Антибактериальная терапия респираторных инфекций у больных бронхиальной астмой тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.43, кандидат медицинских наук Туманова-Пономарева, Наталья Федоровна

• Туманова-Пономарева, Наталья Федоровна
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Туманова-Пономарева, Наталья Федоровна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1.Обзор литературы: антибактериальная терапия респираторных инфекций: бронхита и пневмонии. Особенности клиники и лечения у больных бронхиальной астмой. 1 .Бронхиальная астма-актуальность, основные звенья патогенеза.

2.Бронхит. Особенности этиологии и течения у больных бронхиальной астмой.

3.Пневмонии. Особенности этиологии и течения у больных бронхиальной астмой.

4.Выбор антибактериального препарата при респираторной инфекции. Особенности антибактериальной терапии у пациентов с бронхиальной астмой.

5.Антибиотикорезистентность.

6.Непереносимость антибактериальных препаратов у лиц с бронхиальной астмой.

ГЛАВА 2.Материалы и методы исследования.

ГЛАВА 3. Характеристика инфекционного поражения респираторного тракта у больных бронхиальной астмой.

ГЛАВА 4. Этиологические факторы инфекционных эпизодов у больных бронхиальной астмой.

ГЛАВА 5.Антибактериальная терапия бронхита у больных бронхиальной астмой

ГЛАВА 6.Антибактериальная терапия пневмонии у больных бронхиальной астмой

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Антибактериальная терапия респираторных инфекций у больных бронхиальной астмой»

Актуальность работы.

Бронхиальная астма (БА) относится к числу наиболее распространенных хронических заболеваний человека во всем мире. В общей популяции она встречается более чем у 5% населения, значительно варьируя в различных географических регионах мира от 1 до 30%. По данным последних эпидемиологических исследований, в России БА страдает 5-7% населения. (А.Г.Чучалин, 2004г.). За последние 20 лет распространенность этого заболевания заметно возросла, и в настоящее время оно является вторым по частоте встречаемости среди болезней органов дыхания после хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Обеспокоенность мирового сообщества медицинскими, социальными и экономическими последствиями заболевания послужили одной из причин принятия национальных программ по борьбе с БА. Однако эпидемиологические исследования, проведенные в России, свидетельствуют о значительном несоответствии между научно обоснованными рекомендациями и практическим положением дел в лечении этой категории больных.

Бронхиальная астма - независимо от степени тяжести - является хроническим воспалительным заболеванием дыхательных путей. При этом создаются дополнительные условия для инфекционного поражения респираторного тракта, и нередко возникает потребность в проведении антибактериальной терапии (АБТ). На течение респираторной инфекции неизбежно влияет основное заболевание - БА, так же как и инфекционный процесс усугубляет выраженность симптомов БА. В данных условиях проведение АБТ также имеет свои особенности, связанные как со спектром возможных этиологических агентов, их резистентностью, так и с переносимостью АБТ больными бронхиальной астмой. Механизм развития БА таков, что в патологический процесс неизбежно вовлекаются клеточные элементы, вызывающие развитие аллергических реакций. У больных с БА проведение АБТ может привести к содружественному усилению ответа дыхательных путей в виде бронхиальной обструкции, и других нежелательных явлений аллергической природы. Существующие рекомендации по проведению АБТ респираторных инфекций недостаточно отражают особенности лечения данной группы пациентов. Кроме этого, стандарты АБТ должны учитывать локальную резистентность микроорганизмов конкретных регионов, и также нуждаются в постоянном изучении и внесении новых положений.

Цель исследования.

Совершенствование режимов антибактериальной терапии респираторных инфекций у больных бронхиальной астмой. Задачи исследования.

1. Изучить клинико-лабораторную характеристику инфекционного поражения респираторного тракта у больных бронхиальной астмой.

2. Провести бактериологический анализ возбудителей респираторной инфекции у больных бронхиальной астмой.

3. Изучить изменения функции внешнего дыхания при респираторной инфекции у больных бронхиальной астмой.

4. Оценить эффективность эмпирической антибактериальной терапии инфекций респираторного тракта бета-лактамами, фторхинолонами, и макролидами у больных бронхиальной астмой.

Научная новизна.

Установлены неизвестные ранее факты о последовательности начала инфекционного процесса и обострения бронхиальной астмы: при бронхите обострение бронхиальной астмы начинается раньше, при пневмонии — инфекционный эпизод предшествует обострению бронхиальной астмы. Установлена прямая зависимость выраженности интоксикации и тяжести бронхиальной астмы. Обнаружена прямая зависимость неэффективности стартовой антибактериальной терапии от тяжести бронхиальной астмы. Установлено отсутствие корреляции между тяжестью обострения бронхиальной астмы и уровнем лейкоцитов, нейтрофилов и «острофазных» протеинов в крови. Определены преимущества фторхинолонов перед макролидами при эмпирической антибактериальной терапии бронхита у больных бронхиальной астмой, в то время как при пневмонии эти преимущества не выявлены. Практическая значимость работы.

Результаты работы позволят оптимизировать проведение антибактериальной терапии респираторных инфекций у пациентов с БА и тактику ведения данной категории больных. Установлено, что оптимальными для проведения эмпирической терапии бронхитов у пациентов с БА являются антибактериальные препараты группы фторхинолонов. Применение макролидов ограничивается недостаточной эффективностью. При лечении пневмоний эффективность бета-лактамов, фторхинолонов и макролидов аналогична. Установлено, что обострение БА является провоцирующим фактором для развития бронхита. Тяжесть БА влияет на тяжесть течения респираторой инфекции.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Последовательность начала эпизода респираторной инфекции и обострения БА различна при развитии бронхита и пневмонии. При бронхитах чаще эпизод заболевания начинается с обострения БА и дальнейшего присоединения респираторной инфекции. При пневмониях развитие воспалительного очага в легких чаще предшествует началу обострения БА.

2. При пневмонии установлена взаимосвязь тяжелого течения Б А и тяжелой степени токсического синдрома.

3. Лабораторные показатели воспаления не зависят от тяжести течения Б А и более выражены при пневмонии, чем при бронхите.

4. Среди возбудителей респираторной инфекции у пациентов с БА преобладают H.influenzae и S.pneumoniae. При бронхитах смешанная бактериальная флора преобладает у больных с БА тяжелого течения. Обнаружена взаимосвязь повышения эозинофилов в мокроте и выявления микроорганизмов в мокроте.

5. Показатели ФВД в дебюте респираторной инфекции значительно снижены независимо от тяжести инфекции и исходных показателей ФВД. При купировании инфекционного эпизода наблюдается восстановление ФВД до удовлетворительных показателей, соответствующих тяжести течения БА.

6. Выявлена прямая зависимость неэффективности антибактериальной терапии от тяжести течения и обострения БА, и выраженности токсического синдрома при респираторной инфекции.

7. Средняя длительность антибактериальной терапии значительно увеличивается за счет случаев коррекции неэффективного лечения по сравнению с продолжительностью успешной стартовой эмпирической антибактериальной терапии.

8. Высокая частота непереносимости бета-лактамов в анамнезе ограничивает их применение у пациентов с БА.

9. При лечении бронхита клиническая эффективность макролидов и бета-лактамов уступает эффективности фторхинолонов, независимо от степени тяжести БА. При лечении пневмонии эффективность эмпирической антибактериальной терапии бета-лактамами, фторхинолонами и макролидами аналогична. Сроки выздоровления при пневмонии у больных с тяжелым течением БА больше, чем при легкой и среднетяжелой БА.

Апробация работы.

Полученные данные внедрены в практику работы отдела гранулематозных заболеваний легких ГУ ЦНИИТ РАМН, ГКБ №11.

Материалы исследования доложены в 2004 году на научной конференции ЦНИИТ РАМН, на 14 Конгрессе Европейского Респираторного Общества, на 6 Европейском Конгрессе Химиотерапии и Инфекции. Опубликовано 6 печатных работ.

Заключение диссертации по теме «Пульмонология», Туманова-Пономарева, Наталья Федоровна

ВЫВОДЫ

1. Установлены различия в последовательности возникновения эпизода респираторной инфекции и обострения БА при развитии бронхита и пневмонии. При бронхите преобладает первоначальное обострение БА с дальнейшим присоединением респираторной инфекции: 66% эпизодов. При пневмониях, напротив, в 62% заболевание началось с признаков респираторной инфекции с последующим присоединением обострения БА.

2. При пневмонии установлена взаимосвязь тяжелого течения Б А и тяжелой степени токсического синдрома (г=1; р =0~0005)~

3. Стартовая эмпирическая антибактериальная терапия была неэффективна в 17,6%. Выявлена прямая связь неэффективности лечения, тяжести течения и обострения БА, и тяжести токсического синдрома при респираторной инфекции (г=0,75; р= 0,01).

4. Изменения уровня лейкоцитов, нейтрофилов, СОЭ, серомукоида и С-реактивного белка более выражены при пневмонии, чем при бронхите (р<0,05). Выраженность изменений этих показателей не зависит от тяжести течения и обострения БА.

5. Этиологические бактериальные агенты были выявлены в 43% случаев: в 47% при бронхитах, и в 35% при пневмониях. Смешанная бактериальная флора с преобладанием грам-отрицательных патогенов была обнаружена в 46% при бронхитах у пациентов с БА тяжелого и средней тяжести течения, и у 15% больных с пневмонией нозкомиального происхождения. Основными возбудителями респираторной инфекции, как при пневмониях, так и при бронхитах, были Н. Influenzia и S. Pneumoniae. Резистентность патогенов in vitro и in vivo совпадала. Обнаружена взаимосвязь повышения эозинофилов в мокроте и выявления микроорганизмов в мокроте (г=0,75; р=0,01).

6. Показатели ЖЕЛ, ОФВ1 в дебюте респираторной инфекции значительно снижены независимо от тяжести РИ и исходных показателей ФВД. При купировании респираторной инфекции наблюдается восстановление показателей до значений, соответствующих тяжести течения БА. Снижение показателей ОФВ1 при пневмониях значительнее (до 27% от должных величин) чем при бронхитах (до 48% от должных величин) у пациентов с тяжелым течением БА.

7. Средняя длительность успешной стартовой антибактериальной терапии бронхита составила 8,1 ± 2,6 дня (min 5 - max 15), пневмоний 10,5 ±3,1 дня (min 7 - max 18), но за счет случаев неэффективности стартовой терапии-общая продолжительность антибактериальной терапии увеличилась и составила 9,2 ± 2,7 дня (min 5 - max 17) при бронхите и 12,8 ± 4,2 дня (min 7 - max 24) при пневмонии, значительно увеличив длительность проведения антибактериальной терапии.

8. Высокая частота непереносимости бета-лактамов в анамнезе (у 28% больных) ограничивает их применение у пациентов с БА.

9. При лечении бронхита клиническая эффективность макролидов (в 70%) уступает эффективности фторхинолонов (в 92%), независимо от степени тяжести БА. При лечении пневмонии эффективность эмпирической антибактериальной терапии бета-лактамами, фторхинолонами и макролидами аналогична. Выявлено влияние тяжелого течения БА на удлинение сроков выздоровления от пневмонии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе стартовой эмпирической терапии респираторной инфекции у пациентов с БА следует отдавать предпочтение антимикробным препаратам, подавляющим активность S.pneumoniae и Н. influencae.

2. Оптимальными для эмпирической терапии бронхитов у пациентов с Б А являются антибактериальные препараты группы фторхинолонов.

3. Лечение пневмонии у лиц с БА рекомендуется проводить бета-лактамами, фторхинолонами или макролидами с учетом эпидемиологического анамнеза.

4. Следует обратить особое внимание на сбор аллергологического анамнеза при назначении антибактериальной терапии лицам с БА и вести тщательное клиническое наблюдение за проявлением нежелательных явлений у данной категории больных ввиду высокого риска сенсибилизации.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Туманова-Пономарева, Наталья Федоровна, 2005 год

1. Авдеев С.Н.Аспирационная пневмония//РМЖ, 2001-том 9,№ 21;С 934-939.

2. Авдеев С.Н.Обострение ХОБЛ: Значение инфекционного фактора и антбактериальная терапия.// РМЖ,2003-том 11, № 22(194);С 1205-1211

3. Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Роль бактериальной инфекции и выбор антибиотиков при обострении хронического 6poHXHTa.//Consilium medicum; 2000-том 02, № 10; С418-425.

4. Авдеев С.Н. Терапия обострения хронической обструктивной болезни легких. // РМЖ-2003, том 11, №4(176);С-182-188.37~Бачинская Е~Н!Инфекции дыхательных путей: могут ли антибиотики" предотвратить рецидив? // Трудный пациент -2004, том 2, № 7-8; С-3-4

5. Белоусов Ю.Б., Омельяновский В.В. Клиническая фармакология болезней органов дыхания // М: Универсум Паблишинг, 1996.

6. Бэрнс П., Годфри С., Бронхиальная астма // М:Бином; 2003.

7. Верткин А.Л., Наумов А.В., Алгоритм ведения больных с внебольничной пневмонией на госпитальном 3Tane.//Consilium medicum-2004,TOM 6, № 10.

8. Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней//М: Медицина 1988;С352-394

9. Ю.Гриппи Майкл А., Патофизиология легких.//М:Бином; 200111 .Глобальная стратегия лечения и профилакики бронхиальной астмы-доклад рабочей группы GINA(Global Initiative for asthma) пересмотр 2002г.// М: «Атмосфера»,2002

10. Гучев И.А., Сидоренко С.В. Инфекционное обострение хронической обструктивной болезни легких (обзор литературы) // Инфекция и антимикробная химиотерапия-2003, том 5 № 5/6;С135-141.

11. Дворецкий Л.И. Внебольничная пневмония. Алгоритмы диагностического поиска и антибактериальной терапии. // РМЖ -2002; том 10,№ 17;С 34:41.

12. Дворецкий Л.И. Инфекция и хроническая обструктивная болезнь легких.//

13. Consilium medicum-2001, том 3, № 12;C 587-594

14. Дворецкий Л.И. Обострение хронического бронхита: алгоритм диагностики и схемы терапии. // Инфекции и антимикробная терапия-2001,том 3, № 6; С183-187

15. Княжеская Н.П. Бронхиальная астма: некоторые аспекты диагностики и лечения // Consilium medicum -2001, том Зб№ 12; С575-579.

16. Молотков А.О. Сравнительная бронхологическая характеристика бронхиальной астмы и ее сочетания с хроническим обструктивным бронхитом до и после ингаляционной стероидной терапии. //. .диссерт. Смоленск, 2000г

17. Мостовой Ю.М. Антибиотикотерапия при бронхиальной астме // Укр. пульмонолог, журн. 2000, № 2, дополнение; С. 37 - 40.

18. Навашин С.М., Чучалин А.Г., Белоусов Ю.Б., Дворецкий Л.И., Зубков М.Н., Ноников В.Е. и др. Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых. // Клиническая фармакология и терапия; 1998; 8(1);С 41-50.

19. Новиков. Ю.К Грамотрицательные пневмонии. // РМЖ-2004,том 12,№ 2(202);С59-65.

20. Ноников В.Е. Антибактериальная химиотерапия в пульмонологии // Врач-2000, № 10;С12-14

21. Ноников В.Е. Бронхиты: антибактериальная терапия. // РМЖ- 1998, том 6 № 11;С 12-16

22. Ноников В.Е. Внебольничные пневмонии // Consilium medicu-2000,TOM 2,№10;С396-400.

23. НониковВ.Е. Внебольничная пневмония: эмпирическая антибактериальная терапия // Русский медицинский журнал-2003,том 11, № 22(194); С1268-1372

24. Ноников В.Е. Дифференциальная диагностика и антибактериальная терапия пневмоний. // Consilium medicum-2001, том 37№~12;С569-574; —

25. Ноников В.Е. Острый бронхит и инфекции верхних дыхательных путей: антибактериальная терапия. // Consilium medicum-2001, том 3, №8; С375-377.

26. Ноников В.Е. Хроническая обструктивная болезнь легких: современные подходы к терапии.// Consilium medicum-2001, том 03, № 12; С 584-587.31.0вчаренко С.И. Бронхиальная астма: диагностика и лечение. //РМЖ-2002, том 10 № 17;

27. Практическое руководство по антиинфекционной терапии. Под редакцией Страчунского JI.C., Белоусова Ю.Б., Козлова С.Н. // М:2002г

28. Пунин А.А., Борохов А.И., Богачев Р.С., Молотков А.О., Страчунский JI.C., Козлов С.Н., Жаркова Л.П. Бронхиальная астма. Пособие для врачей. // СГМА, 2003.

29. Раков А.Л., Мельниченко П.И., Синопальников А.И. и др. Указания по диагностике, лечению и профилактике пневмонии у военнослужащих.//М: Издательский дом "М-Вести", 2003.

30. Рациональная антимикробная фармакотерапия: руководство для практикующих врачей. Под общей редакцией Яковлева В.П., Яковлева С.В.//М: «Литтерра», 2003.

31. Руднов В.А. Вентилятор-ассоциированная пневмония: дискуссионные вопросы терминологии, диагностики и эмпирической антибиотикотерапии.//Клин. микробиол. и антимикроб. Химиотер.-2001, томЗ (3); С198-207.

32. Синопальников А.И. Ведение больных с внебольничной пневмонией в условиях стационара // Consilium medicum-2004, том 06, № 10.

33. Синопальников А.И. Госпитальная пневмония: тактика антибактериальной терапии. // Инфекция и антимикробная химиотерапия -1999,том44, №11;С 44-8.

34. Синопальников А.И. Диагностика и лечение внебольничной пневмонии у взрослых // Consilium medicum-2004, том 67№Г4;С23 8-245;

35. Страчунский JI.C., Козлов С.Н.Аллергические реакции на антибиотики. // Современная антимикробная химиотерапия. Руководство для врачей. М: «Боргес», 2002; С 271 284.

36. Татарский А.Р., Бабак C.JL, Кирюхин А.В., А.В. Баскаков. Хроническая обструктивная болезнь легких. // Consilium medicum-2004, том 06, № 14; С259-263.

37. Хронические обструктивные болезни легких. Федеральная программа.// РМЖ-2001, том 9, №1(120), С 9-33.

38. Черняев A.JL, Самсонова М.В. Патологическая анатомия хронического обструктивного бронхита и бронхиальной астмы: сходства и различия // Consilium medicum 2001, том.З; № ЗС 108-114.

39. Чучалин А.Г. Актуальные вопросы пульмонологии (белая книга)/ Русский медицинский журнал-2004, том 12, № 2 (202); С53-58.

40. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Яковлев С.В., Страчунский JI.C., Козлов Р.С., Рачина С.А. Внебольничнаяя пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. // МЗ РФ, МАКМАХ, Смоленск, 2003г

41. Чучалин А.Г. Клинические рекомндации по хронической обструктивной болезни легких // МЗ РФ, НИИ Пульмонологии, Москва, 2001

42. Чучалин А.Г.// Пульмонология -1999 № 2;С 6-10

43. Шмелев Е.И. Сочетание бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких. // Consilium medicum-2004,TOM 06, № 10;

44. Шмелев Е.И.Хронический обструктивный бронхит//М:Митра-Пресс, 2000.

45. Шмелев Е.И. Хроническая обструктивная болезнь легких.//М., 2003

46. Яковлев С.В.Госпитальная пневмония: вопросы диагностики и антибактериальной терапии.//Consilium medicum-2000, том2, №10; С400-4.

47. Яковлев С.В., Дворецкий JI.И.Инфекционное обострение хронического бронхита: логика выбора оптимального антйбибтикат7/"2002

48. Allegra L, Grass. С., Grossi Е., et al. Ruolo degli antibiotic! Neltratta-mento delle riacutiza della bronchite cronica. /fltal. J. Chest. Dis.- 1991; 45;P 138-148.

49. Anthonisen N.R., Manfreda J., Warren C.P., Hershfield E.S., Harding G.K., Nelson N.A. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease.// Ann Intern Med -1987; 106; P196-204.

50. Anzueto A. Contemporary Diagnosis and Management of Bronchitis.//Second print-1999.

51. Anzueto A., Schaberg Т., Clinical's manual on Acute Exacerbations of Chronic Bronchitis// UK, London, Science Press Ltd -2003.

52. American Thoracic Society. Hospital-acquired pneumonia in adults: Diagnosis, assessment of severity, initial antimicrobial therapy, and preventive strategies: A consensus statement.//Am J Respir Crit Care Med- 1995; 153; P 1711-1725.

53. American Thoracic Society. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease.//Am J Respir Crit Care Med-1995; 152: P 77-S121

54. Bartlett J.G., Breiman R.F., Mandell L.A., File T.M. Jr. Community-acquired pneumonia in adults: guidelines for management. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis -1998, 26; P811-38.

55. Bartlett J. Management of Respiratory Tract Infections .//Lippincott Williams&Wilkins. 1999; P 275.

56. Bartlett J., Dowell S., Mandel L. et al. Practice Guidelines for the management of Community-Acquired Pneumonia in Adults// Clinical Infection Diseases-2000; V 31; P 347-382.

57. British Thoracic Society. Guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults admitted to hospital.//Br J Hosp Med-1993; 49; P 346-50.

58. Blasi F., Allegra L.Are antibiotics useful in acute exacerbations of chronic bronchitis? // In: Antibiotics and the lung.European Respiratory Monograph 28 (vol79)// ERS7ournals^Ltd720047 PT89-198.

59. Campbell D.The role of infectious agents in bronchitis.// From appropriate antibiotic use. (ICSS 251)// The R. Soc. of Medicine Press Ltd-2001.P 49-55.

60. Carilli A.D., Gold R.S., Gordon W. A virologic study of chronic bronchitis. // N. Engl. J. Med- 1994; 270; PI23-7.

61. Center for Control and Prevention. Current estimates from the National Health Interview Survey, 1995. Vital and health statistics. Washington, D.C.: Government Printing office-1996.P 96-1527

62. Chest 2002; 121 (6); P 5-7.

63. Chodosh S, Schreurs A, Siamai G et al. Efficacy of ciprofloxacin and clarithromycin for treatment of acute bacterial exacerbations of chronic bronchitis. // Clin Infect Dis 1998; 27; P730-8.

64. Chodosh S, McCarty J Farkas S, et al. Randomized, double-blind study of ciprofloxacin and cefuroxime axetil for treatment of acute bacterial exacerbations of chronic bronchitis. The Bronchitis Stady Group. // Clin Infect Dis- 1998; 27; P 722-729.

65. Craven DE, Steger KA, LaForce FM. Pneumonia. In: JVBennett, PS Brachman (eds), Hospital Infections, 4th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven Press, 1998.

66. Craven DE, Steger KA. Yospital-acquired pneumonia: Perspectives for the healthcare epidemiologist. Infect Control Hosp Epidemiol -1997; 18; P783-95.

67. DeAbate C.A., Henry D.,Bensch G.,Jubran A.,et al.Sparfloxacin vs ofloxacin in the treatment of acute bacterial exacerbations of chronic bronchitis: a multicenter, double-blind, randomized, comparative study. // Chest-1998; 114; P120-30.

68. DeAbate CA, Math^ CPrWarnerTH^t^// R^irMed- 2000r94; P"1029^" 37.

69. Destache CJ, Dewan N, O'Donohue WJ, et al. Clinical and economic considerations in the treatment of acute exacerbations of chronic bronchitis. // J Antimicrob Chemother 1999; 43 (Suppl. A); P 107-113.

70. Dixon R.E. Economic cost of respiratory tract infections in the United States // Am J Med-1985; P78: 45

71. Dorca J., Padrones S., Manresa F., Macrolides and lower respiratory tract infections. // In: Antibiotics and the lung.European Respiratory Monograph 28 (vol.9) // ERS Journals Ltd, 2004. P 78-94.

72. Eller J, Ede A, Schaberg T, et al. Infective exacerbations of chronic bronchitis: relation between bacteriologic etiology and lung function. // Chest-1998; 113; P 1542-1548.

73. Fein A, Grossman R, Ost D, Farber B, Cassiere H. Diagnosis and management of pneumonia and other respiratory infections. // Professional Communications, Inc., USA, 1999; P 288.

74. Fine MJ, Smith MA, Carson CA et al. Prognosis and outcomes of patients with community-acquired pneumonia. //JAMA 1995; 274; P 134-41.

75. Gatermann S., Bauer T.T. P Lactams and the lung. // In:Antibiotics and the lung.European Respiratory Monograph 28(vol.9)//ERS J. Ltd, 2004. P 64-78.

76. Guidelines for management of adult community-acquired lower respiratory tract infections. European Study on Community-acquired Pneumonia (ESOCAP) Committee. // Eur Resp J -1998; 11;P 986-91.

77. Hager H., Vergnese A., Alvares S. et al. Branchamella catarrhalis respiratory infections. //Rev. Infect. Dis. -1987; P 1140-9.

78. Hoban D, Felmingham D. J. The PROTECT surveillance study: antimicrobial suspectibility of H. influenzae and M.catarrhalis from community-acquired respiratory tract infections //Antimicrob Chemother-2002; 50 ( 1); P 49-59.

79. Huxley E.J. Viroslav J., Gray WR., et al. Pharyngeal aspiration in normal adults and patients with depressed consciousness.// Am J Med -1978; 64;P564-8

80. Kollef MH. Antimicrobial therapy of ventilator-associated pneumonia: how to select an appropriate drug regimen. 1999. //Chest 115: 8-11.

81. Kraft M., Cassell G.H., Aerni M., et al. Mycoplasma pneumoniae as a cofactor in the pathogenesis of chronic asthma. In: European Respiratory Society. Annual Congress. Berlin, 1997; Abstr. P0292.

82. Kuhnke A., Lode H. Fluoroquinolones and lower respiratory tract infections.// In:Antibiotics and the lung.European Respiratory Monograph 28 (vol.9) // ERS Journals Ltd, 2004. P 94-113.

83. Lionel A., Mandel Md. Community-aquired pneumoniae. Etiology, epidemiology and treatment // Chest- 1995; P 81 —357.

84. Mandell L.A., Niederman M. Antimicrobial treatment of community-acquired pneumonia in adults: a conference report. Canadian Community-Acquired-Pneumonia Consensus Conference Groupr/ACan-J Infect Dis-1993;P 4:25;

85. Mandell L.A. Lower respiratory tract infections: when are antibiotics mandatory? // In: Antibiotics and the lung.European Respiratory Monograph 28 (vol.9) // ERS Journals Ltd, 2004. P 146-165.

86. Maria G. Di, Spicuzza L., Polosa R. Antibiotics and new guidelines for the treatment of lower respiratory tract infections. // In:Antibiotics and the lung.European Respiratory Monograph 28(9) // ERS J. Ltd, 2004. P175-189

87. Moxon ER, Murphy TF. In: Principles and practice of infectious diseases (Vol. II). Ed. By G.L.Mandell, J.E.Bennett, R.Dolin. 5th Edition. Churchill Livingstone, Philadelphia, USA, 2000; P 2369-78.

88. Miravitlles M., Espinosa C., Fernandez-Laso E., Martos J.A., Maldonado J.A., Gallego M. Relationship between bacterial flora in sputum and functional impairment in patients with acute exacerbations of COPD // Chest-1999; 116;1. P 40 6.

89. Miravitlles M., Zalacain R., Murio C., Ferrer M. et al. Speed of Recovery from Acute Exacerbation of COPD. Results of a Two-Year Study// Clin Drug Invest -2003; 23(7); P 439-450.

90. Mogulkoc N., Karakurt S., Isalska В., Bayindir U., Celikel Т., Korten V., Colpan N. Acute purulent exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease and Chlamydia pneumoniae infection.//Am. J. Respir. Crit. Care Med. -1999; 160; P 349-53.

91. Murphy T F., Sethi S., Niedermann M.S. The role of bacteria in exacerbations of COPD. A constructive view.// Chest -1998; 113;P131-141.

92. Murray C.L.J Lopez A.D.: Evidence-based health policy //Lessons from the

93. Global-Burden-ofDisease-StudyrScience^l996;-274;P-740-743---

94. Niederman M.S., Bass J.B., Campbell G.D., et al. Guidelines for the initial empiric therapy of community-acquired pneumonia: proceedings of an Am.Thor. Society Consensus Conf.//Am Rev Resp Dis.-1993; 148; P 1418-26.

95. Niedermman MS., McCombs J.S., Unger AN., Kumar A., Popovian R. The cost of treating CAP //Clinical Therapeut-1998; 20;P 820-837.

96. Paladino J., Holmes В., Schmitz FJ/ Appropriate use of Antimicrobials: A Practical Guide for Physicians//UK, London,Science Press Ltd, 2002

97. Pearson M.G., Littler J., Davies P.D.O. An analysis of medical workload by specialty and diagnosis in Mersey: evidence of a specialist to patient mismatch. // J R Coil Phys 1994; P28:230.

98. Pechere J-C, Lacey L. J Antimivrob Chemother 2000; 45; Topic T2: 19-24.

99. Pneumonia. Edited by A.Torres, M.Woodhead. European Respiratory Monograph. 1997;2(Monograph 3); P 262

100. Rackermann F.M. A clinicalclassification of Asthma based on a review of 648 cases// Am. J. Med. Sci., 1991, vol.162; P 802-812.

101. Ramirez J.A., Morrissey I., Ambler JE. Clinician's manual on Serious infections and and Fluoroquinolones// UK, London,Science Press Ltd, 2002

102. Read RC.,Morrissey I.,Ambler JE., Clinician's manual on Respyratory Tract Infections and Fluoroquinolones // UK, London,Science Press Ltd, 2002

103. Reese R., Betts R., Gumustop B. Handbook of Antibiotics/ZLippincott Williams &Wilkins. 2000; P610.

104. Saint S., Bent S., Vittinghoff E., Grady D. Antibiotics in chronic obstructive pulmonary disease exacerbations: a meta-analysis.//J Am Med Assoc-1995; 273; P 957-60.

105. Sylla A., Meister W. Asthma bronchiale.// In : A.Sylla. Lungenkrankhen. Leipzig- 1978,Vol 1; P 445-482.

106. Tran JQ, Ballow CH, Forrest A et al. J Antimicrob Chemother-2000; 45; Topic T2; P 9-17.

107. Viegi G., A. Scognamiglio, S. Baldacci, F.Pistelli, L. Carrozzi. Epidemiology of Chronic Obstructive Pulmonare Disease (COPD)/ Respiration-2001, 68, 1;P 4-19149 (^у

108. Von Hertzen L, Isoaho R., Leinonen M., Koskinen R., Laippala P., Toyryla M., Kivela S.L, Saikku P. Chlamydia pneumoniae antibodies in chronic obstructive pulmonary disease. Int. J. Epidemiol. -1996; 25 (3); P 658 64.

109. Wiblin RT, Wenzel RP. Hospital-acquired pneumonia. Curr Clin Top Infect Dis-1996; 16; P 194-214.

110. Wilson R, Jones P, Schaberg T et al. A clinical and outcomes assessment of the management of acute exacerbation of chronic bronchitis (AECB): the MOSAIC study.

111. Wilson R. The role of infection in COPD//Chest 1998; 67; Abstract P3371.// ERS, Vienna, September 2003. P-1067-1083.

112. Woodhead M., Gialdroni Grassi G., Huchon G et al. Use of investigations in lower respiratory tract infection in the community: a European survey.//Eur. Resp.Dis.-1996;9: P1590-1600

113. Woolcock A.J. Epidemiology of chronic airway disease.//Chest-1989; 96(Suppl);P3 02-3 06