Динамика клинических, функциональных и иммунологических показателей брохолегочного воспаления при внебольничной пневмонии у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких под влиянием комплексн тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.05, кандидат медицинских наук Астафьев, Андрей Владимирович

• Астафьев, Андрей Владимирович
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Астафьев, Андрей Владимирович

Список используемых сокращений.

Введение.

Глава 1. Современные представления о внебольничной пневмонии, развивающейся у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (обзор литературы).

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Клиническая характеристика обследованных больных.

2.2. Методы диагностики.

2.3. Математические методы анализа и оценка результатов исследования.

Глава 3. Динамика клинических и функциональных показателей при ВП у больных ХОБЛ под влиянием комплексной терапии.

3.1. Общая характеристика пациентов с сочетанием ВП нетяжелого течения и ХОБЛ.

3.2. Динамика клинических и функциональных показателей при ВП у •больных ХОБЛ в зависимости от характера течения пневмонии.

3.2.1. Динамика клинических симптомов при ВП у пациентов с ХОБЛ.

3.2.2. Динамика лабораторных показателей при ВП у больных ХОБЛ.

3.2.3. Динамика спирографических показателей при ВП у больных ХОБЛ.

3.3. Этиология внебольничной пневмонии у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких.

3.4. Влияние этиологического фактора и антибактериальной терапии на течение ВП у больных ХОБЛ.

3.5. Динамика качества жизни у пациентов с сочетанием ВП и ХОБЛ.

Глава 4. Уровни и динамика маркеров воспаления в сыворотке крови при

ВП у больных ХОБЛ.

4.1. Уровни цитокинов ИЛ-1(3, ФНОа, ИЛ-8 в сыворотке крови при ВП у больных ХОБЛ под влиянием комплексной терапии.

4.2. Динамика концентрации провоспалительных цитокинов ИЛ-lß, ФНОа и ИЛ-8 в сыворотке крови при ВП у больных ХОБЛ в зависимости от особенностей течения пневмонии.

4.3. Содержание провоспалительных цитокинов при ВП у пациентов с ХОБЛ в зависимости от объема поражения легочной ткани и динамики инфильтративных изменений в легких.

4.4. Динамика концентрации С-реактивного белка при ВП у больных

ХОБЛ под влиянием комплексной терапии.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Динамика клинических, функциональных и иммунологических показателей брохолегочного воспаления при внебольничной пневмонии у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких под влиянием комплексн»

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одним из наиболее распространенных заболеваний и одной из ведущих причин смерти во всем мире (Mannino D.M., Buist A.S., 2007; Черняк Б.А., 2008). В России зарегистрировано 2,4 млн. больных ХОБЛ, а данные эпидемиологических исследований позволяют предположить, что их число может составлять около 16 млн. человек (Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов P.C., 2005). Как известно, ХОБЛ повышает риск пневмонии. Так, распространенность внебольничной пневмонии (ВП) среди пациентов с ХОБЛ почти в 2 раза выше, чем в общей популяции с учетом возраста (Merino-Sanchez М. et al., 2005).

Характерной чертой течения ХОБЛ является развитие обострений (Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких, пересмотр 2006 г.), а основной причиной смерти больных ХОБЛ является тяжелое обострение и/или острая дыхательная недостаточность (Zielinski J., Mac Nee W., Wedzicha J.A. et al., 1997). Примерно в 50% случаев причиной обострений ХОБЛ является бактериальная инфекция (Авдеев С.Н., 2008), в том числе с развитием ВП. Частота смешанных или ко-инфекций (сочетание бактерий и вирусов, типичных и «атипичных» бактериальных возбудителей) составляет около 15% (Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов P.C., 2005). Этиологическая структура пневмонии у больных ХОБЛ изучена недостаточно, а поиск этиологического агента пневмонии у больных с обострением ХОБЛ при помощи культуральных методов представляет определенные проблемы, поскольку по данным микробиологических методов исследования нельзя отличить бактериальное обострение ХОБЛ от пневмонии (Авдеев С.Н., Баймаканова Г.Е., Зубаирова П.А., Чучалин А.Г., 2006).

Исследования по изучению сочетания ВП с ХОБЛ немногочисленны. Пациенты с пневмонией при обострении ХОБЛ имеют худший прогноз и большую смертность, чем пациенты с обострением ХОБЛ без пневмонии. Частота развития пневмонии при обострении ХОБЛ составляет около 10% (Lieberman D. et al., 2002). Эпидемиологические исследования показывают, что ХОБЛ - заболевание, которое наиболее часто ассоциируется с пневмонией (Falguera M., Martin M., Ruiz A. et al., 2005). У пациентов с ХОБЛ уже имеются патоморфологические изменения слизистой оболочки бронхов, способствующие колонизации легких потенциально патогенными микроорганизмами, которые могут спровоцировать развитие пневмонии со своеобразным этиологическим спектром и исходами заболевания (Monso Е., Ruiz J., Rosell A. et al., 1995). В последние годы выполнено много исследований, посвященных изучению ВП у пациентов с различными сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, нейтропения, ВИЧ-инфекция). Тем не менее, данные о ВП у пациентов с сопутствующей ХОБЛ достаточно ограничены (Pifarre R. et al., 2007).

Традиционная оценка состояния больного, основанная только на клинико-функциональных параметрах, не дает всесторонней информации. Так, например, показатели спирометрии, являющиеся ключевыми в постановке диагноза и определении степени тяжести ХОБЛ, не в полной мере соответствуют выраженности респираторных симптомов, нарушению толерантности к физической нагрузке и уровню качества жизни (КЖ) больных ХОБЛ. Кроме того, изолированная характеристика функционального статуса не отражает влияния болезни на другие аспекты жизни больного человека (эмоциональный, психологический, социальный), не позволяет определить степень дезадаптации пациента в целом. Уровень КЖ является одним из важных и самостоятельных параметров, который в практике ведения больных ХОБЛ необходимо оценивать наряду с функциональными показателями (Черняк Б.А., Трофименко И.Н., 2008).

Имеется мало данных описывающих воспаление, его биомаркеры, а также различные аспекты генетической предрасположенности и особенности ответа на лечение при ХОБЛ (Croxton Thomas L., 2003), поэтому изучение динамики уровней цитокинов при лечении обострения ХОБЛ и сочетания ВП с ХОБЛ является актуальным. Характерной особенностью ХОБЛ является формирование системного воспаления. Этот процесс является малоизученным. У больных с этой патологией происходит активация моноцитов крови, усиление транскрипции нуклеарного фактора NF-kappaB и, как следствие, увеличение синтеза провоспалительных медиаторов, что характеризует активность воспалительного процесса при ХОБЛ (Илькович М.М., Кузубова H.A., 2008). Исследования последних лет установили увеличение содержания не только провоспалительных медиаторов, но и острофазных белков в плазме крови больных ХОБЛ, в частности С-реактивного белка (С-РБ) и фибриногена. Повышение уровня острофазных белков может быть следствием активации синтеза провоспалительных цитокинов в крови (фактор некроза опухоли а, интерлейкин-6, интерлейкин-1 ß), усиления транскрипции нуклеарного фактора NF-kappaB (Wouters Emiel F. M., 2005; Agusti A., 2007; Илькович M.M., Кузубова H.A., 2008).

В связи с вышеизложенным, нами сформулирована следующая цель исследования: дать характеристику клинических, функциональных и иммунологических показателей бронхолегочного воспаления при внебольничной пневмонии у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких под влиянием комплексной терапии для оценки их прогностического значения.

Задачи исследования:

1. У больных с сочетанием внебольничной пневмонии и ХОБЛ оценить в динамике клинические проявления, характер течения пневмонии, лабораторные и инструментальные показатели, отражающие активность бронхолегочного воспаления;

2. оценить содержание провоспалительных цитокинов в сыворотке крови при внебольничной пневмонии у пациентов с ХОБЛ в зависимости от характера течения пневмонии, объема поражения легочной ткани и динамики инфильтративных изменений в легких;

3. выяснить этиологический профиль при внебольничной пневмонии и определить влияние возбудителей на течение пневмонии у больных ХОБЛ;

4. изучить динамику показателей качества жизни у пациентов с сочетанием внебольничной пневмонии и ХОБЛ под влиянием лечения.

Научная новизна.

В проведенном исследовании у пациентов с сочетанием внебольничной пневмонии и ХОБЛ изучена динамика уровня маркеров системного воспаления (провоспалительных цитокинов и С-РБ). Выявлено стойкое повышение уровня интерлейкина-1(3 в сыворотке крови. При сохранении инфильтративных изменений в легких у пациентов зарегистрировано увеличение концентрации интерлсйкина-1 (3 в сыворотке крови в динамике, несмотря на проводимую терапию, что может служить прогностическим фактором затяжного течения пневмонии.

Изучена этиология внебольничной пневмонии у больных ХОБЛ, и показана роль внутриклеточных возбудителей и вирусно-бактериальных ассоциаций в формировании затяжного течения пневмонии, что дает возможность более адекватного выбора противомикробного препарата.

Изучено КЖ и его динамика на фоне лечения у пациентов с сочетанием ВП и ХОБЛ. Установлено, что оценку КЖ наряду со спирометрией можно использовать как один из объективных вспомогательных критериев оценки эффективности лечения.

Научно-практическая значимость.

Результаты проведенного исследования внедрены в клиническую практику, что позволило улучшить этиологическую диагностику ВП у пациентов с ХОБЛ. Данные о динамике провоспалительных цитокинов и персистенции воспаления у данной категории больных могут быть использованы для дальнейшей разработки антицитокиновой терапии при ХОБЛ. Измерение качества жизни у больных с сочетанием ВП и ХОБЛ в динамике может быть использовано в качестве одного из объективных дополнительных критериев оценки эффективности лечения.

Полученные в результате проведенного исследования данные используются в работе пульмонологического отделения ГУЗОО ОКБ, обучении студентов на кафедрах госпитальной терапии и факультетской терапии Омской государственной медицинской академии (имеются акты внедрения).

Положения, выносимые на защиту.

1. Клиническая картина при внебольничной пневмонии у больных ХОБЛ складывается из сочетания симптомов характерных как для пневмонии, так и для обострения ХОБЛ, и характеризуется, несмотря на полисегментарное поражение легочной ткани, стертостью клинических проявлений, редкой регистрацией лейкоцитоза, а при затяжном течении пневмонии - более выраженной бронхиальной обструкцией, частым выявлением вирусных возбудителей и тенденцией к преобладанию вирусно-бактериальных ассоциаций.

2. При развитии внебольничной пневмонии у пациентов с ХОБЛ отмечается увеличение концентрации интерлейкина-1 (3 и С-РБ в сыворотке крови. Нарастание концентрации интерлейкина-1 (3 в сыворотке крови в динамике ассоциируется с сохранением инфильтративных изменений в легких.

3. Измерение качества жизни в динамике у больных с сочетанием внебольничной пневмонии и ХОБЛ позволяет объективно оценить представления пациента о болезни и дополнить функциональные показатели, полученные при спирометрии. Кроме того измерение качества жизни можно использовать как один из вспомогательных критериев оценки эффективности лечения.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе одна в журнале, входящем в список рекомендованных Высшей аттестационной комиссией.

Апробация результатов работы.

Основные результаты работы доложены и обсуждены на Областной пульмонологической конференции (г. Омск, 2007 г.), на заседании Омского областного научно-практического общества терапевтов (2008 г.) и на сессии аспирантов третьего года обучения в Омской государственной медицинской академии (2009 г.).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 12 таблицами

Заключение диссертации по теме «Внутренние болезни», Астафьев, Андрей Владимирович

140 Выводы

1. Внебольничная пневмония у больных ХОБЛ характеризуется стертостью клинической картины, редкой регистрацией лейкоцитоза в общем анализе крови (в 44%), полисегментарным поражением легочной ткани (в 69%), частым развитием затяжной пневмонии (в 49% случаев), которая сопровождается более выраженной бронхиальной обструкцией.

2. При развитии внебольничной пневмонии у пациентов с ХОБЛ отмечается увеличение концентрации ИЛ-1(3 и белков острой фазы воспаления (С-РБ) в сыворотке крови. Несмотря на проводимое комплексное лечение гиперцитокинемия за счет ИЛ-1(3 сохраняется, что отражает персистенцию хронического воспаления при ХОБЛ.

3. При сохранении инфильтративных изменений в легких у пациентов с сочетанием ВП и ХОБЛ регистрируется увеличение концентрации ИЛ-1(3 в сыворотке крови в динамике, несмотря на проводимую терапию.

4. Наиболее частыми возбудителями внебольничной пневмонии у больных ХОБЛ являются грамположительные микроорганизмы (в 22% случаев). У пациентов с затяжным течением внебольничной пневмонии достоверно чаще встречаются вирусные возбудители (респираторно-синцитиальный вирус и аденовирус) и отмечена тенденция к преобладанию вирусно-бактериальных ассоциаций, что может способствовать затяжному течению пневмонии.

5. Измерение качества жизни в динамике у больных с сочетанием внебольничной пневмонии и ХОБЛ наряду со спирометрией можно использовать как один из вспомогательных критериев оценки эффективности лечения.

Практические рекомендации

1. Для улучшения этиологической диагностики и дифференцированного выбора противомикробной терапии при затяжном течении внебольничной пневмонии у пациентов с ХОБЛ рекомендуется применение тест-систем для выявления внутриклеточных возбудителей.

2. Наряду с клинико-рентгенологическими методами диагностики у больных с сочетанием внебольничной пневмонии и ХОБЛ целесообразно определять содержания интерлейкина-1(3 в сыворотке крови в динамике, что позволяет оценить характер течения пневмонии.

3. В план обследования при внебольничной пневмонии у пациентов с ХОБЛ наряду со спирометрией необходимо включать измерение качества жизни, как один из интегральных вспомогательных критериев оценки эффективности лечения.

142

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Астафьев, Андрей Владимирович, 2009 год

1. Авдеев С.Н. Пневмония как причина острой дыхательной недостаточности у больных ХОБЛ / С.Н. Авдеев, Г.Е. Баймаканова, П.А. Зубаирова, А.Г. Чучалин // Пульмонология. 2006. - №5. - С. 115-121.

2. Алексанян Л.А. Антибактериальная терапия различных вариантов внебольничных пневмоний : автореф. дис. . д-ра мед. наук / Л.А. Алексанян. М., 2001. - 48 с.

3. Болезни органов дыхания / под ред. Н.Р. Палеева. — М. : Медицина, 2000. 728 с.

4. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению, профилактике / А.Г. Чучалин и др.. — М. : ООО «Издательский дом «М-Вести», 2006. — 76 с.

5. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких. Пересмотр 2006 г. / пер: с англ. под ред. А.Г. Чучалина. — М. : Издательский дом «Атмосфера», 2007. — 96 с.

6. Дворецкий Л.И. Внебольничная пневмония: диагностика и антибактериальная терапия / Л.И. Дворецкий // Consilium Medicum. -2006. Том 08, № 3. - С. 25-30.

7. Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология / Г.Н. Дранник. М. : ООО «Медицинское информационное агентство», 2003.-604 с.

8. Изучение влияния местного применения препарата рекомбинантного интерлейкина-ip на продукцию цитокинов и функцию лейкоцитов в очаге воспаления / Е.А. Варюшина и др. // Иммунология. — 1998. -№6. С. 37.

9. Инфекционное обострение ХОБЛ : практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике / А.Г. Чучалин и др.. М., 2005.-37 с.

10. Качество жизни больных хронической обструктивной болезнью легких / Е.И. Шмелев, М.В. Беда, P.W. Jones и др. // Пульмонология. 1998. - №2. - С. 79-81.

11. Качество жизни у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких / под ред. А.Г. Чучалина. — М. : Издательство «Атмосфера», 2004. — 256 с.

12. Методические указания по определению чувствительности микроорганизмов к антибиотикам методом диффузии в агар с использованием дисков. — М. : Министерство здравоохранения СССР, 1983.

13. Нестерова И.В. Цитокиновая регуляция и функционирующая система нейтрофильных гранулоцитов / И.В. Нестерова, Н.В. Колесникова // Гематология и трансфузиология. 1999. - №44. - С. 43-47.

14. Огородова Л.М. Биологические маркеры хронической обструктивной болезни легких / Л.М. Огородова, Е.С. Куликов // Хроническая обструктивная болезнь легких : Монография / под ред.

15. А.Г. Чучалина (Серия монографий Российского респираторного общества). — М. : Издательский дом «Атмосфера», 2008. — Гл. 8. — С. 123-130.

16. Петри А. Наглядная статистика в медицине / А. Петри, К. Сэбин. — М. : ГЭОТАР-медицина, 2003. 143 с.

17. Пневмония как причина острой дыхательной недостаточности у больных ХОБЛ / С.Н. Авдеев, Г.Е. Баймаканова, П.А. Зубаирова, А.Г. Чучалин // Пульмонология. 2006. - №5. - С. 115-121.

18. Потапнев М.П. Цитокиновая сеть нейтрофилов при воспалении / М.П. Потапнев // Иммунология. 1995. - №4. - С. 34-40.

19. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания / под ред. А.Г. Чучалина. — М. : Литтерра, 2004. — 874 с.

20. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О.Ю. Реброва. М. : МедиаСфера, 2003. - 312 с.

21. Сенкевич Н.Ю. Качество жизни — предмет научных исследований в пульмонологии / Н.Ю. Сенкевич, A.C. Белевский // Тер. Архив. — 2000.-Т. 72. -№3. С. 36-41.

22. Сенкевич Н.Ю. Четыре вопроса о качестве жизни / Н.Ю. Сенкевич, Ф.М. Ханова, К.В. Сафрыгин // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2002. - №4. - С. 26-28.

23. Сильвестров В.П. Клиника и лечение затяжной пневмонии / В.П. Сильвестров. Л. : Медицина, 1986. - 288 с.

24. Сильвестров В.П. О диагностике и лечении пневмоний / В.П. Сильвестров // Терапевтический архив. 1998. — №9. - С. 45-49.

25. Сильвестров В.П. Пневмония. / В.П. Сильвестров, П.И. Федотов. -М. : Медицина, 1987. 248 с.

26. Синопальников А.И. Бактериальная пневмония / А.И. Синопальников // Респираторная медицина : в 2 т. / под ред. А.Г. Чучалина- М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. Раздел 7. - С. 474-509.

27. Синопальников А.И. Внебольничная пневмония / А.И. Синопальников // Внебольничные инфекции дыхательных путей : Руководство для врачей М. : Премьер МТ, Наш Город, 2007. - Гл. 15.-С. 295-333.

28. Синопальников А.И. Фармакотерапия хронической обструктивной болезни легких: глюкокортикостероиды / А.И. Синопальников, А.В. Воробьев // Consilium Medicum. 2006. - Том 08, № 3. - С. 70-75.

29. Система цитокинов и болезни органов дыхания / Е.В. Маркелова и др. // Терапевтический архив. — 2002. — №11. С. 94-99.

30. Сторожаков Г.И. Некоторые аспекты диагностики и лечения внебольничных пневмоний, вызванных «атипичными» возбудителями / Г.И. Сторожаков, Д.Б. Утешев // Лечащий врач. -2005.-№8.-С. 26-28.

31. Трофименко И.Н. Взаимосвязь клинико-функционального статуса и качества жизни у больных хронической обструктивной болезнью легких / И.Н. Трофименко, Б.А. Черняк // Сибирский консилиум. -2008. №1 (64). - С. 48-52.

32. Тюрин И.Е. Методы визуализации / И.Е. Тюрин // Хроническая обструктивная болезнь легких : Клинические рекомендации / под ред. А.Г. Чучалина М. : «Атмосфера», 2003. - С. 33-49.

33. Флетчер Р. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины: пер с англ. / Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер. М., 1998.-286 с.

34. Чучалин А.Г. Качество жизни больных хронической обструктивной болезнью легких в России: результаты многоцентрового популяционного исследования «ИКАР-ХОБЛ» / А.Г. Чучалин, A.C. Белевский, Б.А. Черняк и др. // Пульмонология. 2005. - №1. - С. 93-102.

35. Чучалин А.Г. Пневмония. / А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников, Л.С. Страчунский. — М. : ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. — 464 с.

36. Шмелев Е.И. Хроническая обструктивная болезнь легких / Е.И. Шмелев // Респираторная медицина : в 2 т. / под ред. А.Г. Чучалина — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. Раздел 8. - С. 597-650.

37. Airway and systemic inflammation and decline in lung function in patients with COPD / G.C. Donaldson, T.A. Seemungal, I.S. Patel et al. //Chest.-2005.-Vol. 128.-№4.-P. 1995-2004.

38. Agusti A.G. COPD, a multicomponent disease: implications for management / A.G. Agusti // Respir. Med. 2005. - Vol. 99. - №6. - P. 670-682.

39. Agusti A. Systemic Effects of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. What We Know and What We Don't Know (but Should) / A. Agusti // Proc. Am. Thorac. Soc. 2007. - Vol 4. - P. 522-525.

40. Airway inflammation and etiology of acute exacerbations of chronic bronchitis / S. Sethi et al.//Chest. 2000. - Vol. 118.-P. 1557-1565.

41. Association between chronic obstructive lung disease and systemic inflammation: a systemic review and meta-analysis / W. Gan et al. // Thorax. 2004. - Vol. 59. - P. 574-580.

42. Bacterial colonization of distal airways in healthy subjects and chronic lung disease: a bronchoscopic study / H. Cabello, A. Torres, R. Celis et al. // Eur. Respir. J. 1997. - Vol. 10. - P. 1137-1144.

43. Baiter M. Treating acute exacerbations of chronic bronchitis and community-acquired pneumonia. How effective are respiratory fluoroquinolones? / M. Baiter, K.Weiss // Can. Fam. Physician. — 2006. — Vol. 52.-P. 1236-1242.

44. Barnes P. Chronic obstructive pulmonary disease: molecular and cellular mechanisms / P. Barnes, S. Shapiro, R. Pauwels // Eur. Respir. J. 2003. -Vol. 22.-P. 672-688.

45. Barnes P. Mediators of chronic obstructive pulmonaiy disease / P. Barnes // Pharmacol. Rev. 2004. - Vol. 56. - P. 515-546.

46. Berdal B.P. Chlamydia pneumoniae respiratory tract infection: the interpretation of high titres in the complement fixation test / B.P. Berdal, P. I. Fields, H. Melbye // Scand. J. Infect. Dis. 1991. - Vol. 23. - P. 305-307.

47. Biological dust exposure in the workplace is a risk factor for chronic obstructive pulmonary disease / M. Matheson et al. // Thorax. — 2005. — Vol. 60. №6. - P. 645-651.

48. Blasi F. Atypical pathogens and respiratoiy tract infections / F.Blasi // Eur. Respir. J. 2004. - Vol. 24. - P. 171 -181.

49. Bronchial inflammation in acute exacerbations of chronic bronchitis: the role of leukotriene B4. / S.W. Crooks et al. // Eur. Respir. J. 2000. -Vol. 15.-P. 274-280.

50. Bronchodilator delivery in acute airflow obstruction: A meta-analysis / M.O. Turner et al. // Arch. Int. Med. 1997. - Vol. 157, № 15. - P. 1736-1744.

51. Carbon C. Optimal treatment strategies for community-acquired pneumonia: high-risk patients (geriatric and with comorbidity) / C. Carbon // Chemotherapy. 2001. - Vol. 47. - P. 19-25.

52. Champsaur H. Sensitivity and specificity of viral immunoglobulin M determination by indirect enzyme-linked immunosorbent assay / H. Champsaur, M. Fattal-German, R. Arranhado // J. Clin. Microbiol. -1988.-Vol. 26.-P. 328-332.

53. Characteristics of community-acquired pneumonia in patients with chronic obstructive pulmonary disease / R. Pifarre et al. // Respiratory Medicine. 2007. - Vol. 101. - P. 2139-2144.

54. Chronic obstructive pulmonary disease stage and health-related quality of life. The Quality of Life of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Study

55. Group / M. Ferrer, J. Alonso, J. Morera et al. // Ann. Intern. Med. -1997.-Vol. 127.-№12.-P. 1072-1079.

56. Clinical Research in Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Needs and Opportunities / Thomas L. Croxton et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. - Vol. 167. - P. 1142-1149.

57. Community acquired pneumonia as the initial manifestation of serious underlying disease / M. Falguera, M. Martin, A. Ruiz et al. // Am. J. Med.-2005.-Vol. 118. P. 378-383.

58. Community-acquired pneumonia in chronic obstructive pulmonary disease: a Spanish multicenter study / A. Torres et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1996. Vol. 154, №5.-P. 1456-1461.

59. Causes of death in patients with COPD and chronic respiratory failure / J. Zielinski, W. Mac Nee, J.A. Wedzicha et al. // Monaldi Arch. Chest Dis. 1997. - Vol. 52. - P. 43-47.

60. Comparative studies of three serologic methods for the measurement of Mycoplasma pneumoniae antibodies / S. H. Lee, S. Charoenying; A.T. Brennan, M. Markowski, D.R. Mayo // Am. J. Clin. Pathol. 1989. - Vol. 92.-P. 342-347.

61. Comparison of clinical dyspnea ratings and psychophysical measurements of respiratory sensation in obstructive airway disease / D.A. Mahler, R.A. Rosiello, A. Harver et al. // Am. Rev. Respir. Dis. -1987.-Vol. 135.- №6. -P. 1229-1233.

62. Components of the Immune System Электронный ресурс. / Peter J. Delves [et al.] // The Merck Manual Online. — Режим доступа :http://www.merck.com/mmpe/secl3/chl63/chl63b.html. Дата обращения: 05.06.2009.

63. Curtis J.R. The assessment of health status among patients with COPD / J.R. Curtis, D.L. Patrick // Eur. Respir. J. 2003. - Vol. 21. - Suppl. 41. -P. 36s-45s.

64. Decline of FEV1 by age and smoking status: facts, figures and fallacies / H.A.M. Kerstjens et al. // Thorax. 1997. - Vol. 52. - P. 820-827.

65. Detection of an immunoglobulin M response in the elderly for early diagnosis of respiratory suncytial virus infection / T. Vikerfors, M. Grandien, M. Johansson, C.A. Pettersson // J. Clin. Microbiol. 1988. -Vol.26.-P. 808-811.

66. Ernst P. Inhaled Corticosteroid Use in COPD and the Risk of Hospitalization for Pneumonia / P. Ernst, A.V. Gonzalez, P. Brassard, S. Suissa // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2007. - Vol. 176. - P. 162-166.

67. Fishman J. A. Approach to the Patient with Pulmonary Infection / J. A. Fishman // Fishman's Pulmonary Diseases and Disorders : Fourth Edition. The McGraw-Hill Companies, 2008. - Chapter 112. - P. 1981-2016.

68. Functional morphology of pulmonary neuroepithelial bodies: extremely complex airway receptors / D. Adriaensen et al. // Anat. Rec. A Discov. Mol. Cell. Evol. Biol. 2003. - Vol. 270. - P. 25-40.

69. Greene R. E. The Radiology of Pulmonary Infection / R. E. Greene // Fishman's Pulmonary Diseases and Disorders : Fourth Edition. The McGraw-Hill Companies, 2008. - Chapter 113. - P. 2017-2030.

70. Griffith D.E. Pneumonia in chronic obstructive lung disease / D.E. Griffith, G.H. Mazurek // Infect. Dis. Clin. North. Am. 1991. - Vol. 5. -№3. - P. 467-484.

71. Health-related quality of life and mortality in male patients with chronic obstructive pulmonary disease / A. Domingo-Salvany et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002. - №166. - P. 680-685.

72. Hunt J.G. Immunoglobulin responses to Coxiella burnetii (Q fever): single-serum diagnosis of acute infection, using an immunofluorescence technique / J.G. Hunt, P.R. Field, A.M. Murphy. // Infect. Immun. 1983. -Vol.39.-P. 977-981.

73. Hypothesis: does COPD have an autoimmune component? / A. Agusti, V. MacNee, K. Donaldson et al. // Thorax. 2003. - Vol. 58. - P. 832-834.

74. Imbalanced secretion of IL-lb and IL-1RA in Chlamydia pneumoniae-infected mononuclear cells from COPD patients / J. Rupp, H. Kothe, A. Mueller et al. // Eur. Respir. J. 2003. - Vol. 22. - P. 274-279.

75. Immunoglobulin M antibody titers in the diagnosis of Legionnaires disease / S. E. Zimmerman, M.L. French, S.D. Allen, E. Wilson, R. B. Kohler // J. Clin. Microbiol.- 1982.-Vol. 16.-P. 1007-1011.

76. Implications of COPD in patients admitted to the intensive care unit by community-acquired pneumonia / J. Rello et al. // Eur. Respir. J. — 2006. -Vol. 27.-№6.-P. 1210-1216.

77. Infection in chronic obstructive pulmonary disease. A study of stable and exacerbated outpatients using the protected specimen brush / E. Monso, J. Ruiz, A. Rosell et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1995. Vol. -152.-P. 1316-1320.

78. Inflammatory changes, recovery and recurrence at COPD exacerbation / W.R. Perera, J.R. Hurst, T.M. Wilkinson, R.J. Sapsford, H. Mullerova, G.C. Donaldson, J.A. Wedzicha // Eur. Respir. J. 2007. - Vol. 29. - P. 527-534.

79. Jones P.W. A self-complete measure for chronic airflow limitation the St George's Respiratory Questionnaire / P.W. Jones, F.H. Quirk, C.M. Baveystock, P. Littlejohns // Am. Rev. Respir. Dis. - 1992. - №145. - P. 1321-1327.

80. Jones P.W. The St. George's Respiratory Questionnaire / P.W. Jones, F.H. Quirk, C.M. Baveystock // Respir. Med. 1991. - №85 (Suppl B). - P. 25-31.

81. Jones P.W. Why quality of life measures should be used in the treatment of patients with respiratory illness? / P.W. Jones, F.H. Quirk, C.M. Baveystock // Monaldi Arch. Chest Dis. 1994. - Vol. 49. - P. 79-82.

82. Karnak D. Treatment of Chlamydia pneumoniae infection and chronic obstructive pulmonary disease / D. Karnak, S. Beder // Expert. Opin. Pharmacother. 2002. - Vol. 3, №10. - P. 1461-1470.

83. Ketlinskiy S.A. Contemporary Topics in Cytokine Investigation / S.A. Ketlinskiy // Russian journal of immunology. 1999. - Vol. 4. - №3. - P. 237-240.

84. Lower serum concentrations of cytokines in elderly patients with pneumonia and the impaired production of cytokines by peripheral blood monocytes in the elderly / Y. Gon et al. // Clin. Exp. Immunol. 1996. — Vol. 106.-№1.-P. 120-126.

85. Mannino D.M. Global burden of COPD: risk factors, prevalence and future trends / D.M. Mannino, A.S. Buist // Lancet. 2007. - Vol. 370. -P. 765-773.

86. Markers of disease severity in chronic obstructive pulmonary disease / L.G. Franciosi, C.P. Page, B.R. Celli et al. // Pulm. Pharmacol. Ther. -2006.-Vol. 19. -№3. P. 189-199.

87. Marrie T.J. Community-acquired pneumonia requiring admission to an intensive care unit: a descriptive study / T.J. Marrie, M.R. Shariatzadeh // Medicine (Baltimore). 2007. - Vol. 86, №2. - P. 103-111.

88. Martinez F. J. Acute Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease / F. J. Martinez, J. L. Curtis // Fishman's Pulmonary Diseases and Disorders : Fourth Edition. The McGraw-Hill Companies, 2008. -Chapter 120. - P. 2115-2125.

89. Menendez R. Evaluation of nonresolving and progressive pneumonia / R. Menendez, M. Perpina, A. Torres // Semin. Respir. Infect. — 2003. — Vol. 18. — № 2. P. 103-111.

90. Miravitlles M. Effect of exacerbations on quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a 2 year follow up study / M. Miravitlles, M. Ferrer, À. Pont et al. // Thorax. 2004. - Vol. 59. - P. 387-395.

91. Murphy T.F. The role of bacteria in airway inflammation in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease / T.F. Murphy // Curr. Opin. Infect. Dis. 2006. - Vol. 19, №3. - P. 225-230.

92. New and emerging etiologies for community-acquired pneumonia with implications for therapy. A prospective multicenter study of 359 cases / G.D. Fang, M. Fine, J. Orloff et al. // Medicine (Baltimore). 1990. -Vol. 69.-P. 307-316.

93. Núñez-Naveira Laura. Oxidación, inflamación y modificaciones estructurales / Laura Núñez-Naveira, Carmen Montero-Martínez, David Ramos-Barbón // Arch. Bronconeumol. 2007. - Vol. 43. - Supl. 1. - P. 18-29.

94. Pneumonia in the patient with chronic obstructive pulmonary disease. Levels of severity and risk classification / J.M. Ruiz De Ona et al. // Arch. Bronconeumol. 2003. - Vol. 39, №3. - P. 101-105.

95. Pneumonic vs Nonpneumonic Acute Exacerbations of COPD / D. Lieberman et al. // Chest. 2002. - Vol. 122. - P. 1264-1270.

96. Prognosis in Patients with Pneumonia and Chronic Obstructive Pulmonary Disease / M. Merino-Sanchez et al. // Arch. Bronconeumol. -2005.-Vol. 41, №11.-P. 607-611.

97. Quality of Life With Chronic Obstructive Pulmonary Disease: the Influence of Level of Patient Care / J. de Miguel Diez, J.L. Izquierdo Alonso, J.M. Rodríguez González-Moro et al. // Arch. Bronconeumol. -2004. Vol. 40. - №10. - P. 431-437.

98. Repine J.E. Oxidative stress in chronic obstructive pulmonary disease / J.E. Repine, A. Bast, I. Lankhorst // Am. J. Respir. Crit. Care Med. -1997.-Vol. 156.-P. 341-357.

99. Respiratory viral infections in patients with chronic obstructive pulmonary disease / J. Beckham, A. Cadena, J. Lin et al. // J. Infect. -2005.-Vol. 50.-P. 322.

100. Restrepo M.I. COPD is associated with increased mortality in patients with community-acquired pneumonia / M.I. Restrepo, E.M. Mortensen, J.A. Pugh, A. Anzueto // Eur. Respir. J. 2006. - Vol. 28. - P. 346-351.

101. Serum and bronchial lavage fluid concentrations of IL-8, SLPI, sCD14 and sICAMl in patients with COPD and asthma / C. Hollander et al. // Respir. Med. 2007. - Vol. 101.-№9.-P. 1947-1953.

102. Sethi S. Airway inflammation and etiology of acute exacerbations of chronic bronchitis / S. Sethi et al. // Chest 2000. Vol. 118. - P. 15571565.

103. Sethi S. Bacterial Infection in Chronic Obstructive Pulmonary Disease in 2000: a State-of-the-Art Review / S. Sethi, T.F Murphy // Clinical Microbiology Reviews. 2001. - Vol. 14, №2. - P. 336-363.

104. Sethi S. New strains of bacteria and exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease / S. Sethi et al. // N. Engl. J. Med. 2002. - Vol. 347, №7.-P. 465-471.

105. Systemic Inflammation in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. The Role of Exacerbations / Emiel F. M. Wouters, Karin H. Groenewegen,1. JL57 ^^

106. Mieke A. Dentener et al. // Proc. Am. Thorac. Soc. 2007. - Vol 4. - P. 626-634.

107. The increase in pneumonia-related morbidity and mortality among adults in the Netherlands and possible explanations for it / J.J. Oosterheert et al. //Ned. Tijdschr. Geneeskd. -2004. Vol. 148, №36. P. 1765-1769.

108. The relationship between inflammatory markers and disability in chronic obstructive pulmonary disease (COPD) / R. Garrod, J. Marshall, E. Barley et al. // Prim Care Respir. J. 2007. - Vol. 16. - №4. - P. 236-240.

109. Urguhart G. E. Serum IgM and IgA responses in influenza A infections / G. E. Urguhart // J. Clin. Pathol. 1974. - Vol. 27. - P. 198-201.

110. Wijkstra P.J. Quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease / P.J. Wijkstra, P.W. Jones // Eur. Respir. Monogr. -1998. Vol. 3, №7. - P. 235-246.

111. Wilkinson H. W. Validation of Legionella pneumophila indirect imunofluorescence assay with epidemic sera / H. W. Wilkinson, D.D. Cruce, C.V. Broome //J. Clin. Microbiol. 1981. - Vol. 13. - P. 139-146.

112. Wouters Emiel F. M. Local and Systemic Inflammation in Chronic Obstructive Pulmonary Disease / Emiel F. M. Wouters // Proc. Am. Thorac. Soc. 2005. - Vol 2. - P. 26-33.