Значимость применения ряда молекулярно-биологических маркеров в повышении эффективности диагностики рака предстательной железы тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Федотова Екатерина Николаевна

• Федотова Екатерина Николаевна
• кандидат наук
• 2024

Оглавление диссертации кандидат наук Федотова Екатерина Николаевна

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ДИАГНОСТИЧЕСКИХ БИОМАРКЕРАХ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (обзор литературы)

1.1 Эпидемиология рака предстательной железы

1.2 Этиология рака предстательной железы

1.3 Общие сведения о диагностических маркерах рака предстательной железы

1.4 Простатический специфический антиген (PSA) в диагностике рака предстательной железы

1.5 PSA-ассоциированные маркеры, используемые в диагностике рака предстательной железы

1.6 Эпигенетические модификации при раке предстательной железы

1.6.1 Метилирование ДНК как основная эпигенетическая модификация при раке предстательной железы

1.6.2 Маркеры метилирования ДНК в биологических жидкостях при раке предстательной железы

1.7 Роль белка сурвивина в диагностике рака предстательной железы

1.8 Многофакторный подход к диагностике рака предстательной железы

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Дизайн исследования

2.2 Сравнительная характеристика пациентов исследуемых групп по данным клинико-лабораторного обследования

2.3 Методы исследования

2.3.1 Клинические и инструментальные методы

2.3.2 Лабораторные методы исследования

2.4 Методы статистического анализа результатов исследования

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЕ СТЕПЕНИ МЕТИЛИРОВАНИЯ

ГЕНОВ APC, GSTP1, RASSF1A В МОЧЕ, ПЛАЗМЕ КРОВИ И ТКАНИ

ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПАЦИЕНТОВ ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУПП

3.1 Степень метилирования гена APC

3.2 Степень метилирования гена GSTP1

3.3 Степень метилирования гена RASSF1A

3.4 Взаимосвязь степени метилирования генов APC, GSTP1, RASSF1A в биопсийном материале, моче и плазме крови с PSA, PHI, DPHI и степенью злокачественности опухоли по шкале Глисона больных раком предстательной железы

Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БЕЛКА СУРВИВИНА В ТКАНИ

ПРЕДСТАТЕЛЬОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПАЦИЕНТОВ ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУПП

4.1 Особенности экспрессии сурвивина в ткани предстательной железы пациентов исследуемых групп

4.2 Субклеточная локализация сурвивина в клетках ткани предстательной железы пациентов исследуемых групп

4.3 Взаимосвязь экспресиии сурвивина в ткани предстательной железы с PSA, индексом здоровья простаты (PHI), плотностью индекса здоровья простаты (DPHI) и степенью злокачественности опухоли по шкале Глисона больных раком предстательной железы

Глава 5. СОЗДАНИЕ И ХАРАКТЕРИСТТИКА ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МОДЕЛЕЙ С ВКЛЮЧЕНИЕМ МОЛЕКУЛЯРНО-БИОЛОГИЧЕСКИХ

МАРКЕРОВ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

5.1 Анализ значимости разработанных вариантов диагностических моделей с включением молекулярно-биологических маркеров

5.2 Алгоритм диагностики рака предстательной железы, основанный

на использовании диагностических моделей

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Значимость применения ряда молекулярно-биологических маркеров в повышении эффективности диагностики рака предстательной железы»

ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы исследования

Рак предстательной железы (РПЖ) является одним из наиболее часто встречающихся злокачественных новообразований у мужчин и характеризуется высокими темпами роста заболеваемости и показателями смертности. За последние годы во всем мире было выявлено более 1 400 000 новых случаев рака предстательной железы. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями среди мужчин России рак простаты занимает 2-е место, что составляет около 15% от общего числа онкологических больных (Каприн А.Д. и соавт., 2019). Первичная диагностика рака предстательной железы - один из самых актуальных вопросов современной онкоурологии. Это связано, с одной стороны, с тем, что раннее выявление рака предстательной железы является главным условием успешного лечения, а с другой - с тем, что многие ученые и клиницисты подчеркивают опасность гипердиагностики и используют слишком агрессивную тактику в случаях этого заболевания с низким онкологическим риском (Loeb S. et al., 2014).

В настоящее время в клинической практике активно используются методы диагностики РПЖ: определение уровня простатического специфического антигена (PSA), пальцевое ректальное исследования (ПРИ), трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ). По-прежнему, единственным методом верификации рака простаты является биопсия предстательной железы (БПЖ) под контролем ТРУЗИ (Матвеев В.Б. и соавт., 2021). Однако стандартная биопсия предстательной железы в значительной степени зависит от процесса случайного забора ткани, а также от человеческого фактора. В связи с чем, РПЖ не обнаруживается у 70% пациентов с подозрением на злокачественное новообразование ПЖ при первичной биопсии (Glybochko P.V. et al., 2019).

Использование PSA в качестве диагностического маркера позволило увеличить частоту обнаружения РПЖ на ранних стадиях, что привело к увеличению прижизненной постановки диагноза до 16% (Strand S.H. et al., 2014). Однако данный метод обладает низкой специфичностью и чувствительностью,

что нередко приводит к гипертерапии ложноположительных пациентов и проведению необязательной биопсии.

При выборе, основанном на уровне PSA в сыворотке крови, чаще всего используется общепринятое пороговое значение 4 нг/мл. Нерационально проводить биопсию предстательной железы всем мужчинам с уровнем PSA выше 4 нг/мл, так как положительная предсказательная ценность результата составляет не более 60%. Вместе с тем у 13,2% мужчин в возрасте 50-66 лет с PSA <4 нг/мл при биопсии диагностируют РПЖ, который требует лечения. Еще проблемнее ведение пациентов с уровнем PSA в сыворотке крови в диапазоне 2,5-10 нг/мл, так называемой «серой зоне». В этих пределах положительный прогностический коэффициент для PSA составляет от 17 до 38% (Bjurlin M.A., Taneja S.S., 2014; Zhao J. et al., 2017). При ведении пациентов с подозрением на РПЖ зачастую возникают сложности, которые касаются напрямую технических аспектов выполнения биопсии. Известно, что уровень PSA в «серой зоне» связан, как правило, с наличием небольших очагов аденокарциномы, которые трудно обнаружить с помощью биопсийной иглы, особенно если объем предстательной

-5

железы большой (>50 см ). Необходимо помнить, что биопсия предстательной железы является инвазивной процедурой и связана с рядом инфекционно-воспалительных и геморрагических осложнений (Klemann N. et al., 2017).

В связи с этим по-прежнему актуальным остается поиск дополнительных методов диагностики РПЖ, в частности, иммунохимических, молекулярно-генетических, иммуногистохимических маркеров, обладающих более высокой чувствительностью и специфичностью в отношении РПЖ для оптимизации тактики отбора пациентов для выполнения биопсии.

Степень разработанности темы

На сегодняшний день предложены различные диагностические подходы для разрешения противоречия между необходимостью своевременной диагностики и желанием избежать чрезмерного лечения рака предстательной железы. Спектр применения этих решений очень широк и включает: биохимические (измерение [-2]proPSA и расчет, основанного на нем формульного показателя «Индекс

здоровья простаты (PHI)», 4 калликреиновый тест (4Kscore)), молекулярно-генетические методы (антиген рака простаты 3 (PCA3), SelectMDx), иммуногистохимические, а также математические и компьютерные (номограммы, калькуляторы). Актуальные зарубежные и отечественные рекомендации указывают на использование этих методов у пациентов с нормальным ПРИ и PSA в интервале 2-10 нг/мл, чтобы избежать «ненужных» БПЖ. Показано, что вышеперечисленные методы лабораторной диагностики демонстрируют более высокую чувствительность и специфичность по сравнению с общим PSA, что является основанием для их использования и дальнейшего и^ледования (Аляев Ю.В. и соавт., 2018).

В течение последних 15 лет молекулярно-генетические маркеры находятся в центре внимания в поисках новых маркеров злокачественных новообразований, в том числе рака предстательной железы. Известны десятки генов и их продуктов, которые могут быть вовлечены в патогенез РПЖ и в большей или меньшей степени могут считаться маркерами злокачественного процесса. Особое внимание уделяется эпигенетическим событиям, происходящим в опухолевых клетках, то есть изменениям статуса метилирования ДНК в промоторных областях генов-супрессоров (Силин А.Е, Мартинков В.Н. и соавт., 2012). Так называемое сверхметилирование или гиперметилирование ДНК встречается достаточно часто и может служить индикатором РПЖ, поскольку его продукты приводят к полной инактивации генов, являющихся регуляторами клеточного роста и апоптоза, что приводит к значительным изменениям в клетках предстательной железы (Рапопорт Л.М., Безруков Е.А. и соавт. 2018). К настоящему времени накоплен большой объем данных, свидетельствующих о гиперметилировании различных генов при раке предстательной железы. Наиболее распространенными гиперметилированными генами являются: GSTPI, RARB, CD44, RASSF1A, MGMT, AR, ESR1,2, APS, DAB21P (Балахнин С.М., Овсянко Е.В. и соавт., 2016).

Одно из наиболее широко известных эпигенетических отклонений опухолевых клеток является гиперметилирование промоторной области гена GSTP1 (Glutathione-S-Transferase п1), который участвует в регуляции апоптоза и

утилизации ксенобиотиков и может быть связан с наличием РПЖ (Yang Y., Fuentes F. et al., 2016). В норме промоторная область гена GSTP1 неметилирована, при РПЖ частота метилирования составляет порядка 90%, при доброкачественной гиперплазии - значительно реже (Henrique R., Packham G. et al., 2016). Значительные эпигенетические изменения наблюдаются и среди других генов-супрессоров при злокачественной трансформации тканей ПЖ, такие как: RASSF1A (RAS association domain family protein 1A), участвующий в регуляции апоптоза и поддержании генетической стабильности клетки и APC, основная функция которого заключается в снижении регуляторного влияния сигналов роста (регулятор клеточного цикла) (Yang В., Bhusari S. et al., 2013).

Необходимость сократить количество «ненужных» биопсий ПЖ привела к необходимостив разработки более специфичных и чувствительных методов неинвазивной диагностики РПЖ, для чего исследовали отобранные эпигенетические маркеры в различных видах биоматериала.

Другим потенциальным молекулярно-биологическим маркером РПЖ является ингибитор апоптоза белок сурвивин. Его повышенная экспрессия ассоциируется с биологически агрессивными подтипами и плохим прогнозом при различных злокачественных опухолях, включая РПЖ, лимфомы, рак легких, поджелудочной железы, молочной железы, плоскоклеточные и неходжкинские лимфомы полости рта (Шляхтунов Е.А., 2018; Khan Z. et al., 2017). Общая экспрессия сурвивина при раке предстательной железы ранее исследовалась методом ПЦР и ИГХ и была отмечена в 70-80% случаев, в основном при высоко агрессивных и прогрессирующих раках (Danilewicz M. et al., 2015). Выяснение различных механизмов регуляции, определение степени экспрессии сурвивина в тканях может дополнить существующие в настоящее время диагностические методы рака предстательной железы.

Несмотря на большое количество выявленных потенциальных биомаркеров, ни один из них не получил широкого распространения в клинической практике, как отдельно, так и в комбинации для малоинвазивной диагностики РПЖ. На сегодняшний день разработаны различные тесты для диагностики и

прогнозирования рака предстательной железы, однако недостаточная предсказательная сила, инвазивность процедуры или высокая стоимость тестирования ограничивают их широкое клиническое применение. Таким образом, существует, большая необходимость в эффективных молекулярно-биологических маркерах для решения различных клинических задач, включая эффективную диагностику РПЖ. То есть требуются маркеры, которые позволили бы надежно и однозначно детектировать опухолевый процесс, достоверно дифференцировать очаги РПЖ от других объемных образований предстательной железы.

Цель исследования

Повышение эффективности диагностики рака предстательной железы за счет применения молекулярно-биологических маркеров.

Задачи исследования

1. Изучить степень метилирования генов GSTP1, АРС, RASSF1A в плазме крови, моче и биопсийном материале у больных с патологией предстательной железы.

2. Изучить взаимосвязь степени метилирования генов GSTP1, АРС, RASSF1A с PSA, PHI, DPHA и степенью злокачественности опухоли по шкале Глисона у больных раком предстательной железы.

3. Исследовать уровень экспрессии сурвивина в биопсийном материале предстательной железы больных с патологией предстательной железы.

4. Изучить взаимосвязь уровня экспрессии сурвивина с PSA, PHI, DPHA и степенью злокачественности опухоли по шкале Глисона у больных раком предстательной железы.

5. Отобрать наиболее значимые молекулярно-биологические маркеры для формирования диагностических моделей оценки вероятности наличия рака предстательной железы.

6. Разработать алгоритм диагностики рака предстательной железы с поэтапным использованием диагностических моделей оценки вероятности

наличия рака предстательной железы у пациентов с уровнем PSA 2,5-10,0 нг/мл «серая зона».

Научная новизна исследования

В диссертационной работе впервые:

• установлена взаимосвязь между степенью метилирования гена GSTP1 в моче и индексом здоровья простаты (PHI), степенью злокачественности по шкале Глисона при раке предстательной железы;

• исследованы уровни экспрессии антиапоптотического белка сурвивина в биопсийном материале предстательной железы у больных с патологией предстательной железы;

• установлена взаимосвязь между уровнем экспрессии сурвивина в биопсийном материале предстательной железы и индексом здоровья предстательной железы (PHI), плотностью индекса здоровья предстательной железы (DPHI)), степенью злокачественности опухоли по шкале Глисона при раке предстательной железы;

• прогнозирование вероятности развития рака предстательной железы с помощью статистического анализа с пошаговым включением: индекса здоровья предстательной железы (PHI), плотности индекса здоровья предстательной железы (DPHI), генов-супрессоров APC и GSTP1 в моче, GSTP1, RASSF1A и белка сурвивина в ткани предстательной железы в разных комбинациях, сформированы диагностические модели, позволяющие дифференцировать злокачественные процессы в предстательной железе от доброкачественных. После автоматизации расчетов в программе Excel модели преобразованы в диагностические калькуляторы оценки вероятности наличия рака предстательной железы;

• разработан алгоритм лабораторной диагностики рака предстательной железы, основанный на использовании диагностических моделей с включением молекулярно-биологических маркеров среди пациентов с уровнем PSA 2,5-10 нг/мл.

Теоретическая и практическая значимость

1. Для диагностики РПЖ наиболее показательным типом биологического материала при изучении метилирования гена APC является моча, гена GSTP1 - моча и плазма крови, гена RASSF1A - биопсийный материал предстательной железы и плазма крови. Выявленная взаимосвязь с баллом по шкале Глисона позволяет предложить анализ метилирования гена GSTP1 в моче в качестве маркера РПЖ более высокой степени злокачественности, а корреляция с индексом здоровья простаты (PHI) позволяет дополнить диагностику РПЖ среди пациентов с уровнем PSA, находящемся в «серой зоне» неинвазивным диагностическим тестом.

2. Экспрессия белка сурвивина отсутствует в гистологически неизмененных образцах тканей ПЖ, тогда как в патологических тканях предстательной железы она положительна и по мере малигнизации клеток экспрессия сурвивина увеличивается. Повышение уровня экспрессии сурвивина в цитоплазме опухолевых клеток является опухолеассоциированным. Высокая степень экспрессии сурвивина коррелирует с уровнем PSA, PHI, DPHI.

3. Диагностическая модель оценки вероятности наличия рака предстательной железы, которая включает определение PHI и DPHI в сыворотке крови и генов APC и GSTP1 в моче, является диагностически значимой среди пациентов с уровнем PSA 2,5-10 нг/мл и отрицательным результатом пальцевого ректального исследования перед проведением первичной биопсии.

4. Диагностическая модель оценки вероятности наличия рака предстательной железы, которая включает определение PHI и DPHI в сыворотке крови, гены RASSF1A, GSTP1 в биопсийном материале, диагностически значима для пациентов с уровнем PSA 2,5-10 нг/мл при отрицательном результате первичной биопсии и назначении повторной биопсии.

Методология и методы диссертационного исследования

Методы научного познания и последовательное их применение явились методической основой диссертационной работы, которая выполнялась в дизайне

проспективного сравнительного исследования с использованием общеклинических, анамнестических, инструментальных (УЗИ, гистосканирование ПЖ, мпМРТ, биопсия ПЖ), лабораторных (иммунохимических, патолого-анатомических, иммуногистохимических, молекулярно-генетических) и статистических методов исследования.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием программ Microsoft Excel 2010 (Microsoft Corporation, США) и STATISTICA 10.0 (Stat Soft Inc., США). Достоверность отличий в статусе метилирования между пациентами, разделенными на группы рака предстательной железы, доброкачественной гиперплазии предстательной железы и нормы, а также между тремя видами биоматериала (моча, плазма крови, ткань ПЖ) устанавливали с помощью непараметрического критерия хи-квадрат Спирмена. Для локусов, показательных в отношении обнаружения злокачественной патологии предстательной железы, были рассчитаны чувствительность, специфичность, предсказательная ценность положительного и отрицательного результатов, а также диагностическая точность. Поиск взаимосвязи степени метилирования генов APC, GSTP1, RASSF1A с PSA, PHI, DPHI и степенью злокачественности опухоли по шкале Глисона осуществлялся методами линейного регрессионного анализа.

Статистического анализ результатов исследования сурвивина в тканях проводили с помощью программы Statistica 12.0 (StatSoft. Inc., США). Анализ достоверности различий оценивали с помощью критерия Пирсона.

Методом логистического регрессионного анализа были сформированы диагностические модели, которые в большей степени способствовали идентификации доброкачественных и злокачественных процессов в предстательной железе.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Стандартный подход к диагностике рака предстательной железы нуждается в усовершенствовании и использовании дополнительных инновационных методов диагностики. Молекулярно-биологические маркеры -

гены APC и GSTP1 в моче, гены GSTP1, RASSF1A и белок сурвивин в ткани предстательной железы могут быть рассмотрены в качестве дополнительных методов диагностики рака предстательной железы.

2. Изученные диагностические модели с включением молекулярно-биологических маркеров - индексы PHI и DPHI, гены APC и GSTP1 в моче, гены GSTP1, RASSF1A и белок сурвивин в ткани предстательной железы с высокой достоверностью повышают качество диагностики рака предстательной железы.

Степень достоверности результатов работы

Достоверность результатов подтверждается достаточным количеством наблюдений (153 пациента), включенных в исследование, использованием современных методов диагностики, корректной статистической обработкой данных. Выводы и практические рекомендации логично вытекают из полученных результатов, иллюстрированных таблицами и рисунками.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась 27 июня 2024 года на заседании Ученого совета Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Материалы научной работы были доложены на XXII Конгрессе Российского общества урологов 14-17 сентября 2022 года в г. Москва.

Личный вклад автора

Автором проведен анализ отечественной и зарубежной литературы. Клинический материал, включая истории болезни, данные клинико-лабораторных исследований, анализировался автором лично. Полученные результаты подверглись статистической обработке и научному анализу, что позволило автору сформулировать положения, выносимые на защиту, выводы и практические рекомендации по материалам исследования.

Соответствие диссертации паспорту специальности

Научные положения диссертации соответствуют пункту 2 направлений исследований паспорта научной специальности 3.1.6. Онкология, лучевая терапия.

Публикация результатов работы

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК при Министерстве науки и высшего образования Российской Федерации для публикаций основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата биологических наук.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 177 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 3-х глав результатов собственных исследований, выводов и практических рекомендаций, библиографии, включающей 311 источников, в том числе 25 отечественных и 286 зарубежных. Работа иллюстрирована 21 рисунком и 52 таблицами.

Глава 1

СОВРЕМЕННЫЕ ПЕРЕДСТАВЛЕНИЯ О ДИАГНОСТИЧЕСКИХ БИОМАРКЕРАХ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (обзор литературы)

1.1 Эпидемиология рака предстательной железы

Рак предстательной железы (РПЖ) занимает второе место по распространенности среди всех злокачественных новообразований у мужчин после рака легкого - это более миллиона новых случаев и более 350 тысяч смертей в 2018 году (Bray F. et al., 2018; Ferlay J. et al., 2018). Заболеваемость РПЖ сильно варьируется во всем мире. Стандартизированный по возрасту показатель самый высокий в Океании (79,1 на 100 тысяч человек), Северной Америке (73,7) и Европе (62,1). И наоборот, в странах Африки и Азии показатели заболеваемости ниже, чем в развитых странах (26,6 и 11,5 соответственно) (Ferlay J. et al., 2018).

Заболеваемость РПЖ увеличивается с возрастом: в возрасте до 50 лет только у одного из 350 мужчин будет диагностирован рак предстательной железы, а в возрасте от 50 до 59 лет - у 1 из 52 мужчин (Perdana N.R. et al., 2016). У мужчин старше 65 лет уровень заболеваемости достигает почти 60% (Howlader N. et al., 2015). Средний возраст диагностирования рака ПЖ составляет 66 лет. (Panigrahi G.K. et al., 2019).

Показатели смертности от РПЖ значительно различаются по всему миру. В 2018 году самая высокая смертность была зарегистрирована в Центральной Америке (10,7 на 100 тысяч мужчин), Австралии и Новой Зеландии (10,2) и Западной Европе (10,1). Самые низкие показатели смертности отмечены в странах Азии (Центральной - 3,3; Восточной - 4,7; Юго-Восточной - 5,4) и Северной Африки (5,8). Смертность от рака простаты увеличивается с возрастом: почти 55% всех летальных исходов регистрируются после 65 лет (Ferlay J. et al., 2018).

Следует отметить, что самая высокая заболеваемость и смертность от РПЖ наблюдается у афроамериканских мужчин. Также для них характерна более высокая вероятность развития заболевания в раннем возрасте (Kheirandish P.et al,

2011). Среди данной этнической группы показатели заболеваемости выше по сравнению с белыми мужчинами: на 100 тысяч мужчин диагностировано 158,3 новых случаев, а смертность примерно в два раза выше, чем у белых (Рат§гаЫ О.К. е1 а1., 2019). Причины этого несоответствия заключаются в социальных, экологических и генетических различиях (Rawla Р., 2019).

Хотя заболеваемость находится на высоком уровне, в большинстве случаев РПЖ диагностируется как локализованный процесс. Пятилетняя выживаемость в США для мужчин с РПЖ составляет около 98%, в Европе - 83%. Причем наблюдается тенденция к увеличению показателей выживаемости, особенно в странах Восточной Европы (Rawla Р., 2019).

1.2 Этиология рака предстательной железы

Этиология рака предстательной железы является предметом многочисленных исследований и остается в значительной степени неизученной по сравнению с другими онкологическими заболеваниями. Доказанными факторами риска развития РПЖ являются пожилой возраст, этническая принадлежность, генетические факторы и семейный анамнез. Около 20% мужчин с РПЖ имеют отягощенный семейный анамнез и, соответственно, предрасположенность к развитию данного заболевания. Наличие наследственного РПЖ связывают с мутациями генов НРС1, ЕЬЛС2, МБЯ1, ВЯСЛ1/2, а также делецией участка Xq26.3-q27.3, содержащего ген андрогенового рецептора Р., 2019).

Другой фактор, предположительно связанный с возникновением РПЖ, это особенности диеты. Повышенное потребление животного жира может стимулировать процессы канцерогенеза предстательной железы через андрогены, повышение уровня активных форм кислорода, лейкотриенов и простагландинов в результате метаболизма липидов. Употребление красного мяса пять или более раз в неделю также ассоциировано с повышенным риском развития РПЖ. Причем высокая температура приготовления (125-300°С) вызывает образование ароматических углеводородов и мутагенных гетероциклических аминов.

Употребление мяса на гриле или барбекю может привести к образованию N-нитрозосоединений, которые вызывают перекисное окисление липидов и повреждение ДНК при производстве свободных радикалов. Потребление кальция более 2000 мг в день также ассоциировано с повышением риска развития РПЖ (Wilson K.M. et al., 2015).

О связи РПЖ с употреблением алкоголя и табакокурением существуют противоречивые данные, и до сих пор нет единого мнения на этот счет ( Darcey E., Boyle T., 2018; De Nunzio C. et al., 2018; Farris M.S. et al., 2018; Gansler T. et al., 2018; Michael J. et al., 2018; Downer M.K. et al., 2019).

Ожирение ассоциировано с прогрессирующим и агрессивным РПЖ, а высокий индекс массы тела связан с более агрессивными формами заболевания и неблагоприятным исходом. Возможное объяснение состоит в том, что мужчины, страдающие ожирением, имеют нарушения в метаболизме половых гормонов. Кроме того, ожирение в сочетании с низкой физической активностью приводит к развитию инсулинорезистентности, что способствует таким процессам канцерогенеза как апоптоз, окислительный стресс, повреждение ДНК и хроническое воспаление (Kaaks R., Stattin P., 2010; Wang L., 2014).

Хроническое воспаление и простатит могут провоцировать возникновение РПЖ за счет процессов ангиогенеза, ремоделирования внеклеточного матрикса посредством высвобождения факторов роста и цитокинов, а также эпителиально -мезенхимального перехода (Sutcliffe S., Pontari M.A., 2016). Хроническое воспаление вызывает пролиферативную воспалительную атрофию, которая может трансформироваться в интраэпителиальную неоплазию предстательной железы -предшественника РПЖ. При хроническом воспалении наблюдаются полиморфизмы генов COX-2, IL-1, IL-6, IL-8, IL-10, TNF-a и TLR4, которые ассоциированы с РПЖ (Rawla P., 2019).

Некоторые эпидемиологические исследования демонстрируют связь наличия у мужчины инфекций, передаваемых половым путем, и повышенным риском возникновения РПЖ. Среди возбудителей этих инфекций вирус

папилломы человека 16 типа, вирус простого герпеса, Neisseria gonorrhoeae и Trichomonas vaginalis (Sutcliffe S., 2010).

Процесс трансформации нормальных клеток предстательной железы в опухолевые инициируется также посредством воздействия химических соединений, среди которых инсектициды, гербициды и бисфенол А (Tse L.A. et al., 2017).

1.3 Общие сведения о диагностических маркерах рака предстательной железы

Обоснование выбора биомаркера в области онкологии включает его способность обеспечивать раннее выявление и стадирование заболевания, различать подтипы рака и предсказывать терапевтический ответ. Кроме того, немаловажными факторами являются выбор тактики лечения пациента и снижение гипердиагностики. Биомаркеры чаще всего классифицируют по их применению. Скрининговые биомаркеры могут выявить злокачественное новообразование на ранних бессимптомных стадиях. Диагностические используются для подтверждения диагноза у пациентов с подозрением на наличие такового. Прогностические биомаркеры используются для предсказания риска возникновения и/или прогрессирования заболевания, а также для прогнозирования ответа на определенный вид терапии. Наконец, суррогатные биомаркеры помогают в выявлении клинической конечной точки и оценке клинической пользы и вреда для пациента. Идеальный биомаркер обладает высокой специфичностью, чувствительностью и воспроизводимостью, простотой применения, четкими показаниями к назначению, дешевизной применения, возможностью количественной оценки и легкодоступностью (Kohaar I. et al., 2019).

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Федотова Екатерина Николаевна, 2024 год

- /

- ...........................7 / /

- ........7 / / Z. .................

- .........7 / /

..........................7 / / - /

AUC = 0,885 P < 0,001

Критерий ДЧ ДИ ДЧ ДС ДИ ДС ОШ

>0,374585 82,35 65,5 - 93,2 74,07 53,7 - 88,9 3,18

>0,44234* 82,35 65,5 - 93,2 88,89 70,8 - 97,6 7,41

>0,559299 70,59 52,5 - 84,9 88,89 70,8 - 97,6 6,35

>0,57033 70,59 52,5 - 84,9 92,59 75,7 - 99,1 9,53

>0,766132 58,82 40,7 - 75,4 92,59 75,7 - 99,1 7,94

>0,769976 58,82 40,7 - 75,4 96,3 81,0 - 99,9 15,88

>0,889463 38,24 22,2 - 56,4 96,3 81,0 - 99,9 10,32

>0,975638 38,24 22,2 - 56,4 100 87,2 - 100,0

>0,999914 0 0,0 - 10,3 100 87,2 - 100,0

Примечание: ДЧ - диагностическая чувствительность, ДИ - доверительный интервал, ДС - диагностическая специфичность, ОШ - отношение шансов, * - точка cut-off

Вносить данные пациента только в желтую область

Параметры PHI D-PHI APC моча GSTP1 моча

Коэффициенты 0,1 0,84 -0,53 -0,92

Данные больных 38,50 0,73 2 2 S

const -2,44 3,850 0,613 -1,060 -1,840 -0,9

ехр 0,4 0,294

Значение коэффициента

Рисунок 16 - Калькулятор 2 - PHI, D-PHI, APC и GSTP1 в моче

Диагностическая модель - индекс здоровья простаты PHI, плотность D-PHI, гены метилирования RASSF1A и GSTP1 в биопсийном материале ПЖ.

В данную модель пошагово были включены PHI, D-PHI, степень метилирования генов RASSF1A и GSTP1 в биопсийном материале ПЖ. Уровень метилирования каждого гена также ранжировали баллами 1, 2, 3 в соответствии с низкой, средней и высокой степенью метилирования. Величины индексов PHI, D-PHI были количественными.

Согласно таблице 48, наибольшие шансы вероятности наличия РПЖ наблюдались при изменении метилирования гена RASSF1A в биопсийном материале (p<0,001).

Таблица 48 - Отношение шансов обнаружения РПЖ по результатам исследования PHI, D-PHI и генов RASSF1 и GSTP1 в биопсийном материале ПЖ

Показатель Отношение шансов р

PHI 1,95 0,021

D-PHI 1,77 0,036

RASSF1A биопсийный материал 6,07 <0,001

GSTP1 биопсийный материал 1,48 0,044

Зависимость между вероятностью наличия РПЖ и величиной молекулярно-биологических маркеров описывает математическое выражение:

K=expz/(1+expz),

К - вероятность наличия РПЖ (от 0 до 1);

z - коэффициент регрессии; z= -3,08+0,14*Х1-0,26*Х2+1,8*Х3-3,03*Х4;

Х1 - PHI;

Х2 - D-PHI;

Х3 - RASSF1 биопсийный материал;

Х4 - GSTP1 биопсийный материал.

X =37,007 и соответствующая доверительная вероятность p<0,001.

Коэффициенты перед параметрами модели и постоянная математического выражения определены в результате регрессионного анализа по первичным статистическим данным выборки.

Статистическая значимость разработанной модели была высокой, о чем свидетельствовали высокие значения критерия Хи квадрат Пирсона x2=29,97 и соответствующая доверительная вероятность p<0,001.

Для каждого пациента выборки по разработанной модели были рассчитаны величины К. Далее методом ROC анализа найдена дифференциальная точка разделения для К, при достижении и превышении которой вероятность обнаружения РПЖ повышалась. Точка cut-off составила 0,58. При превышении разделительной точки 0,58 с диагностической чувствительностью 79,41% и

специфичностью 96,15% вероятность постановки диагноза злокачественного новообразования в предстательной железе повышалась. Диагностическая точность разработанного метода составила 86,89%.

ROC кривая соотношения чувствительности и специфичности дифференциальной диагностии РПЖ и ДГПЖ при изменении прогностического коэффициента К, представлена на рисунке 17.

100

80 60 40 20

0

0 20 40 60 80 100

100-специфичность

Рисунок 17 - Соотношение чувствительности и специфичности в дифференциальной диагностике РПЖ и ДГПЖ по PHI, DPHI и генам RASSF1, GSTP1 в биопсийном материале

Площадь под ROC кривой составила 0,925+0,0338 (доверительная вероятность от 0,827 до 0,977), что свидетельствовало о хорошем качестве диагностической модели. Доверительная вероятность отклонения ROC кривой от диагональной линии была высокой и составила р<0,0001 (z=12,59).

При превышении разделительной точки 0,58 вероятность наличия РПЖ повышалась в 20,65 раз (таблица 49).

В табличном процессоре Excel произведена автоматизация расчетов с созданием калькулятора вероятность наличия РПЖ на основании определения PHI, D-PHI, генов RASSF1A и GSTP1 в биопсийном материале ПЖ. Данные

K3

■ 1 > 1

-

-

. . .

AUC = 0,925 P < 0,001

пациентов необходимо внести в маркированную желтым цветом область и после нажатия кнопки Enter автоматически рассчитывается значение коэффициента вероятности (КВ) (рисунок 18).

Таблица 49 - Диагностическая чувствительность и специфичность при различных уровнях прогностического коэффициента К

Критерий ДЧ ДИ ДЧ ДС ДИ ДС ОШ

>0,013004 100 89,7 - 100,0 0 0,0 - 13,2 1

>0,166946 100 89,7 - 100,0 53,85 33,4 - 73,4 2,17

>0,207259 97,06 84,7 - 99,9 53,85 33,4 - 73,4 2,1

>0,270069 97,06 84,7 - 99,9 69,23 48,2 - 85,7 3,15

>0,324063 91,18 76,3 - 98,1 69,23 48,2 - 85,7 2,96

>0,338666 91,18 76,3 - 98,1 73,08 52,2 - 88,4 3,39

>0,351785 88,24 72,5 - 96,7 73,08 52,2 - 88,4 3,28

>0,359438 88,24 72,5 - 96,7 76,92 56,4 - 91,0 3,82

>0,36544 85,29 68,9 - 95,0 76,92 56,4 - 91,0 3,7

>0,45268 85,29 68,9 - 95,0 80,77 60,6 - 93,4 4,44

>0,474428 79,41 62,1 - 91,3 80,77 60,6 - 93,4 4,13

>0,580976* 79,41 62,1 - 91,3 96,15 80,4 - 99,9 20,65

>0,941179 35,29 19,7 - 53,5 96,15 80,4 - 99,9 9,18

>0,968772 35,29 19,7 - 53,5 100 86,8 - 100,0

>0,999753 0 0,0 - 10,3 100 86,8 - 100,0

Примечание: ДЧ - диагностическая чувствительность, ДИ - доверительный интервал, ДС - диагностическая специфичность, ОШ - отношение шансов, * - точка cut-off

Вносить данные пациента только в желтую область

Параметры PHI D-PHI RASSF1 биоптат GSTP1 биоптат

Коэффициенты 0,14 -0,26 1,8 -3,03

Данные больных 96,60 2,68 2 3 S

const -3,08 13,524 -0,697 3,600 -9,090 4,3

ехр 70,6 0,986

Значение коэффициента

Рисунок 18 - Калькулятор 3 - PHI, D-PHI, RASSF1A и GSTP1 в ткани

Диагностическая модель - PHI, D-PHI, сурвивин в биопсийном материале предстательной железы. В данную модель пошагово были включены индекс здоровья простаты PHI и плотность D-PHI и уровень экспрессии сурвивина в биопсийном материале ПЖ. Уровень экспрессии сурвивина в биопсийном материале ранжировали баллами 1, 2, 3 в соответствии с низкой, средней и высокой степенью окрашивания. Величины индексов PHI, D-PHI и сурвивин в сыворотке крови были количественными. Отношения шансов PSA-ассоциированных маркеров и белка сурвивина, усиливающих вероятность обнаружения РПЖ при изменении включенного в модель фактора на единицу измерения, представлены в таблице 50.

Таблица 50 - Отношение шансов обнаружения РПЖ по результатам исследования PHI, D-PHI и сурвивина в биопсийном материале

Показатель Отношение шансов р

PHI 4,41 <0,001

D-PHI 3,89 <0,001

Сурвивин 1,34 0,044

Зависимость между вероятностью постановки РПЖ и величиной предикторов описывает математическое выражение:

K=expz/(1+expz), К - вероятность диагноза РПЖ (от 0 до 1); z - коэффициент регрессии; z= -4,49+0,072*Х1+0,75*Х2+0,48*Х3; Х1 - PHI; Х2 - D-PHI; Х3 - сурвивин;

X =29,52 и соответствующая доверительная вероятность p<0,001. Коэффициенты перед параметрами модели и постоянная математического выражения определены в результате регрессионного анализа по первичным статистическим данным выборки.

Статистическая значимость разработанной модели была высокой, о чем свидетельствовали высокие значения критерия Хи квадрат Пирсона % =60,6 и соответствующая доверительная вероятность p<0,001.

Для каждого пациента выборки по разработанной модели были рассчитаны величины К. Далее методом ROC анализа найдена дифференциальная точка разделения для К, при достижении и превышении которой вероятность наличия РПЖ повышалась. Точка cut-off составила 0,55. При превышении разделительной точки 0,55 с диагностической чувствительностью 79,41% и специфичностью 85,19% риск постановки диагноза злокачественного заболевания повышался. Диагностическая точность разработанного метода составила 83,29%. Площадь под ROC кривой 0,862±0,047 (z=7,62, p<0,001), доверительный интервал 0,749-0,937.

ROC кривая соотношения чувствительности и специфичности дифференциалной диагностики РПЖ и ДГПЖ при изменении прогностического коэффициента К, представлена на рисунке 19.

100

80 60 40 20

0

0 20 40 60 80 100

100-специфичность

Рисунок 19 - Соотношение чувствительности и специфичности в дифференциальной диагностике РПЖ и ДГПЖ по PHI, DPHI и сурвивину.

■ Г1 _1 1 /

■J /

- г^ /

. . , . , .

AUC = 0,862 P < 0,001

Площадь под ROC кривой составила 0,862±0,047 (доверительная вероятность от 0,749 до 0,937), что свидетельствовало об отличном качестве диагностической модели. Доверительная вероятность отклонения ROC кривой от диагональной линии была высокой и составила z=7,62, p<0,001.

При превышении разделительной точки 0,55 вероятность постановки диагноза РПЖ повышалась в 5,36 раз (таблица 51).

Таблица 51 - Диагностическая чувствительность и специфичность при различных уровнях прогностического коэффициента К

Критерий ДЧ ДИ ДЧ ДС ДИ ДС ОШ

>0,026636 100 89,7 - 100,0 0 0,0 - 12,8 1

>0,140004 100 89,7 - 100,0 40,74 22,4 - 61,2 1,69

>0,148131 97,06 84,7 - 99,9 40,74 22,4 - 61,2 1,64

>0,215347 97,06 84,7 - 99,9 55,56 35,3 - 74,5 2,18

>0,219349 94,12 80,3 - 99,3 55,56 35,3 - 74,5 2,12

>0,222598 94,12 80,3 - 99,3 59,26 38,8 - 77,6 2,31

>0,262268 91,18 76,3 - 98,1 62,96 42,4 - 80,6 2,46

>0,282761 91,18 76,3 - 98,1 74,07 53,7 - 88,9 3,52

>0,299295 88,24 72,5 - 96,7 74,07 53,7 - 88,9 3,4

>0,329696 88,24 72,5 - 96,7 77,78 57,7 - 91,4 3,97

>0,330737 85,29 68,9 - 95,0 77,78 57,7 - 91,4 3,84

>0,361617 85,29 68,9 - 95,0 85,19 66,3 - 95,8 5,76

>0,374725 82,35 65,5 - 93,2 85,19 66,3 - 95,8 5,56

>0,511988 82,35 65,5 - 93,2 92,59 75,7 - 99,1 11,12

>0,54829 79,41 62,1 - 91,3 92,59 75,7 - 99,1 10,72

>0,580693* 79,41 62,1 - 91,3 96,3 81,0 - 99,9 21,44

>0,936005 61,76 43,6 - 77,8 96,3 81,0 - 99,9 16,68

>0,938766 61,76 43,6 - 77,8 100 87,2 - 100,0

>0,999971 0 0,0 - 10,3 100 87,2 - 100,0

Примечание: ДЧ - диагностическая чувствительность, ДИ - доверительный интервал, ДС - диагностическая специфичность, ОШ - отношение шансов, * - точка cut-off

В табличном процессоре Excel произведена автоматизация расчетов с созданием каькулятора оценки риска развития рака предстательной железы на основании определения PHI, плотность D-PHI и белка сурвивина.

Данные пациентов необходимо внести в маркированную желтым цветом область и после нажатия кнопки Enter автоматически рассчитывается как значение коэффициента вероятности (КВ) (рисунок 22).

Вносить данные пациента только в желтую область

Параметры PHI D-PHI Surv ts

Коэффициенты 0,072 0,75 0,48

Данные больных 54,50 1,30 2 S

const -4,49 3,924 0,974 0,960 1,4

ехр 3,9 0,797

Значение коэффициента

Рисунок 20 - Калькулятор 5 - PHI, D-PHI, сурвивин ткань

5.1 Анализ значимости разработанных вариантов диагностических моделей с включением молекулярно-биологических маркеров

Аналитические характеристики полученных диагностических моделей -чувствительность, специфичность, диагностическая точность

продемонстрировали высокую эффективность в диагностике РПЖ (таблица 52). Наиболее показательной является диагностичесая модель 2, в состав которой входят индексы PHI, D-PHI и степень метилирования генов APC и GSTP1 в моче. Данную модель возможно применять для оценки вероятности наличия РПЖ перед принятием решения о проведении первичной биопсии предстательной железы. Наряду с этим, согласно данным таблицы 52 высокой чувствительностью и специфичностью (79,4% и 96,3% соответственно) обладает диагностичская модель 3, в которую включены биомаркеры, определяемые в биопсийном материале предстательной железы. Поэтому, ввиду инвазивности взятия биологического материала, применение данных моделей имеет перспективу для решения вопроса о необходимости повторной биопсии.

Таблица 52 - Аналитические характеристики диагностических моделей

Состав диагностической модели Коэффициент cut-off Чувствительность (%) Специфичность (%) Диагностическая точность

1. PHI, D-PHI 0,67 67,65 96,3 85,25

2. PHI, D-PHI, APC и GSTP1 в моче 0,44 82,4 89,9 85,3

3. PHI, D-PHI, RASSF1A и GSTP1 в ткани 0,58 79,4 96,3 86,89

4. PHI, D-PHI, сурвивин ткань 0,55 79,41 85,19 83,29

5.2 Алгоритм диагностики рака предстательной железы, основанный на использовании диагностических моделей

С использованием разработанных диагностических моделей создан алгоритм, на основании применения двух диагностических моделей у пациентов с уровнем PSA в пределах 2,5-10,0 нг/мл и отрицательных результатах пальцевого ректального исследования (рисунок 21).

Рисунок 21 - Алгоритм применения диагностических моделей

Примечание: Диагностические модели: 2 - PHI, D-PHI, APC и GSTP1 в моче; 3 - PHI, D-PHI, APC и GSTP1 в моче, RASSF1A и GSTP1 в ткани; КВ - коэффициента вероятности

Для принятия решения о выполнении первичной биопсии - расчет коэффициента вероятности наличия РПЖ с использованием диагностической модели, в состав которого входят индексы PHI, DPHI, гены GSTP1, APC в моче:

- коэффициент выше установленного cut-off - является показанием к проведению биопсии ПЖ;

- коэффициент ниже установленного cut-off - рекомендуется проведение динамического наблюдения с повторным определением PSA через 3-6 месяцев и решением вопроса о проведении биопсии.

Для принятия решения о выполнении повторной биопсии - рекомендовано расчет коэффициента вероятности наличия РПЖ с использованием диагностической модели, в которую включены: индексы PHI, DPHI и гены RASSF1A, GSTP1, определяемые в биопсийном материале предстательной железы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящее время очевидными проблемами диагностики РПЖ являются отсутствие маркеров с высокой диагностической точностью, а также гипердиагностика индолентных опухолей, влекущая за собой их чрезмерное лечение. Вместе с тем успехи, достигнутые в области молекулярно-генетических исследований, расширили представления о биологии развития РПЖ, что привело к появлению новых маркеров, причастных к возникновению, развитию, прогрессии заболевания. Актуальным представляется изучение диагностических окомаркеров в различных биологических субстратах организма: в крови, ткани предстательной железы, в моче (Абоян И.А., Федотова Е.Н. и соавт., 2021). Среди них одним из наиболее значимых биологических материалов признаны моча, в которой можно обнаружить опухолевые клетки, поступающие через протоки предстательной железы и ткань предстательной железы.

Учитывая несомненную значимость цели по повышению эффективности диагностики РПЖ, представляется актуальным изучение степени метилирования генов-супрессоров APC, RASSF1A, GSTP1 в ткани предстательной железы, моче и плазме крови, антиапоптотического белка сурвивина в ткани предстательной железы, а также поиск взаимосвязи указанных молекулярно-биологических маркеров с уровнем PSA и ассоциированными с ним показателями - индексом здоровья простаты (PHI) и плотностью индекса здоровья простаты (DPHI), а также поиска взаимосвязей со степенью злокачественности опухоли предстательной железы по шкале Глисона и градирующих групп GG.

Проведено сравнение степени метилирования генов-супрессоров APC, GSTP1, RASSF1A в биопсийном материале предстательной железы, моче после ПРИ, плазме крови у больных РПЖ, ДГПЖ, условно здоровых лиц без патологии предстательной железы и контрольнх образцов ткани больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря, полученные после цистпростатэктомии. Анализ степени метилирования исследуемых генов позволил установить их аналитические критерии - чувствительность и специфичность, а также различия по отдельным генам в зависимости от типа биологического материала.

Данные по оценке степени метилирования гена АРС в биопсийном материале ПЖ и плазме крови у больных РПЖ и ДГПЖ были схожи -преобладала низкая степень метилирования гена APC в 100% случаев. Характерным отличием в группах с патологией предстательной железы было наличие образцов со средней (РПЖ - в 3,1%, ДГПЖ - 9,1% случаев) и высокой (только в группе больных РПЖ - в 12,5% случаев) степенью метилирования гена в моче. Отмечены достоверно значимые различия по частоте обнаружения метилирования гена, как между больными РПЖ и ДГПЖ (р=0,047), так и между РПЖ и контролем (р=0,04), ДГПЖ и контролем (р=0,043).

Таким образом, гиперметилирование гена APC в моче может рассматриваться в качестве специфичного маркера для выявления РПЖ, что согласуется с данными литературы. Показано, что гиперметилирование APC характерно для РПЖ, причем специфичность его обнаружения в ткани и биологических жидкостях составляла 89% и 87% соответственно, а чувствительность - 87% и 46% (Bastian P.J. et al., 2005; Steiner I. et al., 2010; Chen Y., 2013; Litovkin K. et al., 2015). Определение метилирования APC в моче с высокой диагностической точностью позволяло установить РПЖ низкого риска (Jatkoe T.A. et al., 2015).

При изучении степени метилирования гена GSTP1 в биопсийном материале статистически значимых различий среди больных РПЖ и ДГПЖ не установлено. Однако отмечены статистически значимые различия степени метилирования гена GSTP1 в моче (p=0,046) между больными РПЖ и ДГПЖ, а также между больными РПЖ, ДГПЖ и группой условно-здоровых пациентов (p<0,001). В плазме крови значимые различия установлены только между группами РПЖ и группой контроля (р=0,002) и ДГПЖ и группой контроля (p<0,001). Полученные данные позволяют дифференцировать РПЖ и ДГПЖ от лиц контрольной группы с 47,1% и 70,4% чувствительностью, соответственно, и 90% специфичностью. Полученные нами результаты позволяют использовать метилирование гена GSTP1 в качестве перспективного маркера РПЖ. Ряд исследователей также отмечали, что определение уровня метилирования GSTP1, особенно в

биологических жидкостях, высокоспецифично в отношении обнаружения РПЖ, но недостаточно чувствительно (Lee W.H. et al., 1997; Esteller M. et al., 1999; Gurioli G. et al., 2018).

В результате исследования степени метилирования гена RASSF1A в биопсийном материале, моче и плазме крови всех групп пациентов установлены статистически значимые различия по степени метилирования гена в биопсийном материале предстательной железы среди больных РПЖ и ДГПЖ (р=0,004). В плазме крови значимые различия установлены между группами РПЖ и контролем (р=0,045), между ДГПЖ и контролем (р=0,042). В моче пациентов межгрупповые отличия не выявлены.

Таким образом, нами установлено, что для диагностики РПЖ наиболее показательным типом биологического материала при изучении метилирования гена APC является моча, гена GSTP1 - моча и плазма крови, гена RASSF1A -биопсийный материал предстательной железы и плазма крови.

Проведен поиск взаимосвязи степени метилирования генов APC, GSTP1, RASSF1A с уровнем PSA и ассоциированными с ним показателями - PHI и DPHI, степенью злокачественности опухоли предстательной железы по шкале Глисона и градирующей группе GG, в биопсийном материале предстательной железы, моче и плазме крови с использованием метода регрессионного анализа. Результаты оценивались путем сопоставления полученных данных пациентов исследуемых групп.

Установлено, что уровень метилирования гена GSTP1 в биопсийном материале и моче (р<0,05) больных РПЖ коррелирует с индексом здоровья простаты (PHI). Обнаруженная взаимосвязь позволяет предложить комбинацию показателей, сочетающую метилирование гена GSTP1 и PHI в качестве доступного инструмента малоинвазивной диагностики РПЖ в случаях, когда уровень PSA находится в «серой зоне» со значениями в пределах 2,5-10,0 нг/мл. Данные литературы относительно ассоциации PHI и степени метилирования гена GSTP1 отсутствуют, как в отечественной, так и в зарубежной практике, что подчеркивает новизну и оригинальность полученных нами данных.

Вместе с тем обнаружена корреляция степени метилирования гена 08ТР1 в моче со степенью злокачественности опухоли по шкале Глисона и градирующей группой GG (р<0,05). Выявленная взаимосвязь позволяет предложить определение уровеня метилирования гена 08ТР1 в моче в качестве малоинвазивного маркера агрессивности злокачественных опухолей предстательной железы.

Представляют интерес результаты исследования экспрессии антиапоптотического белка сурвивина в ткани предстательной железы анализируемых групп пациентов.

Изучение экспрессии белка сурвивина и его субклеточной локализации в образцах ткани предстательной железы проведены методом иммуногистохимии и оценивались по интенсивности окрашивания белка клеток в процессе реакции, при этом об отсутствии экспрессии белка судили по негативной реакции. Полученные в ходе исследования данные свидетельствуют о различиях в уровне, частоте и интенсивности экспрессии белка сурвивина в ткани предстательной железы в зависимости от исследуемых групп пациентов. Установлена высокая степень (3+) экспрессии белка (48,4% случаев) в биопсийном материале группы больных РПЖ, в групппе больных ДГПЖ большинство образцов ткани имели средний уровень (2+) позитивного окрашивания (48,5% случаев), в гистологически неизмененной контрольной ткани предстательной железы экспрессия сурвивина отсутствовала. Результаты по экспрессии белка сурвивина в опухолевой ткани предстательной железы оценивались в сопоставлении с градацией опухоли по шкале Глисона и градирующей группой GG. При этом установлено, что у больных РПЖ с индексом Глисона 7 (3+4) и 7 (4+3) (64,6% случаев) наблюдался повышенный уровень экспрессии сурвивина (сильное окрашивание на белок - 3+). Итак, повышенная экспрессия антиапоптотического белка сурвивина обнаружена у больных РПЖ со степенью злокачественности опухоли по шкале Глисона 7 (3+4) ОО 2 и 7 (4+3) ОО3. То есть, чем выше индекс Глисона, тем больше массив клеток, позитивно окрашенных на сурвивин. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют об отсутствии экспрессии

сурвивина в образцах гистологически неизмененной ткани предстательной железы, тогда как в патологических тканях экспрессия белка обнаружена и увеличивается по мере малигнизации клеток. Полученные нами данные согласуются с исследованиями о различном уровне экспрессии сурвивина в зависимости от доброкачественной и злокачественной трансформации ткани предстательной железы (Eslami M. et al., 2016). Обнаруженные закономерности подтверждаются литературными данными об отсутствии экспрессии этого белка в неизмененных тканях ПЖ и повышение экспрессии сурвивина при увеличении степени злокачественности опухоли (Danilewicz M. et al., 2015; Mathieu R. et al., 2017). Экспрессия сурвивина была ранее обнаружена при наиболее распространенных опухолях и гиперэкспрессия сопряжена с риском прогнозирования смерти (Шляхтунов Е.А., 2018). Полученные нами результаты также нашли подтверждение в исследовании по сопряженности ядерной и цитоплазматической субклеточной локализации сурвивина и степенью трансформации клеток предстательной железы, что также отмечают в исследованиях других авторов (Hennigs J.K. et al., 2020). При чем для больных РПЖ со степенью злокачественности опухоли по шкале Глисона 6 (3+3) GG1 почти в 50% случаев выявлена ядерная локализация сурвивинв, а для индекса Глисона 7 (4+3) GG3 характерен ядерно-цитоплазматический тип окрашивания со средней степенью (2+).

В ходе исследования нами выявлена взаимосвязь тканевой экспрессии сурвивина с содержанием общего PSA (p<0,001), PHI (p<0,0001), показателем плотности DPHI (p<0,0001). При этоми более высокие уровни всех этих показателей сопряжены с высокой степенью экспрессии сурвивина в тканях предстательной железы. В ряде последних исследований показана большая эффективность применения PHI и DPHI по сравнению с общим PSA в прогнозировании положительных результатов биопсии, и что DPHI в комбинации с УЗИ-МРТ исследованиями превосходит PHI в повышении диагностики рака предстательной железы (Lopes V. et al., 2019).

Таким образом, экспрессия в тканях предстательной железы антиапоптотического белка сурвивина и повышенный уровень его экспрессии в цитоплазме опухолевых клеток является опухолеассоциированным. В связи с этим, иммуногистохимический анализ экспрессии сурвивина может быть рекомендован к включению в диагностическую панель для дифференциальной диагностики рака предстательной железы, а также в качестве дополнения к существующим маркерам прогноза прогрессирования рака предстательной железы.

С использованием метода логистической регрессии был проведен статистический комплексный анализ, по результатам которого сформированы диагностические модели, включающие молекулярно-биологические маркеры в различных комбинациях:

- PHI, D-PHI - диагностичская модель 1;

- PHI, D-PHI, APC и GSTP1 в моче - диагностическая модель 2;

- PHI, D-PHI, RASSF1A и GSTP1 в ткани - диагностическая модель 3;

- PHI, D-PHI, сурвивин ткань - диагностическая модель 4.

Использование диагностических моделей позволяет осуществлять

дифференциальную диагностику РПЖ и ДГПЖ. Установлено наличие статистически значимой нелинейной связи между вероятностью наличия РПЖ и исследуемыми маркерами. Аналитические характеристики диагностических моделей - чувствительность, специфичность, диагностическая точность продемонстрировали высокую эффективность в диагностике рака предстательной железы.

Далее в табличном процессоре Excel произведена автоматизация расчетов с созданием калькуляторов вероятности наличия рака предстательной железы на основании диагностических моделей. Данные результатов исследования по пациенту вносят в маркированную область. После нажатия кнопки Enter производится автоматический расчет коэффициента вероятности (КВ) наличия рака предстательной железы

С использованием разработанных диагностических моделей создан алгоритм, позволяющий среди пациентов с уровнем PSA в пределах 2,5-10,0 нг/мл, с большей точностью отбирать кандидатов для проведения биопсии, что способствует повышению эффективности диагностики РПЖ. В этих целях для принятия решения о выполнении первичной биопсии - приоритет за диагностическими моделями, в состав которых входят маркеры биологических жидкостей - мочи, сыворотки крови. Для принятия решения о выполнении повторной биопсии можно рекомендовать диагностические модели, в которые включены маркеры, определяемые в биопсийном материале предстательной железы.

Представляется перспективным также изучение статуса метилирования генов-супрессоров и белка сурвивина в качестве прогностических молекулярно-биологических факторов, которые имеют большое значение в выборе тактики лечения рака предстательной железы.

ВЫВОДЫ

1. Установлены статистически достоверные различия степени метилирования генов: APC в моче (р=0,047), RASFF1A в биопсийном материале (р=0,004) и плазме крови (р=0,045), GSTP1 в плазме крови (p<0,01) и моче (p<0,001), позволяющие дифференцировать рак предстательной железы и доброкачественную гиперплазию предстательной железы, как между собой, так и от лиц без патологии предстательной железы, что свидетельствует о возможности их использования в качестве потенциальных специфичных биомаркеров рака предстательной железы.

2. Изучение взаимосвязи гиперметилирования гена GSTP1 у больных раком предстательной железы в биопсийном материале, плазме крови и моче с PSA, PHI, DPHI и степенью злокачественности опухоли по шкале Глисона выявило статистически достоверную взаимосвязь гена GSTP1 в биопсийном материале и моче с индексом здоровья простаты - PHI (р<0,05); GSTP1 в моче со степенью злокачественности опухоли с баллами по шкале Глисона (р<0,05). Выявленная взаимосвязь с баллом по шкале Глисона позволяет предложить анализ метилирование гена GSTP1 в моче в качестве маркера рака предстательной железы более высокой степени злокачественности, а с индексом здоровья простаты (PHI) позволяет дополнить диагностику рака предстательной железы среди пациентов с уровнем PSA, находящемся в «серой зоне» неинвазивным диагностическим тестом.

3. Установлено, что в тканях рака предстательной железы преобладает высокая степень экспрессии антиапоптотического белка сурвивина при отсутствии экспресии в 100% случаев в гистологически неизмененных тканях предстательной железы. Локализация сурвивина в цитоплазме клетки характерна более чем для 80% больных раком предстательной железы и статистически значимо коррелирует с со степенью злокачественности опухоли в соответствии с баллами по шкале Глисона (р<0,0001). Высокая степень экспрессии сурвивина коррелирует с повышенным уровнем PSA, индексом здоровья простаты (PHI) и плотностью индекса здоровья простаты (DPHI) (р<0,0001).

Иммуногистохимическую оценку уровня сурвивина, его субклеточную локализацию, можно рассматривать в качестве дополнительного потенциального биомаркера для дифференциальной диагностики рака предстательной железы

4. Достоверно доказано, что оценка вероятности наличия рака предстательной железы у пациентов с уровнем PSA 2,5-10,0 нг/мл «серая зона», перед проведением первичной биопсии, производится за счет применения модели, включающей определение PHI и DPHI в сыворотке крови иммунохимическим методом, генов APC и GSTP1 в моче молекулярно-генетическим методом с последующим расчетом коэффициента вероятности наличия рака предстательной железы с помощью метода логистической регрессии по формуле. Посредством ROC анализа была найдена критическая точка К, при значении которой выше 0,44 с диагностической чувствительностью 82,4% и специфичностью 89,9% вероятность наличия рака предстательной железы значительно повышалась. Площадь под ROC кривой составила 0,885±0,0432 (z=8,908 при р<0,0001).

5. Достоверно доказано, что оценка вероятности наличия рака предстательной железы у пациентов с уровнем PSA 2,5-10,0 нг/мл «серая зона», при отрицательной первичной биопсии, перед проведением повторной биопсии производится за счет применения модели, производится за счет применения модели, включающей определение PHI и DPHI в сыворотке крови иммунохимическим методом, генов RASSF1A и GSTP1 в биопсийном материале предстательной железы молекулярно-генетическим методом с последующим расчетом коэффициента вероятности наличия рака предстательной железы с помощью метода логистической регрессии по формуле. Посредством ROC анализа была найдена критическая точка К, при значении которой выше 0,58 с диагностической чувствительностью 79,4% и специфичностью 96,3% риск постановки диагноза злокачественного новообразования в предстательной железе многократно повышался. Площадь под ROC кривой составила 0,925±0,0338 (z =12,59 при р<0,0001).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для пациентов с уровнем PSA 2,5-10 нг/мл и отрицательных результатах пальцевого ректального исследования перед проведением первичной биопсии рекомендовано использовать диагностическую модель вероятности наличия рака предстательной железы, включающую определение PHI и DPHI в сыворотке крови, генов APC и GSTP1 в моче.

Для пациентов с уровнем PSA 2,5-10 нг/мл при отрицательном результате первичной биопсии и назначении повторной биопсии рекомендовано использовать диагностическую модель вероятности наличия рака предстательной железы, включающую определение PHI и DPHI в сыворотке крови, генов RASSF1A и GSTP1 в биопсийном материале.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БПЖ - биопсия предстательной железы

ДГПЖ - доброкачественная гиперплазия предстательной железы

ДИ - доверительный интервал

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ИГХ - иммуногистохимия

ИХЛА - иммунохемилюминисцентный анализ

мпМРТ - мультипараметрическая магнитно-резонансная томография

МС-ПЦР - метил-специфическая полимеразная цепная реакция

ПЖ - предстательная железа

ПРИ - пальцевое ректальное исследование

PHI - индекс здоровья простаты

DPHI - плотность индекса здровья простаты

PSA - простатспецифический антиген

PSAD - плотность простатспецифический антигеа PSA (PSA density) PSA-DT - время удвоения PSA (PSA doubling time) PSAV - скорость нарастания PSA (PSA velocity) ТРУЗИ - трансректальное ультразвуковое исследование

APC - ген-супрессор опухолей, ответственный за выработку аденоматозной полипозной палочки

AUC - площадь под ROC-кривой (area under the curve) f/t PSA - соотношение свободного PSA к общему PSA fPSA - свободный простатспецифический антиген

GSTP1 - ген, кодирующий фермент глутатион^-трансфераза п1 (glutathione s-transferase ni)

RASSF1A - ген, кодирующий белок, аналогичный белкам-эффекторам RAS.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

1. PCA3 и TMPRSS2-ERG в диагностике рака предстательной железы: первый опыт применения комбинации маркеров в России / О.И. Аполихин [и др.] // Экспериментальная и клиническая урология. - 2015. - Т. 2. - С. 30-36.

2. Актуальные вопросы молекулярной диагностики рака предстательной железы / Е.Н. Князев [и др.] // Онкоурология. - 2014. - №. 4. - С. 14-22.

3. Белок сурвивин как перспективный маркер диагностики и лечения злокачественных новообразований / Е.В. Слепов, Е.Е. Башмакова, Н.С. Панамарев [и др.] // Эффективная фармакотерапия. - 2021. - Т. 17, № 2. - С. 58-63. DOI 10.33978/2307-3586-2021-17-2-58-63

4. Биомаркеры рака предстательной железы: настоящее и будущее / Л.М. Рапопорт [и др.] // Андрология и генитальная хирургия. - 2018. - Т. 19, №. 1. - С. 66-74.

5. Взаимосвязь метилирования генов-супрессоров опухолей APC, GSTP1, RASSF1A с содержанием ассоциированных с простатспецифическим антигеном маркеров в диагностике рака предстательной железы / И.А. Абоян, Е.Н. Федотова, А.Ю. Максимов [и др.] // Сибирский научный медицинский журнал - 2023. - Т. 43, № 5. - С.163-168. DOI: 10.18699/SSMJ20230518

6. Вторушин С.В., Молекулярно-биологические факторы прогноза при раке предстательной железы / С.В. Вторушин, Н.В. Безгодова, А.А. Плешкунов // Сибирский онкологический журнал. - 2017. - Т. 16. - №. 1. - С.82-90

7. Каприн А.Д. Состояние онкологической помощи населению в России в 2015 году / А.Д. Каприн, В.В. Старинский, Г.В. Петрова. - М.: МНИОИ им. П.А. Герцена филиала ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, 2016. - 235 с.

8. Каприн, А.Д. Злокачественные новообразования в России в 2018 году (заболеваемость и смертность): учебное пособие / А.Д. Каприн, В.В. Старинский, Г.В. Петрова. - М.: МНИОИ им. П.А. Герцена филиала ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, 2019. - 250 с.

9. Клиническая значимость ПСА-ассоциированных тестов в диагностике

и стадировании рака предстательной железы / Н.С. Сергеева, Т.Е. Скачкова [и др.] // Окология. Журнал им. П.А. Герцена. - 2018. - Т. 7, № 1. - С. 55-67.

10. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак предстательной железы. - 2021.

11. Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных раком предстательной железы / Б.Я. Алексеев [и др.] // Общероссийский союз общественных объединений ассоциация онкологов России. - 2013. - С. 307-608.

12. Клиническое использование Индекса Здоровья Простаты (PHI) в диагностике рака предстательной железы. Методические рекомендации. Издание второе, дополненное [Пособие для врачей] / Д.Ю. Пушкарь, А.В. Говоров, Б.Я. Алексеев [и др.]: под ред. Д.Ю. Пушкаря. - Москва: Триада, 2018. - 55 с.

13. Метилирование гена глутатион-Б-трансферазы P1 (GSTP1) как диагностический маркер развития рака предстательной железы / В.Н. Павлов [и др.] // Медицинский вестник Башкортостана. - 2011. - Т. 6. - №. 2. - С. 185-191.

14. Прогностические и предиктивные биомаркеры рака предстательной железы (обзор литературы) / С.А. Ракул [и др.] // Онкоурология. - 2017. - №. 4. -С. 111-121.

15. Прогностическое значение простатспецифического антигена при определении показаний к первичной биопсии предстательной железы / С.В. Попов [и др.] // Урология. - 2018. - №. 3. - С. 92-97.

16. Пушкарь, Д.Ю. Диагностика и лечение локализованного рака предстательной железы / Д.Ю. Пушкарь. - МЕДпресс-информ, 2008. - С 11-21.

17. Пушкарь, Д.Ю. ред. Клиническое использование Индекса Здоровья Простаты (PHI) в диагностике рака предстательной железы. Методические рекомендации. Пособие для врачей. 2-е изд. доп. - М.: Триада, 2018. - С. 1-55.

18. Ранняя диагностика рака предстательной железы. Методические рекомендации №19, Правительство Москвы, Департамент здравоохранения г. Москвы [Пособие для врачей] / Д.Ю. Пушкарь А.В., Говоров, А.В. Сидоренков [и др.] - Москва: АБВ-пресс, 2015. - 50 с. ISNB 978-5-903018-36-9.

19. Смирнов, В.В. Эпигенетика: теоретические аспекты и практическое

значение / В.В. Смирнов, Г.Е. Леонов // Лечащий врач. - 2016. - Т. 12. - С. 12-18.

20. Современные биомаркеры рака предстательной железы / И.А. Абоян, Е.Н. Федотова, А.Н. Шевченко [и др.] // Исследования и практика в медицине. -

2021. - №4 (8). - C. 96-108. https://doi.org/10.17709/2410-1893-2021-8-4-10

21. Сравнение экспрессии гена РСА3 в осадках и экзосомах мочи при раке предстательной железы / Д.С. Михайленко [и др.] // Онкоурология. - 2017. -№. 3. - С. 54-60.

22. Сравнительный анализ статуса метилирования 11 генов-супрессоров в ткани предстательной железы пациентов с доброкачественной патологией, раком предстательной железы и лиц без патологии / А.Е. Силин [и др.] // Проблемы здоровья и экологии. - 2012. - №. 4 (34). - С. 92-98.

23. Тканевая экспрессия антиапоптотического белка сурвивина как потенциальный биомаркер рака предстательной железы / И.А. Абоян, Е.Н. Федотова, С.И. Лемешко [и др.] // Онкоурология. - 2022. - №2(18). - С. 1-8. DOI: 10.17650/1726-9776-2022-18-2-00-00

24. Шляхтунов, Е.А. Экспрессия антиапоптотического протеина сурвивина и кодирующего его гена BIRC5 в первичной карциноме молочной железы как фактор прогноза заболевания / Е.А. Шляхтунов // Опухоли женской репродуктивной системы. - 2018. - Т. 14, №4. - С. 12-9.

25. Эффективность оценки степени метилирования генов APC, GSTP1 И RASSF1A как маркеров рака предстательной железы / И.А. Абоян, Е.Н. Федотова, А.Ю. Максимов, Е.Ф. Комарова // Ульяновский медико-биологический журнал. -

2022. - №3. - С.73-85. DOI 10.34014/2227-1848-2022-3-73-85

26. A biopsy-based 17-gene genomic prostate score as a predictor of metastases and prostate cancer death in surgically treated men with clinically localized disease / S.K. Van Den Eeden [et al.] // European urology. - 2018. - Vol. 73, №. 1. - P. 129-138.

27. A contemporary prostate cancer grading system: a validated alternative to the Gleason score / J.I. Epstein [et al.] // European urology. - 2016. - Vol. 69, №. 3. -P. 428-435.

28. A multicenter study of [-2] pro-prostate specific antigen combined with prostate specific antigen and free prostate specific antigen for prostate cancer detection in the 2.0 to 10.0 ng/ml prostate specific antigen range / W.J. Catalona [et al.] // The Journal of urology. - 2011. - Vol. 185, №. 5. - P. 1650-1655.

29. A multicentre evaluation of the role of the Prostate Health Index (PHI) in regions with differing prevalence of prostate cancer: adjustment of PHI reference ranges is needed for European and Asian settings / P.K.F. Chiu [et al.] // European urology. -2019. - Vol. 75, №. 4. - P. 558-561.

30. A novel predictor tool of biochemical recurrence after radical prostatectomy based on a five-microRNA tissue signature / Z. Zhao [et al.] // Cancers. -2019. - Vol. 11, №. 10. - P. 1603.

31. A novel urine exosome gene expression assay to predict high-grade prostate cancer at initial biopsy / J. McKiernan [et al.] // JAMA oncology. - 2016. -Vol. 2, №. 7. - P. 882-889.

32. A pilot study evaluating serum pro-prostate-specific antigen in patients with rising PSA following radical prostatectomy / A. Sottile [et al.] // Oncology Letters. - 2012. - Vol. 3, №. 4. - P. 819-824.

33. A prospective adaptive utility trial to validate performance of a novel urine exosome gene expression assay to predict high-grade prostate cancer in patients with prostate-specific antigen 2-10 ng/ml at initial biopsy / J. McKiernan [et al.] // European urology. - 2018. - Vol. 74, №. 6. - P. 731-738.

34. A prospective genome-wide study of prostate cancer metastases reveals association of wnt pathway activation and increased cell cycle proliferation with primary resistance to abiraterone acetate-prednisone / L. Wang [et al.] // Annals of Oncology. - 2018. - Vol. 29, №. 2. - P. 352-360.

35. A three- gene DNA methylation biomarker accurately classifies early stage prostate cancer / P.G. Patel [et al.] // The Prostate. - 2019. - Vol. 79, №. 14. - P. 17051714.

36. A tissue biopsy-based epigenetic multiplex PCR assay for prostate cancer detection / L. Van Neste [et al.] // BMC urology. - 2012. - Vol. 12, №. 1. - P. 16.

37. A truncated precursor form of prostate-specific antigen is a more specific serum marker of prostate cancer / S.D. Mikolajczyk [et al.] // Cancer Research. - 2001.

- Vol. 61, №. 18. - P. 6958-6963.

38. A urine-based DNA methylation assay, ProCUrE, to identify clinically significant prostate cancer / F. Zhao [et al.] // Clinical epigenetics. - 2018. - Vol. 10, №.

1. - P. 147.

39. A urine-based methylation signature for risk stratification within low-risk prostate cancer / T.A. Jatkoe [et al.] // British journal of cancer. - 2015. - Vol. 112, №. 5. - P. 802-808.

40. Abbas, R. Targeting XIAP for Promoting Cancer Cell Death-The Story of ARTS and SMAC / R. Abbas, S. Larisch // Cells. - 2020 Mar 9. - Vol. 9, №. 3. - P. 663. doi: 10.3390/cells9030663. PMID: 32182843; PMCID: PMC7140716.

41. Aberrant CpG island hypermethylation of multiple genes in prostate cancer and prostatic intraepithelial neoplasia / G.H. Kang [et al.] // The Journal of Pathology: A Journal of the Pathological Society of Great Britain and Ireland. - 2004. - Vol. 202, №.

2. - P. 233-240.

42. Aberrant CpG island methylation of multiple genes in intrahepatic cholangiocarcinoma / S. Lee [et al.] // The American journal of pathology. - 2002. -Vol. 161, №. 3. - P. 1015-1022.

43. Aberrant promoter methylation profile of prostate cancers and its relationship to clinicopathological features / R. Maruyama [et al.] // Clinical cancer research. - 2002. - Vol. 8, №. 2. - P. 514-519.

44. Ability of a genomic classifier to predict metastasis and prostate cancer-specific mortality after radiation or surgery based on needle biopsy specimens / P.L. Nguyen [et al.] // European urology. - 2017. - Vol. 72, №. 5. - P. 845-852.

45. Absolute quantitation of DNA methylation of 28 candidate genes in prostate cancer using pyrosequencing / N. Vasiljevic [et al.] // Disease markers. - 2011.

- Vol. 30, №. 4. - P. 151-161.

46. Acetylated histone variant H2A. Z is involved in the activation of neo-enhancers in prostate cancer / F. Valdés-Mora [et al.] // Nature communications. - 2017.

- Vol. 8, №. 1. - P. 1-17.

47. Activation of nuclear factor kappaB pathway and downstream targets survivin and livin by SHARPIN contributes to the progression and metastasis of prostate cancer / Y. Zhang [et al.] // Cancer. - 2014. - Vol. 120. - P. 3208-3218.

48. Active surveillance for prostate cancer: can we modernize contemporary protocols to improve patient selection and outcomes in the focal therapy era? / K.J. Tay [et al.] // Current Opinion in Urology. - 2015. - Vol. 25, №. 3. - P. 185-190.

49. Addressing the need for repeat prostate biopsy: new technology and approaches / M.L. Blute [et al.] // Nature Reviews Urology. - 2015. - Vol. 12, №. 8. -P. 435.

50. Agonist-specific protein interactomes of glucocorticoid and androgen receptor as revealed by proximity mapping / J.K. Lempiâinen [et al.] // Molecular & Cellular Proteomics. - 2017. - Vol. 16, №. 8. - P. 1462-1474.

51. Alchin, D.R. What are the predictive factors for Gleason score upgrade following RP? / D.R. Alchin, D. Murphy, N. Lawrentschuk // Urologia Internationalis. -2016. - Vol. 96, №. 1. - P. 1-4.

52. Alcohol intake and risk of lethal prostate cancer in the Health Professionals Follow-Up Study / M.K. Downer [et al.] // Journal of Clinical Oncology. - 2019. - Vol. 37, №. 17. - P. 1499.

53. Altered DNA methylation landscapes of polycomb-repressed loci are associated with prostate cancer progression and ERG oncogene expression in prostate cancer / K. Kron [et al.] // Clinical cancer research. - 2013. - Vol. 19, №. 13. - P. 34503461.

54. Altieri, D.C. Validating survivin as a cancer therapeutic target / D.C. Altieri // Nat Rev Cancer. - 2003. - Vol. 3. - P. 46-54.

55. Andreoiu, M. Multifocal prostate cancer: biologic, prognostic, and therapeutic implications / M. Andreoiu, L. Cheng // Human pathology. - 2010. - Vol. 41, №. 6. - P. 781-793.

56. APC gene hypermethylation and prostate cancer: a systematic review and meta-analysis / Y. Chen [et al.] // European Journal of Human Genetics. - 2013. - Vol.

21, №. 9. - P. 929-935.

57. Apoptosis, autophagy, necroptosis, and cancer metastasis / Z. Su, Z. Yang, Y. Xu [et al.] // Mol Cancer. - 2015. - Vol. 14, №. 1. - P. 48.

58. Are localized prostate cancer biomarkers useful in the clinical practice? / A. Carneiro [et al.] // Tumor Biology. - 2018. - Vol. 40, №. 9. - P. 101.

59. Association between combined TMPRSS2: ERG and PCA3 RNA urinary testing and detection of aggressive prostate cancer / M.G. Sanda [et al.] // JAMA oncology. - 2017. - Vol. 3, №. 8. - P. 1085-1093.

60. Association between RASSF1A promoter methylation and prostate cancer: a systematic review and meta-analysis / J. Pan [et al.] // PLoS One. - 2013. - Vol. 8, №. 9. - e75283.

61. Association of [- 2] proPSA with biopsy reclassification during active surveillance for prostate cancer / J.J. Tosoian [et al.] // The Journal of urology. - 2012. -Vol. 188, №. 4. - P. 1131-1136.

62. Association of glutathione-S-transferase p1 gene promoter methylation and the incidence of prostate cancer: a systematic review and meta-analysis / X. Zhou [et al.] // Journal of cancer research and clinical oncology. - 2019. - Vol.145, №. 8. - P. 1939-1948.

63. Association of tissue promoter methylation levels of APC, TGF02, HOXD3 and RASSF1A with prostate cancer progression / L. Liu [et al.] // International journal of cancer. - 2011. - Vol. 129, №. 10. - P. 2454-2462.

64. Balacescu, O. MicroRNAs role in prostate cancer / O. Balacescu, R.G. Dumitrescu, C. Marian // Cancer Epigenetics for Precision Medicine. - Humana Press, New York. - 2018. - P. 103-117.

65. Barbieri, C.E. The prostate cancer genome: perspectives and potential / C.E. Barbieri, S.A. Tomlins // Urologic Oncology: Seminars and Original Investigations. - Elsevier. - 2014. - Vol. 32, №. 1. - P. 53. e15-53. e22.

66. Bastian, P.J. GSTP1 hypermethylation as a molecular marker in the diagnosis of prostatic cancer: is there a correlation with clinical stage, Gleason grade, PSA value or age / P.J. Bastian // Eur J Med Res. - 2004. - Vol. 9, №. 11. - P. 523-527.

67. Binding of TMPRSS2-ERG to BAF chromatin remodeling complexes mediates prostate oncogenesis / G.J. Sandoval [et al.] // Molecular cell. - 2018. - Vol. 71, №. 4. - P. 554-566. e7.

68. Biomarkers for determination prostate cancer: implication for diagnosis and prognosis / S. Ziaran [et al.] //Neoplasma. - 2015. - Vol. 62, №. 5. - P. 683-91.

69. Biomarkers in localized prostate cancer / M. Ferro [et al.] // Future Oncology. - 2016. - Vol. 12, №. 3. - P. 399-411.

70. BIRC5/Survivin enhances aerobic glycolysis and drug resistance by altered regulation of the mitochondrial fusion/fission machinery / J. Hagenbuchner, A.V. Kuznetsov, P. Obexer, M.J. Ausserlechner // Oncogene. - 2012. - Vol. 32. - P. 47484757.

71. Bisphenol A and other environmental risk factors for prostate cancer in Hong Kong / L.A. Tse [et al.] // Environment international. - 2017. - Vol. 107. - P. 1-7.

72. Biswas, S. Epigenetics in cancer: fundamentals and beyond / S. Biswas, C.M. Rao // Pharmacology & Therapeutics. - 2017. - Vol. 173. - P. 118-134.

73. Bjurlin, M.A. Standards for prostate biopsy / M.A. Bjurlin, S.S. Taneja // Curr. Opin. Urol. - 2014. - Vol. 24, № 2. - P. 155.

74. Calcium and phosphorus intake and prostate cancer risk: a 24-y follow-up study / K.M. Wilson [et al.] // The American journal of clinical nutrition. - 2015. - Vol. 101, №. 1. - P. 173-183.

75. Cancer epigenetics: moving forward / A. Nebbioso [et al.] // PLoS genetics. - 2018. - Vol. 14, №. 6. - e1007362.

76. Cancer-associated changes in the expression of TMPRSS2-ERG, PCA3, and SPINK1 in histologically benign tissue from cancerous vs noncancerous prostatectomy specimens / R.M. Väänänen [et al.] // Urology. - 2014. - Vol. 83, №. 2. -e1-511. e7.

77. Caspase-9, caspase-3 and caspase-7 have distinct roles during intrinsic apoptosis / M. Brentnall, L. Rodriguez-Menocal, R.L. De Guevara [et al.] // BMC Cell Biol. - 2013. - Vol. 14. - P. 32.

78. Catalona, W.J. Comparison of different serum prostate specific antigen

measures for early prostate cancer detection / W.J. Catalona, D.S. Smith // Cancer. -1994. - Vol. 74, №. 5. - P. 1516-1518.

79. CG island methylation changes near the GSTP1 gene in prostatic carcinoma cells detected using the polymerase chain reaction: a new prostate cancer biomarker / W.H. Lee [et al.] // Cancer Epidemiology and Prevention Biomarkers. -1997. - Vol. 6, №. 6. - P. 443-450.

80. Chromatin remodeling ATPase BRG1 and PTEN are synthetic lethal in prostate cancer / Y. Ding [et al.] // The Journal of clinical investigation. - 2019. - Vol. 129, №. 2. - P. 759-773.

81. Cigarette smoking is not associated with prostate cancer diagnosis and aggressiveness: a cross sectional Italian study / C. De Nunzio [et al.] // Minerva Urologica e Nefrologica=The Italian Journal of Urology and Nephrology. - 2018. -Vol. 70, №. 6. - P. 598-605.

82. Circulating nucleic acids as biomarkers of prostate cancer / A. Sita-Lumsden [et al.] // Biomarkers in medicine. - 2013. - Vol. 7, №. 6. - P. 867-877.

83. Cisplatin-induced caspase activation mediates PTEN cleavage in ovarian cancer cells: a potential mechanism of chemoresistance / M. Singh, P. Chaudhry, F. Fabi [et al.] // BMC Cancer. - 2013. - Vol. 13. - P. 233.

84. Clarifying the PSA grey zone: The management of patients with a borderline PSA / Ross Talisa, Ahmed Kamran [et al.] // International journal of clinical practice. - 2016. - Vol. 70, №. 11. - P. 950-959

85. Clinical utility of an epigenetic assay to detect occult prostate cancer in histopathologically negative biopsies: results of the MATLOC study / G.D. Stewart [et al.] // The Journal of urology. - 2013. - Vol. 189, №. 3. - P. 1110-1116.

86. Clinical utility of proPSA and "benign" PSA when percent free PSA is less than 15% / M.A. Khan [et al.] // Urology. - 2004. - Vol. 64, №. 6. - P. 1160-1164.

87. Clinical utility of the Prostate Health Index (phi) for biopsy decision management in a large group urology practice setting / J. White [et al.] // Prostate cancer and prostatic diseases. - 2017. - Vol. 21, №. 1. - P. 78-84.

88. Clinical validation of a serum protein panel (FLNA, FLNB and KRT19) for

diagnosis of prostate Cancer / S. Ravipaty [et al.] // Journal of molecular biomarkers & diagnosis. - 2017. - Vol. 8, №. 2.

89. Clinical validation of an epigenetic assay to predict negative histopathological results in repeat prostate biopsies / A.W. Partin [et al.] // The Journal of urology. - 2014. - Vol. 192, №. 4. - P. 1081-1087.

90. Combined hypermethylation of APC and GSTP1 as a molecular marker for prostate cancer: quantitative pyrosequencing analysis / H.Y. Yoon [et al.] // Journal of biomolecular screening. - 2012. - Vol. 17, №. 7. - P. 987-992.

91. Combining Prostate Health Index density, magnetic resonance imaging and prior negative biopsy status to improve the detection of clinically significant prostate cancer / S.C. Druskin [et al.] // BJU international. - 2018. - Vol. 121, №. 4. - P. 619626.

92. Combining urinary DNA methylation and cell-free microRNA biomarkers for improved monitoring of prostate cancer patients on active surveillance / F. Zhao [et al.] // Urologic Oncology: Seminars and Original Investigations. - Elsevier, 2019. -Vol. 37, №. 5. - e9-297. e17.

93. Comparing diagnostic and prognostic performance of two-gene promoter methylation panels in tissue biopsies and urines of prostate cancer patients / C. Moreira-Barbosa [et al.] // Clinical epigenetics. - 2018. - Vol. 10, №. 1. - P. 132.

94. Comparison of percent free PSA, PSA density, and age-specific PSA cutoffs for prostate cancer detection and staging / W.J. Catalona [et al.] // Urology. -2000. - Vol. 56, №. 2. - P. 255-260.

95. Comparison of percent free PSA, PSA density, and age-specific PSA cutoffs for prostate cancer detection and staging / W.J. Catalona, P.C. Southwick, K.M. Slawin [et al.] // Urology. - 2002. - Vol. 56, №. 2. - P. 255-60.

96. Comparison of two prostate cancer risk calculators that include the prostate health index / M.J. Roobol [et al.] // European Urology Focus. - 2015. - Vol. 1, №. 2. -P. 185-190.

97. Contemporary Gleason grading and novel Grade Groups in clinical practice / C. Magi-Galluzzi, R. Montironi, J.I. Epstein // Current opinion in urology. - 2016. -

Vol. 26, №. 5. - P. 488-492.

98. Correlation between 5-a reductase type 2 protein expression and methylation of 5-a reductase type 2 promotor gene of benign prostatic hyperplasia / P.M. Kang [et al.] // World Journal of Urology. - 2019. - Vol. 37, №. 4. - P. 709-718.

99. Correlation between the expression of DNMT1, and GSTP1 and APC, and the methylation status of GSTP1 and APC in association with their clinical significance in prostate cancer / W. Zhang [et al.] // Molecular medicine reports. - 2015. - Vol. 12, №. 1. - P. 141-146.

100. Critical role of a survivin/TGF-beta/mTORC1 axis in IGF-I-mediated growth of prostate epithelial cells / K. Song [et al.] // PLoS One. - 2013. - Vol. 8. e61896.

101. Dai, C. Androgen signaling in prostate cancer / C. Dai, H. Heemers, N. Sharifi // Cold Spring Harbor perspectives in medicine. - 2017. - Vol. 7, №. 9. -a030452.

102. Danilewicz, M Augmented immunoexpression of survivin correlates with parameters of aggressiveness in prostate cancer / M. Danilewicz, O. Stasikowska-Kanicka, M. W^growska-Danilewicz // Pol J Pathol. - 2015. - Vol. 66, №. 1. - P. 44-8. doi: 10.5114/pjp.2015.51152.

103. Darcey, E. Tobacco smoking and survival after a prostate cancer diagnosis: A systematic review and meta-analysis / E. Darcey, T. Boyle // Cancer treatment reviews. - 2018. - Vol. 70. - P. 30-40.

104. Decipher genomic classifier measured on prostate biopsy predicts metastasis risk / E.A. Klein et al // Urology. - 2016. - Vol. 90. - P. 148-152.

105. Deep sequencing reveals distinct patterns of DNA methylation in prostate cancer / J.H. Kim [et al.] // Genome research. - 2011. - Vol. 21, №. 7. - P. 1028-1041.

106. Dehm, S.M. Prostate Cancer: Cellular and Genetic Mechanisms of Disease Development and Progression / S.M. Dehm, D.J. Tindall (ed.) // Springer Nature. -2019. - Vol. 1210. - P.700.

107. Detection and localization of surgically resectable cancers with a multi-analyte blood test / J.D. Cohen [et al.] // Science. - 2018. - Vol. 359, №. 6378. - P. 926-

108. Detection of GSTP1 methylation in prostatic secretions using combinatorial MSP analysis / M.L. Gonzalgo [et al.] // Urology. - 2004. - Vol. 63, №. 2. - P. 414-418.

109. Detection of high-grade prostate cancer using a urinary molecular biomarker-based risk score / L. Van Neste [et al.] // European urology. - 2016. - Vol. 70, №. 5. - P. 740-748.

110. Development and clinical validation of an in situ biopsy-based multimarker assay for risk stratification in prostate cancer / P. Blume-Jensen [et al.] // Clinical cancer research. - 2015. - Vol. 21, №. 11. - P. 2591-2600.

111. Development and multi- institutional validation of an upgrading risk tool for Gleason 6 prostate cancer / M. Truong [et al.] // Cancer. - 2013. - Vol. 119, №. 22.

- P. 3992-4002.

112. Diagnostic ability of% p2PSA and prostate health index for aggressive prostate cancer: a meta-analysis / W. Wang [et al.] // Scientific reports. - 2014. - Vol. 4.

- P. 5012.

113. Diagnostic and prognostic information in prostate cancer with the help of a small set of hypermethylated gene loci / P.J. Bastian [et al.] // Clinical Cancer Research.

- 2005. - Vol. 11, №. 11. - P. 4097-4106.

114. Diet, body size, physical activity and risk of prostate cancer: An umbrella review of the evidence / G. Markozannes [et al.] // European Journal of Cancer. - 2016.

- Vol. 69. - P. 61-69.

115. Differential gene methylation patterns in cancerous and non- cancerous cells / K. Kaminska [et al.] // Oncology reports. - 2019. - Vol. 42, №. 1. - P. 43-54.

116. DNA methyl transferase 1 reduces expression of SRD5A2 in the aging adult prostate / R. Ge [et al.] // The American journal of pathology. - 2015. - Vol. 185, №. 3. - P. 870-882.

117. DNA methylation biomarkers of prostate cancer: Confirmation of candidates and evidence urine is the most sensitive body fluid for non- invasive detection / S.R. Payne [et al.] // The Prostate. - 2009. - Vol. 69, №. 12. - P. 1257-1269.

118. DNA methylation changes correlate with Gleason score and tumor stage in prostate cancer / L. Delgado-Cruzata [et al.] // DNA and Cell Biology. - 2012. - Vol. 31, №. 2. - P. 187-192.

119. DNA methylation in repeat negative prostate biopsies as a marker of missed prostate cancer / V. Fiano [et al.] // Clinical epigenetics. - 2019. - Vol. 11, №. 1.

- C. 152.

120. DNA methylation of GSTP1 in human prostate tissues: pyrosequencing analysis / H.Y. Yoon [et al.] // Korean journal of urology. - 2012. - Vol. 53, №. 3. - P. 200-205.

121. DNA methylation signatures for prediction of biochemical recurrence after radical prostatectomy of clinically localized prostate cancer / C. Haldrup [et al.] //Journal of clinical oncology. - 2013. - Vol. 31, №. 26. - P. 3250-3258.

122. DNA methylation status is more reliable than gene expression at detecting cancer in prostate biopsy / A. Paziewska [et al.] // British journal of cancer. - 2014. -Vol. 111, №. 4. - P. 781-789.

123. DNA methylation- based biological aging and cancer risk and survival: Pooled analysis of seven prospective studies / P.A. Dugué [et al.] // International journal of cancer. - 2018. - Vol. 142, №. 8. - P. 1611-1619.

124. DNA methylation-guided prediction of clinical failure in high-risk prostate cancer / K. Litovkin [et al.] // PLoS One. - 2015. - Vol. 10, №. 6. - e0130651.

125. DNA-methylation-based detection of urological cancer in urine: Overview of biomarkers and considerations on biomarker design, source of DNA, and detection technologies / L.K. Larsen [et al.] // International journal of molecular sciences. - 2019.

- Vol. 20, №. 11. - P. 2657.

126. Dumitrescu, R.G. Early epigenetic markers for precision medicine / R.G. Dumitrescu // Cancer Epigenetics for Precision Medicine. - Humana Press, New York, NY, 2018. - P. 3-17.

127. Early-life alcohol intake and high-grade prostate cancer: results from an equal-access, racially diverse biopsy cohort / J. Michael [et al.] // Cancer Prevention Research. - 2018. - Vol. 11, №. 10. - P. 621-628.

128. EAU guidelines on prostate cancer. Part 1: screening, diagnosis, and local treatment with curative intent-update 2013 / A. Heidenreich [et al.] // European urology. - 2014. - Vol. 65, №. 1. - P. 124-137.

129. EAU-ESTRO-SIOG guidelines on prostate cancer. Part 1: screening, diagnosis, and local treatment with curative intent / N. Mottet [et al.] // European urology. - 2017. - Vol. 71, №. 4. - P. 618-629.

130. epiCaPture: a urine DNA methylation test for early detection of aggressive prostate cancer / E. O'Reilly [et al.] // JCO precision oncology. - 2019. - №. 3. - P. 118.

131. Epigenetic markers in circulating cell- free DNA as prognostic markers for survival of castration- resistant prostate cancer patients / R.J. Hendriks [et al.] // The Prostate. - 2018. - Vol. 78, №. 5. - P. 336-342.

132. Epigenetic modifications of RASSF1A gene through chromatin remodeling in prostate cancer / K. Kawamoto [et al.] // Clinical Cancer Research. - 2007. - Vol. 13, №. 9. - P. 2541-2548.

133. Epigenetic risk score improves prostate cancer risk assessment / L. Van Neste [et al.] // The Prostate. - 2017. - Vol. 77, №. 12. - P. 1259-1264.

134. Epigenetic signature: a new player as predictor of clinically significant prostate cancer (PCa) in patients on active surveillance (AS) / M. Ferro [et al.] // International journal of molecular sciences. - 2017. - Vol. 18, №. 6. - C. 1146.

135. Epigenomic alterations in localized and advanced prostate cancer / P.C. Lin [et al.] // Neoplasia. - 2013. - Vol. 15, №. 4. - P. 373-IN5.

136. European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) risk calculators significantly outperform the Prostate Cancer Prevention Trial (PCPT) 2.0 in the prediction of prostate cancer: a multi- institutional study / R.W. Foley [et al.] // BJU international. - 2016. - Vol. 118, №. 5. - C. 706-713.

137. Evaluation of global DNA hypomethylation in human prostate cancer and prostatic intraepithelial neoplasm tissues by immunohistochemistry / B. Yang [et al.] // Urologic Oncology: Seminars and Original Investigations. - Elsevier, 2013. - Vol. 31, №. 5. - P. 628-634.

138. Evaluation of GSTP1 and APC methylation as indicators for repeat biopsy in a high- risk cohort of men with negative initial prostate biopsies / B.J. Trock [et al.] // BJU international. - 2012. - Vol. 110, №. 1. - P. 56-62.

139. Evaluation of Prostate HistoScanning as a Method for Targeted Biopsy in Routine Practice / P.V. Glybochko, Y.G. Alyaev, A.V. Amosov [et al.] // Eur Urol Focus. - 2019. - Vol. 5, № 2. - P. 179-185.

140. Evaluation of survivin expression in prostate specimens of patients with prostate adenocarcinoma and benign prostate hyperplasia underwent transurethral resection of the prostate or prostatectomy / M. Eslami [et al.] // Springerplus. - 2016. -Vol. 5. - P 621.

141. Evaluation of the ETS-related gene mRNA in urine for the detection of prostate cancer / K.R. Rice [et al.] // Clinical Cancer Research. - 2010. - Vol. 16, №. 5. - P. 1572-1576.

142. Exosome proteomic analyses identify inflammatory phenotype and novel biomarkers in African American prostate cancer patients / G.K. Panigrahi [et al.] // Cancer medicine. - 2019. - Vol. 8, №. 3. - P. 1110-1123.

143. Expression of survivin and p53 modulates honokiol-induced apoptosis in colorectal cancer cells / Y.J. Lai, C.I. Lin, C.L. Wang [et al.] // J Cell Biochem. - 2014. -Vol. 115. - P. 1888-99.

144. Extracellular Vesicles in Advanced Prostate Cancer: Tools to Predict and Thwart Therapeutic Resistance / C. Saldana, A. Majidipur, E. Beaumont [et al.] // Cancers (Basel). - 2021. - Vol. 13, №. 15. - P. 3791. doi:10.3390/cancers13153791.

145. Filella, X. Novel biomarkers for prostate cancer detection and prognosis / X. Filella, L. Foj // Cell & Molecular Biology of Prostate Cancer. - Springer, Cham, 2018. - C. 15-39.

146. Fuessel, S. New markers in prostate cancer: Genomics / S. Fuessel, M.P. Wirth // Archivos espanoles de urologia. - 2019. - Vol. 72, №. 2. - C. 116-125.

147. Fujita, K. Urinary biomarkers of prostate cancer / K. Fujita, N. Nonomura // International Journal of Urology. - 2018. - Vol. 25, №. 9. - C. 770-779.

148. Functional promoter -31G/C variant of Survivin gene predict prostate

cancer susceptibility among Chinese: a case control study / J. Chen, X. Cui, H. Zhou [et al.] // BMC Cancer. - 2013. - Vol 13. - P. 356.

149. Garg, H. Survivin: a unique target for tumor therapy / H. Garg, P. Suri, J.C. Gupta // Cancer Cell Int. - 2016. - No 16. - P. 49. doi: 10.1186/s12935-016-0326-1.