Внебольничная пневмония у лиц молодого возраста: клинико-морфологические аспекты и оптимизации лечения тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.43, кандидат медицинских наук Шмелева, Татьяна Юрьевна

• Шмелева, Татьяна Юрьевна
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Шмелева, Татьяна Юрьевна

Введение

Глава I. Эпидемические аспекты анебольничной пневмонии и факторы, способствующие сс развитию.,,

I t Современные аспекты патогенеза и классификадии острого легочного воспалении у лип молодого возраста.,, .,,,,

1.2. Клиническая и лабораторно-инетрументальная характеристики течении и исходов острой брончолегочной патологии 17 I 3 Клннико- эндоскопические и морфологические особенности возникновения и развития легочного воспаления

I 4. Профилактика, лечение и реабилитация больных пневмонией да »п 2. Объект и методы исследования

2.1 Лабораторно-инетру ментальные методы исследования

2.2 Методы статистической обработки

2.3. База данных «Пневмония».

Гдава 3. Результаты собственных исследовании

Клмннко-морфологическая характеристика острого легочного воспадения у лиц молодого возраста.

Глава 4. Сравнительная характеристика течения острого легочного воспаления в зависимости от трофологи ческою статуса

4.1 Клнннко'морфологкческая математическая модель острого легочного вос

Глава 5. Пути оптимизации лечения больных внебольничнымн пневмониями 106 Заключение.

Выводы.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Внебольничная пневмония у лиц молодого возраста: клинико-морфологические аспекты и оптимизации лечения»

АКТУАЛЬНОСТЬ. В последние три десятилетия отмечается неуклонный рост количества больных с патологией органов дыхания, большую часть которой составляют острые бронхолегочные заболевании (Визсль А,А . 2005, Сильвсрстов В П 2005. Синопаль>жков 2005. Чучалин Л Г . 2004 , 2006, Ewig S 1997, 1999; Ban leu J. et al., 2002). Уровень смертности от осложнений анебольннчиых пневмоний колеблется согласно данным различных авторов от 2-3% до 30% (Верткин A.JL и соаат. 2005. Летен ко И В и соавт, 2005, Еаншсаа Г М , 2005), Среди госпитализируемых больных с тяжелыми формами острого легочного воспаления он составляет в среднем 30*». однако может достигать и 50% (Даорсикнн ЛИ,, 2003, Гсльцср Б.И., 2003; Горчарова Т.А., 2005. Woodhlead MA et al, 1996; Zanetti G , 1997, Niederman M S ,et al, 2001),

Парадокс проблемы состоит в том. что, с одной стороны, достигнуты значительные успехи в понимании этиологии и патогенеза острого инфекционного процесса, эффективности химиотерапии (Бобырев С.Е., 2000. Гуне» И.А н соаат, 2001, Жоголев и соаат, 2004, Осипов Ю.А, 2003, Сильвестров В П , 2003, 2005, Craven D.E, Sieger К.А., 1997. Frarvguci Т., 2001). С другой стороны, происходит постепенное ежегодное увеличение числа больных, в том числе с осложненным, затяжным и тяжелым течением пневмонии, растет шггнбиотикорезнсгснтносгь, в целом принося обществу значительный экономический и социальный ущерб За* «истую не нлхолнт своего должно внимания и клниико-морфологнческая характеристика степени изменений слизистой оболочки бронхивльшто дерева в лнномнкс острого н хронического легочного воспаления, л общепринятом определении вне-больничных пневмоний отсутствует патогенетическая оценка значимости воспалительных процессов в бронхах (Косарев В В . Сиротко ИИ. 2002, Иоников В К. 2003, Oriqvist А . 2000, Lawrence SJet al., 2002)

Решение данных вопросов является особенно актуальным для л ни молодого возраста, находящихся а условиях организованных коллективах (Казанцев В.А., Удальцов Б Б. 2002; Мельниченко П И-. 2003; Раков и соавт, 2005). Особенность распространения таких заболеваний во многом обусловлена фактором "перемешивании инфекций" (Бобырев С С„ 2000, Сннопапьников А И-. 2003. Мельниченко П.И., 2002.2003) Подъем заболеваемости н них обычно связан с формирован исм коллективов, когда доля восприимчивых к инфекции людей оказывается наибольшей (Диорсикий ЛИ , 2003, Клочков О И н соавт., 2003г Сильвестров В И 2004, Battled J G etal. 2000, Mandell L A. et al,. 2000),

He случайно комплексная проблема пневмоний находится в центре внимания специалистов различного профиля, требуя выработки единых клинических позиций В последние ТО лет появились новые клинико-морфологическне. наголо-шанат омические классификации, а также множество консенсусов но диагностике и лечению заболеваний органов дыхания (Коровина О В. Чучалнм А Г,

2004} Для диагностики многих воспалительных и опухолевых заболеваний легких широко используются новые современные методы исследования, в частости, радиологические. нынуногнегохнмнческне, биохимические, биофизические, цитоло-гнческие. с детальной оиенкой индуцированной мокроты, бронхиального и брон-хоальвеолярното смывов {Боровская Т Ф и соавт, 2002, Черняев АЛ, Самсонава M B. 2004; Волкова Л И и соавт, 2000, 2005. Левицкий В,А. 200-4. Николаева Г.М н соавт .2005).

Внедрение в клиническую практику фибробронхоскопнн значительно расширило диагностические возможности в пульмонологии (Гусейнов ХЮ., 2000, Бута ко в А.А. и соавт. 2002, Елфнмов А В и соавт., 2002). Визуальная качественная и количественная оценка степени активности воспаления в сочетании с морфологическими методами исследования позволяет определить эффективность проводимого лечения на основе применения всех видов биопсий: браш-бкопсин, щипковой, грансбронхиальной, аспнрапнонной, пункцнонгюй и др, (Гнсзлнлова Е.В и соавт, 2002. Грин штейн ЮН н соавт, 2004, Добрых В А. и соавт., 2005. Drent М. el al. 2000) Такие исследования значительно приближают клиницистов к правильной оценке уровня воспалительной активности в бронхоальвеолярнам пространстве, диагностике онкологических и лнессминированных процессов в легких (Черняев AJL, Самсонова MB., 2004)

Изложенное н явилось основанием для проведения данного исследования ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ в зависимости от степени и вила изменений слизистой оболочки бронхиального дерева, состояния трофологнческого статуса пациентов оценить клинику и динамику течения внебольничных пневмоний у лиц молодого возраста и оптимизировать лечебную тактику

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ: I С позиций системного анализа данных комплексно оценить клкннко-зндоскопнчсскне, цитологические и морфологические изменения слизистой оболочки трахеобронхмального дерева в динамике острого легочного воспаления

2. Проанализировать результаты клинических, эндоскопических, цитологических н гистологических исследований при остром легочном воспалении улиц молодого возраста в зависимости от их тр офол огич ее ко го статуса,

3 Разработать математическую модель пнебольннчной пневмонии у лиц молей дого возраста на основе комплекса кп инихо-лабораторн ы х, эндоскопических. цитологических и морфологических показателен

4 Оптимизировать схему лечения больных с пнебольннчной пневмонией с применением фенспирнла

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые на основе комплексной оценки клинических, лабораторных и инструментальных показателей выявлены эндоскопические, цитологические и морфологические особенности течения внебольннчных пневмоний у лиц молодого возраста в зависимости от изменений слизистой оболочки бронхиального дерена

В работе впервые изучена стегюнь выраженности изменений цитологической и морфологической картины слизистой оболочки бронхиального дерена у лиц молодого возраст с анебольничной пневмонией в зависимости от трофологи-ческого статуса и клинического течения легочного воспаления

Впервые я результате комплексного обследования разработана клнннко-морфологнческая математическая модель внебольничной пневмонии у лии молодого возраста с учетом показателей клинического, эндосконического, цитологического и гистологического исследований

В работе доказана необходимость оптимизации терапии больных молодого возрэсса с внебольничной пневмонией с применением современного противовоспалительного препарата практическая значимость работы

Анализ линии v полученных в результате комплексного исследования, способствует формированию наиболее полного представления об общих и местных механизмах, закономерностях развития и течения острого легочного воспаления

В работе показана н^анносяць степени изменений слизистой оболочки бронхиального дерева и выраженное! и клинических н набораторно-инструментальных показателей легочного воспалении у лиц молодого возраста, заболевших пнеболышчной пневмонией, и намечены пути оптимизации лечении выявленных нарушений с применением протнвовоспал изельных препаратов

В диссертационном исследовании разработаны и внедрены а практическую работу математическая модель и метол оптимизации лечения легочного воспаления на основе применения препарата с комплексным механизмом противовоспалительного действия (фенспнридом), снижающего риск развития осложнений и частоту хронизапии воспалительного процесса у лип молодою возраста основные положен ни диссертации, выносимые на защиту:

I Острое легочное воспаление у лип молодого возраста сопровождается ком* плексоы морфологических изменений слизистой оболочки бронхиального дерева

2, Течение пнебольничной пневмонии у лиц молодого возраста с различным трофологическим статусом характеризуется клиническими особенностями и морфологическими изменениями слизистой оболочки бронхиального дерева.

3, Разработанная математическая модель позволяет выявить информативные показатели, наиболее полно отражающие динамику общих н местных изменении слизистой оболочки сегментарного бронха при остром легочном воспалении

4 Использование методов системного анализа позволяет изучить распространенность, выявить факторы риска и клнннко-морфологическис особенности пне-больничной пневмонии у лиц молодого возраста, а также доказать эффективность фенспнрида в комплексной терапии легочного воспаления внедрение результатов исследования. Внедрен в клиническу ю практику разработанный нами комалсксный подход к диагностической и прогностической оценке лечения и тяжести внебодьннчнон пневмонии на основе наиболее информативных клинических и лабораторно-инетрументальных данных С целью оптимизации оказания медицинской помощи больным с внебольинчной пневмонией апробирован и предложен оптимальный объем клнннко*лабораторного обследования с использованием информативных клинических и лвбораторно-ннсфу ментальных данных Внедрена в работу медипинских учреждений методика определения индивидуального объема и динамических мероприятий при осгром легочном воспалении у лиц молодого возраста, с учетом клннико-морфологичсскнх особенностей

Результаты исследования используются в практической работе лечебных отделений клиник Самарского аоенно- мели пинского института. 370 Военного госпиталя (В''ч 61879. н Рошинскнй). ММУ МСЧ № 12 Октябрьского района г. Самара. а также в учебном процессе на кафедрах терапии, военно-полевой терапии, терапии (усовершенствования врачей) Самарского военно-медицинского института МО РФ

АПРОБАЦИЯ Р АБОТЫ. Материалы диссертации доложены на областных и городских заседаниях научного общества терапевтов (Самара. 2003.2004.2005), на XXXVI. XXXVII. XXXVIII» XXXIX на учно - практических конференциях профессорско-преподавательского состава Самарского военно-медицинского института. IV Российской конференции «Современные проблемы антимикробной химиотерапии» (Москва. 2002); 12. 13 и 15 Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва. 2002. 2003. 2005). Всероссийской конференции «Молодые ученые - медицине» (Самара. 2003). научной конференции " Актуальные проблем ч морфологии* (Красноярск. 2004). обсуждены на совместном заседании кафедр терапии, военно-полевой терапии, терапии (усовершенствования врачей) Самарского военно-медицинского института МО РФ

ПУБЛИКАЦИИ. По теме исследования опубликовано 17 печатных работ

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация наложена на 18] странице машинописного текста и состоиг нэ введения, обзора литературы, собственных исследований, включающих три главы, заключения, выводов, практических рекомендаций Список литературы содержит 31*> наименований, нэ которых 213 отечественных н 106 Икюстранныч авторов Диссертация иллюстрирована 27 таблицлмн и 41 рисунком

глава к эпидемиологические аспекты вне больничной пневмонии и факторы,способствующие ее развитию (обзор литературы)

Эпидемиология пневмоний на современном этапе характеризуется возникшей с конца 90-х годов тенденцией к росту заболеваемости и детальности как у нас в стране, так и во всем мире (Чучалнн А.Г. 2003, 2006; Внзель А.А. 2005; Ewig S . 1997. Bartlctt J.G. 2000). В Европе заболеваемость пневмонией колеблется от 2 до 15 случаев на 1000 человек а год (Coseniini R , Bias» F, ]99б, Franque» Т , 2001) В нашей стране этот показатель среди взрослого населения составляет 5-8 случаен eta 1000. в Москве в среднем - 3.65. в Санкт-Петербурге - 3.85 на 1000 человек в год. В настоящее время пневмония занимает первое место среди причин летальности от инфекционных болезней и шестое - среди всех причин летальности. преимущественно у лип трудоспособного возраста (Илькович М М и соавт , 2001, Тихонов ЮГ, 2003; Баншева ГМ и соавт, 2005, Легценко И.В и соавт, 2005, Huchon G el «1. 1998; Kozlov R S el al 2005)

Немалая часть пневмоний (10-25%) приобретает затяжной характер, когда рентгенологические признаки инфильтрации в легких остаются четыре и более недель («неразреашвшаяся пневмониям), а также длительно сохраняются некоторые симптомы заболевании (Чучалнн А Г,. Сннопальнонов АИ, Черниховская Н.Е. 2002)

Приведенные данные свидетельствуют, что пневмония представляет собой весьма акту ал ьную проблему. На сегодняшний день она остается серьезным заболеванием, с высоким риском развития осложнений, длительным периодом клиническою н морфологического выздоровления, которое может затягиваться на 6 и лаже 12 месяцев (Казанцев В А, Удальцов Б Б 2002; Гончарова ГА и соавт, 2005; Кириллов М М. и соавт . 2005)

Главные вопросы, решение которых может способствовать изменению ситуации - это улучшение качества диагностики, мониторинга возбудителей пневмоний, фармако-экономнческне программы для выработки рациональных схем терапии больных пневмониями, освоение н внедрение современных методов интенсивной пульмонологии. Данные о заболеваемости пневмонией, основанные ни учете обращаемости больных в лечебные учреждения, неоднородны и зависят в основном ot качества диагностики и учета этих больных (Чучалин АГ, 2006), Существенное значение при этом имеют дефекты клннико-рснтгенологнчеекого обследования, при этом часть пневмоний не диагностируется вовсе, в связи с тем, что их расценивают как простудное заболевание Имеет место и гипердиагностика пневмонии, когда диагноз ставится но данным осмотра больных при неопределен* них результатах рентгенологического исследования (Никитин В Г и соавт, 2003. КозявинаН В,. 2005)

Пневмония - острое инфекционное заболевание, характеризующееся очаго-яым поражением респираторных отделов легких с виутриальвеолярнон экссудацией, выявляемых ггри объективном и рентгенологическом обследовании, выраженными № различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией (Чучалин А.Г , н соавт . 1995, Сннопальннков А И., 2001) Среди больных пневмонией преобладают мужчины, средняя продолжительность временной утраты нетрудоспособности составляет, как правило, три-четыре недели 11 Енконова ЕВ и соавт, 1997; Чучалин AT, и соавт, 2002), Уровень заболеваемости составляет у мужчин 10-15%!. а у женщин -5-10o,i(d, частота пневмоний отчетливо увеличивается с возрастом, в организованных коллективах она колеблется от 15 до J J0/® {Фесенко О.В., 2002, Раков AJt., 2005).

Проблема внебольничной является одной из самых актуальных дня военной медицины (Мельниченко П И и соавт. 2002, Чиж И М . 2003) В Самарской и Оренбургской областях за последние 7 лет отмечен рост заболеваемости пневмонией среди взрослого населения и подростков (Шевель В-А и соавт , 1997; Сирот-ко И И. 2001).

Высокие показатели заболеваемости военнослужащих, прохолящих службу по призыву, яисбольничными пневмониями а последние годы имеют тенденцию к росту (Мельниченко П И , 2003, Клочков О. И и соавт, 2005), Уровень заболеваемости и показа гель средней гюражснности личного состава ггри пневмонии остается ниже, чем при ОРЗ. но в значительно меньшей степени, чем 10 лет назад По большинству остальных критериев (тяжесть течения, число дней трудопотерь, осложнения, увальняемостъ. смертность, темпы прироста) пневмония в настоящее время превосходит OP'J н все другие заболевания респираторного тракта (Жоголев С Д и соавт 2004) Помимо ущерба здоровью военнослужащих пневмонии наноеят Вооруженным Снлам су шест венный экономический ушерб (Мельниченко

П.И. 2063).

Ведущее значение в патогенезе пневмоний имеют факторы, нарушающие динамическое равновесие между макро- н микроорганизмами Чаще всего тако~ пым являются переохлаждение (расстройства мнкроцнркуляции и нарушение му-коиилнарного клиренса), острая респнраторно-вирусная инфекция 4угнетение местных защитных факторов), очаговая инфекция, переутомление, гиповитаминоз, стрессовые ситуации, десиихронозы и другие факторы, снижающие резнстскт-ность организма Заболеваемость пневмониями в военной среде, как минимум втрое превышает таковую у гражданского населения (Махнев MB 2000, Катание» В.Л. Удальиов Б Б. 2002). В Вооруженных силах нашей страны и в армиях зарубежных стран наибольшая заболеваемость наблюдается среди военнослужащих первого года службы (Сиротко И И .2001. Чиж И.М , 20034 Gray GC, 1995; Nied-crman М S et al, 2001) Частота заболеваний пневмониями у данной категории в два с лишним раза выше, чем у лин. миновавших годичный рубеж службы, и примерно в 4 раза выше, чем среди офицерского состава Связано это, по всей видимости. с чем, что у молодых люден начало службы сопряжено со значительными изменениями стереотипа жизни, характера питания. размеЕцення, климатических условий (Шутова Н.В и соавт , 1999; Бобырев С.Е , 2ООО, Удальцов Б.К и соавт, 2002, Клочков ОН, 2003)

В структуре числа заболевших пневмониями 4/5 всех случаев принадлежит молодому пополнению. Прибытие молодого пополнения в ьоинскне часгн пусковой фактор активизации эпидемического процесса при пневмониях Доказательством этомуг является связанные с призывами в Вооруженные Силы подъем заболеваемости в головой динамике (Махнев M B , 2000. Сиротко И И , 2001; Мельниченко П И 2003, MaculeII L A- et а!. 20QO)l

IЛ СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА И КЛАССИФПКЦИИ ОСТРОГО ЛЕГОЧНОГО ВОСПАЛЕНИЯ УЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА

Проникновение возбудителен пневмоний происходит посредством экзогсн-ного и (или) эндогенного инфицирования Аэрозольный механизм передачи возбудит слей пневмоний н армейской среде с высокой плотностью н скученностью размещения личного состава легко реализуете* Наибольшую эпидемиологическую значимость этот механизм имеет при инфицировании облнгатныын патогенами. а также во время эпидемических мильемов заболеваемости инфекциями верхних дыхательных путей, когда возрастает вероятность инфицирования возбудителями с повышенной вирулентностью и л массивных дозах (Казанцев В А. 2002; Мельниченко П И 2003, Сннопольников А. И., 2003, Тихонов Ю Г. 2003)

У лиц. со сниженной нммуиорсзнсЕеитносгыо организма, нарушениями функции механизмов «самоочищения» трахеобронхнального дерева важную роль в развитии пневмоний играет эндогенное инфицирование респираторных отделов легких мнкроогранизмами, колонизирующими слизистые оболочки верхних дыхательных путей Основным путем инфицирован и к при этом механизме заражения является микроасггнрацин содержимого ротоглотки, наблюдающаяся у 70% здоровых лиц. преимущественно во время сна Однако кашле вон рефлекс, слаженный механизм мукопнлндрного клиренса, антибактериальная активность альвеолярных макрофагов и секреторных иммуноглобулинов обеспечивают элиминацию инфицированного секрета из нижних дыхательных путей и их стерильность. В случаях же повреждения механизмов «самоочищения» трахеобронхнального дерева, например. при вирусной респираторной инфекции, когда нарушается функция ресничек эпителия бронхов и снижается фагоцитарная активность альвеолярных макрофагов, создаются благоприятные условия для развития пневмонии (Раков АЛ. и соавт, 2003; Мельниченко П И . 2003)

Другие пуги эндогенного инфицирования при пневмониях гематогенный и непосредственное распространение возбудителей из очага инфекции - имеют незначительное эпидемическое значение (Казанцев В.А и сопит, 2002, Мельниченко ПИ. 2003).

Основные закономерности течения инфекционного процесса при респираторных инфекциях любой этнологии укладывается в современные представления о патогенезе инфекций Очевидно, что достаточное количество патогена должно проникнуть в соответствующую часть внутренней среды, адгезнроваться на поверхности чувствительных эпителиальных клетках, а затем начать интенсивно вне- или внутриклеточио размножаться с последующей днссемннацнеи по прогяжен ню лимфогенно клн гематогенно Период от момента появления микроорганизма до начала его интенсивного размножения соответствует латентной фазе или периоду инкубации Тяжесть клинических проявлении заболевания в период разгара, как правило, соответствует интенсивности размножения, продуцирующего разнообразные факторы патогенностн возбудителя. Наиболее приспособленными для инфицирования эпителиальных клеток здорового человека являются респираторные вирусы, особенно грншЕа. которые, обладая нейрамннндазон, способны преодолеть слизистую выстилку дыхательных путей Цитопатическнй эффект вирусов респираторной группы приводит к нарушению функциональной активности клеток мерцательного эпителия нлн даже слущнванию, что создаст предпосылки к присоединению другой самой разнообразной микрофлоры (Чучдлин Л Г , 2004; 2005)

Существуют убедительные клинические и экспериментальные исследовании, свидетельствующие о роли аутоинфекции в развитии пневмонии При этом достоверно показано, что в качестве возбудителя воспалительного процесса в респираторных отделах легких может выступать микрофлора глотки, миндалин, гортани Эти микробы, даже не вызывая в зоне своей первичной локализации тяжелых повреждений, должны обладал» определенным набором факторов патогенно-стн, которые нрн попадании возбудителей в респираторные отделы создают предпосылки для возникновения в них тяжелых воспалительных изменений (Цннзср-линг В.А., Черемиснна И.А., 1997).

Лнтиинфекционная резистентность люден к возбудителям пневмоний генетически детерминирована, завис hi от мною численных социальных н природных условий и обеспечивается действием комплекса специфических и неспецнфнче-скнх защитных факторов организма, в разной степени значимых при разнообразных этиологических агентах пневмонии Воинские коллективы неоднородны по cieneiui защитных реакций организма на заражение, около 20-25% военнослужащих имеют низкую и м чу норезистенттгость к возникновению пневмоний Доля этих лин в структуре заболеваемости пневмониями достигает 60-65% (Лещенко И В и соавт. 2002. Мельниченко ПИ, 2003)

Взаимосвязь заболеваемости военнослужащих острыми инфекциями верхних дыхательных путей и пневмонии несомненна голован динамика заболеваемоетм ттимн инфекциями тесно коррелирует (коэффициент корреляции г-0.94). указывает па общность причин. обусловливающих возникновение и развитие эпидемических процессов при этих нозологических формах (Снротко Н И . 2001, Огарков ГШ. и соавт 2003; Жоголев С Д и соавт , 2004) Несомненна также зависимость заболеваемости военнослужащих пневмониями от воздействия внешних факгоров. в первую очередь от переохлаждения организма (Снротко И,И,. 2001. Козлов P C и соавт , 2002: Тихонов Ю Г , 2003. Мельниченко П И , 2003; Nieder-птал M S et al ,2001),

Другим, не менее значимым факгором. с которым связана повышенная заболеваемость пневмониями, является дефицит массы тела у военнослужащих из числа молодого пополнения. С 1996 года наблюдается полуторакратнын рост числа лиц среди молодого пополнения с дефицитом массы тела. Проведенный в военных округах (на флотах) факторный анализ показал, что военнослужащие из числа молодого пополнения с дефицитом массы тела болеют пневмониями и другими инфекциями дыхательных путей в 1.5-1,7 раз чаше, чем лица с нормальным статусом питания (Бобырев B E. 2000, Мельниченко П.И. 2003; Cotes J Е r Chinn D.J., 1996).

В настоящем исследовании в основу работы была положена современная периодизация пневмоний, представленная на V Национальном конгрессе гю болезням органов дыхания (1995) и классификация, разработанная Е В. Гембнцкнм н соавт (1983), являющаяся развитием классификации Н.С Молчанова < 1965) с до-полненнямн Д В Коровиной (19781, принятая в ВС России.

Острые бронхолеточные заболевания значительно чаше наблюдаются а холодное время года, ведущими предрасполагающими факторами для них являются климатические условия н переутомление, снижающие резистентность организма к инфекции, а также развитие заболевания на фоне осгрых респираторных вирусных инфекций (Раков А,Л, и соавт. 2000, 2005, Огарков П И , 2003, Жоголев С Д., 2004, Niederman M.D. el al. 2001) Кроме того, факторами риска могут быть различные ннтсркуррентные заболевания, а также пребывание в организованных коллективах (Синонллышко» Л И и соавг., 2003, Murphy ST el al. 1997).

Как правило, треть больных пневмонией, поступающих в стационар, указывают на предшествующие острые респираторные вирусные заболевания и наличие стрептококковой инфекции (Огарков П. 11, Жогодея СД. 2003, Гончарова Т.А. н соав, 2005. Cells M R ct al. 1996, Lode HM tt al. J99&|. Хронический бронхит, малые тюсттуберкулезиые изменения во многом определяют, по мнению АД Комлева и соавт (1997), характер течения пневмонии По мнению А Г Чучалина (1995), G.D Fang и соавт (1996). ведущими факторами риска развития внеболь-иичных пневмоний являются возраст больного, курение, хронические заболевания легких, сопутствующая патология и иммунодефицитные состояния

Одним из главных факторов риска развития острых бронхолегочных заболеваний является курение, этой вредной привычке подвержены 90% лиц молодого возраста (Акимова Е В и соавт, 2000) В первую очередь токсическое действие сигаретного дыма связано с влиянием на мукопилиарный клиренс, протеазно-антипротеашую систему, соединительнотканный каркас легкого, функцию ней-трофилов, эозинофнлов и альвеолярных макрофагов Кроме юго, табачный дым. влияя на гиперреактнвность бронхов, вызывает бронхообструктивнын син,'фом. основным механизмом которого является гинерпродукпня слизи, активацию тучных клеток, повышение уровня биологически активных веществ, приводящих, в конечном итоге, к уменьшению поглощения антибиотиков и снижению их антимикробной активности (Гельцер Б.И н соавт , 19%. 2003, Голуб Н И . 1996)

По мнению ряда авторов, существуют значительные этиологические различия в зависимости от времени года, географии, сопутствующих заболеваний, возраста и социально-экономического статуса больного. Значительные трудности этиологической диагностики отмечаются в связи с несистемным назначением антибиотиков, нарушающих жизнедеятельность как макро-, гак и микроорганизма (Мельниченко П И , 2003. Han Y.C., Woo J.К., 1996, Zanctti G, 1997)

Применение современных метолов диагностики пневмоний значительно повысило процент идентификации таких микроорганизмов как мнкоплазма. легио-нелла, гемофнльиая палочка (Геращенко Е.И и соавт., 1999; Тихонов Ю Г. 2003, Garibaldi r.a. 1995. Strausbaugli L.J., 1997). Лишь а условиях хорошо оснащенного стационара с исследованием лаважной и плевральной жидкостей, изучении трансгоракальиого аспират, анализа серологических тестов, получении гемокуль-тур в чистом виде, возможно получение достоверных данных о возбудителе пневмонии (Юшон Жерар, 1997; Дворецкий Л И., и соавт , 2004, Lim W.S. et al. 2003),

По мнению В И Покровского и соавт (1995). колонизация ipavoTj.niнательной флоры наблюдается более чем у половины больных поступающих ю домашних условий

Наиболее частым патогенным микроорганизмом при пнебольничнон пневмонии практически во всех возрастных группах является пневмококк, на долю которого приходится до 50% веех случаев заболеваний (Бачинская Е.Н., 2000; Met lay J P., Pine M J., 2003). Следует отметить, тго на протяжении последнего десятилетия отмечается неуклонная тенденция к увеличению числа штаммов пневмококка, рсзистстгтиых к пенициллину и метицнллнну (Синопальннков А.И и соавт, 2003,

Low D.E, 2000).

В последние годы возросло значение так называемых «атипичных микроорганизмов». на долю которых приходится до 30% внебольничных пневмоний (Королева Е Б , 2001, Данилина В А и соав , 2005. Bemisson Н el al . 199ft) Эти микроорганизмы характеризуются вну триклеточной локализацией, в связи с чем, они труднодоступны для многих антибиотиков, прежде всего, псниниллннов. нефа-лоепорнноа и амнноглнкозидов (Neu КС, Sabafti L.D., 1993, Andes D. 2001). Именно по этим причинам макролидные антибиотики в настоящее время рассматриваются а качестве средств выбора при лечении внебольннчнон пневмонии легкого течения уг больных молодого и среднего возраста (File Т.М . el al, 2002)

Зачастую даже самые сложные и изощренные исследования № позволяют подчас установить какой-то один причинный агент пневмонии. Так, по мнению J Н Bales el al. (1993). Н Millcrmayer (1997), Т. Г Думитраш (2005) наиболее часто обнаруживается Streptococcus рш'ипюпше. Sfaphv!ососcil\ аигеш, однако самостоятельно они встречается относительно редко. В целом, по их мнению, внеклеточные возбудители вызывают две трети общего количества внебольничных пневмоний, в то время как на долю внутриклеточных агентов приходится до 30% случаев заболевания Кроме того, важно отметить, что у не госпитализированных пациентов наиболее чаще встречаются грамотрнцатсльиые палочки и золотистый стафилококк, а у больных направленных по поводу пневмонии в специализированный стационар, создаются более благоприятные условия для присоединении микроорганизмов с уже измененными патогенными свойствами (Gunihard Н , Pennekainp А., 1996. Menendez R el al. 1996, Gendrel D et al. 1997) Феномен устончивоетн к антибиотикам во многом влияет н на тактику лечения инфекций дыхательных путей Результаты различны* исследований показывают, что резистентность к антибиотикам значительно отличается в различных географических зонах чира н колеблется, в среднем, от 4% до 33% (Low D.E, 2000; Mel lay J.P, 2002).

До сих лор не достаточно изученными остаются вопросы воздействия па микроорганизм более двух инфекционных агентов, в том числе грибов и простейших. временной последовательности активации условно-патогенных микроорганизмов. нарушении симбиоза микроор1анизма и его аутофлоры I Мое кончу к А.Ф и соав г, 1998; Сологуб и соавт., 2005)

Этнологическая структура пневмоний в организованных коллективах характеризуется преобладанием пневмококка и микоплазм. в меньшей степени - золотистого стафилококка, гемофильной палочки, клсбснеллы. грамотрицательных бактерий, анаэробов и легнонелл. Кроме этого, важно отметить, что во время вспышек респираторных заболеваний в закрытых коллективах значительно увеличивается число пневмоний вызванных < hltimythupneumoniae (Данилина В Л и соавт . 2005, Мыле TJ. 19%; Kleemola М . Sailkku Р ct al. 1998) По мнению G D Fang и соавт 41996). наиболее частыми возбудителями у больных внебольннчной пневмонией, находящихся в условиях организованных коллективов, являются -Streptococcus pneumoniae (15,3%). Hemophilia influenzae (10,9%), Legionella spp (6,1%) и Staphylococcus aureus (6,6%), грамотрииатсльна* флора встречается редко. а в 32,9% - этнология заболевания вообще не определяется В то же время, по результатам исследований М.М. Carrillo dc AJbomoz и соавт (1997). у пациентов, находящихся в аналогичных условиях, диагноз легочного воспаления устанавливается более чем в половине случаев В структуре возбудителен пневмонии лидирующее место занимает "традиционная" бактериальная флора (преимущественно пневмококк и стафилококк, 30%). атипичные микроорганизмы (микоплазма и легнонелл а, 10-20%) и вирусы (до 10%) В 40% случаев идентифицировать возбудитель вообще не удается

Таким образом, причина развития первичной пневмонии заключается в воздействии на организм одного или несколько факторов, проявляющихся в нарушениях иммунитета и системы неспсцнфнческой резистентности С учетом описанных особенностей патогенеза внебольничной пневмонии очевидно, что се этиоло-1н.ч связана с микрофлорой верхних дыхательных путей, состав которой ивиент от окружения человека, его возраста и общего состояния здоровья Знание этиологического спектра пневмонии играет важную роль в ежедневной практике врача, при зтом наиболее полным в плане диагностики заболевания является комплексное исследование крови всеми современными методами серологической диагностики и мокроты для обнаружения в ней "традиционных" и атипичных возбудителей заболевания Именно сочетание традиционных микробиологических н новых экспресс-методов н составляет реальный перспективный фундамент своевременной и полной этиологической диагностики пневмоний

Заключение диссертации по теме «Пульмонология», Шмелева, Татьяна Юрьевна

выводы t Внебольничидя пневмония у лиц молодого возраста сопровождается морфологическими изменениями со стороны слизистой оболочки трахеобронхиального дерева (отек межуточного вещества, воспалительная инфильтрация, частичная дистрофия н десквамация респираторного эпителия) во все периоды острого воспаления.

2 Комплексная оценка патологических изменений слизистой оболочки бронхиального дерева и оценка цитограммы бронхиальных смывов с определением фосфолипидов позволяет более точно оценить степень активности острого легочного воспаления у лиц молодого возраста В первые дин воспалительного процесса преобладает катаральный и гнойно-катаральный тип зндобронхнта В последующем а слизистой оболочке развивается июйный, фибринозный или смешанный вариант зндобронхнта. требующий санации трахеобронхиапьного дерева в 32% случаев.

3. У больных внебольничной пневмонией на второй неделе заболевания при цитологическом исследовании содержимого бронхов идентифицируется преимущественно умеренное количество ерам вариабельных микроорганизмов, свидетельствующее об их длительном нахождении на слизистой оболочке трахеобронхиапьного дерева и (или) перекрестной инфекции

4. Течение внебольничной пневмонии у лиц с пониженным трофологнчсским статусом сопровождается более выраженным и длительным течением острого легочного воспаления. Морфологические изменения слизистой оболочки трахеоб-ронхиального дерева характеризуются преобладанием грамвариабельнон кокковой флоры, умеренной фагоцитарной реакцией лейкоцитов, выраженным отеком межуточного вещества, клеточной дистрофией, десквамаиией эпителия и формированием множественных эрозий в слизистой ободочке трахеобронхиального дерева

5 Наиболее информативными показателями клинико-морфологнческой математической модели острого легочного заболевания у лиц молодого возрас та являются индекс массы тела, тип и выраженность вое качения, характер зндобронхнта и выраженность реакции сосудистого русла

6 Применение в комплексном лечении больных внебольничной пневмонией фенспнрнда в дозе 160 мг способствует скорейшей нормализации клинических проявлений острого легочного воспаления, уменьшению осложнений и случаев затяжного течения заболевания Использование фенспнрнла сопровождается меньшей частотой катаральных проявлений со стороны слизистой оболочки бронхов. уменьшением количества слнзнсто-гнойного и гнойного секрета, выявляемых при эндоскопическом исследовании, а также уменьшением степени морфологических изменений респираторного эпителия

11pakt11ч ec ки e peko m eh да ц1ш

I В целях оптимизации лечебно-ли агностического процесса больным внебольннчной пневмонией молодого возраста (при незначительной клиннко-рентгенологичеекой динамике) через две недели от начала острого легочного воспаления необходимо проводить санапионную фнбробронкоскопию Данное исследование целесообразно сопровождать анализом клеточного состава и уровня фос-фолнпидов жидкости бронхоальвеолярного лаважа. а также мазков-отпечатков слизистой оболочки бронхиального дерева

2. Увеличение итогового значения степени >ндобронхита клннико-морфолот ической модели более минус 15 свидетельствует о затяжном течении заболевания и прогнозировании осложнений (остаточных явлений) внебольннчной пневмонии у лиц молодого возраста

Y„we= 0,1 хПг+ 1,1 хГЪ- |,4хПл-0.8хП4-О,ЗхПз + О,1 хПь + Ы хП7 - 0,8 хПж - 03 *Пч + 0,2 14,24, где Y - степень зидобронхита. П|- индекс массы тела, [I; - выраженность лнмфо-гист иоцнтарнон инфильтрации, fli - реакция сосудистого русла. Па - тип воспаления. П*- характер эндобронхита; Пй количество ссгментоялсрных лейкоцитов в общем анализе крови; Пт - головокружение, Пн общая слабость, Пу - провоцн-руюшне факторы; Пщ - фат оиитарная реакция лейкоцитов.

3, В целях нормализации клинико-лабораторных проявлений острого легочного воспаления, уменьшения осложнений и снижение случаев затяжного течения заболевания у больных внебольннчной пневмонией молодого возраста применять в комплексном лечении фенспирид » суточной дозе 160 мг в течение 10-14 дней.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Заболевания органон дыхания занимают по распространенности первое место средн всех видов патологии человека, а по смертности - стойкое четвертое место, как в нашей стране, так и в Европе, выдвигая их в ряд актуальных проблем практического здравоохранения (Чучалин А.Г., 2004). Одним на контингентов. наиболее подверженных респираторным инфекциям, а том числе внебольничным пневмониям, являются военнослужащие Эпидемические вспышки внеболышчной пневмонии в закрытых воинских коллективах иногда принимают значительные масштабы, достигая общей заболеваемости 200%о - 250%о (Гучев И. А. Сннопдль-ников ЛИ., 2003)

Несмотря на значительные успехи в разработке основных аспектов этиологии. патогенеза, диагностики и лечения, некоторые вопросы остаются недостаточно изученными (Сильверстов В И , 2004, 2005) На наш взгляд, это касается клн-ннко-морфологических особенностей изменения слизистой оболочки бронхиального дерева при острых бронхолегочных заболеваниях у лип молодого возраста Клиннко-патоло«нческис проявления пневмонии зависят от возбудителя, иммунного статуса организма, морфологических особенностей воспалительной реакции и объема поражения легочной ткани (Черняев АЛ. 2005)

Первоначальным этапом возникновения легочного воспаления является процесс адгезии микроорганизмов к поверхности эпителиальных клеток Следующий этап характеризуется колонизацией возбудителя острого воспаления в эпителиальных клетках и повреждением мембраны апикальной части эпителиальных клеток Нарушения защитных механизмов дыхательной системы приводят к проникновению микроорганизмов в клетки эпителия и началу развития легочного воспаления Прорвав защитные барьеры легких, возбудители могут достигать непосредственно альвеол или оседать в терминальных бронхиолах и при благоприятных условиях интенсивно размножаться (Косарев В.В , Снротко И И., 2002)

В основу работы положены результаты анализа 186 клинических, лабораторных. инструментальных и специальных показателей у 116 больных молодого возраста, проанализированных с помощью анализа методов вариационных рядов н многомерной статистики. Контингент обследованных составили липа мужского пола в возрасте 19At 1.0 лет. лечившихся в специализированном пульмонологическок отделе ним клиники терапии Самарского военно- медицинского института с 2002 г no 20Q4 г

Сравнительный анализ клинического течения, изменений со стороны слизистой оболочки и респираторного эпителия трачсобронхиального дерева, а также развития острого легочного воспалення мы проводили в соответствии с четырьмя периодами течения заболевания, предложенными К I" Никулиным (1977). Первый этап характеризовался воздействием болезнетворного агента и сопровождался повышение»! температуры тела, интоксикацией, появлением в периферической крови сдвига лейкоформулы влево при нормальном или повышенном уровне лейкоцитов Второй ттап был обусловлен экссудативными изменениями в легочной ткани в от act на повреждение. Трети этап характеризовался сменой экссудотнвных процессов в легочной тканн на пролнфератнвные н реплративные. сопровождающимся разрешением синдрома инфильтрации легочной ткани. Длительность чет* вертого периода соответствовало времени полного функционального восстановления.

Верификация диагноза проводилась на основании комтшекса клинических н лабораторно-кыстру ментальных показателей Клиническое обследование заключалось в тщательном изучении жалоб, анамнеза, объективных данных, а также в наблюдении за динамикой болезни Учитывались результаты рентгенологического. броихологнческого. цитологического н морфологического исследований Jla-бораторно-инструментальные методы включали исследования крови (клинический анализ, сиаловые кислоты, фибриногена. С-реактнвного протеина, прозеино-граммы. углеводного, жирового н пигментного обмена), мочи (общий анализ), мокроты (макро- и микроскопия, бактериологический анализ) Обследованным пациентам проводилось рентгенологическое исследование органов грудной клетки, спирография ("Спиро Про" фирмы "Jaeger". Германия), электрокардиография, бронхоскопия (фнбробронхоскоп "Olympus" BF XT *10, Япония), цитологическое исследование жидкости бронхоальвеолярного лекажа и мазков-отпечатков, морфологическое исследование бненггатов слизистой оболочки сегментарного бронха пораженного легкого

С целью углубленного анализа изучаемых признаков нами была специально разработана формализованная карта клиннко-морфологинеского обследования случая заболевал ил внебольничной пневмонией, в которую вошли все изучаемые признаки, сгруппированные к 17 основных разделов Таким обратом, путем заполнении формализованных карт исследования была создана выборка, включающая 116 больных Заполненные карты, содержащие все первичные признаки, и явились основой создания уникальной базы пульмонологических данных «Пневмония» Работа с базой осуществлялась в четыре этапа Первый этап предусматривал сбор первичных признаков заболевания по схеме формализованной истории болезни и ввод этой информации в ЭВМ Второй этап включал анализ информации с помощью математических приемов и выборку наиболее значимых показателен для диагностики, прогноза и лечения больных. В основе третьего этапа лежало принятие решения по создании) математической модели и четвертого - хранение и обновление базы данных в ЭВМ

Первым этапом обработки клинических и лабораторно- ипегрументальных показателей явилось применение вариационных методов для сравнения признаков меж^1 собой. На втором этапе исследования для решения поставленных задач нами был использован пакет прикладных программ «Statistical (1995J. который включал всс основные виды системного анализа, позволяющие в зависимости от использованного метола отбирать и анализировать требуемое количество переменных. Применение данной программы, по мнению М.Б Славина (1989). связано с удобством работы на ПЭВМ, охватом большого количества изучаемых параметров и числа наблюдений, возможностями маге магического моделирования и графического отображения изучаемых явлении Применение в работе регрессионного анализа позволило обеспечить объективизацию оценки состояния больного, прогнозирование тяжести и течения острого легочного воспаления, что особенно важно в клинической пульмонологии (Бербснцова Э,А , 2001, Жоголев С.Д., 2001: Журавская Н С. и соавт. 2004).

Мель исследования - в зависимости от степени и вида изменений слизистой оболочки бронхиального дерева, состояния трофологнческого статуса пациентов оценить клинику и динамику течения в небольничных пневмоний у лиц молодого возраста и оптимизировать лечебную тактику

Клиническая картина симптомов заболевания складывалась ил проявлений интоксикации, общих воспалительных изменений и синдрома легочных воспалительных изменений (Казанцев Н А . Удальцов Б Б , 2002)

При посту плении 78,7% <59) больных отмечали общую слабость, в 38,7% (29) случаев их беспокоили головные боли, в 12,0% (9) • головокружение Практически у всех обследованных больных кашель сопровождался выделением мокроты слизистого, елнзкето-гнойного или гнойного характера У одного больного мокрота была окрашена кровью Кашель оставался сухим в 26.7% (20) случаях Торако-алгнн при дыхании и в покое беспокоили почти 70,7% (53) больных Большая часть пациентов указывала на симптомы воспаления верхних дыхательных путей. Треть больных предъявляли жалобы на изменения со стороны других органов и систем, преимущественно - сердечно-сосудистой и пищеварительной

Все шшиенты поступали в стационар на 3,7+0,9 день болезни Более половины пациентов указали на фактор переохлаждения непосредешенно перед началом заболевания, треть - на наличие предшествующей респираторной инфекции. Поугченкые данные согласуются в целом с данными П И. Огаркоаа (2003), С Д Жоголева (2004) и Н.М. Lode el al (1998). Фактор курения был отмечен более чем у 80% (60) больных Паши данные согласуются с результатами исследования Акимовой В В и соавт (2000) по изучению привычки табакокурения, как одного из главных факгоров риска развития острых бронхолегочных заболеваний.

В анамнезе у 13,3% (10) больных отмечались частые простудные заболевания, у 213% (16) - перенесенные ранее пневмонии н у 12% (9) - остротеку щне или рецидивируюише клинические варианты острого бронхита. Среди очагов хронической инфекции преобладали заболевания ЛОР-органов (28%; 21) и хронический бронхит (12,0%; 9). Такой контингент больных, по мнению ПИ Мельниченко (2003), составляет группу повышенного риска заболеваниями пневмониями среди военнослужащих, находящихся в органиюванных коллективах Полученные результата о преобладании у больных внебольннчной пневмонией очагов инфекций и сопутствующей патологии подтверждаются в работах Е В Ннконоаа и соавт (1996), Л.М Клмчкина (1997), В А Баркова и соавт (2005) и В Л Хацксвич и соавт (2005).

При поступлении в специализированное пульмонологическое отделение практически у всех оолыннх отмечалось повышение температуры тела (37.6±t.0°C) Продолжительность лихорадочного периода, как правило, была короткой и составляла 2.4+0,9 суток. Легочное воспаление сопровождалось явлениями дыхательной (более 30 в минуту ) и сердечно-сосудистой (тахикардия более 100 в минуту, гипотония до 106.9+11,6 мм.рт.ст систолического и 66.8+9,5 мм.ртст диастолического давления) недостаточности В соответствии с принятыми «Стандартами диагностики и лечения больных с кеснснмфичеекимн заболеваниями легких» (приказ S13 № 300 от 1998 г ) у всех обследованных больных пневмония отнесена к нетяжелой.

Укорочение перкуторного звука отмечалось у половины больных. В 33,3% случаев выслушивалось жесткое дыхание, отмечалось ослабление звучности дыхательных шумов нал пораженным легочным участком (62,7%. 47). При аускуль-тацин были характерны влажные мелко- и среднепузырчатыс хрипы (44.0%; 33) на ограниченном участке пораженного легкого, не локализованные сух не (32,0%; 24) или сухие в сочетании с влажными (5,3%, 4) хрипы Крепитация выслушивалась у (0.7% (8) больных Обратное развитие симптомов легочного воспаления происходило на 16,3±3,4 сутки течения заболевания

При анализе результатов рентгенологического исследования нами было отмечено. что нифильтратнвный очаг чаще формировался в нижней доле правого и левого легкого, причем на долю воспаления четвертого и пятого сегментов справа приходилось, соответственно. 14,7%. а слева - 16.0% случаев Менее чем в 3% случаев отмечалось поражение верхней доли правого легкого Иоднссгмснтарный характер воспалительного очага отмечался в 24,0% (18) случаях, из них двустороннее поражение было зарегистрировано у 9 больных (12%). Рентгенологическое изменение легочного рисунка было отмечено у 13.7% (14) больных, а реакция корня легкого в 13,3% (10) случаев Выпот в плевральную полость определялся у 10,7% (8) наблюдаемых пациентов Полученные результаты нашего наблюдения в целом согласуются с данными Ю В,Скобелева (1999) и И И Снротко (2001).

На нервом этапе исследования в соответствии с периодизацией течения острого легочного воспаления все обследованные нами пациенты были разделены на три группы В первую группу (п= 18) вошли больные, у которых клиническое, экдосконическое. цитологическое и морфологическое исследование слизистой оболочки сегментарного бронха пораженного лез "кого проводилось в первые 7 суток заболевания Во вторую (п=43)- с 7 по 17 сутки течения легочного воспаления, а в третью группу (пг14) в период разрешения внебольннчнон пневмонии

Диагностическое эндоскопическое исследование даст возможность не только оценить состояние тралеобронхи&льного дерева визуально, по и вигть материал для дополнительных исследовании цитологического исследования бронхоальвео-лнрных смывов н мазков-отпечатков, полученных при браш-бнопсин, гистологического исследования биоптатов, полученных при щипковой биопсии, микробиологического исследования содержимого бронхов Любое исследование, основанное на визуальной оценке характера патологических изменений, является в определенной мере субъективным В связи с этим, дополнение фибробронхосконии взятием материала для цитологического анализа способствует объективизации эндоскопического заключения, в том числе и дня опенки степени воспалительного процесса в слизистой оболочке брокхоальвеолярного дерева Кроме этого, изучение и анализ цнт о грамм бронхоальвеолярных смывов позволяет получить дополнительную информацию о характере и выраженности патологического процесса в легких (Волкова Л И и соавт, 2000, 2005, Самсонова M B , 2004, Левицкий В Л. 2004, Николаева Г.М. и соавт. 2005)

Эндоскопическое исследование трахсобронхнального дерева у больных вне-больничной пневмонией проводилось под местной анестезией 2% раствором лн-докаина Явления катарального бронхита были выявлены нами у 7) больного (94.7%). причем распространение воспалительного процесса у 56 (74,7%) больных носило двусторонний диффузный характер, а у 15 (20,0%) - ограниченный Кровоточивость слизистой оболочки сегментарных бронхов при инструментальной пальпации достоверно преобладала в период бактериальной агрессии (38.9%; р<0,05). В группе больных, обследованных на этапе морфологического восстановления, достоверно чаше отмечался отек слизистой оболочки сегментарных и суб-сегметарных бронхов 28,6%(р<0,05).

Степень опенки активности эндобронхига складывалась из выраженности отека и изменений сосудистого рисунка, его складчатости, контактной кровоточивости. изменений дыхательной подвижности и просвета устьев бронхов, а также количества и качества секрета (Г И. Лукомскин, 1982) Первая степень активности воспаления чаще отмечалась в первые лнн легочного воспаления, а вторая и третья степень - преимущественно преобладала в группе больных после 17 дня заболевания

Вид и качество секрета в просвете бронхов у обследованных нами патентов колебались от скудного слизистого до обильного гнойного Слизнсто-шойный секрет, наблюдался примерно у ] 1.1% бальных первой, у 30 Л % второй н 28,6% третей группы, что требовало проведения бронхологнческой санации и позволило ускорил, разрешение пневмонического процесса с учетом как клинических, так н лабораторно-инструментальных критериев. Обтурацня бронхов, дренирующих пораженные сегмоггы слнзнсго-гнойпой пробкой, гю данным В.А Казанцева (2002), наблюдается у 40% больных

При цитат отческом исследовании мазкл-отпечатка слизистой сегментарного бронха пораженного легкого у больных первой группы было отмечено повышение содержания нейтрофилов до 68,8+3,0%. но сравнению со второй (51,1+2.6%) и достоверное повышение по сравнению с третьей группой (22,2+2,4%) - р<0,05. Кроме этого, нами было отмечено статистически достоверное снижение числа альвеолярных макрофагов в первой группе больных до 12,2+1,8%, по сравнению с пациентами второй (25,7+1,8%) и третьей (28,8+2,1%) группами (р<0.05),

Анализ клеточного состава мазка-отпечатка показал статистически достоверное снижение уровня лимфоцитов у больных первой группы (20,7+2.2%) по сравнению с пациентами второй |45,6±2,7%) и третьей (47.9+2,2%) группой (р<0,05). Кроме этого, у бальных первой группы нами было выявлено н статистически достоверное снижение числа плазмонитов (7,3+1,4%). При атом уровень плазм оцтов был несколько выше у пациентов второй группы (18,5+1,4%), по сравнению с липами третьей группы (14.1+1,8%) В исследовании клеточного состава лаважной жидкости, но данным Л.А. Суановой (1996) и П.С. Чернышовой (2001), для всех больных хроническим бронхитом характерно повышение нейтрофилов, лимфоцитов и понижение альвеолярных макрофагов. Из этого следует, что в слизистой оболочке сегментарного бронха при внебольничной пневмонии развивается картина эндобронхнта.

Биохимический аналш бронхоильвеолярного лаважа. it частности исследование уровня фосфолшгидов, показал ил статистически достоверное повышение в период бактериальной агрессии (СЦК=3,2+0,05) и клинической стабилизации (СЦК=3,0+0,05). В период морфологического восстановления (СЦК=2,б±0.06) уровень фосфолнпндов возвращается к норме (р<0,05).

В первые дни легочного воспаления на этапе бактериальной агрессин в мазках-отпечатках слизистой оболочки сегментарного бронха пораженного легкого нами была идентифицирована преимущественно грамположнтельная (38.9%; 7) и грамвариабсльная флора (27.8%; 5} Кокки располагались преимущественно в колониях (38,9%) или отдельно (11.1%). Фагоцитарная реакция лейкоцитов была преимущественно выраженная (27,8%) или умеренная (22,2%) По мнению В.И Покровского и соавт (1995). колонизация грам отр и на тел ь но й флоры наблюдается более чем v половины больных поступающих из домашних условий

На этане клинической стабилизации нами было отмечено преобладание грамварнабелыюй флоры В то же время грамположнтельная флора была выявлено лишь у трегн больных Кокки располагались преимущественно отдельно в 32,6% (14) случаях или в колониях (9,3%. 4)

На этапе морфологического восстановления в мазках-отпечатках слизистой оболочки бронхиального дерева мы отметили небольшое число случаев содержания грамположительной флоры, располагающейся преимущественно отдельно или в колониях Наши данные в целом согласуются с результатами Н Mittemiayer (1997), по его мнению, внеклеточные возбудители вызывают две трети общего количества внебольничных пневмоний В то же время, по данным C D. Fang и соавт (1996) грам отрицательная флора встречается редко

Цитологический анализ -защищенной «шеточковой» биопсии слизистой оболочки сегментарного бронха пораженного легкого показал, что катаральный и гнойно-катаральный характер тндобронхита выявлялся чаще во все периоды легочного воспаления Признаки длительного воспаления слизистой оболочки бронхов (преимущественно смешанного характера) отмечались от 15% до 35% у пациентов всех групп. В первые дни легочного у трети больных воспаления макрофа-гальная лнмфогнетноцк гарная реакция была, как правило, слабой, либо вообще отсутствовала. Бронхит и малые посттуберкулезные изменения во многом определяют, по мнению А Д Комлева и соавт {1997), характер течение пневмонии

Микроскопическая карп» и а изменений слизистой оболочки сегментарных бронхов пораженного легкого у пациентов первой группы была представлена в 100% случаях огском межуточного вешесгва различной степени интенсивности. Воспалительная инфильтрация, распространяющаяся на все слон слизистой оболочки выявлена нами в 72Л % (13) случаях При этом мелкоочаговые кровоизлияния. распространяющиеся на всю глубину слизистой оболочки, были обнаружены нами в 10% случаев. В большинстве случаев, на этапе бактериальной агрессин. респираторный эпителий на уровне сегментарного бронха был выявлен нами с явлениями дистрофии, воспалительной днеплазии, диагностировано снижение рядности эпителия и его десквамация В половине случаев эпителий респираторное тракта был с признаками гиперплазии

Нормальное количество бокаловидных клеток в первые дни легочного воспаления было отмечено только у 11,1%, а количество бронхиальных желез оставалось нормальным у 16.7% больных При этом сниженное елнэеобразованне, превалировало над усиленным

Микроскопическая картина слизистой оболочки у больных, на этапе клинической стабилизации, характеризовалась се отеком в 86,2% (37) случаев При этом воспалительная инфильтрация значительно реже отмечалась в глубоких слоях слизистой оболочки. Расширение сосудов, свидетельствующее о явлениях застоя, у пациентов второй группы также было отмечено значительно реже, по сравнению с больными первой группы. Явления дистрофии респираторного эпителии на этапе клинической стабилизации несколько угвелнчнвались Обратная закономерность была отмечена нами для явлений некробиоза и некроза клеток, преобладающих в начальный период леечного воспаления Респираторный эпителии с признаками гиперплазии оставался на том же уровне На этапе клинической стабилизации нами была выявлена очаговая плоскоклсючная метаплазия слизистой бронхов в 18,6% случаев (8)

После седьмого дня легочного воспаления нами отмечалось уменьшение количества кровоизлияний как в поверхностном, так н глубоком слоях слизистой оболочки бронхиального дерева. Умеренно выражен мая воспалительная днеплазия также имела тенденцию к уменьшению.

Во второй группе заметно увеличивалось количество дсскаамнроватпюго зпнтедня, поверхностных микроскопических дефектов слизистой оболочки, множественных эрозий по сравнению с пациентами молодою возраста первой группы, заболевншх внебольннчной пневмонией впервые

На этапе клинической стабилизации нормальное количество бокаловидных клеток оставалось низким (9,3%) Кроме этого, на данном этане течения острого легочного воспаления мы отметили повышение нормального количества бронхиальных желез с усиленным слиигобразованием

В анализируемых микроттрепаратах больных на этапе морфологического восстановления отек и воспалительная инфильтрация сохранялись почти у 90% больных Лимфогистноинтарная инфильтрация с примесью плазмоцнтов, характеризующих период выздоровления у больных третьей группы была отмечена только в 28.6% случаев.

На этапе морфологического восстановления сосуды мнкроцнркуля торного русла слизистой сегментарных бронхов были достоверно сужены (92,6%), по сравнению с больными, обследованными в период клинической стабилизации (67.4%; р<0,05),

Дистрофия рссннраторно]т> эпителия у папистов третьей группы также отмечалась в большинстве случаев, однако, с течением воспалительного процесса нами было отмечено некоторое уменьшение выраженности этого процесса Явления некробиоза и некроза клеток слизистой оболочки бронхов достоверно отсутствовали в период морфологического восстановлении

Практически у половины больных третьей группы наличие гиперплазии сохранялось. а двсплазнн респираторного эпителия уменьшалось по своей интенсивности с течением воспалительного процесса На этапе морфологического восстановления мелкоочаговые кровоизлияния мы диагностировали только в глубоких слоях слизистой оболочки сегментарных бронхов.

Десквамация эпителия в период после семнадцатого дня легочного воспаления сохранялась достаточно высокой и составляла 92,8% (13) Однако с течением времени происходило активное восстановление рядности респираторного элителия Кроме этого, постепенно уменьшалось количество микроскопически* поверхностных дефектов слизистой оболочки, увеличивалось количество бокало-андпых клеток, бронхиальных желез, происходило усиление сл преобразования Сравнивая данные нашего исследования с результатами Т.Н. Копьевой и соавт (1988), Г Б Федосеева (1995), Е.И Соколова и соавт (2000) по морфологическому изучению изменений слизистой оболочки бронхиального дерева при хронических бронхитах, можно сказать, что при внебольннчной пневмонии у дни молодого возраста в слизистой оболочке, крупных хрящевых бронхах также развивается воспаление

Воинская служба предъявляет повышенные требования к состоянию здоровья лип молодого возраста. Трудности адаптации молодого человека к новому стереотипу жизни, высоким физическим и нервно-эмоциональным нагрузкам в значительной мере усложняются клнмато-гсографнчеекммн особенностям службы При этом начальный период воинской службы, как правило, сопровождается потерей массы тела, степень выраженности которой зависит от индивидуальных особенностей организма, исходного состояния здоровья и физического развития, а также возможности приспособления организма к неблагоприятным факторам воинской службы (Снротко И И . 2000, Раков А.Л., 2003, Мельниченко П И , 2004).

В соответствии с поставленными задачами ни втором этапе работы все пациенты были разделены на три группы, согласно индексу массы тела (приказ МО РФ № 200 от 2003 г.) В первую группы вошли пациенты с ИМТ - менее 19,4 (пм24). во вторую - с ИМТ от 19,5 до 22,9 (п=33). в третью - с ИМТ более 23,0 (n= 11) Средний срок военной службы составил в первой группе 2,9+03 месяцев, во второй группе - 3,5+0,3 месяцев, в третьей группе 7,0+0,7 месяцев. Все сравниваемые данные были статистически достоверны во всех наблюдаемых группах (р<0,05).

Клиническая динамика симптомов заболевания на ранних стадиях его развития во всех группах была во многом сходной и складывалась из проявлений интоксикации (слабость, головная боль, головокружение), общих воспалительных изменений (озноб, потливость, лихорадка) и синдрома легочных аослалигельных изменений кашель, мокрота, укорочение перкуторного звука, влажные хрнпы Необходимо отметить что, данный синдром дольше сохранялся у больных первой группы н составил 21.7+1,6 сутки Во второй группе 7тот синдром сохранялся 18,2+2.8 суток В третьей группе его продолжительность была достоверно ниже по сравнению с первой группой н составила 13,3+1,3 суток (р<0,05),

Более чем у половины наблюдаемых больных при поступлении в стационар констатировано наличие умеренного нейтрофнльнога лейкоцитоза В последующем динамика уровня лейкоцитов периферической крови характеризовалась постепенной нормализацией, которая в 1ретьей группе больных наступала на 5-6 суток раньше (14,8+2,6), по сравнению с первой (20,1+2*6 суток) и второй (19,2+2.5 суток) группами Результаты нашего исследования в целом согласуются с данными С Е Бобырева (2000), И И Сиротко (2001), о замедлении сроках разрешения ЛСГ0ЧН01 о воспаления у лиц с пониженным индексом массы тела.

Анализируя восемь основных признаков, позволяющих оценить характер воспалительных изменений тра.хеобронхиального дерева, рекомендуемых Г И Jf у ко неким при бронхоскопии нами был выявлен катаральный эндобронхит различной степени интенсивности Во всех трех ipynnax преобладал воспалительный процесс первой степени интенсивности, причем статистически достоверно выше его частота была отмечена в третьей группе (90,9%). Воспаление второй степени интенсивности наиболее часто отмечалось в первой (333%) и во второй (36,4%) группе Активность воспаления третей степени была выявлена только в первой ipyrine (8,3%) наблюдаемых больных

Цнтограмма бронхиальных смывов показала, что для пациентов с пониженным ИМТ характерна третья степень (37,5%) активное™ воспалительного процесса, а также признаки гнойного (33,3%) зндобронхнта В группе больных с нормальным ИМТ наиболее часто отмечены первая (42.4%) к вторая (30.3%) степень интенсивности воспаления Более чем у половины больных с повышенным ИМТ активность воспаления оценивалась как первая (63.6%) и значительно реже, как вюрая (18,2%) или третья < 18.2%)

Анализ клеточного состава матка-отпечатка слизистой сегментарного бронха показал, что у больных первой группы было отмечено повышенное содержание нейтрофилов до 70.6±2.2% и плазмоцитов (18,3+1.0%). а также низкий уровень альвеолярных макрофагов до 20,6+1,6% и лимфоцитов (32,2+1.3%). У лиц с повышенным ИМТ отмечался ниже уровень нейгрофнлов (39,7+3.2%) н альвеолярных микрофагов U5,7j 1.0%), по сравнению с пациентами второй группы, а число лимфоцитов (42,0+2,8%) и плазмоцитов (14.7+1,1%) было на одинаковом уровне

В мазках-отпечатках слизистой оболочки сегментарных бронхов пораженного легкого у больных внебольничной пневмонией преобладала i рам вариабельная флора У больных со сниженным ИМТ ндентифштировалось незначительное количество кокков, чаше располагающихся отдельно, в колониях и внутриклеточ-но. При ттои фа ниш тарная реакция лейкоцитов была умеренная Улиц молодого возраста с повышенным ИМТ больных пневмонией кокки чаще располагались в колониях в незначительном количестве, фагоцитарная реакция лейкоцитов почти у половины из них отсутствовала У больных с нормальным ИМТ преобладало умеренное количество отдельно расположенных кокков, со слабо выраженной фагоцитарной реакцией лейкоцитов.

У больных первой группы воспалительный процесс слизистой оболочки бронхов носил в половине случаев катаральный и гнойно-катаральный характер У лиц второй группы также преобладал катаральный характер воспалительного процесса. однако на его долю приходилось 60,6% (20) случаев На втором месте по частоте распространенности выявлялся гнойно-катаральный характер воспаления 21,2%. У лиц третьей группы отмечался катаральный (54,5%) иди гнойно-катральный (18,2%) характер воспалительной реакции В единичных случаях в каждой группе встречался фибринозный иди смешанный (катарально-фибринозый и гиойно-фибринозый) характер эндобронхита.

Гнпергтластнческая реакция преобладала у обследованных больных во второй (48.5%) и третей (54.5%) гру ппах, а у больных первой (45,8%) достоверно чаше (р< 0,05) отмечались признаки длительного воспаления слизистой оболочки бронхов (преимуществе и но смешанною характера). В процессе исследования нами было выявлено, что почти у половины больных внебольничной пневмонией не зависимо от ИМТ макрофагальная лимфогисгноиитарная реакция была, как правило. слабая, либо вообще отсутствовала (45,8%, 51.5%, 54,5% - соответственно по группам) Результаты нашего исследования в целом согласуются с данными II В Яковлева и соавт. (1997) отмечающих сдвиги иммунитета при легочном воспалении и с данными И И. Снротко (2001), об изменении иммунного ответа при развитии легочного воспаления у лиц молодого возраста в период формирования организованного коллектива. С,Д Жогалев (2004) отмечает низкую иммунорезн-стентность организма призывника по сравнению с показателями №• 12-летней давности.

В микроскопической картине слизистой оболочки сегментарных бронхов пораженного легкого у пациентов первой группы преобладала выраженная и умеренная интенсивность отека межуточного вешес1ва по сравнению со второй и третей группами Воспалительная инфильтрация, распространяющаяся на все слои слизистой оболочки преобладала во всех группах Выраженность процесса клеточной дистрофии была значительно ниже у лиц с нормальным ИМТ (48,5%), по сравнению с пациентами имеющими отклонения а ИМТ (70,8% - первая группа и 72,7%- третья группа),

У лиц молодого возраста, отнесенных ко второй группе, мелкоочаговые кровоизлияния определялись значительно реже (18,2%), по сравнению с больными первой (28,6%) и третей (36,4%) группами Умеренная степень выраженности воспалительной диенлазии преобладала у лиц с дефицитом массы тела (58,3%), а незначительная - у лиц с повышенным ИМТ (36,4%). У больных с повышенным ИМТ нами были отмечены явления умеренно выраженного некробиоза и выраженного некроза

Во всех группах мы диагностировали преобладание выраженного снижения рядности эпителия респираторного тракта и заметное увеличение количества де-сквамированного эпителия Дефекты слизистой оболочки в виде единичных или множественных эрозий несколько чаше выявлялись у больных с пониженным ИМТ

Анализ длительности клинического выздоровления больных внебольннчнон пневмонией в зависимости от ИМТ показал, что сроки пребывания больного в клинике составилн в первой группе - 28,4+2,8 дня. во второй - 23,1+2,7 дня, в третьей группе - 19,2+2,8 дня При этом в сравнении первой и третей, в так же агорой и третьей групп анализируемые данные были статистически достоверны (р<0.05) Близкие результаты по срокам лечения больных - в три-чегыре недели, приводят в своей работе и ЕВ. И икс нов а и соавт (IW7)

Анализ купирования основных синдромов показал, что у лине повышенным питанием отмечалось более раннее купирование синдромов внебольннчной пневмонией.

Затяжной вариант течения пневмонии у лип молодого возраста с пониженным питанием был отмечен нами в 29,2%, а у лиц с нормальным питанием - в 24,2% случаях Внебольничная пневмония улице повышенным питанием развивалась достоверно чаше по остротекущему варианту fр<0,05)

Остаточные клинические явления со стороны бронхолегочной и сердечнососудистой системы после перенесенной внебольннчной пневмонии у лиц молодого возраста были отмечены нами у 54,2% больных с дефицитом массы тела, у 36,4% пациентов с нормальным ИМТ и у 36,4% больных с повышенным ИМТ В подтверждение преобладания остаточных изменений со стороны бронхолелочной системы П М Котляров (1997) отметает, что эти явления в виде пнсвмосклсроза, карнифнкации и пнеамоцнрроза, определяются даже рентгенологически более чем у половины больных перенесших пневмонию

В пропюэированин и течении различных процессов наиболее рациональным является создание математических моделей, основанных на наиболее достоверных и информативных признаках, факторах риска и результатах специальных исследований Кроме того, математическое моделирование бронхолегочных заболевании позволяет эффективно осуществлять профилактику, проводить дифференциальную диагностику, прогнозировать течение заболевания и возникновение легочных осложнений (Хамитов РФ и соавт, 1997. Сиротко И И , 2000)

В своей работе мы предприняли попытку построения математической модели внебольннчной пневмонии у лиц молодою возраста на основе влияния различных провоцирующих факторов, антропометрических данных пациента, жалоб, клинической картины, особенностей изменений показателен крови, эндоскопической картины трахсобонхнш[ьного тракта, цитологического анализа бронхоальвеолярного ла-важа, мазков-отпечатков слизистой оболочки сегменгарнх бронхов и морфологических изменений респираторного эпителия и слизистой оболочки бронхиального дерева В разработку математической модели были включены 67 анализируемых показателей, характеризующих течение внебольннчной пневмонии С целью анализа значительного числа данных мы разработали универсальну то базу медицинских данных

Пневмония», которая осуществляет функции организации доступа к информации, хранящейся в базе, ее обновление и введения новой ш|формацнн

В разработанную нами математическую модель острого легочного воспаления было включено 10 наиболее информативных показателей, включающих индекс массы тела, провоцирующие факторы, жалобы на слабость и головокружение, количество сегментов дер ных лейкоцитов в общем анализе крови при поступлении в стационар, характер и тип знлобро1Тхита. интенсивность фагоцитарной реакции и лнмфогнстиоцитарной инфильтрации, реакцию мнкроцнркулярного русла в слизистой оболочке сегментарного бронха пораженного легкого. За независимую величину математической модели была принята степень зндобронхнта, оцениваемая при клинико-знлоскопическом исследовании

В комплексном лечении больных с воспалительными заболеваниями легких н бронхов наряду с антибактериальными препаратами зачастую приходится использовать средства противовоспалительной терапии с целью подавления или ограничения чрезмерной активации воспалительных клеток, а также продукции медиаторов воспаления Важным преимуществом фене пирита, относящемуся к особой группе нестерондных противовоспалительных препаратов, является его значительная тропность к слизистой оболочке дыхательного тракта (Овчаренко С И , 2001, Полезши ков А В.2003, DuBoske L М , 19%;).

Для достоверной и комплексной опенки влияния фснспирила на течение острого воспалительного процесса в бронхолегочнон системе все обследованные пацнешы были разделены на /те группы В первой группе больных применялось традиционное лечение острого легочного воспаления - антибактериальная терапия, отхаркивающие средства, физиотерапевтическое лечение, витаминотерапия и т.д. Во второй, в программу лечения кроме антибактериальных препаратов был включен фснспирид в суточной дозировке 160 мг Для сравнительной оценки полученных результатов нами были применены методы доказательной медицины (анализ вариационных рядов и системный анализ данных),

Особого интереса требовала сравнительная характеристика динамики воспалительного процесса слизистой оболочки трахеобронхнального дерева в анализируемых группах больных. У лиц молодого возраста с внебольннчной пневмонией на фоне традиционного лечения гиперемия и отек слизистой оболочки при лндоскоп ичее ком осмотре был выявлен чаше по сравнению с больными, применявшими в комплексном лечении фенспнрнл в дозе 160 мг в сутки (р<0.05) Изменение сосудистого рисунка и кровоточивость при инструментальной пиль нации слизистой оболочки трахеобронхналыюго реже отмечались у пациент» на фоне приема фенспнрнл® Секрет слизистого характера в просвете тракеобронхиальтгого дерева чаше отмечался у больных на фоне лечения фенспнрндом (82.1%, 32) На фойе традиционного лечения бронхоальвеолярный секрет чаше имел слизисто-гнойный характер (31.0%, 9} Большое количество вязкого гнойного секрета было отмечено только в группе больных, не принимавших противовоспалительный препарат.

В группе больных принимавших фенспнрнл преобладала первая степень (76т9%. 30) выраженности энлобронхит а Вторая степень (31.6%, 9) чаще отмечалась на фоне традиционного лечения, а энлобронхит третьей степени был выявлен только у больных, не применявших фенспирид

В соответствии с поставленными задачами исследования нами были проанализированы нитотраммы бронхоальвеолярного лаважа у двух групп обследованных нами больных. Нормальные показатели цнтограммы смывов чаще отмечались у пациентов, получавших фенспирид В то же время гнойный характер бронхоальвеолярного смыва преобладал у пациентов получавших традиционное лечение легочного воспаления (31,0% и 17,9% соответственно) Кроме этого, нами оценивалась степень изменения фагоцитарной реакции лейкоцитов в группах наблюдаемых больных Фагоцитарная реакция отсутствовала у 41,4% больных первой и 23,1% пациентов второй фугшы.

Гипср пластический тип зндобронхнта. отражающий высокую активность воспаления, отмечался достоверно чаше у бальных первой группы, по сравнению с труппой пациентов, натучавших фенспирид (р<0,05) В то же время гнпопласти-ческнй тип эндобронхита, свидетельствующий о затихании процесса воспаления, выявлен только во второй группе пациентов Выраженная и умеренная лнмфогн-стиацитарная реакция, характеризующая активность иммунной системы, была значительно выше в группе больных на фоне лечения фснспиридом Слабо выраженная лнмфогистноцитарная реакция или ее отсутствие, как неблагоприятный прогностический признак, в группе пациентов, применивших данный препарат, была ниже

При анализе гистологических микропрспаратов с л илистой оболочки сегментарного бронха пораженного легкого нами было отмечено, что степень выраженности дистрофии, гиперплазии и десквлмацнн респираторного эпителия слизистой сегментарного брокха больных, принимавших фснспирнл. была достоверно меньше, чем у больных с традиционным лечением (р< 0,05).

Нормальное содержание бокаловидных клеток в группе больных принимавших фенспнрнд, было отмечено ними в два рала чаше, чем в группе пациентов с традиционным лечением. Бокаловндноклсточная гиперплазия преобладала в первой анализируемой ipynne пациентов (24,1%), по сравнению со второй (15,4%) Нормальное количество бронхиальных желез в микропрепаратах сличи-стой сегментарных бронхов tea фоне лечения фенспнридом составило 28.2% случаев, что в сравнении с анализом мнкропрс паратов слизистой ссгме нтарньгх бронхов на фоне традиционного лечения было в два раза выше (13.8%). У наблюдаемых нами лиц молодого возраста на фоне лечения фенспнридом активность воспалительной инфильтрации была менее выражена, что способствовало быстрейшей нормализации клинических и лабораторных показателей

Клиническое выздоровление больных внебольннчнон пневмонией с традиционным лечением составило 23.0+2,4 суток от момента появления первых еим-тттомов заболевания, а у пациентов, в программу лечения которых был включен фепепирид в суточной дозировке 160 мг. - 18,3+2,3 суток (р<0,05) Проявления легочного воспаления у больных внебольннчной пневмонией с традиционным лечением сохранялись 18,6+2,0 суток, а на фоне лечения фенспнридом - 16.2+2,1 суток Улучшение общего состояния и исчезновение симптомов интоксикации происходило в группах сравнения приблизительно в одинаковые сроки стационарного лечения. Кроме этого, нормализация лабораторных и рентгенологических дойных происходила несколько раньше у больных, получавших в комплексном лечении противовоспалительный препарат Хороший эффект сера и ни фенспнридом отмечают JT И.Волкова и соавт , (2000) при лечении хронического бронхита. А,С Бе-ленекий (2001) лечение хронического бротЕХита на фоне ОРВИ, В Д. Жданов и соавт. <2004) - в восстановительном лечении и реабилитации больных пневмонией, И Л Коровина н соавт , (200 L). О В Зайцева (2003) в педиатрии и другие.

В группе больных с традиционным лечением затяжной характер течения легочного воспаления был отмечен нами в 31,0% случаях, на фоне лечения фенспн-рилом - в 13.2% случаях Остаточные явления после перенесенной внебольничной пневмонии у лип молодого возраста были отмечены нами у 23 (19,8%) больных, преобладающие в основном в группе больных, не принимавших фенспнрид

Таким образом, при внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста происходит воспаление слизистой оболочки бронхиального дерева, выявляемое на уровне сегментарного бронха пораженного легкого, по-видимому, имеющих первичный характер Фенспнрнл в дозе 160 мг окатывает положительное вдолсйствнс на течение легочного воспаления, оказывая существенное влияние J га течение воспалительного пронесся, как в слизистой оболочке бронхиального дерева, так и в респираторном отделе легких.

Прогнозирование течении и исход острого легочного заболевания напрямую зависит от выраженности воспалительной реакции слизистой оболочки трахеоб-ронхиального дерева, что позволяет с достаточной вероятностью предупредить осложнения и хроннзаиию воспалительного процесса Наиболее рациональным подходом к решению вопросов прогнозирования является именно комплексный анализ сведений о больном, клинической картины заболевания с обязательным использованием всего имеющегося арсенала достоверных клинических и диагностических л абораторно-ннстру ментальных. эндоскопических, цитологических и морфологических показателей

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Шмелева, Татьяна Юрьевна, 2006 год

1. Акимова, И В Изучение распространенное™ интенсивности курения среди взрослого городского населения Тюмени с использованием почтового опроса (популяционное исследование) / Е.В Акимова и др. Н Тер арх 2000 № I, • С. 33-35

2. Александрова. НИ Ошибки амбулаторной диагностики пневмонии по материалам специализированного отделения городской больницы / Н И. Александрова и др // Сб резюме 7 Национал кного конгресса но болезням органов дыхания -М„ J997 -№970.

3. Али-Рнза, А Э- Морфологические особенности клеточных популяций бронхо-биоптатйв у работников горнахнмнческого предприятия ! A 3. Али-Рнза и др Н Арх иатол 2002 - № 2 - С. 28-32

4. Аннснчова, Ю Н Латоморфологическис особенности и исходы гриппоэно-клсбсисллсзной пневмонии в эксперименте Н Врачебной дело, 2001 -Л I, • С. 97-102.

5. Антипин. А.Н Оптимизация антибактериальной терапии внебольничной пневмонии в стационаре // Сб резюме 15 Национального конгресса по болезням органов дыхания. М , 2005. * С. 89

6. Аргунова. А.Н Некоторые аспекты клнннко-патогенстнческнх механизмов течения острых пневмоний / А.Н. Аргунова. В.М Макарова // Сб. Резюме 9 Национального котресса по болезням органов дыхания М. XXXIX 5 -С. 265

7. Афанасьев, ЮИ Гистология / Ю Н Афанасьев, Н А Юрина, Б В. Алешин -М Медицина. 1989 671с.

8. Ахмедина. УК My ко цнл н арный транспорт верхних дыхательных путей у больных пневмонией / У К Ахмедина, Н И. Мельникова, Л.Т Алнмбековв И Сб. резюме 11 Национального конгресса по болезням органов дыхания М, -2001 -С. 189

9. Баншева, ГМ Причины легальное™ от внебольннчнон пневмонии / Г.М Баи-шева, Р X Зулкариеев // Сб. резюме IS Национального кошресса по болезням органов дыхания. М,„ - 2005 - С. 96,

10. Ю.Бапмасова. И.П Эндоскопические и иммунологические параллели при сопутствующих катаральном и гнойном бронхитах у больных острыми гнойными абсцессами легких > И П. Балмасовз, С. А Блашснцсва // Груд и сердсч -сосуд хир -2001 .-№5 ,-С. 50-55

11. Барков. В. А. Роль хронического бронхита в развкгин осложнении пневмонии / В. А. Барков. В И Нечаев. А.В, Хованов // Сб. резюме 15 Национального конгресса по болезням органов дыхания М - 2005 - С 108

12. Бармина, Г В. Морфология первичного хронического бронхта гистохимическое. электронно-микроскопическое и морфометрнческос исследование слизистой оболочки бронхов. Дне. кайл мед паук М . 991

13. Бачинская. Е.Н Возбудители анебольннчных шгевмоний та пороге нового тысячелетия И Антибиотики и химиотерапия 2000 - № 11 - С, 21-28

14. Н.Безлспхо, А В. Опыт длительного применения фенспнрндл (эреспала) при лечении больных хроническим обегруктнвным бронхитом Н Пульмонология.-2002-№3.-С. 76-82

15. Белаш, A.M. Зависимость объема и осложнений пневмоний от их этиологии (по материалам аутопсий) / A.M. Бслаш и др. Н 12-н Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник тезисов М . - 2002.- С. 215.

16. Белоусов, Ю Б Клиническая фармакология болезнен органов дыхания Руководство да* врачей / Ю Б Белоусов, ВВ. Омелмноаский. М.: Универсум Паб-лишинг» 1996. - 176 с.

17. Белоусов. Ю Б Фармэкоэконоинческое лечение нижних дыхательных путей в амбулаторных условиях / Ю Б Белоусов и др. // Пульмонология 2000 - № 3. - С 70-77

18. Бербениова, Э.А Математическая оценка тяжесги пневмонии // Мед 1азета 2001 -№60-С. И.

19. Блашениева. С А, Цитологические и эндоскопические параллели при различных формах бронхита, выявляемых у больных с нагнои1Сльнымн заболеваниями легких / С.А Блашениева, НИ Шныряева // Новости клинической цитологии России 2001 - Т 5, № 1-2. С 51-53

20. Бобырев, С.Е Особенности течения пневмоний у лиц молодого возраста с де~ финитом массы тела: Авторсф, лис кайл мед наук Владивосток. 2000 - 25с

21. Богуш, Л.К Биопсия в пульмонологии / Л К Богуш, И.А Жарахович М Медицина. 1977.- 239 с.

22. Борисов. С.Е Клинико-морфологическая диагностика хронических воспалительных заболеваний легких / С.Е. Борисов и др.// Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2003 -Кг 11. - С, 42-55

23. Боровская. ТФ Динамика иммунного ответа слизистой оболочки долевого бронха у бальных пневмонией /Т.Ф Боровская и др, // Пульмонология. 2002.-№4.-С. 22-25.

24. Бугаков, А Л Эффективность фнбробронхоскопии в диагностике заболевании легких / А. А. Бугаков и др. // 12-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания Сборник тезисов М , -2002 - С 390

25. Вертким, АЛ Рассуждения терапевта и морфолога о причинах ошибок диагностики и лечения внеболькичнон пневмонии / А.Л Верткин и др. // 15-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник тезисов 2005 - С 89

26. Визель, А.А Диагностика и лечение больных с нарушением вентиляционной способности легких Руководство для врачей / А.А Визель, Ю Д Слабннов, M B, Яушев Казань, 1996 -40 с.

27. Визель, А.А. Саркондоз. от гипотезы к практике / Под ред. А.А Визеля Казань Издательство «Фен» Академии наук РТ, 2004 348 с.

28. ЗО.Внзель, А.А Применение антибиотиков широкого епекгра действии при лечении сопутствующих заболеваний при туберкулезе легких f А. А. Внзель, Э.Д. Гнпатуллнна /I 15-й Национальный конгресс по болезням органон дыхании. Сборник тезисов 2005 - С . 59

29. Волков, В.С Качественно-количественная оценка воспалительных изменений бронхов при бронхоскопическом исследовании Метод Рекомендации. / В С Волков, В,И Нечаев Калинин, 1990

30. Волкова. il И Диагностические возможности морфологического и цитологического исследования бноптатоя слизистой бронхов при бронхиальной астме н хроническом бронхите Л И. Волкова, А.А. Бубкова. В И Кустов//Сиб мед -2000.-№15. С. 42-47

31. Волкова, Л.И. Эффективность дополнительной противовеспалительной терапии эреепалом при хроническом обегрукгивном н необструктивном бронхите / Л И Волкова и др // Тер арх 2004 - № 8 - С 51-56.

32. Вострнкова, Е.А Чувствительность н специфичность спирометрических показателей при скрннннговом исследовании респираторной функции / Н А Вос-фикова и др .' Пульмонология. 2004 - № 5. С. 45-50.

33. Генытср. Ь И Мукоинлнарная функция при острой пневмонии / Б.И. Гсльцср и др. // Тер. архив 1996 -№3,-С 77-SO

34. Гельыср, В И Клиническая оценка эффективности применения прогностических правил у пациентов с внебольничной пневмонией / Б,И Гсльцер. Л.В Куколь // Клин мед 2003 - № 11. - С 62-66.

35. Геращенко, Е.И Значение атипичных возбудителен в этнологии внебольничной пневмонии / Е.И. Геращенко и др. // Сб резюме 9 Национального конгресса по болезням органов дыхания М,, 1999 - XXXIX. 12. - С. 266.

36. Гнез лилова, ЕВ Показатели цитограммы жидкости бронхоальвеолярного да-аажа у больных с хроническим обструкгивным бронхитом / Е В Гнездилова. Н.С Чернышом, В М. Сухов И Казан мед. жури 2002 № 2 - С 91-94

37. Голуб, Н И Влияние курения на состояние иммунитета и антилротеазную защиту ft Тер. арх 1996. 64-6?

38. Горбунов, А. А Применение эрсснала при лечении обструктивных заболевания легких / А.А. Горбунов, Т.А. Жадова // Пульмонология М„ 1999 - NL VIH.

39. Грннштейн, Ю.И. Клиническое значение цитологической характеристики воспаления бронхов при обструктивных болезных легких / Ю Н Гринпттенн, В, А, Шсстовнтхкий. А.В Кулнгнна-Макснмова // Тер. арх 2004 - № 3 - С, 36-39

40. Гусейнов. Х.Ю Эндоскопическая санация бронхов у бальных хроническим бронхитом // Пробл туберкулеза. 2000. - № 4 - С 32-34.

41. Г"учсв, И.А. Современные подходы к ведению больных внебольннчными пневмониями в воинских коллективах / И. А Гучев и др // Воск мел курн - 2001 -Т 322, №11 .-C 29-35

42. Гучев, Н А Современные подходы к профилактике вспышек пневмонии в организованных коллективах И. А. Гучев и др И Приложение к CCCXX1V тому есВоешю- медицинского журнала» -2003 С 7I-7S,

43. Гучев, И А Антибактериальная терапия нетяжелой внебольничной пневмонии I И,А Гучев, О.И Клочков // Воен.- мед жури 2003 - № П - С 19-24

44. Гучев. И А Антибактериальная терапия нетяжелой, прогностически благоприятной внебольничной пневмонии I И.А., Гучсв, О Н Клочков А' Рус мел жури 2004. - Т 12, № 17. - С. I033-1037.

45. Данилина, В.А Выявление Gilamidophila pneumoniae при внебольничной пневмонии / А В Данилина и др //15-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания Сборник тезисов 2005, - С 97

46. Дворецкий. Л И Внсбольннчные пневмонии тяжелого течения Современные возможности антибактериальной терапии // Пульмонология 2003 - № 2 - С 123-127.

47. Дворецкий, Л И Стафилококковые пневмонии / Л И. Дворецкий и др. // Проб тубер и болезнен легких 2004 - J4? 6, - С 11-17

48. Дектяров, Д А. Методы статистического анализа в работе военного врача Испытание гипотез о факторах риска с использованием параметрических методов статистики / А А. Дектиров, Н И Ляшснко, Д М. Мапннскнй М , 1985 - 245с

49. Диагностический бронхоалыюолярный лаваж: Методические рекомендации М-, 1998 38 с,

50. Добрых, В.А Цитологические характеристики батального трэ.хсобронхнально-го секрета и мокроты у больных внебольничной пневмонней ' В.А. Добрых и др. U 15-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания Сборник тезисов 2005 - С. 101

51. Дуков, Л Г. Тффсктивная коррекция гиперинфляция легких при пневмонии с помощью дыхания с положительным давлением в конце выдоха // Тер арх -1999.-T.71.Jfe3.-С 38-41

52. Дучитраш, Т.Г Клинические аспекты внебольничной пневмонии, вызванных пеннниллиночувстантсльными Streptococcus pneumoniae /Т.Г. Думкфаш, С.К. Матковски И 15-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания, Сборник тезисов ■ 2005. С 97

53. Дюбаиова. ГА. Значение серийного диагностического бронхоальвеолярного лаважл в оценке эффективности лечения склеродермического фнбрознрующегоальвеолита'Т А Дюбанова. Е А Мовчан, М Ф Валентин // Пульмонологи* М, 1994 С 168

54. Елфимов, А В Эндоброкхиальная терапия пневмонии / А В Елфимон и лр // 12-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания Сборник тезисов -М., 2002.- С .191

55. Ерохнн. В.В Функциональная морфология легких. М. Медицина. 1987 - 272с.

56. Ерохин. В.В Вронхоальвсорнын лаваж в опенке состояния макрофагадьной исубфакта нтной систем легких при туберкулезе / ВВ. Ерохнн и др, // Пульмонология. М., 1994 С. 169

57. Еснпова. И.К Патологическая анатомия легких М. Медицина. 1976- 181с

58. Еектюва, И.К Структурно-функциональные особенности крупных н мелких бронхов и развития возникновения в них воспалительных реакций / И.К. Ееи-пова. Ю Г Алексеевскнн//Арх пат М-. 1994 -С 6-9

59. Жданов, В.Д., О применении фенспирид» (зрсспала) в восстановительном лечении и реабилитации больных пневмонией / В.Д. Жданов, О И Сазонов, Г И Савина // Пульмонология, 2004 № 5. - С, 55-61

60. Жоголев, С.Д Изучение корреляционных связей между уровнями заболеваемости пневмониями и некоторыми инфекциями респираторного тракта у военнослужащих /С.Д. Жоголев, В.И Речкин // Клин перспективы в нпфекниологин СПб над Вмела, 200. - С. 73-74.

61. Журэвская, Н С, Математические методы обработки информации в пульмонологии / Н С Журавская, О В Шакнрова //Тер. арх 2004 - № 3. - С. 80-83

62. Забродскни. ПФ Иммуiюнолулнрующнс свойства некоторых фармакологических препаратов И Воен. мед. Жури 2000 - № S Г 66-69

63. КЗаворуева, Д.В. Цитокиновый профиль и функциональная активность фагоцитов при внебольннчной пневмонии / Д В Заворуева и лр 15-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания Сборник тезисов 2005 - С.97

64. Зайцева. О В Острые респираторные заболевания у детей роль воспаления в патогенезе и пути его терапевтической коррекции М-. 2003 - 12 с

65. ТЗ.Замотаев, И.П. Острые пневмонии. В кн. Болезни органов дыхания / И.It За-ыотаев. Под ред Н Г Палссва М Медицина. 1998 - Т. 2. ~ С. 17-102.

66. Зуга. М В. Тучные клетки и их значение в физиологии и патологии легких / М В Зуга, В В Невзорова, Б. И Гельцер // Тер арх 1999 - Т 71, № 3 - С. 7680

67. Зуфаров, К.А. Возрастная динамика популяции и плотности расположения тучных клеток в слизистой оболочке бронхов человека / К.А. Зуфаров и др. Н Арх пагод. 2000 Том 121, И? \ -С 78-80

68. Казанцев, В. А. Пневмония: руководство для врачей / В А Казаниев. Б.Б Удальцов С.-П СпсцЛит, 2002 - t IS с

69. Камышников. B.C. Справочник по клнннко-биохимичсским исследованиям и лабораторной диагностике М.: МЕДпресс-ннформ. - 2004 - 920 с.

70. Кириллов, М М Прогнозирование тяжести течения пневмонии у военнослужащих при их поступлении в госпиталь / М М Кириллов, Д.В. Сосшок, В. И. Шкумат // 15-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник тезисов -2005. -С. 108

71. Клеточная биология легких в норме и патологии. Руководство для врачей ' Поя ред В.В Ерохниа. J1K. Романовой. М «Медицина». 2000. -495 с.

72. Клочков, 011 Внебольничная пневмония в воинских коллективах проблемы и недостатки диагностики и лечения / О И Клочков. В А. и яр • Приложение к CCCXXIV тому «Военно- медицинского журнала». 2003 - С. S6-60.

73. Клюжев, B.M Применение методов математического моделирования в клинической практике / В.М Клюжев и др. Н Воен мед жури - 1997 - № 5 - С 4147.82Кляч кии Л . М Проблемы современной пульмонологии v Пульмонология 1996. -№4 -С.92-95

74. Клячкнн, Л М Реабилитация больных острой пневмонией / Л.М. Клнчкнн, А.М Щегольков, В, И Ярошенно // Пульмонология 1997 - № I - С. 149-151

75. Козявнна. Н В. Клиннко-рснтгснологнчеекис особенности разрешения ане-больннчной пневмонии у юношей И 15-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания Сборник тезисов. 2005 - С 99

76. Кокосов. А Н. Клиннко-имтологнчеекие особенности поражения бронхов при хроническом бронхите / А Н Кокосов, Н.Г Степанова, Н И Александрова // Клиническая медицина -1988 -№3 -С 24-29

77. Кокосов, А Н Функциональная характеристика альвеолярных макрофагов при хроническом бронхите / А Н Кокосов, Т.В. Начнк И Сов мед — 1998. № t1. С 66-68

78. Кокосов, А Н Хронический бронхит и обструктивная болезнь бронхов" аналитический очерк //Тер архив 2000 - № 3, - С, 75-77,

79. Колесникова, В В Особенности течения острых пневмоний в амбул а горнополиклинических условиях / В В. Колесникова, И С Корольчук ''Сб. резюме 7 Национального конгресса по болезням органов дыхания М , 1997 - № 993

80. Коилев, А Д Результаты бронхологического обследования больных ннсгоспи-тальной инфекцией / А Д Коилев. О. В. Коровина, Л Р Соболева '/ Сб. резюме 7 Национального конгресса но болезням органов дыхания М , 1997 № 998

81. Коидрашова. И М Анализ эффективности различных схем лечения нпеболь-ничных пневмоний / Н.М Кондрашоаа и др, // 12-й Национальный конгресс но болезням органов дыхания Сборник тезисов М . - 2002, - С, 221

82. Копъева, Т.Н Еронхоэктатическая болезнь способ изучения бронхоальвеоляр-ных смывов и их цитологическая характеристика / Т.Н. Копьсаи н др. // Клиническая медицина 1991-№9 С. 32-35.

83. Копьем. ТЕ J Морфология мукоцнл парной транспортной системы при первичном хроническом необструкгнкном бронхите "Г I I Копьева, Г В Бар.мнна. А В Свище» 7 Пульмонология 1992 -№4 С. 6-13.

84. Коровина, Н А. Комплексная терапия обструкгивного бронхита с применением фенспнрнла (треспала) у детей раннего возраста / Н.А Коровин. Е М. Овсянникова, И Г: Данилова И Клин фарм и тер 2001 Т 10, К? 5 -С. 1-4

85. Коровина. О.В Пневмония лечение // Новый Санкт-Петербург, Врачсб ведомости 1998 - № 4. - С. 35-39

86. Королева. Е.Б. Атипичные возбудители в современной этнологической структуре внебольннчной пневмонии / В Б Королева и др. // 11-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания Сборник резюме 2001 - С 199.

87. Коротнч. О П Исходы лечения острых пневмоний / О.Г1 Коротич и др ,•'••' Сб резюме 8 Национального конгресса по болезням органов дыхания М . 1998 — XXXIX. 35. -С. 321

88. Косарев. В В. Актуальные проблемы диагностики и лечения анебольннчных пневмоний / В В Косарев, И И Сиротко. Самара, - 2002, - 199 с.

89. Когляров, П.М Лучевая диагностика острых пневмоний в клинической практике И Пульмонология 1997, - № I.- С, 7-13.

90. Крутикова, Л.В Клинические аспекты современных пневмоний / ЛЛ Крутая -кова и др. И 12-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник тезисов М. - 2002- - С .222.

91. Крюков. Н.Н Диагностика и лечение заболеваний внутренних органов (стандарты) Руководство Самара, 2000 - 160е

92. Кувакнн, В.И Военно-медипинекая статистика состояние, проблемы, перспективы it Воен -мед жури 2000 - № 5.- С 11-16

93. Кузьмин, A3 Оказание амбулаторной помощи больным пневмонией Самара, 1995 48 с

94. Кузьмин, A 3. Результаты применения нзосорбнда дииитрата и нзосорбнта-5-мононитрата у больных хронической обегрукгивтюй болезнью легких // 15-й

95. Национальный конгресс по болезням органов дыхания Сборник тезисов2005 -С 83

96. Куннцына, ЮЛ, Противовоспалительная терапия больных хронической об-структивной болезнью легких / ЮЛ Куницы на, Е.И Шмелев // I у л ь мшюл о-гк*.-2003.-№2. -C.11I-II6

97. Лебедев. МН Новые подходы к прогнозированию течения внебольничной пневмоний улиц молодого возраста / М И Лебедев, О В Гаврнлов И Пульмонология 2005 - № 3 - С.48-51

98. Левицкий, В.Л Клнннко-эндоскопическне и натоморфологнческие исследования крупных бронхов при хроническом бронхите, бронхиальной астме и раке легкого Автореф дне док мел наук Барнаул. 2004 - 35 с.

99. Лешенко, И В Внебольннчкая пневмония у лиц молодого возраста нерешенные проблемы / И В Лешенко. И.А Михайлова, Н В Деткнна //12-и Национальный конгресс по болетням ортнов дыхания Сборник тезисов М , -2002 - С. 223

100. Лещенко, И В. Причины и пути снижения летальности нри внебольничной нневмонин / ИВ. Лешенко и др. И 15-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания Сборник тезисов 2005 - С. 91

101. Лннденбратсн, Л Д Медицинская рентгенология. 2-е изд , перераб и доп. / Л,Д. Лннденбратсн, Л Б. Наумов М : Медицина. 1984 - 384 с

102. ПО Лукина, ОФ Влияние терапии зреспалом на функцию внешнего дыхания у дезей с хроническими рецидивирующими бронхо-ле точными заболеваниями f О Ф. Лукина н др И Вопросы современной педиатрнн 2004 - Т 3. № I - С. 33-38,

103. Лукомскнй, Г.И. Бронхопульмйнология / Г. И. Лукомскнй и лр М.: Медицина, 1982 - 400 с.

104. Лядов, B P Основы теории верояттюеш и математической статистики -СПб Фонд «Инициатива», 1998 №8 с

105. Маев, И В Особенности течения прикорневой пневмонии 1 И В Мае», Л.П Воробьева, Г А. Кусарова Н Сб. реломе 9 Национального конгресса по болезням органов дыхания. М. 1999 - XXXIX. 27, -С, 271

106. Малявин. А Г Медицински реабилитация больных пневмонией / А Г Малявин, А.М. Щегольков tt Пульмонология 2004 - № 3. - С. 93-103.

107. Махнев, M B Медико-социальные аспекты адагпацни военнослужащих / MB Махнев, А В Мах нов// Воен.- мед жури 2000 - № 9. - С 57-64

108. Мельниченко. ПИ Особенности эпидемиологии и профилактики пневмоний у военнослужащих у условиях локальных войн и вооруженных конфликтов / П И Мельниченко и др И Воен мед журн - 2001 - TJ22, № S - С 5461,

109. IS Мельниченко. П И Эпидемиология и профилактика внебодьничнон пневмонии у военнослужащих на современном угапе // Приложение к СССХХ1V тому нВоенио- медицине кош журнала». 2003. - С. 7-14

110. Меньшиков. В.В Лабораторные методы исследования Справочник / В.В Меньшиков и лрПод ред В В. Меньшикова М. Медицина. I9&7. - 368 с.

111. Мишина Е.А. Оптимизация диагностики и лечения острой и хронической бронхолегочнон патологии на основе геморсологическнх исследований: Дисканд мед наук -Самара, 2002. 184 с.

112. Московчук, А Ф Этиология внебольничной острой пневмонии на современном зтапе t АФ Московчук и др. И Сб. резюме 8 Национальный конгресс по болезным органов дыхания -М„ 1998 XXXIX. 51 - С, 325

113. Наумова, Л А. Общепагологические аспекты феномена атрофии слизистой оболочки бронхов I Л. А. Наумова и др // 15-и Национальный конгресс по болезням органов дыхания Сборник тезисов 2005. - С. 79

114. Непомнящих, Г И,, Патологическая анатомия н ультраструктура бронхов при воспапсннн / I* И Непомнящих, Л.В Кононов, Л.М. Непомин шил Н Бюа

115. Экспср Бнол -1986 -№3, -С 359-363,

116. Непомнящих. Г И Феномен "нестабильности" бронхиального эпителия при хронической патологии легких / Г И Непомнящих и др it Бюл экспср б но л -2000 Т. 129, № 4 - С 470-474

117. Никитин. В Г Возможности и ограничения рентгенологической диагностики пневмонии ! В Г Никитин, Г К. Козлов. О.А. Прокопенко // Приложение к CCCXXIV тому «Военно-медицинского журнача» -2003 С 26-33.

118. Николаева, Г.М. Возможности клинической цитологии в диагностике нсспс-цифическнх бронхитов и пневмоний / Г.М Николаева и др. И 15-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания Сборник тезисов. 2005 - С. 79

119. Никонова, ё В. Пневмонии эпидемиология, классификация, клинико-диагностические аспекты Г Е В, Никонова. А.Г Чучалнн, А.Л. Черняев Н Русский медицинский журнал. Пульмонология 1997 - Т 5. № 17. - С. 10951099

120. Новиков, Ю.К .Алгоритмы антибактериальной терапии при внебольничной пневмонии // Русский медицинский жу рнал № 4 - 2000, - С. 174-176

121. Новоженов, В.Г Влияние белковой недостаточности па клиническое течение пневмонии и иммунологические показатели у лиц молодого возраста / В Г Новоженов, Е В Крюков, И В. Полов // Воен.-мед журн. 1996 - № 6. - С 6568

122. Новоженол, В.Г О механизме формирования у военнослужащих гннеррсак-гнвносгн бронхов / В.Г Новоженов, Е.В. Крюков Н Восн -мед журн. 2003. -№6 - С 89-90

123. Ноннков, В.Е Антибактериальная терапия пневмоний в стационаре Я Рус мед журн -2001 -Т9,№21. С. 923-929

124. Овчаренко. С И Противовоспалительная терапия хронического бронхита И

125. Рус мед жури 2001 -№9(5),-С 201-204

126. Осипов» Ю.А Цель лечення л пульмонологии / ГО-А Осипов, А.Е. Биле в. П Ю Осипов Н Актуальные вопросы современной медицины Сб тез и статей XXXV итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава СамВМИ Самара. 2002 С 196-197

127. Пальцев, МА Патологическая анатомия / М.А Пальцев, Н.М Аничков, -М Медицина, 2001 Том 2-731 с.

128. Пахомов, В Ф Эндоскопическая симптоматика гнойных заболеваний легких Антореф дис канд. мед наук Москва, 1973.

129. Поярков, Н.А Экспертиза диагностики и.лечения внебольннчной пневмонии И 12-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания Сборник тезисов -М ,-2002 С. 227

130. Приказ министерства обороны Российской Федерации № 200 от 20 августа 2003 г О порядке проведения военно-врачебной экспертизы в вооруженных силах Российской Федерации Москва 2003, С 44, 145.

131. Раков, Л Л Цнлнарнак активность мерцательного эпителия у больных с инфекцией нижних дыхательных путей (пневмонией и острым бронхитом) / А Л Раков, Д.Н Панфилов, Б.И. Гельцер Я Пульмонология. 2000 - Hi f - С. 57-62

132. Раков, АЛ Местный клеточный и гуморальный иммунитет у больных с пневмонией / А Л Раков, Д Н Панфилов, Б.И Гсльцср И Клин мед 2000 - N? 10 -С. 32-37

133. Раков, А.Л. Указания по диагностике, лечению и профилактике внебольннчной пневмнин у военнослужащих / Ред А,Л. Раков. П И Мельниченко, А.И Синопальников. В Д Мосягнн. М РМ-Вести, 2003 82 с

134. Раков. А Л- Особенности внебольннчной пневмонии у военнослужащих в период вооруженного конфликта на Северном Кавказе / А Л Раков и др // Воем мед журн -2005, № 7 - С. 23-30

135. Романова, Л К, Структурные основы системы дыхания В кн Физиология дыхания / Отв ред И.С Бреслав, Г Г Исаев - СПб : Наука. 1994 - С. 7-29

136. Савельев, B.C., Руководство по клинической эндоскопии / B.C. Савельев. В.М. Буянов, Г. И. Л у «омский М Медицина, 1985 - С 348-168

137. Самсыгина. Г.А. Результату многоиеигрового исследования эффективности фенспирнла гндрохлорида (Эреспала) при лечении острой респираторной кнфекцнн у детей / Г.А. Самсыгина, С Б Фитилей. А.М Левин // Педиатрия -2002 .-№ 2 С.1-5

138. Серов. В В Патологическая анатомия. Атлас. ' В В.Серов. Н Е Ярыгнн. В С Пауков М. Медицина. 1986. - 368 с.

139. Сильвестров. В.П. Пневмония исторические аспекты и современность И Тер арх 2003 - Не 9.- С 63-69

140. Сильверстов, В.П. О диагнозе и современных классификациях пневмоний // Рос мед. жури 2004. - № 5 - С 40-43

141. Сильвестров, В.П Принципы восстановительного лечения больных острой пневмонией //Тер арх 2005 - № 8, - С. 43-46

142. Скнопалънкков. А Н, Принципы этиологической диагностики и антибактериальной терапии атипичных пневмоний / А.И Сннопальннков. Ю-К Дмитриев, В.К Дутмов И Воеи мед жури -1999 - № 9. - С. 51-56.

143. Сннопальннков, А И. Внебольннчная пневмония современные подходы к диагностике и лечения // Приложение к CCCXX1V тому «Воснно- мели ни некого журнала» 2003. - С, 15-25.

144. С кротко, ИИ. Основы и перспективные направления эпидемиологии пневмоний в организованных коллективах // Проблемы пульмонологии Сб. научн -нракт конф -С.-Пб., 1998 -С, 24-25

145. Сиротко, НИ Заболеваемость внебольничной пневмонией в организованных коллективах / И И. Сиротко, А.И Синопальннков // Сб. резюме 9 Национального конгресс по болезням органов дыхания. М. 1999. - LXV I - С. 412.

146. Сиротко. И.И Фарма ко экономические аспекты лечении пневмоний в условиях госпиталя / И И Сиротко н др И Восн мед жури - Т 321. № 12. - 2000 -С. 22-25.

147. Сиротко. И И Особенности многолетней динамики заболеваемости острыми респираторными инфекциями и внебольничной пневмонией военнослужащих Самарского гарнизона Н Восн мед жури. - Т.322, №2. - Москва. 2001. - С. 7576

148. Скобелев. 10 В Состояние реактивности бронхов при пневмонии у лип молодого возраста Автореф дне. канд мед наук Самара, 1999 - 19 с.

149. Славин. М Б. Методы системного анализа п медицинских исследованиях М Медицина. 1989 304 с

150. Соколов. Е.И Сравнительная морфологическая характеристика слизистой оболочки бронхов у больных хроническим обструктнвным бронхитом и бронхиальной астмой // Е.И. Соколов и др // Арх. пат 2000 - № 4. - С 31-37.

151. Сологуб. Т С Респираторный вирусно-бактериальный «пейзаж» у больных внебольничной пнгевмонней и у здоровых лиц в закрытом коллективе / ТС Сологуб и др. И 15-и Национальный конгресс по болезням органов дыхания Сборник тезисов -2005 -С. 104

152. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспсиифически-ми заболеваниями легких / Приказ МЗ РФ от 09,10.1998 г № 300 / (Библиотека журнала «качество медицинской помощи» № 1/99г ) М. 1РА1ТГБ 1999 - 40

153. Страчунскнй, J1 С. Антибактериальная терапия Практическое руководство Л.С Страчунскнй. Ю Б Белоусов, С-Н Козлов Москва, 2000 - J 90 с

154. Струков. А И Патологическая анатомия > А. И. Струков. В В Серов М Медицина» t993 -688 с

155. Стручков, ВИ Бронхологичсские методы при заболеваниях легких / В.И. Стручков, С В Лохвицкий М Медицина, J 972 - С 96-103

156. Суслнова. Л.А. Бронхоальвеолярный лаваж метод диагностики и лечения бронхолегочмой патологии // Вестник новых медицинских технологий - 1996, -Т.З, № 3 - С. 48-51

157. Сухов, 8 М Современные представления о классификации, диагностических критериях и лечении пневмоний в -таблицах и алгоритмах Учебное пособие для врачей/ В.М Сухов, В В. Павлов. Самара, 1997 - 30 с,

158. Сухов. ВМ Клиническая >ффекгн»нос-1ь эреспала при хроническом об-структианом бронхите I В.М. Сухов, Н.С Чернышова, Е В. Гнеддилова И Сб реноме 9 Национального конгресса по болезням органов дыхания М . 1999 -LXIT1. 64 -С 387

159. Сухов. В М Формулярная система пневмонии Стандарты днагиостикн н лечения Н Кл нн н ко-фар м дце в тич ее кие формуляры в стационаре и поликлинике: Сб статей Самара, 2000 - С, 42-45

160. Терещенко. И В. О рациональной антибнотикотсраннн пневмоний / И В Терещенко, Е.Е КаюшеваКлин мел 2003 - №9 - С 65-68

161. Тичаков. В.Д, Микробиология: Учебник 2-е изд. Псрераб. н доп / В.Д. Тнмаков, В.С Левашсв, Л .В Борисов - М Медицина. 1983 - 512 с

162. Тихонов, Ю Г Проблемы н перспективы микробиологической диагностики пневмонии у военнослужащих И Приложение к CCCXXIV тому «Военно-медицннского журнала» / Под ред ИМ Чижа, А.И. Сннопальникова. М. 2003 -С 34-39

163. Углов. Б,А Основы статистического анализа н математического моделирования в медико-биологических исследованиях / Б А Углов, Г Г1 Котельников, M B Углова. Самара, 1994 -67 с.

164. Указания по диагностике, лечению и профилактике внебольничной пневмонии у военнослу жащих // ГВМУ МО РФ М . 2003 - 79 с.

165. Федоркнна, Л. А Нскоторые рентген-микробиологические сопоставления прн Гр (+) и Гр (-) пневмониях // 12-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания Сборник тезисов М . - 2002. - С. 232.

166. Федосеев. Г Б. Проходимость бронхов и ее регуляция В кн Физиология дыхания / Огв ред И.С Бреслав, Г Г Исаев - СПб Наука. - 1994 -С 105-139

167. Федосеев. Г Б Механизмы обструкции бронхов Санкт-Петербург 1995 -333 С

168. Хасина, М А Информативность бронхоальвеолярного смыва и конденсата пзров выдыхаемого воздуха в диагностике острой пневмонии / Хасина МА н др // Проблемы туберкулеза 2001 - № 5 - С. 25-27

169. Хацкевич, В.Л Выявление сочетанных поражений верхних и нижних дыхательных путей у лиц молодого возраста / В Л Хацкевич, А. А Крысенко, Р.В Шульжевскин It 15-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания Сборник тезисов. 2005- - С. 106,

170. Хомяков. Н И Бронхологнческне методы диагностики и санации у пульмонологических больных / Н И Хомяков и др. // 12-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник тезисов М., - 2002. - С. 395.

171. Царькова, С А Влияние Эреснала на формирование гннерреактивностн дыхательных путей прн респираторных инфекциях у детейю М , 2003 8 с

172. Цнизерлниг. В.А Динамика летальных исходов прн пневмониях в Санкт-Петербурга 1 В А Цннзерлнмг. И А Черемиснна )> Пульмонология 1997 № L- С. 53-55

173. Чернеховская. Н.Е. Рентгено-энлос коническая диагностика пневмоний t Н.Е. Чсрнеховская. Г Г Федченко. В, Г Андреев// 11-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания Сборник резюме М.т 2001. С. 208.

174. Черняев, AJI. Морфологические и цитологические рекомендации в диагностике бронхолегочной патологии: Методические рекомендации Тула, 1996 -С 4-8.

175. Черняев. Л.Л Некоторые вопросы этиологии, патогенеза, патологической анатомии и диагностики пневмоний // Пульмонология Ирил 997 - С. 1114

176. Черняев, А Л. Патологическая анатомия легких Атлас / А Л Черняев. M B Самсонова. М:. 2004 - 108 с.

177. Черняев, А Л Диагностнческие ошибки в пульмонологии 1! Пульмонология- 2005. -Jfe3.-C.5-ll.

178. J97 Чиж, И М Итоги деятельности и задачи медицинской службы Вооруженных Сил Российской Федерации Н Воен.- мед журн 2003 - 'Г 324, J4u 1 - С. 4-19

179. Чнркнн, А.А Диагностический справочник терапевта Клинические симптомы. программа обследования больных, интерпретация данных / А.А Чнркнн, А Н Окороков. И. И- Гончарик 2-е над., стереотип - Мн Беларусь, 1993 - 688 с.

180. Чучалин, А Г. Пневмонии ■ Клиническая фармакология и терапия 1995. -№ I -С. 14-17

181. Чучалин, А Г Актуальные вопросы пульмонологии // Рус мед журн 2000 №8(17).-С 727-729

182. Чучалин. А.Г Пневмония / А.Г Чучалин. А И Сннопалышков. Н Е. Черне-ховская. М Экономика и информатика 2002 - 94 е.

183. Чучалин, А Г Внебольничная пневмония у взрослых практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике Пособие для врачей Смоленск: МАКМАХ. 2003

184. Чучалин, А Г Внебольничная пневномня у взрослых практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике (Пособие для врачей) IА.Г

185. Чучалнн и др. U Клип микробиол и антнмнхроб химиотер. 2003. - Т.5, № №. -С 198-224

186. Чучалнн, А.Г Внсбольннчная пневмония у взрослых практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике / А.Г Чучадин М„ ООО «издательский дом «М-Вести», 2006. - 76с.

187. Шараевскин. ГЮ Опыт использовании ронленкина в лечебно-профилактических учреждениях Военно-морского флота / ГЮ Шараеаский и лр // Воен мед Жури - 2000 - № 4 . - С, 31-35.

188. Шевелев, В И Особенности воспаления слизистой ободочки у больных хроническим обструктивным бронхитом / В И Шевелев. А.И. Вешкнна, Л Ю Матьно // 11-й Национальный кошрссс по болезням органов дыхания. Сб. тезисов -2001 -С. 343.

189. Шсвель, В А Заболеваемость острыми пневмониями и се структурами в Оренбургской области / В А Шевель и др, //Со резюме 7 Национального конгресса по болезням органов дыхания. Сб тезисов М., 1997 - № 1045

190. Шепеденко, А Ф Внсбольннчная пневмония у новобранцев: алгоритм двух-з тайного комплексного восстановленого лечения / А^Ф. Шепеленко и др. // Воен-мед. жури 2005. -№12 -С. 24-30,

191. Шихнсбнев, ДА Вопросы диагностики и дифференциальной диагностики пневмонии / Д.А Шихиебиев, Л-М. Ждэдилова. Г| Н Мурзаев // 15-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания Сборник тезисов М , 20051. С. 106

192. Шойхст, Я Н. Локальный пейзаж микрофлоры у больных неэффективно леченой пневмонией / Я Н Шойхет, Д В Петрова // 13-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания Сборник резюме М , 2003. - С 223,

193. Шульжевскин. Р.В Критерии результативности реабилитационного процесса у молодых военнослужащих но призыву, перенесших внебольничную пневмонию // 15-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания Сборниктезисов -М,, 2005 -С 1106

194. Шутова, II.В. Особенности внебольннчнон пневмонии на современном этапе но материалам специализированного отделения I Н В. Шутова, В.А. и др. И Гб резюме 9 Национального конгресса по болезням органов дыхания. М. 1999. -XXXIX53 -С 277

195. Юнюн Жерар Внсбольничная пневмония//Пульмонология 1997 -С 56-60214 (Afifi А.А., Ei/en S.P.) Афифи А., Эйзен С.П. Статистический анализ. Подход с использованием ЭВМ. Пер с англ. М. Мир 1982. 488 с.

196. Akoun, G. Effercts of fcnspindc on airway function and blood gases in siabte COPD patientsIQ. Akoun, F Amaud// Eur Pespir Rev 1991 - N I (Rev 2) - P U1-125.

197. American Thoracic Society Guidelines for the management of adults with community acquired pneumonia Diagnosis, assessment of seventy, antimicrobial therapy. and prevention U Am j Resptr Crit Care Med 2001 - V163 p 1730-54

198. Andersen. HA Transbronchoscopie lung biopsy in diffuse pulmonary disease / H A Andersen, R S Foniana, E G Нагшоп // Dis Chest 1965 - Vol 48 - P 187-192.

199. Andes, О Pharmacokinetic and pharmacodynamic properties of antimicrobials in the therapy of respiratory tract infectious // Curr Opm Infect Dis. 2001 - № 14.1. P 165-172.

200. Auckenthaler, RW The Anl(microbial agents annual / RW Auckenthaler et al H\. Amsterdam Elsevier -1996 P 115-126

201. Baquero. F Penicillin resistance in S. pneumoniae and in vitro activity of selected antibiotics in Europe / F. Baquero, E. Loza . С Negri И Infect. Med 1993 Vol 10. Suppl D P 25-32

202. Bartlett. J.G. Practice Gutdluies for the Management Community-Acquired Pneumonia in Adults / J, Bartlett el al. H Clinical Infection Diseases 2000 - V. 31 P 347-382

203. Bartlett, J G. Guidelines from the Infectious Diseases Society of America practice guidelines for the management of community acquired pneumonia in adultsguidelines For management 1 j.G. Bartleu et a., U Clin Infect Dis 2000 - V. 31 P 347-82.

204. Bartlctt. j.G Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults / J.G Bartlctt, S.F, Dowell, L A Mandell L A U Clin Infect Mis -2000 -№31 P 347-382

205. Bartlctt. J.G. Respiratory Tract Infection 3 rd ed. // Philadelphia Lippincott Williams & Wilkins. 2001

206. Bates, J.H. Microbal etiology of acute pneumonia in hospitalized patients / j H Bates el al. // Chest 1993 - Vol 101.-№4. -P. 1005-1012

207. Berk, S L Therapy for severe of community-acquired pneumonia // Clin. Infect Dis.-1997-№25(1).- P 168-169

208. Bemtsson, E Etiology of community-acquired pneumonia В Bemtsson. T Lagergard, О Strannegard tt Eur. J Clin. Microbiol 1996 - V.5 - P 446-447

209. Burge. P S Randomised, double-blind, placebo controlled study of fluticasone propionate hi patients with moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease the ISOLDE Trial / P S. Burgc et al 11 BMJ 2000 Vol 320 P 12971303

210. Carre, Ph In vitro effects of fenspiride on the production of free oxygen radicals, prostaglandins and leukotnenes by guinea-pig alveolar macrophages / Ph Carre ct al // Eur Respir Rev 1991 VI, N I P 79-85

211. Carre, Ph Eflfets du fenspinde in vitro sur la production des radicaux hhres oxy-genes, de prostaglandins et dc leucotri nes par des macrophages alveolaires de co-byes I Ph Carre et at. If Eur Renpu Rev 1991 - V I. N 2 - ? 17-23,

212. Camllo de Albornox MM Epidemiology of community-acquired pneumonia in the Health Area I of Navarra 1M M Carnllo de Albomoz. J.I I Perez, de Heredia, J Sanchez Alvarez H Med Clin (Bare) -1997 № 2 - P 50-52

213. Cassiere, H Л Severe community-acquired pneumonia / H. A Cassiere, A.M. Fein // Cuit Opin Pulm Med 1996 - № 2 (3) - P 186-191

214. Celis. M R Nosocomial pneumonia Etiologic spectrum. diagnostic methods and treatment / MJL Celis. PJ An grill, M A Torres// Rev Clin Esp 19% - X? 96 Suppl 2. - P 18-24

215. Chalumeneau. M Conrtaisancc et application par des pediatres de villc de la conference de concensus sur tcs rhinopharyngites aigues de lenfant / M. Clialumeneau et al // Arch Pcdiatr 2000 N 7. - P 481-488

216. Cosentini, R New pathogens few rcpiralory infections / R Cosentim. F Blast // Curт Opin Pulm. Med 1996 - № 2 (3).- P 174-180

217. Costable, U. Atlas of Brochoalveofar Lavage. London Chapman and Hall, 1998.

218. Cotes, JE (Коутс Дж E.) Измене пне индекса массы тела, важная лолжпая переменная при продолжительном исследовании легочной функции / J.E, Cotes (Дж Е Коутс). DJ Chum (Д Дж Чннн) //1 К льмонология 1996 - № 4 - С. 74-77

219. Craven. D.E Hospital-acquired pneumonia perspectives for the healthcare epidemiologist t D.E Craven, K.A Sieger// Infect Control. Hosp. Epidemiol 1997 -№ 18(11) -P 783-795

220. Cuneant, G Effecacy of Pneumorel 80 mg (fensptride) in Ihe of chomc sinusitis Double- blind, placebo-controled study If Rhtnology 1988 - Suppl 4 - P 21-29

221. Dabernat. 11. Situation eu 1993 de insistence aux antibiotiques chez Haemophilus influenzae France / H Dabemat, M . Seguv, С Delmas // Med Mai Infect 1994 Vol 24. P. 1244-1247

222. Drent, M Bronchoalveolar lavage / M, Drent, J. A Jacobs, S,S. Wagenaar // Eur Rcsp Mon 2000 - Vol- 14 - P 63-78

223. DuBuske. L.M. Clinical comparison of histamine H,-receptor antagonist drugs // J Allergy Clin Immunol t996 - V 98 - P 307-318

224. Edvard, Y Fenspinde et inflammation en pharmacology experimental i Y Ed-vard et al if Eur Rcspir Rev 1991V I, N 2 - P 93-100

225. Ewig, S. CommunHy-acquired pneumonia Epidemiology, risk, and prognosis // Eur Respir Мои 1997 N 3. P 13-35

226. Ewig. S Comparative validation of prognostic rules for community-acquired pneumonia in an elderly population / S, Ewig H Eur Respir J 999 - V,I4 (2).- P 370-375.

227. Falgucra, M el a I Nonsevere community-acquired pncuiuonia correlation between cause and seventy or comorbidity / M. Falguera // Arch Intern Med 2001 -V. 161 -№ 15.-P. 1866-72.

228. Fang, G 0 New and emerging etiologies for community-acquired pneumonia with implication for therapy A prospective multiccnter study of 359 cases / G O Fang et al // Medicine (Baltimore).- 1996 № 69 (5).- P 307-316

229. Felson, В Chest Roentgenology' Philadelphia W.B Saunders. 1977 253 p

230. File. T.M., Community-acquired pneumonia. The changing picture / T-M. File. I S. Tan // Postgrad Med 1992 - Vol 92 - № 8 - P 197-214

231. Fine, MJ et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community acquired-pneumonia / MJ Fine // N. Engl J Med 1997 V 336 - P 243-250

232. Forrest, J В The bronchial wall Integrated form and function In. The Lung Scientific Foundations i J.B, Poncst. R.M.K.W. -New York Raven Press. Ltd., 1991-Vol. l.-P 729-740

233. Franquet, T Imaging of pneumonia trends and algorithms // Eur Resp J 2001 .-V.1S.-P. 196-208

234. Fraysse, В Value of fenspifide ( Pneumorel 80 mg) in the pre-operanve treatment ofchonic open tympanum otitis Double-blind, placebo-controlled study / В Fraysse et al.//Phinology 1988 -suppl -4. - P 31-41

235. Fukano, 11. Comparison of clinical presentation of mixed pneumonia with Chlamydia pneumoniae and Streptococcus pneumoniae and S. pneumoniae pneumonia t H Fukano et al Kansenshogaku Zasshi 2004 - V 78 - № 2 - P 108-13

236. Garibaldi. R A F-pidemiology of community-acquired respiratory1 tract infection in adults Incidence, etiology and impact / R.A Garibaldi ct al // Am. J. Med. 1995. № 28 (6). - P 32-37.

237. Gcndrcl. D Etiology and response to antibiotic therapy of community-acquired pneumonia m frencb childcn / D Gcndrcl el al. // Eur J Clin Microbiol Infect. Dis-1997 № 16(5).- P 388-39I

238. Gcslin, P Beta-lactammes ct pncuinocoques multi-resistants isc en France (1984-1994)//Med etHyg 1995 - Vol 53 - P 2111-2118,

239. Guard, V. Pre- and postjunctional inhibitory effects of fcnspinde on guinea-pig bronchi / V Girard et al // Eur Resp J 1997 - V 10 - P 1015-20

240. Gleason, PP The emerging role of atypical pathogens tn community acquired pneumonia 1 P P Gleason et al H Pharmacotherapy 2002 - V 22 (Suppl 1. Pt2). 2S-I1S,

241. Gray. G-C Acute respiratory disease in the military fl Federal Practitioner -1995 12.-P 27-33.

242. Grossman. R.F Clinical aspects of upper and lower respiratory tract infection </ Drug Invest -1993 V.6, Suppl. I .-P. I -t4.

243. Gunthard, H Clinical significance of extraintestinal Mafnia alvei isolates from 61 patients and review of the literature / И. Gunthard, A. Pcnncbamp // Clin Infect Dis, 1996 №22(6). -P. 1040-1045

244. Han. Y.C Diagnosis and treatment of bacterial pneumonia in Korea / Y.C Han. J.H. Woo // Resptrology 1996 - № 1 (2) - P II5-122.

245. Hcfifelfingcr, J D Community-acquired pneumonia m the era of pneumococcal resistance A report from the drug-resistant Streptococcus pneumoniae therapeutic working group / J D Hcffeffinger et al- H Arch Intern Med 2000 V 160 P 1399-408.

246. Hope-Simpson. R E The definition of acute respiratory illnesses in general practice / RE. Hope-Simpson, D.L. Miller // Post8rad Med J 1991 Vol 46 - P 720-745.

247. Huehon, G.I Initial antibiotic therapy for lower respiratory tract infection in ihc community a European survey / G.I Huehon et al ii Eur Respir J- 1996 № 23 -P 1245-1257

248. Huehon, G 1 Guide! tries for management of adult community-acquired lower respiratory tract infections / G. lluchon, M Woodhead and the ERS Task Force. // Eur Resptr. J. 1998. - № 11. - P 986-991.

249. Ikeda, S. Alias of frexible bronchofiberscopy ■ Baltimore: University Park Press, 1974 190 p

250. Jacobs. R F Judicious use of antibiotics for common pediatric respiratory infections It Pediatf Infect Dis J -2000 N 19. - P 938-6-943

251. Kips. J С The effect of fenspinde on the allergen induced airway response m sensitized rats i J.C Kips, O F Joos, R.A Pauwells It Eur Resp J 1993 - V.6 -suppl 17 - P 25-43,

252. Kleemola, M Epidemics of pneumonia caused by TWAR, a new Chlamydia organism in military trainees in Finland / M Kleemola, P. Sailkku, К Lasnirs ti J. Infect Dis 1998 - Vol 157 - № 2, - P 230-236

253. Lee. R M.K.W., Structure and function of cilia In The Lung: Scientific Funda-tions I R.M K.W Lee, J В Forrest, Eds R G Crystal, J В West et al New York Raven Press, Ltd . 1991 - Vol 1- P 169-183

254. Lensmar, С Leukocyte counts and alveolar lavage fluid from normal subjects / С Lensmar et al. ti Eur Respir J 1998 - N12 P 595-600

255. Lim, W.S, Defining community-acquired pneumonia seventy on presentation to hospital an international derivation and validation study / W.S Lim et al // Thorax- 2003. Vol 58 - P 377-382 ngton DC, USA Abstr С 2249

256. Lirsac, В Evaluation and symptomatic treatment of surmfectrons exacerbations of COPD: preliminary study of antibiotic treatment combined with fcrtspiride (Pneu-mored 80 mg) versus placebo/В Lirsac etal,//Rev Pneumol Clin -2000 -№56- P. 17-24

257. Lode, H M Nosocomial pneumonia in the critical care unit / H.M l-odc et al ft Crit Care Cltn 1998 - № 14 ( I), - P 119-133.

258. Low, D.E. Trends and significance of antimicrobial resistance in respiratory1 pathogens И Curr Opin. Infect Dis 2000 - № 13- - P. 145-153

259. Mandell. L.A. Update of practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in immunocompetent adults I L.A Mandell et al. // Clin tnfect Dis -2003 -№37 P. 1405-1433

260. Marne, TJ Q fever pneumonia ft Semin Resptr Infect 1996, - № 4 (I) P 47-55.

261. Massaro, D Regulation of the architectural development In: The Lung: Scientific Foundations / D Massaro, G.D. Massaro. Eds R G Crystal, J В West et al. -New York Raven Press. 1991- Vol 1 - P 689-698

262. Mattoli, S The role of CD8" Tli2 lymphocytes in the development of sinoking-related lung damage / S Mattoli et al, // Biochem Biophys Res Conimun 1997-V,- 236 (I),- P 146-149

263. Mencndcx. R Is sputum study iseftil in the etiological diagnosis of community-acquired pneumonia0 / R Menendez, II Mora. R. Pens t> Enferni. Infecc. Microbiol Clin 1996 - № 14 (8). ^ P 486-189

264. Metersky, MX Community- acquired pneumonia process of care studies // Cujt Opm Infect Dis 2002. - № 15 - P 169-174.

265. Mctlay. J.P Update of community-acquired pneumonia impact of antibiotic resistance on clinical outcomes//Curr Opiti Infect Dis -2002 -№15 P 163-167

266. Metlayr, j P Testing strategies in the initial management of patient vvtth community-acquired pneumonia /j.P. Mctlay, M.j. Fine// Ann Intern Med 2003 - Vol. 138. -P. 109-118

267. Mittermayer. H Community-acquired pneumonia-current status of puthogen diagnosis // Acta Med Austriaca 1997 - № 24 (1> - P 8-9

268. Morgenzoth. К . Atlas of Bronchitis K. Morgenzoth. M T Newhouse London, 1983

269. Mundv, L.M. Community-acquired pneumonia impact of immune status / L M Mundy el al If Am j Respir Cnt Care Med 1995 - № 152 (4 Pt 1). - P 13091315

270. Murphy. S T Pulmonary lobectomy in the management of pneumonia t S.T Murphy et el if У Am Med Assoc 1997 15(2) P 235-239

271. Neu, N.C Criteria for selecting oral antibiotic for community-acquired pneumonia I N.C Neu. L D Sahath // Infcct Med 1993 - Vol 10. Suppl D. P 33-40

272. Niederman, M.S. Guidelines for the initial management of adults with community acquired pneumonia diagnosis, assessment of severity and initial antimicrobial therapy H Am Rev Respir Dis - 1993 - Vol 148 P 1418-1426

273. Niederman, M S. Guidelines for the management of adults with communtty-acqviucd pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, mid prevention / M S Niederman et al. 11 Am J Respir Cnt Care Med 2001 - Vol 163.-P 1730-1754

274. Olivien, D. Efficacy of fenspinde on mucociliary transport Double blind with placebo trial D Olivicri, M Del Donno 11 Bud Eur Physiopathol Respir 1987 -N23 (suppl 12) -P 12 -16

275. Ortqvist. A Treatment of community-aquired lower respiratory tract infections in adults Eur Respir J 2000 -V 20 -P 40-53

276. Ostcrgsard. L Etiology of community--acquired pneumonia Evaluation by transtracheal aspiration, blood culture or serology' / L Oslergaard, P L Andersen V Chest 1993 - № 104 (5). - P 1400-1407

277. Pfusa, N Ocena skutecjmosei i tolcransji fenspuydu u dorosoych chorych na ostre 7apaleme drog oddechowych / N- Pfusa, К Nawacka H Pol Merit, Lek- 1998,- V.5.-N30 P 368-371,

278. Pine)11, E Fcnspinde inhibits calcium influx by hcxachorocyclohexanc in mouse inflammatory peritoneal iiiacrohages I E, Pinelli et al. // Eur. Resp. J 1993 - V 6Г- H I7-3055-P0776.

279. Pipy, В Inflammation experimental et effets du fcnspinde sur les cytokines, les metabolites dc I "acid с arachidoniqht et la migration cellulaire / В Pipy, Y, Evrard // U l-ettre du Pharmalogue 1992 - V 6, N 7 - P 13-19

280. Pipy. B. Fenspiride inhibits aracludonic acid metabolite production and citohc Ca: increase by inflammatory macrophages t В Pipy et al. // Eur Respir. J 1992 -V. 5 - P. 237.

281. Pireli, E fensptrtde inhibits die prodcution of eicosanotds after stimulation of airwave epithelial cells histamine / E. Pireli et al. // Eur Resp ir. J. 1994 V.7, suppl 18a - P 186

282. Puchellc, E. Airway epithelium injury and repair / E. Puchellc ct al, / Eur Resp Rev -1997 V. 7, № 43 - P 136-141

283. Quartulli, F Le fcnspinde inhibe les reponsc* induttes par Пнодпипс da us une ligne'e cellutane e'pith'hale pulmonaire / F Quarto 111 et al. // European Journal of Pharmacology -1998 V 348 - P 297-304

284. Rutgers. S. R , Comparion of induccd sputum with bronchial wash, bronchoalvco-lar lavage and bronchial biopsies in COPD / S. R Rutgers, W Timcns, H F. Kaufman //Eur. Respir J 2000. - N 15 - P 109-115

285. Suah, A J Influern vaccine and pneumonia mortality m a nursing home populate / A J Saah et al // Arch Intern Med 1996 Vol 146 P 2353-2357

286. Sawyer, LA., Q fever Current concepts / LA Sawyer, D В Fishbein, J E Mc Dade H Rev Infect Dis -1997 K; 12(4), - P 300-307

287. Schulte. W Biopsies and bronchoalveolar lavage in interstitial lung diseases / W Schulte, U Costabel N Eur Resp Mon 1998 V 3 Monograph 9 P 171-180

288. Skcrrctt. S.J Diagnostic testing to establtsK a microbial cause is helpful in the management of community-acquired pneumonia//Scmin Respir Infect 1997 -№ 12(4) - P. 308-32 К

289. Sozzani, P Fenspinde inhibits phosphatidyl inositol hydrolysis in mouse inflammatory macrofages / P Sozzani et al // Eur Resp J 1993 - V 6 - № 17.- P 30553076.

290. Strausbaugh. IJ Haemophilus influenzae infection in adults a pathogen m seach of respect /, Postgrad Med 1997 101 (2) - P 191-192

291. Thardin, J.F Inhibition of LPS-tnduced TNFj production in mouse inflammatory macrofages by fensptride / J.F Thardin et al. // Eur Resp. J 1993 - V.6.- suppl 17 - P 26-83

292. Weibel, E,R Design of airways and blood vessels considered as branching trees-In The Lung Scientific Foundations / Eds; R.G Crystal, J В SVest et al Mew York Raven Press, 1991 Vol I P 711-720

293. White. M-V. Histamine in allergic diseases In. Simons F E-r cd Histamine and II|-receptor antagonists in allergic disease / M-V White, M A. Kalmcr // New York Marcel Dekker 1996 - P 61-91

294. Woodhead, M.A. Investigation of lower respiratory tract infection in the community A European surv ey I M A Woodhead et al, H Eur Rcspir J 1996 V 12. N8 -P. 1232-1246.

295. Zanetti. G. Community-acquired pneumonia considerations on ambulatory management / Sehweiif Med Wochenchr 1997 № 127 (13) - P 528-534

296. Zavala, DS Diagnostic fiberoptic bronchscopy techniques and results of biopsy m 600 patients / Chcsl 1975 - Vol 68 - P 12-20