Диагностика преходящей ишемии миокарда у больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.05, кандидат медицинских наук Козлов, Павел Станиславович

• Козлов, Павел Станиславович
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Козлов, Павел Станиславович

Введение.

Глава 1. Этиология, патофизиология блокады левой ножки пучка Гиса, методы неинвазивной диагностики (обзор литературы).

1.1. Эпидемиология, этиология и патофизиология блокады левой ножки пучка Гиса.

1.2. Полная блокада левой ножки пучка Гиса и ИБС.

1.3. Возникновение полной блокады левой ножки пучка Гиса при нагрузочных тестах.

1.4. Прогностическое значение полной блокады левой ножки пучка Гиса.

1.5. Возможности методов неинвазивной диагностики преходящей ишемии миокарда у больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса.

1.5.1. Радиоизотопные методы исследования перфузии миокарда.

1.5.2. Использование стресс-эхокардиографии с визуальной оценкой для диагностики ишемии миокарда.

1.5.2.1. Количественные методы оценки нарушений сократимости миокарда.

Глава 2. Материал и методы

2.1. Характеристика пациентов и разделение их на группы.

2.2. Методы обследования.

2.3. Методы статистической обработки.

Глава 3. Оценка клинико - функционального состояния больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса (результаты исследования)

3.1. Анализ клинической картины течения заболевания у больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса и данных коронарографии.

3.2. Оценка функционального состояния сердца у больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса в состоянии покоя.

3.2.1. Анализ эхокардиографических показателей сердца у больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса в состоянии покоя.

3.2.2. Систолическая функция миокарда левого желудочка у пациентов с полной блокадой левой ножки пучка Гиса в состоянии покоя.

3.3. Оценка клинико - функционального состояния больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой.

3.3.1. Анализ клинических критериев преходящей ишемии и функциональных показателей при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой.

3.3.2. Анализ систолической функции миокарда левого и правого желудочков у пациентов с полной блокадой левой ножки пучка Гиса после физической нагрузки.

3.3.2.1. Оценка глобальной систолической функции левого желудочка у пациентов с полной блокадой левой ножки пучка Гиса после физической нагрузки.

3.3.2.2. Визуальная оценка регионарной систолической функции левого желудочка у пациентов с полной блокадой левой ножки пучка Гиса после физической нагрузки.

3.3.2.2.1. Оценка нарушений регионарной сократимости в зоне кровоснабжения передней межжелудочковой ветви и точность диагностики ее поражения

3.3.2.2.2. Оценка нарушений регионарной сократимости.в зоне кровоснабжения огибающей ветви и точность диагностики ее поражения

3.3.2.2.3. Оценка нарушений регионарной сократимости в зоне кровоснабжения правой коронарной артерии и точность диагностики ее поражения

Глава 4. Анализ количественных показателей нарушений сократимости и оценка деформации и скорости деформации миокарда у больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса (результаты исследования).

4.1. Количественная оценка регионарной систолической функции у больных ПБЛНПГ при поражении передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии.

4.2. Количественная оценка регионарной систолической функции у больных ПБЛНПГ при поражении огибающей ветви левой коронарной артерии.

4.3. Количественная оценка регионарной систолической функции у больных ПБЛНПГ при поражении правой коронарной артерии.

4.4 Определение риска поражения передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии с помощью уравнения логистической регре-сии.

Глава 5. Обсуждение результатов.

Выводы.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Диагностика преходящей ишемии миокарда у больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса»

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смертности и представляют важную медико-социальную проблему. Формирование блокады левой ножки пучка Гиса является одним из факторов, влияющих на прогноз течения заболеваний сердца (Hesse В., et al., 2001; Freedman R.A., et al., 1987; Imanishi R., et al., 2006). Прогностическое значение полной блокады левой ножки пучка Гиса было изучено в нескольких исследованиях на большой популяции больных, но данные их противоречивы. Известно, что у пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) развитие полной блокады левой ножки пучка Гиса увеличивает смертность (Koga Y. et al., 1993; Xiao H.B. et al., 1996; Shamim W. et al.; 1999; Baldasseroni S. et al., 2002).

Полная блокада левой ножки пучка Гиса может быть вызвана любым структурным заболеванием сердца, однако наибольшие трудности вызывает диагностика, а также стратификация риска ИБС в данной группе пациентов. С учетом различного прогностического значения, тактики ведения пациентов при различных нозологических формах с одной стороны, и достаточно большую частоту стенозирующего коронарного атеросклероза с другой, важным представляется определить, ассоциирована ли полная блокада левой ножки пучка Гиса у данного пациента с ИБС или другим структурным заболеванием сердца (Geleijnse M.L. et al., 2000).

Во Фремингемском исследовании наличие полной блокады левой ножки пучка Гиса наиболее часто ассоциировалось с ишемической болезнью сердца, стенозами коронарных артерий и значительно более высокой смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний (Schneider J.F., et al., 1983). В работах М. Ellestad et al., (1980), Т.А. Grady et al., (1998) было показано, что возникновение полной блокады левой ножки пучка Гиса может быть признаком распространенного тяжелого атеросклеротического поражения коронарных артерий. Однако, Д.М. Аронов и В.П. Лупанов (2002) считают, что формирование транзиторной блокады левой ножки пучка Гиса во время теста с физической нагрузкой встречается крайне редко и не всегда связано с ишемией миокарда, а может быть отражением кардиосклероза любого генеза.

Выбор неинвазивных диагностических методик для выявления ишемии миокарда у больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса ограничен. Общепризнано, что рутинные электрокардиографические нагрузочные тесты у больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса неинформативны и не рекомендованы для диагностики ИБС. В настоящее время методом выбора для неинвазивной диагностики ишемии у пациентов с полной блокадой левой ножки пучка Гиса признана перфузионная сцинтиграфия миокарда с вазоди-лататорами (Gibbons R.J., et al., 2002). Однако, при высокой чувствительности, специфичность метода ограничена возникновением «дефектов перфузии» в межжелудочковой перегородке у пациентов без значимого поражения КА (Biagini Е., et al. 2006; Vigna С., et al., 2006). Лучевая нагрузка на пациента и врача, особенно с учетом повторных исследований, высокая стоимость исследования, большая длительность процедуры и необходимость специально оборудованного помещения также препятствуют широкому использованию метода (Marwick Т.Н., 2003). Известно, что асинхронизм и гипокинезия межжелудочковой перегородки, вызываемые блокадой левой ножки пучка Гиса, затрудняют анализ изображений при проведении стресс-эхокардиографии (Mairesse G.H., et al., 1995; Geleijnse M.L., et al., 2000, Yanik A., et al., 2000). Ввиду небольшого количества исследований, проведенных до публикации рекомендаций Американской коллегии кардиологов (2002), а также сложности оценки нарушений сократимости межжелудочковой перегородки у пациентов с полной блокадой левой ножки пучка Гиса использование стресс-эхокардиографии (стресс-ЭхоКГ) для выявления преходящей ишемии миокарда экспертами Американской коллегии кардиологов отнесено к классу показаний II В, уровень доказанности С (Gibbons R.J., et al., 2002).

Однако, в последние годы были опубликованы исследования, в которых отмечена высокая специфичность метода стресс-ЭхоКГ с применением фармакологических стресс-агентов при умеренно-высокой чувствительности для диагностики стенотического поражения коронарных артерий (Geleijnse M.L., et al., 2000; Yanik A., et al., 2000). Данных о чувствительности и специфичности метода стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой у больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса в литературе не найдено.

Субъективность визуальной оценки данных стресс-ЭхоКГ - постоянно критикуемый «недостаток метода» - во многом зависит от уровня подготовки специалистов (Picaño Е., et al., 2001). Использование количественного анализа сократимости миокарда в ряде исследований позволило повысить диагностическую точность стресс-эхокардиографии (Madler C.F., 2003, Прокудина М.Н., 2005). Тем не менее, целесообразность применения данных методов не является общепризнанной ввиду отсутствия единых пороговых значений, большой длительностью получения и обработки данных, а также, по мнению многих экспертов, в связи с отсутствием преимущества по сравнению с традиционной визуальной оценкой (Yuda S., et al., 2004; R.Sicari, 2005). В ряде исследований было отмечено, что количественный анализ сократимости у пациентов с полной блокадой левой ножки пучка Гиса (в режиме тканевой импульсноволновой допплерографии - PW TDI) позволяет повысить точность диагностики ИБС (Hanekom L., et al., 2006, Badran H.M., et al., 2007). Вопрос о значимости количественных показателей сократимости, в том числе деформации миокарда у больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса для выявления преходящей ишемии при проведении стресс-эхоКГ с физической нагрузкой (ФН) остается неизученным.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать методику диагностики преходящей ишемии миокарда и оценки функционального состояния сердца у пациентов с полной блокадой левой ножки пучка Гиса для верификации диагноза ишемической болезни сердца.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Проанализировать данные анамнеза, клинической картины и структурно-функциональные показатели сердца у больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса в состоянии покоя.

2. Оценить клинико-функциональные показатели, систолическую функцию миокарда у пациентов с полной блокадой левой ножки пучка Гиса при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой.

3. Сопоставить данные клинической картины, эхокардиографического исследования в состоянии покоя и стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой и результаты коронароангиографии у больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса.

4. Определить пороговые значения показателей регионарной систолической функции миокарда для диагностики поражения магистральных коронарных артерий у пациентов с полной блокадой левой ножки пучка Гиса.

5. Оптимизировать протокол стресс-эхокардиографического исследования с физической нагрузкой у больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Метод стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой и использованием визуальной оценки нарушений регионарной сократимости у больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса позволяет выявить больных с высоким риском тяжелого поражения коронарных артерий с целью направления их на коронарографию.

Снижение или недостаточный прирост фракции выброса левого желудочка после нагрузки у больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса и исходной фракцией выброса левого желудочка более 40% наблюдается часто в отсутствие стенозов коронарных артерий.

Оценка параметров регионарной и глобальной сократимости, в том числе скоростей движения и деформации миокарда, в сочетании с показателями нагрузочного теста на основе разработанного уравнения логистической регрессии позволяет диагностировать поражение передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии с высокой точностью.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Доказано, что у большинства больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса и исходной фракцией выброса более 40%, несмотря на отсутствие гемодинамически значимых стенозов в коронарных артериях, отмечается снижение или недостаточный прирост фракции выброса после нагрузки.

Определены количественные критерии диагностически значимых показателей регионарной систолической функции левого желудочка при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой и использованием тканевого допплеровского анализа для выявления поражения передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии.

Выявлено, что использование количественной оценки регионарной систолической функции в режиме тканевого допплеровского изображения у больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса позволяет повысить диагностическую точность метода стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой для диагностики поражения передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Обосновано применение метода стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой у больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса для диагностики преходящей ишемии миокарда.

Разработан расширенный протокол проведения стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой и использованием визуальной и количественной оценки нарушений сократимости миокарда у больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса.

Предложена методика выявления поражения передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии у больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой, дополненной анализом количественных показателей сократимости миокарда.

АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты исследования и основные положения работы были доложены и обсуждены на заседании Санкт-Петербургского Эхокардиографиче-ского клуба (2005, 2010), представлены на 8th International Congress on Coronary Artery Disease (Прага, Чешская Республика, 2009) и на 15th World Congress on Heart Disease (Ванкувер, Канада, 2010). По материалам исследования опубликовано 8 печатных работ. Результаты исследования внедрены в практическую работу и учебный процесс в ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова (г. Санкт-Петербург), в Покровской больнице Санкт-Петербурга, в Ленинградской областной клинической больнице и в госпитале ГУВД Санкт-Петербурга и Ленинградской области.

Заключение диссертации по теме «Кардиология», Козлов, Павел Станиславович

120 ВЫВОДЫ

1. У 74% больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса по данным ко-ронарографии не выявлены гемодинамически значимые стенозы.

2. У больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса наличие стенокардии напряжения как в анамнезе, так и при проведении нагрузочной пробы, а также наличие нарушений сократимости межжелудочковой перегородки в состоянии покоя и после нагрузки обладают невысокой диагностической точностью для выявления больных со значимыми стенозами коронарных артерий.

3. У 86% больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса без стенозов коронарных артерий и исходной фракцией выброса левого желудочка более 40% отмечается снижение или недостаточный прирост фракции выброса после нагрузки.

4. Чувствительность метода стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой и визуальной оценкой нарушений регионарной сократимости для выявления гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий у больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса составляет 67%, но при тяжелом поражении коронарного русла - 89%.

5. У больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса и фракцией выброса левого желудочка более 40% вероятность поражения передней межжелудочковой артерии низка при значении средней систолической скорости более 4 см/с после нагрузки в базальном сегменте передней стенки левого желудочка и/или максимальной скорости продольной систолической деформации менее -0,86 в 1с после нагрузки в срединном сегменте передней стенки левого желудочка (в режиме двумерной тканевой допплерографии). 6. Анализ параметров регионарной и глобальной сократимости в сочетании с показателями нагрузочного теста позволяет выявить поражение передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии у больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса с чувствительностью - 92%, специфичностью - 98%, точностью - 96,6%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Стресс-эхокардиография с физической нагрузкой может быть использована как скринирующий метод для диагностики преходящей ишемии у больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса.

2. Комплексный анализ параметров регионарной и глобальной сократимости в сочетании с показателями нагрузочного теста на основе разработанного уравнения логистической регрессии позволяет диагностировать с высокой точностью поражение передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Козлов, Павел Станиславович, 2010 год

1. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Функциональные пробы в кардиологии. — Москва: МЕДпресс-информ. 2002. - С. 34-38; 64-69; 78-84; 108-109; 113

2. Боровиков В.П., Боровиков И.П. STATISTICA — Статистический анализ и обработка данных в среде Windows. Москва: Филин. - 1997.

3. Дюк В.А., Самойленко А.В. Data mining: учебный курс. Санкт-Петербург. :Питер. - 2001. - 368 С.

4. Махмутходжаев С., Лупанов В.П., Сидоренко Б.А. Нарушения внутриже-лудочковой проводимости при пробе с дозированной физической нагрузкой в диагностике ишемической болезни сердца.// Кардиология. 1988. - N1. — С. 96-99

5. Прокудина М.Н. Оценка функционального состояния миокарда и характер поражения коронарного русла у больных ишемической болезнью сердца.: ав-тореф. дисс. на соиск. уч. ст. докт. мед. наук. 2005., СПб. 40 с.

6. Реброва О.В. Статистический анализ медицинских данных с помощью пакета программ «Статистика». М.: Медиа Сфера. - 2002. - 380 С.

7. Сергиенко В.И., Бондарева И.Б. Математическая статистика в клинических исследованиях. М.: Гэотар. - Медицина. - 2000. - 256 С.

8. Abbasi A. S., Eber L. М., Мс Alpin R. N. et al. Paradoxical motion of interventricular septum in left bundle branch block // Circulation. 1974. - Vol.4. -P. 423-427.

9. Abrol R., Trost J. C., Nguyen K. Predictors of coronary artery disease in patients with left bundle branch block undergoing coronary angiography //Am. J. Cardiol. 2006. - Vol. 98. - P. 1307 - 1310.

10. Auricchio A., Fantoni C., Regoli F. et al. Characterization of left ventricular activation in patients with heart failure and left bundle-branch block // Circulation. -2004.-Vol. 109.-P.1138-1139.

11. Biceroglu S., Yildiz A., Bayata S. et al. Is there an association between left bundle branch block and coronary slow flow in patients with normal coronary arteries? //Angiology. 2006. - Vol. 58, N. 6. - P. 685 - 688.

12. Bijnens B.H., Cikes M., Claus P. et al. Velocity and deformation imaging for the assessment of myocardial dysfunction // J. Am. Soc. Echocardiogr. — 2009. -Vol.10. -P.216- 226

13. Bory M., Karila P., Sainsous J. et al. Complete bundle branch block during exercise test: clinical and coronary angiographic data // Arch. Mal. Coeur. Vaiss. -1991.-Vol. 84.-P.167 -171.

14. Bouzas Mosquera A., Peteiro J., Alvarez - Garcia N. Prognostic value of exercise echocardiography in patients with left bundle branch block // J. Am. Coll. Cardiol. Img. - 2009. - Vol. 2. - P. 251- 259.

15. Burns R.J., Galligan L., Wright L.M. et al. Improved specificity of myocardial thallium 201 single - photon emission computed tomography in patients with left bundle branch block by dipyridamole // Am. J. Cardiol. - 1991. - Vol. 68. - P. 504 -508.

16. Candell Riera J., Oiler - Martinez G., Rossello J. et al. Exercise -induced left bundle - branch block in patients with coronary artery disease versus patients with normal coronary arteries // Rev. Esp. Cardiol. - 2002. - Vol. 55. - P. 474 - 480.

17. Candell Riera J., Oiler - Martinez G., Rossello J. et al. Standard provocative maneuvres in patients with and without left bundle branch block studied with myocardial SPECT // Nucl. Med. Commun. - 2001. - Vol. 22, N. 9. - P. 1029 -1036.

18. Cortigiani L., Picano E., Vigna C. et al. Prognostic value of pharmacologic stress echocardiography in patients with left bundle branch block // Am. J. Med. -2001. Vol. 110. - P. 361 - 369.

19. Curtius J.M., Nowitzki G., Kühler E. et al. Left bundle branch block: correlations between interventricular septal motion in the M- modeechocardiogram and left ventricular function // Z. Kardiol. 1983. - Vol. 72. - P. 635-641.

20. DeBord L. Manual for Stress Echocardiography.// Burlingame, CAJ LWDC&E. 1993. - Chap.7, 14, 15.

21. De Puey E.G., Guertler Krawczynska E., Robbins W.L. et al. Thallium - 201 SPECT in coronary artery disease patients with left bundle branch block // J. Nucl. Med. - 1988. - Vol. 29. - P. 1479 - 1485.

22. Delonca J., Camenzind E., Meier B. et al. Limits of thallium 201 exercise scintigraphy to detect coronary disease in patients with complete and permanent bundle branch block: a review of 134 cases // Am. Heart. J. 1992. - Vol. 123. - P. 1201 - 1207.

23. Dillon J.C., Chang S., Feigenbaum H. Echocardiographic manifestations of left bundle branch block // Circulation. 1974. -Vol. 49. - P. 876 - 880.

24. Duncan A. M., Francis D. P., Gibson D. G. et al. Limitation of exercise tolerance in chronic heart failure: distinct effects of left bundle branch block and coronary artery disease // J. Am. Coll. Cardiol. 2004. - Vol. 43. - P. 1524 -1531.

25. Ellestad M. Stress Testing: Principles and Practice. In: Electrocardiography in Clinical Practice. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co; 2nd ed., 1995. P.939- 950.

26. Eriksson P., Hansson P. O., Eriksson H. et al. Bundle branch block in a generally male population. The study of men born 1913. Circulation. - 1998. -Vol. 98.-P. 2494-2500.

27. Fahy G. J., Pinski S. L., Miller D. P. Natural history of isolated bundle branch block // Am. J. Cardiol. 1997. - Vol. 77. - P. 1185 - 1190.

28. Fathi R., Cain P., Nakatani S. et al. Effect of tissue doppler on the accuracy of novice and expert interpreters of dobutamine echocardiography // Am. J. Cardiol. -2001.-Vol. 88.-P. 400-405.

29. Francia P. Left Bundle Branch Block - Pathophysiology, prognosis, and clinical Management // Clin. Cardiol. - 2006. - Vol. 30. - P. 110 - 115.

30. Freedman R. A., Alderman E. L., Sheffield L. T. et al. Bundle branch block in patients with chronic coronary artery disease: angiographic correlates and prognostic significance // J. Am. Coll. Cardiol. 1987. - Vol. 10. - P. 73 - 80.

31. Frink R. J., James T. N. Normal Blood Supply to the Human His Bundle and Proximal Bundle Branches // Circulation. 1973. -Vol. 47. - P. 47 - 48.

32. Froelicher V. F., Thompson A. J., Wolthuis R. Angiographic findings in asymptomatic aircrewmen with electrocardiographic abnormalities // Am. J. Cardiol. 1977. - Vol. 39. - P. 32 - 38.

33. Fujii J., Watanabe H., Watanabe T. M— mode and cross sectional echocardiographic study of the left ventricular wall motions in complete left bundle branch block // Br. Heart. J. - 1979. - Vol. 42. - P. 255 - 260.

34. Gavazzi A., De Maria R., Porcu M. Dilated cardiomyopathy: a new natural history? The experience of the Italian Multicenter Cardiomyopathy Study (SPIC) // J. Ital. Cardiol. 1995. - Vol. 25. - P. 1109 - 1125.

35. Grady T. A., Chiu A. C., Snader C. E. et al. Prognostic significance of exercise induced left bundle branch block // JAMA. - 1998. - Vol.279. - P. 53 - 56.

36. Greenberg N.L., Firstenberg M.S., Castro P.L. et al. Doppler-Derived Myocardial Systolic Strain Rate Is a Strong Index of Left Ventricular Contractility // Circulation.- 2002.- V.105.- P. 99-105.

37. Grigioni F., Barbieri A., Magnani G. Serial versus isolated assessment of clinical and instrumental parameters in heart failure: prognostic and therapeutic implications // Am. Heart J. 2003. - Vol. 146. - P. 298 - 303.

38. Grines C. L., Bashore T. M., Boudoulas H. et al. Functional abnormalities in isolated left bundle branch block. The effect of interventricular asynchrony // Circulation. 1989. - Vol.79. - P. 845 - 853.

39. Guzman E., Singh N., Khan I. A. Left bundle branch block in type 2 diabetes mellitus: a sign of advanced cardiovascular involvement // Ann. Noninvasive Electrocardiol. 2004. - Vol. 9. - P. 362 -365.

40. Hamby R. I., Weissman R. H., Prakash M. N. et al. Left bundle branch block: a predictor of poor left ventricular function in coronary artery disease // Am. Heart. J.- 1983.-Vol. 106.-P. 471-477.

41. Hanekom L., Burgess M., Jenkins C. et al. Strain rate imaging improves septal analysis in patients with left bundle branch block undergoing stress echo — an angiographic comparison (Abstract) // Eur. Heart. J. 2006. - Vol. 27. - P. 861

42. Hanekom L., Cho G.-Y., Leano R. Comparison of two dimensional speckle and tissue Doppler strain measurement during dobutamine stress echocardiography: an angiographic correlation // Eur. Heart J - 2007- Vol. 28.— P. 1765-1772.

43. Heinsimer J. A., Irwin J. M., Basnight L. L. Influence of underlying coronary artery disease on the natural history and prognosis of exercise induced left bundle branch block // Am. J. Cardiol. - 1987. - Vol. 60. - P. 1063 - 1067.

44. Helle-Valle T, Crosby J, Edvardsen T, et al. New noninvasive method for assessment of left ventricular rotation: speckle tracking echocardiography // Circulation. 2005. - V. 112. -P.3149-3156.

45. Hesse B., Diaz L. A., Snader C. E. et al. Complete bundle branch block as an independent predictor of all cause mortality: report of 7,073 patients referred for nuclear exercise testing // Am. J. Med. - 2001. - Vol. 110. - P. 253-259.

46. Hirzel H. O., Senn M., Nuesch K. et al. Thallium 201 scintigraphy in complete bundle branch block // Am. J. Cardiol. 1984. - Vol. 53. - P. 764 - 769.

47. Hoffmann R., Lethen H., Marwick T. et al. Analysis of interinstitutional observer agreement in interpretation of dobutamine stress echocardiograms // J. Am. Coll. Cardiol. 1996. -Vol. 27. - P. 330 - 336.

48. Hoffmann R., Altiok E., Nowak B. et al. Strain rate measurement by Doppler echocardiography allows improved assessment of myocardial viability inpatients with depressed left ventricular function // J. Am. Coll. Cardiol. — 2002. -Vol. 39. -P.443 449

49. Hurst's the Heart: Arteries and Veins. 8th ed. / Ed. by Schlant R.S., Alexander R.W. NY: McGraw- Hill, 1994. P. 397.

50. Ingul C.B., Torp H., Aase S.A. et al. Automated Analysis of Strain Rate and Strain: Feasibility and Clinical Implications // J. Am. Soc. of Echocardiog. 2005. -V.18.-P.411-418.

51. Jazmati B., Sadaniantz A., Emaus S. P. et al. Exercise thallium 201 imaging in complete left bundle branch block and the prevalence of septal perfusion defects // Am. J. Cardiol. - 1991. - Vol. 67. - P. 46 - 49.

52. Juilliere Y., Barbier G., Feldmann L. et al. Additional predictive value of both left and right ventricular ejection fractions on long — term survival in idiopathic dilated cardiomyopathy // Eur. Heart. J. 1997. - Vol. 18. - P. 276 - 280.

53. Kafka H., Burggraf G. W. Exercise induced left bundle — branch block in patients with coronary artery disease versus patients with normal coronary arteries // Rev. Esp. Cardiol. - 2002. - Vol. 55. - P. 474 - 480.

54. Kipper M. S., Grosshans C., Ashburn W. L. False positive 201T1 SPECT studied in patients with left bundle branch block. Frequency and clinical significance // Clin. Nucl. Med. 1991. - Vol. 16. - P. 890 - 893.

55. Koga Y., Wada T., Toshima H. et al. Prognostic significance of electrocardiographic findings in patients with dilated cardiomyopathy // Heart Vessels. 1993. - Vol. 8. - P. 37 - 41.

56. Kowalski M., Herregods M.C., Herbots L. et al. The feasibility of ultrasonic regional strain and strain rate imaging in quantifying dobutamine stress echocardiography // Eur. J. Echocardiogr. 2003. - Vol. — 4. - P. 81 - 91.

57. Kukulski T., Jamal .F, Herbots L. et al. Identification of acutely ischemic myocardium using ultrasonic strain measurements. A clinical study in patients undergoing coronary angioplasty // J. Am. Coll. Cardiol. 2003. - Vol. 41. - P. 810-819.

58. La Canna G., Giubbini R., Metra M. et al. Assessment of myocardial perfusion with thallium 201 scintigraphy in exercise- induced left bundle branch block: diagnostic value and clinical significance // Eur. Heart J. - 1992. — Vol. - 13. - P. 942 - 946.

59. Lapu Bula R., Robert A., De Kock M. et al. Relation of exercise capacity to left ventricular systolic function and diastolic filling in idiopathic or ischemic dilated cardiomyopathy // Am. J. Cardiol. - 1994. - Vol. - 83. - P. 728 - 734.

60. Lee S. J., Mc Culloch C., Mangat I. et al. Isolated bundle branch block and left ventricular dysfunction // J. Cardiac. Fail. 2003. - Vol. 9. - P. 87 - 92.

61. Lewis W. R., Ganim R., Sabapathy R. Utility of stress echocardiography in identifying significant coronary artery disease in patients with left bundle branch block // Crit. Pathw. Cardiol. - 2007. - Vol. 6. - P.127 - 130.

62. Little W. C., Reeves R. C., Arciniegas J. et al. Mechanism of abnormal interventricular septal motion during delayed left ventricular activation // Circulation. 1982. - Vol. 65. - P. 1486 - 1491.

63. Marwick T. H. Stress echocardiography // Heart. - 2003. - Vol. 89. - P. 113 -118.

64. Marwick T.H. Measurement of strain rate by echocardiography. Ready for prime time? // J. Am. Coll. Cardiol. 2006. - Vol. 47. - P. 1313 - 1327.

65. Mc Cullough P. A., Hassan S. A., Pallekonda V. et al. Bundle branch block patterns, age, renal dysfunction, and heart failure mortality // Int. J. Cardiol. -2005. - Vol. 102. - P. 303 - 308.

66. Mc Donald I. G. Echocardiographic demonstration of abnormal motion of the interventricular septum in left bundle branch block. Circulation. - 1973. - Vol. 48.-P. 272-280.

67. Metz L. D., Beattie M., Horn R. The prognostic value of normal exercise myocardial perfusion imaging and exercise echocardiography. A Meta — Analysis // J. Am. Coll. Cardiol. 2007. - Vol. 49. - P. 227 - 237.

68. Miyatake K., Yamagishi M., Tanaka N. et al. New method for evaluating left ventricular wall motion by color-coded tissue Doppler imaging: in vitro and in vivo studies // J Am Coll Cardiol. 1995. - Vol. 25. - P. 717-724.

69. Miller W. L., Ballman K. V., Hodge D. O. et al. Risk factor implications of incidentally discovered uncomplicated bundle branch block // Mayo Clin. Proc. -2005. Vol. 80. - P. 1585 - 1590.

70. Mora B., Douard H., Barat J. L., Broustet P. Apparition simultanée d'un bloc de branche gauche et d'une douleur thoracique a l'effort // Arch. Mal. Coeur. 1987. -Vol. 12.-P.1807- 1811.

71. Patel R., Bushnell D. L., Wagner R., Stumbris R. Frequency of false positive septal defects on adenosine/20 IT 1 images in patients with left bundle branch block //Nucl. Med. Commun.- 1995.- Vol. 16.-P. 137- 139.

72. Picano E., Lattanzi F., Orlandini A. et al. Stress echocardiography and the human factor: the importance of being expert // J. Am. Coll. Cardiol. 1991. -Vol. 17.-P. 666-669.

73. Rabkin S. W., Mathewson F. A., Tateet R. B. Natural history of left bundle -branch block // British Heart J. 1980. -Vol. 43. - P. 164 - 169.

74. Riera J. C., Martinez G. O., Vega J. Exercise induced left bundle — branch block in patients with coronary arteries // Rev. Esp. Cardiol. - 2002. - Vol. 55. - P. 474-480.

75. Sadaniantz A., Saint Laurent L. Left ventricular Doppler diastolic filling patterns in patients with isolated left bundle branch block // Am. J. Cardiol. 1998. -Vol. 81.-P. 643-645.

76. Schneider J. F., Thomas H. E. Jr., Mc Namara P. M., Kannel W. B. Clinicalelectrocardiographic correlates of newly acquired left bundle branch block: the Framingham Study // Am. J. Cardiol. -1985. Vol. 55. - P. 1332 - 1338.

77. Schneider J. F., Thomas H. E. Jr., Sorlie P. et al. Comparative features of newly acquired left and right bundle branch block in the general population: the Framingham study // Am. J. Cardiol. 1981. - Vol. 47. - P. 931 - 940.

78. Sengupta P.P., Khandheria B.K., Narula J. Twist and untwist mechanics of the left ventricle // Heart Fail. Clin. 2008. - Vol. 4. - P. 315 - 324.

79. Senior R., Lahiri A. Enhanced detection of myocardial ischemia by stress dobutamine echocardiography utilizing the 'biphasic' response of wall thickening during low and high dose dobutamine infusion // J. Am. Coll. Cardiol. 1995. -Vol. 26.-P. 26-32.

80. Shamim W., Francis D. P., Yousufuddin M. et al. Intraventricular conduction delay: a prognostic marker in chronic heart failure // Int. J. Cardiol. -1999.-Vol. 70. -P.171-178.

81. Sharp S. M., Sawada S. G., Segar D. S. Dobutamine stress echocardiography: detection of coronary artery disease in patients with dilated cardiomyopathy // J. Am. Coll. Cardiol. 1994. - Vol. 24. - P. 934 - 939.

82. Sicari R. The best of 2005 in echocardiography back from EuroEcho 9 — Florence, Italy // Cardiovasc. Ultrasound. 2006. - Vol. 4. - P. 11.

83. Sicari R., Nihoyannopoulos P., Evangelista A. et al. Stress echocardiography expert consensus statement- executive summary // Eur. Heart J. 2009. - Vol. 30. - P. 278-289.

84. Skalidis E. I., Kochiadakis G. E., Koukouraki S. I. et al. Phasic coronary flow pattern and flow reserve in patients with left bundle branch block and normal coronary arteries // J. Am. Coll. Cardiol. -1999. Vol. 33. - P.1338 - 1346.

85. Sketch M. Clinical significance of exercise induced bundle branch block // Am. J. Cardiol. - 1988. - Vol. 61. - P. 346 - 348.

86. Smiseth O. A, Stoylen A., Ihlen H. Tissue Doppler Imaging for the diagnosis of coronary artery disease // Curr. Opin. Cardiol. 2004. -Vol. 19. - P. 421 -429.1. V 135'

87. Stoylen A. Strain rate imaging. Cardiac deformation imaging by ultrasound / echocardiography. Tissue doppler and speckle tracking by Asbj0rn. Stoylen, dr.med:// http://folk.ntnu.no/stoylen/strainrate/

88. Strasberg B., Rich S., Lam W. M mode echocardiography in left bundle branch block: Significance of frontal plane QRS axis // Am. Heart Ji - 1982. — Vol. 104.-P. 775-779.

89. Sugihara H., Tamaki N., Nozawa M. et al. Septal perfusion and wall thickening in patients with left bundle branch block assessed by technetium 99m - sestamibi gated tomography //J. Nucl. Med. - 1997; -Vol. 38. - P. 545 - 547.

90. Sweeney M. O., Prinzen F. W. Ventricular pump function and pacing; physiological and clinical integration // Circ. Arrhythm. Electrophysiol. 2008: — Vol. 1.-P. 127-139:

91. Tawahara K., Kurata C., Taguchi T., Kobayashi A., et al. Exercise testing and. thallium— 201 emission computed tomography in patients with intraventricular conduction disturbances// Am. J. Cardiol. 1992. — Vol. 69: - P. 97-102.

92. Vasey C., O'Donnell J., Morris S. et al. Exercise induced left bundle branch block and its relation to coronary artery disease // Am. J. Cardiol. — 1985. — Vol. 56. -P.892 - 895.

93. Verbeek X. A., Vernooy K., Peschar M. et al. Quantification of interventricular asynchrony during LBBB and ventricular pacing // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 2002. - Vol. 283. - P. H1370 - H1378.

94. Verani M.S. Stress myocardial perfusion imaging versus echocardiography for the diagnosis and risk stratification of patients with known or suspected coronary artery disease //Semin. Nucl. Med. 1999. - Vol. 29. - P.319 - 329.

95. Vernooy K., Verbeek X. A., Peschar M. et al. Left bundle branch block induces ventricular remodelling and functional septal hypoperfusion // Eur. Heart J. 2005. - Vol. 26. - P.91 - 98.

96. Virtanen K. S., Heikkila J., Kala R. Chest pain and rate— dependent left bundle branch block in patients with normal coronary arteriograms // Chest. Vol. 81.-P. 326-331.

97. Voigt J.U., Exner B., Schmiedehausen K. et al. Strain-rate imaging during dobutamine stress echocardiography provides objective evidence of inducible ischemia // Circulation. 2003. -Vol. 107. - P. 2120 - 2126.

98. Voigt J.U., Lindenmeier G., Exner B. et al. Incidence and characteristics of segmental postsystolic longitudinal shortening in normal, acutely ischemic, and scarred myocardium // J. Am. Soc. Echocardiogr. 2003. -Vol. 16. - P. 415 - 423

99. Volterrani M., Clark A. L., Ludman P. F. et al. Determinants of exercise capacity in chronic heart failure // Eur Heart J. 1994. -Vol. 15. - P. 801 - 809.

100. Weidemann F., Jamal F., Sutherland G.R. et al. Myocardial function defined by strain rate and strain during alterations in inotropic states and heart rate // Am. J. Physiol. 2002. -V.283. - P. H792-H799.

101. Whinnery J. E., Froelicher V. F., Stuart A. J. The electrocardiographic response to maximal treadmill exercise in asymptomatic men with left bundle branch block // Am. Heart J. 1997. - Vol. 94. - P. 316 - 24.

102. Wieweg W. V. R., Stanton K. C., Alpert J. S. Rate dependent left bundle branch block with angina pectoris and normal coronary arteriograms // Chest. — 1976. - Vol. 69. - P. 123 - 124.

103. Williams M., Esterbrooks D., Nair C. et al. Left bundle branch block disturbs left anterior descending coronary artery flow: study using transthoracic Doppler echocardiography // J. Am. Soc. Echocardiogr. 2005. - Vol: 18. - P. 1093-1098.

104. Xiao H. B., Roy C., Fujimoto S., et al. Natural history of abnormal conduction and its relation to prognosis in patients with dilated cardiomyopathy. Int. J. Cardiol. 1996. - Vol. 53. - P. 163-170.

105. Yanik A., Yetkin E., Senen K. et al. Value of dobutamine stress echocardiography for diagnosis of coronary artery disease in patients with left bundle branch blockage // Coronary Artery Disease. 2000. - Vol. 11. - P. 545548.

106. Yip G., Abraham T., Belohlavek M., et al. Clinical applications of strain rate imaging // J. Am. Soc. Echocardiogr. 2003. - Vol. 16. - P. 1334 - 1342.

107. Yuda S., Fang Z.Y., Leano R., Marwick T.H. Is quantitative interpretation likely to increase sensitivity of dobutamine stress echocardiography? A study of false— negative results // J. Am. Soc. Echocardiogr. 2004. - Vol. 17. - P. 448 -453.

108. Zammarchi A., Pitscheider W., Crepaz R. et al. La scintigrafia miocardica da sforzo con 201 tallio in presenza di blocco di branca sinistra // G. Ital. Cardiol. -1994. -Vol. 24. - P. 1103 - 1113.