Влияние реканализации коронарных артерий при хронических окклюзиях на течение сердечной недостаточности у больных, перенесших инфаркт миокарда тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.05, кандидат медицинских наук Каледин, Александр Леонидович

• Каледин, Александр Леонидович
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Каледин, Александр Леонидович

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ПРОБЛЕМА ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ

НЕДОСТАТОЧНОСТИ, ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО

и медикаментозного лечения у больных,

ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА (обзор литературы)

1.1 Ишемический генез хронической сердечной недостаточности

1.2 Адаптивные возможности коррекции дисфункции миокарда

1.3 Методы диагностики дисфункции миокарда

1.4 Инвазивные методы диагностики и лечения дисфункции

миокарда

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика обследованных больных

2.2 Методы исследования

Глава 3. ДИНАМИКА ИЗМЕНЕНИЙ ПРОЯВЛЕНИЙ СЕРДЕЧНОЙ

НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ ПОСТИНФАРКТНЫМ

КАРДИОСКЛЕРОЗОМ С ОДНОСОСУДИСТЫМ ПОРАЖЕНИЕМ

КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ ПОСЛЕ РЕКАНАЛИЗАЦИИ

ХРОНИЧЕСКОЙ КОРОНАРНОЙ ОККЛЮЗИИ (РЕЗУЛЬТАТЫ

СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ)

3.1 Клиническое состояние пациентов до и через 6 месяцев после реканализации хронической коронарной окклюзии

3.2 Показатели дистанции, пройденной больными в течение шести минут (тест шестиминутной ходьбы)

3.3 Влияние реканализации ХОКА на диастолическую функцию левого желудочка

3.4. Влияние реканализации ХОКА на систолическую функцию

левого желудочка

3.5 Показатели уровня Ы-концевого мозгового натрийуретического

пептида (Рго-ВКГР) до лечения и через 6 месяцев после

реканализации хронической окклюзии инфаркт-связанной

коронарной артерии

18

3.6 Показатели утилизации Р-фтордезоксиглюкозы различными участками миокарда до лечения и через 6 месяцев после

реканализации

выводы

практические рекомендации

список литературы

список

основных сокращений и условных обозначений, используемых в тексте диссертации

БСНС — базальный сегмент нижней стенки БСПС — базальный сегмент передней стенки ВСБС — верхушечный сегмент боковой стенки

ВСЗЧМЖП — верхушечный сегмент задней части межжелудочковой перегородки

ВСНС — верхушечный сегмент нижней стенки

ВСПС — верхушечный сегмент передней стенки

е/а — скорость трансмитрального кровотока

ЖСМ — жизнеспособный миокард

ИБС — ишемическая болезнь сердца

КА — коронарная артерия

КАГ — коронарная ангиография

КДР — конечный диастолический размер

КСР — конечный систолический размер

ЛЖ — левый желудочек

ЛП — левое предсердие

НЖСМ — нежизнеспособный миокард

ОА — огибающая артерия

ОИМ — острый инфаркт миокарда

ОФЭКТ — однофотонная эмиссионная компьютерная томография

ПИКС — постинфарктный кардиосклероз

ПКА — правая коронарная артерия

ПМЖА — передняя межжелудочковая артерия

ПЭТ — позитронная эмиссионная томография

СН — сердечная недостаточность

СРВ — скорость реверсивной волны

ССЗС — средний сегмент задней стенки ССНС — средний сегмент нижней стенки ССПС — средний сегмент передней стенки ФВ — фракция выброса ФК — функциональный класс

1 О 1 о

Б -ФДГ — Б — фтордезоксиглюкоза ХОКА — хроническая окклюзия коронарной артерии ХСН — хроническая сердечная недостаточность ШОКС — шкала оценки клинического состояния ЭКГ — электрокардиография ЭхоКГ — эхокардиография ТчГУНА — Нью-Йоркская ассоциация сердца Рго-ВЫР — Ы-концевой мозговой натрийуретический пептид

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Влияние реканализации коронарных артерий при хронических окклюзиях на течение сердечной недостаточности у больных, перенесших инфаркт миокарда»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. В Российской Федерации, как и в большинстве, экономически развитых стран, заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистой патологии занимают ведущее место, несмотря на активное внедрение профилактических программ, новых лекарственных средств и методов интервенционного лечения. В Российской Федерации среди всех больных, госпитализированных в стационары с сердечно-сосудистыми заболеваниями, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) явилась основной причиной госпитализации у 16,8% пациентов (Агеев Ф.Т. и др., 2005), а ежегодная летальность составляет около 6% больных с ХСН (Бадин Ю.В. и др., 2005).

Анализ результатов эпидемиологических исследований в популяциях и многоцентровых исследований по выживаемости больных ХСН установил, что частота развития ХСН после перенесенного ОИМ составляет 13,3% (Национальные рекомендации ВНОК И ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр), 2009). В первые шесть месяцев после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) происходит прогрессирование СН и переход диасто-лической дисфункции ЛЖ в систолическую дисфункцию ЛЖ (Агеев Ф.Т. и др., 2010).

Причиной ОИМ, как правило, является окклюзия коронарной артерии (КА) (Laky D., et al., 2008). Однако в ряде случаев после перенесенного ОИМ нарушение локальной сократимости миокарда в зоне кровоснабжения окклю-зированной КА мало выражено, а у определенной части больных — отсутствует. Одной из причин этого является существование в миокарде коронарных анастомозов, образующих продольное (между задней и передней межжелудочковыми артериями) и поперечное (между ретровентрикулярной ветвью ПКА и маргинальной ветвью OA) артериальные кольца.

Они обеспечивают полноценное кровоснабжение миокарда при неравномерном развитии систем обеих артерий. Преобладание ветвей правой ве-

нечной артерии (правый тип кровоснабжения) встречается чаще, левый (преобладание ветвей левой венечной артерии) и сбалансированный типы — реже. Наличие коронарных анастомозов при нарушении перфузии по одной из артерий отчасти компенсирует кровоток к зоне окклюзированной артерии другими артериями, формируя коллатерали и запуская механизм преконди-ционирования (Бокерия JI.A. и др., 2007).

В случае неэффективности такой компенсации происходит гибель клеток миокарда и возникновение участка НЖСМ. Соотношение ЖСМ и НЖСМ в «регионе ответственности» окклюзированной КА зависит от скорости сте-нозирующего процесса (Rahimtoola S.H., 1989), степени коллатерального кровотока (Sandroni С. et al., 2008), выраженности нарушения процессов микроциркуляции (Underwood S.R. et al., 2004), а объем НЖСМ в зоне окклюзированной КА зависит еще и от «доминантности» окклюзированной КА.

Ишемическое повреждение миокарда запускает патологический нейро-гуморальный каскад, приводя к нарушению архитектоники миокарда (ремо-делирование) и его функциональных характеристик (Sutton M.J. et al., 2000). Увеличение нейрогуморального фона связано с повышением тяжести СН и коррелирует с тяжестью этой патологии по классификации NYHA (Maisel А. et al., 2008).

BNP, как маркер СН доказал свою практическую значимость в диагностике CH. Повышение BNP увеличивает вероятность правильной диагностики СН приблизительно в 2,0^4,5 раза и указывает на ухудшение функции ЛЖ и течение СН после перенесенного ОИМ. Гипотетически это повышение может также указывать на неэффективность механизма прекондиционирования и степени коллатерального кровотока в обеспечении защиты миокарда. Однако в ряде работ отмечено, что коллатеральный кровоток был одинаков для пациентов с и без локального восстановления функции ЛЖ после успешной реканализации ХОКА (Werner G. S. et al., 2005). Поэтому КАГ не всегда может служить критерием предсказания изменений функций ЛЖ.

На сегодняшний день имеются рекомендации по хирургическому лечению отдельно взятой патологии: стабильная стенокардия, однососудистое повреждение коронарного русла и ХОКА, CH. Однако не существует четких рекомендаций по хирургическому лечению вышеуказанных патологий при их совокупности. Так, в исследованиях эффективности хирургического и медикаментозного лечения стенокардии (ACME) доказано преимущество река-нализации ХОКА по сравнению с медикаментозным лечением в связи с более ранним и полным уменьшением стенокардии (J. Am. Coll. Cardiol., 2006; 47; 1-121).

В другом исследовании AVERT показано, что у больных с отсутствием симптоматики или с невыраженной симптоматикой стенокардии результаты хирургического лечения не отличаются от результатов медикаментозного лечения. А, по данным исследования TIME, долгосрочная выживаемость у больных со стабильной стенокардией была схожей в группах хирургического и медикаментозного лечения (J. Am. Coll. Cardiol., 2006; 47; 1-121).

Многочисленные рандомизированные исследования эндоваскулярного лечения ХО (SICCO, SPACTO, TOSCA, PACTO), в основном, касаются технических вопросов реканализации и отдаленных осложнений стентирования. В имеющихся рекомендациях по реканализации миокарда не дается четких показаний к эндоваскулярному лечению больных с ХОКА и СН, но в них указывается, что у пациентов постинфарктным кардиосклерозом и ЖСМ, после реваскуляризации улучшается функция ЛЖ и повышается выживаемость (European Heart Journal, 2010; 31, 2501-2555).

Пациентам с НЖСМ не рекомендована реваскуляризация ХОКА из-за высокого операционного риска (European Heart Journal, 2010; 31, 2501-2555). Но данное заключение не учитывает артерию, ответственную за зону повреждения, «доминантность» кровотока, многососудистость поражения КА. Лечение пациентов с ишемической СН без стенокардии является проблемой из-за отсутствия рандомизированных исследований в этой группе населения. В

этом контексте выявление жизнеспособности миокарда должно быть включено в рутинную диагностику для больных с сердечной недостаточностью и ХОКА (European Heart Journal, 2010; 31, 2501-2555).

В ситуации с ЖСМ у больных с постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС), СН и ХОКА тактика лечения ясна, и реканализация окклюзирован-ной КА приобретает дополнительный лечебный смысл — обеспечение анте-градного кровотока к жизнеспособному миокарду.

У пациентов с аналогичной патологией и НЖСМ в вопросе эндоваску-лярного лечения остаются «белые пятна». Именно по этой причине представляет особый интерес изучение влияния реканализации ХОКА на течение СН у больных ПИКС. До сих пор остается недостаточно изученным значение «доминантности» окклюзированной КА на объем ЖСМ, функцию миокарда и клинические проявления СН. Не вполне ясна роль типа коллатерального кровотока в сохранении ЖСМ. Не до конца изучена и проанализирована взаимосвязь натрийуретических пептидов и ЖСМ.

В связи с вышеизложенным сформулированы цели и задачи исследования.

Цель исследования — разработать и внедрить в клиническую практику метод комплексного лечения сердечной недостаточности у больных, перенесших инфаркт миокарда, при однососудистом поражении коронарного русла (хроническая окклюзия инфаркт-связанной коронарной артерии) на основании оценки жизнеспособности миокарда.

Задачи исследования

1. Оценить изменения клинических проявлений сердечной недостаточности у больных постинфарктным кардиосклерозом после реканализации хронической окклюзии инфаркт-связанной коронарной артерии.

2. Изучить жизнеспособность миокарда в зоне кровоснабжения хронической окклюзии инфаркт-связанной коронарной артерии методом позитрон-

ной эмиссионной томографии с радиофармпрепаратом 18Р-фтордезо-ксиглюкозой.

3. Оценить изменения систолической и диастолической функций левого желудочка после реканализации хронической окклюзии инфаркт-связанной коронарной артерии у больных постинфарктным кардиосклерозом.

4. Изучить изменения уровня Ы-концевого мозгового натрийуретиче-ского пептида (рго-ВЫР), после реканализации хронической окклюзии инфаркт-связанной коронарной артерии у больных постинфарктным кардиосклерозом.

5. Разработать алгоритм ведения больных постинфарктным кардиосклерозом с хронической окклюзией инфаркт-связанной коронарной артерии и сердечной недостаточностью.

Научная новизна исследования

1. Предложена комплексная оценка влияния реканализации хронической окклюзии инфаркт-связанной коронарной артерии на течение сердечной недостаточности ишемического генеза при однососудистом поражении.

2. Проведен сравнительный анализ влияния реканализации хронической окклюзии инфаркт-связанной передней межжелудочковой и правой коронарных артерий на изменение метаболизма миокарда у больных постинфарктным кардиосклерозом, осложненным сердечной недостаточностью.

3. Установлено улучшение диастолической и систолической функций левого желудочка после реканализации хронической окклюзии инфаркт-связанной правой коронарной артерии при однососудистом поражении коронарных артерий при нежизнеспособном миокарде.

4. Показана целесообразность применения хирургической реканализации хронической окклюзии инфаркт-связанной правой коронарной артерии у больных постинфарктным кардиосклерозом вне зависимости от наличия жизнеспособного миокарда.

Практическая значимость работы. Полученные данные дают возможность усовершенствовать алгоритм лечения больных, перенесших инфаркт миокарда, осложненный сердечной недостаточностью и хронической окклюзией инфаркт-связанной коронарной артерии при однососудистом поражении коронарного русла.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При наличии жизнеспособного миокарда в зоне хронической окклюзии инфаркт-связанной передней межжелудочковой артерии ее реканализа-ция улучшает в равной степени диастолическую и систолическую функции левого желудочка, уменьшает клинические проявления сердечной недостаточности при однососудистом поражении коронарного русла.

2. Реканализация хронической окклюзии правой коронарной артерии приводит к увеличению метаболизма миокарда в среднем сегменте задней стенки левого желудочка.

3. Вне зависимости от наличия жизнеспособного миокарда, реканализация хронической окклюзии правой коронарной артерии при однососудистом поражении улучшает систолическую и диастолическую функции левого желудочка и уменьшает клинические проявления сердечной недостаточности у больных, перенесших инфаркт миокарда.

4. Уровень ]ЧГ-концевого мозгового натрийуретического пептида как маркера сердечной недостаточности уменьшается при реканализации хронических окклюзий передней межжелудочковой и правой коронарных артерий.

5. Для решения вопроса о реканализации хронической окклюзии передней межжелудочковой артерии у больных постинфарктным кардиосклерозом целесообразно проведение исследования метаболической функции миокарда.

Реализация и апробация работы. Результаты исследования используются в лечебной практике на кафедре факультетской и госпитальной тера-

пии ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» и включены в программу лекций и практических занятий для студентов лечебного факультета, а также применяются на практике в кардиологическом отделении СПб ГБУЗ «Александровская больница» и в кардиологическом отделении СПб ГУЗ ГМПБ №2.

Результаты исследований и основные положения диссертации были доложены и обсуждены на:

1. Четвертом российском съезде интервенционных кардиологов (Москва, 2011 г.);

2. Третьей научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы интервенционной радиологии. Современные технологии» (Санкт-Петербург, 2012 г.).

По теме диссертационного исследования опубликовано 7 научных работ, из них 2 статьи в рецензируемых научных журналах, одобренных Высшей аттестационной комиссией.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 119 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 2 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и приложений. Диссертация содержит 4 таблицы и 24 рисунка.

В работе использовано 46 отечественных и 82 иностранных источников литературы.

Глава 1. ПРОБЛЕМА ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ, ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО И МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА

(обзор литературы)

Проблема хронической сердечной недостаточности имеет не только медицинский, но и социальный характер в связи с резким увеличением количества больных с клинической симптоматикой сердечной недостаточности и их быстрой инвалидизацией. Для понимания реальной ситуации проводятся эпидемиологические исследования. В отношении ХСН эта проблема решается сложно из-за различий в дизайне исследований [44].

В Российской Федерации были проведены эпидемиологические исследования — «ЭПОХА-ХСН» и «ЭПОХА-О-ХСН» [30; 33]. Основная цель этих исследований — оценка динамики уровня распространенности ХСН и других сердечно-сосудистых заболеваний. Особое внимание обращено на динамику заболеваемости и смертности больных с ХСН.

В РФ среди всех больных, госпитализированных в стационары с сердечно-сосудистыми заболеваниями, ХСН (по Фрамингемским критериям) является основной причиной госпитализации у 16,8% пациентов [11]. Другим результатом исследований стало заключение о том, что в РФ риск заболеть ХСН в молодом возрасте выше, чем в Европе и США. Продолжительность жизни данной категории больных значительно меньше за счет высокого риска смертельных исходов как от сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений, так и от самой ХСН [22].

СН остается наиболее частой причиной летальности в мире и превышает 20% в течение 1 года и 50% в течение 5 лет [48]. Ежегодная летальность в РФ составляет около 6% больных с ХСН [3]. Клинически выраженная ХСН (Ы-1У ФК) имеет место у 4,5 % населения (5,1 млн. человек). Распространенность ХСН с возрастом значительно увеличивается: в возрастной группе от

20 до 29 лет составляет только 0,3 % случаев, более 65% больных ХСН находятся в возрасте от 60 до 80 лет, в возрастной группе старше 90 лет ХСН имеют почти 70 % респондентов.

Среди мужчин распространенность ХСН выше, чем среди женщин в возрастных группах до 60 лет, что связано с более ранней заболеваемостью АГ и ИБС у мужчин [32]. Продолжительность жизни больных ХСН несколько увеличивается за счет роста числа пациентов, которые принимают основные лекарственные средства для лечения сердечной недостаточности.

На популяционном уровне появление более тяжелого ФК ХСН ассоциировано с увеличением возраста на каждые 10 лет. По данным исследования ЭПОХА-О-ХСН, в РФ 56,8 % пациентов с очевидной ХСН имеют практически нормальную сократимость миокарда (ФВ ЛЖ >50 %) [39].

Один из постулатов медицины утверждает, что оптимальное лечение заболевания невозможно без знания его причины. Но когда речь идет о СН, с этим трудно согласиться. Это связано с тем, что из всего разнообразия заболеваний, которые приводят к развитию СН, финальный итог для всех один — это декомпенсация сердечной деятельности. Тем не менее, у любой болезни, лежащей в основе СН, есть свои особенности, дающие специфичность течения сердечной недостаточности, ее терапии и прогноза.

Особенно это касается такого частого и серьезного заболевания как ИБС. Анализ результатов эпидемиологических исследований в популяциях и многоцентровых исследований по выживаемости больных ХСН установил, что ИБС является одной из основных этиологических причин развития сердечной недостаточности [38].

1.1 Ишемический генез хронической сердечной недостаточности

Важное значение в понимании ишемического генеза сердечной недостаточности представляет знание анатомии кровеносного русла, тканевой и метаболической функции сердца. Передняя межжелудочковая артерия обес-

печивает кровоснабжение миокарда с наибольшей мышечной массой, и ее патологические изменения могут приводить к значительной зоне повреждения миокарда. Значимость огибающей артерии, особенно при левом типе кровоснабжения, обусловлена функционированием продольного и поперечного анастомозов между ее ветвями и ветвями передней межжелудочковой артерии.

Зона ответственности правой коронарной артерии — нижние, задние отделы желудочков и проводящей системы. Ее доминирование образует правый тип кровоснабжения, и, также как в случае с огибающей артерией, правая коронарная артерия формирует анастомозы: продольный— между передней межжелудочковой артерией и задней межжелудочковой артерией, и поперечный — между заднелатеральной ветвью ПКА и ветвями ОА. Величина коронарного кровотока регулируется тоническим состоянием коронарных сосудов и разницей давления в восходящем отделе аорты и полости левого желудочка.

Этот эффект, называемый коронарный резерв, может меняться в сторону увеличения или уменьшения в зависимости от физиологических условий или патологии со стороны коронарных сосудов, физиологических параметров крови, массы миокарда.

При повреждении коронарных артерий, способность последних к дила-тации снижается, что приводит к уменьшению коронарного резерва, и, наоборот, при увеличении массы миокарда или снижении уровня гемоглобина для адекватного потребления миокардом кислорода необходимо увеличение коронарного кровотока в области ауторегуляции, что ведет к уменьшению коронарного резерва, особенно при атеросклеротическом поражении коронарных сосудов [102; 126].

Процесс увеличения площади просвета коронарных артерий называется положительным ремоделированием и является нормальной артериальной реакцией, которая призвана обеспечить сохранность кровотока [13].

Самой частой причиной развития острого инфаркта миокарда, а, следовательно, несоответствия между доставкой кислорода и коронарным кровотоком, с одной стороны, и уровнем потребления миокардом кислорода — с другой, является атеросклеротическое повреждение коронарных артерий с явлением их тромботической окклюзии на фоне нормальной величины потребления миокардом кислорода.

Атеросклероз является хроническим, мультифокальным, иммуновоспа-лительным, фибринопролиферативным заболеванием артерий большого и среднего диаметров и связано, в основном, с отложением липидов. Заболевание коронарных артерий представляет собой два различных процесса:

1. Постепенное, мало обратимое сужение просвета сосуда вплоть до окклюзии (собственно атеросклероз);

2. Быстрая, потенциально обратимая частичная или полная коронарная окклюзия (в основе тромбоз, вазоспазм или оба механизма), развивающаяся внезапно [60].

Наличие атеросклеротических повреждений коронарных артерий — самая частая причина (в 95% случаев) нарушения коронарного кровотока и, как правило, вызывающая стенокардию напряжения [15]. С одной стороны, чем больше степень и количество стенозов, их локализация и протяженность, число пораженных артерий, тем тяжелее проявления стенокардии. С другой стороны, такие патологические изменения способствуют возникновению защитных реакций миокарда, так называемому синдрому прекондиционирова-ния, о котором будет сказано ниже.

Морфологические признаки атеросклероза в коронарных артериях выявляются у 96% больных ИБС. Установлено, что клинические проявления ИБС развиваются при сужении хотя бы одной коронарной артерии атеро-склеротической бляшкой более, чем на 60% [102].

1.2 Адаптивные возможности коррекции дисфункции миокарда

У больных с дисфункцией миокарда ишемического генеза имеются адаптивные процессы с кардиопротекторными эффектами, изменяющие метаболизм миокардиоцитов. Наиболее важными из этих процессов являются ишемическое прекондиционирование («ischemic preconditioning») [96], стан-нирование и гибернация миокарда, из которых первое предохраняет миокард от повреждения, а второе сохраняет жизнеспособность кардиомиоцитов при хронической ишемии [93; 111]. Важную роль в кардиопротекции при ишемии имеет дозированная гипоксия, индуцирующая продукцию аденозина и вазо-дилатацию коронарного русла [101; 108].

Физиологический феномен, названный «ишемическим прекондициони-рованием» («ischemic preconditioning»), обнаруженный R. Lange в 1984 г. и описанный С.Е. Murry в 1986 г.,— показатель преимущества коротких эпизодов преходящей ишемии [10]. Кратковременная (преходящая) ишемия миокарда инициирует каскад определенных биохимических процессов в кар-диомиоцитах, которые направлены на защиту миокарда от повреждений, связанных с его ишемизацией.

Благодаря этим коротким эпизодам ишемии, миокард становится подготовленным к последующей ишемии, в связи с чем он гораздо более успешно защищается от агрессивных факторов, обусловленных ухудшением питания и оксигенации сердца. Если кратковременные инициирующие окклюзии отделены от длительной ишемии более продолжительным сроком (от 12 до 72 час), защитный эффект вновь начинает проявляться. Эта поздняя фаза ишемического прекондиционирования, так называемое «второе окно» протекции Йелона.

Таким образом, в первые 24 часа «preconditioning» является двухфазным событием: с первой, «классической» фазой, и второй — отставленной по времени.

Механизм второй фазы отличается, т.к. помимо выброса аденозина регистрируются изменения в экспрессии генов некоторых протективных субстанций, таких как протеин «горячего шока» (НЗР) или эндогенный антиоксидант Мп-БСЮ (МагЬег, 1993; Уе11оп, 1993). В случае острой ишемии механизм «прекондиционирования» может предотвратить развитие ОИМ, а если последний все же происходит, ишемическое прекондиционирование обеспечивает меньшие размеры инфаркта, предохраняет от значительных нарушений функций миокарда левого желудочка, а также уменьшает повреждения миокарда [34].

Развитие коллатерального кровообращения является другим адаптивным механизмом ишемической агрессии. Результаты ряда исследований показывают, что хорошо развитое коллатеральное кровообращение у больных с хронической коронарной окклюзией при однососудистом повреждении коронарных артерий обеспечивает адекватный приток крови к миокарду только в покое, тогда как физическая нагрузка вызывает ишемию [29; 68].

Также установлено, что хорошо развитое коллатеральное кровообращение служит фактором, ограничивающим зону некроза при ОИМ, снижает частоту развития постинфарктных аневризм левого желудочка и улучшает сократимость миокарда [25; 74; 106]. Коллатеральное кровообращение смягчает клиническое проявление стенокардии, улучшает отдаленный прогноз при ИБС [65].

В случаях хронического ограничения коронарного кровотока возникают условия для более глубоких нарушений функционального и морфологического состояния миокарда. В результате, развивается гибернация. Появление зон гибернации миокарда обусловлено снижением локальной перфузии, что приводит к снижению сократительной функции миокарда. Адаптация миокарда к ишемии может происходить двумя путями — анатомически, через развитие сосудистых коллатералей, и путем изменений метаболизма, приводящих к снижению потребления кислорода миокардом, которое начи-

нает соответствовать уровню регионарного кровотока. Метаболическая адаптация характерна для очагов гибернации миокарда. После устранения окклюзии и восстановления коронарного кровотока функция гибернирующего участка миокарда восстанавливается в течение нескольких недель и даже месяцев.

Благодаря субанализу клинического исследования TIMI-4 (1995), было обнаружено, что у пациентов, испытывавших приступы стенокардии до инфаркта миокарда, имели место, в среднем, меньшие размеры инфаркта и более благоприятные клинические исходы, что могло быть результатом наличия жизнеспособного миокарда в зоне кровоснабжения инфаркт-связанной коронарной артерии. По данным исследования TIMI-9B (1998), у пациентов с предшествующей стенокардией (в течение 24 часов до первых симптомов ОИМ) было меньше сердечно-сосудистых событий в первые 30 суток после развития инфаркта [34].

Кратковременный период окклюзии коронарной артерии с последующей реперфузией сопровождается замедленным восстановлением сократительной функции миокарда, несмотря на быстрое восстановление коронарного кровотока к начальным значениям. Эта обратимая постишемическая дисфункция, названная «оглушенный миокард», или «станнинг», может длительно сохраняться и не сопровождается распространенным некрозом тканей миокарда. Продолжительность миокардиального оглушения может доходить до нескольких дней после эпизода ишемии. Непосредственное влияние на время станнинга при однососудистом поражении коронарного русла оказывает уровень коллатерального коронарного кровотока в зоне ишемии в период окклюзии [10].

Самой частой причиной острой окклюзии коронарной артерии является развитие тромба, вызванное разрывом или повреждением атеросклеротиче-ской бляшки [79] и выявляются у 15-40% пациентов [70].

Это приводит к некрозу кровоснабжаемого этой артерией участка сердечной мышцы. Объем некроза зависит от длительности и стойкости прекращения тока крови по сосуду, наличия и выраженности коллатерального кровообращения, потребности миокарда в кислороде в момент окклюзии и т.д. Через 30 дней с момента острой окклюзии, при отсутствии восстановления кровотока через зону повреждения, острая окклюзия трансформируется в хроническую коронарную окклюзию [71; 94].

Выделяют два типа хронической коронарной окклюзии:

I тип — функциональная окклюзия, которая характеризуется наличием минимального просвета, при котором антеградный кровоток частично заполняет окклюзированный сосуд и контрастирует дистальный участок артерии (TIMII) [9];

II тип — тотальная окклюзия, при которой невозможно контрастировать дистальный участок коронарной артерии, антеградный кровоток отсутствует (TIMI 0).

По данным различных авторов, хроническая тотальная окклюзия коронарных артерий встречается у 10-40% пациентов с ИБС [40; 94].

Хронически окклюзированная коронарная артерия состоит из атеро-склеротической бляшки и застарелого тромба [58] с элементами пролиферации гладкомышечных слоев [63], которые со временем замещаются более плотным коллагеном и кальцием [40]. С течением времени в зоне окклюзии могут образовываться каналы — «neo-channel», и, в сочетании с дилатацией «vasa vasorum», это может приводить к спонтанной, частичной реканализа-ции тотально окклюзированного сегмента [113].

Ангиографически данная ситуация проявляется как «bridging» коллате-рали и является одним из неблагоприятных факторов для успешного проведении реканализации хронической коронарной окклюзии [100]. У больных с нормальной региональной функцией коллатеральный кровоток развит лучше,

чем у больных со сниженной региональной функцией, так как коллатерали развиваются прежде, чем фактическая окклюзия.

У больных с сердечно-сосудистой патологией и, особенно, с постинфарктным кардиосклерозом, происходит изменение кардиомиоцитов: как в поврежденных, так и в интактных участках левого желудочка. Этот процесс ведет к ремоделированию стенки миокарда [5] и дисфункции левого желудочка и рассматривается как морфологический субстрат сердечной недостаточности [6].

По данным Ф.Т. Агеева и соавт. (2003), именно ремоделирование, а не сократительная дисфункция, лежит в основе возникновения и прогрессиро-вания сердечной недостаточности. Поддержание адекватного сердечного выброса при повреждении миокарда левого желудочка или при хронической патологической нагрузке на него обеспечивается включением компенсаторных механизмов Франка-Старлинга, которые включают в себя гипертрофию миокарда, и тоногенную дилатацию.

Последнее сопровождается увеличением конечного диастолического объема полости желудочка [18]. Этот процесс ремоделирования на ранних стадиях обеспечивает сохранение ударного объема и поддержание периферического кровообращения на адекватном («нормальном») уровне без увеличения числа сердечных сокращений. Ремоделирование тесно сопряжено с изменением нейрогормонального фона организма [119].

Современная нейрогуморальная модель патогенеза доказала, что развитие хронической сердечной недостаточности происходит по единым патофизиологическим законам вне зависимости от этиологии повреждения, и ведущую роль в этом процессе играет хроническая активация нейрогормональ-ных систем. Нейрогуморальные механизмы ремоделирования, представляющие собой звенья единой цепи и обеспечивающие в физиологических условиях адаптацию работы миокарда к постоянно меняющимся потребностям организма, включаются при ишемическом повреждении миокардиоцитов.

Вследствие этого, появляющиеся изменения в структуре сердца (прежде всего гипертрофия) на начальных этапах обеспечивают адекватный уровень ударного и сердечного выброса даже в условиях дисфункции миокарда. Однако сохранение этой адаптации требует постоянной активации компенсаторных механизмов, которая, в свою очередь, приводит к дальнейшему снижению функциональных возможностей миокарда и ограничению его способности обеспечить нормальное кровообращение в организме.

На начальном этапе ремоделирования растяжение интактных участков миокарда направлено на поддержание адекватной насосной функции сердца и компенсирует отсутствие активного сокращения поврежденных участков. Неповрежденные участки миокарда вынуждены брать на себя функции поврежденных отделов, где приспособление к создавшимся условиям идет по пути компенсаторной гипертрофии. Мышечная масса левого желудочка нарастает без увеличения числа миоцитов, то есть без их гиперплазии [8].

Увеличение размера левого желудочка приводит к объемной перегрузке сердца (Кузнецов Г.Э. и др., 2003) и, как следствие, — к развитию тоно-генной дилатации и нарастанию мышечной массы без утолщения стенки левого желудочка (эксцентрическая гипертрофия миокарда) [17; 59].

Таким образом, на начальном этапе ремоделирование представляет собой компенсаторный процесс, который направлен на поддержание сократительной функции левого желудочка за счет гипертрофии миокарда и расширения камер сердца. В дальнейшем тоногенная дилатация трансформируется в прогрессирующую — миогенную, которая приводит к изменению геометрической формы левого желудочка и увеличению напряжения его стенок. Скорость прогрессирования постинфарктной дилатации левого желудочка зависит от размеров перенесенного ОИМ и его локализации, наличия и объема жизнеспособного миокарда, изменений в других коронарных артериях, а также от выраженности гипертрофии кардиомиоцитов и интерстициальных фиброзных изменений [87].

Постинфарктное ремоделирование сердца — процесс сложный и полиморфный, который не ограничивается лишь изменениями структуры миокарда. Локальная сократительная дисфункция левого желудочка после перенесенного ОИМ возникает самостоятельно и не зависит от одновременно начинающейся структурно-геометрической перестройки левого желудочка, приводя к нарушению сегментарной (локальной) кинетики сердечной стенки [20].

В основе этой дисфункции лежит нарушение сократительной способности и удлинение миокардиоцитов в зоне инфаркта из-за различий степени систолического утолщения ишемизированных и сохранных зон и последовательности сокращения и расслабления волокон миокарда. Это приводит к кинетической асинхронности между поврежденными и интактными отделами стенки левого желудочка [24].

Все вышесказанное принципиально важно для клинической практики, так как у больных ИБС появление симптомов сердечной недостаточности происходит постепенно и «незаметно», а яркой картине СН предшествует период бессимптомной дисфункции миокарда, характеризующийся наличием каскада (нейрогормональных) механизмов прогрессирования патологического состояния. Таким образом, в основе СН лежит возникновение дисфункции миокарда, и ее обнаружение является важнейшим критерием верификации диагноза у больных с клинической симптоматикой.

У больных с патологией, ведущей к развитию сердечной недостаточности, но не имеющих ее клинических проявлений, выявление сердечной недостаточности может быть основано только на оценке результатов исследования функционального состояния миокарда.

Активация нейрогормональных систем «ведет» пациента от первичного повреждения миокарда к смерти патофизиологически сходным образом вне зависимости от характера первичного повреждения. Нейрогуморальные изменения при СН характеризуются множественными процессами:

1. Активация симпатоадреналовой и снижение активности парасимпатической нервных систем, которые на начальном этапе СН оказывают определенное положительное влияние на сердечно-сосудистую систему. Ведущими причинами активации симпатико-адреналовой системы являются снижение ударного и сердечного выбросов, артериальная гипертензия или гипо-тензия, активация барорецепторов как в предсердиях, так и в системе кровообращения [120], с переходом миокарда на более интенсивный режим работы и усилением его сократимости [19]. Найдены доказательства влияния, как самого норадреналина, так и общей гуморальной симпатической активации на развитие гипертрофии миокарда [92]. Таким образом, благодаря активации симпатоадреналовой системы в течение определенного времени обеспечиваются достаточный сердечный выброс и минутный объем кровотока, поддерживается на должном уровне артериальное давление и перфузия органов и тканей. Однако в дальнейшем такая активация начинает оказывать негативное влияние на состояние сердечно-сосудистой системы, способствуя прогрессированию и тяжести СН и ухудшению ее прогноза [105].

2. Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы как и симпатоадреналовой системы на начальных этапах носит адаптивно-компенсаторный характер и направлена на поддержание гемодинамики и обеспечение перфузии органов и тканей. Сам ренин, не оказывая непосредственного влияния на миокард, способствует повышению ангиотензина-П, а, следовательно, и его эффектам [45]. Ангиотензин-П участвует в развитии гипертрофии в ответ на механическую нагрузку [55]. Параллельно развитию гипертрофии миокардиоцитов, при активации системы ренин-ангиотензин-альдостерон, возникает миокардиальный фиброз, что так же приводит к ре-моделированию [128]. Фиброз повышает жесткость стенок камер сердца, ограничивая диастолическое расслабление и скорость сокращения миокарда. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов к ангиотензину-П подтвердили роль системы ренин-ангиотензин-альдостерон

в патогенезе развития сердечной недостаточности. Совместный эффект но-радреналина и ангиотензина II усиливает структурные изменения миокар-диоцитов [52] и стимулирует синтез новых контрактильных белков, что приводит к чрезмерной гипертрофии и фиброзу миокарда [122].

3. Влияние вазопрессина, адренергических агонистов и ангиотензина II, объясняет развитие у больных СН хронического воспалительного синдрома, который проявляется активацией системы цитокинов и увеличением продукции фактора некроза опухоли альфа [95]. Это при прогрессировании сердечной недостаточности самостоятельно индуцирует процесс апоптоза [67]. Дополнительно гиперпродукция антидиуретического гормона вазопрессина приводит к усилению реабсорбции воды в почечных канальцах, увеличению объема циркулирующей крови и отекам, увеличению преднагрузки и постнагрузки, повышая потребность миокарда в кислороде, ухудшая и прогрессируя течение СН.

4. Дисфункция эндотелия, которая характеризуется увеличением содержания в крови эндотелина-1, участвующего в развитии гипертрофии и фиброза миокарда, способствующего апоптозу кардиомиоцитов.

5. Гиперпродукция провоспалительных цитокинов оказывает прямое токсическое воздействие на миокард, усиливая процесс апоптоза кардиомиоцитов, интерстициальный рост и фиброзирование, принимая, таким образом, участие в ремоделировании сердца [26], и способствуя прогрессированию нарушения функции левого желудочка [121].

6. Активация апоптоза кардиомиоцитов, который снижает количество жизнеспособных кардиомиоцитов, и, тем самым, ухудшает сократительную функцию миокарда и способствует прогрессированию СН. После повреждения миокарда, вследствие ишемии, реперфузии и инфаркта, происходит усиление процессов апоптоза [56; 59]. В постинфарктном периоде апоптоз выявляется в 12% миоцитов, расположенных на границе инфаркта, а в зоне, удаленной от инфаркта, - в 1% клеток [17; 50]. В настоящее время установлено,

что уровень апоптоза кардномноцитов тесно коррелирует с макроскопическими проявлениями дилатации сердца и прогрессировании СН и рассматривается как фундаментальный механизм, ведущий к ремоделированию миокарда [38; 84].

7. Нарушение функционирования системы натрийуретических пептидов. Система натрийуретических пептидов является основным фактором, противостоящим ренин-ангиотензин-альдестероновой системе, симпатоадре-наловой системе и вазопрессину. На сегодняшний день известны несколько представителей системы натрийуретических пептидов: предсердный натрий-уретический пептид, мозговой натрийуретический пептид (BNP), продуцируемый преимущественно кардиомиоцитами желудочков, С-натрий-уретический пептид, продуцируемый эндотелиальными клетками и Д-натрийуретический пептид. Наиболее существенна роль предсердного на-трийуретического пептида и BNP. Повышение данных пептидов возникает при растяжении предсердий и повышением давления в предсердиях и желудочках. Эффектом натрийуретических пептидов является повышение уровня клубочковой фильтрации, уменьшение реабсорбции натрия и воды, увеличение кровотока в мозговом веществе почек, уменьшение выработки ренина, вазодилатация, уменьшение выработки вазопрессина и альдостерона. При СН концентрация натрийуретического пептида возрастает, однако при этом снижается выраженность натрийуретического ответа. Это обусловлено снижением почечного перфузионного давления, повышением внутрипочечной симпатической активности, уменьшением количества, плотности и чувствительности рецепторов к натрийуретическому пептиду, ускорением ферментативного разрушения натрийуретического пептида, что является пусковым механизмом в прогрессировании СН, развитию отечного синдрома и гемодинами-ческим нарушениям.

В настоящее время в России в клиническую практику широко внедрен биомаркер CH-BNP, который синтезируется в миоцитах желудочков в виде

N-терминального фрагмента прогормона, состоящего из 76 аминокислот (NT-proBNP). Согласно мета-анализу, проведенному C.S. Wang и соавт. [72], включающему 11 исследований, при низких пороговых значениях для положительного результата теста его чувствительность увеличивалась, в то время как специфичность снижалась. При обнаружении повышенного уровня BNP вероятность правильной диагностики сердечной недостаточности возрастает приблизительно в 2,0-4,5 раза, а при его значении ниже 250 пг/мл вероятность сердечной недостаточности уменьшается приблизительно на 90%.

Определение BNP используется также при скрининге бессимптомной дисфункции ЛЖ и определения прогноза СН, являясь важным прогностическим (в качестве контроля за эффективностью лечения и титрации лекарственных средств) маркером СН [27]. По уровню BNP можно судить и о стадии заболевания. Уровень BNP повышается с тяжестью СН и коррелирует с тяжестью этой патологии по классификации NYHA (рис. 1). Таким образом, BNP обеспечивает объективное подтверждение тяжести СН: поскольку тяжесть сердечной недостаточности увеличивается с концентрацией BNP [116].

BNP

1200

1000 800 600 400 200 0

Рисунок 1 — Корреляция уровня BNP и классификации сердечной недостаточности по NYHA

При низкой концентрации натрийуретических пептидов у не пролеченных больных предсказательная ценность отрицательного результата очень высока, что позволяет исключить сердечную недостаточность как причину имеющихся симптомов. Кроме этого, уровень BNP является высоким предиктором при первичном обращении или госпитализации больного с сердечной недостаточностью как показатель летальности и повторной госпитализации больных с сердечной недостаточностью.

При уровне BNP <430 пг/мл летальность составляет 1,9% (из выбранной популяции больных), при уровне BNP от 430 до 840 пг/мл летальность составляет 2,8%, при уровне от 840 до 1730 пг/мл— 3,8%, выше 1730 пг/мл— 6%. Таким образом, низкий уровень BNP при первичной госпитализации связан с низкой частотой неблагоприятных событий. И, наоборот, высокий уровень BNP связан с высокой летальностью.

Эта же картина наблюдается и при госпитализации больных с острой декомпенсацией СН [51; 76; 107]. У больных с сохранной систолической функцией ЛЖ уровень мозговых гормонов, как правило, ниже, чем у больных с систолической дисфункцией. Натрийуретические гормоны имеют относительно продолжительный период полувыведения, поэтому внезапное изменение давления наполнения ЛЖ обычно не приводит к столь же быстрому изменению их концентрации [22].

В последние годы, кроме BNP, выявлена значительная часть веществ, которые могут быть использованы как для уточнения СН, так и для его прогноза. К их числу относятся: цистеин С, галектин-3, апелин и эритропоэтин и др.

Согласно формулировке по диагностике и лечению СН, данной в Европейских рекомендациях, СН — «патофизиологический синдром, при котором в результате того или иного заболевания сердечно-сосудистой системы происходит снижение насосной функции, что приводит к дисбалансу между ге-модинамической потребностью организма и возможностями сердца» [22].

Однако, у определенной категории больных постинфарктным кардиосклерозом, с однососудистым повреждением коронарных артерий в виде хронической окклюзии инфаркт-связанной коронарной артерии, в дебюте заболевания, могут отсутствовать клинические проявления СН, при имеющейся патологии, ведущей к ее развитию.

Поэтому оценка состояния систолической и диастолической функций сердца (степени дисфункции сердечной мышцы) крайне важна для верификации диагноза клинически манифестированной СН и является методом диагностики бессимптомной дисфункции (I ФК сердечной недостаточности) и малосимптомной (II ФК сердечной недостаточности). Для СН характерны периодически возникающие эпизоды декомпенсации, проявляющиеся внезапным и/или постепенным усилением симптомов и признаков СН [22].

Традиционно СН ассоциируют со снижением сократительной функции сердца, которую обычно оценивают по величине фракции выброса левого желудочка (систолическая СН). Однако значительная часть больных с СН имеют нормальную фракцию выброса левого желудочка [81], при наличии которой в совокупности с диастолическими расстройствами говорят о диастолической СН [22], которая бывает изолированной. Систолическая СН протекает с систолическими и диастолическими расстройствами, то есть носит смешанный характер [49]. Повышение давления наполнения левого желудочка свидетельствует о наличии диастолической дисфункции. Нарушения диастолических свойств миокарда обычно предшествуют снижению насосной функции левого желудочка.

Гипертрофия, фиброз или инфильтрация миокарда снижают его растяжимость, увеличивая жесткость, что приводит к более резкому нарастанию давления наполнения левого желудочка. Это проявляется тремя патологическими типами наполнения ЛЖ: замедленным расслаблением левого желудочка, псевдонормализацией и рестрикцией. Замедленное расслабление ЛЖ характеризуется снижением скорости и объема раннего диастолического на-

полнения ЛЖ, увеличением кровотока во время систолы предсердий, когда большая часть крови поступает в ЛЖ в систолу предсердий.

При псевдонормализации происходит повышение давления в левом предсердии, возрастает градиент давления между левыми отделами сердца в начале диастолы и увеличению скорости раннего диастолического наполнения. Последнее приводит к прекращению кровотока во время систолы предсердий, результатом чего становится третий тип наполнения ЛЖ — рестрикция [44].

Для больных с патологий коронарных артерий характерно наличие очаговой патологии миокарда и формирование высокой его жесткости в связи с длительной, хронической его ишемией и развитием фиброза. Таким образом, очевидным является факт отрицательного влияния ишемии миокарда на процесс возникновения диастолической дисфункции ЛЖ [4; 62] вследствие нарушения раннего диастолического расслабления на фоне острой или хронической ишемии, повышения жесткости миокарда в месте постинфарктного рубца и формирования соединительной ткани на фоне хронической ишемии. При систолической СН происходит падение сократимости левого желудочка, снижение его ударного объема, что обуславливает недостаточность минутного объема кровообращения, при котором происходит несоответствие относительно низкой величины минутного объема кровообращения потребностям всего организма.

Мерой сократимости миокарда служит фракция выброса левого желудочка. По результатам работ Б. Гриффин и соавт. (2008), центральную роль в прогрессировании СН играет перестройка левого желудочка, ведущая к его дилатации и снижению ФВ. По закону Старлинга сила сокращений желудочка в определенных пределах пропорциональна его растяжению в конце диастолы, которая зависит от конечного диастолического объема [53].

Одними из основных провоцирующих факторов, снижающих сократительную способность сердца, являются гипоксия, ишемия, утрата функций

кардиомиоцитов или их гибель вследствие инфаркта [99; 104]. Систолическая дисфункция вызывает компенсаторную дилатацию левого желудочка. В результате дилатации растет конечный систолический объем левого желудочка.

Рост конечного систолического объема уменьшает рост конечного систолического давления левого желудочка, обусловленный падением его фракции изгнания и ударного объема. Таким образом, дилатация камер сердца предотвращает застой крови в легких, обусловленный систолической дисфункцией. Однако клинические проявления СН не зависят напрямую от ФВ левого желудочка и, даже при значительно сниженной ФВ, СН может быть очень легкой и хорошо поддаваться медикаментозному лечению.

1.3 Методы диагностики дисфункции миокарда

Верификация диагноза сердечной недостаточности у больных с клинической симптоматикой сегодня базируется на исследованиях, которые могут подтвердить наличие дисфункции миокарда и, в частности, на определении уровня натрийуретического мозгового пептида в сыворотке крови, концентрация которого тесно связана с состоянием внутрисердечной гемодинамики и коррелирует с тяжестью заболевания [114; 117; 118].

Немаловажна интерпретация результатов других исследований больного, которая имеет значение для установления этиологии сердечной недостаточности, объяснения причин возникновения ряда симптомов, которые могут наблюдаться и при иной (экстракардиальной) патологии, определения степени нарушения функции других органов и систем, что важно для определения тактики ведения больного.

Значительный вклад в диагноз сердечной недостаточности вносит выявление характерных симптомов или жалоб больного (одышка, быстрая утомляемость, сердцебиение, кашель) и данных физикального обследования или клинических признаков (застой в легких, периферические отеки, тахикардия, набухшие яремные вены, гепатомегалия, ритм галопа, кардиомега-

лия). Кроме того, важно выявление связи этих симптомов с повреждением сердца, что может быть подтверждено данными объективных методов обследования (ЭКГ, рентгенография грудной клетки, допплер-ЭхоКГ, инвазивные методы катетеризации полостей сердца).

Самые частые жалобы больных СН — одышка и быстрая утомляемость (98,4 и 94,3% соответственно). Реже встречаются сердцебиение, периферические отеки, кашель, хрипы в легких и ортопное [44]. Наибольшее использование для диагностики функционального состояния у больных СН получил тест 6-минутной ходьбы, суть которого заключается в измерении дистанции, которую в состоянии пройти больной в течение 6 мин. Для более точной оценки тяжести СН предложена шкала оценки клинического состояния (ШОКС), основанная на сборе анамнеза и физикальном исследовании. Использование этой шкалы в динамике позволяет оценивать эффективность проводимого лечения СН [22].

Электрокардиография не является методом, непосредственно верифицирующим диагноз сердечной недостаточности, хотя те или иные электрокардиографические изменения — достаточно распространенное явление у больных с сердечной недостаточностью. Только нормальная электрокардиографическая кривая имеет большую отрицательную прогностическую ценность в отношении отсутствия систолической дисфункции левого желудочка (достоверность более 90%).

Напротив, патологические изменения электрокардиограммы характеризуются низкой диагностической значимостью при верификации диагноза сердечной недостаточности и ее особенностей. Так, выявление патологического зубца С) и/или блокады левой ножки пучка Гиса у пациента с ишемиче-ской болезнью сердца хоть и служит высоко достоверным предиктором систолической дисфункции, но не является признаком снижения фракции выброса. Диагностическая значимость данных электрокардиографии сущест-

венно возрастает только при одновременном наличии клинических симптомов и признаков сердечной недостаточности.

Диагностику дисфункции миокарда и определение ее тяжести проводят с помощью ряда исследований. К ним относятся:

• ЭхоКГ (наиболее точный метод диагностики);

• рентгенография грудной клетки (оценка размеров сердца и состояния малого круга кровообращения, указывающие на дисфункцию левых отделов сердца);

• радионуклидная вентрикулография (оценка величины конечных систолического и диастолического объемов, ударного выброса и фракции выброса);

• катетеризация полостей сердца (определение давления в полостях сердца и в легочной артерии);

• компьютерная, позитронно-эмиссионная и магнитно-ядерная томография (оценка морфологической структуры сердца и особенностей движения стенок желудочков).

В клинической практике наиболее широкое применение имеет рентгеновское исследование грудной клетки. Однако диагностическая значимость данного метода ограничена. Исключением является наличие признаков венозного легочного застоя или отека легких и увеличение размеров сердца (кардиоторакальный индекс выше 50%). ЭхоКГ оценивает морфологические структуры миокарда и состояние систолической и диастолической функций.

О нарушении систолической функции левого желудочка судят по уменьшению фракции выброса. При снижении фракции выброса (как показателя систолической функции) менее 55-45% (по данным различных лабораторий) можно утверждать о развитии у больного систолической дисфункции миокарда [18], которая формируется в основном вследствие возникновения зон нарушения локальной сократимости (гипо- и акинезии) [43].

Результаты двухмерной эхокардиографни указывают на прямую зависимость проявления тяжести СН от площади поражения стенки левого желудочка [2], а степень дисфункции определяется главным образом массой пораженного миокарда [89].

Ряд исследований показал, что нарушение диастолического наполнения, которое предшествует систолической дисфункции, может быть причиной появления у больного клинических симптомов недостаточности [103]. Диастолическая дисфункция определяет клинический статус и прогноз у больных с СН, особенно на ранних стадиях [7]. Для оценки состояния диа-столической функции левого желудочка используется эхокардиография в импульсных С\¥ - (постоянный) и СБ - (цветной) режимах (эходопплеркар-диография).

Определение состояния диастолической функции левого желудочка основывается на измерении скорости трансмитрального кровотока в период его наполнения [4; 124]. Тканевая допплеркардиография дает возможность оценки скоростей движения миокардиальной стенки с помощью доплеров-ского ультразвукового сканирования сердца, а также отражает изменения состояния не только локальной, но и глобальной функции миокарда [110].

Динамика функциональных показателей левого желудочка является маркером прогрессирования заболевания и эффективности терапии, независимым предикторам смертности и выживаемости больных СН. Увеличение объема полости левого желудочка и снижение фракции выброса ассоциируются с троекратным увеличением смертности среди больных, перенесших инфаркт миокарда [42].

Для ранней диагностики дисфункции миокарда, подтверждения ише-мической этиологии сердечной недостаточности, а также для оценки эффективности лечебных мероприятий используется стресс-эхокардиография [90]. Данная методика имеет высокую чувствительность и специфичность в оцен-

ке жизнеспособного миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца и систолической СН [22].

При проведении стресс-эхокардиографии у больных с ИБС часто встречается уменьшение фракции выброса, что является не только показанием для прекращения нагрузки, но и указывает на нарушение сократительной способности левого желудочка как достоверном признаке наличия у больного СН [112]. При проведении стресс-эхардиографии важным показателем диастолической дисфункции (как маркера переносимости физической нагрузки и ишемии миокарда) является время изоволюметрического расслабления [36].

Значительная роль в развитии СН принадлежит изменениям характеристик левого предсердия. В целях поддержания наполнения левого желудочка у больных с коронарной недостаточностью включаются компенсаторные механизмы (гипертрофия и гиперфункция левого предсердия), которые являются отражением диастолической дисфункции левого желудочка. Данный процесс может быть признаком наличия у больного процесса ремоделирования миокарда [1]. Увеличение левого предсердия во время физической нагрузки и сохранение этого состояния в период восстановления после прекращения нагрузки являются одним из главных критериев в распознавании скрытой хронической сердечной недостаточности [21].

Разновидностью стресс-эхокардиографии является стресс-эхокардиография с добутамином — синтетическим инотропным бета-адрено-стимулятором [41]. Этот метод важен для прогнозирования успеха при проведении хирургических вмешательств на коронарных артериях, таких как аортокоронарное шунтирование и баллонная ангиопластика и стентирование, а также для правильного выбора терапевтической тактики.

Добутамин в малых дозах (5-10 мкг/кг мин) временно восстанавливает или улучшает сократимость гипо- или акинетичных участков миокарда, имеющих инотропный резерв. Более надежным маркером жизнеспособности

миокарда является его способность к ишемизации, при введении высоких доз добутамина. Чувствительность и специфичность стресс-ЭхоКГ составляет 80-85% и 84-86% соответственно [80].

Другим способом, позволяющим изучить перфузию миокарда, оценить параметры коронарной гемодинамики и метаболизма естественных биологически активных веществ, повысить точность диагностики жизнеспособности миокарда, является позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) [37; 69; 77; 108], которая проводится с радиофармацевтическими препаратами.

Метод ПЭТ основан на явлении позитронного излучения, ядрами ульт-ракороткоживущих изотопов, при распаде которых происходит излучение позитронов и детекторы томографа регистрируют координаты источника излучения и получают томографическое изображение органов.

Радиофармацевтические препараты, используемые при выполнении ПЭТ, являются естественными метаболитами или их аналогами и имеют общее свойство аккумуляции в кардиомиоцитах пропорционально миокарди-альному кровотоку, свободно проникая через клеточную мембрану. ПЭТ дает возможность получить количественные результаты путем расчета объемного миокардиального кровотока (МК) и коронарного резерва.

Количественный анализ основан на математическом описании фарма-кодинамики радиофармацевтических препаратов как линейной комбинации концентраций радиоактивности крови и ткани миокарда, отражающей физиологические и биохимические процессы в кардиомиоцитах [69; 86]. Интегральным показателем, характеризующим коронарную гемодинамику на уровне крупных эпикардиальных сосудов и микроциркуляторного русла, является коронарный резерв.

Снижение коронарного резерва может наблюдаться как при анатомическом сужении магистральных коронарных артерий, так и при патологии мелких интрамуральных сосудов. Физиологическое состояние миокарда характеризуется непосредственной взаимосвязью между его кровоснабжением,

метаболизмом и сократительной способностью. Энергетическими субстратами, используемыми миоцитами, являются различные вещества, основными из которых являются свободные жирные кислоты и глюкоза. При этом пози-тронная эмиссионная томография с жирными кислотами недооценивает ту часть жизнеспособного миокарда, который может выживать за счет анаэробного обмена.

Вследствие повышенного обмена глюкозы во время ишемии, посредством радиофармацевтических препаратов на основе глюкозы, можно идентифицировать жизнеспособную ткань и определить «спящий» или «оглушенный» миокард. Радиофармацевтическим препаратом на основе глюкозы яв-

18 18 ляется F-фтордезоксиглюкоза ( F-ФДГ). Будучи универсальным маркером

жизнеспособности ткани, она используется в кардиологической диагностике

для поиска анаэробного гликолиза в ишемизированном миокарде [12; 125].

Улучшение сократительной функции левого желудочка, а также увеличение фракции выброса после реваскуляризации могут рассматриваться как критерии того, что многие акинетичные до реваскуляризации участки сердца могут быть классифицированы как жизнеспособные [61; 115].

Диагностика жизнеспособности миокарда методом позитронно-

1 Я

эмиссионной томографии с F-ФДГ играет важную роль у больных со сниженной фракцией выброса левого желудочка при диагностированной ИБС с симптомами сердечной недостаточности. Данная диагностика также важна и при «немых» ишемических состояниях (хронически сниженный кровоток или повторяющиеся гипоперфузионные состояния в случае «спящего» или «оглушенного» миокарда), которые могут вызывать региональные или глобальные нарушения подвижности стенок левого желудочка.

18

При помощи позитронно-эмиссионной томографии с F-ФДГ можно до операции не только подтвердить необходимость хирургического лечения и дать его прогноз, но и предсказать улучшение функции левого желудочка вследствие реваскуляризации [64; 127]. Положительная прогностическая

1 я

ценность позитронно-эмиссионной томографии с Р-ФДГ составляет 84-94% [115], а частота определения улучшения фракции выброса левого желудочка при помощи позитронно-эмиссионной томографии с 18Р-ФДГ достигает почти 88%.

Больные постинфарктным кардиосклерозом, осложненным СН и жизнеспособным миокардом, со своевременной эффективной реваскуляризацией имеют меньше специфичной симптоматики ИБС, а также большую продолжительность жизни по сравнению с пациентами, которых лечили консервативно. У больных с участками «спящего» миокарда, выявленных при помощи ПЭТ, которым не проводилось оперативное лечение, более чем в 50% случаев выявляется высокая частота патологических сердечных проявлений ИБС [12].

18

Другой ценностью метода позитронно-эмиссионной томографии с Б-ФДГ является определение возможных прогностических критериев дальнейшего течения болезни у больных с тяжелой ИБС и дисфункцией левого желудочка. В многоцентровом исследовании, проведенном К. АПтап и соавторами показано, что смертность больных, у которых был обнаружен жизнеспособный миокард после хирургического лечения, была ниже, чем пациентов, которых лечили медикаментозно (16% против 32%).

В группе больных, у которых не был найден гибернирующий или жизнеспособный миокард, отмечена тенденция к более высокому уровню смертности после реваскуляризации по сравнению с пациентами, которых лечили медикаментозно (7,7% против 6,2%). Этот показательный анализ продемонстрировал высокий уровень корреляции жизнеспособности миокарда (включая его гибернирующее состояние) и течения ИБС [98].

Точная качественная и количественная оценка позитронно-

1 К

эмиссионной томографии с Р-ФДГ невозможна без учета регионального

18

кровоснабжения по двум причинам: во-первых, накопление Р-ФДГ в сердечной мышце зависит от степени перфузии и снабжения ткани кислородом,

во-вторых, жизнеспособность нормоксичных участков миокарда может быть недооценена, если одновременно в определенных сегментах имеются и ги-поксичные участки (из-за сниженного уровня глюкозы).

Значительную роль в определении жизнеспособности миокарда играет миокардиальное кровоснабжение, поэтому обязательным условием диагностики является выявление региональных дефектов перфузии. Это возможно при помощи «перфузионных» радионуклидных методов, таких как ОФЭКТ сердца с радиоактивным рубидием или 13Ы-аммонием.

Однако ПЭТ показал лучшие результаты в визуализации перфузии по сравнению с ОФЭКТ. Мета-анализ данных полученных с помощью ПЭТ демонстрировал 92%-ную чувствительность и 85%-ную специфичность в определении заболеваний коронарных артерий, что более эффективно, чем при ОФЭКТ.

Измерение миокардиального кровотока в абсолютных единицах (т1/^тт), проведенное с помощью позитронно-эмиссионной томографии, улучшает диагностическую точность и может использоваться для монитори-рования эффектов различных терапевтических методик [80].

Количество жизнеспособного миокарда определяют по числу пораженных сегментов левого желудочка. Сегменты, в которых накопление радиофармацевтических препаратов составляет менее 50%, считаются нежизнеспособными и интерпретируется как необратимо поврежденный миокард. «Позитронно-эмиссионно-томографическая» картина жизнеспособности со-

1 о

ответствует более чем 50%-ному захвату Р-ФДГ сердцем по цветовой шкале или при полуколичественной оценке накопления.

В настоящее время осуществляются попытки интерпретации фиксации радиофармацевтических препаратов от 30% до 50%. Предполагается, что в таких зонах имеется до 50% жизнеспособных кардиомиоцитов, но метаболизм в них снижен и находится на критическом уровне [80], соответствуя

картине гибернирующего миокарда с отсутствием или выраженным снижением перфузии при сохраненном обмене глюкозы.

Визуально это представляется дефектом захвата индикатора миокарди-

ального кровоснабжения при нормальном или даже повышенном накоплении 18

Б-ОДТ в данном анатомическом сегменте. В лучевой диагностике этот феномен несоответствия накопления называется 1Ш8та1:с11-состоянием. Такая картина свидетельствует о наличии жизнеспособной сердечной мышцы, которая после реваскуляризации сможет вновь приобрести свою сократительную способность [75].

Однако подтвержденных исследований данных состояний на сегодняшний день не существует. Увеличение фракции выброса и уменьшение симптомов сердечной недостаточности после реваскуляризации происходят в зависимости от количества и размеров дефектов захвата радиофармацевтических препаратов миоцитами, установленных до операции [57]. Выбор правильной тактики лечения, сделанный с помощью ПЭТ, является экономически более эффективным и позволяет сократить количество необоснованных диагностических и терапевтических мероприятий.

При сравнении позитронно-эмиссионной томографии с 18Р-ФДГ со стресс-ЭхоКГ отмечаются практически одинаковые специфичность и чувствительность этих методов. Поэтому применение позитронно-эмиссионной томографии с 18Р-ФДГ при наличии противопоказаний к проведению пробы с добутамином, в случае ограниченной визуализации из-за анатомических особенностей, либо при спорных заключениях, становится незаменимым [12]. При исследовании методов визуализации миокарда, таких как ПЭТ, ОФЭКТ и ЭхоКГ с добутамином, на предмет их доказательных возможностей оценки жизнеспособности миокарда и предсказания клинического исхода, после реваскуляризации миокарда показали, что ядерные методики имеют высокую чувствительность, в то время как методики, оценивающие контрактильный резерв, имеют низкую чувствительность, но высокую специфичность [80].

1.4 Инвазивные методы диагностики и лечения дисфункции миокарда

При СН ишемического геиеза коронарная ангиография дает наиболее ценную информацию для определения тактики ведения пациента и служит наиболее объективным методом выбора метода лечения (консервативная терапия или операция реваскуляризации миокарда). Коронарная ангиография обладает высокой степенью достоверности (чувствительность метода — 92%, специфичность — 83%), благодаря точности определения анатомии артерий сердца и выявления патологических изменений. Значимость коронарной ангиографии при сердечной недостаточности заключается в получении информации о типе кровоснабжения, протяженности и степени сужения коронарных артерий, морфологическом характере окклюзий, наличии и степени выраженности коллатерального кровоснабжения.

Наиболее используемой ангиографической градацией коронарного кровотока, предложенной Европейским Обществом кардиологов, является TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction), а для оценки перфузии миокарда— MBG (myocardial blush grade) [91]. Отсутствие антероградного поступления контрастного вещества дистальнее места окклюзии свидетельствует о ТІМІ-0. При минимальном поступлении контрастного вещества дистальнее места окклюзии и не полном заполнении дистального сегмента инфарктобу-словившей артерии — ТІМІ-1.

При ТІМІ-2 контраст поступает дистальнее места окклюзии и заполняет дистальный сегмент инфарктобусловившей артерии, но его заполнение и освобождение от контраста происходит медленнее, чем в проксимальном сегменте от места окклюзии. ТІМІ-3 — это полностью восстановленный ан-тероградный кровоток дистальнее места окклюзии.

Важность градации MBG заключается в визуальной верификации наличия или отсутствия перфузии миокарда, которая при ангиографии проявляется «пропитыванием» ткани миокарда контрастным веществом. Так, отсутствие такого пропитывания соответствует MBG-0.

При МЕЮ-1 перфузия регистрируется во время введения контраста, но немедленно исчезает после вымывания контраста из ствола коронарной артерии. При МЕЮ-2 перфузия регистрируется во время введения контраста и на протяжении менее 3-х сердечных сокращений после вымывания контраста из ствола коронарной артерии. Если перфузия регистрируется во время введения контраста и на протяжении более 3-х сердечных сокращений после вымывания контраста из ствола коронарной артерии, но успевает исчезнуть до нового введения контрастного вещества, говорят о МЕЮ-З.

При МЕЮ 4 перфузия отмечается на протяжении достаточно длительного периода времени и не успевает полностью исчезнуть до нового введения контрастного вещества [16]. Данные градации удобны и полезны при ре-канализации хронических коронарных окклюзий, так как в первом случае (градация Т1М1) при восстановлении антеградного кровотока подтверждается отсутствие препятствий для поступления крови в микрососудистое русло, а во втором случае (градация МЕЮ) визуализируется перфузия миокарда, косвенным образом указывающая на жизнеспособность миокарда.

Проведение коронарной ангиографии целесообразно у пациентов с риском ежегодной сердечно-сосудистой смертности более 2% [15]. При наличии СН рутинное проведение коронарной ангиографии не рекомендовано. Однако плановая коронарная ангиография рекомендована при наличии критериев высокого риска ИБС по результатам неинвазивного обследования [23], то есть у пациентов с высоким риском кардиоваскулярной патологии и отсутствием противопоказаний для установки диагноза и планирования лечения, а также у больных с оптимальным медикаментозным лечением и симптомами стенокардии (класс рекомендаций Па, уровень доказательности С) [78].

При распространенном атеросклеротическом процессе, ухудшающем кровоснабжение сердечной мышцы и приводящем к развитию сердечной недостаточности, проводимая его коррекция может уменьшать симптомы ле-

вожелудочковой недостаточности. Известно, что прогноз у больных с хронической ишемической систолической дисфункцией левого желудочка остается плохим, несмотря на достижения различных терапевтических методик [80]. При неэффективности терапевтического лечения СН и критическом обострении ситуации используются хирургические методы лечения, которые не исключают максимально эффективное медикаментозное лечение сердечной недостаточности. То есть хирургическое вмешательство показано проводить таким пациентам вместе с медикаментозным лечением СН.

Выполнение реваскуляризации ХОКА не только позволяет избавиться от симптомов стенокардии, но также улучшает ФВ ЛЖ, снижает необходимость проведения АКШ и в определенных клинических ситуациях повышает вероятность улучшения качества и продолжительности жизни. Однако нередко причиной малого количества реканализаций ХОКА без достаточных оснований является не отсутствие показаний к реканализации, а мнение, что реканализация имеет низкий успех, высокую частоту интраоперационных осложнений и непродолжительный клинический эффект [71].

Применение реваскуляризации миокарда считается наиболее обоснованным у пациентов с осложненным течением ИБС. Реваскуляризация у бессимптомных пациентов и/или пациентов с низким риском сердечнососудистых осложнений при наличии отрицательных результатов неинвазив-ных нагрузочных проб, а также при достаточном коллатеральном кровоснабжении миокарда дистальнее окклюзии считается нецелесообразным. Но в исследовании, где использовались Допплер-диагностика и интракоронар-ный функциональный резерв кровотока, оценивалась функция коллатералей и функциональный резерв больных с ХОКА в ответ на фармакологический стресс.

Исследование показало, что только у 7% больных наблюдалась увеличение коллатерального кровотока во время стресса, достаточное для достижения нормального коронарного резерва (>2). Это свидетельствует о том, что

даже в случае хорошо развитой коллатеральной сети у больных с ХОКА максимальное увеличение коллатерального кровотока является функционально недостаточным. Поэтому реканализация приводит к дополнительным выгодам для больных [71].

По результатам работы Чанг и соавторов, которые проводили повторную вентрикулографию спустя 6 месяцев, после реканализации ХОКА было установлено значительное улучшение ФВ ЛЖ (в среднем на 4%). Более длительное время наблюдения (3 года) и более тщательные визуализирующие тесты показали существенное снижение объема ЛЖ, уменьшение сегментарного утолщения ЛЖ и тенденцию к улучшению ФВ. Практическое значение всего этого состоит в том, что можно ожидать и раннее и позднее улучшение функции ЛЖ при реканализации ХОКА при том условии, если больные правильно подобраны и предварительно исследовалась жизнеспособность миокарда и распространенность трансмурального рубца [71].

На сегодняшний день для больных с различными типами поражений коронарных артерий нет четких показателей преимущества отдельных методов лечения из-за отсутствия доказательной базы, на основе которой можно было бы рассчитать такие показатели как «польза-риск», «стоимость-эффективность» [31]. Жизнеспособный миокард может быть целью для рева-скуляризации, а его определение является должным при проведении диагностических мероприятий у пациентов с сердечной недостаточностью и повреждениями коронарных артерий (класс рекомендаций Па уровень доказательности С) [78].

Показания по реваскуляризации у больных с хронической ишемиче-ской систолической дисфункцией левого желудочка схожи с таковыми у больных со стенокардией и значительными повреждениями коронарных сосудов [47]. В данном контексте важным является и то, что показанием для реваскуляризации при стабильной стенокардии и немой ишемии является наличие следующих условий: соотношение одышка/СН и наличие более 10%

соотношения ишемизированный/жизнеспособный миокард левого желудочка, кровоснабжаемого артерией, стенозированной более чем на 50% [78]. У больных с СН и систолической дисфункцией левого желудочка (фракция выброса менее 35%), с мягкой стенокардией или без нее, может предполагаться чрескожное коронарное вмешательство при подходящей анатомии и в присутствии жизнеспособного миокарда (класс рекомендаций IIb уровень доказательности С).

При отсутствии жизнеспособного миокарда реваскуляризация не рекомендуется (класс рекомендаций III уровень доказательности В). Данные рекомендации основаны на недостаточной изученности соотношения жизнеспособный миокард/чрескожное коронарное вмешательство. Это связано с малыми исследованиями (редко более 100 пациентов), отсутствием рандомизации, множественными моделями отображения, различными эмпирическими определениями, обзорными исследованиями с суррогатными (искусственными) конечными точками, с отсутствием демонстраций преимущества в плане клинических исходов [78].

По данным Marka Petrie, решения о реваскуляризации при сердечной недостаточности в 2011 году, в основном, базировались на подходе, основанном на: клинической картине, анатомии коронарных артерий, жизнеспособности миокарда, малых проявлениях СН.

На сегодняшний день не существует рекомендаций по реваскуляризации при отсутствии неинвазивных исследований. Это касается и ситуации с хронической тотальной окклюзией одной большой коронарной артерии, без стенозов в остальных коронарных артериях, низким, промежуточным или высоким риском по данным неинвазивных исследований и неполной (недостаточно неэффективной) антиангинальной терапией [31].

Наличие хронической коронарной окклюзии в совокупности с СН имеет коррекционное значение для хирургического метода лечения.

Корректированными показаниями к инвазивному способу лечения являются:

1) стенокардия напряжения, рефрактерная к медикаментозной терапии в случае, если эти симптомы достоверно связаны с зоной кровоснабжения окклюзированной артерии, получающей кровоснабжение по внутри- и межсистемным коллатералям;

2) реваскуляризация обширного участка миокарда в зоне окклюзированной коронарной артерии, испытывающего ишемию при стресс-тестах;

3) альтернативное стентирование у пациентов с противопоказаниями к операции аортокоронарного шунтирования [14].

У пациентов с выраженной дисфункцией миокарда, но при наличии его жизнеспособности, после реваскуляризации миокарда наблюдается более благоприятное течение заболевания, увеличивается регионарная и общая сократительная способность миокарда, улучшаются переносимость к физической нагрузке и долгосрочный прогноз [80].

Для больных с выявленной хронической коронарной окклюзией, наличием жизнеспособного миокарда на фоне сердечной недостаточности операция по реваскуляризации коронарной артерии является наиболее актуальной. Это обусловлено тем, что при реканализации хронической коронарной окклюзии обеспечивается антеградный кровоток к жизнеспособному миокарду в зоне ответственности окклюзированной коронарной артерии.

Таким образом купируются клинические проявления ишемии [83], ограничивается патологическое ремоделирование левого желудочка, после перенесенного инфаркта миокарда, обусловленного окклюзией [73], сохраняются его функциональные возможности, обеспечивается коллатеральный кровоток к другим сосудам при многососудистом поражении, улучшается выживаемость, и реже проводится коронарное шунтирование [85].

Так, по результатам исследования Aziz et al., проведенном на 543 больных, в котором сравнивалась частота выживаемости пациентов с успешной и

безуспешной реканализацией ХОКА, частота успешных реканализаций ХОКА составила 69,4%. Смертность после 2-х лет составила: 2,5% — в группе с успешной реканализацией, и 7,3% — у больных с безуспешной реканализацией. Частота аортокоронарного шунтирования была достоверно ниже у больных с реканализацией, чем без нее (3,2% против 21,7%) [71].

Однако, примерно в 1% случаев после реканализации ХОКА отмечается «осложнение» в виде отсутствия или слабого возобновления кровотока дистальнее места окклюзии. Данное «осложнение» не является результатом хирургической методики, а, скорее всего, может быть следствием перенесенного ранее инфаркта миокарда с проявлением нежизнеспособности кардио-миоцитов [40].

Важно отметить, что хроническая коронарная окклюзия — частое патофизиологическое явление у больных, страдающих ИБС, перенесших инфаркт миокарда с явлениями СН. В настоящий момент имеется достаточный арсенал технических средств и знаний для успешного проведения реканализации.

К сожалению, в нашей стране к группе пациентов, у которых наиболее часто встречается ХОКА, не применяется агрессивный подход для проведения интервенционных процедур, что не совсем верно [28].

Таким образом, литературные данные, посвященные ишемической дисфункции миокарда, вопросам ее диагностики и терапии, многочисленны и сегодня могут объяснить многие особенности патогенеза и лечения хронической сердечной недостаточности. Но некоторые из них до настоящего времени остаются неясными.

И эта неясность, в первую очередь, касается хирургической коррекции хронических окклюзий коронарных артерий у больных с сердечной недостаточностью, так как те существующие немногочисленные исследования и рекомендации не охватывают весь спектр данной патологии и бывают противоречивы.

В последнее время в публикациях отмечается негативный подход к ре-васкуляризации хронических коронарных окклюзий при отсутствии жизнеспособного миокарда. Но отсутствие рандомизированных исследований и «допускающий» подход рекомендаций по реваскуляризации позволяет использовать хирургический метод лечения СН, у больных ИБС с хроническими окклюзиями коронарных артерий.

Поэтому решение вопросов своевременной диагностики проявлений хронической сердечной недостаточности и целенаправленного лечения больных, направленных не только на контроль клинической симптоматики и консервативного лечения, но и на хирургическую коррекцию коронарной патологии, остаются очень актуальным для клинической кардиологии.

Заключение диссертации по теме «Кардиология», Каледин, Александр Леонидович

выводы

1. Реканализация хронической окклюзии инфаркт-связанной передней межжелудочковой артерии с наличием нежизнеспособного миокарда в

1 Я зоне ее кровоснабжения не приводит к увеличению поглощения Б- фторде-зоксиглюкозы и восстановлению жизнеспособности миокарда, не улучшает систолическую и диастолическую функции левого желудочка, не уменьшает клинические проявления сердечной недостаточности.

2. У больных постинфарктным кардиосклерозом с наличием жизнеспособного миокарда в зоне хронической окклюзии передней межжелудочковой артерии реканализация окклюзии приводит к увеличению поглощения 18

Б-фтордезоксиглюкозы, улучшает систолическую и диастолическую функции левого желудочка в равной степени, что проявляется уменьшением клинических проявлений сердечной недостаточности.

3. Реканализация хронической окклюзии правой коронарной артерии при наличии нежизнеспособного миокарда не приводит к восстановлению жизнеспособности миокарда в зоне нижней стенки левого желудочка, однако приводит к увеличению поглощения 18Р- фтордезоксиглюкозы в сегменте задней стенки левого желудочка.

4. У больных постинфарктным кардиосклерозом с хронической окклюзией правой коронарной артерии, вне зависимости от жизнеспособности миокарда, реканализация приводит к улучшению систолической и диа-столической функций левого желудочка и уменьшает клинические проявления сердечной недостаточности.

5. Уровень Ы-концевого мозгового натрийуретического пептида находится в пределах нормы у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом и сердечной недостаточностью II функционального класса; реканализация хронической окклюзированной инфаркт-связанной коронарной артерии сопровождается снижением его уровня.

6. Для решения вопроса о реканализации хронической окклюзии передней межжелудочковой артерии у больных постинфарктным кардиосклерозом целесообразно проведение позитронной эмиссионной томографии миокарда с исследованием метаболической функции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для более эффективного лечения сердечной недостаточности II ФК (по классификации ЫУНА) у больных, перенесших нижний инфаркт миокарда с однососудистым поражением (хронической окклюзией) инфаркт-связанной, доминантной правой коронарной артерии, в совокупности с оптимальной медикаментозной терапией ИБС и СН рекомендуется проведение реканализа-ции хронической окклюзии.

Больным, перенесшим передний инфаркт миокарда с однососудистым поражением (хронической окклюзией) инфаркт-связанной передней межжелудочковой коронарной артерии, жизнеспособным миокардом, наряду с оптимальной медикаментозной терапией ИБС и СН рекомендуется проведение реканализации ХОКА.

Пациентам, перенесшим передний инфаркт миокарда с однососудистым поражением (хронической окклюзией) инфаркт-связанной передней межжелудочковой коронарной артерии и нежизнеспособным миокардом, рекомендуется медикаментозное лечение.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Каледин, Александр Леонидович, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Агеев Ф.Т., Овчинников А.Г. Диастолическая дисфункция как проявление ремоделирования сердца // Сердечная недостаточность.— 2003.— Т. 3, № 4. — С. 190-195.

2. Азизов В.А., Джамилов P.P. Взаимосвязь между функциональным состоянием камер сердца и степенью сердечной недостаточностью у больных с постинфарктным кардиосклерозом // Кардиология.— 1998.— №5.— С. 45^48.

3. Бадин Ю.В., Фомин И.В. Выживаемость больных ХСН в когортной выборке Нижегородской области (данные 1998-2002 годов) // Сердечная Недостаточность: материалы Всероссийской конференции ОССН. — М., 2005. —С. 31-32.

4. Барац С.С., Закроева А.Г. Диастолическая дисфункция сердца по показателям трансмитрального кровотока и потока в легочных венах: дискуссионные вопросы патогенеза, терминологии и классификации // Кардиология. — 1998. — № 5. — С. 69-76.

5. Беленков Ю.Н. Дисфункция левого желудочка у больных ИБС: современные методы диагностики, медикаментозной и немедикаментозной коррекции // Русский медицинский журнал. — 2000. — Т. 8, № 17 (118). — С. 685-693.

6. Беленков Ю.Н. Ремоделирование желудочка: комплексный подход // Сердечная недостаточность. — 2003. — Т. 3, №4. — С. 161-163.

7. Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю. Динамика диастолическо-го наполнения и диастолического резерва у больных с ХСН при применении различных типов медикаментозного лечения: сравнительная допплер-эхокардиографическое исследование // Кардиология.— 1996.— №9.— С. 38-50.

8. Белов Ю.В., Вараксин В.А. Структурно-геометрические изменения миокарда и особенности центральной гемодинамики при постинфарктном

ремоделировании левого желудочка // Кардиология. — 2003. — № 1. — С. 19-23.

9. Бокерия J1.A., Алекян Б.Г. Руководство по рентгенэндоваскулярной хирургии сердца. Т. 3. — М., 2008. — С. 64-66.

10. Бокерия JI.A., Чичерин И.Н. Природа и клиническое значение «новых ишемических синдромов». — М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2007. —302 с.

11. Больные с хронической сердечной недостаточностью в российской амбулаторной практике: особенности контингента, диагностики и лечения (по материалам исследования ЭПОХА-ОХСН) / Ф.Т. Агеев, М.О. Даниелян, В.Ю. Мареев [и др.] // Сердечная Недостаточность. — 2005.—№ 1, —С. 4-7.

12. Заплатников К., Менцель К., Деберт Н. Позитронно-эмиссионная томография с использованием 18Р-фтордезоксиглюкозы в кардиологической диагностике // Кардиология. — 2005. — Т. 45, № 2. — С. 90-99.

13. Иванов В.А., Мовсесянц М.Ю., Трунин И.В. Внутрисосудистые методы исследования в интервенционной кардиологии.— М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2008. — 212 с.

14. Интервенционные методы лечения ишемической болезни сердца / JI.A. Бокерия, Б.Г. Алекян, А. Коломбо [и др.]. — М., 2002. — Гл. 17, 417 с.

15. Клинические Рекомендации Европейского Общества Кардиологов 2007 года. — М.: МЕДИ Экспо, 2007. — С. 45-123.

16. Коваль М. Феномен «no-reflow» // Medicine Review.— 2008.— Т. 5 (05). — P. 32-36.

17. Крыжановский В.А. Диагностика и лечение сердечной недостаточности. — М.: Знание, 1998. — 182 с.

18. Кушаковский М.С. Хроническая застойная сердечная недостаточность. — СПб.: Флагман. — 1997. — 319 с.

19. Малая JI.T., Горб Ю.Г., Рачинский И.Д. Хроническая недостаточность кровообращения. — Киев: Здоров'я, 1994. — 623 с.

20. Миронков Б.Л. Оценка функционального состояния и эффективности реваскуляризации миокарда у больных с осложненными формами ишемической болезнью сердца: автореф. дис. ... д-ра мед. наук.— М., 2000. — 18 с.

21. Миррахимов М.М. Диагностика и некоторые пути оптимизации лечения застойной сердечной недостаточности // Вестник АМН СССР. — 1987, —№9. —С. 78-83.

22. Национальные рекомендации ВНОК И ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр): Утверждены конференцией ОССН 15 декабря 2009 г. ISSN 1728-4651 // Сердечная Недостаточность. Т. 11. — 2010.—№ 1 — С. 57-110.

23. Национальные рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2008. — № 7 — С. 6.

24. Нечесова Т.А., Коробко И.Ю., Кузнецова H.H. Ремоделирование левого желудочка: патогенез и методы оценки // Медицинские новости. — 2008.—№ 11. —С. 7-13.

25. Окороков А.Н. Диагностика болезней сердца и сосудов.— М.: Медицинская литература, 2002. — С. 300—464.

26. Ольбинская Л.И., Лазебник Л.Б. Донатры оксида азота в кардиологии. — М., 1998. — 72 с.

27. Панфилова Е.Ю., Данковцева E.H. Новые биомаркеры сердечной недостаточности // Фарматека. — 2008. — № 12. — С. 14-18.

28. Патология кровообращения и кардиохирургия / В.И. Ганюков, P.C. Тарасов, Н.И. Сусоев [и др.]. — М.: Институт патологии кровообращения МЗ РФ, 2006. — С. 46-50.

29. Патофизиология заболеваний сердечно сосудистой системы / под ред. JI. Лили; пер. с англ. Д.М. Аронова. — М.: Бином, Лаборатория знаний, 2003. —С. 171-175.

30. Первые результаты Российского эпидемиологического исследования по ХСН / Ю.Н. Беленков, И.В. Фомин, В.Ю. Мареев [и др.] // Сердечная Недостаточность. — 2003. — № 4 (1). — С. 26-30.

31. Показания к реваскуляризации миокарда (Российские рекомендации). Проект. Версия 2. — М., 2010. — С. 5-7, 17-77.

32. Распространенность хронической сердечной недостаточности в Европейской части Российской Федерации — данные ЭПОХА-ХСН (часть 2) / Ю.Н. Беленков, И.В. Фомин, В.Ю. Мареев [и др.] // Сердечная Недостаточность. — 2006. — № 7 (3). — С. 3-7.

33. Распространенность хронической сердечной недостаточности в Европейской части Российской Федерации — данные ЭПОХА-ХСН / Ф.Т. Агеев, Ю.Н. Беленков, И.В. Фомин [и др.] // Сердечная Недостаточность. — 2006. — № 7 (1). — С. 112-115.

34. Ратманов А. Прекондиционирование миокарда: естественные механизмы кардиопротекции в норме и патологии // Medicine Review. — 2008. — N 3 (03). — P. 27-37.

35. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. - М.: МедиаСфера, 2002.-312 с.

36. Роль различных клинических, гемодинамических и нейрогумо-ральных факторов в определении тяжести хронической сердечной недостаточности / Ф.Т. Агеев, В.Ю. Мареев, Ю.М. Лопатин [и др.] // Кардиология. — 1995, —Т. 35, № 11. —С. 4-12.

37. Рыжкова Д.В., Тютин Л.А., Нифонтов Е.М. Позитронная эмиссионная томография для неинвазивной оценки параметров коронарной гемоди-

намики у пациентов с факторами риска ишемической болезни сердца // Медицинская Визуализация. — 2007. — №3. — С. 109.

38. Сердечная недостаточность на фоне ишемической болезни сердца: некоторые вопросы эпидемиологии, патогенеза и лечения / Ф.Т. Агеев, А.А. Скворцов, В.Ю. Мареев [и др.] // Русский медицинский журнал. — 2000. — № 15-16. — С. 622-626.

39. Сравнительная характеристика больных с ХСН в зависимости от величины ФВ по результатам Российского многоцентрового исследования ЭПОХА-О-ХСН / В.Ю. Мареев, М.О. Даниелян, Ю.Н. Беленков От имени рабочей группы исследования ЭПОХА-О-ХСН // Сердечная Недостаточность. — 2006. — № 7 (4). — С. 164-171.

40. Стентирование хронических тотальных окклюзий коронарных артерий у больных ишемической болезнью сердца / А.С. Постоялко, Ю.П. Тараканов, Е.Н. Губарь [и др.] // Медицинские новости, Архив. — 2004. — № 12. — С. 73-76.

41. Стресс— эхокардиография. Сообщение 1 / А.И. Дядык, А.Э. Багрий, И.А. Лебедь [и др.] // Кардиология. — 1996. — Т. 36. — №1. — С. 57-60.

42. Терещенко С.Н. Систолическая функция левого желудочка в развитии хронической сердечной недостаточности и ингибиторы АПФ // Consilium medicum. — 2002. — Т. 4, № 11. — С. 598-602.

43. Формирование ишемической дисфункции левого желудочка у больных с выраженным коронарным атеросклерозом / А.В. Семенов, М.Ю. Голубев, М.В. Кокорина [и др.] // Артериальная гипертензия. — 1998, —Т. 4, № 1. —С. 90-91.

44. Хроническая сердечная недостаточность / Ф.Т. Агеев, Г.П. Арутюнов, Ю.Н. Беленков [и др.]. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — С. 7-76, 89125.

45. Шляхто Е.В., Конради А.О. Ремоделирование сердца при гипертонической болезни — патогенетические факторы и прогностическое значение // Кардиология СНГ. — 2003. — Т. 1, №1. — С. 20-32.

46. Юнкеров В.И., Григорьев С.Г. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований. - 2-е изд., доп. - СПб.: ВМедА, 205.-292 с.

47. АСС/АНА 2004 guideline update for coronary artery bypass graft surgery: summary article: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1999 Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft Surgery) / K.A. Eagle, R.A. Guyton, R. Davidoff [et al.] // Circulation. — 2004. — Vol. 110. — P. 11681176.

48. ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure): Developed in Collaboration With the American College of Chest Physicians and the International Society for Heart and Lung Transplantation: Endorsed by the Heart Rhythm Society / S.A. Hunt, T. Abraham, H. Chin [et al.] // Circulation. — 2005. — Vol. 112. — P. el54-e235.

49. АСС/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation-executive summary: a report of the American college of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation)/ V. Fuster, L.E. Ryden, D.S. Cannom [et al.] // Eur. Heart J. — 2006. — Vol. 27 (16). — P. 1979-2030.

50. Acute myocardial infarction in humans is associated with activation of programmed myocyte cell death in the surviving portion of the heart / G. Olivetti,

F. Quaini, R. Sala [et al.] // J. Mol. Cell. Cardiol. — 1994. — Vol. 28, № 9. — P. 2005-2016.

51. ADHERE Scientific Advisory Committee and Admission B-type Natriuretic Peptide Levels and In-Hospital Martality in Acute Decompensated Heart Failure / G. Fonarow [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. — 2007. - Vol. 49, No. 19. — P. 1943-1950.

52. Adrenergic effects on the biology of the adult mammalian cardiocytes / D.L. Mann, R.L. Kent, B. Parsons [et al.] // Circulation. — 1992. — Vol. 85. — P. 790-804.

53. Aldosterone increases T-type calcium channel expression and in vitro beating frequency in neonatal rat cardiomyocytes / N. Lalevee, M.C. Rebsamen, S. Barrere-Lemaire [et al.] // Cardiovasc. Res. — 2005. — Vol. 67. — P. 216-224.

54. Analysis of Regional Left Ventricular Function by Cineventriculogra-phy, Cardiac Magnetic Resonance Imaging, and Unenhanced and Contrast-Enhanced Echocardiography / R. Hoffmann, S. von Bardeleben, D. Kasprzak [et al.] //J. Am. Coll. Cardiol. 2006. — Vol. 47. — P. 1-121.

55. Angiotensinogen gene expression in induced by mechanical stretch in cultured rat cardiomyosites / K. Shyu, J. Chen, N. Shin [et al.]. // Biochem. Bio-phys. Res. Commun. — 1995. — Vol. 211. — P. 241-248.

56. Apoptosis in the failing human heart / G. Olivetti, R. Abbi, F. Quaini [et al.] // New Engl. J. Med. — 1997. — Vol. 336. — P. 1131-1141.

57. Bax J.J., Visser F.C., Poldermans D. Relationship between preoperative viability and postoperative improvement in LVEF and heart failure symptoms // J. Nucl. Med. — 2001. — Vol. 42. — P. 79-86.

58. Benno J., Rensing N., Joroen V. Randomised Trials interventional Cardiology 1997-2004. — 2004. — P. 100-155.

59. Bolognese L., Cerisano G. Early predictors of left ventricular remodeling after acute myocardial infarction // Am. Heart. J. — 1999. — Vol. 138, № 2, Pt 2. — P. 79-83.

60. Braunwald E. Heart Disease. — 7th edition / AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction // Eur. Heart J. — 2007. — Vol. 28. — P. 1598-1660.

61. Camici P.G., Marinho N.V. Assessment of myocardial viability and the role of surgery // Curr. Opin. Cardiol. — 1993. — Vol. 8. — P. 927-931.

62. Choong C.Y. Left ventricle: diastolic function its principles and eval-uation.-Principles and practice of echocardiography / ed. A. Weiman. — Philadelphia: Lea and Febiger, 1994. — P. 1721-1729.

63. Clinical and quantitative coronary angiographic predictors of coronary restenosis. A comparative analysis from the balloon-to-stent era / N. Mercado, E. Boersma, W. Wijns [et al.] // J. Amer. Coll. Cardiol. — 2001.— Vol. 38, №3. —P. 645-652.

64. Clinical outcome of patients with advanced coronary artery disease after viability studies with positron emission tomography / D. Entzmann, Z. Al-Aour, H. Kanther [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. — 1992. — Vol. 20. — P. 559589.

65. Cohen M.V., Baines C.P., Downey J.M. Ischemic preconditioning from adenosine receptor to KATP channel // Ann. Rev. Physiol. — 2000. — Vol. 62. —P. 79-109.

66. Collaterals and the recovery of left ventricular function after recanali-zation of a chronic total coronary occlusion / G.S. Werner, R. Surber, F. Kuethe [et al.] // Am. Heart J. — 2005. — Vol. 149 (1). — P. 129-137.

67. Cook S.A., Poole-Wilson P.A. Cardiac myocyte apoptosis // Eur. Heart J. — 1999. — Vol. 20. — P. 1619-1629.

68. Das D.K., Engelman R.M., Maulik N. Oxygen free radical signaling ischemic preconditioning // Ann. N.-Y. Acad. Sci. — 1999. — Vol. 874. — P. 4965.

69. DeKemp R.A., Yoshinaga К., Beanlands R.S.B. Will 3-dimensional PET-CT enable the routine quantification of myocardial blood flow // J. Nucl. Cardiol. — 2007. — Vol. 14. — P. 380-397.

70. Delacretaz E., Meier B. Therapeutic Strategy With Total Coronary Artery Occlusions // Am. J Cardiol. — 1997. — Vol. 79. — P. 185-187.

71. Di Mario C. MD, PhD, FRCP, FESC, FACC, FSCAI and Aguiar-Souto P. M.D. Opening chronic total occlusions: a prognostically valuable intervention // E-journal of Cardiology Practice. — 2008. — Vol. 6, №33 [Электронный ресурс]. — http://www.escardio.org/communities/councils/ccp/e-j ournal/ volume6/Pages/vol6n3 3 .aspx# .UHbMBsEaOOA

72. Does This Dyspneic Patient in the Emergency Department have Congestive Heart Failure? / C.S. Wang, J.M. FitzGerald, M. Schulzer [et al.]. // JAMA. — 2005. — Vol. 294. — P. 1944-1956.

73. Effect of late percutaneous angiografic recanalization of total coronary artery occlusion on left ventricular remodeling, egection fraction, and regional wall motion / N. Danchin, M. Angio, R. Cador [et al.] // Am. J. Cardiol. — 1996. — Vol. 78. —P. 729-735.

74. Exercise-induced myocardial ischemia triggers the early phase of preconditioning but not the late phase / F. Tomai, M. Perino, A.S. Ghini [et al.] // Am. J. Cardiol. — 1999. — Vol. 83. — P 586-588.

75. F-18-fluorodeoxyglucose positron emission tomography imaging-assisted management of patients with severe left ventricular dysfunction and suspected coronary disease: a randomized, controlled trial (PARR-2) / R.S. Beanlands, G. Nichol, E. Huszti [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. — 2007. — Vol. 50, —P. 2002-2012.

76. Gender and Myocardial Salvage After Reperfusion Treatment in Acute Myocardial Infarction / J. Mehilli [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. — 2005. — Vol. 4, No. 5, —P. 828-831.

77. Gould K.L. Coronary artery stenosis and reversing atherosclerosis. — 2nd ed. — London: Hodder Arnold Publishers, 1999. — 689 p.

78. Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) / Authors/Task Force Members: Kenneth Dickstein (Chairperson) (Norway), Alain Cohen-Solal (France), Gerasimos Filippatos (Greece) [et al.] // Eur. Heart J. - 2008. - Vol. 29. -P. 2388-2442.

79. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes of the European Society of Cardiology / Authors/Task Force Members: Jean-Pierre Bassand, Chair, Christian W. Harnm, Co-Chair, Diego Ardissino [et al.] /'/ Eur. Heart J. - 2007. — Vol. 28.—P. 1598-1660.

80. Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) / Authors/Task Force Members: William Wijns (Chairperson) (Belgium), Philippe Kolh (Chairperson) (Belgium), Nicolas Danchin (France) [et al.] // Eur. Heart J.— 2010.— Vol. 31.—P. 2501-2555.

81. Hogg K., Swedberg K., McMurray J. Heart Failure with preserved left ventricular systolic function. Epidemiology, Clinical Characteristics, and Prognosis // J. Am. Coll. Cardiol. — 2004. — Vol. 43 (3). — P. 317-327.

82. Imaging techniques for the assessment of myocardial hibernation: Report of a Study Group of the European Society of Cardiology / S.R. Underwood, J.J. Bax, J. vom Dahl [et al.]. // Eur. Heart J. — 2004,— Vol. 25, № 10.— P. 815-836.

83. Improvement of left ventricular contraction and relaxtion synchronism after recanalization of chronic total coronary occlusion by angioplasty / J.P. Melchior, P.A. Doriot, P. Chatelain [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. — 1987. — Vol. 4. —P. 763-768.

84. Infarct-related artery occlusion, tissue markers of ischaemia, and increased apoptosis in the peri-infarct viable myocardium / A. Abbate, R. Bussani, G.G. Biondi-Zoccai [et al.] // Eur. Heart J. — 2005. — Vol. 26, № 19. — P. 20392045.

85. Joyal D, Afílalo J, Rinfret S. Effectiveness of recanalization of chronic total occlusions: A systematic review and meta-analysis // Am. Heart J. — 2010. — Vol. 160. — P. 179-187.

86. Kaufmann P.A., Camici P.G. Myocardial blood flow measurement by PET: technical aspects and clinical application // J. Nucl. Med.— 2005.— Vol. 46.—P. 75-88.

87. Lai T., Fallon J.T., Liu J. Reversibility and pathohistological basis of left ventricular remodeling in hibernating myocardium // Cardiovasc. Pathol. — 2000. — Vol. 9. — P. 323-335.

88. Laky D., Parascan L., Candea V. Myocardial stunning. Morphological studies in acute experimental ischemia and intraoperatory myocardial biopsies // Rom. J. Morphol. Embryol. — 2008. — Vol. 49 (2). — P. 153-158.

89. Left ventricular volumes in the recovery phase after myocardial infarction, left ventricular function and 1 year mortality / N. Gadsboi, P.F. Hoilund-Carlsen, Badsberg J.N. [et al.] // Eur. Heart J. — 1990. — Vol. 11. — P. 791-799.

90. Low-level exercise echocardiography detects contractile reserve and predicts reversible dysfunction after acute myocardial infarction: Comparison with low-dose dobutamine echocardiography / E.P. Hoffer, W. Dewé, C. Celentano [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. — 1999. — Vol. 34. — P. 989-997.

91. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation: The Task Force on the management of ST-

segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology / F. Van de Werf, J. Bax, A. Betriu [et al.] // Eur. Heart J. — 2008.— Vol. 29. —P. 2909-2945.

92. Manolis A. Does vasopressin interfere with left ventricular hypertrophy? // Clin. Exp. Hypertens. — 1993. — Vol. 15. — P. 539-555.

93. Maseri A. Ischemic heart disease: a rational basis for clinical practise and clinical research. — New York: Churchill Livingstone, 1995. — 713 p.

94. Mukherjee D., Roffi M. Chronic total occlusions in non-infarct-related arteries // Eur. Heart J. — 2012. — Vol. 33, № 6. — P. 695-697. (first published online January 26, 2012)

95. Murdoch D.R., McMurray J.J.V. Cardiac cachexia — lean and mean // Eur. Heart J. — 1999. —Vol. 20. —P. 1609-1611.

96. Murray C.E., Jenning R.B., Reimer K.A. Preconditioning with ischemia: a delay of lethal cell injury inischemic myocardium // Circulation. — 1986. — Vol. 74. — P. 1124-1136.

97. Myocardial stunning after successful defibrillation / C. Sandroni, T. Sanna, F. Cavallaro [et al.] // Resuscitation. — 2008. — Vol. 76 (1). — P. 3-4.

98. Myocardial viability testing and impact of revascularization on prognosis in patients with coronary artery disease and left ventricular dysfunction: a meta-analysis / K.C. Allman, L.J. Shaw, R. Hachamovitch [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. — 2002. — Vol. 39. — P. 1151-1158.

99. Nilsson J.S., Groenning B.A., Nielsen G. Left ventricular remodeling in the first year after acute myocardial infarction and the predictive value of N-ferminal pro brain natriuretic peptide // Am. Heart J.— 2001.— Vol. 143.— C. 697-699.

100. Omogui N.A., Ellis S.G. The Chronic Occlusion // In book: Strategic Approaches in Coronary Intervention / Stephen G. Ellis and David R. Holmes (Editors). — 1997. — P. 380-384.

101. Parkinson F.E., Clanachan A.S. Adenosine receptors and nucleoside transport sites in cardiac cells// Brit. J. Pharmacol.— 1991.— Vol.104.— P. 398-401.

102. Pathophysiology of heart disease: A Collaborative Project of Medical Students and Faculty Softbound / By Leonard S. Lilly. — Edition 4. — 2007. — 473 p.

103. Pepia M., Agostoni P.G., Marenzi G.C. The influence of diastolic and systolic function on exercise performance in heart failure due to dilated cardiomyopathy or ischemic heart disease // Eur. J. Heart. Fail. — 1999. — Vol. 1. — P. 161-167.

104. Pfeffer M.A., Braunvald E. Ventricular remodeling after myocardial infarction: experimental observations and clinical implications // Circulation 1990. —Vol. 81.—P. 1161-1172.

105. Plasma norepinephrine as a guide to prognosis in patients with congestive heart failure / J.N. Cohn, T.B. Levine, M.T. Olivari [et al.] // N. Engl. J. Med. — 1984. —Vol. 311. —P. 819-823.

106. Preconditioning human ventricular cardiomyocytes with brief periods of simulated ischaemia / J.S. Ikonomidis, L.C. Tumiati, R.D. Weisel [et al.] // Car-diovasc. Res. — 1994. — Vol. 28. — P. 1285-1291.

107. Predischarge B-type Natriuretic Peptide Assay for Indentifying Patients at High Risk of Re-Admission After Decompensated Heart Failure / D. Logeart, G. Thabut, P. Jourdain [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. — 2004. — Vol. 43, No.4. — P. 635-641.

108. Protective effects of trimetazidine on hypoxic cardiac myocytes from the rat / E. Fantini, P. Athias, L. Demaison [et al.] // Fundam. Clin. Pharmacol. — 1997.-Vol. 11.—P. 427-439.

109. Quantification of Myocardial Blood Flow Using 13N-Ammonia and PET: Comparison of Tracer Models / Y. Choi, S.C. Huang, R.A. Hawkins [et al.] // J. Nucl. Med. — 1999. — Vol. 40. — P. 1045-1055.

110. Quantitative assessment of alterations in regional left ventricular contractility with color-coded tissue Doppler echocardiography. Comparison with so-nomicrometry and pressure-volume relations / J. Gorcsan 3rd, D.P. Strum, W.A. Mandarino [et al.] // Circulation. — 1997. — Vol. 20. — P. 2423-2433.

111. Rahimtoola S.H. The hibernating myocardium // Amer. Heart J.— 1989. — Vol. 117. — P. 200-210; 211-221.

112. Relationship between exertional symptoms and functional capacity in patients with heart failure / J.K. Wilson, S. Hanamanthu, D.B. Chomsky [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. — 1999. — Vol. 33. — P. 1943-1947.

113. Roberts W.C., Virmani R. Formation of new coronary arteries within a previously obstructed epicardial coronary artery (inarterial arteries): A mechanism for occurence of angiographically normal coronary arteries after healing of acute myocardial infarction // Am. J. Cardiol.— 1984. - Vol. 54.— P. 13611362.

114. Ruskoaho H. Cardiac hormones as diagnostic tools in heart failure // Endocr. Rev. — 2003. — Vol. 24. — P. 341-356.

115. Sensitivity, specificity, and predictive accuracies of various noninvasive techniques for detecting hibernating myocardium / J.J. Bax, D. Poldermans, A. Elhendy [et al.] // Curr. Probl. Cardiol. — 2001. — Vol. 26. — P. 141-186.

116. State of the Art: Using Natriuretic Peptides Levels in Clinical Practice / A. Maisel, C. Mueller, K. Jr. Adams [et al.] // Eur. J. Heart Fail. — 2008. — Vol. 10. —P. 824-839.

117. Stoupakis G., Klapholz M. Natriuretic peptides: biochemistry, physiology, and therapeutic role in heart failure // Heart Dis.— 2003.— Vol. 5.— P. 215-223.

118. Stoupakis G., Klapholz M. Natriuretic peptides: biochemistry, physiology, and therapeutic role in heart failure // Heart Dis.— 2003.— Vol.5.— P. 215-223.

119. Sutton M.J, St. John, Sharp Norman. Left ventricular remodeling after myocardial infarction // Circulation. — 2000. — Vol. 101. — P. 2981-2986.

120. Sympathetic activation and loss of reflex sympathetic control in mild congestive heart failure / G. Grassi, G. Seravalle, B.M. Cattaneo [et al.] // Circulation. — 1995. — Vol. 92. — P. 3206-3211.

121. Symptomatic and asymptomatic left ventricular dysfunction in an urban population / T.A. McDonagh, C.E. Morrison, A. Lawrence [et al.] // Lancet. — 1997. — Vol. 350. — P. 829-833.

122. The lie 164 b2-adrenergic receptor polymorphism is associated with decreased exercise capacity in pts with heart failure / L. Wagoner, L. Craft, W. Abraham [et al.] // Circulation. — 1999. — Vol. 100. — P. 1281.

123. The natural history of single-vessel chronic coronary occlusion: a 25-year experience / J.A. Puma [et al.] // Am. Heart J. — 1997. — Vol. 133 (4). — P. 393—399.

124. The noninvasive assessment of left ventricular diastolic function with two-dimensional and Doppler echocardiography / J.K. Oh, C.P. Appleton, L.K. Hatle [et al.] // J. Am. Soc. Echocardiogr. — 1997. — Vol. 10. — P. 247270.

125. Usefulness of positron emission tomography in defining myocardial viability in patients referred for cardiac transplantation / O.O. Akinboboye, O. Idris, P.J. Cannon [et al.] // Am. J. Cardiol. — 1999. — Vol. 83. — P. 12711274.

126. Valentin Fuster, Eric J. Topol, Elizabeth G. Nabel. Atherothrombosis and coronary artery disease. — Edition 2. — 2005. — 1636 p.

127. Value of metabolic imaging with positron emission tomography for evaluating prognosis in patients with coronary artery disease and left ventricular dysfunction / M.F. Di Carli, M. Davidson, R. Little [et al.] // Am. J. Cardiol. — 1994. — Vol. 73. — P. 527-533.

128. Weber K.T., Brilla C.G., Campbell S.E. Myocardial fibrosis: role of angiotensin II and aldosterone // Basic Res. Cardiol.— 1993.— Vol.88.— Suppl. 1. —P. 107-124.