Трансвагинальная лазерная каутеризация яичников у пациенток с синдромом поликистозных яичников тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.01, кандидат медицинских наук Черемных, Анна Юрьевна

• Черемных, Анна Юрьевна
• кандидат медицинских наук
• 2003

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Черемных, Анна Юрьевна

ОГЛАВЛЕНИЕ.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Научная новизна исследования.

Практическая значимость работы.

ГЛАВА L ПОЛИКИСТОЗНЫЕ ЯИЧНИКИ: ОСНОВНЫЕ ПУТИ ПАТОГЕНЕЗА, ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. ПКЯ: ВОПРОСЫ КЛАССИФИКАЦИИ.

1.2. СОВРЕМЕННЫЕ ТЕОРИИ ЭТИОПАТОГЕНЕЗА ПКЯ.

1.3.1. ОСОБЕННОСТИ ВЕРИФИКАЦИИ ГОРМОНАЛЬНОГО ПРОФИЛЯПАЦИЕНТОК С ПКЯ.

1.3.2. СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ЭХОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ ПКЯ.

1.4. СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ПКЯ И ИХ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

1.5. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПКЯ И ПЕРСПЕКТИВЫ ИХ РАЗВИТИЯ.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ.

2.2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.3. ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ И ТРАНСВАГИНАЛЬНОЙ ЛАЗЕРНОЙ КАУТЕРИЗАЦИИ ЯИЧНИКОВ.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОК ОСНОВНОЙ ГРУППЫ.

3.2. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОК ОСНОВНОЙ ГРУППЫ.

3.2.1. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ КЛОМИФЕНЧУВСТВИТЕЛЬНЫХ ПАЦИЕНТОК ОСНОВНОЙ ГРУППЫ.

3.2.2. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ КЛОМИФЕНРЕЗИСТЕНТНЫХ ПАЦИЕНТОК ОСНОВНОЙ ГРУППЫ.

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Трансвагинальная лазерная каутеризация яичников у пациенток с синдромом поликистозных яичников»

Актуальность проблемы

Проблема хронической ановуляции остается актуальной из-за многообразия обусловленных ею патологических изменений в организме женщины репродуктивного возраста, что в том числе определяет высокую частоту бесплодия (до 10-15% в популяции), оказывая влияние на демографические показатели. Среди факторов ановуляции одно из ведущих мест принадлежит функциональной яичниковой гиперандрогении неопухолевого генеза. За этим термином скрывается полиэтиологическая, длительно формирующаяся патология гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси, что обусловливает значительные трудности ее лечения.

Несмотря на существующий в настоящее время широкий спектр терапевтических схем индукции овуляции, от ребаунд-эффекта после курса оральных контрацептивов до "марафонских" схем стимуляции суперовуляции в программах ЭКО, общий принцип которых заключается в неселективной стимуляции овуляции сразу нескольких фолликулов, у ряда женщин с синдромом поликистозных яичников (ПКЯ) медикаментозная стимуляция овуляции оказывается неэффективной. То, что большинство циклов стимуляции овуляции в мире проводится кломифеном, позволяет характеризовать этих пациенток как кломифенрезистентных (Clomiphene-Citrate-Resistant - CCR). Они составляют приблизительно 12% от общего числа женщин с ПКЯ, получающих терапию кломифеном. (110,126).

Помимо кломифена, непрямого стимулятора, для стимуляции овуляции используются прямые стимуляторы - препараты человеческих гонадо-тропинов. Важной особенностью лекарственной стимуляции овуляции этими препаратами у пациенток с ПКЯ является высокий риск развития синдрома гиперсшмуляции яичников (СГЯ), общая частота которого составляет до 8,4%, а частота его тяжелой формы - 0,5 -1% от общего числа циклов стимуляции (138, 144.). При этом среди факторов риска развития СГЯ наличие поликистозных яичников у пациентки ставится на первое место (22).

Другими отрицательными моментами терапевтической стимуляции овуляции являются изменение гормонального статуса организма под действием высокодозированных препаратов, каждый из которых имеет побочные эффекты и целый ряд противопоказаний, риск наступления многоплодной беременности, а также временный эффект любой терапии, обусловленный сохранением тканевого субстрата гормональных нарушений.

Современные хирургические методы индукции овуляции у резистентных к гормональной стимуляции овуляции пациенток, доказали свою эффективность при длительном наблюдении за оперированными больными. Одним из наиболее успешных из предложенных за последние годы методов преодоления резистентности ПКЯ к медикаментозной терапии кло-мифеном является каутеризация яичников. В настоящее время накоплен значительный положительный опыт применения разновидностей этого метода - электро- и лазерокаутеризации в лечении пациенток с ПКЯ, резистентных к гормональной терапии. Одним из важнейших преимуществ каутеризации яичников перед терапевтическими стимуляторами овуляции является долговременный эффект этой операции. (70, 99, 131). Авторы также не обнаружили подтверждений влияния каутеризации яичников на срок наступления постменопаузы у оперированных женщин (2). Таким образом, как ближайшие, так и отдаленные результаты наблюдения за женщинами с СПКЯ после каутеризации яичников доказали высокую эффективность, безопасность и достаточно длительный эффект этой одномоментной процедуры. Однако основными ограничениями для широкого применения лапароскопического доступа остаются его инвазивность и необходимость длительного наркоза. Поэтому, рядом авторов для каутеризации яичников был предложен трансвагинальный доступ, давно и успешно использующийся в практике экстракорпорального оплодотворения. Первыми трансвагинальный доступ к поликистозным яичникам вне программы ЭКО применили японские авторы (127). Они провели трансвагинальную аспирацию персистирующих фолликулов у резистентных к комбинированной стимуляции антиэстрогенами и ХГЧ женщин с целью повышения чувствительности овариальной ткани к препаратам. Трансвагинальная интерстициальная лазерная терапия (ТИЛТ) впервые была использована Eugenie M.Kaaijk et al, (92) для стимуляции овуляции в эксперименте. При этом патанатомически доказанными преимуществами методики ТИЛТ перед лапароскопическим доступом являются наличие центральной или суб-капсулярной деструкции яичниковой ткани при отсутствии спаек.

В 1998 году было опубликовано сообщение об успешных результатах пробного применения трансвагинальной УЗ-контролируемой электрокоагуляции яичников (147). В послеоперационном периоде динамика снижения концентрации ЛГ и тестостерона в крови достоверно не отличалась от таковой после лапароскопической каутеризации яичников.

Однако окончательно не изучено действие термического эффекта электрокоагуляции на фолликулярный аппарат и ткани яичника, окружающие зону коагуляции. В то же время, современные возможности лазерной хирургии позволяют выбрать тип лазера, оптимальный для каждого оперативного вмешательства. Среди новейших разработок в области лазерной хирургии заслуживает внимания Ho-YAG - лазер, относящийся к твердотельным. Он уже несколько лет успешно используются для органо-сохраняющих операций абляции эндометрия, интерстициальной лазерной терапии миомы матки и аденомиоза, а также для лапароскопического адге-зиолизиса органов малого таза (21, 38, 39, 78, 116, 120, 121). Ho-YAG - лазер также характеризуется наименьшей травматизацией и отсутствием признаков термического ожога в тканях, окружающих раневой канал (48), что свидетельствует о возможности применения Ho-YAG - лазера для высокоточных и низкотравматичных манипуляций, в области самых деликатных органов и тканей, таких как эндометрий и яичники (17,38).

Поэтому особый интерес представляет разработка оперативной методики, объединяющей преимущества овариальной лазерной каутеризации с меньшей инвазивностью трансвагинального доступа, для коррекции ано-вуляции у женщин с ПКЯ. Ее разработка позволит минимизировать инва-зивность процедуры и, следовательно, вероятность развития послеоперационного спаечного процесса, что особенно важно для женщин, планирующих беременность.

В связи с этим, целью настоящей работы явилось повышение эффективности лечения ановуляции и бесплодия у женщин с поликистозными яичниками, резистентных к терапии кломифен-цитратом с помощью нового малотравматичного метода - УЗИ - контролируемой трансвагинальной лазерной каутеризации яичников (УЗ-ТЛКЯ).

Задачи исследования:

1. Изучить особенности ультразвуковой картины и допплерометрических показателей гемодинамики внутренних половых органов у женщин с поликистозными яичниками и ановуляцией, чувствительных и резистентных к медикаментозной стимуляции овуляции.

2. Определить общие критерии отбора пациенток для лечения путем лазерной каутеризации яичников и выбора оперативного доступа.

3. Обосновать преимущества применения нового метода - трансвагинальной лазерной каутеризации, как менее инвазивного и травматичного хирургического метода лечения С ПКЯ.

4. Оценить общий клинический эффект и изучить изменения в яичниках и матке после лазерной каутеризации яичников на основании данных ультразвукового и допплерометрического исследований у женщин с поликистозными яичниками.

5. Оценить эффективность лазерной каутеризации яичников, для коррекции ановуляции у резистентных к гормональной терапии пациенток.

6. Обосновать принципы реабилитации овуляторной функции в послеоперационном периоде.

Научная новизна исследования

Впервые были динамически исследованы ультразвуковые и доппле-рометрические параметры состояния матки и яичников у пациенток с поликистозными яичниками, чувствительными и резистентными к терапии кломифеном.

Впервые с целью восстановления репродуктивной функции женщинам с поликистозными яичниками, ановуляцией и бесплодием, без эффекта от медикаментозной стимуляции овуляции, была применена методика УЗ-контролируемой трансвагинальной лазерной каутеризации яичников (УЗ-ТЛКЯ), разработаны показания и противопоказания к ее применению.

Впервые патогенетическое обоснование разработанного метода лазерного лечения яичников проводилось на основе динамического и комплексного изучения кровотока микроциркуляторного русла эндометрия и интраовариальных артерий.

Научной новизной работы явились разработка и научное обоснование дифференцированного подхода к применению современных методов лечения (гормональное, лазерное, комбинированное) ановуляции у женщин с поликистозными яичниками на основании данных ультразвукового и допплерометрического мониторинга.

Впервые динамическое ультразвуковое исследование было проведено на всех этапах диагностики и лечения пациенток с СПКЯ, включая oneративный. Ультразвуковое и допплерометрическое исследования позволили не только диагностировать СПКЯ, но и определить возможности операционного доступа к их поверхности. Разработана методика интраопераци-онного применения сонографии, обеспечивающая четкий визуальный контроль на всех этапах оперативного вмешательства, что позволило снизить риск возможных осложнений.

На основании динамического ультразвукового и допплерометриче-ского наблюдения в послеоперационном периоде, изучена эффективность метода ТЛКЯ для восстановления овуляторной функции яичников у пациенток с поликистозными яичниками, и разработан дифференцированный подход к реабилитации репродуктивной функции женщин при данной патологии.

Практическая значимость работы

На основании проведенного исследования разработан и внедрен в клиническую практику способ трансвагинальной лазерной каутеризации яичников, сочетающая эффективность Ho-YAG - лазерной каутеризации яичников с низкой травматичностью трансвагинального доступа, (патент № 2169621 зарегистрирован в Государственном реестре изобретений 2001).

Определены показания и противопоказания к трансвагинальной лазерной каутеризации яичников у пациенток с поликистозными яичниками

Разработан дифференцированный подход к применению данного метода у пациенток с поликистозными яичниками и различной сопутствующей патологией.

Разработаны и внедрены в практику принципы восстановления овуляторной функции у оперированных больных.

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Черемных, Анна Юрьевна

ВЫВОДЫ

1. Основными сонографическими и допплерометрическими признаками резистентности поликистозных яичников к терапии кломифеном являются отсутствие роста доминантного фолликула и эндометрия в сочетании с устойчивыми высокими цифрами индексов пульсации и резистентности кровотока в артериях стромы яичников и матки.

2. Показаниями к лазерной каутеризации яичников у пациенток репродуктивного возраста с поликистозными яичниками являются неэффективность терапии кломифеном в дозах 50-150 мг в течение 6 и более циклов или невозможность ее проведения.

3. Трансвагинальный доступ при лазерной каутеризации яичников показан пациенткам с отсутствием сочетанной патологии органов малого таза и избыточным отложением жира в области передней брюшной стенки. Противопоказаниями к трансвагинальной лазерной каутеризации яичников и показаниями к лапароскопии следует считать отсутствие прямого ультразвукового доступа к яичнику и наличия сочетанной патологии органов малого таза.

4. Преимуществом трансвагинальной лазерной каутеризации является высокая информативность УЗ-контроля о положении инструментов во время вмешательства, характере и объеме изменений, сопровождающих процесс лазерной каутеризации последовательных срезов овариальной ткани, что минимизирует риск удаления избыточного объема как стромы, так и коркового вещества яичника.

5. Лазерная каутеризация яичников не сопровождается нарушением общего состояния пациенток, и характеризуется хорошей переносимостью, кратковременным пребыванием в стационаре (в среднем 1,2 койкодень), что обусловливает быструю медицинскую и социальную реабилитацию пациенток, уменьшение периода нетрудоспособности.

6. Эффект лазерной каутеризации яичников проявляется как в самостоятельном восстановлении овуляторной функции (53,33%), так и в повышении чувствительности овариальной ткани к кломифену (26,66%), не сопровождающемся явлениями гиперстимуляции. Это позволяет использовать данный метод как самостоятельно, так и в качестве подготовки к последующей стимуляции овуляции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Основными сонографическими и допплерометрическими признаками резистентности поликистозных яичников к терапии кломифеном являются отсутствие роста доминантного фолликула и эндометрия в сочетании с устойчивыми высокими цифрами индексов пульсации и резистентности кровотока стромы яичников и матки на фоне терапии кломифеном в течение 6 и более циклов стимуляции.

2. Кломифенрезистентные пациентки с СПКЯ и отсутствием сочетанной патологии малого таза составляют приблизительно 65% от всей популяции кломифенрезистентных пациенток. Метод трансвагинальной лазерной каутеризации является методом выбора у этих больных.

3. Лапароскопический доступ рекомендуется при отсутствии прямого доступа к яичникам и подозрении на сочетание ПКЯ с трубно-перигонеальным фактором бесплодия и наружным генитальным эндо-метриозом, при наличии миомы матки, а также любых других патологических изменений органов малого таза, требующих оперативного лечения.

4. Выполнение трансвагинальной лазерной каутеризации яичников по разработанной методике рекомендуется на 5-7 день менструального цикла, поскольку у них в 30% случаев наблюдается рост доминантного фолликула и его овуляция ь течение первых 14 суток после операции.

5. В раннем послеоперационном периоде целесообразно проводить ультразвуковое исследование через 2 часа после операции. Дальнейшее наблюдение за восстановлением овуляторного цикла зависит от планирования пациенткой беременности в ближайшие месяцы после операции или в более отдаленный период.

6. При отсутствии самостоятельного восстановления овуляции в течение первых трех месяцев после каутеризации яичников, целесообразно проведение дополнительных циклов стимуляции овуляции кломифеном с 3 по 7 д.ц. в возрастающих дозах 50 -150 мг.

7. Пациентки, у которых лазерная каутеризация яичников неэффективна как для восстановления самостоятельной овуляции, так и для восстановления чувствительности к кломифену, составляют приблизительно 20%. Им рекомендуется решение вопроса об экстракорпоральном оплодотворении.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Черемных, Анна Юрьевна, 2003 год

1. Акушерство и гинекология // руководство ГЭОТАР МЕДИЦИНА Москва 1997г., стр 449.

2. РЕГИСТР ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ РОССИИ РЛС ДОКТОР Под ред. Ю.Ф. Крылова, Издание второе переработанное и дополненное, Москва, 1999г., стр.377

3. Бахвалова А.А. Эффективность аблации эндометрия при рецидивирующих гиперпластических процессах слизистой оболочки тела матки // Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук- Москва 1998

4. Бронштейн М.Э. Морфологические изменения в яичниках при синдроме овариальной гиперандрогеиии неопухолевого генеза // Хирургия эндокринных желез. Материалы 4-го Российского симпозиума по хирургической эндокринологии С-Петербург 1995г. стр.11-17.

5. Гаспаров А.С. Клиника, диагностика и отдаленные результаты лечения бесплодия у больных с поликистозными яичниками // Дисс. Д-ра Мед. Наук. М. 1996 274 стр.

6. Геворкян М.А. Эндокринно-метаболические и молекулярно-биологические факторы в восстановлении репродуктивного здоровья у женщин с синдромом поликистозных яичников // Автореф. Дисс. Д-ра мед. Наук. Москва 2001.

7. Геворкян М.А., Манухин И.Б.,Студеная Л.Б., Гуреев Т.Д., Городецкая М.Д. Выбор методики лапароскопической индукции овуляции у женщин с синдромом поликистозных яичников в зависимости от клинико-морфологических особенностей // АГ-инфо 2000 №1 стр. 31-32.

8. Геворкян М.А., Манухин И.Б., Царькова М.А., Л.Б., Гуреев Т.Д., Городецкая М.Д. Диагностические критерии синдрома поликистозных яичников. // АГ-инфо 2001 №3 стр. 34-35.

9. Грищенко В.И., Козуб Н.И. Первый опыт применения аргоновой коагуляции у больных с поликистозом яичников // Медицина Украины 1995 №2 стр.21-22.

10. Демидов В.Н., Гус А.И. Ультразвуковая диагностика гиперпластических и опухолевых процессов эндометрия // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике под редакцией В.В. Митькова, М.В. Медведева Москва Видар 1997 том 3, стр. 120-131.

11. Джабраилова Д.М., Назаренко Т.А., Фанченко Н.Д., Волков Н.И., Алексеева М.А. Операция демедулляции яичников у больных с бесплодием и СПКЯ // Лечение бесплодия: нерешенные проблемы // Сб. Научных трудов Саратов 2001 стр. 23-24.

12. Джабраилова Д.М., Назаренко Т.А., Фанченко Н.Д., Волков Н.И., Алексеева М.А. Показатели овариального стероидогенеза у больных с СПКЯ // Лечение бесплодия: нерешенные проблемы // Сб. Научных трудов Саратов 2001 стр. 24-25.

13. Дуринян Э.Р. Клинико-патогенетическое обоснование дифференцированного подхода к лечению пациенток с синдромом поликистозных яичников // автореф. Дисс. Канд. Мед. Наук Москва 1997г, 28 стр.

14. Зуев В.М. Некоторые вопросы патогенеза, диагностика и комплексная терапия женщин с воспалительными процессами и доброкачественными новообразованиями органов репродуктивной системы.// Дисс. на соискание ученой степени Докт. Мед. Наук Москва 1998.

15. Зуев В.М., Ищенко А.И., Побединский Н.М., Джибладзе Т.А., Гогобе-ридзе Т.Н. Современные аспекты лазерной внутриматочной хирургии // Материалы международного конгресса ЛАЗЕР И ЗДОРОВЬЕ 99, стр. 157.

16. Зыкин Б.И., Проскурякова О.В., Буланов М.Н. Ультразвуковое исследование яичников // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике под редакцией В.В. Митькова, М.В. Медведева Москва Ви-дар 1997 том 3, стр. 132- 174.

17. Зыкин Б.И., Буланов М.Н. Опухолевидные образования яичников // Допплерография в гинекологии под ред. Зыкина Б.И., М.В. Медведева Москва РАВУЗДПГ, Реальное время, 2000., стр. 99 -106.

18. Зыкин Б.И., Буланов М.Н. Допплерэхография яичников // Допплерография в гинекологии под ред. Зыкина Б.И., М.В. Медведева Москва РАВУЗДПГ, Реальное время, 2000., стр. 93 -98.

19. Практическое руководство по лечению женского бесплодия, обусловленного нарушениями процесса овуляции под ред. Д.м.н. Т.А. Наза-ренко // научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН Москва, 1999.

20. Калашникова М.Ф. Стромальный текоматоз яичников (клиника, диагностика, отдаленные результаты лечения дисс. Канд. Мед. Наук. Москва- 1997 116стр.

21. Калинина Е.А. Синдром гиперстимуляции яичников при экстракорпоральном оплодотворении и переносе эмбрионов // АиГ 1998 №1 стр. 27-29.

22. Калинина Е.А., Торганова И.Г., Лукин В.А. Поликистозные яичеики и программа экстракорпорального оплодотворения // Акушерство и гинекология 1998г. №1 стр. 14-16.

23. Качалина Т.С., Лекомцев С.П. Диагностическая ценность гормональных исследований при хирургическом лечении синдрома поликистозных яичников. Хирургия эндокринных органов. Сборник научных трудов. Горький 1989 стр92-97.

24. Кондриков Н.И., Сотникова Е.И., Гордеева В.Л., Назаренко Т.А. Морфологические особенности яичников пациенток, перенесших синдром гиперстимуляции яичников // АиГ 1999 №5 стр. 38-41.

25. Корнеева И.Е., Сперанская Н.В., Клиншова Е.Н. Диагностика и медикаментозная терапия эндокринного бесплодия у женщин. // Акушерство и гинекология 1997 №3 стр. 53-57.

26. Кузьмичев Л.Н. Применение допплерометрии в программе экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона в полость матки. // Дисс. Канд. Мед. Наук. Москва 1995.

27. Кузнецова И.В. Патогенез, диагностика и принципы лечения эндокринных гинекологических заболеваний у женщин с патологическим становлением менструальной функции // Автореф. Дисс. Д-ра мед. Наук, Москва, 1999,54 стр.

28. Кузнецова И.В., Стрижаков А Н. Роль гипоталамического синдрома периода полового созревания в патогенезе поликистозных яичников // АиГ 1996 №2 стр.7-10.

29. В.И.Кулаков, Т.В.Овсянникова Проблемы и перспективы лечения бесплодия в браке. Акушерство и гинекология 1997 №3 стр. 5-8.).

30. Кулаков В.И., Овсянникова Т.В., Волков Н.И., Гаспаров А.С., Осенин А.А., Цраева И.Б. Роль лапароскопии в диагностике и лечении бесплодия у женщин. // Акушерство и гинекология 1997 №3 стр. 25-27.

31. Кулешов В.М. Роль лапароскопии в обследовании и лечении женщин с длительным бесплодием, обусловленным нарушениями овуляции // Автореф. Дисс. Канд. Мед. Наук. Омск 1995г. 21стр.

32. Леонов Б.В., Калинина Е.А., Смольникова В.Ю. Особенности СГЯ у пациенток с синдромом поликистозных яичников // Лечение бесплодия: нерешенные проблемы // Сб. Научных трудов Саратов 2001 стр. 84.

33. Липман А.Д. Диагностика и комплексное лечение больных гормоно-зависимыми заболеваниями матки с использованием эхогрфического мониторинга // Автореферат дисс. Д-ра мед. Наук // Москва 2000.

34. Любимова Л.П. Диагностика разных форм синдрома склерокистозных яичников и эффективность хирургического лечения Дисс. Канд. Мед. Наук. Харьков 1990г. 167 стр.

35. Мальцева М.Ф., Пищулин А.А., Бронштейн М.Э. Стромальный теко-матоз Проблемы Репродукции 1995г., №1, стр. 56-62.

36. Магерламов О.А., Казаков Б.А., Спиропулос К.В., Артюшков В.В. Методы видеолапароскопической хирургии в лечении пациенток с болезнью поликистозных яичников // Лечение бесплодия: нерешенные проблемы // Сб. Научных трудов Саратов 2001 стр. 88-89.

37. Малявская С.И. Физиологическия механизмы развития гиперандро-генных состояний в процессе полового созревания. Ранняя диагностика и прогнозирование возникновения. Дисс. Канд.мед.наук. Архангельск 1995г. стр.150.

38. Мишиева Н.Г., Назаренко Т.А., Фанченко Н.Д. Опыт лечения мет-формином инсулинорезистентности при синдроме поликистозных яичников // Лечение бесплодия: нерешенные проблемы // Сб. Научных трудов Саратов 2001 стр. 96-97.

39. Назаренко Т.А., Чечурова Т.Н., Мишиева Н.Г., Джабраилова Д.М. Современные подходы к лечению бесплодия при СПКЯ консервативными и оперативными методами // Лечение бесплодия: нерешенные проблемы // Сб. Научных трудов Саратов 2001 стр. 104-110.

40. Наседкин А.Н., Грачев С.В., Зенгер В.Г., Шестаков А.В., Исаев Н.П., Талалаев А.Г. Экспериментальное и клиническое обоснования применения хирургического гольмиевого лазера в оториноларингологии // Лазерная медицина. 1997. -Т. 1, вып. 2

41. Овсянникова Т.В., Демидова И.Ю., Глазкова О.И., Гонадотропная функция инсулина. Гиперандрогения и гиперинсулинемия. Проблемы репродукции 1998г., т.4, №6, стр.5-8 (обзор)

42. Овсянникова Т.В., Корнеева И.Е. Бесплодный брак // АиГ 1998 №1 стр.32-36.

43. Т.В. Овсянникова, Н.В.Сперанская, О.И. Глазкова Андрогены в физиологии и патофизиологии женского организма // Гинекология 2000г. Т.2, №2, стр. 42-46.

44. Пасман Н.М., Боткина Т.В. Дифференцированный подход к коррекции гипрандрогении в зависимости от ее источника // Лечение бесплодия: нерешенные проблемы // Сб. Научных трудов Саратов 2001 стр. 112-114.

45. Пищулин А.А.,. Бутов А.В,.Удовиченко О.В Синдром овариальной гиперандрогении неопухолевого генеза Проблемы репродукции 1999г, №3, стр. 6-16.

46. Пищулин А.А., Карпова Е.А. Овариальная гиперандрогения и метаболический синдром // Русский Медицинский Журнал 2001, том 9, №2.

47. С.И. Роговская Андрогены и антиандрогены .// Гинекология 2000г., том 2, №2, стр.47-51.

48. Семендяев А.А. "Диагностика и новый метод хирургического лечения синдрома поликистозных яичников", автореф. Дис.канд.мед. наук Москва 1988 27 стр.

49. Серов В.Н., Сухих Г.Т., Жаров Е.В., Дементьева М.Н. Апоптоз и его роль в развитии гиперпластических процессов в гормонально зависимых тканях репродуктивной системы // АГ-инфо 2001 №3 стр.3-9

50. Сметник В.П. Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология книга 1 СОТИС Санкт-Петербург 1995; 138 -161.

51. Сотникова Е.И., Дуринян Э.Р. Назаренко Т.А., Дзенис И.Г., Бахарев

52. B.А., Брыкова Е.К., Фанченко Н.Д. Синдром поликистозных яичников: вопросы патогенеза // Акушерство и Гинекология 1998 - №1.1. C.36-40.

53. Сухих Г.Т., Дементьева М.М., Серов В.Н., Жданов А.В., Файзуллин Л.З. Апоптоз в гормонально-зависимых тканях репродуктивной системы // АиГ 1999, №5 стр.12-14.

54. Фанченко Н.Д., Щедрина Р.Н. К вопросу о безопасности программы экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов // АиГ 1998 №1 стр. 5-9.

55. Хренникова О.В. Роль генетических факторов в развитии нейроэндок-ринного синдрома с нарушением репродуктивной функции у женщин. Автореф. Дисс.канд.мед.наук Москва 1996 27стр.

56. Чернуха Г.Е., Сметник В.П. Применение метформина у больных с яичниковыми формамаи гиперандрогении и рецидивирующей гиперплазией эндометрия // Гинекология 2000 том 2 №6 стр. 177-179.

57. Aakvaag A, Gjonnaess Н. Hormonal response to electrocautery of the ovary in patients with polycystic ovarian disease. Br J Obstet Gynaecol. 1985.-92:1258-1264.

58. Adams, J., Poison, D. and Franks, S. Prevalence of polycystic ovaries in women with anovulation and idiopathic hirsutism. Br. Med. J., 1986, 293, 355-9.

59. Androgen Excess Disorders in Women // Edited by Azziz R., Nestler J.E., Dewally D.// Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia 1997.

60. Azziz R.M.D., Rittmaster R.S., Fox L.M., Bradly E.L., Potter H.D., Boots L.R. Role of the ovary in the adrenal androgen excess of hyperandrogenic women // Fertility and Sterility 1998 Vol.69, No.5 pp 851-859.

61. Balen A.H., Jacobs H.S. A prospective study comparing unilateral and bilateral laparoscopic ovarian diathermy in women with the polycystic ovary syndrome.// Fertility and sterility 1994 Vol.62, No. 5, pp.921-925.

62. Battaglia C., Artini P.G., Salvatori M., S. Giulini, Petraglia F., Maxia N. Volpe A. Ultrasonographic patterns of polycystic ovaries: color Doppler and hormonal correlations // Ultrasound Obstet Gynecol 1998 May;ll(5):332-6.

63. Battaglia C., Regnani G., Petraglia F.,Primavera R., Salvatori M., Volpe A. Polycystic ovary syndrome: it is always bilateral? // Ultrasound Obstet Gynecol 1999 14:183-187.

64. Battaglia C., Artini P.G., Genazzani A.D., Sgherzi M.R., Salvatori M., Giulini S., Volpe A. Color doppler analysis in lean and obese women with polycystic ovary syndrome // Ultrasound Obstet Gynecol 1996 7:342-6.

65. Beires J., Montenego N. And Pignatelly D. Polycystic ovarian syndrome and the current contribution of ultrasound in Ultrasound and the ovary // Parthenon Publishing Group limited. London New York 1994.

66. Brzezinski A., Peretz Т., Mor-Yosef S., Schenker J.G. Ovarian Stimulation and Breast Cancer: Is There a Link? // Gynecologic Oncology 1994 52, 292-295).

67. Byers M., Kuiper GG., Gustafsson JA., Park-Sarge ОК., Estrogen receptor-beta mRNA epression in rat ovary: down regulation by gonadotropins // Molecular endocrinology 1997 11(2): 172-82.

68. Campo S, Felli A, Lamanna MA, Barini A, Garcea N. Endocrine changes and clinical outcome after laparoscopic ovarian resection in women with polycystic ovaries. // Hum Reprod.1993.- 8:359-363.

69. Carey AH, Chan KL, Short F, et al: Evidence for a single gene effect causing polycystic ovaries and male pattern baldness. // Clin Endocrinol 38:653-658,1993 .

70. Carey AH, Waterworth D, Patel K, et al: Polycystic ovaries and premature male pattern baldness are associated with one allele of the steroid metabolism gene CYP17. // Hum Mol Genet 3:1873-1876,1994.

71. Chun S.Y., Eisenhauer K.M.,.Minami S., Billing H., Perlas E., Hsueh A.J. Hormonal regulation of apoptosis in early antral follicles: follicle-stimulating hormone as a major survival factor. // Endocrinology, 1996, Apr.,137(4): 1447-1456.

72. Dabirashrafi H., Mohamad K., Behjatnia Y, Moghadami-Tabrizi N. Adhesion formation after ovarian electrocauterization on patients with policystic ovarian syndrome.// Fertility and sterility 1991 Vol. 55, No.6, pp. 12001201.

73. Dequesne J., Sumner D. Use of Holmium Laser in Gynecological Endoscopic Surgery. // Lasers in Gynecology Possibilities and limitations Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1992 pp . 265 - 270.

74. Donesky BW, Adashi EY. 1995 Surgically induced ovulation in the polycystic ovary syndrome: wedge resection revisited in the age of laparoscopy. // Fertil Steril. 1995.- 63:439-463.

75. Dunaif A, Givens JR, Haseltine FP, et al: Polycystic Ovary Syndrome: Current Issues in Endocrinology and Metabolism. // Boston, Blackwell Scientific Publications, 1992.

76. Dunaif A, Scott D, Finegood D, Quintana B, Whitcomb R. The insulin-sensitizing agent troglitazone improves metabolic and reproductive abnormalities in the polycystic ovary syndrome. // J Clin Endocrinol Me-tab.l996.-81:pp.3299-3306.

77. Dunaif A, Graf M, Mandeli J, et al: Characterization of groups of hyperan-drogenic women with acanthosis nigricans, impaired glucose tolerance, and/or hyperinsulinemia. // J Clin Endocrinol Metab 65:499-507,1987

78. Engmann L., Maconochie N., Sladkevicius P., Bekir J., Campbell S., Seang Lin Tan The outcome of ir-vitro fertilisation traetment in women with sonograohic evidence of policystic ovarian morphology. // Human Reproduction 1999 vol.14 No.l pp.167-171.

79. Fahri J, West C, Patel A, Jacobs H.S. Treatment of anovulatory infertility: the problem of multiple pregnancy // Human Reproduction 1996 Feb;ll(2):429-34.

80. Franks S. Polycystic ovary syndrome. // N Engl J Med. 1995 333:853-861.

81. Gharani N, Waterworth DM, Batty S, et al: Association of the steroid synthesis geneCYPlla with polycystic ovary syndrome and hyperandrogen-ism. // Hum Mol Genet 6:397-402,1997.

82. Gionnaess H. Late Endocrine effects of ovarian electrocautery in women with polycystic ovary syndrome // Fertility and Sterility 1998 Vol.69, No. 4 pp.697-701.

83. Green, J. And Goldzieher, J. The polycystic ovary. IV. Light and electron microscope studies. //Am. J. Obstet. Gynecol., 1966 91,173-81.

84. Greenblatt E. 1993 Surgical options in polycystic ovary syndrome patients who do not respond to medical ovulation induction. // Bailliere Clin Obstet Gynecol. 1993.-7:421-433.

85. Greenblatt E, Casper RF. 1987 Endocrine changes after laparoscopic ovarian cautery in polycystic ovarian syndrome. // Am J Obstet Gynecol. 1987.156:279-285.

86. Hague WM, Adams J, Reeders ST, et al: Familial polycystic ovaries: A genetic disease? // Clin Endocrinol 29:593-605,1988

87. Heylen S.M., Puttemans P.J., Brosens I.A. Polycystic ovarian desease treated by laparoscopic argon laser capsule drilling: comparison of vaporisation versus perforation technique // Human Reproduction 1994 Jun;9(6): 1038-42.

88. Hickey Т., Chandy A., Norman R.J. The Androgen Receptor CAG Repeat Polymorphism and X-Chromosome Inactivation in Australian Caucasian Women with Infertility Related to Polycystic Ovary Syndrome// J Clin Endocrinol Metab 2002 Jan; 87(1) 161-5.

89. Hsueh A.J., Eisenhauer k., Chun S.Y., Hsu S.Y., Billing H. Gonadal cell apoptosis. // Recent. Prog. Horm. Res., 1996;51:pp433-455; discussion 1996., pp455-456.

90. Jiao Zexu, Zhou Chanquan, Liang Xiaoyang Role of Ovarian Theca and Granulosa Cell Interaction and Insulin in Steroidogenesis of Normal and Polycystic Ovaries // Gynecological Endocrinology 2001 voll5, suppl N5 op35 p 89 2001.

91. Katulski K., Trzeciak W.H., Warenik-Szymankievicz A. The Expression of Cytjchrome P450C17 (CYP17) Gene in Polycystic Ovaries // Gynecological Endocrinology 2001 vol 15. suppl N5 op32 p 89.

92. Kousta E., White D.M., Franks S. Modern use of clomifene citrate in induction of ovulation // Human Reproduction Update 1997 Vol.3, No.4 pp.359-365.

93. Kupesic S., Kuijak A. Normal and abnormal ovarian circulation.//Ed. by Kuijak A. Ultrasound and the Ovary, The Parthenon Publishing Group, New York-London, 1994, P. 189-210.

94. Kupesic S., Kuijak A., Vujisic S., Petrovic Z. Luteal phase defect: comparison between Doppler velocimetry, histological and and hormonal markers // Ultrasound Obstet. and Gynecol. 1997,9,105 112.

95. Legro RS. The genetics of polycystic ovary syndrome. // Am J Med. 1995 98:9S-16S.

96. Legro R.S. POLYCYSTIC OVARY SYNDROME Phenotype to Genotype // Endocrinology and Metabolism Clinics Volume 28 • Number 2 • June 1999 pp. 378-?96.

97. Lipman A.D., Kudrina E.A., Ischenko A.I., Borozdina A.V. Laparoscopic treatment of obliteration of posterior Douglas pouch.// 7th Congress of the European Society For Gynaecological Endoscopy, Lausanne, Switzeland, December 6th 9th, 1998, 53, p. 14.

98. Liguori G., Tolino A., Moccia G., Scognamiglio G., Nappi C. Laparoscopic ovarian treatment in infertile patients with polycystic ovarian syndrome (PCOS): endocrine changes and clinical outcome. // Gynecol Endocrinol 1996 Aug; 10(4): 257-64.

99. Lunde O, Magnus P, Sandvik L, et al: Familial clustering in the polycystic ovarian syndrome. // Gynecol Obstet Invest 28:23-30,1989

100. THE NEW MILLENIUM", Sun City, South Africa, 15-18 March, 1998, O 084.

101. Meirow D., Raz I., Yossepowitch O., Brzezinski A., O., Rosier Schenker J.G., Berry E.M.,. Dyslipidaemia in polycystic ovary syndrome: different groups, different aetiologies? // Human reproduction 1996 vol. 11 no 9 pp.1848-1853.

102. Merchant R.N. Treatment of polycystic ovary desease with laparoscopic low-watt bipolar electrocoagulation of the ovaries // J Am Assoc Gynecol Laparosc 1996 Aug;3(4):503-8.

103. Messinis E., Milingos S.D. Current and future status of ovulation induction in polycystic ovary syndrome // Human Reproduction Update 1997, Vol.3 No3, pp.235-253.).

104. Moghrabi N, Hughes IA, Dunaif A, et al: Deleterious missense mutations and silent polymorphism in the human 17beta-hydroxysteroid dehydrogenase 3 gene (hsdl7b3). // J Clin Endocrinol Metab 83:2855-2860,1998.

105. Mordel N., Schenker J.G. Gonadotropin-releasing hormone agonist and ovarian hyperstimulation syndrome in assisted reproduction // Human reproduction 1996 vol.8 no. 12 pp.2009-2014.

106. Naether O.G., Baukloh V., Fischer R., Kovalczyk T. Long-term follow-up in 206 infertility patients with polycystic ovarian syndrome after laperoscopic electrocautery of the ovarian surface. // Human Reproduction 1994 Dec;9(12):2342-9.

107. Nestler J.E. Polycystic ovary syndrome: a disorder for the generalict // Fertility and sterility 1998 Vol.70, №5 pp 811-812.

108. Nestler JE: Sex hormone-binding globulin: A marker for hyperinsulinemia and/or insulin resistance? // J Clin Endocrinol Metab 76:273-274,1993.

109. Norman RJ, Masters S, Hague W: Hyperinsulinemia is common in family members of women with polycystic ovary syndrome. // Fertil Steril 66:942947,1996.

110. Paul D. Silva, Глазкова О.И. Возможности стимуляции овуляции у больных с синдромом поликистозных яичников. // Акушерство и гинекология 1997 №3 стр.9-11.

111. Poretsky L, Piper B. Insulin resistance, hypersecretion of LH, and a dual-defect hypothesis for the pathogenesis of polycystic ovary syndrome. // Obstet Gynecol. 1994.-84: pp.613-621.

112. Robert Y, Dubrulle F, Gaillandre L, et al: Ultrasound assessment of ovarian stroma hypertrophy in hyperandrogenism and ovulation disorders: Visual analysis versus computerized quantification. // Fertil Steril 64:307-312, 1995.

113. Robinson S., Rodin D.A., Deacon A., Weeler M.J., Clayton R.N. Which hormone tests for the diagnosis of polycystic ovary disease? // Br. J. Obstet. Gynaecol 1992;99:232-238.

114. Robker R.L., Richards J.S. Hormone-induced proliferation and differentiation of granulosa cells: a coordinated balance of the cell cycle regulators cyclin D2 and p27Kipl. // Molecular Endocrinology 1998, 12(7) Jul pp. 924-940.

115. Sonography in Obstetrics and Gynecology Principles and Practice // Edited by Fleisher A.C., Manning F.A., Jeanty P., Romerp R., Fifth Edition// Prentice-Hall International Inc. 1996.

116. Schenker J. Осложнения при лечении бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения // Проблемы репродукции 1995г., №1, стр. 74-79.

117. Shushan A., Paltiel О., Iscovich J., Elchalal U., Peretz Т., Schenker J.G. Human menopausal gonadotropin and the risk of epithelial ovarian cancer. // Fertility and Sterility 1996 Vol. 65 Nol pp. 13-18.

118. Sumioki H, Utsunomyiya T, Matsuoka K, Korenaga M, Kadota T. The effect of laparoscopic multiple punch resection of the ovary on hypothalamopituitary axis in polycystic ovary syndrome.// Fertil Steril. 1988.- 50:567572

119. Takahashi K, Okada M, Uchida A, Yamasaki H, Kitao M Transvaginal ultrasonographic morphology in polycystic ovarian syndrome // Gynecol. Obstet. Invest. 1995; 39(3):201-6.

120. Takahashi K, Eda Y, Abu-Musa A, Okada M, Yoshino K, Kitao M Transvaginal ultrasound imaging, histopathology and endocrinopathy in patients with polycystic ovarian syndrome // Human. Reproduction 1994 Jul;9(7):1231-6.

121. Techatraisak K, Conway GS, Rumsby G: Frequency of a polymorphism in the regulatory region of the 17 alpha-hydroxylase-17,20-lyase (CYP17) gene in hyperandrogenic states.// Clin Endocrinol 46:131-134,1997

122. Tesarik J., Mendoza C. Direct non-genomic effects of follicular steroids on maturing human oocytes: oestrigen versus androgen antagonism // Human Reproduction Update 1997, Vol.3, No. 2 pp.95-100.

123. Tiitinen A, Tenhunen A, Seppala M. 1993 Ovarian electrocauterization causes LH-regulated but not insulin-regulated endocrine changes. // Clin Endocrinol. 1993.-39:181-184.

124. Waterworth DM, Bennett ST, Gharani N, et al: Linkage and association of insulin gene VNTR regulatory polymorphism with polycystic ovary syndrome.// Lancet 349:986-990, 1997.

125. Wijearatne CN, Balen AH, Barth J, Belchetz PE, Phenotype and insulin resistance (IR) in Polycystic Ovary Syndrome (PCOS) among South Asians (SA) and Caucasians ( С ): is there a difference?// Gynecological Endocrinology 2001 voll5, suppl N5 орЗб p 89.

126. Zaidi J., Collins W., Campbell S., Pittrof R., Tan S.L. Bloodflow changes in the intraovarian arteries during the periovulatory period: relationship to the time of day // Ultrasound Obstet. Gynecol. 7 (1996) pp.135 140.