Сравнительная характеристика различных доплерэхокардиографических показателей в оценке систолической и диастолической функции миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.06, кандидат медицинских наук Мохаммад, Мусса Мохаммад

• Мохаммад, Мусса Мохаммад
• кандидат медицинских наук
• 0

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Мохаммад, Мусса Мохаммад

Введение.

1. Обзор литературы.

1.1. Оценка глобальной и региональной систолической функции миокарда левого желудочка с помощью допплерэхокардиогра-фических показателей

1.2. Оценка глобальной и региональной диастолической функции миокарда левого желудочка с помощью допплерэхокардиогра-фических показателей

1.3. Оценка интегральной функции миокарда левого желудочка с помощью допплерэхокардиографических показателей

1.4. Оценка функции миокарда правого желудочка с помощью допплерэхокардиографических показателей.

2. Материалы и методы

3. Допплерэхокардиографических показателей в диагностике нарушения функции миокарда при ИБС.

4. Сравнительная оценка эффективности допплерэхокардиографических показателей в диагностике нарушения функции миокарда при различных вариантах поражения коронарного русла

4.1. Диагностика нарушения функции миокарда у больных с поражением передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии

4.2. Диагностика нарушения функции миокарда у больных с поражением огибающей ветви левой коронарной артерии.

4.3. Диагностика нарушения функции миокарда у больных с поражением правой коронарной артерии.

4.4. Диагностика нарушения функции миокарда у больных ИБС с однососудистым и многососудистым характером поражения коронарного русла.

5. Применение допплерэхокардиографических показателей для оценки результатов проведенной хирургической реваскуляри-зации миокарда.

5.1. Оценка функции миокарда после хирургической реваскуляри-зации у пациентов с поражением в системе передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии.

5.2. Оценка функции миокарда после хирургической реваскуляри-зации у пациентов с поражением в системе огибающей ветви левой коронарной артерии

5.3. Оценка функции миокарда после хирургической реваскуляри-зации у пациентов с поражением в системе правой коронарной артерии.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Сравнительная характеристика различных доплерэхокардиографических показателей в оценке систолической и диастолической функции миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца»

Актуальность проблемы

Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении сердечнососудистых заболеваний, ишемическая болезнь сердца (ИБС) и в настоящее время продолжает оставаться одной из наиболее актуальных социально-медицинских проблем [Агеев Ф. Т. с соавт., 2002; Мареев В. Ю., 2003; Лопатин Ю. М., 2002]. Эпидемиологические исследования последних лет вновь подтвердили известный печальный факт: сердечно-сосудистые заболевания по-прежнему остаются главной причиной смерти населения [Беленков Ю. Н., Агманова Э. Т., 2003; Терентьев В. П., Батюшкин М. М., 2004]. За период с 1965 по 1997 гг. стандартизированная по возрасту смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в России удвоилась с 1007 до 2021 на 100 000 человек в возрасте 45—71 лет [Оганов Р. Г., Масленникова Г. Я., 2003] в основном за счет опережающего роста смертности от коронарной болезни сердца. У мужчин этот показатель составляет 1447 чел/год на 100 000 человек, что в 3 раза больше соответствующего показателя в США [Аронов Д. М. с соавт., 2002].

Своевременная диагностика ишемической болезни сердца дает возможность начать своевременное и эффективное лечение [Аронов Д. М., Лупанов В. П. с соавт., 2006; Кательницкая Л. И., 2004; Лопатин Ю. М., 2003; Терещенко С. Н., 2003]. Наилучшим инструментальным методом, позволяющим выявить и подтвердить наличие ИБС у конкретного пациента является коронарография [Eisenberg R. L., 1992; Escolar Е. et al., 2006]. Однако возможности применения этой методики ограничены из-за ее инвазивного характера, высокой стоимости, дополнительного воздействия ионизирующего излучения, риска развития осложнений и ряда нежелательных побочных реакций. В связи с этим актуальным остается поиск альтернативных неинвазивных, экономически оправданных подходов к диагностике поражений коронарных артерий на фоне атеросклероза.

Одним из наиболее значимых и доступных неинвазивных методов диагностики заболеваний сердца является допплерэхокардиография (ДэхоКГ). Бурное развитие ДэхоКГ в последние годы XX и в первые годы XXI века подтвердило возможность применения целого ряда эхопара-метров у больных ИБС для точной диагностики нарушений функции миокарда на региональном и глобальном уровне [Фейгенбаум X., 1999; Shmailtzl К., Ormerod О., 1994; Otto С. М., 2000]. Количество предложенных «высокоинформативных» показателей продолжает увеличиваться из года в год. Однако остается малоизученным вопрос о том, можно ли использовать эти ДэхоКГ признаки для уточнения объема и топики поражения коронарного русла. Кроме того, попытка использовать во время исследования весь «арсенал» информативных эхопараметров может привести просто к катастрофическому увеличению длительности исследования. Какие из этих признаков являются наиболее информативными для диагностики ИБС, остается неясным.

Главным патогенетическим фактором ИБС является стенозирующее поражение коронарных артерий. Так как болезнь протекает стадийно, на каждом ее этапе показан конкретный метод лечения: медикаментозный, интервенционный, хирургический или комбинация методов. У значительного количества пациентов применение только медикаментозной терапии не дает должных результатов; в такой ситуации хирургическое вмешательство является единственным методом, который может спасти больного и вернуть ему трудоспособность [Бокерия JL А. с соавт., 1999; Бузиашвили Ю. И. с соавт., 2001]. Результатом проведенного успешного хирургического лечения является устранение дефицита кровотока в бассейне суженных артерий, улучшение метаболизма и сократительной функции миокарда [Акчурин Р. С. с соавт., 2006; Казанчян П. О. с соавт., 2006].

Основными операциями прямой реваскуляризации миокарда, обеспечивающими восстановление адекватного коронарного кровотока, являются аортокоронарное шунтирование с использованием искусственного кровообращения, минимально-инвазивное коронарное шунтирование [Константинов Б. А. с соавт., 2000], а также ангиопластика и стен-тирование [Першуков И. В., 2006; Ое Ьиса Ь. е1 а1., 2006; Оопа1 Е. е1 а1., 2005; Кики^Ы Т. е! а1., 2002]. Вполне понятно, что после проведения хирургической реваскуляризации необходимо оценить ее результаты. Причем целесообразно анализировать информацию о состоянии коронарного русла и функции миокарда не только в ближайшем, но и в отдаленном послеоперационном периоде.Для оценки состояния пациента можно ориентироваться на показатели клинического статуса, однако для объективизации результатов проведенного лечения лучше использовать инструментальные методики. Применять многократно для этих целей коронарографию и шунтографию в реальной практике не представляется возможным. В связи с этим по-прежнему актуален поиск неинвазивных и недорогих методов инструментальной диагностики, позволяющих в динамике объективно оценивать результаты проведенного оперативного лечения. Таким методом опять-таки может быть ДэхоКГ. Однако неясно, применение каких ДэхоКГ признаков в такой ситуации будет оптимальным.

Цель и задачи исследования

На основании вышеизложенного нами была поставлена цель исследования: изучить в сравнительном аспекте диагностическую эффективность допплерэхокардиографических параметров/индексов в выявлении нарушений систолической и диастолической функции миокарда у больных с ишемической болезнью сердца при различных вариантах поражения коронарного русла.

Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи:

Изучить коронарографическую и ДэхоКГ картину заболевания в сплошной выборке больных ИБС, поступивших на обследование в кардиохирургическое отделение РостГМУ.

На основании применения множественного регрессионного и дискри-минантного анализа отобрать ДэхоКГ признаки, описывающие функцию миокарда, изменение которых наиболее характерно для развития ишемической болезни сердца.

Путем проведения сравнительного анализа выделить ДэхоКГ маркеры гемодинамически значимого поражения передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии, огибающей ветви левой коронарной артерии, а также правой коронарной артерии.

Проанализировать диагностическую эффективность различных ДэхоКГ показателей в дифференциации одно- и многососудистого характера поражения коронарного русла.

Изучить возможность применения выделенных ДэхоКГ параметров/индексов для оценки результатов хирургической реваскуляризации миокарда.

Научная новизна результатов исследования

1. Впервые изучена коронарографическая картина заболевания в сплошной выборке больных ИБС Юга России, поступивших на лечение в кардиохирургическое отделение РостГМУ, и установлен более тяжелый характер поражения коронарного русла по сравнению с данными кардиохирургических клиник других стран.

Путем сравнительного анализа 105 ДэхоКГ признаков у здоровых лиц и больных ИБС обнаружено наличие достоверных различий по 63,8% из изученных показателей. Выяснено, что такой «традиционный» признак, как гипокинезия, обнаруживается у пациентов с ИБС меньше чем в половине случаев.

Впервые установлено, что наиболее значимые ДэхоКГ признаки для диагностики ИБС — это индекс миокардиальной производительности левого желудочка, отношение скоростных раннего и позднего диасто-лических компонентов высокоамплитудных отраженных сигналов движения ЛЖ, а также скоростной систолический показатель движения латерального края кольца митрального клапана.

Выделены три ДэхоКГ признака: индекс миокардиальной производительности ЛЖ, время изоволюмического сокращения по высокоамплитудным отраженным сигналам движения ЛЖ и время изоволюмического расслабления передней стенки ЛЖ при комплексной оценке которых с высокой степенью надежности может быть диагностировано наличие гемодинамически значимого поражения в системе передней нисходящей ветви левой коронарной артерии.

Выделены два ДэхоКГ признака: тканевой допплерографический ин деке средней миокардиальной производительности стенок левого желудочка и числовой показатель зон асинергии стенок ЛЖ при комплексной оценке которых с высокой вероятностью может быть диагностировано наличие гемодинамически значимого поражения в системе огибающей ветви левой коронарной артерии.

На основе статистического анализа определены три ДэхоКГ признака: индекс миокардиальной производительности левого желудочка (определяемый по движению латерального края кольца митрального клапана), время изоволюмического расслабления правого желудочка (определяемое по движению латерального края трехстворчатого клапана) и показатель зон асинергии левого желудочка, которые могут рассматриваться в качестве маркеров наличия гемодинамически значимых стенозов и окклюзий в системе правой коронарной артерии.

Выделены три ДэхоКГ признака (индекс миокардиальной производительности ЛЖ, время изоволюмического расслабления нижней стенки ЛЖ и индекс миокардиальной производительности боковой стенки ЛЖ), позволяющие с высоким уровнем точности дифференцировать одно- и многососудистый характер поражения коронарного русла.

Практическая значимость исследования

1. Применение для диагностики ИБС набора ДэхоКГ признаков, оптимальных в плане выявления этого заболевания, может существенно повысить качество диагностики и уменьшить затраты времени на выполнение исследования.

2. Выделенные ДэхоКГ признаки могут быть с высокой эффективностью применены для оценки результатов хирургической реваску-ляризации миокарда.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. При развитии ИБС достоверные изменения можно обнаружить по большинству предлагаемых для анализа ДэхоКГ признаков. В то же время, такой «традиционный» признак, как гипокинезия, обнаруживается у пациентов с ИБС меньше чем в половине случаев.

2. Наиболее значимые ДэхоКГ признаки для диагностики ИБС —это индекс миокардиальной производительности левого желудочка, отношение скоростных раннего и позднего диастолических компонентов высокоамплитудных отраженных сигналов движения ЛЖ, а также скоростной систолический показатель движения латерального края кольца митрального клапана.

3. При оценке комплекса из трех ДэхоКГ признаков (индекс миокардиальной производительности ЛЖ, время изоволюмического сокращения по высокоамплитудным отраженным сигналам движения ЛЖ и время изоволюмического расслабления передней стенки ЛЖ) с высокой степенью надежности может быть диагностировано наличие гемодинамически значимого поражения в системе передней нисходящей ветви левой коронарной артерии.

4. При анализе двух ДэхоКГ признаков (тканевой допплерографи-ческий индекс средней миокардиальной производительности стенок левого желудочка и числовой показатель зон асинергии стенок ЛЖ) с высокой вероятностью может быть диагностировано наличие гемодинамически значимого поражения в системе огибающей ветви левой коронарной артерии.

5. Три ДэхоКГ признака: индекс миокардиальной производительности левого желудочка (определяемый по движению латерального края кольца митрального клапана), время изоволюмического расслабления правого желудочка (определяемое по движению латерального края трехстворчатого клапана) и показатель зон асинергии левого желудочка могут рассматриваться в качестве маркеров наличия гемодинамически значимых стенозов и окклюзий в системе правой коронарной артерии.

6. Три ДэхоКГ признака (индекс миокардиальной производительности ЛЖ, время изоволюмического расслабления нижней стенки ЛЖ и индекс миокардиальной производительности боковой стенки ЛЖ) позволяют с высоким уровнем точности дифференцировать одно- и многососудистый характер поражения коронарного русла.

7. Выделенные ДэхоКГ признаки могут быть с высокой эффективностью применены для оценки результатов хирургической реваскуляри-зации миокарда.

Сведения о практическом использовании результатов исследования

Полученные в диссертационной работе данные используются в практической работе отделении ультразвуковой диагностики клиники Ростовского государственного медицинского университета, в отделении ультразвуковой диагностики НУЗ «Дорожная больница на станции Ростов

Главный» ОАО РЖД, в Ростовском областном центре кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии, а также включены в лекционный курс и курс практических занятий по кардиологии и ультразвуковой диагностике на кафедрах ФПК и ППС РостГМУ. По результатам исследования опубликовано 9 печатных работ.

1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Количество больных с сердечно-сосудистой патологией не только не снижается, но и постоянно растет в большинстве стран мира [Беленков Н. Ю. с соавт., 2000; Мазур Н. А., 2001; Оганов Р. Г. с соавт., 2003]. Не является исключением и Россия — болезни сердца продолжают занимать лидирующее место в структуре заболеваемости населения, принимая характер эпидемии [Харченко В. И. с соавт., 2005]. По уровню смертности от сердечно-сосудистых заболеваний наша страна, к сожалению, обгоняет развитые индустриальные страны мира. В 2001 г. доля смертей от болезней системы кровообращения в России составила 55,5% [Перова Н. В., Оганов Р. Г., 2004]. Во второй половине 90-х годов прошедшего века показатели смертности от болезней системы кровообращения в Российской Федерации были в 3,5 раза выше, чем в Фииляндии, Великобритании, Германии, и в 1,5 раза выше, чем в Литве.

Наиболее грозным заболеванием сердца является ИБС. Причинами смерти при ИБС являются декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность, аритмии, а также острая сердечная недостаточность при инфаркте миокарда. Однако все эти состояния развиваются на фоне острой или хронической ишемии миокарда.

Ишемия миокарда возникает вследствие дисбаланса между доставкой кислорода и потребностью в нем миокарда, этот дисбаланс в случае стабильной стенокардии в большинстве случаев обусловлен ограничением кровотока из-за выраженного, а нередко критического, сужения коронарной артерии атеросклеротической бляшкой [Карпов Ю. В., 2003].

Своевременная диагностика ИБС и возникающих при ней нарушений функции миокарда является одной из ключевых проблем современной кардиологии [Са^аБаБ Ь. е1 а1., 1996]. Ранняя диагностика начальных проявлений болезни и миокардиальной дисфункции позволяет вовремя провести оперативное лечение и начать активную, рациональную медикаментозную терапию [Кательницкая Л. И., 2004]. С помощью этих мер удается добиться существенного улучшения состояния пациентов на длительный промежуток времени и снизить показатель числа повторных госпитализаций и сердечно-сосудистой смертности [Терещенко С. Н., 2000; Packer М. et al., 2001].

Однако и по настоящее время нередко возникают определенные трудности в постановке диагноза ИБС (хотя на сегодняшний день для целей диагностики предлагается большое количество инвазивных и неинвазивных методик) [Сандриков В. А. с соавт., 2000; Седов В. П. с соавт., 2000; Шляхто Е. В. с соавт., 2004; Achenbach S. et al., 2003; Bonov R. et al., 1981; Escolar E. et al., 2006; Kramer С. M. et al., 2002; Krauss X. et al., 1991; Li W. et al., 2002; Markl M. et al., 2004].

Золотым стандартом» в постановке диагноза ИБС является коронаро-графическое исследование [Clinical., 1980; Eisenberg R. L., 1992; Escolar E. et al., 2006]. При введении контрастного вещества в устье коронарных артерий удается определить не только наличие гемодинамически значимых стенозов и окклюзий коронарных артерий, но и получить полное представление о топике поражения (следует напомнить, что гемодинамически значимыми стенозами считаются сужения коронарных артерий на 50% и больше от их диаметра) [Bass С. et al., 1983]. При описании коронарографической картины в основном применяют два подхода [Hertzer N. et al., 1984]. Первый из них — простое описание картины поражения в каждой из основных артерий (ствол левой коронарной артерии с делением на переднюю нисходящую ветвь левой коронарной артерии и огибающую ветвь, задняя нисходящая коронарная артерия — чаще всего это правая коронарная артерия) или их основных ветвях (диагональная ветвь, ветвь тупого края, 1-й, 2-й и 3-й перфораторы и др.). Другой подход — попытка классифицировать поражение по распространенности (одно-, двух- и трехсосудистое).

Несмотря на высокую информативность, методика, к сожалению, имеет и свои слабые стороны: коронарографическое исследование носит инвазивный характер и является весьма дорогостоящей процедурой. Поэтому коронаро-графия не может использоваться многократно для получения информации о динамике состояния коронарного русла и не может быть рекомендована к широкому применению в практическом здравоохранении.

Неинвазивные методы диагностики ИБС более приемлемы с экономической точки зрения, а также более удобны для пациента. К неинвазивным функциональным методам диагностики ИБС можно отнести ЭКГ, холтеров-ское мониторирование ЭКГ, ЭКГ с физической нагрузкой, ультразвуковое исследование сердца.

Применение метода регистрации ЭКГ у больных ИБС позволяет выявлять ишемию, рубцовые изменения миокарда. Однако во многих случаях ЭКГ, зарегистрированная у больных ИБС в покое, не отличается от таковой у здоровых людей. В этих случаях для ЭКГ-диагностики ИБС используют функциональные нагрузочные пробы: велоэргометрию, тредмил-тест, изометрические нагрузки. Нередко и эти пробы не позволяют получить определенные результаты у целого ряда больных.

По данным Б. А. Сидоренко с соавт. [1997], чувствительность проб с дозированной физической нагрузкой колеблется от 62 до 82%, специфичность — от 83 до 96%. Частота ложноотрицательных результатов пробы у больных ИБС, по данным В. С. Моисеева, А. В. Сумарокова [2001], достигает 20—38%. Все это позволяет говорить о том, что информативность методов диагностики, основанных на регистрации ЭКГ, является явно недостаточной для выявления ишемии миокарда [Аронов Д. М., Лупанов В. П., 2002.; Дощицын В. Л., 1999].

Другим неинвазивным приемом диагностики наличия ишемии миокарда и нарушения его функции стала двухмерная эхокардиография (ЭхоКГ). Наиболее часто для диагностики ИБС применяется простая визуальная оценка состояния сократимости миокарда ЛЖ. В последние годы рекомендовано дополнять визуальную оценку сократимости расчетом индекса нарушения локальной сократимости [Фейгенбаум X., 1999; Шиллер Н., Осипов М. А., 1993], позволяющим дать интегративную оценку сократимости всех сегментов ЛЖ и, соответственно, косвенную характеристику глобальной нагнетательной способности миокарда [Hedberg P., Jonason Т., Henriksen Е. et al., 2003].

С помощью эхокардиографии, в принципе, можно визуализировать все сегменты ЛЖ и выявить нарушения их сократимости. Однако, по мнению G. Kober с соавт. [1992], адекватные для интерпретации изображения при исследовании на предмет нарушения локальной сократимости миокарда можно получить только у 93% обследованных пациентов с ИБС. В. П. Седов с соавт. [2000] связывают частые ложноотрицательные результаты в оценке локальной сократимости ЛЖ в зоне кровоснабжения огибающей артерии именно с недостаточным разрешением двумерной эхокардиографии в оценке эндокарда боковой стенки ЛЖ.

Принято считать, что развитие локальных нарушений сократимости миокарда в основном коррелирует с гемодинамически значимыми стенозами коронарных артерий, обеспечивающих кровоснабжение соответствующего участка сердечной мышцы [Шиллер Н., Осипов М. А., 1993]. Локализация зоны инфаркта и предполагаемое поражение соответствующей коронарной артерии, по данным ЭхоКГ, совпадает с ангиографическими данными в 81% случаев [Otto С. et а!., 2000].

Однако сужение просвета коронарных артерий при хронической форме развития заболевания долгое время вообще может не сопровождаться нарушением сократимости миокарда. Сохранению достаточного кровоснабжения во многом способствует развитие коллатерального кровоснабжения. Поэтому отсутствие зон нарушений локальной сократимости миокарда (особенно при обследовании пациентов лишь в состоянии покоя) совсем не исключает наличия гемодинамически значимого стеноза магистральных коронарных артерий [Elder А. et ah, 1991].

В последнее десятилетие в клинической практике широко применяется стресс-эхокардиография для диагностики скрытой ишемии миокарда у больных с неясным генезом сердечно-болевого синдрома [Алехин М. Н., 2003; Седов В. П. с соавт., 2000]. При увеличении метаболических запросов миокарда во время физической или фармакологической нагрузки, в случае несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, возникает ишемия.

Одно из проявлений ишемии — нарушение функции ишемизированного отдела, что на ранних стадиях «ишемического каскада» выражается в нарушении движения стенок камер сердца, предшествуя электрофизиологическим нарушениям и возникновению болевых ощущений. Наличие зон асинергии в повседневной практике выявляют качественными и полуколичественными способами (но всегда «на глазок»). Субъективность визуальной оценки нарушений локальной сократимости вкупе с широкой вариабельностью данных, получаемых разными специалистами, а также прямая зависимость результатов от опыта и квалификации исследователей существенно ограничивают диагностическую ценность простой двухмерной эхокардиогра-фии [Митьков В. В., Сандриков В. А., 1998; Шиллер Н., Осипов М. А., 1993; Feigenbaum Н., 2000].

Остановимся более подробно на обзоре допплерэхокардиографических (ДэхоКГ) методик оценки функции миокарда при ИБС (ведь использование ультразвуковых методик для диагностики миокардиальной дисфункции с каждым годом становится все более доступным для практического здравоохранения).

За 50 лет существования ДэхоКГ в качестве отдельного раздела медицинских знаний было «наработано» множество методических подходов (простых и сложных) к определению параметров функции миокарда при ИБС и, соответственно, предложено множество «информативных» ДэхоКГ показателей. На сегодняшний день ДэхоКГ позволяет оценить не только глобальную систолическую и диастолическую функцию ЛЖ и ПЖ, но также их региональную систолическую и диастолическую функцию. Более того, предложены и расчетные параметры оценки интегральной функции миокарда ЛЖ и ПЖ с одновременным учетом и систолической, и диастолической функции.

В первую очередь мы осветим существующие подходы к анализу глобальной и региональной систолической функции миокарда ЛЖ (следует отметить, что в настоящее время определение систолической функции ЛЖ занимает ключевое место в большинстве ДэхоКГ исследований).

Заключение диссертации по теме «Кардиология», Мохаммад, Мусса Мохаммад

выводы

1. При сравнительном анализе 105 ДэхоКГ признаков у здоровых лиц и больных ИБС обнаружено наличие достоверных различий по 63,8% из изученных показателей; выяснено, что такой «традиционный» признак, как гипокинезия, обнаруживается у пациентов с ИБС меньше чем в половине случаев.

2. На основании применения множественного регрессионного и ди-скриминантного анализа отобраны наиболее значимые ДэхоКГ признаки для выявления нарушения функции миокарда на фоне ИБС — это индекс мио-кардиальной производительности левого желудочка, отношение скоростных раннего и позднего диастолических компонентов высокоамплитудных отраженных сигналов движения ЛЖ, а также скоростной систолический показатель движения латерального края кольца митрального клапана.

3. Выделены три ДэхоКГ признака: индекс миокардиальной производительности ЛЖ, время изоволюмического сокращения по высокоамплитудным отраженным сигналам движения ЛЖ и время изоволюмического расслабления передней стенки ЛЖ, при комплексной оценке которых с диагностической эффективностью 86,9% может быть выявлено наличие гемодинамически значимого поражения в системе ПМЖВ.

4. Выделены два ДэхоКГ признака: тканевой допплерографический индекс средней миокардиальной производительности стенок левого желудочка и числовой показатель зон асинергии стенок ЛЖ, при сочетанном анализе которых с диагностической эффективностью 82,6% может быть обнаружено гемодинамически значимое поражение в системе ОВ.

5. Определены три ДэхоКГ признака: индекс миокардиальной производительности левого желудочка (определяемый по движению латерального края кольца митрального клапана), время изоволюмического расслабления правого желудочка (определяемое по движению латерального края трехстворчатого клапана) и показатель зон асинергии левого желудочка, изменения которых могут рассматриваться в качестве маркеров наличия гемодинамически значимых стенозов и окклюзий в системе ГЖА (диагностическая эффективность 84,4%).

6. Установлены три ДэхоКГ признака (индекс миокардиальной производительности ЛЖ, время изоволюмического расслабления нижней стенки ЛЖ и индекс миокардиальной производительности боковой стенки ЛЖ), позволяющие с диагностической эффективностью 92,8%) дифференцировать одно- и многососудистый характер поражения коронарного русла.

7. Выделенные ДэхоКГ признаки являются информативными при оценке результатов хирургической реваскуляризации миокарда в бассейнах ПМЖВ, ОВ и ГЖА.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ИБС в течение многих лет является главной причиной смертности населения во многих экономически развитых странах мира [Беленков Н. Ю. с со-авт., 2000; Кательницкая Л. И., 2006; Оганов Р. Г., Масленникова Г. Я., 2003; Murray С., Lopez А., 1996]. По статистике, у одного из двух мужчин и у одной из трех женщин в возрасте 40 лет имеется риск развития ИБС [Gomma A. H. et al., 2001].

Не является исключением и Россия. В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания играют решающую роль в эволюции общей смертности в нашей стране. Смертность от болезней системы кровообращения в Российской Федерации в 2002 г. составила 56% смертности от всех причин. Из них около половины приходится на смертность от ИБС. Одновременно в странах Западной Европы, США, Канаде, Австралии в течение последних десятилетий наметилась устойчивая тенденция к снижению смертности от ИБС, резко отличаясь от ситуации в России, где, напротив, наблюдается рост этого показателя. По данным ГНИЦ профилактической медицины, в Российской Федерации почти 10 млн. трудоспособного населения страдают ИБС. Как показало международное исследование ATP-Survey (Angina Treatment Patterns), проведенное в 2002 г. в 9 странах Европы (в том числе и в 18 центрах России), среди российских пациентов преобладали больные стенокардией II и III ФК, причем последних было почти в два раза больше, чем в других странах, участвовавших в исследовании [Оганов Р. Г., с соавт., 2003]. В этом же исследовании было установлено, что число больных, которым диагноз «стабильная стенокардия» был поставлен не на основе каких-либо инструментальных данных, а только на основе клинических жалоб больного, в Российской Федерации очень высок (около 15% всех случаев). В популяции только около 40— 50% всех больных стенокардией знают о наличии у них болезни и получают соответствующее лечение, тогда как в 50—60% случаев заболевание остается нераспознанным. Более 80% больных с установленным диагнозом ИБС страдают артериальной гипертензией, более 80% больных были госпитализированы с острым инфарктом или нестабильной стенокардией, более 50% всех больных получают лечение по поводу сердечной недостаточности [Аронов Д. М., Лупанов В. П., 2006; Агеев Ф. Т., с соавт., 2002]. В связи с этим заболевание сопровождается значительным снижением качества жизни больных.

Также обнаружено, что многие инструментальные методы исследования используются в Российской Федерации неоправданно редко (например, ангиография коронарных сосудов не выполнялась ни разу более чем у 90% всех больных). Крайне редко применяются в Российской Федерации и немедикаментозные методы терапии ИБС; в частности, аортокоронарное шунтирование выполнено всего у 3,75% больных, а чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика — всего у 1,15% больных.

Все вышесказанное диктует необходимость продолжения совершенствования всей системы оказания медицинской помощи больным ИБС в России, а также скорейшего внедрения высокотехнологичных методов диагностики и лечения. Определенные сдвиги уже есть. В частности, в РостГМУ в 2001 г. открылось кардиохирургическое отделение с лабораторией рентгенангиокон-трастных методов диагностики и лечения. Благодаря этому появилась возможность провести и наше исследование.

За последние несколько десятилетий прогресс профилактики и лечения ИБС привел к определенному улучшению прогноза больных в развитых странах мира [Терентьев В. П., Иванова А. В., 2001; Antiplatelet Trialists'., 1994; The Scandinavian., 1994]. Тем не менее риск развития сердечно-сосудистых осложнений остается высоким, и несмотря на применение аспирина, стати-нов, (3-блокаторов и других препаратов, прогрессирование заболевания может быть остановлено лишь у части больных [Белоусов Ю. Б., 2003; Гуревич М. А., 2003; Лопатин Ю. М., 2006; Lloyd Jones D. М. et al., 1999]. Чем тяжелее атеросклероз коронарных артерий, тем меньшего эффекта можно ожидать от воздействия антиангинальных препаратов гемодинамического действия. Отсутствие эффекта или недостаточная эффективность медикаментозной терапии заставляют подумать о необходимости применения альтернативных методов лечения. В такой ситуации рефрактерные к медикаментозному лечению пациенты должны своевременно направляться в кардиохирургические отделение для выполнения ангиопластики, стентирования коронарных артерий либо малотравматичных хирургических вмешательств (минимальное инва-зивное прямое шунтирование коронарных артерий) [Першуков И. В., 2006; De Luca L. et al., 2006; Donal E. et al., 2005]. Нельзя забывать и о высокой эффективности традиционных маммарокоронарного и аортокоронарного шунтирования [Константинов Б. А. с соавт., 2000]. Вообще следует отметить, что хирургическое лечение ИБС является одним из главных достижений медицины XX века. Однако такое лечение является весьма дорогостоящим (в США, например, на хирургическое лечение ИБС тратится ежегодно 11% всего бюджета здравоохранения). Несмотря на развитие и распространение различных видов коронарной ангиопластики, в настоящее время на 1 млн. жителей в США проводится 2000 операций аортокоронарного шунтирования в год, а в странах Западной Европы — 600. К сожалению, наименьшее число операций шунтирования в Европе выполняется в странах СНГ.

Эффект от проводимого медикаментозного или хирургического лечения ИБС во многом определяется своевременностью диагностики заболевания. Разработано много методических подходов инструментальной диагностики ИБС, но наиболее информативным является коронаро-графия [Eisenberg R. L., 1992; Escolar Е. et al., 2006]. Однако многократное повторение этого исследования для динамического наблюдения за состоянием коронарного русла в ходе проводимого лечения является нереальным. В связи с этим актуальным остается поиск информативных, неинвазивных подходов к диагностике ИБС и контроля за проводимым лечением. Одним из таких подходов может быть применение ДэхоКГ [Фейгенбаум X., 1999; Shmailtzl К., Ormerod О., 1994; Otto С. М., 2000]. Указанный метод позволяет точно оценивать функцию миокарда на глобальном и региональном уровне и выявлять отклонения, характерные для ишемического поражения. Кроме того в связи со своей простотой и экономичностью ДэхоКГ исследование может повторяться многократно. Однако, как это было показано в литературном обзоре, бурное развитие ДэхоКГ в последние годы привело к появлению непомерного количества «информативных» критериев для оценки систолической и диастоличе-ской функции сердца. Какие из них обладают наибольшей эффективностью в плане диагностики ИБС и контроля за проведенным оперативным лечением, остается неизученным. Решению этого вопроса и было посвящено наше исследование.

Для решения задач исследования нами была проанализирована сплошная выборка больных (78 человек) с клинико-лабораторно-инструментальными признаками ИБС, которым в 2006 г. было выполнено коронарографическое исследование в клинике РостГМУ. Всем пациентам была проведена комплексная ДэхоКГ (включая тканевую допплерографию) и изучено состояние функции миокарда ЛЖ и ПЖ на региональном и глобальном уровне по 105 показателям, рекомендуемым, по данным литературы, для диагностики ИБС. Для сравнения были также изучены аналогичные ДэхоКГ показатели у 24 здоровых добровольцев того же возраста. Следует сразу оговориться, что для предварительного определения численности обследованных, достаточного для выявления наиболее информативных признаков, нами на начальном этапе работы была применена формула А. М. Меркова и Л. Е. Полякова [1974]:

ТУ, = д2-, где численность группы (объем выборки) для каждой категории обследуемых; доверительный коэффициент (предел возможных отклонений выборочных средних от генеральной средней, выраженный в долях стандартной ошибки (т) при доверительной вероятности Рг = 0, 95 — I принимали равным 2,0; -— стандартное отклонение;

А — максимальный размер ошибки случайной выборки, устанавливаемый самим исследователем, исходя из общих условий необходимой точности результата.

Согласно проведенным предварительным расчетам, численность лиц основной группы для нашего исследования должна была быть не меньше 60 человек, а контрольной — не меньше 20человек.

Первым этапом исследования стало изучение структуры поражения коронарного русла в сплошной выборке из 78больных ИБС {рис. 41).

Гемодинамически значимое поражение {% случаев)

90 -г-80 70 60 50 40 30 20 10 0

5,1 Ш

84,6 ■

ЧИ у

51,3

61,5

15,4

Ствол

ПМЖВ

ОВ

ПКА нет

Рис. 41. Структура поражения коронарного русла у обследованных больных ИБС (ствол — ствол левой коронарной артерии, ПМЖВ — передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии, ОВ — огибающая ветвь левой коронарной артерии, ПКА -— правая коронарная артерия, нет — отсутствие гемодинамически значимого стеноза или окклюзии)

У 12-ти пациентов (15,4%) выявлен однососудистый характер поражения, у 18-ти (23,1%) — двухсосудистый, а у 36 (46,1%) — трехсосудистый (рис. 42).

Таким образом, преобладали пациенты с многососудистым характером поражения.

Гемодинамически значимое поражение (% случаев)

50%

46,1

40%

30%

20%

10%

0%

Одна артерия

Две артерии

Три артерии

Рис. 42. Характер поражения коронарного русла у обследованных больных.

В литературе встречаются работы (в основном из клиник США), посвященные изучению типичной структуры поражения коронарного русла в сплошной выборке больных ИБС. Так, в исследовании Cain Р. с соавт. [2001] при исследовании 114 больных ИБС наличие гемодинамически значимого поражения обнаружено в 75,0% случаев. В нашем исследовании этот показатель был выше — 84,6%. В работе Hertzer N. с соавт. [1984] при исследовании 1000 пациентов показатели наличия стенозов > 50% и окклюзии артерий были следующими: ствол ЛКА — 2-5%, ПМЖВ — 30—38%, ОВ — 28—37%, ПКА

42—49%.; однососудистые поражения — 27%; двухсосудистые поражения

19%; трехсосудистые поражения — 11% (в нашем исследовании показатели явно хуже). Elder А. с соавт. [1991], проведя исследование у 134 пациентов ИБС не старше 70 лет, обнаружили отсутствие поражения в 13% случаев, однососудистые поражения — в 28% случаев, двухсосудистые — в 31% и трехсосудистые — в 27%; в исследовании Frink R. J. с соавт. [1985] аналогичные показатели составили 14%, 19%, 25% и 30%, соответственно (в нашем исследовании пациентов с трехсосудистым характером поражения было явно больше, а с однососудистым — явно меньше). Чем можно объяснить такие различия в структуре поражения коронарного русла у пациентов в нашей клинике и в зарубежных клиниках? Только одним: на коронарографию в специализированные хирургические отделения Юга России попадают пациенты в более поздние стадии развития заболевания и, к сожалению, уже с намного более тяжелыми формами поражения сосудистого русла.

И в нашем исследовании, и в исследованиях других научных центров, представленных выше, встречаются пациенты с явными признаками ИБС, но без значимого поражения коронарного русла. У пациентов этой небольшой подгруппы появление признаков ишемии можно объяснить преходящим ан-гиоспазмом. Наличие такого механизма формирования миокардиальной ишемии ранее было продемонстрировано в ряде исследований [Дупляков Д. В., 2002; Auch-Schwelk W., 1998; Prinzmetal М. et al., 1959; Shub С. et al., 1996].

На втором этапе исследования было изучено, какие из 105 рекомендуемых для использования показателей систолической и диастолической функции ЛЖ и ПЖ (см. табл. 1, глава 3) реально меняют свое значение при развитии ИБС. Использованы данные комплексной ДэхоКГ у 78 больных ИБС и 24 здоровых добровольцев. В ходе анализа установлено, что достоверные изменения при формировании заболевания могут быть обнаружены по 63,8% (из 105 проанализированных) ДэхоКГ признаков. Причем оказалось, что такой «традиционный» маркер ишемии, как наличие гипокинезии, удается выявить у больных ИБС меньше чем в половине случаев (несмотря на наличие гемо-динамически значимых стенозов и окклюзий коронарных артерий!). И информативность его в конечном итоге оказывается ниже, чем у других показателей. Объяснением такой находки может быть наличие у больных «хорошо сформированного и эффективно работающего» коллатерального кровообращения [HertzerN. etal., 1984].

Закономерно возник вопрос, какие из 67 выделенных признаков наиболее значимы для диагностики ИБС? В результате проведенного двухэтапного математического анализа (множественный регрессионный и дискриминант-ный анализ с пошаговой процедурой включения признаков) из 67 первоначально отобранных признаков удалось выделить 3, имеющих наибольшее значение для диагностики нарушения функции миокарда при ишемии. Ими оказались Еа/Аа ВОСД, s МК lat и ИМИ ЛЖ. Первый из них является показателем высокоамплитудных отраженных сигналов движения ЛЖ, второй — показателем тканевой допплерографии латерального края кольца митрального клапана, а третий —1 расчетным временным допплерографическим индексом потоков в выходном тракте ЛЖ (индекс Чува Теи). Все три признака можно отнести к категории «новых» показателей, которые еще не очень хорошо знакомы врачам практического здравоохранения.

Скоростные показатели ВОСД, как было показано ранее [Nelassov N., 2004], могут быть с успехом использованы для оценки глобальной систолической и диастолической функции ЛЖ. В нашем исследовании, как оказалось, отношение Еа/Аа может быть эффективно применено также и для диагностики нарушений функции миокарда при ИБС. Данные о возможности применения s МК lat для диагностики нарушения систолической и диастолической функции ЛЖ были представлены G. Yip с соавт. [2002] и D. Vinereannu с соавт. [2002]. Наше исследование показало, что этот показатель относится к наиболее эффективным для выявления нарушения функции ЛЖ при ИБС. Наконец, ИМП ЛЖ был предложен для интегративной оценки глобальной систолической и диастолической функции ЛЖ [Bruch С. et al., 2000; Lavine S., 2006; Tei С. et al., 1997]. Этот расчетный показатель, как показало наше исследование, является одним из наиболее информативных для выявления дисфункции миокарда на фоне ИБС.

Используя только эти три показателя в виде расчетного комплекса, можно дифференцировать наличие нарушений функции миокарда, характерные для ИБС, и их отсутствие с чувствительностью 94,1%, специфичностью 83,3% и диагностической эффективностью 91,3% (А, модели весьма высокая — 0,160). Классификационные метки для каждого класса (здоровые лица/больные ИБС) определяются следующим образом:

Здоровые лица = 42,6 - ИМП ЛЖ + 21,3 • Еа/Аа ВОСД + 2,8 • s МК lat — 36,5

Больные ИБС = 49,7 • ИМП ЛЖ + 16,6 • Еа/Аа ВОСД + 2,4 • s МК lat — 28,8

Конкретный обследованный относится к тому классу, классификационная метка для которого максимальная.

На третьем этапе нашего исследования было изучено, изменения каких ДэхоКГ признаков более характерно для гемодинамически значимого поражения ПМЖВ, ОВ и ПКА. На основании поэтапного применения множественного регрессионного и дискриминантного анализа с пошаговой процедурой включения признаков в процедуру анализа было установлено, что при поражении ПМЖВ наиболее отчетливые сдвиги определяются по трем признакам: ИМП ЛЖ, ivct ВОСД ЛЖ, ivrt ПС. Таким образом, изменение ИМП ЛЖ является диагностически значимым для гемодинамически значимых стенозов и окклюзий в системе ПМЖВ. Это и не удивительно, ведь среди наших пациентов такое поражение ПМЖВ отмечено в 84,6% случаев, ivct ВОСД ЛЖ является временным показателем высокоамплитудных отраженных сигналов движения. В исследовании О. Л. Ерошенко [2006] было показано, что временные параметры ВОСД могут быть с эффектом применены для диагностики ИБС. Наше исследование также подтвердило наличие сильной корреляции временного показателя ВОСД с поражением ПМЖВ при ИБС. ivrt ПС характеризует диастолическую функцию миокарда в зоне кровоснабжения ПМЖВ. Его эффективность в диагностике ишемии показана в работах Schaefer А. с соавт. [2005] и Plewka М. с соавт. [2005]. Наше исследование также свидетельствует об этом.

Применяя три выделенных показателя в комплексе, удается диагностировать поражение ПМЖВ с чувствительностью 92,8%, специфичностью 77,8% и диагностической эффективностью 86,9% (X для модели в целом 0,173). Расчет классификационных меток осуществляется следующим образом:

Отсутствие значимого поражения ПМЖВ = 17,46 • ИМП ЛЖ + 0,13 / ivct ВОСД ЛЖ + 0,002 • ivrt ПС

Наличие значимого поражения ПМЖВ = 25,59 • ИМП ЛЖ + 0,11 • ivct ВОСД ЛЖ + 0,02 • ivrt ПС

В случае гемодинамически значимого поражения ОВ при проведении двухэтапного математического анализа удалось выделить два признака, наиболее точно отражающих появляющиеся нарушения функции миокарда. Этими признаками оказались ИМП ТД ЛЖ и зоны асинергии ЛЖ. Первый из этих признаков отражает среднее значение регионального индекса миокарди-альной производительности при анализе движения 4-х стенок ЛЖ [Ерошенко О. Л., 2006]. А как было показано ранее, ИМП, рассчитанный на основе применения тканевого допплера, может быть с успехом использован для диагностики ишемии [Acil Т. et al., 2005; Rojo Е. et al., 2006; Schaefer A. et al., 2005; Su H. et al., 2007]. Второй признак также отражает степень вовлечения в процесс стенок ЛЖ. Дело в том, что при поражении ОВ (а такое поражение, по данным нашего исследования, во всех случаях сочеталось с поражением и других коронарных артерий) изменения функции ЛЖ настолько вариабельны, что «локальные» сдвиги в скоростных и временных параметрах движения миокарда именно в проекции боковой стенки ЛЖ оказываются не слишком информативными для диагностики поражения указанной артерии [Donal Е. et al., 2005]. В такой ситуации признаки, описывающие «интегративную» функцию миокарда, оказываются намного более информативными для диагностики гемодинамически значимых стенозов и окклюзий ОВ.

Сочетанная оценка выделенных двух признаков позволила диагностировать наличие гемодинамически значимых поражений ОВ с чувствительностью 72,2%, специфичностью 89,3% и диагностической эффективностью 82,6% (к = 0,147). По данным дискриминантного анализа, классификационные метки следует рассчитывать следующим образом:

Отсутствие значимого поражения ОВ = 2,63 • ИМП ТД ЛЖ + 5,85 • зоны асинергии ЛЖ — 4,9

Наличие значимого поражения ОВ = 4,84 • ИМП ТД ЛЖ + 7,84 • зоны асинергии ЛЖ — 10,3

При поражении ПКА всегда обнаруживалось наличие гемодинамически значимого поражения и в системе ПМЖВ или OB. Проведение математического анализа позволило из 105 ДэхоКГ признаков выделить 3, которые описывают наиболее характерные изменения функции миокарда при гемодинамически значимых стенозах и окклюзиях в системе ПКА (зоны асинергии ЛЖ, ИМП МК lat, ivrt ТК). Признак «зоны асинергии ЛЖ» вновь попал в число наиболее полезных для диагностики поражения ПКА, так как тяжелые атеросклеротические изменения в этой артерии во всех случаях оказываются ассоциированными с атеросклеротическим поражением и других артерий. Другой признак (ИМП МК lat) определяется на основе тканевой допплеро-графии. Ранее было показано, что он хорошо описывает глобальную систолическую и диастолическую функцию ЛЖ [Gaibazzi N. et al., 2005; Rojo E. et al., 2006; Su H. et al., 2007]. Раз поражение ПКА практически всегда сопровождается поражением и других артерий, то глобальная функция миокарда при таком характере заболевания в большинстве случаев должна также снижаться. Это как раз и «улавливает» ИМП МК lat. ivrt ТК является показателем тканевой допплерографии трехстворчатого клапана. При стенозировании или окклюзии ПКА изменения функции миокарда очень часто выявляются и со стороны ПЖ [Jugdutt В., 1999]. Они могут быть обнаружены с помощью анализа как скоростных, так и временных показателей движения структур правого сердца и, в частности, ТК [Dokainish Н. et al., 2005; Meluzin J. et al., 2005; Özdemir К. et al., 2003]. Наше исследование убедительно подтверждает наличие этой закономерности.

При использовании выделенных трех показателей (зоны асинергии ЛЖ, ИМП МК lat, ivrt ТК) в виде единого расчетного комплекса удается диагностировать наличие гемодинамически значимого поражения ПКА с чувствительностью 69,4%, специфичностью 96,2%> и диагностической эффективностью 84,4% (А, = 0,152). Классификационные значения для конкретного пациента можно рассчитать следующим образом:

Отсутствие значимого поражения ПКА = 8,33 • ИМП МК 1а1 + 0,07 • /угГ ТК + 2,16 • зон асинергии ЛЖ — 6,76

Наличие значимого поражения ПКА = 7,03 • ИМП МК 1а1 + 0,11 • /угГ ТК + 4,87 • зоны асинергии ЛЖ— 15,00

После проведения анализа возможности топической диагностики поражения отдельных коронарных артерий нами была оценена возможность диагностировать наличие одно- или многососудистого поражения коронарного русла с помощью ДэхоКГ признаков. В результате проведенного двухэтап-ного математического анализа удалось выделить три признака (ИМП ЛЖ, ИМП БС и ¿уП НС), позволяющих с высоким уровнем надежности дифференцировать эти состояния. Уровень ИМП ЛЖ при многососудистом поражении оказался выше, чем при однососудистом (0,51 ± 0,16, против 0,40 ± 0,08; р = 0,09). А более высокие показатели ИМП указывают на большую степень дисфункции миокарда ЛЖ. Это соответствует принципу биологического правдоподобия. ИМП БС является расчетным показателем тканевой допплерографии и характеризует интегральную функцию сокращения боковой стенки ЛЖ. Как было показано ранее, показатели ИМП, определенные по данным тканевой допплерографии в ряде случаев могут по информативности превосходить аналогичные показатели, рассчитанные по данным обычного прерывистовол-нового исследования [8сЬае1ег А. е! а1., 2005]. В нашем исследовании при многососудистом поражении (вероятно, за счет вовлечения ОВ) его значение оказывается выше, чем при однососудистом (1,01 ± 0,38 против 0,81 ± 0,26; р = 0,15), что указывает на более высокую степень изменения функции боковой стенки ЛЖ. Эти сдвиги и могут служить маркером наличия многососудистого поражения. Третий показатель (Ып НС) также является параметром, определяемым с помощью методики спектральной тканевой допплерографии. Он отражает состояние региональной диастолической функции нижней стенки ЛЖ. Ранее было показано, что анализ показателей тканевой допплерографии нижней стенки ЛЖ (особенно в фазу диастолы) весьма полезен для выявления ишемического поражения [Madler С. F. et al., 2003; Nagvi Z. et al., 2001]. В нашем исследовании в случае многососудистого поражения значение ivrt НС (вероятно, в связи с вовлечением ПКА) оказывается существенно выше, чем в случае однососудистого поражения (134,1 ± 42,5 мс против 89,0 ±61,8 мс; р = 0,04). Это указывает на наличие ухудшения диастолической функции нижней стенки ЛЖ. Выявленный ультразвуковой симптом можно рассматривать в качестве типичного при многососудистом поражении коронарного русла.

При комплексном использовании всех трех признаков (ИМП ЛЖ, ИМП БС и ivrt НС) удается дифференцировать одно- и многососудистое поражение коронарного русла с чувствительностью 100%, специфичностью 60% и диагностической эффективностью 92,8% (À, = 0,136). Расчет классификационных меток для конкретного пациента проводится следующим образом:

Однососудистое поражение = 18,55 • ИМП ЛЖ + 0,76 - ИМП БС + 0,04 • ivrt НС —7,31

Многососудистое поражение = 24,32 • ИМП ЛЖ + 1,07 - ИМП БС + 0,06 • ivrt НС - 11,27.

Таким образом, в результате проведенного анализа нам удалось выделить эхокардиографические признаки, изменение которых наиболее характерно для того или иного варианта поражения коронарного русла. Они могут служить маркерами такого поражения. Большинство этих признаков являются допплерографическими.

Ранее было показано, что ряд ДэхоКГ параметров, описывающих глобальную и региональную систолическую и диастолическую функцию ЛЖ и ПЖ (в том числе и временные и скоростные параметры тканевой допплеро-графии, а также ИМП), могут быть использованы для анализа изменений функции миокарда после операции реваскуляризации миокарда [Bayata S. et al., 2000; Kamishirado H. et al., 1999; Klisiewicz A. et al., 2001; Murphy G. et al., 2007; Naqvi T.Z., 2006; Plazak W. et al., 2004; Ricou F. et al., 1992; Shah A. R, et al., 2000; Snow F. R. et al., 1990; Young J. J. et al., 2006]. В связи с этим мы решили проанализировать, можно ли применить выделенные в нашем исследовании ДэхоКГ признаки не только для диагностики сосудистого поражения, но и для оценки результатов проведенного оперативного лечения.

В РостГМУ 13 пациентам после диагностической коронарографии проведена хирургическая реваскуляризация миокарда. 7 больным проведено маммарокоронарное шунтирование, у 6 пациентов маммарокоронарное шунтирование сочеталось с аортокоронарным. 6 пациентам было выполнено эн-доваскулярное вмешательство (баллонная ангиопластика и стентирование); 4 больным установлено по 1 стенту в ПКА и 2-м—по 1 стенту в систему ПМЖВ. Всего 13 больным ИБС было имплантировано в артериальную систему сердца 14 шунтов и 6 стентов. Индекс реваскуляризации (количество шунтированных и стентированных артерий, деленное на количество пациентов) составил 1,54. По степени реваскуляризации миокарда у 7 (53,9%) больных она была полной, у остальных 6 человек (46,1%) — частичной.

Повторная оценка клинического статуса пациентов и ДэхоКГ параметров были проведены спустя 2 недели после оперативного лечения. У всех пациентов отмечено явное улучшение самочувствия; при этом среднее значение ФК стенокардии достоверно снизилось с 2,88±0,33 до 1,78±0,44 (р = 0,000017), а ФК СН — с 2,12±0,35 до 1,11±0,33 (р = 0,000021).

У 8 человек хирургическая реваскуляризация была проведена в системе ПМЖВ. Как было показано выше, наиболее эффективно изменения функции миокарда при поражениях ПМЖВ описывают следующие признаки: ИМП ЛЖ, 1усг ВОСД ЛЖ, ПС. В результате проведенного лечения по этим признакам отмечены следующие сдвиги: ИМП ЛЖ до операции 0,62 ± 0,12, а после операции — 0,44 ± 0,12 (р = 0,006); Ш ВОСД ЛЖ до — 74,33 ± 18,62 мс, после — 10,54 ± 10,54 мс (р = 0,049); Ш ПС до — 139,6 ± 21,7 мс, после — 105,0 ± 27,2 мс (р = 0,0087). Во всех случаях отмечены отчетливые положительные сдвиги.

Хирургическая реваскуляризация в зоне кровоснабжения ОВ была выполнена 5 пациентам. По двум признакам, наиболее эффективно характеризующим состояние функции миокарда при поражениях ОВ, в послеоперационном периоде также отмечены следующие положительные изменения: ИМП ТД ЛЖ до операции — 0,88 ± 0,14, а после операции — 0,62 ± 0,09 (р = 0,007); зоны асинергии ЛЖ до — 2,0 ± 1,0, после — 1,4 ± 0,54 (р = 0,12).

Хирургическая реваскуляризация в зоне кровоснабжения ПКА произведена у такого же количества больных (5 человек). В послеоперационном периоде изучена динамика трех признаков (зоны асинергии ЛЖ, ivrt ТК, ИМП МК lat), оптимальных в плане характеристики функции миокарда при поражениях ПКА. Как выяснилось, в дооперационном периоде значения этих признаков составляли соответственно 2,20 ± 1,09, 107,8 ± 16,6 мс и 0,71 ± 0,22; через две недели после оперативного лечения величины показателей изменились в положительную сторону: 1,40 ± 0,54 (р = 0,11), 83,4 ± 14,8 мс и 0,56 ± 0,07 (р = 0,10), соответственно.

Таким образом, выделенные ДэхоКГ признаки могут быть с успехом применены для динамического наблюдения за пациентами с ИБС и оценки результатов выполненной хирургической реваскуляризации миокарда.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Мохаммад, Мусса Мохаммад, 0 год

1. Агеев Ф. Т. Эволюция представлений о диастолической функции сердца // Сердечная недостаточность. — 2000. — № 1. — С. 48.

2. Агеев Ф. Т., Овчинников А. Г. Диастолическая дисфункция как проявление ремоделирования сердца // Сердечная недостаточность. — 2002. Т. 3. №4. —С. 190—195.

3. Алехин М. Н., Седов В. П. Допплер-эхокардиография. — М: Информатика, 1997. —78 с.

4. Алехин М. Н. Возможности практического использования тканевого допплера. Лекция 2. Тканевой допплер фиброзных колец атриовентрику-лярных клапанов // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2002. — № 4. — С. 112—118.

5. Алехин М. Н. Возможности практического использования тканевого допплера. Лекция 3. Тканевой допплер и стресс-эхокардиография // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2003. — № 3. — С. 123—132.

6. Алехин М. Н., Ахунова С. Ю., Рафиков А. Ю. Воспроизводимость измерений скоростей движения миокарда левого желудочка в режиме тканевого допплера // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2004. — № 2. — С. 92—99.

7. Анохин В. Н., Клейменова Е. Б., Полубенцева Е. И. Оценка диасто-лической функции левого желудочка у больных с аортальными пороками // Терапевтический архив. — 1990. — № 8. — С. 96—1.01.

8. Арипов М. А. Сегментарная диастолическая функция левого желудочка у больных ИБС по данным тканевой допплерэхокардиографии: Дис . канд. мед. наук.—М., 2001. — 117 с.

9. Аронов Д. М., Лупанов В. П. Функциональные пробы в кардиологии // М.: Медпресс. информ, 2002. — 352 с.

10. Аронов Д. М., Лупанов В. П. Лечение больных стабильной стенокардией // CONSILIUM MEDICUM. — 2006. Т. 7. — № 5. — С. 10—15.

11. Аронов Д. М., Лупанов В. П. Дифференцированное применение нитратов при ишемической болезни сердца в зависимости от клинической формы и тяжести заболевания //Кардиология. —-2006. — №. 1. —-С. 74—83.

12. Атьков О. Ю., Сергакова Л. М., Митина И. Н. Ультразвуковые методы исследования сердца // Болезни сердца и сосудов. Руководство для врачей / Под ред. Е. И. Чазова. — М., 1992. Т. 1. С. 318—382.

13. Барац С. С., Закроева А. Г. Диастолическая дисфункция сердца по показателям трансмитрального кровотока и потока в легочных венах: дискуссионные вопросы патогенеза, терминологии и классификации // Кардиология. — 1998. — № 5. — С. 69—5.

14. Беленков Ю. Н., Агеев Ф. Т., Мареев В. Ю. Парадоксы сердечной недостаточности: взгляд на проблему на рубеже веков // Сердечная недостаточность. — 2000. Т. 1.—№1. —С. 4—6.

15. Беленков Ю. Н., Агманова Э. Т. Диастолическая функция сердца у больных с хронической сердечной недостаточностью и методы диагностики ее нарушений с помощью тканевой миокардиальной допплерэхокардиографии // Кардиология.:—2003. — №11. — С. 58—65.

16. Белоусов Ю. Б. Результаты исследования EUROPA // Качественная клиническая практика. — 2003.:— № 4. — С. 35—43.

17. Бокерия Л. А., Гудкова Р. Г. Отечественная сердечно-сосудистая хирургия на рубеже веков (1995—2004) // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 2005. —№6.—С. 5—8.

18. Боровиков В. П. Программа 8ТАТ18Т1СА для студентов и инженеров (2-е издание книги «Популярное введение в программу 8ТАТ18Т1СА»). — М: Компьютер Пресс, 2001. — 280 с.

19. Бузиашвили Ю.И., Маколкин В.И., Осадчий К.К. с соавт. Влияние триметазидина на обратимую дисфункцию миокарда при ишемической болезни сердца // Кардиология. — 1999. — № 6. — С. 33-—38.

20. Бузиашвили Ю. И., Сигаев И. Ю., Хананашвили Е. И. Оценка диастолической функции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца до и после операции аортокоронарного шунтирования // Грудная и сердечнососудистая хирургия. — 2001.—-№4. — С. 30—38.

21. Власов В. В. Эффективность диагностических исследований. — М: Медицина, 1988. — 254 с.

22. Власов В. В. Введение в доказательную медицину. — М: Медиас фера, 2001. — 392 с.

23. Гланц С. Медико-биологическая статистика / Пер. с англ. — М: Практика, 1998. — 520 с.

24. Гуревич М. А. Хроническая ишемическая (коронарная) болезнь сердца. Руководство для врачей. — М., 2003. — 212 с.

25. Дощицын В. Л. Клиническая электрокардиография — М.: Медицинское информационное агентство, 1999. — 373 с.

26. Дупляков Д. В. Неинвазивная диагностика спазма коронарных артерий // Функциональная и ультразвуковая диагностика. — 2002. V. 1. — Р. 134—136.

27. Ерошенко О. Л. Оценка региональной функции миокарда левого желудочка методом тканевой допплерэхокардиографии у больных ишемической болезнью сердца: Дис . канд. мед. наук. — Ростов н/Д, 2006. — 159 с.

28. Жаринов О. И., Антоненко Л. Н. Нарушения расслабления миокарда:патогенез и клиническое значение // Кардиология. — 1995. — № 4. — С. 57—60.

29. Кательницкая Л. И. Кардиологическая служба ЮФО: проблемы и перспективы развития. // Российский кардиологический журнал. — 2006. № 3. — С. 82—89.

30. Лопатин Ю. М. Бессимптомный атеросклероз при артериальной гипертонии: насколько эффективными в этой ситуации могут оказаться ингибиторы АПФ? // Consilium Medicum. — 2006. T. 8. — № 11. — С. 25—29.

31. Мазур H. А. Диастолическая дисфункция миокарда. -— M.: Dr. Reddy's, 2001. — 72 с.

32. Мареев В. Ю. Первые результаты Российского эпидемиологического исследования по ХСН // Сердечная недостаточность. — 2003. Т. 4. —№ 1. —С. 17—21.

33. Мартынов А. И., Остроумова О. Д., Гедгафова С. Ю., Мамаев В. И., Ильина С.

34. B. Нарушение диастолической функции левого желудочка при эссенциальной гипертензии. Часть 1 // Кардиология. — 2001. — № 5. —1. C. 74—77.

35. Мерков А. М., Поляков Л. Е. Санитарная статистика (пособие для врачей). —

36. Неласов Н. Ю., Кательницкая JI. И., Кастанаян А. А. с соавт. Способ диагностики систолической и диастолической дисфункции левого желудочка // Патент Российской Федерации № 2164083. — 20 марта 2001 г.

37. Неласов Н., Кастанаян А., Мареев В., Агеев Ф. Спектральные допплеровские артефакты: можно ли использовать этот ультразвуковой феномен для оценки функции левого желудочка? // Сердечная недостаточность. — 2003. Т. 4. — № 2. — С. 81— 84.

38. Новиков В. И., Новикова Т. II., Кузьмина-Крутецкая С. Р., Ироносов В. Е. Оценка диастолической функции сердца и ее роль в развитии сердечной недостаточности // Кардиология. — 2001. — № 2. — С. 78—85.

39. Овчинников А. Г., Агеев Ф. Т., Мареев В. ТО. Методические аспекты применения Допплер-эхокардиографии в диагностике диастолической дисфункции левого желудочка // Сердечная недостаточность. — 2000. Т. 1. — № 2. — С. 66—70.

40. Оганов Р. Г., Масленникова Г. Я. Вклад сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний в здоровье населения России // Сердце. — 2003. Т. 2. —№2. —С. 58—61.

41. Орлов М. В., Грачев С. П., Несветов В. Н. Комплексное ультразвуковое исследование в диагностике и оценке функции сердца при инфаркте миокарда правого желудочка // Кардиология. — 1989. Т. 29. —№ 3. — С. 71—74.

42. Перова Н. В., Оганов Р. Г. Пути модификации пищевых жиров в анти-агрегантной терапии // Терапевтический архив. — 2004. — № 8. — С. 75—78.

43. Персиянов-Дибров И. В., Сучкова С. А., Никоненко Е. В., Сыркин А. Л.

44. Изучение воспроизводимости измерения объемов и функции левого желудочка методом двумерной эхокардиографии у пациентов после перенесенного инфаркта миокарда // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2004. — № 2. — С. 107—112.

45. Реброва О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. — М: Медиа сфера, 2002. — 312 с.

46. Седов В. П., Алехин М. Н., Корнеев Н. В. Стресс-эхокардиография // М.: Информатика, 2000.— 152 с.

47. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. «Спящий миокард» и «оглушенный миокард» как особые формы дисфункции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца // Кардиология. — 1997. — №2. —С. 98—101.

48. Consilium Medicum. — 2003. Т. 5. — № 11. — С. 664—666. Фейгенбаум X. Эхокардиография. Изд. 5-е / Пер. с англ. под ред. В. В.

49. Чреспищеводная эхокардиография в коронарной хирургии / Под ред. Л. А. Бокерия, Ю. И. Бузиашвили. — М: Изд. НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 1999. — 116 с. Шиллер Н., Осипов М. А. Клиническая эхокардиография // М: Мир.,1993. —347 с.

50. Штегман О. А., Терещенко Ю. А. Систолическая и диастолическая дисфункция левого желудочка — самостоятельные типы сердечной недостаточности или две стороны одного процесса? // Кардиология. — 2004. — № 2. — С. 82—86.

51. Эль-Сайед И. Ранняя диагностика дисфункции правого желудочка у больных легочной артериальной гипертензией: Дис . канд. мед. наук. — Ростов н/Д, 2005.—142с.

52. Abergel Е. Echocardiographic indices of diastolic function put to the practical test // Arch Mai Coeur Vaiss. — 2005. V. 98. — № 4. — P. 325—330 (на франц. яз.).

53. Abinader E.G., Sharif D. Doppler measurement of left ventricular isovolumic intervals: a study of feasibility and correlation with conventional techniques // Isr J Med Sci. — 1992. V. 28. — № 12. — P. 852—856.

54. Acil Т., Wichter Т., Stypmann J. et al. Prognostic value of tissue Doppler imaging in patients with chronic congestive heart failure // Int J Cardiol. — 2005. V. 103. —№2. —P. 175—181.

55. Ahmadpour H., Shah A. A., Allen J.W., Edmiston W.A. et al. Mitral E point septal separation: a reliable index of left ventricular performance in coronary artery disease // Am Heart J. — 1983. V. 106. — № 1. — Pt 1. — P. 21—28.

56. Andreka P., Nadhazi Z., Muzes G., Szantho G. et al. Possible therapeutic targets in cardiac myocyte apoptosis // Curr Pharm Des. — 2004. V. 10. — №20. — P. 2445—2461.

57. Appleton C. P., Hattle L. K., Popp R. L. Relation of transmitral flow velocity to left ventricular diastolic function: new insights from a combined hemodynamic and Doppler echocardiographic study // J Am Coll Cardiol. — 1988. V. 12 — P. 426—440.

58. Appleton C. P., Hattle L. K. The natural history of left ventricular filling abnormalities assessment by two dimensional and Doppler echocardiography // Echocardiography. — 1992. V. 9. — P. 437^157.

59. Auch-Schwelk W. Coronary spasm — a clinically relevant problem? // Herz. — 1998. V. 23. —№2.—P. 106—115.

60. Aurigemma G. P., Zile M. R., Gaasch W. H. Lack of relationship between Doppler indices of diastolic function and left ventricular pressure transients in patients with definite diastolic heart failure // Am Heart J. — 2004. V. 148. ■— № 3. — E12.

61. Bass C., Wade C., Hand D., and Jackson G. Patients with angina with normal and near normal coronary arteries: clinical and psychosocial state 12 months after angiography // Br Med J. — 1983. V. 287. — №. 6404. — P. 1505—1508.

62. Bayata S., Susam I., Pinar A., et al. New Doppler echocardiographic applications for the evaluation of early alterations in left ventricular diastolic function after coronary angioplasty // Eur J Echocardiogr. -— 2000. V. 1. -— № 2. — P. 105—■ 108.

63. Baykan M., Yilmaz R, Celik S., Orem C. et al. Assessment of left ventricular systolic and diastolic function by Doppler tissue imaging in patients with preinfarction angina // J Am Soc Echocardiogr. — 2003. V. 16. — № 10. — P. 1024—1030.

64. Biamino G., Lange L. Echokardiographie. — Frankfurt/Main: Hoehst AG, 1983.— 176 p.

65. Blomstrand P., Kongstad O., Broqvist M. et al. Assessment of left ventricular diastolic function from mitral annulus motion, a comparison with pulsed Doppler measurements in patients with heart failure // Clinical Physiology. — 1996. V. 16 —P. 483—493.

66. Bonow R. O., Bacharach S. L., Green M. V.et al. Impaired left ventricular diastolic filling in patients with coronary artery disease. Assessment with radionuclide angiography // Circulation. — 1981. V 64. — P. 315—23.

67. Brooks H., Holland R., Al-Sadir J. Right ventricular perfomance durihg ischemia: an anatomic and hemodynamic analysis // Amer. J. Physiol. — 1977. V. 233. — № 4. — P. H505—H513.

68. Bruch C., Schmermund A. Marin D. Katz M. et al. Tei-Index in patients with mild-to-moderate congestive heart failure // Eur Heart J. — 2000. V. 15. V. 21. —№22, —P. 1888—1895.

69. Bruch C., Schmermund A., Bartel T. et al. Tissue Doppler Imaging: A new technique for Assessment of Pseudonormalization of the Mitral Inflow Pattern // Am J. CV. Ultrasound. — 2000. — № 6. — P. 539—546.

70. Burggraf G. W., Mathew M. T., Parker J. O. Aortic root motion determined by ultrasound: relation to cardiac performance in man // Cathet Gardiovasc Diagn. — 1978. V. 4. — № 1. — p. 29—46.

71. Cain P., Baglin T., Case C. et al. Application of tissue Doppler to interpretation of dobutamine echocardiography and comparison with quantitative coronary angiography // Am J Cardiol. — 2001. V. 87. — № 5. — P. 525—31.

72. Caplin G., Daymond D., Flatman W., Spurrel S. Global and regional right ventricular function after acute myocardial infarction: dependence upon cite of left ventricular infarction // Brit. Heart J. — 1987. V. 58. — № 2. — P. 101—109.

73. Cardim N., Longo S., Pereira T., Ferreira T. et al. Regional diastolic function in hypertrophic cardiomyopathy: a tissue Doppler echocardiographic study // Rev Port Cardiol. — 1997. V. 16. — № 7—8. — P. 615—199.

74. Caso P., Galderisi M., Cioppa C., Severino S., De Simone L. et al. Regional diastolic function in normotensive versus hypertensive subjects: comparison using Doppler myocardial imaging // G Ital Cardiol. — 1997. V. 27. — № 9. — P. 901—907.

75. Chandrasekaran B., Kurbaan A. Myocardial infarction with angiographically normal coronary arteries // J R Soc Med. — 2002. V. 95. — № 8. —1. P. 398—400.

76. Chapman J. N. , Mayet J., Foale R. A., Thorn S. A. et al. Intraventricular dispersion of E wave velocity: an alternative measure of left ventricular diastolic function in hypertensive patients? // J Hum Hypertens. — 1999. V. 13. — № 12. — P. 867—869.

77. Chen C. H., Fetics B., Nevo E., Rochitte C. E. Noninvasive single-beat determination of left ventricular end-systolic elastance in humans // J Am Coll Cardiol. — 2001. V. 38. — № 7. — P. 2028—2034.

78. Chervonopys'ka O. M. Diastolic and systolic ventricles function at the early stage of the development of heart failure in patients with ischemic heart disease // Lik Sprava. — 2004. — № 1. — P. 12—15.

79. Chuttani K., Sussman H., Pandian. et al. Echocardiographic evidence that regional right ventricular dysfunction occur frequently in anterior myocardial infarction // Amer. Heart J. — 1991. V. 122. — P. 850—851.

80. Clark R. D., Korcuska K., Cohn K. Serial echocardiographic evaluation of left ventricular function in valvular disease, including reproducibility guidelines for serial studies // Circulation. — 1980. — V. 62. — № 3. — P. 564—565.

81. Clinical disagreement: I. How often it occurs and why // Can Med Assoc J. — 1980. V. 123. — № 6. — P. 499—504.

82. Crawford M. H. How reliable are echocardiographic studies in the diagnosis of myocardial dysfunction? // Cardiovasc Clin. — 1983. V. 13. — № 1. — P. 51—63.

83. Erbel R., Nesser J., Drozdz J. Atlas of tissue Doppler imaging.— Steinkopf Darmstadt: Springer, 1995. — 225 p.

84. Eriksson S. V., Caidahl K., Hamsten A., de Faire U., Rehnqvist N., Lindvall K. Long-term prognostic significance of M mode echocardiography in young men after myocardial infarction // Br Heart J. — 1995. V. 74. — № 2.— P. 124—130.

85. Escolar E., Weigold G., Fuisz A., and Weissman N. New imaging techniques for diagnosing coronary artery disease // CMAJ. — 2006. V. 174. — № 4. — p. 487—495.

86. Fantini F., Barletta G. A., Di Donato M., Bisi G, Malfanti P. L. Hemodynamic correlation of the systolic movement of the aortic root // G Ital Cardiol. — 1981. V. 11. —№3.—P. 345—50. (Ha HTaji. as.).

87. Fei H. W., Wang X. F., Xie M. X, Zhuang L. et al. Validation of real-time three-dimensional echocardiography for quantifying left and right ventricular volumes: an experimental study // Chin Med J (Engl). — 2004. — V. 117. №5. —P. 695—999.

88. Feigenbaum H. Echocardiography. 4-th edition. — Philadelphia: Lea & Febiger, 1986, —662 p.

89. Frink R. J., Merrick B. A., Hambly M., Rose J. P. Long-term Follow-up of Patients Having Cardiac Catheterization and Cardiac Operation: Small Community Hospital Results Before and After Surgery Program // West J Med. — 1985. V. 142. — № 6. — P. 773—776.

90. Frouin F., Delouche A., Raffoul H., Diebold H. et al. Factor analysis of the left ventricle (FALVE): a new tool for detecting regional wall motion abnormalities // Eur J Echocardiogr. — 2004. V. 5. — № 5. — P. 335—346.

91. Hashimoto I., Mori Y., Rusk R. A., Davies C. H. et al. Strain rate imaging: an in vitro «validation» study using a physiologic balloon model mimicking the leftventricle // Echocardiography. — 2002. V. 19. — № 8. — P. 669—77.

92. Hedberg P., Jonason Т., Henriksen E., Lonnberg I. et al. Mitral annulus motion compared with wall motion scoring index in the assessment of left ventricular ejection fraction // J Am Soc Echocardiogr. — 2003. V. 16. № 6. — P. 622—629.

93. Hertzer N., Beven E., Young E., et al. Coronary artery disease in peripheral vascular patients. A classification of 1000 coronary angiograms and results of surgical management // Ann Surg. — 1984. V. 199. — № 2. — P. 223—233.

94. Hoffmann R. Tissue Doppler echocardiography — already of clinical significance? //Z Kardiol. — 2002. V. 91. — № 9. — P. 677—684.

95. Hu Z. M., Yang H. R., Zhao H. Y., GAo S. Y., Li C. L. Echocardiographic observation on changes of left ventricular structure and function in healthy elderly // J Tongji Med Univ. — 1989. V. 9. — № 2. — P. 121—124.

96. Galderisi M. Diastolic dysfunction and diastolic heart failure: diagnostic, prognostic and therapeutic aspects // Cardiovasc Ultrasound. — 2005. V. 3. — P. 9. (Опубликован on-line).

97. Gan L. M., Wikstrom J., Brandt-Eliasson U., Wandt B. Amplitude and velocity of mitral annulus motion in rabbits // Echocardiography. — 2004. V. 21.—№4. —P. 313—317.

98. Gargasas L., Ruseckas R., Torrau I. et al. An expert system for early recognition of ischemic heart disease // Med Biol Engl Comput 1996. V 34. — № 1 — P. 401—402.

99. Gewits EI., Gold H., Fallen J. et al. Role of right ventricular infarction in cardiogenic shock, associated with inferioir infarction // Drit. Heart J. — 1979. V. 42. —№6.—P. 719—725.

100. Ginzton L. E., Kulick D. Mitral valve E-point septal separation as an indicator of ejection fraction in patients with reversed septal motion // Chest. — 1985. V. 88.—№3. —P. 429—431.

101. Gomma A. FI. and Fox K. M. on behalf of the EUROPA Investigators. The EUROPA trial: design, baseline demography and status of the substudies. // Cardiovasc Drug Ther. — 2001. V. 15. —P. 169—179.

102. Gordon E. P., Shnittger I., Fitzerald P. J. et al. Reproducibility of left ventricular volumes by two dimensional echocardiography // J Am Coll Cardiol. — 1983. V. 2. —P. 506—513.

103. Grossman W., Barry W.N. Diastolic pressure-volume curves in the diseased heart // Fed. Proc. — 1980. —№39. —P. 148—155.

104. Harrison M.R., Clifton G.D., Pennel A.T., DeMaria A.N., Cater A. Effect of heart rate on left ventricular diastolic transmitral flow patterns assessed by Doppler echocardiography in normal subjects // Am.J.Cardiol. — 1991. V. 67. —P. 622—627.

105. Jugdutt B. Right Ventricular Infarction: Contribution of Echocardiography to Diagnosis and Management // Echocardiography. — 1999. V. 16. — № 3. — P. 297—306.

106. Kaddoura S. Echo Made Easy. — Edinbourgh: Churchill Livingstone, 2001. — 190 P.

107. Kamishirado H., Hayashi T., Hatano H., et al. Evaluation of restenosis after percutaneous transluminal coronary angioplasty using a Doppler index, the Tei index//J Cardiol. — 1999. V. 33. —№3.—P. 127—133.

108. Klein A. L., Tajik A. J. Doppler assessment of pulmonary venous flow in healthy subjects and in patients with heart disease // J Am Soc Echocardiogr — 1991. V. 4. P. 379—392.

109. Kober G., Buck T., Sievert H. et al. Myocardial protection during percutaneous transluminal coronary angioplasty: effects of trimetazidine // Eur. Heart. J. -— 1992.V. 13. P. 1109—1115.

110. Kramer C. M., Malkowski M.S., Mankad S. et al. Magnetic resonance tagging and echocardiographic response to dobutamine and fractional improvement afterreperfused myocardial infarction // Am Heart J. — 2002. V. 143. — № 6. — P. 1046—1051.

111. Krauss X. H., van der Wall E.E., van der Laarse A. et al. Magnetic resonance imaging of myocardial infarction: correlation with enzymatic, angiographic, and radionuclide findings // Am Heart J. — 1991. V. 122. — № 5. — P. 1274—1283.

112. Kronic G., Slany J., Mosslacher H. Comparative value of eight m-mode echocardiographic formulas for determining left venticular stroke volume // Circulation. — 1979. V. 60. — P. 1308—1306.

113. Mansencal N., Bouvier E., Joseph Т., Farcot J. C. et al. Value of tissue Doppler imaging to predict left ventricular filling pressure in patients with coronary arteiy disease // Echocardiography. — 2004. V. 21. — № 2. — P. 13313—8.

114. Mandinov L., Eberli F. R., Seiler C., Hess О. M. Diastolic heart failure. // Cardiovasc Res. — 2000.— V. 45. — № 4. — P. 813—825.

115. Markl M., Reeder S. В., Chan F. P., Alley M. T. Steady-state free precession MR imaging: improved myocardial tag persistence and signal-to-noise ratio for analysis of myocardial motion // Radiology. — 2004. V. 230. — № 3. — P. 852—861.

116. Mego D., DeGeare V., Nottestad S. et al. Variation of flow propagation velocity with age // J Am Soc Echocard. — 1998. V. 11. — № 1. — P. 20—25.

117. Meluzin J., Spinarova L., Hude P., et al. Combined right ventricular systolic and diastolic dysfunction represents a strong determinant of poor prognosis in patients with symptomatic heart failure // Int J Cardiol. — 2005. V. 105. —2. —P. 64—73.

118. Moller J., Sondergaard E., Poulsen S. et al. Serial Doppler echocardiographic assessment of left and right ventricular performance after a first myocardial infarction // J Am Soc Echocardiogr. — 2001. V. 14. — № 4. — P. 249— 255.

119. Nagvi Z., Neyman G., Broyde A. Myocardial Doppler tissue imaging: findings in inferior myocardial infarction and left ventricular hypertrophy // J. Am. Soc. Echocardiogr. — 2001. V .9. — P. 1—10.

120. Nayos-Valencica O., Cain P., Case C. et al. Determinants of tissue Doppler measures of regional diastolic function during dobutamine stress echocardiography // Am. Heart J. — 2002. V. 144. P. 516—523.

121. Nelassov N. Reflected High-intensity Motion Signals: Can This Ultrasound Phenomenon Be Used for Assessment of Left Ventricular Function? // Ultraschall Med. — 2004. . 25. — № 6. — P. 422—427.

122. Nelassov N., Mironov S., Makarenko E., Kartashova N. M-Doppler evaluation of left ventricular diastolic function // Materials of 11-th EUROSON congress. — Berlin, 1999. — Abstr.№ 613.06.

123. Nishimura R., Schwartz R., Holmes D., et al. Failure of calcium channel blockers to improve ventricular relaxation in humans // J Am Coll Cardiol. — 1993 V. 21, —P. 182—188.

124. Oki T. State of the art: «diastology» research // J Med Invest. — 1998. V. 45. — №1—4. — P. 9—5.

125. Otto C. M., Pearlman A. S. Textbook of clinical echocardiography. — Philadelphia: W.B.Saunders Co, 1995. — 553 p.

126. Otto C. M. Textbook of clinical Echocardiography. — St. Louis.: W. B. Saunders Company, 2000. — 444 p.

127. Ozdemir K., Altunkeser B., Icli A. et al. New parameters in identification of right ventricular myocardial infarction and proximal right coronary artery lesion // Chest. —2003. V. 124. № 1. — P. 219—226.

128. Ozgul S. Doppler echocardiographic study of right ventricular systolic performance in inferior myocardial infarction // Angiology. — 1999. V. 50. — № 10. — P. 805—810.

129. Packer M., Coats A. J., Fowler M. B. et al. Effects of carvedilol on survival of patients with severe chronic heart failure // N Engl J Med. — 2001. V. 344. — P. 1651—1658.

130. Pai G., Kanwaljit S. Gill. Amplitudes, durations, and timings of apically directed left ventricular myocardial velocities: I. Their normal pattern and coupling to ventricular filling and ejection // J Am Soc Echocardiogr. — 1998. V. 11. — P. 105—111.

131. Pai R., Stoletniy L. An integrated measure of left ventricular diastolic function based on relative rates of mitral E and A wave propagation // J Am Soc Echocard. — 1999. V.12. — № 10. —P. 811—816.

132. Pasquali V., de Place C., Mabo P., et al. Isolated myocardial infarction in the right ventricle: clinical and echocardiographic study // Ann Cardiol Angeiol (Paris). — 1992. V. 41. — № 2. — P. 6 9—76.

133. Pedersen F., Raymond I., Madsen L.H., Mehlsen J. et al. Echocardiographic indices of left ventricular diastolic dysfunction in 647 individuals with preserved left ventricular systolic function // Eur J Heart Fail. — 2004. V. 6. — № 4. — P. 439—447.

134. Petrie M. C., Caruana L., Berry C., McMurray J. J. «Diastolic heart failure» or heart failure caused by subtle left ventricular systolic dysfunction? // Heart. — 2002. V. 87. — № 1. — P. 29—31.

135. Pinto F. J. Echocardiography in left ventricular dysfunction // Ital Heart J. — 2004. V. 5. Suppl 6. — P. 41S—47S.

136. Plazak W., Tracz W., Kablak-Ziembicka A., et al. The use of tissue Doppler imaging for the diagnosis of restenosis after percutaneous coronary revascularisation // Przegl Lek. — 2004. V. 61. — № 6. — P. 695—699. (Article in Polish).

137. Plewka M., Krzeminska-Pakula M., Drozdz J. et al. Tissue Doppler echocardiographic identification of ischemic etiology in patients with dilated cardiomyopathy // Scand Cardiovasc J. — 2005. V. 39. — № 6. — P. 334— 341.

138. Popovic A. D. Old and new paradigms on diastolic function in acute myocardial infarction //Am Heart J. — 1999. V. 138. V. 2. Pt 2. — P. 84—88.

139. Poulsen S. H. Clinical aspects of left ventricular diastolic function assessed by Doppler echocardiography following acute myocardial infarction // Dan Med Bull. —2001. V. 48. —№4. —P. 199—210.

140. Prinzmetal M., Kennamer R., Merliss R. et al. Angina pectoris. I. A variant form of angina pectoris: preliminary report // Am. J. Med. — 1959. V. 27. — P. 375—388.

141. Quintana M., Edner M., Kahan T., Hjemdahl P. et al. Is left ventricular diastolicfunction an independent marker of prognosis after acute myocardial infarction? // Int J Cardiol. — 2004. V. 96. — № 2. — P. 183—189.

142. Rackley C., Russel R., Mantle J. et al. Right ventricular infarction and function // Amer. Yeart J.—1981. V. 101. —№ 1. — P. 215—218.

143. Rambaldi R., Poldermans D., Fioretti P. et al. Usefulness of pulse-wave Doppler tissue sampling and dobutamine stress echocardiography for the diagnosis of right coronary artery narrowing // Am. J. Cardiol. — 2000. V. 81. — P. 1411—1415.

144. Rakowsky H, Appleton C, Chan K, Dumesnil J, Honos G, Jue J, et al. Canadian consensus recommendations for the measurement and reporting diastolic dysfunction by echocardiography // J Am Soc Echocardiogr. — 1996. V. 9. — P. 736—60.

145. Ratliff N., Hackel O. Combined right and left ventricular infarction: pathogenesis and clinucal correlationa // Amer. J. Cardiol. — V. 45. — №2. —P. 217—221.

146. Remes J., Lansimies E., Pyorala K. Usefulness of M-mode echocardiography in the diagnosis of heart failure // Cardiology. — 1991. V. 78. — № 3. — P. 267—277.

147. Ricou F., Lerch R., Meier B., Rutishauser W. Abnormal left ventricular filling pattern in patients with single vessel coronary artery disease: effect of angioplasty // Cardiology. — 1992. V. 80. — № 3—4. — P. 230—236.

148. Rocca H. P., Rickli H., Jost C. H, Jenni R. Left ventricular end-diastolic pressure can be estimated by either changes in transmittal inflow pattern during valsalva maneuver or analysis of pulmonary venous flow // J Am Soc

149. Echocardiogr — 2000. V. 13. — № 6. — P. 599—607.

150. Rojo E., Rodrigo J., Perez de Isla L. et al. Disagreement between tissue Doppler imaging and conventional pulsed wave Doppler in the measurement of myocardial performance index // Eur J Echocardiogr. — 2006. V. 7. — №5, —P. 356—364.

151. Ruan Q., Nagueh S. Usefulness of isovolumic and systolic ejection signals by tissue Doppler for the assessment of left ventricular systolic function in ischemic or idiopathic dilated cardiomyopathy // Am J Cardiol. — 2006. V. 97. — № 6. — P. 872—875.

152. Sanderson J. E., Wang M., Yu C. M. Tissue Doppler imaging for predicting outcome in patients with cardiovascular disease // Curr Opin Cardiol. — 2004. V. 19. — № 5. p. 458—463.

153. Sekuri C., Tavli T., Danahaliloglu S., Gocer H., Bayturan O. et al. Evaluation of diastolic function by transmitral color M-mode flow propagation velocity in hypertensive patients // Anadolu Kardiyol Derg. — 2004. V. 4. — № 4. — P. 286—289.

154. Shah A. R, Grodman R., Salazar M. F. et al. Assessment of acute right ventricular dysfunction induced by right coronary artery occlusion using echocardiographic atrioventricular plane displacement // Echocardiography. — 2000. V. 6.Pt. l.P. 513—519.

155. Shinomiya H., Fukuda N., Takeichi N. et al. Echocardiographic assessment of right atrial function in patients with myocardial infarction with reference to obstructive lesions of the coronary arteries // Jpn Circ J. — 1998. V. 62. — №6. —P. 393—398.

156. Shmailtzl K., Ormerod O. Ultrasound in Cardiology.—Berlin: Blackwell Science, 1994. —815 p.

157. Shub C., Click R.L., McGoon M.D. Angina pectoris and coronary heart disease. In: Mayo Clinic practice of cardiology / Ed. by Giuliani E. R. et al. 3d edition. — Mosby, 1996. P. 1160—1191.

158. Slama M., Susie D., Varagic J., Frohlich E. D. Diastolic dysfunction in hypertension // Curr Opin Cardiol. — 2002. V. 17. — № 4. — P. 368—373.

159. Su H., Lin T., Voon W. et al. Correlation of tei index obtained from tissue Doppler echocardiography with invasive measurements of left ventricular performance // Echocardiography. — 2007. V. 24. — № 3. — P. 252—257.

160. Sutherland G. R., Stewart M. J., Groundstroem K. et al. Color Doppler myocardial imaging: a new technique for the assessment of myocardial function // J. Am. Soc. Echocardiogr. — 1999. V. 7. — P. 441—458.

161. Sweet R. L., Moraski R. E., Russell R. O. Jr., Rackley C. E. Relationship between echocardiography, cardiac output, and abnormally contracting segments in patients with ischemic heart disease // Circulation. — 1975. V. 52. — № 4. p. 634—641.

162. Tei C., Nishimura R., Seward G., Tajik A. Noninvasive doppler-derived myocardial perfomance index: correlation with simultaneous measurements of cardiac catheterization measurements // J Am Soc Echocardiogr. — 1997. V.10. —№2. —P. 169—178.

163. The Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomized trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) // Lancet. — 1994. V. 344. — P. 1383—1389.

164. The SOLVD Investigators. Effect of enalopril on mortality and the development of heart failure in asymptomatic patients with reduced left ventricular ejection fraction // N Engl J Med. — 1992. V. 327. — P. 685—691.

165. Van Empel V. P., De Windt L. J. Myocyte hypertrophy and apoptosis: a balancing act // Cardiovasc Res. — 2004. V. 63. — № 3. — P. 487—499.

166. Vinereanu D., Khokhar A., Tweddel A. C. et al. Estimation of global left ventricular function from the velocity of longitudinal shortening. // Echocardiography. — 2002. V. 19. — P. 177—185.

167. Voigt J. U., Flachskampf F. A. Strain and strain rate. New and clinically relevant echo parameters of regional myocardial function // Z Kardiol. — 2004. V. 93.4,—P. 249—258.

168. Yamamoto K., Masuyama T., Tanouchi J. et al. Intraventricular dispersion of early diastolic filling: a new marker of left ventricular diastolic dysfunction // Am.

169. Heart J. — 1995 — V. 129— № 2. — P. 291—299.

170. Yang Y., Wang X. F., Xie M. X., Wang J. et al. Real-time three-dimensional echocardiography in assessment of left ventricular and right ventricular volumes // Chin Med Sci J. — 2004. — V. 19. — № 3. — P. 236.

171. Yip G., Wang M., Zhang Y., et al. Left ventricular long axis function in diastolic heart failure is reduced in both diastole and systole: time for a redefinition? // Heart. —2002. —V. 87, —№2. —P. 121—125.

172. Yu C. M., Lin II., Yang H., et al. Progression of systolic abnormalities in patients with «isolated» diastolic heart failure and diastolic dysfunction // Circulation. — 2002. — V. 105. — № 10. — P. 1195—1201.

173. Zamorano J., Wallbridge D., Ge J. et al. Assessment of cardiac physiology by tissue Doppler echocardiography. Comparison with pressure recordings during heart catheterisation // Eur. Heart J. — 1995. — V. 16.—■ P. 451.

174. Zamorano J., Wallbridge D., Gie J. et al. Assessment of cardiac physiology by tissue Doppler echocardiography // Eur. Heart J. — 1997. — V. 18. -—1. P. 330—339.

175. Zamorano J. Is tissue Doppler echocardiography ready for clinical application? //