Заболеваемость гриппом и отсроченная смертность лиц старше 60 лет тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.02.02, кандидат медицинских наук Салтыкова, Татьяна Сергеевна

• Салтыкова, Татьяна Сергеевна
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Салтыкова, Татьяна Сергеевна

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1.

1.1 Особенности последних пандемий гриппа.

1.2 Проблема отсроченной смертности - актуальная проблема современного здравоохранения.

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования.

ГЛАВА 3. Проявления заболеваемости гриппом населения г. Москвы за период с 1992 по 2007 гг.

3.1. Многолетняя и внутригодовая динамика заболеваемости гриппом совокупного населения г. Москвы.

3.2 Заболеваемость гриппом по административным округам г. Москвы.

3.3 Заболеваемость гриппом населения г. Москвы по контингентам.

3.4 Анализ удельного веса контингентов и их вклад в общую заболеваемость гриппом.

ГЛАВА 4. Смертность от заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем в г. Москве в 1999-2005 гг.

4.1 Уровни и динамика смертности населения г. Москвы за период 1999-2005 гг.

4.2 Взаимосвязь смертности от болезней сердечно-сосудистой и дыхательной систем с заболеваемостью гриппом.

4.2.1 Уровни и динамика заболеваемости гриппом и смертности лиц старше 60 лет в г. Москве.

4.2.2 Основные характеристики внутригодовой динамики смертности от различных причин.

4.2.3 Корреляционный анализ взаимосвязи заболеваемости гриппом и смертности лиц старше 60 лет от болезней сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

4.2.4 Отсроченная смертность от гриппа среди лиц старше 60 лет.

4.2.5 Оценка зависимости заболеваемости гриппом и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний с помощью показателя Херста.

4.3 Социально-экономическая значимость вакцинопрофилактики гриппа среди пожилых лиц в г. Москве.

4.4 Оценка качества сбора эпидемиологического анамнеза у кардиологических больных врачами - практиками.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Заболеваемость гриппом и отсроченная смертность лиц старше 60 лет»

Значимость инфекционных болезней в общей патологии населения в настоящее время не только не снижается, но и имеет тенденцию к возрастанию [34, 36, 38, 39, 41]. В Российской Федерации инфекционные и паразитарные болезни, включая грипп и острые респираторные вирусные инфекции, составляют более 1/3 в структуре первичной обращаемости в лечебно-профилактические учреждения [55], а в Москве - до 43% [53]. Объективным подтверждением высокой значимости инфекционных болезней служат данные Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), согласно которым из 56 млн. человек, ежегодно умирающих в мире, более 14 млн. погибают от инфекционных заболеваний [135].

По данным ВОЗ ежегодно в мире гриппом и другими ОРВИ заболевает до 500 млн. человек, из которых 2 миллиона умирают от этих инфекций и их осложнений [92]. Согласно данным Минздравсоцразвития РФ в стране в 2003 -2008 гг. ежегодно регистрировалось от 27,4 до 28,7 млн. заболевших гриппом и другими ОРВИ, а в структуре всей инфекционной патологии на их долю приходится в среднем от 85 до 92 %. [34, 38]. Но это только верхушка айсберга, так как многие заболевшие не обращаются за медицинской помощью, и, как следствие, не происходит регистрации случаев заболевания. Таким образом, можно предположить, что цифра действительной заболеваемости гриппом и ОРВИ намного выше - до 50 млн. человек в год.

Применительно к инфекционной патологии, наряду с характеристикой заболеваемости, смертность является одним из самых объективных показателей интенсивности эпидемического процесса. Она позволяет определить значимость отдельных нозологических форм, выделить группы риска, оценить правильность и эффективность противоэпидемических мероприятий. В ряде случаев уровень смертности и летальности диктует необходимость первоочередного изучения той или иной инфекционной болезни. Ценность информации о смертности определяется не только ее ролью в достоверной оценке здоровья населения и эпидемиологической ситуации, но и принципиальным значением для реализации медицинских и социально-экономических программ. В связи с этим анализ уровней, динамики и тенденций смертности от инфекционных болезней имеет важное значение для совершенствования практики противоэпидемической работы [2, 15,16, 26].

Специалисты ВОЗ считают, что грипп также занимает первое место и среди причин смерти от вирусных инфекций. Так, в 2005 г. количество летальных исходов от гриппа и пневмонии составило 3,87 млн. случаев [135].

Грипп является одной из основных причин смерти, особенно среди лиц пожилого возраста. Неблагоприятные исходы чаще всего наблюдаются у лиц с сопутствующими хроническими заболеваниями, такими как болезни сердечнососудистой, дыхательной систем, болезни почек, сахарный диабет и др. Несмотря на выраженную тенденцию к снижению общей смертности от гриппа и других респираторных вирусных инфекций в последние годы, среди лиц старше 60 лет она остается достаточно высокой и имеет признаки нарастания.

Ежегодно в разных странах умирают десятки тысяч человек, в основном дети первых лет жизни (до 2-х лет) и пожилые люди (старше 60 лет). Смертность среди лиц 5-19 лет составляет 0,9 на 100 тыс., в то время , как среди лиц старше 65 лет - 103,5 на 100 тыс. населения [120].

Однако, медицинские последствия гриппа в разных странах оценивают по-разному. В Российской Федерации, по данным официальной статистики, в 2003-2008 гг. ежегодно регистрировали от 917 793 до 3 500 000 случаев гриппа, при этом умирало от 20 до 53 человек в год (форма №2 «Сведения об-инфекционных и паразитарных заболеваниях»). В то же время в США в 198999 гг. умирало от 36000 до 50000 человек в год, а более 85% смертей, связанных с гриппом, относятся к лицам старше 65 лет [97,121].

Столь существенные различия объясняются тем, что в России и США используют разные критерии для констатации смерти при этом заболевании. В нашей стране смерть от гриппа регистрируют в тех случаях, когда летальный исход наступает на фоне развернутой картины острой инфекции. В США используется понятие отсроченной смерти от гриппа или понятие смерти, обусловленной гриппом. Все летальные исходы, которые обусловлены обострением под влиянием гриппозной инфекции уже имевшихся у пациента заболеваний (сердечно-сосудистых, респираторных, болезней почек и т. д.) регистрируются как смерть от гриппа.

Критерий отсроченной смерти применяется только в рамках сезонного подъема гриппа. Эти рамки для конкретной территории определяют по дате первого официально зарегистрированного выделения вируса и по дате сообщения о последнем его выявлении. Ко второй дате прибавляют две недели, что позволяет учесть практически все случаи отсроченной смерти [99].

К сожалению, в нашей стране исследований по проблеме отсроченной смертности от гриппа практически не проводилось.

Цель исследования: дать рекомендации по совершенствованию профилактики гриппа и его осложнений среди лиц пожилого возраста, установив характер взаимосвязи повышенной смертности пожилых лиц и заболеваемости гриппом.

Основные задачи исследования:

1) Проанализировать многолетнюю и внутригодовую динамику заболеваемости гриппом по административным округам г. Москвы и по различным контингентам населения;

2) Провести анализ многолетней и внутригодовой динамики смертности по нозологиям и возрастным категориям в г. Москве;

3) Установить наличие связи между заболеваемостью гриппом и смертностью от заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем;

4) Подтвердить наличие отсроченной смертности, связанной с гриппом;

5) Определить значение вакцинопрофилактики гриппа среди лиц пожилого возраста с заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем для предотвращения возможных осложнений и отсроченной смерти.

Работа выполнена при использовании действующих нормативно-правовых документов, официальной учетной документации Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по городу Москве, государственной статистической отчетности, служебной и справочной информации.

В работе реализованы известные и апробированные в эпидемиологических исследованиях математико-статистические методы и приемы (ретроспективный эпидемиологический анализ с расчетом показателей заболеваемости, достоверностей отличий, коэффициентов Спирмена и Пирсона, темпов прироста, коэффициентов внутригодовой вариации др.).

Статистическая обработка материалов осуществлена на персональном компьютере с использованием специального прикладного программного обеспечения (статистические пакеты программ SPSS и EXCEL).

Научная новизна:

1. Выявлена взаимосвязь между смертностью от заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем и заболеваемостью гриппом, а также установлены направление и сила этой связи.

2. По результатам проведенного исследования дана новая трактовка понятия «отсроченная смертность».

3. Определены возрастные категории лиц наиболее подверженные риску отсроченной смерти от гриппа.

Практическая значимость работы:

1. На основании анализа данных официальных статистических материалов выявлены и количественно оценены основные эпидемиологические характеристики эпидемического процесса гриппа в условиях крупного мегаполиса. Показана высокая эпидемиологическая и социальная значимость проблемы.

2. Дано научное обоснование целесообразности вакцинации против гриппа в предэпидемический период лиц старше 60 лет с различными хроническими заболеваниями, такими как ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные болезни, хроническая бронхолегочная патология и пневмонии.

3. Даны рекомендации о необходимости: 1) внесения изменений в регистрацию случаев летальных исходов гриппа с учетом отсроченной смерти; 2) контроля возрастной заболеваемости для лиц старше 18 лет с пятилетним интервалом.

4. Доказана необходимость выяснения эпидемиологического анамнеза в отношение ОРВИ и гриппа у больных сердечно-сосудистой патологией для предупреждения отсроченной смерти.

5. Показана целесообразность внесения дополнительных рекомендаций по лечению острых респираторных заболеваний, в том числе и гриппа у лиц с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем с учетом возможности развития осложнений и отсроченной смерти.

Внедрение в практику:

Основные положения, изложенные в диссертации, внедрены в учебный процесс кафедры эпидемиологии ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава, как на додипломном, так и на последипломном уровнях подготовки специалистов (интернатура, ординатура) и курсах повышения квалификации, проводимых в ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора. Методика оценки заболеваемости гриппом и отсроченной смертности с использованием методов математического моделирования внедрена в практику работы Роспотребнадзора по г. Москве в целях совершенствования эпидемиологического надзора и оценки эпидемиологической эффективности профилактических мероприятий против гриппа.

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: IX съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 2007г.); конкурсе на лучший научный и инновационный проект студентов и молодых ученых российских и зарубежных вузов (Москва, 2007г.); международной конференция «Борьба с глобальными инфекциями» (Иркутск, 2009г.), Всероссийской научно-практической конференции ГМУ Управления делами президента РФ «Профилактика и лечение гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций», Москва, декабрь 2009 г.

В завершенном виде диссертация обсуждена и рекомендована к защите на межкафедральной научно-практической конференции с участием кафедр эпидемиологии медико-профилактического факультета, медицинской информатики и статистики и лаборатории по разработке новых технологий эпидемиологического надзора и профилактики инфекционных болезней ГОУ ВПО ММА им. И. М. Сеченова 14 декабря 2009 г.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 2 в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 147 странице печатного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, списка литературы и приложения.

Заключение диссертации по теме «Эпидемиология», Салтыкова, Татьяна Сергеевна

Выводы:

1. Установлено, что закономерности развития эпидемического процесса гриппа в г. Москве за период 1992-2007гг как в городе в целом, так и по административным округам, практически идентичны. Сезонный подъем заболеваемости в среднем начинался в декабре, заканчивался в марте-апреле, максимальная заболеваемость наблюдалась в феврале. Ретроспективный эпидемиологический анализ позволил также выявить группы повышенного риска по заболеваемости гриппом. Так, практически во всех округах наибольший риск заболевания имеют организованные дети 1-2 лет и неорганизованные дети 3-6 лет.

2. Динамика смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и заболеваемость гриппом имели синхронное распределение показателей (в годы с высокой заболеваемостью гриппом смертность также имеет высокие уровни). При этом распределение заболеваемости и смертности имеют однонаправленные тенденции.

3. Закономерности распределения смертности от атеросклеротической болезни сердца и цереброваскулярной патологии и заболеваемости гриппом имеют схожую динамику. При этом обнаружена достаточно выраженная зимняя сезонность смертности от атеросклеротической болезни сердца и цереброваскулярной патологии.

Наибольший риск умереть от атеросклеротической болезни сердца после перенесенного гриппа имеют пациенты старше 75 лет; от острого инфаркта миокарда 75-79 и старше 85 лет; от цереброваскулярных болезней - в возрасте 70-74, и старше 80 лет; от бронхолегочной патологии - в возрасте 70-74 и 80-84 года, от пневмоний - в возрасте 65-69 и старше 80 лет (р<0,001). При этом обнаружено, что за исследуемый период (с 1999 по 2005 гг.) средний возраст умерших постепенно повышался (с 77, 9 до 78,4 лет) (р < 0,001).

4. Установлена связь отсроченной смертности от гриппа и атеросклеротической болезни сердца, острого инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения с коэффициентом корреляции 0,37; 0,31; 0,37 соответственно (р< 0,05).

5. Расчетными методами установлено, что ежегодно путем вакцинации лиц старше 60 лет с хроническими заболеваниями возможно предотвратить 246 случаев отсроченной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний среди пожилых жителей г. Москвы.

Заключение

Глубокие социально-экономические преобразования в стране, ухудшение качества жизни в 90-е годы XX века обусловили существенные неблагоприятные сдвиги в демографической ситуации как в Российской Федерации в целом, так и в Москве, выразившиеся в резком сокращении рождаемости и существенном росте смертности. Эти негативные процессы, постепенно усиливаясь, достигли максимума к 1993-1995 гг. и привели к естественной убыли и сокращению численности населения. В последующие годы демографическая ситуация несколько улучшилась, однако она еще далека от благополучной, так как с 1999г. вновь наметилась тенденция к росту смертности. Эти обстоятельства побудили демографов считать создавшуюся ситуацию крайне неблагоприятной и даже кризисной, поскольку в стареющем обществе замедляется экономический рост, возникает угроза благосостоянию и национальной безопасности страны. Проблема высокой смертности в России нашла отражение в докладе ООН о развитии человека (2005 г.).

В связи с этим в последнее время Президентом и Правительством Российской Федерации уделяется самое серьезное внимание вопросам преодоления создавшегося положения, что нашло отражение в послании Президента Федеральному собранию (2006 г.), в котором констатировано, что если не переломить процесс вымирания населения, то через 70-80 лет численность коренных жителей страны сократится вдвое. По этому поводу Президент России неоднократно обращался к научной общественности с призывом разработать меры по борьбе с избыточной смертностью. .

Среди основных медико-демографических показателей наибольшее значение принадлежит смертности, поскольку она оценивает характер и частоту самых неблагоприятных исходов и патологических состояний в различных возрастных и социальных группах населения. На формирование ее уровней достаточно большое влияние оказывают медицина и здравоохранение в целом.

В процессе депопуляции населения несомненно определенную роль играют инфекционные болезни, в том числе и грипп. Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) и в третьем тысячелетии продолжают оставаться серьезной проблемой здравоохранения для большинства стран мира. При обычных ежегодных сезонных эпидемических вспышках ОРВИ и гриппа, заболевает около 10% населения. На территории России ежегодно регистрируется около 30-40 млн. случаев инфекционных заболеваний, в структуре которых 70%, а в некоторые годы 90%, приходится на грипп и острые инфекции респираторного тракта вирусной и неуточненной этиологии.

Принципиальное значение показателя смертности для оценки эпидемиологической ситуации, в сочетании с наблюдающимися в последние годы в стране неблагоприятными тенденциями смертности среди пожилых лиц, а также практическое отсутствие научного анализа соответствующих данных обосновали выбор темы проведенного исследования. Ценность информации о смертности и ее причинах определяется не только ее ролью в достоверной оценке здоровья населения и эпидемиологической ситуации, но и принципиальным значением для реализации медицинских и социально-экономических программ. Знание причин летальных исходов является необходимым условием дальнейшего снижения смертности от инфекционных болезней.

Повсеместная распространенность гриппа, обострение имеющихся хронических заболеваний после перенесенной инфекции, большое количество осложнений, сложность в верификации и различия в критериях постановки причины смерти определяют медицинскую и социально-экономическую значимость проблемы отсроченной смерти после перенесенного гриппа.

Поэтому цель проведенного исследования: дать рекомендации по совершенствованию профилактики гриппа и его осложнений среди лиц пожилого возраста, установив характер взаимосвязи повышенной смертности пожилых лиц и заболеваемости гриппом.

Для реализации данной цели были решены следующие задачи:

1) Проанализирована многолетняя и внутригодовая динамика заболеваемости гриппом по административным округам г. Москвы и по различным контингентам населения;

2) Проведен анализ многолетней и внутригодовой динамики смертности по нозологиям и возрастным категориям в г. Москве;

3) Установлено наличие связи между заболеваемостью гриппом и смертностью от заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем;

4) Подтверждено наличие отсроченной смертности, связанной с гриппом;

5) Определено значение вакцинопрофилактики гриппа среди лиц пожилого возраста с заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем для предотвращения возможных осложнений и отсроченной смерти.

В настоящее время ни у кого не вызывает сомнения актуальность проблемы гриппа. Однако наряду с высокой заболеваемостью грипп приносит и большое количество потерь среди пожилого населения, отягощенного болезнями сердечно-сосудистой и дыхательной систем, приводя к обострению имеющихся проблем, а в тяжелых случаях и к смерти. Сложность реализации поставленных задач определили применение большого количества статистических методов в доказательстве связи заболеваемости гриппом и смертности от болезней сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Результаты выполненной работы по определенным выше направлениям представлены ниже.

Особенности проявления заболеваемости гриппом населения г.

Москвы за период с 1992 по 2007 гг.

При проведении ретроспективного эпидемиологического анализа заболеваемости гриппом населения г. Москвы за исследуемый период было установлено, что для многолетней динамики заболеваемостью гриппом характерна достоверная тенденция к снижению со скоростью 338,3 случаев на 100 ООО населения в год, средний темп снижения составил за исследуемый период - 12%. При этом самые высокие показатели заболеваемости отмечены в 1995 и 1997 годах и составили 8550,3 %ооо и 6454,6 %ооо соответственно. Последним годом высокой заболеваемости был 2003год, когда показатель составил 3522,3%ооо. В настоящее время заболеваемость гриппом имеет достаточно низкие уровни. Низкая заболеваемость связана с введением вакцинопрофилактики гриппа среди населения из групп риска, а также с изменением в антигенной структуре циркулирующих штаммов вируса гриппа.

Для внутригодовой динамики заболеваемости гриппом за исследуемый период характерно различное время, как начала сезонного подъема, так и месяца максимальной заболеваемости. В годы подъема заболеваемости сезонный подъем начинался в январе, максимальные уровни заболеваемости наблюдались в феврале, затем происходило постепенное снижение показателей до апреля. В годы спада заболеваемости сезонный подъем заболеваемости начинается с декабря, достигает максимума в феврале (однако уровень заболеваемости ниже в 2,4 раза по сравнению с годами подъема), а затем наблюдается резкое снижение показателей к марту. Установлено также, что уровни сезонной заболеваемости в различные годы отличались в десятки и сотни раз. Минимальная заболеваемость гриппом во все годы наблюдалась в летние месяцы. Все наблюдаемые особенности распределения заболеваемости объясняются тем, что в эти годы циркулировали различные по вирулентности штаммы вируса гриппа.

Проведенный анализ заболеваемости гриппом показал, что закономерности развития эпидемического процесса гриппа практически идентичны как по административным округам, так и по г. Москве в целом. При этом заболеваемость во всех округах имеет достоверную тенденцию к снижению. Обнаружено, что в Зеленограде наиболее высокие показатели заболеваемости по сравнению с другими округами, а самые низкие показатели регистрируются в Северо-западном и Северном округах.

При оценке начала сезонного подъема заболеваемости по округам установлено, что повышение заболеваемости происходило примерно в одно время во всех округах (в декабре), кроме Зеленограда, где сезонный подъем приходился на ноябрь. Месяц максимальной заболеваемости во всех округах февраль, а заканчивался сезонный подъем в марте-апреле.

Нами был проведен анализ заболеваемости гриппом по контингентам населения г. Москвы. Установлено, что по среднемноголетним данным наибольшие показатели заболеваемости - среди организованных детей 1-2 лет и неорганизованных детей 3-6 лет. Для уточнения причин такого распределения заболеваемости был проведен анализ по округам. Получено, что достоверно высокие уровни заболеваемости гриппом среди организованных детей 1-2 лет наблюдаются в Центральном, Восточном, Южном, Юго-Восточном и Юго-Западном округах и составили 9644,2%ооо> 9840,8%ооо> 8238,9%00о, 11469,4%ооо и 9738,8%ооо соответственно. При этом высокие уровни заболеваемости неорганизованных детей 3-6 лет отмечаются в Северном, Западном, Южном, Северо-Восточном округах и в Зеленограде и составили 7777,7%00(ь 7224,5%ооо> 7848,5%ооо, 10784,5%ооо и 12528%000 соответственно.

Таким образом, группами повышенного риска по заболеваемости гриппом среди населения г. Москвы являются организованные дети 1-2 лет, и неорганизованные дети 3-6 лет. Как известно, основными факторами риска при передаче аэрозольных инфекций являются большое число контактов или скученность, а также с высокой восприимчивостью детей младших возрастов. В г. Москве, как известно, наблюдается острая нехватка детских садов, а особенно яслей. Известно, что скученность облегчает реализацию путей передачи инфекций, в том числе и гриппа. Организованные дети 3-6 лет болеют меньше, так как уже в течение последних лет эти группы подлежат вакцинопрофилактике против гриппа. И в связи с этим, несмотря на то, что у организованных детей риск заболеть выше, но благодаря вакцинации заболеваемость среди них снижается. А заболеваемость непривитых детей 3-6 лет, не посещающих детские учреждения, повышается.

При нанесении уровней заболеваемости гриппом на карту города Москвы получено, что самая высокая заболеваемость детей до 1 года наблюдается в Северо-Восточном, Юго-Восточном, Центральном округах и в Зеленограде. Заболеваемость организованных детей 1-2 лет высокая Центральном, Восточном, Юго-Западном и Юго-Восточном округах. Чуть ниже заболеваемость в Северном, Северо-Западном и Северо-Восточном округах. Самая низкая заболеваемость детей данной возрастной группы наблюдается в Западном округе и в Зеленограде. Возможные причины такого распределения заболеваемости были описаны выше. Заболеваемость неорганизованных детей 1-2 лет самая высокая в Северном округе и в Зеленограде. Это может быть связано как с хорошей регистрацией, так и с наличием в семье детей старшего возраста (организованных дошкольников или школьников), которые являются контингентами высокого риска по всем аэрозольным инфекциям.

Заболеваемость гриппом организованных детей 3-6 лет в Южном, Юго-Восточном и Восточном округах значительно выше уровней заболеваемости в других округах. Как известно, в г. Москве преобладающее направление ветров с северо-запада на юго-восток, а также основные промышленные предприятия расположены на юго-востоке города, поэтому высокая загрязненность воздуха наблюдается именно в этих районах. Существуют работы о влиянии загрязнения окружающей среды (особенно атмосферного воздуха) на иммунобиологическую реактивность организма, т. е. на восприимчивость детей, в том числе, и к респираторным инфекциям. Поэтому, неблагоприятная экологическая ситуация, по-видимому, является предрасполагающим фактором высокой заболеваемости детей гриппом в этих округах.

Обнаружено также, что заболеваемость школьников самая высокая в Зеленограде и Южном округе.

Таким образом, получили, что в эпидемический процесс гриппа протекает автономно в каждой возрастной группе населения. Это связано как с различиями в восприимчивости различных контингентов к вирусу гриппа, так и с различной возможностью реализации путей передачи в этих группах. Выявлены основные группы повышенного риска по заболеванию гриппом - это организованные дети 1-2 лет и дети 3-6 лет, не посещающие детские дошкольные учреждения.

При анализе структуры заболевших по годам получено, что наибольшую долю в различные годы составляли взрослые - от 50 до 70%. Это связано с тем, что взрослые - это самая многочисленная группа населения. На втором месте по заболеваемости гриппом стоят школьники 7-14 лет, их доля в различные годы составляла от 20 до 30 %. Третье место по уровню заболеваемости занимают организованные дети 3-6 лет, их доля составляла в различные годы от 5 до 10%.

При проведении анализа внутригодовой структуры заболевших наибольший удельный вес среди всех заболевших гриппом во все месяцы составляют взрослые (от 55 до 98%). При этом, в месяцы подъема заболеваемости наблюдается изменение структуры заболевших. Во время эпидемического подъема заболеваемости доля детей школьного возраста составляет до 30%, а организованных детей 3-6 лет до 10%. Это говорит о том, что в эпидемический процесс сначала вступают дети, а затем уже заболевают взрослые, т. е. эпидемиологическое значение различных контингентов в течение эпидемического года различно.

Смертность от болезней сердечно-сосудистой системы и органов дыхания среди лиц старше 60 лет в г. Москве за период 1999 - 2005 гг.

При проведении ретроспективного эпидемиологического анализа смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и болезней дыхательной системы среди лиц старше 60 лет в г. Москве за период с1999 по 2005 гг. нами были обнаружены следующие закономерности.

При оценке количества смертей за исследуемый период от сердечнососудистых заболеваний в целом по годам и месяцам установлено, что в зимние месяцы наблюдается достоверное увеличение количества смертей от этих причин. Обнаружено, что число умерших от атеросклеротической болезни сердца и цереброваскулярной патологии значительно выше числа смертей от острого инфаркта миокарда и инфаркта мозга. При этом для АБС, цереброваскулярных болезней и .острого инфаркта миокарда наблюдается достоверное увеличение количества смертей в зимние месяцы, а от инфаркта мозга в осенние.

В ходе исследования было получено, что количества случаев смерти от субарахноидального и внутримозгового кровоизлияний, легочного сердца, повторного инфаркта миокарда практически не изменялось в течение года, поэтому мы не можем говорить об определенной сезонности смерти от этих причин.

Установлено, что наибольшее количество случаев смерти от сердечнососудистых заболеваний встречается в возрастной группе 75-79 лет и старше 85 лет, особенно в зимние месяцы.

При этом обнаружено, что наибольшее число случае смерти от сердечнососудистых заболеваний в целом отмечается в возрастной категории 75-79 лет (20,5 %) и старше85 лет (25,5%). Для атеросклеротической болезни сердца наибольшее число случаев смерти приходится на возрастные категории 75-79 лет (19,4%), 80-84 года (17,4%) и старше 85 лет (30%); для острого инфаркта миокарда - на группы 70-74 года (22,5%) и 75-79 лет (22,9%); для цереброваскулярной патологии - на группы 75-79 лет (21,4%) и старше 85 лет (27,3%); для бронхолегочной патологии - на группы 70-74 года (23,7%) и 75-79 лет (20,7%), для пневмоний для всех возрастных категорий характерно примерно одинаковое соотношение случаев смерти (примерно по 20%). I

Для бронхолегочной патологии и пневмонии получено, что динамика случаев смерти практически совпадает друг с другом. Однако при анализе внутригодового распределения случаев смерти обнаружено, что большее их количество наблюдается при бронхолегочной патологии. При этом, наибольшее число случаев смерти приходится на возрастные группы 70-74 года (23,7%) и 75-79 лет (20,7%), а для пневмоний для всех возрастных категорий характерно примерно одинаковое соотношение случаев смерти (примерно по 20%). При этом отмечается зимне-весенняя сезонность смерти от бронхолегочной патологии и пневмонии.

Таким образом, наибольшее количество смертей приходится на цереброваскулярные болезни (около 157 984 чел.). На втором месте находится ишемическая болезнь сердца (около 150 ООО чел.) и инфаркт миокарда (около 50 000 чел).

При анализе уровней смертности в годы с высокой заболеваемостью гриппом смертность от сердечно-сосудистых заболеваний также имеет достаточно высокие уровни. Так, в 1999, 2000, 2003 и 2004 годах в месяцы высокой заболеваемости гриппом выявляется и значительное повышение показателей смертности, что, возможно, говорит о наличии связи заболеваемости гриппом и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.

Оценивая многолетнюю динамику смертности от сердечно-сосудистых заболеваний выявлено, что линии трендов смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и заболеваемости гриппом проходят практически параллельно.

Для подтверждения гипотезы о связи заболеваемости гриппом и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний нами был проведен анализ типовой кривой для изучения особенности динамики месячных показателей заболеваемости гриппом и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Установлено, что подъемы заболеваемости гриппом каждый год происходили в среднем с декабря по апрель. Динамика же смертности от сердечно-сосудистой патологии также имеет выраженную сезонность, однако первый подъем смертности наблюдается в октябре, что должно быть связано с повышением активности других факторов риска, а не с заболеваемостью гриппом.

Следующий резкий подъем смертности наблюдается в ноябре, а заканчивается в июне, что, скорее всего, связано с наличием отсроченной смертности после перенесенного гриппа, которая развивается через 50 -60 дней после перенесенной инфекции. Таким образом, установлено, что для смертности от сердечно-сосудистых заболеваний характерна осенне-зимне-весенняя сезонность.

При анализе многолетней динамики смертности от атеросклеротической болезни сердца и цереброваскулярных болезней обнаружено, что тенденции смертности от АБС и цереброваскулярной патологии идут практически параллельно, а для бронхолегочной патологии и пневмонии - очень сходные динамики.

Для всех причин смерти и заболеваемости гриппом были рассчитаны средние темпы прироста, коэффициенты внутригодовой вариации и середины эпидемического года. Получено, что для таких категорий, как ССЗ в целом, АБС, острый инфаркт миокарда, цереброваскулярные болезни, бронхолегочная патология и пневмонии для почти всех возрастных категорий имеется сходная с заболеваемостью гриппом сезонность (максимальная смертность отмечена в середине января - начале февраля).

Для определения силы связи заболеваемости гриппом и смертности от различных причин, нами был проведен корреляционный анализ. Выявлена сильная корреляционная связь между заболеваемостью гриппом и смертностью от сердечно-сосудистой патологии с коэффициентом корреляции г=0,7 при р<0,01. При анализе связи смертности от ССЗ по возрастам и заболеваемости гриппом обнаружено, что наиболее сильная связь наблюдается в возрастных группах 70-74 года и старше 85 лет.

Установлена достоверно сильная корреляционная связь между смертностью и заболеваемостью гриппом для атеросклеротической болезни сердца в возрастных категориях 70-74 года и старше 85 лет (г = 0,5 и 0,6 соответственно), для острого инфаркта миокарда в возрастной категории 75-79 лет (г=0,5), для цереброваскулярной патологии в возрастной категории 70-74года и 85 лет и старше (г= 0,6 и 0,7 соответственно), для пневмоний в возрастной категории 85 лет и старше (г=0,5), для бронхолегочной патологии в возрастной категории 65-69 лет и 80-84 года (г= 0,5 в обоих случаях). Для других возрастных категорий и причин найдены также достоверные положительные коэффициенты корреляции. Они говорят о том, что и для этих причин существует взаимосвязь между заболеваемостью гриппом и смертностью от исследованных причин, однако сила этой связи слабее.

Положительная корреляционная связь между повышением заболеваемости гриппом и ростом смертности от сердечно-сосудистой патологии лиц пожилого возраста проявляется и между заболеваемостью гриппом и увеличением среднего возраста умерших от ССЗ, в связи с тем, что отсроченная смертность от гриппа повышается в более старших возрастных категориях.

Так, средний возраст умерших от всех ССЗ за исследуемый период изменялся: в течение года наблюдалось 3 повышения среднего возраста смерти - в октябре, декабре и в феврале, что отчасти может быть связано с гриппом. В тоже время для многолетней динамики обнаружили обратную зависимость -повышение среднего возраста умерших в сравнении с постепенно снижающейся заболеваемостью гриппом

Относительно не высокий, хотя и достоверный коэффициент корреляции (0,303 с р=0,005) между средним возрастом умерших от сердечно-сосудистых заболеваний и заболеваемостью гриппом соответствует современным представлениям о том, что в качестве последствия перенесенного гриппа можно рассматривать грипп как причину только части смертей от болезней сердечнососудистой системы.

Получили достоверные коэффициенты корреляции между заболеваемостью гриппом и средним возрастом умерших только для всех ССЗ, атеросклеротической болезни сердца и цереброваскулярной патологии.

При этом достоверной корреляционной связи между заболеваемостью гриппом и средним возрастом умерших от инфаркта миокарда, бронхолегочной патологии и пневмонии не обнаружено. Это означает, что пациенты перенесшие грипп и умершие от вышеуказанных причин, умирают в любом возрасте, а не только старше 60 лет.

Нами было определено понятие отсроченной смертности. Отсроченная смертность - это все случаи смерти от сердечно-сосудистых заболеваний и болезней дыхательной системы, зарегистрированные у пациентов старше 60 лет в течение 2 месяцев после перенесенного гриппа. Критерий отсроченной смерти необходимо применять только в рамках сезонного подъема заболеваемости гриппом.

Были получены корреляционные функции для отсроченной смертности от различных причин. Так, коэффициент корреляции между смертностью от АБС и заболеваемостью гриппа равен 0,37, что говорит о достаточно сильной корреляционной связи АБС и гриппа среди лиц старше 60 лет. Значения коэффициента корреляции лишь незначительно снижаются во время подъема заболеваемости гриппом и через 1-2 месяца после максимальной заболеваемости гриппом, поэтому мы можем говорить, что это является доказательством наличия отсроченной смертности при атеросклеротической болезни сердца среди лиц старше 60 лет после перенесенного гриппа.

При анализе корреляционной функции смертности от острого и повторного инфарктов миокарда с заболеваемостью гриппом получена зависимость между острым инфарктом миокарда и заболеваемостью гриппом Так, коэффициент корреляции имеет максимальные значения 0,31 через 2 месяца после подъема заболеваемости гриппом, что достоверно говорит о наличии отсроченной смерти от острого инфаркта миокарда для лиц старше 60 лет после перенесенного гриппа.

Корреляционная функция для цереброваскулярной патологии имеет положительные значения, особенно через 2 месяца после сезонного подъема заболеваемости гриппом. Коэффициент корреляции в этом случае равен 0,37, что говорит о сильной связи заболеваемости гриппом и смертности от цереброваскулярных болезней, а также о наличии отсроченной смертности от этой причины смерти.

В тоже время для смертности от повторного инфаркта миокарда и легочного сердца наличия отсроченной смертности доказано не было, т. е грипп не является причиной отсроченной смерти от этих причин.

Для пневмоний было получено, что смертность и заболеваемость повышаются одновременно. Однако дальнейшее достаточно резкое снижение показателей и коэффициент корреляции 0,2 говорит о том, что для смертности от пневмонии, скорее всего, играют роль какие-либо другие причины, нежели заболеваемость гриппом, которая вносит в смертность от пневмоний небольшой и не решающий вклад.

Смертность от бронхолегочной патологии начинает расти в начале сезонного подъема заболеваемости гриппом, т. е. в первый месяц, максимума она достигает в месяц максимальной заболеваемости гриппом, а затем резко снижается. Это может быть связано с тем, что в начале эпидемического подъема заболеваемости гриппом заболевают и умирают наиболее ослабленные лица, в том числе и с хроническими заболеваниями бронхолегочной системы. Поэтому для бронхолегочной патологии также нельзя говорить о наличии отсроченной смертности.

Известно, что основным методом предупреждения заболеваемости гриппом является вакцинация. На основании этого мы рассчитали возможное количество предотвращенных случаев смерти при проведении вакцинации от гриппа лиц старше 60 лет с заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем в г. Москве. Таким образом, вакцинацией, как показали наши расчеты, можно сократить количество смертей от болезней сердечно-сосудистой системы на 246 случаев в год в г. Москве среди лиц старше 60 лет.

В настоящее время для профилактики гриппа на территории Российской Федерации зарегистрированы и разрешены к использованию следующие вакцины: Гриппол, Инфлювак, Ваксигрипп, Флюарикс, Агриппал, Бегривак. Для расчета затрат на вакцинацию использовано среднее значение стоимости вакцинации равное 300 руб.

По данным страховых компаний, лечение 1 случая острого инфаркта миокарда в г. Москве стоит в среднем 130 ООО - 140 ООО руб. При этом, экономический ущерб от 246 случаев отсроченной смерти от гриппа составит в среднем 31 980 ООО - 34 440 000 руб. В тоже время стоимость вакцинации против гриппа составила бы 73 800 руб.

Известно, что кроме экономической существует еще и социальная значимость отсроченной смертности от гриппа (средняя продолжительность жизни, инвалидизация и т. п.). Поэтому экономическая и социально-экономическая значимость вакцинопрофилактики гриппа среди пожилых лиц значительно больше.

Мы считаем, что в существующий календарь прививок от 2008 года необходимо внести изменения касающиеся групп риска, подлежащих вакцинации против гриппа. В настоящее время не существует конкретных рекомендаций для вакцинации против гриппа людей с различной патологией старше 60 лет. Поэтому необходимо внести уточнения в современный календарь профилактических прививок, учитывая полученные нами результаты. Так, к группам повышенного риска смерти после перенесенного гриппа относятся лица в возрастной категории 70-74 года и старше 85 лет, так как у них наиболее высок риск отсроченной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний.

Необходимость выяснения эпидемиологического анамнеза в отношение ОРВИ и гриппа у больных сердечно-сосудистой патологией для предупреждения осложнений и отсроченной смерти. В тоже время нами показана целесообразность внесения дополнительных рекомендаций по лечению острых респираторных заболеваний, в том числе и гриппа у лиц с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем с учетом возможности развития осложнений и отсроченной смерти.

В связи с тем, что данные о заболеваемости и смертности получаются из разных источников (заболеваемость из Роспотребнадзора, а смертность из Мосгорстата), имеют сильно различающуюся структуру, разные категории и группы деления, что, затрудняет непосредственное их сопоставление. Так как данные по смертности имеют деление по возрастам по 5 лет, а данные по заболеваемости очень подробно изложены для детей, в то время, как взрослые -это один массив данных. Поэтому исследователям приходится искать способы по приведению этих данных к одному «знаменателю».

В связи с этим, что при проведении исследования мы столкнулись с определенными трудностями в сборе и анализе случаев смерти и заболеваемости мы рекомендуем: 1) внести изменений в регистрацию случаев летальных исходов гриппа с учетом отсроченной смерти; 2) осуществление контроля возрастной заболеваемости для лиц старше 18 лет с пятилетним интервалом.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Салтыкова, Татьяна Сергеевна, 2010 год

1. Атаниязова Р. А. Влияние загрязнения атмосферного воздуха на состояние здоровья детей дошкольного возраста// Гигиена и санитария. 2008. - №2. - С. 87-89.

2. Аргутина Т.П. Смертность и летальность от инфекционных болезней в СССР в 1957-1967 гг. //Диссертация кандидата медицинских наук. -Москва, 1971.- 273 с.

3. Богомолов Б.П., Девяткии А.В. Состояние микроциркуляции и гемостаза при гриппе и острых респираторных вирусных инфекциях, осложненных пневмонией // Терархив. 2002. - №3. С.44-48.

4. Венцель Е.С., Овчаров JI.A. Теория случайных процессов и ее инженерные приложения //М.: Наука.- 1991.-384с.

5. Верзилина И. Н., Агарков Н. М., Чурносов М. И. Воздействие антропогенных атмосферных загрязнений на частоту врожденных аномалий развития// Гигиена и санитария.- 2008. №2. -С. 17-20.

6. Гендон Ю.З. Пандемия гриппа: можно ли с ней бороться? //Вопросы вирусологии. 1998.-№1.-С. 43-46.

7. Гендон Ю.З. Пандемия гриппа: предположения и факты. //ЖМЭИ -2008. №5. - С.109-118.

8. Герасимов А. Н., Миндлина А. Я., Салтыкова Т. С., Шпитонков М. И. Анализ автокорреляционной функции и размаха для задач эпидемиологии. // Исследование операций (модели, системы, решения). ВЦ РАН. - Москва. - 2008 - с. 152-160.

9. Девяткин А. В., Богомолов Б. П., Молькова Т. Н. Реологические нарушения при респираторных вирусных инфекциях у больных с постинфарктным кардиосклерозом// Эпидемиология и инфекционные болезни,- 2001. №2. - С.33-35.

10. Доклад о состоянии здравоохранения в мире. //Статистическое приложение // ВОЗ 2000.- 206 с.

11. Доклад о состоянии здравоохранения в мире. //Статистическое приложение //ВОЗ- 2001. -234 с.

12. Иванников Ю.Г., Исмагулов А.Т. Эпидемиология гриппа. //Алма-Ата. 1983-203с.

13. Иванова В.Т., Оскерко Т.А., Власова Т.Н. и др. Особенности антигенного дрейфа полипептидов вирусов гриппа, изолированных в России в 1985-1995 гг.//Акт. вопр. современ. вирусологии.-Екатеринбург.- 1995.-С. 98-104.

14. Ивлиева О.М. Эпидемиологические и социально-экономические аспекты смертности от инфекционных болезней в СССР. //Диссертация кандидата медицинских наук.- Москва, 1985.-156 с.

15. Игонина Е.П., Шаханина И.Л. Динамика смертности от инфекционных болезней в России в XX веке//«Эпидемиология и инфекционные болезни». -2006.-№4.-С.47-50.

16. Информационное письмо НИИ гриппа РАМН «О распространении эпидемии гриппа в зарубежных странах и России в сезон 1999-2000 гг.» СПб-2001.

17. Истердей Б. Грипп у животных // Вирусы гриппа и грипп. М.-Медицина. 1978- с.493-522.

18. Карпухин Г. И. Профилактика и лечение гриппа // СПб.- Медицина.-1991.-190с.

19. Кильбурн Э. Эпидемиология гриппа // Вирусы гриппа и грипп. М., Медицина 1978- с. 526-579.

20. Кильбурн Э.Д. Вирусы гриппа и грипп. //М: «Медицина».- 1978.-584с.

21. Киселев О.И.,. Соминина А.А, Маринич И.Г. Грипп и другие вирусные респираторные инфекции: эпидемиология, профилактика, диагностика и терапия// РАМН С-Петербург; 2003. - 246с.

22. Ковалева Е.П. Теоретическое обоснование снижения инфекционной заболеваемости //Эпидемиология и инфекционные болезни. -1998.-№4. С.4-8.

23. Кузнецов O.K. Пандемия гриппа: основные положения о появлении возбудителя, критическая оценка риска ее развития в ближайшие годы// Эпидемиология и вакцинопрофилактика.- 2007. №4-С.10-13.

24. Кузнецов O.K., Голубев Д.Б. Пандемии гриппа пока не будет? //Эпидемиология и вакцинопрофилактика 2005 - №6. - С.3-5.

25. Литвинова О.М., Смородинцева Е.А., Деева Э.Г. Этиология современного гриппа //Эпидемиология и вакцинопрофилактика.-2001.- №1.- 5-9.- С.6-7.

26. Литвинова О.М., Юхнова Л.Г., Коновалова Н.И. и др. Этиологический надзор в России на базе Федерального центра по гриппу// Тез. Юбилейной международ, науч. конф. «Грипп-XXl век».-СПб.- 1997.- С. 34

27. Львов Д.К., Слепушкин А.Н., Беляев А.Л. Эпидемиологическая ситуация по гриппу в IV квартале 1995 г.//ЗНИиСО.-М- 1996.- b.I.-C. 3-6.

28. Скачков М. В. «Эпидемиологический анализ заболеваемости ОРЗ и гриппом у населения промышленного города», ЖМЭИ, №4, 2000 г. Приложение стр. 122-123

29. Маринич И.Г., Болдасов В.К., Игнатьева Г.С. Характеристика эпидемий гриппа в мире, России и странах СНГ в сезон 1997-1998 гг. //Журнал микробиологии.- 1999.-№6.-С. 38-42.

30. Мейбалиев М. Т. Состояние здоровья детей промышленных городов в связи с загрязнением атмосферного воздуха. Гигиена и санитария.-2008.-№2.-с. 31-35.

31. Покровский В.И., Онищенко Г.Г., Черкасский Б.Л. Актуальные направления совершенствования профилактики инфекционныхболезней //Эпидемиология и инфекционные болезни.-2000.-№1.-С.4-8.

32. Покровский В.И., Онищенко Г.Г., Черкасский Б.Л. Эволюция инфекционных болезней в России в XX веке. //М.Медицина. 2003.664 с.

33. Покровский В.И., Черкасский Б.Л. Роль эпидемиологии в сохранении здоровья нации //Эпидемиология и инфекционные болезни.-2003 .-№ 1 .-С.4-10.

34. Покровский В.И., Семенов Б.Ф. Концепция отложенной смерти при гриппе и тактика вакцинопрофилактики инфарктов, инсультов и летальных исходов при этой инфекции.// Русский медицинский журнал.- 2003. №11 (22). - С. 1266 - 1268.

35. Покровский В. И., Филатов Н.Н.,. Палтышев И. П. Описательное эпидемиологическое исследование. М. - 2005.

36. Покровский В.И., Брико Н.И. Эпидемиологический подход и причинная обусловленность болезней человека //Эпидемиология и инфекционные болезни.-2005.-№6.-С.4-8.

37. Приказ комитета здравоохранения и ЦГСЭН в г. Москве №409/147 от 26.09.01г. «О проведении мероприятий по сезонной профилактике гриппа и ОРВИ в г. Москве на 2000-2001 гг.»

38. Слепушкин А.Н., Львов Д.К., Маринич И.Г. Эпидемиологические особенности гриппа последних лет // Вопросы вирусологии.-1998.-№2-С. 59-62.

39. Смородинцев А.А. Гипотезы и факты о происхождении пандемических штаммов вируса гриппа А // Вопросы вирусологии.-1975.- №1.- С. 105-113.

40. Смородинцев А.А. Перспективы отдаленного прогнозирования гриппозных пандемий. Эпидемиология гриппа и других острых респираторных заболеваний // Сборник трудов НИИ гриппа.- JL-1983.- С. 16-22.

41. Смородинцев А.А., Дузянина Т.Н., Иванова Н.А. Рециркуляция вируса гриппа А и проблемы происхождения пандемических штаммов. // Вопросы вирусологии 1982. - № 1. - С. 87-91.

42. Сомииина А.А. Клинико-эпидемиологические данные, молекулярно-генетический и филогенетический анализ возбудителей гриппа // Эпидемиология и вакцинопрофилактика.- №1.-2001.-С. 9-14.

43. Стаханова В.М., Андриаскус Э.Я. Изучение вируса гриппа А, выделенного от свиней в 1959 г.// Сборник аннотаций работ НИИ вирусологии им.Ивановского за 1960 г. М., 1962 - С. 62.

44. Филатов Н.Н., Шаханина И.Л., Брико Н.И. Социально-гигиенический мониторинг и эпидемиологический надзор в условиях Москвы // М., Экоплан.- 2001.-256 с.

45. Филатов Н.Н., Шаханина И.Л. Инфекционные болезни в Москве: надзор и экономическая значимость// М. 2005 г.

46. Шаханина И.Л., Болотовская Т.П., Осипова Л.Л. Инфекционная патология в России: эпидемиологическая и экономическая значимость //Эпидемиология и инфекционные болезни.-1996.-№1 .С. 15-20.

47. Шаханина И.Л., Игонина Е.П., Брико Н.И. Смертность от инфекционных болезней в различных регионах мира//Эпидемиология и инфекционные болезни.-2006.-№3.-С.59-61.

48. Armstrong В., Mangtani P., Fletcher A., Wilkinson P. Effect of influenza vaccination on excess deaths occurring during periods of high circulation of influenza: cohort study in elderly people// BMJ.- 2004.- №329.- P. 660.

49. Barker WH, Borisute H, Cox C. A study of the impact of influenza on the functional status of frail older people.// Archives of Internal Medicine.-1998. №158.-P.645-650.

50. Beveridge W. The chronicle of influenza pandemics// Hist.Phil.Life Sci. 1991. №13. - P.223-235.

51. Bregman D., Kurland L., Nathanson N. et al. Epidemiological and clinical evaluation of Guillain-Barre syndrom reported in association with administration of swine influenza vaccine// American journal of epidemiology.- 1984.-№ 119.- P. 841-845.

52. Carman WF, Elder AG, Wallace LA, et al. Effects of influ enza vaccination of healthcare workers on mortality of el derly people in long term care: a randomized controlled trial// Lancet.- 2000.-№ 355. P.93-97.

53. Casstrucci M., Donatelli I., Sidoil L. et al. Reassortment between avian an and human influenza A virus Italian pigs// Virology. 1993.- №119.-P.503-506.

54. CDC.2008-2009 influenza season week 39 ending October 3,2009.

55. Centers for Disease Control and Prevention Health, United States// With Health and Aging Chartbooks. Washington, DC: US Dept of Health and Human Services; 1999. DHHS publication (PHS) 99-1232.

56. Christenson B, Lundbergh P, Hedlund J, Ortqvist A. Effects of a large-scale intervention with influenza and 23-valent pneumococcal vaccines in adults aged 65 years or older: a prospective study// Lancet.-2001.- №357.-P.1008-1011.

57. Cockburn W., Delon P., Ferreira W. Origin and progress of the 1968-69. Hong Kong influenza epidemic// Bull.WHO.1969. №41.- P.345-353.

58. Dauer С., Serfling R. Mortality from influenza 1957-58 and 1959-60// American Revue of Respiratory Diseases.-1961.-№83. P.15-28.

59. Davenport P.M., Hennesi A.V.,Dresher J., Mulder J., Francis T.J. Futher observation on the relevense of serologic recapitulation of human infection with influenza virus // Journal of experimental medicine.-1964.-№120.-P. 1087-1097.

60. Farr W. Vital Statistics: A Memorial Volume of Selections From the Reports and Writing With a Biographical Sketch// London, England: Office of the Sanitary Institute, HSMO; 1885

61. Fishman G. Monte Carlo: concepts, algorithms and applications.// 1996. -698p.

62. Francis Т., Quilligan J., Minuse E. Resemblance of a strain of swine influenza virus to human A prime strains// Proc. Soc. Exp. Biol. 1949-№71.- P. 16-220.

63. Fry A., Shay D., Holman R., et al. //Trends in Hospitalizations for Pneumonia Among Persons Aged 65 Years or Older in the United States, 1988-2002 // JAMA. 2005.- №294.- P.2712-2719.

64. Garten R., Davis C. et al. Antigenic and genetic characteristics of swine-origin 2009 (H1N1) influenza virus circulating in humans// Science.-2009.-№325.-P.197-201.

65. Gross PA, Hermogenes AW, Sacks HS, et al. The efficacy of influenza vaccine in elderly persons: a meta-analysis and review of the literature// Annals of internal medicine. 1995. - Vol. 123. - No. 7. - P. 518-527.

66. Hope-Simpson R.E.,Golubev D.B. A new concept of the influenza A virus //Epidemiology and infection-1987.-№99.-P. 5-54.77.http://www.cdc/gov/hlnlflu/update.html

67. International Conference on Emerging Infection Diseases Atlanta, 2000; Покровский В.И., Малеев B.B. Актуальные проблемы инфекционной патологии //Эпидемиология и инфекционные болезни.-1999.-№2.-С. 17-20.

68. Ito Т., Couclio J., Kelm S. et al. Molecular basis for the generation in pige of influenza A virus with pandemic potential//Journal of Virology.- 1998.-№72.- P.7367-7373.

69. Jackson LA, Yu O, Heckbert SR, et al. // American journal of epidemiology.- 2002. -№ 156. P. 634-640.

70. Karasin A., Schutten M., Cooper L. et al. Genetic characterization of

71. H3N2 influenza virus isolated from pigs in North America, 1977-1999: evidence for wholly human and reassortant virus genotypes// Virus Res. 2000.- №68.-P.71-85.

72. Katsuda K., Sato S., Shirahata T. et al. Antigenic and characteristics of H1N1 human influenza virus isolated from pige in Jahan// Journal of geniral virology. 1995.- №76.- P.1247-1249.

73. Kavet G. Influenza and Public Health// Harvard school of Public Health. 1972.

74. Kawaoka Y., Naeve C., Webster R. Is virulence of H5N2 influenza virus in chickens associated with loss of carbohydrate from the hemagglutinin// Virology. 1984.- №139.- P. 303-316.

75. Kilbourn E. Influenza pandemics of the 20th century// Emerging infectious diseases. 2006. - №12.- P.9-14.

76. Kundin W Hong Kong A-2 influenza among swine during a human epidemic in Taiwan// Nature.- 1970.- №228.-P.857.

77. Landolt G., Karasin A., Phillips L. et al. Comparison of the pathogenesis of a virus in pigs// Clinical microbiology.- 2003,- №41.- P. 1936-1941.

78. Lavallee P, Perchaud V, Gautier-Bertrand M, Grabli D, Amarenco P. Association between influenza vaccination and reduced risk of brain infarction// Stroke.- 2002.-№33.-P.513-518.

79. Marozin S., Gregory V., Cameron K. et al. Antigenic and genetic diversity among swine influenza A HIN7 virus in Europe// Journal of geniral virology. -2002.- №83.- P.735-745.

80. Masurel N. Serological characteristics of a "new" serotype of influenza A virus, the Hong Kong strain// Bull WHO. 1969,41:461-468.

81. Metropolis N., Ulam S. The Monte-Carlo method. J. Amer. Stat. Assos. 44, № 247, 1949

82. Morbidity and Mortality Weekly Report. Prevention and Control of Seasonal Influenza with Vaccines. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2009.

83. Mullooly JP, Bennett MD, Hornbrook MC, et al. Influenza vaccination programs for elderly persons: cost effectiveness in a health maintenance organization // Annals of internal medicine. 1994. - Vol. 121. - P. 94752.

84. Naghavi M, Barlas Z, Siadaty S, et al. Association of influenza vaccination and reduced risk of recurrent myocardial infarction// Circulation.- 2000.- №102.- P.3039-3045.

85. Nerome R., Hiromoto Y.,Sugita S. et al. Evolutioary characteristics of influenza В virus since its first isolation in 1940: dynamic circulation of deletion and insertion mechanism//Archives of virology.-1998.-vol. 143.-p. 1569-1583.

86. Newman A., Residorf E., Beineman J. et al. Human case of swine influenza A(H1N1) triple reassortant virus infection// Wisconsin emerging infectious diseases.- 2008.- №14.- P.1470-1472.

87. Nichol KL, Baken L, Nelson A. Relation between influenza vaccination and outpatient visits, hospitalization, and mortality in elderly persons withchronic lung disease// Annals of internal medicine. 1999. - № 130. - P. 397-403.

88. Nichol KL, Margolis KL, Wuorenm Von Sternberg T. The efficacy and cost effectiveness of vaccination against influenza among elderly persons living in the community// New England journal of medicine.- 1994.-№331.- P.778-784.

89. Nichol KL, Nordin J, Mullooly J, et al. Influenza vaccination and reduction in hospitalizations for cardiac disease and stroke among the elderly//New England journal of medicine.- 2003.- №348,- P.1322-1332.

90. Nichol KL, Wuorenma J, von Sternberg T. Benefits of influenza vaccination for low-, intermediate-, and high-risk senior citizens. Archives of internal medicine.- 1998;158:1769-76.

91. Patocka F., Shreiber E., Kubelka V. et al. An attemp to transit the human influenza virus strain A/Singapore/57 to swine// Journal of hygiene, epidemiology, microbiology and immunology.- 1958.- №2.- P.9-12.

92. Patterson К., Pyle G. The diffusion of influenza in sub-Sahara Africa during the 1918-19 pandemic// Social Science and Medicine.-19831. P.1299-1307.

93. Pereira N. The effect of shifts and drifts on the epidemiology of influenza in man// Philosophical Transactions of the Royal Society. -1980.- №288.-P.423-432.

94. Pneumonia and Influenza Death Rates United States, 1979-1994, July 21- 1995.-№ 44(28)-P.535-537.

95. Potter C. Chronicle of influenza pandemics.In: Textbook of Influenza. K.Nicholson, R.Webster, A.Hay (ed)//Blackwell Science.- 1988.- P.3-18.

96. Prevention and Control of Influenza. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP),2007. July 13, 2007 / 56.-P.l-54

97. Scholtissek C., von Hoyninger V., Rott R. Genetic relatedness between the new 1977 epidemic strains (H1N1) of influenza and human influenza strains isclated between 1947 and 1957 (H1N1)// Virology.-1978.- №89.-P.613-617.

98. Shinde V., Bridges C., Uyeki T. et al. Triple-reassortant swine influenza A(H1) in humans in the United States, 2005-2009// New England journal of medicine.-2009.- № 360.-P.2616-2625.

99. Shope R. Swine influenza. Ill Filtration experiments and etiology// Journal of Experimental medicine. 1931.- №54.- P.373-380.

100. Shope R., Francis T. The susceptibility of swine to the virus of human influenza// Journal of Experimental medicine. 1936.- №64.-P.791-801.

101. Simonsen L., Clarke M., Schonberger L. et al.Pandemic versus epidemic influenza mortality: a pattern of changing age distribution// Journal of infectious diseases.-1998.- №178.-P.53-60.

102. Siscovick D.S., Raghunathan Т.Е., Lin D., Weinmann S., Arbogast P. Influenza vaccination and the risk of primary cardiac arrest // American Journal of Epidemiology. 2000. - Vol. 152. - No. 7. - P. 674-677

103. Smolinski M. S. et al. The global impact of influenza on morbidity and mortality// Vaccine. 2003.-№24. - P. 1322-1332.

104. Taubenberger J. The origin and virulence of the 1918 "Spanish" influenza virus// Proceedings of the American Philosophical Society.-2006.-№150,- P.86-112.

105. The Eurowinter Group. Cold exposure and winter mortality from ischaemic heart disease, cerebrovascular disease, respiratory disease, and all causes in warm and cold regions of Europe// Lancet.- 1997. . № 349. - P.1341-1346.

106. Thompson WW, Shay DK, Weintraub E, et al. Mortality associated with influenza and respiratory syncytial virus in the United States// JAMA. -2003.- №289.-P.179-186.

107. Thompson W., Shay D., Weintraub E., et al. Influenza-Associated Hospitalizations in the United States // JAMA. 2004.-№292.-P.1333-1340.

108. Top F., Russell P. Swine influenza A at Fort Dix, New Jersey. Summary and speculation// Journal of infectious diseases.- 1977.- №136.- P.376-380.

109. Update: Influenza activity Worldwide 1996 // Morbidity and Mortality Weekly Report.-1996.-v.45.-N38.-P.816-819.

110. Voordouw A.; Sturkenboom M. Dieleman J., Stijnen Th., Smith D. Annual revaccination against influenza and mortality risk in community-dwelling elderly persons // JAMA.- 2004.- №292-P.2089-2095.

111. Webster R.G. Prediction for Future Human Influenza Pandemics // Microbiology Rev.-1993.-v. 15.-p. 158-181

112. Webster R.G., Bean W.J., Gorman O.T. et al. Evolution and ecology of influenza A virus // Microbiology. Rev.-1992.- v. 56.- p. 152-179

113. WHO. Influenza vaccines// WHO position paper. Weekly Epid. Rec. -2005.-№ 80.- P.279-287.

114. WHO. Influenza vaccines// WHO position paper. Wkl.Epidemiol.Rec.-2005.- №80.- P.306-308.

115. WHO. Pandemic (H1N1) 2009 update 69//http://www.who.int/csr/disease/swineflu/en/index.html/

116. WHO. New influenza A(H1N1) virus: global epidemiological situation// Wkl.Epidemiol.Rec.- 2009.- №84.- P.249-257.

117. WHO. Pandemic (H1N1) 2009 update 58. http://www.who.int/csr/disease/swineflu/en/index.html

118. WHO. Preparing for the second wave: lessons from current outbreaks. Pandemic (H1N1) 2009// Briefing note 9.http://www.who.int/csr/disease/swineflu/notes/hlnlsecondwaveen/ind ex.html

119. WHO.Recomendation composition of influenza virus vaccine for use in the 2010 influenza season (southern hemisphere winter)// Wkl.Epidemiol.Rec.- 2009.- №84.-P.421-436.

120. World Health Organization. Influenza. Fact sheet no. 211. cited 2005 Apr 25. Available from:http://www.cdc.gov/ncidod/EID/voll2no01/disc22.htm

121. World health Report 2002: Reducing risks, promoting healthy life// Geneva.- 2002.

122. Zambon MC, Stockton JD, Clewley JP, Fleming DM. Contribution of influenza and respiratory syncytial virus to community cases of influenzalike illness: an observational study// Lancet. 2001. - №. 358. - P. 14101416.