепных нервов в дебюте заболевания.

3. Увеличение уровня глюкозы на 4,52 ммоль/л и более через 24 часа от момента поступления, концентрация холестерина менее 3,92 ммоль/л при поступлении ассоциированы с развитием летального исхода, а увеличение уровня глюкозы на 4,21 ммоль/л и более через 24 часа от момента поступления — с развитием прогредиентного течения ишемического инсульта.

4. Фактором, ассоциированным с развитием летального исхода и прогредиентного течения заболевания является уменьшение суммы баллов по шкале pc-ASPECTS через 24 часа от момента поступления на 4 и более.

5. Проведение системного тромболизиса у пациентов с ишемическим инсультом в вертебрально-базилярной системе приводит к меньшей частоте геморрагической трансформации очага поражения по сравнению с пациентами с каротидной локализацией очага поражения и не увеличивает частоту ее развития по сравнению с пациентами с ишемическим инсультом в вертебрально-базилярной системе, которым реперфузия не проводилась.

Внедрение результатов работы в практическое здравоохранение

Результаты научного исследования внедрены в практику работы отделений нейрореанимации и неврологии Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы «Городской клинической больницы №31 Департамента здравоохранения города Москвы» и Государственного бюджетного учреждения Департамента здравоохранения города Москвы «Госпиталя для ветеранов войн №3 Департамента здравоохранения города Москвы».

Введение диссертации (часть автореферата) на тему ««Клинико-инструментальные предикторы эффективности и безопасности реперфузионной терапии у пациентов с ишемическим инсультом в вертебрально-базилярной системе»»

Апробация работы

Материалы диссертации доложены, обсуждены и одобрены на III Российском Международном Конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» в октябре 2014 года.

Апробация работы состоялась на заседании кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России (протокол № 64 от 23 января 2018 года)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ.

Личное участие автора

Автор самостоятельно разработал дизайн исследования, провел клиническое и инструментальное обследование пациентов с последующей интерпритацией полученных результатов, используя, в том числе, методы статистической обработки данных. В результате исследования автором сформулированы выводы и практические рекомендации, проанализированы отечественные и зарубежные работы по реперфузионной терапии и подготовлены необходимые публикации по теме диссертации.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 187 страницах печатного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 124 библиографических источников, в том числе 27 отечественных и 97 иностранных публикаций. Диссертация иллюстрирована 47 таблицами и 34 рисунками.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Особенности кровоснабжения вертебрально-базилярной системы

Вертебрально-базилярная система осуществляет кровоснабжение преимущественно задних структур мозга, включая ствол, таламус, мозжечок и затылочные доли. Парные позвоночные артерии берут начало от подключичных артерий, в дальнейшем образуют основную артерию. Основная артерия условно подразделяется на проксимальный, средний и дистальный сегменты. Из дистального отдела основной артерии берут начало две задние мозговые артерии, которые кровоснабжают затылочные доли, нижнюю часть височных и медиальную часть теменных с помощью крупных ветвей и верхнюю часть среднего мозга и таламус путем перфорирующих артерий, которые так же формируются из задних мозговых артерий. Другими крупными ветвями основной артерии являются: верхние мозжечковые, передние нижние мозжечковые артерии и перфорирующие артерии моста. Задние нижние мозжечковые артерии наиболее часто являются ветвями позвоночных артерий [106].

В то же время вертебрально-базилярная система значительно отличается от каротидной системы в анатомо-функциональном плане. В отличие от каротидной системы, осуществляющей кровоснабжение сходных в эволюционном плане структур, вертебрально-базилярная система кровоснабжает различные отделы мозга, отличающиеся друг от друга, как в структурно-функциональном, так и филогенетическом отношении [6]. При этом, затылочные доли коры больших полушарий, которые кровоснабжаются задними мозговыми артериями, имеют тип кровоснабжения из поверхностной артериальной сети, что напоминает кровоснабжение других областей коры, питаемых каротидной системой. Данная артериальная сеть имеет анастомозы лишь на капиллярном уровне. Абсолютно

противоположная ситуация характерна для ствола мозга, имеющего невыраженную сосудистую сеть поверхностных артерий с «богатой» системой анастомозов, располагающихся в глубине ствола. В связи с этим имеются и определенные отличия в клинической картине при сосудистых синдромах вертебрально-базилярной и каротидной систем.

Уникальностью вертебрально-базилярной системы, по данным Н.В. Верещагина, является интракраниальное слияние двух позвоночных артерий в базилярную, что позволяет при окклюзии одной позвоночной артерии обеспечивать переброс крови через здоровую позвоночную артерию к страдающим структурам, благодаря чему жизненно важные структуры ствола остаются более защищенными от развития ишемии. С другой стороны данная особенность может играть и отрицательную роль, например при синдроме «обкрадывания» подключичной артерии [6].

Еще одной особенностью вертебрально-базилярной системы является ее связь с каротидной посредством задних соединительных артерий, в связи с чем происходит формирование заднего отдела артериального круга, характеризующийся большой вариабельностью строения [Р.М. Беленькая (1979)]. Например, аплазия, гипоплазия или удвоение задней соединительной артерии отмечается в 10% случаев, а вариант задней трифуркации, представляющий эмбриональный тип артериального круга, в 25% случаев. Некоторые выявляемые особенности развития, обычно связанные с уменьшением диаметра просвета, является прямым следствием возникающих изменений гемодинамики и является способом компенсации сложившихся функциональных проблем.

При отсутствии подобных проблем и врожденных аномалий развития позвоночные артерии, основная артерия и их ветви образуют сосудистые бассейны, ангиоархитектоника которых напрямую зависит от функциональных особенностей кровоснабжаемых ими структур. При этом отмечается общий принцип строения сосудистой сети, когда сосуды

располагаются более поверхностно, представляя собой артериальную сеть, и имеют при этом ветви, радиально идущие вглубь мозга, и образуют там развитую сеть внутримозговых артерий. При этом степень развития всех участвующих в этом структур отличается у различных органов центральной нервной системы. Например, поверхностная сосудистая сеть шейного отдела спинного мозга и мозгового ствола развита слабо и представлена продольно расположенными стволами позвоночных, основной, передней и задней спинномозговыми артериями с невыраженным количеством, соединяющих их анастомозов [6].

Абсолютно противоположный тип формирования сосудистой сети отмечается у задних отделов коры головного мозга. В данной зоне отмечается тип кровоснабжения, подобный и другим зонам коры больших полушарий, кровоснабжение которых осуществляется из каротидной системы. Для данного типа кровоснабжения характерны более развитые поверхностные артерии, активно анастомозирующие между собой. В отличие от них глубокие внутримозговые артерии в данной зоне, направляются напрямую к собственному кровоснабжаемому органу (таламусу, например), не формируя анастомозов, как между собой, так и с поверхностной сосудистой сетью. При этом анастомозы все же образуются, но в основном на уровне капилляров, которые с эволюционной и функциональной точки зрения не приспособлены к осуществлению коллатерального кровообращения и являются конечными ветвями в функциональном отношении. Таким образом, существует два типа связи между сосудистыми бассейнами путем функционирующих анастомозов или с помощью капиллярной сети.

Шейный отдел спинного мозга первый уровень кровоснабжения вертебрально-базилярной системы, питание которого происходит в основном из позвоночных артерий, а также из восходящих и глубоких шейных артерий, которые в свою очередь являются ветвями подключичных артерий и затылочных артерий из каротидной системы. Первые четыре верхних

шейных сегмента кровоснабжаются передней и задней спинномозговыми артериями из системы позвоночных артерий, остальные нижние шейные и первые два грудных сегмента получают кровоснабжение из 2-4 корешково-спинальных артерий, которые формируются из позвоночных артерий, а в нижних отделах - из реберно-шейного ствола и глубокой шейной артерии [6].

Кровоснабжение ствола мозга происходит из интракраниальных отделов позвоночной артерии, основной артерии и их ветвей. Согласно схеме, предложенной Foix и Hillemand (1925) медиальные отделы ствола кровоснабжаются парамедианными артериями, а длинные огибающие артерии осуществляют кровоснабжение дорсальных отделов ствола, и частично затрагивает поверхность мозжечка, производя выраженное ветвление сети на его поверхности. Кроме того возможно разделение артерий ствола на поверхностные и глубокие или внутримозговые, которые являются ветвями поверхностных и проникают вглубь ствола.

В кровоснабжении продолговатого мозга принимают активное участие парамедианные артерии, которые берут свое начало в нижнем отделе от позвоночных и других артерий бульбарного кольца, а в верхнем - от основной артерии. Данные артерии, подобно передней спинномозговой осуществляют кровоснабжение пирамидных путей, их перекрест, тектоспинальный и оливомозжечковые пути, задний продольный и одиночный пучки, ядро подъязычного нерва, вентральную часть оливы и дугообразные волокна [6]. Короткие и длинные огибающие артерии, к которым относят задние нижние мозжечковые артерии, отходящие, как правило, от позвоночной артерии и в 20% случаев от основной, участвуют в кровоснабжении дорсолатерального отдела мозжечка. В данной области продолговатого мозга, а именно его ретрооливарная часть, кровоснабжение осуществляется из группы коротких ветвей позвоночной артерии, которые в свою очередь питают спиноталамический, руброспинальный и оливомозжечковый пути, спинальную порцию тройничного нерва, ядра

языкоглоточного и блуждающего нервов и нижнюю ножку мозжечка. При поражении данной области развивается альтернирующий синдром Валленберга-Захарченко [6].

В области моста парамедианные артерии отходят от дорсальной поверхности базилярной артерии, кровоснабжая внутренние части медиальной петли, трапецевидное тело, задний продольный пучок, тектоспинальный путь и ядра глазодвигательной группы черепных нервов, причем у III пары только задние отделы. Так как рядом с мостом располагаются средние ножки мозжечка, их кровоснабжение осуществляется из данной системы, а именно верхней и передней нижней мозжечковыми артериями, которые являются ветвями основной артерии. Кроме этого они осуществляют кровоснабжение верхних олив, наружную часть медиальной петли, трапецевидного тела и ядер тройничного, лицевого и предверно-улиткового нервов [6].

Питание ножек мозга осуществляется из бассейнов задней мозговой и основной артериями, которые формируют парамедианные артерии, кровоснабжающие так же пирамидный путь, черное вещество, ядра глазодвигательного и блокового нервов, задний продольный пучок и красные ядра. Передние и задние отделы медиальной части ножек мозга осуществляют короткие огибающие артерии из бассейнов задних мозговых и задних соединительных артерий. Длинные огибающие артерии кровоснабжают боковые отделы ножек мозга, четверохолмие, крышу среднего мозга, в том числе верхнюю мозжечковую ножку, медиальную петлю и спиноталамический путь.

Ретикулярная формация, которая занимает практически всю поверхность, наиболее уязвима к различным поражениям, так как располагается в зоне смежного кровоснабжения. Питание ее здесь осуществляется ветвями мелких артерий, которые располагаются на отдалении от крупных поверхностных артерий ствола.

Стоит отметить, что все три группы перечисленных артерий, проникающие с поверхности вглубь ствола, формирует там функционально-обособленные территории. Для парамедианных артерий медиальный бассейн, коротких огибающих - латеральный и длинных огибающих артерий - дорсальный бассейн. Данное разделение носит условный характер в связи с взаимным перекрытием зон васкуляризации, но удобно с точки зрения практики [6].

Кроме ствола мозга артерии ВБС так же кровоснабжают другие структуры, в числе которых мозжечок и таламус. В кровоснабжении мозжечка принимают участие задние нижние мозжечковые, передние нижние мозжечковые артерии и верхние мозжечковые артерии. Данные сосуды имеют богатую сеть анастомозов с аналогичными сосудами контрлатеральной стороны [5].

Кровоснабжение таламуса происходит, как правило, из задних соединительных артерий и перимезэнцефального сегмента задних мозговых артерий. Как и кровоснабжение ствола - кровоснабжение таламуса может иметь ряд вариаций строения. Описаны случаи, когда при аплазии или гипоплазии задней соединительной артерии та часть таламуса, которая обычно имеет кровоснабжение из данной области, получает питание из бассейна задней мозговой артерии [5].

Затылочные доли, медиобазальные отделы височной доли и гипоталамическая область получают кровоснабжение из бассейна задних мозговых артерий, являющихся конечной частью базилярной артерии и ее продолжением. Глубокие ветви задних мозговых артерии осуществляют кровоснабжение таламуса, гипоталамическую область, латеральное коленчатое тело и сосудистое сплетение бокового и третьего желудочков. Кроме того, задние мозговые артерии формируют группу ветвей к среднему мозгу, а именно четверохолмной пластине и ножкам мозга, красным ядрам и пирамидному пути. В кровоснабжении затылочных долей участвуют корковые ветви задних мозговых артерий. Кроме того, данные ветви питают

область клина, предклинье, заднюю часть верхней теменной дольки, нижние и внутренние области височной доли вплоть до полюса, гиппокамп и задние отделы мозолистого тела.

Задняя треть межтеменной борозды, область клина и предклинья, задний отдел мозолистого тела и полюс височной доли, верхняя затылочная, нижняя и средняя височные и веретенообразные извилины - все данные структуры получают кровоснабжение из зон смежного кровообращения, причем как правило из зон стыка ветвей задней, передней и средней мозговых артерий [6].

1.2. Патогенетические особенности и клинические варианты ишемического

инсульта в вертебрально-базилярной системе

Синдром основной артерии относится к группе ишемических инсультов вертебрально-базилярной системы. В отличие от ишемических инсультов каротидной системы при поражении вертебрально-базилярной системы может наблюдаться более длительный, т.н. «продромальный» период и период развития симптомов. «Продромальные» симптомы, такие как тошнота, головокружение, головная боль и боль в шее могут проявляться за несколько дней до развития инсульта. Кроме того, известен термин «предвещающего гемипареза», данный симптом, как и выше представленные, может предвещать развитие ишемического инсульта в вертебрально-базилярной системе. Поскольку головокружение и тошнота являются наиболее распространенными жалобами, с которыми обращаются и поступают пациенты, необходимо определять характер данных жалоб, являются ли они следствием сосудистого поражения головного мозга [106].

Для верификации именно сосудистой природы головокружения возможно проведение Head impulse-теста, при котором обследуемый фиксирует взгляд на переносице врача, шея пациента при данном обследовании должна быть расслаблена. Врач резко поворачивает голову пациента в сторону и наблюдает

за движением его глаз во время поворота. В норме при данном тесте глаза пациента должны смещаться в противоположную сторону, при этом сохраняя фиксацию на объекте. Если отмечаются нарушения функции лабиринта, глаза пациента следуют вместе с головой и только после остановки фиксируются на переносице врача (саккада рефиксации взора) [70]. Так же учитывается тип нистагма, непрямая реакция зрачка на свет и результат по шкале стратификации риска развития инсульта ABCD2, которая косвенно позволяет оценить возможность развития инсульта в вертебрально-базилярной системе. Пациент с вертебрально-базилярным инсультом с большей вероятностью будет иметь головокружение в сочетании с любым пунктом шкалы ABCD2 по сравнению с пациентами с изолированным головокружением, без выраженных сосудистых факторов риска. По данным New England Medical Center Posterior Circulation Registry менее 1% пациентов с ишемическим инсультом вертебрально-базилярной системы, имели только один характерный симптом [40]. При этом, у пациентов с 3 и менее баллами по ABCD2 шкале развивался ишемический инсульт в вертебрально-базилярной системе только в 1% случаев по сравнению с 6,8% случаев у пациентов с 4-5 и 27% у пациентов с 6-7 баллами [79]. К другим неврологическим симптомам, которые могут выявляться при инсультах в вертебрально-базилярной системе следует отнести глазодвигательные нарушения, парезы взора, бульбарные нарушения, атаксию и мышечную слабость конечностей, дыхательные нарушения и изменения уровня сознания [106].

Общепризнанной классификацией патогенетических вариантов ИИ является классификация TOAST [28]. Согласно ей выделяют ИИ: вследствие атеросклероза крупных артерий (атеротромботический);

кардиоэмболический, при сердечной эмболии; вследствие окклюзии мелкого сосуда (лакунарный); инсульт другой установленной этиологии и инсульт неустановленной этиологии.

Атеротромботический вариант развивается вследствие атеросклероза крупных артерий головного мозга. У пациентов этой группы наблюдаются клинические симптомы поражения коры больших полушарий (афазия, центральные парезы и др.), ствола мозга или мозжечка [18]. Начало АТИ — чаще прерывистое, ступенеобразное, с постепенным нарастанием симптоматики на протяжении часов или суток. Нередко АТИ дебютирует во время сна. Отмечается атеросклеротическое поражение экстра- и/или интракраниальных артерий (выраженный стенозирующий, окклюзирующий процесс, атеросклеротическая бляшка с неровной поверхностью, с прилежащим тромбом) на стороне, соответствующей очаговому поражению головного мозга. Часто АТИ предшествуют транзиторные ишемические атаки (ТИА). Размер очага поражения может варьировать от небольшого до обширного. Исключены потенциальные источники кардиогенной эмболии [18].

Кардиоэмболический вариант диагностируют у пациентов с окклюзией церебральных артерий вследствие кардиогенной эмболии (наличие кардиального источника эмболии высокого или среднего риска). При компьютерной и магнитно-резонансной томографии определяются повреждение коры головного мозга, мозжечка или субкортикальный полушарный инфаркт >1,5 см. Характерны предшествующие ТИА или ИИ более чем в одном артериальном бассейне. Исключена потенциальная артерио-артериальная эмболия. ИИ у пациентов со средним риском кардиальной эмболии при отсутствии других причин расценивают как КЭИ [18].

Описано более 20 кардиальных нарушений, сопряженных с эмболическими осложнениями: неревматическая фибрилляция предсердий, инфаркт миокарда, тромбоз левого желудочка сердца, митральный стеноз, эндокардит и др. Однако, не все эти патологические состояния могут быть обнаружены при физикальном исследовании. Латентные пароксизмы фибрилляции

предсердий, пролапс митрального клапана с миксоматозной дегенерацией створок, аневризма межпредсердной перегородки, атерома дуги аорты, миксома левого предсердия, открытое овальное окно и другая патология сердца не проявляются специфичными симптомами [18].

Лакунарный вариант — следствие окклюзии мелкого сосуда, его верифицируют на основании следующих критериев. В клинической картине часто встречается один из традиционных лакунарных синдромов: чисто двигательный, чисто сенсорный, сенсомоторный дефицит, атаксический гемипарез и синдром дизартрии (неловкости в руке) при отсутствии нарушений корковых функций. Характерно наличие в анамнезе артериальной гипертензии или сахарного диабета 2 типа. При КТ и МРТ изменения могут не определяться или обнаруживаются субкортикальные/стволовые повреждения <1,5 см. Отсутствуют потенциальные источники кардиоэмболии или стеноза ипси-латеральной мозговой артерии >50% [18].

Среди редких причин ИИ — неатеросклеротическая ангиопатия, заболевания крови и др. При КТ/МРТ головного мозга выявляется инфаркт мозга любого размера и любой локализации. При диагностических исследованиях должна быть обнаружена одна из редких причин инфаркта мозга, исключены кардиальные источники эмболии и атеросклеротическое поражение церебральных артерий.

К редким в общей популяции, но гораздо более частым у больных молодого возраста причинам ИИ относятся:

1) диссекция (расслоение стенки) одной из магистральных артерий головы или (реже) мозговой артерии. Причиной диссекции в большинстве случаев является травма. У части больных с диссекцией обнаруживаются заболевания соединительной ткани, у части — причина остается неясной. Диссекция вызывает ИИ у 13% больных молодого возраста. Развитию ИИ часто предшествуют головная боль и боль в шее на стороне диссекции, которые

могут появиться за несколько дней или (реже) за несколько недель до развития инсульта;

2) эритремия — опухолевое заболевание кроветворной системы. Для ИИ при эритремии характерно нарастание очаговой неврологической симптоматики в течение нескольких дней или (реже) недель и даже месяцев;

3) антифосфолипидный синдром — повышение концентрации антител к фосфолипидам, запускающих гиперкоагуляционный каскад, приводящий к тромбозу артерий и вен и развитию преходящих нарушений мозгового кровообращения и ИИ. При АФС ИИ возникает в молодом возрасте, чаще у женщин. Также при АФС могут наблюдаться спонтанное прерывание беременности, распространенные кожные изменения в виде ветвящихся ли-ведо (при подтипе АФС — синдроме Снеддона), эпилептические припадки, малая хорея;

4) гипергомоцистеинемия (>10 ммоль/л), которая приводит к венозным и артериальным тромбозам;

5) мигренозный инсульт — ИИ возникает во время мигренозного приступа, вызывая истинный мигренозный инфаркт. В этих случаях неврологические проявления ауры соотносятся с локализацией ишемического повреждения мозга при нейровизуализации. При этом данный эпизод головной боли идентичен предшествующим атакам мигрени, за исключением персистирования неврологического дефекта более 60 мин;

6) наследственные сосудистые заболевания, к которым относятся митохондриальная патология, болезнь Фабри, наследственные тромбофилии, наследственные формы гипергомоцистеинемии, семейная (аутосомно-доминантная) гиперхолестеринемия, а также лакунарные инфаркты при церебральной аутосомно-доминантной артериопатии с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией (поврежденный ген расположен на хромосоме 19q12).

Инсульт неустановленной этиологии (криптогенный) констатируют при регистрации нескольких равновероятных причин, при отсутствии вероятной или достоверной причины после полноценного обследования и в случае, когда необходимое обследование не проведено [18].

1.3. Диагностика ишемического инсульта в вертебрально - базилярной системе 1.3.1 Клиническая диагностика

В работе К.В. Анисимова и соавт. была проведена дифференциальная диагностика между ИИ в ВБС и каротидной системах. В исследование было включено 97 пациентов с ИИ в ВБС, поступивших в первые 24 часа от дебюта заболевания. На первом этапе всем пациентам было проведено КТ головного мозга. Диагноз был поставлен на основании данных анамнеза, клинического осмотра и результатов КТ. На 3 сутки было выполнено МРТ головного мозга в режимах T1, T2, FLAIR, DWI, а также дуплексное сканирование и КТ-ангиография для уточнения стеноокклюзирующих процессов у пациентов. Не смотря на проведение всего комплекса диагностических мероприятий было установлено, что 21 (21,6%) пациенту были поставлены неверные предварительные диагнозы поражения каротидной системы. У 13 (62,0%) из данных пациентов на 3 сутки на МРТ были выявлены ишемические очаги в области моста, у 3-х (14,3%) - в таламусе, 2-х (9,5%) - в продолговатом мозге, у 1-го (4,8%) - в затылочной доле и еще у 2-х были выявлены очаги, затрагивающие более, чем одну область. Стоит отметить, что наиболее часто при неправильной постановке диагноза клиническая картина у пациентов проявлялась лишь дизартрией, парезами конечностей и мимических мышц, а симптоматика более характерная для поражения артерий вертебрально-базилярной системы проявлялась на 2-3 сутки и не у всех пациентов. Таким образом, можно сделать вывод, что для правильной диагностики ИИ в ВБС необходимо знать

перечисленные выше клинические особенности и всегда подтверждать их инструментальными методами [4].

Среди клинических методов диагностики ишемических инсультов в настоящее время хорошо себя зарекомендовала шкала инсульта NIH. Однако, у пациентов с вертебрально-базилярными инсультами данная шкала не всегда количественнно может охарактеризовать в действительности имеющуюся клиническую картину. В связи с этим, Olivato S. и соавт. [81] в своем исследовании производили оценку шкалы усовершенствованной шкалы NIHS - (e-NIHSS) у пациентов с поражением передней и задней систем циркуляции. В ходе работы было установлено, что у пациентов с поражением задней системы циркуляции отмечалось в среднем на 2 балла больше по данной шкале в сравнении с NIHSS (р<0,05). В связи с этим авторы рекомендуют использовать данную шкалу для оценки вертебрально-базилярной системы, что может увеличить частоту проведения ТЛТ для пациентов с ИИ в ВБС с малым (по шкале NIHS) неврологическим дефицитом.

Кроме того, важное значение у данных пациентов имеет догоспитальная клиническая диагностика ишемических инсультов.

В работе Richards CT. и соавт. [97] использовалась новая шкала Cincinnati для определения пациентов с ИИ. В ходе анализа пациентов с ИИ, которым проводилось КТ-ангиография и/или ДС-БЦА, при использовании регрессионного анализа было установлено, что 3 балла по данной шкале коррелируют с наличием у пациентов ишемического инсульта. Из данных результатов авторы предлагают использовать данную шкалу на догоспитальном этапе с целью скрининга пациентов с острой сосудистой патологией.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Толмачев Артем Павлович, 2019 год

Список, используемой литературы

1. Ан, Г. Реперфузия за пределами 6 часов после развития инсульта снижает вероятность развития инфаркта в веществе головного мозга с умеренной ишемией / Ан Г. , Форд А.Л., Елдениз К. И др. // Stroke -2016 - №1 - С.15 - 22.

2. Анисимов, К. В. Реперфузионная терапия у пациентов с ишемическим инсультом в вертебрально-базилярной системе: дис. ... канд. мед. наук: 14.01.11 / Анисимов Кирилл Владимирович - М, 2012. - 227 с.

3. Анисимов, К.В. Тромболитическая терапия у пациентов с ишемическим инсультом в вертебрально-базилярной системе / Анисимов К.В., Вишнякова А.Ю., Рамазанов Г.Р., Шамалов Н.А. // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика -2012 - №3.- С. 29- 34.

4. Анисимов, К.В. Особенности дифференциальной диагностики при ишемическом инсульте в каротидной и вертебрально-базилярной системах. / Анисимов К.В., Вишнякова А.Ю., Шамалов Н.А. и др.// Материалы российской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение». - Иркутск. -2011. -С.43.

5. Бразис, П. Топическая диагностика в клинической неврологии. / Бразис П., Мэсдью Д., Биллер Х. - Россия : Москва, 2009 - 721 с.

6. Верещагин, Н.В. Патология вертебрально-базилярной системы и нарушения мозгового кровообращения / Верещагин Н.В. - Россия : Москва, 1982 - 312 с.

7. Вишнякова, А.Ю. Особенности поражений сонных артерий у больных с вертебрально-базилярным ишемическим инсультом. / Вишнякова А.Ю., Анисимов К.В., Лелюк В.Г. // Материалы IV Всероссийской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение» - Самара - 2012.- С.47.

8. Губский, Л.В. Клинико-томографические сопоставления и оценка внутричерепных изменений при инсульте с использованием низкопольной магнитно-резонансной томографии: дис. ... д-ра. мед. наук: 14.00.13/ Губский Леонид Васильевич - М, 2009. - 219 с.

9. Губский, Л.В. Диагностика острых нарушений мозгового кровообращения методами компьютерной и магнитно-резонансной томографии / Л.В. Губский, Н.А.Шаманов // Medicum Consilium. -2003.- том 5 - № 5.- С. 23-29.

10.Домашенко, М.А. Системный медикаментозный тромболизис в острейшем периоде ишемического инсульта./ Домашенко М.А, Максимова М.Ю., Лоскутников М.А. и др.// Анналы клинической. и экспериментальной неврологии - 2008. - № 2. - С. 5-12.

11.Домашенко, М.А. Системный тромболизис при ишемическом инсульте / Домашенко М.А., Максимова М.Ю. // Medica mente. - 2016. - № 1. -С. 44-51.

12.Корниенко, В.Н. МР - ангиография с применением нового одномолярного контрастного препарата "гадовист 1.0" в нейрохирургической клинике. / Корниенко В.Н., Пронин И.Н., Арутюнов Н.В. и др. // Медицинская визуализация. - 2004 - №1 - С.16-25.

13.Кочетов А.Г. Стратификация лабораторных факторов риска сердечнососудистых осложнений в постинфарктном периоде: дис. ... д-ра. мед. наук: 14.00.46 /.Кочетов Анатолий Глебович - М, 2009. - 185 с.

14.Лелюк, В.Г. Ультразвуковая ангиология: практическое пособие / Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. - 2-е изд., перераб. и доп. - М: Реальное время, 2003. -322 с.

15.Лянг О.В. Прогностическое значение концентрации фибриногена в остром периоде ишемического инсульта: дис. ... канд. мед. наук: 14.03.10. / Лянг Ольга Викторовна - М, 2012. - 178 с.

16.Медведева, Н.М. Оценка показателей фракции выброса и ударного объема левого желудочка у больных с ишемическим инсультом в вертебрально-базилярной системе. / Медведева Н.М., Вишнякова А.Ю., Лелюк В.Г. // Материалы IV Всероссийской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение» - Самара - 2012.- С.61.

17.Папикян, А.С. Сравнительный анализ атеросклеротических бляшек сонных артерий у больных с ишемическим инсультом в каротидном и вертебрально-базилярном бассейнах. / Папикян А.С., Лелюк С.Э., Лелюк В.Г. // Материалы IV Всероссийской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение» - Самара - 2012.- С.66.

18.Пизова, Н.В. Подтипы ишемических нарушений мозгового кровообращения в молодом возрасте: диагностика и лечение. / Пизова, Н.В. // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика - 2012 - №4 - С. 34-38.

19.Рамазанов Г.Р. Клинические, компьютерно-томографические и биохимические предикторы исходов тромболитической терапии у пациентов с ишемическим инсультом: дис. ... канд. мед. наук: 14.00.13. / Рамазанов Ганипа Рамазанович - М, 2009. - 193 с.

20.Саиранен, Т.Д. Внутривенный тромболизис при окклюзии основной артерии: предикторы реканализации и исхода. / Саиранен Т.Д., Стрбиан Л., Соинне Г. И др.// Stroke. - 2011 -№3 - С 51-57.

21.Сарикайа, Г. Сравнение исходов после внутривенного тромболизиса при инсульте в вертебрально-базилярной и каротидной системах. /

Сарикайа Г., Арнольд М., Енгелтер С.Т. и др. // Stroke - 2012 - №1 -С.48-54.

22.Сергеев, Д.В. Перфузионная компьютерная томография в диагностике острого ишемического инсульта. / Сергеев Д.В. // Русский Медицинский Журнал. Неврология, психиатрия- 2008 - №26 - С.1758.

23.Скворцова, В.И. Системная тромболитическая терапия при ишемическом инсульте. / Скворцова В.И., Голухов Г.Н., Губский Л.В. и др. // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. - 2006. -Т. 106 -№12 - С. 24-31.

24.Скворцова, В.И. Становление системы оказания медицинской помощи больным с церебральным инсультом в Российской Федерации. / Скворцова В.И., Стаховская Л.В., Лелюк В.Г. и др. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Совершенствование оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями» - Ярославль - 2011.- С. 13-33.

25.Стаховская, Л.В. Эпидемиология инсульта в России по результатам территориально-популяционного регистра (2009-2010). / Стаховская Л.В., Клочихина О.А., Богатырева М.Д. и др. // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. - 2013 -№5 - С 4-10.

26.Шамалов, Н.А. Проблемы и перспективы реперфузионной терапии при ишемическом инсульте в России. / Шамалов Н.А. // Фарматека. - 2015. - № 9. - С. 14-19.

27.Шамалов, Н.А. Реперфузионная терапия при ишемическом инсульте. / Шамалов Н.А., Рамазанов Г.Р., Анисимов К.В. // Фарматека - 2012 -№19 -С.52-56.

28.Adams, H.P. Classification of subtype of acute ischemic stroke. / Adams H.P., Bendixen B.H., Kappelle J. et al. // Stroke - 1993 - Vol. 24 - №1 - P. 35—41.

29.Ago, T. Insulin resistance and clinical outcomes after acute ischemic stroke. / Ago T., Matsuo R, Hata J. et al. // Neurology. - 2018 - Vol. 90 - №. - 17 - P 1470-1477.

30.Ahmed, N. Association of admission blood glucose and outcome in patients treated with intravenous thrombolysis: results from the Safe Implementation of Treatments in Stroke International Stroke Thrombolysis Register (SITS-ISTR). / Ahmed N., Davalos A, Eriksson N. et al. // . Arch Neurol. - 2010 -Vol. 67 -№ 9 - P.1123-1130.

31.Ahmed, N. Outcome after stroke thrombolysis in patients >80 years treated within 3 hours vs >3-4.5 hours. / Ahmed N., Lees K.R, Ringleb P.A. et al. //. Neurology.- 2017 - Vol. 89 - №15 - P. 1561-1568.

32.Axel, L. Cerebral blood flow determination by rapid-sequence computed tomography: Theoretical analysis. / Axel L. // Radiology. - 1980 - Vol.137 -№3 — P.679-686.

33.Bonita, R. Recovery of motor function after stroke. / Bonita R., Beaglehole R. // Stroke. - 1988 - Vol.19 - №12 - P. 1497-1500.

34.Brandt, T. Diagnosis and thrombolytic therapy of acute basilar artery occlusion: a review. / Brandt T. // Clin. Exp. Hypertens. - 2002 - Vol.24 -№7-8 -P.611-622.

35.Brandt, T. Ct angiography and doppler sonography for emergency assessment in acute basilar artery ischemia. / Brandt T., Knauth M., Wildermuth S. et al. // Stroke. - 1999 - Vol 30 - №3 -P.606-612.

36.Brinjikji, W. Outcomes of endovascular mechanical thrombectomy and intravenous tissue plasminogen activator for the treatment of vertebrobasilar stroke. / Brinjikji W., Rabinstein A.A., Cloft H.J. // J. Clin. Neurol. - 2014 -Vol.10 - №1 - P. 17-23.

37.Brott, T. Measurements of acute cerebral infarction: a clinical examination scale. / Brott T. et al. // Stroke. - 1989 - Vol.20 - №7 - P.864-870.

38.Broussalis, E. Comparison of endovascular treatment versus conservative medical treatment in patients with acute basilar artery occlusion. / Broussalis E., Hitzl W., McCoy M. et al. // Vasc. Endovascular Surg. - 2013 - Vol.47 -№6 - P.429-437.

39.Bucker, A. Associations of Ischemic Lesion Volume With Functional Outcome in Patients With Acute Ischemic Stroke: 24-Hour Versus 1-Week Imaging. / Bucker A., Boers A.M. et al. // Stroke. - 2017 - Vol.48 - №5 -P.1233-1240.

40.Caplan, L. New England medical center posterior circulation stroke registry: I. Methods, data base, distribution of brain lesions, stroke mechanisms, and outcomes. / Caplan L., Chung C.S., Wityk R. et al. // J. Clin. Neurol. - 2005 - Vol.1 - №1 - P.14-30.

41.Caplan, L. Posterior circulation ischemia: Then, now, and tomorrow. The thomas willis lecture-2000. / Caplan L. // Stroke. - 2000 - Vol.31 - №8 — P.2011-2023.

42.Chikkannaiah, M. Childhood basilar artery occlusion: a report of 5 cases and review of the literature. / Chikkannaiah M., Lo W.D. // J. Child. Neurol. -2014 - Vol.29 - №5 - P.633-645.

43.Coutts, S.B. Aspects on cta source images versus unenhanced ct: Added value in predicting final infarct extent and clinical outcome. / Coutts S.B., Lev M.H., Eliasziw M. et al. // Stroke. - 2004 - Vol.35 - №11 — P.2472-2476.

44.de Lucas, E.M. Ct protocol for acute stroke: Tips and tricks for general radiologists. / de Lucas E.M., Sanchez E., Gutierrez A. et al. // Radiographics. - 2008 - Vol.28 - №6 -P.1673-1687.

45.Desai, J.A. Ultrasound guided V3 segment vertebral artery direct percutaneous puncture for basilar artery mechanical thrombectomy in acute stroke: a technical report. / Desai J.A., Almekhlafi M.A., Hill M.D. et al. // J. Neurointerv. Surg. - 2014 - Vol.1;6 - №3 - P.18.

46.Dzialowski, I. Extent of early ischemic changes on computed tomography (CT) before thrombolysis: prognostic value of the Alberta Stroke Program Early CT Score in ECASS II. / Dzialowski I. et al. // Stroke. - 2006 - Vol.37 -№4 - P.973-978.

47.Espinosa, de Rueda M. Treatment of acute vertebrobasilar occlusion using thrombectomy with stent retrievers: initial experience with 18 patients. / Espinosa de Rueda M., Parrilla G., Zamarro J. et al. // Am. J. Neuroradiol. -2013 - Vol.34 - №5 -P.1044-1048.

48.Fink, J. Basilar Artery Thrombosis in a Child Treated With Intravenous Tissue Plasminogen Activator and Endovascular Mechanical Thrombectomy. / Fink J., Sonnenborg L., Larsen L.L. et al. // J. Child. Neurol. - 2013 - Vol.28 - №11 - P. 1521-1526.

49.Fiorelly, M. Hemorrhagic transformation within 36 hours of a cerebral infarct. Relationship with early clinical deterioration and 3-month outcome in the ECASS I cohort. / Fiorelly M. et al. // Stroke. - 1999 - Vol.30 - №11 -P.2280-2284.

50.Forlivesi, S. Association of hyperglycemia, systolic and diastolic hypertension, and hyperthermia relative to baseline in the acute phase of stroke with poor outcome after intravenous thrombolysis. / Forlivesi S., Micheletti N., Tomelleri G. et al. // Blood Coagul. Fibrinolysis. - 2018 Vol.29 - №2 - P. 167-171.

51.Gerber, J.C. Efficacy and safety of direct aspiration first pass technique versus stent-retriever thrombectomy in acute basilar artery occlusion-a

retrospective single center experience. / Gerber J.C., Daubner D., Kaiser D. et al. // Neuroradiology. - 2017 - Vol.59 - №3 - P.297-304.

52.Grotta, J.C. Agreement and variability in the interpretation of early ct changes in stroke patients qualifying for intravenous rtpa therapy. / Grotta J.C., Chiu D., Lu M. et al. // Stroke. - 1999 - Vol.30 - №8 - P. 1528-1533.

53.Hacke, W. Intra-arterial thrombolytic therapy improves outcome in patients with acute vertebrobasilar occlusive disease. / Hacke W., Zeumer H., Ferbert A. et al. // Stroke. - 1988 - Vol.19 - №10 - P.1216-1222.

54.Hagg-Holmberg, S. Prognosis and Its Predictors After Incident Stroke in Patients With Type 1 Diabetes. / Hagg-Holmberg S., Thorn L.M., Forsblom C.M. et al. // Diabetes Care. - 2017 - Vol.40 - №10 - P. 1394-1400.

55.Harold, P. Classification of Subtype of Acute Ischemic Stroke Definitions for Use in a Multicenter Clinical Trial. / Harold P., Adams Jr. et. al. // Stroke

- 1993 - Vol.24 - №1 - P.35-41.

56.Hatano, T. Endovascular treatment for intracranial vertebrobasilar artery stenosis. / Hatano T., Tsukahara T. // Acta Neurochir Suppl. - 2014- Vol.119

- P. 83-89.

57.Haugsted, H. Occlusion of the basilar artery; diagnosis by vertebral angiography during life. / Haugsted H. // Neurology. - 1956 - Vol.6 - №11 -P.823-828.

58.Joundi, R.A. Predictors and Outcomes of Dysphagia Screening After Acute Ischemic Stroke. / Joundi R.A., Martino R., Saposnik G. et al. // Stroke. -2017 - Vol.48 - №4 - P.900-906.

59.Jung, S. Three-Month and Long-Term Outcomes and Their Predictors in Acute Basilar Artery Occlusion Treated With Intra-Arterial Thrombolysis. / Jung S., Mono M.L., Fischer U. et al. // Stroke. - 2011 - Vol.42 - №7 -P.1946-1951.

60.Katz, D.A. Circle of willis: Evaluation with spiral ct angiography, mr angiography, and conventional angiography. / Katz D.A., Marks M.P., Napel S.A. et al. // Radiology. - 1995 - Vol.195 - №2 - P.445-449.

61.Kenmuir, C.L. Predictors of Outcome in Patients Presenting with Acute Ischemic Stroke and Mild Stroke Scale Scores. / Kenmuir C.L., Hammer M., Jovin T. // J. Stroke Cerebrovasc. Dis. - 2015 - Vol.24 - №7 - P. 1685-1168.

62.Khan, A.A. Advanced imaging assessment of posterior circulation stroke before and after endovascular intervention. / Khan A.A., Gatlin J., Uschmann H. et al. // Neurocrit. Care. - Vol.13- №3 - P.407-410.

63.Khan, S. Noninvasive detection of vertebral artery stenosis: A comparison of contrast-enhanced mr angiography, ct angiography, and ultrasound. / Khan S., Rich P., Clifton A. et al. // Stroke. - 2009 - Vol.40 - №11 - P.3499-3503.

64.Kong, W.Y Validation of Serial Alberta Stroke Program Early CT Score as an Outcome Predictor in Thrombolyzed Stroke Patients. / Kong, W.Y et al. // J. Stroke Cerebrovasc. Dis. - 2017 - Vol.26 - №10 - P.2264-2271.

65.Kuliha, M. Safety and efficacy of endovascular sonolysis using the EkoSonic endovascular system in patients with acute stroke. / Kuliha M., Roubec M., Jonszta T. et al. // Am. J. Neuroradiol. - 2013 - Vol.34 - №7 -P.1401-1406.

66.Langwieser, N. Safety and efficacy of different stent types for the endovascular therapy of extracranial vertebral artery disease. / Langwieser N., Prothmann S., Buyer D. et al. // Clin. Res. Cardiol. - 2014 - Vol.103 -№5 - P.353-362.

67.Lin, S.F. Thrombolytic Therapy for Acute Ischemic Stroke (TTT-AIS) Study Group. Hyperglycemia predicts unfavorable outcomes in acute ischemic stroke patients treated with intravenous thrombolysis among a Chinese population: A prospective cohort study. / Lin S.F., Chao A.C., Hu H.H. et al. // J. Neurol. Sci. - 2018 - Vol.388 - P.195-202.

68.Liu, M. Predictors of post-thrombolysis symptomatic intracranial hemorrhage in Chinese patients with acute ischemic stroke. / Liu M., Pan Y, Zhou L. et al. // PLoS One. -2017 - Vol.12 - №9 - P.0184646.

69.Lu, T. Early changes in fibrinogen after administration of alteplase are associated with the short-term efficacy of thrombolysis. / Lu T., Xian W., Liang J. et al. // Medicine (Baltimore). - 2018 - Vol.97 - №13 - P.0241.

70.MacDougall, H.G. The video head impulse test. Diagnostic accuracy in peripheral vestibulopathy. / MacDougall H G., Weber K P. et al. // Neurology. - 2009 - Vol.73 - №14 - P.1134-1141.

71.Mahoney, F.I. Functional evaluation: The barthel index. / Mahoney F.I., Barthel D.W. // Md. State Med. J. - 1965 - Vol.14 - P.61-65.

72.Maiocchi, S. Thromboinflammatory Functions of Platelets in Ischemia-Reperfusion Injury and Its Dysregulation in Diabetes. / Maiocchi S., Alwis I. et al. // Semin Thromb Hemost. - 2018 - Vol.44 - №2 - P. 102-113.

73.Makris, N. Acute reperfusion without recanalization: Serial assessment of collaterals within 6h of using perfusion-weighted magnetic resonance imaging. / Makris N., Chamard L., Mikkelsen I.K. et al. // J. Cereb. Blood Flow Metab. - 2017 - Jan. - 1:271678X17744716.

74.Maus, V. Mechanical Thrombectomy in Basilar Artery Occlusion : Presence of Bilateral Posterior Communicating Arteries is a Predictor of Favorable Clinical Outcome. / Maus V., Kalkan A., Kabbasch C. et al. // Clin. Neuroradiol. - 2017 - Dec - 19. doi: 10.1007/s00062-017-0651-3.

75.Mi, D. Correlation of hyperglycemia with mortality after acute ischemic stroke. / Mi D., Wang P., Yang B. et al. // Ther. Adv. Neurol. Disord. - 2017 -Oct - 11; Vol.11 : 1756285617731686.

76.Millikan, C.H. Studies in cerebrovascular disease. The use of anticoagulant drugs in the treatment of insuffi-ciency or thrombosis within the basilar

arterial system. / Millikan C.H., Siekert R.G., Shick R.M. // Proc. Staff. Meet. Mayo Clin. - 1955 - Vol.30 - №6 - P.116-126.

77.Morita, S. False-negative diffusion-weighted mri in acute cerebellar stroke. / Morita S., Suzuki M., Iizuka K. // Auris Nasus Larynx. - 2011 - Vol.38 - №5

— P.577-582.

78.Moscow, N.P. Angiographic implications in diagnosis and prognosis of basilar artery occlusion. / Moscow N.P., Newton T.H. // Am. J. Roentgenol. Radium Ther. Nucl. Med. - 1973 - Vol. 119 - №3 - P.597-604.

79.Navi, B.B. Application of the ABCD2 score to identify cerebrovascular causes of dizziness in the emergency department. / Navi B.B., Kamel H., Shah M.P. et al. // Stroke. - 2012 - Vol.43 - №6 - P.1484-1489.

80.Nogueira, R.G. Penumbra Separator 3D Investigators. Safety and Efficacy of a 3-Dimensional Stent Retriever With Aspiration-Based Thrombectomy vs Aspiration-Based Thrombectomy Alone in Acute Ischemic Stroke Intervention: A Randomized Clinical Trial. / Nogueira R.G., Frei D., Kirmani J.F. et al. // JAMA Neurol. - 2018 - Vol.75 - №3 - P.304-311.

81.Olivato, S. e-NIHSS: an Expanded National Institutes of Health Stroke Scale Weighted for Anterior and Posterior Circulation Strokes. / Olivato S., Nizzoli S., Cavazzuti M. et al. // J. Stroke Cerebrovasc. Dis. - 2016 - Vol.25

- №12 - P.2953-2957.

82.Olsen, T.S. Higher total serum cholesterol levels are associated with less severe strokes and lower all-cause mortality: Ten-year follow-up of ischemic strokes in the copenhagen stroke study. / Olsen T.S., Christensen R.H., Kammersgaard L.P. et al. // Stroke. - 2007 - Vol.38 - №10 - P.2646-2651.

83.Oppenheim, C. False-negative diffusion-weighted mr findings in acute ischemic stroke. / Oppenheim C., Stanescu R., Dormont D. et al. // AJNR Am. J. Neuroradiol. - 2000 - Vol.21 - №8 — P. 1434-1440.

84.Ostrem, J.L. Acute basilar artery occlusion: Diffusion-perfusion mri characterization of tissue salvage in patients receiving intra-arterial stroke therapies. / Ostrem J.L., Saver J.L., Alger J.R. et al. // Stroke. - 2004 -Vol.35 - №2 — P.30-34.

85.Pan, S.L. Is higher serum total cholesterol level associated with better long-term functional outcomes after noncardioembolic ischemic stroke? / Pan S.L., Lien I.N., Chen T.H. // Arch. Phys. Med. Rehabil. - 2010 - Vol.91 - №6

— P.913-918.

86.Pandhi, A. Antiplatelet pretreatment and outcomes following mechanical thrombectomy for emergent large vessel occlusion strokes. / Pandhi A., Tsivgoulis G., Krishnan R. et al. // J. Neurointerv. Surg. - 2017 - Vol.10 -№9

- P. 828-833.

87.Park, B.S. Endovascular mechanical thrombectomy in basilar artery occlusion: initial experience. / Park B.S., Kang C.W., Kwon H.J. et al. // J. Cerebrovasc. Endovasc. Neurosurg. - 2013 - Vol.15 - №3 - P. 137-144.

88.Parsons, M.W. Diffusion- and perfusion-weighted mri response to thrombolysis in stroke. / Parsons M.W., Barber P.A., Chalk J. et al. // Ann. Neurol. - 2002 - Vol.51 - №1 - P.28-37.

89.Pexman, J.H. Use of the Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) for assessing CT scans in patients with acute stroke. / Pexman J.H., Barber P.A., Hill M.D. et al. // Am. J. Neuroradiol. - 2001 - Vol.22 -№8 - P.1534-1542.

90.Powers, W.J. 2015 AHA/ASA Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment. A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association / Powers W.J., Derdeyn C.P., Biller J. et al. // Stroke. - 2015 - Vol.46 -№10 - P.3020-3035.

91.Prothmann, S. Aspiration thrombectomy in clinical routine interventional stroke treatment : Is this the end of the stent retriever era? / Prothmann S., Friedrich B., Boeckh-Behrens T. et al. // Clin. Neuroradiol. - 2017 - Vol.28 -№2 - P.217-224.

92.Pu, J. Combination of 24-Hour and 7-Day Relative Neurological Improvement Strongly Predicts 90-Day Functional Outcome of Endovascular Stroke Therapy. / Pu J., Wang H., Tu M. et al. // J. Stroke Cerebrovasc. Dis. - 2018 - Vol.27 - №5 - P. 1217-1225.

93.Puetz, V. The Alberta Stroke Program Early CT Score in clinical practice: what have we learned? / Puetz V., Dzialowski I., Hill M.D. et al. // Int. J. Stroke. - 2009 - Vol.4 - №5 - P.354-364.

94.Puetz, V. Extent of hypoattenuation on ct-angiography source images predicts functional outcome in patients with basilar artery occlusion. / Puetz V., Sylaja P.N., Coutts S.B. et al. // Stroke. - 2008 - Vol.39 - №9 - P.2485-2490.

95.Rego Sousa, P. Paediatric acute basilar thrombosis successfully treated with intravenous alteplase. / Rego Sousa P., Vasconcellos R. // BMJ Case Rep. -2012 - May - 8 - 2012. pii: bcr[0114973. doi: 10.1136/bcr.10.2011.4973.

96.Ribo, M. Acute hyperglycemia state is associated with lower tPA-induced recanalization rates in stroke patients. / Ribo M., Molina C., Montaner J. et al. // Stroke. - 2005 - Vol.36 - №8 - P.1705-1709.

97.Richards, C.T. Cincinnati Prehospital Stroke Scale Can Identify Large Vessel Occlusion Stroke. / Richards C.T., Huebinger R., Tataris K.L. et al. // Prehosp. Emerg. Care. - 2018 - Vol.22 - №3 - P.312-318.

98.Roquer, J. Serum cholesterol levels and survival after rt-PA treatment in acute stroke. / Roquer J., Cuadrado-Godia E., Rodriguez-Campello A. et al. // Eur. J. Neurol. - 2012 - Vol.19 - №4 - P. 648-654.

99.Rother, J. Magnetic resonance angiography in vertebrobasilar ischemia. / Rother J., Wentz K.U., Rautenberg W. et al. // Stroke. - 1993 - Vol.24 -P.1310-1315.

100. Ryste, S.T. Codeine is associated with poor prognosis in acute stroke. / Ryste S.T., Engelsen B.A., Naess H. // Brain Behav. - 2017 - Vol.7 - №12 -e00869.

101. Schlaug, G. The ischemic penumbra: Operationally defined by diffusion and perfusion mri. / Schlaug G., Benfield A., Baird A.E. et al. // Neurology. - 1999 - Vol.53 - №7 - P.1528-1537.

102. Schonewille, W.J. Treatment and outcomes of acute basilar artery occlusion in the Basilar Artery International Cooperation Study (BASICS): a prospective registry study. / Schonewille W.J. et al. // Lancet Neurol. - 2009

- Vol.8 - №8 - P.724-730.

103. Schwarz, S. Basilar artery embolism. Clinical syndrome and neuroradiologic patterns in patients without permanent occlusion of the basilar artery. / Schwarz S., Egelhof T., Schwab S. et al. // Neurology. - 1997

- Vol.49 - №5 - P. 1346-1352.

104. Shkrobot, S.I. Clinical and laboratory predictors of outcome in acute period of atherothrombotic ischemic stroke. / Shkrobot S.I., Sokhor N.R., Milevska-Vovchuk L.S. // Zh. Nevrol. Psikhiatr. Im. S. S. Korsakova. - 2017

- Vol.117 - №3 - P.26-30.

105. Soize, S. Mechanical thrombectomy in acute stroke: prospective pilot trial of the solitaire FR device while under conscious sedation. / Soize S., Kadziolka K., Estrade L. et al. // Am. J. Neuroradiol. - 2013 - Vol.34 - №2 -P.360-365.

106. Stacie, L. Demel. Basilar Occlusion Syndromes. / Stacie L. Demel et al. // Neurohospitalist. - 2015 - Vol.5 - №3 - P. 142-150.

107. Strbian, D. Intravenous Thrombolysis of Basilar Artery Occlusion: Thrombus Length Versus Recanalization Success. / Strbian D., Sairanen T., Silvennoinen H. et al. // Stroke. -2014 - Vol.45 - №6 - P.1733-1738.

108. Swarowska, M. The sustained increase of plasma fibrinogen during ischemic stroke predicts worse outcome independently of baseline fibrinogen level. / Swarowska M., Janowska A., Polczak A. et al. // Inflammation. - 2014 - Vol.37 - №4 - P. 1142-1147.

109. Takagi, R. CT perfusion: Basic principles and clinical application. / Takagi R., Kumazaki T. // No To Shinkei. - 2002 - Vol.54 - №11 - P.950-958.

110. Tateishi, Y. Subacute lesion volume as a potential prognostic biomarker for acute ischemic stroke after intravenous thrombolysis. / Tateishi Y., Hamabe J., Kanamoto T. et al. // J. Neurol. Sci. - 2016 - Vol.369 - P. 77-81.

111. Tatum, J. Mechanical embolectomy for treatment of large vessel acute ischemic stroke in children. / Tatum J., Farid H., Cooke D. et al. // J. Neurointerv. Surg. - 2013 - Vol.5 - №2 - P.128-134.

112. Thoren, M. Predictors for Cerebral Edema in Acute Ischemic Stroke Treated With Intravenous Thrombolysis. / Thoren M., Azevedo E., Dawson J. et al. // Stroke. - 2017 - Vol.48 - №9 - P.2464-2471.

113. Toi, H. Diagnosis of acute brain-stem infarcts using diffusion-weighed MRI. / Toi H., Uno M., Harada M. et al. // Neuroradiology. - 2003 - Vol.45 -№6 - P.352-356.

114. Tsivgoulis, G. Intravenous thrombolysis for patients with in-hospital stroke onset: propensity-matched analysis from the Safe Implementation of Treatments in Stroke-East registry. / Tsivgoulis G. et. al. // Eur. J. Neurol. -2017 - Vol.24 - №12 - P. 1493-1498.

115. Turaj, W. Increased plasma fibrinogen predicts one-year mortality in patients with acute ischemic stroke. / Turaj W., Slowik A., Dziedzic T. et al. // J. Neurol. Sci. - 2006 - Vol.246 - №1-2 - P. 13-19.

116. Vauthey, C. Better outcome after stroke with higher serum cholesterol levels. / Vauthey C., de Freitas G.R., van Melle G. et al. // Neurology. - 2000

- Vol.54 - №10 - P. 1944-1949.

117. Voelkel, N. Thrombolysis in Postoperative Stroke. / Voelkel N., Hubert N.D., Backhaus R. et al. // Stroke. - 2017 - Vol.48 - №11 - P.3034-3039.

118. Whisnant, J.P. Cerebral vascular diseases: Third princeton conference on cerebrovascular diseases. / Whisnant J.P. // Grune & Stratton. - 1961 -P.156-157.

119. Williams, L.S. Effects of admission hyperglycemia on mortality and costs in acute ischemic stroke. / Williams L.S., Rotich J., Qi R. et al. // Neurology. - 2002 - Vol.59 - №1 - P.67-71.

120. Yao, M. Elevated Fasting Blood Glucose Is Predictive of Poor Outcome in Non-Diabetic Stroke Patients: A Sub-Group Analysis of SMART. / Yao M., Ni J., Zhou L. et al. // PLoS One. - 2016 - Vol.11 - №8 -e0160674.

121. Yong, M. Dynamic of hyperglycemia as a predictor of stroke outcome in the ECASS-II trial. / Yong M., Kaste M. // Stroke. - 2008 - Vol.39 - №10 -P.2749-2755.

122. Yucel, E.K. Atherosclerotic occlusive disease of the lower extremity: Prospective evaluation with two-dimensional time-of-flight mr angiography. / Yucel E.K., Kaufman J.A., Geller S.C. et al. // Radiology. - 1993 - Vol.187

- №3 - P.637-641.

123. Zapata-Wainberg, G. Mechanical thrombectomy in orally anticoagulated patients with acute ischemic stroke. / Zapata-Wainberg G., Ximenez-Carrillo A., Trillo S. et al. // J. Neurointerv. Surg. - 2018 - №10 -P.834-838.

124. Zhou, X. Immunity and inflammation predictors for short-term outcome of stroke in young adults. / Zhou X., Yu F., Feng X. et al. // Int. J. Neurosci. - 2018 - Vol.128 - №7 - P.634-639.