Эффективные методы диагностики и лечения среднетяжелых внебольничных пневмоний у детей. тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.08, кандидат медицинских наук Ким, Светлана Сергеевна

• Ким, Светлана Сергеевна
• кандидат медицинских наук
• 2012

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Ким, Светлана Сергеевна

СПИСОК ОБОЗНАЧЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ: ОТ ИЗВЕСТНЫХ ФАКТОВ К НЕРЕШЕННЫМ

ПРОБЛЕМАМ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Эпидемиология и классификация пневмонии в детском возрасте.

1.2. Методы лабораторной этиологической диагностики внебольничной пневмонии у детей.

1.2.1. Возможности лабораторной диагностики пневмококковой инфекции.

1.2.2. Методы лабораторной диагностики атипичных инфекций.

1.2.3. Методы лабораторной диагностики вирусных инфекций.

1.3. Этиологическая структура внебольничной пневмонии.

1.4. Резистентность возбудителей пневмонии к антимикробным препаратом.

1.5. Клиника и методы диагностики пневмонии.

1.6. Лечение внебольничной пневмонии.

ГЛАВА II. ОБЪЕМ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

2.1. Объем наблюдений.

2.2. Методы исследований.

2.2.1. Бактериологическое исследование.

2.2.2. Иммунологическое исследование.

2.2.3. ПЦР - исследование.

2.2.4. Статистическая обработка данных.

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1. Бактериологическое исследование.

3.2. Иммунологические исследования (ИФА).

3.2.1. Частота выявления антител к микоплазменной инфекции у больных с внебольничной пневмонией.

3.2.2. Частота выявления антител к хламидийной инфекции у больных с внебольничной пневмонией.

3.3. Исследование методом ПЦР.

3.3.1. Частота обнаружения атипичных возбудителей внебольничной пневмонии методом ПЦР.

3.3.2. Частота обнаружения респираторных вирусов методом ПЦР.

3.4. Этиологические агенты внебольничной пневмонии, выделенные при лабораторных методах исследования.

ГЛАВА IV. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ У ДЕТЕЙ С УСТАНОВЛЕННОЙ ЭТИОЛОГИЕЙ.

4.1. Клинико-рентгенологические проявления пневмококковой пневмонии (1-я группа больных).

4.2. Клинико-рентгенологические проявления микоплазменной пневмонии (2-я группа больных).

4.3. Клинико-рентгенологические проявления хламидийной пневмонии (3-я группа больных).

4.4. Клинико-рентгенологические проявления пневмонии при вирусной инфекции (4-я группа больных).

ГЛАВА V. ПРАВОМЕРНОСТЬ ЭТИОЛОГИЧЕСКОЙ

ДИАГНОСТИКИ ПНЕВМОНИИ ПО КЛИНИЧЕСКИМ

ИЛИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИМ ПРИЗНАКАМ.

5.1. Возможности ориентировочной этиологической диагностики внебольничной пневмонии по клиническим признакам.

5.2. Возможности ориентировочной этиологической диагностики пневмонии по рентгенологическим признакам.

ГЛАВА VI. ЛЕЧЕНИЕ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ.

6.1. Анализ ошибок лечения внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях.

6.2. Оценка эффективности эмпирически назначенной антибактериальной терапии детям с ретроспективно установленной этиологией внебольничной пневмонии

6.2.1. Оценка эффективности антибактериальной терапии при пневмококковой пневмонии.

6.2.2. Оценка эффективности антибактериальной терапии при микоплазменной пневмонии.

6.2.3. Оценка эффективности антибактериальной терапии при хламидийной пневмонии

6.2.4. Оценка эффективности антибактериальной терапии при пневмонии с выявленной изолированной вирусной инфекцией.

ГЛАВА VII. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Эффективные методы диагностики и лечения среднетяжелых внебольничных пневмоний у детей.»

Актуальность проблемы

Несмотря на большие успехи в изучении острых респираторных заболеваний у детей, сохраняется высокий уровень заболеваемости пневмонией в детском возрасте, встречаются ошибки ее диагностики и лечения [9, 28, 36, 129, 84, 85].

Для улучшения сложившейся ситуации изданы практические руководства по пневмонии у детей. Однако специалисты, участвующие в подготовке данных документов, отмечают недостаточный уровень доказательности многих положений и необходимость дальнейших исследований [5, 8,36,129, 84].

Большинство проведенных исследований было направлено на изучение тяжелых внебольничных пневмоний и возникающих при них осложнений. Однако легкие и среднетяжелые формы внебольничных пневмоний, преобладающие в амбулаторной практике, ставят перед исследователями не менее серьезные задачи.

За последние годы критерии диагностики пневмонии у детей претерпели определенные изменения. По заключению экспертов ВОЗ в современных условиях диагностика пневмоний не может основываться на мало специфичных клинических симптомах. Наибольшее значение из всех используемых клинических признаков имеет сочетание фебрильной температуры и одышки (или синдрома дыхательных расстройств) при условии отсутствия признаков бронхиальной обструкции (уровень доказательности В) [28, 154, 136]. Однако есть определенные сомнения в надежности этих критериев для легкой и среднетяжелой пневмонии, поскольку они могут наблюдаются и при других болезнях дыхательных путей у детей до 5 лет [64, 65].

Рентгенография грудной клетки всегда считалась «золотым стандартом» диагностики пневмоний. Инфильтративные (очаговые и долевые) изменения в легочной ткани обычно связывали с бактериальной пневмонией, а интерстициальные — с вирусной [124].

Исследования последних лет показали возможность инфильтративных изменений у детей с подтвержденной вирусной пневмонией, и бесперспективность использования рентгенологических признаков для ориентировочной этиологической диагностики пневмонии [36, 129, 84]. Тем более что сама интерпретация рентгенологических изменений у детей с предполагаемой внебольничной пневмонией широко варьирует даже у опытных специалистов и остается большой проблемой [62,63,128].

Однако есть сторонники использования таких рентгенологических признаков как четкость и интенсивность инфильтративных изменений для дифференциальной диагностики "типичных" и "атипичных" пневмоний [28, 44].

Для диагностики нетяжелых внебольничных пневмоний в амбулаторных условиях современные руководства предлагают использовать наиболее достоверные клинические признаки, рентгенографию легких и общий анализ крови [36,129, 84].

Хотя уровень лейкоцитоза более 10x109/л, а по некоторым данным выше 15х109/л, как маркер бактериальной пневмонии оспаривается [4, 36, 129,84, 65].

Известно, что пневмония в детском возрасте является полиэтиологичным заболеванием. Возбудителями инфекции при пневмонии могут быть как типичные бактериальные агенты (Streptococcus pneumoniae), так и атипичные возбудители (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniaej и респираторные вирусы.

В этиологической структуре внебольничных пневмоний у детей до 5 лет ведущая роль принадлежит вирусам и Streptococcus pneumoniae, а у детей старше 5 лет возрастает роль Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae, которые по частоте конкурируют с S. pneumoniae [99, 44, 84].

Продолжает обсуждаться роль вирусов при внебольничной пневмонии и само понятие "вирусной пневмонии", которую за рубежом диагностируют у 30-67% детей [129, 84]. Тем более что благодаря совершенствованию методов лабораторной диагностики, включая ПЦР, появились сообщения об обнаружении ранее неизвестных пневмотропных вирусов, таких как метапневмовирус, бокавирус и коронавирус [132,129,160,165, 70, 166, 134].

Определенный интерес у клиницистов вызывают пневмонии смешанной бактериальной или вирусно-бактериальной этиологии, которые могут иметь более тяжелое течение [62, 95, 51].

Этиологическая диагностика внебольничной пневмонии остается серьезной проблемой, причем не только из-за того, что нет надежных клинических и рентгенологических критериев, а возможности врача амбулаторной практики ограничены более узким спектром лабораторных методов исследований. Существуют объективные трудности в определении этиологической структуры внебольничной пневмонии, связанные с выполнением лабораторных исследований у больных без четко доказанного диагноза пневмонии.

Сложности лабораторной этиологической диагностики обусловлены чрезвычайной требовательностью пневмококка к условиям культивирования и транспортировки материала для исследования. В свою очередь, детекция атипичных возбудителей сопряжена с возможностью получения «ложноположительных» или «ложноотрицательных» результатов. В этой связи в интерпретации результатов лабораторной диагностики возможны ошибки, что, безусловно, не способствует принятию правильных терапевтических решений.

Несомненным залогом успешного лечения внебольничной пневмонии является адекватность выбранного антибиотика ее этиологии, учитывающая также уровень резистетности возбудителя к выбранному препарату.

Поскольку в амбулаторной практике принято пользоваться эмпирической антибактериальной терапией, сведения об этиологической структуре пневмонии и уровне резистентности возбудителей к антибактериальному препарату должны периодически обновляться. Однако подобные исследования давно не проводились в нашей стране, тем более у детей с легкой и среднетяжелой пневмонией.

Нельзя не учитывать тот факт, что при выполнении исследований, направленных на выявление этиологически значимого агента, используются методы, обладающие разной чувствительностью и специфичностью, а материал для исследований (кровь, мазки из зева и трахеальные аспираты) не всегда надежен.

Несмотря на то, что основные принципы рациональной антибактериальной терапии сформулированы в современных руководствах по внебольничной пневмонии и рекомендациях по антибактериальной терапии у детей в амбулаторных условиях [2, 20, 8, 84], до сих пор нет согласованного мнения по поводу того, какие антибактериальные препараты являются препаратами первой и второй линии при лечении внебольничной пневмонии [64]. Не меньшей проблемой остается внедрение указанных руководств в практическое здравоохранение и следование принципам рациональной антибактериальной терапии.

В этой связи нами была поставлена цель - определить спектр возбудителей внебольничной среднетяжелой, рентгенологически подтвержденной пневмонии, ее клинические проявления в зависимости от этиологии и эффективность современных рекомендаций по рациональной антибактериальной терапии.

Задачи исследования:

1. С помощью микробиологических, иммунологических и молекулярных методов лабораторной диагностики определить роль Streptococcus pneumoniae и атипичных возбудителей (М. pneumoniae и С. pneumoniae) в этиологии внебольничной пневмонии средней тяжести у детей.

2. Исследовать спектр, частоту и этиологическую роль респираторных вирусов при внебольничной пневмонии средней тяжести у детей.

3. Изучить клинические проявления среднетяжелой внебольничной пневмонии установленной этиологии и возможности дифференциальной диагностики «типичной» и «атипичной» пневмонии по клиническим или рентгенологическим признакам.

4. Оценить эффективность рациональной антибактериальной терапии у детей со среднетяжелой внебольничной пневмонией установленной этиологии.

Научная новизна:

С помощью комплекса современных методов исследования получены новые данные о спектре и частоте выявления инфекционных возбудителей у детей со среднетяжелой внебольничной пневмонией.

Установлено, что S. pneumoniae остается одним из основных этиологических агентов среднетяжелой пневмонии наряду с микоплазменной и вирусной инфекцией, в то время как участие С. pneumoniae менее значимо.

Получены новые данные о роли мало изученных респираторных вирусов: метапневмовируса (hMpv), бокавируса (hBov) и коронавируса (hCov HKUI и hCov NL-63) . Показано, что респираторные вирусы, являясь самыми частыми патогенами, обнаруженными у детей со среднетяжелой пневмонией, лишь у трети больных представлены единственным возбудителем, как правило, респираторно-синцитиальным QiRSv) вирусом и существенно реже -другими пневмотропными вирусами. Респираторные вирусы чаще выступают в роли ко-патогенов с S. pneumoniae, реже - с микоплазменной инфекцией.

Отмечены особенности проявлений среднетяжелой внебольничной пневмонии уточненной этиологии.

Дана оценка возможности использования клинических и рентгенологических признаков для дифференциальной диагностики "типичной" и "атипичной" пневмонии. Показано, что лишь клинические признаки в виде сочетания фебрильной температуры и одышки позволяют дифференцировать пневмококковую (и вирусную) пневмонию от «атипичной». Установлено, что использование дополнительного критерия оценки рентгенограмм по четкости и интенсивности инфильтративных изменений в легких не помогает врачу в решении вопроса о возможном возбудителе среднетяжелой пневмонии и выборе адекватной терапии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Современные лабораторные методы позволяют повысить частоту выявления бактериальных и/или вирусных возбудителей и улучшить этиологическую диагностику внебольничной пневмонии у детей.

2. Сочетание фебрильной температуры и одышки при условии отсутствия признаков бронхиальной обструкции, обуславливающей синдром дыхательных расстройств, может использоваться для дифференциальной диагностики "типичной" и "атипичной" внебольничной пневмонии средней тяжести.

3. Ориентировочная диагностика "типичной" и "атипичной" внебольничной пневмонии средней тяжести по признаку четкости и интенсивности рентгенологических изменений невозможна.

4. Следование принципам рациональной антибактериальной терапии обеспечивает достаточную эффективность лечения среднетяжелой внебольничной этиологически неуточненной пневмонии в амбулаторных условиях.

Практическая значимость

В этиологической структуре внебольничной пневмонии средней тяжести наряду с пневмококком выявлен высокий уровень инфекции, вызванной М. pneumoniae, подтвержденной двумя методами диагностики.

Обоснована возможность дифференциальной диагностики пневмококковой и «атипичной» пневмонии по клиническим признакам.

Отсутствие у детей с пневмонией сочетания фебрильной температуры и одышки позволяет с высокой долей вероятности исключить пневмококковую пневмонию и назначить макролидный антибактериальный препарат.

Показано, что рентгенологические признаки, выявляемые при среднетяжелой внебольничной пневмонии, нельзя использовать для ориентировочной этиологической диагностики «типичной» и «атипичной» пневмонии.

Подтверждено, что штаммы S. pneumoniae, выделенные от детей с пневмонией, сохраняют чувствительность к препаратам пенициллинового ряда и макролидам на уровне, достаточном для их применения в качестве эмпирической антибактериальной терапии.

Выявлены типичные ошибки лечения каждого третьего больного со среднетяжелой пневмонией в амбулаторных условиях.

Установлено, что лечение пневмонии в соответствии с принципами рациональной антибактериальной терапии обеспечивает достижение терапевтического эффекта у большинства детей со среднетяжелой внебольничной пневмонией. Однако при пневмонии, вызванной атипичными возбудителями, требуется коррекция лечения с заменой исходной терапии аминопенициллинами на макролидные препараты. Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на XIII Международном конгрессе MAKMAX/ESCMID по антимикробной терапии, Москва, май 2011 г., на X Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, октябрь 2011 г., на XVI конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, февраль 2012 г., а также на XXII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, Москва, октябрь 2012 г. По результатам исследования опубликовано 12 научных работ, в том числе 4 — в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.

Внедрение результатов работы в практику

Новые данные о спектре возбудителей внебольничной пневмонии, современные критерии ее диагностики и принципы рациональной антибактериальной терапии используются в учебном процессе на кафедре педиатрии и детской ревматологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, а также внедрены в работу на педиатрическом участке ДТП № 138 и могут быть рекомендованы к внедрению в детских поликлиниках и диагностических центрах. Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, четырех глав результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический список включает 167 источников, в том числе 30 отечественных и 137 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 32 таблицами и 14 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Педиатрия», Ким, Светлана Сергеевна

ВЫВОДЫ

1. В этиологической структуре внебольиичной средиетяжелой пневмонии у детей доля Streptococcus pneumoniae составляет 28,3%, Mycoplasma pneumoniae (32,1%) и вирусной инфекции - 34,0%. Роль Clamydophila pneumoniae (11,3%) менее значима. Среди пневмококковых пневмоний бактериальная моноинфекция обнаружена в 13,3% случаяев, равно как и при ассоциации с Mycoplasma pneumoniae - инфекцией (13,3%). Наиболее частыми являются ассоциации Streptococcus pneumoniae с различными респираторными вирусами (73,4%).

2. Микоплазменная инфекция при внебольиичной пневмонии преобладает как моноинфекция (58,8%), в ассоциации с Streptococcus pneumoniae или с Clamydophila pneumoniae встречается реже (17,6%), и в 23,5% случаев наблюдается ко-инфекция с респираторными вирусами. Хламидийная инфекция при внебольиичной пневмонии одинаково часто диагностирована как моноинфекция, так и в ассоциации с респираторными вирусами (по 37,5%) и реже - в ассоциации с Mycoplasma pneumoniae (16,7%).

3. Респираторные вирусы являются наиболее частыми патогенами, обнаруженными у 71,7% обследованных с внебольиичной пневмонией детей. Респираторные вирусы чаще ассоциируются с пневмококковой, чем с микоплазменной (61,9% vs 33,3%, р<0,01) инфекцией, выступая в роли ко-патогенов. У 34,0% детей респираторные вирусы играют роль самостоятельного этиологического агента при внебольиичной пневмонии. Самым частым среди них является human Respiratory Syncytial virus (hRSv).

4. Пневмококковая среднетяжелая пневмония у большинства больных характеризуется фебрильной температурой (93,3%), одышкой (73,3%) и умеренными воспалительными изменениями показателей периферической крови (66,7%) при скудности локальной физикальной симптоматики в первый день болезни (13,3%). Несмотря на полиморфность рентгенологических изменений, при среднетяжелой пневмонии преобладает очаговая форма (53,3%).

5. Внебольничная пневмония микоплазменной этиологии в большинстве случаев сопровождается фебрильной температурой (64,3%), но редко -одышкой (28,6%) и воспалительными изменениями в общем анализе крови. Физикальная картина с 1-го дня болезни характеризуется разлитыми мелкопузырчатыми влажными хрипами, более выраженными в зоне пневмонической инфильтрации (78,6%). Среди рентгенологических изменений, наряду с очаговой формой, возможны долевая и сегментарная. Преобладание (57,1%) долевой инфильтрации при микоплазменной инфекции не усиливает тяжесть общего состояния.

6. Для хламидийной пневмонии характерно отсутствие фебрильной температуры, одышки и воспалительных изменений в периферической крови у большинства больных, несмотря на долевые и сегментарные инфильтративные рентгенологические изменения. Общее состояние больных колеблется от среднетяжелого до близкого к удовлетворительному.

7. Вирусные пневмонии чаще встречаются у детей раннего возраста. Особенностью вирусной пневмонии является длительная фебрильная температура и одышка, отличающие ее от атипичных пневмоний (р<0,01). При вирусной пневмонии в отличие от пневмококковой с 1-ого дня болезни более отчетлива локальная симптоматика с последующим нарастанием разлитых мелкопузырчатых хрипов (р<0,01), воспалительные изменения в периферической гемограмме наблюдаются редко (16,7%).

8. Сочетание у ребенка со среднетяжелой пневмонией фебрильной температуры и одышки позволяет дифференцировать пневмококковую (и вирусную) пневмонию от пневмонии атипичной этиологии, в то время как дополнительная оценка рентгенограмм по четкости и интенсивности изображения не способствует дифференциальной диагностике.

9. Ретроспективная оценка лечения внебольничной пневмонии по амбулаторным картам выявляет типичные ошибки в 35% случаев, связанные с нерациональным использованием антибактериальных препаратов. Назначение при среднетяжелой внебольничной пневмонии лечения в соответствии с принципами рациональной антибактериальной терапии обеспечивает достижение терапевтического эффекта у всех детей с пневмококковой пневмонией. Использование пенициллинов как препаратов первого ряда приводит к необходимости их замены на макролиды у больных с атипичными пневмониями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ориентировочная диагностика пневмококковой внебольничной среднетяжелой пневмонии у детей возможна при наличии фебрильной температуры и одышки (или синдрома дыхательных расстройств) при условии отсутствия признаков бронхиальной обструкции.

2. Рентгенологические признаки, выявляемые у детей с внебольничной пневмонией, не могут использоваться для дифференциальной диагностики «типичной» и «атипичной» пневмонии средней тяжести.

3. Для лабораторной диагностики острой микоплазменной или хламидийной инфекции следует отдавать предпочтение ПЦР -диагностике. В сомнительных случаях ее необходимо дополнить определением специфических антител к М. pneumoniae и/или С. pneumoniae в парных сыворотках, используя надежные тест-системы с количественным определением уровня антител.

4. Для ПЦР - диагностики атипичных и вирусных инфекций у детей с внебольничной пневмонией трахеальные аспираты являются более информативным материалом, чем мазки со слизистой оболочки ротоглотки.

5. Для повышения эффективности лечения среднетяжелой внебольничной пневмонии у детей необходимо следовать принципам рациональной антибактериальной терапии и начинать лечение с препаратов пенициллинового ряда (амоксициллина/ амоксициллина клавуланата), предназначенных для приема внутрь. Показанием для назначения макролидных антибактериальных препаратов является отсутствие убедительных клинических признаков пневмококковой пневмонии, подозрение на атипичные инфекции по клиническим или эпидемическим данным, а также аллергия к бета — лактамам.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Ким, Светлана Сергеевна, 2012 год

1. Бобылев В.А. Респираторная хламидийная инфекция при хронических и рецидивирующих бронхолегочных болезнях детей. Автореферат. Дисс. .канд.мед.наук. М. 2005.-24с.

2. Баранов A.A., Страчунский Л.С. Применение антибиотиков у детей в амбулаторной практике. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, 2007. Том 9,№3.- С. 200-210.

3. Баранов A.A., Таточенко В.К., Бакрадзе М.Д. (ред) Лихорадочные состояния у детей. Рекомендации по диагностике и лечению. М. Союз педиатров России. 2011.

4. Бакрадзе М.Д. Новые лечебно-диагностические и организационные технологии ведения детей с острыми лихорадочными заболеваниями. Автореферат. Дисс. .докт.мед.наук. М. 2009.

5. Бруснигина Н.Ф., Мазепа В.Н., Самохина Л.П. и др. Этиологическая структура внебольничной пневмонии // Медицинский альманах, 2009. №2 (7).- С. 118-121.

6. Вишнякова Л.А., Никитина М.А., Петрова С.И. и др. Этиология эпидемиологической вспышки внебольничной пневмонии у детей Санкт-Петербурга. Ж. микробиол., эпидемиол. и иммунобиол. СПб., 2004. №5. -С. 7-12.

7. Геппе H.A., Розинова H.H., Волков И.К., Мизерницкий Ю.Л. Современная классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей// Педиатрия. 2010; 89(4): 6-15.

8. Геппе H.A., Розинова H.H., Волков И.К., Мизерницкий Ю.Л., Манеров Ф.К. Внебольничная пневмония у детей. Распространенность, диагностика, лечение и профилактика. Научно практическая программа / Российское респираторное общество, 2011., С. 10.

9. Заболеваемость населения России в 2000-2009гг. Статистические материалы. МЗСР РФ, 2010.

10. Катосова JI.K., В.К.Таточенко. Пути улучшения этиологической диагностики острых пневмоний и плевритов у детей. Педиатрия. 1987, №1, С. 914.

11. Катосова JI.K. Клинико-биологическая оценка пневмотропной флоры при острых и хронических бронхолегочных болезнях у детей. Автореферат дисс. докт. биол. наук. Москва, 1990.- 48 с.

12. Катосова JLK. Условно- патогенная флора дыхательных путей и ее роль в этиологии пневмоний. В книге: Острые пневмонии у детей. Под ред. В.К. Таточенко. Чебоксары, 1994. 323 с.

13. Катосова JI.K., Спичак T.B. , Ким С.С., Яцышина С.Б., Зубкова И.В., Прадед М.Н. Этиологическая диагностика острых пневмоний у детей // Вопросы диагностики в педиатрии. 2009. - т.1, № 2. - С. 27-31.

14. Ким С.С., Спичак Т.В., Яцышина С.Б. , Катосова JI.K., Прадед М.Н. , Зубкова И.В. Роль вирусных инфекций при внебольничных пневмониях у детей // Вопросы диагностики в педиатрии. 2012. - т.4, № 4. - С. 21-25.

15. Манеров Ф.К. Диагностика и терапия острой пневмонии у детей при разных вариантах течения. Автореферат, дисс. докт.мед.наук. М. 1992.

16. Мизерницкий Ю.Л., Сорокина Е.В., Ермакова И.Н. и др. Организация медицинской помощи детям с пневмонией в Российской Федерации // Рос. вестн. перинатол. и педиатрии 2005; 3:4-8.

17. Приказ Минздравсоцразвития России от 7 апреля 2010 г. № 222н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с бронхолегочными заболеваниями пульмонологического профиля».

18. Российский национальный Педиатрический формуляр (ред. А.А. Баранов). ГЭОТАР- Медиа, М., 2009.

19. Страчунский Л.С. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях. Consilium medicum, 2002, т.4, №4, С. 180-185.

20. Самсыгина Г.А. Пневмония в кн. "Рациональная фармакотерапия детских заболеваний". Под ред. А.А. Баранова, Н. Н. Володина, Г.А. Самсыгиной. Москва: Изд-во Литтера, 2007. С. 451-471.

21. Спичак Т.В., Ким С.С., Катосова Л.К. Критерии диагностики и соответствие лечения внебольничных пневмоний у детей современным стандартам. Вопр. диагностики в педиатрии. 2010; 2(6): 31-34.

22. Спичак Т.В., Ким С.С., Катосова Л.К. Эффективность рациональной антибактериальной терапии внебольничных пневмоний у детей//Педиатрия. 2011.-№6.- С. 34-37.

23. Таточенко В.К. Острые пневмонии у детей. Чебоксары, 1994.323с.

24. Таточенко В.К. Клинические рекомендации. Педиатрия (Пневмония у детей) / под ред. А. А. Баранова. М.: ГЭОТАР Медиа, 2005. - С. 28.

25. Таточенко В.К. Внебольничные пневмонии. В кн.: Антибиотико -химиотерапия инфекций у детей. М.: ИПК КОНТИНЕНТ-ПРЕСС, 2008. -С. 41-44.

26. Таточенко В.К. Болезни органов дыхания у детей: Практическое руководство. В.К. Таточенко. новое изд; доп. - М.: «ПедиатрЪ»,2012.- 480с.

27. Уланова М.А., Падюков Л.Н., Таточенко В.К. и др. Особенности гуморального иммунного ответа на пневмококк у детей: определение антител в сыворотке крови, плевральной жидкости и слюне. Ж. микробиол., эпидемиол. и иммунобиол. 1990. -№ 2. С. 55-62.

28. American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention // Am. J. Respir. Care. Med. —2001. Vol. 163.-p. 1730-1754.

29. Arianne B. van Gadeldonk Lafeber, Marie - Louise A. Hejnen, Aad I.M. Bartelds, et al. A Case-Control Study of Acute respiratory Tract Infection in General Practice Patients in The Netherlands. CID 2005; 41: 490-497.

30. Al-Kaabi N, Soih Z, Pacheco S, et al. A comparison of group A streptococcus versus Streptococcus pneumoniae. Pediatr Infect Dis J 2006; 25: 1008-12.

31. Ayieko P, English M. In children aged 2-59 months with pneumonia, which clinical sings best predict hypoxaemia? J Trop Pediatr 2006; 52:307310.

32. British Thoracic Society Standarts of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community-acquired pneumonia in childchood. Thorax. 2002; 57(Suppl. 1): 1-24.

33. Black SB, Shinefield HR, Ling S, et al. Effectiveness of heptavalent pneumococcal conjugate vaccine in children younger than five years of age for prevention of pneumonia. Pediatr Infect Dis J 2002; 21:810-15.

34. Baer G, Engelcke G, Abele-Horn M, et al. Role of Mycoplasma pneumoniae and Chlamidia pneumoniae as causative agents of community-acquired pneumonia in hospitalized children and adolescents. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2003; 22: 742-5.

35. Boschi-Pinto C, Debay M. Informal consultation on epidemiologic estimates for child health. 11-12 June 2001. Accessed online 2004.

36. Bright RA, Shay DK, Shu B, Cox NJ, Klimov AI. Adamantane resistance among influenza A viruses isolated early during the 2005-2006 influenza season in the United States. JAMA 2006; 295: 891-894.

37. Bilkis MD, Gorgal N, Carbone M, et al. Validation and development of a clinical prediction rule in clinically suspected community-acquired pneumonia. Pediatr Emerg Care 2010; 26:399-415.

38. Burkhardt O, Ewig S, Haagen U, et al. Procalcitonin guidans and redaction of antibiotic use in acute respiratory tract infection. Eur Respir J 2010; 36: 601-607.

39. Cevey-Macherel M., Galetto-Lacour A., Gervaix A, et al. Etiology of community-acquired pneumonia in hospitalized children based on WHO clinical guidelines. Eur J Pediatr 2009; 168: 1429-36.

40. Drummond P, Clare J, Wheeler J, et al. Community Acquired pneumonia-a prospective UK study. Arch Dis Child 2000;83:408-12.

41. Di Ciommo V, Russo P, Attanasio E, et al. Clinical and economic outcomes of pneumonia in children: a longitudinal observational study in an Italian paediatric hospital. J Eval Clin Pract 2002; 8:341-8.

42. Dominguez J., Blanco S., Rodrigo C., et al. // Usefulness of Urinary Antigen Detection by an Immunchromatographic test for Diagnosis of Pneumocococal Pneumonia in Children / J. Clin. Microbiol.-2003.-Vol. 127.- P. 922-946.

43. Daxboeck F., Krause R., Wenisch C. Laboratory diagnosis of Mycoplasma pneumoniae infection. Clin Microbiol Infect. 2003; 9: 263-73.

44. Don M., Fasoli L., Paldanius M. et al. Etiology of community- of acquired pneumonia: serological results of a paediatric survey. Scand J Infect Dis. 2005; 37: 806-812.

45. Don M., Valent F, Korpii M, Canciani M. et al. Differentiation of bacterial and viral community- acquired pneumonia in children. Pediatr Inf 2009;51:91-96.

46. Don M., Canciani M., Korppi M. Community- acquired pneumonia in children: what's old? What's new?// Acta Pediatr. 2010: 45:56-59.

47. Esposito S, Bosis S, Cavagna R, Faelli N, Begliatti E, Marchisio P, et al. Characteristics of Streptococcus pneumoniae and atypical bacterial infectionsin children 2-5 years of age with community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 2002; 35: 1345- 52.

48. Esposito S, Tagliabue C, Piccioli I, et al. Procalcitonin measurements for guiding antibiotic treatment in pediatric pneumonia. Respire Med 2011; 105:19391945.

49. Esposito S, Daleno C, Prunotto G, et al. Impact of viral infections in children with community-acquired pneumonia: results of a study of 17 respiratoiy viruses. Influenza Other Resp Viruses 2012. Doi:10.1111/j.l750-2659.2012.

50. Esposito S, Principi N. Unsolved problems in the approach to pediatric community-acquired pneumonia. Curr Opin Infect Dis 2012; 25:286-291.

51. Ehlken B, Ihorst G, Lippert B, et al. Economic impact of community-acquired pneumonia and nosocomial lower respiratory tract infections in young children in Germany. Eur J Pediatr 2005; 164:607-15.46.

52. Fischer W. Pneumocococal Lipoteichoic and Teichoic Acid. Streptococcus pneumoniae: molecular biology and mechanisms of disease / Tomasz A., editor.-Larchmont: Mary Ann Liebert, Inc., 2000. P. 155-177.

53. Forster J., Ihorst G., Rieger CH, et al. Prospective population-based study of viral lower respiratory tract infections in children under 3 years of age. Eur J Pediatr 2004; 163: 709-16.

54. Fu LY, Ruthazer R, Wilson I, et al. Brief hospitalization and pulse oximetry for predicting amoxicillin treatment failure in children with severe pneumonia. Pediatrics 2006;118:1822-1830.

55. Fry A, Lu X, Chittaganpitch M, et al. Human bocavirus: a novel parvovirus epidemiologically associated with pneumonia requiring hospitalization in Thailan. J Infect Dis 2007;195:1038-45.

56. Flood RG, Badic J, Aronoff SC. The utility of serum C-reactive protein in differentiating bacterial from nonbacterial pneumonia in children: a metaanalisis of 1230 children. Pediatr Infect Dis J 2008;27:95-99.

57. Finelli L, Fiore A, Dhara R, et al. Influenza-associated pediatric mortality in the United States: increase of Staphylococcus aureus coinfection. Pediatrics 2008;122:805-11.

58. Fasoli L, Paldanius M, Don M, et al. Simkania negevensis in community-acquired pneumonia in Italian children. Scand J Infect Dis 2008;40:269-72.

59. Fabbiani M, Terrosi C, Martorelli et al. Epidemiological and Clinical Study of Viral Respiratory Tract Infections in Children From Italy. Journal of Medical Virology 2009; 81: 750-756.

60. Goetz M. B., Rhew B.C., Torres A. Chapter 32 Pyogenic Bacterial Pneumonia, Lung Abscess, and Empyema/Mason:Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 4th ed. Copight © 2005 Saunders, An Imprint of Elsevier.

61. Grijalva CG, et al. Declin in pneumonia admissions after routine childhood immunization with pneumococcal conjugate vaccine in USA: a time-series analysis. Laset. 2007;369(9568): 1179-86.

62. Grijalva CG, Nuorti JP, Zhu Y, et al. Increasing incidence of empyema complicating childhood community-acquired pneumonia in the United States. Clin Infect Dis 2010; 50:805-13.

63. Grayston J.T., Campbell L.A., Kuo C.C., Mordhorst C.H., Saikku P., Thorn D.N., Wang S.P. A new respiratory tract pathogen: Chlamydia pneumoniae strain TWAR. J Infect Dis., 1990. 161 (4):618-25.

64. Hammerschlag M. Pneumonia due Chlamydia pneumoniae in Children: Epidemiology, Diagnosis, and Treatment. Pediatric Pulmonology 2003; 36: 384 — 390.

65. Harnden A, Perera R, Brueggemann AB, et al. Respiratory infections for which general practitioners consider prescribing an antibiotic: a prospective study. Arch Dis Child 2007; 92: 594-7.

66. Haider BA, Saeed MA, Bhutta ZA. Short-courses versus long- courses antibiotic therapy for nonsevere community-acquired pneumonia in children aged 2 months to 59 months. Cochrane Database Syst Rev 2008; 16:CD005976.

67. Hamano-Hasegawa K, Morozumi M, Nakayama E, et al. Comprehensive detection of causative pathogens using real-time PSR to diagnose pediatric community- acquired pneumonia. J Infect Chemother 2008; 14:424-32.

68. Heiskanen-Kosma T, Paldanius M, Korppi M. Simkania negevensis may be a true cause of community- acquired pneumonia in children. Scand J Infect Dis 2008;40:127-30.

69. Harris M, Clare J, Coote N et al. British Thoracic Society guidelines for the management of community-acquired pneumonia in children: update 2011. Thorax 2011; 66(6): 548-569.

70. Hull J. Community-acquired pneumonia in children. ERS Annual Congress Vienna 1-5 September 2012.

71. Instruction Manual Savyon Diagnostics Ltd. Enzyme-Llinked Immunosorbent Assay (ELISA) for the detections of specific Ig antibodies to Chlamydia pneumoniae in human serum. 2009.

72. Instruction Manual Medac Diagnostika Ltd. Enzyme-Llinked Immunosorbent Assay (ELISA) for the detections of specific Ig antibodies to Chlamydia pneumoniae and Mycoplasma pneumoniae in human serum. 2009/2010.

73. Juven T., Mertsola J., Waris M, et al. Etiology of community-acquired pneumonia in 254 hospitalized children. Pediatr Infect Dis J 2000; 19:2938.

74. Jartti T, Lehtinen P, Vourinen T et al. Respiratory picornaviruses and respiratory syncytial virus as causative agents of acute expiratory wheezing in children. Emerg Infect Dis. 2004; 10:1095- 1101.

75. Jacques J, Bouscambert Duchamp M, Moret H et al. Assosiation of respiratory picornaviruses with acute bronchiolitis in French infants. J Clin viral. 2006;35:463-466.

76. Jacques J, Bouscambert-Duchamp M, Moret H et al. Association of respiratory picornaviruses with acute bronchiolitis in French infants. J Clin Virol. 2006; 35: 463466.

77. Jansen RR, Wieringa J, Koekkoek SM, et al. Frequent detection of respiratory viruses without symptoms: toward defining clinically relevant cutoff values. J Clin Microbiol 2011; 49:2631-2636.

78. Korppi M. Mixed microbial aetiology of community-acquired pneumonia in children. APMIS 2002;110:515-22.

79. Korppi M, Don M, Valent F, et al. The value of clinical features in differentiating between viral, pneumococcal and atypical bacterial pneumonia in children. Acta Pediatr 2008; 97: 943-8.

80. Korppi M. Pneumococcal serology in children's respiratory infections. Eur J Clin Microbiol 2008;27:167-75.

81. Klig JE. Office pediatrics: current perspectives on the outpatient evaluation and management of lower respiratory infections in children. Curr Opin Pediatr 2006;18:71-6

82. Clare JE, Hammal D, Hampton F. Epidemiology of community-acquired pneumonia in children seen in hospital. Epidemiol Infect 2007; 135:262-9.

83. Kurz H, Gopfrich H, Wabnegger L, et al. Role of Chlamydia pneumoniae in children hospitalized for community-acquired pneumonia in Vienna, Austria. Pediatr Pulmonol 2009; 44:873-6.

84. Khan DA,Rahman A, Khan FA. Is procalcitonin better the C-reactive protein for early diagnosis pneumonia in children?.! Clin Lab Anal 2010; 24:1-5.

85. Lorente M.L.L., Falguera M., Nogues A., et al. Diagnosis of pneumocococal pneumonia by Polymerase Chain Reaction(PCR) in whole blood: a prospective clinical study. Thorax. 2000. Vol. 55. P. 133-137.

86. Laundy M, Ajayi-Obe E, Hawrami K, et al. Influenza A community-acquired pneumonia in East London infants and young children. Pediatr Infect Dis J 2003; 22:S223-7.

87. Lin PY, Lin TY, Huang YC, et al. Human metapneumovirus and community-acquired pneumonia in children. Chang Gung Med J 2005;28:683-8.

88. Lambert SB, Whiley DM, O'Neill NT, et al. Comparing nose-throat swabs and nasopharyngeal aspirates collected from children with symptoms for respiratory virus identification using real-time poleymerase chain reaction. Pediatrics 2008; 122: 615-20.

89. Lee KY. Pediatric respiratory infections by Mycoplasma pneumoniae. Expert Rev Anti Infect Ther 2008;6:509-21.

90. Lahti E, Peltola V, Waris M, et al. Induced sputum in the diagnosis of childhood community-acquired pneumonia. Thorax. 2009; 64: 252-257.

91. Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al. BTS guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax 2009;64(suppl 3):iiil-55.

92. Lusero MG, Dulalia VE, Nillos LT, et al. Pneumococcal conjugate vaccine for preventing vaccine-type invasive pneumococcal disease and x-ray defined pneumonia in children less than two years of age. Cochrane Database Syst Rev 2009; (4):CD004977.

93. Lorgelly PK, Atkinson M, Lakhanpaul M, et al. Oral versus i.v. antibiotics for community-acquired pneumonia in children: a cost-minimisation analysis. Eur Respir J 2010;35:858-864.

94. Michelow IC, Olsen K, Lozano J, et al. Epidemiology and clinical characteristics of community- acquired pneumonia in hospitalized children. Pediatrics 2004;113:701-7.

95. Mcintosh K. Community Acquired pneumonia in childremo. N Engl J Med. 2002; 346(6):429 - 437.

96. Maltezou HC, La Scola B, Astra H. Mycoplasma pneumoniae and Legionella Pneumophilia community-acquired lower respiratory tract infections among hospitalized children: diagnosis by real time PCR. Scand J Infect Dis. 2004; 36: 639-42.

97. Mahabee-Gittens EM, Grupp-Phelan J, Brody AS, et al. Identifying children with pneumonia in the emergency department. Clin Pediatr 2005;44:427-35.

98. March M, Sant'Anna CC. Signs and symptoms indicative of community-acquired pneumonia in infants under six month. Braz J Infect Dis 2005;9:150-5.

99. Melegaro A, Edmunds WJ, Pebody R, et al. The current burden of pneumococcal desease in England and Waies. J Infect 2006;52:37-48.

100. Muller B, Harbarth S, Stolz D, Bingisser R, Mueller C, Leuppi J Diagnostic and prognostic accuracy of clinical and laboratory parameters in community-acquarred pneumonia. BMC Infect Dis 2007; 45:67-72.

101. Matsubara K, Sato Y, Akita H. et al. A comparative clinical study of macrolide-sensitive and macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae infections in pediatric patients. J Infect Chemother. 2009 Dec; 15(6):380-3.

102. Nelson J. Community-acquired pneumonia in children: guidelines for treatment. Pediatr. Infect. Dis. J. 2000; 19(3): 251-253.

103. Neiderman M.S., Mandell L.A., Anzueto A. et al. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit Care Med. 2001; 163:1730-1754.

104. NICE. Feverish illness in Children Assessment and Initial Management in Children Younger then 5 years. CG47. London: National Institute for Health and Clinical Excellence, 2007.

105. Nilsson AC, Bjorkman P, Persson K. Polymerase chain reaction is superior to serology for thediagnosis of acute Mycoplasma pneumoniae infection and reveals a high rate or persistent infection. BMS Microbiol 2008; 8:93.

106. Neuman MI, Lee EY, Bixby S, et al. Variability of the interpretation of chest radiographs for the diagnosis of pneumonia in children. J HospMed 2011. doi: 10.1002/jkm.955.Epub ahead of print.

107. Ostapchuc M., Donna M. Roberts, Richard Haddy. Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children. American Family Physician, 2004, v.70 (5): 899-908.

108. Principi N, Esposito S, Blasi F, et al. Role of Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae in children with community-acquired lower respiratory tract infections. Clin Infect Dis 2001; 32: 1281-9.

109. Principi N, Esposito S. Management of severe community-acquired pneumonia of children in developing and developed countries. Thorax 2011; 66:815-822.

110. Papadopoulos NG, Moustaki M, Tsolia M et al. Assosiation of rhinovirus infection with increased disease severity in acute bronchiolitis. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 165: 1285-1289.

111. Pilishvili T, Lexau C, Farley MM, et al. Sustained reductions in invasive pneumococcal disease in the era of conjugate vaccine. J Infect Dis 2010;201:32-41.

112. Rogers D.F. Mucoacnive agents for airway mucos hypersecretory diseases//Respir Care. 2007; 52(9): 1176-1193.

113. RudanI, Boschi-Pinto C, Biloglav Z, et al. Epidemiology and etiology of childhood pneumonia. Bulletin of the World Health Organization, 2008, 86(5), 408-416.

114. Resti M., Moriondo M., Cortimiglia M., et al. Community-acquired bacteremic pneumococcal pneumonia in children: diagnosis and serotypingby real-time polymerase chain reaction using blood samples. Clin Infect Dis 2010;51: 1042-9.

115. Randolph AG, Vaughn F, Sullivan R. Critically ill children during the 2009-2010influenza pandemic in the United States. Pediatrics 2011;128:1450-1458.

116. Standardization of interpretation of chest radiographs for the diagnosis of pneumonia in children. World Health Organization Pneumonia Vaccin Trial Investigator's Group. WHO Geneva 2001.

117. Shetty AK, Treynor E, Hill Dw, et a 1. Comparison of conventional viral cultures with direct fluorescent antibody stains for diagnosis of community-acquired respiratory virus infections in hospitalized children. Pediatr Infect Dis J 2003; 22: 789-94.

118. Shoham Y, Dagan R, Givon-Lavi N. et al. Community-acquired pneumonia in children: quantifying the burden on patients and their families including decrease in quality of life. Pediatrics 2005;115:1213-1219.

119. Somer A, Salman N, Yalcin I, et al. Role of Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae in children with community-acguired pneumonia in Istanbul, Turkey. J Trop Pediatr 2006;52:173-8.

120. Schuetz P., Suter- Widmer I., Chaudri A., Christ Crain M., Zimmerli W. and Muller B. ProHOSP Study Group. Prognostic value of procalcitonin in community-acquired pneumonia. Eur Respir J 2011; 37: 384-392.

121. Senstad AS, Suren P, Brauteset L, et al. Community-acquired pneumonia (CAP) in children in Oslo. Norway. Acta Pediatr 2009; 98:332-6.

122. Shah S. // Pediatr Infect Dis J. 2010; 29: 406-409.

123. Shah SS,Dugan MN, Bell LM.BIood cultures in the emergency department evaluation of childhood pneumonia. Pediatr Infect Dis J.2011;30:475-479.

124. Toikka P, Irjala K, Juven T, et al. Serum procalcitonin, C-reactive protein and interleukin-6 for distinguishing bacterial and viral pneumonia in children. Pediatr infect Dis J 2000; 19: 598-602.

125. Tsolia MN, Psarras S, Bossios A, et al. Etiology of community-acquired pneumonia in hospitalized school-age children: evidence for high prevalence of viral infections. Clin Infect Dis 2004; 39: 681-6.

126. Thurman KA, Walter ND, Schwarts SB, et al. Comparison of laboratory diagnostic procedures for detection of Mycoplasma pneumoniae in community outbreaks. Clin Infect Dis 2009; 48: 1244-1249.

127. Thompson M, Coad N, Harden A, etal. How well do vital sings identify children with serious infections in pediatric emergency care? Arch Dis Child 2009;94:888-893.

128. Theodoratou E. et al. The effect of Haemophilus influenza type b and pneumococcal conjugate vaccines on childhood pneumonia in incndens, severe morbidity and mortality Int. J. Epidemiol. 2010;39, suppl.l:il72-il85.

129. UNICEF/WHO. Pneumonia: The forgotten killer of children, 2006/httr://whqlibdoc. WHO. Int/publications/2006/9280640489-eng.pdf.

130. US Department of Health and Human Services Food and Drag Administration, Center for Drag Evaluation and Research. Guidelines for industry. Community acquired bacterial pneumonia: developing drugs for treatment. 2009.

131. Vuori-Holopainen E, PeltolaH. Reappraisal of lung tap: review of an old method for better etiologic diagnosis of childhood pneumonia. Clin Infect Dis 2001;32:715-26.

132. Vuori-Holopainen E, SaloE, Saxen H, et al. Etiologic diagnosis of childhood pneumonia by use of transthoracic needle aspiration and modern microbiological methods comment. Clin Infect Dis 2002; 34:583-90.

133. Virkki R, Juven T, Rikalainen H, et al. Differentiation of bacterial and viral pneumonia in children. Thorax 2002; 57:438-441.

134. Wubbel L, Muniz L, Ahmed A, et al. Etiology and/treatment of community-acquired pneumonia in ambulatory children. Pediatr Infect Dis J 1999; 18: 98-104.

135. Williams J, Harris P, Tollefson S, et al. Human metapneumovirus and lower respiratory tract disease in otherwise healthy infants and children. N. Engl J Med 2004; 350:443-50.

136. Woodhead M., Blasi F., Ewig S. et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections//Eur Respir J 2005; 26: 1138-1180.

137. Weigl JA, Bader HM, Evtrding A, et al. Population- based burden of pneumonia before school entry in Schleswig-Holstein, Germany. Eur J Pediatr 2003;162:309-16.

138. Weigl JA, Puppe W, Belke O, et al. Population- based incidence of severe pneumonia in children in Kiel, Germany. Klin Pediatr 2005;217:211-19.

139. Wunderink R.G., Mutlu G.M. Pneumonia. In: Encyclopedia of respiratory medicine/ Eds: GJ Laurent, SD Shapiro. 2006.V.3. P. 402-407. The Boulevard, Langford Lane, Kidlington, Oxford, UK.

140. Wolf D, Greenberg D, Kalkstein D, et al. Comparison of human metapneumovirus, respiratory syncytial virus and influenza A virus lower respiratory tract infections in hospitalized young children. Pediatr Infect Dis J 2006; 25: 320-4.

141. Wolf D, Greenberg D, Shemer-Avni Y, et al. Assosiation of human metapneumovirus with radiologically diagnosed of community-acquired alveolar pneumonia in young children. J Pediatr 2010;156:115-120.

142. Walter N.D., Grant G.B., Bandy U. et al. Community outbreak of Mycoplasma pneumoniae infection: school- based cluster of neurologic disease associated with household transmission of respiratory illness. J Infect Dis. 2008; 198 (9): 1365-74.