Дифференцированный подход к выбору метода эндоскопической операции у больных с синдромом поликистозных яичников тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.01, Кухаркина, Ольга Борисовна

• Кухаркина, Ольга Борисовна
• 2005

Оглавление диссертации Кухаркина, Ольга Борисовна

Введение

Глава 1 Обзор литературы

1.1 Современные аспекты патогенеза СПКЯ

1.2 Принципы диагностики больных с СПКЯ

1.3 Консервативные методы лечения больных с СПКЯ '

1.4 Хирургические методы лечения больных с СПКЯ

Глава 2 Материалы и методы исследований

Глава 3 Результаты собственных исследований

3.1 Клиническая характеристика выделенных групп больных

3.2 Результаты ультрасонографического исследования органов малого таза ^

3.3 Характеристика гормонального и метаболического гомеостаза пациенток с СПКЯ

Глава 4 Результаты лечения. '

4.1 Результаты предоперационной консервативной терапии

4.2 Результаты хирургического лечения у пациенток с СПКЯ

4.3 Результаты каутеризации яичников

4.4 Результаты клиновидной резекции яичников

4.5 Ретроспективный анализ ближайших и отдаленных результатов лечения

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Дифференцированный подход к выбору метода эндоскопической операции у больных с синдромом поликистозных яичников»

Актуальность темы

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) до настоящего времени является наиболее актуальной проблемой гинекологической эндокринологии. Частота СПКЯ составляет примерно 11-16% среди женщин репродуктивного возраста, а в структуре эндокринного бесплодия доходит до 75%.

В течение многих десятилетий не утихают дискуссии по вопросам патогенеза, диагностики и лечения синдрома поликистозных яичников. Несмотря на многочисленные исследования, вопросы этиопатогенеза СПКЯ до настоящего времени неизвестны. Изучение различных механизмов патогенеза показало многофакторность развития синдрома поликистозных яичников с вовлечением многих органов и систем, в частности гипоталамо-гипофизарного комплекса, овариальных и экстраовариальных факторов. С 80-х годов показана роль метаболических нарушений в патофизиологии синдрома поликистозных яичников (СПКЯ). Многочисленными исследованиями было доказано, что у больных с СПКЯ часто имеет место нарушенная толерантность к глюкозе, т.е. инсулинорезистентность с компенсаторной ги-перинсулинемией [84, 116]. Эти метаболические нарушения приводят к усугублению яичниковой гиперандрогении (кардинального признака СПКЯ), неэффективности индукции овуляции, а в последствии повышению риска сердечно-сосудистых заболеваний и инсулиннезависимого сахарного диабета, отягощающих течение пре- и постменопаузального периода, жизни женщины.

Длительно существующие в клинической практике критерии диагностики синдрома поликистозных яичников (олигоменорея, гирсутизм, ожирение и увеличенные яичники), в настоящее время выявляются только у 6570% пациенток. [74,104]. Широкое внедрение трансвагинальной эхографии в клиническую практику привело к гипердиагностике синдрома поликистозных яичников. Учитывая вариабельность клинической симптоматики и гормонального профиля, большинство клиницистов диагноз СПКЯ устанавливают на основании трех главных критериев: клинической картине, биохимических исследованиях и патологии яичников [40,42,137].

Продолжается активный поиск новых методов эффективной терапии синдрома поликистозных яичников. Внимание практических врачей направлено в основном на регуляцию менструального цикла и лечение бесплодия, сопутствующего синдрому поликистозных яичников. В последние годы расширился арсенал препаратов для консервативной стимуляции овуляции. Модификация множества схем лечения гбнадотропинами не привела к ожидаемым результатам, т.е. к увеличению частоты наступления беременности и снижению риска развития многоплодной беременности и синдрома гиперстимуляции яичников [72].

Клиницисты все чаще сталкиваются с пациентками, резистентными к индукции овуляции кломифеном, а терапия гонадотропинами сопровождается высоким риском развития синдрома гиперстимуляции яичников. Поэтому, в последние годы возрос интерес к хирургическим методам лечения синдрома поликистозных яичников. Тем более что, совершенствование эндоскопической техники способствует минимальному инвазивному вмешательству и снижает риск спайкообразования.

В настоящее время предложено несколько видов эндоскопических операций при синдроме поликистозных яичников, эффективность которых, по мнению многих клиницистов, примерно одинакова и вскоре после реализации генеративной функции отмечается рецидив заболевания [11, 234, 110]. Однако в этих исследованиях нет дифференцированного подхода к выбору той или иной методики' эндоскопических операций с учетом эндокринно-метаболических и клинико-морфологических особенностей синдрома поликистозных яичников. Таким образом, существует проблема выбора эффективной методики эндоскопических операций с учетом клинико-морфологических особенностей синдрома поликистозных яичников, приводящей к стойкому восстановлению репродуктивной функции.

Цель настоящего исследования — восстановление репродуктивного здоровья у больных с синдромом поликистозных яичников путем оптимизации методов хирургического лечения с учетом клинико-морфологических и эндокринно-метаболических особенностей заболевания.

Достижение указанной цели требовало решения следующих задач: г. '

1 г. На основании ультразвукового, эндоскопического и морфологического исследований, выделить различные клинико-морфологические формы синдрома поликистозных яичников.

2. Изучить гормональный и метаболический гомеостаз у больных с выделенными вариантами синдрома поликистозных яичников, для уточнения показаний к хирургическому лечению.

3. Провести сравнительный анализ эффективности лапароскопической каутеризации и резекции яичников в коррекции клинических и эндокринологических нарушений у больных выделенных групп с синдромом, поликистозных яичников.

4. Обосновать дифференцированный подход к выбору методики хирургического* лечения с учетом клинико-морфологических, эндокринно-метаболических особенностей синдрома поликистозных яичников.

5. Провести ретроспективный анализ отдаленных результатов клиновидной резекции и каутеризации яичников эндоскопическим доступом у больных с синдромом поликистозных яичников.

Научная новизна

На основании комплексных исследований впервые были изучены эн-докринно-метаболические особенности различных клиникоморфологических форм синдрома поликистозных яичников. В результате исследования были выявлены клинические и эндокринно-метаболические признаки неэффективности консервативных методов стимуляции овуляции у больных с синдромом поликистозных яичников.

Проведенное исследование позволило дифференцированно подходить к выбору методики хирургического лечения эндоскопическим доступом в зависимости от длительности заболевания и клинико-морфологических особенностей синдрома поликистозных яичников. Анализ результатов хирургического лечения выделенных групп больных позволил выявить факторы, снижающие эффективность хирургических методов стимуляции овуляции при СПКЯ. На основании результатов исследования оптимизированы методики лапароскопического лечения синдрома поликистозных яичников, приводящие к уменьшению частоты рецидивов заболевания.

Практическая значимость исследования

В результате проведенного исследования практическим врачам предложен принцип обследования больных, позволяющий выявить различные кли-нико-морфологические формы синдрома поликистозных яичников. Определены критерии выбора метода индукции овуляции с учетом клинической формы, отношения к репродуктивной функции, особенностей метаболических изменений и длительности ановуляции при синдроме поликистозных яичников.

Проведенное исследование позволило предложить принципы дифференцированного подхода к выбору хирургического метода лечения в зависимости от типа поликистозных яичников, длительности ановуляции, с целью повышения эффективности лечения бесплодия, а также снижения частоты рецидива заболевания, что является профилактикой гиперпластических процессов репродуктивных органов и отдаленных последствий синдрома поликистозных яичников.

Положения, выносимые на защиту:

1. Наиболее характерными клиническими и эндокринно-метаболическими проявлениями синдрома поликистозных яичников являются: нарушение менструального цикла по типу олигоменореи, гирсутизм с пубертатного периода; повышение в крови уровня ЛГ более 10 МЕ/л, общего тестостерона более 3,0 нмоль/л; увеличение соотношения ЛГ/ФСГ более 2,5, гиперинсулинемия.

2. Ультразвуковая диагностика наряду с эндоскопическими методами позволяет вьщелить два типа поликистозных яичников: с диффузным (I тип) и периферическим (И тип) расположением атретичных фолликулов по отношению к гиперплазированной строме, которым присущи характерные клинические и эндокринно-метаболические особенности проявлений синдрома поликистозных яичников.

3. I тип поликистозных яичников чаще выявляется у больных с нормальной массой тела (77,7%), реже ассоциирован с гиперинсулине-мией. Для II типа поликистозных яичников характерно ожирение (68,1%), выраженные клинические проявления гиперандрогении, а также гиперинсулинемия и инсулинорезистентность независимо от массы тела.

4. Каутеризация яичников показана при I типе поликистозных яичников, с объемом яичников менее 18 см , а также длительностью ано-вуляции - не более 5 лет. Клиновидная резекция яичников проводится у пациенток со II типом поликистозных яичников, значительно увеличенным объемом яичников и длительностью ановуляции более 10 лет, независимо от клинико-морфологического типа поликистозных яичников.

5. Дифференцированный подход к выбору метода хирургического лечения эндоскопическим доступом у больных с синдромом поликистозных яичников с учетом клинико-морфологических и эндокриннометаболических особенностей заболевания, позволил повысить эффективность лечения бесплодия и уменьшить частоту рецидивов.

Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, 5-ти глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы; изложена на 148-ми страницах машинописного текста, содержит 11 таблиц и 17 рисунков. Библиография включает 270 литературных источников, в том числе 54 отечественных и 216 зарубежных авторов.

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Кухаркина, Ольга Борисовна

ВЫВОДЫ

Результаты ультразвукового исследования, а также эндоскопии с последующим гистологическим исследованием, позволили выделить два типа поликистозных яичников: I тип с диффузным расположением фолликулов по отношению к гиперплазированной строме, который в основном встречается у больных с нормальной массой тела и II тип - периферическое расположение г. фолликулов по отношению к гиперплазированной строме, который чаще диагностируется у пациенток с ожирением.

Хирургическое лечение в объеме каутеризации поликистозных яичников I типа с объемом менее 18 см,3' было эффективно в восстановлении овуляции у 85,1% больных. Беременность наступила у 70,1% пациенток. Клиновидная резекция яичников производилась у всех больных со II типом, ПКЯ и пациенткам с I типом ПКЯ и объемом яичников, превышающим 18 см,3' что способствовало восстановлению овуляции у 88,6% и 100%, беременность наступила у 84% и 90%, соответственно при II и I типе ПКЯ. Клиновидная резекция яичников является патогенетически обоснованным методом терапии всех проявлений синдрома поликистозных яичников, и должна выполняться у всех пациенток со II клинико-морфологическим типом ПКЯ, а также у больных с I типом ПКЯ, со значительным увеличением объема яичников, превышающим 18 см3' и с длительностью ановуляции более 5 лет. Каутеризация яичников допустима при I типе поликистозных яичников, небольшом объеме яичников (менее 18 см3), и у больных с длительностью ановуляции не более 5 лет.

Ретроспективный анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения выявил, что клиновидная резекция яичников приводит к более стойкому восстановлению репродуктивного здоровья у пациенток с синдромом поликистозных яичников. Частота рецидивов в сроки наблюдения более 10 лет составляет 12,6% и 47,4%, соответственно после клиновидной резекции и каутеризации яичников.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностика синдрома поликистозных яичников осуществляется на основании следующих данных клинико-лабораторного обследования: нарушение менструального цикла, гирсутизм, ожирение с периода пубертата, первичное бесплодие; эхографические признаки поликистозных яичников — увеличение объема яичников за счет гиперэхогенной стромы; повышение в крови концентраций ЛГ > 10 МЕ/л, увеличение соотношения ЛГ/ФСГ > 2,5 и общего тестостерона >3,0 нмоль/л.

2. Первым этапом терапии больных с СПКЯ является нормализация метаболических нарушений, независимо от конечной цели терапии. Инсулинорезистент-ным пациенткам с нормальной массой тела показано лечение метформином. У пациенток с ожирением, лечение метформином проводится на фоне диеты, физических нагрузок и препаратов нейромедиаторного действия, что в комплексе приводит к более стойкому эффекту.

3. При отсутствии эффекта от стимуляции овуляции кломифеном в восстановлении репродуктивной функции рекомендуется хирургическое лечение с применением эндоскопического доступа (резекция или каутеризация поликистозных яичников). Стимуляция овуляции гонадотропинами является нецелесообразной, ввиду высокой степени риска развития синдрома гиперстимуляции яичников, а также многоплодной беременности и самопроизвольных абортов.

4. При выборе методики хирургического лечения у больных с СПКЯ, следует отдать предпочтение клиновидной резекции, как наиболее обоснованной патогенетически, поскольку механизм действия хирургической стимуляции овуляции заключается в уменьшении объема андрогенпродуцирующей стромы, что эффективнее достигается при клиновидной резекции яичников и в конечном итоге приводит к восстановлению репродуктивного здоровья больных с синдромом поликистозных яичников и снижению частоты рецидива. Каутеризация яичников эффективна у пациенток с незначительным увеличением объема 1-го типа поликистозных яичников и длительностью ановуляции менее 5 лет.

Список литературы диссертационного исследования Кухаркина, Ольга Борисовна, 2005 год

1. Алиева Э.А., Пшеничникова Т.Я., Гаспаров А.С. Результаты лапароскопии у пациенток с синдромом поликистозных яичников, перенесших хирургические методы лечения. // Акушерство и гинекология. 1990. - № 7.-С. 63-66.

2. Анциферов М.Б., Григорян Щ.Р., Чернова Т.О. Возможности применения препарата Сиофор (метформина гидрохлорида) у женщин с синдромом поликистозных яичников и избыточной массой тела. // Проблемы репродукции. 2001.-№ 2. - С.49-55.

3. Бабичев В.Н. Нейроэндокринология репродуктивной системы. // Проблемы эндокринологии.- 1998.- № 1. С. 3-12.

4. Бернштейн JI.M. Внегонадная продукция эстрогенов. // СПб.- Наука 1998.-№2.- С. 13-19.

5. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. М. Медицина. 1989.-С. 285-290.

6. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. Санкт-Петербург. Фолиант.-2002.- С. 61-64.

7. Бохман Я.В., Бахидзе Е.В., Максимов СЛ. Репродуктивная функция и рак. // Проблемы репродукции.- 1995.- № 5.- С. 42-48.

8. Бурлев В.А., Аванесян Н.С., Гаспаров А.С., Нессен Т., Хенриксен Р., Ки-риловас Д. Инсулинорезистентность у пациенток с синдромом поликистозных яичников (обзор литературы). // Проблемы репродукции. 2000.-№2.-С. 5-10.

9. Бурлев В.А., Гаспаров А.С.; Аванесян Н.С., Волков Н.И., Стыгар Д.А. Факторы роста и их роль в регуляции репродуктивной функции у больных с синдромом поликистозных яичников. // Проблемы репродукции. 1998.-№3.-С. 17-23.

10. Ю.Вихляева Е.М. в кн. Руководство по эндокринной гинекологии под редакцией Е.М. Вихляевой. М. Медицина. - 1997. - С. 360-395.

11. П.Гаспаров А.С. Клиника, диагностика и отдаленные результаты лечения бесплодия у больных с ПКЯ. // Автореф. дис. докт. мед. наук. М. - 1996.

12. Гаспаров А.С., Кольцова Г.Н. В кн. Лапароскопия в гинекологии. // Под редакцией Савельевой Г.М.- М. Медицина. 2000.- С. 175-176.

13. Гаспаров А.С., Кулаков В.И. 1Слинико-генетические параллели у больных с болезнью поликистозных яичников (БПКЯ). // Проблемы репродукции,-1995.-№3.-С. 30-32.

14. Гаспаров А.С., Кулаков В.И. Роль лапароскопии в диагностике болезни поликистозных яичников (БПКЯ) и сопутствующей патологии органов малого таза. // Проблемы репродукции. 1995.- № 2. - С. 34-35.

15. Гаспаров А.С., Кулаков В.И., Богданова Е.А. Особенности клинического течения и эффективность лечения болезни поликистозных яичников в подростковом и зрелом репродуктивном возрастах. // Проблемы репродукции. 1995.- № 4. с. 19-21.

16. Геворкян М.А. Эндокринно-метаболические и молекулярно-биологические факторы в восстановлении репродуктивного здоровья у женщин с синдромом поликистозных яичников. // Автореф. дис. докт. мед. наук. М. - 2001г.

17. Геворкян М.А., Манухин И.Б., Царькова М.А., Городецкая М.Д. Восстановление фертильности после оперативной лапароскопии у женщин с синдромом поликистозных яичников. // Проблемы репродукции, 2000.-№2.-С. 19-23.

18. Григорян О.Р., Анциферов М.Б. Современные аспекты патогенеза инсулинорезистентности при синдроме поликистозных яичников и возможности ее коррекции у женщин с избыточной массой тела (обзор литературы). // Проблемы репродукции.- 2000. №3. - С.21-25.

19. Тинзбург Н.Н., Козупица Г.С. Значение распределения жира при ожирении. // Проблемы эндокринологии. 1996.- № 6. - С. 30-33.

20. Городецкая М.Д. Оптимизация метаболической терапии у пациенток с синдромом поликистозных яичников. Автореф. дисс . канд. мед. наук. -М. 2002.

21. Дедов И.И., Бутрова С.А., Мищенко Б.П., Дзгоева Ф.Х. Применение мет-формина (Сиофора) у больных с абдоминальным типом ожирения. // Проблемы эндокринологии. 2000. -№5. - С. 25-29.

22. Доборджгинидзе JI.M., Грацианский Н.А. Особенности диабетическойг.,дислипидемии и пути ее коррекции: эффект ствтинов. // Проблемы эндокринологии. 2001. - Т.47. - №5. - С. 35-40.

23. Дуринян Э.Р. Клинико-патогенетическое обоснование дифференцирован. ного подхода к лечению пациенток с синдромом поликистозных яичников. Автореф. дисс . канд. мед. наук. М. - 1997.

24. Ефремова JI.Д. Опыт применения препарата дифенин при синдроме поликистозных яичников. Акушерство и гинекология. // 1993. № 6. — С. 3840.

25. Железнов Б.И., Серов В.Н., Мамаева Г.М. Гиперпластические процессы яичников в клинико-морфологическом аспекте,// Акушерство и гинекология. 1994. - № 2. - С. 35-40.

26. Комаров Е.К. Особенности гипоталамической моноаминергической регуляции функции коры надпочечников у больных с гиперандрогенемией. // Проблемы эндокринологии. 1993. - N° 2. - С. 24-28.

27. Кононенко И.В., Суркова Е.В., Анциферов М.Б. Метаболический синдром с позиции эндокринолога: что мы знаем, и что мы уже можем сделать. // Проблемы эндокринологии. 1999. - № 2. - С. 36-41.

28. Кроткиевский М. Капиляризация мышц, их морфология и патогенез метаболического синдрома. // Проблемы эндокринологии. 1996. - №4. -С. 42-46.

29. Кузнецова И.В., Стрижаков А.Н. Роль гипоталамического синдрома периода полового созревания в патогенезе поликистозных яичников. // Акушерство и гинекология. —1996. № 2. - С. 7-10.

30. Кулаков В .И., Гаспаров А.С. Болезнь поликистозных яичников (БПКЯ): сравнительное изучение эффективности различных видов эндоскопических операций. // Проблемы репродукции. 1995.-№ 2. - С. 31-33.

31. Курьяк А., Михайлов А., Кулешич С. Трансвагинальный Цветовой Доп-плер: Бесплодие, вспомогательная репродукция, Акушерство. «Петрополис». 2001. С. 47-48.

32. Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Клинические лекции пог.гинекологической эндокринологии М. МИА. 2002, - С., 132-151.

33. Мишиева Н.Г., Назаренко Т.А., Фанченко Н.Д., Джабраилова Д.М. Влияние метформина на эндокринную и репродуктивную функцию у женщин с синдромом поликистозных яичников.// Проблемы репродукции. — 2001. -№3.-С. 8-11.

34. Морозова Т.П. Опыт применения сиофора (метформина) у больных с на-' рушением углеводного и жирового обмена. // Проблемы эндокринологии. — 2001.-№1.-С. 9-11.

35. Мкртумян A.M. Ксеникал в комплексной терапии метаболического синдрома. // Р.М.Ж. 2002. - Том 9. - №2. - С.30-38.

36. Назаренко Т.А. Женское бесплодие, обусловленное нарушением процесса овуляции. Автореф. дис. докт. мед. наук. -М. 1998.

37. Овсянникова Т.В., Демидова И.Ю., Фанченко Н.Д., Бурлев В.А., Сперанская Н.В., Глазкова О.И., Кетиладзе Т.М. Метаболические нарушения у пациенток с хронической ановуляцией и гиперандрогенией. // Проблемы репродукции. 1999. - № 2. - С. 34-38.

38. Пищулин А.А., Бутов А.В., Удовиченко О.В. Синдром овариальной гипе-рандрогении неопухолевого генеза (обзор литературы). // Проблемы репродукции.- 1999. № 3. - С. 6-16.

39. Пищулин А.А., Шаргородская А.В., Яровая И.С., Гаврилова Е.Ф. Результаты лечения синдрома поликистозных яичников методом лапароскопической каутеризации. // Проблемы репродукции. 1999.№5. - С. 49-52.

40. Савельева Г.М. Лапароскопия в гинекологии 2000г .М. Медицина. С. 6869.

41. Серов В.Н., Прилепская В.Н, Пшеничникова Т.Я. Практическое руководство по гинекологической эндокринологии. М. Медицина. 1995.

42. Серов В.Н., Тумилович Л.Г., Рубченко Т.П. Нейроэндокринный синдром с нарушением репродуктивной функции: вопросы клиники и патогенеза. // Акушерство и гинекология. 1989. - № 2. - С. 10-13.г,.

43. Сметник В .П. , Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. М. Медицина. 1997.- С. 188-206.

44. Сметник В .П., Чернуха Г.Е., Валуева Л.Г. Применение сибутрамина (Me-ридиа) у больных с ожирением и нарушением функции яичников. // Проблемы репродукции. 2002. - №1. - С. 18-23.

45. Соболева Е.Л. Действие парлодела при' синдроме поликистозных яичников. // Автореф. дис . канд. мед. наук. СПб. - 1992.

46. Сотникова Е.И., Дуринян Э.Р., Назаренко Т.А., Дзенис И.Г., Бахарев В.А., Брыкова Е.К., Фанченко Н.Д. Синдром поликистозных яичников: вопросы патогенеза. // Акушерство и гинекология. -1998. № 1. — С. 36-42.

47. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Клиническая трансвагинальная эхография. М. 1997. - С. 50-92.

48. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Оперативная лапароскопия в гинекологии М. .1995. гл.11. С. 170-171

49. Сунцов Ю.И., Кудрякова С.В. Эпидемиология нарушенной толерантности к глюкозе. // Проблемы эндокринологии. 1999. - № 2. — С. 48-52.

50. Сухих Г.Т., Дементьева М.М., Серов В.Н. и соавт. Апоптоз в гормонально-зависимых тканях репродуктивной системы. //Акушерство и-гинекология. 1999.-№. 4. - С. 12-14.

51. Телунц А.В., Богданова Е.А., Ткаченко Н.М., Кудрякова Т.А., Мартыш Н.С. Применение препаратов нейромедиаторного действия у девочек-подростков с яичниковой гиперандрогенией. // Акушерство и гинекология. -2001.-№5.- С. 33-35.

52. Хомасуридзе А.Г., Манушарова Р.А., Чарекишвили Р.Г., Хатиашвили В.В. Результаты лапароскопического лечения при синдроме поликистозных яичников. // Проблемы репродукции. 1998. - № 5. - С. 20-22.

53. Чернуха Т.Е., Сметник В.П. Роль факторов роста в функции репродуктивной системы. // Проблемы репродукци. 1996. - № 2. - С. 8-12.

54. Шикаева Ф.В., Ефименко Н.Ф. Гормонально-медиаторные взаимоотношения при синдроме поликистозных яичников. // Проблемы эндокринологии. 1994. - № 4. - С. 33-35.

55. Adams J., Poison D.W., Masson H.D., Abdulwahid N.A., Tucker M., Price J., Jacobs H.S Multifollicular ovaries: clinical and endocrine features and response to pulsatile gonadotrophin releasing hormone. // Lancet. 1985. -№2.P.1375-1378.

56. Adashi E.Y., Rock J.A., Guzick D., Wentz A.C., Jones G.S. Fertility following bilateral ovarian wedge resection: a critical analysis of 90 consecutive cases of the polycystic ovary syndrome. Fertil. Steril. 1981. - Vol.35. - P. 320-5.

57. Agarwal S.K., Judd H.L., Magoffin D.A. A mechanism for the suppression of estrogen production in polycystic ovary syndrome. // J. Clin. Endocrinol. Me-tab.- 1996.- Vol. 81.-P. 3686-3691.

58. Aleem F.A., Predanic M. Transvaginal color Doppler determination of the ovarian and uterine blood flow characteristics in polycystic ovary disease. // Fertil. Steril. 1996.-Vol.65.-P. 510-516.

59. Alien W.M., Woolf R.B. Medullary resection of the ovaries in the Stein-Leventhal syndrome. J. Obstet Gynecol 1959. Vol.77. P 826-34.

60. Amowitz L.L., Sobel B.E., Cardiovascular consequences of polycystic ovary syndrome. // Endocrinol. Metab. Clin. North Am. 1999. - Vol. 28 - № 2. -P. 439-458.

61. Armar N.A., Lachelin G.C Laparoscopic ovarian diathermy: an effective treatment for anti-oestrogen resistant anovulatory infertility in women with the polycystic ovary syndrome. Br. J. Obstet. Gynaecol. 1993. Vol. 100. P 161-164.

62. Armstrong A.B., Hoedtke N., Weiss Т.Е. et al. Metabolic parameters that predict response to clomiphene citrate in obese oligo-ovulatory wimen. // Military

63. Med.-1996.-Vol. 161.-P. 732-734.

64. Axelrod L.R. Clinical and biochemical features of polycystic ovarian disease. Fertil. Steril.- 1963 Vol.14. - P. 631-53;

65. Azziz R., Bradley E.L., Potter H.D., Boots L.R. Adrenal androgen excess in women: lack of role for 17,20-lyase dysregulation. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1995. - Vol. 80. - P. 400-405.

66. Bachmann G.A. Polycystic ovary syndrome: Metabolic challenges and new treatment opinions. // Am. J. Obstet. Gynecol. 1998. - Vol. 179. — № 6. -P. 87-89.

67. Bailey K.V. The operation of extroversion of the ovaries for functional amenorrhea especially of the secondary type. J. Obstet. Gynaecol. 1937. Vol.44. P 637-49.

68. Balen A.H., Conway G.S., Kaltsas G., techatrasak K., Manning P.J., West C., Jacobs H.S. Polycystic ovary syndrome. The spectrum of the disorder in 1741 patients. // Human Reprod.— 1995. Vol. 8. P. 2107-2111.

69. Balen A.H., Mac Dougall J., Jacobs H.S. Polycystic ovaries and their relevance to assisted concepction. // A textbook of in vitro fertilization and assisted reproduction. 1999. P. 109-130.

70. Barnes R.B. Diagnosis and therapy of hyperandrogenism. // Baillieres Clin. Obstet. Gynecol. 1997. - № 2. - P. 369-396.

71. Barnes R.B. The pathogenesis of polycystic ovary syndrome: lessons from ovarian stimulation studies. // J. Endocrinol. Invest. 1998. - Vol.21. -P. 567-579.

72. Battaglia C., Artini P.G., D Ambrogio G., et al. The role of color Doppler imaging in the diagnosis of polycystic ovary syndrome. // Obstet. Gynecol. 1995. Vol.172 P. 108-113.

73. Battaglia C., Artini P.G., Genazzani A.D. Color Doppler analysis in lean and obese women with polycystic ovary syndrome. // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1996. Vol.7 P.342-346.

74. Battaglia C., Artini P.G., Salvatori M., Giulini S., Petraglia F., Maxia N., Volpe A. Ultrasonographic patterns of polycystic ovaries: color Doppler andhormonal correlations. // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1998. - Vol. 11. - № 5. - P. 332-336.

75. Brannstrom M., Norman R.J. Involvement of leukocytes and cutokines in the ovulatory process and corpus luteum function. // Hum. Reprod. 1993. - Vol.8. -P.1762-1775.

76. Braun В., Zimmermann M.B., Kretchmer N. Effects of exercise intensity on insulin sensitivity in women with non-insulin-dependent diabetes mellitus. // J. Appl. Physiol. 1995. - Vol. 78. - P. 300-306.

77. Bray G.A., Greenway F.L. Current and potential drugs for treatment of obesity. // Endocrinol Rev. 1999. - №20. - P. 805-875.

78. Brzynski R.G., Grow D.R., Sims J.A., Seltman H.J. Increase in angroden: estrogen ratio spesifically during low-dose follicule-stimulating hormone therapy for polycystic ovary syndrome. // Fertil. Steril. — 1995. Vol. 64. - P. 693697.

79. Burghen G.A., Givens J.R., Kitabchi A.E., Correlation of hyperandrogenism with hyperinsulinism in polycystic ovarian disease. // J.Clin. Endocrinol. Metab. 1980. - Vol. 50. - P. 113-116.

80. Campo S., Felli A., Lamanna M.A., Barini A., Garcea N. Endocrine changes and clinical outcome after laparoscopic ovarian resection in women with polycystic ovaries. Hum. Reprod. 1993. Vol.8. P 359-63.

81. Carey A.H. Waterworth D., Patel K. Et al. Polycystic ovaries and premature male paterrn baldness are associated with one allele of the steroid metabolism gene CYP17. // Hum. Mol. Gen. 1994. - Vol. 3. - P. 1873-1876.

82. Carmina E., Lobo R.A. Do hyperandrogenic women with normal menses have polycystic ovary syndrome? // Feril. Steril. 1999. - Vol. 71. - P. 319-322.

83. Chasen-Taber L., Willett W.C., Stampfer M.J., et al. A prospective study of oral cotraceptives and NIDDM among US women. // Diabetes Care.- 1997. -Vol. 20.-P. 330-335.

84. Cheatham В., Kahn C.R. Insulin action and the insulin-signaling network. // Endocr. Rev. 1995.-Vol. 16.-P. 117-142.

85. Cheung A.P., Lu J.K.H., Chang R.J. Pulsatile gonadotropin secretion in women with polycystic ovary syndrome after gonadotrophin-releasing hormone treatment. // Hum. Reprod.-1997. Vol.12. - № 6. - P. 1156-1164:

86. Clark A.M., Ledger W., Galletly C., Tomlinson L., Blaney F., Wang X. Weight loss results in significant improvement in pregnancy and ovulation rates in anovulatory obese women. // Hum. Reprod. 1995. - Vol. 10. - P. 27052712.

87. Cochen J. Laparoscopic procedures for treatment of infertility related to polycystic ovarian syndrome. // Hum. Reprod. 1996. - Vol. 2. -№ 4.- P. 337-344.

88. Cohen B.M., Givens J.R., Andersen R. N. Surgical management of infertility in the polycystic ovary syndrome. Year Book Medical Publishers. Inc., 1979. P. 273-92.

89. Conn J.J., Jacobs H.S., Conway G.S. The prevalence of polycystic ovaries in women with type 2 diabetes mellitus. // Clin. Endocrinol. (Oxf). 2000. -Vol. 52.-№l.-P. 81-86.

90. Crowley W.F. New tools for pituitary-gonadal assesment. // In: Filicory M., Flagmini C. (eds) The ovary: Regulation, Dysfunction and Treatment. -Elsevier, Amsterdam. 1996. - P. 287-293.

91. Cuschieri A. 1992r.Min.Inv.Ther. 1:115-23

92. Daniels T.L., Berga S.L. Resistance of gonadotropin releasing hormone drive to sex steroid-induced supprassion in hyperandrogenic anovulation. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1997. - Vol. 82. - P. 4179-4183.

93. Daniell J.F., Miller W. Polycystic ovaries treated by laparoscopic laser vaporization. Fertil Steril 1989. Vol. 51. P 232-6.

94. Davison R.M. New approaches to insulin resistance in polycystic ovarian syndrome. // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 1998. - Vol. 10. - № 3. - P. 193198.

95. De Leo V., la Marca A., Ditto A., Morgante G., Cianci A. Effects of metformin on gonadotropin-induced ovulation in women with polycystic ovary syndrome. // Fertil. Steril. 1999. - Vol. 72. - № 2. - P. 282-285.

96. Dewailly D. Definition and significance of polycystic ovaries. // Bailieres Clin. Obstet. Gynaecol. 1997. - Vol. 11. - № 2. - P. 349-368.

97. Dodson W.C, Haghes C.L., Yancy S.E. et al. Clinical characteristics of ovulation induction with human menopausal gonadotropins with and without leuprolide acetate in polycystic ovary syndrome. Fertil. Steril. 1989., Vol. 52. P. 915-8.

98. Doldi N., Gessi A., Destefani A., Calsi F., Ferrari A. Polycystic ovary syndrome: anomalies in progesterone production. // Hum. Reprod. 1998. -Vol. 13.-P. 290-293.

99. Donesky B. Advances in Polycystic ovary Disease. // Rochester. Minnesota.-1996.-126 P.

100. Donesky B.W., Adashi E.Y. // Surgically induced ovulation in the polycystic ovary syndrome: wedge resection revisited in the age of laparpscopy. // Fertil. Steril. 1995.- Vol. 63:- № 3.- P. 439-458.r.

101. Doneski BW, Adashi EY. Surgical ovulation induction: the role of ovarian diathermy in polycystic ovary syndrome. // Baillieres Clin. Endocrinol. Metab. 1996. Vol.10. P. 293-309.

102. Dor J., Shulman A., Levran D., Rudak E., Mashiach S. The treatment of patients with polycystic ovary syndrome by in-vitro fertilization: a comparison of results with those patients with tubal infertility. // Hum. Reprod. 1990. Vol.5. P. 816-18.

103. Dunaif A. Hyperandrogenic anovulation (PCOS): a uniquedisoder of insulin action associated with an increased risk of no-insulin-dependent diabetes melli-tus. // Am. J. Med. 1995. - Vol. 98 - P. 33-39.

104. Dunaif A. Insulin action in the polycystic ovary syndrome. // Endocrinol. Metab. Clin. North Am. 1999. - Vol. 28. - № 2. - P. 341-359.

105. Dunaif A. Insulin resistance and the polycystic ovary syndrome: mechanism and implications for pathogenesis. // Endocrinol. Rev. — 1997. — Vol. 6. -P. 774-800.

106. Dunaif A., Givens J.R., Haseltine F., Merriam G.R. (eds). The Polycystic Ovary Syndrome. // Blackwell Scientific Cambrige. M.A. 1992.

107. Dunaif A., Hoffman A.R., Scully R.E The clinical, biochemical and ovarian morphologic features in women with acanthosis nigricans and masculinization. Obstet Gynecol 1985. Vol. 66. - P.545-552.

108. Dunaif A., Scott D., Finegood D., Quintana В., Whitcomb R. The insulin-sensitizing agent troglitazone improves metabolic and reproductive abnormalities in the polycystic ovary syndrome. // J. Clin. Endocrinol. Metab.- 1996. -Vol. 85-P. 3299-3306.

109. Ehrmann D.A., Barnes R.B., Rosenfield R.L., Cavaghan M.K., Imperial J.r.

110. Prevalence of impaired glucose tolerance and diabetes in women with polycystic ovary syndrome. //Diabetes Care. 1999. - Vol. 22. - № 1. - P. 141-146.

111. Elchalal U., Schenker J The pathophisiology of ovarian hyperstimulation syndrome: views and ideas. // Hum. Reprod. 1997. - Vol. 12. - P. 1129-1137.

112. Emperauger В., Kutten F. Polycystic ovarian dystrophies. Diagnostic criteria and treatment. // Press. Med. 1995. - Vol. 18. - P. 863-868.

113. Erickson G.F., Magoffin D.A., Cragun J.R., Chang R.J The effects of insulin and insulin-like growth factor-I and II on oestradiol production by granulosa cells of polycystic ovaries. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1990. — Vol. 70. - P.894-902.

114. Espinosa de los Monteros A., Ayala J., Sanabria L.C. et al. Serum insulin in clomiphene responders and nonresponders women with polycystic ovaries disease. // Rew. Invest. Cliin. 1995. - Vol. 47. - P. 347-353.

115. Falsetti L., Gambera A., Legrenzi L., Iacobello C., Bugari GG. Comparison of finasteride versus flutamide in the treatmant of hirsutism. // Eur. J. Endocrinol. 1999.-Vol. 141.-№4.-P. 361-367.

116. Farhi J., Homburg R., Lerner A., Ben-Rafael Z. The choice of treatment for anovulation associated with polycystic ovary syndrome following failure to conceive with clomiphene. // Hum. Reprod. 1993. - Vol. 8. - P. 1367-1371.

117. Farquhar C.M., Birdsall M., Manning P., Mitchell J.M., France J.T. The prevalence of polycystic ovaries on ultrasound scanning in a population of randomly selected women. II Aust. N Z J Obstet. Gynaecol. 1994. - Vol. 34. -P. 67-72.

118. Farquhar C, Vandekerckhove P, Arnot M, Lilford R. Laparoscopic: "drilling" by diathermy or laser for ovulation induction in anovulatory polycystic ovary syndrome (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 1999. Oxford: Update Software.

119. Fauser B.C. Observation in favor of normal early follicule development and disturbed dominant follicule selection in polycystic ovary syndrome. // Gynecol. Endocrinol. 1994. - Vol. 8. - P. 75-82.

120. Fauser B.C. Donderwinkel P., Schoot DC. The step-down principle in go-nadotrophin treatment and the role of GnRg analogues. Bailliere s Clin. Obstet Gynaecol 1993.Vol.7. P,309-30.

121. Ficiciogglu C., Api M., Ozden S. The number of follicles and ovarian volume in the assessment of the response to clomiphene citrate in polycystic ovarian syndrome.// Acta Eur. Fertil. 1995. - Vol. 26. - № 3. - P. 101-104.

122. Ficher G.M., Swain M.L. Effect of sex hormones on blood pressure and vascular connective tissue in castrated and non- castrated rats. // Am J. Phisiol. — 1977.-Vol.232.-P. 617-621.

123. Filicori M., Flamigni С., Cognini G et al. Increased insulin secretion in patients with multifollicular and polycystic ovaries and its impact on ovulation induction. // Fertil. Steril. 1994. - Vol. 62. - P. 279-285.

124. Findlay J.K. Angiogenesis in reproductive tissues. // J Endocrinol. 1986. -Vol.111 P. 357-366.

125. Franks S. Polycystic ovary syndrome. // N. Engl. J. Med.'- 1995. Vol. 333. -P. 853-861.

126. Franks S., Adams J., Mason H et al. Ovulatory disorders in women with polycystic ovary syndrome. Clin. Obstet. Gynecol. 1985. Vol. 12. P. 605-32.

127. Franks S., Gharani N., Gilling-Smith C. Polycystic ovary syndrome: evidence for a primary disorder of ovarian steroidogenesis. // J. Steroid Biochem. Mol. Biol. 1999. - Vol. 1. - № 6. - P. 269-72.

128. Franks S., Mason H., Willis D. Disorders of folliculogenesis in polycystic ovary syndrome. // Ovulation induction / Edd.: M. Filicori, Flamigni. 1998. P.37-40

129. Fulghesu A., Villa P., Pavone V., Guido M., Ара R., Caruso A et al. The impact of insulin secretion on the ovarian response to exogenous gonadotropins in polycystic ovary syndrome. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1997. - Vol. 82. -P. 644-648."

130. Fulghesu A.M., Ciampelli M., Guido M., Murgia F., Caruso A., Mansuco S., Lanzone A. Role of Opioid Tone in the Pathophysiology of Hyperinsulinemia and Insulin Resistance in Polycystic Ovarian Disease.// Metabolism. 1998. -Vol. 47.-№2,-P. 158-162.

131. Fulghesu A.M., Cucinelli F., Pavone V., Murgia F., Guido M, Caruso A., Mancuso S., Lanzone A. Changes in luteinizing hormone and insulin secretion in polycystic ovarian syndrome. // Hum. Reprod. 1999. - Vol. 14. № 3. -P. 611-617.

132. Fox C., Corrigan E., Thomas P.A et al The diagnosis of polycystic ovaries in women with oligo-amenorhea: predictive poweer of endocrine tests. // Clin. Endocrinol. (Oxf). 1991. - Vol. 34. -P. 127-131.

133. Galtier-Dereure F., Pujol P., Dewailly D., Bringer J. Choice of stimulation in polycystic ovarian syndrome: the influence of obesity. // Hum. Reprod. 1997. -Vol. 12. - Suppl l.-P. 88-96.

134. Gennarelli G., Holte J., Berglund L., Berne C., Massobrio M., Lithell H. Prediction models for insulin resistance in the polycystic ovarian syndrome. // Hum. Reprod. 2000. - Vol.15. - № 10. - P. 2098-2102.

135. Gilling-Smith C., Storey E.H., Rogers V., Franks S. Evidence for a primary abnormality of thecal cell steroidogenesis in the polycystic ovary syndrome. // Clin. Endocrinol. (Oxf). 1997. - Vol. 47. - P. 93-99

136. Gionnaess H. A simple treatment for polycystic ovarian syndrome. World Health Forum 1990. Vol.11. P 214-7.

137. Gionnaess H. Polycystic ovarian syndrome treated by ovarian electrocautery through the laparoscope. Fertil Steril 1984. Vol. 41. P 20-5.

138. Giudice L.C. Growth factor action on ovarian function in polycystic ovary syndrome. // Endocrinol. Metab. Clin. North Am. 1999. - Vol. 28. - № 2. -P. 325-339.

139. Givens JR, RS Wilroy, RL Summitt Features of Turner-s syndrome in women with polycystic ovaries, Obstet. Gynecol 45:619,1975.

140. Glueck C.J., Wang P., Fontaine R., Tracy Т., Sieve-Smith L. Metformin-induced resumption of normal menses in 39 of 43 (91%) previously amenorre-hic women with the polycystic ovary syndrome. // Metabolism. -1999. -Vol. 48.-№4.-P. 511-519.

141. Goldzieher J.W., Axelrod L.R. Clinical and biochemical features of polycystic ovarian disease. Fertil. Steril. 1963.Vol.14.631-53

142. Goudas V.T., Dumesic D.A. Polycystic ovary syndrome. // Endocrinol. Metab. Clin. Noth Am. 1997. - Vol. 4. - P. 893-912.

143. Greenblatt E., Casper R.F. Endocrine changes after laparoscopic ovarian cautery in polycystic ovarian syndrome. J. Obstet Gynecol 1987. Vol. 156. P 279-85.

144. Grigorescu V. PCO What is it? How is it diagnosed? Proseedings XVI World congress Fertility and Reproductive Medicine.- San Francisco 4-9 oct. -1998.-P. 283-292.

145. Grulet H., Hecart A.C., Delemer В., Gross A., Sulmot V., Leutenegger M., . Caron J. Roles of LH and insulin resistance in lean and obese women with polycystic ovary syndrome. // Clin. Endocrinol. (Oxf). 1993. - Vol. 38. - № 6. -P. 621-626.

146. Gurgan Т., Yarali H., Urman B. Laparoscopic treatment of polycystic ovarian disease. Hum. Reprod. 1994.Vol. 9. P. 573-7.

147. Guzick D. Polycystic ovary syndrome: Symptomatology, pathophisiology, and epidemiology. // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1998. — Vol. 179. -P. S89-93. •

148. Guzick D.S., Wing R., Smith D., Berga S.L., Winters S.J. Endocrine consequences of weight loss in obese, hyperandrogenic, anovulatory women. // Fertil Steril.- 1994.-Vol/61.-P. 598-604.

149. Haffher S.M. Impaired glucose tolerance, insulin resistance and cardiovascular disease. // Diadet Med. -1997. Vol. 14. - Suppl 13. - p! 12-18.

150. Hall J.E., Taylor A.E., Heyes F.J., Crowley W.F. Insights into hypothalamic-pituitary dysfunction in polycystic ovary syndrome. // J. Endocrinol. Invest. -1998.-Vol. 9.-P. 602-611.

151. Hiortrup A., Kehlet H., Lockwood K., Hasner E. Long-term clinical effects of ovarian wedge resection in polycystic ovarian syndrome. J. Obstet Gynecol 1983. Vol.62. P 55-31.

152. Holte J. Polycystic ovary syndrome and insulin resistance: thrifty genes struggling with overfeeding and sedentary life style. // J. Endocrinol. Invest. — 1998.-Vol. 21. P. 589-601.

153. Homberg R., Amsterdam A." Polycystic ovary syndrome loss of the mechanism in the ovarian follicles. // J. Endocrinol. Invest. - 1998. -Vol. 21. -№9.-P. 552-557.

154. Horwitz K.B., Horwitz L.D. Canine vascular tissues are targets for androgens, estrogens, progestins and glucocorticoids. // J. Clin. Invest. 1982. -Vol.69.-P. 740-748.

155. Hughesdon P.E Morphology and morphogenesis of the Stein-Leventhal ovary and of so-called «hyperthecosis». Obstet Gynecol Sury 1982. Vol. 37. -P.59 -77.

156. Inui A. Feeding and body-weight regulation by hypothalamic neuropeptides-mediation of the actions of leptin. // Trends.Neurosci. 1999. - Vol.22. -P.62-67.

157. Jaatinen Т.A., Antilla L., Erkkola R et al. Hormonal responses to physical exercise in patients with polycystic ovarian syndrome. // Fertil. Steril. 1993.-Vol. 60. P. 262-267.

158. Jakubowicz D.J., Nestler J.E. 17a-hydroxyprogesterone response to leu-prolide and serum androgens, in obese women with and without polycystic ovary syndrome after dietary weiht loss. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1997-Vol. 82.-P. 556-560.

159. Judd H.L., Rigg L.A., Anderson D.C., Yen SSC. The effect- of ovarian wedge resection on circulating gonadotropin and ovarian steroid levels in patients with polycystic ovary syndrome. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1986. Vol. 43. P. 347-55.

160. Katz M., Carr P. J., Cohen B.M., Miliar R.P. Hormonal effects of wedge resection of polycystic ovaries. J. Obstet Gynecol 1989. Vol.93. P 230-56.

161. Kawakami M., Kubo K., Uemura T. et al. Involvement in ovarian innervation in steroid secrecion. // Endocrinology. 1981. - Vol.109 P. 136-145.

162. Keckstein G., Rossmanith W.} Spatzier K.} Schneider V.} Borchers K., Steiner R. The effect of laparoscopic treatment of polycystic ovarian disease by CO-2 laser or Nd:YAG laser. Surg. Endosc. 1990. Vol.4. P 103-7.

163. Kiddy D.S., Hamilton-Fairley D., Bush A., Short F., Anyaoku V., Reed M.J. Improvement in endocrine and ovarian function during dietary treatment of obese women with polycystic ovary syndrome. // Clin. Endocrinol. — 1992. -Vol. 36.-P. 105-111.

164. Knopp R H, ZhuX-D et al. Sex hormones and lipid interactions: implications for cardiovascular disease in women. // Endocrinology. — 1994. Vol. 4. -P. 286-301.

165. Kolodziejczyk В., Antoni Duleba, Spaczynski R.Z., Pawelczyk L. Metformin therapy decreases hyperandrogenism and hyperinsuliemia in women with polycystic ovary syndrome. // Fertil. Steril. 2000. - Vol.73. №6. -P.l 149-1154.

166. Kondoh Y., Uemura Т., Ishikawa M., Yokoi N., Hirahara F. Classification of polycystic ovary syndrome into three types according to response to human corticotropin-releasing hormone. // Fertil. Steril. 1999. - Vol. 72. - P. 15-20.

167. Korytkowski M.T., Mokan M., Horwitz M.J., Berga S.L. Metabolic effects of oral contraceptives in women with polycystic ovary syndrome. // J. Clin. Endocrinol. Metab. -1995. Vol. 80. - P. 3327-3334.

168. Koskinen P., Penttila T.A., Anttila L., firkkola R., Irijala K. Optimal use of hormone determinations in the biochemical diagnosis of the polycystic ovary syndrome. // Fertil. Steril. 1996. - Vol. 65. - P. 517T522.

169. Kovacs G., Buckler H., Bangah M., Outch K., Burger H., Healy D et al. Treatment of anovulation due to polycystic ovarian syndrome by laparoscopic ovarian electrocautery. J, Obstet Gynecol 1991. Vol.98. P 30-5.

170. La Marca A., Morgante G., Paglia В., Ciotta L., Cianci A., De Leo V. Effects of metformin on adrenal steroidogenesis in women with polycystic ovary syndrome. // Fertil. Steril. 1999. - Vol. 72. - P. 985-989.

171. Lanzone A., Guide M., Ciampelli M., Fulghesu A., Pavone V. et al. Evidence of a disturbance of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis in pollycystic ovary syndrome:effect of naloxone. // Clin. Endocrinol. (Oxf). 1996. — Vol. 45.-P. 73-77.

172. Legro S. Polycystic ovary syndrome: Current and future treatment paradigms. // Suppl. Am. J. Obstet. Gynecol. 1998. - Vol. 179. - № 6. -P. 101-108.

173. Leondires M.P., Berga S.L. Role of GnRH drive in the pathophysiology of polycystic ovary syndrome. // J. Endocrinol. Invest. — 1998. Vol. 21. -P. 476-485. . ' .

174. Linde R.W. Operative gynecology, 2nd ed. Philadelphia: J.B. Lippincott. 1953

175. Linde R.W. Operative gynecology, 3rd ed. Philadelphia: J.B. Lippincott. 1962.

176. Li T.C., Saravelos H., Chow M.S., Cooke I.D. Factors affecting the outcome of laparoscopic ovarian drilling for polycystic ovarian syndrome in women with anovulatory infertility. J. Obstet Gynecol 1998. Vol.105. P 338344.

177. Lobo R.A., Goebelsmann U., Horton R Evidence for the importance of peripheral tissue events in the development of hirsutism in polycystic ovary syndrome. J. Clin Endocrinol Metab. 1983. Vol. 57. - P. 393-397.

178. Luciano A.A., Marana R., Kratka S., Peluso J. Ovarian function after incision of the ovary by scalpel, CO-2 laser and microelectrode. // Fertil. Steril. -1991.-Vol. 56.-P. 349-53.

179. Luciano AA, Soderstorm RM, Martin DC Essential principles of electrosur-gery in operative laparoscopy J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 1994. - Vol. l,No.3.-P. 189-195.

180. Mahesh V.B., Toledo SPA., Mattar E. Hormone level following wedge resection in polycystic ovary syndrome. J. Obstet Gynecol 1983. Vol. 151. P 6469.

181. Meldrum D.R. Low dose follicle-stimulating hormone therapy for polycystic ovarian disease. Fertil. Steril. 1991. Vol. 55. P. 1039-40.

182. Merce L.T., Garces D., Barco M.J., De La Fuente P Intraovarian Doppler ve-locimetry in ovulatory, dysovulatory and anovulatory cycles. // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1992. Vol. 2 P. 197-202.

183. Nahum R., Thong K.J., Hiller S.G. Metabolic regulation of angrogen production by human theca cells in vitro. // Hum. Reprod. 1995. - Vol. i0. -P. 75-81.

184. Nestler J E. Role of hyperinsulinemia in the patogenesis of the polycystic ovaiy syndrome and its clinical implications. // Sem. Reprod. Endocrinol. -1997.-Vol. 15.-№2.-P. 111-122.

185. Nestler J.E. Insulin regulation of human ovarian androgens. // Hum. Reprod. -1997.-Vol. 12.-Suppl 1. —P. 53-62.

186. Nestler J.E., Jakubowicz D.J., Evans W.S., Pasquali R. Effects of metformin on spontaneos and clomiphen-induced ovulation in the polycystic ovaiy syndrome. // N. Engl. J. Med. 1998. - Vol. 338. - № 26. - P. 1876-1880.

187. Neuwirth R.S. A method of bilateral ovarian biopsy at laparoscopy in infertility and chronic anovulation. Fertil. Steril. 1972. Vol. 23. P. 361-366.

188. Niwa K., Imai A., Hashimoto M., Yokoyama Y., Mori H., Matsuda Y., Ta-may T. A case-control study of uterin endometrial cancer of pre- and postmenopausal women. // Oncol. Rep. 2000. - Vol. 7. - № 1. - P. 89-93.

189. Paldi F., Timor-Tritsch I., Brandes J.M., Peretz A. Operative culdoscopy as treatment for the polycystic ovary. J. Fertil Steril 1972;17:109-10.

190. Palmer R., de Brux J. Resultats histologiques, biochemiques et thera-peutiques obtenus chez les femmes don't les ovaries avaient ete diagnostiques Stein-Leventhal a la coelioscopie. Bui. Fed. Soc Gynecol Obstet. Lang Fr. 1967. Vol.19. P 405-12.

191. Pasquali R., Vicennati V., Gambineri A. Influence of weight and distribution of adipose tissue in functional hyperandrogenism. // Contracept. Fertil. Sex. -1998. Vol. 26. - № 5. - p. 372-375.

192. Penttila T.L., Koskinen P., Penttila T.A., Anttila L., Irjala K. Obesity regulates bioavailable testosterone levels in women with and without polycystic ovary syndrome. // Fertil. Steril. 1999. - Vol. 71. - P. 457-461.

193. Pierro E., Andreani C.L., Lazzarin N., Cento R., Lanzone A., Caruso A.,r

194. Mancuso S. Further evidence of increased aromatase activity in granulosa luteal cells from polycystic ovary. // Hum. Reprod. -1997. Vol. 12. - P. 1890-1896.

195. Pirwany I.R., Yates R.W., Cameron I.T., Fleming R. Effects of the insulin sensitizing drug metformin on ovarian function, follicular growth and ovulation rate in obese women with olygomenorrhoea. // Hum. Reprod. —1999. —Vol. 14. .-№12.-P. 2963-2968.

196. Ponsky J.L. 1991 Am. J.Surg. Vol. 161 P. 393-5.

197. Prelevic G.M. Insulin resistance in polycystic ovary syndrome. // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. -1997. Vol. 9. - № 3. -P. 193-201.

198. Pugeat M., Ducluzeau P.H. Insulin resistance, polycystic ovary syndrome and metformin. // Drugs. 1999. - Vol. 58. - Suppl. 1. - P. 41-46.

199. Qin K.N.; Rosenfield R.L. Role of cytochrome P450cl7 in polycystic ovary syndrome. // Mol. Cell. Endocrinol. 1998. - Vol. 145. - P. 111-121.

200. Reaven G.M. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes. 1988.- №38. P. 1595-1607.

201. Rosenbaum M., Uibel R.L., Hisch J. Obesity. // N. Engl. J. Med. 1997. -Vol. 337.-P. 396-407.

202. Rosenfield R.L. Ovarian and adrenal function in polycystic ovary syndrome. // Endocrinol. Metab. Clin. North Am. 1999. - Vol. 28. - № 2. -P. 265-293.

203. Rosenfield R.L., Barnes R.B., Cara J.F., Lucky A.W. Dysregulation of cytochrome P450cl7( as the cause of polycystic ovarian syndrome. // Fertil. Steril.- 1990. Vol. 53. - P. 785-791.

204. Rosin D., Rassell К., Cheslyn-Curtis S. Minimal access general surgery. 1994r. Vol. 275. P.34 -35.

205. Rossmanith W.G., Ulrich U., Keckstein J. Clinical and endocrine effects of laparoscopic ovarian surgery in patient with polycystic ovary syndrome. // Gy-nacol. Geburtshilfliche Rundsch. 1995. - Vol. 35. - Suppl 1. - P. 103-107.

206. Ryan D.H., Kaiser P., Bray G.A. Sibutramine: A njvtl agent for obesity treatment. Gbes Res. 1995. - № 3.- P. 553-559.

207. Robinson S., Rodin D.A., Deacon A et al Which hormone tests for the diagnosis of polycystic ovary syndrome ? // Obstet. Gynecol. 1992. - Vol. 99. -P. 232-238.

208. Sanaka M., Iwamoto Y. Troglitazone for treatment of polycystic ovary syndrome. // Nippon Rinsho. 2000. - Vol. 58. - № 2. - P. 465-470.

209. Sinagra D., Scarpitta A.M., Brigandi M., Acquisto G. Feedback inhibition of insulin resistanse in polycystic ovary syndrome with and without obesty. // Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. 1997. - Vol. 5. - P. 167-171.

210. Smitz J, Ron-El R., Tarlatzis B.C. The use of gonadotropin releasing hormone agonists for in vitro fertilization and other assisted procreation techniques: Experience from three centers. Hum. Reprod. 1992. 7. P. 49-66.

211. Stein I.F., Leventhal M.L. Amenorrhea associated with bilateral polycystic ovaries. Am J Obstet. Gynecol. 1935. Vol. 121. - P. 496-500.

212. Stoak M.J. Sibutravine: A review of the pharmacology of a novel anti-obesity agent. // Int J Obes Relat Metab Dis. 1997. - №21. - P.25-29.

213. Sun X.J., Wang L.M., Zhang Y., Yenush L., Myers M.D., Glsheen E., Lane W.S., Pierce J.H., White M.F. Role of IRS-2 in insulin and cytokine signalling. // Natur. 1995. - Vol. 377. - P. 173-177.

214. Saravelos H., Chow M.S., Cooke I.D. Factors affecting the outcome of- laparoscopic ovarian drilling for polycystic ovarian syndrome in women withanovulatory infertility. J. Obstet Gynecol 1998. Vol.105. P 338-344.

215. Тапака Т., Fujimoto S., Kutsuzawa T. The effect of ovarian wedge resection and incision on circulating gonadotropin in patients with polycystic ovarian disease. Fertil Steril 1978. Vol.23. P 93-9.

216. Takayma K., Sasano H., Fukaya T et al. Immunohistochemical localizationof Ad4BP with correlation to steroidogenic enzyme expression in cycling hu-*man ovaries and sex-cord stromal tumors. // J. Clin. Endocrinol. Metab. -1995.-Vol.80. P. 2815-2821.r,

217. Talbot J.A., Bicknell E.J., Rajkowa M., Krook A., O'Rahilly S., Clayton R.N. Molecular scanning of the insulin receptor gene in women with polycystic ovarian syndrome. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1996. - Vol. 81. -P. 1979-1983.

218. Talbott E., Guzick D., Clerici A., Berga S., Detre K., Wiemer K. et al. Coronary heart disease risk factors in women with polycystic ovary syndrome. // Arteriorscler Thromb. Vase. Biol. 1995. - Vol. 15. - P. 821-826.

219. Tarlatzis B.C., Bili H.N. Ovulation induction in polycystic ovary syndrome patients. Advances in Gynecological Endocrinology. 2001. P. 79-80.

220. Taylor A.E., McCourt В., Martin K.A., Anderson E.J., Adams J.M., Schocn-feld D., Hall J.E. Determinations of abnormal gonadotropin secretion in clinically defined women .with polycystic ovaiy syndrome. // Fertil. Steril. 1997. -Vol. 67.-P. 452-458.

221. Teissier M.P., Chable H., Paulhac S., Aubard Y. Recombinant human follicle stimulating hormone versus human menopausal gonadotrophin induction: effects in mature follicle endocrinology. // Hum. Reprod. 1999. - Vol. 14. -№9.-P. 2236-2241.

222. Tulppala M., Stenman U.H., Cacciatore В., Ylikorkala O. Polycystic ovaries and levels of gonadotropins and androgens in recurrent miscarriage: prospective study in 50 women. // Br. J. Obstet. Gynecol. 1993. - Vol. 100. - P. 348-352.

223. Turner E.I., Watson MJ., Perry L.A., White M.C. Investigation of adrenal function in women white oligomenorrea and hirsutism (clinical PCOS) from north-east of England using an adrenal stimulation test. // Clin. Endocrinol. -1992.-Vol.36.-P. 389-397.

224. Unluhizarci K., Kelestimur F., Bayram F., Sahin Y., Tutus A. The effects of metformin on insulin resistance and ovarian steroidogenesis in women with polycystic ovary syndrome. // Clin. Endocrinol. (Oxf). 1999. - Vol. 51.- № 2. -P. 231-236.

225. Velazquez E., Acosta A., Mendoza S.G. Menstrual cyclity after metformin therapy in polycystic ovary syndrome. // Obstet. Gynecol. 1997. - Vol. 90. — P. 392-395.

226. Velazquez E., Bellabarda, Mendoza S.G., Sanchez L. Postprandial triglyceride response in patients with polycystic ovary syndrome: relationship with waist-to-hip ratio and insulin. Fertil. Steril. 2000. - Vol. 74. - P.l 159-1163.

227. Verhelst J., Joostens M., Van der Meer S., Van Royen E., Mahler C. Clinical and endocrine effects of laser vaporization in patients with polycystic ovarian disease. Gynecol Endocrinol. 1993. Vol.7. P 49-55.

228. Waterworth D M, Benett S T et al. Linkage and association of insulin gene VNTR regulatory polymorphism with polycystic ovary syndrome. // Lancet. -1997. Vol. 349. - P. 986-990.

229. Watkins P.M., Whitcomb-R.W. Hepatic dysfunction associated with troglirtazone.//N.Engl.J.Med.-1998.-Vol.338.-P.916-917. .

230. Watson G 1992 What can lasers really do? Min. Inv. Ther. 1:173-8

231. Weerakiet S., Srisombut C., Choktanasiri W., Rojanasakul A. Efficacy of laparoscopic ovulation induction in polycystic ovary syndrome. // J. Med. Assoc. Thai.- 1999.-Vol. 82. -№ 8.-P. 760-764.

232. Wheeler M. J. The determination of bio-available testosterone. // Ann. Clin. Biochem. 1995. - Vol. 32. - P. 345-357.

233. Wild R.A:, Alaupovic P. Parker I.J. Lipid and apolipoprotein abnormalities in hirsute women. // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1992. Vol. 166. -P.l 191-1198.

234. Zaidi J., Campbell S., Pittrof R. et al. Ovarian stromal blood flow in women with polycystic ovaries a possible new marker for diagnosis? // Hum. Reprod. - 1995.-Vol.10.-P. 1992-1995.

235. Zalel Y., Orvieto R., Ben-Rafael Z., Homburg R., Fisher O., Insler-V. Recurrent spontaneous ovarian hyperstimulation syndrome associated with polycystic ovary syndrome. // Gynecol. Endocrinol. 1995. - Vol. 9. - P. 313-315.

236. Zondek B. Polyhormonal amenorrhea and polyhormonal haemorrhage. Ha-retuah 1938. Vol. 14. P. 12-3.